Šta je to krvni pritisak? Pojednostavljeno, može se reći da je krvni pritisak snaga koju srce mora da upotrijebi da bi savladalo otpor u krvnim žilama i dopremilo krv i u najudaljenije organe i tkiva u organizmu. I u zdravih osoba krvni pritisak je promjenljive veličine, ali su ove promjene unutar granica za normalan krvni pritisak. Krvni pritisak je neposredno zavisan od volumena krvi što ga lijeva srčana komora ubacuje u aortu, od snage istiskivanja krvi iz lijeve komore i od promjera i elastičnosti krvnih žila. Na visinu krvnog pritiska utiču još tjelesna i psihička aktivnost, životna dob, uzimanje hrane, temperatura zraka i slično.
Arterijska hipertenzija – visok krvni pritisak predstavlja trajno povećanje sistolnog ili dijastolnog ili oba ova pritiska iznad utvrđenih granica za fiziološki ili normalan krvni pritisak. Hipertenzija često ne pravi nikakve tegobe bolesniku, pa dugo vremena može ostati neotkrivena, mda je mjerenje krvnog pritiska i veoma jednostavno i svima dostupno. Ali ako se krvni pritisak ne mjeri, ako se dijagnoza hipertenzije ne postavi na vrijeme i ako se ne liječi adekvatno, onda ova bolest može izazvati za život opasne komplikacije, prije svega na srcu i mozgu. Arterijska je hipertenzija, uz pušenje i visoke masnoće u krvi, faktor rizika za nastanak moždanog i srčanog udara.
Tabela: Definicija i klasifikacija hipertenzije
Iz ove tabele klasifikacije krvnog pritiska, radi pojednostavljenja, izdvojićemo kategorije normalnog i povišenog krvnog pritiska:
Normalan krvni pritisak
- Sistolni pritisak ispod 130 mmHg
- Dijastolni pritisak ispod 85 mmHg
Visok krvni pritisak
Arterijska hipertenzija
Visok krvni pritisak ili arterijska hipertenzija, prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije ( SZO, 1999) ima tri stupnja:
Prvi stupanj – blaga hipertenzija
- Sistolni pritisak od 140 do 159 mmHg
- Ili dijastolni pritisak od 90 do 99 mmHg
Drugi stupanj – umjerena hipertenzija
- Sistolni pritisak od 160 do 179 mmHg
- Ili dijastolni pritisak od 100 do 109 mmHg
Treći stupanja – teška hipertenzija
- Sistolni pritisak iznad 180 mmHg
- Ili dijastolni pritisak iznad 110 mmHg
Izolovana sistolna hipertenzija
Povećanje samo sistolnog krvnog pritiska uz normalan dijastolni pritisak naziva se izolovanom sistolnom hipertenzijom.
Njene dijagnostičke vrijednosti su:
- Sistolni pritisak iznad 140 mmHg
- Dijastolni pritisak ispod 90 mmHg
Zastupljenost visokog krvnog pritiska
Da li je visok krvni pritisak česta bolest?
Podaci o zastupljenosti ili prevalenciji visokog krvnog pritiska su različiti u raznim istraživanjima. U poznatoj framinghamskoj studiji gotovo 20% ispitivanih osoba su imali krvni pritisak iznad 160/95 mmHg, a u blizu polovine ispitivanih krvni pritisak je bio iznad 140/90 mmHg. Ipak većina epidemioloških studija u raznim zemljama je potvrdila zastupljenost povišenog krvnog pritiska u rasponu od 10% do 25% populacije. Ujednačavanje dijagnostičkih kriterijuma arterijske hipertenzije doprinjet će tačnijem utvrđivanju njene prevalencije.
Da li je visok krvni pritisak učestaliji u dijabetičnih bolesnika?
Jeste, češći je! Dijabetični bolesnici više obolijevaju od povišenog krvnog pritiska. Učestalost hipertenzije u dijabetičnih bolesnika iznosi:
- Za tip 1 DM 20-30%
- Za tip 2 DM 40-50%
Postoji više razloga za ovaku visoku zastupljenost hipertenzije u dijabetičnih bolesnika, pogotovu u oboljelih od tipa 2 dijabetesa. Među najčešćim razlozima su gojaznost, životna dob, udruženost esencijalne hipertenzije sa dijabetesom, hiperinzulinemija i proteinurija. Oko 30% osoba sa tipom 2 dijabetesa ima visok krvni pritisak već u vrijeme dijagnoze dijabetesa. Zastupljenost hipertenzije u dijabetičnih bolesnika raste sa pojavom proteinurije.
VRSTE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE
Povećanje samo sistolnog krvnog pritiska naziva se sistolnom, a povećanje samo dijastolnog krvnog pritiska dijastolnom hipertenzijom. Najčešće su povećani i sistolni i dijastolni krvni pritisak. Prema uzroku nastanka hipertenzija se dijeli na dvije grupe: esencijalnu ili idiopatsku i sekundarnu hipertenziju.
Esencijalna hipertenzija
Visok krvni pritisak nepoznatog uzroka
Esencijalna hipertenzija je naziv za visok krvni pritisak nepoznatog uzroka. To je primarna hipertenzija, u čijem nastanku mogu imati izvjesnu ulogu nasljedstvo, hormonski uticaji, prekomjeran unos kuhinjske soli, gojaznost, pretjerano konzumiranje alkohola i stresna stanja. Od ukupnog broja bolesnika sa hipertezijom u općoj populaciji, esencijalnu hipertenziju ima oko 90%, a u bolesnika liječenih u specijalnim klinikama 65-85%. Ovaj podatak potvrđuje poznatu činjenicu, da što su veće dijagnostičke mogućnosti, manje je esencijalne hipertenzije i obrnuto.
Sekundarna hipertenzija
Visok krvni pritisak zbog drugih bolesti
Sekundarna hipertenzija je najčešće posljedica bolesti bubrežnog tkiva i bubrežnih krvnih žila . Potom, kao uzroci sekundarne hipertenzije, slijede bolesti žlijezda sa unutrašnjim lučenjem, naročito bolesti nadbubrežnih žlijezda i štitne žlijezde, te nekontrolisana primjena steroidnih hormona.
Sekundarna hipertenzija je znatno manje zastupljena od esencijalne, ali je njeno dijagnostikovanje veoma značajno. Otklanjanjem uzroka, najčešće hirurškom operacijom, hipertenzija se u nekim bolestima potpuno izliječi.
Maligna hipertenzija
Maligna hipertenzija je teška forma arterijske hipertenzije sa veoma visokim vrijednostima i sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska. Krvni pritisak je u ovih bolesnika često iznad 200/140 mmHg. Postoji visok rizik nastanka srčanih, moždanih i krvnožilnih akcidenata, tojest srčanog i moždanog udara, te nastanka i disekcije arterijskih aneurizmi. Svako od ovih stanja može naglo ugroziti život bolesnika. SZO je 1978. godine preporučila dijagnostičke kriterijume za malignu hipertenziju:
- Visok krvni pritisak (često iznad 200/140 mmHg)
- Obostrano krvarenje sa eksudatima u mrežnici oka
- Sa ili bez edema papile očnog živca
Malignu hipertenziju često prati hipertenzivna encefalopatija: jaka glavobolja sa povraćanjem, smetnje sa vidom, nekad prolazna sljepoća. Maligna hipertenzija može biti faza u kliničkom toku hipertenzije i javlja se u oko 1% bolesnika, jednako u onih sa esencijalnom kao i onih sa sekundarnom hipertenzijom.
Posljedice arterijske hipertenzije
Krvni pritisak može prouzrokovati različita oštećenja ciljnih organa.
Neposredne poljedice viskog krvnog pritiska nastaju u bilo kojoj fazi bolesti, a zavisne su od trajanja i težine arterijske hipertnezije.
Posredne posljedice nastaju postepeno, po pravilu poslije 40. godine života. Ove se posljedice visokog krvnog pritiska razvijaju uporedo sa razvojem ateroskleroze.
Tabela: Posljedice arterijske hipertenzije
Visok krvni pritisak može izazvati srčani infarkt
Visok krvni pritisak predstavlja velik otpor mišiću lijeve srčane komore u obavljanju stalne dopreme krvi iz srca do najudaljenijih organa i tkiva. Da bi ipak savlado taj otpor mišći lijeve komore radi povećanom snagom. Takav rad dovodi do njegovog zadebljanja i povećanja mišićne mase. Jedno vrijeme tako zadebljan i masivan sračani mišić zaista uspijeva da snažno pumpa krv i doprema je gdje god je potrebno. Međutim, povećanje mišićne mase lijeve komore nije praćeno i umnožavanjem arterijske mreže u srčanom mišiću. Zato su dotur krvi i kisika u sam srčani mišić ostali jednaki kao i prije njegovog uvećanja. A takva krvno-žlna mreža je premala za uvećanu mišićnu masu lijeve komore prouzrokovanu visokim krvnim pritiskom. Zato postepeno počinju da se ispoljavaju slaba ishranjenost i nedovoljna opskrba kisikom srčanog mišića. Tako se događa da uvećanje mišićn emase lijeve komore, koje je bilo velika pomoć srčanoj pumpi u početku, postaje još većim njenim teretom kasnije.
U bolesnika sa dugotrajnim visokim krvnim pritiskom i hipertrofijom mišića lijeve komore srce radi pod dvostrukim opterećenjem: istopvremeno savladava otpor viskog krvnog pritiska i pri tom trpi trajnu restrikciju kisika. Takvom srcu prijeti neposredna opasnost od sračanog infarkta i /ili sračane slabosti. Srce u bolesnika za visokim krvnim pritiskom zatočeno je u svom vlastitom krugu greške. I samo pravovremenim, kvalitetnim i trajnim liječenjem visokog krvnog pritiska može se izbjeći ili zaustaviti taj beskorisni kružni tok srčanog “hoda po mukama”.
I oči su ugrožene visokim krvnim pritiskom
Promjene na očima koje izaziva visok krvni pritisak ispoljavaju se na mrežnici. Tu nastaju spazmi i suženja arteriola sa eksudacijom i krvarenjima. Ove promjene mogu uzrokovati zamagljenje vida i ispade u vidnom polju. Ako nastane edem papile očnog živca, ili ako krvarenje zahvati zonu žute mrlje (macula lutea) mogu nastati teža oštećenja vida i sljepilo.
Moždani udar je česta posljedica viskog krvnog pritiska
Promjene u mozgu u toku povišenog krvnog pritiska takođe su posljedica oštećenja krvnih žila. Zbog ateroskleroze sa suženjem ili začepljenjem krvnih žila mozga mogu nastati mjestimična proširenja lumena poznata kao aneurizme. Na ovim mjestima je krvnožilna stjenka istanjena i može da naprsne ili pukne pod snagom povišenog krvnog pritiska. Tada nastaju krvarenja u moždanu masu ili moždane ovojnice. I moždani infarkti i krvarenja u mozgu ispoljavaju se klinički kao moždani udar.
Visok krvni pritisak izaziva oštećenje bubrega
Poznato je da mnoge bolesti bubrega dovode do povišenog krvnog pritiska. Isto tako je poznato da visoki krvni pritisak može prouzrokovati teško oštećenje bubrega. Pod uticajem viskog krvnog pritiska dolazi do ozljede unutrašnjeg sloja dovodnih i odvodnih arteriola bubrega sa razvojem hijaline arterioskleroze. U daljem toku dolazi do suženja lumena bubrežnih arteriola i glomerularnih kapilarnih petlji sa razvojem definitivne nefroskleroze. Bolest se ispoljava smanjenjem glomerularne filtracije i tubularne ekskrecije. Ovako oštećeni bubrezi propuštaju u mokraću bjelančevine (proteinurija) i krv (mikrohematurija). U jednog broja bolesnika sa visokim krvnim pritiskom razvija se definitivna bubrežna slabost.
LIJEČENJE POVIŠENOG KRVNOG PRITISKA
Postoji preporuka da se liječe sve osobe sa dijastolnim pritiskom koji je trajno iznad 90 mmHg, ukoliko liječenje nije posebno kontraindikovano. Takođe se smatra da treba liječiti i izdvojenu sistolnu hipertenziju, ako je sistolni pritisak iznad 160 mmHg u osoba starijih od 65 godina. U dijabetičnih bolesnika treba liječiti svaki stupanj arterijske hipertenzije.
U sekundarnoj, operabilnoj hipertenziji treba dobro razmotriti moguće dobiti od operacije, s obzirom na visinu hipertenzije, stanje kardiovaskularnog sistema, dob bolesnika i rizike operacije.
U liječenju povišenog krvnog pritiska koriste se opće i dijetalne mjere i lijekovi.
U opće mjere spadaju:
- Smanjenje psihičke napetosti
- Redovna aerobna tjelovježba
- Smanjenje tjelesne mase u gojaznih osoba
- Otklanjanje drugih riziko faktora za aterosklerozu
Dijetalne mjere uključuju:
- Smanjenje unosa kuhinjske soli na 6-3 grama dnevno
- Smanjenje kalorijskog unosa u gojaznih
- Smanjenje unosa holesterola i zasićenih masti
- Prestanak pušenja
- Prestanak ili znatno smanjenje konzumiranja alkoholnih pića
Lijekovi za visok krvni pritisak
U liječenju visokog krvnog pritiska koristi se nekoliko različitih grupa lijekova:
Diuretici preko povećanog izlučivanja natrija i mokraće smanjuju volumen cirkulirajuće plazme i osjetljivost arterijske stijenke na kateholamine pa tako smanjuju krvni pritisak.
Alfa adrenergični blokatori blokiraju učinke noradrenalina na alfa adrenrgičnim receptorima.
Beta adrenergični blokatori koče simptičke uticaje na srce pa djelotvornim smanjenjem minutnog volumena smanjuju krvni pritisak. Kardioselektivni betablokatori (atenolol, metoprolol) se mogu davati i bolesnicima sa bronhijalnom astmom i dijabetesom uz odgovarajuće praćenje.
Vazodilatatori direktno opuštaju glatke mišiće medije krvnih žila.
ACE inhibitori koče enzim koji prevodi angitenzinogen I u veoma moćnu vazokonstriktivnu supstancu angotenzin II i usporavaju razgradnju bradikinina koji takođe veoma moćno šire krvne žile.
Antagonsiti kalcija modificiraju ulaz kalcija u ćelije tako što blokiraju spore kalcijeve kanale. Na taj način antagonisti kalcija izazivaju vazodilataciju i pad krvnog pritiska.
Strategija liječenja hipertenzije
U liječenju povišenog krvnog pritiska još uvijek se najviše koristi empirijski pristup, a rjeđe smo u mogućnosti da utvrdimo uzrok i mehanizam nastanka hipertenzije, pa da primjenjujemo uzročno liječenje.
Pri donošenju plana liječenja hipertenzije u svakog pojedinačnog bolesnika potrebno je prethodno utvrditi u kojem je razvojnom stadijumu hipertenzija. Ova procjena se donosi na osnovu nalaza odgovarajućih promjena na ciljnim organima.
Podjela hipertenzije na stadije ima za cilj procjenu morfološkog i funkcionalnog stanja ciljnih organa u vrijeme postavljanja dijagnoze i u toku liječenja arterijske hipertenzije.
Tabela: Stadijumi hipertenzije prema promjenama na ciljnim organima
Ciljne vrijednosti krvnog pritiska
Liječenjem mi želimo sniziti povišen krvni pritisak i održavati ga trajno u vrijednostima što bližim fiziološkom ili normalnom krvnom pritisku:
- Za opću populaciju 140/90 mmHg
- Za dijabetične bolesnike 135/85 mmHg
- Za osobe za koronarnom insuficijencijom 125/75 mmHg
Ciljevi liječenja
Dijangoza viskog krvnog pritiska može se postaviti u svakoj ambulanti, i to lahko i brzo. Ova se bolest otkriva jednostavno – samo mjerenjem krvnog pritiska. Zato je hipertenzija bolest koja zaista može i treba biti na vrijeme dijagnostikovana. Jer optimalnu kontrolu bolesti možemo postići samo pravovremenom dijagnozom i kvalitetnim liječenjem. Ciljevi liječenja viskog krvnog pritiska su:
- Sprječavanje nastanka i napredovanja nastalih oštećenja ciljnih organa i regresija nastalih oštećenja kad je to moguće.
- Sprječavanje invalidnosti, poboljšanje kvaliteta življenja i produženje životnog vijeka.
Izbor lijekova
Pri izboru lijekova za liječenje arterijske hipertenzije treba voditi računa o visini krvnog pritiska, vrsti i stadiju hipertenzije, o životnoj dobi bolesnika, stanju kardiovaskularnog sistema, o drugim bolestima i naravno o kontraindikacijama lijekova koje preporučujemo.
Prema preporuci Svjetskog kardiološkog udruženja, I stadij arterijske hipertenzije (AH) liječimo samo jednim lijekom, a II i III stadij i bolesnike koji nemaju uspjeha sa monoterapijom, liječimo kombinacijom dva i više antihipertenzivna lijeka.
Liječenje jednim lijekom – I stadij A.H.
Arterijsku hipertenziju bez komplikacija i oštećenja ciljnih organa liječimo samo jednim lijekom iz jedne od slijedećih grupa antihipertenziva:
- Diuretici (Hydrochlorthyasid, Furosemid)
- Beta blokatori (Atenolol, Bisoprolol)
- Antagonisti kalcijuma treće generacije (Amlodipin, Nicardipin)
- ACE inhibitori (Enalapril, Lisinopril)
- Blokatori alfa i beta receptora (Labatolol i Karvedilol)
Iz koje grupe će se primijeniti lijek zavisi od eventualnih pratećih bolesti i mogućih etioloških faktora:
U mlađih osoba sa jasnim znacima hiperfunkcije simpatikusa selektivni beta blokatori su lijek izbora.
U starijih osoba i dijabetičnih bolesnika najbolji uspjeh se postiže primjenom ACE inhibitora ili antagonista kalcija.
II i III stadij A.H.
Kombinovana terapija-II i III stadij A.H. i izostanak uspjeha monoterapije
Bolesnika za II i III stadijem arterijske hipertenzije i bolesnike u kojih monoterapija nije dala dobre rezultate treba liječiti sa dva ili više antihipertenzivnih lijekova u fiksnoj kombinaciji ili pojedinačno. Kombinovanom terapijom djelujemo na krvni pritisak preko više različitih mehanizama i sa manjim dozama lijekova. Na taj način izbjegavamo neželjena dejstva visokih doza lijeka, a postižemo siguran uspjeh u više od 90% liječenih.
Kombinacije antihipertenzivnih lijekova:
- Antagonisti kalcija i ACE inhibitori
- Antagonisti kalcija (III generacija) i beta blokatori
- Beta blokatori i diuretici
- ACE inhibitori i diuretici
ACE inhibitori – lijekovi izbora
Brojna klinička istraživanja su potvrdila zaštitni uticaj ACE inhibitora na bubrežnu funkciju. Ovi lijekovi imaju unutra bubrežni zaštitni uticaj, koji je neovisan od njihovog antihipertenzivnog učinka. ACE inhibitori remodeliraju mikrocirkulaciju u bubrezima i smanjenjem glomerularnog pritiska i filtracije, ustvari smanjuju i proteinuriju. ACE inhibitori smanjuju endotelni rast i time usporavaju sužavanje glomerularnih kapilara. Tako ACE inhibitori, i smanjenjem krvnog pritiska i neposrednim zaštitnim uticajem na bubrege usporavaju razvoj i napredovanje dijabetične nefropatije. Zato su oni lijek izbora za arterijsku hipertenziju u dijabetičnih bolesnika.
ACE inhibitori u dijabetičnih bolesnika istovremeno i liječe visok krvni pritisak i zaustavljaju ili usporavaju razvoj dijabetične nefropatije.
Pri uvođenju ACE inhibitora u terapiju hipertenzije u bolesnika sa dijabetičnom nefropatijom potreban je oprez od moguće stenoze renalne arterije. U tih bolesnika ACE inhibitori bi mogli dovesti do naglog pogoršanja bubrežne funkcije. Zato je potrebno praćenje kreatinina i kalija u samom početku primjene ovih lijekova. Prekomjeran porast jednog od ova dva parametra bubrežne funkcije nalaže prestanak primjene ACE inhibitora.
