374

3. Daniel L Riddle, Janet K Freburger Evaluation of the Presence of Sacroiliac Joint Region

Dysfunction Using a Combination of Tests: A Multicenter Intertester Reliability Study

Physical Therapy. Volume 82 . Number 8 . August 2002

4. Greenman PE. Sacroiliac dysfunction in the failed low back syndrome. Proceedings of

the First Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain and its Relation to the

Sacroiliac Joint, San Diego, November 5-6, 1992, pp 329-352

5. Hans C. Hansen, Anne Marie McKenzie-Brown Sacroiliac Joint Interventions: A

Systematic Review. Pain Physician: January 2007:10:165-184

6. Hans C. Hansen, Standiford Helm II. Sacroiliac Joint Pain and Dysfunction. Pain

Physician. 2003;6:179-189 7. Harrison DE, Harrison DD, Troyanovich SJ. The sacroiliac joint: a review of anatomy

and biomechanics with clinical implications. J Manipulative Physiol Ther 1997; 20:607-

617.

8. İlaslan H, et al: Sacroiliac Joint Dysfunction. Turkish Neurosurgery 2010, Vol: 20, No: 3,

398-401

9. Manchikanti L, Staats P, Singh V et al. Evidence-based practice guidelines for

interventional techniques in the management of chronic spinal pain. Pain Physician 2003;

6:3-87.

10. Simon S. Sacroiliac Joint Injection and Low Back Pain. In Waldman SD (ed).

Interventional Pain Management 2nd ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 2001, pp 535-540.

11. Slipman CW, Whyte WS, Chow DW et al. Sacroiliac joint syndrome. Pain Physician

2001; 4:143-152.

12. Stacy L. Forst, PA-C, Michael T. Wheeler. The Sacroiliac Joint: Anatomy, Physiology

and Clinical Significance. Pain Physician. 2006; 9:61-68.

CHIST TARLOV: MANIFESTĂRI CLINICE ŞI IMAGISTICE

Veronica Merean ¹, Svetlana Pleşca ², Marina Sangheli ¹ Catedra Neurologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Laboratorul Vertebroneurologie, IMSP Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie

Summary

Tarlov cyst: clinical manifestations and imaging

Tarlov cysts: is a dilation of the meninges covering the posterior nerve roots with

predominant localization in the sacral region, rarely in the lumbar, thoracic and cervical spine.

The study was conducted Vertebroneurologie department of the Institute of Neurology and

Neurosurgery, perineural cysts to the objectification role in triggering chronic painful syndrome.

Need to study this nosologii that insufficient knowledge is required by the tactical errors of

treatment means with the further development of physical and occupational disability.

Rezumat Chistul Tarlov: reprezintă o dilatare a meningelui la nivelul învelişului posterior a

rădăcinilor nervoase cu localizare preponderentă în regiunea sacrală, mai rar în zona lombară,

toracică si cervicală a coloanei vertebrale. Studiul a fost efectuat în secţia de Vertebroneurologie

a Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie, scopul fiind obiectivizarea rolului chisturilor

perineurale în declanşarea sindromului algic cronic. Necesitatea studierei acestei nosologii este

impusă prin faptul cunoaşterii insuficiente ce desemnează erori în tactica de tratament cu

dezvoltarea ulterioară a handicapului fizic şi profesional.

375

Actualitatea Dr.Isadore Tarlov a descris pentru prima dată chisturile perineurale în 1931

în timp ce studia histologia la Institutul de Neurologie din Montreal. Un studiu prin RMN pe un

lot de 500 de persoane a demonstrat prezenţa chisturilor Tarlov la 23 pacienţi - 4.6%,

simptomatice fiind doar 1% cu sediul la nivelul S2-S3 a coloanei vertebrale[3]. Afecţiunea dată

interesează persoanele cu vîrsta cuprinsă între 36 şi 65 de ani, grupul de vîrf fiind la 46-56 de

ani. Aproximativ 95% dintre pacienţi sînt de sex feminin şi 5% de sex masculin.

Nabors et al.[1] clasifică trei tipuri de chisturi la nivelul coloanei vertebrale:

• Tipul I: Extradural fără implicarea rădăcinilor nervoase, cum ar fi chistul intrasacral, fiind

probabil de origine congenitală.

• Tipul II: Extradural cu implicarea rădacinii nervoase - Chistul Tarlov, care se manifestă la

examenul neuroimagistic prin două variante:

A-Chisturi perineurale situate la nivelul radăcinii nervoase posterioare şi nu comunică cu spaţiul

subarahnoidian;

B-Chisturi perineurale situate la nivelul rădăcinii nervoase anterioare cu dimensiuni de pînă la 3

cm şi care comunică cu spaţiul subarahnoidian, dintre care 70% în zona sacrală, 20% cu sediul

lombar, 6 zona toracică şi 4% în regiunea cervicală. Aproape 50% dintre chisturi se pot extinde

spre foramenele neurale.

• Tipul III: intradural, acestea sînt fie congenitale, sau cauzate de traumatisme în asociere cu alte

anomalii de dezvoltare.

Etiologia acestei nosologii nu este pe deplin elucidată, însă Nishiura et al. au descris un

istoric de traumatism la nivelul coloanei vertebrale la 40% dintre pacienţi. Schreiber şi Haddad,

Strully şi Heiser au constatat că intervenţiile chirurgicale la coloana vertebrală ar contribui la

formarea chisturilor printr-un mecanism de „valve''. Acest fenomen se datorează lichidului

cefalorahidian ce este pulsat în faza sistolei fără drenare în diastolă. Mulţi autori sînt de părerea

că produsele de descompunere a sîngelui - hemosiderina, acţionează ca un corp străin în spaţiul

subarahnoidian, producînd arahnoidită locală adezivă asimptomatică, astfel formîndu-se

cavitatea chistică[9]. Chiar şi prezenţa de aer injectat este considerat a fi un corp străin pentru

spaţiul subarahnoidian.

Chisturile perineurale pot exercita presiune asupra elementelor nervoase, provocînd

sindromul algic cronic, radiculopatie la diferit nivel şi chiar sindrom de cauda equina.

În datele din literatura de specialitate, manifestarile clinice ale chisturilor simptomatice pot

fi împărţite în 4 categorii, în funcţie de simptomele prezentate[5]:

• Sindrom de cauda equina;

• Sindrom algic în zona inghinală cu disfuncţii sexuale şi urinare ;

• Sindrom algic în regiunea fesieră şi hipogastrului;

• Fără durere, dar cu disfuncţii sexuale şi urinare periodice.

Chisturile perineurale simptomatice frecvent sînt întîlnite în regiunea sacrală manifestîndu-

se prin: durere şi parestezii în regiunea sacrală cu iradiere în dermatoamele S1-S2, dureri în

regiunea perineului, vezică urinară neurogenǎ, disfuncţii intestinale, dispareunie, disfuncţie

sexuală la barbaţi pîna la impotenţă.

Odată cu apariţia RMN-ului, diagnosticarea non-invazivă a chisturilor devine mai

accesibilă. Imagistic chisturile Tarlov la RMN sînt bine circumscrise şi ovoide ca formă. RMN

în regim T2 este metoda de elecţie pentru vizualizare, dimensiunile acestora pot atinge 3-4 cm în

diametru. Frecvent chisturile perineurale la examenul neuroimagistic apar unice, rar fiind

multiple sub formă de ciorchine. CT şi RMN cu substanţă de contrast permit determinarea

gradului de comunicare a chistului cu spaţiul subarahnoidian astfel devenind mai cert

diagnosticul diferenţial cu alte malformaţii congenitale, aparent similare imagistic (diverticuli

meningeali, diverticuli şi chisturi arahnoidieni) [3] [tab.1]:

376

Tab.1.Diagnosticul diferenţial prin RMN a chisturilor Tarlov şi diverticulilor meningeali.

Chist Tarlov Diverticuli meningeali

Potenţial de comunicare cu spaţiul

subarahnoidian spinal.

Comunică liber cu spaţiul subarahnoidian

spinal.

Umplerea întîrziată cu substanţă de

contrast.

Umplere rapidă cu substanţă de contrast.

Preponderent la nivelul sacral a coloanei

vertebrale.

La orice nivel a coloanei vertebrale.

Pereţii formaţi din ţesut neural. Pereţii marginiţi de arahnoidă fără elemente

de tesut neural

Unice sau multiple, extinderea la rădăcina

nervului.

Nici un model de formare în ceea ce

priveşte multitudinea.

Opţiunile actuale în managementul chirurgical al chisturilor perineurale includ următoarele

metode:

- laminectomie fie cu rezecţie parţială sau excizie totală a chistului;

- drenarea LCR cu aplicarea şuntului peritoneal;

- aspiraţiile percutane CT-ghidate;

Obiective Estimarea rolului chistului Tarlov în declanşarea sindromului algic cronic cu evaluarea

corelării zonei topografice imagistic confirmate, cu aspectele clinice prezentate.

Material si metoda de studiu

Studiul a fost efectuat în cadrul secţiei de Vertebroneurologie a Institutului de Neurologie

şi Neurochirurgie în perioada noiembrie 2011 - iunie 2012 şi a inclus 26 pacienţi cu Chist Tarlov

imagistic confirmat prin RMN. Pacienţii au fost supuşi examenului vertebroneurologic,

neurologic si imagistic. Lotul de pacienţi a fost constituit din 22 femei şi 4 barbaţi, raportul

sexelor afectate s-a prezentat ca 3,3 : 1 în favoarea femeilor, extremele de vîrstă fiind 42-61 ani.

Examenul prin RMN a coloanei vertebrale a pus în evidenţă frecventa localizării chisturilor

perineurale la nivelul S2 - S3 la 9 pacienţi(34,61%); S1-S2 la 5 pacienţi(19,23%); L2-L4 la 4

pacienţi(15,38%); Th7-Th8 la 3 pacienţi(11,53%); C6-C7 la 5 pacienţi(19,23%).

Rezultate

În urma analizării datelor clinice şi celor neuroimagistice la 16 cazuri nu au fost prezente

manifestări clinice neurologice - 61,5% (Th7-Th8=2; C6-C7=3; L2-L4=2 şi S1-S3=10 pacienti),

la ceilalţi 10 pacienţi - 39,4% se asociază şi schimbările degenerative la nivelul coloanei

vertebrale (herni de disc, stenoză de canal vertebral, osteofite marginale, antero-retrolisteze).

Manifestări clinice prezentate:

- sindrom radicular în 3 cazuri - 11,5% (cervical=2; lombar=1);

- sindrom algic toracal 1 caz - 3,8%, reprezentat prin dureri locale cu iradiere spre porţiunea

anterioară a toracelui şi manifestări de cardialgie neurogenă ;

- sacralgie la 5 - 19,2% pacienţi manifestîndu-se prin durere şi parestezii în regiunea sacrală a

coloanei vertebrale cu iradiere în zona perineului;

- sindrom de cauda equina cu hemisindrom senzitiv şi pareză usoară a membrului inferior 1 caz -

3,8%. La examenul prin RMN: formaţiune chistica la nivelul S1-S2 de dimensiuni 14mm x 7mm

cu comprimarea orificiului neural pe dreapta.

377

Fig.1 RMN lombo-sacral a coloanei vertebrale în incidentă sagitală,

chisturi perineurale la nivel S2;

Examenul imagistic reflectă 2 cazuri de chisturi perineurale multiple la nivelul C6-C7 si 3

cazuri la nivel S1-S2 a coloanei vertebrale la ceilalţi 21 de pacienţi se vizualizează chist Tarlov

unic cu dimensiuni de la 4mm-17mm.

Analiza corelativă a manifestărilor clinice şi modificărilor imagistice a evidenţiat

dependenţa severităţii sindroamelor neurologice de dimensiunile chisturilor perineurale.

Fig.2 RMN lombo-sacral a coloanei vertebrale în incidentă sagitală, Chist Tarlov la nivel L2-L3;

Discuţii

Chistul Tarlov este o formaţiune lichidiană la nivelul rădăcinilor nervoase posterioare, care

mai frecvent se întilneşte în regiunea sacrală a coloanei vertebrale, preponderent la nivelul S2-

S3. Rezultatele studiului au relevat faptul că chistul Tarlov fiind de cele mai multe ori

asimptomatic, după cum se relatează şi în datele de literatură, rolul lui în durerea cronică de tip

toracalgii, dorsalgii, radiculopatii, sindrom de cauda equina şi alte manifestări clinice compresive

este de pondere semnificativă, din cauza tendinţei sale de creştere în dimensiuni.

Managementul simptomatic rămîne totuşi o enigmă prin faptul prezenţei schimbărilor

degenerative la nivelul coloanei vertebrale. În ciuda istoriei de descoperire de peste 70 de ani, în

literatura de specialitate nu este un consens bine definit pentru gestionarea simptomatologiei

378

clinice. Astfel neglijarea şi subestimarea rolului chisturilor perineurale, ca fiind o verigă în lanţul

patogenetic a sindromului dolor cronic se soldează ulterior cu erori în tactica de tratament.

Concluzii

În urma studiului efectuat în corelarea cu datele de literatură se precizează următoarele concluzii:

1. Chistul Tarlov reprezintă o sursă de iniţiere a sindromului algic cu progresare în timp

spre cronicizare.

2 Cel mai frecvent cazurile simptomatice se asociază cu manifestări imagistice

degenerative la nivelul coloanei vertebrale, rareori însă chisturile perineurale sînt

unica schimbare la examenul neuroimagistic provocînd sindromul algic cronic de tip

toracalgie, dorsalgie, radiculopatie, sindrom de cauda prin alterarea gravă a statutului

fizic si social.

3 RMN-ul este metoda de elecţie în diagnosticul chistului Tarlov ce permite evaluarea

manifestarilor clinice în dependenţă de dimensiunile chistului. Asocierea RMN / CT

cu substanţă de contrast determină gradul de comunicare a chistulurilor perineurale cu

spaţiul subarahnoidian astfel fiind posibil stabilirea unui diagnostic cert si aplicarea

unei metode adecvate de tratament.

Bibliografie

1. Acosta F., Quinones-Hinojosa A., Schmidt M.H., et al: Diagnosis and management of sacral

Tarlov cysts. AJNR Am J Neurosurg Focus . Department of Neurological Surgery, University

of California, San Francisco, San Francisco, California 2003; 15:1-10 94143-0112, USA.

2. Landers J., Seex K.: Sacral perineural cysts: imaging and treatment options. Br J

Neurosurg 2002; 16:182-185.

3. Ju CI, Shin H, Kim SW, Kim HS (March 2009). Sacral perineural cyst accompanying disc

herniation". J Korean Neurosurg Soc 45 (3): 185–7. doi:10.3340/jkns.2009.45.3.185.

PMC 2666123. PMID 19352483. Retrieved 2010-04-09.

4. Kumpers P, Wiesemann E, Becker H, Haubitz B, Dengler R, Zermann DH. Sacral nerve root

cysts—a rare cause of bladder dysfunction. Case report and review of the literature].

Aktuelle Urol. 2006;37:372–375. [PubMed]

5. Kim K, Chun SW,.A case of symptomatic cervical perineural (Tarlov) cyst: clinical

manifestation and management. Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National

University College of Medicine, Room # 12611, Seoul National University Hospital, 101

Chung SG.2012 Jan;41(1):97-101. Epub 2011 Aug 10 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul, Korea.

6. Moldes, M. R., Rodriguez-Losada, J. S., Garcia, D. L., Agudo, V. C., Pais, J. M. J., & Martin,

Tarlov Cyst and Symptomatic Bladder Disfuction. Actas Urologicas Espanolas, M.G. 2008.

32(10), 1035-1036.

7. Mummaneni PV; Pitts LH; McCormack BM; Corroo JM; Weinstein PR.Microsurgical

treatment of symptomatic sacral Tarlov cysts..Department of Neurological Surgery,

University of California, San Francisco, School of Medicine, 94143-0112, USA.

vmum@aol.com J.Neurosurgery 2000 Jul;47(1):74-78 (ISSN: 0148-396X)

8. Nicpoń KW, Lasek W, Chyczewska ABoukobza M., Sichez J.P., Rolland E., et al. MRI

evaluation of sacral cysts. Neuroradiol 1993; 20:266-271. [Article in Polish]

9. Nicpon KW, Lasek W, Chyczewska A. Cauda equina syndrome caused by Tarlov's cysts–case

report. Neurol Neurochir Pol. 2002;36:181–189. PubMed.

10. Neurol Med Chir (Tokyo) Sacral meningeal cyst associated with valve-like mechanism--case

report. 2001 May;41(5):288-91

11. Shinomiya K, Mutoh N, Furuya K. Sacral cysts with neurogenic bladder. J Spinal Disord.

1994;7:444–448. [PubMed]

12.Singh, P. K., Singh, V. K., Azam, A., & Gupta, Tarlov Cyst and Infertility. Journal of Spinal

Cord Medicine, S. 2009. 32(2), 191-197.

379

13.Tarlov, I. M. Spinal Perineurial and Meningeal Cysts. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1970.

33, 10.

14.Voyadzis J.M., Bhargava P., Henderson F.:Tarlov cysts: a study of 10 cases with review of

the literature. J Neurosurg Spine 2000.

FENOMENUL PLACEBO LA PACIENŢII CU SINDROAME ALGICE.

STUDIU CLINICO-PSIHOLOGIC

Irina Bîcos 1, Ion Moldovanu

1, 2

1 USMF «Nicolae Testemiţanu», Catedra de neurologie ,

2 Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie

Summary

Placebo effect on patients with algic syndrome –

clinical and psychological aspects

In patients with chronic migraine the presence of placebo response depends on anxiety

and panic attacks, depression, thermoregulation. In patients with chronic migraine the presence

of placebo response depends on the degree of suggestibility. Depending on the sensitivity to

placebo, estimated using the screening test, there can be developed new behaviour protocols,

different for patients sensitive and insensitive to placebo, which can be used as support treatment

to the standard pharmacological regimen, the aim being to maximize the therapeutical results for

the benefit of the patient.

Rezumat

La pacienţii cu cefalee efectul placebo se manifestă în funcţie de nivelul de anxietate şi de

atacurile de panică, de depresie, de termoreglare, precum şi de gradul de sugestibilitate. În

funcţie de sensibilitatea la placebo, estimată cu ajutorul testului screening elaborat în această

lucrare, pot fi întocmiţi noi algoritmi de comportament, diferiţi pentru pacienţii sensibili şi

insensibili la placebo. Aceşti algoritmi pot fi folosiţi ca tratament de susţinere a regimului

farmacologic standard, cu scopul de a maximiza rezultatele terapeutice în beneficiul pacientului.

Actualitatea

Cea mai simplă cale de a înţelege în ce mod contextul poate influenţa percepţia durerii

este o manipulare placebo [2, 5]. Analgezia placebo este unul dintre cele mai cunoscute şi

frapante exemple de modulare cognitivă a percepţiei durerii [2, 5, 12].

Până nu demult, efectul placebo a fost considerat un artefact problematic şi un

inconvinient în cerecetarea clinică, pentru că validarea unui nou tratament necesita compararea

cu o terapie placebo. În ultimii ani, efectul placebo a fost transformat dintr-un factor de

inconvenienţă în cadrul cerecetărilor clinice într-un obiect de studiu ştiinţific. Rezultatele

recentelor studii neurofarmacologice, neurofiziologice şi neuroimagistice oferă specialiştilor

posibilitatea de a face lumină în cercetarea mecanismelor neuronale implicate în acest fenomen

[9].

Până în prezent, cele mai multe dintre mecanismele neurobiologice care stau la baza

acestui fenomen complex au fost studiate la capitolul durere şi analgezie. Totuşi recent au fost

efectuate cu succes şi investigaţii cu privire la sistemul imun, la tulburările motorii şi la depresie

[1, 2]. De curând, efectul placebo a reapărut în interesul public şi ştiinţific datorităcercetărilor

referitoare la substraturile sale biologice [1]. Oamenii de ştiinţă sunt interesaţi de efectul placebo,

deoarece impactul credinţei asupra experienţei şi asupra comportamentului uman oferă un punct

iniţialîn studierea controlului intern al proceselor afective, senzoriale şi periferice [1]. Existenţa

unor efecte placebo ne motivează să ne extindem concepţia noastră despre limitele capacităţii

endogene a omului [1, 8]. Dacă pot fi identificate în detaliu mecanismele majore implicate în