Wstęp 

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) jest współcześnie uważane za najczęstszą z zapalnych chorób reumatycznych wieku rozwojowego. Schorzenie to pojawia się u dzieci do 16. roku życia. MIZS jest autoimmunologiczną chorobą, na którą prawie dwukrotnie częściej chorują dziewczynki niż chłopcy. MIZS wchodzi w skład chorób o dużym stopniu ryzyka powstania trwałych dysfunkcji w narządzie ruchu. Przez cały czas trwania choroby dochodzi do wielu zmian degeneracyjnych w narządzie ruchu, którym towarzyszy ból. Kolejnymi dolegliwościami, jakie zgłaszają pacjenci, są obrzęki stawowe spowodowane zapaleniem tkanek miękkich oraz przykurcze powodujące ograniczenie ruchomości. MIZS wymaga intensywnego kompleksowego postępowania rehabilitacyjnego połączonego z farmakoterapią dostosowaną do postaci choroby i jej zaawansowania. W fizjoterapii z dziećmi cierpiącymi na MIZS stosuje się kinezyterapię, fizykoterapię, terapię zajęciową, masaż i zaopatrzenie ortopedyczne.

 

Cel 

Głównym celem artykułu jest przedstawienie kompleksowego postępowania rehabilitacyjnego w młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów. Szczegółowe cele to: 

- Porównanie metod leczenia choroby na przełomie lat; 

- Przedstawienie różnorodności metod fizjoterapeutycznych w leczeniu młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów

 

Epidemiologia i czynniki środowiskowe 

W Polsce brakuje publikacji dotyczących danych epidemiologicznych chorych na MIZS. Dane statystyczne przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych informują, iż zachorowalność na MIZS dotyczy 7-15 chorych na 100 000 dzieci. W Ameryce Północnej częstość występowania waha się od 16 do 113/100 000. Na MIZS prawie dwukrotnie częściej chorują dziewczynki niż chłopcy. Śledząc badania dotyczące większego występowania określonej postaci MIZS nie można jednoznacznie stwierdzić miejsca występowania choroby. Na przebieg MIZS mają wpływ czynniki środowiskowe, społeczne, genetyczne i infekcyjne. Najnowsze badania przeprowadzone w krajach skandynawskich obejmujące aż 3 tysiące dzieci cierpiących na MIZS dowodzą, iż 30% dzieci z MIZS trafiło do szpitala z powodu infekcji w pierwszym roku życia. Porównując to do 7% zachorowalności w grupie kontrolnej, badanie obrazuje duży wpływ infekcji dróg oddechowych, skóry i tkanek miękkich na chorobowość dzieci z MIZS. Wnioskuje się zatem, że choroba rozwija się u dzieci z osłabioną odpowiedzią immunologiczną .

 

Postacie MIZS 

Światowy Kongres Reumatologiczny ILAR sklasyfikował 6 różnych postaci klinicznych MIZS: 

- MIZS o początku wielostawowym; 

- MIZS o początku nieliczno stawowym; 

- MIZS o początku uogólnionym; 

- łuszczycowe zapalenie stawów; 

- zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgien; 

- nieklasyfikowane postacie MIZS. 

Podtypy MIZS zostały sklasyfikowane na podstawie następujących czynników: wieku dziecka, czynnika reumatoidalnego RF oraz liczby stawów zajętych procesem zapalnym. Jak najwcześniejsze określenie typu młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów pomaga ocenić szybkość postępu choroby.

 

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku wielostawowym 

Zapalenie to dzieli się na dwie grupy: 

- MIZS o początku wielostawowym bez obecności czynnika reumatoidalnego (RF); 

- MIZS o początku wielostawowym z obecnością czynnika reumatoidalnego (RF).

 Seronegatywne zapalenie stawów RF(-) charakteryzuje się zapaleniem minimum 5. stawów o przebiegu ostrym lub podostrym. Ta postać choroby stanowi 15-20% wszystkich postaci MIZS. Najczęstszymi objawami są symetryczne obrzęki stawów kolanowych, nadgarstkowych i skokowych. Chorzy uskarżają się na sztywność poranną połączoną z bólem oraz problem z rozwarciem żuchwy. 

Seropozytywne zapalenie stawów RF(+) charakteryzujące się obecnością dodatniego czynnika reumatoidalnego. Objawy są podobne do reumatoidalnego zapalenia stawów u dorosłych. Uwidocznionych jest wiele analogii do RZS: występują reumatoidalne guzki podskórne, procesem zapalnym objęte są drobne palce stawów stóp i rąk. Wszystkie te negatywne czynniki prowadzą do nieodwracanych zmian degeneracyjnych w stawach.

 

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku nielicznostawowym 

MIZS o początkowym zajęciu niewielu stawów, nazywane inaczej skąpostawowym, stanowi 50% dzieci chorujących na MIZS. Warunkiem zakwalifikowania pacjenta do tej postaci choroby jest utrzymujące się przewlekłe zapalenie od 1. do 4. stawów połączone z wykluczeniem innej choroby bądź postaci MIZS. Zapalenie stawów często przebiega jednostawowo, w 80% jest to staw kolanowy, choć występują również stawy łokciowe, nadgarstkowe i skokowe. W badaniu stwierdza się ból przy ruchach czynnych, zwiększoną ciepłotę tkanek oraz zmniejszoną ruchomość w stawie. Ponieważ zapalenie stawów jest często asymetryczne, kości mogą rozwijać się w różnym tempie, powodując nierównomierny wzrost kończyn dolnych.

 

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku uogólnionym 

Uogólniona postać MIZS to zapalenie minimum jednego stawu z towarzyszącą gorączką trwającą co najmniej 2 tygodnie oraz potwierdzona obecność minimum jednego objawu takiego jak: powiększenie wątroby, śledziony, wysypka rumieniowa, powiększenie węzłów chłonnych. MIZS o początku uogólnionym występuje u 5-20% chorych. Zapalenie stawów wpływa zarówno na duże, jak i małe stawy. Zazwyczaj objawy uwidaczniają się po 3. miesiącach. Często wraz z rozwojem choroba przechodzi w postać wielostawową.

 

Łuszczycowe zapalenie stawów

Aby zakwalifikować dziecko do łuszczycowego zapalenia stawów choroba musi przebiegać z objawami zapalenia stawów i łuszczycą, muszą być także spełnione minimum dwa objawy spośród: zapalenia palców, łuszczycy u krewnego I stopnia, oddzielania się płytek paznokciowych od łożyska. Szacuje się, że na tę postać choroby choruje od 5-7% dzieci cierpiących na MIZS. Choroba nie ma jednolitego przebiegu, badania dowodzą, że u 50% chorych najpierw pojawiły się zapalenia stawów, a dopiero później zmiany skórne.

 

Zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgien

Aby zakwalifikować pacjenta do tej postaci choroby musi zostać rozpoznane zapalenie stawów z współistniejącym zapaleniem przyczepów ścięgien oraz minimum dwóch z poniższych kryteriów: 

- początek choroby u dziecka powyżej 8. roku życia; 

- obecność HLA B27 lub obecność tego genu w rodzinie; 

- zapalenie błony naczyniowej oka; 

- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reaktywne zapalenie stawów; 

- ból w stawie krzyżowo-biodrowym bądź tkliwość kręgosłupa. 

Pacjenci z zapaleniem przyczepów ścięgnistych mają bolesną sztywność, która może wystąpić nawet w przypadku braku prawdziwego zapalenia stawów. Najczęstsza lokalizacja zapalenia przyczepu ścięgien to ścięgno Achillesa oraz przyczep mięśnia czworogłowego do rzepki. Rokowanie jest bardzo dobre, u ok. 3/4 pacjentów występuje długo trwająca remisja utrzymująca się w okresie pokwitania.

 

Diagnostyka 

Diagnoza MIZS jest utrudniona, ponieważ ból stawowy u dzieci jest wieloczynnikowy. Nie ma jednego badania wskazującego na postać choroby, dlatego większość lekarzy musi przeprowadzić rozległą diagnostykę, aby dokonać wstępnego rozpoznania MIZS. Podstawowymi badaniami wykonywanymi przy podejrzeniu MIZS jest pełna morfologia krwi z oznaczeniem wskaźników ostrego stanu zapalnego (OB). Wysokie wskaźniki odczynu Biernackiego obserwuje się w MIZS o początku uogólnionym i wielostawowym. Kolejnym wynikiem klasyfikującym pacjenta jest obecność czynnika reumatoidalnego (RF), występującego u 5% dzieci ze zdiagnozowanym MIZS. Następnym istotnym badaniem jest diagnostyka obecności przeciwciał przeciwjądrowych, które występują częściej niż obecność czynnika RF. Diagnostykę obrazową MIZS najczęściej zaczyna się od badań radiologicznych, w przypadku niestwierdzenia przyczyn bólu stosuje się badania ultrasonograficzne oraz rezonans magnetyczny, na których uwidocznione są wczesne zmiany uszkodzenia stawów.

 

Leczenie młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów 

Leczenie MIZS jest uzależnione od podtypu klinicznego i aktualnych zmian zapalnych w stawach. Stosuje się terapię przyczynową indywidualnie dostosowaną do każdego pacjenta. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są lekami pierwszego rzutu stosowanymi w trakcie stawiania pełnej diagnozy. Wykazują działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, dlatego stosowane są w postaci uogólnionej i nielicznostawowej. Glikokortykosteroidy (GKS) posiadają silne właściwości immunosupresyjne i przeciwzapalne. Stosowane są jednak tylko w zaawansowanych postaciach MIZS o początku uogólnionym z zajęciem narządów wewnętrznych, niereagujących na inne leczenie.

 

Postępowanie rehabilitacyjne 

Kompleksowa rehabilitacja ma na celu przyspieszenie naturalnej regeneracji oraz zmniejszenie fizycznych skutków choroby. W MIZS terapia opiera się na działaniu przeciwbólowymi i rozluźniającym mięśnie. Istotne są też ćwiczenia pomagające utrzymać odpowiednią ruchomość w zajętych chorobowo stawach. Głównymi zasadami rehabilitacji w MIZS jest unikanie przeciążania stawów oraz odpowiednie dobranie ćwiczeń do postaci MIZS. 

Proces zapalny obejmujący stawy powoduje obrzęk, a w późniejszym czasie także przykurcze, przerost błony maziowej oraz niestabilność stawu. MIZS to choroba o wysokim ryzyku powstania nieodwracalnych zmian w obrębie narządu ruchu. Fizjoterapeuta stara się przerwać błędne koło bólu i przywrócić prawidłowe wzorce ruchowe kończyn górnych i dolnych. Rehabilitacja jest postępowaniem kompleksowym realizującym równolegle prowadzoną rehabilitację leczniczą, zawodową i społeczną.

 

Kinezyterapia 

Kinezyterapia to najważniejszy element postępowania rehabilitacyjnego w MIZS. Wykorzystuje szereg ćwiczeń ruchowych wpływających na cały organizm. Zwiększa zakres ruchów w stawach, zmniejsza wielkość zaników mięśniowych. Prawidłowo dobrany plan rehabilitacji jest ściśle uzależniony od aktywności choroby. 

W okresie ostrym wykonuje się szereg czynności zmierzających do rozluźnienia powięziowo-mięśniowego napiętych tkanek. Wskazane są również ćwiczenia bierne przyczyniające się do lepszego odżywienia i ukrwienia chrząstki stawowej. Te podstawowe ćwiczenia skutecznie zwiększają zakres ruchów w zajętych procesem zapalnym stawach, nie dopuszczając też do powstania zrostów. Należy zachować szczególną ostrożność, gdyż pod wpływem przeciążenia może dość do zaostrzenia zapalenia stawów. 

W okresach remisji wykonuje się rozszerzony zakres terapii ze stanu ostrego. Dodatkowo wykonuje się wyciągi redresyjne poprawiające zakres ruchomości w stawach oraz zmniejszające przykurcz tkanek miękkich. Przed założeniem wyciągu konieczne jest rozluźnienie okolicy zabiegowej za pomocą masażu bądź zabiegami z zakresu fizykoterapii. Do wykonania wyciągu niezbędny jest system bloczkowy z ciężarkami o znanej masie. Ciężar stosowany do redresji powinien wynosić ok. 1/8 masy ciała pacjenta. Wyciągi redresyjne charakteryzują się tym, iż w początkowej fazie występuje odruchowe napięcie mięśni w stronę przeciwną do zastosowanego wyciągu. Dopiero po upływie ok. 15 minut, gdy mięśnie się zmęczą, dochodzi od pożądanego efektu rozciągnięcia. Czas zabiegu powinien wynosić minimum 30 minut. 

W MIZS stosuje się również bierne mobilizacje wykorzystywane do poprawy gry stawowej. Wykonuje się ćwiczenia w UGUL-u, w skład których wchodzą ćwiczenia w odciążeniu z oporem umożliwiające słabym mięśniom wykonanie ruchu i wzmocnienie siły mięśniowej. Dążąc do uzyskania pełnego czynnego wyprostu bądź zgięcia w zajętym chorobowo stawie wprowadzamy ćwiczenia izometryczne oparte na synergizmach kontralateralnych oraz ipsilateralnych. Kinezyterapię należy wykonywać kilka razy w ciągu dnia, dostosowując liczbę powtórzeń do aktualnego stanu zdrowia dziecka. Początkowo dziecko może być zniechęcone koniecznością wykonywania ćwiczeń, dlatego w kompleksowej rehabilitacji dzieci duży nacisk kładzie się na zmienność i różnorodność programu usprawniania. 

Kinesiotaping jest nowoczesną metodą wspomagającą terapię dzieci z MIZS. Techniki kinesiotapingu wspomagają naturalne procesy leczenia oparte na prawidłowym ruchu człowieka. Twórca kinesiotapingu, Kenzo Kase, wyróżnił sześć technik aplikacji: mechaniczną, przestrzenną, powięziową, więzadłową, funkcjonalną i limfatyczną. W zależności od zastosowanej techniki fizjoterapeuta jest w stanie wpłynąć na poprawę funkcji mięśni i stawów, normalizację napięcia mięśni czy poprawę działania układu limfatycznego, przyczyniając się do zmniejszenia obrzęków. Dzięki bezbolesnej aplikacji oraz różnorodności kolorów plastrów dzieci chętnie poddają się tej formie terapii. Kinesiotaping jest skuteczną metodą wchodzącą w skład kompleksowej rehabilitacji dzieci chorych na MIZS. 

Odpowiednio dobrana i prowadzona kinezyterapia jest w stanie wytworzyć nowe wzorce ruchowe, które powodują powrót utraconych funkcji w zajętym procesem chorobowym stawie.

 

Fizykoterapia 

Fizykoterapia powinna być prowadzona równolegle z leczeniem kinezyterapeutycznym, jak i farmakologicznym. Dzięki zastosowaniu zabiegów można uzyskać efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny i zmniejszający napięcie mięśniowe. Zaleca się, by wszelkie zabiegi rozluźniające napięte partie mięśniowe, jak i zmniejszające dolegliwości bólowe, były wykonywane przed kinezyterapią. Osoby cierpiące na choroby reumatyczne dobrze tolerują zabiegi z zakresu krioterapii. Ich istota polega na odruchowym skurczu naczyń krwionośnych z opóźnionym w czasie, przedłużonym rozkurczem naczyń spowodowanych znacznym obniżeniem temperatury tkanek. Najczęściej wykorzystuje się do tego celu zabiegi krioterapii miejscowej wpływające na przekrwienie tkanki podskórnej i skóry. Zabieg przyczynia się do zmniejszenia uwalniania mediatorów zapalenia i mediatorów bólu, w wyniku czego następuje zmniejszenie dolegliwości bólowych i obniżenie napięcia mięśniowego. Najczęściej stosowanym w MIZS prądem powodującym stymulację elektroleczniczą jest przezskórna stymulacja elektryczna nerwów TENS. Są to prądy o małej częstotliwości, mieszczące się w granicach 40-100 Hz. Stosuje się małe natężenia prądu, dążąc do uczucia mrowienia. Jest to jeden z najbezpieczniejszych zabiegów elektroleczniczych, który można stosować zarówno w stanie ostrym, jak i przewlekłym. 

Dodatkowym zabiegiem przyczyniającym się do silnego przekrwienia i działania przeciwbólowego są prądy diadynamiczne (DD). Działanie przeciwbólowe prądów polega na teorii bramkowej hamowania bólu opisanego przez Melzaka i Walla. Drugim mechanizmem przeciwbólowym jest wytwarzanie przez prądy DD endorfin uśmierzających ból. Trzecim mechanizmem jest podwyższenie progu odczuwania bólu. Występuje sześć odmian prądów DD różniących się właściwościami fizycznymi i wpływem na tkanki. Do elektrostymulacji mięśni w zaniku prostym, szczególnie istotnej po długim czasie przebywania w szpitalu, stosuje się prądy RS i MM wywołujące w czasie impulsu skurcz mięśnia, a w czasie przerwy rozluźnienie. W celu przeciwbólowym stosujemy prądy DD w sekwencji DF, CP, LP. Zmniejszenie napięcia mięśniowego powoduje zastosowanie prądów DF, CP, LP. 

Jonoforeza jest połączeniem farmakoterapii i fizjoterapii. Polega na wprowadzeniu do tkanek środków farmakologicznych za pomocą pola elektrycznego. Stosowane są farmaceutyki w formie roztworu wodnego, maści bądź żelu. Wybór leku zależy od zaawansowania choroby, stopnia dysocjacji elektrolitycznej oraz efektu, jaki ma wywołać zabieg. Zabiegi wykonuje się przy użyciu aparatu wytwarzającego stabilny prąd stały. W chorobach reumatologicznych wieku rozwojowego stosuje się najczęściej leki: przeciwzapalne, przeciwbólowe i steroidowe. W leczeniu przykurczy blizn i bliznowców stosuje się jonoforezę z jodu, natomiast w leczeniu zapaleń skóry i zapaleń tkanek miękkich wykonuje się jonoforezę z użyciem antybiotyków. 

W kompleksowym leczeniu fizjoterapeutycznym stosuje się także impulsowe pole magnetyczne małej częstotliwości. Jedną z wielu zalet tego zabiegu jest to, że bez żadnych przeszkód można go wykonywać w stanie ostrym choroby, ponieważ jest to zabieg nietermiczny. Działanie pola magnetycznego powoduje zwiększenie przepuszczalności błon półprzepuszczalnych, dzięki czemu ma on właściwości przeciwobrzękowe, przeciwzapalne i przeciwbólowe.

 

Masaż w MIZS 

Kolejnym zabiegiem fizjoterapeutycznym jest masaż polegający na sprężystym odkształceniu tkanek pacjenta. W masażu klasycznym stosujemy głaskanie, rozcieranie, ugniatanie, uciski, oklepywanie, wibracje i roztrząsanie. Celem masażu jest przede wszystkim działanie na narząd ruchu, tkankę łączną, skórę, zakończenia nerwowe, układ krwionośny i chłonny. Masaż dzięki mechanizmom neurohumoralnym działa korzystnie na cały organizm dziecka. Masaż klasyczny wpływa korzystnie na stawy pacjentów cierpiących na MIZS. Systematycznie wykonywany masaż zmniejsza przykurcze mięśniowe, zachowując prawidłową ruchomość w stawach. Zwiększa również elastyczność i wytrzymałość ścięgien oraz więzadeł, uelastycznia torebkę stawową oraz usprawnia wchłanianie obrzęków i wysięków stawowych. 

W początkowych okresach leczenia należy stosować bodźce łagodne, zwiększając nasilenie w miarę postępów leczenia, obserwując reakcję pacjenta i odczyny skóry. Na początku stosujemy masaż klasyczny przy użyciu dwóch technik: głaskania i wibracji. Przy dobrym tolerowaniu początkowych technik masażu można dołączyć kolejne techniki z masażu klasycznego, to jest: rozcieranie, ugniatanie podłużne i uciski. Gdy dziecko dobrze toleruje rozcieranie, należy systematycznie wydłużać czas jego trwania - sprzyja to rozdrobnieniu i przemieszczeniu na obwód wysięków pozapalnych występujących w MIZS. Siła, z jaką terapeuta wykonuje masaż, powinna być dostosowana do wieku, płci, budowy ciała i zaawansowania choroby pacjenta. U dzieci do lat 15. wykonuje się masaż średniej mocy. Należy pamiętać o bezwzględnym zakazie wykonywania masażu w stanie ostrym. Dodatkowo można stosować także masaże specjalne: masaż segmentowy, masaż okostnej i masaż tkanki łącznej.

 

Zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego 

Odpowiednio dobrane i nowoczesne przedmioty ortopedyczne pełnią istotną rolę w procesie rehabilitacyjnym. Gdy w stawie toczy się proces zapalny i następuje ograniczenie ruchomości w stawach, nie może być dokonana pełna rehabilitacja. Mając do czynienia ze stanem ostrym wykorzystuje się ortezy stworzone na zamówienie zapobiegające dalszemu nasilaniu się ograniczenia ruchu i korygujące ustawienie kończyny w osi. Stosuje się również ortezę wyprostną dla stawu międzypaliczkowego bliższego przy deformacji palców kształtu „butonierka”. Kolejnym sprzętem pomocnym w codziennym życiu pacjenta jest orteza redresująca staw kolanowy, szczególnie wskazana u dzieci ze zmniejszoną siłą mięśnia czworogłowego oraz przykurczem mięśni zginających staw kolanowy. 

Utrudniającym życie dziecka problemem funkcjonalnym jest różnica w długości kończyn spowodowana zaburzeniem symetrycznego wzrastania kości. Taką dysfunkcję koryguje się za pomocą indywidualnie dobranych wkładek ortopedycznych. Dzięki zastosowaniu wkładek można doprowadzić do poziomego ustawienia miednicy i zapobiec przyszłym problemom z chodzeniem. Przy zapaleniu stawu kolanowego dziecko stara się oszczędzać bolącą kończynę, ustawiając nogę w przykurczu. Dochodzi wówczas do zaburzeń w ustawieniu stóp i kolan, które koryguje się wkładkami bądź butami ortopedycznymi. Dobrze dobrane zaopatrzenie ortopedyczne pozwala dziecku na swobodną lokomocję za pomocą kul, szyn czy wózków inwalidzkich, uniezależniając je od pomocy rodziców. Zastosowanie udogodnień w postaci grubszych uchwytów, nakładek na sztućce bądź butów na rzepy daje poczucie samodzielności i zwiększają poczucie własnej wartości dziecka.

 

Wnioski 

- W okresie remisji odpowiednio wykonane wyciągi redresyjne poprawiają zakres ruchomości w stawach oraz zmniejszają przykurcz tkanek miękkich. 

- Stosowanie techniki funkcjonalnej kinesiotapingu wspomaga wykonywany ruch, a dzięki różnorodności barw i kształtów aplikacja jest bardzo dobrze odbierana przez dzieci. 

- Zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego w postaci ortez, kul, szyn, wózków inwalidzkich, obuwia i wkładek ortopedycznych umożliwia dziecku samodzielną lokomocję. 

- Impulsowe pole magnetyczne małej częstotliwości może być bezpiecznie stosowane nawet w stanie ostrym.  Rehabilitacja jest postępowaniem kompleksowym uwzględniającym równolegle prowadzoną rehabilitację leczniczą, zawodową i społeczną.