Hiponatremia euvolémica

Los pacientes con encefalopatía hiponatrémica grave deben ser tratados con solución salina hipertónica tal y como se describe en el apartado correspondiente. En los pacientes con encefalopatía leve-moderada la actitud dependerá de la profundidad de la hiponatremia y de su etiología(1,2).

Hiponatremia grave (<125 mmol/L)

Solución salina hipertónica

Para su administración solo requiere una vía venosa periférica. La solución preferida es el cloruro sódico 3% (SSH); en caso de no disponer del mismo se puede preparar añadiendo 60 mL de cloruro sódico 20% a 500 mL de cloruro sódico 0,9%.

El ritmo de infusión dependerá de la natremia y de la gravedad de la clínica:

En un contexto con disponibilidad inmediata de determinación de iones en sangre mediante gasometría, se recomienda utilizar una perfusión continua a un ritmo de 0,5-2 mL/kg/h.
Cuando la determinación inmediata de la natremia no es factible o no se puede realizar un seguimiento tan estrecho del paciente, así como en pacientes de alto riesgo, se recomienda la utilización de bolos intravenosos.

No existen estudios que comparen la eficacia y seguridad de las pautas de perfusión continua y de bolo, aunque actualmente hay un ensayo clínico en curso (ver detalles en ClinicalTrials.gov ⇑). Cada bolo de 100 mL de SSH 3% elevará la natremia 2 mmol/L aproximadamente, mientras que la perfusión de 1 mL/kg/h elevará 1 mmol/L/h(1).

Monitorización

Los análisis de sangre y orina deben repetirse inicialmente cada 2 horas durante la perfusión de SSH 3% o a las 6-8 horas de la administración del último bolo. En caso de que no se haya alcanzado el objetivo deseado de natremia, se puede aumentar el ritmo de infusión x1,5-2 o administrar bolos adicionales de SSH 3%. Un aumento en el volumen de diuresis (>2 mL/kg/h) o un descenso marcado en la osmolalidad urinaria predicen un aumento de la natremia en las siguientes horas y exigen una monitorización más estrecha por el riesgo de hipercorrección.

Interrupción

La administración de SSH 3% debe interrumpirse cuando se alcance o se supere el objetivo de corrección. Se recomienda supervisar personalmente la retirada cuando la decisión de suspenderlo haya sido tomada. Tras la interrupción, los únicos tratamientos que deben aplicarse hasta pasadas 24 horas del inicio son la restricción de líquidos y el aporte oral de sal en pacientes con SIAD, y medidas para evitar la hipercorrección si fuesen necesarias. La hipopotasemia leve concomitante tampoco debe corregirse hasta pasadas 24 horas, ya que la administración de cloruro potásico elevará la natremia.

Algoritmo propuesto

Las guías difieren ligeramente en cuanto a los criterios de aplicación de los tratamientos en la hiponatremia grave(8). Esta es una propuesta de algoritmo de decisión simplificado basado en las últimas guías(2,3) y nuestra experiencia clínica(4).

Hiponatremia leve-moderada (125-134 mmol/L)

En los pacientes con hiponatremia euvolémica crónica y natremia >125 mmol/L que no presenten síntomas de encefalopatía grave y no requieran medidas urgentes, el tratamiento se determinará en función de la fórmula de Fürst, que predice la respuesta a la restricción de líquidos (ver Figura 5). Si el resultado de la fórmula es inferior a 1, el paciente es candidato a restricción, mientras que si es superior a 1 o la restricción hídrica no es factible la primera opción de tratamiento será el tolvaptan.

Deben tratarse todas aquellas situaciones susceptibles de causar y/o empeorar el cuadro: controlar el dolor y las náuseas, corregir la hipopotasemia, suspender o cambiar fármacos sospechosos. Es esencial asegurar el aporte oral de sal (6-9 g/día), sobre todo en el medio hospitalario donde las dietas son muy hiposódicas y los pacientes ingresados ingieren menos de lo que se les sirve.

Restricción de líquidos

Por restricción de líquidos se entiende la limitación en el aporte de todos los líquidos que se le administran al paciente, incluyendo sueros, medicación (diluciones) y alimentos con alto contenido en agua (ver Figura 6). Está considerada como el tratamiento de primera línea de la hiponatremia por SIAD, a pesar de la ausencia de estudios aleatorizados, la dificultad de su cumplimiento, la lentitud de la respuesta y su falta de eficacia en muchas ocasiones. No debe aplicarse en caso de necesidad de suplementos nutricionales o nutrición artificial, o cuando puede suponer el retraso o la suspensión de un tratamiento esencial (cirugía, quimioterapia, tratamientos intravenosos).

La fórmula de Fürst (ver Figura 5) se usa para intentar predecir la respuesta, aunque es muy variable incluso de un día para otro, por lo que debe reevaluarse con frecuencia. Se considera una respuesta positiva la elevación de la natremia de al menos 2 mmol/L/día durante dos días consecutivos. En un estudio observacional de 82 pacientes con SIADH tratados con restricción hídrica solo el 59% tuvieron una respuesta positiva; la natriuresis y la osmolalidad urinaria elevadas se asociaron de forma significativa con la ausencia de respuesta(5).

Los pacientes con polidipsia y potomanía pueden presentar una hipercorrección importante con la restricción hídrica estricta, por lo que deben vigilarse estrechamente en las primeras horas y administrar desmopresina si fuera necesario.

Furosemida

La administración de furosemida incrementa el aclaramiento de agua libre, por lo que puede ser útil en el tratamiento de la hiponatremia mediada por ADH (junto con la restricción de líquidos y suplementos de sal) siempre que la osmolalidad urinaria sea superior a 350-400 mOsm/kg. Se puede administrar a dosis de 20 mg vía intravenosa o 40 mg vía oral cada 8-24 horas. Es especialmente útil en pacientes con hiponatremia de causa transitoria (neumonía, inducida por fármacos).

Tolvaptan

Está indicado en pacientes con hiponatremia euvolémica que no hayan respondido a restricción de líquidos o que no sean candidatos (Fürst >1, nutrición parenteral, quimioterapia, preparación para colonoscopia), así como en el SIAD crónico con hiponatremia persistente. El tratamiento debe iniciarse siempre con el paciente hospitalizado, al menos 24 horas tras la suspensión de SSH. Para más información consultar el vademécum de tolvaptan.

Urea

La urea ha sido aprobada por la AEMPS para el tratamiento de la hiponatremia asociada al SIAD. A nivel del túbulo colector compite con el agua por su reabsorción pasiva, y junto con su efecto de diuresis osmótica favorece una mayor excreción de agua libre. Sin embargo tiene varios inconvenientes, principalmente la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados, el desarrollo de azotemia a altas dosis y el riesgo de deshidratación(6). Existen varios estudios observacionales publicados que sugieren efectividad en pacientes críticos, con SIAD secundario a hemorragia subaracnoidea y SIAD nefrogénico (tipo D)(7).

A la espera de la aparición de estudios que aporten evidencia de calidad sobre su eficacia y seguridad, la urea se reserva como alternativa en caso de falta de respuesta o intolerancia a los otros tratamientos. La dosis inicial recomendada es de 15 mg dos veces al día.

Algoritmo propuesto

Las guías difieren ligeramente en cuanto a los criterios de aplicación de los tratamientos en la hiponatremia leve-moderada(8). Esta es una propuesta de algoritmo de decisión simplificado basado en las últimas guías(1,2).

Se puede aplicar una restricción de líquidos parcial (1500 mL/día) en aquellos pacientes con SIAD transitorio, junto con un aporte oral de sal. El hipertónico «light» es una alternativa a los suplementos orales de sal en paciente con poca o nula ingesta, y consiste en administrar por vía intravenosa una cantidad equivalente en soluciones concentradas de cloruro sódico (por ejemplo 500 mL de cloruro sódico 2% contienen unos 10 g de sal).

Bibliografía

Runkle I, Gomez-Hoyos E, Cuesta-Hernández M, Chafer-Vilaplana J, de Miguel P. Hyponatraemia in older patients: a clinical and practical approach. Rev Clin Gerontol. 2015 Feb;25(1):31-52 (Cambridge Core ⇑).
Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013 Oct;126(10 Suppl 1):S1-42 (PubMed ⇑).
Hew-Butler T, Rosner MH, Fowkes-Godek S, Dugas JP, Hoffman MD, Lewis DP, et al. Statement of the Third International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference, Carlsbad, California, 2015. Clin J Sport Med. 2015 Jul;25(4):303-20 (PubMed ⇑).
Ropero Luis G, Abuín Fernández J, Sánchez Torralvo F, Rivas Sánchez B, Romero Masa E, Doulatram Gamgaram VK, et al. Treatment of mild-moderate hyponatraemic encephalopathy with intravenous bolus therapy of 3% hypertonic saline solution: a case series. Endocrine Abstracts. 2016; 41: EP758 (PubMed ⇑).
Winzeler B, Lengsfeld S, Nigro N, Suter-Widmer I, Schütz P, Arici B, et al. Predictors of nonresponse to fluid restriction in hyponatraemia due to the syndrome of inappropriate antidiuresis. J Intern Med. 2016 Aug 1 (PubMed ⇑).
Cuesta M, Garrahy A, Thompson CJ. SIAD: practical recommendations for diagnosis and management. J Endocrinol Invest. 2016 Apr 19 (PubMed ⇑).
de Solà-Morales O, Riera M. Urea for management of the syndrome of inappropriate secretion of ADH: A systematic review. Endocrinol Nutr. 2014 Nov;61(9):486-92 (PubMed ⇑).
Verbalis JG, Grossman A, Höybye C, Runkle I. Review and analysis of differing regulatory indications and expert panel guidelines for the treatment of hyponatremia. Curr Med Res Opin. 2014 Jul;30(7):1201-7 (PubMed ⇑).