Neuroblastoma

Neuroblastoma (zwojak zarodkowy współczulny) jest to najczęstszy guz lity umiejscowiony poza ośrodkowym układem nerwowym. Stanowi około 6-8% nowotworów dziecięcych. Chłopcy chorują nieco częściej niż dziewczynki. Szczyt zachorowania przypada przed 5. rokiem życia. Jest najczęstszym nowotworem okresu noworodkowego (ok. 50%). Nowotwór ten ma tendencję do samoistnego dojrzewania (przechodzi z postaci złośliwej w łagodną).

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne zależą od lokalizacji i wielkości ogniska pierwotnego, a także występowania przerzutów. Najczęstszą lokalizacją jest jama brzuszna (ok. 70%), następnie śródpiersie (ok. 15%), miednica (ok. 5%). Pierwsze objawy są często niecharakterystyczne: brak apetytu, wymioty, bóle brzucha, problemy z wypróżnianiem, apatia, niechęć do zabawy, utykanie.

Przy lokalizacji w klatce piersiowej może wystąpić kaszel, świst krtaniowy, duszność, zwiększona męczliwość. Przy wnikaniu guza do kanału kręgowego mogą dodatkowo występować objawy neurologiczne – zaburzenia w oddawaniu stolca i moczu, niedowłady oraz porażenia kończyn.

Często dzieci w chwili rozpoznania sprawiają wrażenie ciężko chorych. Przy neuroblastomie mogą występować objawy towarzyszące, np. niezborność, oczopląs, ciężka biegunka, zwiększone zaczerwienienie skóry twarzy z napadowym poceniem i zwiększonym ciśnieniem tętniczym.

Guz w klatce piersiowej umiejscowiony w górnym śródpiersiu może powodować ucisk żyły szyjnej górnej, a guz okolicy szyi – zespół Hornera, czyli opadanie powieki, zwężenie źrenicy, różnorodność tęczówki, wpadanie gałki ocznej w głąb oczodołu oraz brak wydalania potu po zajętej stronie.

Przerzuty do kości i szpiku, powodują dolegliwości bólowe kości oraz niedokrwistość i małopłytkowość. Zmiany w okolicy oczodołów pojawiają się jako wylewy okularowe.

Niekiedy, zwłaszcza u małych dzieci, stwierdza się występowanie niebolesnych, twardych, niebieskawych guzków w skórze. Są to przerzuty do skóry i tkanki podskórnej.

Badania diagnostyczne

Podstawy do rozpoznania neuroblastoma daje jednoznaczny wynik histopatologiczny. U dzieci z podejrzeniem tego rodzaju nowotworu, należy przeprowadzić badanie na obecność dopaminy oraz kwasu wanilinomigdałowego w dobowej zbiórce moczu. W celu prawidłowo przeprowadzonego badania, dzieci powinny być na specjalnej diecie kilka dni przed, jak i w trakcie zbiórki moczu. W tym czasie nie należy spożywać: herbaty, czekolady, wanilii, bananów, pomarańczy i innych owoców cytrusowych. Istotne są badania hematologiczne, biochemiczne oraz obrazowe.

Leczenie

Leczenie zależy od stopnia zaawansowania choroby oraz wieku dziecka. W stadium I jedyną metodą leczenia u dzieci poniżej 1. roku życia jest radykalny zabieg chirurgiczny. U dzieci starszych podobny stopień zaawansowania zależy od obecności lub braku zaburzeń genetycznych w guzie.

W przypadku bezobjawowego guza nadnercza u niemowląt do 3 miesiąca życia, który został stwierdzony prenatalnie lub po porodzie, zaleca się postępowanie ograniczone do obserwacji, z uwzględnieniem badań obrazowych i dobowej zbiórki moczu na katecholaminy. Przy wzroście guza, należy go usunąć.

U dzieci wymagających chemioterapii, leczenie jest zróżnicowane, w zależności od stadium zaawansowania i może przebiegać z radioterapią, autotransplantacją komórek macierzystych oraz immunoterapią.

Guzy germinalne

Guzy germinalne stanowią grupę nowotworów wywodzących się z pierwotnej, niezróżnicowanej komórki rozrodczej (gonocyt). Stanowią około 3-4% wszystkich nowotworów złośliwych, diagnozowanych przed 15. rokiem życia. Obserwuje się dwa szczyty zachorowalności – w okresie wczesnodziecięcym do 3. roku życia oraz w drugiej dekadzie życia wraz z początkiem okresu pokwitania.

Pierwotne ognisko może być usytuowane w każdym miejscu wędrówki gonocytów z pęcherzyka żółtkowego wzdłuż linii pośrodkowej ciała do ostatecznej lokalizacji, jaką są gonady. Ich lokalizacja może być wewnątrz, jak również pozaczaszkowa – w obrębie szyi, śródpiersia, przestrzeni zaotrzewnowej, miednicy mniejszej i gonad.

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne spostrzegane u chorych, zależne są od lokalizacji i rozmiarów guza, a także obecności przerzutów odległych.

Guzy jajników, najczęściej związane są z bólami ze strony jamy brzusznej i powiększeniem jej obwodu, niekiedy towarzyszą temu: nudności, wymioty, zaburzenia oddawania moczu i stolca. Mogą wystąpić również ostre objawy otrzewnowe, spowodowane skręceniem szypuły lub pęknięciem guza.

U chłopców niebolesne powiększenie jądra związane jest z obecnością guza w jego obrębie.

Przy umiejscowieniu w obrębie ośrodkowego układu nerwowego występują: zaburzenia widzenia, moczówka prosta (czyli nieustanne pragnienie i częste wydalanie moczu), niedoczynność przysadki oraz zespół Perinaud czy przedwczesne pokwitanie.

W przypadku zmian w obrębie śródpiersia, objawami są: kaszel, duszność i zespół żyły głównej górnej.

Ogniska przerzutowe manifestują się krwiopluciem, bólami ze strony jamy brzusznej oraz kości, rzadziej neurologicznymi objawami ogniskowymi lub związanymi ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.

Badania diagnostyczne

Rozpoznanie guzów germinalnych u dzieci opiera się na wywiadzie, badaniu przedmiotowym oraz badaniach dodatkowych – laboratoryjnych i obrazowych. Diagnozę potwierdza badanie histopatologiczne.

Dla większości guzów germinalnych, charakterystyczna jest zdolność do wydzielania białek płodowych (AFP) oraz gonadotropiny kosmówkowej (HCG), wykorzystywanych jako markery nowotworowe. Ich oznaczenie w surowicy krwi pacjenta umożliwia zarówno postawienie diagnozy bez konieczności badania histopatologicznego, jak i monitorowanie reakcji na leczenie, progresji i wznowy.

Leczenie

U pacjentów z AFP >15000 w momencie rozpoznania nie ma konieczności wykonywania biopsji diagnostycznej guza, tylko obligatoryjnie włączana jest chemioterapia wielolekowa. U pozostałych pacjentów zabieg chirurgiczny z pobraniem materiału do badania histopatologicznego jest niezbędny do potwierdzenia rozpoznania przed decyzją o rodzaju chemioterapii.

Guz Wilmsa (nephroblastoma)

Guz Wilmsa, to złośliwy nowotwór nerki pochodzenia płodowego, stanowiący ok. 6% wszystkich nowotworów dziecięcych. U około 15% pacjentów, występowanie guza Wilmsa wiąże się ze współistnieniem innych wad wrodzonych (niedorozwój nerek, zdwojenie nerek, nerka podkowiasta, wnętrostwo oraz spodziectwo). Do wystąpienia guza Wilmsa predysponują także zespoły genetyczne (zespół WAGR, zespół Beckwitha-Wiedemanna). Guz Wilmsa może występować w obrębie jednej nerki lub w obu nerkach.

Objawy kliniczne

Guz Wilmsa może powodować następujące objawy:

  • powiększenie obwodu brzucha,
  • krwawienie z dróg moczowych,
  • wzrost ciśnienia tętniczego krwi,
  • objawy niespecyficzne: bóle brzucha, gorączka o nieustalonej etiologii, nawracające infekcje dróg moczowych, wymioty.

Badania diagnostyczne

Badania przeprowadzane w celu zdiagnozowania guza Wilmsa:

  • RTG klatki piersiowej, w przypadku wątpliwości lub zmian przerzutowych, konieczne jest wykonanie KT klatki piersiowej,
  • KT jamy brzusznej,
  • markery nowotworowe (AFP, HCG, CEA),
  • dobowa zbiórka moczu na katecholaminy,
  • NIE wykonuje się biopsji, ze względu na ryzyko rozsiewu komórek nowotworowych i pęknięcia guza w trakcie zabiegu.

Stadium zaawansowania, określa się na podstawie badań radiologicznych oraz badania patomorfologicznego po chemioterapii przedoperacyjnej, którego celem jest ocena wielkości martwicy i anaplazji komórek.

Leczenie

Chemioterapia przedoperacyjna powoduje ustąpienie przerzutów i ewentualnych mikroprzerzutów, a przede wszystkim zmniejszenie masy guza, co zwiększa powodzenie radykalności zabiegu. Po zabiegu, w zależności od badania histopatologicznego oraz stopnia zaawansowania klinicznego, przeprowadzana jest chemioterapia pooperacyjna i ewentualna radioterapia.

Mięsaki tkanek miękkich

Mięsaki tkanek miękkich stanowią około 8% wszystkich nowotworów dziecięcych. Najczęstszy nowotwór tkanek miękkich to mięsak prążkowanokomórkowy (rhabdyomysarcoma, RMS).

Na rozwój mięsaków wpływ mają czynniki genetyczne (zespół Li-Fraumeni, zespół Gardnera, NF1, zespół Beckwitha-Wiedemanna) oraz czynniki środowiskowe (promieniowanie jonizujące – występowanie mięsaków w polu napromieniowania z powodu innego nowotworu).

Objawy kliniczne

Objawy zależą od umiejscowienia nowotworu oraz dynamiki wzrostu guza. Najczęściej pierwszym objawem jest bolesny guz w miejscach, gdzie występuje tkanka mięśniowa.

Oczodół – opadanie powieki, wytrzeszcz gałki ocznej, zaburzenia widzenia, zez, zaczerwienienie powiek.

Ucho środkowe – obrzęk, z objawami obwodowego zajęcia nerwu twarzowego, słuchowego, niedrożność przewodu słuchowego i przewlekły wyciek z ucha lub masa guza widoczna w przewodzie słuchowym zewnętrznym.

Jama nosowo-gardłowa – krwawienie z nosa, niedrożność nosa, oddychanie przez usta, mowa nosowa, problem w przełykaniu, przewlekły katar. Mięsaki w okolicach głowy mają tendencję do szerzenia się w kierunku podstawy czaszki, co może skutkować porażeniem nerwów czaszkowych oraz objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

Układ moczowo-płciowy może powodować krwiomocz, nietrzymanie moczu lub stolca, krwawienia z dróg rodnych lub odbytu, a także guz wyczuwalny przez powłoki skórne lub przez odbyt.

Okolica kończyn i tułowia – guz o nieostrych granicach w obrębie masy mięśniowej, z początku niebolesny. Często wyczuwalny po urazie, ze wstępnym rozpoznaniem krwiaka.

Badania diagnostyczne

W przypadku podejrzenia mięsaka tkanek miękkich, przeprowadzane są badania obrazowe (USG, KT klatki piersiowej, jamy brzusznej, MRI głowy, PET-CT, przy zajęciu kości – scyntygrafia kości) oraz wykonywana jest biopsja guza.

Leczenie

Leczenie skojarzone: wielolekowa intensywna chemioterapia, radioterapia oraz radykalność zabiegu operacyjnego, a także chemioterapia podtrzymująca, zwiększa powodzenie terapii.

Guzy ośrodkowego układu nerwowego

Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego (OUN), czyli guzy mózgu i guzy rdzenia kręgowego, są najczęstszymi guzami litymi u dzieci. Czas trwania objawów zależy od wieku dziecka oraz umiejętności postrzegania przez rodziców i lekarza pierwszego kontaktu, wczesnych sygnałów guza OUN. Rokowanie u dzieci z rozpoznaniem tego rodzaju guza jest gorsze, niż w przypadku większości pozostałych nowotworów dziecięcych. Wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie poprawiają rokowanie.

Objawy zależą od wielu czynników:

  • typ histopatologiczny i tempo przyrostu masy nowotworu,
  • wiek dziecka,
  • lokalizacja guza w obrębie OUN.

Objawy

Pierwsze wstępne objawy mogą być słabo zaznaczone. W nowotworach szybko rosnących objawy pojawiają się wcześnie, już przy stosunkowo małych rozmiarach guza. Natomiast w nowotworach wolno rosnących, zazwyczaj pierwsze objawy pojawiają się w momencie, kiedy rozmiary guza są duże. U niemowląt, najczęściej stwierdza się zmiany zachowania, takie jak: niepokój, nadpobudliwość, płaczliwość i przeczulica. Często występuje powiększanie obwodu głowy i uwypuklenie ciemiączka.

Ze względu na możliwość różnej lokalizacji guzów w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, istnieje ogromna różnorodność dodatkowych objawów neurologicznych i ogólnoustrojowych, np. przy guzach zlokalizowanych w linii środkowej mózgu, stwierdza się moczówkę prostą (charakteryzującą się oddawaniem dużej ilości moczu i piciem dużej ilości płynów), zaburzenia wzrostu, pogorszenie ostrości wzroku i ubytki pola widzenia.

Pierwsze objawy nowotworów układu nerwowego są najczęściej związane ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego (obrzęk mózgu, krwawienie, wodogłowie), które nieleczone może doprowadzić do śmierci dziecka.

Do pozostałych objawów, należą:

  • poranne wymioty na czczo,
  • bóle głowy,
  • przyrost obwodu głowy u noworodków i niemowląt,
  • regres rozwoju psychomotorycznego u niemowląt i małych dzieci,
  • różne objawy neurologiczne: pojawienie się zeza, zaburzeń połykania, zaburzeń chodu, utrzymania równowagi, drgawki, zaburzenia widzenia,
  • tarcza zastoinowa na dnie oka i zanik nerwów wzrokowych,
  • zmiana usposobienia: senność, zmęczenie, apatia lub przeciwnie – pobudzenie, agresja, nerwowość.

W przypadkach guzów zlokalizowanych w rdzeniu kręgowym, najczęstszymi objawami klinicznymi są:

  • bóle grzbietu i kończyn, szczególnie w porze nocnej,
  • niedowłady kończyn,
  • zaburzenia chodu,
  • skrzywienia kręgosłupa,
  • zaburzenia czucia i funkcji zwieraczy.

W przypadku guzów zlokalizowanych w tylnym dole czaszki, charakterystyczne są objawy:

  • móżdżkowe, głównie w postaci zaburzeń równowagi, zaburzenia koordynacji ruchu, chód na szerokiej podstawie, oczopląs, odchylenia w badaniu przedmiotowym – dodatnia próba Romberga;
  • zespół pniowy (lokalizacja w pniu mózgu) – zaburzenia połykania, zaburzenia odkrztuszania, nieprawidłowa artykulacja, zaburzenia słuchu, widzenia, ruchomości gałek ocznych, przymusowe ustawienie głowy, asymetria twarzy;
  • droga wzrokowa: zaburzenia widzenia dotyczące ostrości wzroku oraz/lub ograniczenie pola widzenia, wytrzeszcz gałki ocznej;
  • lokalizacja półkulowa: niedowłady, padaczka.

Zalecane postępowanie

Rozstrzygającym elementem diagnostyki przy podejrzeniu guza ośrodkowego układu nerwowego jest badanie obrazowe, oparte na rezonansie magnetycznym (MRI) oraz tomografii komputerowej (TK).

Obrazowanie odgrywa dużą rolę w:

  • postawieniu diagnozy,
  • realizacji programu terapeutycznego i ocenie skuteczności leczenia,
  • momencie zakończenia leczenia, w celu monitorowania remisji; dzięki regularnej diagnostyce obrazowej udaje się wykryć nawrót choroby rozrostowej często na wczesnym jej etapie, tj. przed pojawieniem się objawów klinicznych.

Badanie obrazowe pozwala na ocenę:

  • wielkości guza,
  • lokalizacji i rozsiewu choroby w momencie rozpoznania.

Inne badania obejmują:

  • ocenę płynu mózgowo-rdzeniowego, który zostaje poddany badaniu ogólnemu, cytologicznemu oraz oznaczeniu markerów, tj. alfa-fetoproteiny (AFP) i beta gonadotropiny kosmówkowej (BHCG).

Zasady leczenia guzów OUN

  1. Zabieg neurochirugiczny jako pierwszy etap leczenia, którego głównym celem jest radykalne usunięcie masy guza, bez okaleczających, nieodwracalnych powikłań oraz pobranie materiału do badania histopatologicznego, w celu postawienia diagnozy. Na podstawie wielkości pozostawionej masy resztkowej guza, rozróżnia się zabiegi: radykalny, subtotalny, częściowy oraz biopsję. Rodzaj przeprowadzonego zabiegu neurochirugicznego ma znaczenie dla rokowania i wpływa na rodzaj leczenia onkologicznego.
  2. Chemioterapia adjuwantowa realizowana w ramach programu „Ujednolicony, zmodyfikowany program diagnostyki i leczenia nowotworów OUN”, obowiązuje we wszystkich pediatrycznych ośrodkach onkohematologicznych w Polsce.
  3. Radioterapia, czyli metoda leczenia miejscowego przy wykorzystaniu promieniowania jonizującego, stosowana na guz lub jego lożę. Cały ośrodkowy układ nerwowy napromieniany jest w przypadkach złośliwych nowotworów szerzących się drogą płynu mózgowo-rdzeniowego, a także jeśli stwierdzony jest rozsiew w przebiegu ependymoma anaplasticum oraz złośliwych glejaków.

Po zakończonym napromieniowaniu stosuje się jeszcze raz chemioterapię, tzw. podtrzymującą.

 

Piśmiennictwo:

  1. Chybicka A., Sawicz-Birkowska K., (red.) Onkologia i hematologia dziecięca, PZWL, Warszawa 2008.
  2. Buttler B., Rozprawa doktorska pt: Wyniki leczenia oraz przyczyny niepowodzeń w terapii nowotworów ośrodkowego układu nerwowego u dzieci i młodzieży leczonych w ośrodku poznańskim w latach 2006-2012, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań 2017.
  3. Barełkowska M., Derwich K., Objawy alarmujące chorób nowotworowych u dzieci. Portal onkologia_dziecieca.pl

 

Powyższe materiały przygotowane zostały w ramach Programu „Wielkopolska Onkologia Dziecięca – Wielkopolski Program Profilaktyczny w Zakresie Onkologii Dziecięcej”

Więcej informacji o projekcie również w publikacji: „Wiele dobrego w Klinice Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej w Poznaniu”