Większość guzów przysadki operowana jest obecnie z dostępów przez nos i zatokę klinową. Wprowadzenie techniki endoskopowej do tego rodzaju operacji oraz dostępów rozszerzonych dodatkowo poszerzyło wskazania do operacji przeznosowych.
Mimo to nadal istniej niewielka pula pacjentów, dla których najbardziej optymalnym sposobem operacji jest operacja z użyciem kraniotomii tzn. „przez otwarcie czaszki”. Do grupy tej należy ok.2-5% gruczolaków zwykle są to guzy olbrzymie, których wymiary przekraczają 4-5 cm, a kierunek ich wzrostu w głąb mózgu lub do układu komorowego sprawia, iż usuwanie ich z dostępu przeznosowego jest nieefektywne lub wręcz stanowi ryzyko w przypadku istotnego krwawienia. Do grupy tej należą również guzy obrastające główne naczynia mózgowe lub rosnące w takich kierunkach, że dostęp przez nos i zatokę klinową technicznie i anatomicznie nie jest możliwy.
Oddzielnym problemem są guzy inne niż gruczolaki (głownie okołosiodłowe oponiaki, czaszkogardlaki), w tych przypadkach odsetek wykonywanych kraniotomii jest nadal wysoki, a do operacji przezklinowych kwalifikują się tylko niektóre z nich spełniając pewne minimalne krytyczne wymogi bezpieczeństwa dla dostępu przeznosowego (guz nie może naciekać naczyń mózgowych, wielkość guza jest odpowiednia, granica guza z mózgiem musi być wyraźna i nie może być położona zbyt bocznie, guz nie może naciekać nerwów wzrokowych itd.)
Czy należy się bać dostępów z użyciem kraniotomii?
Na pytanie to nie ma prostej odpowiedzi, ryzyko poważnych powikłań jest zwykle minimalne w porównaniu do dostępów przeznosowych, czasem nawet ryzyko niektórych powikłań jest mniejsze w dostępach przezczaszkowych (np. płynotoki). Z drugiej strony kraniotomia niesie ze sobą lęk poważnej operacji neurochirurgicznej, poczucia ingerencji w sam mózg oraz najczęściej nieuzasadnione obawy długotrwałej rekonwalescencji lub problemów z odzyskaniem świadomości po operacji.
Dostępy z użyciem kraniotomii w leczeniu guzów przysadki i guzów okołosiodłowych pozostają w użyciu przez dziesiątki lat, ich techniczne wykonanie nie jest trudniejsze niż operacji przezklinowych, ponadto operacje te są często wykonywane do operacji guzów samego mózgu i patologii naczyniowych.
Rekonwalescencja w przypadkach niepowikłanych – a tak bywa w znacznej większości ( >95%), jest dość szybka, chorzy są zwykle uruchamiani i samodzielni już w 1-2 dobie po operacji, wypis ze szpitala ma zwykle miejsce w ciągu 5-7 dni po operacji.
Część chorych psychicznie źle znosi obiektywnie niezbyt groźne dolegliwości związane z naruszeniem powłok głowy, które niestety nadal są nieodzownie towarzyszącymi tego rodzaju zabiegom. Do problemów tych należą m.in. nawet częściowe pozbawienie włosów, siniaki i obrzęki powiek oraz skóry twarzy oraz obecność samej blizny, która zniknie w odrastających włosach, czasami wyczuwalne przezskórnie linie cięć kości czaszki.
Operacje przezczaszkowe, czyli Kraniotomia – otwarcie czaszki to nie koniec świata.
Operacja przezczaszkowe, czyli klasyczne operacje neurochirurgiczne wykorzystujące otwarcie czaszki (kraniotomia) jako metodę dostępu do patologii okolicy przysadki, mózgu czy podstawy czaszki.
W chirurgii przysadki i guzów podstawy czaszki ostatni lata to znaczne ograniczenie użycia tego rodzaju operacji co związane jest z rozwojem przeznosowych operacji endoskopowych i wprowadzeniem rozszerzonych dostępów endoskopowych.
Mimo wszystko istniej grupa pacjentów, których patologie lokalizują się w takich miejscach lub rozrost jest na tyle rozległy, że próba operacji przeznosowej nie jest opcją bezpieczną.
W przypadkach znacznego rozrostu guza do jamy czaszki, wrastania asymetrycznego do układu komorowego (wnętrze mózgu), obrastanie naczyń mózgowych propozycja usuwania guza z dostępu przeznosowego mimo, iż czasem możliwa nie zapewnia usuniecie większości patologii. Pozostawienie dużej części nieusuniętego guza we wnętrza czaszki/mózgu ryzykuje powstaniem– rodzaju wylewu krwi do mózgu i reszty guza (co fachowo nazywamy ukrwotocznieniem guza lub udarem krwotocznym guza przysadki). Takie wylewy może zakończyć się zagrażającymi życiu bardziej niebezpieczymi powikłaniami jak udar samego mózgu, wodogłowie, krwotok do pnia mózgu itp.
By uniknąć tego typu powikłań, część guzów a priori powinna być kwalifikowana do resekcji przez kraniotomię. Obecnie z danych literatury i własnych obserwacji wynika, iż jedynie ok. 3-5% pacjentów z guzami przysadki wymaga tego rodzaju dostępów. W przypadku innych guzów – m.in. guzów podstawy czaszki w okolicy przysadki i siodła, ok. 30 % nadal wymaga dostępów z otwarciem czaszki.
Istniej kilka rutynowych dostępów przezczaszkowych pozwalających na bezpieczne dostanie się do rozległego guza przysadki. Cięcia skórne w tego rodzaju operacjach najczęściej mają charakter linii półkolistych w okolicy skroniowej lub cieć dwuusznych w obydwu przypadkach są one schowane w obrębie skóry owłosionej. Rzadziej wykonywane są podobne operacje z ciecia w linii brwi, a blizna maskowana jest przez samą. Po wykonaniu odpowiednie otwarcia kości czaszki dostęp do okolicy przysadki możliwy jest po odchyleniu płata czołowego, skroniowego lub dostęp pomiędzy dwoma półkulami mózgu – wówczas celem dostania się do komory III i komór bocznych ( są to przestrzenie wypełnione płynem mózgowo rdzeniowym znajdujące się w głębi mózgu) do których rzadko wrastać mogą olbrzymi guzy przysadki.
Ważne by o konieczności wykonania kraniotomii do operacji guza przysadki i guzów okołosiodłowych decydował neurochirurg, który wykonuje również operacje przeznosowe. Tak by pacjent miał pełną ocenę możliwości postępowania chirurgicznego.
Niestety nadal to dość częsta sytuacja pacjentów po nieudanych operacjach przez kraniotomię (usunięta część guza, pogorszenia wzroku) gdy okazuje się, że operacja mogła być wykonana przez nosa.
Czy należy się zamartwiać perspektywą tego rodzaju operacji?
Absolutni nie, większość neurochirurgów jest doskonale przygotowana do takich operacji i sa one dla większości naturalną metoda operacji. Z uwagi na małą liczbę doświadczonych neurochirurgów operacjach przeznosowych kraniotomia wydaje się być nadal metoda nadużywaną do operowania przypadków, które spokojnie można wykonać przeznosowo.
Dlatego zawsze warto zasięgać opinii kolejnych operatorów i starać się by kwalifikacja taka poparta była opinią chirurga biegłego w obu rodzajach operacji.
Ogólnie operacje przezczaszkowe są obecnie są operacjami dość rutynowymi, a wykorzystanie nowoczesnych zdobyczy anestezjologii, technik mikrochirurgicznych, neuronawigacji powoduje, że operacje są bezpieczne, a ryzyko poważnych powikłań jest niskie (do 2-3%).
Operacje te wykonywane są w przypadkach bardzo zaawansowanych guzów lub położnych w taki sposób, że dostępy przeznosowe są niemożliwe do wykonania lub stawiają pacjenta pod zbyt wysokim ryzykiem.
Wg. opracowań naukowych liczba niektórych powikłań po operacjach przezczaszkowych jest wyższa m.in. odsetek pogorszenia widzenia, większy odsetek niedoczynności przysadki, wyższe ryzyko padaczki lub niedowładu (paraliżu). Należy jednak mieć na wadze, że dane te odnoszą się często do operacji, które obecnie można wykonać z mniejszym ryzykiem, po drugie często dotyczą guzów wyjściowo powodujących znaczne ubytki wzrokowe i niedoczynność przysadki, a wskazania są najczęściej z pogranicza wskazań życiowych.
Czy należy się obawiać takich operacji:
Nie, nie trzeba się specjalnie bać, operacje te są one bezpieczne, jeśli nie sią nadużywane do przypadków, które nie wymagają tego rodzaju leczenia. W przypadkach dobrze uzasadnionego użycia, dają więcej pożytku niż słabo wykonania operacja przeznosowa.
Rekonwalescencja, jeśli nie ma istotnych powikłań trwa zwykle ok. 1-2 tygodnie, nie ma konieczności golenia głowy, obrzęki i zasinienia powiek lub okolicy czoła znikają w ciągu 2 tygodni.
Podsumowanie
- Kraniotomia (otwarcie czaszki to nie koniec świata)
- Operacje tego typu w przypadku guzów przysadki są wykonywane wykonywane znacznie rzadziej niż operacje przeznosowe
- Operacje przezczaszkowe dotyczą obecnie ok. 3-5 % chorych z guzami przysadki – zwykle są to guzy duże – olbrzymie o rozroście asymetrycznym lub wrastające głęboko do mózgu
- Ważne by o konieczności wykonania kraniotomii w przypadku guza przysadki i guzów okołosiodłowych decydował neurochirurg, który wykonuje również operacje przeznosowe.
- Operacje te są bezpieczne, jeśli nie są nadużywane do przypadków, które nie wymagają tego rodzaju leczenia – zawsze zasięgaj opinii drugiego neurochirurga biegłego w operacjach przysadki
- Operacje te mają nieco więcej powikłań niż operacje przeznosowe jednak dla niektórych guzów nie ma innego bezpieczniejszego wyboru.
- Ogólnie kraniotomie należą do operacji rutynowych w neurochirurgii, których ryzyko poważnych powikłań jest niewielkie ( kilkuprocentowe).
- Rekonwalescencja jest dość szybka (1-2 tyg.)
- Nie ma obecnie konieczności golenia głowy
- Ryzyko uszkodzenia mózgu jest obecne, ale niewielkie (1-3%).
