RABDOMIOLIZA

Purcaru Florea, Novac Marius*, Aftinescu Liviu Cezar**, Smadu Izabela**, Frumosu Mircea**
139

Termenul de rabdomioliza defineste un sindrom clinic si biologic dupa liza fibrelor musculare striate scheletice al carui continut este eliberat in circulatia generala. A fost descris pentru prima data sub denumirea de Crush syndrome in 1941 de catre Bywaters si Beall dupa bombardamentele Londrei. Sub denumirea de rabdomioliza au fost incluse ulterior numeroase circumstante capabile sa produca injurii musculare scheletice, cum ar fi: zdrobire sau compresie musculara o intrerupere vascualra prelungita un efort muscular important ingestia unor droguri sau medicamente infectii urinare sau microbiene dezechilibre metabolice intramuscualre O rabdomioliza masiva pune in joc prognosticul vital prin inducerea in organism a unor perturbari fiziologice severe ca: hiperkaliemie brutala, o insuficienta renala acuta, o coagulare diseminata intravasculara si alte disfunctii organice.

Notiuni de fiziopatologie
Toate procesele aparute care perturba productia si utilizarea de ATP la nivelul musculaturii striate scheletice sau situatiile care necesita o cerere mare de energie, peste posibilitatile de sinteza de ATP pot provoca rabdomioliza. Reactiile consumatoare mari de energie ce diminueaza concentratia de ATP
 Disciplina ATI UMF Craiova ** Clinica ATI Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Craiova Autor corespondent: Prof.univ.dr. Purcaru F. Clinica ATI, etaj 3, SCJU Craiova, str. Tabaci nr.1, e-mail: ati.craiova@yahoo.com Timioara 2011

140

fac ca Na-K-ATP-azele sa nu poata pompa sodiu in afara citoplasmei musculare, facilitand ca Na si apa sa se acumuleze in miocit si sa produca edem intracelular. Dereglarea pompelor ATP dependente care nu mai pot sa controleze Ca++ intre reticol si citosol, care este responsabil de contractia/relaxarea musculara, conduce la cresterea importanta de Ca++ in citosol si mitocondrie. Aceasta crestere a calciului ionic intracitosolic este la originea unor simptome agravante. In acest mod, pe de o parte apare lipsa de relaxare musculara, care se traduce clinic prin contractura sau crampe, iar pe de alta parte apar efecte metabolice ce constau in blocare lanturilor respiratorii care limiteaza reinnoirea stocurilor de ATP. Conjunctural, asistam la activarea unor cai metabolice. Astfel activarea fosfolipazei antreneaza o productie crescuta de leucotriene si prostaglandine. In fine, exista o atingere a integritatii celulare ce cresc productia de radicali liberi care perturba permeabilitatea celulara prin actiunea lor pe fosfolipidele membranare (peroxidarea lipidelor). Tulburarile de permeabilitate membranara antreneaza intrari masive de sare si apa agravand continutul celular si provocand deschiderea canalelor de calciu Muschii fiind inserati pe aponevroze putin extensibile, aparitia edemului se insoteste de cresterea importanta a presiunii interstitiale locale contribuind la compresia vaselor si a nervilor. Uneori extravagarea este foarte mare si induce hipovolemie. Radicalii liberi si acidoza locala agraveaza leziunile membranare si determina deversarea continutului celular in mediul extracelular. Acest mecanism generat de ischemia locala poate fi favorizat de reperfuzie rezultata dupa restabilirea debitului sanguin dupa o perioada de ischemie si agraveaza leziunile tisulare. Perturbarile fiziopatologice locale se extind asupra intregului organism si contribuie la instalarea de leziuni in numeroase organe (inima, plamani, intestin). Sosirea masiva de oxigen la nivelul muschilor scheletici striati induce productia crescuta de radicali liberi si deci o agravare a efectelor toxice. Totusi efectele toxice ale oxigenului dupa ischemie sunt mai putin importante asupra musculaturii scheletice in comparatie cu alte tesuturi. Exista o mare rezistenta la ischemie a tesutului muscular striat scheletic in raport cu alte tesuturi deoarece s-a observat in practica faptul ca sunt necesare 6 ore de ischemie pentru a dezvolta necroza musculara. Totusi reperfuzia contribuie la pierderea homeostaziei pentru sodiu, apa si calciu in celulele musculare contribuind la producerea unui numar important de procese distructive susceptibile de a extinde perturbarile fiziopatologice asupra altor organe si sisteme. Rolul leucocitelor a fost demonstrat pentru celulele musculare striate scheletice. Polimorfonuclearele se fixeaza pe celulele endoteliale si produc
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

radicali liberi si mioperoxidaze. Monocitele si macrofagele tisulare secreta citokine (TNF, IL1, IL6, IL8) agravand reactia inflamatorie locala. Stimularea secretiei de catre celulele endoteliale a factorului activator de plachete (P.A.F.), activarea complementului si cresterea degranularii polimorfonuclearelor duc la disfuntia celulelor endoteliale, cresterea permeabilitatii, agravarea edemului si perturbarea microcirculatiei. Raspunsul inflamator local se extinde asupra intregului organism prin trecerea in circulatie de citokine. Exemplu: TNF este crescuta in circulatie in cursul rabdomiolizei si se aseamana cu cea intalnita in socul septic. Fenomenele descrise in toate situatiile de ischemie-reperfuzie au fost descrise intr-o forma mai atenuata in cursul efortului muscular realizat pe voluntari sanatosi. Leziunile musculare din rabdomioliza nu sunt ireversibile. Este posibila o recuperare completa a miocitelor, daca ischemia nu a fost nici prea severa, nici prea lunga. Fenomenele de coagulare locala pot obstrua capilarele, impiedicand reperfuzia si obtinerea unui debit local satisfacator si reluarea activitatii metabolice normale. Hipovolemia, extravazarea continutului celular (K, Fosfor, mioglobina, creatinfosfokinaza) in circulatia sanguina, producerea de radicali liberi, citokine, CID, consecinta perturbarilor locale la nivel musculaturii scheletice, contribuie la exportarea leziunilor spre alte organe (cord, plaman, ficat) realizand sindrom de disfunctie multiorganica. Leziunile organice cele mai frecvente dupa atribuirea efectului toxic direct al mioglobinei sunt aparitia unei insuficiente renale acute. Totusi patogenia insuficientei renale acute este multifunctionala. Mioglobina exercita actiune directa renala numai daca este insotita si de hipovolemie. In patogenia insuficientei renale acute din rabdomioliza sunt evocate trei mecanisme : 1. Perturbarea reactivitatii vasculare renale (structura heminica inclusa in mioglobina agraveaza vasoconstrictia provocata prin hipovolemie). 2. Precipitatii intratubulare ale mioglobinei si acidului uric care sunt favorizate de aciditatea urinara, ce este corelata cu intensitatea socului. 3. Fierul din mioglobina catalizeaza reactia producatoare de radicali liberi, reactie initiata de ischemie si responsabila de efectul toxic direct asupra celulelor tubulare.

141

Etiopatogenia rabdomiolizei
Rabdomioliza fiind plurietiologica exista multe nuante patogenice. 1. Raport insuficient de oxigen si nutrimente In absenta unui aport de oxigen, sistemele de rezerva musculara (mioglobina pentru stocare de O2 si creatina/fosfocreatina pentru stocare de energie) nu produc ATP decat in cantitati foarte reduse si pentru scurt timp,
Timioara 2011

142

chiar daca muschiul este in repaus. Presiunea normala in repaos a compartimentului muscular este in mod obisnuit 0-8 mmHg. Cresterea la 30-50 mmHg pe o durata prelungita este suficienta pentru a provoca ischemie musculara. Cresterea presiunii in cadrul compartimentului muscular este facilitata si de aponevroza musculara care este putin extensibila. Pacientii cu presiune crescuta, intoxicatii, cu depresie a sistemului nervos central si imobilizare prelungita sunt predispusi la rabdomioliza. Exista numeroase exemple in literatura cu pacienti intoxicati cu alcool, benzodiazepine, morfinice, barbiturice, antidepresive, antihistaminice, oxid de carbon sau in cursul anesteziei generale. Compresia locala prelungita, toate situatiile de hipotensiune si/sau hipoxemie contribuie ca un efect toxic la agravarea ischiemiei din muschii scheletici. Majoritatea substantelor mentionate mai sus sunt generatoare de hipotensiune. Trebuie precizat ca, chiar acelasi produs toxic poate exercita mai multe actiuni generatoare de rabdomioliza. Exemplul este intoxicatia cu dioxid de carbon insotita de coma care se implica in leziunile musculare prin trei mecanisme: 1. Hipoxie prin scaderea rezervelor de oxigen 2. Afinitate puternica a oxidului de carbon pentru mioglobina. 3. Actiune directa pe lanturile respiratorii a celulelor musculare O ischemie izolata in amonte de tesutul muscular asa cum sunt cazurile de vasospasm in cursul tratamentului cu vasopresina se poate complica cu rabdomioliza. Anumite pozitii pe masa de operatie in cursul anesteziei generale (pozitii genupectorale , ginecologice) induc o ischemie arteriala, venoasa si a nervilor. Aceste situatii se intalnesc in ginecologie, ortopedie, (garou), chirurgie vasculara etc. Catastrofele naturale (cutremurele), bombardamentele, prinderea sub daramaturi sau zdrobirea se insotesc de rabdomioliza. In aceste situatii este vorba de producerea unei ischemii insotita de zdrobire musculara care produce o crestere a presiunii intracompartimentale la nivelul masei musculare si care dupa ischemie este urmata de reperfuzie dupa degajarea victimelor. Gravitatea sindromului depinde de: masa musculara totala interesata, de plagi, fracturi osoase, sectiunea arterelor si nervilor. De multe ori sunt situatii asociate. Rabdomioliza poate fi foarte brutala si antreneaza perturbari cu impact asupra prognosticului prin mai multi factori: hiperkaliemie, hipovolemie si soc, precum si prin insuficienta renala acuta.

Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

2. Nevoile excesive de energie Rabdomioliza exercita o cerere excesiva de energie depasind posibilitatile de aport de oxigen. Acest fenomen este foarte bine cunoscut de militari si sportivii de performanta. Cererea in exces de energie se intalneste in rabdomioliza din starile de agitatie violenta, delir, intoxicatii severe (cu LDS, amfetamine) sau intoxicatii cu stricnina, teofilina, litiu, precum si in convulsii sau tremuraturile din sevrajul alcoolic. La copil, rigiditatea musculara dupa succinilcolina produce mioglobinemie in absenta hipertermiei maligne. Hipertermia maligna care este un sindrom hipercatabolic celular brutal provocat de administrarea anumitor agenti anestezici (halotan sau succilincolina) solicita de asemenea un consum enorm de energie. Infectiile grave sau socul septic sunt susceptibile de a provoca necroze musculare cu consum energetic crescut. O peptida a fost pusa in evidenta in circulatie la pacientii cu sepsis si politraumatisme care contribuie la agravarea proteolizei musculare. Toate starile inflamatorii severe, politraumatismele, socul hemoragic decompensat sunt susceptibile de a provoca tulburari de permeabilitate capilara si o diminuare semnificativa a fluxului sanguin la nivel de microcirculatiei, precum si edem la nivelul miocitelor ce contribuie la rabdomioliza. Rabdomioliza poate fi intilnita si in cursul arsurilor mai ales la cele provocate de electrocutare, care produc hipertemie, tetanie musculara si leziuni vasculare. 3. Toxicele metabolice Toate medicamentele in doze toxice sau alte toxice capabile de a interactiona la nivel celular cu sistemele producatoare de ATP, pot provoca o distructie musculara scheletica. Actioneaza prin inhibarea lanturilor respitatorii identic cu oxidul de carbon sau cianura, inhibind ciclul lui Krebs. In acest mod actioneaza si anumite metale (mercur, cupru). 4. Depletia potasica intracelulara Rabdomioliza grava a fost asociata cu depletia potasica de origine medicamentoasa. Diureticele de ansa, mineralocorticoizii sau acidozele tubulare induse prin amfotericina B au fost descrise ca factori ce produc necroze musculare. Mecanismul patogenic nu este complet elucidat. O explicatie ar fi ca depletia potasica intracelulara poate ingreuna regenerarea fosfocreatininei si a gligogenezei, perturband utilizarea energiei de catre muschi. O alta explicatie evoca o dereglare a fluxului sanguin care nu mai este capabil sa se
Timioara 2011

143

adapteze la o cerere crescuta a masei musculare, datorita scaderii potasiului intracelular in momentul efortului. 5. Toxicitatea musculara directa Numerosi agenti sunt susceptibili de a provoca rabdomioliza la doze terapeutice sau toxice. Alcoolul nu este singurul responsabil de coma si de efecte toxice directe pe muschi. Pacienti cu alcoolism cronic au concentratia de CPK si mioliza importante. Mecanismul acestei rabdomiolize nu este in totalitate cunoscut. Au fost evocate inhibitia recaptarii de Ca in reticolul sacroplasmatic si inhibitia pompei Na-K-ATP-aze. 144

Tabloul clinic si biologic

Semne clinice Tabloul clinic al pacientilor cu rabdomioliza este extrem de variat. Oboseala, dureri musculare, urini de culoare inchisa, semne cutanate (eruptii maculo-papuloase si flictene) pot fi intilnite. Examenul fizic poate decela un edem muscular dureros la palpare. Pot fi dominante si alte semne: agitatie, convulsii, semne de intoxicatie, traumatisme. Uneori semnele pot trece neobservate incat un examen clinic complet poate elucida diagnosticul. Exista si forme clinice de rabdomioliza cu manifestari violente si explozive, asa cum este crush sindrome. Evolueaza rapid cu edem evident al masei musculare, cu semne de ischemie si paralizie senzitivo-motorie. Hipovolemia si socul sunt constante. Sunt asociate tulburari neuro-psihice si hiperventilatie datorita acidozei metabolice. Cresterea majora a potasemiei provoaca modificarea EKG si tulburari de ritm cardiac. La formele nontraumatice aceste manifestari pot sa apara la cateva zile dupa leziunea initiala. Neuropatia periferica datorita compresiei nervoase sau/si ischemiei poate fi intilnita. Atingerea sciaticului, cubitalului, radialului si plexului branhial au fost descrise. O atingere a plexului lombo-sacrat cu vezica neurogena poate fi confundata cu leziune spinala. Febra si leucocitoza pot fi intilnite in afara infectiei. Mioglobinuria Mioglobinuria se manifesta prin urina rosie. Determinarea in urina ne da indicii despre masa musculara necrozata. Spre exemplu 1000 mg/l corespunde la 200 g de masa musculara necrozata. Daca ph-ul urinar este alcalin mioglobiana coloreaza urina in rosu-roze. Daca ph-ul urinar este acid, asa cum este in majoritatea cazurilor datorita acidozei metabolice ce acompaniaza rabdomioliza, iar mioglobina este disociata in globina si ferihemat acest ultim produs, produce urina rosu-bruna.
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

Mioglobina poate fi detectata inainte de coloratia urinii, prin bandelete care sunt pozitionate la o concentratie a mioglobinei de 5-10 mg/l sau analiza biochimica a urinii. O hemoglobinurie negativa nu permite eliminarea diagnosticului de rabdomioliza. Enzime musculare Cresterea CPK este testul cel mai fidel al necroziei musculare. Virful maxim apare in a treia zi dupa o atingere traumatica acuta. La cresterea CPK peste 1000 Ui/l vorbim de rabdomioliza moderata. Daca CPK depaseste 7000 Ui/l este o rabdomioliza severa, iar la peste 16000 Ui/l exista risc de a se dezvolta o insuficiena renala acuta. Cresterea de transaminaze (ASAT), lacticdehidrogenaze (LDH5) de origine musculara pot fi importante, dar nespecifice. Alte tulburari ionice si metabolice Investigatiile biologice evidentiaza: hiperkaliemie, hiperuriciemie, hipocalcemie, hiperfosforemie, acidoza metabolica si hipoalbuminemie. Hiperkaliemia continutul in K al unei celule musculare este in jur de 110 mmol/kg. Cresterea potasemiei in sange se datoreaza eliminarii potasiului din celulele deteriorate si scaderii debitului filtrarii glomerulare la pacientii hipovolemici. Cresterea potasemiei este rapida, deseori fiind decelata la sosirea pacientului in spital Hipocalcemia a fost constatata frecvent. Corectarea hipocalcemiei accentueaza patrunderea calciului in celula, provocand depunere calcica fara a restabili concentratia sanguina normala. Au fost descrise cazuri rare de hipercalcemie dupa insuficienta renala in faza de recuperare a necrozei tubulare. Originea acestei hipercalcemii nu este cunoscuta. Hiperfosforemia poate agrava hipocalcemia, dar nu este obligatoriu. Acidoza metabolica este provocata de acidul lactic si alti acizi organici eliberati de catre celulele ischemice, dar si de insuficienta renala acuta care poate complica o rabdomioliza. Acidoza metabolica provoaca o hiperventilatie si poate contribui la detresa respiratorie, care impune controlul respiratiei. Hiperuricemia poate acompania rabdomioliza chiar in absenta insuficientei renale. Originea acidului uric provine din bazele purinice musculare dar si datorita eliminarii renale scazute in caz de insuficienta renala. Acidul uric poate precipita in tubii renali si agrava insuficienta renala. Hipoalbuminemia poate aparea in cursul primelor zile de evolutie si se datoreaza hiperpermeabilitatii capilare. Este considerata un factor predictiv a insuficientei renale acute. CID-ul poate fi decelat la cazurile cu distrugere musculara mare.
Timioara 2011

145

146

Insuficienta renala acuta Insuficienta renala acuta (IRA) este intalnita in jur de 16% din cazurile de rabdomioliza. Predictia IRA este dificila. Mioglobinemia la sosirea in spital nu este predictiva. Experimental, injectarea de mioglobina fara hipovolemie nu produce IRA. Cresterea concentratiei CPK, hiperkaliemia, hiperfosforemia si deshidratarea sunt factori predictivi ai IRA. Inaintea scaderii clearencelui de creatinina, scaderea concentratiei bicarbonatului in sange (sub 17 mol/l) este considerat de asemenea un factor predictiv. IRA din rabdomioliza poate sa evolueze cu anurie sau cu diureza conservata. Cresterea creatininei si ureei sunt notate inca de la debut. De asemenea, hipocalcemia si natriureza. Cresterea creatininei inca de la debut este explicata prin eliminarea din celulele musculare lezate. Concentratia creatininei in muschi este de 5 ori mai mare fata de concentratia plasmatica. Tratamentul IRA este identic cu celelalte forme de insuficienta renala.

Tratamentul rabdomiolizei
Tratamentul prespitalicesc Include 2 probleme vitale: hipovolemia hiperkaliemia Hipovolemia si starile de soc agraveaza dezechilibrele de perfuzie care contribuie la producerea insuficientei renale acute. Se impune o repletie volemica masiva cat mai precoce pentru a preveni si a corecta episoadele de hipoirigatie si hipoxie a tesuturilor. Alegerea intre solutiile de cristaloizi si coloizi se va face in functie de urgenta si caz. Nu se vor utiliza solutii cu continut de K. Se prefera solutii saline izotone. Solutiile hiperosmolare (ser salin hiperton) desi insuficient evaluate, sunt probabil benefice pe perioada transportului, deoarece actioneaza rapid pe volemie si produc diureza osmotica. Hiperkaliemia poate fi brutala si se poate manifesta inaintea aparitiei semnelor biologice de insuficienta renala acuta. Se acompaniaza de hiperfosforemie, hipocalcemie si acidoza. Supravegherea ECG pe perioada transportului este imperativa. Administrarea de clorura de calciu este recomandata in prezenta semnelor ECG de hiperkalemie. Alcalinizarea si diureza fortata vor fi instituite precoce. Pe langa indicarea pentru alte ratiuni in rabdomioliza, au si rolul de a preveni si trata cresterea kaliemiei.
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

Alte doua probleme sunt luate in calcul in tratamentul prespitalicesc: lupta contra perturbarii temperaturii centrale; tratamentul antioxidant Hipertermia este frecvent decelata, fiind produsa de mai multe cauze: coma toxica, ramanerea pe perioade prelungite in exterior, hipertermie de efort, hipertermie medicamentoasa, deshidratare. Au o serie de consecinte nefavorabile. Ele pot agrava hipovolemia, hiperkaliemia si acidoza. Reincalzirea si perfuziile se vor efectua dupa regulile obisnuite. Tratamentul antioxidant se propune a se efectua cu vitamia E, vitamina C, pentoxifilina, N-acetil-cisteina, daca este posibil inaintea inlaturarii compresiei si a ischemiei, pentru limitarea producerii de radicali liberi. Problema tratamentului antioxidant ramane controversata. Exista studii care nu constata efecte benefice in ceea ce priveste limitarea leziunilor necrotice de ischemie-reperfuzie. Exista si studii efectuate pe maimuta care au constatat un efect benefic, limitand extinderea necrozei la nivelul muschilor scheletici, chiar daca tratamentul este administrat dupa ischemie dupa perioada initiala de reperfuzie. Daca acest tratament este decis, el se va efectua foarte precoce si este justificat pe perioada transportului. Pe perioada transportului conduita terapeutica va include, conform regulilor obisnuite, si alte tratamente: imobilizarea fracturilor, pansamente compresive pentru a limita hemoragia, antibiotice pentru a preveni gangrena gazoasa, analgetice, intubare, ventilatie si sedare. Tratamentul spitalicesc Tratamentul general Lupta contra hipovolemiei continua si in aceasta etapa pentru a combate tendinta de agravare a leziunilor ischemice initiale la nivelul muschilor si a impiedica extinderea leziunilor spre alte organe. Prin expandarea volemica corecta se previne evolutia spre starea de soc ireversibil. Apelarea la amine vasopresoare se impune uneori. Terapia volemica se va efectua sub stricta monitorizare a tensiunii arteriale, PVC, uneori sonda Swan-Ganz si oximetriei, pentru a preveni o ischemie esentiala si a unei insuficiente renale acute. Obiectivul major este de a obtine un nivel de hipervolemie care sa antreneze o poliurie ce va dilua mioglobina prezenta in tubii renali si a evita formarea de rulouri susceptibile de a obstrua tubii uriniferi. Montarea unei sonde vezicale este obligatorie pentru monitorizarea diurezei. Obiectivul este obtinerea unui debit urinar de 2 ml/kg/h sub supraveghere PVC. Exista totusi un pret platit pentru aceasta expansiune volemica masiva care conTimioara 2011

147

148

duce la sechestrarea lichidiana provocata prin tulburari de permeabilitate capilara care a fost observata in toate stadiile inflamatorii majore. Masa musculara reprezinta 40% din greutatea corpului si intr-un traumatism sever pot fi sechestrati 12 litri de lichid in muschi. Impactul major poate fi asupra plamanului, cand aceasta sechestrare de lichid in plamani poate conduce la un sindrom de disfunctie pulmonara acuta care a fost descrisa ca o complicatie a starilor inflamatorii, a politraumatismelor si rabdomiolizei. Deci expansiunea volemica obliga la o atentie deosebita asupra functiei pulmonare. Nu trebuie omis faptul ca prognosticul unei hipoxemii refractare este mai grav decat al unei insuficiente renale acute legata de rabdomiolioza. Avantajul hipervolemiei aplicate care este axul principal al tratamentului in rabdomioliza trebuie constant comparat cu inconvenientul asupra functiei pulmonare. Alte doua recomandari terapeutice constant indicate de literatura sunt: alcalinizarea sanguina utilizarea de preparate hiperosmolare de tip Manitol. Acestea sunt cunoscute sub denumirea de alcalinizare si diureza fortata Alcalinizarea urinara impiedica disocierea si precipitarea mioglobinei in tubi. Supravegherea pH-ului urinar este obligatorie, iar mentinerea unui pH urinar superior sau egal cu 6,5 este tinta obligatorie a tratamentului de alcalinizare. Aparitia unei alcaloze metabolice importante care poate provoca acidoza intracelulara si hipercapnie trebuie evitata si pH-ul sanguin nu trebuie sa depaseasca 7,5. Trebuie subliniat ca lupta contra acidozei metabolice si a aciduriei, trebuie sa inceapa cu lupta contra hipovolemiei si a starii de soc. Utilizarea de diuretice este de asemenea posibila. Diureticele de ansa au dezavantajul teoretic de a acidifia urina. Pot fi folosite in caz de functie cardiaca alterata si/sau supraincarcare volemica. Daca pH-ul sanguin devine superior la 7,5 este de preferat utilizarea de inhibatori de anhidraza carbonica (acetazolamida). Administrarea de preparate hiperosmolare, gen Manitol, are efect antioxidant pe ionii hidroxil, dar indicatia principala este pentru a institui o diureza osmotica ce provoaca o dilutie tubulara si impiedica precipitarea mioglobinei in tubi. Administrarea preparatelor hiperosmolare nu se recomanda decat in cadrul unei volemii crescute, deoarece in caz contrar acest tratament este susceptibil de a agrava hipovolemia si deci de a predispune la insuficienta renala acuta. Utilizarea de solutie hipoosmotica este posibila. Un exemplu de solutie hiRecomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

poosmotica in sare este urmatorul: solutie sare 110 mmol/l cu 70 mmol clor si 40 mmol bicarbonat in glucoza 5%, la care se adauga 10 g manitol 20% pentru 1 l solutie. Se considera pentru o persoana de 75 kg un aport total de 12 l in prima zi, obtinand o diureza de 8 litri cu un pH urinar de 6,5, aceasta pana la disparitia mioglobinei. In acest tratament esential este controlul si urmarirea stricta, hemodinamica, a osmolaritatii sanguine si supraincarcarea pulmonara. Acest tratament de diureza fortata si alcalinizare permite un control al hiperkaliemiei si al acidozei. Daca este nevoie, in caz de hiperkaliemie se poate utiliza un tratament bazat pe glucoza si insulina. Alte tratamente indicate 1. Corijarea hipocalcemiei este iluzorie deoarece antreneaza intrarea calciului in celule. Singura indicatie a administrarii calciului ramane hiperkaliemia. 2. Nu exista un consens in durata tratamentului cu antioxidanti. Totusi durata tratamentului se va face timp de 3-4 zile pana CPK devine la o concentratie acceptabila, fiind markerul cel mai fidel al fenomenelor de necroza celulara. 3. Hemofiltrarea se va introduce in tratament cat mai precoce, din mai multe ratiuni: control mai strict al apei si electrolitilor din organism; epureaza mioglobina in procent de 20% din pool-ul total pe 24 de ore, care poate preveni instalarea unei insuficiente renale; este susceptibila de a elimina anumite citokine impiedicand generalizarea agresiunii asupra tesuturilor; in caz de insuficienta renala instalata ea permite controlul mediului intern pana la recuperarea functiei renale. 4. Transfuzia de masa eritrocitara va fi avuta in vedere pentru a obtine un hematocrit in jur de 30-35% care permite un transport optim de oxigen. Aportul de plasma proaspata congelata permite controlul tulburarilor de coagulare. 5. Oxigenoterapia hiperbara pe modele experimentale arata ca, cresterea de O2 dizolvat in plasma instituit precoce pe perioada reperfuziei, creste semnificativ timpul de recuperare a stocurilor de ATP, amelioreaza debitul sanguin si diminueaza edemele, limitand necrozele musculare. Se considera ca o normalizare rapida a metabolismului postischemie al celulelor este mai benefic decat efectele distructive ale productiei de radicali liberi. Totusi, lipsa de probe in clinica umana si dificultatile de organizare ale unui asemenea tratament fac ca putini specialisti sa-l recomande.
Timioara 2011

149

150

6. Antibioterapia, mai ales daca compartimentul muscular este deschis, este o problema delicata. Acoperirea germenilor anaerobi va fi facuta inainte de aparitia unei gangrene gazoase. Infectia tesutului subcutanat este cel mai adesea plurimicrobiana (streptococci, bacili gram negativi). In blocul operator, prelevarea locala de lichid pentru hemocultura aeroba si anaeroba, se recomanda sa fie practicata. Dovada unei colonizari nu semnifica obligatia tratamentului. Proba bacteriologica (hemocultura) si o leziune sistemica vor fi avute in vedere. Dificultatea este de a deosebi sindromul inflamator de sepsisul adevarat. Recurgerea la chirurgia locala este o metoda mai eficace de lupta contra unei infectii locale instalate. Tratamentul local Interesul pentru decompresia prin aponevrectomie a masei musculare lezate este un subiect de dezbatere. Tratamentul trebuie sa fie cat mai conservator si posibil aplicat la cazuri particulare in leziunile inchise. Pielea chiar cu contuzii reprezinta o bariera contra infectiei si are capacitate mare de distensie. Explorarea chirurgicala poate transforma un traumatism inchis intr-unul deschis, cu risc de infectie a masei musculare. Excizia de muschi necrozati neinfectati nu este o urgenta. Indicatia de aponevrectomie trebuie documentata prin masurarea presiunii intracompartimentale, realizata prin manometrie locala si masuratori hemodinamice prin Doppler. O presiune de peste 40 mmHg sau de 30 mmHg peste tensiunea diastolica pune in discutie interventia. In cazul sindromului compartimental dupa ischemie in amonte se poate indica aponevrectomie precoce. In timpul interventiei diferentierea dintre muschiul mort si cel viabil se va face prin stimulare mecanica si electrica. Dupa aponevrectomie se vor face pansamente, dezinfectie, antibioprofilaxie si se va urmari sangerarea.

Concluzii
Rabdomioliza trebuie interpretata ca un sindrom ischemic urmat de reperfuzie a masei musculare scheletice. Tratamentul are ca obiectiv principal asigurarea perfuziei masei musculare atinse de ischemie, precum si a altor organe ce sufera ca urmare a unui proces inflamator generalizat, provocat de reactia tesutului muscular la reperfuzie. Cercetarile actuale au in centrul preocuparilor calitatea perfuziei, limitarea inflamatiei, toate pentru mai buna intelegere a fenomenelor fiziopatologice care sunt sursa de progrese terapeutice
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

Bibliografie: 1. Adnet F., Lapostolle F. Medicine de catastrophe: neceste dune reactualisation scintifique Anales francaises danesthesie ed de reanimation 2005, vol XXIV, Nr.6, p 663-667 2. Belomo R., Tiping P., Boyce N. Continous veno-venous hemofiltrtion with dialysis removes cytokines from the circulation of septic patients. Crit. Care Med 1992, 21, p 523-526 3. Halsall P.J., Hopkins P.M. Malignant hyperthermia British Journal of Anaesthesia CEPD reviews 2003, vol III, nr.1, P 5-9 4. Klinger W., Baur C., Georgieff M., Lehmann-Horn F., Melzer W. Detection of proton release from cultured human myotubes to identify malignant hyperthermia susceptibility Anesthesiology 2002, 97(5):1059-1066 5. Lima R.S., Dasilva Junior G.B, Liborio A.B., Daher Ede F. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis Saudy J. Kidney dis Transpl sep.2008, 19(5) p 721-729 6. Malinoski D.S., Slater M.S., Mullins R.S. Crush injury and rhabdomylysis. Crit. Care. Clin, jan. 2004; 20(1), p 171-192 7. Manix R., Tan M.L., Wringht R., Baskin M., Acut pediatric rhabdomyolysis: causes and rates of renal failure. Pedriatics, nov 2006, 118(5) p 2119-2125 8. Vallet B., Martin C. Sepsis severe ches le patient chirurgical: proteina C active et surviving sepsis campaing Anales francaise danesthesie et de reanimation, 2005, vol XXIV, nr. 4, p 421-425 9. Vigue B. Rabdomiolyse in Anesthesie Reanimation Chirurgicale, red. Kamran Samii, ed. 2, Editura Flamarion, Paris, 1995

151

Timioara 2011