Universitea de Medicină şi Farmacie

“Carol Davila”, Bucureşti

Biocenoza-microbiota vaginală.
Vaginitele. Vaginoza bacteriană.
Boala inflamatorie pelvină

Manuela Russu, MD, Ph.D

Profesor Universitar Abilitat
Obstetrică şi Ginecologie
“Dr. I. Cantacuzino”

MCR, 2021
 CE ESTE ECOSISTEMUL VAGINAL
• Flora microbiană (bacterii, fungi, virusuri, protozoare)-
microbiota/bicenoza vaginală
• Epiteliul vaginal multistratificat şi celulele asociate
(imune şi non- imune)
• Stratul de mucină ce acoperă epiteliul
• Lichidul vaginal/cervical ce poate conţine:
- Transudat seros
– Produşi microbieni (cili, membrane, etc)
– Agenţi imunologici (citokine)

FLORA MICROBIANÃ EPITELIU

TRANSUDAT VAGINAL
 FLORA VAGINALĀ NORMALĀ
DE-A LUNGUL VIEŢII
Inainte de maturitatea sexuală:
flora pielii şi cea intestinală, fără lactobacili, pH >6.0
fără scurgeri vaginale, epiteliu imatur

Perioada reproductivă :
lactobacili Döderlein (bacili lactici) numeroşi
câteva leucocite (pînã la 20/câmp)
celule epiteliale superficiale
Lehuzia:
lactobacili Döderlein foarte puţini sau absenţi
floră intestinală puţină
epiteliu imatur (celule intermediare si parabazale)
leucocite putine

Menopauza (fără estrogeni):

lactobacili Döderlein extrem de puţini/absenţi, epiteliu atrofic
(celule intermediare si parabazale)
flora intestinală puţină, leucocite puţine
 Lactobacili Döderlein
(Lactobacillus acidophilus)
(Wikipedia)
• Gram pozitivi aerobi, nesporulaţi, majoritatea imobili,
proveniţi din microbiota intestinala
• Se dezvoltã în mediu acid, determinat prin fermentarea
carbohidraţilor (glucoza, glicogen) favorizaţi de estrogeni.
• Produc acid lactic, peroxid de hidrogen (produs toxic pt
germeni), prin care distrug flora patogenã şi menţin
sãnãtatea vaginalã în perioada reproductivã
Lactobacillus crispatus, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus iners.

Primii 2 sunt cei mai activi în generarea sãnãtãţii vaginale

Secreta bacteriocin , care contribuie la distrugerea aerobilor Gram negativi & a
anaerobilor
 LACTOBACILII Döderlein

 Degradarea glicogenului în acid lactic menţine

pH vaginal acid: 3,8 - 4,4/4,3
- Bacteriile care se află pe piele în jurul vaginului nu pot supravieţui in
mediul acid al vaginului sanatos
• Producţia de hidrogen peroxidazã (H2O2) ↓ de la 60% pînã la 5%
• Competiţie pentru aderenţa la celulele epiteliului vaginal
• Producerea unor substanţe similare bactericide (ex. bacteriocin)

LACTOBACILII Döderlein
necesită un vagin estrogenizat şi sănătos
pentru a deveni mai rezistenţi !
MECANISMUL DE REDUCERE A PH-ULUI VAGINAL
PRIN LACTOBACILI
Celulele epiteliului vaginal
Acidul
lactic
inhibã
bacteriile

pH vaginal: 3,8 - 4,4

 Colonizarea vaginală
B. Döderlein- lactobacil (Lactobacillus acidophillus): domină bacteriologic de
la menarhă la menopauză
Flora vaginalã este asemãnãtoare celei tegumentare
Stafilococcus aureus, epidermis, viridans
Streptococi: Grup B al streptococilor  hemolitici
Enterobacteriacee: E. colli; Shigella, Salmonella; Klebsiella; Proteus;
Pseudomonacee
Corinebacterii
Micobacterii
Bacterii anaerobe: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp,
Bacteroides spp, Prevotela spp, Peptostreptococus spp, Fusobacterium spp,
Porphyromonas spp; Clostridium perfringens
Actinomicete
Listerii
 A. Microorganismele cu transmitere sexuală
Adler M.W, 1990
 Bacterii
 Chlamydia trachomatis: serotip D, K  Viruşi
 Neisseria gonorrhoeae  Human papilloma viruş
 Micoplasme: Ureaplasma urealyticum;  Herpes simplex virus tip 2
Mycoplasma hominis  Viruşii pentru molluscum contagiosum
 Streptococi  hemolitici -grup B
(poxviruşii)
 Bacterii anaerobe: Gardnerella vaginalis,  Citomegalovirus
Mobiluncus spp, Bacteroides spp, Atopobium  Viruşii hepatitei ( tip A şi tip B)
vaginalis; Prevotela spp, Peptostreptococus spp,
 HIV tip 1 şi tip 2
Fusobacterium spp, Porphyromonas spp;
 Protozoare
Clostridium perfringens
 Treponema pallidum  Trichomonas vaginalis
 Haemophilus ducrey  Actynomyces israeli
 Calymmatobacterium granulomatis  Entamoeba histolytica
 Specii de Shigella  Giardia lamblia
 Fungi
 Pneumococcus spp
 Candida albicans
 Paraziţi
 Viermi intestinali
 Sarcoptes scabiae
 Enterobius vermicularis
 Phthirus pubis
 Examinarea bacteriologică a
frotiului vaginal
- Preparat proaspăt (în special pt Trichomonas vaginalis)
- Coloraţie Gram
- Culturi pe medii specifice: anaerobe, fungi, veneriene
(Neisseria gonorrhoeae; micoplasme)
- Imunofluorescenţă: Chlamydia trachomatis
(IgM, Ig A, IgG)
- qPCR pentru identificarea germenilor patogeni din AV
 Vaginite- Vaginoza bacteriană
VAGINITE VAGINOZA Bacteriană (VB)
Orice agent patogen transmis sexual Bacterii anaerobe: Gardnerella vaginalis,
/ginecologic sau non- ginecologic Mobiluncus spp, Bacteroides spp, Atopobium
/endogen, chimic/biochimic ȋn anumite vaginalis; Prevotela spp, Peptostreptococus
condiţii determinã inflamaţia epiteliului spp, Fusobacterium spp, Porphyromonas spp;
vaginal Clostridium perfringens, Megasphaera
species(Tip 1 & Tip 2), Lactobacillus Profiling
Clasificarea Schröder prin qPCR. NU se recomanda culturi
a secreţiei vaginale
Criteriile Amsel:
Grad 1 Flora normală (B. Döderlein) metodă clinică de dg a VB: 3 din 4
Flora normală + germeni gram criterii
Grad 2
pozitivi, germeni gram negativi - secreţie vaginală omogenă
Absenţa florei normale - pH > 4,5
Grad 3
Germeni cu transmitere sexuală - miros respingător de “peşte stricat” la
Germeni gram pozitivi + gram adăugarea de hidroxid de potasiu
Grad 4 negativi, germeni cu transmitere - prezenţa clue cells
sexuală
Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC,
- culturi pe medii aerobe Eschenbach D, Holmes KK (1983)-
- qPCR "Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and
Examinarea bacteriologică a frotiului vaginal şi
scorul Nugent
Scor N = * Suma scorurilor pentru fiecare morfotip bacteriologic de mai jos
(numărul de microorganisme observate/ obiectiv x 100)
Lactobacilli SCOR Gardnerella, SCOR Curved gram- SCOR Suma=*N SCOR
Bacteroides negative bacilli
30 sau > 0 0 0 30 sau > 0 0
5-30 1 <1 1 5-30 1 3
1-4 2 1-4 2 1-4 1 5
<1 3 5-30 3 <1 2 8
0 4 30 sau > 4 0 2 10

A Zeiss FL30 microscope from the early 1990s with an area of 0.0165
mm2, was used as the reference microscope for Nugent scoring.
 Interpretarea scorului Nugent
Dacă scorul este: SI Apoi se raportează:
0- 3 Frotiu negativ pentru
4- 6 Clue cells NU vaginoza bacteriană
sunt prezente
4- 6 Clue cells Frotiu pozitiv pentru
SUNT vaginoza bacteriană
prezente
≥ 7
 FLORA VAGINALÃ NORMALÃ

A: 4+ morfotipuri lactobacili, fără bacterii gram negative – scor 0

B: 3+ morfotipuri lactobacili, 1+ Garnerella spp – scor 2

Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL (1991)- Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a
standardized method of gram stain interpretation “
 FLORA BACTERIANÃ INTERMEDIARÃ

C: 3+ lactobacili, 3+ bacili gram negativi – scor 4

D: 2+ lactobacili, 4+ bacili gram negativi – scor 6

Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL (1991)- Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is
improved by a standardized method of gram stain interpretation “”
 CLUE CELLS
Sunt celule epiteliale cu
Această cantitate excesivă de bacterii
margini ascunse prin prezenţa
caracteristice VB aderă la suprafaţa
cocobacililor foarte aderenţi
celulelor epiteliale rezultând “clue cells”.
• Se deosebesc de celulele
epiteliale vaginale normale, fie în
mediu salin, fie prin coloraţia
Gram

Un frotiu din secreţia

vaginală de la o femeie cu VB
prezintă tipicele “clue cells" ,
amestecate cu flora bacteriană
mixtă (numeroşi germeni Gram
negativ, Gram- variabil şi
cocobacili, lactobacilli rari sau
absenţi)
 VAGINOZA BACTERIANÃ

E: lactobacili absenti, 4+ bacili gram negativi; prezente “clue cells” – scor 8

F: lactobacili absenti, 4+ bacili gram negativi; prezente “clue cells” si
Mobiluncus spp. – scor 10

Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL (1991)- Reliability of diagnosing

bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain
 Vulvo-vaginita este la debutul oricărei
boli cu transmitere sexuală

• Vulvo-vaginita reprezintă inflamaţia vulvei şi ţesutului vaginal

• Caracterizată prin scurgeri vaginale, prurit vaginal şi/sau iritaţie şi

posibil miros neplăcut la nivel vaginal “fish odor”

• Este cea mai frecventă cauză de adresabilitate la ginecolog la

adolescente şi femei tinere, active sexual
 Epidemiologie
• Cauzele cele mai frecvente ale vulvo-vaginitelor acute:
– infecţii- BTS,
– contact cu iritanţi sau alergeni,
– răspuns vaginal la corpi străini,
– vaginita atrofică (la menopauză)
• Primele cauze infecţioase sunt:
• Vaginoza bacteriană: ~ 45% din totalul cazurilor de infecţii
vulvo-vaginale
• Vulvo-vaginita candidozică ~ 25% din totalul cazurilor de
infecţii vulvo-vaginale
• Vulvo-vaginita trichomoniazică
• Se adaugã din 2002: Vulvo-vaginitele aerobe
 Vaginita aerobă
Aerobic vaginitis -AV
O entitate recunoscută ȋn 2002, nerecunoscută pȋnă atunci
caracterizată prin: leucoree gălbuie, arsuri, mâncărimi, dispareunie
- microflora vaginală anormală/disbiotică, cu germeni aerobi, enterali:
Streptococcus Grup B (GBS)
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Enterococcus faecalis
care declanșează un răspuns local vaginal inflamator imun – susţinut de nivele crescute de
citokine proinflamatorii: IL-1β, IL-6, IL-8 și leucocite pe frotiu
- pH alcalin: > 4,5; de regulă >6
- nivele variabile de inflamaţie vaginală cu maturare epitelială deficitară (celule parabazale)

AV Se asociază cu risc crescut de avort, naștere prematură (Esch Coli, GBS), ruptură
prematură de membrane, infecţii urinare, sepsis neonatal
Donders G, et al, 2002 : criteriile microscopice de diagnostic: lipsa/scăderea lactobacililor,
prezenţa de germeni fecali (qPCR), leucocite (< sau > 10/hpf) & leucocite toxice (absente,
sporadice, < sau >50%), flora bacteriană de fond, celule parabazale (0,<1%,<10%,>10%)
Donders GGG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B. 2002. Definition of a type of
abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis:
aerobic vaginitis. Br J Obstet Gynecol 109: 34-43
 Normalitate vs Dezechilibru

Vaginoza Candidoza
Normal
bacteriana vaginala
miros respingator prurit, arsura,
Simptomatologie (peste stricat), secretii disconfort local, durere,
vaginale abundente disurie, dispareunie

secretii abundente
omogene, alb cenusii, secretie alba cu aspect
Secretia vaginala Clar- alba cu miros de peste branzos
stricat

eritem (rosu-viu),
Evaluare clinica edem, inflamatie +/-
excoriatii

pH vaginal 3.8 - 4.2 > 4.5 < 4.5

 VAGINOZA BACTERIANÃ- VB
Epidemiologie şi patogeneză
VB este una dintre cele mai frecvente infecţii de tract genital inferior la femei,
de-a lungul întregii vieţi reproductive, cu importanţă patofiziologică specială
-în sarcină- ruptura precoce/prematură a membranelor, naştere
prematură, endometrită postpartum, sepsis & deces neonatal
- BIP, infertilitate, inflamatii post interventii chirurgicale ginecologice
- oncogeneza cervicală: cofactor pt HPV cu risc oncogen crescut

Studiile au evidenţiat prevalenţă între 4,9% şi 36%

în Europa - National Health Service, UK, 2010 şi USA -CDC, 2010, 2021

Bacteriologic : VB este generată de germeni anaerobi, între care predomină

speciile Gardnerella vaginalis (Haemophylus vaginalis), Atopobium
Vaginae, Mobiluncus spp, Prevotela spp

VB poate fi datorată nu numai unei creşteri excesive bacteriene, dar şi formării

unui biofilm bacterian dens aderent la mucoasa vaginală
G. vaginalis aderă la celulele epiteliale
vaginale murine in vitro şi in vivo

Gilbert NM, Lewis WG, Lewis AL (2013)-

Clinical Features of BV
in a Murine Model of Vaginal Infection
with Gardnerella vaginalis.
PLoS ONE 8(3): e59539.
 VAGINOZA BACTERIANĀ (VB)
FIZIOPATOLOGIE

• Bacteriile anaerobe produc enzime: aminopeptidaze, care

degradează proteinele şi decarboxilaze, care convertesc aminoacizii
şi alte proteine în amine

• Aceste amine contribuie la simptomele şi semnele asociate VB,

ridicând nivelul pH-ului şi producând leucoreea şi mirosul neplăcut

• Sensibilitatea & Specificitatea criteriilor Amsel: 37%–70% &

respectiv 94%–99% vs Nugent Scor .
• Există multe alte teste mai costisitoare, sofisticate [qPCR (Medical
Diagnostic Laboratories) , SureSwab BV (Quest Diagnostics), & Max
Vaginal Panel] for a ABC of Women’s Health : dg de Candide, BV,
trichomonas, AV
ESTE VB O BOALĀ CU TRANSMITERE SEXUALĀ ?

• Pro:
• Prevalenţa mai ridicată în cazul populaţiei cu risc înalt: persoanele cu infecţtii
genitale manifeste clinic, “sex workers”
• Prevalenţa crescută în raport cu transmiterea sexuală:
– numărul partenerilor
– utilizarea inconstantă a condoamelor

• Contra:
• VB a fost detectată şi în cazul femeilor fără viaţă sexuală
• agenţii etiologici anaerobi sunt de obicei comensali
• tratarea partenerilor nu reduce recurenţa
 Factorii care pot cauza VB

Dispozitivele contraceptive intrauterine (codita DIU), mai rar COC

Un nou partener sexual sau mai mulţi parteneri; debut precoce al vieţii sexuale
Nefolosirea condoamelor
Boli cu transmitere sexuală în istoric

Tampoanele vaginale

Contraceptivele orale combinate

Premenopauza caracterizată de scăderea/ absenţa lactobacililor

 FACTORII DE RISC PENTRU
VAGINOZA BACTERIANÃ
 Inceperea vieţii sexuale la vârste foarte tinere
 Multipli parteneri sexuali
 Istoric de BTS
 Dispozitivele intrauterine (DIU)
 Naşterile anterioare
 VB nu este considerată o boală cu transmitere sexuală cu toate
ca poate fi dobândită prin contact sexual

Sexually associated, NOT sexually transmitted

Obstet Gynecol 2005;106:105–14)

Simptomele caracteristice
vaginozei bacteriene
DA
Secretii vaginale Secretii vaginale
alb – cenuşii abundente

Secretii vaginale omogene,

cu miros respingator,
de “peste stricat”

Senzaţie de
disconfort

Prurit
VAGINOZA BACTERIANĀ
aspecte definitorii

reducerea cantitătii de lactobacili si dezvoltarea

excesivă a bacteriilor anaerobe

formarea unui biofilm bacterian dens aderent la

mucoasa vaginala reprezentat în principal de
Gardnerella vaginalis & Atopobium vaginae

Hillier SL et al. Bacterial vaginosis. In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF,
et al, editors. Sexually transmitted diseases. New York:
McGraw Hill Information Services Co, 547-59.
 VAGINOZA BACTERIANĀ

PERSISTENŢA biofilmului bacterian aderent

este principalul motiv de eşec terapeutic/recurenţă în VB
Reducerea cantităţii de lactobacili + dezvoltarea
excesivă a florei anaerobe
Formarea unui biofilm bacterian dens, aderent la
mucoasa vaginală, reprezentat în principal de
Gardnerella vaginalis şi Atopobium vaginae

Hillier SL, et al. Bacterial vaginosis. In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, et al,
editors. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw Hill Information Services
Co, 547-59.
ASPECTE CLINICE ALE VB

www.usc.edu/.../adolhealth/content/b3stis3.html
 Pentru tratamentul etiologic al
vaginozei bacteriene şi asigurarea
riscului minim de recurenţã,
este necesar un agent terapeutic activ faţã de
Gardnerella vaginalis şi Atopobium vaginae
 Opţiuni Terapeutice

I. Asocierea metronidazol şi clindamicinã = tratamentul

standard recomandat de Ghidul CDC, 2010
• Rata crescutã de recurenţã post tratament cu preparate pe
bazã de metronidazol este o PROBLEMÃ CLINICÃ
SERIOASÃ
• 10-20% cazuri nu răspund la metronidazol, fapt explicat
prin prezenta AV

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010

 RECURENŢELE BV
• Recurenţele bolii reprezintă o problemă clinică serioasă
• Rata de recurenţă într-o perioadă de 3 luni de la finalizarea
tratamentului cu metronidazol a fost raportată la 70%
(2013)
• Motivele recurenţelor nu sunt înţelese pe deplin, dar
explicaţiile posibile ar fi:
 Re-infectarea de către partenerul colonizat cu microorganisme
asociate producerii VB
 Persistenţa microorganismelor asociate VB care sunt inhibate, dar
nu distruse de tratamentul antibiotic
 Eşec în restabilirea după tratamentul antibiotic a florei protectoare
predominant lactobacilare
 Persistenţa unor factori neidentificabili proprii organismului
pacientelor (stress??), care cresc susceptibilitatea la recurenţe

Hillier SL et al. Bacterial vaginosis. In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, et al, editors. Sexually transmitted
diseases. New York: McGraw Hill Information Services Co., p. 547-59.
 CDC (2021): BTS GHID DE TRATAMENT
Femei negravide

Recomandat
 Metronidazol oral (500 mg x 2 /zi, timp de 7 zile)
 Clindamicină cremă 2%, intravaginal (1 aplicaţie/zi, seara,
timp de 7 zile)
 Secnidazole oral, granule 2 g doza unică
 Metronidazol gel, intravaginal (1-2 aplicaţii/zi, timp de 5 zile)
Alternativa:
 Clindamicină oral (300 x 2/zi, timp de 7 zile)
 Clindamicină ovule vaginal (1/zi, timp de 3 zile)
 Tinidazole 2 g oral, doza unică/zi timp de 2 zile
Nu mai este recomandat:
 Metronidazol 2 mg oral doză unică
Tratament al partenerului discutabil, re-acceptat pentru a reduce
recurenta- CDC, 2021
 CDC (2010): BTS GHID DE TRATAMENT:
VAGINOZA BACTERIANÃ IN SARCINÃ

Recomandat:

 Metronidazol oral 500 mg x 2/zi timp de 7 zile

• Metronidazol oral 250 mg x 3/zi timp de 7 zile
• Clindamicină oral 300 mg x 2/zi timp de 7 zile

Alte regimuri:

 Clindamicină vaginal doar în primele 4 luni de sarcină

 Metronidazol vaginal
 MACMIROR® COMPLEX
Combinaţie de nifuratel şi nistatin
care acţionează sinergic şi complementar

•In vitro, combinaţia nifuratel/nistatin a dovedit un spectru larg de

acţiune

•Combinaţia are efect antimicotic, antibacterian şi asupra

Trichomonas vaginalis

Sursa: RCP produs. Microbiological and pharmaco-toxicological profile of nifuratel and its favourable
risk/benefit ratio for the treatment of vulvo-vaginal infections. A review. Werner Mendling, Federico Mailland
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Klinikum Am Urban, Berlin, Germany.
 NIFURATEL + NISTATIN
 Spectru larg de acţiune, permiţând iniţierea tratamentului înainte de
rezultatul examenului bacteriologic

 Fără activitate asupra Lactobacillus spp., respectând flora fiziologică

normală şi valorile fiziologice ale pH-ului vaginal

 Capsule moi vaginale+ crema ( cite un tub pentru pacienta și pentru

partener)

Toate femeile care prezintă VB simptomatică trebuie tratate!

 Vulvo- vaginita candidozică
(1)

Statisticile indica
Peste 3 din 4
faptul ca, la nivel ~ 1 din 10
femei au
mondial, 1 din 2 femei femei vor
experimentat cel
candidoza cel putin si experimenta
putin un episod trec
vaginala este prin al doilea vulvo- vaginita
de vulvo-
afecţiunea episod pe candidozica
vaginita
genitala cu cea parcursul vietii recurenta (≥4
candidozica pe
mai mare episoade /1 an)
parcursul vietii
incidenta

Sujit D Rathod, Patricia A Buffler (2014)- Highly-cited estimates of the cumulative incidence and recurrence
of vulvovaginal candidiasis are inadequately documented;; BMC Women's Health 2014, 14:43
 Normalitate vs. Dezechilibru

Vaginoza Candidoza
Normal
bacteriana vaginala
miros respingator prurit,arsura,disconfort
Simptomatologie (peste stricat), secretii local,durere, disurie,
vaginale abundente dispareunie

secretii abundente
omogene, alb cenusii, secretie alba cu aspect
Secretia vaginala Clar- alba cu miros de peste branzos
stricat

eritem (rosu-viu),
Evaluare clinica edem, inflamatie +/-
excoriatii

pH vaginal 3.8 - 4.2 > 4.5 < 4.5

 Vulvo- vaginita candidozică (VVC) (2)

VVC este una dintre cele mai frecvente infectii de tract genital inferior la
femei, dupa VB → 40-50% din totalul cazurilor de vaginita

Candida albicans este responsabila pentru 85-90% din totalul

infecțiilor fungice vaginale

In aproximativ 10 -33% din cazurile de VVC recurente sunt implicate specii

non-albicans cum ar fi C. glabrata, C. krusei, , C. tropicalis, C. parapsilosis
 Candidoza vaginală
Epidemiologie

Riscurile de infectare sunt mai mari la:

Sarcina Femei cu
HIV/SIDA

Femei tratate
cu antibiotice
Femei Partener
cu spectru
diabetice infectat
larg

• 90%-95% Candida albicans frecvent responsabil pentru cele mai multe

cazuri de vulvo-vaginita candidozică
• 5%-10% Candida glabrata
Etapele vulvo-vaginitei candidozice

Colonizarea vaginului necesită aderenţa fungilor la celulele

epiteliale vaginale

Candida albicans are capacitate de aderare mult mai mare decȋt

speciile non-albicans

Germinarea sporilor de Candida stimuleaza colonizarea si

facilitează invazia epiteliului vaginal
 Diagnosticul VVC
Clinic: aspect vulva, vagin, leucoree
Culturi vaginale pe mediu special pentru fungi
+
antifungigrama în cazul eşecului terapeutic cu
Canesten® (Clotrimazol)
Alt tip de Candida în afara C. albicans.
C. Glabrata, C. Torulopsis, C. Paratorulopsis,
C. Krusei, C. Tropicalis, C. Gulliermondi,
C. Dubliniensis
Medicatie antimicotica:
 Medicatie antimicoticã
• Azoli
• Inhibitori ai sintezei ergosterolului de tipul
alilalaninelor ( ex. terbinafina)
• Poliene : Amfotericina B
• Antimetaboliţi: Fluzitozina
• Inhibitori ai sintezei glucanului din peretele fungic:
Capsofungin
• Alte antifungice sistemice


• Clotrimazol
Azolii •
Ketoconazol
• Fluconazol
•
Fenticonazo
 Opţiuni terapeutice

• Canesten®: ovule + crema (cuplu)

• Dafnegin®: ovule + crema (cuplu):
(ciclopiroxolamina :100mg/ovul)
• Alte preparate:
Clotrimazol, Klion (Metronidazol/nitrat de miconazol,
100mg/100mg), Lomexin (nitrat de fenticonazol: 200 mg,
600mg, 1000mg/cap.vag; crema)

Diflucan®: PEV + cp
Diflazon®: PEV + cp
Efect sistemic
 Opţiuni terapeutice

• Canesten®: ovule + crema (cuplu)

• Dafnegin®: ovule + crema (cuplu):
(ciclopiroxolamina :100mg/ovul)
• Alte preparate:
Clotrimazol, Klion (Metronidazol/nitrat de miconazol,
100mg/100mg), Lomexin (nitrat de fenticonazol: 200 mg,
600mg, 1000mg/cap.vag; crema)

Diflucan®: PEV + cp
Diflazon®: PEV + cp
Efect sistemic
 2.

1.
3.
 Cȋnd se recomandă irigaţiile vaginale?
DA
secretii vaginale
infectii vaginale abundente

prurit
senzatie de
usturime
disconfort

Irigatiile gaginale sunt recomandate de fiecare data cand apar: usturime, prurit, secretii vaginale abundente,
senzatie de disconfort sau infectiile vaginale, diagnosticate de medicul ginecolog;
 Irigaţii vaginale

Granule pentru soluţie vaginală conţine

clorhidrat de benzidamină.
Particularităţile recipientului
 Eficacitatea tratamentului de asociere cu Tantum
Rosa in VAGINOZA BACTERIANA
• Tantum Rosa exercita puternic efect bactericid asupra Gardnerella V.
• Reducerea in ritm constant a coloniilor de Gardnerella V. este corelata cu aparitia
semnificativa a coloniilor de Lactobacillus Acidophilus.

 Inlãtura eficient leucoreea abundentã

 Stimuleazã refacerea florei lactobacilare
Magliano E. M.-The role of benzydamine in the topical treatment of the so-called non specific vaginitis, 1987
 NORMALIZAREA MEDIULUI VAGINAL
cu 1. . Feminella Vagi C

1. Inlăturarea mirosului
Vaginoza bacteriană pH > 4.5
2. Normalizarea pH-ului

Vitamina C
pH  4

Lactobacili
Leucoree
Miros neplăcut
Lactobacilli
Acid Lactic Glicogen

2. Gynophilus ®
alt preparat de refacere a
mediului vaginal normal Influenţează capacitatea bacteriilor de a
adera la suprafaţa epiteliului vaginal
INDICAŢII - Refacerea florei specifice vaginale
Feminella Vagi C
• După tratamentul tradiţional cu antibiotice pentru stimularea
refacerii florei vaginale fiziologice

• Previne recidivele

• Pentru menţinerea sau refacerea florei vaginale fiziologice

(oricând intervine un perturbator de pH)

• Femei gravide: după tratarea unei infecţii la nivel vaginal sau

pentru pregătirea naşterii (cu 1-2 luni înainte de naştere)
INDICAŢII - Refacerea florei specifice vaginale
Gynophilus ® ; Gyniel ®
• LCR regenerans (combina L. Ramnosus Doderlein & elemente
probiotice vaginale)
• După tratamentul tradiţional cu antibiotice pentru stimularea
refacerii florei vaginale fiziologice

• Previne recidivele dupã micoze, VB

• Pentru menţinerea sau refacerea florei vaginale fiziologice

(oricând intervine un perturbator de pH)
 Boala inflamatorie pelvină
Definiţii. Termeni
2001: International Society for Infectious Diseases in
Obstetrics & Gynecology (SUA) :
“Infecţie a tractului genital superior” (ITGS),

urmat de agentul etiologic

Endometrita; Salpingita; Ovarita; Salpingo-ovarita;

Pelvi-peritonita; Peritonita; Perihepatita

Congestia pelvină
 Examinarea bacteriologică a frotiului vaginal

Cavitatea uterină şi trompele sunt în mod normal sterile şi au la

dispoziţie prin col şi joncţiunea utero-tubară bariere mecanice,
bacteriologice şi imunologice în faţa agresiunii microbiene

- Preparat proaspăt
- Coloratie Gram
- Culturi pe medii specifice: anaerobe, fungi,
veneriene (Neisseria gonorrhoeae; micoplasme)
- Imunofluorescenţa: Chlamydia trachomatis
(IgM, Ig A, IgG)
- qPCR pentru flora aerobã/anaerobã
Etiologie. Microbiologie

 Rice PA, Schachter J, 1991

 Cates W, Wasserheit JP, Marchbanks PA, 1994
 Etiologie polimicrobiană
 Laparoscopie: 2 grupe de agenţi patogeni:
 (1) microorganisme transmise sexual

 (2) microrganisme variate aero şi anaerobe

endogene
Etiologie. Microbiologie

3 categorii de BIP
 - induse de Chlamydia trachomatis
 - induse de Neisseria Gonorrhoea
 - induse de flora endo/exogenă (Non-chlamydia,
non- gonococ)

CDC
 A. Microrganisme cu transmitere sexuală
implicate în BIP
 Variaţii ale microorganismelor TS, datorită:
• variaţiei populaţiilor studiate
• variaţiilor de severitate a infecţiilor
• diferenţelor în timp a investigaţiilor
• diferenţelor metodelor de diagnostic microbiologic
 Chlamydia trachomatis
 Epidemia silenţioasă = Fenomenul iceberg

• Prevalenţă de 5-20% (medie de 10%) la femei tinere, aparent
sănătoase, sub 25 ani şi 5-10% la bărbaţi
 Henry-Suchet J, 1996; Lechner BL, 2002
• 1 din 10 episoade de cervicită cu C. trachomatis progresează la BIP:
• CDC , 2002: până la 40% din femeile cu Chlamydia cervicală netratate
vor dezvolta BIP
 Evidenţe serologice :
· la 20-40% din femeile cu istoric de BIP
· 60% din toate cazurile de endometrită/salpingită se datorează C.
trachomatis.
 Neisseria gonorrhoeae

- Depăşită de C. trachomatis, cu care se asociază frecvent

- In SUA: determină 1 milion de cazuri cu BIP
- Cates W Jr (1990): Corelare redusă a culturilor cervicale cu cele recoltate la
culdocenteză sau laparoscopie:
- 13 - 18% din pacientele cu gonococ şi salpingită au avut gonococ în trompe

G o n o c o c c e r v ic a l

1 /3 g o n o c o c 1 /3 g o n o c o c p lu s a n a e r o b i, a e r o b i 1 /3 a lt e m ic r o o r g a n is m e
 Mycoplasmele
• Floră oportunistă: asociere frecventă cu celelalte tipuri de
germeni cu TS şi/sau cu flora aero şi anaerobă endogenă.
• Incidenţă de 42% din paciente cu afecţiuni genitale:
23% cu Mycoplasma hominis şi 19% cu Ureaplasma
urealyticum
 Nunez-Troconis JT, 1999
• Culturile pentru Mycoplasmele genitale: pozitive la 10 din
14 paciente cu BIP,
• semnificaţie statistică între mycoplasmele genitale şi BIP
(P = 0,03).
 Nunez-Troconis JT, 1999
 Mycoplasma genitalium asociată formelor ușoare de PID
 Alte microorganisme TS implicate în BIP
 Protozoare:
• Actinomyces israeli.  Viruşi:
cauză rară de BIP, în
mod particular • CMV,
asociat cu vechile
• Herpes virus homini tip
tipuri de DIU- reacţie
II,
de corp străin
Eschembach DA, 1977 • Coxsackie B5 şi Echo B6,
• • HIV
• Trichomonas
vaginalis relaţie
specială cu alţi
germeni
Flora aerobă şi anaerobă endogenă

• La 25-50% din femei cu

BIP acută s-au izolat din
tractul genital superior
bacteriile anaerobe
endogene:
• Specii de Bacteroides,
Peptococ & Peptostreptococ
Flora aerobă şi anaerobă endogenă (2)
• La 20% din femei cu
BIP acută s-au izolat
bacteriile anaerobe şi
facultativ aerobe
• Gardnerella vaginalis, specii
de Mobiluncus, Streptococ de
grup B şi D, Haemophilus
influenzae, E. coli şi
Streptococcus agalactiae (din
flora gastro-intestinală, cu rol
nesigur în BIP acută)
 Flora aerobă şi anaerobă endogenă (3)
Vaginoza bacteriană (VB)
 Ecosistemul vaginal aerob predominat de lacto-bacili se schimbă spre floră
predominant anaerobă cu o concentraţie bacteriană crescută de la 100 la 1000

Soper, 1993
 VB este antecedent de infecţie genitală joasă ce conduce
la polimicrobismul unei BIP acute
Eschenbach DA, 1988
• Germenii VB sunt similari cu cei izolaţi de la cazurile de BIP
non-chlamydia şi non-gonococ Sweet RL, 1995
• Bacteriile anaerobe sunt răspunzătoare de alterări
tisulare marcate, caracteristice infecţiilor pelvine
severe
 A. Teoria canaliculară
Cates W Jr (1994) propune:
Orice BIP acută polimicrobiană
începe cu endocervicită cu C.
trachomatis sau N. gonorrhoea.
Endocervicita (CT/NG)
 alterează pH-ul şi disponibilitatea de O 2

 supradezvoltă germenii prezenţi

normal în zonă
 imunitate redusă:
 + CT/NG
• penetrează mucusul cervical
• ascensionează de-a lungul
mucoaselor la uter si trompe
B. Mecanism non-canalicular (limfatic)
Keith LG, Berger GS, Endelman DA, 1984
Rice PA, Schachter J, 1990

Drenaj limfatic parametrial de la col,

scurtcircuitând cavitatea endometrială
 C. Mecanism de contiguitate
Paavonen J et al, 1981
 Contaminarea cu flora aero
şi anaerobă endogenă 1. Aceste microroganisme sunt aproape
mereu de contaminare şi de aceea nu
digestivă: Bacteroides trebuie luate în seamă;
fragilis +
2. Invadează trompele fie ca agenţi
enterobacteriaceae primari, fie ca agenţi secundari urmând
 unui atac primar iniţiat de alt
Se descoperă în lichidul microorganism;
peritoneal şi nu în trompe 3. Alternativ, ei sunt eliberaţi din tubul
digestiv (din colon), ca un posibil răspuns
sugerând apariţia anterioară al infecţiei ce se răspândeşte la aceste
a colonizării peritoneale organe de la tractul genital superior

faţă de invazia tubară

 Factori ce contribuie la patogeneza BIP (1)

• Manevrele instrumentale
• Manevre de terminarea sarcinii
• Manevre de terminarea naşterii
• Modificările hormonale legate de ciclul menstrual
şi menstruaţie
• Vectori pentru germenii patogeni
• Factori potenţiali virulenţi ai microrganismelor şi
modificările imunităţii gazdei
 Manevrele instrumentale
şi dezvoltarea BIP (2) Femeile cu istoric de
patologie cu C. trachomatis
sau cu diagnostic de
• Dilataţia şi curetajul
patologie tubară, în afara
uterin screening-ului trebuie să
• Histerosalpingografia, primească antibioterapie
profilactică în momentul unei
• Introducerea unui DIU
intervenţii instrumentale
• Tratamentul colului uterine; folosirea profilactic
patologic, neselectivă a antibioticelor
serveşte numai creşterii
• Intervenţii chirurgicale
rezistenţei la antibiotice şi
ginecologice menţinerii încărcăturii de C.
trachomatis în comunitate
Macmillan S, 2002
Modificările hormonale legate de ciclul menstrual
şi menstruaţie (4)
 Menstruaţia induce alterări cervicale ce determină o reducere a
barierei mecanice ce previne ascensiunea microbiană. Efectul
bacteriostatic al mucusului cervical este redus la debutul menstrei,
iar fluxul menstrual retrograd favorizează ascensiunea la trompe
şi peritoneu
 Sweet RL, Blankfort-Doyle M, 1986
 Risc crescut de endometrită cu plasmocite în faza proliferativă
la femei cu cervicite cu N. gonorrhoeae, C. trachomatis, sau cu
vaginoză bacteriană.
 Korn AP, 1998
 Infecţiile asociate chlamydiei şi gonoreeii determină mai
frecvent simptome spre sfârşitul menstrei şi în primele 10 zile
după menstră
 Abbuhl S, Reyes I, 2001
 Vectori pentru germenii patogeni (5)
Spermatozoizii: • Trichomonas vaginalis,
Pe ei se ataşează şi deşi nu este agent
sunt transportaţi în patogen al BIP s-a găsit
stare de viabilitate N. mereu în trompe şi
gonorrhoeae, cavitatea peritoneală în
Chlamydia
cazurile cu BIP.
trachomatis,
Mycoplasmele, • Trichomonas vaginalis
germenii aerobi şi fagocitează şi distruge
anaerobi N. gonorrhoeae, M.
Keith LG, 1984 hominis, ceea ce nu face
cu E coli,
C. trachomatis
Factori ce contribuie la patogeneza bolii
inflamatorii pelvine (8)
o Leziunile evolutive infecţios-inflamatorii şi cele
reparatorii sunt paralele: dovedit de modificările
microscopice caracteristice
o Se explică apariţia foarte precoce a complicaţiilor
o Leziunile tisulare  germenii infecţiei primare
determină mediu propice pentru dezvoltarea infecţiei
secundare, mai grave
o Datorită răspunsului imun al gazdei, IL-6 stimulează
sinteza PGE2, care fie direct, fie indirect deprimă
macrofagele şi cresc susceptibilitatea la infecţii
(imunodepresie)
 Aprecierea riscului BIP (1)
Indicatori demografici şi medicali de risc

Vârsta
 Invers corelată cu ratele BIP şi direct corelată cu
sechelele ei.
 Adolescentele cu experienţă sexuală:
 rată de 3 ori > decât la vârstele de 25-29 ani:
 - imunitatea tactului genital redusă la vârste mici,
 - de comportament influenţează aceste diferenţe.
 Apare rar înaintea menarhei şi după menopauză
 Aprecierea riscului BIP (3)
Metodele contraceptive de barieră
 Metodele contraceptive de barieră scad riscul BTS, BIP
şi complicaţiilor
- efect înalt protector de reducere a contaminării şi
transmiterii BTS ce conduc la BIP
Louv WC, 1988; Grimes DA, 1990
- conduc la scăderea spitalizării pentru BIP, sarcină ectopică
Kelaghan J, 1982; Cramer DW, 1987
 Folosirea combinată a spermicidelor cu
diafragmul/condomul scade riscul de BTS şi BIP
 Judson FN, 1991
 Aprecierea riscului BIP (4)
Alte metode contraceptive: DIU
Creşte riscul dezvoltării BIP: RR= 3,5 (0,51 -12 pentru BIP
simptomatică şi 1,0 -132 pentru BIP asimptomatică)
 RR este de 2-3 mai mare în primele 4 luni după inserţie
şi scade apoi la nivelul de bază: 1 caz la 600 purtătoare
 Shelton JD, 2001
• mai ales la femei cu mai mulţi parteneri sexuali -
Grimes DA, 1980

• codiţele DIU ajută ascensiunii NG/ CT Lee NC, 1988

• riscul creşte când se aplică femeilor infectate cu NG/ CT
OMS, 1992
• femeile cu gonoree sau chlamydia asimptomatice cu DIU au risc
mai mare de salpingită decât cele neinfectate purtătoare de DIU,
• riscul apare similar celor al femeilor infectate nepurtătoare de
 Aprecierea riscului BIP (5)
Alte metode contraceptive :
Contraceptivele orale combinate (COC)
• COC favorizeză dezvoltarea ectropionului, permiţând acces mai uşor
al C. trachomatis, iar estrogenii şi progesteronul din COC
favorizează dezvoltarea şi persistenţa chlamydiei, dar uşurează şi
evidenţierea antigenului
• Femeile cu folosesc COC au risc > de 1,8 ori de a contracta C.
trachomatis şi > de 1,5 pentru VB, ca şi o creştere a incidenţei
gonoreei
• Baeten ID, 2000
• COC pot masca evoluţia infecţiei cu C. trachomatis - fie cervicale,
fie BIP şi de aceea pot apărea multe cazuri de sterilitate la
întreruperea COC
• Mardh PA, Hogg B, 1998
 Aprecierea riscului BIP (6)
Alte metode contraceptive :
Contraceptivele orale combinate (COC)

 COC au şi rol protector pentru BIP, prin determinarea unui mucus

cervical mai gros, greu traversat de spermatozoizi şi germeni.
 COC sunt asociate cu o prevalenţă crescută a infecţiei genitale
joase cu Chlamydia, dar faţă de cele ce nu folosesc COC, la cele ce
folosesc scade incidenţa BIP sau sunt forme uşoare,
 Henry-Suchet J, 1997
 Severitatea BIP mai redusă la cazurile care au folosit COC şi
condoame decât a celor fără metode contraceptive Ness R, 2001
 Aprecierea riscului BIP (7)
Alte metode contraceptive :
Sterilizarea tubară considerată un factor protector

dar Levgur M, Duvivier R (2000)

 71 salpingite şi 38 ATO* la femei sterilizate din 1975 cazuri
publicate
 apărute la interval de 1 an de la procedură pentru salpingite şi de
câteva săptămâni până la 20 ani pentru ATO
 aceeaşi simptomatologie ca BIP, cu culturi pozitive pentru N.
gonorrohoeae şi C. trachomatis în col, trompe şi lichidul peritoneal
(în condiţiile salpingitei) şi un amestec de germeni sau un singur
germene (în condiţiile ATO).
* ATO: abces tubo-ovarian
 Aprecierea riscului BIP (8)
 Irigaţii vaginale intempestive:  Sarcina
bacteriile vaginale sunt împise · asocierea este rară,
în sus, şi/sau se pot masca unele · se citează: în
simptome care determină primele 12
pacienta să se prezinte mai săptămâni, înainte
devreme la consult şi tratament. ca decidua “să
sigileze” uterul în
calea bacteriilor
 Produse de uz vaginal

 (sprayuri, lubricanţi,
contraceptive locale): modifică
mediul vaginal şi favorizează
dezvoltarea BIP
 Criteriile pentru diagnosticul BIP
CDC, 2002, modificate 2021
Criterii minore
Criterii majore sau • Temperatură peste 38, 5°C
diagnosticul “simptomatic”: • Culturi pozitive pentru un agent etiologic
• Sensibilitate abdominală (organ pelvin, abces sau lichid peritoneal)
joasă • Leucocitoză >10.000/ mm3
• Sensibilitate anexială • Material purulent obţinut la culdocenteză
sau laparoscopie
• Sensibilitate la mobilizarea • Abces pelvin sau complex inflamator
colului detectat la examenul bimanual sau prin
ecografie
• Pacienta este partenera sexuală a unei
persoane cunoscute a suferi de gonoree,
chlamydia trach. sau uretrită
Criterii aditionale 2021: Abnormal cervicalnongonococică
mucopurulent discharge or cervical
friability
Presence of abundant numbers of WBCs on saline microscopy of vaginal fluid
Elevated erythrocyte sedimentation rate; Elevated C-reactive protein
Laboratory documentation of cervical infection with N. gonorrhoeae or C. trachomatis
Criterii adiţionale pentru diagnosticul BIP (1)

• Teste hematologice (nespecifice)

 Leucocitoză, VSH, Proteina C-reactivă în dinamică
• Ex. microscopic al preparatului vaginal proaspăt:
  leucocite, trichomonade mobile, levuri şi hiphae, “clue
cells” (fără exces de leucocite sugerează Gardnerella
vaginalis, confirmată de testul cu hidroxid de potasiu-
criteriile Amsel)
 Criterii adiţionale pentru diagnosticul BIP
Examene bacteriologice (2)
 Culturi din endocol: N. gonorrhoeae (negativă în stadii tardive), C.
trachomatis (variabilitate în detectarea cervicală: 5-56%) şi alte
microorganisme
 Culturi din lichidul peritoneal: culdocenteză, laparoscopie
 Culturi din tract genital al partenerului/partenerei
 Hemocultură: aerobi, anaerobi, Gram pozitiv/ negativ
 Teste serologice pentru C. trachomatis (Ig M, Ig A, Ig G)
 Ligase chain reaction
 Sweet RL,1990; Andrews WW, 1996
 q Polymerase Chain Reaction:
 sensibilitate de 97% şi specificitate de 100%
 Witkin SS, 1996
Criterii adiţionale pentru diagnosticul BIP
Imagistică (3)
• Ecografie pelvină cu pol vaginal: sensibilitate (81%) şi
specificitate (78%) reduse pentru diagnosticul BIP uşoare sau
atipice
• Rezonanţa magnetică nucleară: sensibilitate (95%) şi
specificitate (95%)
• Scintigrafia cu leucocite marcate 99mTc-HMPAO: o sensibilitate
100%, specificitate 91,6%, valoare predictivă pozitivă 89%,
valoare predictivă negativă 100%, acurateţe de 95% (ATO)
Rachinsky I, Boguslavsky L, Goldstein D, 2000
• Faloposcopia
 Criterii adiţionale pentru diagnosticul BIP
Studii histologice (4)
• Biopsie endometrială  evidenţierea endometritei:
plasmocite în stromă şi neutrofile în epiteliu
Eckert LO, 2001
• Analiza cross-section multicentrică randomizată (651
paciente cu BIP): endometrita dovedită histologic s-a
considerat criteriu standard şi a avut sensibilitate de 83%
în comparaţie cu sensibilitatea de 85% a durerii anexiale
(P=0,001), criteriu minim al CDC.
Peipert JF, 2001
Biopsie cervicală  diagnosticul histologic al etiologiei
cervicitei
Sewell CA, Anderson JR, 2001
 Criterii adiţionale pentru diagnosticul
BIP (5)
Laparoscopia indicată când

 după 24-48 h diagnosticul este neclar

(stare de şoc, apendicită, sarcină tubară sau torsiune
anexială, malignitate, pacienta nu recunoaşte viaţă
sexuală)

 există riscul de 25% de a nu diagnostica BIP

 Criteriile de diagnostic definitiv
Paavonen J, 1998
 Evidenţe histologice de endometrită în biopsia
endometrială
 Ecografie transvaginală sau alte tehnici de imagistică:
trompe îngroşate, pline cu lichid, cu sau fără lichid liber
în peritoneu sau complex tubo-ovarian
 Descoperiri laparoscopice care să confirme diagnosticul
şi recoltarea de lichid peritoneal pentru examen
bacteriologic şi documentarea că infecţia tubară este cu
N. gonorrhoeae, C. trachomatis sau anaerobi.
 Evoluţia BIP
Fenomenele reparatorii evoluează paralel cu progresia bolii

Rapid diagnosticată şi corect tratată→ vindecare cu restitutio ad integrum

Complicatii imediate şi pe termen indelungat

 Complicaţiile BIP
Abces tubo-ovarian: ~ 15% din cazurile cu salpingită
Sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita): după salpingită cu gonococ sau
chlamydia
Sarcină ectopică:
- între 1 la 200 şi 1 la 20 cazuri care au avut BIP;
- după BIP raportul de sarcini tubare/ intrauterine este 1:24 comparat cu 1:147
cât este în populaţia generală
Sterilitate
 după C. trachomatis:  gonococ indusă: 10%
· 15% după primul episod de BIP Reinfecţie
· 30% după 2 episoade de BIP Boală genitală a
· 50% după 3 sau mai multe episoade
partenerului/partenerilor
masculini
Durere pelvină cronică
 Salpingita istmică nodoasă
(diverticuloza tubară)
• formă specială de hidrosalpinx, fiiind apreciată ca entitate cauzatoare de
sterilitate şi de sarcină ectopică.
• afectare tubară postinflamatorie → la sterilitate prin dezorganizarea
diverticulară a trompei/ trompelor;
• se descoperă prin histerosalpigografie (HSG), faloposcopie şi
laparoscopie
• Histologic: diverticulii sunt pliuri ale mucoasei tubare hipertrofiate, ce
penetrează miosalpinxul, la nivelul căruia se produc secundar hiperplazie şi
hipertrofie;
• Laparoscopic se observă nodozităţi sau umflături la nivelul istmului tubar.

HSG arată trompe permeabile, dar cu colecţii diverticulare de

peste 2 mm ce protrud din lumen în peretele porţiunii istmice a trompei
Karasick S, Karasick D, 1987; Yoder I, 1988
 Tratamentul BIP (1)

A.Educatia Pacientei
B.Management Partneri Sexuali
C. Spitalizare
D. Regimuri Terapeutice
Oral/Parenteral:
RCT dovedesc superioritatea
terapiei parenterale
 Tratamentul BIP (2)

A. Educaţia Pacientei
Practicienii trebuie să explice natura bolii şi să le
încurajeze să facă toată terapia şi să ia măsurile
preventive.
In mod specific practicienii trebuie să:
Accentuarea necesităţii administrării terapiei integral, indiferent
de simptomatologie
Revederea contraindicaţiilor & potenţialelor efecte adverse
Identificarea & discuţia problemelor legate de complianţă
Revederea scopurilor re-evauării medicale
Accentuarea menţinerii abstinenţei pînă la terminarea terapiei
Accentuarea necesităţii trimiterii partenerilor sexuali pentru
evaluarea şi terapie
 Tratamentul BIP (3)
B. Managementul Partnerilor Sexuali CDC, 1989
 Tratamentul partnerilor sexuali este imperativ
 Managementul cazurilor de BIP trebuie considerat inadecvat
dacă partenerii nu au fost evaluaţi şi trataţi
 Eşecul tratării partenerului
(partenerilor/partenerelor) plasează pacienta în categoria
cu risc de infecţie recurentă & complicaţii. Mai mult,
partener sexual netratat determină risc de transmitere a
BTS în comunitate datorită infecţiei asimptomatice
Dacă nu este posibil tratamentul în acelaşi loc cu
pacienta, partenerul se orientează spre servicii adecvate
evaluării şi tratării. După evaluare se tratează empiric cu
regimuri eficace anti C. trachomatis & N. gonorrhoeae
 Tratamentul BIP (4)

C. Spitalizarea: se considera pentru toate infectiile

intraperitoneale ori de cite ori este posibil, fiind particular
recomandate în următoarele situaţii:
• Diagnosticul este incert
• Urgenţă chirurgicală (apendicita & sarcina ectopică nu pot fi excluse)
• Se suspectează un abces pelvin
• Pacienta este gravidă
• Pacienta este adolescentă - la adolecente complianţa terapeutică este
impredictivă , & sechelele pe termen lung ale BIP pot fi în mod
particular de severe
• Severitatea bolii exclude terapia ambulatorie
• Pacienta nu poate tolera regimul ambulator
• Pacienta nu a răspuns la regimul ambulatoriu
• Nu se poate realiza un follow- up pe durata a 72 ore de la începerea
antibioterapiei. Mulţi experţi sugerează internarea tuturor cazurilor de
 Tratamentul BIP (5)

D. Regimuri Terapeutice
1. Management ambulatoriu
O administrare intramuscularã unicã de cefoxitin 2g/ceftriaxon
(500mg), asociat cu administrarea orală de doxiciclinã 100mg x2/zi si
metronidazol 500 X 2/zi timp de 14 zile, va asigura pe o durată scurtă o
protecţie mai putin completă decit regimurile recomandate pentru
paciente spitalizate
2. Tratamentul spitalicesc
Se discuta mai multe variante de terapie care sa acopere un spectru larg bacteriologic
Datorita durerii asociata cu PEV, doxyciclina se recomanda oral ori de cite ori este
posibil.
Administrarea orala sau IV a doxyciclinei sau metronidazolului au biodisponibilitate
similara.
Metronidazolul oral se absoarbe bine si este apreciat la fel de bun ca cel IV la formele
de ATO
 Tratamentul BIP (6) CDC, 2021
2. Tratament spitalicesc Unul din următoarele:
Ceftriaxon 1 g IV la fiecare 24 h
PLUS
Doxyciclina 100 mg oral or IV la fiecare 12 h
PLUS
Metronidazole 500 mg oral or IV la fiecare 12 h

SAU
Cefotetan 2 g IV la fiecare 12 h
PLUS
Doxyciclina 100 mg oral or IV la fiecare 12 h

SAU
Cefoxitin 2 g IV la fiecare 6 h
PLUS
Doxyciclina 100 mg oral or IV la fiecare 12 h

Dupa ameliorarea clinica se trece la terapia orala cu :

doxyciclina 100mg x 2/zi plus metronidazol 500mg x2/zi pina la un total de 14 zile de
antibioterapie
Alergia la cefalosporine: se recomanda: levofloxacin 500 mg: doza unica oral/ zi sau
moxifloxacin 400 mg oraldoza unica oral/ zi , plus metronidazol 500 mg oral x 2/zi timp de 14
zile; sau azithromycin 500 mg IV zi in 1–2 doze, urmat de 250 mg oral/zi combinat cu
 Tratamentul BIP (7) CDC, 2021
2. Tratament spitalicesc
Alergia la cefalosporine.
Se recomandă:
- levofloxacin 500 mg: doza unica oral/ zi sau
- moxifloxacin 400 mg oraldoza unica oral/ zi , plus
metronidazol 500 mg oral x 2/zi timp de 14 zile; sau
- azithromycin 500 mg IV zi in 1–2 doze, urmat de 250 mg
oral/zi combinat cu metronidazol 500 mg x2/zi timp de 12–
14 zile, can be considered. Moxifloxacin is the preferred
quinolone antimicrobial for M. genitalium infections;

Moxifloxacin este quinolona preferata pentru infectiile cu M. genitalium 

 Tratamentul BIP(6) CDC, 2021
2. Tratament spitalicesc alternativă parenterală:
Regimul B: Clindamicina i.v. 900 mg la 8 h +
Gentamicina (doză de încărcare cu 2 mg/kg im sau iv,
urmat de doză de întreţinere 1,5 mg/kg la 8 h)
 Acest regim se administrează minim 48 h după
ameliorarea pacientei
 După externare, doxiciclina 100 mg oral x 2/ zi se continuă pînă
la 10-14 zile.
 Continuarea cu clindamicina 450 mg oral x 4/zi pe durată de 10-
14 zile poate fi alternativă
 Metronidazol alternativă la clindamicin: 2g/zi : 1g x 2/ zi, oral
 Tratamentul BIP(7)
2. Tratament spitalicesc
 Continuarea medicaţiei după externare este f. importantă,
particular la cazurile cu C. trachomatis
 Clindamicina are efecte antianaerobe mai bune decît
doxiciclina
 Deşi date preliminarii sugerează că clindamicina este eficace anti C.
trachomatis, doxiciclina rămîne de primă alegere în cazul infecţiei cu
Chlamydia
 Astfel, cînd C. trachomatis este puternic suspectată ca
agent etiologic, doxiciclina este alternativa preferată. In
asemenea instanţe, terapia cu doxiciclină trebuie începută din
timpul spitalizării, pentru a fi continuată după externare astfel
se ameliorează complianţa
 Tratamentul BIP (7)

Rationale
 Clinicienii au experienţă cu ambele combinaţii de cefoxitin/
doxiciclină & clindamicină/aminoglicozid
 Nu sunt date asupra eficacităţii acestor regimuri în prevenţia sechelelor
tardive
 Cefotetan are proprietăţi similare cu ale cefoxitin & necesită mai puţine
administrări
 Generaţia a treia de cefalosporine (ceftizoxim, cefotaxim, ceftriaxon),
care au înlocuit cefoxitin sau cefotetan, sunt la fel de eficiente
 Doxiciclina administrată oral are aceeşi biodisponibilitate cu cea
administrată i.v. & poate fi administrată dacă funcţia gastrointestinal este
normală
 Studii experimentale sugerează că aminoglicozidele ar putea să nu
fie un tratament optim pentru cazurile cu germeni gram-negativi din abcese,
dar studiile clinice sugerează că sunt înalt eficace cînd se asociază în
combinaţie clindamicin
 Cure scurte de aminoglicozide se dau femeilor tinere sănătoase, la care
nu este necesară monitorizarea nivelurilor serice
 Alte regimuri terapeutice
I- Amoxicilina + acid clavulanic (Augmentin ®) 2- 3g/zi
+ doxiciclina (100 mg x 2/d) - Sociètē de Pathologie
infectiouse de langue française: SPILF, 1993
II- Amoxicilina + acid clavulanic (Augmentin ®) 2- 3g/zi
+ ofloxacina 400 mg x 2/zi (SPILF, 1993).
III- Cefotetan 2 g i.v la 12 h sau cefoxitin 2 g i.v la 6 h
+ doxiciclina 100 mg i.v or oral la 12 h (CDC, 1998)
 Alte regimuri terapeutice
IV- Ofloxacin 200 mg i.v. la 12 h + metronidazol
(Flagyl ®)500 mg i.v la 12h (CDC, 1998)
V- Ampicilina + sulbactam 3 g i.v la 6 h +
doxiciclina 100 mg i.v or oral la 12 h
VI- Ciprofloxacin 200 mg i.v. la 12 h + doxiciclina
100 mg i.v or oral la 12 h + metronidazol 500
mg i.v la 12 h
 Tratamentul BIP (10)

• Medicatie Anti-inflamatorie - tip non

steroidian:
- Indometacin: oral/supozitoare
- Flamexin (piroxicam clatrat) (1/2 tb x 2/zi ) oral
• COC: pentru distrofia chistica ovariana
 Tratamentul chirurgical al BIP (1)

 Drenajul precoce transvaginal este metoda

preferată în tratamentul abceselor pelvine, realizat cu
tub de dren în fds Douglas
 Sunt dificultăţi în terapia unei mase inflamatorii
ce nu are legătură cu vaginul şi care necesită drenaj
transperitoneal
 Deoarece masele mari nu conduc mereu la
formarea unui abces: → recomandarea curentă este
iniţierea antibioterapiei în special antianaerobi şi
continuarea ei dacă dimensiunile scad
 Tratamentul chirurgical al BIP (2)
 Explorarea chirurgicală poate fi amînată pînă se defineşte abcesul prin
evoluţia clinică ( pacienta nu se ameliorează clinic sau masa inflamatorie nu-şi
reduce dimensiunile) sau dacă abcesul are dimensiuni mari (diametru > 6 cm) la
examinări succesive
 Prin această abordare puţine cazuri necesită drenaj transabdominal
 Laparoscopia se foloseşte pentru plasarea percutană a cateterelor în abces,
pentru drenajul puroiului şi pentru irigarea cavităţii abcesului- ceea ce ameliorează
condiţia pacientei. Cateterul se lasă pentru 24- 48h sau pînă scade drenajul. Se
recomandă atenţie pentru a nu leza intestinul şi pentru a identifica abcesele
multiloculare
 Aproximativ 90% din abcesele mari pot fi vindecate
cu drenaj percutanat, ce are avantajul evitării
intervenţiilor chirurgicale extensive. Dacă se impune
explorarea abominală , trebuie efectuată intervenţia
chirurgicală cea mai puţin extinsă, mai ales la femeile ce
doresc păstrarea fertilităţii
 Tratamentul chirurgical al BIP(3)
 Femeilor cu abces anexial unilateral sau cu abces între ansele
intestinale, histerectomia totală abdominală & salpingo-
ooforectomia bilaterală sunt regula chirurgicală
 Drenajul sau excizia unui abces unilateral fără extirparea
trompei contralaterale şi a ovarului şi uterului pot fi urmate de
succes dacă pacienta a primit antibiotice adecvat, mai ales pentru B.
fragilis
 Acest abord conservator este particular obligatoriu pentru
cazurile ce doresc păstrarea fertilităţii. Chirurgia distructivă
pentru infecţia acută este trecut

Dacă există un DIU acesta trebuie scos, de regulă după un

interval de antibioterapie
 Prognostic
Prognosticul este bun, dacă BIP este diagnosticată şi tratată precoce
Prognosticul este rezervat când terapia este tardivă şi se continuă un
stil nesigur de viaţă
In 15% din cazuri terapia iniţială cu antibiotice eşuează şi 20% vor
cunoaşte recurenţa PID altă dată în perioada reproductivă
B. Gradul de severitate al BIP apreciat prin
A. Prognosticul pe termen lung
laparoscopie/laparotomie, după criteriile
este apreciat pe baza gradului de
lui Hager WD. 1983:
severitate al BIP şi în acord cu
gradul de severitate, fertilitatea  Uşoară: eritem, edem, fără eliminare
scăzând de 8 ori la cele cu formă spontană de puroi, tube frecvent mobile
severă la debut şi cu episoade  Moderată: material purulent
subsecvente, faţă de cele cu evident, abundent; eritem şi edem mai
formă uşoară şi fără episoade marcate; trompele cu mobilitate pierdută şi
orificiul fimbrial poate fi neevident
subsecvente
 Severă: prezenţa piosalpinxului,
complex inflamator sau abces