Existem dois tipos diferentes de edema pulmonar: o edema pulmonar cardiogênico e o edema pulmonar não cardiogênico.
Embora tenham causas distintas, o edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico podem ser de difícil distinção por conta de suas manifestações clínicas semelhantes.
Fisiopatologia do edema agudo de pulmão
O edema agudo de pulmão (EAP) é uma síndrome clínica caracterizada pela transudação de líquido para o espaço alveolar, sendo o resultado de um desequilíbrio entre os fatores reguladores do transporte de líquido da microcirculação pulmonar para o espaço intersticial pulmonar, ou seja, desequilíbrio entre as pressões hidrostática e oncótica.
Um rápido aumento da pressão hidrostática nos capilares pulmonares, levando ao aumento das vias de filtragem de fluidos é característico do edema cardiogênico ou de sobrecarga de volume.
A pressão hidrostática aumentada nos capilares pulmonares geralmente se deve a elevação da pressão venosa pulmonar decorrente do aumento da pressão diastólica final do ventrículo direito e o aumento na pressão atrial esquerda. Pequenas elevações da pressão atrial esquerda podem causar edema. Com isso, ocorre rompimento do epitélio pulmonar, inundando o alvéolos com líquido pobre em proteínas.
Por outro lado, o edema pulmonar não cardiogênico é causado por um aumento na permeabilidade vascular do pulmão, resultando em um aumento do fluxo de líquido e proteína no interstício pulmonar e espaços aéreos. No EAP não cardiogênico o edema possui um alto teor de proteínas, porque o sistema vascular da membrana é mais permeável ao exterior e ao movimento de proteínas plasmáticas.
Causas do edema agudo pulmonar
Cardiogênico
- Isquemia cardíaca
- Descompensação da insuficiência cardíaca
- Disfunção da valva aórtica ou mitral
- Sobrecarga de volume
Não cardiogênico
- SDRA ou SARA
- Pneumonia
- Sepse
- Aspiração de conteúdo gástrico
- Grandes traumas com necessidade de múltiplas transfusões sanguíneas
- Intoxicação opióides e salicilatos
Sinais e sintomas do edema agudo pulmonar
O quadro clínico do EAP cardiogênio e não cardiogênico é semelhante. O edema intersticial leva a dispneia, o preenchimento alveolar por líquido causa hipoxemia, podendo estar associado à tosse e à expectoração de líquido espumoso.
A história deve levar em conta a determinação do distúrbio clínico subjacente que levou ao edema pulmonar.
Sinais e sintomas que sugerem edema agudo cardiogênico
- Dispneia paroxística noturna
- Ortopneia
- Presença de B3 em galope
- Turgência de jugular
Sinais e sintomas que sugerem edema agudo não cardiogênico
- Sinais e sintomas de infecção
- Rebaixamento do nível de consciência e vômitos
Exames complementares
BNP
Um nível de BNP abaixo 100 pg/mL indica que a insuficiência cardíaca é improvável (valor preditivo negativo > 90%). Um nível de BNP superior a 500 pg/mL indica que é provável a insuficiência cardíaca. Os níveis de BNP entre 100 e 500 pg/mL não fornecem discriminação diagnóstica adequada.
Radiografia de tórax
Os mecanismos cardiogênicos e não cardiogênicos de edema pulmonar resultam em algumas características distintas na radiografia de tórax. Essas características podem ser observadas na tabela abaixo.
Ecocardiograma
O ecocardiograma também é útil na investigação do mecanismo/etiologia do EAP, tais como alterações valvulares, avaliação da função ventricular, hipertrofia, dimensões das câmaras cardíacas etc.
Tratamento do edema agudo de pulmão
O tratamento do EAP é dividido em:
- Vasodilatadores e diurético
- Suporte ventilatório
O paciente deve ficar sentado, de preferência com as pernas para fora do leito, reduzindo assim a pré-carga.
Vasodilatadores
Nitratos
Dinitrato de isossorbida
Administrar 5mg de dinitrato de isossorbida SL, repetindo a cada 5 minutos até a dose de 15mg
Nitroglicerina EV
Apresenta discreta potência de vasodilatação arterial. Contudo, seu grande
benefício está na capacidade venodilatadora e coronário-dilatadora.
Uma de suas limitações é o desenvolvimento de taquifilaxia (doses maiores são necessárias para se obter o mesmo efeito) e cefaleia em um quinto dos pacientes.
Posologia: Nitroglicerina 50 mg diluída em 500 mL de SF0,9% ou SG5%) na dose inicial de 5mcg/min.
Geralmente 3ml/h em BIC, aumentando 3 a 5 ml a cada 5 minutos até haver melhora clínica ou queda da pressão sistólica até 90 a 100mmHg.
Morfina
Não está indicado o uso de rotina devido ausência de benefícios comprovados e aos potenciais riscos.
Se feita de maneira rápida e, sobretudo, em doses altas, poderá levar à depressão respiratória, bradicardia e hipotensão.
A dose recomendada é de 2 a 5 mg, EV, a cada 5 ou 10 minutos.
Diuréticos
A classe indicada é dos diuréticos de alça (furosemida), em especial por via endovenosa, podendo ou não serem associados à tiazídicos e à espironolactona em caso de resistência glomerular.
A dose indicada varia de 20 a 40 mg, endovenoso, em casos leves e moderados de retenção hídrica. Já para retenção grave de fluidos, sugere-se o uso de 5 a 40 mg/h, em bomba de infusão contínua (BIC).
Repete-se a dose em até 10 minutos, caso não haja resposta terapêutica.
A furosemida tem efeito benéfico imediato de venodilatação e de estímulo a diurese.
Suporte ventilatório não invasivo
Diversos estudos mostram benefício da ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI/BiPAP/CPAP). A pressão positiva nas vias aéreas reduz o retorno venoso (pré-carga) e melhora a congestão pulmonar.
Invista em sua carreira médica
Prepare-se para os seus plantões com a Pós em Medicina de Emergência. Com aulas online e ao vivo, você pode estudar quando e onde quiser, sem abrir mão da sua carreira!
Baixe agora o Conteúdo Programático da Pós em Medicina de Emergência e conheça mais!
Perguntas Frequentes:
1 – Quais são os sinais e sintomas que indicam um edema pulmonar cardiogênico?
- Dispneia paroxística noturna
- Ortopneia
- Presença de B3 em galope
- Turgência de jugular
2 – Quais são os sinais e sintomas que indicam um edema pulmonar não cardiogênico?
- Sinais e sintomas de infecção
- Rebaixamento do nível de consciência e vômitos
3 – Quais exames complementares pedir na investigação do edema pulmonar?
BNP, radiografia de tórax e ecocardiograma.
Referências
- ARAUJO, Juliano Silveira de. Manual Prático para Urgências e Emergências Clínicas. Salvador: Sanar, 2016.
- FIGUEIREDO, Estevão Tavares de. Manual de Clínica Médica. Salvador: Sanar, 2019.
- MARTINS, Herlon Saraiva; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina de emergência: abordagem prática. 2019.
- Lorraine B. Ware and Michael A. Matthay, Acute Pulmonary Edema – N Engl J Med 2005;353:2788-96.
