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Esôfago e estômago
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Dr. André Spenzieri C. de Mendonça Médico Radiologista Membro Titular do CBR
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Roteiro da aula Impressões extrínsecas Distúrbios da motilidade
Esofagites infecciosas Hérnia gástrica hiatal Neoplasias benignas Neoplasias malignas Divertículo esofágico Lacerações Varizes esofágicas Objeto estranho
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Impressões Extrínsecas do Esôfago Cervical
Impressão cricofaríngea: insuficiência do músculo cricofaríngeo relaxar Impressão de plexo venoso faringeo: Causado por prolapso de mucosa sobre o rico plexo venoso faringeo submucoso - achado normal Diafragma esofágico: Banda radiolucente fina na parede anterior do esôfago que pode ser achado normal
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Impressões Extrínsecas do Esôfago
Botão aortico - achado normal Brônquio fronte E - achado normal Arco aortico a D Aneurisma da aorta Art. Subclávia aberrante D - impressão posterior do esôfago para cima e para direita Aumento de AE e VE Tu mediastinal Osteófito torácico Hérnia paraesofágica
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Impressão esofágica normal pela aorta e pelo brônquio fonte E
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Arco aórtico à direita
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Artéria direita subclávia aberrante
Variação anatômica vascular torácica mais comum Raramente causa sintomas
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Artéria direita subclávia aberrante
Impressão posterior do esôfago que corre para cima e para a D Artéria subclávia a D aberrante surge do arco aórtico e cruza o mediastino atrás do esôfago
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Arco aórtico à direita com subclávia esquerda aberrante
Achado incidental Associado a defeitos congênitos cardíacos
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Arco aórtico duplo Obstrução de vias aéreas, disfagia, aspiração
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Osteófito marginal anterior
Usualmente assintomático mas que pode produzir dor ou dificuldade a deglutição, principalmente na hiperostose esquelética idiopática difusa ( DISH )
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Deslocamento esofágico causado pelo aumento da glândula tireóide.
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Restos de mucosa gástrica ectópica produzindo persistente estreitamento em anel do esôfago
Condição congênita quase sempre assintomática
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Anel esofágico inferior
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DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE
Primários ou secundários Nos distúrbios primários, o principal ou único órgão envolvido é o esôfago Os distúrbios secundários resultam de uma grande variedade de doenças sistêmicas (ex.: doenças do colágeno, como a esclerodermia, desordens neuromusculares, diabetes mellitus e a doença de Chagas) ou de danos físicos e químicos ao esôfago
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Achados manométricos Relaxamento inadequado do esfíncter esofágico inferior (acalasia) Contrações não coordenadas (espasmo esofágico difuso) Hipercontração (esôfago em quebra-nozes) Esfíncter esofágico inferior hipertensivo Hipocontração
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Novas técnicas diagnósticas
pH-metria com cápsula Manometria de alta resolução Impedância combinada com manometria e pHmetria Ultrassonografia endoscópica com transdutor de alta frequência.
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Acalasia Ausência de relaxamento Causa desconhecida
Provavelmente decorrente de distúrbio neurogênico Aperistalse e disfunção do esfíncter esofágico inferior Dilatação esofágica em graus variados Megaesôfago
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ACHADOS DE IMAGEM Esôfago dilatado, podendo se tornar tortuoso e redundante (dolicomegaesôfago) Ausência de peristalse primária Aspecto em "bico de pássaro" ou "chama de vela" caracterizado por estreitamento na região esofagogástrica com formato cônico e liso, refletindo a disfunção do EEI Resíduo alimentar caracterizado por falhas de enchimento no interior do esôfago
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Acalasia da cárdia Estreitamento da junção esofago-gástrica e dilatação do esôfago a montante, aspecto denominado em "bico de pássaro"
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Acalasia da cárdia Incompleto ralaxamento do esfíncter esofágico inferior
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Espasmo Esofágico Difuso
Acomete a musculatura lisa do esôfago Causa desconhecida Pode ser classificado, juntamente com a acalasia Ao contrário da acalasia, não afeta a transição esofagogástrica
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ACHADOS DE IMAGEM Peristalse primária presente no esôfago cervical
Ausência intermitente de peristalse primária no esôfago torácico associada a contrações focais obstrutivas e formação de saculações e pseudodivertículos Contrações repetitivas: o lúmen esofágico pode mostrar aspecto em "saca-rolha" ou "contas de rosário" O diagnóstico de espasmos esofágico difuso deve ser confirmado por estudo manométrico
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Espasmo Esofágico Difuso
Contrações terciárias de alta amplitude - esôfago em rosário
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Esôfago em Quebra-nozes
Pacientes com dor torácica não cardiaca encaminhados para realização de estudo manométrico Frequentemente o exame é normal Achados inespecíficos, como contrações aperistálticas Importante lembrar que esôfago em quebra-nozes não é um diagnóstico radiológico, mas sim manométrico
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Esôfago em Ouebra-nozes
Ondas peristálticas terciárias por discinesia esofágica em paciente idoso. Este aspecto pode também ser denominado esôfago em "quebra-nozes".
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Presbiesôfago Disfunção esofágica da motilidade relacionada com o envelhecimento e provavelmente decorrente de uma degeneração neuronal É a alteração da motilidade mais comum no esôfago
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ACHADOS DE IMAGEM Aperistalse
Ondas terciárias (contrações não peristálticas) Relaxamento ausente ou incompleto do EEI
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Presbiesôfago Contrações terciárias não propulsivas ocasionais e leves mas que podem ser tornar freqüentes e fortes
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DISTÚRBIOS SECUNDÁRIOS
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Esclerodermia Doença do colágeno Esclerodermia Dermatomiosite
Polimiosite
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ACHADOS DE IMAGEM Dilatação moderada do esôfago proximal
Ausência de peristalse nos dois terços inferiores do esôfago Região gastroesofágica aberta associada a refluxo / estenose péptica fusiforme distal Pode ocorrer hérnia hiatal Erosão e úlceras superficiais no esôfago distal Saculações esofágicas com cólo largo
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Esclerodermia Moderada dilatação do esôfago, ausência de estenose na junção gastroesofágica e espessamento do relevo da mucosa.
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Esclerodermia Dilatação esofágica com retardo de esvaziamento.
Atrofia da musculatura lisa substituída por fibrose
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Doença de Chagas A doença acomete múltiplos órgãos, incluindo o plexo mioentérico do trato gastrointestinal (esôfago e cólon), o que leva a alterações esofágicas idênticas àquelas encontradas na acalasia
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Classificação de Rezende
Grau I - Dilatação até 4 cm de diâmetro transverso. Ondas terciárias e retardo de esvaziamento esofagiano podem estar presentes Grau lI - Dilatação entre 4 e 7cm de diâmetro transverso,observando-se nivel líquido de bário e resíduos alimentares, hipotonia e ondas terciárias. A presença de nivel hidroaéreo pode ser identificada na radiografia de tórax Grau III - Dilatação entre 7 e 10cm de diâmetro com grande retenção de contraste, atividade motora reduzida e afilamento distal
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Megaesôfago Nota-se nível hidroaéreo (setas) na projeção do terço superior do esôfago torácico
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Megaesôfago Acentuada dilatação do esôfago, com restos alimentares, retardo no esvaziamento, retenção do contraste, afilamento distal e ondas terciárias(dolicoesôfago)
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ESOFAGITES INFECCIOSAS
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Esofagite por Candida Esofagite infecciosa mais comum
Clinicamente significativa Imunocomprometidos (HIV, doenças consumptivas, diabetes) Pacientes submetidos a tratamento com radiação Agentes citotóxicos Corticoides
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ACHADOS DE IMAGEM A sensibilidade do exame radiológico é ao redor de 90% Múltiplas lesões "em placa" na mucosa de orientação longitudinal localizadas na metade proximal do esôfago torácico e com mucosa normal de permeio. Quando estas placas tendem a coalescer, assumem aspecto em " pedra de calçamento” ou "pele de cobra" Mucosa com aspecto granular ou nodular Espessamento irregular e longitudinal do pregueado mucoso simulando varizes de esôfago
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ACHADOS DE IMAGEM Nos casos mais avançados pode-se observar o que é chamado de "esôfago despenteado" (shaggy esophagtts) Em alguns pacientes, a presença de "bola fúngica" dentro do esôfago pode simular a forma polipoide do carcinoma de esôfago Úlceras aftoides podem simular esofagite viral Áreas de estenose em casos crônicos, perfuração e fístula traqueoesofágica
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Esofagite por Candida Aperistalse e dilatação esofágica com micro ulcerações difusa
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Pseudodiverticulose intramural do esôfago - os pseudodiverticulos são ductos de glândulas submucosas dilatadas - Candidiase falha de enchimento placa longitudinais
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Esofagite Herpética vírus herpes simples tipo I
imunocomprometidos (tumores malignos, doenças consumptivas,SIDA) em tratamento por irradiação, quimioterapia ou corticosteroides
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ACHADOS DE IMAGEM Múltiplas úlceras pequenas (< 1 em), puntiformes, lineares ou estreladas, mais frequentemente no terço médio do esôfago Nos casos mais avançados pode-se observar placas, algumas das quais confluentes, com padrão em " pedras de calçamento" e "esôfago despenteado" idêntico ao observado na esofagite por Candida. Halo edematoso radiolucente ao redor das úlceras.
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Esofagite por herpes simples - micro ulceras puntiformes e lineares.
Ocorre em pacientes imunodeprimidos
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Monilíase Aspecto de "esôfago despenteado", decorrente de múltiplas úlceras e placas pseudomembranosas.
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Esofagite por Citomegalovírus
Quase exclusivamente em pacientes com SIDA Os pacientes apresentam frequentemente odinofagia severa EDA ser o método de escolha para o diagnóstico de esofagite
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Esofagite de refluxo Estenose do esôfago distal e espessamento do seu relevo mucoso
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Esofagite por HIV
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Esofagite de Refluxo Causa mais frequente de doença inflamatória do esôfago Causa mais comum de úlceras esofágicas Desenvolvendo-se quando o conteúdo gástrico é regurgitado passivamente para o esôfago
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ACHADOS DE IMAGEM Alterações da motilidade esofágica presentes em até 50% Espessamento nodular ou linear das pregas mucosas (aspecto "felino“) Ulcerações múltiplas e superficiais no terço distal do esôfago que se caracterizam por imagens de adição puntiforrnes ou lineares associadas a halo radiotransparente e convergência de pregas mucosas Pólipos esofagogástricos inflamatórios Estenose inflamatória distal que pode estar acompanhada de saculações e pseudodivertículos e levar a dilatação a montante
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Esôfago de Barrett É uma condição adquirida em que ocorre metaplasia colunar do esôfago distal resultante de refluxo ou esofagite de refluxo prolongados Considerado uma condição pré-maligna
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ACHADOS DE IMAGEM A tríade radiológica: estenose esofágica alta (frequentemente com ulcerações), RGE e HGH A estenose circular do esôfago ocorre mais frequentemente no terço distal Quando presente no terço médio e associada a úlcera, RGE e HGH, é patognomônica de esôfago de Barrett As ulcerações ocorrem no terço médio do esôfago, próximas à zona de metaplasia colunar Um padrão reticular da mucosa adjacente à área de estenose e bastante específico, mas pouco sensível para o diagnóstico de esôfago de Barrett e corresponde a peguenos depósitos de contraste em fendas ou sulcos. Na TC podem-se observar acentuado espessamento circular da parede do esôfago distal e sinais de hérnia gástrica hiatal
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Esôfago de Barrett Acentuado espessamento da parede e da mucosa do esôfago distal
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Esôfago de Barrett
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Esofagite Crohn
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Esofagite Actínica Exposição a altas doses de radiação utilizadas no tratamento de tumores de mediastino, pulmão e coluna dorsal Os exames contrastados podem ser utilizados para avaliar estas estenoses decorrentes de fibrose submucosa e que ocorrem entre três e nove meses após a aplicação da radioterapia em até 40% dos pacientes tratados com altas doses
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Esofagite Actínica Estenose segmentar e progressiva, com espessamento do pregueado mucoso coincidindo com campo de radiação
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Esofagite Cáustica Provocada por ingestão de substâncias alcalinas, ácidas e uma grande variedade de outros produtos, geralmente de uso doméstico e que podem ser ingeridos
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Esofagite Cáustica Existem três fases distintas na evolução da lesão cáustica: uma fase aguda e necrotizante, uma fase seguinte caracterizada por ulceração e tecido de granulação e uma fase final de cicatrização e estenose
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Esofagite Cáustica aspecto "em cordel "
Acentuada estenose do esôfago ao nível da compressão extrínseca exercida pelo botão aórtico e pela carina, com formação de pseudodivertículo
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Esofagite Cáustica Em terço médio e distai do esôfago observa-se redução progressiva do calibre, com contornos irregulares e pregueado mucosa espessado. Nota-se dilatação a montante e dificuldade no esvaziamento.
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Esofagite por ingestão de soda cáustica com ulceração e dilatação esofágica 8 dias após a ingestão do produto Três meses após acentuada estenose cáustica do esôfago
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Hérnia Gástrica Hiatal
Deslizamento 99% dos casos Rolamento ou paraesofágica Hérnias do tipo misto
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ACHADOS DE IMAGEM A junção esofagogástrica encontra-se acima do hiato esofágico A mucosa gástrica (mais espessa que a esofágica) encontra-se 2 cm ou mais acima do hiato diafragmático Na hérnia por rolamento (ou paraesofágica) o fundo gástrico encontra-se acima do hiato diafragmático, e a transição esofagogástrica, abaixo deste reparo anatômico Na hérnia mista a TGE e o fundo gástrico encontram-se acima do hiato esofágico Uma distância entre os pilares diafragmáticos, ao redor do esôfago, imediatamente acima do hiato diafragmático, superior a 2,5cm é considerada um sinal indireto de HGH
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Hérnia gástrica hiatal por deslizamento
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Hérnia de rolamento
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Hérnia gástrica hiatal do tipo misto
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Hérnia gástrica hiatal por deslizamento
Notar o alargamento do hiato diafragmático e mucosa gástrica acima do diafragma
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Hérnia de rolamento Nota-se que o fundo gástrico encontra-se no mediastino posterior, acima do hiato diafragmático.
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NEOPLASIAS BENIGNAS DO ESÔFAGO
Constituem 20% das neoplasias esofágicas Pequenas lesões que não causam sintomas Não têm potencial maligno Ocasionalmente causam sintomas, o que pode requerer tratamento cirúrgico
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LESÕES MUCOSAS Papiloma menos de 5%
Adenomas menos de 1%; potencial de transformação maligna Pólipos Inflamatórios Esofagogástricos Acantose Glicogênica
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LESÕES SUBMUCOSAS Leiomioma menos de 1%; Aproximadamente 60% estão localizados no terço distal do esôfago Leiomiomatose e Hipertrofia Muscular ldiopática Pólipo Fibrovascular Tumor de Células Granulares
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Leiomioma esofágico Pode ser assintomático . Raramente ulcera sangra ou sofre transformação maligna. Pode conter calcificações amorfas
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Pólipo fibro vascular Raro mas é o 2° mais comum TU esofágico benigno
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Pólipo esôfago gástrico inflamatório.
Falha de enchimento polipóide no esôfago em continuidade com a prega gástrica espessada. Ocorre na evolução de esofagite crônica.
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NEOPLASIAS MALIGNAS DO ESÔFAGO
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Carcinoma Espinocelular (Carcinoma de Células Escamosas)
Responde por cerca de 80% a 90% das neoplasias malignas do esôfago Predominantemente em idosos Mais frequente em homens Fumo e o alcoolismo Outros fatores predisponentes são obesidade, acalasia, estenose cáustica, síndrome de PlummerVinson, radioterapia e tilose
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Carcinoma Espinocelular (Carcinoma de Células Escamosas)
Diagnóstico de carcinoma é obtido por meio de EDA com biópsia O estadiamento tumoral é feito primordialmente por TC e RM Esofagograma continua consistindo em uma alternativa eficaz e eficiente
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ACHADOS DE IMAGEM Lesões infiltrativas (mais comuns): estreitamento/ estenose luminar irregular associada a mucosa ulcerada ou nodular Lesões polipóides: massa intraluminal lobulada Lesões ulceradas: ulcerações meniscoides bem definidas,podendo estar associadas a trajetos fistulosos Lesões varicóides: pregas longitudinais serpenginosas, espessadas e tortuosas, simulando varizes
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Carcinoma Espinocelular (Carcinoma de Células Escamosas)
CEC de esôfago com invasão mediastinal e linfonodomegalia necrosada
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Carcinoma Espinocelular (Carcinoma de Células Escamosas)
Pacientes com CEC de esôfago distal envolvendo a aorta com um ângulo maior que 90 graus, indicando infiltração do vaso e com mínimo contato com a aorta descendente, o que indica não haver infiltração do vaso.
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Adenocarcinoma A maioria dos adenocarcinomas (90-100%) desenvolve-se a partir do esôfago de Barret Diferente dos carcinomas de células escamosas, os adenocarcinomas têm uma tendência a invadir o estômago proximal
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ACHADOS DE IMAGEM Indistinguiveis dos observados no CEC
Adenocarcinoma localiza-se preferencialmente no esôfago distal e na transição esofagogástrica
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Adenocarcinoma
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Adenocarcinoma
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Divertículo Esofágico
O divertículo de Zenker, também denominado divertículo farigoesofágico, ocorre a partir de uma área de fraqueza do músculo cricofaríngeo (ponto de Killian), em situação posterolateral do esôfago cervical, ao nivel de C5-C6.
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Divertículo de Zenker É considerado um falso divertículo, pois, apesar de possuir mucosa e submucosa, não apresenta camada muscular.
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Diverticulo de Zenker - divertículo de pulsão relacionado com fragilidade do músculo crico faringeo
Pode causar disfagia ou obstrução esofágica.
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Grande divertículo de Zenker
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Diverticulo de tração vertical
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Diverticulo de tração torácica
Fibrose cicatricial após linfadenite mediastinal. Geralmente há lifonodo calcificado adjacente
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Divertículo Epifrenico
Ocorre nos últimos 10cm do esôfago. De tipo de pulsão relacionado com incoordenação do esfíncter esofágico inferior
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Pseudo diverticulose esofágica intramural - dutos dilatados de glândulas submucosas.
Candidiase é a causa mais comum.
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Diverticulo esofagico intraluminal
Aparece como resposta a estenose distal do esôfago secundaria a gestão de soda caustica, devida pressão intraluminal aumentada.
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Lesão de Mallory-Weiss e Síndrome de Boerhaave
Aumento súbito da pressão intraesofágica (ex.: por vômitos incoercíveis), produzindo uma laceração linear na mucosa junto da TGE Pode ser decorrente de laceração durante procedimento endoscópico ou causada por corpo estranho
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Mallory-Weiss
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Síndrome de Boerhaave
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Síndrome de Boerhaave
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Laceração da mucosa após vômitos
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Impactação de alimento
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Impactação de alimento
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Varizes esofágicas
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Objeto estranho
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Objeto estranho
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