Forunderlige bakterier i kvindens underliv

Selvom bakterier ofte forbindes med noget negativt, så har bakterierne livsvigtige funktioner, der samarbejder med vore egne celler. Det gælder også i kvindens underliv, hvor mælkesyrebakterier er med til at bekæmpe infektioner og holde sygdomme på afstand.

Cirka hver femte kvinde bærer imidlertid ingen eller kun få mælkesyrebakterier, og derfor er deres underliv ikke beskyttet i samme grad.

Disse kvinder kan blandt andet have højere risiko for HIV, HPV, klamydia, nedsat fertilitet og graviditetskomplikationer.

Forskningen undersøger i øjeblikket, hvad der udgør en sund bakteriesammensætning, og hvordan man kan ændre og forbedre bakteriemiljøet i underlivet på de mange kvinder, der måske ikke har den optimale bakteriesammensætning.

En naturlig forsvarsbarriere

Man har længe vidst, at der eksisterer bakterier i kvindens underliv.

Faktisk blev en af de allerførste bakteriologiske opdagelser gjort af en berømt tysk gynækolog Albert Döderlein allerede i slutningen af 1800-tallet. Han lagde navn til de såkaldt Döderleinske bakterier, som senere skulle blive kendt som laktobaciller eller mælkesyrebakterier.

Allerede på dette tidlige tidspunkt var det for forskerne slående, hvordan den såkaldte vaginalflora – (en uheldig betegnelse, som forskerne i dag søger at undgå (se sidehistorien i bunden af artiklen) – nærmest kun bestod af mælkesyrebakterier.

Dette var ganske anderledes fra for eksempel tarmens bakteriemiljø, hvor man kunne se mangfoldige bakterieformer ved hjælp af et mikroskop.

Et højt specialiseret bakteriemiljø

Baseret på molekylærbiologisk forskning ved vi i dag, at vaginalslimhindens bakteriemiljø er yderst specialiseret. Hos cirka 80 procent af kvinder i den fødedygtige alder udgøres miljøet af én af i alt fire laktobacilarter (altså forskellige mælkesyrebakterier).

Sådan en specialisering er forskellig fra de fleste andre kropsnicher, hvor der eksisterer myriader af forskellige bakteriearter. I vagina findes dog oftest blot en enkelt laktobacilart og det i stort antal.

Hovedfunktionen er klar. Laktobacillerne har specialiseret sig i at leve i et surt miljø med en pH-værdi omkring fire (omtrent den samme surhedsgrad som appelsinjuice), og på den måde beskytter bakterien sig selv og kvinden fra andre bakterier og vira gennem produktion af mælkesyre (laktat).

Kvindens underliv udgøres af vagina (skeden), livmoderhalsen (cervix) og livmoderen (uterus), der står i åben forbindelse til bughulen via æggelederne. Den åbne passage er nødvendig, for at sædcellerne kan svømme op til den yderste del af æggelederen, hvor de skal befrugte ægget efter ægløsning.

Imidlertid er der så også åben passage for mikroorganismer, eksempelvis bakterien klamydia og virusen HPV. Begge kan forårsage alvorlige infektioner i reproduktionssystemet.

Kvinden lever i symbiose med sine laktobaciller

Det står nu klart for os forskere, at det sure miljø i vagina udgør et ganske praktisk forsvarsværk, som formentlig er udviklet gennem evolutionen. Kvinder har høje niveauer af østrogen, som understøtter laktobacillernes primære livskilde, glykogen (sukker).

Laktobacillerne svarer ved at skabe det sure miljø i vagina, som unægteligt fortsat er et af kvindens allervigtigste forsvarsværker mod infektion i underlivet – også selvom der i dag er udviklet beskyttelse som kondomer og vacciner.

Således lever kvinden i symbiose med sine laktobaciller. I dag ved vi, at også livmoderhalsen og livmoderhulen indeholder laktobaciller, omend i meget mindre antal end i deres optimale levemiljø i vagina.

Deres funktion i livmoderen er ikke fuldt forstået, men man forestiller sig, at de også der samarbejder med kvindens egne celler om at skabe en sund slimhinde, der kan understøtte en eventuel graviditet.

Når det ikke domineres af mælkesyrebakterier

I 1950’erne opdagede en gruppe forskere imidlertid, at nogle kvinder ikke var domineret af mælkesyrebakterier i vaginalslimhinden. I stedet var deres bakteriemiljø i langt højere grad præget af små runde bakterier, der klæbede sig fast til cellerne i vaginal slimhinden, de såkaldte ’clue cells’.

Denne type af bakteriemiljø blev senere kendt som ’bakteriel vaginose’. En tilstand hvis betydning er ganske omdiskuteret, da ikke alle kvinder får symptomer i form af generende udflåd og fiskelugt.

Langt de fleste kvinder vil således have tilstanden uden at vide det.

Hvad er abnormt eller usundt?

I dag forsøger forskningen at definere, hvad der udgør et abnormt (abnormt i betydningen ’afviger fra normen’) eller ’usundt’ bakteriemiljø i vagina ud fra molekylærbiologiske metoder.

Begrebet ’bakteriel vaginose’ er således på vej ud, da de nye diagnoser er mere præcise. Gennemsnitligt anslår vi, at omkring 20 procent af alle ikke-gravide kvinder i den fødedygtige alder har ingen eller kun få laktobaciller.

Og selvom forskningen entydigt peger på, at disse kvinder ikke har samme naturlige beskyttelse mod udefrakommende farlige mikroorganismer som HIV, HPV og klamydia, er det (endnu) ikke endeligt bevist, om screening og behandling af et abnormt vaginalt bakteriemiljø vil have en positiv effekt på eksempelvis fertiliteten og antallet af for tidlige fødsler.

Man skal altså holde sig for øje, at det er yderst vanskeligt at adskille, hvad der er normalt, og hvad der er abnormt, samt i høj grad hvad den optimale behandling i så fald måtte være.

Eksempelvis ved vi, at afroamerikanske kvinder ikke i samme grad domineres af laktobaciller som hvide kvinder. Det er formentlig både genetisk og kulturelt betinget.

Læger og forskere vil af den grund være tilbageholdende med at kalde en afroamerikansk kvindes intime bakteriemiljø abnormt alene ved manglen på laktobaciller.

Ikke alle laktobaciller er lige beskyttende

Herudover tyder ny forskning også på, at opdelingen i laktobacildomineret intimt miljø og ikke-laktobacildomineret intimt miljø er alt for grovmasket.

Nogle kvinder, specielt dem der er domineret af en bestemt laktobacil-art kaldet Laktobacillus iners, kan eksempelvis ikke vide sig sikre på at have den samme sunde vaginale slimhinde som dem, der er domineret af eksempelvis arten Lactobacillus crispatus.

Dette skyldes især, at Laktobacillus iners producerer mindre mælkesyre end de andre laktobaciller. Det gør det nemmere for andre, skadelige bakterierarter at leve i slimhindemiljøet.

I den sammenhæng er det derfor også vigtigt at understrege, at ikke alle laktobaciller kan betragtes som entydigt sunde. Derfor bør man forholde sig skeptisk overfor forskellige bakteriepræparater i offentligt tilgængelige probiotika og naturlægemidler, hvis effekt på kvindens intime bakteriemiljø sjældent er undersøgt tilstrækkeligt (se sidehistorie under artiklen).

Er bakterie-transplantation en mulighed?

Der foregår i øjeblikket mange studier, som forsøger at definere og beskrive et abnormt vaginalt bakteriemiljø. Herudover undersøger man, hvorledes behandlingen af et abnormt bakteriemiljø kan optimeres.

Både antibiotika og aktive levende bakterier (også kendt som probiotika – se sidehistorien), enten alene eller i kombination, undersøges, ligesom også nyere behandlingsprincipper vinder frem, eksempelvis såkaldte bakteriofager (virus, der angriber bakterier).

Eftersom en udskiftning af hele tarmens mikromiljø – såkaldt fæces-transplantation – har vist sig at være helbredende for visse sygdomme, kunne man forestille sig, at en udskiftning af mikromiljøet i andre kropsnicher, inklusive kvindens underliv, kunne have en gavnlig effekt hos kvinder med et abnormt mikromiljø.

Vi ved for lidt

Forskningen har i nogen tid beskæftiget sig med, hvad der forårsager negative ændringer i kvindens intime bakteriemiljø. Men det er faktisk kun få risikofaktorer, der er velbeskrevne indtil videre.

Man ved, at kvinder i overgangsalderen får et fald i østrogenniveaeut og derfor også af laktobacillerne, hvorfor slimhinden bliver tør og erstattes med vækst af andre bakteriearter. Det er en normal aldringsproces, som hos nogle kvinder dog forsøges ændret ved tilskud af lokalt østrogen.

For kvinder i den fødedygtige alder gælder det, at rygning, øget antal seksualpartnere (både mand-kvinde og kvinde-kvinde) samt intern skylning af skeden (såkaldt douching) er kendte risikofaktorer, som forstyrrer laktobacillernes vækst.

Fremtidens forskning skal hjælpe med forebyggelse

En anden risikofaktor er selve menstruationsperioden. Det skyldes, at andre bakterier end lactobacillerne lever særligt godt under blødningsperioden. Mange kvinder vil kende til, at de kan have (oftest forbigående) lugtsymptomer specielt under menstruationen og efter samleje.

Det skyldes især, at menstruationsblodet og sædens pH-værdi er meget højere end den surhedsgrad, der normalt findes i vagina. Den øgede pH vil medføre, at nogle bakterier udskiller særlige duftstoffer (aminer).

Derfor er vi og andre begyndt at undersøge kvinders intimhygiejnepraksis, som sandsynligvis spiller en hidtil upåagtet rolle for bakterievæksten.

I fremtiden vil forskningen give flere svar på både forebyggelse, diagnose og behandling af kvindens underlivsbakterier – formentlig vil kvinden selv kunne stå for denne forebyggelse.

Hvad er risikoen ved få laktobaciller?

Selvom mange undersøgelser har påvist, at kvinder med et abnormt bakteriemiljø kan have en øget risiko for eksempelvis ufrivillig barnløshed, tidlig og sen abort samt for tidlig fødsel, er det stadig et åbent spørgsmål, om det gavner at behandle alle kvinder med et abnormt bakteriemiljø.

Årsagen er, at vi forskere bliver nødt til at bevise årsagssammenhænge, før vi har den tilstrækkelige videnskabelige baggrund til at kunne diagnosticere og behandle. Det gøres bedst ved lodtrækningsforsøg, hvor nogle patienter får en aktiv behandling, mens andre ikke får den aktive behandling.

Således er der generelt set endnu kun god evidens for at behandle kvinder, hvis de har generende symptomer på abnormt vaginalt bakteriemiljø – det være sig udflåd og/eller fiskelugt.

Kvinder kan muligvis have gavn af diagnose

Imidlertid er området i rivende udvikling. Vores hypotese er, at de vaginale bakterier kan bevæge sig op i livmoderen og forstyrre det befrugtede ægs muligheder for at fæstne sig i livmoderslimhinden.

Senere i graviditeten kan det abnorme intime miljø medføre øget risiko for abort, tidlig fødsel og infektion hos fostret.

Vi og andre undersøger derfor aktuelt, om kvinder med et abnormt vaginalt bakteriemiljø kan have gavn af en ændring i bakteriemiljøet.

Mere specifikt undersøger vi, om denne ændring vil øge frugtbarheden og samtidig kan mindske antallet af graviditetskomplikationer samt brugen af antibiotika under graviditeten.