Redni broj ~lanka: 678 ISSN 1331-2820 UDK 616.13-002 Temporalni arteritis – prikaz bolesnika Ivan PULJIZ 1), prim. dr. sc., dr. med., specijalist infektolog Zoran VRANJICAN 1), dr. med., specijalist infektolog Jelena JURI MIKLAU@I] 2), dr. med., specijalist oftalmolog Antonia JAKOV^EVI] 3), dr. med., specijalist patolo{ke anatomije 1) Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljevi}", Zagreb 2) Klinika za o~ne bolesti, Klini~ki bolni~ki Prikaz bolesnika U ovom radu prikazali smo slu~aj bolesnice hospitalizirane zbog vru}ice nepoznatog porijekla u koje je biopsijom temporalne arterije potvr|ena dijagnoza temporalnog arteritisa. Bolest se klini~ki prezentirala vru}icom, glavoboljom i polimijalgijom reumatikom. Patolo{ki laboratorijski nalazi uklju~ivali su ubrzanu sedimentaciju eritrocita, trombocitozu, leukocitozu, povi{ene vrijednosti CRP i jetrenih transaminaza. Na lije~enje kortikosteroidima do{lo je do dobre regresije bolesti, a komplikacije nisu zabilje`ene iako je od po~etka bolesti do postavljanja dijagnoze i odgovaraju}eg lije~enja prošlo vi{e od mjesec dana. Ovaj prikaz nas upozorava da infektolozi moraju pomi{ljati na dijagnozu temporalnog arteritisa u diferencijalno-dijagnosti~kom razmatranju febrilnih bolesnika starijih od 50 godina koji se prezentiraju spomenutim tegobama. centar Zagreb, Zagreb 3) Klini~ki zavod za patologiju i citologiju, Klini~ki bolni~ki centar Zagreb, Zagreb Klju~ne rije~i temporalni arteritis gigantocelularni arteritis biopsija kortikosteroidi Giant cell (temporal) arteritis – a case report Case report Key words temporal arteritis giant cell arteritis biopsy corticosteroids Primljeno: 2010–11–13 Received: 2010–11–13 Prihva}eno: 2010–12–29 Accepted: 2010–12–29 We report a case of hospitalized patient with fever of unknown origin in whom the diagnosis of temporal arteritis was confirmed by temporal artery biopsy. The disease clinicaly presented with fever, headache and polymyalgia rheumatica. The pathological laboratory findings showed accelerated erythrocyte sedimentation rate, thrombocytosis, leukocytosis, increased levels of C-reactive protein and liver transaminases. The disease regressed after corticosteroid therapy, and no complications were detected although more than one month passed from the beginning of disease until the diagnosis was established and appropriate treatment applied. This case warns us that infectious disease specialists have to consider temporal arteritis in differential-diagnostics in patients older than 50 years of age with fever and described difficulties. Uvod Temporalni arteritis ili gigantocelularni arteritis (GCA) je kroni~ni vaskulitis velikih i srednje velikih arterija [1]. Bolest mo`e zahvatiti bilo koju arteriju, no ve}ina simptoma je posljedica vaskulitisa ogranaka arterije karotis, poglavito povr{inske temporalne arterije. Patolo{ka lezija u GCA sastoji se od granulomatozne upalne reakcije mononuklearnih stanica unutar medije koja zna~ajno o{te}uje laminu elastiku internu [2]. Upalni Infektolo{ki glasnik 30:4, 195–199 (2010) Croatian Journal of Infection 30:4, 195–199 (2010) infiltrati uglavnom sadr`avaju CD4+ T limfocite i makrofage, a u pribli`no 50 % lezija prisutne su multinuklearne gigantske stanice [3]. Bolest se u pravilu pojavljuje u bolesnika starijih od 50 godina, a etiologija bolesti je nepoznata [4]. Izuzev patohistolo{kog nalaza, ne postoje simptomi i znakovi bolesti kao niti laboratorijski nalazi patognomoni~ni za ovu bolest [5]. Ipak bolest se klini~ki naj~e{}e manifestira glavoboljom, smetnjama gutanja, polimijalgijom reumatikom, smetnjama vida, vru}icom, te patolo{kim promjenama temporalne arterije [1]. Labo- 195 I. PULJIZ i sur. ratorijski nalazi otkrivaju ubrzanu sedimentaciju eritrocita i povi{ene vrijednosti C-reaktivnog proteina (CRP), a nerijetko leukocitozu, anemiju, trombocitozu, te povi{ene vrijednosti jetrenih enzima, poglavito alkalne fosfataze [6]. Dijagnoza bolesti se postavlja na temelju klini~ke slike i laboratorijskih nalaza, a potvr|uje biopsijom temporalne arterije {to se smatra zlatnim standardom u postavljanju dijagnoze bolesti. No, prema kriterijima Ameri~kog reumatolo{kog dru{tva (ARD) biopsija je samo jedan od pet jednako vrijednih klini~kih i demografskih kriterija za dijagnozu bolesti [7]. Uz pozitivan nalaz biopsije temporalne arterije ostali dijagnosti~ki kriteriji jesu: dob starija od 50 godina, novonastala lokalizirana glavobolja, osjetljivost temporalne arterije na palpaciju ili njen oslabljen puls i ubrzana sedimentacija eritrocita (>50 mm/sat). Lijek izbora za terapiju su kortikosteroidi, a po~etna dnevna doza je 40–60 mg prednisona (ili ekvivalentna doza drugog kortikosteroida) [8]. Doza se postepeno snizuje do doze odr`avanja koja obi~no iznosi 10–20 mg na dan. Va`no je provoditi dovoljno dugo terapiju, ponekad tijekom 1–2 godine. Prikaz bolesnika Bolesnica u dobi od 63 godine hospitalizirana je u Klinici za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljevi}” u Zagrebu zbog vru}ice nepoznatog uzroka. Bolest je po~ela oko mjesec dana pred prijem u Kliniku, a prezentirala se vru}icom do 38,5 °C, glavoboljom, bolovima u vratu i op}om slabo{}u. Zbog navedenih tegoba bila je hospitalizirana u jednoj op}oj bolnici gdje je bezuspje{no lije~ena s vi{e antimikrobnih lijekova (ciprofloksacin, koamok- Temporalni arteritis – prikaz bolesnika siklav, klaritromicin, moksifloksacin) te otpu{tena kao neizlije~ena pod dijagnozom sindroma sepse i paranazalnog sinuzitisa. Iz osobne anamneze saznali smo da je u dje~joj dobi tonzilektomirana, u mladosti preboljela zaraznu `uticu, prije 30 godina kolecistektomirana, prije desetak godina dijagnosticirana joj je diskus hernija lumbalne kralje`nice na razini L4-L5, a unatrag pet godina ima otkrivenu multinodoznu strumu {titnja~e. Trajno ne uzima nikakve lijekove za kroni~ne bolesti. Epidemiolo{ka anamneza je nespecifi~na. Od bolesti u obitelji navodi da joj sestra od prije pet godina ima rak dojke, a dvije godine poslije otkrivena joj je leukemija; k}er ima seronegativni artritis. Kod prijema bolesnica je bila subfebrilna (Tax. 37,6 °C), urednih vitalnih parametara (RR 135/85, puls 90/min, RF 16/min.), blijeda, bla`e dehidrirana i klonula, a somatski i neurolo{ki status je bio uredan. U laboratorijskim pretragama u~injenim kod prijema bilje`i se ubrzana sedimentacija eritrocita (74 mm/1. satu), bla`a anemija (E 3,58 × 109/L, Hb 110 g/L, Htc 32 %), trombocitoza (536 × 109/L), povi{ene vrijednosti CRP-a (200 mg/L), alfa-2 globulina (21,3 rel. %) i jetrenih transaminaza (ASAT 44 IU/L, ALAT 44 IU/L, GGT 57 IU/L). Ostale rutinske hematolo{ke i biokemijske pretrage (leukociti i leukogram, kreatinin kinaza, laktat dehidrogenaza, ureja, kreatinin, ionogram, `eljezo, UIBC, TIBC, lipidogram) bile su u granicama referentnih vrijednosti. Isto tako uredan je bio nalaz u~injenih ostalih citolo{kih, mikrobiolo{kih, biokemijskih i imunolo{kih pretraga: punkcija ko{tane sr`i, proto~na citometrija, serolo{ki testovi (na sifilis, HIV, krpeljni meningoencefalitis, Borrelia burgdorferi, Bartonella hen- Slika 1. Histološki stijenka krvne `ile zadebljana, pro`eta kroni~nim upalnim infiltratom uz stvaranje granuloma i multinuklearnih orijaških stanica Figure 1.Microscopically, partial destruction of the vessel wall by a chronic inflammatory infiltrate containing multinucleated giant cells 196 Infektolo{ki glasnik 30:4, 195–199 (2010) Temporalni arteritis – prikaz bolesnika I. PULJIZ i sur. HE 10 × Slika 2. Kroni~ni upalni infiltrat i multinuklearne orijaške stanice tipa Langhans Figure 2.Chronic inflammatory infiltrate with multinucleated giant cells of Langhans type Orcein 5 × Slika 3. Stijenka krvne `ile uz diskontinuirani prikaz membrane lamine elastike interne Figure 3.Vessel wall with fragmentation of internal elastic lamina selae, Bartonella quintana), markeri malignih bolesti (CEA i alfa feto protein) te imunolo{ki markeri (ANCA, ANA, RF, anti-DNA, AMA). Tijekom prva ~etiri dana hospitalizacije bolesnica je bila febrilna do 39 °C, a od tegoba navodi glavobolju u podru~ju lijeve sljepoo~nice. Od ~etvrtog dana hospitalizacije zapo~eta je terapija kortikosteroidima (metilprednizolon u dnevnoj dozi od 64 mg per os). Na zapo~etu terapi- Infektolo{ki glasnik 30:4, 195–199 (2010) ju posti`e se brzi klini~ki odgovor: bolesnica postaje afebrilna unutar 24 sata uz brzi nestanak svih simptoma prisutnih kod prijema. Zbog klini~ki postavljene sumnje na temporalni arteritis dogovorena je biopsija temporalne arterije koja je u~injena sedmog dana hospitalizacije u Klinici za o~ne bolesti Klini~kog bolni~kog centra Zagreb. Patohistolo{ki je potvr|ena dijagnoza gigantocelularnog (temporalnog) arteritisa (Slika 1). 197 I. PULJIZ i sur. Desetog dana terapije kortikosteroidima u~injene su kontrolne laboratorijske pretrage: sedimentacija eritrocita 24 mm/1. sat, CRP 4,9 mg/L, Hb 129 g/L, Htc 39 %, Trc 431 × 109/L, ASAT 12 IU/L, ALAT 47 IU/L, GGT 47 IU/L. Bolesnica je u dobrom op}em stanju, afebrilna i bez subjektivnih tegoba otpu{tena iz Klinike uz preporuku da nastavi zapo~etu terapiju kortikosteroidima (u dnevnoj dozi od 64 mg, uz postupno smanjivanje doze) uz daljnje pra}enje nadle`nog interniste – klini~kog imunologa. Rasprava Obrada vru}ice nepoznatog porijekla u svakodnevnoj praksi infektologa nije rijetkost. Anamnesti~ki podatci u na{e bolesnice, neu~inkovitost antibiotske terapije, kao i u~injene pretrage u drugoj zdravstvenoj ustanovi suzili su na{e diferencijalno dijagnosti~ke dileme. Na prvom mjestu trebalo je lumbalnom punkcijom isklju~iti ili potvrditi infekciju sredi{njeg `iv~anog sustava. Sve ostale u~injene pretrage u na{oj Klinici bile su planirane kod prijema nakon uzete anamneze i u~injenog klini~kog pregleda bolesnice. Biopsija temporalne arterije u~injena je sedmog dana hospitalizacije iz tehni~kih razloga. Pozitivni nalaz biopsije je zlatni standard za dijagnozu temoporalnog arteritisa iako su unatrag dvadesetak godina utvr|eni dijagnosti~ki kriteriji temporalnog arteritisa. Prema kriterijima ARD biopsija je tek jedan od pet jednakovrijednih kriterija za dijagnozu bolesti. Prisutnost bilo koja tri, od pet kriterija sugerira dijagnozu s osjetljivo{}u od 93,5 % i specifi~nosti od 91,2 % [7]. Prema tome, negativan nalaz biopsije ne isklju~uje bolest, a autori ga opisuju u 10–15 % bolesnika koji imaju ostale dijagnosti~ke kriterije bolesti [9, 10]. Iako je u svakodnevnoj klini~koj praksi rijetko “conditio sine qua non”, sve je ve}i broj prakti~ara koji se prije terapije odlu~uju na biopsiju. S druge strane, pa`ljiva klini~ka evaluacija mo`e biti najzna~ajnija za dijagnozu bolesti, a nalaz biopsije mo`e pomo}i jedino u manjeg broja bolesnika [11]. Biopsija temporalne arterije se izvodi unilateralno, a kontralateralno se mo`e raditi u slu~aju negativnog prvog nalaza uz visoku klini~ku sumnju. Prema nalazu Albertsa i suradnika biopsija temporalne arterije ima jednaku vrijednost kao i dvostruki vaskularni doppler ultrazvuk u boji (duplex CD) temporalnih arterija [12]. Autori preporu~uju da se biopsija temporalne arterije radi samo u manjeg broja bolesnika, ciljano nakon u~injenog duplex CD-a temporalnih arterija obostrano. Iako je biopsija zlatni standard za dijagnozu bolesti, njena ograni~enja (invazivnost, mogu}nost dobivanja neodgovaraju}eg uzorka) motivirala su neke istra`iva~e da prona|u druge dijagnosti~ke modalitete. Tako su Schmidt i sur. prvi dokazali povezanost nalaza periarterijskog upalnog “haloa” na duplex CD-u i pozitivnog histolo{kog nalaza biopsije temporalne arterije [13]. Drugi opisuju visoku osjetljivost i specifi~nost na- 198 Temporalni arteritis – prikaz bolesnika laza duplex CD u slu~aju kada se prika`e upalni “halo” i/ili segmentalna stenoza arterije [14]. Iako visoka osjetljivost favorizira duplex CD pred biospijom, poglavito kao metodu probira, ona se danas koristi kao dodatna pretraga prilikom izvo|enja biopsije temporalne arterije [15]. Mitomo i sur. su prvi koristili nuklearnu magnetsku rezonancu (NMR) u bolesnika s histolo{ki potvr|enim GCA, a nalaz je pokazao difuzno su`enje zahva}ene krvne `ile proksimalno od mjesta biopsije [16]. NMR mo`e otkriti upalne promjene arterije i u ranoj i kasnijoj fazi, a metoda se preporu~a za bolesnike u kojih se sumnja na zahva}enost velikih krvnih `ila. U novije vrijeme opisuje se pozitronska emisijska tomografija u dijagnostici GCA, no za sada bez ve}eg dijagnosti~kog zna~aja [17]. Tijekom prvih 3–4 dana opservacije op}e stanje bolesnice bilo je bez bitne promjene u odnosu na stanje prije hospitalizacije. Po prispje}u inicijalnih laboratorijskih pretraga odlu~ili smo se na terapiju kortikosteroidima. Iako je promptni u~inak terapije sugerirao dijagnozu, odlu~ili smo biopsijom temporalne arterije potvrditi na{e opservacije. Naime, takvi bolesnici nerijetko “lutaju” izme|u neurologa, klini~kog imunologa i infektologa, a zaka{njela terapija ponekad mo`e dovesti do ozbiljnih komplikacija bolesti. Iako su kortikosteroidi lijek izbora, jo{ uvijek ne postoji algoritam za lije~nje temporalnog arteritisa. Lije~enje treba zapo~eti ~im prije, ne ~ekaju}i nalaz biopsije, kako bi se sprije~io razvoj komplikacija bolesti, poglavito gubitak vida [1]. U bolesnika bez smetnji vida i cerebrovaskularnih simptoma preporu~ena inicijalna doza je 40–60 mg prednisona ili njegovog ekvivalenta, a nakon dva do tri tjedna doza se mo`e postupno smanjivati do doze odr`avanja od 7,5–10 mg prednisona [18]. S druge strane, oftalmolozi preporu~uju vi{e inicijalne doze kortikosteroida, ve}u dozu odr`avanja i lije~enje kroz nekoliko godina [19]. No, relativno visoke terapijske doze, duljina lije~enja, kao i nuspojave terapije kortikosteroidima opravdavaju tra`enje alternativnih metoda lije~enja. Me|utim svi dosada{nji poku{aji, kao {to su diskontinuirana terapija kortikosteroidima, pulsna intravenska terapija metilprednizolonom, terapija azatioprinom, ciklosporinom ili metotreksatom, nisu pokazali prednost pred standardnom terapijom [20]. Uobi~ajeno pra}enje aktivnosti bolesti podrazumijeva pra}enje simptoma bolesti, fizikalnog pregleda te laboratorijskih nalaza kao {to su sedimentacija eritrocita i CRP. Weyand i sur. su pokazali da je razina IL-6 u krvi osjetljiviji pokazatelj od sedimentacije eritrocita u pra}enju aktivnosti bolesti [20]. Zaklju~ak U ovom radu prikazali smo slu~aj bolesnice u dobi od 63 godine hospitalizirane s temporalnim arteritisom. Klini~ka dijagnoza potvr|ena je nalazom biopsije temporalne Infektolo{ki glasnik 30:4, 195–199 (2010) Temporalni arteritis – prikaz bolesnika arterije. Komplikacije bolesti nisu zabilje`ene. Ovaj slu~aj nas upozorava da infektolozi moraju pomi{ljati na dijagnozu temporalnog arteritisa u febrilnih bolesnika starijih od 50 godina koji se prezentiraju spomenutim tegobama. Literatura [1] Nordborg E, Nordborg C. Giant cell arteritis: strategies in diagnosis and treatment. Curr Opin Rheumatol 2004;16:25–30. [2] Levine SM, Hellmann DB. Giant cell arteritis. Curr Opin Rheumatol 2002;14:3–10. [3] Weyand CM, Goronzy JJ. Arterial wall injury in giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1999;42:844–53. I. PULJIZ i sur. [10] Hedges TR, Gieger GL, Albert DM. The clinical value of negative temporal artery biopsy specimens. Arch Ophtalmol 1983;56: 1251–4. [11] Varma D, O'Neil D. Quantification of the role of temporal artery biopsy in diagnosing clinically suspected giant cell arteritis. Eye 2004;18:384–8. [12] Alberts M, Mosen D. Diagnosing temporal arteritis: duplex vs biopsy. Quart J Med 2007;100:785–789. [13] Schmidt WA, Kraft HE, Vorpahl K, Völker L, Gromnica-Ihle EJ. Color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis. N Engl J Med 1997;337:1336–42. [14] LeSar CJ, Meier GH, DeMasi RJ, i sur. The utility of color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis. J Vasc Surg 2001;36:1154–60. [4] Hunder GG. Epidemiology of giant-cell arteritis. Cleve Clin J Med 2002;69(Suppl 2):79–82. [15] Butteriss DFA, Clarke L, Dayan M, Birchall D. Use of colour duplex ultrasound to diagnosis giant cell arteritis in a case of visual loss of uncertain aetiology. Br J of Radiol 2004;77:607–9. [5] Smetana GW. Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA 2002;287:92–101. [16] Mitomo T, Funyu T, Takahashi Y, i sur. Giant cell arteritis and magnetic resonance angiography. Arthritis Rheum 1998;41:1702. [6] Caroll SC, Gaskin BJ, Danesh-Meyer HV. Giant cell arteritis. Clin Experiment Ophthalmol 2006;34:159–73. [17] Blockmans D, Stroobants S, Maes A, i sur. Positron emission tomography in giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: evidence for inflammation of the aortic arch. Am J Med 2000; 108:246–9. [7] Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1990;33:1122–8. [8] Pipitone N, Salvarini C. Improving therapeutic options for patients with giant cell arteritis. Curr Opin Rheumatol 2008;20:17–22. [9] Gonzales-Gay Ma, Garcia-Porrua C, Llorca J i sur. Biopsy-negative giant cell arteritis: clinical spectrum and predictive factors for positive temporal artery biopsy. Semin Athritis Rheum 2001; 30:249–56. Infektolo{ki glasnik 30:4, 195–199 (2010) [18] Wilke WS, Hoffman GS. Treatment of corticosteroid-resistant giant cell arteritis. Rheum Dis Clin North Am 1995;21:59–71. [19] Hayreh SS, Zimmerman B. Management of giant cell arteritis. Ophtalmologica 2003;217:239–59. [20] Weyand CM, Fulbright JW, Hunder GG, i sur. Treatment of giant cell arteritis: Interleukin-6 as a biologic marker of disease activity. Arthritis Rheum 2000;43:1041–8. 199