Clínica Médica
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Hiponatremia: o que é, causas e sintomas

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Equipe medclub
Publicado em
14/8/2023
 · 
Atualizado em
19/9/2023
Índice

A hiponatremia é um distúrbio hidroeletrolítico comum, e pode provocar sérias consequências neurológicas no indivíduo. Por isso, seu rápido reconhecimento e identificação etiológica são fundamentais para o manejo adequado no paciente que, por vezes, pode necessitar de reposição deste eletrólito.

O que é Hiponatremia?

Os valores séricos do sódio (Na) considerados normais estão entre 135 e 145 mEq/L, portanto, a hiponatremia é definida como Na < 135 mEq/L. Para mais, pode ser classificada da seguinte maneira:

  • Leve: Na ≥ 130 e ≤ 134 mEq/L;
  • Moderada: Na ≥ 120 e ≤ 129 mEq/L; e 
  • Severa: Na < 120 mEq/L. 

Para mais, a maioria dos distúrbios do sódio estão relacionados com a água. Por isso, é essencial relembrar o conceito de osmolaridade, que é definido pela relação da quantidade de soluto existente dentro de um solvente, e suas propriedades coligativas, ou seja, pela capacidade de um meio de “atrair água”.

Representação da osmolaridade de um meio hipertônico (com muitos solutos), isotônico (quantidade aproximada de soluto no meio intra e extracelular) e hipotônico (com poucos solutos). Fonte: Khan Academy link: https://fr.khanacademy.org/science/biologie-a-l-ecole/x5047ff3843d876a6:bio-4e-annee-sciences-generales/x5047ff3843d876a6:bio-4-2h-transport-membranaire-l-osmose-et-la-diffusion/a/hs-osmosis-and-tonicity-review
Representação da osmolaridade de um meio hipertônico (com muitos solutos), isotônico (quantidade aproximada de soluto no meio intra e extracelular) e hipotônico (com poucos solutos). Fonte: Khan Academy

Dessa forma, a capacidade de “atrair água” de um meio está diretamente interligada com a quantidade de solutos dentro de um solvente: quanto mais partículas, maior a capacidade de um meio de atrair água. Assim, a osmolaridade normal do plasma é de 275 a 295 mOsm/L, e o cálculo utilizado para identificar a osmolaridade do plasma está disposto abaixo:                                                    

Osmolaridade = 2 x (sódio + potássio) + ureia + glicose
                                                                   6              18

Assim, os principais solutos que compõem a osmolaridade do plasma são o sódio e a glicose. Isso porque o potássio é um íon predominantemente intracelular, e apresenta concentrações muito baixas no plasma. Já a uréia é uma substância com capacidade de atravessar livremente a membrana plasmática das células e, por isso, sua concentração no meio extracelular é muito variável.

Principais causas da Hiponatremia

A hiponatremia pode ser classificada em hipotônica, hipertônica ou dilucional, ou em isotônica, também denominada hiponatremia pseudo-hipotônica. Para cada uma dessas situações, o raciocínio clínico para a causa deve ser direcionado a determinada etiologia. Por fim, outra importante causa - e que deve ser sempre considerada na investigação - é a síndrome da secreção inapropriada de ADH.

Hiponatremia Hipertônica

A hiperglicemia acentuada é a causa principal. Isso porque a glicose, quando em grandes quantidades no plasma altera sua osmolaridade, “puxando” a água do meio intracelular para o meio extracelular e, assim, diluindo os níveis de sódio.

Para mais, a hiponatremia hipertônica também pode ocorrer em pacientes com uso de manitol intravenoso. A droga atua provocando uma diurese osmótica e, no indivíduo com função renal comprometida, o acúmulo no plasma pode provocar o mesmo efeito observado na hiperglicemia de “retirar” água do meio intracelular para o meio extracelular e, portanto, diluir o sódio.

Além disso, a administração de imunoglobulinas intravenosas é realizada com soluções hipertônicas, que também atuam “puxando” a água do meio intra para o meio extracelular e, possivelmente, pode provocar diluição do sódio. Por fim, pacientes em pós-operatórios de ressecções transuretrais e cirurgias uterinas podem apresentar valores séricos do sódio alterado devido a lavagem vesical com soluções hipotônicas durante a cirurgia.

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Hiponatremia isotônica

Esse tipo de alteração nos valores séricos do sódio, normalmente ocorre devido a erros na análise laboratorial, sendo comuns em pacientes com hipertrigliceridemia, icterícia obstrutiva e hiperproteinemia (ex.: gamopatias). Isso porque é possível que haja uma variação na fração de água do plasma durante a análise laboratorial, reduzindo erroneamente a concentração do sódio.

Hiponatremia hipotônica

Causas de hiponatremia hipotônica. Fonte: Passei Direto link: https://www.passeidireto.com/arquivo/100946806/hiponatremia-hipotonica-1
Causas de hiponatremia hipotônica. Fonte: Passei Direto

Já a hiponatremia hipotônica é a situação mais comum de hiponatremia, e pode ser classificada em hipovolêmica, hipervolêmica ou euvolêmica. Entretanto, por diversas vezes, decorre de uma situação de volemia anormal e, por isso, é parte crucial do tratamento estabelecer a euvolemia no paciente.

Hiponatremia hipotônica hipovolêmica

Nessas situações, o paciente comumente se apresenta desidratado e tendendo a hipotensão, sendo um exemplo muito comum a diarreia no idoso frágil, que pode cursar com perdas importantes de volume. Ou ainda, nos pacientes em pós-operatórios de grandes cirurgias, que sofreram grandes perdas sanguíneas.

Para mais, a hiponatremia hipotônica hipovolêmica também pode ocorrer em pacientes com quadro de obstrução intestinal, em que o líquido é deslocado para o terceiro espaço nas alças intestinais. E mais, pode acometer pessoas em quadros de hemorragias, em uso de doses elevadas de diuréticos, ou com a síndrome cerebral perdedora de sal.

Hiponatremia hipotônica hipervolêmica

A principal causa de hiponatremia hipotônica hipervolêmica é a insuficiência cardíaca, cujo exemplo clássico é o paciente que se encontra edemaciado, com crepitações na ausculta e ortopneia, por exemplo. Para além desse, aqueles com cirrose hepática e síndrome nefrótica também podem apresentar esse tipo. Nesses pacientes, há um aumento da água corporal livre, diluindo o sódio sérico.

Hiponatremia hipotônica euvolêmica

Ilustração do mecanismo de ação do ADH. O hormônio é liberado pela neuro-hipófise, e atua nos túbulos contorcido distal e ductos coletores, promovendo a reabsorção da água. Fonte: Blog Jaleko link: https://blog.jaleko.com.br/adh-o-hormonio-antidiureti
Ilustração do mecanismo de ação do ADH. O hormônio é liberado pela neuro-hipófise, e atua nos túbulos contorcido distal e ductos coletores, promovendo a reabsorção da água. Fonte: Blog Jaleko

Já nesses casos, dentre as principais causas está o hipotireoidismo acentuado (ex.: mixedema) com TSH mais elevado, e a insuficiência adrenal. Esses pacientes comumente apresentam diminuição do débito cardíaco, estimulando a liberação do hormônio antidiurético (ADH) e, assim, provocando a retenção de água.

Síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH)

Causas da SIADH. Fonte: Geeky Medics link: https://geekymedics.com/syndrome-of-inappropriate-antidiuretic-hormone-secretion-siadh/
Causas da SIADH. Fonte: Geeky Medics

Na SIADH, há uma liberação exacerbada de ADH. Assim, há muita retenção de água, e, portanto, tende a hipervolemia. Entretanto, o aumento do débito cardíaco causado pela hipervolemia promove a dilatação atrial, promovendo a liberação de peptídeos natriuréticos, e o paciente retorna a euvolemia, e esse ciclo se repete de forma cíclica.

Diversas situações clínicas podem provocar a SIADH, como o pós-operatório, doenças do sistema nervoso central (ex.: neoplasias, infecções, acidentes vasculares cerebrais) e doenças pulmonares, como pneumonias e câncer de pulmão, em especial nas síndromes paraneoplásicas. E mais, medicamentos psicotrópicos, ocitocinas e citotóxicos.

Quais são os sinais e sintomas da Hiponatremia?

Os sintomas da hiponatremia estão relacionados com a hiposmolaridade. Assim, quando o meio extracelular apresenta baixa osmolaridade, a tendência do líquido é “migrar” para o meio intracelular. O principal sistema prejudicado é o neurológico, uma vez que o distúrbio pode provocar edema cerebral.

Assim, são sintomas comuns as náuseas e a anorexia. E mais, a sonolência, o torpor e, até mesmo, o coma. Além disso, o paciente também pode apresentar cãibras e rabdomiólise

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Diagnóstico

Após a identificação laboratorial, é fundamental avaliar a osmolaridade do plasma. Exemplo disso é a hiponatremia hipertônica devido a hiperglicemia, que pode provocar uma “falsa hiponatremia”. Assim, para identificar a real concentração de sódio no plasma, pode-se utilizar a seguinte fórmula:

Na (corrigido) = Na + Gli – 100 x 1.6

                                           100     

Exemplo
Paciente com hiperglicemia de 600 mg/dL, e sódio sérico de 130 mEq/L. Ao colocar esses valores na fórmula acima:
Na (corrigido) = 130 + 600 – 100 x 1.6 = 138 mEq/L
100
Portanto, é possível concluir que esse paciente não apresenta uma hiponatremia real.

Para mais, para identificar a etiologia da hiponatremia hipotônica hipovolêmica, pode-se avaliar a concentração de sódio urinário. Quando em valores < 20 mEq/L, entende-se que os túbulos renais estão excretando menos sódio, com objetivo de concentrar esse íon no plasma. Assim, entende-se que essas perdas não são de etiologia renal. 

Já em valores > 40 mEq/L, suspeita-se de perdas volêmicas por causas renais. Exemplo clássico são os pacientes em uso de diuréticos tiazídicos, que apresentam uma hipovolemia inicial e, por isso, estimulam a liberação de ADH, que promove a reabsorção da água e, portanto, dilui o sódio. Observe a tabela abaixo.

Na (urinário) < 20 mEq/L (perdas de volume de etiologia não renal) Na (urinário) > 40 mEq/L
- Diarreia
- Pós-operatório
- Obstrução intestinal
- Hemorragias

- Uso de diuréticos
- Síndrome cerebral perdedora de sal
Sódio urinário na identificação da etiologia da hiponatremia hipotônica hipovolêmica. Fonte: MedClub/Ellen Kosminsky

Diagnóstico da SIADH

Já para o diagnóstico da síndrome da secreção inapropriada de ADH, a osmolaridade urinária comumente é > 100 mOsm/kg, visto que é uma síndrome liberadora de ADH e, portanto, a urina deste paciente se encontra mais concentrada. Além disso, a osmolaridade sérica é < 275 mOsm/kg, devido ao estado transitório de hipervolemia.

Para mais, devido a dilatação atrial e consequente liberação de peptídeos natriuréticos, o sódio urinário é > 40 mEq/L. E mais, a nível renal, há aumento do clearence de ácido úrico, e esses indivíduos passam a apresentar concentrações < 4 mg/dL.

Principais tratamentos para a Hiponatremia

O tratamento da hiponatremia depende da sintomatologia, dos níveis séricos de sódio e da causa base do distúrbio hidroeletrolítico. Dessa forma, em pacientes assintomáticos e sem hiponatremia grave (Na > 120 mEq/L), trata-se a causa base do distúrbio. 

Assim, na hiponatremia hipovolêmica, realiza-se a expansão salina com soro fisiológico a 0,9%. Já na hipervolêmica, realiza-se restrição hídrica, podendo ser prescritos diuréticos. Por fim, no paciente euvolêmico, realiza-se apenas a restrição hídrica.

Já naquele que for sintomático ou com o tipo grave (Na < 120 mEq/L), indica-se a reposição do sódio, objetivando elevar sua concentração de 8 a 12 mEq/L em 24 horas. Para realizar esse tratamento corretamente, é preciso conhecer as concentrações de sódio no líquido ao qual se deseja realizar a reposição salina. Observe abaixo:

  • NaCL 0,9%: 154 mEq/L
  • NaCl 3%: 513 mEq/L
  • Ringer lactato: 130 mEq/L

Para mais, também é preciso conhecer a porcentagem de água corporal presente em cada indivíduo: 

  • Criança e homem jovem: 60%
  • Homem e mulher jovem: 50%
  • Mulher idosa: 45%

Ademais, a reposição do sódio deve ser feita com cautela, devido ao risco de desmielinização osmótica (mielinólise pontina).

Por fim, deve-se realizar o cálculo a partir da fórmula de reposição de sódio prediz quanto 1 litro da solução escolhida para realizar a reposição do sódio irá aumentar a natremia do paciente:

  • △Na = (Na[solução] – Na[paciente])

                                  Água Corporal + 1

Exemplo
Paciente homem idoso, de 70 anos e 60kg, apresenta sódio sérico de 118 mEq/L. Esse paciente apresenta uma hiponatremia grave e, por isso, o sódio precisa ser reposto. Caso se deseje utilizar a reposição com o NaCl a 3%, ao aplicar a fórmula de reposição de sódio, temos:
△Na = 513 – 118 = 12.7 mEq/L
30 + 1
Assim, é possível concluir que realizar a reposição deste paciente com 1L de NaCl 3% não é seguro, pois pode aumentar demasiado rápido a natremia do paciente. Para realizar uma reposição segura do sódio, pode-se utilizar uma simples regra de 3:
1L -------------------- 12. 7 mEq
X  --------------------  8 mEq
Assim, conclui-se que X = 630 mL. Portanto, para realizar a reposição salina segura deste paciente, podemos utilizar 630 mL de NaCl a 3% em 24 horas.

Mielinólise pontina

A mielinólise pontina é uma complicação grave do tratamento para a reposição do sódio. Ocorre quando há uma correção rápida dos níveis séricos do sódio, em que o meio extracelular se torna muito hipertônico, provocando assim um deslocamento rápido da água para o meio extracelular e, portanto, provocando desidratação celular e desmielinização do tecido nervoso.

O quadro clínico comumente surge de 48 a 72 horas após a reposição do sódio, e o indivíduo pode apresentar tetraparesia espástica, disfagia e disartria, convulsões e coma. O diagnóstico deve ser feito preferencialmente com exame de imagem, preferencialmente com ressonância magnética. Entretanto, as alterações podem demorar até 4 semanas para serem visíveis no exame.

Ressonância magnética com FLAIR em corte axial demonstrando hipersinal na ponte, compatível com mielinólise pontina. Fonte: Radiopaedia link: https://radiopaedia.org/cases/central-pontine-myelinolysis-1?lang=gb
Ressonância magnética com FLAIR em corte axial demonstrando hipersinal na ponte, compatível com mielinólise pontina. Fonte: Radiopaedia

A prevenção do quadro consiste na correta reposição do sódio, objetivando-se uma variação da concentração sérica do sódio < 0.5 mEq/L/h (8 a 12 mEq/L/dia), sendo os sintomas, muitas vezes, irreversíveis.

Conclusão

A hiponatremia é um distúrbio que pode causar sérias consequências neurológicas, sendo o edema cerebral uma importante causa de morbimortalidade. Saber as indicações e como realizar o tratamento deste paciente, bem como dominar o cálculo de reposição do sódio para prevenir a mielinólise pontina são habilidades fundamentais a todo médico generalista.

Continue aprendendo:

FONTE:

  • STERNS, R. H. Overview of the treatment of hyponatremia in adults. UpToDate. 2023

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