Trąd - objawy i leczenie. Jak się można zarazić?

Autor

Redakcja Medonet

Trąd to bakteryjna choroba zakaźna, która objawy może dawać nawet po 20 latach od zakażenia. Jeśli już się pojawiają, to są to np. miejscowe odbarwienia skóry, zgrubienia, zaburzenia czucia. Trąd jest przyczyną deformacji ciała.

Trąd | Shutterstock

SPIS TREŚCI

• Etiologia trądu
• Epidemiologia trądu
• Zachorowalność na trąd
• Trąd - patogeneza i zmiany anatomopatologiczne
• Postacie kliniczne i objawy trądu
• Diagnostyka trądu
• Różnicowanie trądu
• Trąd - leczenie
• Rokowanie w trądzie
• Podsumowanie

Etiologia trądu

Zarazek trądu został odkryty w 1871 roku przez norweskiego lekarza Gerharda Henrika Hanzena, stąd używana nazwa „choroba Hanzena”. Kwasooporny prątek jest patogenem wewnątrzkomórkowym, wykrywanym głównie w makrofagach, w skupiskach obok licznych wodniczek. Optymalna temperatura wzrostu to 27-30°C, co powoduje, że najczęściej uszkadzane są chłodniejsze części ciała (skóra twarzy, kończyn, małżowin usznych, nerwy obwodowe). Prątek trądu dzieli się bardzo wolno, co tłumaczy długi okres wylęgania choroby. M. leprae nie daje się hodować na podłożach bakteriologicznych, natomiast dobrze namnaża się po wstrzyknięciu zakażonego materiału w stopę myszy, co jest wykorzystywane w rozpoznawaniu wątpliwych przypadków.

Epidemiologia trądu

Prątki M. leprae atakują człowieka, ale obecność ich stwierdzono również u niektórych gatunków małp i pancerników. Udowodniono również ich obecność w glebie. Nie można wykluczyć przenoszenia prątków przez owady i zarażenia człowieka przez skórę, szczególnie uszkodzoną.

W przypadkach postaci lepromatycznej trądu w tkankach chorego stwierdzane są duże ilości prątków kwasoopornych, w tym również w błonach śluzowych nosa – stąd możliwość zakażenia drogą kropelkową i pyłową. Do zarażenia dochodzi najczęściej przy bliskim i długotrwałym kontakcie z chorym, szczególnie przy uszkodzonej skórze. Prątek trądu jest słabym patogenem i z trudem pokonuje siły obronne zakażonego organizmu. Dlatego okres wylęgania postaci klinicznej jest wieloletni, sięga 10 lat. Tylko w organizmach, które nie miały kontaktu z M. leprae, a więc u małych dzieci, okres wylęgania może być paromiesięczny. Dużym problemem w epidemiologii trądu są osobnicy, mieszkańcy terenów endemicznych, gdzie nie znano trądu, niedemonstrujący objawów choroby, ale u których w tkankach przy skrupulatnym badaniu wykrywa się Mycobacterium leprae. W mleku matek karmiących również stwierdzono prątki trądu.

Zachorowalność na trąd

Człowiek może zachorować na trąd w każdym wieku, ale największą zapadalność stwierdzono w trzeciej dekadzie życia. Obecnie największe ogniska endemiczne trądu są w Południowo-Wschodniej Azji, w Ameryce Południowej i w Środkowej Afryce. Największą zapadalność stwierdzono w Indiach, Brazylii, Nepalu, Mozambiku i Angoli. Rejestracja chorych obejmująca sto kilkadziesiąt krajów w latach 80. ubiegłego wieku prowadzona przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) wskazywała na ponad 10 milionów chorych. Według szacunków epidemiologów drugie tyle przypadków zachorowań mogło nie być objętych rozpoznaniem i leczeniem. Trąd w tych krajach stanowił zagrożenie zdrowia publicznego. Wobec tego WHO podjęło akcję wyeliminowania trądu jako choroby społecznej, zakładając że taki stan zostanie osiągnięty przy zapadalności poniżej 1 zachorowania na 10 000 mieszkańców. Akcja prowadzona skutecznie dzięki wysiłkowi skierowanemu na wczesne wykrywanie osobników zarażonych i zastosowanie terapii wielolekowej doprowadziła do osiągnięcia zamierzonego celu w ponad stu krajach. Jednak nadal w kilkunastu krajach endemicznych trąd stanowi zagrożenie zdrowia publicznego. Przodują w tym względzie Indie i Brazylia.

Trąd - patogeneza i zmiany anatomopatologiczne

O rodzaju i nasileniu zmian w trądzie decyduje reaktywność układu odpornościowego oraz czynniki genetyczne. W przypadkach, w których dominuje reakcja ze strony populacji Th1 dochodzi do rozwoju postaci tuberkuloidowej. W zmianach ziarniniakowych w tkankach stwierdza się nacieki z limfocytów (przewaga komórek CD4), komórek nabłonkowych i komórek olbrzymich. Wzrasta stężenie IFN-gamma i cytokin pozapalnych. Odczyn skórny z leprominą uzyskiwaną z zabitych prątków jest najczęściej dodatni, co jest odpowiedzią typu komórkowego (testy zahamowania migracji makrofagów i transformacji blastycznej limfocytów potwierdzają ten typ reakcji).

W drugiej skrajnej postaci klinicznej, lepromatycznej, dominuje reakcja ze strony populacji limfocytów Th2. W skrawkach histologicznych stwierdza się nacieki z makrofagów, komórek piankowatych oraz skupiska prątków kwasoopornych. Test z leprominą jest zwykle ujemny. Tłumaczone to jest nadmierną produkcją przeciwciał i autoprzeciwciał wskutek osłabienia czynności T-limfocytów (CD8 i Th2). Jednocześnie dochodzi do osłabienia funkcji makrofagów, które sfagocytowały prątki trądu. W efekcie powstaje zapaść immunologiczna w stosunku do M. leprae. W skórze i tkance podskórnej chorych na lepromatyczną postać trądu powstają zmiany guzowate, które są nazywane rumieniem guzowatym trądowym (erytherma nodosum leprosum). W efekcie odkładania kompleksów immunologicznych w naczyniach krwionośnych skóry i tkanki podskórnej dochodzi czasami do zapalenia tych tkanek i powstawania głębokich owrzodzeń (tzw. fenomen Lucia). W zaniedbanych przypadkach owrzodzenia ulegają bakteryjnym nadkażeniom, które mogą prowadzić do stanów septycznych i być przyczyną zejścia śmiertelnego.

Postacie kliniczne i objawy trądu

Poza dwiema skrajnymi postaciami trądu, tuberkuloidową i lepromatyczną, obserwuje się chorych z objawami pośrednimi obejmującymi częściowo cechy obu skrajnych postaci, np. w uszkodzonych tkankach stwierdza się nacieki z komórek limfatycznych i makrofagów bez komórek olbrzymich. W bardziej szczegółowej klasyfikacji klinicznej odróżnia się jeszcze postacie pośrednie z przewagą cech tuberkuloidowych i pośrednie z przewagą cech lepromatycznych, co w sumie daje podstawę do odróżniania pięciu postaci trądu.

Istnieją również chorzy, u których zmiany dotyczą tylko układu nerwowego. Przeważająca ilość chorych demonstruje postać tuberkuloidową ze zmianami w skórze, które są na ograniczonych przestrzeniach. Skóra jest wówczas sucha, często odbarwiona. Nieliczne zmiany zwane leprydami występują najczęściej na twarzy, kończynach, ale również na tułowiu. Często tym zmianom towarzyszą nacieczenia w nerwach obwodowych, najczęściej w nerwie łokciowym, dodatkowym (w tylnym trójkącie szyi) i w nerwie strzałkowym. Płytko położone, stwardniałe nerwy są macalne. Pojawiają się newralgie, a później zaniki czucia dotyku, temperatury i bólu, co prowadzi do ciężkich urazów i oparzeń. Neuropatie prowadzą do zaniku mięśni, ścięgien i deformacji kości. W wycinkach tkanek przeważnie nie wykrywa się prątków. Jednak w powtarzanych bioptatach nerwów można potwierdzić rozpoznanie przez wykrycie prątków. Metoda jest rzadko używana ze względu na inwazyjny charakter i możliwość powikłań.

Postać lepromatyczna prowadzi do powstania większych nacieków w tkankach z symetrycznym rozłożeniem zmian. W skórze pojawiają się grudki, tarczowate nacieczenia, które mogą sięgać w głąb tkanek i je niszczyć. Wcześnie powstają zmiany w błonach śluzowych nosa, z których wydzielina prawie zawsze zawiera dużą ilość prątków. Dochodzi również do powstania zmian w spojówkach i rogówkach oczu. Występują rozległe zmiany płaskie w skórze z utratą owłosienia zwane trądem rozlanym. W tych przypadkach mogą powstawać głębokie zmiany nekrotyczne opisane w literaturze jako fenomen Lucia. Pogrubienie skóry na czole (obrzęki), na granicy z wargami ust, w małżowinach usznych oraz zapadnięcie nasady nosa prowadzi do powstania charakterystycznej lwiej twarzy. Destrukcji ulegają kości, szczególnie żuchwy, przegrody nosowej i stawów palców. Może dochodzić do zajęcia jąder z następową aspermią i impotencją.

Diagnostyka trądu

Podstawą procesu rozpoznania trądu jest właściwa ocena charakterystycznych zmian skórnych często połączonych z macalnymi naciekami obwodowych nerwów z zaburzeniami czucia bólu, temperatury, dotyku. Pewnym potwierdzeniem rozpoznania jest wykrycie prątków M. leprae z wycinków błon śluzowych nosa, ze skóry (z obrzeża płytek, grudek lub owrzodzeń), z bioptatów zmienionych narządów. Należy jednak pamiętać, że w tuberkuidowej postaci trądu wyniki przeważnie są negatywne.

Mniejszą wartość diagnostyczną mają testy skórne z leprominą, które w postaci tuberkuloidowej są przeważnie dodatnie, ale w postaci lepromatycznej często ujemne. Tłumaczone jest to nadmiarem przeciwciał i autoprzeciwciał powstałych przez silne pobudzenie układu immunologicznego przy bardzo dużej ilości antygenu z prątków.

Podstawę odczynów serologicznych stanowi reakcja swoistych przeciwciał w klasie IgM z antygenem glikolipidowym. Wyniki dodatnie stwierdza się u chorych z postacią lepromatyczną oraz u niektórych osób zakażonych, a niewykazujących objawów choroby. Swoistych przeciwciał nie wykrywa się u osób chorych na postać tuberkuloidową, zatem wartość diagnostyczna tego testu jest wątpliwa. Test ten jest wykorzystywany do oceny postępów leczenia oraz zaostrzeń głównie w tzw. odczynach trądowych w trakcie leczenia.

W szczególnych przypadkach podejrzanych o postać skąpobakteryjną (najczęściej tuberkuloidową), gdy w zeskrobinach i bioptatach tkanek nie można wykryć prątków, można posłużyć się próbą biologiczną, wstrzykując badany materiał w stopę myszy.

Pewniejszą metodą w przypadkach wyżej wymienionych będzie próba wykrycia materiału genetycznego techniką PCR.

Różnicowanie trądu

W różnicowaniu zmian skórnych należy uwzględnić: toczeń rumieniowaty, grzybicę skóry, zmiany drugo- i trzeciorzędowej kiły, znamiona macierzyste, leiszmaniozę skórną, filariozę, sarkoidozę, ziarniniaka obrączkowatego, ziarniniaka guzowatego, neurofibromatozę oraz blizny. Neuropatie trądowe trzeba odróżnić od neuropatii cukrzycowej, neuropatii przerostowej, wrodzonych zaburzeń czucia, zmian w syryngomielii.

Trąd - leczenie

W programie leczenia trądu WHO przedstawiła trzy podstawowe zalecenia:

1. wczesne wykrycie zachorowań;
2. szybka klasyfikacja rodzaju trądu i wdrożenie odpowiedniego schematu leczenia farmakologicznego;
3. właściwa rehabilitacja zarówno w zakresie somatycznym, jak i psychicznym.

Dotknięci trądem boleśnie odczuwają izolację we własnym środowisku, często popadają w głęboką depresję. Do lat 70. XX wieku podstawowym lekiem był dapson (dwuamino-dwufenylo-sulfon). Monoterapia dapsonem lub innym lekiem przeciwprątkowym okazała się niewłaściwa ze względu na powstawanie lekooporności, duży procent późnych odczynów trądowych w postaci zaostrzenia zmian w skórze i innych zajętych narządach lub powstawania nowych nacieków, w tym również trądowy rumień guzowaty. Do groźnych odczynów dochodzi w przypadku zapalenia nerwów obwodowych prowadzących do zaburzeń czucia i niedowładów.

W 1982 roku WHO wprowadziła zasadę terapii kombinowanej, której podstawę stanowi ryfampicyna, antybiotyk o dużej sile bakteriobójczej w stosunku do prątków kwasoopornych. Jednorazowa dawka 600 mg ryfampicyny eliminuje z tkanek ponad 90% prątków trądu. Chorzy z postacią ubogobakteryjną trądu powinni być leczeni co najmniej 6 miesięcy dwoma lekami: ryfampicyną 600 mg podawaną raz w miesiącu i dapsonem w dawce codziennej 100 mg.

Chorzy z postacią bogatobakteryjną są leczeni trzema lekami według następującego schematu: 600 mg ryfampicyny i 300 mg klofazyminy, raz w miesiącu, oraz codzienna dawka 50 mg klofazyminy i 100 mg dapsonu w ciągu 12 miesięcy. W przypadku wykrycia jednoogniskowej zmiany wystarcza jednorazowa dawka trzech leków: 600 mg ryfampicyny, 400 mg ofloksacyny i 100 mg minocykliny (półsyntetyczna tetracyklina). W różnych ośrodkach leczenia trądu stosowane są również i inne schematy. W przypadku trądu bogatobakteryjnego przedłuża się leczenie wielolekowe do 24 miesięcy lub do chwili, w której już nie wykrywa się prątków trądu. Znana jest również kombinacja klarytromycyny 500 mg z minocykliną 100 mg i ofloksacyną 400 mg podawaną codziennie, doustnie.

Łagodne postacie trądu, np. wczesny rumień guzowaty, mogą być leczone aspiryną lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. W cięższych postaciach, szczególnie gdy stwierdza się neuropatie, obowiązuje steroidoterapia. Zalecany jest prednizon doustnie w początkowych dawkach 40-60 mg stopniowo obniżanych do dawki podtrzymujące 15-5 mg podawanej przez wiele miesięcy. W przypadku uporczywych nawrotów stosowany bywa talidomid oraz klofazymina.

W zapobieganiu i leczeniu trądu próbowano stosować różne szczepionki, poczynając od BCG, później szczepionki uzyskane z zabitych prątków różnych gatunków mikobakterii. Kiedy osiągnięto sposoby namnażania prątków M. leprae, próbowano uodporniać ludność szczepionką z samych prątków trądu. Najlepsze wyniki oceniane pod kątem ochrony przed zachorowaniem na ciężkie postacie trądu dawała szczepionka skojarzona BCG z zabitymi prątkami trądu. Prowadzone są próby stworzenia szczepionek nowej generacji z wykorzystaniem genów M. leprae umieszczonych w rekombinowanych prątkach BCG, produkujących białka sekrecyjne o właściwościach antygenów.

Rokowanie w trądzie

Trąd jest chorobą uleczalną w przypadkach wcześnie wykrytych z wcześnie rozpoczętym właściwym leczeniem. Ustąpienie objawów, negatywne wyniki badań bakteriologicznych, łącznie z ujemną próbą biologiczną na myszach, pozwala stwierdzić wyleczenie. W przypadkach z zaawansowanymi zmianami rokowanie jest ostrożne. Możliwe są późne reakcje immunologiczne prowadzące do zmian zapalnych wielonarządowych (np. kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie tęczówki i jaskra i wiele innych). Głęboko drążące nacieki niszczą chrząstki i stawy, powodując deformację twarzoczaszki, kończyn. Zejścia śmiertelne są najczęstszym skutkiem dodatkowych zakażeń, owrzodzeń i posocznicy.

Podsumowanie

1. Trąd jest przewlekłą chorobą zakaźną spowodowaną prątkiem kwasoopornym Mycobacterium leprae.
2. Do zakażenia dochodzi najczęściej przez bezpośredni i długi kontakt z osobą chorą na trąd.
3. Zmiany chorobowe dotyczą głównie skóry, błon śluzowych i obwodowego układu nerwowego.
4. Obowiązują kuracje wielolekowe zalecane przez grupę ekspertów WHO.

Piśmiennictwo

1. Wayne M. Meyers: Leprosy, [w:] Hanter’s Tropical Medicine, W.B. Saunders Company, Philadelphia 1991.
2. Ishi N.: Recent Advances of the Treatment of Leprosy, Dermatology Online Journal, Vol 9; Nr 225.
3. Janaszek W.: Perspektywy eliminacji trądu w świecie, Przegląd Epidemiologiczny 2002; 56: 577, 86.
4. Katoch V.M.: Advances in the diagnosis and treatment of leprosy, Expert Reviews in Molecular Medicine, Cambridge University Press JSSN, 1962-3994.
5. Ardalan M., Ghaffari A., Ghabili K.: Lepromatous leprosy in a kidney transplant receipient: a case report, Exp Clin Transplant 2011 Jun 9 (3): 203-206.
6. The Merck Manual. Podręcznik Diagnostyki i Terapii, Urban & Partner, Wrocław 2001, s. 1429.

Źródło: J. Cianciara, J. Juszczyk, Choroby zakaźne i pasożytnicze; Wydawnictwo Czelej

Dziękujemy, że przeczytałaś/eś nasz artykuł do końca.

Bądź na bieżąco! Obserwuj nas w Wiadomościach Google.

REKLAMA

Nie masz czasu na wizytę w przychodni?

- umów zdalną konsultację z lekarzem od ręki!

Umów już teraz