Paciente do sexo feminino, 43 anos, apresentando dor lombar, sem história de trauma. Solicitada ressonância magnética (RM) da coluna lombar:
Figura 1 (a-c): RM da coluna lombar no plano sagital nas ponderações T1 (1a), T2 (1b) e STIR (1c).
Após 6 meses, a paciente apresentou pneumonia e na tomografia computadorizada (TC) do tórax durante a internação (não disponível) foram identificadas imagens líticas na coluna torácica. Médico assistente solicitou TC das colunas cervical, torácica e lombar:
Figura 2 (a-b): Reconstrução tomográfica da coluna cervical com a técnica MPR nos planos sagital (2a) e coronal (2b) com filtro de osso.
Figura 3 (a-b): Reconstrução tomográfica da torácica inferior e lombar com a técnica MPR nos planos sagital (3a) e coronal (3b) com filtro de osso.
Figura 4 (a-b): Reconstrução tomográfica da torácica lombar no plano transversal no nível de L2 com a técnica MPR com filtro de osso (4a) e de partes moles (4b).
Após o diagnóstico de mieloma múltiplo a paciente foi submetida a quimioterapia (QT) e transplante de medula óssea, com RM de controle 10 meses após o último exame.
Figura 5 (a-d): RM de controle pós-tratamento da coluna lombar no plano sagital nas ponderações T1 (5a), T2 (5b), STIR (5c) e T1 com supressão de gordura (SG) pós-contraste (5d).
Figura 6 (a-b): RM de controle pós-tratamento da coluna lombar no plano transversal no nível de L2 nas ponderações T2 (6a) e T1 (6b).
Após 3 meses a paciente foi submetida a RM do corpo inteiro:
Figura 7 (a-b): RM de corpo inteiro (bloco da coluna lombar) no plano sagital nas ponderações T1 (7a) e STIR (7b).
Figura 8 (a-d): RM de corpo inteiro (bloco da coluna lombar) no plano coronal na ponderações T1 Dixon em fase (8a) e fora de fase (8b). Embaixo as mesmas imagens ampliadas mostrando a mensuração da intensidade do sinal em fase de 740 (8c) e fora de fase de 214 (8d).
Figura 9 (a-c): RM de corpo inteiro (bloco da coluna lombar) no plano transversal na ponderação difusão com b de 800 (8a) e ADC (8b). Embaixo a imagem 8b ampliada (8c) mostrando a mensuração da lesão no ADC = 1157.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-c)’ e 1d: RM da coluna lombar no plano sagital mostrando lesão focal no corpo vertebral de L2 descrita como isointensa na ponderações T1 (seta amarela em 1a’) e levemente hiperintensa em T2 (seta branca em 1b’) e STIR (seta azul em 1c’). Inicialmente, a lesão foi interpretada como provável hemangioma pelo sinal isointenso. Na época não foi percebido que a medula óssea apresentava sinal difusamente reduzido em todos os corpos vertebrais em T1 (setas vermelhas). Na figura 1a’ ampliada (1d) estão as medidas de sinal para comparação do sinal da lesão em L2 (círculo amarelo = 130) e da medula óssea dos demais corpos vertebrais (círculo vermelho = 158) com o sinal do músculo (140).
O sinal da medula óssea na ponderação T1 é um dado muito importante. A medula óssea normal do adulto é hiperintensa em comparação com o músculo e o disco intervertebral. Embora seja um achado inespecífico, a medula óssea que apresenta sinal inferior ao músculo e ao disco em T1 é um indício de anormalidade com acurácia de 94% e 98%, respectivamente. Neste caso, como há infiltração difusa da medula óssea, a lesão focal hipointensa em L2 não se destacou.
Figura 2 (a-b)’: Reconstrução tomográfica da coluna cervical com a técnica MPR nos planos sagital (2a’) e coronal (2b’) com filtro de osso mostrando múltiplas lesões líticas na coluna cervical (setas amarelas).
Figura 3 (a-b)’: Reconstrução tomográfica da torácica inferior e lombar com a técnica MPR nos planos sagital (3a’) e coronal (3b’) com filtro de osso também mostrando múltiplas lesões líticas esparsas em todos os corpos vertebrais semelhante ao encontrado na coluna cervical (figura 2), com destaque para lesão lítica maior em L2 (setas amarelas), em correspondência com a alteração focal do sinal na RM vista na figura 1.
Figura 4 (a-b)’: Reconstrução tomográfica da torácica lombar no plano transversal no nível de L2 com a técnica MPR com filtro de osso (4a) e de partes moles (4b) mostrando a lesão lítica maior no corpo vertebral (setas amarelas) associada a rotura da cortical com discreta extensão às partes moles adjacentes. Há também lesão lítica menor (setas brancas) com foco de rotura da cortical (setas laranjas).
Figura 5 (a-d)’: RM de controle pós-tratamento da coluna lombar no plano sagital mostrando que houve resolução da infiltração difusa de medula óssea, agora apresentando hipersinal em relação aos discos intervertebrais e o músculo em T1 (5a’), o que faz com que a lesão no corpo vertebral de L2 (seta amarela) se destaque pelo baixo sinal. Houve também surgimento de halo com sinal de gordura ao redor da lesão (setas rosa) e pequena depressão do platô vertebral superior de L1 (seta verde). A lesão permanece com leve hipersinal em T2 (seta branca) e maior hipersinal em STIR (seta azul). Não é possível afirmar se houve ou não realce da lesão pelo contraste (seta laranja) porque não foi adquirida sequência T1 com supressão de gordura pré-contraste.
Comparando lado a lado as imagens antes (figura 1a’) e após o tratamento (5a’), é bem evidente a mudança do sinal da medula óssea: antes era hipointenso (setas vermelhas) e, após o tratamento, o sinal voltou ao padrão normal, hiperintenso (setas azuis) em relação ao músculo e discos, mais próximo do sinal da gordura (asterisco laranja), refletindo o conteúdo normal da medula óssea amarela e não mais a infiltração tumoral. A lesão focal (setas amarelas) apresenta melhor diferenciação após o tratamento por ser hipointensa circundada pela medula óssea normal hiperintensa, além do halo de gordura (setas rosa).
Figura 6 (a-b)’: RM de controle pós-tratamento da coluna lombar no plano transversal no nível de L2 mostrando que a lesão focal tem pouca diferenciação com a medula ao redor na ponderação T2 (seta branca em 6a’) e é hipointensa na ponderação T1 (seta amarela em 6b’), com fino halo de gordura (setas rosa).
Figura 7 (a-b)’: RM de corpo inteiro (bloco da coluna lombar) com imagens consecutivas no plano sagital após 3 meses, mostrando que a lesão hipointensa nas ponderações T1 (setas amarelas em 7a’), com aumento do halo de gordura, agora um pouco mais espesso (setas rosa), mantendo hipersinal em STIR (setas azuis em 7b’).
Figura 8 (a-d)’: RM de corpo inteiro (bloco da coluna lombar) no plano coronal na ponderação T1 Dixon em fase (8a)’ e fora de fase (8b)’ mostrando a lesão focal com baixo sinal (setas amarelas). Embaixo as mesmas imagens ampliadas mostrando a mensuração da intensidade do sinal em fase de 740 (8c’) e fora de fase de 214 (8d’), onde houve queda do sinal maior que 20%.
Figura 9 (a-c)’: RM de corpo inteiro (bloco da coluna lombar) no plano transversal mostrando que a lesão focal apresenta hipersinal (seta branca) na ponderação difusão com b de 800 (9a’) e também no ADC (seta verde em 9b’). Embaixo a imagem 9b ampliada (9c’) mostrando a mensuração da lesão no ADC = 1157.
Discussão
Mieloma múltiplo
O mieloma múltiplo é uma desordem de causa ainda desconhecida, caracterizada pela proliferação monoclonal de células plasmáticas que causa infiltração da medula óssea vermelha e a produção excessiva de imunoglobulina monoclonal, com até 90% dos pacientes apresentando lesões ósseas no curso da doença.
É o tumor ósseo primário mais comum em adultos e, depois das metástases, a neoplasia óssea mais frequente, sendo duas vezes mais comum em negros. Representa cerca de 10% das neoplasias hematológicas, ficando atrás apenas do linfoma não- Hodgkin.
Tradicionalmente, o mieloma múltiplo é uma doença do idoso, com a maioria dos casos acometendo indivíduos em torno dos 70 anos. Entretanto, 10% dos pacientes podem ter idade inferior a 50 anos e 2% inferior a 40 anos.
O mieloma múltiplo faz parte de um espectro de doenças conhecido como ‘gamopatias monoclonais’ que apresentam três estágios:
1- Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI)
Aproximadamente 3 a 4% da população com idade superior a 50 anos apresenta GMSI e, destes, 20% irão progredir para mieloma múltiplo ou outra desordem linfoproliferativa em 25 anos, sendo que quase todos os casos de mieloma múltiplo foram precedidos de GMSI assintomática. Na GMSI o percentual de células plasmáticas monoclonais na medula óssea é < 10% e o nível sérico de proteína monoclonal permanece < 30 g/L. Os pacientes com GMSI devem ter acompanhamento hematológico, mas não necessitam de avaliação por imagem de rotina, a não ser que haja suspeita clínica de progressão da doença para mieloma múltiplo. A taxa de progressão da GMSI é de cerca de 0,5 a 1% ao ano.
2- Mieloma múltiplo assintomático (“smoldering”)
Seria um estágio intermediário pré-maligno entre a GMSI e o mieloma múltiplo, cuja taxa de progressão maligna em 5 anos após o diagnóstico é em torno de 10% ao ano. O perfil dos pacientes neste estágio é bastante heterogêneo, variando desde casos muito semelhantes ao GMSI até casos com evolução rápida e agressiva.
O diagnóstico de GMSI e de mieloma múltiplo “smoldering” requer ausência de evidências de dano em órgãos-alvo que possa ser atribuído à doença proliferativa de plasmócitos (hipercalcemia, insuficiência renal, anemia e lesões ósseas), conhecidos pelo acrônimo ‘CRAB’ (do inglês Calcium, Renal failure, Anemia e Bone desease).
A diferença entre a GMSI e o mieloma múltiplo “smoldering” é que neste último já se observa um aumento do percentual de células plasmáticas monoclonais na medula óssea ≥ 10% e do nível sérico de proteína monoclonal ≥ 30 g/L.
3- O mieloma múltiplo propriamente dito, caracterizado por:
- Percentual de células plasmáticas monoclonais na medula óssea ≥ 10% associado a um ou mais achados do acrônimo ‘CRAB’:
Hipercalcemia (cálcio sérico >1 mg/dl acima do limite superior da normalidade ou >11 mg/dl)
Insuficiência renal (clearance de creatinina 40 ml/min ou creatinina sérica >2 mg/dL)
Anemia (hemoglobina >20 g/l abaixo do limite inferior da normalidade ou 100 g/l) e/ou
Lesão óssea (≥ 1 lesão lítica no RX, na TC ou no exame de PET/CT)
Mais de uma lesão focal ≥ 5 mm na RM
-Além de um ou mais dos biomarcadores do mieloma:
Percentual de células plasmáticas monoclonais na medula óssea ≥ 60%
Relação da cadeia leve afetada versus não afetada ≥100, desde que a concentração absoluta da cadeia leve afetada seja ≥100 mg/l
No passado, quando as opções terapêuticas eram restritas e apresentavam baixo custo-benefício pelos efeitos tóxicos e pouca resposta clínica, o diagnóstico e tratamento do mieloma múltiplo era iniciado pelo desenvolvimento de evidências de comprometimento de órgãos-alvo. Entretanto, com o reconhecimento de que biomarcadores podem identificar os pacientes com alto risco de progressão para atividade de doença dentro de 2 anos após o diagnóstico inicial e que intervenções precoces em pacientes assintomáticos de alto risco pode aumentar a sobrevida, os critérios diagnósticos das gamopatias monoclonais tem sofrido modificações.
Papel dos métodos de imagem:
Embora a doença óssea seja uma das características mais importantes, o diagnóstico de mieloma múltiplo pode ser feito sem que seja detectado nenhum achado de imagem, bastando a presença do aumento percentual de células plasmáticas monoclonais na medula óssea associado a uma das alterações laboratoriais associadas a acometimento de órgãos-alvo (hipercalcemia, anemia e/ou alteração da função renal) e um dos seus biomarcadores. Apesar disso, o acometimento ósseo deve ser pesquisado em todos os pacientes com suspeita de mieloma, incluindo tanto os pacientes com achados do acrônimo ‘CRAB’, quanto nos assintomáticos (“smoldering”), uma vez que a detecção de lesões ósseas focais nesses casos modifica o estágio da doença e o paciente passa a ser candidato a quimioterapia (QT).
O local preferencial de acometimento ósseo no mieloma múltiplo é o esqueleto axial, por isso a modalidade de escolha para a avaliação inicial é o estudo do corpo inteiro, que englobaria os sítios mais frequentes. Os principais locais de acometimento ósseo no mieloma são as vértebras (49%), calota craniana (35%), bacia (34%) e arcos costais (33%), seguido pela metáfise proximal dos ossos longos, especialmente o fêmur e o úmero, e o esterno.
No passado, a pesquisa de lesões ósseas era feita através do inventário ósseo com radiografias convencionais (RX) do crânio, colunas, bacia, arcos costais, úmeros e fêmures, além de eventuais áreas sintomáticas. No RX o mieloma múltiplo pode se manifestar como osteopenia difusa, fraturas osteopênicas ou neoplásicas e lesões líticas com recorte endosteal ou múltiplas pequenas lesões líticas formando áreas com aspecto salpicado, conhecido como “sal e pimenta” (figura 10), encontrado tipicamente na calota craniana. Embora típico, o aspecto de “sal e pimenta” não é exclusivo do mieloma múltiplo, podendo ser encontrado também no hiperparatireoidismo.
Figura 10: Radiografia do crânio em perfil de paciente com mieloma múltiplo mostrando o aspecto de “sal e pimenta”, caracterizado pelo aspecto salpicado das lesões líticas na calota craniana.
Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 7682 (<a href="https://radiopaedia.org/">Radiopaedia.org</a>. From the case <a href="https://radiopaedia.org/cases/7682">rID: 7682</a>).
Uma característica que ajuda a diferenciar as lesões do mieloma múltiplo das metástases é a ausência de halo de esclerose, mais comum nas metástases, e a presença de recorde endosteal, típica do mieloma.
Entretanto, para uma lesão lítica ser identificada nas radiografias é necessário que a destruição acometa cerca de 30 a 50% do osso, o que acarreta um alto número de resultados falso-negativos, estimados em 30 a 70%, principalmente no caso do esqueleto axial, que é a região de maior interesse. A baixa acurácia e sensibilidade do método fez com que ele caísse em desuso na última década.
Além disso, a osteopenia difusa e as fraturas vertebrais compressivas, que eram consideradas critérios para o diagnóstico do mieloma múltiplo, a partir de 2014 deixaram de fazer parte dos critérios pelo alto índice de falso-positivos decorrente da alta prevalência de colapsos vertebrais osteopênicos em pacientes idosos.
A cintilografia óssea com tecnécio (99mTc) não é indicada no screening do mieloma múltiplo, tendo acurácia ainda pior que o inventário ósseo radiográfico, uma vez que a atividade predominante é a osteoclástica, com supressão da atividade osteoblástica.
Atualmente, a avaliação é feita através de métodos seccionais, cuja escolha é determinada de acordo com a disponibilidade, custo e preferência de cada instituição:
Tomografia computadorizada de baixa dose (TCBD) – é um exame bem mais disponível e acessível em comparação com a ressonância magnética de corpo inteiro e o PET-CT, rápido (o tempo de aquisição total costuma ser inferior a 60 segundos), com maior aceitação pelos pacientes e relativamente sensível com excelente correlação interobservador, sendo considerado um bom custo-benefício. A TCBD já detecta lesões com menos de 5% de destruição do trabeculado ósseo, com sensibilidade de aproximadamente 70% e especificidade superior a 90%, sendo muito superior ao RX, que necessita que a destruição seja de 30 a 50%.
A dose da TC convencional é cerca do dobro da dose do inventário ósseo por RX, sendo que a TCBD tem dose de radiação semelhante (1.7–2.4 mSv). Os parâmetros preconizados para a TCBD são kV de 120, mAs de 40-50, colimação de 16,0 x 1,5 mm, espessura de 2 mm com “pitch” de 1. O paciente é colocado em posição supina com os braços ao longo do corpo levemente anteriorizados para evitar artefatos na coluna secundários ao endurecimento do feixe (“beam-hardening artifacts”). Não é necessária a administração de meio de contraste venoso.
As características tomográficas das lesões ósseas do mieloma múltiplo são semelhantes às descritas no RX: osteopenia difusa, fraturas osteopênicas ou neoplásicas e lesões líticas com recorte endosteal ou múltiplas pequenas lesões formando áreas com aspecto moteado e aspecto de “sal e pimenta”. Uma armadilha potencial na avaliação do mieloma múltiplo por TC ocorre quando o osso tem muita medula amarela (gordura), criando um background de densidade negativa, onde a lesão do mieloma, pela sua maior celularidade, pode se manifestar como área mais densa, em vez da lesão lítica típica (figura 11).
Figura 11: Paciente de 78 anos em investigação de mieloma múltiplo. Na reconstrução tomográfica do fêmur esquerdo com a técnica MPR no plano coronal é possível identificar imagem discretamente hiperdensa em relação à medula óssea circunjacente na diáfise proximal do fêmur (seta branca), que em estudo por RM foi confirmada como lesão em atividade. Caso cedido pelo Dr. Eduardo Brown da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).
Além disso, a infiltração da medula óssea no mieloma múltiplo pode ser identificada nas imagens com janela de partes moles principalmente nos ossos longos como focos de maior coeficiente de atenuação, sem osteólise associada.
O aspecto em mini-brain (mini-cérebro), caracterizado por lesão expansiva lítica no corpo vertebral com afilamento da cortical e imagens lineares hiperdensas de permeio que se assemelham aos sulcos encefálicos no plano transversal (figura 12) é um achado que, embora não muito frequente, costuma ser característico do mieloma múltiplo e do plasmocitoma.
Figura 12: Imagem tomográfica de vértebra torácica no plano transversal de paciente com mieloma múltiplo, com lesão apresentando aspecto de “mini-brain” (setas brancas). Modificado de https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/bone-tumors/differential-diagnosis.
Deve ser ressaltado que, embora a TCBD tenha um bom valor preditivo positivo (94%) quando são identificadas lesões ósseas líticas, ajudando na confirmação do mieloma múltiplo, quando não são observadas lesões ósseas o valor preditivo negativo é baixo (59%), não excluindo completamente o diagnóstico, sendo necessário acompanhamento e complementação com ressonância magnética, ressonância magnética de corpo inteiro e/ou PET-CT.
PET/CT – os achados de imagem são os mesmos descritos para a tomografia computadorizada do corpo inteiro de baixa dose, acrescidos da avaliação da distribuição do FDG (18F-Fluordeoxiglicose) intracelular. O mieloma múltiplo pode se manifestar no PET/CT como captação focal, difusa ou com padrão misto, sendo que nem sempre a captação corresponde às lesões líticas da TC. Mas deve ser ressaltado que pacientes com mieloma múltiplo “smoldering” e lesões captantes no PET/CT sem evidências de osteólise costumam evoluir para mieloma múltiplo em curto prazo.
Uma das principais vantagens do PET/CT é na avaliação pós-tratamento, permitindo a distinção entre as lesões metabolicamente ativas das inativas. O PET/CT também fornece informações com valor prognóstico: de forma geral, pacientes com mais de 7 lesões focais, doença extramedular e valor de SUV (maximum standardized uptake value) > 4,2 são fatores relacionados a pior evolução. Apesar disso, o PET/CT pode apresentar resultados falso-positivos decorrentes de inflamação, infecção, fraturas, remodelamento ósseo, alterações pós-cirúrgicas ou pós-biópsia, quimioterapia e radioterapia recentes, que também cursam com aumento do metabolismo celular. Já condições como hiperglicemia e tratamentos com altas doses de esteroides podem causar falso-negativos.
Ressonância magnética (RM) - as lesões ósseas do mieloma múltiplo, assim como as extramedulares, se apresentam na RM como imagens de baixo sinal em T1, sinal intermediário a alto em STIR e alto na difusão, com realce pelo contraste.
O aspecto em mini-brain, descrito na tomografia computadorizada como característico do mieloma múltiplo e do plasmocitoma, também se manifesta na ressonância magnética no plano transversal como áreas curvilíneas de baixo sinal dando a aparência dos sulcos (figura 13).
Figura 13: Imagem de RM na ponderação T1 no plano transversal de paciente com lesão apresentando aspecto de “mini-brain” (setas brancas). Modificado de The “Mini Brain”: Plasmacytoma in a Vertebral Body on MR Imaging. AJR 2000; 175:261–263.
Foram descritos 5 padrões de infiltração da medula óssea no mieloma múltiplo:
Medula óssea aparentemente normal
Acometimento medular difuso
Acometimento focal
Combinação de acometimento difuso e focal
Aspecto em “sal e pimenta”
O padrão difuso de alteração do sinal na medula óssea na RM, assim como um padrão difuso de captação do FDG no PET/CT, não é considerado critério diagnóstico, porém está associado a maior risco de progressão para o mieloma, doença avançada e pior prognóstico. Uma das preocupações na inclusão do padrão difuso como um critério diagnóstico do mieloma múltiplo é a dificuldade na distinção entre a infiltração medular da hiperplasia da medula vermelha e/ou alterações relacionadas ao tratamento.
A reconversão medular é comum no mieloma múltiplo, que pode ocorrer em decorrência da anemia, quimioterapia, fatores estimulantes da medula óssea ou múltiplos fatores associados, o que pode mimetizar lesões focais ou acometimento difuso. Além disso, pode haver também deposição de ferro na medula óssea consequente às repetidas transfusões de sangue e/ou transplante de células tronco.
No caso do mês de JANEIRO/21, sobre MIELODISPLASIA E FRATURA DE CORPO VERTEBRAL, foi discutido em maiores detalhes as diferenças entre a reconversão medular e a infiltração medular, conforme visto no quadro 1.
Quadro 1: Diferenças entre a reconversão medular e outras alterações patológicas da medula óssea.
Ressonância magnética de corpo inteiro (RMCI) – é o método de escolha na avaliação da medula óssea, principalmente quando não há destruição óssea suficiente para ser detectada no RX ou TC. A sensibilidade e especificidade da RM pré-tratamento é estimada em 68-100% e 83-100%, respectivamente, e muitos estudos apontam que a RM é mais sensível que o PET-CT na detecção do acometimento ósseo (focal ou difuso).
Principais indicações da RMCI no mieloma múltiplo:
Screening de detecção de acometimento ósseo em pacientes com aumento do percentual de células plasmáticas monoclonais na medula óssea e do nível sérico de proteína monoclonal ou achados do acrônimo ‘CRAB’.
Avaliação de pacientes com plasmocitoma solitário para afastar acometimento ósseo em outras regiões (pesquisa de lesões ocultas)
TCBD negativo em pacientes com suspeita de mieloma múltiplo
Diferenciar as fraturas vertebrais osteoporóticas das neoplásicas de forma não invasiva
Avaliação da compressão da medula espinhal
Avaliar a resposta ao tratamento
Na avaliação pós-tratamento alguns estudos apontam que o PET-CT teria especificidade um pouco maior que a RM, provavelmente decorrente do fato de que a avidez pelo FDG após o tratamento é mais precoce que as alterações estruturais observadas na RM e algumas lesões identificadas na RM podem ser metabolicamente inativas, gerando falso positivos.
O protocolo mais utilizado na RMCI no mieloma múltiplo costuma incluir desde o crânio até pelo menos as coxas, com matriz de 512 pixels e, pelo menos, as seguintes sequências:
- Coronal T1 com espessura de 5 mm
- Coronal STIR com espessura de 5 mm
- Difusão (DWI) no plano transversal com espessura de 5 mm e valor de b de 50 e 800-1000 s/mm2.
- Sagital T1 com espessura de 4 mm
- Sagital STIR com espessura de 4 mm
Com o uso da técnica Dixon são obtidas 4 séries pós-processadas a partir de uma única aquisição: em fase e fora de fase (in-phase e out-of-phase), supressão de gordura (water-only) e supressão de água (fat-only). Embora o mais utilizado ainda seja o T1 Dixon, trabalhos mais recentes têm preconizado o uso do T2 Dixon, que também fornece 4 séries: em fase e fora de fase, fat-only e water-only.
A medula óssea normal apresenta queda do sinal na sequência “fora de fase” de 20% em aparelhos de 1,5 T e 25% em aparelhos de 3 T, enquanto nas lesões malignas a queda do sinal é inferior a 20% e 25%, respectivamente. Entretanto, na fase inicial do mieloma múltiplo o percentual de células plasmáticas monoclonais na medula óssea pode não ser ≥ 10% e os achados na RM podem ser normais, inclusive com queda do sinal superior a 20/25%.
Geralmente não é necessária a administração de meio de contraste venoso na maioria dos casos, embora o contraste possa ser útil nos pacientes com extensão extramedular e compressão neural, como nos casos das fraturas patológicas com componente de partes moles. O contraste venoso não costuma ser muito útil na avaliação da medula óssea uma vez que o realce não é perceptível devido à redução da vascularização com a conversão medular. Existem estudos recentes com contrastes alternativos, como o superparamagnético que utiliza partículas de óxido de ferro que, quando fagocitadas pelos magrófagos da medula óssea normal, causariam hipointensidade nas imagens ponderadas em T2 e as áreas com infiltração neoplásica permaneceriam relativamente hiperintensas, mas ainda não foram aprovados para uso clínico.
Uma alternativa à RM de corpo inteiro, que costuma ser pouco disponível e ter custo elevado, é a RM das colunas cervical, torácica e lombar e da bacia, que já detectaria cerca de 90% das lesões (RM axial). Entretanto, apenas a avaliação do esqueleto axial não detectaria os pacientes que apresentam acometimento só do esqueleto apendicular (10% dos casos).
A difusão (DWI) é uma sequência funcional que mede o movimento browniano das moléculas de água, que é reduzido nos tecidos com alta celularidade, como nos tumores. Os tecidos com difusão restrita se manifestam como sinal hiperintenso nas sequências de difusão com valor de b altos (b ≥ 800) e hipointensos no mapa do coeficiente de difusão aparente (ADC). Entretanto, a interpretação da sequência difusão na medula óssea é diferente das partes moles, uma vez que a medula óssea normal apresenta valores de ADC muito baixos, variando no corpo vertebral do adulto de 200 a 500-600 s/mm2. Existem também diferenças nas características da difusão e perfusão entre a medula óssea vermelha e a amarela. A medula amarela apresenta maior restrição ao movimento da água por ser hipovascular, ter pouca matriz extracelular, grandes células lipídicas hidrofóbicas e pouco conteúdo de água. As trabéculas ósseas também contribuem para o aumento da restrição à difusão na medula óssea normal.
Dessa forma, qualquer condição patológica que substitua os elementos normais da medula e as trabéculas ósseas vai se manifestar como áreas com aumento dos valores de ADC devido ao aumento na difusibilidade da água em comparação com os valores da difusão restrita da medula óssea normal. Em geral, os valores do ADC são maiores nas lesões focais, seguidos pelos valores da infiltração medular difusa, da medula vermelha e da medula amarela.
No gráfico 2 estão representados os valores de ADC relacionados à doença em atividade e com resposta ao tratamento: o valor da medula óssea normal é <600, sendo que a medula óssea amarela costuma ter sinal na difusão e valores de ADC inferiores aos da medula vermelha devido ao seu conteúdo adiposo. A medula óssea vermelha hiperplásica, com infiltração tumoral moderada e infiltração tumoral densa com alta celularidade apresentam valores de ADC intermediários, entre 600-700 a 1400-1500. No caso de tumores com boa resposta ao tratamento nota-se inicialmente um aumento nos valores de ADC, que ultrapassam o valor de 1400-1500 principalmente devido à necrose tumoral, e com o tempo esses valores podem decair aos valores da medula óssea normal pela rehabitação com gordura. Quando não há resposta efetiva ao tratamento os valores de ADC permanecem na faixa de 600-1400 que indica alta celularidade.
Quadro 2: Representação esquemática no gráfico ADC x sinal na difusão (b 800-1000) da medula óssea amarela e vermelha, medula óssea hiperplásica e células tumorais em atividade, mostrando que as lesões tumorais com alta celularidade encontram-se na faixa intermediária de ADC entre 600-650 e 1400-1500.
Como a queda acentuada do sinal em T1 ocorre nas fases mais tardias da doença, a difusão é a sequência mais sensível na detecção das lesões no mieloma, principalmente quando são utilizadas reformatações multiplanares com a técnica MIP e escala de cinza invertida. Entretanto, sua especificidade não é alta, não podendo ser utilizada como critério isolado porque o hipersinal na difusão pode ocorrer em várias outras condições, incluindo a medula óssea vermelha, edema, fratura, infecção, tumores benignos e alterações degenerativas.
É importante ressaltar que um paciente pode ter simultaneamente lesões com e sem resposta ao tratamento, e essa diferenciação muitas vezes só é possível através dos valores do ADC, uma vez que tanto as lesões sem resposta quanto as lesões em atividade costumam apresentar baixo sinal em T1 e hipersinal na difusão (figura 14).
Figura 14 (a-d): Imagens de RM do corpo inteiro para controle de tratamento de paciente do sexo masculino de 69 anos com mieloma múltiplo na ponderação T1 da bacia no plano coronal (14a) mostrando lesão no ilíaco direito (setas amarelas) e do sacro no plano sagital (14b) mostrando lesão em S1 (setas brancas). Nas imagens de difusão (14c) e mapa ADC (14d) no plano transversal é possível identificar ambas as lesões que se encontram no mesmo plano (linha amarela nas imagens 14a e 14b) e apresentam alto sinal na difusão. Já no mapa ADC foram encontrados os valores de 748 na lesão no ilíaco, mostrando que não houve resposta ao tratamento, e de 2237 na lesão do sacro, o que indica boa resposta. Note que apenas a avaliação em T1 e na difusão pode não ser suficiente para concluir se houve ou não resposta, sendo importante a mensuração dos valores do ADC. Caso cedido pelo Dr. Eduardo Brown da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).
Este caso de outra paciente com mieloma múltiplo em remissão mostra a importância da mensuração dos valores de ADC (figura 15):
Figura 15 (a-d): Paciente do sexo feminino de 70 anos, com mieloma múltiplo em remissão que apresenta lesão no ilíaco esquerdo. Na reconstrução tomográfica da bacia com a técnica MPR no plano transversal (15a) se identifica a lesão lítica no ilíaco (seta verde), que na imagem de RM ponderação T1 no plano coronal (15b) apresenta baixo sinal (seta amarela) e na ponderação difusão com b alto (15c) a lesão apresenta hipersinal (seta branca). Apenas com essas imagens não é possível avaliar a resposta ao tratamento, porém com o valor de ADC de 2224 podemos confirmar a boa resposta ao tratamento. Caso cedido pelo Dr. Eduardo Brown da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).
Outro ponto importante é que os valores de ADC não podem ser avaliados de forma isolada. Além da correlação com as demais sequências, a comparação com os valores dos exames anteriores é fundamental. No caso deste mês, por exemplo, o valor do ADC na lesão em L2 na RM de corpo inteiro pós-tratamento foi de 1157, o que a colocaria na parte do gráfico dos valores de ADC das lesões em atividade. Porém, sem termos o valor dos exames anteriores (em que foi feito apenas o protocolo de rotina com injeção de contraste, sem a sequência difusão), não é possível afirmar com esse valor isoladamente se houve ou não resposta. Nesse caso, a regressão do hipossinal difuso da medula óssea na ponderação T1 secundário à infiltração medular, a redução do tamanho da lesão e a presença do halo de gordura indicaram boa resposta ao tratamento, independentemente do valor do ADC estar na faixa intermediária (figura 16).
Figura 16 (a-c): Imagens de RM na ponderação T1 no plano sagital antes do tratamento (16a), mostrando a lesão no corpo de L2 (seta amarela) isointensa à medula óssea adjacente, que apresenta hipossinal difuso pela infiltração plasmocitária. Nos exames consecutivos após o tratamento (16b e 16c) é possível notar uma pequena redução nas dimensões da lesão em 15c com surgimento de halo de gordura (setas rosa) que aumentou no último exame.
E quais as razões para uma lesão em remissão apresentar ADC dentro da faixa de lesão em atividade (entre 600-650 a 1400-1500)? Conforme visto no gráfico 2, devemos pensar nos valores de ADC como parte de uma curva: inicialmente há uma subida nos valores devido à necrose tumoral pelo tratamento, seguida de um decréscimo nos valores deviso ao processo de reparação e rehabitação pelo medula amarela. Portanto, não devemos nos prender a valores absolutos e isolados do ADC, conforme ilustrado no caso abaixo (figura 17) e sim correlacionar com os achados nas demais ponderações, os exames anteriores, dados laboratoriais e controle evolutivo.
Figura 17 (a-b): Imagens de RM de paciente do sexo feminino com 53 anos em tratamento de mieloma múltiplo. No exame pós-tratamento de 2019 (17a) notam-se múltiplas lesões com baixo sinal em T1 (setas amarelas) e hipersinal em STIR (setas verdes), a maior em C5 com alto sinal na difusão com b 900 (seta branca) e valor de ADC de 2243 indicando resposta ao tratamento. No segundo exame de controle (17b), houve melhora significativa, com regressão da maioria das lesões, persistindo imagem em C5 com baixo sinal em T1 (seta laranja) e hipersinal em STIR (seta azul), menor em comparação com o exame prévio e com bem menos expressão na difusão 9seta beranca pequena). Algumas lesões passaram a apresentar sinal de gordura e nota-se sinal de gordura ao redor da lesão em remissão em C5 (setas rosas), achados que indicam boa resposta. O ADC da lesão em C5 no último exame é de 1270, que se fosse analisado isoladamente como valor absoluto poderia ser falsamente interpretado como lesão em atividade, mas em associação com os demais achados, indica regressão dos valores do ADC em direção ao valor da medula normal pela rehabitação com a medula amarela. Caso cedido pelo Dr. Eduardo Brown da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).
No caso de exames de acompanhamento para avaliação de resposta terapêutica, alguns autores preconizam a utilização de sequências de difusão (DWI) com valor de B de 2000 s/mm2, que reduziria o índice de falso positivos, uma vez que lesões inativas podem apresentar alto sinal na difusão com valor de b de 800-1000 s/mm2, mas não com o b de 2000 s/mm2, que caracterizaria melhor os verdadeiro-negativos. Entretanto, são trabalhos ainda isolados, nos guidelines oficiais ainda é preconizado apenas o uso de valores de b entre 800 e 1000 s/mm2.
Os principais diagnósticos diferenciais do mieloma múltiplo são outras doenças hematológicas, reconversão medular, metástases, amiloidose e síndrome POEMS - Polineuropatia, Organomegalia, Endocrinopatia, distúrbio Monoclonal de plasmócitos e alterações de pele (Skin).
Leitura sugerida:
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