Infectiile vulvo-vaginale

Infecțiile vulvo-vaginale, denumite și infecții joase constau în inflamația localizată a tegumentelor și mucoasei vulvo-vaginale. Deseori se pot însoți de inflamația glandelor anexe (bartholinite, skenite), a uretrei sau a colului uterin.

Vaginita este un motiv des întâlnit pentru vizitele de rutină la medicul ginecolog. În mod normal în flora vaginală normală se pot întâlni Lactobacili, microorganisme care produc acid lactic. Acidul lactic menține Ph-ul la nivel vaginal înte valorile 3,8 și 4,5. Acest interval al ph-ului împiedică aderența bacteriilor nedorite la celulele epiteliale vaginale. În același timp, aproximativ 60% dintre tulpinile de lactobacili produc și peroxid de hidrogen (cunoscut și sub numele de apă oxigenată), care are rolul de a inhiba creșterea bacteriană. Unele studii în vitro au demonstrat că poate distruge și virusul HIV. Gradul de colonizare cu lactobacili depinde de gradul de estrogen (hormonul feminității) din corp, care crește producția de glicogen la nivelul celulelor epiteliale vaginale și care acționează ca un substrat nutritiv pentru lactobacili. Deși lactobacilii sunt bacteria dominantă la nivel vaginal, sunt totuși prezente și alte tipuri precum bacterii gram-negative, Gardnerella vaginalis și bacterii anaerobe. În 10 până la 25% din cazurile de femei asimptomatice se poate întâlni și Candida albicans în flora vaginală normală, ca agent comensal.

Vulvo-vaginita micotică (cu Candida albicans)

Este cea mai des întâlnită infecție vulvo-vaginală, deoarece majoritatea Candida este un tip foarte comun de micobacterie, care se întâlnește și în mod normal, la pacientul sănătos, la nivelul intestinului, porțiunea terminală și în regiunea perianală, la nivelul cavității orale sau pe piele în cantități mai scăzute. În mod normal la nivel vaginal există un echilibru al bacteriilor comensale, dar atunci când acest echilibru este deranjat, se poate ajunge la infecție candidozică.

Factorii predispozanți implicați în apariția vulvo-vaginitei candidozice:

• contactul sexual cu o relație direct proporțională între frecvența contactului sexual și recurența vulvo-vaginitei candidozice;
• sarcina;
• contraceptive orale combinate, prin faptul că Candida este sensibilă la nivelele hormonale și are receptori de estrogen și progesteron, care atunci când sunt stimulați induc proliferarea;
• folosirea spermicidelor sub formă de creme sau gel;
• antibiotice cu spectru larg (distrugerea lactobacilului);
• tratament cu steroizi, imunosupresoare, citostatice, antiparazitare, metronidazol sau radioterapie;
• lenjerie intimă din materiale sintetice, foarte strâmtă sau care nu asigură o ventilare corectă;
• bolile generale precum diabetul, prin hiperglicemie cresc capacitatea Candidei albicans de a se atașa de celulele epiteliale de la nivelul vaginului;
• sindromul imunodeficienței umane (SIDA)
• malnutriția, boli carențiale, caşectizante, endocrine.

Simptome

Simptomele acuzate de pacientă sunt în general tipice, dar deseori sunt vagi. Printre acestea se includ:

• secreție vaginală cu aspect sau miros anormal (poate varia între o secreție apoasă până la una de consistență brânzoasă);
• dureri inexplicabile în timpul actului sexual;
• dureri la urinare;
• înroșirea și tumefierea vulvei;
• prurit (senzație de mâncărime) la nivel vaginal sau labial.

Examenul clinic pune în evidență următoarele:

• la nivel vulvar: papule de culoare roșie, care devin veziculare, apoi se rup, suprafața acoperindu-se cu un depozit alb-cenușiu;
• mucoasă vaginală roșie, zmeurie sau violacee;
• leucoree (secreție vaginală) albicioasă, grunjoasă, aderentă la pereții vaginali.

Ce alte examene paraclinice se pot face?

• examen microscopic al unui frotiu de secreție (pe o lamelă de microscop se depune o mostră de secreție vaginală prelevată de medicul ginecolog)
• examenul culturilor (constă în prelevarea unei mostre de secreție vaginală și depunerea ei într-un mediu propice dezvoltării bacteriene, pentru creșterea în mediu controlat. În funcție de aspectul culturilor se poate pune un diagnostic de certitudine)

Tratament

Tratamentul poate fi la nivel local sau generalizat (în infecțiile recurente). În general tratamentul trebuie individualizat. În general tratamentul candidozei vaginale poate fi realizat și acasă de către pacientă, dacă sunt îndeplinite următoarele condiții:

• simptomele sunt blânde și nu există dureri la nivel pelvin sau febră;
• nu este prima infecție, dar numărul de infecții nu a fost crescut (dacă infecția se repetă des în ciuda tratamentul, atunci este indicată apelarea la medicul ginecolog)
• nu există suspiciunea de sarcină;
• nu există suspiciunea prezenței altor boli cu transmitere sexuală (apariției altor simptome decât cele enumerate mai sus).

Medicația constă în:

• NISTATIN ovule, 500.000 UI, de două ori/zi, 10-20 zile, precedat de irigații vaginale cu soluție bicarbonată 10‰
• MICONAZOL tablete vaginale, ovule, creme: 10-14 zile
• FLUCONAZOL (DIFLUCAN): 1Tabletă = 150mg, doză unică
• KETOCONAZOL (NIZORAL) 200 mg∕ zi, 5 zile
• Betadină, acid boric, violet de gențiană, glicerină boraxată soluție 15-20% sub formă badijonaj local.

Dacă simptomele sunt severe sau infecția este recurentă se poate apela la o schemă de tratament prelungită pe perioada a 14 zile sau ovule cu Clotrimazol sau o tabletă de Fluoconazol săptămânal pentru a preveni noile infecții.

Pentru a preveni reinfecția și pe timpul tratamentului se recomandă:

• menținerea zonei genitale uscate și curate, cu evitarea săpunurilor. Clătirea se face doar cu apă. Băile de șezut sunt recomandate, dar cu apă călduță, nu fierbinte.
• evitarea spălăturilor vaginale deoarece elimină bacteriile comensale care protejează împotriva infecției;
• includerea în dietă a iaurturilor probiotice sau a tabletelor cu Lactobacillus acidophilus, mai ales în timpul unui tratament cu antibiotice;
• sexul protejat;
• evitarea spray-urilor de igienă feminină, parfumurilor sau pudrelor în zona genitală;
• evitarea lenjeriei intime foarte strâmtă;
• purtarea unei lenjerii intime din bumbac, cu evitarea sinteticelor sau mătasei, datorită faptului că nu sunt foarte absorbante și pot cauza iritații;
• folosirea de absorbante, în loc de tampoane intra-vaginale;
• menținerea unei glicemii cât mai normale la pacientele cu diabet.

Tratarea partenerilor este recomandată, deși nu s-a observat clinic rolul transmisiei sexuale în etiologia acestei afecțiuni. Există studii care au încercat să coreleze gradul de recurența al candidozei vulvo-vaginale la femei cu tratamentul partenerilor, dar nu au găsit dovezi concludente, deoarece există posibilitatea ca metoda de tratament aplicată la bărbați să nu fie utilă.

Vulvo-vaginita trichomoniazică

Este determinată de protozoarul monocelular flagelat numit Trichomonans vaginalis, care se transmite prin contact sexual. Este o infecție vulvo-vaginală întâlnită foarte des și este vinovată de o multitudine de complicații perinatale, infecții urinare sau o incidență crescută a transmiterii virusului HIV. T. vaginalis infectează de obicei epiteliul scuamos de la nivelul tractului genital. Odată stabilită infecția, ea persistă o perioadă îndelungată la femeie, dar doar o perioadă redusă la bărbați. Este o infecție a intervalului de timp fertil, rareori apărând înaintea menarhei (prima menstruație) sau după menopauză.

Perioada de incubație este de la 4 până la 28 de zile în aproximativ 50% din totalul celor infectați. După severitate simptomelor trichomoniaza poate fi clasificată precum: acuta, cronică sau asimptomatică.

Simptomatologie

Pacienta poate observa următoarele simptome:

• leucoree (secreție vaginală) de culoare galben-verzuie, aerată, abundentă și cu un miros specific;
• prurit intens la nivel vaginal.

În general simptomatologia acuzată este extrem de variată, pacienta putând fi și asimptomatică.

Diagnostic

Examenul clinic pune în valoare:

• mucoasa vaginală congestionată, edemațiată;
• pot exista infiltrații papilare (în fundul de sac vaginal posterior);
• peteșii pe pereții vaginali;
• congestia colului, care este acoperit de un depozit muco-purulent și sângerează cu ușurință la contact;
• dacă este vorba de o formă cronică secreția poate prezenta alt aspect fiind: apoasă, cenușie, fetidă și cantitatea sa poate varia în funcție de perioadele menstruale, deoarece agentul etiologic este sensibil la modificările hormonale din această perioadă, iar sângele menstrual este o sursă adăugată de nutriție;
• deseori se poate asocia cu infecții locale streptococice, stafilococice sau fungice.

Examenele paraclinice constau în:

• colposcopie
• examen microscopic de frotiu de secreție vaginală în care se poate observa imaginea tipică de parazit mobil, flagelat;
• examenul culturilor permite identificarea parazitului după aspectul mediului de cultură.

Complicațiile asociate cu vulvo-vaginita trichomoniazică sunt:

• anexitele sau piosalpingitele;
• endometrioza;
• netratată poate duce la instalarea infertilității;
• crește riscul dezvoltării cancerului la nivel cervical;
• scăderea greutății la naștere;
• ruptura prematură a membranelor placentare, ducând la travaliu prematur;
• eroziunea cervicală;
• crește gradul de transmisibilitate a virusului HIV

Tratament

Tratamentul se aplică ambilor parteneri. Femeile vor urma un tratament local și general.

Tratament general:

• METRONIDAZOL: 1 tabletă (250 mg) de trei ori pe zi, timp de 7 până la 10 zile sau 2 g în doză unică. Se recomandă doza unică, deoarece tratamentul este mai corect efectuat de către pacienți.

Nu este recomandat la pacientele în primul trimestru de sarcină, deoarece traversează bariera feto-placentară. Femeile însărcinate pot fi tratate cu o doza de 100 mg de CLOTRIMAZOL sub formă de ovule vaginale, timp de 14 zile. Dacă mai este nevoie de tratament sistemic, atunci acesta este amânat până în al 2-lea trimestru. În cazul alăptării este indicat tratamentul cu o singură doză și întreruperea alăptării timp de minimum 24 de ore.
Tratamentul tricomonazei neonatale (transmisă la copii nou-născuți de la mama infectată prin canalul de naștere și depinde de nivelele de estrogen ale mamei) implică amânarea până în săptămânile 6 până la 8 de viață și este administrat doar dacă nou-născutul este simptomatic. În general apare vindecarea spontană a nou-născuților, corelat și cu nivelele de estrogen care scad până în săptămâna 6 de viață.

Tratament local:

• METRONIDAZOL tablete intravaginale de 500 mg, 1tabletă pe zi, timp de 7-10 zile.

Tratamentul topic mai poate consta și în geluri și creme aplicate la nivel local. Tratamentul general este preferat deoarece are o eficiență mai crescută și asigură un grad de recidivă mai scăzut.

Metronidazolul poate prezenta efecte secundare precum: greață, cefalee, insomnie, amețeli, eczeme, xerostomie (gură uscată) și gust metalic în gură. De obicei efectele secundare sunt slabe și nu necesită întreruperea tratamentului.

Eșecul tratamentului se poate datora unei rezistența la metronidazol a agentului etiologic. Dacă este acesta cazul se pot apela la alte medicamente, incluzând: mebendazol, butoconazol, tinidazol sau ginalgin.

Vaginoza bacteriană (vaginită nespecifică cu Gardnerella Vaginalis)

Este un dezechilibru la nivelul florei vaginale caracterizat prin absența lactobacililor și hipercreșterea comunităților complexe dominate de bacterii gram-negative și de Actinobacterii. Deși aparent acestă infecție are ca și cauză un melanj de populații bacteriene, în ultimii ani s-a constatat preponderența uneia: Gardnerella vaginalis. Aceasta a fost prima implicată în patogeneza vaginozei bacteriene

Poate fi transmisă sexual sau poate fi datorită spălăturilor vaginale prea dese. Pacienta nu se va infecta de la contactul cu scaunele de toaletă, așternuturi, apa din piscine. Totuși poate apărea și la femei care nu au avut un contact sexual, susținând teoria unui dezechilibru la nivelul florei bacteriene vaginale.

Simptomatologie

Simptomele sunt: 

• secreție vaginală alb-cenușie, ușor aerată, cu un miros fetid, aderentă la pereții vaginului;
• se mai poate întâlni durere în timpul urinării;
• prurit la nivel vaginal.

În majoritatea cazurilor vaginoza bacteriană nu prezintă complicații, dar există niște riscuri în cazul în care nu este tratată:

• creșterea susceptibilității pacientei de a se infecta cu HIV, în cazul unui contact sexual neprotejat cu un purtător;
• crește șansele ca o pacientă HIV-pozitivă să transmită infecția partenerului;
• creșterea șanselor de apariție a infecției după proceduri chirurgicale precum: histerectomia și avortul;
• la femeile însărcinate poate crește riscul de naștere prematură;
• scade greutatea la naștere;
• poate crește susceptibilitatea infecției cu alte boli transmisibile sexual precum herpesul genital, clamidia sau gonoreea.

Diagnostic

Examene paraclinice:

• testul pe lamă cu KOH 10% al secreției vaginale. Se degajă un miros specific aminic;
• examenul culturilor;
• examenul bacteriologic.

Tratament

Tratamentul este obligatoriu pentru ambii parteneri. Acesta constă în antibioterapie prescrisă de medicul ginecolog. Se poate opta pentru tratament general cu:

• AMPICILINĂ: o doză de 2 g pe zi timp de 7 zile;
• METRONIDAZOL: două tablete de 500mg pe zi, timp de 7 zile;

Se mai pot recomanda Cefalexim, Doxiciclină, Clindamicină
Tratamentul cu antibiotice se ia numai după sfatul medicului și în urma unui examen clinic și paraclinic amănunțit.

Ca o complicație a infecțiilor vaginale sau favorizate de actul sexual neprotejat mai pot apărea și cervicitele.

Cervicitele sunt de obicei cauzate de o infecție, de obicei cu transmitere sexuală. Cervicitele candidozice și cele trichomoniazice sunt de obicei coexistente cu patologia la nivel vulvo-vaginal, de aceea au aceeași simptomatologie și același tratament.

Cervicita gonococică

Apare cel mai des în intervalul de vârstă 15 până la 29 de ani.
Formele acute se caracterizează prin secreție vaginală verzuie, abundentă, disurie și tenesme rectale (contracții ale sfincterului anal). Formele cronice au o simptomatologie mai discretă. Apare secreția vaginală specifică și durere moderată la micțiune.

Simptome

Examenul clinic pune în evidență: 

• congestia cervicală, edemul;
• friabilitatea mucoasei exocervicale;
• din canalul cervical se exteriorizează secreție purulentă, verzuie și abundentă.

Diagnostic

Examenele paraclinice ce pot fi efectuate sunt:

• examenul bacteriologic al secreției endocervicale
• testul Gonozyme.

În 20 până la 40% dintre cazurile confirmate se mai asociază și cu infecția cu clamidia. Rezistența la antibiotice apare la 50% dintre cazurile tratate.

Tratament

Schema de tratament recomandată în cervicitele necomplicate este următoarea:
Cefixime 400 mg oral într-o doză unică;
Ceftriaxone 125 mg intramuscular într-o doză unică;
Ciprofloxacin 500 mg oral, în doză unică;
Ofloxacină 400 mg oral, doză unică;
Azithromycină 1 g oral, doză unică
Doxycyclină 100 mg oral, de două ori pe zi timp de 7 zile.

Tratamentul partenerului este obligatoriu. Abstinența trebuie impusă timp de 7 zile după începerea terapiei.
Tratamentul cu antibiotice se ia numai după sfatul medicului și în urma unui examen clinic și paraclinic amănunțit.

Cervicita cu chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis este o bacterie cu parazitism obligatoriu intra-celular. Apare la același segment populațional ca și cervicita gonoreică și poate afecta și glandele lui Bartholin.

Simptome

Simptomatologia este vagă. Pacientele pot observa o secreție vaginală abundentă, necaracteristică, dar pot fi și asimptomatice.

Diagnostic

Examenul clinic pune în evidență: 

• scurgerea mucopurulentă sau purulentă din canalul cervical
• eritemul sau edemul colului;
• friabilitatea mucoasei.

Examenele paraclinice ce pot fi efectuate sunt:

• examenul bacteriologic al secreției din endocol;
• testul de imunofluorescență directă.

Tratament

Schema de tratament recomandată este:
Azithromycină, 1 tabletă oral, în doză unică;
Doxyciclină 100 mg oral, de două ori pe zi timp de 7 zile.
Tratamentul cu antibiotice se ia numai după sfatul medicului și în urma unui examen clinic și paraclinic amănunțit.

Testarea se face la minimum 3 săptămâni de la încheierea tratamentului, în caz contrar testele pot ieși fals-pozitive.