‫آفات جدار البطن‬

‫خلف البريتوان‬,‫الثرب‬,‫المساريق‬,‫الصفاق‬
ABDOMINAL WALL,
UMBILICUS, PERITONEUM,
MESENTERIES, OMENTUM,
AND RETROPERITONEUM
 ‫• آفات جدار البطن‬
‫وتشمل التشوهات والفتوق والرضوض واألورام ‪,‬والنزوف‪.‬‬ ‫•‬
‫وسنقتصر هنا على شرح األورام والنزوف ‪.‬‬ ‫•‬
‫أورام جدار البطن‪:‬‬ ‫•‬
‫أوال‪:‬السليمة‪:‬الورم الشحمي‪.‬الورم الليفي العصبي‪,‬الورم الرباطي‪.‬‬ ‫•‬
‫العالج كغيرها من األورام المماثلة في نواح أخرى‪,‬ولكننا سنخص الورم الرباطي‬ ‫•‬
‫الحقا ببعض الشرح ‪.‬‬
‫ثانيا‪:‬الخبيثة‪:‬‬ ‫•‬
‫‪.1‬البدئية‪:‬نادرة جدا كالـ الساركوما الليفية‪,‬الساركوما الشحمية‪,‬الساركوما العضلية‬ ‫•‬
‫اللي ِفي الخبيث‬
‫ت ِ‬ ‫الملساء‪,‬الساركوما العضلية المخططة ‪َ ,‬و َر ُم ال ُم ْن ِ‬
‫سجا ِ‬
‫‪, malignant fibrous histiocytoma‬وعالجها اإلستئصال الجراحي ‪.‬‬
‫‪.2‬اإلنتقالية‪:‬تصل األورام إلى جدار البطن عن طريق الدم أو‬ ‫•‬
‫اإلنبذار‪seeding‬خالل خزعة أوخالل استئصال ورم بطني‪,‬قد نضطر إلجراء‬
‫يميا ُء الهيستولوجيةُ ال َمنا ِعيَّة لتحديد الورم البدئي الذي نشأت منه النقائل‬ ‫ال ِك ْ‬
‫وتمييزها عن الساركومات البدئية‪.‬ونعيد للتذكير هنا بعقدة الراهبة ماري جوزيف‬
‫‪Sister Mary Joseph nodule‬وهي حالة نادرة تتظاهر بعقدة مجسوسة في‬
‫السرة ناجمة عن انتقال سرطان بطني أوحوضي لجدار البطن‪.‬‬
 ‫• الورم الرباطي‪Desmoid tumor‬‬
‫وهو من األورام النادرة‪,‬ينشأ على حساب النسيج الصفاقي العضلي وخاصة تحت السرة ‪,‬مظهره‬ ‫•‬
‫النسيجي سليم واليملك القدرة على اإلنتقال ولكنه يمتلك القدرة على الغزو الموضعي بشكل عدواني‬
‫ويميل للنكس باستمرار ويصل ألحجام كبيرة‪.‬‬
‫ويتوضع في أماكن أخرى‪:‬الجذع‪,‬األطراف‪,‬الكتف‪ ,‬أخمص القدم‪,‬راحة اليد‪,‬جوف البطن‪,‬الندبات‪.‬‬ ‫•‬
‫التشريح المرضي‪ :‬ورم ليفي بطيء النمو دون محفظة مع غزوموضعي‪.‬‬ ‫•‬
‫األسباب‪:‬تشاهد ‪%80‬من الحاالت لدى ُمتَك َِر َرات ال ِوالَدات ‪ ,multiparous‬الندبات وداء غاردنر‬ ‫•‬
‫(ويشكل أحد تظاهراته خارج الهضمية)‪,‬ومن األسباب المحتملة ورم دموي صغير سابق في جدار البطن‬
‫‪ .‬التشخيص‪:‬جس كتلة قاسية غير منتظمة الحواف في جدار البطن‪,‬وبإجراء ايكو بطني يتأكد توضعها‬
‫الجداري وامتداداتها‪,‬وكذلك المقطعي المحوسب‪,‬ويتم تأكيد التشخيص بإجراء َخ ْزعَةٌ َمشْفو َطةٌ ِ‬
‫باإل ْب َرة‬
‫‪, FNA‬أو الخزعة باإلبرة القاطعة ‪.Tru-cut needle biopsy‬‬
‫إن الغزو الموضعي لهذه األورام شائع جدا ً وتنشأ األعراض عادة بالضغط أو الغزو المباشر للعضالت‬ ‫•‬
‫المجاورة أو األربطة أو األعصاب أو السمحاق أو العظام أو العقد اللمفية أو الحالب‪ ,‬ولكنه اليغزو الجلد‪.‬‬
‫العالج‪:‬اإلستئصال الجراحي الواسع‪,‬األشعة بعد العمل الجراحي تخفف من النكس‪,‬العالج الكيماوي لغير‬ ‫•‬
‫القابل لإلستئصال‪.‬‬
‫اإلنذار ‪ :‬معدل البقيا خمس سنوات بعد االستئصال الجراحي بين ‪ 85‬إلى ‪ , % 90‬ولكن العديد من‬ ‫•‬
‫هؤالء المرضى ال يعيشون بعد الثالثين ‪ ،‬حيث يموتون في السنوات العشر القادمة بسبب النمو المتزايد‬
‫للنكوسات الورمية‪.‬‬
 ‫• النزوف في جدار البطن األمامي‬
‫الورم الدموي في غمد المستقيمة ‪:‬‬ ‫•‬
‫يمكن أن يؤدي النزف ضمن غمد المستقيمة إلى حالة تشابه البطن الجراحي‬ ‫•‬
‫الحاد ‪ ،‬ويحدث النزف عادة كنتيجة ألذية الشرايين أو األوردة الشرسوفية‬
‫أكثر مما ينتج عن تمزق بدئي في ألياف العضلة المستقيمة ‪ ،‬والحالة‬
‫محدودة ذاتيا ً ( تتراجع تلقائيا ً ) عادة ‪ ،‬ولكن إذا لم يتم تمييزها وتشخيصها‬
‫فقد تؤدي إجراء جراحي إسعافي غير ضروري ‪ .‬وعندما يحدث نزف ضمن‬
‫غمد المستقيمة إلى األسفل من السرة يمكن للدم الحر أن يتوضع بتماس‬
‫البريتوان مما يؤدي إلى ألم وتخريش بريتواني يشابه الحاالت الحادة داخل‬
‫البطن ‪.‬‬
‫األسباب‪:‬الرضوض‪,‬سعال أو عطاس شديدين‪,‬تناول مضادات التخثر‪,‬كما يمكن‬ ‫•‬
‫في حاالت نادرة مشاهدته في الثلث األخير للحمل‪.‬‬
‫إن العرض األول للورم الدموي في غمد المستقيمة هو األلم ‪ ،‬ويكون ذا‬ ‫•‬
‫بداية مفاجئة وطبيعة حادة ويشتد بالتدريج ‪ ،‬يحس المريض باأللم في‬
‫المنطقة التي حدث فيها النزف ويزداد بتقلص العضلة‪,‬ويترافق بانتباج جانب‬
‫وأسفل السرة‪,‬كما تظهر كدمة في وقت الحق‪.‬‬
 ‫• التشخيص التفريقي‪:‬يجب تفريقه عن كتل جدار البطن‬
‫األخرى وعن فتق سبيجل‪.‬‬
‫• اإلستقصاءات‪:‬يساعدنا التصوير باألمواج فوق الصوتية على‬
‫التشخيص‪,‬ولكن التصوير المقطعي المحوسب هو األدق‪.‬‬
‫• العالج‪:‬غالبا مايتوقف النزف عفويا واليحتاج لعالج‪.‬ولكن إذا‬
‫استمر أو لم نتأكد من التشخيص فيجب اإلستقصاء الجراحي‬
‫وإفراغ الورم الدموي وربط الوعاء النازف‪.‬‬
CT scan of the abdomen demonstrating a desmoid
tumor arising within the left rectus sheath. The tumor appears as a
RSH homogeneous soft ‫تصوير مقطعي محوسب يظهر ورم دموي كبير في غمد المستقيمة‬
tissue mass.
 ‫كما يمكن في‬,‫تناول مضادات التخثر‬,‫سعال أو عطاس شديدين‬,‫الرضوض‬:‫األسباب‬
.‫حاالت نادرة مشاهدته في الثلث األخير للحمل‬

Causes:
1. Trauma—A sudden blow to the abdominal
wall.
2. Severe straining and exercises,cough,sneez.
3. Tetanus and other convulsions.
4. Patients on anticoagulants.
5. Pregnancy—Rarely the cause of hematoma
can be pregnancy in the last trimester. The
exact cause is not known.
 Clinical Features

Clinical Features

)‫كدمة(متأخرة‬,‫انتباج‬,‫ويزداد بتقلص العضلة‬

• Common in females.
• Sudden onset of a warm, tender swelling
just below and to the side of umbilicus at
the level of arcuate line where posterior
rectus sheath is absent.
• There is bluish discoloration over the swelling.
• Ultrasonography and aspiration confirms
the diagnosis.
Differential Diagnosis
• Spigelian hernia
• Other parietal masses.
‫التشخيص التفريقي‪:‬يجب تفريقه عن كتل جدار البطن األخرى وعن فتق سبيجل‪.‬‬
‫التشخيص‪,:‬ايكو‪,‬طبقي‬
‫‪Computed tomographic scan showing a medium-sized right‬‬
‫‪rectus sheath hematoma‬‬
 ‫ولكن اذا استمر أو لم نتأكد من‬.‫غالبا مايتوقف النزف عفويا واليحتاج لعالج‬:‫العالج‬
‫التشخيص فيجب اإلستقصاء الجراحي وإفراغ الورم الدموي وربط الوعاء النازف‬

Treatment
• The condition is self-limiting.
• If it persists or progresses or if there is
doubt about the diagnosis, exploration
and evacuation of hematoma should be
done and the bleeding vessels are ligated.
The results and recovery are very good
 ‫التهاب الصفاق الجرثومي‬ ‫•‬
‫األسباب ‪:‬تصل الجراثيم إلى الصفاق من‪:‬‬
‫‪.1‬مصدر خارجي‪:‬جروح رضية‪,‬فتح البطن‪,‬الديال الصفاقي ‪Peritoneal‬‬
‫‪.dialysis‬‬
‫‪. 2‬األحشاء البطنية‪:‬انثقاب أو تموت زائدة‪,‬انثقاب قرحي‪ ,‬تسريب من‬
‫مفاغرة‪,‬التهاب مرارة حاد‪,‬التهاب رتوج ‪,‬تموت أمعاء بسبب إقفار مساريقي‪.‬‬
‫‪.3‬عن طريق الدم‪:‬من بؤرة إنتانية بعيدة(ويدعى خطأ ً بالتهاب الصفاق‬ ‫•‬
‫البدئي)وتسببه عادة الرئويات أو العقديات أو العنقوديات‪.‬‬
‫‪.4‬من السبيل التناسلي األنثوي‪:‬التهاب بوق حاد‪,‬إنتان نفاسي‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ .5‬التهاب الصفاق الجرثومي االعفوي يشاهد لدى مرضى الحبن والنفروز‬ ‫•‬
‫وقصور القلب اإلحتقاني دون وجود مصدر جرثومي بطني‪,‬حيث يعتقد بعبور‬
‫الجراثيم من جدار األمعاء إلى جوف الصفاق‪,‬خاصة وأن هؤالء المرضى‬
‫يكونون مكبوتي المناعة بسبب مرضهم األساسي ‪.‬‬
‫انتانات الصفاق الموضعة(الخراجات)‪:‬خراجات تحت الحجاب‪,‬خراجات بين‬ ‫•‬
‫األمعاء‪,‬خراجات حوضية‪.....‬تدرس في اإلنتانات الجراحية‪.‬‬
‫عالج كافة أشكال التهاب الصفاق تتضمن الصادات‪,‬معالجة السبب‪,‬نزح‬ ‫•‬
‫الخراجات‪....‬‬
 ‫• التهاب الصفاق الدرني‬
‫وهو دائما ثانوي‪,‬حيث يغلب أن يمتد من تدرن في عقد مساريقية أومن السبيل‬ ‫•‬
‫التناسلي األنثوي‪,‬أومرافقا لتدرن دخني‪,‬وتكثر مشاهدته عند المرضى المصابين‬
‫باإليدز أوالذين يعالجون بكابتات المناعة‪.‬‬
‫التشريح المرضي‪:‬في المرحلة البدئية ينزرع الصفاق بالدرينات ‪tubercles‬‬
‫ويرافق ذلك انصباب مصلي‪,‬وفي مرحلة الحقة تلتحم الدرينات مشكلة خراجات‬
‫موضعة‪,‬ثم يتشكل نسيج ليفي(التصاقات)بين العرى المعوية‪.‬‬
‫التظاهرات السريرية ‪ :‬يحدث التهاب البريتوان التدرني سريريا ً بشكل مخاتل ‪،‬‬ ‫•‬
‫حيث يتظاهر بحمى وقهم وضعف عام ونقص وزن ‪ ،‬ويوجد بعض الحبن بشكل‬
‫دائم تقريبا ً ‪ ،‬ويعاني أكثر من نصف المرضى من ألم بطني مبهم معمم‪ ,‬وقد‬
‫يتظاهر بانسداد أمعاء ناجم عن اإللتصاقات‪.‬‬
‫التشخيص‪:‬بالخزعة بواسطة منظار البطن أوبفتح البطن‪.‬‬ ‫•‬
‫العالج‪:‬دوائي بمضادات التدرن(راجع تدرن األمعاء)‪,‬جراحي في حال حدوث‬ ‫•‬
‫انسداد أمعاء‪.‬‬
‫•‬
Adhesions develop in two thirds of patients after laparotomy, especially after extensive
procedures, pelvic operations, or multiple abdominal operations. Spontaneous adhesions,
presumably related to subclinical inflammation, are also found in one quarter of patients on
postmortem examination. Postoperative adhesions are most heavily distributed near the
operative site. The 1.omentum, 2.small bowel, 3.colon, and 4.rectum (in descending order of
female patients seem to have a ‫انسداد أمعاء‬frequency) are involved most often. Short, obese
greater tendency to form adhesions. ‫االلتصاقات‬
‫تحدث اإللتصاقات التالية بعد العمليات‬
‫ولكن ثلثاها يشاهد بعد‬,‫الجراحية بشكل عام‬
.‫عمليات فتح البطن‬
‫االلتصاقات التالية لفتح البطن‬
‫يمكن أن تتلو أي عمل جراحي بطني أ و‬
‫حوضي مهما كان بسيطا تقليديا كان أم‬
‫ولكن يحصل أكثر في العمليات‬.‫تنظيريا‬
‫وعند البدينين‬,‫البطنية الواسعة والمتكررة‬
‫والنساء أكثر‬
‫تتوضع اإللتصاقات غالبا قرب ساحة العمل‬
‫وترتيبها حسب كثرة‬.‫الجراحي‬
‫الثرب فاألمعاء الدقيقة فالقولون‬:‫توضعها‬
‫فالمستقيم‬
 ‫أورام الصفاق‬
‫الخبيثة نادرة‪:‬ورم المتوسطة‪,‬الكارسينوما‪,‬الساركومة الوعائية‪.‬معظم الخباثات‬
‫انتقالية من المعدة والقولون والبنكرياس والمبيض والثدي‪,‬ويمكن أن تكون النقائل‬
‫منتشرة وتغطي الوريقتين الحشوية والجدارية للصفاق وهنا يدعى بالداء السرطاني‬
‫س َراط‪carcinomatosis‬‬‫المنتشر أو ال ُ‬
 ‫ور م المتوسطة‬
‫ التعرض لألسبستوزلفترة طويلة‬: ‫األسباب‬
.‫زيادة حجم البطن بسبب كتلة أو حبن‬,‫ألم بطني ماغص‬,‫نقص وزن‬:‫األعراض والعالمات‬
‫صورة الصدر البسيطة تظهر األسبيتوز لدى نصف المرضى‬
.‫سماكة في الصفاق والمساريقا‬,‫كتلة‬,‫المقطعي المحوسب يظهر الحبن‬
‫َ َمشعفو َطة ب‬
‫ وموجهة باإليكو إلثبات التشخيص‬needle biopsy fine ‫باإل عب َرة‬ َ ‫نحتاج عادة لعدة َخ عز‬
‫وحتى اإلستعانة بالمجهر اإلليكتروني‬,

Peritoneal Mesothelioma •
These rare primary neoplasms are derived from the mesodermal lining of the peritoneum. The malignant variety develops most commonly in •
men, with a long latent period (averaging 40 years) after prolonged asbestos exposure. Pleural malignant mesotheliomas outnumber peritoneal
ones by a ratio of 3:1. Patients present typically with weight loss, crampy abdominal pain, a large mass or distention due to ascites, and a history
of asbestos contact. Fewer than half of these patients have asbestosis demonstrated on plain chest films. In contrast to peritoneal
carcinomatosis, mesotheliomas are associated with less ascites than the degree of abdominal distention would suggest, and cytologic studies of
ascitic fluid are rarely positive. CT scan of the lower thorax and abdomen will demonstrate ascites, peritoneal and mesenteric thickening, pleural
plaques, and soft tissue masses involving the omentum and peritoneum. Multiple fine-needle aspiration biopsies guided by ultrasonography, CT
scan, or laparoscopy can establish the diagnosis. Electron microscopy is confirmatory in equivocal cases.
 ‫األسبست أو األميانت مجموعة معادن من زمرة التريموليت تتألف من ألياف يتم استخراجها من‬
‫مناجم خاصة‪ ،‬وهي مواد غير عضوية تحتوي على العديد من المعادن الطبيعية التي يدخل في تركيبها‬
‫أمالح السيليكات إال أنها تختلف عن بعضها في التركيب الكيميائي والخواص الطبيعية الختالف كميات‬
‫الماغنسيوم والحديد والصوديوم واألوكسجين والهيدروجين فيها‪.‬‬

‫• يستخدم األسبستوز في مجال البناء وتسقيف المنازل‬

‫والعوازل الداخلية والخارجية وأنابيب صرف المياه واألدخنة‬
‫والتهوية‪ ،‬وفي صناعة أغلفة األبواب المقاومة للحريق‬
‫والخزائن الفوالذية‪ ،‬كما تستخدم في صناعة المالبس الواقية‬
‫من الحريق وكوابح السيارات وبعض أجزاء السيارات‬
‫وكذلك كمادة عازلة للكابالت واألسالك واللوحات الكهربائية‪.‬‬
 Pseudomyxoma Peritonei
This unusual disease is caused by a low-grade mucinous cystadenocarcinoma of the appendix or ovary that
secretes large amounts of mucus-containing epithelial cells. It should be distinguished from benign
appendiceal mucocele, which may also have local mucinous deposits but carries a favorable outlook.
‫الورم الصفاق المخاطي الكاذب‬
cystadenocarcinoma ‫مرض قليل الشيوَ وينجم عن كارسينوما مخاطية كيسية‬
‫منخفضة الدرجة في الزائدة أو المبيض والتي تبذر كميات كبيرة من خاليا ظهارية مفرزة‬
‫ ويجب تفريقه عن تلك‬.‫للمخاط والتي تبدو عيانيا كمادة هالمية على سطح الصفاق‬
‫اإلنزراعات الناجمة عن القيلة المخاطية للزائدة والتي تنجم عن ورم غدي كيسي سليم في‬
‫الزائدة‬
‫عالج الورم األصلي‬:‫العالج‬

gelatinous material
 ‫• ويجب تفريقه عن تلك اإلنزراعات‬
‫الناجمة عن القيلة المخاطية للزائدة‬
‫والتي تنجم عن ورم غدي كيسي سليم‬
‫‪ cystadenoma‬في الزائدة ‪.‬‬
Cystadenoca.
 ‫آفات الثرب‬
‫اإلنتانات‪:‬‬
‫في اإلنتانات الحادة يلعب الثرب دورا هاما في الحد من انتشارها في الصفاق‬
‫تخ ِلف اإلنفتاالت البسيطة في الثرب إالتهابا النوعيا فيه يتجلى بألم بطني مبهم‬
‫يصاب الثرب بالتدرن وحينها يصبح متسمكا ومنزرعا بكتل التهابية متجبنة‬
 .
‫انفتال واحتشاء الثرب‬ Torsion & Infarction
Primary (spontaneous) torsion of the
‫بسبب لجام أو فتق في جدار البطن‬:‫بدئي‬ omentum may develop if a free portion is
fixed by an adhesion or trapped within a
,‫ويؤدي إلى إحتشاء وتموت قطعة منه‬ hernia. Rotation around the pedicle
‫أوبسبب فتق فرجوي يجعلنا نشتبه بورم‬ occludes the blood supply and leads to
ischemic necrosis. Infarction may also be
‫كما يشاهد االحتشاء‬,‫شحمي في المنصف‬ secondary to abdominal trauma or vascular

ُ ِ‫ثانويا لرضوض البطن أو ال ْلت‬

conditions such as polyarteritis nodosa.
‫َّرايين‬
ِ ‫هاب الش‬ Paraesophageal omental herniation may
polyarteritis nodosa‫العَ ِقد‬ predispose to a hiatal hernia and may
mimic a mediastinal lipoma.
‫إيالم‬,‫إقياء‬,‫غثيان‬,‫ألم بطني حاد‬:‫سريريا‬ Clinically, torsion presents as acute
abdominal pain with nausea and vomiting.
‫وتجس‬,‫موضع غالبا في الحرقفية اليمنى‬ Tenderness is confined to the involved area,
usually on the right side but away from
.‫كتلة مؤلمة متحركة في ثلث الحاالت‬ McBurney point. A mobile, tender mass is
‫التهاب‬,‫التهاب الزائدة‬:‫التشخيص التفريقي‬ noted in one third of cases. These features
may suggest acute appendicitis or
‫وغالبا ال يتأكد التشخيص إال‬,‫المرارة الحاد‬ cholecystitis but are not typical of those
diseases. The clinical findings usually
.‫بفتح البطن‬ mandate surgical exploration, which reveals
‫ جراحي بفتح البطن الذي يظهر‬:‫العالج‬ serosanguineous fluid, a normal appendix,
and the hemorrhagic necrotic segment of
‫وجود سائل مصلي مدمى مع زائدة طبيعية‬ omentum. Resection of the affected portion
is curative.
‫وتنخر نزفي في قطعة من الثرب يكون‬
‫استئصالها عالجا كافيا‬
 ‫أورام ر‬
‫الثب‬
‫ضم‬
‫البطنية وخاصة الرسطانات الغدية للسبيل اله ي‬ ‫ه غالبا انتقالية من األحشاء‬
‫ي‬
‫ر‬
‫كيسات الثب‬
‫والت غالبا ماتكتشف صدفة يف سياق‬ ‫الوعائية‬ ‫والتشوهات‬ ‫البدئية‬ ‫ب‬ ‫كيسات ر‬
‫الث‬
‫ي‬
‫فتح بطن يجب استئصالها‬
 ‫المساريقا‬
‫هي طيات صفاقية ثنائية الطبقة ضمنها نسيج شحمي تربط أجزاء المعي الدقيق مع جدار‬
‫البطن الخلفي وألجزاءها مسميات حسب القطعة التي تربطها مثل مساريق األمعاء الدقيقة‬
‫ومسراق القولون المعترض ومسراق القولون السيني‪,‬تشبه المروحة اليدوية‪ ,‬طرفها الضيق‬
‫هو جذر المساريقا الذي يرتكز على جدار البطن الخلفي ممتدا بشكل مائل من رباط ترايتز‬
‫عند الفقرة القطنية الثانية إلى الوصل الحرقفي العجزي األيمن‪.‬‬
 Root (6 inches long, J-shaped): crosses
superficial to the following structures:
Third part of duodenum .1
Abdominal aorta .2
Inferior vena cava .3
Right psoas major .4
Right ureter .5
 The jejunal mesentery is attached to the posterior
abdominal wall above and to the left of the aorta,
whereas the ileal mesentery is attached below and to the
right of the aorta.
Desmoid
 ‫األعراض‪:‬ربما تكون العرضية‪,‬جس كتلة‪,‬ألم بطني متقطع حاد أو‬
‫مزمن‪,‬ن شهية‪,‬غثيان‪,‬إقياء‪,‬تعب‪,‬نقص وزن‬
‫بالفحص‪:‬جس كتلة متحركة لأليمن واأليسر فقط(عالمة ‪ (Tillaux‬وهذا‬
‫مايفرقها عن الكتل الثربية المتحركة في كل اإلتجاهات‬
‫التشخيص يتم تأكيده بالتصوير باألمواج فوق الصوتية أو المقطعي‬
‫المحوسب أو الرنين المغناطيسي‬
‫العالج‪:‬استئصال جراحي‬
‫ليمفوما‬
 ‫آفات الحيز خلف الصفاق‬
‫يعرف بأنه المسافة بين الصفاق الحشوي(الخلفي)في األمام وجدار البطن‬
‫الخلفي في الخلف‪,‬ويحده من األعلى الحجاب الحاجز ومن الخلف العمود‬
‫القطني والعضلتين القطنيتين والمربعتين القطنيتين‪,‬ومن األسفل برافعتي‬
‫الشرج‪.‬وإن حدوده األمامية(المتشكلة من الصفاق الحشوي كما ذكرنا) شديدة‬
‫التعرج وتمتد بين المساريقا واألمعاء الدقيقة والغليظة‪.‬تتبارز الكتل المتشكلة‬
‫في هذا الحيز نحو األمام نظرا لصالبة الحدود األخرى‬

‫‪Retroperitoneum‬‬
 ‫محتوياته‪:‬الكليتين‪,‬الحالبين‪,‬المثانة‪,‬البنكرياس‪,‬القطعة الثانية والثالثة‬
‫للعفج‪,‬الكظران‪,‬القولون الصاعد‪,‬القولون النازل‪,‬الثلثين العلويين‬
‫للمستقيم‪,‬األبهر البطني‪,‬األجوف السفلي‪,‬األوعية الحرقفية‪,‬الحويصلين‬
‫المنويين‪,‬األسهر‪ ,‬صهريج الكيلوس‪.‬القسم العلوي للمهبل‪,‬الألعصاب‬
‫القطنية‪,‬نسيج شحمي‬
‫‪Retroperitoneal abscesses‬‬
‫الخراج خلف الصفاق‬
‫المصدر‬
‫من الكلية‪:‬التهاب حويضة حصاة كلية‬
‫وتسببه سلبيات الغرام كالمتقلبات‬
‫واألشريكية القولونية‬
‫من السبيل الهضمي تتشارك عدة‬
‫أنواع من الجراثيم وتسببه عصيات‬
‫سلبية الغرام كاألشرخية القولونية‬
‫واألمعائيات والالهوائيات‬
‫بالطريق الدموي‪:‬تسببه العنقوديات‬
‫من العمود الفقري‪:‬خراج درني‬
‫وخاصة عند مكبوتي المناعة‬
‫العوامل المؤهبة‪:‬‬
‫حصيات الكلية ‪,‬السكري‪,‬اإليدز‬
 ‫ألم ورك‬,‫نقص وزن‬,‫دعث‬,‫حرارة وعرواء‬,‫ألم بطني او خاصرة‬:‫األعراض والعالمات‬
.‫أو ركبة في حال توضع الخراج في العضلة القطنية‬
‫ يتواجد‬,‫كتلة قليلة الكثافة خلف الصفاق‬:‫التشخيص يثبت بالمقطعي المحوسب‬
‫وقد يحدد لنا مصدر اإلنتان‬,‫ضمنها غاز في ثلث الحاالت‬

The most common symptoms of retroperitoneal abscesses

include abdominal or flank pain (60% to 75%), fever and chills
(30% to 90%), malaise (10% to 22%), and weight loss (12%).
Patients with psoas abscesses may have referred pain to the hip,
groin, or knee..
CT demonstrates a low-density mass in the retroperitoneum,
with surrounding inflammation. Gas may be present in
as many as one third of these lesions. CT provides important
information regarding the location of the abscess and its relationship
to contiguous organs—hence, likely sources of the
infection.
PSOAS AB.
 ‫العالج‪:‬صادات مع نزح عبر الجلد موجه بالمقطعي المحوسب‪,‬أما النزح‬
‫الجراحي بشق قطني فالنلجأ له إال في حال عدم توفر النزح عبر الجلد أو‬
‫فشله‪.‬‬
‫اإلنذار والوفيات تعتمد لحد كبير على األمراض المؤهبة أو المرافقة‬
 :‫النزف أو الورم الدموي خلف الصفاق‬
‫رضي و سيبحث في رضوض البطن‬.1
:‫عفوي وهو الذي سندرسه هنا‬.2
‫ا‬
‫بحاالت الليفين‬ ‫تناول مضادات التخثرالعالج‬,.‫تمزق أم دم أبهر بطني‬:‫األسباب‬
)‫القثطرة الشريانية(عالجي‬,‫الناعور‬,fibrinolytic therapy
‫ عالمة‬,‫ألم بطن أو خاصرة ييمتد للمغبن أو الصفن أو الشفر الكبير‬:‫األعراض‬
‫حالة صدمة حجم إذا كان النزف سريعا أو‬,‫ قد تجس كتلة‬.‫عالمة غري تورنر‬,‫كولن‬
‫كبيرا‬

Retroperitoneal Hematomas
Retroperitoneal hematomas usually occur after blunt or penetrating
injuries, in the setting of abdominal aortic or visceral
artery aneurysms, or after acute or chronic anticoagulation or
Patients present with abdominal or flank pain, which may
radiate into the groin, labia, or scrotum. Clinical evidence of
acute blood loss may be present, depending on the volume of
blood lost and the rapidity with which the patient bled. A
palpable abdominal mass may be present.
 ‫سريريا‪:‬علوص‪,‬اعتالل عصب فخذي‬
‫مخبريا‪:‬تدني الهيماتوكريت والخضاب‪,‬نقص صفيحات‪,‬تطاول زمن البروترومبين‬
‫والترومبوبالستين الجزئي في حال وجود اعتالل خثري‬
‫قد يظهر فحص البول‪:‬بيلة دموية‬
‫المقطعي المحوسب يؤكد التشخيص‪:‬كتلة عالية الكثافة ذات استطاالت‬
‫العالج‪:‬عالج السبب أوإيقاف المسبب‪,‬ونادرا مانحتاج لصم الوعاء النازف أو للتداخل‬
‫الجراحي‬
 ‫التليف خلف الصفاق‬
‫مرض نادر‬
‫األسباب‪:‬مجهول السبب‪,‬أدوية‪:‬إيرغوت‪،‬ميتسيرجيد‪,‬بروموكريبتين‪,‬حاصرات‬
‫بيتا‪,‬هيدراالزين‪,‬اإلنتانات‪,‬األورام الخبيثة‪,‬جراحات سابقة‪:‬تجريف العقد اللمفية خلف‬
‫الصفاق‪,‬استئصال قولون‪,‬استئصال أم دم‪,‬عالج شعاعي‪.‬‬
‫األعراض‪:‬ألم خاصرة‪,‬ألم أسفل الظهر‪,‬ألم بطني‪,‬وذمة طفين سفليين‪,‬وغالبا ما يتأخر‬
‫التشخيص لحين تطور قصور كلوي ناجم عن انسداد حالبين‬
‫التشخيص‪ :‬بالتصوير المقطعي المحوسب ‪ ,‬الخزعة في الحاالت المشكوك فيها أوفي‬
‫حال الشك بإنتان أو خباثة‬
‫التشخيص التفريقي‪:‬يجب تفريقه عن جميع حاالت الكتل خلف الصفاق أو لقصور‬
‫الكلوي اإلنسدادي‬
‫العالج‪:‬بإيقاف الدواء المسبب قد يتراجع انضغاط الحالبين وتتحسن الوظيفة الكلوية‬
‫الستيروئيدات القشرية للمجهول السبب‪,‬وقد نلجأ لكابتات المناعة‪,‬وللتاموكسيفين‪.‬‬
‫تفميم الكلية عبر الجلد لتحسين الوظيفة الكلوية قبل العمل الجراحي‬
‫قد نحتاج للجراحة إلزالة الضغط عن الحالبين وغيرهما من العناصر المضغوطة‪.‬‬
‫وحديثا يجرى فك االلتصاقات عن الحالبين بالجراحة التنظيرية‬
 ‫األورام خلف الصفاق‬
‫وتنشأ على حساب مختلف األنسجة واألعضاء خلف‬
‫الصفاق‬
‫وفيما يلي جدول تفصيلي ألورام خلف الصفاق‬
‫السليمة منها والخبيثة‪:‬‬
 ‫أورام خلف الصفاق الخبيثة‬
‫‪.1‬من أورام خارج محفظة األعضاء خلف الصفاق‪:‬كلية‪,‬كظر’قولون‪,‬بنكرياس‬
‫‪.2‬أورام الخاليا المنتشة (بقايا جنينية)‬
‫‪.3‬أورام بدئية على حساب الجهاز اللمفي‪:‬ليمفوما‬
‫‪.4‬نقائل للعقد اللمفية‪:‬سرطان الخصية‪.‬‬
‫‪.5‬على حساب األنسجة الرخوة خلف الصفاق‪:‬ساركوما شحمية‪,‬ساركوما عضلية‬
‫ملساء‪,‬ورم رباطي‬
 ‫الساركومه‬
‫األعراض والعالمات‪:‬كتلة بطنية لدى معظم المرضى‪,‬ألم بطني لدى نصف المرضى‬
‫أعراض أقل حدوثا‪:‬نزف هضمي‪,‬نقص شهية‪,‬غثيان‪,‬إقياء‪,‬نقص وزن‪,‬وذمة طرفين‬
‫سفليين‪.‬‬
‫أعراض انضغاط عصبي‪:‬مذل‪,‬خذل‬
‫التصوير المقطعي المحوسب أو بالرنين النووي المغناطيسي‪:‬يظهر لنا كتلة الورم‬
‫ويكشف اإلنتقاالت الرئوية أو الكبدية‬
‫الليمفوما‪:‬كتلة عقد لمفية خلف الصفاق‪,‬أعراض بنيوية‪: constitutional‬ترفع‬
‫حروري تعرق ليلي‪,‬نقص وزن‪,‬وجود ضخامات عقدية أخرى‪.‬‬
‫في سرطان الخصية المنتقل يكشف فحص الخصيتين وجود الورم البدئي‪,‬ويكشف‬
‫الفحص المخبري ارتفاَ األلفا فيتوبروتين أو موجه القند المشيمي‪H.C.G‬‬
A, Intraoperative photograph of a large retroperitoneal sarcoma. B, CT scan of
the same patient demonstrating the displacement
of the aorta, inferior vena cava, and bowel to the right of the abdomen
 ‫استئصال جراحي‬:‫• العالج‬
Postoperative radiotherapy
‫وأخيرا فإن سرطان الكظر أو البنكرياس يجب أن يدخالن في التشخيص‬
‫التفريقي لكتلة كبيرة خلف الصفاق ‪.‬‬
 ‫‪.3‬عن طريق الدم‪:‬من بؤرة إنتانية بعيدة‬
‫‪.4‬من السبيل التناسلي األنثوي‪:‬التهاب بوق حاد‪.‬إنتان نفاسي‬
‫التهاب الصفاق الجرثومي االعفوي يشاهد لدى مرضى الحبن والنفروز وقصور القلب االإحتقاني دون‬
‫وجود مصدر جرثومي بطني‪,‬جيث يعتقد بعبور الجراثيم من جدار األمعاء الى جوف‬
‫الصفاق‪,‬خاصة وأن هؤالء المرضى يكونون مكبوتي المناعة بسبب مرضهم األساسي‬
‫التهاب الصفاق الدرني‪:‬وهو دائما ثانوي‪,‬حيث يغلب أن يمتد من تدرن في عقد مساريقية أومن السبيل‬
‫التناسلي األنثوي‪,‬أومرافقا لتدرن دخني‪,‬وتكثر مشاهدته عند المرضىى المصابين باإليدز أوالذين‬
‫يعالجون بكابتات المناعة‪.‬‬
‫التشريح المرضي‪:‬في المرحلة البدئية ينزرَ الصفاق بالدرينات ويرافق ذلك انصباب‬
‫مصلي‪,‬وفي مرحلة الحقة تلتحم الدرينات مشكلة خراجات موضعة‪,‬ثم يتشكل نسيج‬
‫ليفي(التصاقات)بين العرى المعوية‬
ACUTE ABDOMEN
,‫ يستدعي التدبير السريع طبيا أوجراحة إسعافية‬,‫البطن الحاد هو اضطراب مفاجيء غير رضي تظاهراته الرئيسة في البطن‬
‫وينجم عن تأخير التدبير أختالطات خطيرة‬

An “acute abdomen" denotes any sudden, spontaneous, •

nontraumatic disorder whose chief manifestation is in the
abdominal area and which urgent operation may be
necessary. Because there is frequently a progressive
underlying intra-abdominal disorder, undue delay in
diagnosis and treatment adversely affects outcome.
 ‫اآلفات المسببة للبطن الحاد‪:‬وهي نوعين جراحية تستدعي عالجا جراحيا‬ ‫•‬
‫اسعافيا‪,‬وغير جراحية تعالج دوائيا‪,‬كما أن بعضها يعالج أحيانا دوائيا وأحيانا جراحيا‬
‫حسب تطور الحالة(ظهور اختالط)‪,‬فالتهاب البنكرياس مثال يعالج دوائيا ولكن عندما‬
‫يسبب خراجا أوكيسة بنكرياسية يستدعي التداخل الجراحي‪,‬وإذا كان سببه حصاة‬
‫سادة في القناة الصفراوية فيجب استخراجها تنظيريا عبر ‪......ERCP‬‬
‫وفيما يلي قائمة باآلفات التي تسبب بطنا حادا‪:‬‬ ‫•‬
‫األلم البطني غير النوعي‪.‬‬ ‫•‬
‫التهاب المعدة واألمعاء‪.‬‬ ‫•‬
‫التهاب الزائدة الدودية‪.‬‬ ‫•‬
‫القرحة الهضمية المنثقبة‪.‬‬ ‫•‬
‫انسداد األمعاء‪.‬‬ ‫•‬
‫انثقاب األمعاء‪.‬‬ ‫•‬
 ‫الفتق المختنق‪.‬‬ ‫•‬
‫التهاب رتج ميكل‪.‬‬ ‫•‬
‫متالزمة بورهيف‪.‬‬ ‫•‬
‫التهاب الرتوج‪.‬‬ ‫•‬
‫القولون الهيوج‪.‬‬ ‫•‬
‫ارتشاح ورمي في األعصاب ‪.‬‬ ‫•‬
‫التهاب العقد المساريقية‪.‬‬ ‫•‬
‫اإلنحشار بالديدان‪:.‬انسداد‪,‬التهاب طرق صفراوية‪,‬التهاب بنكرياس‪,‬النزف سفلي‬ ‫•‬
‫التهاب المرارة الحاد‪.‬‬ ‫•‬
‫التهاب الطرق الصفراوية‪.‬‬ ‫•‬
‫خراج الكبد‪.‬‬ ‫•‬
‫تمزق ورم كبدي‪.‬‬ ‫•‬
‫تمزق طحال عفوي‪.‬‬ ‫•‬
‫خراج طحال‪,‬احتشاء طحال‪.‬‬ ‫•‬
‫التهاب كبد حاد‪.‬‬ ‫•‬
 ‫التهاب بنكرياس حاد‪.‬‬ ‫•‬
‫التهاب حويضة وكلية‪.‬‬ ‫•‬
‫التهاب مثانة حاد‪.‬‬ ‫•‬
‫حصاة حالب‪.‬‬ ‫•‬
‫احتشاء كلية‪.‬‬ ‫•‬
‫تمزق حمل هاجر‪.‬‬ ‫•‬
‫انفتال كيسة مبيض‪.‬‬ ‫•‬
‫تمزق جريب جوغراف‪.‬‬ ‫•‬
‫التهاب ملحقات حاد(الداء الحوضي اإللتهابي)‪.‬‬ ‫•‬
‫عسر الطمث‪.‬‬ ‫•‬
‫اإلنتباذ البطاني الرحمي‪endometriosis‬‬ ‫•‬
‫تمزق أم دم أبهر بطني‪.‬‬ ‫•‬
‫اإلقفار المساريقي الحاد‪.‬‬ ‫•‬
‫التهاب الصفاق البدئي‪.‬‬ ‫•‬
‫الخراجات البطنية‪.‬‬ ‫•‬
‫التهاب الصفاق الدرني‪.‬‬ ‫•‬
‫النزف خلف الصفاق‪.‬‬ ‫•‬
 ‫اليوريمية‪.‬‬ ‫•‬
‫نوبة سكرية‪.‬‬ ‫•‬
‫البورفيريا‪.‬‬ ‫•‬
‫حمى البحر األبيض المتوسط‪.‬‬ ‫•‬
‫فقر الدم المنجلي‪.‬‬ ‫•‬
‫اإلبيضاض الحاد‪.‬‬ ‫•‬
‫التسمم بالرصاص‪.‬‬ ‫•‬
‫س النُطا ِقي‪herpes zoster‬‬
‫ال ِه ْر ِب ٌ‬ ‫•‬
 ‫األعراض‬
‫أهمها األلم الذي سنخصه ببعض الشرح‪:‬‬ ‫•‬
‫األلم البطني إما أن يكون حشويا أو جداريا‪.‬‬ ‫•‬
‫أنواع األلم‪:‬‬ ‫•‬
‫أوال‪:‬األلم الجسدي‪ :‬وينقل عبر األلياف الحسية لألعصاب الشوكية‪,‬وهو نوعان سطحي‬
‫وعميق‪:‬‬
‫‪.1‬السطحي‪:‬من الجلد‪,‬وهو ذوتوضع واضح ومحدد وتحرضه المنبهات األلمية المعروفة‬
‫كالوخز والقطع والرض والحرارة‪.‬‬
‫‪.2‬العميق ‪:‬من السمحاق والمفاصل والعضالت واألوتار واألوعية الدموية‪,‬وهومعمم‬
‫وتوضعه أقل وضوحا من السطحي ويحرضه نقص التروية والتخرب النسيجي والضغط‬
‫القوي‪.‬‬
‫ثانيا‪:‬األلم الحشوي‪ :‬وينقل خالل ألياف حسية من األعصاب المستقلة‬ ‫•‬
‫‪Autonomic‬وبصورة رئيسة في األعصاب الودية‪.‬‬
 ‫• ينشأ األلم الحشوي في أحشاء الصدر والبطن ويثيره اإللتهاب ونقص التروية‬
‫‪,‬والتشنج أو التمدد في جدراألحشاء الجوفاء‪,‬ويتوضع عادة على الخط‬
‫الناصف‪,‬ألن تلك األحشاء معصبة تعصيبا مستقال ‪Autonomic‬ثنائي الجانب‪.‬‬
‫• وهو عادة(األلم الحشوي) مبهم وكليل وغير واضح الحدود وقد يع ِبر عنه‬
‫المريض بعدم الراحة أو بالغثيان‪...‬‬
‫• ولكنه قد يأتي على شكل َم ْغص ‪)colic‬قولنج)حيث يزداد األلم لدرجة عالية ثم‬
‫يتراجع وتتكرر هذه النظمية كل بضع دقائق ‪,‬وينجم عن التقلص النظمي‬
‫للعضالت الملساء في جدر األحشاء‪,‬ويشاهد في التهاب المعدة‬
‫واألمعاء‪,‬والمخاض والطمث وانسداد األمعاء والحالب‪.‬‬
‫وإن المنشأ الجنيني للعضو المصاب هو الذين يحدد مستوى األلم الحشوي على الخط‬ ‫•‬
‫المتوسط للبطن‪:‬‬
‫فاألعضاء المشتقة من المعي اإلمامي ‪ ( :‬مثل المعدة حتى القسم الثاني من العفج‬ ‫•‬
‫الكبد ‪ ،‬والطرق الصفراوية ‪ ،‬المعثكلة ‪ ،‬الطحال ) تتظاهر بألم شرسوفي ‪.‬‬
‫أما المشتقة من المعي المتوسط ‪ ( :‬القسم الثاني من العفج حتى الثلثين الدانيين من‬ ‫•‬
‫القولون المعترض ) فتتظاهر بألم حول السرة ( مثالً ‪ :‬التهاب الزائدة الباكر )‪.‬‬
‫ولنفس السبب يـُشعر باأللم القلبي في العنق وأعلى الصدر‪.‬‬ ‫•‬
 ‫األلم الرجيع‬ ‫•‬
‫‪Referred pain‬‬ ‫•‬
‫هو الشعور باأللم في مكان بعيد عن العضو المصاب‪,‬ويمكن تقسيمه أيضا إلى‬ ‫•‬
‫نوعين‪:‬رجيع حشوي وآخر جسدي‪:‬‬
‫‪.1‬األلم الرجيع الحشوي‪:‬كما قلنا سابقا األلم الحشوي عموما يـُشعربه على الخط‬ ‫•‬
‫الناصف ولكنه عندما يكون قويا يـُشعر به جانبيا بعيدا عن الخط الناصف والعضو‬
‫المصاب وكأنه ألم جسدي وارد من قطاع ‪dermatome‬جلدي يتشارك حسيا بنفس‬
‫الشدف الشوكية لذلك العضو‪,‬وبالمثال يتضح المقال‪:‬‬
‫يُشعر بألم نقص التروية القلبي خلف القص(ألم حشوي "صرف" على الخط‬ ‫•‬
‫الناصف)وهذا واضح‪.‬‬
‫ولكن كثيرا مايشعر به في الذراع األيسر(ألم حشوي رجيع)وذلك ألن األعصاب الحسية‬ ‫•‬
‫للضفيرة القلبية(ألياف ودية) تدخل النخاع الشوكي في الشدف النخاعية الصدرية‬
‫العلوية في القرن الخلفي للنخاع مجاورة لمثيالتها من األعصاب الحسية الجسدية‬
‫سر الدماغ(المهاد بالذات)التنبيهات األلمية الواردة على أنها‬
‫القادمة من الذراع‪,‬فيف ِ‬
‫قادمة من الذراع كما في الشكلين التاليين‪:‬‬
‫كما أن نقص التروية القلبي يمكن أن يسبب ألما شرسوفيا مما يجعلنا نفترض أن هناك أليافا‬
‫ألمية تصدر من القلب وتصعد في األعصاب الشوكية الصدرية السابع والثامن والتاسع ‪.‬‬
‫وبنفس اآللية يمكننا تفسير ألم المغبن والصفن أو الشفر الكبير الناجم عن حصاة الحالب‪.‬‬
 ‫‪.‬األلم الرجيع الجسدي‪:‬يسبب التهاب المرارة ألما حشويا صرفا في الشرسوف والمراق‬
‫اليمنى‪,‬وعندما تتطور الحالة يحدث ألم جسدي موضع(غير رجيع) في المراق اليمنى ناجم‬
‫عن تخريش الصفاق الجداري بالتماس‪,‬و يمكن لهذا التخريش أن يسبب ألما رجيعا‪,‬فإذا‬
‫ماخرشت القسم المركزي من الصفاق الجداري تحت الحجاب (والذي يتعصب بالعصب‬
‫الحجابي) فإن المنبهات األلمية تنتقل عبر العصب الحجابي إلى شدفه‬
‫العصبية(الرقبية‪)3,4,5:‬والتي يتشارك باثنتين منها مع األعصاب تحت الترقوة (التي تعصب‬
‫جلد الكتف )مما يتسبب بالشعور بألم في الكتف األيمن(ألم رجيع جسدي)‪,‬كما يمكن لها أن‬
‫تسبب ألما صدريا (ألم رجيع جسدي)ناجما عن تخريش الصفاق المغطي للقسم المحيطي من‬
‫الحجاب الحاجز والذي يتعصب باألعصاب الوربية السفلية(أعصاب جسدية أو شوكية)‪.‬‬
 ‫زيحان األلم‬
‫‪Shifting pain‬‬
‫كما ذكرنا سابقا في التهاب المرارة‪:‬ألم حشوي ناصف ثم ألم جسدي في المراق اليمنى‪,‬يدعى‬
‫تغير األلم من الخط الناصف(حشوي) إلى المراق اليمنى(جسدي أو جداري) بـ "زيحان‬
‫األلم"‪,‬وهناك أمثلة أخرى ففي التهاب الزائدة ينزاح األلم من حول السرة إلى الحفرة‬
‫الحرقفية اليمنى‪:‬‬
‫وأريد أن أنوه هنا إلى أن األلم البطني كثيرا ما اليتظاهر بهذا الترتيب أو الشكل الوصفي‬
‫الذي ذكرته‪.‬‬
‫المغص ‪colic‬حالبي(متقطع)‪,‬أو انسداد األمعاء‬
‫الدقيقة‬
 ‫التشخيص والتشخيص التفريقي‬
‫يحتاج الوصول لتشخيص أو معرفة سبب البطن الحاد لتقييم سريري مع بعض اإلستقصاءات‬
‫اإلنتقائية‪.‬‬
‫التقييم السريري‬
‫اإلستجواب‪:‬يجب أخذ قصة سريرية مفصلة ودقيقة ‪:‬‬
‫قصة المرض الحالي ‪:‬‬
‫بدء ومدة استمرار األلم ‪:‬‬
‫– إن حدوث األلم المفاجىء ( خالل ثواني ) يشير إلى انثقاب أو تمزق ( مثالً انثقاب قرحة هضمية أو‬
‫تمزق أم دم أبهر بطني ‪ ، ) AAA‬كما أن االحتشاءات ( مثل ‪ :‬احتشاء العضلة القلبية أو الإلقفار‬
‫المساريقي الحاد ) تتظاهر أيضا ً ببدء مفاجئ لأللم ‪.‬‬
‫– ألم يزداد بسرعة ( خالل دقائق ) قد ينجم عن مصادر عديدة ‪:‬‬
‫– آفات التهابية ‪ :‬التهاب المعثكلة‪.‬‬
‫– نقص تروية ‪ :‬مثل اإلقفار المساريقي الحاد وانسداد أمعاء مع تموت‪,‬وانفتال أمعاء‬
‫– ألم يزداد تدريجيا ‪ ( :‬خالل عدة ساعات ) قد يكون ناجما ً عن واحد مما يلي ‪:‬‬
‫‪ – 1‬الحاالت االلتهابية ‪ :‬مثل التهاب الزائدة والتهاب المرارة ‪.‬‬
‫‪ – 2‬الحاالت االنسدادية ‪ :‬مثل انسداد األمعاء غير المختنقة واالحتباس البولي ‪.‬‬
‫‪ – 3‬حاالت أخرى ‪ :‬مثل الحمل الهاجر واألورام المخترقة أو المنثقبة ‪.‬‬
 ‫صفة األلم‪:‬‬
‫توضع األلم‪:‬‬
‫ألم المراق اليمنى ينجم غالبا عن التهاب مرارة حاد‪,‬ألم الحفرة الحرقفية اليمنى ينجم غالبا‬
‫عن التهاب زائدة‪.‬‬
‫انتشارات األلم‪:‬‬
‫األلم الرجيع في التهاب المرارة أو حصاة الحالب وغيرهما وقد سبق ذكره‬
‫عالقة األلم بوضعية المريض‪:‬‬
‫في التهاب الصفاق يزداد األلم بالحركة فنرى المريض ساكنا ‪ ,‬بينما في المغص يتلوى آمال‬
‫بأن يخف ألمه بالحركة‪.‬‬
 ‫األعراض المرافقة ‪:‬‬
‫الغثيان واإلقياء ‪ :‬غالبا ً ما ترافق األلم البطني ‪ ،‬إن اإلقياء الذي يحدث بعد بدء األلم‬
‫قد يشير إلى التهاب زائدة ‪ ،‬في حين أن اإلقياء الذي يحدث قبل بدء األلم يكون‬
‫متوافقا ً أكثر مع تشخيص التهاب معدة وأمعاء أو تسمم غذائي ‪ ،‬ويجب توثيق‬
‫تسلسل اإلقياء باإلضافة إلى صفاته ‪ ،‬حيث أن اإلقياء الصفراوية يشير إلى آفة‬
‫تتجاوز بواب المعدة ‪.‬‬
‫الحمى أو القشعريرة ‪ :‬وتشير إلى حالة إنتانية ‪.‬‬
‫القمه ‪ :‬ويكون موجودا ً لدى الغالبية العظمى من مرضى التهاب البريتوان الحاد ‪.‬‬
‫القصة المرضية السابقة والتاريخ الجراحي واستعراض األعضاء واألجهزة‬
‫– إن المرضى الذين لديهم قصة سابقة آلفة وعائية محيطية أو آفة شريانية إكليلية‬
‫مع ألم بطني قد يكونون مصابين بـ ‪ AAA‬أو إقفار مساريقي ‪.‬‬
‫– إن المرضى المصابين بورم في السبيل الهضمي قد يتظاهرون بانسداد أمعاء‬
‫بسبب النكس ‪.‬‬
 ‫يجب الحصول على تاريخ طبي مفصل مع مراجعة لألعضاء واألجهزة من أجل‬
‫استبعاد األسباب المختلفة خارج البطنية لألم البطني ‪:‬‬
‫– إن المرضى السكريين أو المرضى المعروفين بإصابتهم بآفة شريانية إكليلية أو‬
‫آفة وعائية محيطية والذي يتظاهرون بأعراض شرسوفية مبهمة قد يكونون‬
‫مصابين بنقص تروية قلبي‪.‬‬
‫– يمكن لذات الرئة الفصية السفلية اليمنى أن تتظاهر بألم مراق يمنى ولكن غالبا‬
‫مايشكو المريض من سعال وترفع حروري‬
 ‫يجب الحصول على قصة مفصلة عن التاريخ الطمثي للنساء ‪:‬‬ ‫•‬
‫– يحدث الداء االلتهابي الحوضي ‪ PID‬في الحاالت النموذجية باكرا ً خالل الدورة الطمثية وقد يترافق‬ ‫•‬
‫مع نز مهبلي‪.‬سوابق جماع ملوث‪,‬‬
‫– يجب التفكير بالحمل الهاجر لدى أية مريضة في عمر اإلنجاب مع ألم بطني سفلي خاصة إذا‬ ‫•‬
‫ترافقت القصة مع انقطاع طمث ‪.‬‬
‫– إن األلم البطني الذي يحدث بشكل شهري يشير إلى داء االنتباذ البطاني الرحمي ( اإلندوميتريوز )‬ ‫•‬
‫‪.‬‬
‫‪-‬يحدث تمزق جريب دوغراف في منتصف الدورة الطمثية‪.‬‬ ‫•‬
‫إن وجود جراحة بطنية سابقة لدى مريض يتظاهر بألم بطني قولنجي قد يشير إلى انسداد معوي تالي‬ ‫•‬
‫لاللتصاقات أو الخباثة أو االنحشار ضمن فتق اندحاقي ‪:‬‬
‫األدوية ‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ – 1‬إن مضادات االلتهاب غير الستيروئيدية ( مثل األسبرين واإليبوبروفين ) قد تسبب نزفا هضميا‬ ‫•‬
‫أو انثقابا قرحيا‪.‬‬
‫‪ – 2‬يمكن للستيروئيدات القشرية أن تخفي العالمات التقليدية لاللتهاب مثل الترفع الحروري‬ ‫•‬
‫وعالمات التخريش الصفاقي مما يؤدي إلى جعل الفحص السريري للبطن أقل موثوقية ‪.‬‬
‫‪.3‬قد ال نشاهد عالمات تخريش صفاقي(إيالم‪,‬دفاع)عند المسنين أوالخاضعين لعالج بكابتات المناعة‪.‬‬ ‫•‬
 ‫الفحص السريري ‪:‬‬
‫‪ – 1‬يجب تقييم المظهر العام للمريض ‪:‬‬
‫– يظهر مرضى التهاب البريتوان المنتشر شديدي اإلعياء ويميلون‬
‫لالستلقاء بشكل كامل على جانبهم مع ثني االفخذين مع ميل للنوم‪.‬‬
‫– يبدو مرضى المغص قلقين غير مرتاحين وغير قادرين على‬
‫إيجاد وضعية مريحة ‪ ،‬ويمكن لمريض المغص الحالبي أن يتلوى‬
‫من األلم ويمشي في غرفة الفحص ‪.‬‬
‫–نفتش عن لون يرقاني قد يكون ناجما عن انسداد صفراوي بسبب‬
‫سرطان حول الحليمة أو حصاة صفراوية أو تضيق قناة ‪.‬‬
‫يتلوى‬
‫ساكن‬
 ‫‪ – 2‬العالمات الحياتية ‪ :‬وتعتبر مشعرات هامة ‪:‬‬ ‫•‬
‫– الترفع الحروري ‪ :‬يشير إلى وجود إنتان ‪ ،‬وتشير الحرارة العالية ( >‪ 39‬درجة ) إلى وجود خراج‬ ‫•‬
‫أو التهاب طرق صفراوية أو ذات رئة ‪.‬‬
‫– هبوط الضغط أو تسرع القلب ‪ :‬أو كالهما ‪ ،‬يمكن أن تشير إلى نقص حجم أو انتان ‪.‬‬ ‫•‬
‫–فحص البطن ‪ :‬يجب أن يكون شامالً ومنظما ً ‪.‬‬ ‫•‬
‫– يجب أن يتم تأمل بطن المريض بحثا ً عن التمدد أو وجود شقوق جراحية أو تبارزات(فتق) أو‬ ‫•‬
‫مناطق من االحمرار ‪.‬‬
‫– قد يشير اإلصغاء إلى سماع أصوات األمعاء عالية اللحن الرنانة في حالة انسداد األمعاء‬ ‫•‬
‫القرغ‪:‬يكشف التطبل الناجم عن تراكم الغازات ضمن األمعاء‪,‬أو األصمية الناجمة عن وجدود حبن‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬الجس ‪:‬‬ ‫•‬
‫– يتم بدء الفحص عند نقطة بعيدة عن موضع األلم ‪.‬‬ ‫•‬
‫– يجب مالحظة مواضع اإليالم والدفاع ‪.‬‬ ‫•‬
‫– إن األلم غير المتناسب مع موجودات الفحص السريري قد يشير إإلى نقص تروية مساريقية ‪.‬‬ ‫•‬
‫– يجب إجراء بحث شامل عن الفتوق ( بما فيها الفتوق الفخذية ) ‪.‬‬ ‫•‬
‫– يجب مالحظة وجود أية كتلة مجسوسة ‪.‬‬ ‫•‬
 ‫– فحص المستقيم ‪ :‬يجب أن يتم إجراء فحص للمستقيم بشكل روتيني لدى جميع مرضى‬
‫األلم البطني ‪.‬‬
‫إن جس كتلة مؤلمة في الجدار األيمن للمستقيم يشاهد أحيانا ً في التهاب الزائدة ‪.‬‬
‫إن وجود كتلة في المستقيم قد يشير إلى سرطان ساد ‪,‬وهنا يجب معرفة حركيتها وبعدها عن‬
‫الحافة الشرجية ‪.‬‬
‫يجب تأمل القفاز الذي تم به الفحص ورؤية ما إذا كان ملوثا بالدم مما يدل على وجود نزف‬
‫أو براز مدمى لما لذلك من أهمية تشخيصية‬
‫– الفحص الحوضي‪:‬‬
‫المس المهبلي‪ :‬يجب إجراء الفحص الحوضي عند جميع النساء في سن اإلنجاب اللواتي‬
‫يتظاهرن بألم بطني سفلي ‪.‬‬
‫إن النز من عنق الرحم مع المظهر العام لعنق الرحم قد يوحي بالتهاب ملحقات ‪.‬‬
‫‪-‬يجب إجراء المس المشرك بجس البطن لكشف إيالم أثناء تحريك العنق والمضض في‬
‫الملحقات أو وجود كتل في الملحقات ‪.‬‬
‫– هنالك عالمات خاصة بالفحص السريري لها دالالت نوعية يجب االنتباه فيها في سياق‬
‫الفحص السريري ‪,‬منها‪:‬‬
‫عالمة مورفي ‪,‬عالمة ماكبورني‪,‬عالمة البسواس‪ ,‬عالمة السدادية‪,‬عالمة روفسينغ‪ ,‬عالمة‬
‫كولن‪,‬عالمة غري تورنر‪.‬‬
‫ونذكر هنا كمثال بعض أهم الموجودات السريرية التي تساعدنا في التمييز بين اإلنثقاب‬
‫القرحي والتهاب البنكرياس الحاد‪:‬‬
‫التهاب البنكرياس الحاد‬ ‫اإلنثقاب القرحي‬
‫البطن لين أودفاع موضع في الشرسوف‬ ‫دفاع معمم‬
‫يندر مشاهدته‬ ‫ألم كتف كثير المشاهدة‬
‫ألم قطني مزدوج‪,‬أحيانا يرقان أو زرقة‬ ‫غياب األصمية الكبدية‬

‫•‬
 ‫اإلستقصاءات المتممة‬
‫نستطيع عن طريق السريريات الوصول للتشخيص في ثلثي الحاالت‪,‬ونحتاج الستقصاءات‬
‫متممة للوصول للتشخيص (في بقية الحاالت)وللتحضير قبل العمل الجراحي في الحاالت‬
‫المش َخصة‪,‬ويجب أن تكون هذه اإلستقصاءات إنتقائية ومو َجهة تجنبا لهدر الوقت والمال‪:‬‬
‫اإلستقصاءات المخبرية‬
‫تعداد عام‪:‬فنقص الكريات الحمر يدل على فقر دم‪,‬ونقص الهيماتوكريت يوحي بوجود نزف‬
‫وارتفاعه يوحي بوجود تجفاف‪.‬‬
‫ترتفع الكريات البيض مع زيادة العدالت في الحاالت اإلنتانية ‪,‬وقد ال ترتفع وخاصة عند‬
‫المسنين‪.‬‬
‫وكذلك تزداد الكريات البيض في اإلبيضاض وتتواجد أشكال شاذة‪.‬‬
‫تنقص البيض وتزداداللمفيات في اإلنتانات الفيروسية‪.‬‬
‫يجب عيار البولة الدموية و الشوارد وغازات الدم الشرياني‪:‬في اإلقياءات واإلسهاالت‬
‫الشديدة ‪ ,‬الصدمة‪ ,‬انسداد األمعاء والعلوص‪,‬في التهاب البنكرياس واإلقفار المساريقي‪,‬ونعيد‬
‫للتذكير هنا‪:‬‬
‫كل مريض لديه ألم بطني حاد مع حماض استقالبي يجب اعتباره مصابا بإقفار مساريقي حاد‬
‫حتى يثبت العكس(راجع بحث األمعاء الدقيقة)‪.‬‬
 ‫اختبارات وظائف الكبد ‪ :‬يمكن إجراؤها في السياق السريري المناسب ‪:‬‬ ‫•‬
‫– يشاهد ارتفاع بسيط في مستويات الترانساميناز‪( AST,ALT‬ضعفي الطبيعي )‬ ‫•‬
‫والفوسفاتاز القلوية والبيليروبين الكلي أحيانا ً لدى مرضى التهاب المرارة الحاد‪.‬‬
‫– إن وجود ارتفاع معتدل في الترانساميناز ( ثالثة أضعاف الطبيعي ) لدى مريض لديه‬ ‫•‬
‫ألم حاد في الربع العلوي األيمن للبطن غالبا ً ما يكون ناجما ً عن حصاة في القناة‬
‫الصفراوية المشتركة ‪ ، CBD‬وغالبا ً ما يترافق بارتفاع في مستوى البيليروبين الكلي‬
‫والفوسفاتاز القلوية‪.‬‬
‫– إن االرتفاع الشديد في الترانسأميناز (أي أكثر من ‪ 1,000‬وحدة دولية ‪/‬لتر ) لدى‬ ‫•‬
‫مريض دون وجود ألم غالبا ً ما ينجم عن التهاب كبد‪.‬‬
‫أنزيمات المعثكلة ‪ ( :‬أي األميالز والليباز ) ‪ ،‬ويجب قياسها عند الشك بوجود التهاب‬ ‫•‬
‫معثكلة ‪ ،‬ومن الضروري مالحظة أن درجة ارتفاع األنزيم ال تتعلق بشدة التهاب‬
‫المعثكلة ‪.‬‬
‫– يمكن أن تشاهد درجات خفيفة من ارتفاع األميالز في العديد من الحاالت ‪ ،‬مثل‬ ‫•‬
‫انسداد األمعاء‪,‬اإلقفار المساريقي‪,‬اإلنثقاب القرحي ‪.‬‬
 ‫تحليل البول ‪ :‬يعتبر مفيدا ً في تقييم األسباب البولية لأللم البطني ‪.‬‬
‫– إن البيلة الجرثومية والقيحية تشير عادة إلى إنتان في السبيل البولي ‪,UTI‬و إن‬
‫حدوث ‪UTI‬تكرر ونكس اإلنتان البولي لدى الذكور يستدعي دوما ً البحث عن السبب‪.‬‬
‫– تشاهد البيلة المدماة في التحصي الكلوي وسركان الكلية ‪,‬وسرطان الظهارة‬
‫اإلحليلية‪.‬‬
‫‪-‬موجه القند المشيمي البشري بيتا(تفاعل الحمل) ‪ :‬يجب قياسه لدى أية مريضة‬
‫بعمر اإلنجاب ‪:‬‬
‫آ – فارتفاعه دون ‪ 4,000‬ميلي وحدة دولية يشاهد في الحمل الهاجر‪.‬‬
‫ب – أما ارتفاعه فوق‪ 4,000‬ميلي وحدة دولية فيشاهد في الحمل داخل الرحم (‬
‫والذي يجب مشاهدته على التصوير باألمواج فوق الصوتية ) ‪.‬‬
 ‫اإلستقصاءات التصويرية‬ ‫•‬
‫أوال‪:‬صورة الصدر‪:‬يشخص أو يبين لنا‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬ذات الرئة‪,‬إنصباب الجنب‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬الخراج تحت الحجاب‪ :‬ارتفاع إحدى قبتي الحجاب‪.‬‬
‫‪-‬الهواء الحر تحت الحجاب‪:‬يشاهد في ‪%75‬من حاالت انثقاب األحشاء‬
‫الجوفاء‪,‬كما يشاهد بعد فتح البطن الحديث‪ ,‬والديال الصفاقي ‪Peritoneal‬‬
‫‪lavage‬‬
‫‪-‬وجود عرى معوية في الصدر‪:‬في الفتق الحجابي‬
‫ثانيا‪:‬صورة البطن البسيطة‪:‬وهي غالبا ماتشكل اإلستقصاء الشعاعي األول‬ ‫•‬
‫وتجرى بوضعيتي اإلضطجاع و الوقوف ‪,‬وإذا كان المريض غير قادر على‬
‫الوقوف تجرى بوضعية اإلضطجاع الجانبي األيسر‪left lateral recubment:‬‬
‫الموجودات الشعاعية التي يمكن أن نشاهدها في صورة البطن البسيطة حسب الحالة‬ ‫•‬
‫هي‪:‬‬
‫‪.1‬توسع العرى المعوية والسويات السائلة الغازية في انسداد األمعاء والعلوص‪:‬وقد‬ ‫•‬
‫ذكرت من سابقا في بحث انسداد األمعاء‪.‬‬
‫‪.2‬وجود الغاز ضمن جدار األمعاء دليل تموتها‪.‬‬ ‫•‬
‫‪.3‬وجود هواء في الشجرة الصفراوية يدل على ناسور عفجي مع القناة الجامعة‬ ‫•‬
‫‪,‬وأسبابه‪:‬‬
‫‪-‬عالجي كاختالط لـ‪ERCP‬‬
‫‪-‬علوص بحصاة صفراوية‪. gallstone ileus‬‬
‫الوري ِد البا ِبي‬
‫هاب َ‬ ‫‪.4‬وجود هواء في وريد الباب يدل على ا ْلتِ ُ‬ ‫•‬
‫‪:pylephlebitis,‬اختالط من اختالطات التهاب الزائدة وغيرها من اإلنتانات البطنية‪.‬‬
‫‪.5‬غياب ظل حافة العضلة القطنية‪: psoas‬يدل على خراج أو نزف خلف الصفاق‪.‬‬
‫‪.6‬توسع المعدة الحاد‪:‬نشاهد زيادة هائلة في حجم الفقاعة المعدية ‪gastric‬‬ ‫•‬
‫‪: bubble‬‬
‫وجود هواء في الشجرة الصفراوية‬
‫وجود هواء في وريد الباب‬
‫فقاعة معدية كبيرة‬
 ‫‪.‬التكلسات‪:‬‬
‫إن الغالبية العظمى من الحصيات البولية ‪ %90‬تكون مرئية على الصور البسيطة ‪ ،‬في حين‬
‫أن ‪ %15‬فقط من الحصيات المرارية تتكلس وبالتالي تصبح مرئية على الصور البسيطة ‪.‬‬
‫قد يشير وجود التكلسات في منطقة المعثكلة إلى وجود التهاب معثكلة مزمن ‪.‬‬
‫إن وجود حصاة برازية في الربع السفلي األيمن قد يشير إلى التهاب زائدة دودية بوجود‬
‫السياق السريري المناسب ‪.‬‬
‫قد يشير التكلس في جدار األبهر إلى وجود ‪. AAA‬‬
‫إن التكلسات األكثر مشاهدة في البطن هي الحصيات الوريدية ( تكلسات سليمة في أوردة‬
‫الحوض ) ‪ .‬ويمكن تمييز هذه الحصيات الوريدية عن الحصيات الكلوية من خالل شفافيتها‬
‫المركزية ‪ ،‬والتي تشير إلى اللمعة‪.‬‬
‫حصاة حويضة يسرى‬
‫حصاة برازية‬
 ‫حصيات مرارة‬ ‫سويات‪.‬‬

‫تكلس بنكرياس‬
 ‫ثالثا‪:‬التصوير باألمواج فوق الصوتية ‪ :‬وهو وسيلة سهلة وسريعة وقابلة للحمل‬ ‫•‬
‫عرض المريض لألشعة‪,‬وعلى الرغم من أن دورها محدود في‬ ‫ورخيصة نسبيا وال ت ُ ِ‬
‫حاالت البدانة ووجود غازات في األمعاء ووجود هواء تحت الجلد‪,‬لكنها تزودنا‬
‫بمعلومات تشخيصية قيمة في الكثير من الحاالت‪:‬‬
‫‪-‬يمكن كشف الحصيات المرارية لدى ما يقارب ‪ %90‬من المرضى ‪.‬‬ ‫•‬
‫‪-‬يساعدنا في تشخيص التهاب المرارة الحاد حيث نجد تسمكا في جدار المرارة ألكثر‬ ‫•‬
‫من ‪ 3‬مم ‪ ،‬وجود سائل حول المرارة ‪ ،‬أو وجود حصاة في عنق المرارة‪.‬‬
‫‪-‬قد يتم كشف وجود توسع في الـقناة الصفراوية ‪8 > ( CBD‬مم أو أكثر لدى المرضى‬ ‫•‬
‫المسنين ) ‪ ،‬والذي يشير إلى إنسداد فيها بحصاة أو ورم ‪.‬‬
‫‪ -‬كما يساعدنا في تشخيص التهاب الزائدة ‪ ،‬خاصة لدى األطفال أو البالغين غير‬ ‫•‬
‫البدينين ‪,‬وعند الحوامل‪.‬‬
‫‪-‬تشخيص كيسات المبيض والحمل الهاجر‪.‬‬ ‫•‬
‫– التصوير باألمواج فوق الصوتية الحوضي أو عبر المهبل ‪ :‬ايضا يساعدنا في‬ ‫•‬
‫تشخيص اآلفات المبيضية أو الحمل الهاجر ‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫•‬
‫كيسة مبيض مفتولة‪,‬التوعية على الدوبلر‬
‫رابعا‪:‬التصوير المقطعي المحوسب‪ CT scan‬قبل وبعد إعطاء المادة الظليلة وريديا‬
‫و\أو عبرالفم إذا لم يكن هنالك مضاد استطباب ‪:‬يمكن أن يؤمن تقييما شامال للبطن‬
‫والحوض خالل فترة قصيرة نسبيا ً ‪،‬ويعتبر الدراسة الشعاعية األفضل لدى مرضى‬
‫األلم البطني غير المفسر ‪ ،‬وتمتلك هذه الدراسة فائدة خاصة في حاالت معينة هي‪:‬‬
‫– عندما ال يكون باإلمكان الحصول على قصة مرضية دقيقة ( المريض مصاب‬
‫بالعته أو التنويم أو أن تكون القصة غير نموذجية ) ‪.‬‬
‫– عندما يكون المريض مصابا بألم بطني مع زيادة بالكريات البيض وموجودات‬
‫بالفحص السريري تعتبر مقلقة لكنها غير نوعية لتخريش بريتواني ‪.‬‬
‫– عندما يعاني مريض مصاب بمرض مزمن ( داء كرون مثالً ) من ألم بطني حاد‬
‫– عند تقييم البنى خلف البريتوان ( لدى مريض مستقر مع شك بوجود ‪)AAA‬‬
‫– عند المرضى المصابين بورم داخل البطن ‪.‬‬
‫خامسا‪:‬التصوير الشرياني الظليل‪:‬للتشخيص( وأحيانا للعالج)في اإلقفار المساريقي‬
‫الحاد وقد سبق ذكره‪.‬‬
 ‫تنظير البطن‬
‫‪laparoscopy‬‬
‫دلت العديد من الدراسات على أنه يتمتع بنوعية وحساسية عاليتين تجعله متفوقا على‬
‫اإلستقصاءات التصويرية‪,‬ولكن دوره محدود في اكشف اآلفات خلف الصفاق‪.‬كما يمكن أن‬
‫ينقلب لعالجي للعديد من اآلفات البطنية الحادة (استئصال الزائدة‪,‬إغالق انثقاب قرحي‪,‬عالج‬
‫كيسة مبيض مفتولة أو نازفة‪,‬حمل هاجر )وبالتالي يجنبنا فتح بطن خاصة عند المرضى‬
‫الحرجين أومرضى العناية المشددة ‪.‬‬
 ‫تشخيص التهاب المرارة الحاد‬:‫الجراحة المعتمدة على البرهان‬

What Is the Value of Imaging Studies for the •

Diagnosis of Acute Cholecystitis?
• ANSWER: Radionuclide scan remains the gold
standard;
• ultrasound may miss up to 47% of patients
with acute
• cholecystitis (Grade B recommendation).
‫النهاية‬