GERDS HEROLDS un līdzautori

IEKŠĶĪGĀS SLIMĪBAS
HEMATOLOĢIJA
PNEIMONOLOĢIJA
NEFROLOĢIJA
REIMATOLOĢIJA
ANGIOLOĢIJA

2021
IEKŠĶĪGĀS SLIMĪBAS

GERDS HEROLDS un līdzautori

2021
LU Akadēmiskais apgāds
UDK 616
He735

Gerds Herolds un līdzautori. Iekšķīgās slimības. Rīga: LU Akadēmiskais apgāds, 2021,

589 lpp.

Herold Gerd und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2019.

No vācu valodas tulkojuši Dr. Antra Briede, Dr. Rihards Engels, Dr. Roberts Feders,
Dr. Anda Kadiša, Dr. Dana Kigitoviča, Dr. Annija Līce, Dr. Elīna Līce, Dr. Andra Pekša,
Dr. Kārlis Rācenis, Dr. Kaspars Rimicāns, Dr. Sabīne Upmale-Engela

Projekta vadītājs Dr. Roberts Feders

Projekta koordinatores: Dr. Dana Kigitoviča, Dr. Sabīne Upmale-Engela

Grāmatas izdošanu finansiāli atbalstījusi Latviešu ārstu un zobārstu apvienība

Darbs tapis, balstoties uz daudzu iesaistīto personu iniciatīvu un nesavtīgu darbu.

Par pamanītajām neprecizitātēm lūdzam ziņot: roberts@dr-feders.lv

Literārā redaktore Agita Kazakeviča

Maketētāja Andra Liepiņa
Vāka dizains Baiba Lazdiņa

© Gerds Herolds, 2021

© Tulkotāji, tulkojums latviešu valodā, 2021
© Latvijas Universitāte, dizains
un makets, 2021

ISBN 978-9934-18-663-9 (PDF)

 Saturs

Priekšvārds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Ceļavārdi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Saīsinājumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

HEMATOLOĢIJA (tulk. K. Rimicāns) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Citokīni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Sarkano asins ķermenīšu slimības . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Eritropoēze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Anēmija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Dzelzs vielmaiņa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Dzelzs deficīts un dzelzs deficīta anēmija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Megaloblastiskas anēmijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Hemolītiskas anēmijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Korpuskulāras hemolītiskas anēmijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Iedzimtā sferocitoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Enzimopētisku hemolītisku anēmiju pazīmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Glikozo- 6-fosfātdehidrogenāzes (G-6-PD) trūkums . . . . . . . . . . . . . . . 45
Piruvātkināzes (PK) deficīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Abnormāls hemoglobīns ‒ hemoglobīna struktūras variācijas . . . . . . . . 47
HbS un sirpjveida šūnu slimība . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
HbC slimība . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
HbE slimība . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Talasēmijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija (PNH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Ekstrakorpuskulāras hemolītiskas anēmijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Antivielu izraisītas hemolītiskas anēmijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Hemolītiskas transfūzijas reakcijas (TR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Jaundzimušo hemolītiskā slimība
(morbus haemolyticus neonatorum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Autoimūnhemolītiskas anēmijas (AIHA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Renāla anēmija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Hronisku slimību izraisīta anēmija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Vecuma anēmija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Aplastiska anēmija (AA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Balto asins ķermenīšu un asinsrades orgānu slimības . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Komplementa sistēma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
RES / RHS / MPS / MMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Granulopoēze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Ekstramedulāras mielopoēzes sindroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Reaktīvās pārmaiņas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Granulocitopēnija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Agranulocitoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Granulocītu funkcionāli traucējumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Limfocīti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Imūndeficīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Limfocitoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Limfocitopēnija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Ļaundabīgās limfomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Hodžkina limfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Nehodžkina limfoma (NHL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
B šūnu Nehodžkina limfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Folikulāra limfoma (FL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Marginālo zonu limfoma (MZL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Mantijšūnu limfoma (MCL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Difūza lielo B šūnu limfoma (DLBCL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Mediastināla lielo B šūnu limfoma (MLBCL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Bērkita (Burkitt) limfoma un
B šūnu priekšteču limfoblastu limfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Ar HIV saistītā limfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Primāra cerebrāla limfoma (primary central nervous system
lymphoma, PCNSL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Multiplā mieloma (MM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Imunocitoma (Valdenstrēma slimība) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Mataino šūnu leikoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Hroniska limfātiska leikēmija (CLL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Primāra ekstranodulāra gastrointestinālā trakta limfoma . . . . . . . . . . . . . . . . 115
T šūnu NHL limfomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Kutāna T šūnu limfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Fungoīdā mikoze (mycosis fungoides, MF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Sezarī sindroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Perifērās T šūnu limfomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Angioimunoblastiska T šūnu limfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Ekstranodulāra NK / T šūnu limfoma pēc nazālā tipa . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Lielšūnu anaplastiskā limfoma (T un NK šūnu tips) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
T priekštečšūnu limfoblastiskā limfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Leikēmijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Akūta leikēmija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Akūta mieloīda leikēmija (AML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Akūta limfātiska leikēmija (ALL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

4
Hroniska mieloīda leikēmija (CML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Hroniskas mieloproliferatīvas slimības (CMPD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Īstā policitēmija (polycythemia vera, PV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Primārā trombocitēmija (ET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Primārā mielofibroze (PMF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Mastocitoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Mielodisplastiskais sindroms (MDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Audzēju iekšķīgo slimību terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Paliatīvā aprūpe un pretsāpju terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Galvassāpes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Migrēna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Amiloidozes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Lizosomālās uzkrāšanās slimības . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Liesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Hipersplēnijas sindroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Asplēnija (stāvoklis pēc splenektomijas); (iedzimta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Liesas plīsums (netraumatisks); (traumatisks) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Hemorāģiskās diatēzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Asinsreces (hemostāzes) patoloģiskā fizioloģija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Koagulopātiju iedalījums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Hemofilija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Villebranda-Jirgensa slimība (vWD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Diseminēta intravazāla koagulācija (DIK, angl. DIC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Trombocitopēnijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Trombotiska mikroangiopātija (TMA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Hroniska imūntrombocitopēniska purpura (ITP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Trombocītu funkcionāli traucējumi (trombocitopātijas) . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Vaskulārās hemorāģiskās diatēzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

PNEIMONOLOĢIJA (tulk. A. Pekša, D. Kigitoviča, R. Feders) . . . . . . . . . . . 207

Elpošanas funkcijas traucējumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Ventilācijas traucējumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Plaušu funkcionālā diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Elpošanas mazspēja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Heroīna pārdozēšana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Akūts respiratorā distresa sindroms (ARDS) – akūta elpošanas mazspēja . . . . . . . 225
Elpošanas traucējumi miegā . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Hiperventilācijas sindroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Plaušu asiņošana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Bronhektāzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

5
Atelektāzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Akūts bronhīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) un hronisks bronhīts . . . . . . . . . 239
Plaušu emfizēma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Bronhiālā astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Pneimonijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Ar mākslīgo ventilāciju saistīta pneimonija (VAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Pneimokoku infekcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Haemophilus influenzae b (Hib) infekcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Mikoplazmu infekcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Legioneloze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Chlamydophila pneumoniae infekcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Ornitoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Q drudzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Sibīrijas mēra (anthrax) pneimonija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Adenovīrusa infekcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Respiratori sincitiāla vīrusa (RSV) infekcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Koronavīrusa infekcijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Pneimocistu pneimonija (PCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Kuņģa sulas aspirācija – Mendelsona sindroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Lipīdpneimonija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Sistēmiskās mikozes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Kandidiāze (kandidoze) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Aspergiloze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Kriptokokoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Mukormikozes (cigomikozes – zygomykosis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Fusarioze, scedosporium infekcijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Intersticiālās plaušu slimības (IPS) (interstitial lung disease, ILD) . . . . . . . . . . 303
Idiopātiska plaušu fibroze (IPF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Plaušu Langerhansa šūnu histiocitoze (PLCH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Pneimokoniozes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Silikoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Azbesta izraisītas pleiras un plaušu slimības . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Eksogēns alerģisks alveolīts (EAA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Plaušu vēzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Citi epiteliāli plaušu audzēji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Plaušu tūska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Plaušu sirds (COR pulmonale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Pulmonālā hipertensija (PH) un hroniska plaušu sirds
(COR pulmonale, CPC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

6
Tuberkuloze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Netuberkulozas mikobaktērijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Sarkoidoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Pneimotorakss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Pleiras tumori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Pleirīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Šķidrums pleiras telpā . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

NEFROLOĢIJA (tulk. D. Kigitoviča, K. Rācenis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

Glomerulonefrīts (GN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
IgA-nefropātija (Beržē slimība s. Morbus Berger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Plāno bazālo membrānu sindroms (benigna hematūrija) . . . . . . . . . . . . . . 370
Olporta sindroms (iedzimts nefrīts) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
Akūts postinfekciozs (infekciju izraisīts) glomerulonefrīts . . . . . . . . . . . . . . 371
Ātri progresējošs GN (ĀPGN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Nefrotiskais sindroms (vispārējā daļa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Glomerulonefrīti ar nefrotisko sindromu (speciālā daļa) . . . . . . . . . . . . . . . 378
Urīnceļu infekcija un pielonefrīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Akūts cistīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Akūts pielonefrīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Hronisks pielonefrīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Uretrīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Hantavīrusa infekcijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Tubulointersticiālas nieru slimības (TIN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
IgG4 nefropātija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Analgētisku vielu izraisīta nefropātija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Aristolohīnskābes nefropātijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
Endēmiska Balkānu nefropātija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
Ķīnas garšaugu nefropātija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
Orellanus sindroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
Melamīna nieru bojājums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Litija nefropātija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Paraproteinēmijas izraisītas nieru slimības . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Daļēji nieru tubulāro funkciju traucējumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Iedzimtas nefropātijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Pseidobārtera sindroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Kontrastvielas inducēta nefropātija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Akūta nieru mazspēja (ANM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Rabdomialīze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Hroniska nieru slimība (HNS) un urēmisks sindroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Orgānu ziedošana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

7
Kaulu un minerālvielmaiņas traucējumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
Renāla osteopātija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
Kalcifilakse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Kardiorenāls sindroms (KRS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
Nieru audzēji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Nieru šūnu karcinoma (NŠK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Nefroblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
Urolitiāze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

REIMATOLOĢIJA (tulk. A. Kadiša, S. Upmale-Engela, A. Briede, R. Engels) . . . 453

Reimatoīdais artrīts (RA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Stilla sindroms pieaugušajiem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
Spondiloartropātijas (SpA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
Ankilozējošais spondilīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
Reaktīvs artrīts (ReA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Psoriātisks artrīts (PsA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Enteropātisks artrīts / sakroileīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Juvenils idiopātisks artrīts (JIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
Saistaudu slimības jeb kolagenozes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
Sistēmiska sarkanā vilkēde (SSV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
Lupus nefrīts (LN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Polimiozīts un dermatomiozīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Progresējoša sistēmiska sklerodermija (PSS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
Šēgrēna sindroms (ŠS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
Šārpa (Sharp) sindroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
Vaskulīti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
I. Lielo asinsvadu vaskulīti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Milzu šūnu arterīts (MŠA) un reimatiskā polimialģija (RPM) . . . . . . . . . . . . . . . 499
Takajasu (Takayasu) arterīts (TA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
II. Vidēja lieluma asinsvadu vaskulīti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
Klasisks nodozais poliarterīts (cPAN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
Kavasaki (Kawasaki) sindroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
III. Sīko asinsvadu vaskulīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Ar ANCA saistītais sīko asinsvadu vaskulīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Granulomatoze ar poliangītu (GPA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Eozinofilā granulomatoze ar poliangītu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
Mikroskopiskais poliangīts (MPA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
Ar ANCA nesaistīti sīko asinsvadu vaskulīti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
IgA vaskulīts (Šēnleina-Hēnoha (Schönlein-Henoch) purpura (ŠHP)) . . . . . . . 510
Krioglobulinēmisks vaskulīts (KV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Hipokomplementēmisks urtikārs vaskulīts (Anti-C1q-vaskulīts) . . . . . . . . . . 511

8
IV. Dažāda lieluma asinsvadu vaskulīti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
Kogana (Cogan) sindroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
Behčeta slimība (Morbus Behçet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
Ar IgG4 saistīta slimība . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Recidivējošs polihondrīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Fibromialģijas sindroms (FMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Retroperitoneāla fibroze (RPF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Hronisks noguruma sindroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
Deģeneratīvas locītavu slimības (artrozes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519

ASINSVADU SLIMĪBAS – ANGIOLOĢIJA (tulk. A. Līce, E. Līce) . . . . . . 522

Artēriju slimības . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Perifēro artēriju okluzīvā slimība (PAOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Akūta arteriāla oklūzija augšējās ekstremitātēs un apakšējās ekstremitātēs . . . . . 528
Obliterējošais trombangīts (OT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Cerebrovaskulāra slimība un insults . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Viscerālā okluzīvā artēriju slimība un akūta mezenteriāla išēmija . . . . . . . . . . . 540
Abdominālās aortas aneirisma (AAA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
Torakālās aortas aneirisma (TAA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
Aortas aneirismas disekcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
Reino (Raynaud) sindroms (RS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546
Venozās slimības . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
Vēnu varikoze (VV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
Hroniska venoza mazspēja (HVM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Tromboflebīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
Dziļo vēnu tromboze (DzVT) apakšējās ekstremitātēs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
Roku dziļo vēnu tromboze (R-DzVT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564
Phlegmasia coerulea dolens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
Antifosfolipīdu sindroms (AFS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
Venozas trombembolijas (VTE) profilakse un terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
Arteriālas trombozes profilakse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
Embolija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
Holesterīna embolija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
Plaušu artērijas trombembolija (PATE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
Pulmonāla audzēja trombotiska mikroangiopātija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
Limfvadu slimības . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
Limfangīts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
Roze (erysipela) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
Limfātiskā tūska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
Limfātiskās sistēmas audzēji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588

9
 Priekšvārds

Gerds Herolds ir slavenas “Iekšķīgo slimību” grāmatas autors, kura tiek izdota jau
kopš 1980. gada (vācu valodā Gerd Herold und Mitarbeiter “Innere Medizin”) – grāmatas
izdevums ik gadu tiek atjaunots. Šo materiālu izmanto medicīnas studiju apgūšanā ne
tikai visā Vācijā, bet arī pārējās vāciski runājošās zemēs, kā arī citviet, kur tā ir tulkota.
Vācijā medicīnas fakultātēs šī ir visplašāk izmantotā mācību literatūra, apgūstot iekšķī-
gās slimības. Tāpat to bieži izmanto klīniskajā praksē rezidenti un sertificēti ārsti, kad ne-
pieciešama īsa, kodolīga un konkrēta, bet tajā pašā laikā vispusīga informācija par kādu
tēmu iekšķīgajās slimībās. Jau šobrīd grāmata tiek tulkota 15 valodās, ieskaitot, krievu,
angļu, poļu un igauņu. Grāmatas popularitāte skaidrojama ar tās vienoto un vienkāršo
pieeju, kā arī atbilstību jaunākajām vadlīnijām un pierādījumiem medicīnā iekšķīgajās
slimībās. Tā bieži tiek izmantota ne tikai mācībās, bet arī gatavojoties ārsta grāda, sertifi-
kācijas un citiem eksāmeniem.
Pirmais tulkojums latviešu valodā tika izdots pēc Dr. Roberta Federa iniciatīvas
2017. gadā, lasītājiem nodrošinot kardioloģijas sadaļu. Drīz pēc tam Dr. R. Federa vadī-
bā tika uzsākta arī pārējo daļu tulkošana, ko veica gan ārzemēs, gan Latvijā praktizējošu
ārstu komanda. Šajā elektroniskajā izdevumā ir latviskota nefroloģijas, pulmonoloģijas,
reimatoloģijas, vaskulārās medicīnas un hematoloģijas daļa.
Mūsu mērķis ir palielināt latviešu valodā pieejamo uz pierādījumiem balstīto mācību
literatūru medicīnā. No tā iegūst ne tikai medicīnas studenti, rezidenti, ģimenes ārsti, bet
gan jebkurš medicīnas nozares profesionālis.
Tulkotāju komanda īpaši vēlas pateikties Latviešu ārstu un zobārstu apvienībai par at-
balstu un finansiālo palīdzību izdevuma sagatavošanā!

Dr. Roberts Feders

10
 Ceļavārdi

Latviešu ārstu un zobārstu apvienība (LĀZA) ar lielu prieku uzņēmusies segt ar

­ erda Herolda grāmatas “Iekšķīgās slimības” izdošanu saistītās izmaksas. Šī mācību un
G
praktiskam ārstniecības darbam noderīgā literatūra nu bez maksas būs pieejama latviski
lasošajiem ārstiem un medicīnas studentiem.
Pēc Dr. Roberta Federa iniciatīvas pieņemts liels izaicinājums un kopīgiem spēkiem
paveikts vērtīgs darbs. Izaicinājumus saskatu daudzo svešvārdu tulkošanā, atrodot tiem
atbilstošus latviskus terminus, kā arī rūpējoties par grāmatas satura atjaunināšanu nā-
kotnē. Laikam ritot, mainās ne tikai ārstēšana, bet arī izpratne par slimību izcelsmi un
diagnostikas paņēmieni.
Gerda Herolda rokasgrāmatas priekšrocība ir tās konspektīvisms, nezaudējot precizi-
tāti.
Spēja sarežģītas lietas paskaidrot īsi, kodolīgi un atmiņā paliekoši ir māksla.
1985.  gadā latviski iznāca mana tēva Ilmāra Lazovska sarakstītā grāmata “Iekšķīgo
slimību pamati”. Katru sadaļu ievadīja īss pārskats, izceļot būtisko. Savam laikam ne-
raksturīgi – garu, grūti uztveramu, no krievu valodas pārliktu tekstu vietā dienasgaismu
ieraudzīja intuitīvi uztverams labā latviešu valodā uzrakstīts oriģināls mācību līdzeklis,
kurā bija viegli orientēties un atrast meklēto. Toreiz grāmatu varēja uztvert kā gaismas
staru vispārējā pelēcībā.
Dr. Gerda Herolda grāmata pēc apjoma, izklāsta skaidruma un būtiskā akcentēšanas
atsauc atmiņā “Iekšķīgo slimību pamatus”. Ja 1985. gada grāmata bija kā gaismas stars,
tad Dr. Roberta Federa un kolēģu veiktais līdzinās bākai, kura 35 gadus vēlāk daudz at-
šķirīgākā situācijā dod skaidru skatījumu uz būtisko slimību diagnostikā un ārstēšanā.
Mūsu globalizētajā, ņirbošajā pasaulē ar neskaitāmām, reizumis pretrunīgām vadlīnijām,
ko nereti nosaka deklarētas un nedeklarētas personiskas un komerciālas intereses, ne-
pastarpināts un no interešu konfliktiem neatkarīgs redzējums ir būtiski nepieciešams.
Tas atbilst LĀZA mērķim – “veicināt veselības aprūpē un zinātnē iesaistīto studentu, rezi-
dentu un ārstu, un zobārstu sadarbību un izglītību”. Tamdēļ esam priecīgi pievienot savu
­finansiālo artavu šī lielā darba novadīšanā līdz rezultātam.
No sirds izsaku pateicību Dr. Robertam Federam un visai tulkotāju komandai par vei-
kumu!

Dr. Juris Lazovskis, LĀZA vicepriekšsēdis

11
 Saīsinājumi

AAA – abdominālās aortas aneirisma CMPD – hroniska mieloproliferatīva slimība

AA – aplastiska anēmija cPAN – klasisks nodozais poliarterīts
AAT – alfa1 antitripsīns CPC – hroniska plaušu sirds (cor pulmonale)
ACI – a. carotis interna CPX – cardiopulmonary exercise testing
ACM – a. cerebri mediae CSŠ – cerebrospinālais šķidrums
AD – aneirismas disekcija CTCL – kutāna T šūnu limfoma
ADPKD – autosomāli dominanta policistiska CTN – hronisks tubulointersticiāls nefrīts
nefropātija CVID – parastais mainīgais imūndeficīts
AFA – antifosfolipīdu antivielas (common variable immunodeficiency)
AFS – antifosfolipīdu sindroms DCT – tiešais Kūmsa tests
AHI – apnojas-hipopnojas indekss DDD – blīvo depozītu slimība (dense deposit
AIHA – autoimūnhemolītiska anēmija disease)
AKI – dialīzes atkarīga nieru mazspēja DIK – diseminēta intravazāla koagulācija
(acute kidney injury) DL – plaušu pārneses koeficients
AL – akūta leikēmija DLBCL – difūza lielo B šūnu limfoma
ALL – akūta limfātiska leikēmija DM – dermatomiozīts
ALS – amiotrofā laterālā skleroze DSA – digitālā subtrakcijas angiogrāfija
AMI – akūta mezenteriāla išēmija DzVT – dziļo vēnu tromboze
AML – akūta mieloīda leikēmija EAA – eksogēns alerģisks alveolīts
ANCA – antineitrofilās citoplazmatiskās EBUS – endobronhiāla ultrasonogrāfija
antivielas EBV – Epšteina-Bāras vīruss
ANM – akūta nieru mazspēja ECMO – ekstrakorporāla membrānu
Anti CCP Av – antivielas pret ciklisko citrulinējošo oksigenācija
peptīdu EGF – epidermālais augšanas faktors
AOD – aterosklerotiska okluzīvā slimība (Platelet-derived Growth Factor, PDGF)
ĀPGN – ātri progresējošs glomerulonefrīts EPO – eritropoetīns
APL – akūta promielocītu leikēmija ESA – eritropoēzi stimulējoši aģenti
APTL – aktivētais parciālais tromboplastīna ESLW – ekstrakorpāla triecienviļņu litotripsija
laiks ET – primārā trombocitēmija
ARDS – akūts respiratorā distresa sindroms EVAR – endovaskulāra aortas
ARI – akūta respiratorā infekcija revaskularizācija
AT – antitrombīns FDG-PET – fluora dezoksiglikozes pozitronu
ATN – akūts tubulointersticiāls nefrīts emisijas tomogrāfija
BAL – bronhoalveolāra lavāža FMS – fibromialģijas sindroms
BLTX – bilaterāla plaušu transplantācija FPA – fibrinopeptīds A
CD – cukura diabēts FSGS – fokāla segmentāla glomeruloskleroze
CF – cistiskā fibroze G-CSF – granulocyte stimulating factor
cIMF – hroniska idiopātiska mielofibroze GDP – glikozes degradācijas produkti
CKD – hroniska nieru slimība (chronic kidney GK – glikokortikosteroīdi
disease) GN – glomerulonefrīts
CLL – hroniska limfātiska leikēmija GU – gonokoku uretrīts
CMA – centrāla miega apnoja Hb – hemoglobīns
CML – hroniska mieloīda leikēmija HD – hemodialīze
CMMoL – hroniska mielomonocitāra leikēmija HF – hemofiltrācija

12
HIT – heparīna inducēta trombocitopēnija MSS – miofasciālais sāpju sindroms
HNS – hroniska nieru slimība MŠA – milzu šūnu arterīts
HoloTC – holotranskobalamīns MTX – metotreksāts
HOPS – hroniska obstruktīva plaušu slimība MZL – marginālo zonu limfoma
HRCT – augstas izšķirtspējas datortomogrāfija NAIT – neonatāla autoimūna
(high resolution computer trombocitopēnija
tomography) NET – neiroendokrīns tumors
Ht – hematokrīts NFK – nefrakcionētais heparīns
HUS – hemolītiski urēmiskais sindroms NHL – Nehodžkina limfoma
HVM – hroniska vēnu (venoza) mazspēja NIV – neinvazīva intermitējoša ventilācija
ICH – intracerebrāla hematoma NK – dabiskās galētājšūnas
ICT – netiešais Kūmsa tests NOMI – neokluzīva mezenteriāla išēmija
IFN – interferoni NPDHL – nodulāra limfocītdominējoša
IGH – inhalējamie glikokortikosteroīdi Hodžkina limfoma
IIP – idiopātiska intersticiālā pneimonija NPL – nesteorīdie pretiekaisuma līdzekļi
IL – interleikīni NPS – nagu ceļa kaula sindroms
IPS – intersticiālās plaušu slimības NSCLC – nesīkšūnu plaušu vēzis (non small cell
ITP – imūntrombocitopēniska purpura lung cancer)
JIA – juvenils idiopātisks artrīts NSF – nefrogēna sistēmiska fibroze
KRS – kardiorenāls sindroms NŠK – nieru šūnu karcinoma
KSS – koronārā sirds slimība NTM – netuberkulozās mikobaktērijas
KV – krioglobulinēmisks vaskulīts OAK – orālie antikoagulanti
LA – lupus antikoagulantu tests OAR – atvērta aortas operācija (open aortic
LABA – ilgas darbības inhalējamie operation)
simpatomimētiķi ODTS – organisko putekļu toksiskais sindroms
LAMA – ilgas darbības parasimpatomimētiķi (organic dust toxic syndrome)
LN – lupus nefrīts OGK – orālie glikokortikosteroīdi
LPH – labdabīga prostatas hiperplāzija OMAS – obstruktīvas miega apnojas sindroms
LTBI – latenta tuberkulozes infekcija OMF – osteomielofibroze
LTRA – leikotriēnu receptoru antagonisti OMI – okluzīva mezenteriāla išēmija
LTX – plaušu transplantācija OMS – osteomieloskleroze
MALT – mucosa associated lymphatic tissue, OT – obliterējošais trombangīts
MALT lymphome PAH, PH – pulmonāla arteriāla hipertensija,
MAS – makrofāgu aktivācijas sindroms pulmonāla hipertensija
MCD – minimālo pārmaiņu glomerulopātija PAOS – perifēro artēriju okluzīvā slimība
MCH – vidējais hemoglobīna saturs šūnā PAR – pseidoalerģiska reakcija
MCL – mantijšūnu limfoma PASS – perifēro artēriju slēguma slimība
MCTD – jaukta saistaudu sistēmas slimība PATE – plaušu arteriālā trombembolija
(mixed connective tissue disease) PBI – potītes brahiālais indekss
MCV – vidējais šūnas tilpums PCNL – perkutāna nefrolitotomija
MDS – mielodisplastiskais sindroms PCNSL – primary central nervous system
MF – fungoīdā mikoze lymphoma
MLBCL – mediastināla lielo B šūnu limfoma PCP – pneimocistu pneimonija
MM – multiplā mieloma PCWP – pulmonālo kapilāru ieķīlēšanās
MMS – monocītu-makrofāgu sistēma spiediens (pulmonary capillary wedge
MPA – mikroskopiskais poliangīts pressure)
MPGN – mesangiokapilārs glomerulonefrīts PET – pozitronu emisijas tomogrāfija
MPS – monocītu-fagocītu sistēma PH – pulmonālā hipertensija
MR (MRI) PK – piruvātkināze
vai MRT – magnētiskā rezonanse, magnētiskās PLCH – plaušu Langerhansa šūnu histiocitoze
rezonanses tomogrāfija PM – polimiozīts
mPAP – vidējais pulmonālo artēriju spiediens PMF – primāra mielofibroze

13
PNH – paroksizmāla nakts hemoglobinūrija SVE – subkortikāla vaskulāra encefalopātija
PsA – psoriātisks artrīts ŠHP – Šēnleina-Hēnoha purpura (IgA
PSI – protonu sūkņu inhibitori vaskulīts)
PSS – progresējoša sistēmiska sklerodermija ŠS – Šēgrēna sindroms
PTA – perkutāna translumināla angioplastija TA – Takajasu arterīts
PTP – posttransfūzijas purpura TAA – torakālās aortas aneirisma
PTS – posttrombotiskais sindroms TAS – trombopoēzi stimulējošie aģenti
PVO – Pasaules Veselības organizācija T-ASS – Thrombo-ASS
RA – reimatoīdais artrīts TC – transkobalamīns
RCSV – atgriezenisks (reversibls) cerebrāls TEA – trombendarterektomija
vazokonstrikcijas sindroms TIL – tranzitora išēmiska lēkme
R-DzVT – roku dziļo vēnu tromboze TIN – tubulointersticiālas nieru slimības
ReA – reaktīvs artrīts
TKI – tirozīnkināzes inhibitori
RES – retikuloendoteliālā sistēma
TMA – trombotiska mikroangiopātija
RF – reimatoīdais faktors
TNF – tumora nekrozes faktori
RHS – retikulohistiocitārā sistēma
TR – transfūzijas reakcija
RIT – radioimūnterapija
TOAK – tiešie orālie antikoagulanti
RPF – retroperitoneāla fibroze
TOS – Thoraric-outlet sindroms
RPI – retikulocītu produkcijas indekss
tPA – alteplāze
RPM – reimatiskā polimialģija
TRALI – masīva transfūzija (transfusions-
RS – Reino sindroms
related acute lung injury)
RSO – radiosinoviortēze
TTP – trombotiski trombocitopēniska
RSV – respiratori sincitiāls vīruss
purpura
SABA – īsas darbības inhalējamie
UCI – urīnceļu infekcija
simpatomimētiķi (short acting β2
agonists) URS – ureteroendoskopija
SAMA – īsas darbības parasimpatolītiķi VAP – ar mākslīgo ventilāciju saistīta
SCLC – sīkšūnu plaušu vēzis (small cell lung pneimonija
cancer) VATS – videoasistēta torakoskopija
SK – streptokināze VUR – veziko-uretero-renāls reflukss
SpA – spondiloartropātija VV – vēnu varikoze
SSc – sistēmiskā sklerodermija (skleroze) vWD – Villebranda-Jirgena slimība
SSV (SLE) – sistēmiska sarkanā vilkēde vWF – Villebranda faktors
sTfR – transferīna receptori serumā ZMMH – zemas molekulmasas heparīns

14
 HEMATOLOĢIJA
Ievads
Asinīs nosakāmie parametri ir asins sistēmas radītāji, kuru lielumu citu starpā ietekmē
asins elementu veidošanās un noārdīšanās.
Normāls asins tilpums ir ap 70 ml/kg (veido ap 1/14 ķermeņa svara).

PRODUKCIJA → CIRKULĒJOŠĀS ASINIS → NOĀRDĪŠANA / IZVADĪŠANA

| |
(mazināšana: (paātrināšana:
aplastiski traucējumi) aprites traucējumi)

Asins šūnu elementu daudzuma samazināšanos var radīt:

a) samazināta produkcija;
b) palielināta noārdīšana / izvadīšana;
c) a un b kombinācija.
Hematokrītu definē kā procentuālā tilpuma daļu, ko veido asinīs cirkulējošie elementi.
Veseliem cilvēkiem 96 % hematokrīta veido eritrocīti, tāpēc šis parametrs raksturo galve-
nokārt eritrocītu daļu asinīs.
Fondu (pool) teorija. Asins šūnu elementus var iedalīt vairākās kopās jeb fondos:
1. Cilmes šūnu fonds: rezerves nediferencētās pirmās līnijas kaulu smadzeņu cilmes šū-
nas, no kurām veidojas mielo-, eritro- un trombopoēzes (otrās līnijas) ­cilmes šūnas.
2. Proliferācijas un nobriešanas fonds: asins šūnu grupa, ko aktivē no perifērijas sa-
ņemti signāli par paaugstinātu vajadzību pēc šūnām.
3. Rezerves fonds: šūnu daudzums, kas ir 20 reižu lielāks par funkcionālo fondu.
4. Funkcionālais fonds: normālu nosacījumu gadījumā vispirms tiek izmantotas nobrie-
dušās asinīs cirkulējošās un kaulu smadzenēs atrodošās šūnas, piemēram, bezkodola
nobriedušie eritrocīti.
Asins šūnu veidošanās (hemopoēzes) iedalījums

Trombocitopoēze
Eritrocitopoēze Mielopoēze
Granulocitopoēze

Leikocitopoēze Retikouloendoteliālā sistēma

Limforetikulārā sistēma
Limfocitopoēze

15
CITOKĪNI
Citokīni ir proteīni un glikoproteīni, kas regulē hematopoētisko šūnu augšanu un dife-
rencēšanos (produkciju, aizsargfunkciju u.  c.). Spēcīgākie iekaisumu veidojošie citokīni
ir IL-1 un TNF alfa.
1. Interferoni (IFN)
IFN alfa: monocītu sintezēts. Izmantojamie preparāti: IFNalfa-2a (Roferon®-A),
IFNalfa-­2b (IntronA®); pegilētie interferoni: PEG-IFNalfa-2a (Pegasys®) un PEG-IFNalfa-­
2b (Pegintron®) to ilgā pussabrukšanas perioda dēļ var ievadīt tikai reizi nedēļā.
IFN bēta: fibroblastu sintezēts; IFNbēta-1a (Avonex®, Rebif®), IFNbēta-1b (Beta­feron®,
Extavia®).
IFN gamma: T limfocītu sintezēts; preparāti: IFNgamma-1b (Imukin®).
Darbība
• Imūnmodulācija ar dabisko galētājšūnu aktivizēšanu: aktivizē akrofāgus, dabis-
kās galētājšūnas (NK), citotoksiskās T šūnas u. c.
• Antivirāla aktivitāte ar vīrusu replikācijas cikla kavēšanu: piemēram, akūta un
hroniska C vīrushepatīta, kā arī hroniska B vīrushepatīta terapija.
• Pretaudzēju aktivitāte (antiproliferatīva, citotoksiska un diferencēšanos inducē-
joša darbība): piemēram, matšūnu leikēmijas, kutānās T šūnu limfomas, mielo­
proliferatīvu slimību, Kapoši (Kaposi) sarkomas terapija.
Interferonu terapijas blakusparādības, piemēram:
• Lokālas reakcijas injekcijas vietā.
• Gripai līdzīgi simptomi (piemēram, drudzis, mialģijas, cefalģija) ir no devas atka-
rīgi un vērojami visiem pacientiem (→ iespējama terapija ar paracetamolu vai ibu­
profēnu).
• Gastrointestinālas blaknes (15 %).
• Trombo- un leikocitopēnija (devas ierobežota).
Neirotoksiskas blakusparādības: koncentrēšanās un atmiņas traucējumi (40 %),
depre­sija (20 %), garšas izmaiņas, apjukums, galvas reibonis, perifēra polineiropātija,
retinopātija.
• Autoimūnu slimību paasinājums un autoantivielu veidošanās (> 20 %).
• Vairogdziedzera funkciju traucējumi.
• Hepatotoksiska reakcija ar GGT un bilirubīna pieaugumu.
IFN terapijas kontrindikācijas:
• Autoimūns hepatīts un aktīvas autoimūnas slimības.
• Dekompensēta aknu ciroze (C klase pēc Čailda (Child) skalas).
• Reakcija pēc orgānu transplantācijas un imūnsupresijas.
• Psihozes, ārstējama depresija, cerebrālas izcelsmes muskuļu krampji.
• Grūtniecība.
• Trombocitopēnija (< 50 000/µl).
• Leikocitopēnija (< 2000/µl).

16
 • Neārstēta vai nesekmīgi ārstēta atkarības slimība (alkohols, narkotikas).
• Pacienta līdzestības trūkums.
2. Interleikīni (IL)
Regulatorproteīni (IL-1-35), kas nodrošina komunikāciju starp limfocītiem, granulocī-
tiem un makrofāgiem (limfocītu aktivēšana, proliferācija un diferencēšanās, granulo-
cītu un makrofāgu aktivēšana, iekaisuma reakcijas u. c.).
IL-2 veicina perifēro asiņu limfocītu diferencēšanos tā saucamajās limfokīna aktivēta-
jās galētājšūnās (LAK šūnas), kas specifiski lizē audzēju audus. Audzēju infiltrējošo
limfocītu (TIL) terapijas laikā no pacienta audzēja materiāla tiek izolēti T limfocīti,
tad tie ar IL-2 tiek aktivēti un reinfudēti.
Citi terapiju veidi (IL-R = IL receptors):
• IL-R antagonisti (→ anakinra) → indikācija: reimatoīdais artrīts (RA).
• IL-2-R antivielas (baziliksimabs, daklizumabs) → indikācija: akūtas transplantāta at-
grūšanas reakcijas profilakse.
• IL-6 antivielas (tocilizumabs) → indikācija: RA.
• IL-1 bēta antivielas (kanakinumabs) → indikācija: hereditārais drudža sindroms.
• IL-5 antivielas (mepolizumabs) → indikācija: EGPA (eosinophilic granulomatosis with
polyangiitis – Čērdža-Štrausas (Churg-Strauss) sindroms).
• IL-12/23 antivielas (ustekinumabs) → indikācija: rezerves līdzeklis smagas psoriāzes
gadījumā.
3. Hemopoētiskie augšanas faktori
G-CSF (granulocītu CSF): lenograstīms (Granocyte®), filgrastīms (biosimilāri), pegfil­
grastīms (Neulasta®).
Darbība: mieloīdo priekštečšūnu skaita palielināšana un postmiotiskās nobriešanas
laika saīsināšana no astoņām līdz vienai dienai → pēc intensīvas ķīmijterapijas par
30 % samazina neitropēnijas ilgumu, tādējādi arī infekciju risku šajā periodā.
Blakusparādības: kaulu un muskuļu sāpes (20 %), galvassāpes, nogurums, pārejoša
urīnskābes, LDH un SF paaugstināšanās, nieze, Svīta (Sweet) sindroms (akūta febri-
la neitrofila dermatoze), paaugstinātas kapilārās caurlaidības (capillary leak) sin-
droms u. c.
Indikācijas: febrilas neitropēnijas primāra profilakse pēc ķīmijterapijas, kad infek-
ciju iespējamība > 20 %.
• Sekundāra profilakse pēc febrilas neitropēnijas parādīšanās.
• Iedzimta vai cikliska neitropēnija.
• Asins cilmes šūnu mobilizācija (piemēram, pirms asins cilmes šūnu transplantā­
cijas).
• Pastāvīga neitropēnija vēlīnas stadijas HIV infekcijas gadījumā.
EPO (eritropoetīns) un eritropoēzi stimulējošie aģenti (ESA): piemēram, epoetīns
alfa, bēta, tēta, zeta – sīkāk sk. nodaļā “Renāla anēmija”.
Blakusdarbības: iespējama arteriāla hipertensija, trombemboliskas komplikācijas,
reti  – neitralizējošu antivielu veidošanās ar sekundāru izolētu eritrocītisko aplāziju

17
 (aplasia erythrocytica pura; pure red cell aplasia); iespējama audzēja augšanas stimu-
lācija. Vairākumā pētījumu audzēju pacientiem ar ESA terapiju novērota kopējā dzīves
ilguma samazināšanās.
Indikācijas: renāla anēmija (sk. nodaļu).
• Autologa asins preparātu veidošana.
• Onkoloģiski pacienti pēc ķīmijterapijas ar simptomātisku anēmiju (Hb < 10  g/dl).
Pirms tam citu anēmijas cēloņu noliegšana (asiņošanas, dzelzs, B12 vai folskābes
trūkums). Mērķa Hb: līdz 12 g/dl (lielāku vērtību gadījumā letalitāte pieaug). Alter-
natīva: eritrocītu masas pārliešana.
Trombopoēzi stimulējošie aģenti (TSA)
Romiplostīms, eltrombopags (sk. sadaļu ITP un aplastiskā anēmija).
4. Tumora nekrozes faktori (TNF)
• TNF alfa sintezē makrofāgi / monocīti.
• TNF bēta sintezē limfocīti.
TNF var radīt hemorāģiskas audzēju nekrozes.
TNF alfa inhibitori:
• Etanercepts (Enbrel®): hibrīdmolekula no TNF receptora un cilvēka IgG1.
• Monoklonālas TNF alfa antivielas: infliksimabs (Remicade®, biosimilāri), adalimu-
mabs (Humira®), golimumabs (Simponi®), certolizumaba pegols (Cimza®): pegilēts
Fab fragments pret TNF alfa.
Indikācijas: autoimūnas slimības, piemēram, reimatoīdais artrīts, celiakija (sīkāk sk.
nodaļā “Reimatoīdais artrīts”).
Blakusdarbības (piemēram, palielināts infekciju risks) un kontrindikācijas sk. nodaļā
“Reimatoīdais artrīts”.
Piezīme. Belimumabs (Benlysta®) ir antiviela pret B limfocītu stimulatoru (BlyS),
­citokīnu, kas pieder TNF klasei. Indikācija: sistēmiska sarkanā vilkēde (lupus erythe-
matosus, SLE).
5. Hemokīni (hemotaktiskie citokīni): iedalījums četrās klasēs (C- CC- CXC- CX3C)
Hemotakses citokīni, kurus akūtas infekcijas gadījumā ražo leikocīti, endotēlija šūnas
un keratocīti. Tiem ir nozīme leikocītu migrācijā, hematopoēzes regulācijā, T šūnu ak-
tivēšanā un leikocītu degranulācijā.
Hemokīniem izšķir divas galvenās grupas (CXC, CC) un divas apakšgrupas (C limfo-
taktīns, CXC3). CXC hemokīns darbojas galvenokārt uz neitrofilajiem leikocītiem, bet
CC hemokīns  – uz monocītiem, limfocītiem, bazofilajiem un eozinofilajiem leikocī-
tiem. Alfa hemokīniem identificēts receptors CXCR1-1, bēta hemokīniem  – receptors
CCR1-10. CXCR4, CCR5, CCR3 ir HIV-1 koreceptori.

18
SARKANO ASINS ĶERMENĪŠU SLIMĪBAS
ERITROPOĒZE
Eritropoēze kaulu smadzenēs un cirkulējošie eritrocīti veido vienu vienību – eritronu. Pēc
kodola lieluma un krāsas kaulu smadzenēs esošās sarkanās asins šūnas iedala (dažādas
nomenklatūras):
• proeritroblasti (E1);
• makroblasti (E2);
• bazofilie eritroblasti (normoblasti) (E3);
• polihromatiskie eritroblasti (normoblasti) (E4);
• oksifilie eritroblasti (normoblasti) (E4);
• E5 zaudē šūnas kodolu un tādējādi kļūst par:
• E6 retikulocīti.
Normāla eritropoēzes un granulopoēzes attiecība kaulu smadzenēs ir 3 : 1.
No viena proeritroblasta (E1) četru mitotisku dalīšanos rezultātā veidojas 16 eritrocītu.
Normāls attīstības ilgums no E1 līdz retikulocītam: piecas dienas; ar eritropoetīna stimu-
lāciju šo laiku var saīsināt līdz divām dienām.
Vidējais eritrocītu dzīves ilgums: 120 dienu.
Neliela daļa eritrocītu uzreiz pazūd kaulu smadzenēs (neefektīva eritropoēze). Megalo­
blastāru (B12 vai folskābes deficīta) anēmiju gadījumā šī “fizioloģiski neefektīvā” eritro-
poēze patoloģiski pieaug.
Eritrocītu noārdīšanās (retikuloendoteliālā sistēmā; RHS)
Eritrocītu destrukcija notiek galvenokārt monocītu-makrofāgu sistēmā liesā. Splenome-
gālijas gadījumā palielinās liesā noglabāto un noārdīto šūnu daudzums.

Eritrocīts

Stroma Hemoglobīns (asinīs atrodas saistīts ar haptoglobīnu)

Globīns Hēms

Dzelzs Bilirubīns (asinīs atrodas saistītas ar albumīnu – netiešais

bilirubīns)

Glikozēšana aknās (urīnā esošais tiešais bilirubīns)

Eritropoēzei nepieciešamie elementi

No nepieciešamajiem substrātiem īpaši nozīmīgi ir trīs, jo tie ir eritropoēzi limitējoši fak-
tori, kuru trūkums ātri noved pie eritropoēzes traucējumiem:
• Dzelzs (dzelzs deficītu atrod 80 % anēmiju!).
• B12 vitamīns un folskābe (megaloblastiska anēmija).
Eritropoēze ir pakļauta skābekļa atkarīgai augšanas faktora eritropoetīna (EPO) regulā-
cijai, postnatāli 90 % tā tiek sintezēta nierēs (auglim galvenā produkcijas vieta ir aknas).

19
Skābekļa trūkums ir fizioloģisks kairinājums peritubulārajiem fibroblastiem eritropoetī-
na veidošanai. Eritropoetīna saistīšanās ar eritropoētisko šūnu virsmas receptoriem vei-
cina pirmās līnijas cilmes šūnu diferencēšanos par eritroblastiem (normoblastiem), kā arī
tālāku diferencēšanos par retikulocītiem un eritrocītiem. Turklāt tiek kavēta arī priekšlai-
cīga apoptoze. Normāla plazmas eritropoetīna koncentrācija: 10–25 U/l.
Paaugstinātu eritropoetīna koncentrāciju var vērot šādos gadījumos:
• Sistēmisks skābekļa deficīts (anēmijas, kardiāla vai pulmonāla mazspēja → sekundāra
policitēmija!).
• Lokāls skābekļa deficīts (nieru cistas, hidronefroze).
• Paraneoplastiska eritropoetīna veidošana solīdu audzēju gadījumā: nieres šūnu karci-
noma, nefroblastoma, aknu šūnu karcinoma, dzemdes fibroma, hemangioblastoma.
• Mielodisplastisku slimību gadījumos kā neefektīvas eritropoēzes kompensētājmehā-
nisms.
• Kaulu smadzeņu ļaundabīgie audzēji ar maligno šūnu radītu eritropoēzes supresiju.
• Gandrīz visi anēmiju veidi (dzelzs deficīta, megaloblastiskā, hemolītiskā, asiņošanas,
iekaisums, solīdi audzēji un hematoloģiski ļaundabīgi audzēji).
• Fizioloģiski grūtniecības laikā.
• Eksogēni – EPO dopinga izmantošana sportā.
Samazinātu eritropoetīna koncetrāciju var vērot šādos gadījumos:
• īstā policitēmija (polycythaemia vera);
• nieru mazspēja (renāla anēmija).
Jaunie eritrocīti vēl satur tīkla vai diegveida formā esošas ribonukleīnskābes (supravitāls
krāsojums). Šie retikulocīti ir ne vairāk kā divas dienas veci; normā tie veido 5–20 % no
kopējā perifērajās asinīs esošo eritrocītu skaita (50 000–100 000/µl). Anēmijas var iedalīt
atkarībā no kaulu smadzeņu funkcijas, ko izvērtē ar retikulocītu skaitu asinīs, retikulocītu
produkcijas indeksu (RPI) un eritroblastu daudzumu kaulu smadzenēs:
a) hiperģeneratoras anēmijas: retikulocīti un eritroblasti paaugstināti, RPI > 2.
b) hipo- vai areģeneratoras anēmijas: retikulocīti un eritroblasti pazemināti, RPI > 2.
Hiperģeneratoras anēmijas gadījumā anēmijai raksturīga pārmērīga cirkulējošo šūnu iz-
mantošana; anēmija veidojas, jo palielinātā kaulu smadzeņu produkcija nespēj kompen-
sēt palielināto izmantošanu (dekompensēta anēmija); agrīnās stadijās, kad anēmijas bie-
ži vēl ir daļēji kompensētas, ar normālu vai viegli samazinātu hemoglobīna daudzumu,
diagnozes noteikšanai nepieciešami papildu testi (B12, hemolīzes parametri u. c.).
Hipo- vai areģeneratoras anēmijas gadījumā ir samazinātas kaulu smadzeņu rezerves, lai
gan prasība pēc šūnām var būt normāla vai paaugstināta.
Retikulocītu produkcijas indekss (RPI) atkarīgs no hematokrīta retikulocītu daļas un
retikulocītu nobriešanas laika (retikulocitāra nobīde pa kreisi):
• Palielināta retikulocītu vai samazināta eritrocītu skaita gadījumā retikulocītu skaitu
nepieciešams pielāgot normālai hematokrīta vērtībai (45 %).
• Retikulocītu nobriešanas laiks kaulu smadzenēs ir atkarīgs no hematokrīta mazināša-
nās perifērajās asinīs: izteiktas hematokrīta vērtības krišanās gadījumā notiek agrīna
retikulocītu izdale perifērajās asinīs (retikulocitāra nobīde), tādējādi eritrocīti ilgāk uz-
turas perifērajās asinīs un rada kaulu smadzeņu pārprodukciju imitējošu ainu.

20
Retikulocītu uzturēšanās ilgums asinīs atkarīgs no hematokrīta vērtības:
1 diena, ja Ht 45 % – 1,5 dienas, ja Ht 35 % – 2 dienas, ja Ht 25 %.
RPI aprēķināšanai izmanto formulu:
retikulocīti (%) Ht (%)
RPI = ∙
nobīde (dienas) 45
Anēmiju raksturošanai:
RPI > 2 – adekvāta reģenerācija (normāla eritropoēze).
RPI < 2 – neadekvāta reģenerācija (eritropoētiska mazspēja).
Bez anēmijas fizioloģiskais RPI lielums ir 1.
Eritrocītu morfoloģijas nomenklatūra
• Akantocīti ‒ velnābola formas, sarāvušies eritrocīti, piemēram, piruvātkināzes deficī-
ta gadījumā (difrenciāldiagnoze: ehinocīts ‒ in vitro artefakts: velnābola formas eritro-
cīti uztriepes izžūšanas dēļ).
• Anizocīti ‒ dažāda lieluma, bet līdzīgas formas eritrocīti (jebkura anēmija).
• Anulocīti ‒ apļa formas eritrocīti ar samazinātu MHC (izteikti hipohromi eritrocīti).
• Eritrocītu bazofils punktējums rodas palielinātas un traucētas eritropoēzes gadīju-
mā (­svina intoksikācija, talasēmija u. c.).
• Dakriocīti ‒ asaru pilienu formas eritrocīti (teardrop poikilocitoze), piemēram, osteo­
mielofibrozes gadījumā.
• Eliptocīti ‒ ovāli eritrocīti (klīniski nenozīmīgi iedzimtās eliptocitozes gadījumā; cēlo-
nis: dažādas spektrīna gēna vai proteīna 4.1 gēna mutācijas).
• Fragmentocīti (šistocīti)  ‒ fragmentēti eritrocīti (piemēram, hemolītiski urēmiskā
sindroma (HUS), trombotiski trombocitopēniskās purpuras (TTP) gadījumos, pēc sirds
vārstuļu protezēšanas).
• Heinca (Heinz) ķermenīši ‒ denaturēts, precipitēts hemoglobīns (piemēram, G-6-DP
deficīta un methemoglobinēmijas gadījumā).
• Hauela un Žolī (Howell-Jolly) ķermenīši ‒ eritrocītu kodolu atliekas (asplēnijas gadī­
jumā).
• Makrocīti ‒ normālas formas, taču palielināta diametra (> 8,5 µm) un palielināta til-
puma (MCV) eritrocīti, bieži hiperhromi (piemēram, alkoholisma, folskābes deficīta,
B12 deficīta gadījumā).
• Megalocīti ‒ palielināti, viegli ovālas formas eritrocīti (B12 vai folskābes deficīts).
• Mikrocīti  ‒ normālas formas, taču samazināta diametra (<  6,8 µm) eritrocīti, bieži
hipo­hromi (piemēram, dzelzs deficīta anēmijai).
• Normocīti ‒ 6,8–7,3 µm lieluma normāli eritrocīti ar centrālu izgaismojumu.
• Poikilocitoze – izteikti izmainītas formas eritrocīti (jebkura anēmija).
• Sirpjveida šūnas ‒ abnormāla hemoglobīna (HbS) dēļ gaisa ietekmē ieņem sirpjveida
formu (sirpjveida šūnu anēmija).
• Sferocīti  ‒ lodveida eritrocīti ar samazinātu diametru (normā eritrocītiem ir abpu-
sēji ieliekta diska forma); mikroskopiski: mazi, biezi diski bez centrāla izgaismojuma
(sk. nodaļu “Iedzimtā sferocitoze”).
• Kodocīti (mērķa eritrocīti, target cells) – hipohromi eritrocīti ar centrālu sabiezējumu
(talasēmija).

21
ANĒMIJA [D64.9]
Definīcija Hemoglobīna koncentrācijas un bieži arī hematokrīta un eritrocītu skaita sa-
mazināšanās zem normas:
Hemoglobīns (Hb):
• < 13,0 g/dl (< 8,06 mmol/l) [vīriešiem]
• < 12,0 g/dl (< 7,44 mmol/l) [sievietēm]
Hematokrīts (Ht):
• < 42 % [vīriešiem]
• < 38 % [sievietēm]
Skaidrojums
Hemoglobīna un hematokrīta vērtība korelē viena ar otru un ir būtiskākie parametri
anēmijas diagnozes noteikšanai. Eritrocītu skaits ne vienmēr korelē ar Hb vērtību, tādēļ
tas nav jutīgs parametrs anēmijas noteikšanai (piemēram, dzelzs deficīta anēmija ar sa-
mazinātu Hb, taču, iespējams, normālu vai pat palielinātu eritrocītu skaitu).
Anēmijas iedalījums
Iedalījums Etioloģija Anēmijas formas
Anēmija sintēzes 1. Hb veidošanās traucējumi Dzelzs deficīta anēmija
traucējumu dēļ 2. Eritropoētisko cilmes Pārmantotie kaulu smadzeņu nepietie­
šūnu traucējumi kamības sindromi (Fankoni anēmija u. c.)
3. DNS veidošanās traucēju- Mielodisplastiskais sindroms
mi B12 vitamīna un folskābes deficīts
4. Eritropoetīna trūkums Renāla anēmija
5. Multifaktoriāli Hroniskas slimības vai kaulu smadzeņu
infiltrācija (reimatoloģiskas slimības,
infekcijas, audzēji, leikēmijas u. c.)
Terapijas inducēta (medikamenti, apsta-
rošana)
Anēmija 1. Eritrocītu defekts Korpuskulāras hemolītiskas anēmijas:
pastiprinātas • membrānas defekti;
eritrocītu • enzīmu defekti;
destrukcijas dēļ • hemoglobīna defekti.
2. Ekstraeritrocitārs defekts Ekstrakorpuskulāras anēmijas iemesli:
• allo-/antivielas;
• medikamenti;
• infekcijas slimības;
• fizikāls / ķīmisks bojājums;
• vielmaiņas traucējumi;
• reti iemesli.
Anēmija eritrocītu Asiņošana Asiņošanas radīta anēmija
zuduma dēļ
Anēmija Asins šūnu uzkrāšanās Hipersplēnisms
šūnu aprites (­pooling) palielinātā liesā
traucējumu dēļ

22
Anēmiju iedalījums atkarībā no vidējā šūnas tilpuma (MCV) un vidējā hemoglobīna sa-
tura šūnā (MCH) lielumiem, kas viens ar otru korelē
Hipohroma mikrocitāra Normohroma normocitāra Hiperhroma makrocitāra
anēmija anēmija anēmija
(MCH un MCV pazemināti) (MCH un MCV normāls) (MCH un MCV paaugstināti)
TSAT normāls un feritīns Retikulocīti paaugstināti: Retikulocīti normāli:
normāls vai paaugstināts: Hemolītiska anēmija* Megaloblastiska anēmija
Talasēmija Asiņošanas izraisīta anēmija (B12 vai folskābes deficīts)

TSAT un feritīns Retikulocīti pazemināti: Retikulocīti pazemināti:

pazemināts: Aplastiska anēmija MDS**
Dzelzs deficīta anēmija Renāla anēmija Medikamentoza toksicitāte
TSAT pazemināts, feritīns paaugstināts, iekaisuma, infekcijas, audzēja izraisīta anēmija
(anemia of chronic disease, ACD)
TSAT – transferīna piesātinājums.
Atcerēties par jauktām formām: piemēram, sekundāra dzelzs deficīta anēmija intravazālas
­hemolīzes gadījumā.
* Hemolītiskās anēmijas gadījumā MCV var būt normāls vai paaugstināts.
** MDS gadījumā parasti ir hiperhroma  /  makrocitāra anēmija, iespējams normohroma, reti  –
­hipohroma.

DZELZS VIELMAIŅA
Dzelzs patēriņš dienā:
• vīriešiem ‒ 1 mg
• sievietēm ar menstruācijām ‒ 2 mg
• grūtniecēm ‒ 3 mg.
70 kg smaga vīrieša ķermenī ap 3,5 g dzelzs (50 mg/kg).
60 kg smagai sievietei ‒ ap 2,1 g dzelzs (35 mg/kg).
Organisma dzelzi var iedalīt:
• Hēma dzelzs (70 %).
• Depo dzelzs (18 %) ‒ intracelulāra uzglabāšana feritīna un hemosiderīna formā.
• Funkcionālā dzelzs (12 %) ‒ kaulu smadzenēs, mioglobīnā un dzelzi saturošajos enzīmos.
• Transporta dzelzs (0,1 %) ‒ ar transferīnu saistītā dzelzs.

23
Dzelzs sadalījums organismā

Eritrocīti
2500 mg
Retikuloendoteliālā sistēma Kaulu smadzenes

Eritrocītu destrukcija Eritrocītu veidošana

30‒40 mg dienā 30–40 mg dienā

Absorbcija Plazma Izvade

4 mg
1–2 mg dienā 1–2 mg dienā

Uzglabātās dzelzs rezerves Mioglobīns un respiratorie enzīmi

1600 mg 300 mg

Hemoglobīns: lielākā dzelzs daļa ir saistīta ar hemoglobīnu. Grams hemoglobīna (Hb) sa-
tur 3,4 mg dzelzs → 70 kg smagam vīrietim ar 15g Hb/100 ml un asins tilpumu 5000 ml ir:

3,4 mg 15 g Hb
∙ ∙ 5000 ml = 2550 mg Hb-dzelzs
1g Hg 100 ml
1 ml asiņu satur 0,5 mg dzelzs; 1 eritrocītu koncentrāts (EK) satur 250 mg dzelzs.

Organisma dzelzs homeostāzi regulē divi mehānismi:

Atbrīvotā hēma dzelzs atpakaļuzņemšana caur makrocītiem retikuloendoteliālajā sis-
tēmā (RHS). Šeit dzelzs var saglabāt feritīna vai hemosiderīna formā vai saistīt ar asinīs
esošo transferīnu.
Dzelzs vielmaiņa

– +
↓ Dzelzs
O2 piesātinājums Dzelzs ↑
Aknas
Eritropoetīns Iekaisums
(neefektīva) eritropoēze

Hepcidīns
Eritroferons (ERFE)

Kaulu
smadzenes

Eritrocīti Fe transferīns
Zarnu trakts
Fe Fe
Retikuloendoteliālā sistēma

24
Intestināla resorbcija: epitēlijšūnu dzelzs absorbcijas sistēmu veido divalents metāla
transportieris (DMT1), kas uzņem Fe2+ (divpadsmitpirkstu zarnas) eritrocītos, un dzelzs
pēc tam tiek reducēta ar duodenālo citohromu (Dcytb  ‒ uz membrānas esošā feritīna
reduktāze). Dzelzs transportu no eritrocītiem uz portālajām asinīm nodrošina ferropor-
tīns 1. Pēc tam hepastīns dzelzi atkal pārvērš trīsvietīgā dzelzī. Dzelzs vielmaiņu regulē
hormons hepcidīns, kas tiek sintezēts aknās un kavē dzelzs resorbciju no tievajām zar-
nām, kā arī dzelzs pievadi RHS. Iedzimtās hemohromatozes gadījumā aknās veidojas par
maz hepcidīna. Traucēta dzelzs uzņemšanas regulācija: hemohromatoze ↑, anēmija ↑,
hronisku nieru slimība ↓, aknu slimības ↓.
No kaulu smadzenēm izdalītais eritroferrons palielinātas eritropoēzes gadījumā samazi-
nās hepcidīna aktivitāti.
Dzelzs rezerves regulē dzelzs resorbcijas daudzums no duodēnuma un proksimālās jejū-
numa daļas, kur notiek galvenokārt Fe2+ resorbcija. Ar uzturu uzņemtās dzelzs biopieeja-
mība ir mazāk par 10 % balansētas dzelzs vielmaiņas gadījumā, bet dzelzs deficīta gadīju-
mā var palielināties līdz 25 %.
Dzelzs transports asinīs
Trīsvietīgā dzelzs asinīs ir saistīta ar tās transportproteīnu transferīnu, kas nodrošina
dzelzs apmaiņu starp zarnu enterocītiem, dzelzs rezervēm un eritroblastiem. Normā se-
ruma transferīna piesātinājums ar dzelzi ir 20‒45 %. Transferīna piesātinājums (TSAT,
TfS) < 20 % norāda uz samazinātu dzelzs piegādi eritropoēzei, ja vien nav akūtas fāzes
reakcija, kas kavē transferīna sintēzi.
Ar transferīnu saistītā plazmā esošā dzelzs kaulu smadzeņu eritroblastos un retikulocītos
tiek uzņemta, saistoties ar šūnu membrānu transferīna receptoriem.
Manifestējoša dzelzs deficīta gadījumā (nepietiekama dzelzs pieejamība) tiek palieli-
nāts receptoru skaits. Transferīna receptoru serumā (soluble transferrin receptors, sTfR),
un koncentrācija ir eritropoēzes dzelzs piegādes indikators. sTfR koncentrāciju atšķirī-
bā no feritīna vai transferīna neietekmē organisma iekaisuma stāvoklis. Palielināta sTfR
koncentrācija vērojama ne tikai dzelzs deficīta gadījumā, bet arī eritropoēzes aktivācijas
gadījumā, piemēram, pie hemolītiskām anēmijām, talasēmijām un policitēmijām. Sama-
zināta sTfR koncentrācija ‒ aplastiskas anēmijas gadījumā un citiem stāvokļiem ar hipo­
proliferatīvu eritropoēzi, piemēram, renāla anēmija. Ar TfR F indeksu apzīmē sTfR un fe-
ritīna vērtības logaritma koeficientu. Dzelzs deficīta gadījumā tas ir paaugstināts.
Uzglabātā dzelzs
Feritīns (ūdenī šķīstošs) un hemosiderīns (ūdenī nešķīstošs) atrodas intraculāri (RHS+ pa-
renhīma) aknā (1/3), kaulu smadzenēs (1/3), liesā un citos audos, piemēram, ­muskulatūrā.
Feritīns (ūdenī šķīstošs) ir akūtas fāzes proteīns un sastāv no proteīnu apvalka un ferri-
hidroksil-fosfāt-polikristāla kodola. Feritīns uzglabā dzelzi bioloģiskajā formā un aizsargā
šūnas no jonizētās dzelzs toksiskās iedarbības. Feritīna pierādīšana:
• radioimunoloģiski serumā;
• ar krāsojumu, piemēram, kaulu smadzeņu punktātam (Berlīnes zilais);
• elektronmikroskopiski (6‒7 nm lielas daļiņas).
Serumā cirkulējošais feritīns labi korelē ar ķermeņa dzelzs krājumiem.

25
Dzelzs deficīta gadījumā seruma feritīns ir pazemināts, audzēju, iekaisuma un infekciju
izraisītu anēmiju gadījumā feritīns ir paaugstināts (uzvedas pretēji transferīnam). Vienlai-
cīga dzelzs deficīta un iekaisuma / audzēja gadījumā feritīns par spīti dzelzs deficītam var
būt normāls vai paaugstināts.
Patoloģiski samazināta feritīna vērtība norāda uz dzelzs deficītu.
Atceries! Agrīns (latents) dzelzs deficīts ir konstatējams jau ilgi pirms dzelzs rezervju
­izsīkšanas (tātad vēl normālas transferīna vērtības) ar samazinātu feritīna koncentrā­
ciju un sTfR pieaugumu!

Hemosiderīns (ūdenī nešķīstošs): konstatējams mikroskopiski kā dzeltenīgi brūnas gra-

nulas (ar Berlīnes zilā krāsojumu tās nokrāsojas zilas). Elektronmikroskopiski redzamas
siderosomas (lizosomas), ar šūnas autofāgijas rezultātā izveidojušām feritīna daļiņām.
Pārmērīga dzelzs daudzuma gadījumā siderīna granulas makrofāgos un parenhīmas šū-
nas (piemēram, aknās) kļūst izteiktākas.
Lai koordinētu dzelzs uzņemšanu, glabāšanu un izmantošanu, visas šūnas piedalās vie-
notas sistēmas veidošanā, kas kontrolē intracelulārās dzelzs regulāciju atkarībā no va-
jadzības pēc tās. Regulācija notiek ar speciālu citoplazmatisku proteīnu starpniecību, tā
saucamajiem dzelzi regulējošajiem proteīniem (iron regulatory proteins ‒ IRP-1 un IRP-2)
ar specifiskām RNS struktūrām jeb dzelzs atkarīgajiem elementiem (iron responsive
­elements ‒ IRE).

DZELZS DEFICĪTS [E61.1]

UN DZELZS DEFICĪTA ANĒMIJA [D50.9]
Sinonīms Iron deficiency anemia (IDA).
Izplatība Eiropā ap 10  %, attīstības zemēs vairāk nekā 50  % sieviešu fertilajā vecumā.
­Pasaulē kopumā ap 25 % cilvēku cieš no dzelzs trūkuma!
Dzelzs deficīts ir biežākais anēmijas iemesls: 80 % visu anēmiju! 80 % ir sieviešu (palie-
lināta nepieciešamība pēc menstruācijām, dzemdībām un laktācijas).
Etioloģija
1. Nepietiekama uzņemšana ar uzturu (zīdaiņi, bērni, veģetārieši).
Ikdienas rekomendācija: vīriešiem 12 mg, sievietēm ar menstruācijām 16 mg, grūtnie-
cēm 30 mg.
2. Traucēta dzelzs resorbcija: pēc kuņģa rezekcijas, malabsrobcijas sindroms, hroniski
iekaisīgās zarnu slimības, celiakija u. c.
3. Palielināts patēriņš (augšana, grūtniecība, zīdīšana, sportisti) ‒ arī ārstējot B12 deficī-
ta anēmiju B12 vitamīnu!
4. Dzelzs zudums (80 % gadījumu!).
• Ģenitālas asiņošanas sievietēm: menorāģija (biežākais iemesls).

26
 • Gremošanas trakta asiņošanas: čūlas, erozīvs gastrīts, barības vada varikožu asi-
ņošana, karcinomas, resnās zarnas divertikuloze, hemoroīdi, ankilostomoze u.  c.
(sk. sadaļu “Gastrointestinālas asiņošanas”*).
• Citu veidu asins zudums (uroģenitālais trakts, rīkle, smaganas, deguns, plaušas).
• Ķirurģiskas operācijas vai traumas izraisīta asiņošana.
• Hemolīzes izraisīta (ap 2,5 l/gadā), biežas asins noņemšanas un ziedošanas izraisī-
ta asiņošana.
• Hemorāģisko diatēžu radīts asins zudums (arī aspirīna, antikoagulantu dēļ).
• Ilgstoši asins donori, kuri nepietiekami uzņem dzelzi.
• Reti ‒ pacienti ar apzināti izraisītām asiņošanām (diferenciāldiagnostika: Minhau-
zena sindroms [F68.1]: robežstāvokļa personības traucējumi, kuru gadījumā pa-
cienti atradi / slimību izraisa / izfantazē paši).
• Neskaidru dzelzs deficītu var izraisīt arī HP pozitīvs gastrīts vai kuņģa limfoma.
5. Ļoti reti ‒ pārmantota dzelzs refraktāra dzelzs deficīta anēmija (IRIDA ‒ iron-resistant
iron deficiency anemia).
Klīniskā aina
Simptomātisku dzelzs deficītu sauc par sideropēniju [E61.1] jeb manifestējošos dzelzs
deficītu:
1. Ādas un gļotādu simptomi:
• Nagu rievu veidošanās, karotes formas nagi (koilonihija), nagu trauslums, difūza
matu izkrišana, hroniski recidivējošs aftozais stomatīts, sausa āda, nieze.
• Plamera-Vinsona (Plummer-Vinson) sindroms [D50.1]: sideropēniska mēles, rīk-
les un barības vada gļotādas atrofija ar dedzinošu sajūtu mēlē un sāpīgu disfāgiju.
• Mutes kaktiņu plīsumi [K13.0].
Mutes kaktiņu plīsumu (angulārs heilīts) diferenciāldiagnostika:
Bērniem: streptokoku infekcija vai atopiska ekzēma, pastiprināta siekalošanās.
Vecākiem cilvēkiem: ādas kroku sēnīšinfekcija (Candida), cukura diabēts u. c.
2. Iespējami nespecifiski psihiski vai neiroloģiski traucējumi: galvassāpes, koncen-
trēšanās grūtības, viegla aizkaitināmība, iespējams, nemierīgo kāju sindroms (restless
legs), pikacizms (Pica [F50.8] ‒ abnormāla vēlme ēst, piemēram, krītu, zemi vai ledu);
difrenciāldiagnostika: grūtniecība.
3. Vispārīgie anēmijas simptomi:
• Ādas bālums (nav droša pazīme), gļotādu bālums (droša pazīme) vazokonstrikcijas
dēļ.
Ņem vērā! Ādas bālums obligāti nenozīmē anēmiju un otrādi. Daļai cilvēku kon-
stitucionāli ir bāla āda ādas asinsvadu dziļākas atrašanās vai vazokonstrikcijas
dēļ. Anēmija var izpausties arī ar tumšu sejas krāsu, tumšu ādas pigmentāciju un
teleangiektāzijām.

* Gastrointestinale Blutungen. Herold Gerd und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2017,
S. 453–457.

27
 • Vājums, iespējama slodzes izraisīta dispnoja (samazināts skābekli transportējo-
šu šūnu daudzums).
• Sirds mazspējas simptomu pasliktināšanās!
• Iespējami sistoliski sirds trokšņi (nav organiski; plūsmas turbulences izraisīti sama-
zinātas asins viskozitātes un palielināta sirds izsviedes tilpuma dēļ).
Difrenciāldiagnostika: subakūts septisks endokardīts (endocarditis lenta) ar vār-
stuļu iesaisti un infekciozi toksiska anēmija.
• Tahikardija (kompensators sirdsdarbības frekvences pieaugums skābekļa trūkuma
dēļ; izteiktas fiziskas slodzes gadījumā noteiktos gadījumos var novest pie neat-
griezeniskas tahikardijas inducētas kardiomiopātijas).
• Koncentrēšanās grūtības, galvassāpes.

Laboratoriskā atrade
Dzelzs deficīta stadijas:
• Latents dzelzs deficīts (dzelzs rezervju trūkums):
Pazemināts seruma feritīns un dzelzs daudzums kaulu smadzenēs (nav anēmijas, MCV
un MCH normāli).
• Manifestējoša dzelzs deficīta pirmā stadija:
Papildu transferīna piesātinājums ↓
• Manifestējoša dzelzs deficīta otrā stadija (dzelzs deficitāra eritropoēze)
Papildus
- Transferīna receptoru daudzums (sTfR) ↑
- Hipohromo eritrocītu procentuālais daudzums  ‒ HYPO  % (plūsmas citometrija)
> 10 %.
- Sideroblasti kaulu smadzenēs < 15 %.
- Retikulocītu hemoglobīns (RetHb) (content of hemoglobin in reticulocytes, Chr)
< 26 pg.
- Cinka protoporfirīns (ZPP): alternatīvs vielmaiņas ceļš: dzelzs vietā tiek vei-
dots cinks, tādējādi hēma vietā atrodas cinka protoporfirīns. Dzelzs deficitāras
­eritropoēzes gadījumā pieaug ZPP koncentrācija. Šo fenomenu novēro arī dzelzs
izmantošanas traucējumu, mielodisplastiskā sindroma un svina saindēšanās gadī-
jumos, tāpēc to var izmantot tikai kā skrīninga parametru, bet ne kā anēmijas dife-
renciāldiagnostikas parametru.
• Manifestējoša dzelzs deficīta trešā stadija ‒ dzelzs deficīta anēmija
- Papildus pazemināts hemoglobīns, hematokrīts un eritrocītu skaits.

28
 Piezīme. Dzelzs deficīta anēmijas gadījumā hemoglobīna produkcija tiek traucēta vai-
rāk nekā eritrocītu produkcija! Tāpēc jau pie izteikti samazināta Hb sākotnēji eritrocī-
tu skaits vēl var būt (apakšējās) normas robežās.
- Morfoloģija:
Poikilocitoze: neregulāras formas eritrocīti.
Anizocitoze: dažāda izmēra eritrocīti.
Mikrocitāri eritrocīti: MCV ‒ vidējais šūnu tilpums < 80 fl.
Hipohromi bāli eritrocīti.
MCH (HbE) ‒ vidējais Hb saturs šūnā, 28 pg
Hb g/dl ∙ 10
MCH = [pg]
(Er (milj.)
Ht (%) ∙ 10
MCV = [fl]
Er (milj.)
- Ilgstošas vai izteiktas dzelzs deficīta anēmijas gadījumā bieži veidojas reaktīva
trombocitoze (citostimulācijas dēļ).
Diferenciāldiagnostika
1. Hipohromas anēmijas
Iekaisuma, Dzelzs deficīta Mielodisplastiskais Bēta
infekcijas, audzēja anēmija sindroms talasēmija
inducēta anēmija
Seruma dzelzs ↓ ↓ ↑ n ‒ ↑
Transferīns ↓ ↑ ↓ n ‒↓
Seruma feritīns n ‒ ↑ ↓ ↑ n ‒ ↑
sTfR n ↑ ↓ ↑
Kaulu Dzelzs Trūkst dzelzs Dzelzs rezerves ↑, Pietiekamas dzelzs
smadzeņu makrofāgos! rezervju gredzenveida rezerves
atrade sideroblasti
Īpatnība Pamatslimība! Dzelzs deficīta Dishemato­poēze Kodocīti
CRO ↑ simptomi, (mērķa eritro­cīti)
bieži okulta asins uztriepē,
asiņošana hemolīzes
pazīmes, HbA2
palielināts

Piezīme. Iekaisuma, infekcijas un audzēju izraisītas anēmijas (anemia of chronic diseases,

ACD) 75  % ir normohromas, 25  % ir viegli hipohromas. sTfR pieaugums vai transferīna
piesātinājuma (TSAT) kritums < 20  % ACD gadījumā norāda uz papildu dzelzs deficītu.
Mielodisplastiskā sindroma izraisīta anēmija bieži ir hiperhroma / makrocitāra, taču var
būt arī normohroma, reti ‒ hipohroma.
Ļoti reti hipohromu anēmiju iemesli: saindēšanās ar svinu, B6 vitamīna trūkums, vara de-
ficīts → Diagnostika: attiecīgo vielu noteikšana asinīs.

29
2. Grūtniecības inducēta hidrēmija: hemodilūcijas anēmija, kad asins tilpums pieau-
gums notiek ātrāk nekā kopējā hemoglobīna masas pieaugums. Grūtniecēm par anē-
miju runā, ja Hb < 11 g/dl.
3. Sportistu anēmija (Runner’s anemia): hemodilūcijas anēmija, kad plazmas tilpuma
pieaugums notiek ātrāk nekā hemoglobīna masas pieaugums (līdzīgi kā grūtniecības
hidrēmijas gadījumā).
Diagnostika
1. Dzelzs deficīta anēmija:
• Anamnēze / klīniskā aina.
• Laboratoriskie rādītāji: Hb, Ret-Hb, eritrocītu skaits un morfoloģija, eritrocītu sa-
dalījuma platums (red cell distribution width, RDW) paaugstināts, trombocītu skaits
paaugstināts, feritīns pazemināts, sTfR paaugstināts, transferīna piesātinājums
(TSAT) pazemināts.
Piezīme. RDW palielinās anizocitozes gadījumā, kad ir dažāda lieluma eritrocīti.
Atceries! Seruma dzelzs noteikšanai nav diagnostiskas nozīmes.

2. Iemesla noteikšana
• Dzelzs deficīta (anēmijas) gadījumā vienmēr jādomā par iemeslu  ‒ visbiežāk
­iemesls ir asiņošana! Tāpēc noliegt asiņošanas lokalizācijas:
• Kuņģa un zarnu trakts: asiņu noteikšana fēcēs (piemēram, Hemoccult Test®), kuņ-
ģa un zarnu diagnostika (endoskopija).
• Uroģenitālie orgāni (uroloģiska, ginekoloģiska izmeklēšana → menorāģija?).
• Apsvērt citus asiņošanas iemeslus, piemēram, smaganu / deguna asiņošana, liela
hematoma u. c.
• Iespējama dzelzs uzsūkšanās traucējumu izslēgšana, izmantojot dzelzs resorbcijas
testu, kas gan tiek veikts reti zemās rezultātu reproducēšanas dēļ.
• Iespējama intravazālas hemolīzes izslēgšana (piemēram, paroksizmāla nakts
hemo­globinūrija).
Terapija
A. Kauzāla
B. Dzelzs substitūcija
Indikācija Manifestējies dzelzs deficīts. Dzelzs preparātus bieži var lietot perorāli.
Parenterāla dzelzs aizstājterapija indicēta šādos gadījumos:
• hroniski iekaisumi, piemēram, kuņģa-zarnu iekaisīgas slimības;
• malabsorbcijas sindroms;
• smagas perorālās terapijas blaknes / nepanesība (piemēram, čūlu veidošanās);
• zema pacienta līdzestība, ilgs lietošanas periods;
• rekombinētā cilvēka EPO terapija.
Kontrindikācijas Iekaisuma, infekciju, audzēju izraisīta anēmija un anēmija, kas nav
radusies dzelzs deficīta dēļ; hemosideroze un hemohromatoze ar patoloģiski palieli-
nātu feritīnu.

30
Blakusdarbības
1. Perorāla dzelzs terapija
Gastrointestinālas sūdzības → pacientiem ar jutīgu gremošanas sistēmu preparātu
lietot ēšanas laikā vai pēc ēšanas (arī ja tādējādi dzelzs tiks sliktāk absorbēta nekā
ieņemot preparātu tukšā dušā → tad palielināt devu!).
Dzelzs tabletes kuņģa-zarnu traktā rentgenoloģiski rada aizēnojumus (var kļūdaini
noturēt par žultspūšļa vai nierakmeņiem), var iekrāsot fēces (kļūdaini var noturēt
par melēnu) un, izšķīstot mutē, var nokrāsot mēli melnā krāsā.
Pārdozēšanas risks pastāv īpaši bērniem un jauniešiem, kā arī nejaušas vai ļaun-
prātīgas lielas devas ieņemšanas gadījumā. Dzelzs pārslodzi var radīt ilgstoša
dzelzs preparātu pacientiem ar hronisku aknu slimību, alkoholismu vai hemohro-
matozi.
2. Parenterāla dzelzs terapija:
• Jonizēta dzelzs asinīs tiek slikti tolerēta: galvassāpes, karstuma sajūta, slikta
dūša, vemšana, metāliska garša, sāpes sirdī, iespējams kolapss, anafilaktiskais
šoks. Krietni retāk blaknes novēro dekstrāna nesaturoša, lielmolekulāra, stabila
dzelzs III kompleksa lietošanas gadījumā. Alerģiskiem pacientiem jāizvērtē riski
un ­ieguvumi.
• Tromboflebīta risks!
• Pārdozēšanas risks (pirms lietošanas aprēķināt nepieciešamo kopējo devu).
Mijiedarbība ar citiem medikamentiem: nelietot dzelzs preparātus vienlaikus ar tetra-
ciklīniem, antiacīdiem, holestiramīnu (rodas uzsūkšanās traucējumi).
Dozēšana
1. Perorāla dzelzs terapija: (piemēram, dzelzs dražejas) 2 × 50 mf Fe (II)/d.
Atceries! No zarnām pietiekami (10‒20  %) resorbējas tikai divvērtīgā dzelzs
(Fe II), ­tādējādi tā izmantojama perorālai substitūcijas terapijai.
• Orālās dzelzs substitūcijas ilgums: vēl 3‒6 mēnešus pēc anēmijas zuduma, līdz
sasniegta mērķa feritīna vērtība ap 100 µg/l!
• Sekmīgas dzelzs terapijas gadījumā pēc vienas nedēļas jāvēro retikulocītu un
Hb vērtības pieaugums. Iemesli pieauguma neesamībai: neefektīva terapija
(piemēram, neregulāra vai nepareiza preparātu ieņemšana), absorbcijas traucē-
jumi, kļūdaina diagnoze (citas ģenēzes anēmija!) vai pastāvošas (nenoskaidro-
tas) asiņošanas. Hemoglobīnam un seruma feritīnam ir jānormalizējas.
• Bērniem nejauša dzelzs tablešu norīšana var radīt dzīvībai bīstamu intoksikāci-
ju (letālā deva ir ap 3 g dzelzs II sulfāta. Tāpēc dzelzs preparāti (un citi medika­
menti) jāglabā bērniem nesasniedzamās vietās!
Antidots: deferoksamīns, papildus Na2CO3 ievade (saista slikti šķīstošo FeCO3).
2. Parenterāla dzelzs terapija
• Parenterāli iespējams dekstrānu nesaturoša, lielmolekulāra, stabila kom-
pleksa dzelzs.
• Neinjicēt kopā ar citām vielām, īpaši ne reducētājsavienojumiem kā C vitamīnu!

31
 Dozēšana: Dzelzs (III) karboksimaltoze (Ferinject®) infūzija līdz 1000 mg (reizi
­nedēļā); ievērot instrukcijas norādījumus!
Dzelzs (III) nātrija glikonāta komplekss (Ferrleict®): maksimālā vienreizējā deva
62,5 mg.
Dzelzs (III) hidroksīda saharozes komplekss (Venofer®): maksimālā vienreizējā
deva 200‒500 mg.
Ievērot instrukcijas norādījumus! Intravenozas injekcijas veikt ļoti lēni (ievē-
rot norādītos laikus), vislabāk injekcijā ‒ 100 ml NaCl 0,9 %.
Pēc ražotāju informācijas, kopējā dzelzs nepieciešamība dzelzs deficīta gadīju-
mā ir 500 mg, dzelzs deficīta anēmijas gadījumā ‒ 1000‒2000 mg.
Drošākais indikators pietiekama dzelzs līmeņa sasniegšanai ir hemoglobīna,
seruma feritīna (mērķa vērtība 100 µg/l, mērījumu veikt ne agrāk kā 8‒12 nedē-
ļas pēc pēdējās intravenozās dzelzs ievades, citādi nepatiesi augsta vērtība!) un
TSAT (mērķis 20‒45 %) normalizēšanās.
Profilakse Profilaktiska dzelzs preparātu lietošana grūtniecēm, priekšlaikus dzimuša-
jiem un jaundzimušajiem ar svaru, kas mazāks par 2500 g.

MEGALOBLASTISKAS ANĒMIJAS [D53.1]

Definīcija B12 vitamīna (kobalamīna) un/vai folskābes trūkums, kam raksturīgi DNS sintē-
zes un mielopoēzes kodolu nobriešanas traucējumi un megaloblastu veidošanās.
Galvenais simptoms: megaloblastiska anēmija; B12 vitamīna deficīta gadījumā papil-
dus neiroloģiski un gastrointestināli simptomi.
Epidemioloģija Biežākais megaloblastisku anēmiju iemesls ir B12 vitamīna trūkums.
­Izplatība 9 gadījumi no 100 000 iedzīvotājiem gadā. Izplatība palielinās ar vecumu.
Patofizioloģija Folskābei un B12 vitamīnam ir svarīga nozīme priekštečšūnu DNS sintē-
zei. Kobalamīns katalizē trīs reakciju veidus: 1.  Intramolekulārus pārveides procesus.
2. Metilēšanu. 3. Ribonukleotīdu reducēšanu par dezoksiribonukleotīdiem. Folskābe tiek
reducēta par tetra- vai dihidrofolātu un šajās formās funkcionē kā koenzīms C1 vienības
pārnesei.

Tetrahidrofolāts
Reduktāze (inhibīcija ar metotreksātu)
Serāts, Purinī,
Formimino Metionīns Dihidrofolāts
g lutamāts DNS sintēze

C1 donoru fonds dTMP (desoksitimidīn-

monofosfāts)
dUMP (dezoksiuridīn-monofosfāts)

32
B12 vitamīns, kobaltu saturošais, pofrīniem līdzīgais gredzenveida savienojums, ir neaiz-
stājams DNS sintēzes koenzīms. Cilvēka resnajā zarnā no mikroorganismiem sintezētais
B12 vitamīns nevar tikt resorbēts. Cilvēks B12 vitamīnu iegūst ar dzīvnieku izcelsmes pro-
duktu lietošanu uzturā (aknas, gaļa, piens, olas).
B12 vitamīns organismā pastāv divās aktīvās formās:
• Adenozilkobalamīns ir nepieciešams metilmalonil-CoA un sukcinil-CoA. Adenozilko-
balamīna trūkuma gadījumā veidojas prekursoru un nefizioloģisku taukskābju uzkrā-
šanās (to izvietošanās neironu lipīdos var radīt CNS traucējumus).
• Metilkobalamīns nepieciešams homocisteīna pārvēršanai metionīnā. Metilkobala-
mīna trūkuma gadījumā veidojas folskābes vielmaiņas traucējumi (ar defektīvu DNS
veidošanos, kas traucē hemopoēzi).

Homocisteīns Metionīns

5-MTHF THF
Metionīna sintēze
Metilkobalamīns

Kobalamīns

Adenozilkobalamīns
L-metilmalonil-CoA Sukcinil-CoA
Metilmalonil-
CoA mutāze

Kobalamīna atkarīgās enzīmu reakcijas

B12 vitamīna vielmaiņa

Kuņģa skābes iedarbības rezultātā B12 vitamīns tiek atbrīvots kuņģī, kur atrodas, galveno-
kārt saistīts ar haptokorīnu. Augšējā tievo zarnu daļā aizkuņģa dziedzeru enzīmu un sār-
mainās pH vides ietekmē veidojas haptokorīna-B12 komplekss (holohaptokorīns), un
B12 vitamīns tiek saistīts ar iekšējo faktoru (IF), kas veidojas kuņģa gļotādas parietālajās
šūnās. Apakšējā ileum daļā IF-B12 komplekss, saistoties pie enterocītu virsmas recepto-
riem, tiek uzņemts šūnā. Enterocītos notiek IF-B12 kompleksa noārdīšana un B12 ­vitamīns
tiek pārnests uz cita proteīna  ‒ transkobalamīna (TC). ­Transkobalamīna-B12 kom-
pleksu sauc par holotranskobalamīnu (HoloTC) (bioloģiskais pussabrukšanas pe-
riods 1,5 h). Šis komplekss caur portālo sistēmu nonāk asinsritē un var tikt uzņemts visās
šūnās, kurām ir TC receptors. Šūnu lizosomās HoloTC tiek hidrolizēts un tiek atbrīvots
B12 vitamīns, kas ieņem metil-B12 vai adenozil-B12 formu un katalizē attiecīgos enzīmus.
­Asinīs cirkulējošais B12 vitamīns ap 20 % atrodas saistīts ar TC (HoloTC, metaboliski aktīvā
forma) un ap 80 % – saistīts ar haptokorīnu (holohaptokorīns).

33
Normā B12 vitamīna krājumi atrodas aknās (2 mg), un vēl 2 mg tiek uzkrāti ārpus aknām.
Pārtraucot uzņemt vitamīnu, šā vitamīna rezervju pietiek trim gadiem, jo B12 vitamīna
bioloģiskais pussabrukšanas periods ir aptuveni divi gadi – ikdienas nepieciešamā deva
ir ap 5 µg.
Normāla B12 vitamīna vērtība serumā: 150–800 pmol/l.
Folskābes vielmaiņa
Pārtikas produktos (dārzeņos, aknās) folskābe atrodas poliglutamāta formā, tievajās zar-
nās tā tiek dekonjugēta monoglutamāta formā. Dekonjugāciju var traucēt orālā kontra-
cepcija un citi medikamenti (piemēram, difenilhidantoīns). Folskābes resorbcija notiek
galvenokārt tukšajā zarnā (jejunum). Pārtraucot folskābes uzņemšanu, tās rezervju aknās
(ap 5 mg) pietiek apmēram trim mēnešiem.
Ik dienas rekomendē uzņemt 300 µg folskābes, sievietēm, kas plāno grūtniecību, grūtnie-
cēm un zīdīšanas periodā – 500 µg.
Normāla folskābes vērtība serumā: 7–36 nmol/l.
Megaloblastisku anēmiju iedalījums
1. B12 vitamīna deficīts
a) Uzturvielām trūcīgs uzturs stingra veģetārisma gadījumā.
b) Iekšējā faktora trūkums:
Stāvoklis pēc kuņģa rezekcijas.
“Perniciozā anēmija” [D51.0]: cēlonis ir antoantivielu veidošanās pret parietāla-
jām šūnām un iekšējo faktoru ar atrofisku autoimūnu A tipa gastrītu un ahlorhidriju
(anaciditāti). Izplatība: galvenokārt vecākiem pacientiem; sievietēm vairāk nekā
­vīriešiem.
c) Zarnu slimības ar malabsorbcijas sindromu (piemēram, aklās cilpas sindroms
(blind loop syndrome), stāvoklis pēc tievo zarnu rezekcijas).
d) Gremošanas traucējumi HP-gastrīta gadījumā, aizkuņģa dziedzera nepietiekamība.
e) Zivju lenteņa (Diphyllobothrium latum) [B70.0] invāzija ar palielinātu B12 vitamīna
patēriņu.
f) Medikamenti: piemēram, ilgstoša protonu sūkņa inhibitoru lietošana, metformīns.
g) Reti  – ģenētiski pārmantoti iemesli (piemēram, Īmešlunnas-Grosbeka sindroms
(Imerslund-Gräsbeck syndrome) – B12 vitamīna malabsorbcija un proteinūrija).
2. Folskābes deficīts
a) Uztura deficīts (alkoholiķi!, veci cilvēki ar vienveidīgu uzturu).
b) Palielināta izmantošana (hemolīze, grūtniecība).
Diferenciāldignostika. Anēmiju iemesli grūtniecības laikā:
• normāla ar grūtniecību saistīta hidrēmija (dilūcijas anēmija ūdens aiztures
dēļ!);
• dzelzs trūkums;
• folskābes trūkums.
c) Iekšķīgas slimības ar malabsorbcijas sindromu; novājinošas slimības.
d) Dekonjugācijas taucējumi noteiktu medikamentu dēļ (difenilhidantoīns – fen­toīns).

34
 e) Medikamenti: folskābes antagonisti (metotreksāts, pirimetamīns, trimetoprīms),
purīnu sintēzes antagonisti (azatioprīms), triamterēns u. c.
f) Reti citi iemesli (piemēram, hipotireoze, splenektomija).
Klīniskā aina
Triāde smaga B12 vitamīna deficīta gadījumā: hematoloģiski, neiroloģiski un gastroin-
testināli traucējumi.
1. Hematoloģiskais sindroms.
Vispārēja anēmijas simptomātika.
Nogurums, samazinātas darbaspējas, bālums. Izteikta B12 vitamīna deficīta gadījumā
salmu dzeltena ādas krāsa (café au lait krāsa), kas veidojas bāluma un vieglas dzel-
tes dēļ (cēlonis: neefektīva eritropoēze ar intramedulāru eritropoētisko šūnu hemo­
līzi) → kļūdaini var diagnosticēt kā aknu slimību.
2. Gastrointestinālais sindroms.
• Autoimūns gastrīts (A tipa hronisks gastrīts) ar ahlorhidriju perniciozās anēmijas
gadījumā.
• Trofiskas gļotādas pārmaiņas, atrofisks Hantera (Hunter) glosīts ar gludu, sar-
kanu mēli un mēles dedzināšanu.
3. Neiroloģiski psihiatriskais sindroms.
Funikulāra mieloze (muguras smadzeņu slimība) [E53.8 + G32.0*]: mielīna apvalku
deģenerācija:
• Funiculus posterior: nelīdzsvarota gaita (spināla ataksija).
• Piramidālie ceļi: parēzes, piramidālā bojājuma pazīmes.
Polineiropātijas pazīmes ar sāpīgām roku un kāju parestēzijām (tirpšana, vates sajū-
ta iešanas laikā). Iespējama apakšējo ekstremitāšu arefleksija, dažreiz arī psihotiski
simptomi.
Pirmais simptoms ir dziļās jušanas vai vibrācijas jušanas traucējumi (izmeklēšana
ar kamertoni).
Atceries! Līdzīgi kā iespējama sideropēnija ar ādas un gļotādas pārmaiņām, bet
bez  anēmijas, iespējams B12 vitamīna deficīts ar neiroloģiskiem traucējumiem
un bez anēmijas: tāpēc neskaidru neiroloģisku traucējumu gadījumos jāapsver
arī B12 vitamīna deficīta iespējamība!

Folskābes deficīta klīniskā aina

• Megaloblastiska anēmija (taču nav funikulāra mieloze).
• Folskābes trūkums grūtniecēm palielina risku embrionāliem nervu caurulītes defek-
tiem! (Biežums: 1 no 1000) Secinājums: folskābes preparātu lietošana visām sievie-
tēm, kas plāno grūtniecību → samazina nervu caurulītes defektu risku par 70 %!

35
B12 vitamīna deficīta četras stadijas
Norma I. Agrīna II. B12 vitamīna III. Eritropoēzes IV. B12
negatīva B12 rezervju B12 vitamīna deficīta
bilance izsīkšana trūkums anēmija
HoloTC (pg/ml) > 50 < 40 < 40 < 40 < 40

HoloHC (pg/ml) > 180 > 180 < 150 < 100 < 100

Homocisteīns*) norma norma norma ↑ ↑

MMA norma norma norma ↑ ↑

Hipersegmentācija nē nē nē jā jā

Eritrocītu skaits norma norma norma norma megalocīti

MCV norma norma norma norma ↑

Hemoglobīns norma norma norma norma ↓

Mielīna bojājums nē nē nē (jā) jā

HoloHC – holohaptokorīns, HoloTC – holotranskobalamīns, MMA – metilmalonskābe

*) Piezīme: Homocisteīns ir paaugstināts arī folāta un B6 vitamīna trūkuma gadījumā.

Laboratoriskie rādītāji
• B12 vitamīna (vai folskābes) deficīta pierādīšana plazmā
• Perifēro asiņu uztriepe
- Megalocitāra (makrocitāra) anēmija: megalocītiem ir palielināts eritrocitārais
tilpums (MCV > 98fl), un tie ir hiperhromi (MCH >  34 pg). Absolūtā hemoglobīna
koncentrācija ­tomēr nav paaugstināta (MCHC ir normāla); bieži leikopēnija un
trombocitopēnija (pancitopēnija), palielināta granulocītu segmentēšanās.
- Pirms B12 vitamīna terapijas retikulocīti ir pazemināti un retikulocītu produkcijas
indekss (RPI) < 2. Pēc B12 vitamīna nozīmēšanas retikolocītu skaits un PRI pieaug.
• Neefektīvas eritropoēzes un hemolīzes pazīmes
- Dzelzs daudzums paaugstināts (samazinās pēc B12 vitamīna terapijas, tad iespē-
jams dzelzs deficīts → dzelzs substitūcija!).
- LDH paaugstināta.
- Netiešais bilirubīns paaugstināts.
• Kaulu smadzeņu izmeklēšana: neskaidros gadījumos.
Nobriešanas un izdales traucējumi trijās šūnu rindās: “neefektīva” eritro-, granulo-
un trombopoēze (bet cilmes šūnu stāvoklis atbilst normai).
Eritropoēzes hiperplāzija: lai gan normā granulopoētisko un eritropoētisko šūnu
attiecība kaulu smadzenēs ir 3  :  1, eritropoēzes hiperplāzijas gadījumā attiecība no-
sliecas par labu eritropoēzei (veidojot, piemēram, 1 : 1). Normoblastu vietā veidojas
megaloblasti, proti, šūnas ar plašu citoplazmu, lieliem kodoliem ar brīvu hromatīna
struktūru un kodolu atrāvumiem, kas liecina par kodolu nobriešanas traucējumiem.

36
 Granulopoēzes traucējumi ar milzu stabiņkodolainajām šūnām un milzu priekšteč-
formām (milzu metamie­locīti).
Piezīme. B12 vitamīna resorbcijas traucējumu pierādīšana ar nukleārās medicīnas metodi
(Šīlinga tests) mūsdienās praktiski vairs netiek veikta.
Diferenciāldiagnostika
• Megaloblastiskas pārmaiņas mielodisplastiskas sindroma un citu kaulu smadzeņu
slimību, kā arī medikamentozu / toksisku iemeslu (alkohols, hidroksiurīnviela, me-
totreksāts, zidovudīns u. c.) dēļ.
• Reti  ‒ vara deficīta mielopātija (var radīt B12 vitamīna resorbcijas traucējumus).
­Diagnoze: vara koncentrācija serumā pazemināta.
Diagnostika
• Anamnēze / klīniskā aina.
• Laboratoriskie izmeklējumi:
- Pilna asinsaina.
- B12 vitamīna, HoloTc un MMA, folskābe, LDH, haptoglobīna, bilirubīna, feritīna
noteikšana.
- (Nesākt empīrisku ārstēšanu ar B12 vitamīna vai folskābes preparātiem pirms analī-
žu rezultātiem!)
• Kaulu smadzeņu izmeklēšana (retos gadījumos).
Perniciozās anēmijas diagnostika
• Patoloģisks Šīlinga tests: B12 vitamīna resorbcija iekšējā faktora klātbūtnē normā, bez
iekšējā faktora ‒ samazināta
• Autoantivielu pierādīšana:
90 % novēro antivielas pret parietālajām šūnām (dažreiz arī veseliem cilvēkiem).
Ap 70 % pacientu antivielas pret iekšējo faktoru.
Ap 40 % papildu antivielas pret vairogdziedzera antigēniem (iespējama hipotireoze).
• Kuņģa izmeklēšana: gastroskopija  /  biopsija (hronisks atrofisks A tipa gastrīts),
­Helicobacter pylori (H. pylori) noteikšana.
Piezīme. Analīzes atsevišķos gadījumos: pepsinogēns I serumā, gastrīns serumā, kuņ-
ģa sulas analīze (pentagastrīna refraktāra anaciditāte).
Folskābes deficīta pierādīšana:
1. Samazināts folskābes līmenis asinīs.
2. Normāls Šīlinga tests.
Ārstēšana
A. B12 vitamīna deficīts
1. Kauzālā ārstēšana: piemēram, periodiska doksiciklīna terapija un iespējama
­Bilrota I operācijas (gastroduodenostomija) pārveide par Bilrota II operāciju (gas-
trojejunostomija) aklās cilpas sindroma gadījumā; lenteņu invāzijas ārstēšana u. c.
2. B12 vitamīna substitūcija
Hidroksikobalamīns ir efektīvāks par cianokobalamīnu, jo tas tiek lēnāk izdalīts
(spēcīgāka saistīšanās ar seruma olbaltumvielām).

37
 Parenterāla ievade: dozēšana, piemēram, sākotnējā deva 1000  µg  / nedēļā līdz
asinsainas normalizēšanai, pēc tam uzturošā deva 1000 µg / ik pa 3‒6 mēnešiem
visu mūžu i. m. vai s. c.
Piezīme. Var izmantot arī perorālu terapiju, taču tās gadījumā resorbējas ­tikai 1 %.
B12 vitamīna efekti parādās jau otrajā dienā, kad no kaulu smadzenēm pazūd me-
galoblasti un parādās liela normoblastu populācija. Ceturtajā piektajā dienā veido-
jas izteikts retikulocītu skaita pieaugums asinīs ar maksimumu pēc 10‒12 dienām.
Pēc tam sāk palielināties eritrocītu skaits.
Ņem vērā! Šajā posmā nepieciešama folskābes, kālija un dzelzs līmeņa kon-
trole un substitūcija (palielināts patēriņš eritropoēzes pieauguma dēļ); neveicot
substitūciju, var rasties hipokalēmija ar dzīvībai bīstamiem sirds ritma traucēju-
miem! Iespējama risku pacientu (koronārā sirds slimība, ritma traucējumi) novē-
rošana stacionārā.
Pārejoši var radīt trombocitozi ar palielinātu trombembolijas risku. Funikulā-
rās spinālās slimības ārstē ar lielākām B12 vitamīna devām.
B12 vitamīna deficīta anēmijas ārstēšana ar folskābi ir kontrindicēta, jo, lai gan
anēmijas aina var uzlaboties, funikulārā mieloze netiek ietekmēta vai var pat pa-
sliktināties!
Piezīme. Hidroksikobalamīns lielās devās darbojas kā antidots ciandīnu intoksikā-
cijas gadījumā (netoksiska cianokobalamīna veidošana).
3. Hroniska atrofiska A tipa gastrīta gadījumā: kontroles gastroskopija ik pa diviem
gadiem (palielināts kuņģa vēža risks); vairogdziedzera slimību un dzelzs deficīta iz-
slēgšana.
B. Folskābes deficīts:
1. Kauzāla terapija (piemēram, alkohola abstinence, diētas modifikācija).
2. Folskābes substitūcija (5 mg/d perorāli).
Prognoze B12 vitamīna deficīta izraisītie neiroloģiskie simptomi agrīnās stadijās ir at­
griezeniski, taču ne tad, kad jau notikusi aksonāla deģenerācija.
Piezīme. Ļoti retos gadījumos novēro B6 vitamīna (piridoksīna) deficīta anēmiju [D64.3],
kas arī ir hipohroma.

38
HEMOLĪTISKAS ANĒMIJAS [D58.9]
Definīcija Hemolīze: eritrocītu dzīves ilguma (normā 120 dienas) samazināšanās līdz
mazāk par 100 dienām pastiprinātas eritrocītu noārdīšanās dēļ. Eritrocītu dzīves ilguma
noteikšana ar nukleārās medicīnas metodēm, iezīmējot eritrocītus ar Cr59 vai In111, tiek
izmantota tikai atsevišķos gadījumos. Tiek izšķirtas intravaskulāra un ekstravaskulāra
hemo­līze. Ja palielināta eritropoēze notur asins hemoglobīnu līmeni normas robežās, tā
ir kompensēta hemolīze, citādi ‒ hemolītiska anēmija.
Etioloģija
Hemolītisko anēmiju iedalījums
I. Korpuskulāras hemolītiskas anēmijas
1. Pārmantoti eritrocītu membrānu defekti: piemēram, sferocitoze un eliptocitoze.
2. Pārmantoti eritrocītu enzīmu defekti: (enzimopēniskas hemolītiskas anēmijas).
• Heksožu monofosfāta cikla defekti: piemēram, glikozes-6-fosfātdehidrogenāzes
deficīts.
• Glikolīzes defekti: piemēram, piruvātkināzes trūkums.
3. Pārmantoti hemoglobīna sintēzes traucējumi (hemoglobinopātijas):
• Abnormāls hemoglobīns (anomāla Hb struktūru).
• Talasēmijas (traucēta normālu Hb polipeptīdu ķēžu veidošanās).
4. Iegūtie membrānu defekti: paroksizmāla nakts hemoglobinūrija (PNH).
II. Ekstrakorpuskulāras hemolītiskas anēmijas
1. Imunoloģiski inducētas hemolīzes.
1.1. Alloimūnhemolītiskas anēmijas alloantivielu veidošanās dēļ:
• Jaundzimušā rēzus faktora (Rh) nesaderība
• Antivielu mediēta transfūzijas reakcija
1.2. Autoimūnās hemolītiskās anēmijas (AIHA).
Siltuma antivielu AIHA (WA-AIHA).
Medikamentu inducēta AIHA (DI-AIHA):
• Penicilīna jeb haptēnu tipa (IgG antivielas, medikamenti darbojas kā haptēni).
• Hinidīna jeb neoantigēna tipa (IgM antivielas ar komplementa aktivāciju; me-
dikamenti kopā ar eritrocītu membrānām izveido neoantigēnu).
• Alfa-metildopas jeb autoantivielu tipa (IgG antivielas; medikaments inducē
no medikamenta neatkarīgo autoantivielu veidošanos).
Aukstuma antivielu AIHA (CA-AIHA).
Donāta-Landšteinera (Donath-Landsteiner) tipa (paroksizmāla aukstuma he-
moglobinūrija (PCH)).
2. Infekcijas slimību inducēta hemolīze (piemēram, malārija).
3. Fizikālu un ķīmisku faktoru inducētas hemolītiskas anēmijas.
• Mehāniska hemolīze ar fragmentocītiem (mākslīgās sirds vārstules, maratonu
anēmija jeb marša hemolīze).
• Termisks eritrocītu bojājums (apdegums).
• Ķīmiskas vielas (piemēram, čūsku indes, arsēns, svins, varš (Vilsona slimība)).

39
 4. Mikroangiopātiska hemolītiska anēmija (MHA):
• Hemolītiski urēmiskais sindroms (HUS) ‒ Gasera (Gasser) sindroms.
• Trombotiski trombocitopēniskā purpura (TTP)  ‒ Moškovica (Moschcowitz)
­sindroms.
• Medikamentu inducētā MHA (piemēram, mitomicīns C).
• Audzēju metastāžu izraisīta MHA .
5. Citi iemesli: hipersplēnisms (sk. attiecīgo nodaļu), Cīves (Zieve) sindroms (sk. at-
tiecīgo nodaļu).
Patofizioloģija
• Anēmijas ar intravazālu eritrocītu destrukciju: eritrocītu fragmentācijas sindroms
(piemēram, mākslīgās sirds vārstules, HUS un TTP, PNH, G-6-PG deficīts, transfūzijas
un toksīnu inducēts).
• Anēmijas ar ekstravazālu eritrocītu destrukciju: autoimūnās hemolītiskās anēmi-
jas, medikamentu inducētas, talasēmijas, sirpjšūnu anēmija, sferocitoze, eliptocitoze,
hepatopātija u. c.
Eritrocīti pēc apmēram 120 dienām tiek eliminēti no asinīm. 85 % šī fizioloģiskā hemo-
līze notiek retikuloendoteliālajā sistēmā (RES), galvenokārt liesā. Pieaugošas patoloģis-
kās hemolīzes laikā eritrocītu noārdīšana notiek arī aknās un kaulu smadzenēs. Ļoti ātras
hemolīzes gadījumā, vai pārsniedzot RES kapacitāti, veidojas intravaskulāra hemolīze.
Tās laikā hemoglobīns tiek saistīts ar haptoglobīnu. Kad, noritot intravaskulārajai hemo-
līzei, haptoglobīna saistīšanās spēja tiek pārsniegta, asinīs nonāk brīvais hemoglobīns,
kas tiek pārvēsts hematīna derivātos; ar hemopeksīna palīdzību tie tiek transportēti uz
RES. Haptoglobīns un hemopeksīns nefunkcionē vienlaikus! Jutīgākais intravaskulā-
rās ­hemolīzes parametrs ir haptoglobīna daudzuma samazināšanās.
Haptoglobīns kā akūtas fāzes proteīns var būt paaugstināts infekciju, iekaisumu un
­audzēju gadījumos. Retos gadījumos haptoglobīns ir samazināts pārmantotas hipo- vai
ahaptoglobinēmijas dēļ (2 % Viduseiropas iedzīvotāju).
Papildus nosakot hemopeksīnu, iespējams noteikt intravaskulārās hemolīzes apjomu:
kad izteiktas hemolīzes gadījumā haptoglobīna koncentrācija mazinājusies tik tālu,
ka nav vairs izmērāma, iespējams sākt reģistrēt hemopeksīna vērtību.

Atceries! Haptoglobīns intravaskulāras hemolīzes gadījumā ir samazināts. Ekstravas-

kulāras hemolīzes gadījumā haptoglobīns ir samazināts tikai tad, ja hemolītiska krīze
ir pārsniegusi RES eritrocītu noārdīšanas kapacitāti un asinīs parādās brīvais hemoglo-
bīns. Ja brīvā hemoglobīna saturs serumā pārsniedz 500 mg/l, serums kļūst dzelteni
brūns.
Hemoglobinūrija [R82.3] veidojas, ja masīvas hemolīzes gadījumā tiek pārsniegta tubu-
lārā resorbcijas kapacitāte (hemosiderinūrija liecina par notikušu hemoglobinūriju).
Jebkura hroniska hemolīze stimulē eritropoēzi (O2 trūkums → eritropoetīns).
Eritropoēzes pazīmes:
a) Kaulu smadzenēs: normālo, nobriedušo eritrocītu skaita palielināšanās. Balto un sar-
kano priekštečšūnu attiecība nobīdās pa labu sarkanajām šūnām.

40
b) Asinīs: retikulocitoze (intaktu kaulu smadzeņu gadījumā retikulocītu produkcijas in-
dekss RPI > 3).

Hb

Hb-haptoglobīns
Hematīns ‒ hemopeksīns

RES PLAZMA NIERES

Bilirubīns*
(saistīts ar albumīnu)

Bilirubīns uz zarnām
AKNAS
Glukuronīds** Urobilinogēns***

Intravaskulārās hemolīzes shēma

Paskaidrojums:
* Ar albumīnu saistītais bilirubīns (nekonjugētais jeb netiešais jo pēc van der Berga
krāsojuma reakcijas reaģē netieši – bilirubīns, kas nenonāk urīnā). Ja brīvā nekonjugētā
bilirubīna atbrīvošanās (hemolīze) laikā tā koncentrācija trīs reizes pārsniedz normu, aknu
spējas (glukuronīdu veidošana) tiek pārsniegtas, un veidojas hiperbilirubinēmija.
Normālos apstākļos 85 % bilirubīns veidojas no novecojušo eritrocītu hemoglobīna
noārdīšanas, pārējie 15 % ‒ noārdot hēmu saturošos proteīnus (mioglobīns, citohroms,
katalāzes) un kaulu smadzenēs esošās nobriedušās eritropoētiskās šūnas (fizioloģiskā
neefektīvā eritropoēze).
** Bilirubīna glikuronīds (pēc van den Berga krāsojuma reakcijas reaģē tieši; nonāk urīnā).
*** Urobilinogēns. Normālas bilirubīna aprites gadījumā urobilinogēna resorbcija zarnās ir
tik neliela, ka urobilinogēns urīnā nav pierādāms. Hemolītiskas anēmijas laikā vaidojas tik
daudz urobilinogēna, ka tas kļūst pierādāms urīnā.

Laboratoriskie rādītāji
Intravazāla hemolīze Ekstravazāla hemolīze
Brīvais Hb serumā ↑ sarkanīgs serums Norma Izņēmums:
Haptoglobīns ↓ Norma hemolītiskā krīze
Hemoglobinūrija + brūngans urīns ‒ (tad arī
haptoglobīns ↓)
Hemosiderinūrija + ‒

Hemopeksīna samazināšanās notiek, ja smagas intravaskulāras hemolīzes laikā hapto­

globīna līmenis mazinājies tik izteikti, ka vairs nav nosakāms.

41
Piezīme. Nepareizas asins parauga paņemšanas dēļ radušās asins parauga hemolīzes ga-
dījumā (pārlieku liels negatīvais spiediens → hemolīze savākšanas sistēmā) haptoglobīna
vērtība atbilst normai.
Brīvais Hb asinīs mazina NO pieejamību, tādējādi radot gludās muskulatūras disregulā-
ciju ar disfāgiju, gremošanas traucējumiem, erektilu disfunkciju, vazokonstrikciju, pul-
monāru hipertensiju un trombocītu aktivēšanas dēļ arī paaugstinātu trombožu risku.
Kopējās hemolīzes pazīmes
• LDH un alfa-HBDH (LDH izoenzīms-1), seruma dzelzs koncentrācija paaugstināta.
• Paaugstināts netiešais bilirubīns un urobilinogenūrija.
• Paaugstināts retikulocītu skaits.
• Eritrocītu dzīves ilgums saīsināts.
• Hemolītiskās anēmijas gadījumā Hb, eritrocītu skaits un Ht pazemināti.
Eritrocītu morfoloģija hemolītiskās anēmijas gadījumā
• Akantocīti: velnābola formas, sarāvušies eritrocīti, piemēram, piruvātkināzes trūku-
ma gadījumā.
• Sferocīti: lodveida eritrocīti ar samazinātu diametru (normā: abpusēji ieliekta diska
forma), veidojas membrānas defekta dēļ, kas samazina to osmotisko rezistenci. Mikro-
skopiski: mazi, biezi diski bez centrāla izgaismojuma. Sastopamība: pārmantotā sfe-
rocitoze; tomēr arī silto antivielu autoimūnās hemolīzes gadījumā.
• Kodocīti (mērķa eritrocīti): hipohromi eritrocīti ar centrālu sabiezējumu. Sastop, pie-
mēram, talasēmijai.
• Sirpjveida šūnas: abnormāla hemoglobīna (HbS) dēļ gaisa ietekmē ieņem sirpjveida
formu (sirpjveida šūnu anēmija).
• Fragmentocīti (šistocīti). Sastopamība: mikroangiopātiskas hemolītiskas anēmijas,
mehāniski eritrocītu bojājumi (mākslīgās sirds vārstules).
• Eritrocītu aglutinācija: piemēram, autoimūnās auksto antivielu tipa hemolītiskās
anēmijas.
• Heinca (Heinz) ķermenīši ‒ denaturēts, precipitēts hemoglobīns, piemēram, G-6-DP
deficīta vai Hb anomāliju, MetHb gadījumā.
• Intraeritrocitāri parazīti: malārija.
Slimības norise
1. Hroniska hemolīze
• Kompensēta hemolīze: samazinātais eritrocītu dzīves ilgums tiek kompensēts
ar eritropoēzes pieaugumu (līdz 10 reizēm virs normas) → hemolīzes pazīmes bez
­anēmijas.
• Hemolītiska anēmija: hemolīzes intensitāte pārsniedz kaulu smadzeņu kompen-
satoros mehānismus: hemolīzes pazīmes ar anēmiju.
• Parvovīrusa B19 infekcija sarkano priekštečšūnu iesaistes dēļ var radīt pārejošu
aplastisku krīzi (piemēram, sirpjveida šūnu anēmijas vai sferocitozes gadījumos);
diferencēt no aplastiskas anēmijas!
Hroniskas hemolīzes simptomi: vispārīgie anēmijas simptomi (nogurums, samazinā-
tas darbaspējas, elpas trūkums slodzes laikā, galvas reiboņi u. c.), iespējama dzelte,

42
 splenomegālija, palielināts trombožu risks, ilgstoša norise palielina pigmenta žultsak-
meņu ­risku.
2. Hemolītiskā krīze (dzīvībai bīstama situācija!)
• Spontāna: piemēram, transfūzijas laikā.
• Hroniskas anēmijas saasinājums.
Akūtas hemolītiskas krīzes simptomi
• Drudzis, drebuļi, iespējams kolapss.
• Pēkšņs Hb kritums, dzelte, hiperbilirubinēmija (drudzis un dzelte → kļūdaini var
tikt diagnosticēta kā žultsceļu slimība).
• Galvas, vēdera un muguras sāpes.
• Hemoglobinūrija ar alus brūnu urīnu (komplikācija: akūta nieru mazspēja).
Diferenciāldiagnostika
Anēmija ar palielinātu seruma dzelzi:
LDH/ASAT attiecība:
• Hemolītiskās anēmijas, to skaitā talasēmijas.
> 12 hemolīze,
• Megaloblastiskas anēmijas.
< 12 aknu / žultsceļu slimības
• Aplastiskas anēmijas.

LDH paaugstināšanās notiek neefektīvas eritropoēzes gadījumā (piemēram, megaloblas-

tisku anēmiju gadījumā)
Diferenciāldiagnostika: Hemolīze Obstruktīva dzelte Aknu dzelte
dzelte
Serumā:
netiešais bilirubīns ++ (+) +
tiešais bilirubīns - ++ +
Urīnā:
bilirubīns - ++ +
urobilinogēns ++ - +
Fēču krāsa tumša blāva / aholiska normāla līdz gaiša
Izolētas hemolīzes gadījumā kopējais bilirubīns nepārsniedz augšējo robežu vairāk kā piecas
reizes (izņēmums: jaundzimušie).

43
KORPUSKULĀRAS HEMOLĪTISKAS ANĒMIJAS [D58.9]

1. PĀRMANTOTIE ERITROCĪTU MEMBRĀNU DEFEKTI

Iedzimtā sferocitoze [D58.0]
Izplatība Biežākā pārmantotā hemolītiskā anēmija Ziemeļeiropā, prevalence 1 no 5000.
Etioloģija
• Ankirīna 1 defekts (ANK-1): autosomāli dominanta / recesīva pārmantošana (40‒65 %).
• Anjonu apmaiņas proteīna -1 (band 3 proteīna) defekts (SLC4A1) (ap 25 %).
• Alfa / bēta spektrīna defekts (SPTA1, SPTB): autosomāli recesīva (alfa) / dominanta
(bēta) pārmantošana (15‒30 %).
• Band 4.2 proteīna defekts (EPB42): autosomāli recesīva pārmantošana (reti).
Patoģenēze
Eritrocītu membrānu defekts → jonu caurlaidības traucējumi ar nātriju un ūdens ieplūša-
nu eritrocītos → lodveida formas eritrocīti → sferocītu fagocitoze liesā ar samazinātu šūnu
dzīves ilgumu.
Klīniskā aina
• Anēmija un/vai dzelte bērna vecumā.
• 95 % pozitīva ģimenes anamnēze (5 % jaunu mutāciju izveidošanās).
• Iespējamas hemolītiskās krīzes ar dzelti, drudzi, vēdera sāpēm.
• Splenomegālija, bilirubīna žultsakmeņi.
Diferenciāldiagnostika
• Pārmantotā eliptocitoze, pārmantotā piropoikilocitoze, pārmantotā stomatocitoze,
pārmantotā kserocitoze, citi reti pārmantoti membrānu defekti, iedzimtās diseritro-
poētiskās anēmijas.
• Citi iegūti iemesli.
Komplikācijas
• Dzīvībai bīstamas aplastiskās krīzes palielinātas kaulu smadzeņu reģenerācijas traucē-
jumu / mazspējas dēļ (piemēram, parvovīrusa B19 infekcijas izraisītas).
• Bilirubīna žultsakmeņu veidošanās risks.
Laboratoriskie rezultāti
• Normohroma anēmija un hemolīzes pazīmes: MCHC↑, RDW > 15 %, retikulocitoze,
netiešais bilirubīns paaugstināts, LDH paaugstināta, haptoglobīns pazemināts, Kūmsa
tests: negatīvs.
• Lodveida šūnas ar nelielu diametru (bez centrāla blāvuma) un samazinātu osmo-
tisko rezistenci.
Piezīme. Neizmainītiem eritrocītiem hemolīze sākas, atšķaidot NaCl šķīdumu < 0,46 %.
Hemolīzes veidošanās jau pie > 0,46 % liecina par samazinātu eritrocītu osmotisko re-
zistenci.
• EMA (eozīna-5-maleimīda) tests: plūsmas citometrijas metode, kas nosaka EMA sais-
tīšanos ar eritrocītu membrānas band 3 proteīnu. Sferocitozes gadījumā līdz 30 % sa-
mazināta (augsta sensitivitāte un specifitāte).

44
Ārstēšana
Iespējama splenektomija.
Indikācija: recidivējošas hemolītiskas krīzes.
Splenektomija noņem filtru, kas deformētos sferocītus priekšlaicīgi eliminē no asinīm.
Pēc liesas izņemšanas normalizējas samazinātais eritrocītu dzīves ilgums, lai gan mem-
brānas defekti un šūnu lodes forma turpina pastāvēt.
Splenektomiju nav iespējams veikt bērniem, kas jaunāki par pieciem gadiem, pa-
augstinātā sepses riska (pneimokoku, hemofilijas (Haemophilus)) dēļ. Smagākā forma:
OPSI sindroms (overwhelming postsplenectomy infection).
Risku samazina subtotāla splenektomija totālas splenektomijas vietā.
Prims splenektomijas nepieciešams veikt liesas scintigrāfiju un iespējamo papildu liesu
noteikšanu. Nekonstatētas papildu liesas gadījumā hemolītiskā anēmija var recidivēt vai
attīstīties tālāk un nenovēro tipiskos Hauela-Žolī (Howell–Jolly) ķermenīšus (hromatīna
atlikumi), kas pēc splenektomijas atrodami visu mūžu. Pirms splenektomijas vakcinācija
pret pneimokokiem, meningokokiem, Haemophilus influenza un gripu!
Postoperatīva trombožu profilakse pārejošas trombocitozes dēļ, profilaktiska antibiotiku
terapija, identifikācijas kartes izgatavošana, atkārtota vakcinācija.
Pēc splenektomijas (un pēc jebkuras citas smagas hemolīzes sekmīgas terapijas) veidojo-
šās palielinātās eritropoēzes dēļ rodas palielināta nepieciešamība pēc folskābes → substi-
tūcija (1 mg/d)!

2. PĀRMANTOTIE ERITROCĪTU ENZĪMU DEFEKTI

Enzimopētisku hemolītisku anēmiju [D55.9] pazīmes
• Iedzimta hemolīze.
• Iespējama pozitīva ģimenes anamnēze.
• (Parasti) normāla eritrocītu morfoloģija.
• Negatīvs Kūmsa tests.
• Normāla osmotiskā rezistence.
• Normāls hemoglobīns.
• Recidivējošas norises gadījumā apsvērt G-6-PD deficītu.

Glikozo- 6-fosfātdehidrogenāzes (G-6-PD) trūkums [D55.0]

Sinonīms Favisms (no latīņu val. faba ‘pupa’).
Epidemioloģija Izplatība Vācijā  <  1  %. Bieži novēro cilvēkiem no malārijas endēmiska-
jiem apgabaliem un Vidusjūras zemēm.
• Defektīvais variants A (Rietumāfrika, ASV): G-6-PD aktivitāte ir 15 % no normas.
• Vidusjūras defektīvais variants ar izteikti reducētu aktivitāti < 1 % normas (hemi- un
homozigotām).
Pārmantošana X hromosomāli recesīva (kā hemofilijai): vīrieši un homozigotas sievie-
tes slimo vienmēr. Heterozigotām sievietēm ir divas eritrocītu populācijas (viena bez,

45
otra ar G-6-PD trūkumu) un slimība var izpausties vai neizpausties. Pastāv vairāk par
100 zināmu mutāciju.
Piezīme. Heterozigotas nēsātājas ir rezistentākas pret malārijas plazmodiju kā pārējā
­populācija (līdzīgi kā sirpjšūnu anēmijas gadījumā).
Patofizioloģija G-6-PD trūkums samazina reducētā glutationa produkciju, kas aizsargā
eritrocītus no oksidatīvajiem bojājumiem.
Klīniskā aina Hemolītiskās krīzes ierosinātāji ir stress, infekcijas, cūku pupas uztu-
rā un noteikti medikamenti (metamizols, hinīns, primakvīns, hlorokvīns, sulfonilamī-
di, acetilsalicilskābe u.  c.). Nosauktie ierosinātāji rada peroksīdus, kuru G-6-PD trūku-
ma dēļ nevar tikt atindēti, un veidojas eritrocītu bojājumi. Tipiska ir Heinca ķermenīšu
(­hemoglobīna denaturēšanās produktu) veidošanās: no hemolīzes brīvajos intervālos
Heinca ķermenīši eritrocītos nav novērojami.
Diferenciāldiagnostika
• Sferocitoze (osmotiskā rezistence ↓).
• Hb anomālija (Hb elektroforēze).
• Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija (plūsmas citometrija).
• Autoimūna hemolītiska anēmija (pozitīvs Kūmsa tests).
Diagnostika
• Anamnēze / klīniskā aina: hemolītiskās krīzes pēc medikamentu lietošanas; izcel-
smes zeme!
• Eritrocītu samazinātas G-6-PD pierādīšana.
Terapija Specifiska terapija nav iespējama.
Prognoze Izvairīšanās no izraisītājfaktoriem → Pacienta identifikācijas kartes izveide
un informēšana!

Piruvātkināzes (PK) deficīts [D55.2]

Izplatība Biežākais pārmantotais glikolīzes enzīmu defekts.
Pārmantošana Autosomāli recesīva.
Patoģenēze Nobriedušajiem eritrocītiem nav mithondriju, tāpēc enerģija tiek iegūta ar
glikolīzi. PK nepieciešama ATF veidošanai. ATF nodrošina membrānas Na+/K+ gradientu.
PK deficīts → ATF deficīts → hemolīze.
Klīniskā aina Hemolītiska anēmija veidojas tikai homozigotām, bieži splenomegālija,
akantocīti (sarāvušies, adataini velnābola formas eritrocīti) asins uztriepē.
Diferenciāldiagnostika Citi hemolītiskas anēmijas iemesli (sk. iepriekš).
Diagnostika
• Anamnēze / klīniskā aina.
• Eritrocītu samazinātas PK aktivitātes pierādīšana.
Terapija Ja hemolīze notiek galvenokārt liesā (→ scintigrāfija), iespējama splenektomija.

46
3. PĀRMANTOTĀS HEMOGLOBINOPĀTIJAS [D58.2]
Izplatība Īpaši Vidusjūras zemēs, Āfrikā un Āzijā. Izplatība šajos reģionos izskaidrojama
ar heterozigotu relatīvo rezistenci pret malārijas ierosinātāju. Hemoglobinopātijas ir vie-
nas no biežākajām monogēnajām iedzimtajām slimībām, nesēji ir ap 7  % iedzīvotāju.
­Autosomāli recesīva pārmantošana.
Iedalījums
1. Sintēzes defekti (talasēmijas sindroms): samazināta vienas vai vairāku globīna ķēžu
sintēze.
2. Struktūras defekti (abnormāls hemoglobīns): veidojas hemoglobīns ar izmainītu funk-
ciju.

Abnormāls hemoglobīns ‒ hemoglobīna struktūras variācijas

Zināms ap 700 hemoglobīna anomāliju, visbiežāk sastopamās ir hemoglobīns E un sirpj-
veida šūnu slimība.

HbS un sirpjveida šūnu slimība [D57.1]

Izplatība Īpaši bieži Vidusjūras austrumos, Centrālāfrikā un Amerikā. Tropiskajā Āfrikā
līdz 40 % iedzīvotāju ir heterozigoti nesēji.
Etioloģija Autosomāli recesīva iedzimta slimība ar kvalitatīvām hemoglobīna pārmai-
ņām. Aminoskābes nomaiņa (glutamīnskābe uz valīnu) bēta globīna blokā 11. hromoso-
mā rada abnormāla hemoglobīna, saukta par HbS, produkciju.
Patoģenēze Apzīmējums “sirpjveida šūnu slimība” ietver slimību grupu, kuru gadīju-
mā HbS veido vairāk nekā 50 % no kopējā Hb. Līdzās klasiskajai homozigotu sirpjveida
šūnu slimībai (HbSS) šeit pieder arī, piemēram, HbSC slimība un HbS / bēta talasēmija.
De­oksigenētā stāvoklī notiek HbS precipitācija. Eritrocīti ieņem sirpjveida formu, zaudē
savas normālās deformēšanās spējas un aizsprosto mikrocirkulāciju, kas var radīt akūtus
kaulu un orgānu infarktus un hroniski arī asinsvadu izmaiņas.
Klīniskā aina Heterozigoti nēsātāji parasti ir asimptomātiski, sūdzības var parādīties
­tikai smagas hipoksijas vai infekciju gadījumā. Homozigotām sūdzības bieži parādās jau
otrajā dzīves mēnesī, notiekot maiņai no fetālā uz pieaugušo hemoglobīnu: infekcijas,
hroniska hemolītiska anēmija, sāpīgas vazookluzīvas krīzes un orgānu infarkti: lie-
sas sekvestrācija, cerebrāli insulti, asiņu sekvestrācija pulmonālajos asinsvados (akūts
thorax sindroms [ATS]), kaulu infarkti, piemēram, metakarpālajos un metatarsālajos kau-
los → sāpīga plaukstu un pēdu tūska. Bērna vecumā dominē akūtās komplikācijas, bet
pieaugušajiem ir galvenokārt hroniskas sūdzības asinsvadu pārmaiņu, orgānu bojājumu
un kaulu nekrožu dēļ.
Komplikācijas Palielināts bakteriālu infekciju risks (sekas liesas atrofijai infarktu re-
zultātā (autosplenektomija), galvenokārt HbSS gadījumā: piemēram, pneimokoku un
­Haemophilus influenza plaušu infekcijas; komplikācijas orgānu infarktu dēļ; parvovīrusa
B19 infekcijas izraisītas aplastiskas krīzes; skeleta bojājumi (aseptiskas kaulu nekrozes);

47
renālas komplikācijas (hematūrija, glomerulopātijas, nieru mazspēja), proliferatīva reti-
nopātija, pulmonāla hipertensija.
Diagnostika
• Asinsaina: variabli, bet parasti normocitāra anēmija, Hb 6‒10 g/dl (mikrocitoze norā-
da uz papildu alfa talasēmiju vai HbS / bēta talasēmiju).
• Hb elektroforēze vai HPLC (high pressure liquid chromatography).
• Sirpjšūnu izšķīdināšanas metode (ar ditionātu un Na2HPO4) (solubility) apstiprināša-
nai iepriekš nosaukto izmeklējumu pozitīvu rezultātu gadījumā.
Ārstēšana
• Kauzāla: allogēna cilmes šūnu transplantācija homozigotiem pacientiem (pašlaik re-
komendējama tikai radinieku donoru gadījumā vai ļoti smagai slimības ainai).
• Simptomātiska: izvairīšanās no hipoksijas stāvokļiem (lidošana, perioperatīvi u. c.),
atdzišanas un eksikozes, infekciju profilakse (penicilīns profilaktiski no trešā dzīves
mēneša vismaz līdz piektajam dzīves gadam). Sāpīgu vazookluzīvu krīžu ārstēšana
ar hidratāciju (jāuzmanās no pārmērīgās šķidruma ievades, hidratācija 1,5  l/m2) un
analgētiķiem (bieži ļoti spēcīgas sāpes → bieži nepieciešami opiāti!). Asins produktu
transfūzija, tikai stingri ievērojot indikācijas (Uzmanies! Iespējamas komplikācijas  –
hiperviskozitātes sindroms, alloimunizācija), daļējas apmaiņas transfūzija orgānu
mazspējas gadījumā un ilgstoši pēc cerebrāla insulta.
Biežu, izteiktu sāpju krīžu un orgānu bojājumu gadījumā hidroksikarbamīda terapija:
mazina smagu sāpju krīžu biežumu un mazina mortalitāti vairāk nekā 75 % pacientu.
Vakcinēšanās pret gripu, pneimokoku infekciju un Haemophilus influenza. Kontrolēt
folskābes un D vitamīna vērtību, substitūcija, ja nepieciešams. Ehokardiogrāfija, ultra-
sonogrāfija un proteīnu līmeņa noteikšana urīnā reizi gadā, proteinūrijas gadījumā
iespē­jama AKE inhibitoru terapija.
Prognoze Homozigotām norise ir dažāda smaguma, tā var krasi mainīties arī dzīves laikā.
Neliela daļa pacientu mirst agrīni, galvenokārt infekciju un orgānu komplikāciju (akūts
plaušu bojājums, cerebrāla asiņošana / išēmija) dēļ, līdz 90 % optimālas terapijas gadīju-
mā sasniedz pieaugušā vecumu un dzīves ilgumu līdz 60 gadiem.

HbC slimība [D58.2]

HbC homozigotām (HbC slimība) novēro dažādas smaguma pakāpes hemolītisku anē-
miju un žultsakmeņu veidošanos. HcSC slimība (HbS un HbC heterozigotas kombinācija)
noris līdzīgi sirpjšūnu slimībai, taču biežāk izpaužas ar proliferatīvo retinopātiju.

HbE slimība [D58.2]

HbE ir Dienvidaustrumāzijā izplatīts, nestabils bēta ķēžu variants. Homozigotām parasti vi-
dēji smaga slimības aina ar splenomegāliju un recidivējošu hemolīzi, piemēram, infekciju
dēļ. Kombinācijā ar bēta talasēmiju bieži ir smaga, beta thalassaemia major līdzīga norise.

48
Talasēmijas [D56.9]
Kvantitatīvi ‒ nevis kvalitatīvi ‒ hemoglobīna sintēzes traucējumi: ģenētiski izmainīta glo-
bīna ķēžu sintēze. Bēta talasēmijas gadījumā samazināta bēta ķēžu sintēze, alfa talasēmi-
jas ‒ alfa ķēžu sintēze. Autosomāli recesīva pārmantošana.
Vārds talasēmija radies no grieķu valodas thalassa ‘jūra’, jo slimība izplatīta Vidusjūras
reģionā. Talasēmijas nodrošina (līdzīgi kā HbS un G-6-DP deficīts) daļēju rezistenci pret
malāriju, tādējādi radot selektīvu priekšrocību endēmijas apgabalos.
Normālu eritrocītu hemoglobīna kombinācija +
Jaundzimušie Pieaugušie
HbA (α α/β β): ap 20 % HbA (α α/β β): ap 97 % Hb A
F
HbA2 (α α/ δδ): ap 0,25 % HbA2 (α α/ δδ): ap 2,5 % S
HbF (α α/ γγ): ap 80 % HbF (α α/ γγ): atlikuma (< 0,5 %) A2
Piezīme. Hemoglobīna kombināciju regulē gēns BCL11A. Gēna
—
supresija rada HbF atkārtotu paaugstināšanos (to iespējams iz- Hemoglobīna
mantot terapijā). elektroforēze

Alfa talasēmija [D56.0]

Izplatība Smagas formas izplatītas gandrīz tikai Dienvidaustrumāzijā un dažos Vidus-
jūras apgabalos, vieglas formas atrodamas Āfrikā un Tuvajos Austrumos.
Patoģenēze Samazināta alfa ķēžu produkcija daļējas (alfa+) vai pilnīgas (alfa0)delēcijas,
retāk ‒ mutācijas vienā vai vairāku 4 alfa globīna gēnos (α α/ α α). Alfa globīns tiek kodēts
no diviem lokusiem, tādējādi kopā ir četras gēnu kopijas → četras slimības ainas.
Klīniskā norise
• Trīs neizmainītas kopijas (alfa thalassaemia minima): klīniski un hematoloģiski bez
pārmaiņām.
• Divas neizmainītas kopijas (alfa thalassaemia minor): klīniski bez pārmaiņām, iespē-
jama viegla anēmija un mikrocitoze.
• Viena neizmainīta kopija (HbH slimība): nestabila hemoglobīna veidošanās (β  β/
β  β), dažāda smaguma hemolītiskas anēmijas un splenomegālija, HbH (golf-ball)
­šūnas supravitālā krāsojumā.
• Defekti visās kopijās (alfa thalassaemia minima): veidojas Hb-Barts (γγ/ γγ); nav sa-
vienojams ar dzīvību; hydrops fetalis; vienīgā terapija ir fetāla asins pārliešana.
Diagnostika Pierādāma tikai ģenētiski.
Terapija Atkarīga no klīniskajām izpausmēm (sk. nākamo apakšnodaļu “Bēta talasē­mija”).

Bēta talasēmija [D56.1]

Izplatība Cilvēkiem no Vidusjūras reģioniem talasēmija un dzelzs deficīts ir biežākie
hipo­hromas anēmijas iemesli.
Patoģenēze Vairāk nekā 250 zināmu bēta globīna gēna mutāciju hromosomā 11p15.5
ar samazinātu (bēta+) vai trūkstošu (bēta0) bēta globīna ķēžu produkciju → anēmija, alfa
ķēžu pārprodukcija ar neefektīvu hemopoēzi un intramedulāru hemolīzi.

49
Klīniskā aina
• Heterozigotām: minor forma ar vieglu simptomātiku:
Hipohroma, mikrocitāra anēmija (dzelzs substitūcija tikai vienlaikus ar dzelzs trūku-
mu un pierādītu samazinātu feritīna līmeni!).
Kodocīti (mērķa eritrocīti) ar bazofilu eritrocītu punktojumu.
HbF: 50 % gadījumu viegli palielināts.
HbA2: kompensatoriski palielināts (ja vien vienlaikus nav arī dzelzs deficīta).
• Thalassaemia intermedia ‒ vidēji smaga talasēmijas forma. Veidojas mērenas homo-
zigotas vai kombinētas heterozigotas bēta talasēmiju gadījumos.
• Homozigotām: major forma (Kūlija (Cooley) anēmija).
- Hepatosplenomegālija.
- Smaga hemolītiska anēmija (hipohroma, mikrocitāra; anizo-/ poikilocitoze) → Ne-
pieciešamība pēc transfūzijas, samazināta dzelzs absorbcijas spēja zarnās → Kom-
plikācijas: sekundāra hemosideroze.
- Augšanas traucējumi, skeletālas izmaiņas neefektīvas hemopoēzes dēļ (radiolo-
ģiski raksturīga galvaskausa kaulu smadzeņu hiperplāzija: hair-on-end pazīme),
sekundāras hemosiderozes radīti orgānu bojājumi (to skaitā endokrīni traucējumi
hipofīzes iesaistes dēļ).
Diagnostika Dzimšanas vietas anamnēze (Vidusjūras zemes), klīniskā aina, Hb elek-
troforēze vai HPLC (high pressure liquid chromatography). Uzmanies! Bēta ­talasēmijai
­pastāvot vienlaikus ar dzelzs deficītu, diagnostika bieži ir negatīva! Valstīs ar augstu slimī-
bas izplatību populācijas skrīnings, prenatāla diagnostika, dažās valstīs ­preimplantācijas
­diagnostika u. c.
Terapija
• Thalassaemia minor: terapija nav indicēta, ģenētiska konsultācija.
• Thalassaemia intermedia: recidivējoša transfūziju nepieciešamība, iespējama dzelzs
helātu terapija.
• Thalassaemia major: kauzāla terapija ar allogēnu cilmes šūnu transplantāciju ‒ līdz
šim rekomendē tikai bērna vecumā (gēnu terapija testa stadijā).
• Simptomātiska: regulāra eritrocītu masas pārliešana (uzturēt Hb > 9,5 g/dl, lai kavē-
tu neefektīvo eritropoēzi), dzelzs eliminācijas terapija no trešā dzīves gada ar dzelzs
helātiem: deferoksamīns (Desferal®: subkutānām injekcijām), deferasiroks (Exjade®:
perorāls preparāts), deferiprons (Ferriprox®: perorāls preparāts). Smagas, īpaši kardi-
ālas hemosiderozes iespējama deferiprona un deferoksamīna kombinācija. Regulāra
kontrole: laboratoriskie rādītāji, to skaitā feritīna vērtība, asins cukura slodzes tests,
hormonu vērtības, kardiālas un aknu dzelzs satura noteikšana magnētiskajā rezonan-
sē (feritīna vērtība ne vienmēr korelē ar dzelzs pārmērīgu akumulāciju orgānā), eho-
kardiogrāfija, vēdera ultrasonogrāfija.
Prognoze Major forma: ar cilmes šūnu transplantāciju bērna vecumā izveseļošanās
(>  90  %); bez cilmes šūnu transplantācijas optimālas simptomātiskas terapijas gadīju-
mā dzīvildze mazāk par 40 gadiem. Bez adekvātas terapijas agrīna nāve komplikāciju dēļ
(visbiežāk kardiomiopātija pārmērīgas dzelzs akumulācijas dēļ).

50
4. IEGŪTIE ERITROCĪTU MEMBRĀNU DEFEKTI

Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija (PNH) [D59.5]

Sinonīmi Markiafavas-Mikēli (Marchiafava-Micheli) slimība.
Definīcija Iedzimta, klonāla pluripotento hemopoētisko cilmes šūnu slimība (iesaistī-
tas visas trīs šūnu līnijas) X hromosomā esošā gēna PIG-A (Phosphatidyl-Inositol-Glycan-­
Anchor) mutācijas dēļ, kas noved pie glikozil-fosfatidilinozitol (GPI) saistīto proteīnu
traucētas ekspresijas. Somatisko mutāciju dēļ veidojas GPI deficitāro un veselo šūnu mo-
zaīka. Viena no divām iegūtajām korpuskulārajām hemolītiskās anēmijas formām (otra ir
Vilsona slimība).
Iedalījums
• Klasiskā hemolītiskā PNH (hemolīze bez aizdomām par citām kaulu smadzeņu slimī-
bām).
• PNH citas kaulu smadzeņu slimības dēļ (piemēram, aplastiskā anēmija, MDS, MPS).
• Subklīniska PNH (neliela GPI deficitāras populācijas daļa bez laboratoriskām vai klī-
niskām anēmijas pazīmēm).
Izplatība Sastopama mazāk par 1 no 100 000 gadā; maksimāla saslimstība 25‒45 gadu
vecumā; vīriešiem tikpat bieži, cik sievietēm, netiek pārmantota ģimenē.
Patoģenēze Pie ar GPI saistītajiem proteīniem pieder komplementu regulējošie proteīni
(DAF ‒ decay accelerating factor [CD55], MIRL ‒ membrane inhibitor of ractive [hemo]lysis
[CD59] u. c.), kuri kavē terminālā membrānu uzbrūkošā kompleksa C5b-C9 veidošanos.
Šo proteīnu trūkuma dēļ eritrocītu membrāna nav pietiekami aizsargāta. Komplimenta
aktivēšana (infekcijas, ķirurģiskas operācijas, kontrastvielas u.  c.) var radīt pastiprinātu
eritrocītu destrukciju. Intravaskulāri atbrīvotais brīvais hemoglobīns saista NO un mazi-
na NO sintēzi. NO biopieejamībai mazinoties, veidojas pastiprinātas gludās muskulatūras
kontrakcijas, NO mazināšanās izraisa arī trombocītu aktivāciju un agregāciju. Trombocī-
tus aktivē arī kontakts ar eritrocītu iekšējām membrānām. Sekas ir palielināts trombem-
bolijas risks (biežākais nāves iemesls).
Klīniskā aina
• Klīniskā triāde ‒ hemolīze, trombembolijas un citopēnija (kaulu smadzeņu maz-
spēja) kopumā variablai slimības ainai. Slimības nosaukumā esošo hemoglobinūriju
novēro tikai aptuveni ceturtdaļā gadījumu.
• Hroniska hemolīze ar anēmijas simptomiem (nogurums, vājums, dispnoja) klasiskās
PNH gadījumā bieži kombinējas ar dzelzs trūkumu (hroniska dzelzs izvadīšana ar he-
moglobinūriju vai hemosiderinūriju), hroniska nieru mazspēja, reti ‒ splenomegālija.
• Smagas hemolītiskas krīzes (infekciju, stresa, hormonālu pārmaiņu, ķirurģisku
operāciju u. c. ierosinātas) ar kokakolas krāsas urīnu (hemoglobinūrija), īpaši no rī-
tiem; akūtas nieru mazspējas risks.
• Gludās muskulatūras kontrakcijas  /  vazokonstrikcijas radīti simptomi: galvassā-
pes, disfāgija, vēdera sāpes, pulmonāla un arteriāla hipertensija, erektila disfunkcija,
hroniska nieru mazspēja, neiroloģiski simptomi.

51
• Trombembolijas (dziļo vēnu tromboze, plaušu embolija) neierastās lokalizācijās
(­portālās vēnas, aknu vēnu Bada-Kiari (Budd-Chiari) sindroms, liesas vēnu, ādas vēnu
un cerebrālo vēnu trombozes) un arī arteriālajos asinsvados (piemēram, miokarda
­infarkts, insults).
• Infekcijas risks neiropēnijas gadījumā, asiņošanas trombocitopēnijas gadījumā.
• Progresija no vai uz kaulu smadzeņu mazspēju (iespējama pāreja no PNH uz aplastis-
ku anēmiju un otrādi).
Komplikācijas
• Pāreja aplastiskā anēmijā, mielodisplastiskajā sindromā (MDS) vai retos gadījumos
akūtā mieloīdā leikēmijā (AML).
• Hroniska nieru mazspēja.
• Pulmonāla hipertensija.
• Trombembolijas.
Diagnostika
• Anamnēze, klīniskā aina.
• Asinsainas diferenciāldiagnostika (anēmija, iespējama trombocitopēnija / leikocito­
pēnija, bez šistocītiem!).
• Hemolīzes parametri (retikulocītu skaits, LDH, paaugstināts netiešais un tiešais
­bilirubīns, pazemināts haptoglobīns), Kūmsa tests negatīvs, hemoglobinūrija, hemo­
siderinūrija.
• Iespējams pazemināts feritīns, D-dimēri, BNP.
• Plūsmas citometrija, lai noteiktu ar GPI saistītos membrānas antigēnus (piemē-
ram, CD16, 55, 58, 59) vai tiešu GPI “enkurošanos” (FLAER ‒ fluorescent aerolysin) pie
eritrocītiem, retikulocītiem, granulocītiem, monocītiem, limfocītiem (normāla GPI
ekspresija ‒ I tipa šūnas, samazināta ekspresija ‒ II tipa šūnas, neesoša ekspresija ‒
III tipa ­šūnas, iespējami vairāki PNH kloni). Minimālie kritēriji diagnozes noteikšanai:
nozīmīgs GPI deficīts vismaz divām dažādām ar GPI saistīto proteīnu populācijām no
­divām dažādām šūnu līnijām.
• Kaulu smadzeņu citoloģija un histoloģija, citoģenētika (diferencēšanai no MDS u. c.).
• Kaulu smadzeņu atrade klasiskas PNH gadījumā: nespecifiska; visbiežāk hiperplāzi-
ja, bet iespējamas arī eritropoēzes displāzijas pazīmes (īpaši B12 vitamīna un fol­skābes
trūkuma gadījumā). Citu slimību izraisītas PNH gadījumā: aplāzijas vai displāzijas
­pazīmes.
• (Dupleks) sonogrāfija vēdera dobumam / ehokardiogrāfija (trombemboliju pierādīša-
na / noliegšana).
• Trombofilijas skrīnings pozitīvas ģimenes anamnēzes gadījumā.
Diferenciāldiagnostika
• Citas Kūmsa negatīvas hemolītiskas anēmijas (Uzmanību! TTP ‒ hemotoloģiska ārkār-
tas situācija → šistocīti asins uztriepē?).
• Aplastiska anēmija, MDS, MPS.
• Ļoti reti ‒ pārmantots GPI deficīts.

52
Ārstēšana
• Vienīgā iespējamā kauzālā terapija: allogēna cilmes šūnu transplantācija. Augstās ar
terapiju saistītās mortalitātes dēļ (augsts transplantāta atgrūšanas (graft versus host
slimības) risks) tikai agrīni smagos aplāziju gadījumos, nekontrolējamu hemolītisku
krīžu un recidivējošu trombemboliju gadījumos.
• Vienīgā atzītā specifiskā PNH terapija: Anti-C5-mAb: elucizumabs (Soliris®)  ‒ termi-
nālo komplimenta norišu blokāde ar monoklonālu, humanizētu antivielu pret C5.
Nozīmīga intravazālās hemolīzes un līdz ar to arī saistīto simptomu un komplikāciju
(anēmija, vazokonstrikcija un trombembolijas risks) samazināšana. Var normalizēt
dzīv­ildzi (!). Terapija ir ļoti dārga!
Indikācija: Simptomātiska hemolītiska PNH.
Ņem vērā! Palielināts neisērijas (Neisseria) infekciju risks (īpaši N.  meningitidis).
Pirms terapijas uzsākšanas vakcinācija pret meningokokiem ar tetravalento konju-
gēto vakcīnu (pret A, C, W, Y serotipu, atkārtot ik pa trim gadiem) un vakcīnu pret
­Eiropā biežāk sastopamajiem B grupas meningokokiem (Bexero®) un/vai antibiotiku
terapija.
Dzelzs līmeņa palielināšanās, kavējot hemoglobinūriju un reziduālo ekstravazālo
Kūmsa pozitīvo (!) hemolīzi → aizliegts veikt nekontrolētu dzelzs substitūciju eculizu-
maba terapijas laikā.
• Pavadošas aplastiskas anēmijas gadījumā iespējama imūnsupresīva terapija.
• Simptomātiska / atbalstoša terapija:
- Eritrocītu un/vai trombocītu masas pārliešana pēc vajadzības.
- Folskābes (5  mg/d), B12 vitamīna un dzelzs substitūcija atkarībā no asins rādītā-
jiem.
- Agrīna antibakteriāla terapija infekciju izraisītu hemolītisku krīžu novēršanai.
- Hemolītiskas krīzes gadījumā: hidratācija, iespējama antibakteriāla terapija,
transfūzija, eculizumabs, profilakse ar antikoagulantiem. Kortikosteroīdu izman-
tošana akūtām hemolītiskām krīzēm nav viennozīmīga, ilgtermiņa kortikosteroīdu
terapija ir kontrindicēta.
- Pēc notikušām trombembolijas epizodēm tiek rekomendēta ilgtermiņa anti-
koagulantu lietošana. Primāri profilaktiska antikoagulantu terapija bez eculizu-
maba terapijas jāizvērtē individuāli. Trombožu profilaksei un terapijai iespējams
lietot arī heparīnus. Grūtniecēm tiek rekomendēta profilakse ar mazmolekulāro
he­parīnu.
Prognoze Ļoti dažāda norise. Vidējais dzīves ilgums vēsturiski: 15‒22 gadi. Bez specifis-
kas terapijas ap 35 % pacientu mirst piecu gadu laikā pēc slimības diagnosticēšanas. Ne-
gatīvi prognozes faktori ir: GPI deficitāra granulocītu populācija > 50 %, LDH > 1,5 reižu
virs augšējās normas, biežas abdominālu sāpju krīzes. Biežākais nāves iemesls ir tromb­
embolija. Pierādīta eculizumaba terapijas spēja normalizēt dzīves ilgumu pacien-
tiem ar simptomātisku PNH. Dažiem pacientiem attīstās aplastiska anēmija, MDS vai
AML.

53
EKSTRAKORPUSKULĀRAS HEMOLĪTISKAS ANĒMIJAS
Antivielu izraisītas hemolītiskas anēmijas [D55.9]
Imūnreakcijas iespējamas:
1. Starp dažādām sugām (piemēram, cilvēks ‒ cūka) ‒ ksenogēna sistēma ar heteroan-
tigēniem un heteroantivielu veidošanos.
2. Starp vienas sugas ģenētiski dažādiem indivīdiem (piemēram, starp dažādiem cilvē-
kiem) ‒ allogēna sistēma ar alloantigēniem un alloantivielu veidošanos.
3. Starp vienas sugas ģenētiski identiskiem indivīdiem (vienolas dvīņi) ‒ sinhronu gēnu
sistēma.
4. Vienam indivīdam ‒ autogēna (autologa) sistēma ar autoantigēniem un iespējamu
auto­antivielu veidošanos.
Antigēni ir ne vien lielmolekulāri proteīni un polisaharīdi; arī mazmolekulāras vielas, sa-
vienojoties ar kādu no ķermeņa proteīniem, var izveidot pilnīgu antigēnu. Šādas vielas
sauc par haptēniem (haptēns + paša ķermeņa proteīns = pilnīgs antigēns). Reakcija starp
antivielu un haptēnu savukārt var notikt arī bez paša ķermeņa proteīna klātbūtnes.
Asinsgrupu seroloģijā pēc antigēna-antivielas reakcijas veida tiek izšķirti divi galvenie an-
tivielu veidi:
• hemolizīni (šūnu izšķīdināšana);
• aglutinīni (šūnu salipināšana).
Bojātie eritrocīti tiek fagocitēti liesā un aknās.
Eritrocītu antivielas
1. IgM antiviela (pentamērs, liels molekulārais svars ap 900  000) lielā molekulas dia-
metra dēļ var pārvarēt distanci starp diviem eritrocītiem → tādēļ tās sauc par pilnīgām
antivielām; tās reaģē aukstumā.
Sastopamība: a) ABO izoaglutinīni; b) aukstuma aglutinīni.
2. IgG antivielas (molekulas masa ap 150 000) nevar savienot divus eritrocītus ‒ nepil-
nīgas antivielas.
Sastopamība: a) Rh izoaglutinīni; b) siltuma aglutinīni.
Nepilnīgo (IgG) antivielu pierādīšana pret eritrocītiem antiglobulīnu testā ‒ ­Kūmsa
(­Coombs) tests, izmantojot trušu serumu, kas sensibilizēts ar cilvēka globulīniem
(­Kūmsa serums).
A. Tiešais Kūmsa tests: eritrocītu saistošo antivielu vai komplementa faktoru skrīnings,
specifiskums ar tiešo monospecifisko Kūmsa testu (IgG, IgM, C3d, C3c).
B. Netiešais Kūmsa tests: pret eritrocītiem veidojošos IgG antivielu pierādīšana izmek-
lējamā serumā (piemēram, nepilnīgu IgG antivielu pierādīšanai serumā mātei rēzus
­faktoru nesavienojamības gadījumā).

54
Antiglobulīnu tests (Kūmsa tests)

Tiešais antiglobulīnu tests ‒ tiešais Kūmsa tests (DCT)

IgG-Ak

Eritrocīti (attīrīti) ar saistījušām

nepilnīgām IgG antivielām

Aglutinācija ‒ pierādījums
Kūmsa serums: par eritrocītiem saistījušām
antivielas pret cilvēka globulīnu nepilnīgām IgG antivielām
(antigammaglobulīni)

Netiešais antiglobulīna tests ‒ netiešais Kūmsa tests (ICT)

Pirmais solis Otrais solis

Izmeklējamais serums ar
nepilnīgajām IgG antivielām
Kūmsa seruma pievienošana

zināmi testa eritrocīti 

IgG antivielu un testa eritrocītu Aglutinācija ‒ pierādījums par

saistīšanās, bet bez aglutinācijas nepilnīgām IgG antivielām serumā

55
ALLOANTIVIELU IZRAISĪTA HEMOLĪZE:
ALLOIMŪNHEMOLĪTISKAS ANĒMIJAS
Hemolītiskas transfūzijas reakcijas (TR) [T80.9]
Epidemioloģija Hemolītiskas TR biežums konservētu asiņu transfūzijā 0,1 %.
Etioloģija
1. Tūlītēja hemolītiska reakcija visbiežāk ir sekas ABO sistēmā nesaderīgu asiņu pārlie-
šanai, kļūdoties ar asins preparātu vai recipientu.
Cēlonis ir iepriekš izveidojušās eritrocitārās antivielas transfūzijas laikā pierādāmas
ar netiešo Kūmsa testu (ICT). Tāpēc ICT tiek veikts asinsgrupu noteikšanas laikā un
transfūzijas nepieciešamības gadījumā regulāri atkārtots. Tūlītējā reakcijā loma bieži
vien ir antivielām pret ABO asinsgrupu antigēniem (izoaglutinīniem), galvenokārt me-
dicīnas personāla kļūdas dēļ, taču arī neregulāru antivielu pret citām asinsgrupu
sistēmām (īpaši rēzus, bet arī Kidd, Duffy un Kell) dēļ. Tūlītēja reakcija veidojas, aktivē-
joties komplimenta sistēmai transfūzijas laikā vai drīz pēc tās.
2. Novēlota hemolītiska TR. Antivielas transfūzijas brīdī ar ICT nav pierādāmas, jo pa-
rasti imunizācijai nepieciešams ilgāks laiks un antivielu titrs ir zem pierādāmā līmeņa.
Izraisītāju antivielu spektrs ir plašs, teorētiski jebkura antiviela var izraisīt novēlotu
hemolītisku TR. Īpaši bieži tās ir neregulāras antivielas pret Kidd, Duffy un Kell antigē-
niem. Novēlota hemolītiska TR veidojas vienu līdz vairākām nedēļām pēc transfūzijas.
Klīniskā aina
1. Tūlītēja hemolītiska reakcija
Iespējama smaga, akūta norise. Vairāk nekā 90 % hemolītiskas TR nāves gadījumu vei-
dojas pēc tūlītējām reakcijām, 70 % gadījumu ABO nesaderības dēļ. Smagu reakciju
iespējamība ir īpaši augsta, ja tiek pārlieti vairāk nekā 200 ml nesaderīgu asiņu, reakci-
jas gan var veidoties arī pēc 5 ml pārliešanas.
• Svīšana, drudzis, drebuļi.
• Dispnoja, tahipnoja, asinsspiediena pazemināšanās.
• Nieze, nātrene, nosarkums.
• Galvas un muguras sāpes.
• Slikta dūša, vemšana.
• Hemoglobinūrija ar sarkani brūnu urīnu.
• Dzelte.
Komplikācijas: šoks, akūta nieru mazspēja, diseminēta intravazāla koagulācija (DIK).
2. Novēlota hemolītiska TR:
• drudzis;
• Hb krišanās;
• viegla dzelte.
Laboratoriskie rādītāji
• Brīvais hemoglobīns urīnā un plazmā (sarkana nokrāsa!).

56
• Haptoglobīns pazemināts, iespējams, pazemināts hemopeksīns (kad haptoglobīna
vērtība vairs nav nosakāma), LDH un tiešais bilirubīns paaugstināti (intravazāla hemo-
līze komplementa aktivācijas dēļ).
• Hb, eritrocīti, Ht: nepietiekams pieaugums vai pat samazināšanās pēc transfūzijas.
Diferenciāldiagnostika
Nehemolītiskas transfūzijas reakcijas:
• Alerģiskas transfūzijas reakcijas (ATR) pret leikocītu HLA antigēnu vai plazmas sa-
stāvdaļām veidojošos antivielu dēļ.
• Septiskas reakcijas asins preparātu bakteriālas kontaminācijas dēļ.
• Febrilas reakcijas pirogēnu esamības dēļ asins preparātos.
• Ar transfūziju saistītā plaušu mazspēja (TRALI): akūta dispnoja un plaušu tūska
sešu stundu laikā no transfūzijas sākuma. Jānoliedz plaušu tūska hipervolēmijas dēļ.
Diagnostika Anamnēze, klīniskā aina un seroloģiskā diagnostika.
Ārstēšana
• Nekavējoties pārtraukt transfūziju, atstāt venozo pieeju.
Sterili noslēgtu pacienta asins paraugu (asins ar EDTA un asins bez pievienota anti-
koagulanta; ja iespējams, iegūtas pirms un pēc transfūzijas) nodot seroloģiskai dia­
gnostikai (kopā ar transfūzijas reakcijas protokolu).
• Iespējami ātra eculizumaba ievade kā terapijas mēģinājums ABO nesaderības izrai-
sītas hemolītiskas transfūzijas reakcijas gadījumā. Šī C5 antiviela rada terminālu kom-
plementa blokādi.
• Vitālo funkciju novērošana, komplikāciju kontrole un ārstēšana (tilpuma aizvieto-
šana un nātrija bikarbonāta šķīduma ievade akūtas nieru mazspējas profilaksei, pre-
talerģiska terapija, dialīze akūtas nieru mazspējas gadījumā u. c.).
• Hemolītiskas un nehemolītiskas TR narkozes laikā norit mazāk izteikti vai asimptomā-
tiski, tāpēc turpināt narkozi, līdz situācija tiek kontrolēta.
Profilakse
• Precīza asinsgrupu noteikšana ((AB), rēzus, antigēni, Kell antigēni) un netiešā
­Kūmsa testa veikšana (pozitīva testa gadījumā antivielu diferencēšana). Identitātes
kontrole, ņemot asins paraugu!
• Asins preparāta atļaušana transfūzijai tikai negatīvas krusteniskās reakcijas gadī-
jumā: Major tests (starp recipienta serumu un donora eritrocītiem) ir obligāts! Minor
tests (starp donora serumu un recipienta eritrocītiem) nav obligāti veicams. Ievērot
krusteniskās reakcijas derīguma termiņu (Vācijā trīs dienas).
• Asins produktu pienācīga sagatavošana transfūzijai.
• Vai pieejama visa nepieciešamā transfūzijas dokumentācija?
• Kontrolēt krusteniskās reakcijas, pacienta un asins produktu datus (arī au-
totransfūzijas gadījumā)! Tāpat sekot līdzi derīguma termiņiem, asins produktu un
transfūzijas sistēmu stāvoklim!
• Tūlīt pirms asins komponentu transfūzijas atbildīgajam ārstam vai ārsta uzraudzī-
bā jāveic ABO saderības pārbaude (saderības tests)! Tās laikā, izmantojot A un
B antivielas, tiek noteikta recipienta ABO grupa. Arī autotransfūzijas gadījumā

57
 nepieciešams veikt saderības pārbaudi recipienta asinīm un asins preparātam. Šī
ir pēdējā iespēja konstatēt kļūdu asinsgrupu saderības noteikšanā un tādējādi izvairī-
ties no potenciāli dzīvību apdraudošas hemolītiskas transfūzijas reakcijas!
• Neveikt injekcijas / infūzijas transfūzijas laikā (izņemot fizioloģisko šķīdumu).
• Pareiza transfūzijas sistēmas izvēle un asins produktu noglabāšana.
• Transfūzijas protokola izmantošana.
• Iespējami mazināt svešu asins produktu transfūziju:
- Autotransfūzija plānveida ķirurģijas gadījumā
- Automatizēta autotransfūzija (operācijas laikā zaudēto asiņu pārstrāde (recycling)).
• Novēlotas TR prevencija ir sarežģīta. Svarīga ir visu antivielu dokumentēšana un visu
anamnētisko atražu monitorēšana.

JAUNDZIMUŠO HEMOLĪTISKĀ SLIMĪBA (morbus haemolyticus neonatorum)

[P55.9]

1. Rēzus faktora eritroblastoze [P55.0]

Kombinācija: Rh‒ sieviete, Rh+ auglis (10  % grūtniecību). Iepriekšēju grūtniecību,
abortu vai prenatālu manipulāciju izraisītas fetomaternālas eritrocītu pārneses dēļ vei-
dojas mātes organisma sensibilizācija ar (vairākumā gadījumu) anti-D Ig G antivielu
­veidošanos, kas var šķērsot placentu. Bez iepriekšējas sensibilizācijas pirmajam bērnam
slimība neizpaužas. Bet, ja šī sieviete (no Rh+ vīrieša) paliek stāvoklī un auglis ir Rh+, at-
kārtotā saskarsme ar antigēnu rada pastiprinājuma efektu un augļa hemolītisku anēmi-
ju, kas smagos gadījumos var izraisīt kodoldzelti (kernicterus; hydrops fetalis) un ­augļa
nāvi. Retos gadījumos iesaistītas neregulāras antivielas pret citiem rēzus antigēniem
(c, C, e, E) vai pret Kell ­antigēniem, kuri izraisa morbus haemolyticus neonatorum.
Diagnostika
• Auglis
Retikulocītu un eritroblastu skaits, paaugstināts nekonjugētais bilirubīns.
Pozitīvs tiešais Kūmsa tests, anēmija.
• Māte
Pozitīvs netiešais Kūmsa tests.
Terapija
• Apmaiņas transfūzija bērnam (smagos gadījumos jau intrauterīna transfūzija) →
­cirkulējošo antivielu, bojāto eritrocītu un bilirubīna atdalīšana.
• Priekšlaicīgu dzemdību izraisīšana hydrops briesmu gadījumā bērniem pēc 33.  grūt-
niecības nedēļas.
Prognoze Izvairīšanās no Rh negatīvas mātes sensibilizācijas, ievadot anti-D imūn­
globulīnu uzreiz pēc Rh pozitīva bērna piedzimšanas (arī pēc abortiem un amniocen-
tēzes). Anti-D profilakse samazina Rh eritroblastozes biežumu no 0,6  % uz 0,07  % visu
dzemdību.

58
2. ABO eritroblastoze [P55.1]
Gadījumā, ja bērnam ir A vai B grupas asinis, bet mātei 0, mātes organisms var izveidot ne
tikai placentai cauri neejošās IgM, bet arī transplacentāri ejošās IgG antivielas, kas bēr-
nam var radīt vieglu hemolīzi bez intrauterīniem bojājumiem.
Terapija Terapija ABO eritroblastožu gadījumā nepieciešama ļoti reti. Postnatāla fotote-
rapija parasti novērš nepieciešamību pēc apmaiņas transfūzijas. Zilā gaisma pārvērš ādā
esošo nekonjugēto bilirubīnu netoksiskos savienojumos, kas var tikt izvadīti ar žulti un
urīnu.

AUTOIMŪNHEMOLĪTISKAS ANĒMIJAS (AIHA) [D59.1]

1. Nepilnīgu IgG tipa siltuma autoantivielu radīta AIHA [D59.1]

Biežums 70 % pacientu ar AIHA ir siltuma autoantivielas (ap 1 no 70 000).
Etioloģija
a) Idiopātiski (45 %).
b) Sekundāri (55 %).
• Nehodžkina limfoma (to skaitā hroniska limfātiska leikēmija, CLL), Hodžkina limfo-
ma.
• Sistēmiska sarkanā vilkēde (SLE) un kolagenozes.
• Vīrusu infekcijas (īpaši bērniem).
• Medikamentu inducēta AIHA:
- Penicilīnu jeb haptēnu tipa (IgG antivielas; medikamenti saistās ar eritrocītu
membrānām kā haptēni un ierosina antivielu veidošanos).
- Imūnkompleksa jeb neo-antigēna tipa: IgM antivielas ar medikamentu veido
imūno kompleksu, kas saistās pie eritrocītiem → komplementa aktivācija un he-
molīze. Piemēram, hinidīns, cefalosporīni.
- Autoantivielu tipa (IgG antivielas; no medikamentiem neatkarīgu autoantivielu
indukcija); piemēram, alfa-metildopa vai fludarabīns.
Patoģenēze Siltuma IgG tipa antivielas ķermeņa temperatūrā saistās pie eritrocītiem, ne-
izraisot hemolīzi. Ar antivielām saistītie eritrocīti tiek iznīcināti, tiekot fagocitēti liesā un
aknās: ekstravazāla hemolīze. Smagos gadījumos eritrocītu dzīves ilgums ir samazināts
līdz dažām dienām. Anēmija manifestējas tikai tad, ja eritropoēze, kas var pieaugt līdz
10 reizēm virs normas, hemolīzi vairs nespēj kompensēt.
Klīniskā aina
• Hemolītiska anēmija.
• Iespējamas hemolītiskas krīzes.
Netieši pierādījumi: izteikti palielināts EGĀ kopā ar sliktu eritrocītu sedimentāciju mēģe-
nē, asinsgrupas un krusteniskās reakcijas noteikšanas grūtības.
Diagnostika
1. Neskaidras hemoglobīna vērtības samazināšanās un netiešo siltuma autoantivielu
pierādīšanas (sk. iepriekš) gadījumā apsvērt AIHA!

59
2. Hemolītiskas anēmijas pazīmes (sk. iepriekš).
3. Pozitīvs tiešais (monospecifiskais) Kūmsa tests.
Augstu antivielu titru gadījumā ‒ kad visi eritrocīti ir piesātināti ar antivielām ‒, arī ne-
tiešais Kūmsa tests var būt pozitīvs. Ap 10 % tomēr nevar pierādīt ar Kūmsa testu (pie-
rādīšanas robeža), jutīgāka diagnostikas iespēja ir plūsmas citometrija!
4. Sekundāras AIHA noliegšana:
• Medikamentu anamnēze, hemolīzes mazināšanās pēc iespējami izraisošo medika-
mentu lietošanas pārtraukšanas.
• SLE un Nehodžkina limfomas diagnostika (kaulu smadzeņu diagnostika).
Ņem vērā! Sekundāra AIHA var būt agrīns pamatslimības simptoms, tāpēc
­pacientus ar idiopātiskas AIHA diagnozi nepieciešams regulāri izmeklēt!

2. IgG tipa aukstuma aglutinīnu radīta AIHA [D59.1]

Epidemioloģija 15 % ar AIHA atrod aukstuma aglutinīnus.
Patofizioloģija Aukstuma aglutinīni ir komplementu aktivējošas autoantivielas, kas rada
spēcīgu aglutināciju 0‒5 °C temperatūrā. Arī normā var būt neliela titra aukstuma agluti-
nīni, klīniski primāra nozīme ir nevis titram, bet gan antivielu aviditātei (saistīšanās spē-
jai jeb termālai amplitūdai) 30 grādu temperatūrā (ekstremitāšu temperatūra normālas
ārējās temperatūras gadījumā) un komplementa aktivēšanas stiprumam. Asinsgrupu no-
teikšanas laikā (pēc parauga uzglabāšanas 4 °C) radušies pseidoaglutinīni izzūd pēc sasil-
dīšanas; tos var novērst, izmantojot EDTA.
Etioloģija
Akūts aukstuma aglutinīnu sindroms
• Pārejošs, parasti 2‒3 nedēļas pēc infekcijas (mikoplazmas, iespējams arī pēc EBV, ma-
saliņām).
• Izārstēšanās parasti spontāna, 3‒4 nedēļu laikā.
• Anēmija, intravazāla hemolīze, atdzesējot iespējama akrocianoze.
• Parasti poliklonālu IgM palielināšanās.
• Tiešā Kūmsa tests parāda piesātinājumu ar komplementu (C3d, C3c).
• Diferenciāldiagnostika: siltuma tipa AIHA, paroksizmāla aukstuma hemoglobinūrija,
Donāta-Landšteinera (Donath-Landsteiner) antivielas, medikamentu inducēta AIHA,
HUS.
Hronisks aukstuma aglutinīnu sindroms
- Idiopātisks: vecums vairāk par 50 (ļoti reti).
- Sekundārs: visbiežāk B šūnu limfomu pacientiem.
• Galvenais simptoms: akrocianoze, nonākot aukstumā, atgriezeniska pēc sasil-
dīšanās (Diferenciāldiagnostika: trīs krāsu fenomens Reno sindroma gadījumā  ‒
sk. ­attiecīgo nodaļu).
• Anēmija, pēc saskaršanās ar aukstumu lēkmjveida akūta hemolīze.
• Intravazāla hemolīze ar hemoglobinūriju.
• Asinsaina: polihromatofilija, sferocitoze.

60
 • Asiņu autoaglutinācija istabas temperatūrā.
• Augstu titru monoklonālās IgM antivielas (visbiežāk pret I/i antigēna kompleksu).
• Tiešais monospecifiskais Kūmsa tests parāda izteiktu piesātinājumu ar komple-
mentu (C3d, C3dc).
Diagnostika
• Netieši pierādījumi: grūtības asins parauga noņemšanā (eritrocītu aglutinācija ka-
nulā), aglutinācijas radīts nepatiesi augsts MCV, grūtības eritrocītu skaita noteikšanā
asins uztriepē, krusteniskās reakcijas noteikšanā.
EGĀ istabas temperatūrā izteikti palielināts, bet inkubatorā (37 °C) normāls!
• Aukstuma aglutinīnu titra un aviditātes / termālās amplitūdas noteikšana 4 °C.
Svarīgi laboratorijai: Serumu atdalīt vai nu tūlīt, kamēr asinis siltas (serumu pēc tam
var atdzesēt), vai uz laboratoriju sūtīt siltas asinis. Klīniski nozīmīgi parasti ir ­titri
>  1  : 1000 un antivielas ar augstu aviditāti (jo tuvāk ķermeņa temperatūrai, jo nozī­
mīgāk).
• Aukstuma aglutinīnu tipa anti-l veidojas pēc mikoplazmu infekcijām un labdabīgu
monoklonālu gammopātiju gadījumā.
• Aukstuma aglutinīnu tips anti-i veidojas mononukleozes un maligno limfomu gadī­
jumā.
Piezīme. Pirms ķirurģiskām manipulācijām ar hipotermiju iepriekš noteikt aukstuma
aglutinīnus.

3. Bitermiska hemolizīna ierosināta AIHA (Donāta-Landšteinera tipa) [D59.6]

Sinonīms Paroksizmāla aukstuma hemoglobinūrija.
• Visbiežāk pēc akūtas vīrusu infekcijas bērna vecumā (biežākā AIHA bērna vecumā).
• Ātri attīstoša intravazāla hemolīze, Hb bieži <  5g/dl, hemoglobinūrija, vēdera sāpes
u. c.
• Pārejoša, spontāna remisija pēc infekcijas norimšanas bez komplikācijām.
• Hroniska forma sifilisa gadījumā (mūsdienās reti).
• Tiešais monospecifiskais Kūmsa tests vienmēr pozitīvs ar anti-C3d.
• Visbiežāk poloklonālas, komplementu aktivējošas IgG antivielas pret eritrocītu P anti­
gēnu.
Diagnostika Donāta-Landšteinera (Donath-Landsteiner) tests: bitermiskie hemolizīni
zemās temperatūrās (ledusskapī) saistās ar pie eritrocītiem esošo komplementu, un sa-
silšanas laikā (37 °C) rodas hemolīzi. Donāta-Landšteinera antivielu pierādīšana.
AIHA terapija
A. Kauzāla, piemēram,
• tūlītēja izraisošo medikamentu pārtraukšana aizdomu gadījumā par AIHA!
• Izraisītāju slimību ārstēšana.
B. Simptomātiska.
• Folskābes (5  mg/d) un, iespējams, B12 vitamīna substitūcija palielinātas eritro-
poēzes atbalstīšanai.

61
 • Silto antivielu izraisīta AIHA
1. Kortikosteroīdi rada īslaicīgu remisiju līdz 80  % gadījumu. Darbība sākas trīs
dienu laikā. Bieži recidīvi ar vajadzību pēc uzturošas terapijas.
2. Hemolītisku krīžu gadījumā efektīvi var būt augstas devas intravenozi imūn­
globulīni. Tos izmanto arī ar infekcijām saistītām AIHA bērniem.
3. Imūnsupresantu (piemēram, ciklofosfamīds, rituksimabs, mikofenatols vai cik-
losporīns A) izmantošana, ja kortikosteroīdi nav pietiekami efektīvi, recidīvu vai
blakusparādību gadījumā.
4. Splenektomija, ja hemolīze notiek galvenokārt liesā un hroniskām norisēm (iz-
meklējums ar Cr51 marķētiem eritrocītiem). Efektivitāte: 50‒75 %.
• Hroniska aukstuma aglutinīnu sindroma izraisīta AIHA
1. Izvairīšanās no aukstuma ir svarīgākā terapija, un vieglām formām cita terapi-
ja nav nepieciešama.
2. Imūnsupresanti vai ķīmijterapijas līdzekļi kā individuāla terapijas forma izteik-
tas hemolīzes gadījumā: rituksimabs, grūti ārstējamām formām, piemēram,
ciklofosfamīds, fludarabīns, bortezomibs. Piezīme. Kortikosteroīdi un splenek-
tomija nav efektīvi (intravazāla hemolīze!).
3. Smagas norises gadījumā iespējama plazmaferēze (attīrīšanai no autoantivie-
lām), iespējams, kombinācijā ar imūnsupresantiem.
4. Eculizumabs terminālās komplementa kaskādes bloķēšanai, īpaši ļoti smagu
hemolīžu / krīžu gadījumos.
• Asins pārliešana, tikai stingri ievērojot indikācijas. Relatīva indikācija normālas
kardiopulonālas funkcijas gadījumā: Ht < 30 %, Hb 5‒6 g/dl. No leikocītiem attīrītu
eritrocītu preparātu izmantošana, kas ir saderīgi ABO, Rēzus un Kell antigēnu sistē-
mā. Ņemt vērā arī citus asinsgrupu antigēnus.
Indikācijas atmazgātas eritrocītu masas izmantošanai:
- Nepanesības pazīmes, ievadot no leikocītiem attīrītu eritrocītu masu un papildu
šķīdumus
- Pierādītas klīniski nozīmīgas antivielas pret IgA vai citiem plazmas proteīniem
Kad pacienta serumā konstatē augstu titru siltuma antivielas, iespējama arī
maskēta papildu alloantivielu esamība. (Šādas alloantivielas, saistoties pie asins-
grupu noteicošajiem eritrocīta virsmas antigēniem, var veidot O Rh- asinsgrupas
ainu.) Daļā gadījumu alloantivielu esamību var noliegt pēc speciāliem imūnhema-
toloģiskiem izmeklējumiem. Bieži vien pilnīgi droša alloantivielu noliegšana nav
­iespējama. Tomēr attiecīgu indikāciju gadījumā pacientam asins pārliešana ir jā-
veic, lai gan transfūzijas risks ir nedaudz palielināts. Pozitīva krusteniskā reakcija
brīvo antivielu dēļ nav kontrindikācija nepieciešamai transfūzijai. Transfūzijas laikā
uzmanīgi novērot pacientu.
Aukstuma aglutinīnu gadījumā eritrocītu masu pirms lietošanas sasildīt un pa-
cientu turēt siltos apstākļos.
• Izteiktas akūtas vai hroniskas hemolīzes gadījumā trombembolijas profilakse (ze-
mas devas heparīns).

62
RENĀLA ANĒMIJA [N18.9+D63.8*]
Definīcija Normohroma, normocitāra, hiporeģeneratoriska anēmija, kas veidojas, attīs-
toties hroniskai nieru mazspējai. Vairākumam pacientu ar kreatinīna klīrensu <  30  ml/
min attīstās renāla anēmija. Tas ir riska faktors palielinātai nieru slimnieku mirstībai un
samazinātai dzīves kvalitātei.
Etioloģija
• Galvenais iemesls: nieru mazspējas radīts eritropoetīna trūkums.
• Iespējami pavadoši faktori: samazināts eritrocītu dzīves ilgums, dzelzs trūkums,
neadekvāta dialīze, saindēšanās ar alumīniju, kaulu smadzeņu fibroze hiperparatireo-
īdisma u. c. iemeslu dēļ.
Klīniskā aina Café au lait ādas nokrāsa (anēmijas radīts bālums un urobilinogēna uzkrā-
šanās).
Vispārēja anēmijas simptomātika; hroniskas nieru mazspējas klīniskā aina.
Laboratoriskie izmeklējumi Visbiežāk normohromi eritrocīti (MCV normāls), retikulocī-
tu skaits samazināts.
EPO vērtība var būt vēl normas robežās, taču nenovēro anēmijām raksturīgo EPO pro-
dukcijas pieaugumu.
Diferenciāldiagnostika
• Dzelzs deficīta anēmija: palielināta izplatība nieru mazspējas slimniekiem asins zu-
dumu dēļ (asins paraugu ņemšana, hemodialīzes, iespējamas gastrointestinālas asi-
ņošanas).
Diagnoze: pazemināti dzelzs un feritīns.
Diagnostika Anamnēze (nieru mazspēja) un klīniskā aina (normohroma anēmija, paze-
mināts retikulocītu skaits).
Terapija
• Vispirms noliegt dzelzs deficīta iespējamību un terapija pēc nepieciešamības.
Seruma feritīna vērtību palielināt no >  200 līdz, maksimums, 500  µg/l, transferīna
piesātinājumu – līdz 30‒ 50 %. Perorālas dzelzs substitūcijas nepanesības vai sliktas
resorbcijas gadījumā: parenterāla dzelzs ievade, piemēram, 500‒1000 mg dzelzs kar-
boksimaltozes infūzijas (sk. nodaļu “Dzelzs deficīts un dzelzs deficīta anēmija”).
Piezīme. Dialīzes pacientiem rodas asins zudums ap 2,5 l/ gadā (vienāds ar ap 1000 mg
dzelzs, ja Hb vērtība ir 12 g/dl); iespējami papildu asins zudumi ar asiņošanu no urīn-
sistēmas.
• Eritropoēzi stimulējošie aģenti (ESA)
- Ar cilvēka eritropoetīnam līdzīgu aminoskābju secību. Pievienotais grieķu alfa-
bēta burts norāda uz dažādām glikolizēšanas pozīcijām.
• Epoetīns alfa (Erypo®, Eprex®) – ievade trīsreiz nedēļā.
• Epoetīns bēta (NeoRecormon®) – ievade trīsreiz nedēļā.
• PEG epoetīns bēta (Mircera®): ilgāka darbība (apmēram divas nedēļas), ievade
reizi mēnesī.
• Epoetīns tēta (Eporatio®, Biopoin®).
- Ar izmainītu aminoskābju secību: darbepoetīns alfa (Aranesp®).

63
 - Biosimilāri ir otrās izvēles rekombinēti bioloģiski medikamenti, kas ir līdzīgi oriģi-
nālpreparātiem. Tiem ir cilvēka eritropoetīnam līdzīga aminoskābju struktūra.
Epoetīna alfa biosimilāri: Abseamed®, Epoetin alfa Hexal, Binocrit®.
Epoetīna zeta biosimilāri: Silapo®, Retacrit®.
Indikācijas Dialīzes un predialīzes pacienti ar simptomātisku renālu anēmiju.
Blakusefekti Retos gadījumos gripai līdzīgi simptomi, izsitumi, pārejoša trombocito-
ze (trombožu risks!), iepriekš esošas arteriālas hipertensijas pasliktināšanās (30 %),
īpaši pārlieku lielu devu gadījumā → asinsspiediena modifikācija pirms terapijas uz-
sākšanas un kontrole tās laikā! Veidojoties neitralizējošām anti-EPO antivielām, retos
gadījumos var rasties ESA inducēta sarkano asinsķermenīšu aplāzija (pure red cell ap-
lasia, PRCA) → Terapija Pārtraukt ESA lietošanu, iespējami imūnsupresanti, eritrocītu
masas pārliešana, ja nepieciešams; optimāli: nieru transplantācija.
Dozēšana Pēc lietošanas instrukcijas. Mērķa hemoglobīns: 11‒12  g/dl (ar lielākām
vērtībām palielinās kardiovaskulāro slimību un mortalitātes risks). Pēc tam optimāla,
parasti krietni samazināta uzturošās terapijas deva. EPO terapija pacientiem ar renālu
anēmiju uzlabo dzīves kvalitāti un imūno stāvokli.
• Nieru transplantācija (jauni eritropoetīnu ražojoši audi).
• Agrīna B hepatīta vakcinācija.

HRONISKU SLIMĪBU IZRAISĪTA ANĒMIJA [D64.9]

Sinonīmi Angļu val.: anemia of chronic disease (ACD); anemia of inflammation (AI); agrāk
lietoti apzīmējumi: iekaisuma un audzēja radīta anēmija; funkcionāls dzelzs deficīts (atšķi-
rībā no absolūta dzelzs deficīta).
Izplatība Otra biežākā anēmijas forma pēc dzelzs deficīta anēmijas!
Definīcija Normohroma, normocitāra, hiporeģeneratoriska anēmija hronisku slimību (in-
fekcijas, autoimūnas slimības, cukura diabēts, ļaundabīgas slimības ‒ gan solīdi audzēji,
gan leikēmijas un limfomas) dēļ.
ACD var attīstīties arī subakūti smagu akūtu infekciju laikā.
Šo diagnozi izmanto, kad nav pierādīta neviena zināmā anēmijas forma. Taču: AC un citu
formu, īpaši dzelzs deficīta anēmijas, kombinācijas nav retas un var sarežģīt diagnosticē-
šanu.
Patoģenēze Eritropoēzes traucējumi proinflamatoro citokīnu dēļ (TNF alfa, IL-1 alfa,
IL-1 bēta, IL 6, IFN gamma u.  c.), kuru veidošana pastiprinās nosaukto slimību laikā.
Citokīni kavē dzelzs vielmaiņas homeostāzi un sarkano asins priekštečšūnu proliferāciju;
turklāt tiek traucēta arī pietiekama EPO sintēze, un tiek mazināts eritrocītu dzīves ilgums.
Svarīga nozīme šo efektu radīšanā ir hepcidīnam ‒ II tipa akūtas fāzes proteīnam, kura
veidošanās pastiprinās iekaisuma laikā.
Klīniskā aina Priekšplānā parasti ir pamatslimību (sk. iepriekš) simptomi, vispārīgi
anēmijas simptomi. Anēmijas simptomus var maskēt pamatslimības simptomi.

64
Laboratoriskie izmeklējumi Visbiežāk normohromi un normocitāri eritrocīti (MCH un
MCV normā); iespējama gan arī hipohroma un mikrocitāra aina (MCH un MCV viegli sama-
zināti). Eritrocītu morfoloģija: anizocitoze, poilikocitoze; retikulocītu skaits normāls vai
samazināts; transferitīna piesātinājums (TfS) pamazināts; palielināti: EGĀ, fibrinogēns,
CRO, haptoglobīns, feritīns.
EPO līmenis var būt vēl normas robežās, taču nenovēro anēmijām raksturīgo EPO pro-
dukcijas pieaugumu.
Diferenciāldiagnostika Citas normohromās un normocitārās, kā arī hipohromās mikro-
citārās anēmijas.
Diagnostika Anamnēze (pamatslimība!) un laboratoriskie rādītāji (citu anēmijas
­formu noliegšana).
Terapija
A. Kauzāla: labākā ACD terapija ir pamatslimības ārstēšana. Ja pamatslimība nav ār-
stējama, arī ACD terapijas ir iespējas ir limitētas un ārstēšanai ir paliatīvs mērķis.
B. Simptomātiska:
• Eritrocītu masas pārliešana akūtos gadījumos un/vai ierobežota dzīves ilguma ga-
dījumos (nav laika, lai gaidītu EPO efekta parādīšanos).
• Dzelzs deficīta gadījumā intravenoza dzelzs preparātu ievade mazās devās (sk. at-
tiecīgo apakšnodaļu); perorāla lietošana nav efektīva, jo hepicidīns kavē tā uzņem-
šanu.
• EPO (eritropoetīns) vai ESA (eritropoēzes stimulējošie aģenti).
Indikācijas  ­Audzēju pacientu ķīmijterapijas laikā ar simptomātisku anēmiju
(Hb < 10 g/dl). Pirms tam citu anēmijas iemeslu noliegšana (asiņošana; dzelzs, B12
vai folskābes deficīts). Mērķa Hb: līdz 12 g/dl (pie lielākām vērtībām pieaug letalitā-
te). Alternatīva: eritrocītu masas pārliešana.
Prognoze Atkarīga no pamatslimības.

VECUMA ANĒMIJA [D64.8]

Izplatība Biežākā hematoloģiskā problēma veciem cilvēkiem, izplatība pieaug ar katru
gadu desmitu; tā nav “normāla” novecošana (!), arī šajā gadījumā jāņem vērā normu vēr-
tības.
Cēloņi
1. Nepilnīgs uzturs (30 %): dzelzs, folskābe, B12 vitamīns.
2. Hronisku slimību izraisīta anēmija (20 %).
3. Nieru mazspēja (10 %).
4. Citi iemesli (40 %): medikamentu izraisīta, hormonāli traucējumi, hematoloģiskas sis-
tēmiskas slimības u. c.
Klīniskā norise un komplikācijas Vecuma anēmija bieži ir tikai viegli izteikta, taču tā-
pat tas ir neatkarīgs riska faktors piecu gadu izdzīvošanas ilgumam un tālākām sekām

65
(samazinās darbaspējas, samazināta mobilitāte, kognitīvās funkcijas un atmiņa, muskuļu
masa; palielinās trauslums, kritienu risks, demences, osteoporozes un depresijas risks).
Diagnostika Eritrocitārie parametri reti ir nepārprotami, jo iespējama cēloņu pārklāša-
nās (piemēram, dzelzs un B12 vitamīna deficīta kombinācija).
Anēmijas stāvokļa noskaidrošana nepieciešama arī veciem cilvēkiem (ar adekvātām
pārbaudēm var noskaidrot ap 80  %), invazīvi izmeklējumi (piemēram, kaulu smadzeņu
punkcija) veicami pēc vecumam atbilstošu klīnisko seku izvērtējuma.
Terapija Ārstējami cēloņi jāārstē tāpat kā jauniem cilvēkiem atkarībā no klīniskās ainas,
iespējama arī eritrocītu masas pārliešana.
Prognoze Atkarīga no pamatslimības.

APLASTISKA ANĒMIJA (AA) [D61.9]

Definīcija Kaulu smadzeņu mazspēja ar asinsrades sistēmas aplāziju  / hipoplāziju un
pancitopēniju (cilmes šūnu slimība), celularitāte kaulu smadzenēs mazāka par 25 %.
Nepieciešami divi no trim tabulā minētajiem kritērijiem un kaulu smadzeņu celularitāte
mazāka par 25 %:
Trīs smaguma Granulocīti Trombocīti Retikolocīti
pakāpes
Viegla AA < 1000/µl < 50 000/µl < 60 000/µl
Smaga AA < 500/µl < 20 000/µl < 20 000/µl
Ļoti smaga AA < 200//µl < 20 000/µl < 20 000/µl

Papildus: kaulu smadzenēs nav nozīmīgas displāzijas vai blastu populācijas, nav iepriekš
veikta ķīmij- vai staru terapija.
Epidemioloģija Reti; izplatība Eiropā 0,2 gadījumi no 100  000 iedzīvotāju gadā (Ķīnā
2  gadījumi no 100  000 gadā); palielināta izplatība hormonālu pārmaiņu laikā (pusau-
dži, senilitātes sākums, grūtniecība); daļēja saistība ar noteiktiem HLA antigēniem (DR2,
DPw3).
Etioloģija
A. Pārmantotas aplastiskas anēmijas: reti; piemēram, Fankoni anēmija vai ­Blekfena-
Daiamonda (Blackfan-Diamond) sindroms [D61.0], dyskeratosis congenita [Q82.8]
(­telomerāzes defekts ar pierādāmiem īsiem telomēriem).
B. Iegūtas aplastiskas anēmijas: vairākums gadījumu:
1. idiopātiska aplastiska anēmija (> 70 %), cēlonis nav zināms;
2. sekundāra aplastiska anēmija:
• Medikamenti (ap 10 %, no devas neatkarīga, specifiska reakcija): hloramfe-
nikols, fenilbutazons u. c. nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL), zelta prepa-
rāti, kolhicīns, penicilīns, fentoīns, sulfanilamīdi, tireostatiķi u. c.
• Toksiskas vielas: benzols  ‒ arodekspozīcija 50 ppm/gadā miljona daļa
(­ilgums  ∙  ekspozīcijas lielums) rada 5  % saslimšanas risku, 100 ppm/gadā  ‒
10 % (PVO aprēķināts).

66
 • Jonizējošais starojums.
• Vīrusu infekcijas (ap 5  %): piemēram, hepatīta vīrusi, EBV, CMV, HHV-6, HIV,
parvovīruss B19.
Patoģenēze Hipotēze: hematoloģisko cilmes šūnu abnormalitāte / cilmes šūnu un imu-
noloģiski (T limfocītu) mediēts cilmes šūnu bojājums. Daļai pacientu atrod somatiskas
mutācijas, daļai atrod autoreaktīvus, pret hematoloģiskajām cilmes šūnām vērstus
T ­limfocītus. Asinsainas reģenerācija pēc T šūnu iznīcināšanas ar pret T limfocītiem vēr-
stu antivielu terapiju.
Klīniskā aina Simptomus rada attiecīgo asins elementu trūkums. Dažreiz mono- vai bici-
topēnijas vietā veidojas pancitopēnija (15 %).
Anēmija: Granulocitopēnija: Trombocitopēnija:
↓ ↓ ↓
bālums, dispnoja, nogurums infekcijas, drudzis, nekrozes, petehijas, smaganu / deguna
mikozes (ādas un gļotādas u. c. asiņošanas
pārejās!)
Anēmijas dēļ palielināts EGĀ.
Diferenciāldiagnoze
1. Pancitopēnija mono- vai hipercelulāru kaulu smadzeņu gadījumā:
• mielodisplastiskais sindroms / AML (kaulu smadzeņu biopsija, citoģenētika);
• hipersplēnisms (fizikāla izmeklēšana, vēdera ultrasonogrāfija);
• B12 vitamīna vai folskābes deficīts (anamnēze, fizikāla izmeklēšana, megaloblas-
tiska anēmija, kaulu smadzeņu atrade, B12 vitamīns vai folskābe pazemināti).
2. Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija (plūsmas citometriski ar GPI saistīti proteīni).
3. Sistēmiska sarkanā vilkēde (antinukleārās un antiDNS antivielas).
4. Kaulu smadzeņu infiltrācija leikēmijas, malignu limfomu, karcinomu, mikobaktēriju
gadījumos (kaulu smadzeņu biopsija, anamnēze, fizikāla izmeklēšana).
5. Osteomieloskleroze (kaulu smadzeņu biopsija: fibroze, fizikāla izmeklēšana).
6. Aplāzija pēc ķīmij- vai staru terapijas vai toksiskas staru ekspozīcijas (anamnēze).
7. Anorexia nervosa vai gavēšana (anamnēze, fizikāla izmeklēšana).
Diagnostika Izmeklējumi diagnozes noteikšanai, cēloņa noskaidrošanai, smaguma pa-
kāpes noteikšanai, terapijas iespējām un prognozei:
• Anamnēze (infekcijas, medikamenti, toksiskas vielas, jonizētais starojums).
• Fizikāla izmeklēšana (asiņošanas un infekcijas izraisītas anēmijas pazīmes, mazs
­augums, café au lait plankumi, skeleta abnormalitātes, leikoplakija, nagu distrofija,
hiper- un hipopigmentācija).
• Mikroskopiska asins diferenciālaina, retikulocītu skaits (citopēnija bez blastiem).
• Kaulu smadzeņu citoloģija / histoloģija ar citoģenētiku (aplāzija, bez fibrozes / infiltrā-
tiem / displāzijas, nav MDS tipisku hromosomālu aberāciju).
• PNH diagnostika GPI saistītiem proteīniem (PNH klons līdz 70 % AA gadījumu).
• Vīrusu diagnostika: A, B, C hepatīts; HIV; EBV; iespējams CMV.
• B12 vitamīna, folskābes, dzelzs vērtība.
• Antinukleārās un antiDNS antivielas.

67
• Aknu funkciju testi, vēdera ultrasonogrāfija, ekg, eho, rtg-thorax.
• Pēc diagnozes apstiprināšanas no vecuma atkarīga pacientu un radinieku HLA tipēšana.
Īpaši pārmantotas kaulu smadzeņu mazspējas sindroma gadījumā tālāka diagnostika
(hromosomālo lūzumu analīze, telomēru garuma noteikšana, telomēru kompleksa
mutāciju analīze).
Terapija
Pacienta konsultēšana hematoloģiska profila centrā!
A. Atbalstoša terapija
• Eritrocītu un trombocītu masas pārliešana
Radinieku donoru asins transfūzija ir aizliegta, kamēr vien tiek apsvērta cilmes
šūnu transplantācija. Pret trombocītu antivielu pierādīšanas gadījumā izmantot
HLA saderīgu trombocītu masu.
• Infekciju profilakse un ārstēšana pacientiem ar smagu neitropēniju: ierobežot mik-
robu daudzumu vidē, mutes higiēna, antibiotikas, antimikotiskie līdzekļi, iespē-
jams C-GSF u. c.
• Agrīna helātu terapija pārmērīga dzelzs daudzuma gadījumā (iespējama arī bez
eritrocītu masu pārliešanas, ja eritropoēze nav efektīva un dzelzs netiek izmantota
eritrocītos).
B. Kauzāla ārstēšana smagu aplastiskas anēmijas gadījumā:
• Allogēnu hemopoētisko cilmes šūnu transplantācija: AA gadījumā vēlams ­kaulu
smadzeņu histokompatibils (HLA identisks) radinieku donors (matched related
­donor  ‒ MRD). Jauktu limfocītu kultūrā (MLC) limfocīti nedrīkst tikt stimulēti no
­donora un recipienta (MLC negativitāte).
Indikācijas Izvēles terapija smagas un ļoti smagas AA gadījumos, ja jaunāks par
50 gadiem un HLA identisks radinieku donors. Dati par neradinieku donoru cilmes
šūnu transplantāciju kā izvēles terapiju nav viennozīmīgi, lai gan jauniem pacien-
tiem ar saderīgu neradinieku donora transplantātu (10/10 sakritība visos alēļu
­līmeņos) rezultāti ir labi.
Komplikācijas
1. Toksiskas blakusparādības pēc primstransplantācijas “kondicionēšanas” ar
augstas devas ķīmij-/ staru terapiju (detalizēti sk. nodaļā “Akūta leikēmija”).
2. Infekcijas (detalizēti sk. nodaļā “Akūta leikēmija”).
3. Transplantāta reakcija pret saimniekorganismu (GvHD) (akūta III‒IV pakāpes
GvHD līdz 50 %, hroniska: bērniem 30 %, pieaugušajiem 50 %).
4. Transplantāta atgrūšana (graft rejection (4‒15 %) → iemesli:
• nepietiekama imūnsupresija (“kondicionēšana”);
• nepietiekams cilmes šūnu skaits transplantātā.
• Intensīva imūnsupresīva terapija
Zirga antitimocītu globīns (hATG) intravenozi plus ciklosporīns A (CSA) per­
orāli. Steroīdi tikai akūtu blakusdarbību kontrolēšanai, nesekmīgas ATG terapijas
gadījumā iespējams pēc 4‒6 mēnešiem izmantot trušu ATG (rATG).

68
 Indikācijas Izvēles terapija šādos gadījumos:
1. Vidēji smaga AA ar nepieciešamību pēc asins transfūzijas;
2. smaga / ļoti smaga AA pacientiem, kas jaunāki par 40 g;
3. smaga / ļoti smaga AA pacientiem, kas vecāki par 40 g., un saderīga donora atra-
šana vai citu iemeslu dēļ, kas liedz izmantot cilmes šūnu transplantāciju.
Biežākā agrīnā komplikācija Sepse.
AA recidīva risks ir ap 35 % (CSA 12 mēnešus, pēc tam lēna devas samazināšana),
dažreiz tikai daļēja remisija.
Vēlīnas komplikācijas Sekundāra klonāla neoplāzija (4  % pēc sešiem gadiem),
jauna paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas populācija (7 % pēc sešiem gadiem).
• Rezerves terapijas iespējas: HLA identiska allogēna cilmes šūnu transplantācija,
trombopoetīna receptoru antagonisti (eltrombopags), alternatīvi imūnsupresanti
(piemēram, alemtuzumbs), androgēni.
Prognoze Letalitāte neārstētas slimības gadījumā pieaugušajiem: 70 %.
Svarīgākie prognostiskie parametri ir granulocītu skaits un vecums diagnozes noteikša-
nas brīdī.
Piecu gadu izdzīvošanas ilgums smagas  / ļoti smagas AA gadījumā pēc allogēnas, HLA
identiskas radinieka donora cilmes šūnu transplantācijas ir ap 80  %, HLA identisku
(10/10!) neradinieku donoru gadījumā ‒ ap 70 %, pēc ATG/CSA terapijas ap 80 % (daļai
pacientu tikai daļēja remisija). Terapijas rezultāti jaunākiem pacientiem ir labāki nekā
vecākiem, un rezultāti ir labāki pēc kaulu smadzeņu, nevis no perifērajām asinīm iegūtu
cilmes šūnu transplantācijas.
Piezīme. Pancitopēnija ir smagākā kaulu smadzeņu bojājuma izpausme. Tomēr iespē-
jams arī izolēts tikai vienas asins šūnu līnijas bojājums:
• Izolēta granulocītu aplāzija (pure white cell aplasi, PWCA) [D70.3]
• Izolēta trombocitopoēzes aplāzija (amegakariocitāra trombocitopēnija)
• Izolēta eritropoēzes aplāzija (pure red cell aplasia, PRCA) [D60.9] (reti):
a) pārmantota ‒ Daiamonda-Blekfena sindroms [D61.0]);
b) iegūta.
Etioloģija
1. Ģenētiski faktori (idiopātiski).
2. Ar timomu saistīta (iespējama izārstēšanās pēc tīmektomijas).
3. Parvovīrusa B19 infekcija (diagnoze: vīrusa pierādīšana (PCR), milzu eritroblasti
kaulu smadzenēs).
4. Citi iemesli: neoplāzijas, medikamenti (piemēram, eritropoetīns), pēc dzemdībām
u. c.
Norise
a) akūta (atgriezeniska mēneša laikā; bieži bērniem);
b) hroniska (bieži pieaugušajiem).
Terapija
1. Kauzāla.
2. Atbalstoša terapija, imūnsupresija, imūnglobulīni.

69
PIELIKUMS
HLA antigēni
ABO asins antigēnu salīdzināšana ir HLA antigēnu (human leukocyte antigens) ģenētiski
noteikta pazīme, kas atrodas uz cilvēka kodolu saturošo šūnu virsmas, un ir svarīgi ķer-
menim piederošu un svešu šūnu atšķiršanai. Izteikti polimorfie HLA antigēniem tādējā-
di ir nozīme audu savienojamības izvērtēšanā transplantāciju gadījumos. Antivielas pret
HLA antigēniem var izveidoties pēc asins pārliešanas, grūtniecības laikā (mātes ķermenī,
pret citādajiem tēva HLA antigēniem) un transplantāta saņēmējam. Ģenētiskā informā-
cija par HLA antigēnu veidošanos atrodas sestajā hromosomā, tā saucamajā MCH (major
histocompatibility complex) apgabalā. MCH iedala trīs reģionos (MCH I, II un III klase), ku-
ros tiek kodēti dažādu lokusu HLA antigēni un I un II klases reģionu alēles.

DP DQ DR C2 Bf C4A C4B B C A
II klase III klase I klase
Sestā hromosoma ar HLA sistēmas (MCH) gēnu izvietojumu

HLA I klases antigēni atrodas uz visu kodolu saturošo šūnu virsmas un prezentē intrace-
lulāro antigēnu fragmentus, kurus uztver galvenokārt uz B limfocītiem un makrofāgiem
ekspresētie HLA II klases antigēni un kuriem ir galvenā nozīme ekstracelulāro antigēnu
tālākā prezentēšanā. III klases gēni kodē komplementa faktoru C2, C4 un C3 proaktivatoru
(B faktora) veidošanos.
Asins cilmes šūnu donora meklēšanā tiek izšķirti:
• Meklēšana radinieku vidū (Core Family Donor Search, CFDS): rezultivitāte vienas māsas
vai brāļa gadījumā 25 %.
• Visu donoru meklēšana (Underlated Donor Search, UDS): pasaulē reģistrēti vairāk nekā
27 miljoni donoru (Vācijā vairāk nekā 6,4 miljoni), rezultivitāte ir ap 90 %.
Cilmes šūnu transplantācijai no HLA identiska radinieka donora ir nedaudz labāki panā-
kumi nekā transplantācijai no HLA identiska neradinieka donora.
Transplantācijai nozīmīgi ir pieci HLA antigēni: A, B, C, DR, DQ, kas katrs iedzimst kopi-
jā no mātes un no tēva, tādējādi kopā donora atlasē jāņem vērā 10 antigēni.
HLA gēnu polimorfisma pierādīšanu var veikt ar ģenētiskajām izmeklēšanas metodēm
(PCR), izmantojot specifiskus praimerus, hibridizēšanas zondes vai sekvencēšanu.
Telomēri un telomerāze
Telomēri veidojas lineāro hromosomu galos un nodrošina hromosomas stabilitāti (kā
kurpju auklu gali). Tie kavē hromosomu saplūšanu, degradāciju, rekombinēšanos un
palīdz mitozes norisē. Cilvēkiem telomēri sastāv no T2AG3 sekvences atkārtojumiem,
dažādiem 3‒15 kilobāžu gariem proteīniem. Ar katru šūnas dalīšanos telomēri saīsinās,
un, sasnieguši noteiktu garumu, tie ierobežo šūnas tālāku dalīšanos kā audzēju supresori
(Haiflika robeža (Hayflick limit)).

70
Enzīmu komplekss telomerāze atjauno telomēru garumu dzimumšūnās, cilmes un
priekštečšūnās, kā arī T un B limfocītos, tā kavējot telomēru saīsināšanos. Turklāt telo-
merāzes aktivitāti novēro līdz 90 % visu audzēju šūnu, tādējādi radot neierobežotu aug-
šanu (terapeitiska telomerāzes inhibitoru lietošana).

BALTO ASINS ĶERMENĪŠU UN ASINSRADES

ORGĀNU SLIMĪBAS
Imūnās sistēmas struktūra
antigēna specifiska antigēna nespecifiska

antivielas komplementa
humorālā sistēma

celulārā T un makrofāgi /
B limfocīti granulocīti

KOMPLEMENTA SISTĒMA
Komplementa sistēma ir humorālās aizsargsistēmas daļa un sastāv no vairākiem fakto-
riem (C1-9), kas tiek aktivēti trīs dažādos ceļos:
1. Klasiskais reakcijas ceļš
Imūnā kompleksa radīta aktivācija: pēc kontakta ar antigēnu viena IgM vai divas IgG
molekulas ar Fc fragmentu fiksējas pie C1. Tas rada kaskādes veida pārējo komple-
menta faktoru aktivāciju (secība: C1 → 4 → 2 → 3 → 5 līdz 9).
2. Alternatīvais reakcijas ceļš
Neatkarīgi no antigēna-antivielas reakcijas, piemēram, bakteriālie antigēni var tieši
aktivēt C3, kam seko kaskādes C 5 līdz 9 aktivēšana.
3. Lektīna reakcijas ceļš
No antivielām neatkarīga reakcija. Bakteriālu ogļhidrātu saistīšanās ar mannozi sais-
tošo lektīnu (MBL), CRO un seruma amiloīdu A.
Inhibitori samazina spontānu vai pārmērīgu komplementa sistēmas aktivāciju. (C1 inhi-
bitori iedzimtas angioedēmas, C5 inhibitori ‒ atipiska hemolītiski urēmiskā sindroma un
paroksizmālas nakts hemoglobinurēmijas gadījumā).

71
Komplementa kaskāde
C1 C3
Klasiskais reakcijas ceļš C4
Antivielas-antigēna komplekss C2

Lektīna reakcijas ceļš C3 konvertāze C5

C4 C2
C3a
Alternatīvais reakcijas ceļš C3b C5 konvertāze
• Mikrobu membrānas
• Bakteriālie lipopolisaharīdi C5a
C5b
• Imūnkompleksi C6 -9
• Šūnu membrānas
Membrānu lizējošais komplekss (MAC)

Šūnas līze

Komplementa sistēmas nozīme

• Aizsardzība pret mikroorganismiem
- Fagocitozes veicināšana ar C3b (opsonīns).
- Ar antivielām piesātinātu mērķa šūnu citolīze ar komplementa kaskādes galapro-
duktu (membrane attacking complex, MAC ‒ C5b-C9 komplekss).
- Traucētas komplementa sistēmas gadījumā ir samazinātas aizsargspējas pret bak-
teriālajām infekcijām.
• Piedalās akūtu iekaisumu reakciju norisē
Komplementa kaskādei aktivējoties, veidojas blakusprodukti, kas darbojas kā iekai-
suma mediatori: piemēram, C3a veicina histamīna atbrīvošanos no tuklajām šūnām
un piesaista granulocītus (hemotakse).
Iegūta komplementa trūkuma iemesli
1. Samazināta sintēze (aknu ciroze, malnutrīcija).
2. Palielināta izmantošana autoimūno slimību gadījumā ar cirkulējošiem imūnajiem
kompleksiem.
3. Dažas infekcijas slimības.

RES / RHS / MPS / MMS
Funkcionāla dažādu mononukleāro makrofāgu šūnu sistēma, kas piedalās organisma
imūnajā aizsargsistēmā. Sākotnēji to nosauca par retikuloendoteliālo sistēmu (RES), vē-
lāk – retikulohistiocitāro sistēmu (RHS); mūsdienās lieto nosaukumus “monocītu-fagocī-
tu sistēma” (MPS) vai “monocītu-makrofāgu sistēma” (MMS).
Mononukleārie fagocīti (makrofāgi) asinīs eksistē kā monocīti, audos  ‒ kā histiocīti.
Liesā, limfmezglos un kaulu smadzenēs tie ir fagocitējošas retikulārās šūnas un izklāj tur
esošos sinusoīdus.

72
GRANULOPOĒZE
Kaulu smadzenes Asinis
Kaulu smadzeņu Šūnu Šūnu
šūnas proliferācija rezerves Funkcionālais fonds
Multipotentas Mieloblasti Šūnu rezerves 1. Cirkulējošās šūnas
cilmes šūnas Promielocīti 20 reižu 2. Asinsvadu sieniņām
Mielocīti lielākas nekā piesaistītās šūnas
funkcionālo
šūnu daudzums Granulocītu
Granulocitopoētiski Nobriešana uzturēšanās ilgums
noteiktas cilmes Sākot no asinīs: 6‒10 h
šūnas metamielocītiem audos: 3‒5 d

7–1 0 dienas Atgriezeniskā

Colony stimulating factors (CSF) saite
GM-CSF Granulocītu-makrofāgu CSF
G-CSF Granulocītu CSF

Neitrofilie granulocīti un priekštečšūnas: izvietojums asinīs un kaulu smadzenēs

Norma asinīs
0–1 % 0–5 % 30–80 % 0–1 %
Bazofila citoplazma metahromāzija oksifila citoplazma
Mieloblasts promieloblasts mielocīts metamielocīts stabiņkodolainais segmentkodolainais hipersegmentētais
neitrofilais neitrofilais neitrofilais
Kodoliņš lielas progranulas limfocīts limfocīts limfocīts

hiatus leukemicus akūta leikēmija

nobīde pa kreisi
hroniska mieloīda leikēmija

Granulocīti nodrošina nespecifisku celulāru aizsargreakciju, īpaši pret baktērijām un sē-

nītēm (hemotakse, fagocitoze, mikroba nonāvēšana).
Normā 90 % granulocītu atrodas kaulu smadzenēs, tikai 2‒3  % cirkulējošajās asinīs un
pārējie audos. Humorālie signāli (piemēram, interleikīns 1, komplementa faktors C3)
rada granulocītu atbrīvošanos no kaulu smadzenēm asinīs.
Puse asinīs esošo granulocītu atrodas pie asinsvadu sienām, puse ‒ cirkulē asinsritē. Gra-
nulocītu uzturēšanās ilgums perifērajās asinīs ir neliels (pussabrukšanas periods apmē-
ram 7 h). To amēbveida kustīguma dēļ granulocīti var atstāt kapilāru sienas un pārvieto-
ties uz audiem vai šķērsot gļotādu. Granulocītu noārdīšana notiek RES.
Dalīties spējīgie granulopoēzes elementi ir mieloblasts, promielocīts un mielocīts (pro­
liferējošā daļa), sākot no metamielocīta šūnas dalīšanās vairs nav iespējama. ­Mieloblasta
pārveidei par nobriedušu segmentkodolainu granulocītu nepieciešamas apmēram

73
10  dienas, nobrieduša granulocīta dzīves ilgums ir 4‒5 dienas. Kaulu smadzeņu granu-
lopoētisko šūnu rezerves pēkšņas proliferācijas apstāšanās gadījumā pietiek 8‒10  die-
nām (proti, nobriešanas laiks no mielocītiem līdz granulocītiem), tātad smaga granu-
locitopēnija var sākties apmēram nedēļas laikā (piemēram, pēc citostatiķu lietošanas).
Iepriekš bojātu kaulu smadzeņu gadījumā ar samazinātām rezervēm granulocitopēnija
tomēr var sākties agrāk (piemēram, pēc citostatiķu terapijas leikēmijas infiltrētām kaulu
­smadzenēm).
Galvenais dalīšanās fokuss kaulu smadzenēs ir pusnobriedušais mielocīts, perifērajās
asinīs ‒ segmentkodolainā šūna. Šis iedalījums mainās divos gadījumos:
1. Kaulu smadzeņu kairinājums (piemēram, iekaisuma dēļ)
Granulocītu sadalījumā asinīs vēro nobīdi pa kreisi, uz nenobriedušāku elementu
pusi (palielināts nobriedušo šūnu patēriņš), kaulu smadzenēs ‒ pa labi uz nobriedu-
šāku elementu pusi (kairinājuma inducēta proliferācija un ātrāka nobriešana). Asinīs
mieloblasti atrodami tikai ļoti retos, ekstremālas nobīdes pa kreisi gadījumos un arī
tad tikai, maksimums, 1‒2 % (tā saucamā leikemoīdā reakcija).
Piezīme. Pelgera-Hīeta (Pelger-Huët) anomālijas gadījumā (reta anomālija bez klīnis-
kas nozīmes) neitrofilajiem granulocītiem ir divi kodola segmenti, un tā var radīt mal-
dīgi izskatīties kā nobīde pa kreisi.
2. Kaulu smadzeņu darbības kavēšana (piemēram, ar citostatiķiem)
Samazinātas nobriešanas dēļ kaulu smadzenēs veidojas relatīvs jauno priekštečšūnu
pārākums (novirze pa kreisi); asinīs samazinātas jaunu šūnu piegādes dēļ ir relatīvs
nobriedušo formu pārsvars (retikulocītu daudzuma samazināšanās, hipersegmentēto
neitrofilo leikocītu daudzuma palielināšanās) ‒ asinīs novirze pa labi.

EKSTRAMEDULĀRAS MIELOPOĒZES SINDROMS

Fizioloģiskos apstākļos šūnas kaulu smadzenes atstāj, sasniegušas noteiktu brieduma
pakāpi (šūnu izskalošanās barjera):
• Granulopoēzē: sākot ar jaunajiem granulocītiem (metamielocītiem).
• Eritropoēze: sākot ar retikulocītiem.
Šis selektīvais mehānisms novērš nenobriedušu, neefektīvi funkcionējošu šūnu ieplūša-
nu perifērijā. Šis mehānisms notiek tikai kaulu smadzenēs un nevis citos asinsrades or-
gānos.
Ekstramedulāras mielopoēzes gadījumā no asinsrades centriem liesā, aknās un citviet
(limfmezglos u. c.) asinīs tiks iepludinātas arī granulopoēzes un eritropoēzes nenobrie-
dušās formas ‒ leiko-/eritroblastiska asinsaina. Tā var būt šādos gadījumos:
1. mieloproliferatīvas slimības (īpaši osteomieloskleroze);
2. kaulu smadzenes infiltrējoši ļaundabīgi audzēji (leikēmijas, malignas limfomas, karci-
nomas);
3. Albera-Šēnberga (Albers-Schönberg) osteopetroze (marmora kaulu slimība).

74
REAKTĪVĀS PĀRMAIŅAS
Akūtas bakteriālas infekcijas rada tipiskas balto asins šūnu, kā arī seruma olbaltumvie-
lu pārmaiņas. Var izšķirt trīs fāzes:
1. Neitrofilās aktivitātes fāze:
• granulocitoze ar alfa2 globulīnu palielināšanos;
• asinīs novirze pa kreisi (maksimāli līdz promielocītiem);
• toksiskas neitrofilo leikocītu granulācijas (arī leikocitozei neesot!).
2. Monocitārā pārņemšanas fāze ar alfa2 un gamma globulīnu palielināšanos.
3. Limfocitārā ‒ eozinofilā dzīšanas fāze ar gamma globulīnu palielināšanos.
Diferenciāldiagnostika Granulocitoze (neitrofilija) [D72.8]  ‒ neitrofilo granulocītu dau-
dzuma palielināšanās > 7500/µl.
Iedalījums pēc patoģenēzes
• Palielināta veidošanās un izskalošanās (kaulu smadzenes → asinis). Var vei-
doties šādos gadījumos: infekcijas, policitēmija, audzēji, kortikosteroīdu terapi-
ja, stress (adrenalīna ietekmē), simpatomimētisko medikamentu un stimulantu
(­kokaīns!) lietošana, traumas.
• Kvantitatīva nobīde no marginālā fonda uz cirkulācijas fondu: infekcijas, intok-
sikācija, hipoksija, adrenalīns, simpatomimētiskie stimulanti, traumas.
• Kavēta pārvietošanās no cirkulācijas fonda uz marginālo fondu un uz audiem
ilgtermiņa steroīdu lietošanas ietekmē.
Iedalījums pēc etioloģijas
• Fizioloģiska: jaundzimušie, stress, fiziska slodze, grūtniecība.
• Infekcijas, īpaši bakteriālas; izņēmumi ar normālu vai samazinātu granulocītu
skaitu: tīfs, bruceloze.
• Iekaisums: reimatiskais drudzis, kolagenozes, pankretatīts, abscesi.
• Neoplāzijas, mieloproliferatīvas slimības.
• Audu nekrozes: miokarda infarkts, plaušu infarkts, apdegumi u. c.
• Metaboli traucējumi: podagras lēkme, tireotoksiska krīze, diabētiska un urēmiska
koma.
• Medikamenti: piemēram, kortikosteroīdi, adrenalīns, litijs, G-CSF.
• Dažādi iemesli: pēc splenektomijas, pēc kolikām, akūta asiņošana, akūta hemolī-
ze, traumas, šoks, smēķēšana (smēķētāju leikocitoze).
Diferenciāldiagostika Eozinofilija [D72.1] ‒ eozinofilo granulocītu daudzuma palielinā-
šanās vairāk par 360/µl.
1. Limfocitāra ‒ eozinofila dzīšanas fāze pēc bakteriālām infekcijām.
2. Alerģiskas slimības, medikamentu izraisīts drudzis, medikamentozā reakcija ar
eozinofiliju DRESS sindroms (drug rash with eosinophilia and systematic symptoms).
3. Parazitāras slimības pavada izteikta eozinofilija: piemēram, tārpu invāzijas, to skaitā
Leflera (Löffler) eozinofilais plaušu infiltrāts (askaridozes plaušu invāzijas fāzē), trihi-
noze u. c.
4. Ādas slimības (psoriāze, bulozais pemfigoīds, dermatitis herpetiformis u. c.).

75
5. Autoimūnas slimības: piemēram, Čērdža-Štrausas sindroms, hipersensitīvs vaskulīts.
6. Paranoplastiski: piemēram, Hodžkina limfomas, karcinomu gadījumā.
7. Citi iemesli: eozinofila pneimonija, eozinofilais fascīts, Leflera endokardīts, eozinofi-
lais gastroenterīts, Adisona slimība u. c.
Hipereozinofilais sindroms  ‒ HES (> 6 ilga hipereozinofilija > 1500/µl ar orgānu bojā-
jumiem, piemēram, miokardītu; divi veidi: limfocītiskā un mieloproliferatīvā forma ar
pāreju hroniskā eozinofilā leikēmijā → steroīdi, hidroksiurīnviela, iespējama imatiniba
­terapija).
Mnemonika, lai atcerētos eozinofilijas cēloņus: PANIC  ‒ parazīti, alerģijas, neoplāzijas,
imunoloģiski, cutis (āda).

Granulocitopēnija [D70.7]
Sinonīms Neitropēnija.
Definīcija Neitrofilo granulocītu skaita samazināšanās asinīs < 1500/µl.
Smaguma pakāpes
• Viegla neitropēnija: 1500‒1000 šūnu/µl.
• Vidēji smaga neitropēnija: 1000‒500 šūnu/µl.
• Smaga neitropēnija < 500 šūnu/µl.
• Agranulocitoze < 200 šūnu/µl.
Norise
• Akūta (piemēram, pēc ķīmijterapijas) vai hroniska.
• Iedzimta vai iegūta.
Etioloģija
I. Granulocitopēnija traucētas kaulu smadzeņu produkcijas dēļ
A. Samazināta granulopoēze (aplastiski traucējumi):
1. Kaulu smadzeņu bojājums:
• ķīmiskas vielas (piemēram, benzols);
• medikamenti.
No devas atkarīgs, toksisks bojājums (piemēram, citostatiķi, imūnsupresanti,
azidotimidīns, hlormfenikols).
No devas neatkarīgs, farmakoloģiskas reakcijas radīts bojājums (piemēram,
fenilbutazons, ganciklovīrs, zelta savienojumi, retos gadījumos arī hloramfe-
nikols).
• Staru terapija.
• Autoantivielu veidošanās pret cilmes šūnām (dažos imūnās neitropēnijas ga-
dījumos).
2. Kaulu smadzeņu infiltrācija: leikēmijas, karcinomas, malignas limfomas.
3. Osteomieloskleroze.

76
 B. Granulopoēzes nobriešanas traucējumi:
1. Smaga iedzimta neitropēnija (mielopoēzes nobriešanas traucējumi)
• Kostmaņa (Kostmann) sindroms: HAX-1 gēna mutācija.
• Cikliskā neitropēnija: ELANE gēna mutācija.
Abas slimības var sekmīgi ārstēt ar G-CSF.
2. Mielodisplāzijas sindroms.
3. B12 vitamīna vai folskābes deficīts ar neefektīvu granulo-, eritro- un trombo­
poēzi.
II. Granulocitopēnija palielinātas šūnu iesaistes dēļ
A. Imūnas neitropēnijas [D70.7]
1. Antivielu veidošanās dēļ:
a) Idiopātiski (piemēram, autoimūnā neitropēnija maziem bērniem).
b) Sekundāra autoimūna neitropēnija zināmas pamatslimības gadījumā:
• akūti pēc infekcijas (piemēram, mononukleoze);
• hroniski HIV infekcijas gadījumā;
• malignas limfomas;
• sistēmiska sarkanā vilkēde, Felti (Felty) sindroms, Šēgrēna sindroms.
c) Medikamentu inducēta imūna granulocitopēnija (sk. nodaļu “Agranuloci­
toze”).
2. Pret granulocītiem vērstu alloantivielu veidošanās dēļ:
Neonatāla imūna neitropēnija ar HNA antivielu veidošanos mātei pret bērna
HNA antigēnu.
Alloimūna neitropēnija pēc allogēnas cilmes šūnu transplantācijas.
B. Neimūnas granulocitopēnijas:
1. Palielināta izmantošana: infekcijas (baktērijas, vīrusi, protozoji).
2. Šūnu daudzuma pārdales traucējumi: hipersplēnisms (granulocītu skaita pa-
lielināšanās (pooling) liesā).
3. Vīrusu infekcijas.
III. Kombinēti veidošanās un iesaistes traucējumi
Piezīme. Par citām retām iedzimtām slimībām sk. interneta resursus.
Klīniskā aina Neitropēnija >  1000/µl parasti ir asimptomātiska, starp 1000 un 500/µl
pieaug infekcijas risks. Vērtībai esot mazākai par 500/µl, regulāri veidojas infekcijas,
īpaši bakteriālas, līdz pat sepsei. Turklāt iekaisuma pazīmes bieži nav izteiktas!
Diagnostika
• (Medikamentu) anamnēze un klīniskā aina.
• Granulocītu skaits (absolūtā vērtība), diferenciāla asinsaina.
• Cēloņa slimību noliegšana: reimatoloģiskas slimības, B12 vai folskābes trūkums,
PNH u. c.
• HNA antivielu noteikšana (human neutrophile antigen, HNA).
• Kaulu smadzeņu citoloģija / histoloģija.

77
Terapija
1. Kauzāla: aizdomīgo medikamentu lietošanas pārtraukšana, iespējamās pamatslimī-
bas ārstēšana.
2. Simptomātiska:
• Infekciju profilakse smagas granulocitopēnijas (< 500/µl) gadījumā: mikrobu dau-
dzuma mazināšana vidē, iespējama bakteriāla dekontaminācija; drudža vai infek-
ciju gadījumā plaša spektra antibiotiku izmantošana pēc asins kultūru / uztriepes
parauga noņemšanas (sk. nodaļu “Drudzis”*).
• Veidošanās traucējumu gadījumā terapija ar granulopoēzes augšanas faktoriem
(G-CSF).
• Autoimūnas neitropēnijas gadījumā pastāv šāda pakāpju terapija:
Viegla neitropēnija bez simptomātikas: pacienta kontrole bez terapijas.
Smagas neitropēnijas: kortikosteroīdi un/vai imūnsupresanti; augstas devas intravenoza
imūnglobulīnu terapija (RES bloķēšanai).
Prognoze Ķīmijterapijas izraisītu smagu neitropēniju var ārstēt ar G-CSF (sk. sadaļu).

Agranulocitoze [D70.3]
Definīcija Medikamentu izraisīta imūna granulocitopēnija ar pēkšņu visu granulocītu
un daļēji arī priekštečšūnu destrukciju. Granulocītu skaits <  200/µl; no devas atkarīga
­reakcija.
Etioloģija Izraisītāju medikamentu ir daudz; svarīgākie ir:
• analgētiķis metamizols  ‒ analgīns (agranulocitozes risks ar dažādi aprakstītu biežu-
mu: < 1 : 10 000 lietošanas reizēm);
• nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi un antiagregants tiklopidīns;
• tireostatiķi karbimazols, tiamazols, propiltiouracils;
• sulfanilamīdi, sulfasalazins, kotrimoksazols;
• neiroleptiķis klozapīns, antidepresants klomipramīns;
• CD20 antiviela rituksimabs, (kontrindicētā) azatioprīna un alopurinola kombinācija.
Patoģenēze Medikamenti (haptēni) saistās ar plazmas proteīniem un veido pilnvērtīgu
antigēnu un atkārtotas ievades gadījumā izraisa antivielu produkciju. Pilnvērtīgā anti-
gēna un antivielas kompleksi novietojas uz granulocītu virsmas un, aktivējoties komple-
menta sistēmai, rada leikocītu līzi.
Klīniskā aina Akūti izpaužas ar triādi: drudzis (drebuļi), angina tonsillaris (iespējams,
čūlaina), stomatitis aphthosa, iespējama sepse. Granulocītu skaits asinīs var nokrist līdz
nullei un pēc izraisošā medikamenta lietošanas pārtraukšanas atkal atjaunoties nedēļas
laikā.

* Differenzialdiagnose „Fieber“. Herold Gerd und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2017,
S. 911–912.

78
Kaulu smadzenes Kavēta granulocītu nobriešana ar ainā dominējošiem promielocītiem
(promielocītu kaulu smadzenes) un normālu eritro- un trombopoēzi.
Terapija Pārtraukt iepriekš lietotā medikamenta lietošanu, ierobežot mikrobu daudzumu
vidē, drudža gadījumā plaša spektra antibiotiku terapija (sk. nodaļu “Drudzis”), iespēja-
ma G-CSF izmantošana (granulocyte stimulating factor).

Granulocītu funkcionāli traucējumi [D71]

Izplatība Retas, visbiežāk iedzimtas slimības ar palielinātu bakteriālo infekciju risku:
sk. nodaļu “Imūndeficīts”.

LIMFOCĪTI

Limfopoētiskās cilmes šūnas

T priekštečšūnas B priekštečšūnas
Tīmuss primārie limfoīdie orgāni, Kaulu smadzenes,
kas nodrošina šūnu tievo zarnu
imunoloģisko kompetenci lamina propria

Sekundārie limfoīdie orgāni:

liesa, limfmezgli

T limfocīti Antigēni B limfocīti

Makrofāgi,
T līdzētājšūnas,
T nomācējšūnas

T efektoršūnas Atmiņas šūnas Plazmocīti

citokīnu veidošanās
1. Citotoksiski T limfocīti
2. Citokīnu veidošanās Antivielas
Celulāra imunitāte Humorālā imunitāte

T šūnu nozīme
• Aizsardzība pret infekcijām, īpaši pret sēnīšinfekcijām, vīrusiem, mikobaktērijām.
• Pretaudzēju aktivitāte.
• Vēlīnā tipa alerģiska reakcija.
• Transplantācijas imunitāte.

79
Limfocītu un monocītu fenotipizēšana atkarībā no virsmas CD antigēna
Šūnu populācija Virsmas antigēns Norma (šūnu skaits / µl)

Timocīti CD 1 Monocīti 170‒350

Visi T limfocīti CD 3 B šūnas   70‒210
T līdzētājšūnas CD 4 T šūnas kopā   750‒1350
T nomācējšūnas CD 8 T līdzētājšūnas 500‒900
Monocīti CD 14 T nomācējšūnas 220‒580
B šūnas CD 19+79+20 T līdzētājšūnu / T nomācējšūnu
> 1
koeficients (T4/T8)

Funkcionāli T līdzētājšūnas iedala:

• Th1 šūnas producē galvenokārt citokīnus interleikīnu 2 un interferonu gamma un sti-
mulē galvenokārt šūnu mediētu imūno atbildi.
• Th2 šūnas producē galvenokārt interleikīnu 4 un 5 un regulē humorālo (antivielu me-
diēto) imūno atbildi.
B šūnas producē imūnglobulīnus, kas funkcionē kā antivielas:
(IgD tabulā nav minēts)
IgG IgA IgM IgE
Molekulmasa: 150 kD Molekulmasa: Molekulmasa: 970 kD Molekulmasa: 190 kD
Galvenā antivielas 160 kD Fiksē komplementu, Uz tuklajām šūnām
daļa neitralizē 90 % monomēri, veicina aglutināciju; un bazofilajiem
baktēriju toksīnus 10 % polimēri. pirmās līnijas granulocītiem
un vīrusus, aktivē Eksistē kā seruma (agrīnā) imūnā fiksētas antivielas;
komplementu, spēj IgA un sekretorais aizsargreakcija; saskarē ar antigēnu
iet cauri placentai! IgA visos ķermeņa neiet cauri placentai rada tuklo šūnu
Veidojot kompleksu sekrētos; aizsargā Nozīme: ABO degranulāciju un
ar baktērijām, gļotādu; neiet cauri izoaglutinīni, bioloģisko amīnu
sekmē adherenci pie placentai aukstuma aglutinīni, (piem., histamīna)
fagocītiem, imūnas Norma: 0,7‒4,0 g/l reimatoīdais faktors, atbrīvošanos; 1. tipa
atbildes vēlīna Valdenstrēma alerģiskas reakcijas
Pussabrukšanas
reakcija periods: 6 dienas (Waldenström) Nozīme: nātrene,
4 IgG apakšklases, slimība, akūtu Kvinkes (Quincke)
tālāki alotipi vīrusinfekciju tūska, anafilakse,
pierādīšana atopiskas
Nozīme: Rēzus slimības, alerģisks
izoaglutinīni, siltuma Norma: 0,4‒2,3 g/l
gastroenterīts,
autoantivielas Pussabrukšanas parazitāras infekcijas
Norma: 7‒16 g/l periods: 5 dienas
Norma: 12‒ 240 µg/l
Pussabrukšanas Pussabrukšanas
periods: periods: 2 dienas
ap 3 nedēļām

80
IgG shēma
Monocītu saistīšanās vieta
Disulfīdu tiltiņš
Fc
Komplementa aktivēšana

Fab
1 H ķēdes (γ)
222 1 2 2 L ķēdes (κ vai λ)

Antigēnu saistīšanās vietas

Imūndeficīts [D84.9]
Sinonīmi Imūnie defekti
Definīcija Imūnās sistēmas darbības traucējumi, kas imunoloģiska kairinājuma gadīju-
mā rada neadekvātu organisma atbildi.
Epidemioloģija Izplatība ap 12 no 100 000.
Etioloģija
I. Primāri pārmantoti imūndeficīti
A. Celulārās un humorālās imunitātes defekti: klasifikācija pēc neesošām (‒) un eso-
šām (+) T/B šūnām (angļu val. severe combined immunodeficiency, SCID).
• T-B+NK-SCID:
- Ar X saistītais SCID [81.2] (1‒2 : 100 000): līdz 40 % visu SCID. X hromosomāla pār-
mantošana ar IL2 receptoru kopējo gamma ķēžu IL2RG gēna. Šīs ķēdes ir svarīga
vairāku interleikīna receptoru sastāvdaļa (IL 2, IL 4, IL 7, IL 9, IL 15, IL 21) un nodro-
šina signāla pārvadi.
- JAK 3 deficīts [D81.2]: līdz 20 % visu SCID. Mutācijas abās citoplazmas tirozīnkinā-
zes JAK 3 alēlēs, kas kopā ar gamma ķēdēm nodrošina signāla pārvadi.
• T-B-SCID:
- Adenozīna deamināzes (ADA) deficīts [D81.3]: 15  % visu SCID, autosomāli rece-
sīva pārmantošana ar visuresošā enzīma adenozīna deamināzes gēna mutāciju →
toksiski vielmaiņas produkti. Trīs formas: agrīns sākums (Early onset) ‒ klasiskais
ADA deficīts: 80 %, izpaužas pirmajos trīs dzīves mēnešos, ADA aktivitāte < 0,01 %,
50  % skeleta abnormalitātes, hepatīts, renāli, neiroloģiski bojājumi, progresīva
pasliktināšanās. Aizkavēts sākums (Delayed onset): 15  %, pirmajā vai otrajā dzī-
ves gadā, 0,1‒0,2 % ADA aktivitāte. Vēlīns sākums (Late onset): 5 %, 3.‒15.  gadu
vecumā (retos gadījumos arī vēlāk), 0,1‒0,2 % ADA aktivitāte. Persistējoša HSV in-
fekcija, recidivējošas sinubronhālas infekcijas, galvenokārt pneimokoku izraisītas).

81
 ­ utoimūnas slimības (anēmija, trombocitopēnija). Terapija Cilmes šūnu transplan-
A
tācija, enzīma substitūcija (PEG-ADA), gēnu terapija.
- Retas SCID formas: RAG1/RAG2 deficīts, Artemis proteīna deficīts.
• Kombinēti imūndeficīti:
- Omena (Omenn) sindroms [D81.8]: izteikti palielināts IgE, eozinofila limfadenopā-
tija, eritrodermija, vispārēja tūska.
- MHC I klases deficīts [D86.1]
- MHC II klases deficīts: mutācijas proteīna MCH II transkripcijas faktoros (CII-
TA, RFX5, RFXAP, RFXANK) → Kopējais leikocītu skaits normāls, CD4+ pazemināts.
­Klīniskā aina Augšanas traucējumi, hroniska diareja un respiratoras infekcijas, he-
patobiliāri bojājumi.
- ZAP 70 deficīts [D81.8]: autosomāli recesīvi pārmantota tirozīnkināzes ZAP 70
gēna mutācija. Limfocitoze! CD8+ pazemināts, CD4+ normāls.
- DOCK8 deficīts: mutācija DOCK8 gēnā: hipereozinofilija, recidivējošas infekcijas,
smaga atopiska ekzēma, izteiktas ādas vīrusu infekcijas, palielināts audzēju risks.
- CD40 liganda deficīts: kombinēts IgA un IgG trūkums ar normālu / palielinātu IgM
un normālu B šūnu skaitu. Pieder pie hiper X sindromiem [D80.5]: izotopu pār­
slēgšanas nespēja no IgM uz IgG. Dažādi apakštipi; X hromosomāls, 70 % mutācijas
CD40L gēnā: recidivējoša neiropēnija, ar parvovīrusu B19 saistīta aplastiska anē-
mija, autoimūnas saslimšanas. Intracelulāru  / nosacīti patogēnas infekcijas (pie-
mēram, Pneumocystis jiroveci, histoplasma, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium).
Autosomāli recesīva forma, 30 % B šūnu defekts, sk. attiecīgo nodaļu.
B. Kombinēti imūndeficīti ar sindromu pazīmēm
• Viskota-Oldriča (Wiskott-Aldrich) sindroms [82.0]: X hromosomāli recesīva pārman-
tošana (viens vai divi no miljona). Ekzēma 80 % pirms sestā mēneša, iedzimta trom-
bocitopēnija, recidivējošas infekcijas, paaugstināts ļaundabīgu audzēju risks. Stingra
genotipa un fenotipa korelācija: jo smagāka mutācija, jo izteiktāka klīniskā aina. Mi-
nimālā forma: ar X saistīta trombocitopēnija (XLT). Diferenciāldiagnostika Neliels
trombocītu izmērs (atšķirībā no ITP). Terapija Cilmes šūnu transplantācija.
• DNS reparācijas defekti:
- Ataksija-teleangiektāzija [G11.3]
Sinonīms: Luī-Bāras (Louis-Bar) sindroms; viens no trim miljoniem dzīvi dzimuša-
jiem. Autosomāli recesīvi pārmantota ATM gēna mutācija → hromosomāla nestabi-
litāte. Progresīva cerebrāla ataksija, okulokutānas teleangiektāzijas starp četru un
astoņu gadu vecumu, recidivējošas sinobronhiālas infekcijas, ļaundabīgi audzēji,
staru sensitivitāte. APF (alfa feto-proteīns), paaugstināts karcioembrionālais anti-
gēns CEA (carcinoembryonic antigen).
- Neimegenas pārrāvuma sindroms (Nijmegen breakage syndrome) [D82.8]: līdzīga
klīniskā aina, taču bez teleangiektāzijām un papildu mikrocefāliju, “putna seju”.
- Blūma (Bloom) sindroms [D82.8]: līdzīga klīniskā aina, papildus mazs augums,
“putna seja”.

82
• Di Džordži (Di George) sindroms (DGS) [D82.1]
75 % jauna mutācija ar mikrodelēciju 22q11.2; viens no 4000‒6000 dzīvi dzimušo. DGS
pieder CATCH-22 slimību grupai (cardiac defect, abnormal face, thymic hypoplasia,
cleft palate, hypocalcemia, 22q11 deletion). Attīstības defekts trešā un ceturtā žaunu
loka derivātā: kardiāla mazspēja, glandula parathyroidea aplāzija → neonatāla hi-
pokalcēmija → neonatāla tetānija, dismorfija, tīmusa hipoplāzija → T šūnu deficīts →
­recidivējošas virālas infekcijas. Kardiālie bojājumi parasti ir dzīves ilgumu limitējošais
faktors. Imūndeficīts bieži pāriet līdz trīs gadu vecumam! Terapija Pilnīgas tīmusa ap-
lāzijas gadījumā iespējama cilmes šūnu transplantācija, tīmusa transplantācija; simp­
tomātiska terapija.
• Hiper-IgE sindroms (HIES): sk. arī iepriekš.
- Autosomāli dominanta pārmantošana (angļu val. job syndrome): biežākā forma,
imūnās sistēmas patoloģija (IgE ļoti paaugstināti, eozinofilija, (“aukstu”) abscesu
veidošanās, galvenokārt Staphylococcus aureus un Haemophilus influenza izraisī-
tu; pneimonijas, ļaundabīgie audzēji, autoimūnas slimības; zobu (piena zobu per-
sistence), saistaudu  /  ādas (hroniska ekzēma, hroniska ādas un nagu kandidoze,
bronhektāzes, pneimatocēles, fasciju sabiezēšana, hipermobilitāte) un skeleta (pa-
toloģiski lūzumi) patoloģijas.
- Autosomāli recesīva pārmantošana: līdzīga klīniskā aina, taču bez skeletālas un
dentālas iesaistes.
- Komela (Comel) un Netertona (Netherton) sindroms [Q80.3]: iedzimta ihtioze,
“bambusa mati”, atopiskas diatēzes, recidivējošas bakteriālas infekcijas.
• PNP deficīts [D81.5]: autosomāli recesīva pārmantošana. Visuresošās purīnu
nukleozīd­fosforilāzes deficīts → toksiski vielmaiņas blakusprodukti. SCID ar neiroloģis-
ku simptomātiku. Urīnskābe < 1 mg/dl, AIHA.
• Ektodermāla anhidrotiska displāzija ar imūndeficītu [Q78.2].
C. Antivielu deficīts [D80.9]: ap 55 %
• Visu Ig izotipu redukcija ar samazinātu vai normālu B šūnu skaitu.
- Brutona (Bruton) agammaglobulinēmija [D80.0] (angļu val.: X-linked agammaglo-
bulinemia, XLA): X hromosomāli pārmantota Btk (Brūtona tirozīnkināze) gēna mu-
tācija Xq 21.3-22 ir biežākā forma, ap 90 %. Traucēta B priekštečšūnu nobriešana
par nobriedušām C19+ B šūnām (<  2  %). Nav limfadenopātijas vai tonsilīta! Eho­
vīrusu encefalīts, bieži artrīti.
- Autosomāli recesīvi pārmantota agammaglobulinēmija: piemēram, µ ķēžu gēna
vai vieglo ķēžu gēna mutācija; slimo arī meitenes!
- Timoma ar imūndeficītu: bakteriālas un nosacīti patogēnas infekcijas, autoimūni
procesi.
- Mielodisplāzijas ar hipogammaglobulinēmiju, arī 7. hromosomas monosomijas
un 8. – trisomijas gadījumā.
• Vismaz 2 Ig izotipu redukcija ar normālu vai viegli samazinātu B šūnu skaitu.
Parastais mainīgais imūndeficīts (CVID) [D83.9]
Sinonīms: late onset hypogammaglobinemia.

83
 35  % visu imūndeficītu maksimālais saslimšanas vecums 1‒5 gadi un 16‒20 gadu.
­ eterogēna hipogammaglobulinēmiju grupa ar/bez T šūnu defekta. IgG pazemināts
H
un IgA un/vai IgM pazemināts; izohemaglutinīnu neesamība, dažādas autoimūnas
slimības: citopēnija, sistēmiska sarkanā vilkēde, reimatoīdais artrīts, primārs biliārs
­holangīts, sarkoidoze, granulomatozas slimības u. c., 50 reižu paaugstināts ļaundabī-
gu audzēju risks.
• Kombinēts IgA un IgG deficīts ar normālu / paaugstinātu IgM un normālu B šūnu
skaitu.
Agrāk: Hiper-IgM sindroms [D80.5]
• Izotopu un vieglo ķēžu deficīts ar normālu B šūnu skaitu
- Izolēts IgG apakšklašu deficīts [D80.3]: visbiežāk asimptomātisks, taču dažiem
pacientiem ir recidivējošas virālas un bakteriālas infekcijas.
- IgA un IgG apakšklašu deficīts [D80.3]: recidivējošas bakteriālas infekcijas.
- Selektīvs IgA deficīts [D82.0]
Biežākais primārais imūndefekts (1 : 400), 50 % gadījumu IgE pazemināts.
1. Pacienti bez IgA: augsts anti-IgA antivielu veidošanās risks.
Uzmanies! Anafilakses risks asins produktu pārliešanas gadījumā.
2. Pacienti ar samazinātu IgA daudzumu: bieži asimptomātiski, taču iespējama ce-
liakijai līdzīga enteropātija, alerģijas, autoimūnas saslimšanas (sistēmiska sar-
kanā vilkēde, reimatoīdais artrīts, pernicioza anēmija). Iespējama progresēšana
par CVID.
• Specifisku antivielu deficīts ar normālu imūnglobulīnu daudzumu [D80.9]
Iespējams, ka ļoti bieži sastopams, dati nav viennozīmīgi. Defektīva antivielu atbilde
pret polisaharīdu antigēniem ar normālu imūnglobulīnu vērtību. Diagnostika: pnei-
mokoku antivielu noteikšana pirms un pēc pneimokoku vakcīnas (polisaharīdu anti-
gēns), neizmantot konjugēto vakcīnu.
• Pārejoša hipogammaglobulinēmija bērna vecumā [D80.7]
Vecums: 6 mēneši līdz 6 gadi; IgG obligāti pazemināti, IgA un IgM, iespējams, pazemi-
nāti vakcinācijas izraisītas atbildes reakcijas gadījumā, recidivējošas strutainas elpce-
ļu infekcijas, reti ‒ smagas infekcijas.
D. Imūndeficīts ar imūnās sistēmas regulācijas traucējumiem
• Pārmantotais hemofagocitozes sindroms: dažādu ģenētiski noteiktu slimību grupa
ar augstu letalitāti. Limfocītu un histiocītu nekontrolēta proliferācija un aktivēšana
rada lielu sistēmisku iekaisumu → hepatosplenomegālija, (pan-) citopēnija, hemofago-
citoze, feritīns izteikti paaugstināts un sIL -2 receptoru paaugstinājums.
- XLP1: Ar 1. tipa X saistītais limfoproliferatīvais sindroms (X-linked lymphoproli-
ferative syndrome-1) (XLP-1). Sinonīmi: Purtilo sindroms, Dunkana slimība; 1‒3 no
miljona zēnu. X hromosomāla pārmantošana. XLP gēna mutācija → nespēja inhibēt
EBV inducētu B šūnu stimulāciju; Fulminanta mononukleoze ar masīvu limfopro-
liferāciju astoņu nedēļu laikā pēc EBV infekcijas ar gandrīz 100  % letalitāti. Dru-
dzis, ekstremāla hepatosplenomegālija (liesas ruptūra!), hemofagocitoze, perifēra

84
 (pan-) citopēnija, ekstremāli augsta feritīna vērtība, hiperneopterinēmija, hiper-
triglicerinēmija.
XLP-2 un XAIP deficīts rada līdzīgu klīnisko ainu.
• Pārmantota hemofagocitoze ar (daļēju) albīnismu [E70.3]
- Čediaka-Higasi (Chediak-Higashi) sindroms: daļējs albīnisms, infekcijas, ­milzu
lizosomas asins uztriepē (ļoti vienkārša diagnostika!), hemorāģiskās diatēzes,
­neitropēnija.
- Griscelli sindroms 2: līdzīga klīniskā aina, bet bez milzu granulām.
- Hermanska-Pudlaka (Hermansky-Pudlak) sindroms 2: daļējs albīnisms, infekci-
jas, hemorāģiskās diatēzes, neitropēnija, plaušu fibroze.
• Autoimūns limfoproliferatīvs sindroms (ALPS) [D84.8]
Dažādas mutācijas apoptozes Fas, Fas- ligandā, kaspāzes 6 un kaspāzes 10 ceļā pa-
garina limfocītu dzīves ilgumu. Līdz piecu gadu vecumam veidojas masīva limfoproli-
ferācija ar limfadenopātiju, hepatomegāliju, trešdaļā gadījumu splenomegālija, auto­
imūni procesi, citopēnija, ļaundabīgi audzēji. Bez bēta simptomātikas. Limfopēnija vai
limfocitoze ar CD4/CD8 dubultnegatīvu T šūnu pārpilnību, eozinofilija, IgG, IgA un IgE
paaugstināti (IgM dažāds).
Terapija Simptomātiska; citopēnijas gadījumā: korti­kosteroīdi, imūnsupresanti, sple-
nektomija, ļoti reti ‒ cilmes šūnu transplantācija.
• Imūndisregulācija ar kolītu: dažādas mutācijas, kas rada (funkcionālu) IL-10 deficītu:
hroniskas iekaisīgas zarnu slimības, artrīti, recidivējošas elpceļu infekcijas, limfomas,
folikulīti.
• I tipa interferonopātija.
E. Fagocitozes defekti
• Pārmantotas neitropēnijas [D70.0]
Definīcija Iedzimts neitrofilo granulocītu deficīts; viegls / vidēji smags / smags; granu-
locītu skaits < 1500/1000/500/µl.
Klīniskā aina Ādas abscesi, stomatīts, limfmezglu abscesi, recidivējošas respiratoras
infekcijas un hroniska diareja ar ekstracelulāriem (visbiežāk Gr- baktērijām un stafilo-
kokiem) un intracelulāriem ierosinātājiem (visbiežāk sēnītēm), samazināta strutu vei-
došanās! Samazinātas iekaisuma reakcijas dēļ pacienti bieži ir smagākā stāvoklī, kā to
parāda laboratoriskie izmeklējumi un attēldiagnostika. Ap 90 % pacientu efektu dod
G-CSF. Parasti nepieciešama cilmes šūnu / kaulu smadzeņu transplantācija.
Laboratoriskie rādītāji Paaugstināti eozinofilie leikocīti un imūnglobulīni.
Smaga norise: autosomāli dominantas formas ar ELA2 vai GFI1 gēnu mutācijām:
mielodisplāzijas un limfomu risks; autosomāli recesīvas forma: Kostmaņa sindroms;
X hromosomāli recesīvi pārmantota forma: WASP gēna mutācija, sk. arī apakšnodaļu
par Viskota-Oldriča sindromu. Neārstēšanas gadījumā letalitāte pirmā dzīves gada lai-
kā. Preleikēmisks sindroms: bieži pārveidošanās par MDS vai AML.
Vieglākas norises: glikogēna uzglabāšanas slimība 1b tipa, cikliskā neitropēnija,
­Bārta (Barth) sindroms.

85
• Motilitātes defekti:
Švahmena-Daiamonda (Shwachman-Diamond) sindroms [D61]: biežāk sastopamā
slimība grupā, autosomāli recesīva SBDS gēna mutācija → hemotakse palēnināta, ne-
itropēnija, aizkuņģa dziedzera mazspēja → augšanas aizture. Sākot ar ceturto dzīves
gadu, papildus anēmija, trombopēnija  ‒ kaulu smadzeņu mazspēja. 10  % gadījumu
MDS vai AML.
Leikocītu adhēzijas defekti [D71]
LAD I: Biežākā forma, autosomāli recesīva ITGB2 gēna mutācija → bēta ķēžu (CD18)
defekts kopējā bēta integrīnu ķēdē CD18/CD11a, CD18/11b, CD18/11c → samazinā-
ta neitrofilo leikocītu adhēzija pie endotēlija receptoriem ICAM-1 un ICAM-2 → sa-
mazināta adherence, hemotakse un endocitoze. Laboratoriski CD18 pazemināts.
­Klīniskā aina Aizkavēta nabassaites atliekas atdalīšanās (ilgāk par 30 dienām), omfa-
līts, strutu neveidošanās par spīti izteiktai neitrofilijai 10 000‒100 000/l! Periodontīts:
agrīna zobu izkrišana.
• Oksidatīvā uzliesmojuma (respiratory burst) defekti:
Septiska granulomatoze [D71]: biežākais fagocitozes defekts, 1 no 250 000 dzemdību.
Etioloģija Enzīma NADPH oksidāzes defekts dēļ dažādām mutācijām gēna apakšvie-
nībās gp91 phox (70  % visu gadījumu, X hromosomāli pārmantojama) vai p22 phox
(5 %), p47 phox (20 %) un p67 phox (5 %) (visas autosomāli recesīvi pārmantojamas).
Nosacīti patogēnas infekcijas. Izteikta granulomu veidošanās pārmērīgas proinflama-
toras atbildes reakcijas dēļ.
Diagnostika Plūsmas citometrijas (FACS) diagnostika ar dihidrorodamīna (DHR) testu.
Terapija Trimetoprīma-sulfametoksazola profilakse samazina smagu infekciju risku
par 50 %. INF gamma risku samazina par 70 %. Kaulu smadzeņu transplantācija.
F. Citi imūndefekti. Informāciju meklēt internetā.

II. Sekundāri imūndeficīti

Jatrogēni: citostatiķi, imūnsupresanti, staru terapija, glikokortikoīdi, antikonvulsanti
u. c.
Ļaundabīgi procesi: limfomas, leikēmijas, plazmocitoma u. c.
Infekcijas: HIV, EBV, CMV, masalas, mikobaktērijas, kriptokoki u. c.
Sistēmiskas iekaisīgas slimības: SLE, reimatoīdais artrīts, sarkoidoze u. c.
Olbaltumvielu zudums: enterāli: olbaltumvielu zuduma enteropātija, intestinālas limf­
angektāzijas; renāli: glomerulo- un tubulopātijas, urēmija; kutāni: apdegumi.
Citi iemesli: malnutrīcija (biežākais iemesls pasaulē pirms HIV infekcijas), asplēnija,
sirpjveida šūnu anēmija, Dauna sindroms, alkohola izraisīta embriopātija, cukura dia-
bēts, aknu slimības.
Klīniskā aina
Pazīmes, kas norāda uz iespējamu primāru imūndeficītu:
1. Patoloģiska infekciju aina: patogēns (nosacīti patogēnas infekcijas), netipiska lokali-
zācija, norise (hroniskums / recidīva / terapijas rezistence), smaguma pakāpe (netipis-
ka) un infekciju biežums.

86
2. Imūnās sistēmas regulācijas traucējumi: GARFIELD: Granulomas, Autoimunitāte,
Recidivējošs drudzis (Fever), atipsiska Ekzēma, Limfoproliferācija, hronisks gremoša-
nas (Digestive) trakta iekaisums.
3. Attīstības traucējumi bērniem; svara zudums, caureja pieaugušajiem.
4. Pozitīva ģimenes anamnēze (imūni defekti).
5. Laboratoriski: limfopēnija, neitropēnija, hipogammaglobulinēmija.
B šūnu defekts ar antivielu deficītu: izpaužas 5.‒7. mēnesī, samazinoties no mātes nā-
kušo antivielu daudzumam (izņēmums ‒ CVID). Recidivējošas, strutainas sinupulmonālas
(sinubronhiālas) infekcijas, hroniskas gastrointestinālas infekcijas, autoimūnas slimības.
Palielināts limfātiskās sistēmas audzēju risks.
Selektīvs T šūnu defekts un kombinēti T un B šūnu defekti: izpaužas pirmajos sešos
dzīves mēnešos, mātes T šūnu vai asins preparātu izraisīti masalām līdzīgi makulopa-
pulāri izsitumi (GvDH). Hroniska, terapijas rezistenta diareja. Tīmusa un limfmezglu
hipo­plāzija. Hepatosplenomegālija. Limfopēnija, hipogammaglobulinēmija. Infekcijas,
īpaši intracelulāru ierosinātāju kā mikobaktērijas, vīrusi (EBV, CMV, VZV, enterovīrusi),
­Candida, Aspergillus un P. jiroveci.
Uzmanies! Minimālas radioloģiskas pazīmes par spīti dispnojai (nav leikocītu!). Iero-
sinātāja / antigēna pierādīšanā, jo antivielas netiek producētas. Terapija: cilmes šūnu
transplantācija.
Diagnostika
• Anamnēze, klīniskā aina, laboratoriskie rādītāji: diferenciāla asinsaina, asins uz-
triepe, seruma elektroforēze, imūnglobulīni.
• Speciālā imunoloģiskā diagnostika:
- B šūnu sistēma: visi imūnglobulīni un IgG apakšklases, izohemaglutinīni, vakcīnu
inducētas antivielas: CD19, CD20.
- T šūnu sistēma: FACS (plūsmas citometrija) ar CD iedalījumu.
- Fagocīti: funkciju testi.
- Komplementa sistēmas analīze.
Terapija
• Kauzāla:
SCID un CID: cilmes šūnu transplantācija, gēnu terapija tiek pētīta.
ADA deficīts: cilmes šūnu transplantācija, gēnu terapija, enzīma substitūcija. Sekun-
dāra imūndefekta iemeslu noteikšana.
• Simptomātiska:
Infekciju profilakse: higiēna, Pneumocystosis pneimonijas profilakse ar kotrimoksazo-
lu u. c.
Infekciju gadījumā agrīna un agresīva antibakteriāla terapija.
Simptomātiskas antivielu deficīta gadījumā: imūnglobulīni parenterāli: piemēram,
400 mg/kg mēnesī un vairāk; mērķa seruma vērtība > 6 g/l; blakusdarbību monitorē-
šana (galvassāpes, drudzis, alerģiskas reakcijas u. c.).

87
 Transfūzijas nepieciešamības gadījumā tikai no leikocītiem atdalītas un apstarotas
eritrocītu masas un CMV negatīvu asins preparātu izmantošana.
Vakcinācija tikai ar inakvitētajām vakcīnām! Autoimūnās slimības neizslēdz imūn-
defekta iespējamību, bet gan rada nepieciešamību pēc tālākas diagnostikas.

Limfocitoze [D72.8]
Absolūta limfocitoze (> 4000/µl)
a) Reaktīva:
- Vīrusu infekcijas (piemēram, EBV un CMV infekcijas, masaliņas u. c.), daļēji ar ati-
piskiem limfocītiem ‒ virocītiem.
- Bakteriālu infekciju “limfocitārā dzīšanas fāze”.
- Tuberkuloze, sifiliss, pertussis, bruceloze.
- Metadona substitūcija, medikamentu izraisīta hipersensitivitātes reakcija.
- Stresa situācijas.
Bērni dažādu infekciju gadījumā bieži reaģē ar reaktīvu limfocitozi.
b) Neoplastiska: hroniska limfātiska leikēmija (CLL).
Diferenciāldiagnostika Relatīva limfocitoze granulocitopēnijas vai agranulocitozes
dēļ.

Limfocitopēnija [D72.8]
Limfocitopēnija (< 1500/µl):
• Kušinga sindroms, kortikosteroīdu terapija.
• Citostatiķu vai imūnsupresantu terapija.
• Hodžkina limfoma, miliāra tuberkuloze, AIDS u. c.

88
ĻAUNDABĪGĀS LIMFOMAS
Definīcija Limfātiskās sistēmas neoplāzijas, kas tiek iedalītas divās grupās:
1. Hodžkina limfoma;
2. Nehodžkina limfoma.

Hodžkina limfoma [C81.9]

Sinonīms Hodžkina slimība, novecojis apzīmējums “limfogranulomatoze”.
Deficīnija Monoklonāla B šūnu limfoma. Hodžkina-Rīda-Šternberga šūnas ir monoklo-
nāli limfocīti no limfmezglu proliferācijas centriem: daudzkodolu Šternberga milzu šūnas
un vienkodola Hodžkina šūnas. Agrīnās stadijās izpaužas kā lokalizēta limfmezglu slimī-
ba. Vēlīnās stadijās kā sistēmiska slimība, kas manifestējas arī ekstralimfātiskajos orgā-
nos (kaulu smadzenes, aknas).
Epidemioloģija Sastop 3 no 100 000 personu katru gadu. Vīrieši : sievietes 3 : 2.
Divi saslimstības pacēlumi: Eiropā un ASV (ne citos pasaules reģionos): ap 30 un 60 gadiem.
Etioloģija Nezināma; HIV un EBV infekcijas kā kofaktors (mononukleāze anamnēzē palie-
lina risku trīs reizes), imūnsupresīva terapija un toksiskas vielas (piemēram, lakas).
Patoģenēze Iesaistītajos limfmezglos monoklonālās (CD-30- un CD-15-pozitīvās)
­Hodžkina-Rīda-Šternberga šūnas veido ap 1,0  % šūnu. Pārējās šūnas ir reaktīvie
CD-4-pozitīvie limfocīti, monocīti, eozinofilie limfocīti, fibroblasti (“krāsaina” citoloģija
reaktīvo līdzpastāvošo (bystander) šūnu dēļ). Nodulārās limfocītu dominējošās Hodžkina
limfomas gadījumā vērojamas L+H šūnas (limfocīti + histocīti) ‒ “popkornšūnas” ar CD20
un CD79a ekspresiju.
Histoloģiskā klasifikācija (PVO)
I. Klasiskā Hodžkina limfoma (ap 93 %), no kuras:
1. Nodulāra skleroze (60 %);
2. jaukta forma (28 %);
3. limfocītbagātā forma (5 %);
4. limfocītnabadzīgā forma (0,5 %).
II. Nodulāra limfocītdominējoša Hodžkina limfoma (NPDHL) (7 %) ‒ nodulāra paragra-
nuloma.
Piezīme. Terapijas laikā morfoloģija var mainīties, jo var radīt šūnu samazināšanos un
rētošanos. Tāpēc obligāti histoloģisko klasifikāciju veikt pirms terapijas uzsākšanas.
­Hodžkina limfoma parasti sākas noteiktā limfmezglu grupā, klīniski 60 % galvas un kakla
apvidū, ap 95 % virs diafragmas. Izplatība notiek sākotnēji limfogēni vai per continuita-
tem, vēlāk arī hematogēni.
Imūnfunkcijas traucējumi:
Samazināta celulārā imunitāte ar T šūnu funkciju traucējumiem: palielināta uzņēmība
tuberkulozei, sēnīšu un vīrusinfekcijām (piemēram, herpes zoster), negatīvs tuberkulīna
tests.

89
Iedalījums stadijās: Enārboras klasifikācija (pēc Ann Arbor, Mičigana, ASV)
• Klīniskās stadijas: Hodžkina un Nehodžkina limfoma.
• Patoloģiskās stadijas pēc invazīvās diagnostikas.
Atceries! Audzēja izplatības stadijām ir galvenā prognostiskā nozīme!

I Iesaistīta viena limfmezglu grupa (I/N) vai viens ekstranodulārs bojājums (I/E)
II Iesaistītas divas vai vairāk limfmezglu grupas vienā diafragmas daļā (II/N), vai arī lokalizēti
ekstranodulāri bojājumi (E) ar iesaistītām vienu vai vairākām limfmezglu grupām vienā
diafragmas pusē (II/E)
III Iesaistītas divas vai vairāk limfmezglu grupas abpus diafragmai (III/N), vai arī lokalizēti
ekstranodulāri bojājumi un iesaistītas limfmezglu grupas abpus diafragmai
IV Diseminēta viena vai vairāku ekstralimfātisko orgānu iesaiste ar vai bez limfmezglu
iesaistes
Papildus:
A: Bez B simptomātikas
B: Ar drudzi (> 38 °C), nakts svīšana, neizskaidrojams svara zudums (> 10 % sešu mēnešu laikā)

Stadiju noteikšana nepieciešama arī ārstēšanas laikā un pēc tās.

Riska faktori (pēc Vācijas Hodžkina limfomas izpētes grupas datiem (GHSG))
• Liels videnes audzējs (lielāks nekā trešdaļa no krūškurvja platuma).
• Ekstranodulāri bojājumi (E-stadijas).
• Skarti trīs un vairāk limfmezgli.
• Augsts EGĀ (ar B simptomātiku ≥ 30 mm/h; bez B simptomātikas ≥ 50 mm/h).
Klīniskā aina
1. Vispārējie simptomi.
Tā saucamā B simptomātika:
• Drudzis (> 38 °C); specifiska, taču ne bieža, ir viļņveidīga drudža norise (undulējošs
drudzis); abdominālas manifestācijas gadījumā drudzis ir bieži.
• Nakts svīšana ar gultasveļas maiņu.
• Svara zudums > 10 % sešu mēnešu laikā.
Citi simptomi.
• Samazinātas darbaspējas, iespējama nieze.
• Lokalizētas limfmezglu sāpes pēc alkohola lietošanas (ļoti reti).
2. Limfmezglu palielināšanās (diagnozes noteikšanas brīdī 80‒90 %).
• Parasti proksimālie limfmezgli (70 %):
Visbiežāk cervikālie limfmezgli, retāk aksilārie vai ingvinālie limfmezgli: nesāpīgi,
limfmezglu sakopojumi, palpatori “kartupeļu maisa” limfmezgli: masīva (bulky) sli-
mība, ja limfmezgli > 10 cm diametrā.
Diferenciāldiagnoze Citas ģenēzes limfmezglu palielināšanās.
- Nehodžkina limfoma, reģionālo audzēju metastāzes.
- Lokāla infekcija.
- Infekcijas slimības (Tbc, EBV, CMV, toksoplazmoze, “kaķa skrāpējuma slimība”
(izraisītājs Bartonella henselae), masaliņas, HIV u. c.)

90
 • Videnes limfmezgli (30 %) ar iespējamu kairinājuma klepu.
Diferenciāldiagnoze
- Videnes tuberkuloze.
- Sarkoidoze.
- Nehodžkina limfoma.
- Plaušu vēzis u. c.
• Abdominālie limfmezgli (izolēti 5 %).
Bieži aktīvas Krona slimības gadījumā; bieži kombinējas ar drudzi!
Diferenciāldiagnoze: kuņģa-zarnu trakta audzēji.
3. Iespējama hepato-, splenomegālija (ap 20 %).
4. Var radīt neiroloģiskus, endokrīnus, muskuloskeletālos, elpošanas un uroģenitālā
trakta traucējumus.
5. Laboratoriskie izmeklējumi:
Bieži paaugstināts EGĀ, iespējama LDH paaugstināšanās, anēmija.
Tipiski ir absolūta limfocitopēnija (< 1000 µl 25 % sākuma stadijās, 60 % vēlākās stadi-
jās), iespējama eozinofilija (klīniski apmēram trešdaļa).
Diagnostika
1. Histoloģisks apstiprinājums
Atkārtota palielināto vai aizdomīgo limfmezglu biopsija (ingvinālo limfmezglu biopsija
biežu nespecifisku izmaiņu dēļ ir vismazāk produktīva)!
Atceries! Prognostisku un terapeitisku iemeslu dēļ pirms terapijas uzsākšanas ne-
pieciešams histoloģisks apstiprinājums!
2. Visu manifestāciju apkopošana (klīniskās stadijas):
• Anamnēze (B simptomātika?).
• Fizikālā izmeklēšana, to skaitā limfmezglu.
• Laboratoriskie rādītāji.
• Vēdera ultrasonogrāfija.
• Krūškurvja rentgenogrāfija divos līmeņos.
• Kakla, krūškurvja, vēdera datortomogrāfija.
• Kaulu smadzeņu biopsija ar histoloģiju un citoloģiju.
• Iespējams, pozitronu emisijas tomogrāfija (PET) remisijas kontrolei un terapijas
efektivitātes noteikšanai.
• Aknu biopsija (izņēmuma gadījumā, ja lēmums ietekmē terapiju).
3. Terapijas toksiskās iedarbības izvērtēšana.
Ekg, eho, plaušu funkciju izvērtējums.
4. Bērnu plānošanas gadījumā dzimumšūnu kriokonservācija pirms terapijas uzsākša-
nas.
Terapija Terapijas mērķis: pilnīga remisija ‒ visu slimības izpausmju zudums.

91
Pieaugušo terapijai attiecīgi trīs prognozes grupas
Grupa Stadija Standartterapija
1) Lokalizēta (agrīna stadija) IA‒IIB bez riska faktoriem 2 × ABVD + 20 Gy IF-RT
2) Vidēja stadija IA‒IIB ar riska faktoriem 1) 2 × BEACOPP eskalējoši
+ 2 × ABVD + 30 Gy IF-RT
3) Vēlīna stadija IIB ar riska faktoriem 2) 2 × BEACOPP eskalējoši
III + IV + RT PET pozitīvām paliekošām
limfomām ≥ 2,5 cm diametrā
(par 60 gadiem vecākiem
pacientiem:
2 × ABVD + 4 × AVD + RT
paliekošajām limfomām
≥ 1,5 cm diametrā)
IF ‒ iesaistītais lauks (involved field); RT ‒ staru terapija (radioterapija)
1) augsts EGĀ, ≥ 3 iesaistīti limfmezgli

2) papildus liels videnes audzējs

Terapijas alternatīvas HD16 pētījumā lokalizētajām stadijām un HD17 pētījumā vidē-

jām stadijām pēc diviem pirmajiem terapijas cikliem veica PET, un, lai samazinātu tera-
pijas toksisko iedarbību, PET negatīva slēdziena gadījumā staru terapiju neizmantoja.
HD21 pētījumā vēlīnām stadijām izmantoja CD30 monoklonālo antivielu brentuksimabu
saturošu shēmu BRECADD, kas iespējami mazina toksicitāti. Nodulāro paraganulomu
(NPDHL) apstaro tikai IA stadijā.

ABVD shēma: BEACOPP shēma (eskalējoši G-CSF no astotās dienas):

adriamicīns bleomicīns
bleomicīns etopozīds
vinblastīns adriamicīns
dakarbazīns ciklofosfamīds
Atkārtot pēc 29 dienām vinkristīns
prokarbazīns
prednizolons
Atkārtot pēc 22 dienām

Apstarošanas blakusparādības [T66]

• Akūta apstarošanas reakcija: slikta dūša, vemšana, vājuma sajūta, dermatīts, muko-
zīts; vēdera apstarošanas gadījumā iespējama caureja, plašas apstarošanas gadījumā
kaulu smadzeņu depresija ar leiko- un trombocitopēniju.
• Pēcterapijas sekas supradiafragmālas (Mantelfelda) apstarošanas gadījumā:
- Pneimonīts (klīniski 20 %) ar dispnoju un kairinošu klepu, iespējama vieglas for-
mas plaušu fibroze. Terapija: kortikosteroīdu inhalācijas vai smagos gadījumos sis-
temātiski.
- Perikardīts, iespējams, ar perikarda izsvīdumu un sirds palielināšanos (3‒10 %).

92
 - Neiroloģiskas komplikācijas: Lermita (Lhermitte) sindroms ar augšējo ekstremitā-
šu parestēzijām (15 %), a. spinalis anterior sindroms (artērijas radiogēna obliterējo-
ša endangīta dēļ), iespējams, ar parēzi un saknīšu bojājumiem.
- Vairogdziedzera apstarošana: iespējama hipotireoze.
- Olnīcu apstarošana: radiokastrācija.
- Sēklinieku apstarošana: pārejoša azoospermija.
- Nav pierādījumu par palielinātu malformāciju vai traucējumu rašanos bērniem, kas
dzimuši vecākiem ar ķīmij- vai staru terapiju anamnēzē.
- Atkārtotas neoplāzijas veidošanās (sk. tālāk).
Ķīmijterapijas blakusparādības: sk. nodaļu “Audzēju iekšķīgo slimību terapija”.
Recidīvu ārstēšana
Pacienti ar recidīviem pēc ķīmijterapijas: trīs grupas
1) Progresējoša ‒ primāra terapijas rezistence (10 % visu pacientu): slimības attīstība
terapijas laikā vai pirmo trīs mēnešu laikā pēc tās.
2) Agrīna recidīva (15 % visu gadījumu): pilnīga remisija 3‒12 mēnešus.
3) Vēlīna recidīva (15 % visu gadījumu): remisija ilgums ≥ 12 mēneši; atkārtota ķīmij-
terapija ar labu ilgtermiņa remisijas iespējamību.
1. un 2. grupas pacientiem ir nelabvēlīga prognoze un rada nepieciešamību intensīvai
­terapijas stratēģijai:
Reindukcijas terapija, ieskaitot augstas ķīmijterapijas devas ar secīgu autologu kaulu
smadzeņu šūnu transplantāciju.
Rezerves līdzeklis: Brentuximab vedotin (anti-CD30 antivielas un šūnu toksīna mono-
methyl-auristatin E hibrīdproteīns; ievērot blaknes un kontrindiācijas).
Rezultāti: Izārstēšanas iespējamība vēlīna recidīva gadījumā ir ap 50 %, agrīna recidīva
gadījumā ‒ 30 %, ja recidīvs bijis pirmo trīs mēnešu laikā ‒ 20 %.
Pēcaprūpe:
Tā kā divas trešdaļas visu recidīvu notiek pirmo divu gadu laikā un vairāk nekā 90  %  ‒
pirmo piecu gadu laikā pēc primārās terapijas beigšanas, pirmajos gados nepieciešama
slimības kontrole: pirmajos divos gados katrus trīs mēnešus; pēc tam (līdz piektajam ga-
dam) katrus sešus mēnešus.
Izmeklēšanas plāns
• Starpanamnēze (B simptomātika?), klīniskā aina un laboratoriskie izmeklējumi.
• Krūškurvja rentgenogrāfija, vēdera ultrasonogrāfija.
Ja rodas konkrētas aizdomas par recidīvu, tiek veikti visi izmeklējumi, kas veikti diagno-
zes noteikšanas brīdī.
Prognoze Atkarīga no:
• stadijas (visnozīmīgākais faktors);
• B simptomātikas un riska faktoriem (sk. iepriekš).
Piecu gadu prognoze:
• agrīnās stadijās > 90 %;
• vidējās stadijās ap 90 %;
• vēlīnās stadijās līdz 88 %.

93
Pretrunā labdabīgajai prognozei ir ilgtermiņa staru un ķīmijterapijas toksicitāte:
• Palielināts atkārtotas neoplāzijas risks (kā sekas ķīmij- un staru terapijai 15  %
20  gadu laikā)  ‒ svarīgākā vēlīnā komplikācija: solīdi audzēji, īpaši krūts vēzis un
­vairogdziedzera karcinoma, akūta mieloīda leikēmija (aptuveni 1 % 10 gadu laikā pēc
terapijas sākuma), sekundāra Nehodžkina limfoma.
• Kardiotoksicitāte antraciklīnu (adriamicīns) un videnes apstarošanas dēļ.
• Pulmonāla toksicitāte apstarošanas un bleoicīna dēļ.
• Gonādu toksicitāte ar neauglību un amenoreju.
• Vairogdziedzera funkciju traucējumi.
Lai izvairītos no agrīnajām un vēlīnajām komplikācijām, laikus jāidentificē zema riska pa-
cienti un jāārstē ar zemākas toksicitātes režīmiem.
Biežākie nāves iemesli Hodžkina limfomas gadījumā:
1) nekontrolēta slimība (neārstēts recidīvs): 50 %;
2) sekundāra neoplāzija (30 %);
3) infekcijas (10 %);
4) kardiopulmonālas vēlīnas komplikācijas, piemēram, pēc apstarošanas.

Nehodžkina limfoma (NHL) [C85.9]

Definīcija Ļaundabīga kolonāla neoplāzija, kas veidojas no limfātisko audu B vai T lim-
focītiem (Īpašas formas: 1.  Plazmocitoma ar primāru manifestāciju kaulu smadzenēs;
2. Hroniska limfātiska leikēmija ‒ leikēmiskā B šūnu limfoma). 30 % NHL izpaužas arī kā
leikēmija.
Epidemioloģija Ap 10‒12 no 100 000 iedzīvotāju katru gadu; pieaugoša izplatība; vīrieši :
sievietes = 1,5 : 1.
Saslimstības kāpums lielākā vecumā. AIDS pacientiem līdz pat 1000 reižu paaugstināta
NHL incidence. Ap 85 % B šūnu un 15 % T šūnu limfomas (ģeogrāfiskas atšķirības).
Klasifikācija pēc klīniskajiem, morfoloģiskajiem, imūnfenotipiskajiem un molekulārģenē-
tiskajiem kritērijiem:
NHL klīniskais iedalījums
Indolējoša (zemas malignitātes ‒ zemas stadijas) NHL (piemēram, folikulāra limfoma).
Ap 70 %. Šīs limfomas tiek ārstētas ātras progresēšanas vai izteiktu simptomu gadījumā.
Ķīmijterapeitiskā ārstēšana nav efektīva; paliatīva terapija.
Agresīva (augstas malignitātes ‒ augstas stadijas) NHL. Ap 30 % (galvenokārt B šūnu
limfomas). Bez terapijas letāls iznākums īsā laikā, taču ķīmijterapeitiskā ārstēšana parasti
ir efektīva.
PVO klasifikācija (2008): Tiek nodalītas B un T šūnu rindu limfomas, kā arī agrīnu un
vēlīnu limfopoēzes priekštečšūnu limfomas. Iedalījumu pēc citoloģiskās malignitātes sta-
dijas vairs neuzskata par tik nozīmīgu.

94
 B šūnu NHL T šūnu NHL
Priekštečšūnu B šūnu limfoma Priekštečšūnu T šūnu limfoma
B priekštečšūnu limfoblastiskā T priekštečšūnu limfoblastiskā leikēmija /
leikēmija / limfoma limfoma
Perifērā (nobriedušo šūnu) limfoma Perifērā (nobriedušo šūnu) limfoma
B-hroniska limfocitāra leikēmija / Promielocītu T šūnu leikēmija
sīklimfocītu limfoma T šūnu lielšūnu granulējošā limfocītiskā
Limfoplazmocītiska limfoma limfoma
Mantijšūnu limfoma Agresīvā dabisko galētājšūnu leikēmija
Variācija: blastiska mataino šūnu limfoma Mycosis fungoides / Sezarī sindroms
Folikulāra limfoma Perifērā T šūnu limfoma, neprecizēta
Variācijas: 1, 2, 3 stadija Subkutānam pannikulītam līdzīga T šūnu
Kutāna folikulāra reaktīvo centru limfoma limfoma
Margināla B šūnu limfoma Hepatosplēniskā gamma-delta T šūnu limfoma
MALT tipa Angioimūnblastiskā T šūnu limfoma
Nodāla margināla B šūnu limfoma Ekstranodāla dabisko galētājšūnu / T šūnu
Liesas margināla B šūnu limfoma limfoma, nazālais tips
Mataino šūnu leikēmija Ar enteropātiju saistītā T šūnu limfoma
Plazmas šūnu mieloma / plazmocitoma Pieaugušo T šūnu leikēmija / limfoma (HTLV1+)

Difūza lielo B šūnu lifmoma Anaplastiskā lielšūnu limfoma, primāri

Varianti: centroblastiska, imunoblastiska, sistēmiska
T šūnu / histocītu bagāta, anaplastiska Primāri kutāna CD-30 pozitīva T šūnu
lielšūnu, CNS difūza lielo B šūnu limfoma proliferatīva slimība
Primāra mediastināla (tīmusa) lielšūnu Primāri kutāna gamma- delta T šūnu limfoma
B šūnu limfoma
Intravaskulāra lielo B šūnu limfoma
Primāra izsvīduma limfoma (Kutāna T šūnu limfoma)
Bērkita (Burkitt) limfoma
Atipiska (pleomorma) Bērkita limfoma
“Pelēkās zonas” limfoma (ar difūzas
lielšūnu un Hodžkina limfomas vai difūzas
lielšūnu un Bērkita limfomas īpašībām)

Etioloģija
1. Imūndefekti
Iedzimti, piemēram, Viskota-Oldriča sindroms.
Iegūti: imunūnsupresīvas terapijas un citostatiķu vēlīnas komplikācijas; HIV infekcija,
autoimūnas slimības (piemēram, ITP, Šēgrēna sindroms, AIHA).
2. Staru terapijas vēlīnas komplikācijas, radioaktīvu vielu ekspozīcija.
3. Infekcijas.
Vīrusu:
• HTLV1 (vai 2) vīrusi atrasti T šūnu limfomu gadījumos Japānā.
• Epsteina-Bāras vīruss (EBV):
Tiek regulāri atrasts Bērkita (Burkitt) limfomas otrā tipa gadījumos: endēmiskais,
ar HIV saistītais tips Āfrikā ar virālo membrānas antigēnu LMP-1 ekspresiju. Sporā-
diskā Bērkita limfomas tipa gadījumā EBV atrasts tikai 20 %.

95
 • HHV8, HIV.
Helikobaktērija. Hroniska kuņģa gļotādas Helicobacter pylori (vai Helicobacter heil-
manni) infekcija var izraisīt zemas malignitātes kuņģa MALT limfomu. H. pylori eradikā-
cijas terapija agrīnajā stadijās var radīt pilnīgu izveseļošanos!
4. Toksiskas vielas. Šķīdinātāji (benzols, toluols, ksilols u. c.).
Patoģenēze Limfomas veidošanā ir nozīme radušās hibrīdgēna translokācijai
Limfomas veids Translokācija Raksturojo- Gēna normāla funkcija
šais gēns
Folikulārā limfoma t(14;18)(q32;q21) bcl-2 Apoptozes inhibitors
Mantijšūnu limfoma t(11;14)(q13;q32) cyclin d1 Šūnas cikla regulators
Anaplastiskā lielšūnu limfoma t(2;5)(p23;q35) npm-alk Tirozīnkināze
Ekstranodāla marginālā limfoma t(11;18)(q21;q21) mlt-1 Apoptozes inhibitors
Bērkita limfoma t(8;14)(q24;q32) c-myc Transkripcijas faktors

Stadijas Iedalījums četrās stadijās līdzīgi kā Enārboras klasifikācija Hodžkina limfomas

gadījumā, kur tiek nodalīts primāra nodāla un ekstranodāla manifestācija. Retākā eks-
tranodālā NHL manifestējas galvenokārt gastrointestinālajā traktā (visbiežāk B šūnu lim-
foma vai MALT tipa) un ādā (kutāna T šūnu limfoma), tomēr var skart arī citus orgānus
(piemēram, CNS).
I Iesaistīta viena limfmezglu grupa (I/N) vai arī lokāli viens ekstralimfātisks orgāns (I/E)
II Iesaistītas divas vai vairāk limfmezglu grupas vienā diafragmas daļā (II/N), vai arī
lokalizēti ekstranodulāri bojājumi (II/E) ar iesaistītiem vienu vai vairākām limfmezglu
grupām vienā diafragmas pusē (II/N/E)
III Iesaistītas divas vai vairāk limfmezglu grupas abpus diafragmai (III/N), vai arī lokalizēti
ekstranodulāri bojājumi un iesaistītas limfmezglu grupas abpus diafragmai (III/E vai
III/N/E)
III1 Subdiafragmāla manifestācija ar iesaistītu liesu, (celiakiju?) un/vai portālajiem
limfmezgliem
III2 Subdiafragmāla manifestācija ar iesaistītiem paraaortālajiem, mezenteriālajiem,
iliakālajiem un/vai ingvinālajiem limfmezgliem
IV Diseminēta viena vai vairāku ekstralimfātisko orgānu iesaiste ar vai bez limfmezglu
iesaistes
Limfātiskajiem audiem pieder: limfmezgli, liesa, tīmuss, limfātiskais rīkles gredzens,
apendikss
Cervikālo, aksilāro un ingvinālo limfmezglu palielināšanās, kā arī liesas un aknas
palielināšanās katra tiek skaitīti kā viena limfmezglu grupa
Stadijas raksturo A (nav B simptomātikas) un B (ir B simptomātika):
• neizskaidrojams drudzis (> 38 °C) un/vai
• neizskaidrojama nakts svīšana ar gultas veļas maiņu un/vai
• neizskaidrojams svara zudums (> 10 % sešu mēnešu laikā)
Piezīme. Hroniskai limfocitārai leikēmijai un plazmocitomai ir atšķirīgs iedalījums stadi-
jās (sk. attiecīgo sadaļu).

96
Klīniskā aina
• Persistējoša un/vai progresējoša, visbiežāk nesāpīga limfmezglu palielināšanās.
• Splenomegālija, retāk hepatomegālija.
• Ekstralimfātiska izplatība (piemēram, ORL apvidū, gastrointestinālajā traktā, ādā,
CNS).
• Vispārīga simptomātika (drudzis, svara zudums, nakts svīšana ‒ tā saucamie B simp­
tomi).
• Hemopoēzes traucējumi: anēmija ‒ vājums un nogurums; trombocitopēnija ‒ noslie-
ce uz asiņošanu, petehijas, granulocitopēnija, hipogammaglobulinēmija  ‒ infekciju
risks.
Klīniskie riska faktori agresīvas NHL gadījumā pēc internacionālā prognostiskā indek-
sa (IPI):
Vecums vairāk par 60 g., III vai IV stadija, vairāk nekā viena ekstranodāla manifestācija,
paaugstināta LDH, smags vispārējais stāvoklis.
Diferenciāldiagnoze
• Nespecifisks, reaktīvs limfadenīts.
• Solīdo audzēju metastāzes.
• Kolagenozes; sarkoidoze.
• Tuberkuloze, toksoplazmoze, HIV un EBV infekcijas.
Diagnostika
• Anamnēze, B simptomātika.
• Fizikālā izmeklēšana, laboratoriskā izmeklēšana.
• Pilna asinsaina ar trombocītiem un retikulocītiem, asinsreces izvērtējums.
• ALAT, ASAT, GGT, sārmainā fosfotāze, bilirubīns, kreatinīns, urīnskābe, glikoze, elektro-
līti, urīna izmeklējumi.
• LDH, bēta2 mikroglobulīns.
• EGĀ, CRO, elektroforēze, kopējais olbaltums.
• Imūnglobulīni kvantitatīvi, imūnfiksācija.
• Vīrusu seroloģija (HBV, HCV, HIV).
• Hemolīzes parametri (LDH, haptoglobīns, bilirubīns), Kūmsa tests.
• Molekulāra diagnostika (gēnu ekspresanalīze).
• Limfmezglu ekstirpācija (nevis biopsija!) ar histoloģisku un imūnhistoloģisku iz-
meklēšanu: diagnostisku, terapeitisku un prognostisku iemeslu dēļ ‒ obligāti!
• Attēldiagnostika:
- krūškurvja rentgenoloģiskā izmeklēšana divos līmeņos;
- vēdera ultrasonogrāfija;
- kakla / krūškurvja / vēdera dobuma datortomogrāfija.
• Papildu izmeklējumi:
- kaulu smadzeņu citoloģija / histoloģija;
- atkarībā no klīniskās simptomātikas: ORL izmeklēšana, gastroskopija, kolonosko-
pija, kaulu rentgenogrāfija vai scintigrāfija, cerebrospinālā šķidruma izmeklēšana,
galvaskausa MR;
- PET tikai neskaidru attēldiagnostikas rezultātu gadījumā un terapijas izvērtēšanā.

97
Terapija
Zemas malignitātes NHL parasti nav ārstējamas (izņēmums var būt staru terapija agrīnās
stadijās), taču augstas malignitātes limfomu gadījumā primārais terapijas mērķis vien-
mēr ir pilnīga slimības izārstēšana. Kamēr zemas malignitātes NHL ārstēšana bieži vien
nav jāuzsāk tūlītēji, augstas maliginitātes NHL ārstēšana būtu jāuzsāk iespējami ātri.
­Terapijas protokoli ir tikpat dažādi kā dažādas NHL formas.
Pilnīgas remisijas kritēriji
Pilnīga visu objektīvo slimības atražu izzušana, ieskaitot limfadenopātiju, hepatomegā-
liju un splenomegāliju. Tālākas limfomas kaulu smadzeņu infiltrācijas izslēgšana, veicot
kaulu smadzeņu biopsiju, granulocītu asinsainas normalizēšana (> 1500 µl, Hb > 12g/dl
un trombocīti > 100 000 µl.
Pat izpildot visus šos kritērijus, pilnīgas remisijas gadījumā, izmantojot PCR, daļai pacien-
tu iespējams konstatēt reziduālas limfomas šūnas: “minimāli rezidualā slimība”.

B šūnu Nehodžkina limfoma

Folikulāra limfoma (FL) [C82.9]
Definīcija Citoģenētiska pazīme ir līdz 90  % gadījumu ir hromosomāla translokācija
t(14;18)(q32;q21), kas noved pie antiapoptotiskā blc-2 onkogēna pārliekas ekspresijas.
FL parasti noris indolenti, gadiem ilgi.
Epidemioloģija Ap 30 % visu NHL ir FL (otra biežākā NHL pēc DLBCL ‒ sk. tālāk). Izplatība
ir 4 no 100 000 gadā, vidējais saslimstības vecums ir 55‒60 gadi. Vīriešiem tikpat bieži, cik
sievietēm, 80 % gadījumu diagnosticē III/IV stadijā.
Terapija
1. Lokalizētas stadijas (I, II): līdz 15 % visu pacientu.
Iesaistītā apvidus apstarošana ar kopējo devu vismaz 30 Gy, nepieciešamības gadīju-
mā neoadjuvanta imūnterapija ar rituksimabu, spēj panākt ļoti ilgu no slimības brīvo
posmu (85 % 10 gadu I stadijā, 35 % 10 gadu II stadijā).
2. Vispārējās stadijas (III, IV): līdz 85 % pacientu.
Ārstēšana vēlīnajās stadijās ir paliatīva un tiek uzsākta ar slimību saistītu simptomu
parādīšanās gadījumā (B simptomātika, hematopoēzes nepietiekamība, dzīves kva-
litātes ierobežojums limfomas progresijas dēļ, simptomātiska limfmezglu palielinā­
šanās).
Par 65 gadiem jaunākiem pacientiem slimības paasināšanās gadījumā imūnķīmijte-
rapija: piemēram, R-CHOP (rituksimabs un ciklofosfamīds, doksorubicīns, vinkristīns,
prednizolons) seši cikli. Pēc tam uzturošā terapija ar rituksimabu.
Par 65‒70 gadiem vecākiem pacientiem imūnķīmijterapija, piemēram, R-CHOP vai BR
(bendamustīns un rituksimabs) četri līdz seši cikli.
Alternatīva pacientiem, kas nepanes imūnķīmijterapiju: radioimūnterapija (RIT):
90Y ­itrijs ibritumomaba tiueksetāns ± rituksimabs, iespējams ‒ frakcionētās devās.

98
Terapija recidīva gadījumā Konsultēšanās specializētos centros; pētījumos pierādīta te-
rapija:
• Indukcijas terapija ar imūnķīmijterapiju (sk. iepriekš) idelalizibu saturoši režīmi
(PI3K-inhibitors).
• Konsolidējoša terapija jaunākiem pacientiem ar mieloablatīvu augstas devas ķīmij-
terapiju un sekojošu autologu cilmes šūnu terapiju.
• Uzturošā terapija ar rituksimabu. Alternatīva: RIT (sk. iepriekš).
• Jaunākiem pacientiem iespējama allogēna cilmes šūnu transplantācija ar samazinā-
tas devas pirmstransplantācijas ķīmijterapiju.
Prognoze Vidējais dzīves ilgums pēc diagnozes noteikšanas ap 10 gadu (intervāls no
2‒20 gadiem).
Ja ar molekulārajām metodēm asinīs / kaulu smadzenēs tiek pierādītas t(14;18) pozitīvas
šūnas, pastāv palielināts recidīva risks (un otrādi).
Pēc FLIPI indeksa izšķir trīs prognozes grupas.

Marginālo zonu limfoma (MZL)

MZL ietver trīs formas:
• ekstranodulāra MZL: [C88.4] gļotādas MALT (80 %), bronhu BALT, ar ādu saistītais tips
(SALT);
• nodālā MZL [C83.0];
• liesas MZL [C83.0] ar vai bez bārkstainajiem limfocītiem.
MZL veidojas no transformētām ekstranodālo  / nodālo marginālo zonu šūnām un
uzrāda proliferācijas spēju nelimfātiskajos audos. Šūnas ekspresē citoplazmātiskos
vai ar membrānām atrodošos imūnglobulīnus un B šūnu marķierus, taču ne T šūnu
marķieri CD5 vai B šūnu priekšteču marķieri CD10. Bieži saistība ar autoimūnām slimī-
bām (Šēgrēna sindroms, Hašimoto tireodīts). Īpaša forma ir kuņģa MALT, kuru izraisa
hroniska Helicobacter pylori infekcija. Manifestācijas bronhu sistēmā (BALT) iespējami
arī ir saistītas ar hronisku infekciju, piemēram, “putnu vērotāju plauša” (hipersensitīvs
pneimonīts). Citi potenciālie ierosinātāji ir C. jejuni, hlamīdija, B. burgdorferi.
Terapija Vairākumu ML atklāj lokalizētajā I un II stadijā: H. pylori iznīcināšana un skartā
lauka apstarošana.
Vispārējās III un IV stadijas ārstēšana ir kā folikulārās limfomas gadījumā (sk. iepriekš).
Prognoze Zemas malignitātes kuņģa MALT limfomas gadījumā H. pylori iznīcināšana var
radīt pilnīgu izārstēšanos.

Mantijšūnu limfoma (MCL) [C83.1]

Definīcija Mantijšūnu limfomai raksturīga variabla morfoloģija un tipiska translokācija
t(11;14)(q13;q32) ar ciklīna D1 pārmērīgu ekspresiju (caur bcl-1). Audzēja šūnas raksturo
B šūnu marķieru un CD5 koekspresiju, taču pretstatā hroniskai limfātiskai limfomai ‒ ne
CD23.

99
Epidemioloģija 5 % visu NHL. Izplatība 2 no 100 000 gadā, vidējais vecums ap 60 gadu,
vīriešiem četrreiz biežāk nekā sievietēm.
Klīniskā aina Klīniski izpaužas kā limfmezglu palielināšanās, B simptomi un bieži arī
splenomegālija. Ekstranodulāras manifestācijas biežāk nekā folikulāras limfomas gadīju-
mā. Līdz 90 % gadījumu vērojama liesas, aknu vai kaulu smadzeņu infiltrāciju un tādējādi
vēlīna audzēja stadiju. 25 % gadījumu asinīs atrodamas limfomas šūnas.
Terapija Par 65 gadiem jaunākiem pacientiem indukcijas terapija ar imūnķīmijtera-
piju un sekojošu augstas devas ķīmijterapiju ar autologu cilmes šūnu transplantēšanu.
Par 65 gadiem vecākiem pacientiem, piemēram, R-CHOP vai R-bendamustīns (sk.
apakšnodaļu “Folikulāra limfoma”).
Uzturošā terapija: piemēram, ar rituksimabu.
Recidīvu terapija: atkārtota imūnķīmijterapija.
Jaunākie preparāti kombinācijā ar rituksimabu:
• mTOR inhibitori kā temsirolims;
• preteosomu inhibitori kā bortezomibs;
• talidomīds, lenalidomīds, kināzes inhibitori (piemēram, ibrutinibs, BTK inhibitors).
Jaunākiem pacientiem iespējama allogēna cilmes šūnu transplantācija ar samazinātas
devas mieloablatīvu ķīmijterapiju.
Prognoze MCL ir visnelabvēlīgākā ilgtermiņa prognoze no NHL (vidējais dzīves ilgums ap
pieci gadi). Pēc MIPI indeksa iedala trīs prognozes grupas.

Difūza lielo B šūnu limfoma (DLBCL) [C83.3]

Definīcija DLBCL ir agresīva (augstas malignitātes) NHL. IIIb stadijas folikulāra limfoma,
mediastināla lielo B šūnu limfoma un primārā izsvīduma limfoma tiek ārstētas kā DLBC.
Atšķirībā no citām NHL nav konkrētu citoģenētisku marķieru.
Epidemioloģija 30 % visu NHL, tādējādi biežākā NHL.
Terapija
Sākotnējā ārstēšana ar imūnķīmijterapiju ir kuratīva 50‒90 % gadījumu. IPI (starptautis-
kais prognostiskais indekss) analīze izšķir trīs prognostiskas grupas:
1. vecāki pacienti (vairāk par 60 gadu);
2. jaunāki zema riska pacienti;
3. jaunāki augsta riska pacienti.
Jaunākiem zema riska pacientiem un vecākiem pacientiem standartterapija ir poliķīmij­
terapijas (CHOP) un rituksimaba (R+CHOP) kombinācija. Jaunākiem augsta un vidē-
ja riska pacientiem nav standartterapijas. Šie pacienti būtu jāārstē ar jaunajiem prepa-
rātiem pētījumos, kur izmanto augstas devas ķīmijterapiju ar sekojošu autologu cilmes
šūnu transplantēšanu un idelalisibu vai jaunos preparātus, piemēram, ibrutinibu.
Prognoze Ar nelabvēlīgu prognozi saistīti šādi parametri: vecums vairāk par 60 g., III vai
IV stadija, vairāk par vienu ekstranodulāru bojājumu, smags vispārējais stāvoklis, LDH
paaugstināšanās.

100
Ar gēna ekspresijas analīzi var identificēt atšķirīgas prognozes apakšgrupas
Difūza lielo B šūnu GCB-DLBCL ABC-DLBCL
limfoma (DLBCL) (Germinal Center B-cell-like DLBCL) (Activated B-Cell-like DLBCL)
Ģenētiskas izmaiņas t(14;18)(q23;q21) NFkB signālceļu aktivēšana
2p amplifikācija 3q amplifikācija
12q amplifikācija 18q amplifikācija
5 gadu izdzīvošanas
līdz 90 % līdz 60 %
prognoze

Mediastināla lielo B šūnu limfoma (MLBCL) [C85.2]

Definīcija Primāra mediastinālā lielo B šūnu limfoma ir lokāls invazīvs priekšējās videnes
audzējs, ko histoloģiski raksturo centroblastiem līdzīgas šūnas un sklerozes veidošanās.
Vidējais vecums diagnosticēšanas brīdī ir ap 30‒40 g., sievietēm konstatē biežāk nekā vī-
riešiem.
Klīniskā aina Videnes audzēja radītie simptomi ir, piemēram, elpas trūkums, v.  cava
superior sindroms, rīšanas traucējumi vai kairinošs klepus.
Diferenciāldiagnozes Citi videnes audzēji, timoma, plaušu vēzis, sarkoidoze u. c.
Terapija Ārstēšana kā DLBCL gadījumā. Lokalizētos gadījumos tiek veikta konsolidējoša
staru terapija.

Bērkita (Burkitt) limfoma [C83.7] un

B šūnu priekšteču limfoblastu limfoma [C83.5]
Definīcija Bērkita limfomai raksturīgi blasti ar ļoti lielu proliferācijas aktivitāti. Endēmis-
kā Āfrikas Bērkita limfoma ir līdz 95  % saistīta ar EBV, sporādiskā Bērkita limfoma līdz
20 %. 80 % gadījumu atrod translokācija t(8;14), 15 % ‒ t(8;22) un 5 % ‒ t(2;8). Visbiežāk
slimo bērni un jaunieši. Pieaugušo vecumā Bērkita limfoma visbiežāk ir saistīta ar HIV in-
fekciju.
B limfoblastiskā limfoma ir nodulārs B priekšteču akūtas limfātiskās leikēmijas (ALL) va-
riants. Robeža starp ALL un limfoblastisko limfomu ir vairāk par 25  % kaulu smadzeņu
iesaiste (ALL).
Terapija Lielās izplatīšanās aktivitātes dēļ pacientus ar šīm slimībām ārstē kā akūtu
limfātisku leikēmiju, B šūnu ALL tipa. Augstā riska izplatībai CNS dēļ nepieciešama me-
ningeālās karcinomatozes profilakse (intratekāla metotreksāta, citarabīna un deksame-
tazona ievade vai profilaktiska galvas daļas apstarošana).

Ar HIV saistītā limfoma

Terapija Antiretrovirāla terapija, CHOP un rituksimabs.

101
Primāra cerebrāla limfoma
(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)
Definīcija Primāri tikai CNS esoša maligna limfoma; ar AIDS saistīts ļaundabīgs audzējs.
Epidemioloģija Sastop 0,5 no 100 000 gadā (HIV/AIDS: 30 no 100 000 gadā).
Etioloģija Nav zināma.
Histoloģija 90 % difūza lielšūnu B šūnu limfoma (DLBCL).
Klīniskā aina
• 50  % personības izmaiņas, kognitīvi traucējumi, psihomotoro spēju palēnināšanās.
• 50  % fokāla neiroloģiskā simptomātika, trešdaļai galvassāpes, trešdaļai palielināts
galvaskausa spiediens.
• Retāk epilepsija (15 %) un B simptomātika (10 %).
Diagnostika
• Magnētiskā rezonanse galvai, biopsija (izvairīties no steroīdu lietošanas pirms biop-
sijas), lumbālā punkcija, HIV tests.
• Noliegt sistēmisku limfomu, oftalmologa apskate.
Diferenciāldiagnoze Maligna glioma, metastāzes, iekaisīga vai demielinizējoša slimība,
toksoplazmoze.
Terapija Iesaistīt pētījumos; nepastāv universāli akceptēts standarts, terapijas indivi-
dualizēšana (vecums, vispārējais stāvoklis utt.). Pirmās līnijas terapija parasti balstās
uz (augstas devas) metotreksātu, bieži kopā ar citarabīnu (AraC vai citas kombinācijas),
­iespējama intratekāla ķīmijterapija, nepieciešamības gadījumā (atsevišķiem pacientiem)
sekojoša augstas devas ķīmijterapija ar autologu cilmes šūnu transplantēšanu (HDC/
ASCT). Pilnīga galvaskausa apstarošana (WBRT) nepagarina kopējo dzīvildzi, taču bieži ir
neirotoksiska, tāpēc pārsvarā izmantota tikai recidīvu gadījumos.
Klīniskajos izmēģinājumos jauni preparāti (temozolomīds, rituksimabs u. c.).
AIDS gadījumā antiretrovirāla terapija, nepieciešamības gadījumā medikamentozi mazi-
nāt imūnsupresiju.
Prognoze Ar terapiju saistītā mirstība 5‒10 %; problēma: staru terapijas radītā neirotok-
sicitāte. Piecu gadu dzīvildze ap 25‒50 % (sliktāka prognoze par 65 gadiem vecākiem pa-
cientiem, bet prognozi uzlabo augstas devas ķīmijterapija (noteiktām pacientu grupām).

102
Multiplā mieloma (MM) [C90.00]
Sinonīmi Kālera (Kahler) slimība, plazmocitoma (šis termins būtu jālieto tikai solitāras
plazmocitomas gadījumā).
Definīcija Zemas malignitātes B šūnu NHL (sistēmiska slimība) ar difūziem vai multio-
kulāriem kaulu smadzeņu infiltrātiem ar ļaundabīgi transformējušos plazmocītu klo-
niem (mielomas šūnām).
Epidemioloģija Izplatība 5 no 100 000 gadā; vidējais vecums diagnozes noteikšanas brīdī
ir ap 70 gadu; biežāk afroamerikāņu izcelsmes vīriešiem. Biežākais kaulu un kaulu sma-
dzeņu audzējs.
Etiloģija Nav zināma; riska faktori: jonizētais starojums, pesticīdi, hroniskas infekcijas.
Patofizioloģija Multipli deģeneratīvu plazmocītu kloni infiltrē kaulu smadzenes un pro-
ducē imūnglobulīnus ar vienādu struktūru monoklonālus imūnglobulīnus (IgG, IgD, IgA) ‒
paraproteīnus vai tikai vieglās ķēdes (kapa vai lambda). Mielomas šūnām pašām nav
osteo­lītisku īpašību, bet tās stimulē osteoklastus un samazina osteoblastu funkciju. Slimī-
bas norisē dominē dažādi kloni, kuri, slimībai progresējot, var veidot tālākas mutācijas.
MM tipi IgG tips (53 %), IgA tips (25 %), IgD tips (reti), vieglo ķēžu (Bensa-Džonsa) mielo-
ma (20 %), nesekretējošā mieloma (1 %).
Klīniskā aina
• 20 % pacientu diagnosticēšanas brīdī asimptomātiski.
• Vispārēja simptomātika: nogurums, vājums, svara zudums.
• Simptomi visbiežāk veidojas komplikāciju dēļ.
Komplikācijas
• Osteolītiski infiltrāti kaulos (piemēram, rentgenoloģiski šautenes galvaskauss),
osteoporoze ar sāpēm un spontāniem lūzumiem (patoloģiski lūzumi bez adekvātas
traumas 80  %  ‒ mugurkaula skriemeļu lūzumiem raksturīga saīsināšanās augumā,
iespējama pārmērīgas kifozes veidošanās, mugurkaula saknīšu sindroma risks ‒ dife-
rencēt no kaulu metastāzēm).
• Hiperkalcēmiskās krīzes (13 %, bieži osteolīzes dēļ); klīniskā aina: poliūrija, vemšana,
miegainība. Sekas: nieru funkciju traucējumi, akūta nieru mazspēja, reti nefrokalcinoze.
• Mielomas niere (30 %): paraproteīnu un vieglo ķēžu izgulsnēšanās nieru tubuļos (cast
nefropātija), glomerulu bazālajā membrānā vai AL amiloīda formā (sk. arī nodaļu “Pa-
raproteinēmijas izraisītas nieru slimības”). Klīniskā aina Nefrotiskais sindroms ‒ 50 %
gadījumu attīstās nieru mazspēja, 10 % nepieciešama dialīze ‒ regulāra kopējā prote­
īna daudzuma noteikšana urīnā un nieru funkciju kontrole!
Ņem vērā! Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi un jodu saturošās kontrastvielas ne-
pietiekami hidratētiem pacientiem var izraisīt nieru mazspēju (arī Valdenstrēma
makroglobulinēmijas pacientiem).
• Citopēnija, īpaši anēmija (72 %, bieži makrocitāra), gan tiešas audzēju šūnu destrukci-
jas, gan veselo kaulu smadzeņu hemopoēzes nomākuma dēļ.
• Antivielu deficīta sindroms ar infekciju attīstību (90  %, īpaši kombinācijā ar
leikopē­niju).

103
• Polineiropātijas (vieglo ķēžu izgulsnēšanās dēļ).
• Hiperviskozitātes sindroms: asins viskozitātes palielināšanās ar iespējamiem cere-
brālās asinsrites traucējumiem kā polimēru veidošanās sekas, īpaši IgA. Ja polimēru
veidošanās notiek zemākās temperatūrās, tos sauc par krioglobulīniem (Reno feno-
menam līdzīgi akrāli asinsrites traucējumi).
• Dažos gadījumos monoklonālie imūnglobulīni saista asinsreces faktorus un var radīt
(īpaši kombinācijā ar trombocitopēniju) asiņošanas risku.
• AL amiloidoze (līdz 10  %): sirds, nieres, gastrointestinālais trakts, aknas, autonomā
un perifērā nervu sistēma.
• Palielināts citu neoplāziju risks, īpaši mielotiskās hemoblastozes (7 % pēc pieciem ga-
diem).
Diagnostika
Diagnozi nosaka, ja atbilst šādiem kritērijiem (Starptautiskā Mielomas darba grupa
(­International Myeloma Working Group), 2014):
• Vairāk nekā 10 % plazmocītu kaulu smadzenēs un/vai ekstramedulārs plazmocītu
perēklis (histoloģija) un spēkā vismaz viens mielomu definējošs notikums (iekšējo or-
gānu bojājums vai marķieris).
• Plazmocītu radīts iekšējo orgānu bojājums (CRAB kritēriji: hypercalcinemia, renal
­disease, anemia, bone disease); jāpierāda plazmocīti kā cēlonis:
- hiperkalcēmija > 2,75 mmol/l un/vai
- nieru mazspēja (kreatīns > 2 mg/dl vai kreatīna klīrenss < 40 ml/min) un/vai
- anēmija (Hb < 10 g/dl vai 2 g/dl zem normas);
- viens vai vairāki kaulu bojājumi (mazas devas visa skeleta datortomogrāfija,
PET DT; var izmantot arī konvencionālo rentgenogrāfiju pēc tā sauktās Parīzes shē-
mas, taču šādi detektē par 80 % mazāk osteolīzes apvidu).
• Biomarķieri ≥ 80 % riskam 24 mēnešu laikā attīstīties iekšējo orgānu bojājumam:
- Klonāla (raksturota ar vieglo ķēžu restrikciju) plazmocītu infiltrācija kaulu sma­
dzenēs ≥ 60 %.
- Iesaistīto: neiesaistīto vieglo ķēžu attiecība ≥ 100.
- Vairāk nekā viens fokāls bojājums MR (> 5 mm) kaulos vai kaulu smadzenēs.
Attēldiagnostika
Atceries! Mazas devas datortomogrāfija bez kontrastvielas kā jutīgākais instrumets
ir aizstājusi rentgenogrāfiju pēc Parīzes shēmas. Skeleta scintigrāfija nav informatīva,
jo mielomas perēkļi bieži neglabā kontrastvielu. MR ir jutīga ekstramedulāriem perēk-
ļiem muguras smadzeņu kompresijai; ar MR un PET var novērtēt audzēju aktivitāti.
Laboratoriskā izmeklēšana
• IZTEIKTI PALIELINĀTS EGĀ! (1 h vērtība > 100 mm)
Taču: viegli palielināts EGĀ nenoliedz MM: Bensa-Džonsa mielomas gadījumā ir mini-
mālas izmaiņas EGĀ un seruma elektroforēzē!
• Proteinūrija ar vieglo ķēžu ekskrēciju ‒ Bensa-Džonsa proteīns.
Tiek izmeklēts ar imunofiksāciju; Bensa-Džonsa proteīns izkrīt, sildot šķīdumu līdz
50 °C, bet augstākā temperatūrā atkal iekļaujas šķīdumā.

104
 Ņem vērā! Urīna teststrēmeles nav piemērotas Bensa-Džonsa proteīna pierādīšanai.
Bensa-Džonsa proteīni atrodami 60 % visu IgG un IgA tipu MM un vienmēr vieglo ķēžu
mielomas gadījumos.
• Brīvās vieglās ķēdes serumā: pierādīšana ar imūnanalīzi (Freelite®) pret vieglās ķē-
des konstantā domēna epitopu, kas ir pilnīgi iekļauts imūnglobulīnā. Tiek noteikts ar
mielo­mu saistīto un neiesaistīto ķēžu daudzums, kā arī to attiecība. Jutīgāks instru-
ments kā imūnfiksācija. Izmanto remisijas izvērtēšanai un kā prognostisku faktoru
MGUS un “snaudošai” mielomai (sk. tālāk).
• Seruma olbaltumvielu izmaiņas: kopējais olbaltums palielināts.
Imūnfiksācija: monoklonālo imūnglobulīnu pierādīšanai.
Elektroforēze: M gradients (mieloma / monoklonāla) visbiežāk gamma apgabalā (pa-
raproteīni).
IgA mielomas gadījumā M gradients bieži ir nobīdīts bēta apgabalā
un tādējādi bieži netiek atpazīts. M gradienta trūkst ­Bensa-Džonsa
mielomas un reti sastopamu asekretoro mielomu gadījumos. Pa-
raproteīnu kvantificēšana ar M gradientu un veselajiem imūnglo-
bulīniem (IgA, IgG, IgD) ar imūnnefelometriju. Paraproteīniem nav
aizsargfunkciju, tāpēc attīstās antivielu deficīta sindroms. A α1 α2 β β
• Bēta2 mikroglobulīns (β-2M) korelē ar mielomas šūnu masu un
nieru mazspējas pakāpi, tam ir prognostiska nozīme.
Stadijas (pēc Durie un Salmon, 1975)
I stadija: 1. Hb > 10 g/dl
atbilst visiem 2. Seruma Ca normā
četriem 3. Rentgenoloģiski neizmainīts skelets vai tikai viens solitārs osteolīzes perēklis
kritērijiem 4. IgG < 4 g/dl, IgA < 3g/dl, Bensa-Džonsa proteīns urīnā < 4 g/24 h
II stadija neiekļaujas ne I, ne III stadijā
III stadija 1. Hb < 8,5 g/dl
2. Seruma Ca paaugstināts
3. Osteolītiskas kaulu pārmaiņas
4. IgG > 7 g/dl, IgA > 5 g/dl, Bensa-Džonsa proteīns urīnā > 12 g /24 h

Papildu iedalījums
A) Seruma kreatinīns < 2 mg/dl; B) > 2 mg/dl
Stadijas (pēc Starptautiskās stadiju sistēmas
(International staging system, ISS), 2005)
Stadija Kritērijs Priekšnosacījumi
I Zems β-2M β-2M < 3,5 mg/l un albumīns ≥ 3,5 g/dl
II Ne I, ne III stadija β-2M < 3,5 mg/l un albumīns < 3,5 g/dl
vai
β-2M = 3,5 mg/l līdz < 5,5 mg/dl
III Augsts β-2M β-2M ≥ 5,5 mg/l

105
Slimības gaita
Progresējoša multipla mieloma (vairākumā gadījumu) ar ārstēšanu sasniedz dažāda
­ilguma plato fāzi (remisija), līdz slimība atkal aktivējas (progresija, recidīvs) un atkal ne-
pieciešama ārstēšana. Ja remisiju nevar sasniegt, runā par refraktāru slimību.
Diferenciāldiagnoze
1. Sekundāra monoklonāla gammopātija citu maligno hemopoēzes sistēmas slimību
gadījumā (piemēram, hroniska limfātiska leikēmija, Nehodžkina limfoma), autoimū-
nas slimības u. c.
2. Neskaidras nozīmes monoklonāla gammopātija (MGUS) [D42.7]
Izplatība: nozīme vecumam: līdz 5 % vecākām personām (> 70 g.), 0,3 % jaunākām
personām.
Diagnostiskie kritēriji (stāvokļa monitorēšanai izšķiroša nozīme)
• Pastāvīgi pazemināta monoklonālo imūnglobulīnu koncentrācija < 30 g/l.
• Kaulu smadzeņu infiltrācija ar plazmocītiem < 10 %.
• Nav iekšējo orgānu bojājumu (hiperkalcēmija, nieru mazspēja, anēmija, osteolītis-
ka vai difūza kaulu destrukcija) vai mielomu definējošu biomarķieru.
• Noliegtas malignas hemopoēzes sistēmas slimības.
Prognoze MM vai citu plazmocītu slimību attīstības risks: IgM 1,5 %/g., ne-IgM ap
1 %/g. (risku faktori: abnormāla vieglo ķēžu attiecība, paraproteīns > 1,5 g/dl, nav IgG
subtipa, neiesaistīto smago ķēžu supresija (Hevylite®Assay), vieglās ķēdes 0,3  %/g.
Terapija Ikgadēja kontrole.
3. “Snaudoša” (smoldering) mieloma [C90.00]
Kaulu smadzenēs 10‒60  % plazmocītu vai paraproteīns >  30  g/l/ M proteīns urīnā
> 500 mg/24 h un nav iekšējo orgānu bojājumu vai mielomu definējošie marķieri.
Prognoze Pāreja uz MM ap 50 % pirmo piecu gadu laikā, pēc tam 1 % gadā.
Terapija Kontrole katrus 3–6 mēnešus, augsta riska pacienu iesaiste pētījumos.
Īpašas formas:
• Solitāra plazmocitoma: atsevišķa medulāra vai ekstramedulāra monoklonālo plaz-
mocītu skaita palielināšanās bez sistēmiskas iesaistes (terapija: staru terapija ar 50 %
izveseļošanos).
• Plazmocītu leikēmija: >  20  % plazmocītu perifērajās asinīs un/vai plazmocīti
> 2000/µl. Ļoti agresīva forma ar sliktu prognozi.
• Osteosklerotiska mieloma: POEMS sindroms ‒ polineiropātija, organomegālija, en-
dokrīna patoloģija, M proteīns un ādas (skin) pārmaiņas.
• Smago vai vieglo ķēžu slimība jeb AL amiloidoze: monoklonālie plazmocīti bez aug-
šanas tendencēm (MGUS with unlucky protein), bet ar orgānu bojājumiem vieglo vai
smago ķēžu izgulsnēšanās dēļ jeb amioloīda (polipeptīda struktūras veidošanās).

106
Monoklonālo gammopātiju diferenciāldiagnoze
Multiplā mieloma “Snaudoša” mieloma MGUS
Klonāli plazmocīti kaulu
≥ 10 % ≥ 10‒60 % < 10 %
smadzenēs
≥ 30 g/l serumā vai
Monoklonālie proteīni Pierādāmi < 30 g/l serumā
500 mg/24 h urīnā
Mielomu definējošie
nosacījumi (CRAB vai Pierādāmi Nav pierādāmi Nav pierādāmi
biomarķieri)
Ārstēšana Jā Nē Nē

Terapija
Indikācijas: mielomu definējošie nosacījumi (CRAB vai biomarķieri).
Vispārēji
• Imūnmodulējošie preparāti (IMIDs): talidomīds (iepriekš Contergan®), lenalidomīds
(Revlidim®) un pomalidomīds. Tiem darbojas antiangioģenētiski, inducē plazmocītu
apoptozi un stimulē NK un T šūnas. Darbojas, saistoties ar cereblonu.
• Blakusdarbības: teratogēni: fokomēlija! → antikoncepcijas nodrošināšana; trombo-
žu risks → profilakse ar aspirīnu vai mazmolekulāro heparīnu. Atšķirībā no talidomīda
lenalidomīds un pomalidomīds parasti neizraisa neiropātijas, taču darbojas mielo-
supresīvi.
• Proteosomu inhibitori: bortezomibs (Velcade®), karfilzomibs, iksazomibs; blakusdar-
bības: polineiropātija, caureja, mielosupresija. Polineiropātija bortezomiba gadījumā
mazinās, ja to lieto reizi nedēļā, subakūti. Karfilzomibs (intravenozi, reti kardiālas
blaknes un hipertensija) un iksazomibs (perorāli, gastrointestinālas blaknes) reti rada
polineiropātiju.
• Histonu deacetilāzes inhibitori: panobinostats. Epiģenētiskā terapija ar histonu mo-
difikāciju. Blakusdarbības: mielosupresija, gastrointestinālas sūdzības.
• Antivielas: elotuzumabs (anti SLAMF7; darbība ietekmējot ADCC un NK stimulācija),
daratumumabs (anti CD38; darbība ietekmējot ADCC un komplimenta aktivācija).
Blaknes Infūzijas reakcijas, ietekme uz imūnfiksāciju un asinsgrupas noteikšanu
(­daratumumabs).
Pirmās izvēles terapija
Pacientiem, kas jaunāki par 70 gadiem, labs vispārējais stāvoklis bez blakusslimī-
bām: augstu devu koncepts.
• Indukcija ar bortezomibu saturošām kombinācijām, piemēram, 4 cikli VRD = V­ elcade® /
Revlidim®  / deksametazons. Tad citotoksiska mobilizācija (piemēram, ciklofosfamīds
un G-CSF) ar autologo cilmes šūnu aferēzi. Tad augstas devas ķīmijterapija (melfalāns
200 mg/m2) ar secīgu autologo cilmes šūnu transplantāciju. Par 65 gadiem jaunāki
pacienti šādi sasniedz ļoti labu daļēju remisiju (vgPR). Nobeigumā konsolidējošā tera-
pija (mazāk ciklu) vai uzturošā terapija (divus gadus vai ilgstoša terapija līdz pro­gresa
sasniegšanai) ar lenalidomīdu un/vai bortezomibu ± antivielas klīniskos pētījumos.

107
• Pacienti, kas vecāki par 70 gadiem vai ar blakusslimībām: kombinējoša terapija,
piemēram, 8 cikli VRD VRD = Velcade®  / Revlidim®  / deksametazons, tad R ­ evlidim®  /
deksametazons (Rd) uzturoši līdz progresa sasniegšanai vai ilgstoši, vai 9 cikli ar
­Velcade® / melfalāns / prednizolons (MVP). Pielāgot devas veciem un vārīgiem pacien-
tiem, taču uzmanīties no nepietiekamas ārstēšanas.
Recidīvu terapija
• Atkārtota augstas devas ķīmijterapija ar sekojošu autologu cilmes šūnu transplan­
tāciju.
• Terapijas protokoli: trīskārša kombinācija: lenalidomīds, deksametazons un karfilzo-
mibs  / elotuzumabs  / iksazomibs, bortezomibs, deksametazons un panobinostats,
IMID un deksametazons, bortezomibs un doksorubicīns, bendamustīns (krustenisko
reakciju neveidojošs alkilizējošais līdzeklis) un steroīdi, daratumumabs.
• Eksperimentāli pētījumu protokoli jaunu preparātu lietošanai, piemēram, filanezibs
(kinezīna vārpstas proteīna inhibitors), kontrolpunkta (check-point) antivielas un IMID.
• Allogēna cilmes šūnu transplantācija augsta riska slimību gadījumā, piemēram, ātrs
recidīvs pēc agresīvas terapijas; perspektīvā: celulāra terapija ar himēru antigēnu re-
ceptoru T limfocītiem.
Papildu terapeitiskie pasākumi
• Agrīna bifosfonātu (kavē osteoklastu funkciju, piemēram, pamidronāts vai zo-
ledronāts) nozīmēšana pacientam mazina mugurkaula lūzumus un sāpes. Rekal-
cificēšana tomēr notiek reti, jo mielomas šūnas neatgriezeniski kavē osteoblastus.
­Blakusparādības Žokļa osteona nekroze, īpaši pēc stomatoloģiskām manipulāci­
jām  → konsilijs terapijas izlemšanai, mutes dobuma higiēna, antibiotiku profilakse
pirms lielām manipulācijām (sīkāk par preparātiem sk. nodaļā “Osteoporoze”*).
• Kaulu perēkļu gadījumā lokāla apstarošana spontānu lūzumu un sāpju profilak-
sei (10‒20 Gy 1‒2 nedēļu laikā).
• Lūzumu gadījumā ķirurģiska fiksācija, mugurkaula skriemeļu lūzumu gadījumā verte-
broplastija vai kifoplastija.
• Antivielu deficīta sindroma un bieži infekciju gadījumā intravenoza IgG substitūcija.
• Vakcinācija pret pneimokokiem un H. influenzae.
• Eritropoetīns anēmijas gadījumā, granulocitopēnijas gadījumā ‒ G-CSF.
• Plazmas separācija hiperviskozitātes sindroma gadījumā ar CNS iesaisti: Binga un
Nēla (Bing-Neel) sindroms.
• Vieglo ķēžu dialīze akūtas nieru mazspējas gadījumā paralēli ar sistēmisku terapiju.
Daļēja remisija
• Paraproteīnu samazināšanās ≥ 50 % un urīna M proteīns ≥ 90 % vai ≤ 200 mg/24 h un
> 50% mīksto audu manifestācijas mazināšanās.
Pilna remisija (CR) – visi kritēriji
• Nav monoklonālu proteīnu serumā un urīnā (imūnfiksācija negatīva).
• ≤ 5 % plazmocītu kaulu smadzenēs un plazmocītu pazušana no mīkstajiem audiem.

* Osteoporose. Herold Gerd und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2017, S. 771–774.

108
Pēcaprūpe
Imūnglobulīnu koncentrācijas (monoklonāla / poliklonāla), asinsainas, seruma kalcija un
nieru funkciju monitorēšana katru mēnesi.
Prognoze
Nelabvēlīgi prognozes faktori:
• ISS stadija, komplikācijas (nieru mazspēja), refraktāra klīniskā norise (ātrs recidīvs).
• Citoģenētika (abnormāls kariotips) vai FISH analīzē del17p, t(4;14), +1q.
• Gēnu ekspresijas profils, jaunākās paaudzes sekvenēšana: dažādi definēti.
Dzīves ilgums: Jaunāki pacienti ar optimālu terapiju (augstas devas ķīmijterapija ar
­autologo cilmes šūnu transplantāciju, kā arī jaunie preparāti): 10 gadu prognoze virs
50 % (hroniska slimība).

Imunocitoma (Valdenstrēma slimība) [C88.00]

Sinonīms Makroglobulinēmija.
Definīcija Zemas malignitātes B šūnu imunocitoma (limfoplazmocītiska limfoma, LPL) ar
monoklonālo IgM veidošanos.
Sastopamība Četrreiz retāk un lielākā vecumā nekā multiplā mieloma.
Klīniskā aina Osteolīzi un hiperkalcēmiju nenovēro, tikai osteoporozi. Arī nieru darbības
traucējumi vērojami retāk. Tomēr makroglobulinēmija bojā trombocītu agregāciju un
saista asinsreces faktorus, tāpēc nereti veidojas hemorāģiskās diatēzes. IgM tipa auk-
stuma aglutinīni var izraisīt Kūmsa pozitīvu autoimūnhemolītisko anēmiju. Monoklonālie
IgM globulīni var radīt hiperviskozitātes sindromu ar Reno sindromam līdzīgiem akrā-
liem asinsrites traucējumiem rokās un redzes traucējumiem. Jodu saturošo kontrastvielu
lietošana var radīt akūtu nieru mazspēju (kontrindicēta!). Iespējama limfadenopātija un
hepatosplenomegālija, kā arī perifēras neiropātijas. EGĀ ir ļoti augsts.
Diferenciāldiagnozes Nezināmas nozīmes monoklonāla gammopātija (MGUS → sk. no-
daļu “Multiplā mieloma”): hroniska limfātiska leikēmija; multiplā mieloma u. c.
Diagnostika Monoklonālu IgM globulīnu noteikšana (imūnfiksācija) un kaulu smadzeņu
infiltrācija ar LPL šūnām. Izmeklēt iespējamos krioglobulīnus un aukstuma aglutinīnus;
bieži MYD88L265P mutācija.
Terapija Ārstēšana ir paliatīva, atkarībā no slimības norises smaguma: asimptomātis-
kiem pacientiem “vēro un gaidi” taktika. Simptomātiskiem pacientiem nav standarttera-
pijas. Bieža sākotnēji izmantotā terapija ir fludarabīns / ciklofosfamīds / ritoksimabs vai
bendamustīns / rituksimabs. Ibrutinībs ir vēl viena alternatīva.
Hiperviskozitātes sindroma gadījumā: plazmaferēze (asins noņemšana ar plazmas at-
dalīšanu un eritrocītu retransfūziju).

109
Prognoze Starptautiskais prognostiskais indekss (ISSWM)
Riska grupa Zema Vidēja Augsta
Vecums > 65 g. ‒ ‒/+ +
Četri tālāki riska faktori (par katru pieskaita vienu
punktu)
Hb < 11,5 g/dl
Trombocīti < 100 000/µl 0‒1 0‒2 > 2
Β2-mikroglobulīns > 3 mg/l
IgM > 70 g/l
5 gadu dzīvildze (%) 87 68 36

Mataino šūnu leikoze [C91.4]

Definīcija Zemas malignitātes limfātiska B šūnu NHL (B šūnu līnijas priekšteču trans-
formācija). Raksturīgi: matainās šūnas (hairy cells) ar spurām līdzīgiem citoplazmas iz-
augumiem, citoķīmiski pierādāmu tartrāta rezistentu skābās fosfotāzes reakciju un no-
briedušu B šūnu marķieru ekspresija (kā arī CD11c, CD103 un CD25), retikulāro šķiedru
daudzuma pieaugums kaulu smadzenēs (kaulu smadzeņu fibroze). Iespējamais iemesls
ir BRAF gēna mutācija (V600E). Ļoti retos gadījumos iespējamas mataino šūnu leikēmijas
formas ar leikocitozi.
Sastopamība Reti, izplatība 0,3 no 100 000 gadā, vidējais saslimšanas vecums ap 52 gadi,
vīriešiem četrreiz biežāk nekā sievietēm.
Klīniskā aina Agrīnajās stadijās viegla, vēlāk smaga pancitopēnija difūzas kaulu smadze-
ņu infiltrācijas un fibrozes (Punctio sicca!) dēļ, kā arī palielināta šūnu sekvestrācija liesā
splenomegālijas dēļ; palielināts infekciju un asiņošanas risks, vājums.
Diferenciāldiagnostika Citas ģenēzes pancitopēnija, osteomieloskleroze, mielodisplas-
tiskais sindroms, aplastiskā anēmija.
Diagnostika Klīniskā aina; ultrasonogrāfija (splenomegālija); asinsaina: pancitopēnija,
monocitopēnija; perifēro asiņu uztriepe: matainās šūnas; perifēro asiņu / kaulu smadze-
ņu imūnfenotipiskā izmeklēšana: CD11c, CD25, CD103, CD123; kaulu smadzenes punkci-
jas laikā bieži nav aspirējamas (Punctio sicca); kaulu smadzeņu biopsija ar imūnhistoķī-
miju: CD20 pozitīvs, tartrāta rezistenta skābā fosfotāze (TRAP), CD72 (DBA.44) un Annexin
A1; ģenētika: bieži BRAF V600E mutācija. Stadijas noteikšanai ‒ datortomogrāfija.
Terapija Ķīmijterapija indicēta simptomu rašanās gadījumā:
• Izvēles terapija: purīna analogi: kladribīns (2-CDA = 2-Chlorodeoxyadenosine) i/v vai
s/c. Pēc viena, diviem kursiem ilgstoša remisija ap 85 % gadījumu (astoņu gadu dzīvil-
dze ap 70 %).
• Alternatīva: pentostatīns.

110
 Uzmanies! Rada ilgstošu T šūnu supresiju, tāpēc palielināts infekciozo komplikāci-
ju risks.
• Interferons-alfa: labi rezultāti ap 70 %, taču nepieciešama ilgstoša terapija, reti pilnīga
remisija, nozīmīgas blaknes.
• Recidīva gadījumā atkārtoti purīna analogu terapija un rituksimabs.
• Splenektomija nepieciešama tikai retos gadījumos, ja izteikti palielināta liesa vai tera-
pija nav efektīva.
• BRAF V600E mutācijas pierādīšanas gadījumā terapija ar vemurafenibu klīniskajos pē-
tījumos.
Simptomātiska komplikāciju ārstēšana.
Prognoze Bieži lēna norise, biežākais nāves iemesls: infekciozs.

Hroniska limfātiska leikēmija (CLL) [C91.1]

Definīcija Leikēmiski noritoša B šūnu limfoma ar zemu malignitāti (indolenta limfocītis-
kā limfoma). Imūnkompetento B limfocītu klonāla proliferācija un akumulācija perifēra-
jās asinīs, limfmezglos, liesā un kaulu smadzenēs. Neoplastiskajiem B limfocītiem ir pa-
garināts dzīves ilgums kļūdas dēļ programmētajā šūnu nāvē (apoptozē).
Parasti CLL sākas ar bieži nediagnosticētu, klīniski asimptomātisku priekšstadiju ar
B šūnu proliferāciju. Tām ir bioloģiskas leikēmijas šūnu īpašības, un šo stāvokli apzīmē kā
monoklonālu B šūnu limfocitozi (MBL). Vairāk nekā 5 % cilvēku, kas vecāki par 60 ga-
diem, ir pierādāma MBL. Transformācijas risks terapiju nepieciešamā CLL ir ap 1 % gadā.
Piezīme. Pēc PVO klasifikācijas, sākotnējo T šūnu CLL neuzskata par CLL, bet gan par
T-prolimfocītu leikēmiju (T-PLL).
Epidemioloģija Biežākā leikēmijas forma; vidējā izplatība 4 no 100  000 gadā; izplatība
pieaug ar vecumu: 40‒50 gadu vecumā ap 5 no 100  000, 70‒80 gadu vecumā  ‒ 30 no
100 000; vīriešiem divreiz biežāk nekā sievietēm; Japānā ļoti reti.
Etioloģija Nezināma; ģenētiskie faktori (CLL pacientu bērniem risks pieaug trīskārši); par
iespējamiem iegūtajiem riska faktoriem uzskata organiskos šķīdinātājus.
Klīniskā aina
• Diagnozes noteikšanas brīdī 50 % asimptomātiska nejauša atrade palielināta lim-
focītu skaita dēļ; iespējams vājums, nakts svīšana.
• Limfadenopātija (limfmezgli cieti, nesāpīgi): sākotnēji 50 %, vēlāk ‒ vairākumam pa-
cientu:
- videnes limfadenopātija (krūškurvja rentgenogrāfija, datortomogrāfija): ap 25  %;
- abdomināla limfadenopātija (ultrasonogrāfija, datortomogrāfija): ap 10 %.
Atceries! CLL norisei ir raksturīga limfmezglu palielināšanās ‒ hroniskas mieloīdas
leikēmijas (CML) gadījumā reti, akūtas leikēmijas gadījumā 30 % gadījumu.
• Iespējama splenomegālija, neizteikta hepatomegālija.

111
• Ādas pārmaiņas: nieze, hroniska nātrene, mukokutāna purpura, Herpes zoster (ģene-
ralizēti), Herpes simplex (exulcerans et persistens), mikozes, eritrodermijas, mezglvei-
da ādas infiltrāti.
Atceries! Minēto ādas pārmaiņu gadījumā lielākā vecumā domāt arī par CLL!
• Reti glandula parotis pietūkums un asaru dziedzeru iesaiste (Mikuliča (Mikulicz) sin-
droms).
Komplikācijas
• Infekcijas antivielu deficīta sindroma, granulocitopēnijas un ķīmijterapijas dēļ
(biežākā komplikācija un biežākais nāves cēlonis).
• Kūmsa pozitīva autoimūnhemolītiska anēmija (AIHA) 10  % gadījumu IgG silto au-
toantivielu dēļ un iespējama autoimūntrombocitopēnija.
Evansa (Evans) sindroms ‒ AIHA un autoimūntrombocitopēnija.
• Hipersplēnisms.
• Retos gadījumos: celulārs hiperviskozitātes sindroms (leikostāzes sindroms), kad
limfo­citoze > 500 000/µl (→ neiroloģiski vai kardiovaskulāri traucējumi).
• Rihtera (Richter) sindroms (5  %): transformācija sekundārā, augstas malignitātes
NHL ar nelabvēlīgu prognozi.
• Citu malignomu veidošanās (9 % 15 gadu laikā).
Laboratoriskie izmeklējumi
• Hematoloģija:
- Perifērās asinis:
- Pastāvīga leikocitoze ar augstu limfocītu daļu (parasti 75‒90 %). Pastāvīga absolūta
limfocītu skaita palielināšanās virs 5000/µl. Tipiskas, taču ne obligātas ir izplūdu-
šas šūnas (smudge cells) asins uztriepē.
- Kaulu smadzeņu citoloģija / histoloģija parasti nav nepieciešama: veikt tikai ne-
skaidras citopēnijas gadījumā. Nobriedušo limfocītu daļa ≥  30  % visu kodolaino
šūnu pie normāla vai palielināta šūnu kopējā skaita.
• Plūsmas citometriska limfocītu imūnfenotipa noteikšana:
- B-CLL imūnfenotipa (CD19, CD20, CD23) un T šūnu antigēna CD5 noteikšana.
- Vieglo ķēžu restrikcijas noteikšana (kapa vai lambda).
• Seruma olbaltumvielu izmaiņas (ļoti bieži).
- Antivielu deficīta sindroms (B šūnu defekts) ap 50 % gadījumu.
- Monoklonālu imūnglobulīnu veidošanās (bieži IgM).
- Nepilnīgu silto autoantivielu veidošanās (sk. iepriekš).
• Citoģenētika: biežāk nekā 80 % gadījumu vēro hromosomālas pārmaiņas:
Labvēlīga prognoze: delēcija 13q14 (relatīvais biežums 55 %).
Vidēja prognoze: trisomija 12 (15 %).
Slikta prognoze: delēcija 17p13 (5 %), delēcija 11q22 (20 %), p53 mutācija.

112
CLL klasifikācija pēc Binē (Binet, 1981) (visbiežāk izmantotā)
Stadijas raksturojums Vidējais dzīves ilgums (gados)
A Mazāk par trim palielinātām limfmezglu grupām* Vairāk par 10
B Trīs vai vairāk palielinātas limfmezglu grupas* pieci
C Hb < 10 g/dl un/vai Mazāk par trim
trombocitopēnija < 100 000/µl
limfmezglu stāvoklim nav nozīmes
* Hb > 10 g/dl un trombocitopēnija > 100 000/µl
RAI klasifikācijā šķirtas stadijas no 0 līdz IV.
Diferenciāldiagnostika
• Reaktīva limfocitoze (klīniskā aina; parasti poliklonālu T šūnu marķieri).
• Monoklonāla B šūnu limfocitoze (MBL) ar < 5000 monoklonālo B limfocītu skaitu/µl,
80 % gadījumu saistīta ar CLL attīstību.
• Leikēmiski noritoša limfoma (piemēram, marginālo zonu šūnu limfoma, mantijas
šūnu limfoma).
• Hroniska mieloīda leikēmija (tipiska asinsaina, Filadelfijas hromosoma).
• Citas ģenēzes limfadenopātija (limfmezglu histoloģija).
• Diferenciāldiagnostika niezei bez citām sākotnējām ādas pārmaiņām: alerģijas,
cukura diabēts, zarnu parazīti, nieru mazspēja, CLL un citas malignas limfomas, ve-
cuma nieze (pruritus senilis), psihogēns pruritus, īstā policitēmija, holestāze, primāra
biliāra ciroze, dzelzs deficīts, primārs sklerozējošs holangīts.
Diagnostika
Diagnosticēšana pēc Starptautiskā Hroniskās limfātiskās leikēmijas semināra (Inter-
national Workshop on CLL, IWCLL) 2008. gada kritērijiem
• ≥  5000 klonālie B limfocīti/µl perifērajās asinīs, turklāt cirkulējošo B šūnu klonalitā-
te jāapstiprina ar plūsmas citometriju. Atrade ļauj noteikt “diagnozi” monoklonāla
B šūnu limfocitoze (nezināmas nozīmes) (MBL), ja pacientam nav citu izpausmju
(B simptomātika: drudzis, nakts svīšana, svara zudums; limfadenopātija, hepatosple-
nomegālija, citopēnija utt.).
• Citoloģiski dominē mazi, morfoloģiski nobrieduši limfocīti.
• Plūsmas citometrijā B šūnu antigēnu CD19, CD20 un CD23, kā arī T šūnu antigēna CD5
koekspresija ar relatīvi vāju CD20 ekspresiju.
• Ar vieglo ķēžu restrikciju (kapa vai gamma) var pierādīt šūnu monoklonalitāti.
Kaulu smadzeņu punkcija diagnostikas kritēriju izpildei nav nepieciešama. Limfmezglu
biopsija piemērota tikai gadījumā, ja ir apgrūtināta limfocītu iziešana asinīs vai arī izdo-
mas par transformāciju agresīvā limfomā (Rihtera sindroms).
Terapija Pēc Vācijas CLL izpētes grupas (DCLLSG) terapijas protokoliem:
Terapijas indikācijas: simptomātisks pacients Binē klasifikācijas A vai B stadijā, kā arī
visi pacienti Binē klasifikācijas C stadijā. Limfocītu skaits kā tāds nav indikators terapijai!
Pirmās izvēles terapija
• Pacienti labā vispārējā stāvoklī  /  ar labu orgānu funkciju un bez delēcijas
17p: imūnķīmijterapija pēc FCR shēmas: fludarabīns (F), ciklofosfamīds (C) un

113
 rituksimabs (R). BR shēmu (bendamustīns un rituksimabs) var izmantot par 65 ga-
diem vecākiem pacientiem, taču tā ir mazāk efektīva nekā FCR.
• Pacienti ar apgrūtinātu vispārējo stāvokli  / orgānu disfunkciju: hlorambucils
(­Leukeran®) kombinācijā ar anti-CD20 antivielu: rituksimabu, ofatumumabu vai
­obinutuzumabu. Bendamustīns (Levact®) kombinācijā ar rituksimabu (BR).
• Pacienti ar delēciju 17p: idelalisibs (PI3kdelta inhibitors), rituksimabs vai Brutona
­tirozīnkināzes inhibitors: ibrutinibs.
Recidīvu terapija
• Atkārtot ārstēšanas mēģinājumu ar pirmās izvēles terapiju, ja remisijas ilgums ir divi
vai vairāk gadu.
• Imūnķīmijterapijas kombinācijas, ja delēcija 17p netiek konstatēta.
• Anti CD52 antivielas: alemtuzumabs (preparātu izmantot pirms tā oficiāla klīniskā ap-
stiprinājuma, izmantojot “compassionate use” programmu). Blakusdarbības: izteikta
imūnsupresija un nosacīti patogēno infekciju attīstība; iespējams izmantot kombinā-
cijā ar fludarabīnu.
• Anti CD20 antivielas: ofatumumabs, obinutuzumabs (GA101).
• PI3kdelta inhibitors idelalisibs un rituksimabs vai Brutona tirozīnkināzes inhibitors
­ibrutinibs.
• Klīniskajos pētījumos: BCL-2 inhibitors (ABT-199) atsevišķi vai kombinācijās.
• Augstas devas ķīmijterapija ar sekojošu allogēnu cilmes šūnu transplantāciju.
Terapijas princips: transplantāts pret leikēmiju (graft versus leukemia) efekts.
­Indikācijas: augsta riska pacienti labā vispārējā stāvoklī ar nelabvēlīgu citoģenēti-
ku. Salīdzinājumā ar autotransplantātu cilmes šūnu allotransplantāts pēc lielas de-
vas ­ķīmijterapijas  /  staru terapijas (“kondicionēšanas”) samazina ar terapiju saistīto
­mirstību uz pusi, tāpēc izmantojams arī vecākiem pacientiem ar labu vispārējo stā-
vokli. Četru gadu izdzīvošanas prognoze ap 65 %.
Papildu terapeitiskie pasākumi
• Staru terapija: lokāla, ar mazām devām: lielu limfomas veidojumu vai lielas liesas ap-
starošana.
• AIHA vai autoimūntrombocitopēnijas gadījumā: glikokortikoīdi. Kritiskas trombo-
citopēnijas gadījumā pirms operācijām  ‒ trombocītu substitūcija un augstas devas
imūn­globulīni intravenozi.
• Vakcinācija pret H. influenzae un Str. pneumoniae.
• Antivielu deficīta sindroma (Ig < 0,5 g/l) izraisītu infekciju gadījumā imūnglobulī-
nu substitūcija un mērķtiecīga antibiotiku terapija.
Prognoze Izdzīvošanas ilgums ļoti dažāds un atkarīgs no stadijas, citoģenētikas un labo-
ratoriskajiem rādītājiem (sk. iepriekš). Ķīmijterapija un uz antivielām bāzēta terapija CLL
pilnīgi neizārstē. Vienīgā kuratīvā iespēja ir allogēna cilmes šūnu transplantācija.

114
Primāra ekstranodulāra gastrointestinālā trakta limfoma [C85.9]
Sinonīms Primāra gastrointestinālā trakta limfoma.
Definīcija 35 % gadījumu lokalizējas gastrointestinālajā traktā (biežākā lokalizācija). Tās
attīstās no gļotādas limfātiskajiem audiem (mucosa associated lymphatic tissue, MALT
lymphome ‒ maltoma) [C88.40]
MALT limfomas gadījumā bieži novērotā translokācija t(11;18)(q21;q21) izraisa apoptozes
inhibitora API2 un 18q gēna MALT1 savienošanos (ap 50 %). Retāk novērota translokāci-
ja t(14;18)(q32;q21), kas izraisa MALT1 savienošanos ar IgH gēnu. 10 % gadījumu novēro
translokāciju t(1;14)(p22;q32). Visos gadījumos vēro BCL-10 pārmērīgu ekspresiju, kas
rada pastiprinātu NF-kappaB aktivāciju un limfomas šūnu dzīvildzes pieaugumu.
Epidemioloģija Izplatība 0,7 no 100 000 gadā. Ļaundabīgās limfomas veido 2 % visu gas-
trointestinālo ļaundabīgo audzēju. 40 % ir zemas malignitātes, bet 60 % ir augstas ma-
lignitātes. Eiropā un Ziemeļamerikā novērotais “Rietumu tips” visbiežāk skar cilvēkus
40‒60  gadu vecumā, bet “Vidusjūras tips”, kas lokalizēts galvenokārt tievajās zarnās,
parasti skar jaunākus pacientus (11‒30 gadu vecumā).
Etioloģija
• 90 % zemas malignitātes kuņģa MALT limfomu ir hroniskas Helicobacter pylori infekci-
jas sekas, retāk ‒ Helicobacter heilmannii. Izolēta HP infekcija tiek veiksmīgi ārstēta arī
IPSID gadījumā.
• Ar enteropātiju saistītā T šūnu limfoma veidojas kā celiakijas komplikācija.
Lokalizācija
• Kuņģis (ap 70 % gadījumu; galvenokārt MALT limfoma).
• Tievās zarnas un iliocekālais rajons (ap 20 %).
• Primāri multipla visa gremošanas trakta lokalizācija (ap 10 %).
• Reti resnā zarna (2 %), vēl retāk barības vads (< 1 %).
Primāru gastrointestinālu limfomu histoloģiskā klasifikācija
(pēc Izaksona (Isaacson 1994))
Primāra gastrointestinālā trakta B šūnu limfoma:
• MALT tipa:
- zemas malignitātes MALT limfoma;
- augstas malignitātes MALT limfoma ar vai bez zemas malignitātes apvidiem.
• Imūnproliferatīvs tievo zarnu sindroms (sinonīmi: Vidusjūras limfoma, immuneprolife-
rative small intestinal disease, IPSID):
- zemas malignitātes limfoma;
- augstas malignitātes limfoma.
Vidusjūras limfoma sekretē atipisku IgA ar smagās ķēdes defektu un bez asociētas
vieglās ķēdes (sinonīms: alfa ķēžu slimība).
• Mantijšūnu limfoma (sinonīms: jejunum limfomatoza polipoze).
• Bērkita limfoma vai Bērkita limfomai līdzīgas limfomas.

115
Primāra gastrointestinālā trakta T šūnu limfoma:
• ar enteropātiju saistīta T šūnu limfoma (EATL);
• ar enteropātiju nesaistīta T šūnu limfoma;
• citas formas (gastrointestinālā trakta folikulāra limfoma, gastrointestinālā trakta difū-
za lielšūnu limfoma).
Primāras gastrointestinālas limfomas stadijas
Iedalījums analogs Enārboras vai Lugāno klasifikācijai
I. Lokalizēta kuņģa / zarnu iesaiste viena vai vairāku limfmezglu infiltrācijas dēļ
II1. Viena vai vairāku paragastrisko vai paraintestinālo limfmezglu iesaiste
II2. Paraortālo, parakavālo, ingvinālo vai mezentērisko limfmezglu rajonu iesaiste
II/E. Mezentēriju robežojoša blakusesošo orgānu un struktūru infiltrācija
III. Klasifikācijā III stadija nav definēta
IV. Disiminēta ekstranodulāra iesaiste vai arī supradiafragmālo limfmezglu iesaiste

Klīniskā aina Agrīnās stadijās asimptomātiski, vēlāk iespējamas epigastriskas sāpes,

apetītes trūkums, slikta dūša un vemšana, iespējama B simptomātika (drudzis, svara zu-
dums, nakts svīšana).
Komplikācijas Asiņošana, īleuss, perforācija, malabsorbcijas sindroms, enterālais olbal-
tumvielu zuduma sindroms.
Diagnostika
• Endoskopija ar biopsiju un histoloģija.
• Tievo zarnu rentgendiagnostika (enteroklizma), ultrasonogrāfija, endosonogrāfija, da-
tortomogrāfija, MR.
• Iespējama eksploratīva laparotomija.
• Kaulu smadzeņu biopsija un citoloģija.
Laboratoriskie izmeklējumi: IPSID gadījumā monoklonālo vieglo ķēžu nesaturošo IgA pie-
rādīšana (serumā, urīnā).
Terapija Stadijai atbilstoša antibiotiku terapija, ķīmijterapija un staru terapija kontrolē-
tos klīniskajos pētījumos.
HP eradikācija zemas malignitātes kuņģa MALT limfomas gadījumā I līdz II stadijā rada iz-
veseļošanos līdz 90 %. Tikai ķirurģiska terapija ir saistīta ar zemu kopējo dzīves ilgumu un
augstu recidīva risku.
t(11;18)(q21;q21) pozitīvu MALT limfomu gadījumā HP eradikācija nav efektīva.
Ja antibiotiku terapija nav nepieciešama un HP infekcija nav konstatēta, staru terapijas
(zemas malignitātes limfomas gadījumā) vai staru un ķīmijterapijas kombinācijas (aug-
stas malignitātes limfomas gadījumā) efektivitāte ir vairāk par 90  %. Gastrointestinālā
trakta T šūnu limfomas vienmēr jāuztver kā augsti maligni audzēji, tām ir slikta prognoze.
Tās ārstē kā perifērās T šūnu limfomas.

116
T šūnu NHL limfomas [C84.4]
Tā kā Eiropā T šūnu limfomas reti sastopamas (ap 10‒15  % visu NHL), uzskaitītas tikai
biežāk sastopamās slimības formas.
Iedalījums:
• T priekšteču šūnu neoplāzija;
• perifēro T šūnu limfoma, to skaitā kutāna T šūnu limfoma.

Kutāna T šūnu limfoma [C84.8]

Epidemioloģija Izplatība 1 no 100 000 gadā.
Divas trešdaļas ādas limfomu ir kutānas (cutaneous) T šūnu limfomas (CTCL), un no tām
vairāk nekā 90 % ir T līdzētājšūnu limfomas (pozitīvs CD4 marķieris). Mycosis fungoides
(kutāna forma) un Sezarī (Sézary) sindroms (ģeneralizēta forma) ir kutānas T līdzētājšū-
nu limfomas ar līdzīgu histoloģiju un parasti veidojas lielā vecumā. Abas formas veido ap
50 % visu kutāno NHL.
Kutānu T šūnu limfomu klasifikācija:
• Mycosis fungoides;
• Sezarī sindroms;
• pieaugušo T šūnu leikēmija / limfoma (HTLV+);
• primāra kutāna CD30+ proliferatīva slimība;
• subakūtam pannikulītam līdzīgā T šūnu limfoma;
• ekstranodulāra NK/T šūnu limfoma, nazālais tips;
• primāri kutāna perifēra T šūnu limfoma, neprecizēta.
Histoloģija
• Tā saucamās Lucnera (Lutzner) jeb Sezarī šūnas: atipiski T limfocīti ar smadzeņu for-
mas šūnas kodola sašaurinājumiem.
• Potrjē (Pautrier) mikroabscesi ‒ intraepidermāla limfocītu uzkrāšanās.
• Mycosis šūnas ‒ lielas, bazofilas šūnas ar lieliem nukleoliem.

Fungoīdā mikoze (mycosis fungoides, MF) [C84.0]

Definīcijas Hroniskas gaitas, zemas malignitātes T šūnu limfoma, kas primāri izpaužas uz
ādas un kas vēlīnās stadijās skar arī limfmezglus un iekšējos orgānus un rada letālu iznā-
kumu. 5 % MF gadījumu norit kā Sezarī sindroms.
Stadijas
1. Premikozes stadija: asi norobežotas, infiltrējošas eritrēmas ar vieglu lobīšanos, starp
kurām atrodas neskartas ādas rajoni; izteikta nieze; bieži persistē gadu desmitiem ilgi.
2. Infiltratīvā stadija: ādas infiltrācija ar ādas sabiezēšanos, lieliem plankumiem, visu
ādas un ādas veidojumu iesaiste, alopēcija, bieži izteikta nieze.
3. Mikozīdā audzēja stadija: pusložu formas audzēju veidošanās infiltrātā ar tieksmi uz
erozijām un čūlošanos.

117
4. Sistēmiska izplatība: galvenokārt vēlīnās audzēja stadijās, liesas / limfmezglu, aknu,
plaušu, gastrointestinālā trakta, CNS bojājumi, polimorfu limfoīdu šūnu konstatēšana
asinīs. 5 % izpaužas kā Sezarī sindroms (sk. tālāk).
Diagnostika Klīniskā aina, histoloģija, imūnhistoķīmija un molekulārā bioloģija.
Terapija Mazās slimības izplatības dēļ nav pietiekami daudz randomizētu klīnisko pētī-
jumu.
Pirmā un otrā stadija
• PUVA terapija: psoralēni un ādas apstarošana ar UVA stariem → 25 % ilgtermiņa remi-
sija; iespējama kombinācija ar acitretīnu.
• Interferons alfa, lokāla terapija ar steroīdiem, retinoīdiem, karmustīnu.
• Visa ķermeņa apstarošana ar bēta (ātras kustības) elektroniem specializētos centros
(labi rezultāti).
Trešā un ceturtā stadija
• Ekstrakorporāla fotoferēze: psoralēns un ekstrakorporāla leikocītu UVA apstarošana
(PUVA terapija).
• Papildus paliatīva ķīmijterapija, HDAC inhibitori, sistēmiski retinoīdi.
Prognoze Mycosis fungoides pirmajā stadijā raksturīga lēna gaita (neārstēta līdz 20 ga-
diem), bet audzēja stadijā ātra progresēšana un slikta prognoze.

Sezarī sindroms [C84.1]

Definīcija Kutāna zemas malignitātes T šūnu limfoma, raksturīga difūza eritrodermija un
Sezarī šūnu izskalošanās perifērajās asinīs.
Klīniskā aina Triāde:
• Vispārēja ādas iesaiste: izteikta nieze, eritrodermija, palmoplantāra hiperkeratoze,
kā arī alopēcija un onihodistofija.
• Limfadenopātija.
• Imūnsupresija ar nosacīti patogēnajām infekcijām un sekundāriem audzējiem.
Leikēmijai raksturīga asinsaina ar papildu Sezarī šūnām (sk. iepriekš).
Diagnostika Klīniskā aina, histoloģija, imūnā plūsmas citometrija, molekulārbioloģija
un laboratoriskie rādītāji.
Terapija
• Kā mycosis fungoides gadījumā PUVA terapija, fotoferēze, interferons alfa, HDAC in-
hibitori.
• Ķīmijterapija vēlīnās stadijās, piemēram, pēc Vinkelmaņa (Winkelmann) shēmas: hlo-
rambucils un prednizolons zemās devās vai liposomāls PEG doksorubicīns. Klīniska-
jos pētījumos: almetuzumabs, metotreksāts u. c.
Prognoze Relatīvi labdabīga norise vairāku gadu garumā, pēc tam bieži ātra dekompen-
sācija ar audzēju veidošanos ādā un letālu iznākumu.

118
Perifērās T šūnu limfomas [C84.4]

Angioimunoblastiska T šūnu limfoma [C86.5]

Sinonīmi Agrākie nosaukumi “angioimunoblastiska limfadenopātija” (AILD), “limfogra-
nulomatoze X”.
Definīcija Saslimšanas maksimums ap 60 gadu vecumu. Vairākumā gadījumu diagnos-
ticējot slimība ir vēlīnā stadijā. Limfomas šūnas veidojas no folikulārajām T līdzētājšū-
nām (FTH). Histoloģija: CD21+ folikulāro dendrītisko šūnu hiperplāzija un FTH marķieru
ekspresija: CD4, CD10, CXCL13, CCR5, ICOS. 90 % pacientu izteikta B simptomātika (dru-
dzis, nakts svīšana, svara zudums). Ātri mainīga limfadenopātija, izteiktas iekaisuma pa-
zīmes (EGĀ un CRO ļoti augsti), anēmija, hipergammaglobulinēmija, ādas ekzantēma un
autoimūnas pazīmes.

Ekstranodulāra NK / T šūnu limfoma pēc nazālā tipa [C86.0]

Citoplazmatiskā CD3 ekspresija (epsilon ķēde). Āzijā bieži ar EBV saistīta. Lokalizētu sta-
diju gadījumā iesaka staru terapiju (pilnīga remisija ap 65 %, no tiem pusei ilgtermiņa).
Augsta sistemātisku recidīvu riska dēļ, papildus indicēta arī ķīmijterapija ar L-asparagi-
nāzi vai antraciklīnus saturošām poliķīmijterapijas shēmām (piemēram, SMILE, CHOP)
(sk. tālāk).

Lielšūnu anaplastiskā limfoma (T un NK šūnu tips)

[C84.6 (ALK pozitīva) C84.7 (ALK negatīva)]
Epidemioloģija Līdz 30 % NHL bērniem, 3 % NHL pieaugušajiem.
Klīniski un histoloģiski heterogēna grupa, kuras gadījumā audzēja šūnas ekspresē CD30
antigēnu. Līdz 80 % atrod translokāciju t(2;5)(p23;q35) un pozitīvu ALK antigēnu P80. No-
dulāru formu diagnoze un terapija ir kā agresīvu B šūnu limfomu gadījumā. ALK pozitī-
vām formām ar translokāciju ir t(2;5) ir labāka prognoze nekā ALK negatīvajām formām.

T priekštečšūnu limfoblastiskā limfoma

T limfoblastiskā limfoma ir T priekštečšūnu ALL nodāls variants. Par robežu starp ALL un
limfoblastisko limfomu parasti uzskata 25 % blastu infiltrāciju.
Terapija Visas perifērās T šūnu limfomas ārstē ar antraciklīnus saturošām poliķīmijte-
rapijas shēmām (piemēram, CHOP vai CHOEP), agresīvas norises gadījumā ar sekojošu
­autologu cilmes šūnu transplantāciju. Pilnīga remisija tiek sasniegta ap 60 % pacientu;
ap 50 % šo pacientu divu gadu laikā ir recidīvs.
Recidīva gadījumā nav standarta terapijas; atkarībā no stāvokļa var veikt allogēna cilmes
šūnu transplantāciju.
Klīniskajos pētījumos izmanto terapiju intensificējošus protokolus. Noteiktas histoloģijas
gadījumā pētījumos iespējams lietot specifisku terapiju (piemēram, anti-CD30 antivielas
lielšūnu anaplastiskas limfomas gadījumā).

119
Piezīme. CHOP: ciklofosfamīds, hidroksidaunorubicīns (doksorubicīns), vinkristīns, pred-
nizolons – CHOEP: papildus etoposīds.
Prognoze Perifēru T šūnu limfomu prognoze ir ievērojami sliktāka nekā agresīvām
B šūnu limfomām. Vidējais bezprogresijas ilgums ir 14 mēneši, vidējais dzīves ilgums ir
trīs gadi.
T limfoblastiskajai limfomai ir vēl sliktāka prognoze, tā bieži tiek ārstēta analogi T priekš-
tečšūnu akūtai limfātiskai leikēmijai, izvērtējot iespējas allogēnu cilmes šūnu transplan-
tācijai.
LEIKĒMIJAS [C95.90]
Vēsture Leikēmija nozīmē ‘baltās asinis’, un apzīmējums ir attiecināms uz paplašināto
leikocītu joslu pēc asins centrifugēšanas leikēmijas pacientiem ar ļoti augstu leikocītu
skaitu. Šo terminu hroniskas mieloīdās leikēmijas sakarā ieviesa Rūdolfs Ludvigs Karls
Virhovs (Virchow).
Definīcija Sistematizēta, difūza, autonoma leikocītu proliferācija. Maligna šūnu klona iz-
platīšanās ar vispārēju asins veidojošo kaulu smadzeņu iesaisti un iespējamu sekojošu
ekstramedulāro orgānu infiltrāciju un leikēmisko šūnu izskalošanu asinīs.
Trīs slimības grupas
1. Akūta leikēmija (AL) [C95.00]: akūta limfātiska (ALL) [C91.00] un akūta mieloīda leikē-
mija (AML) [C92.00].
2. Hroniska mieloīda leikēmija (CML) [C92.10].
3. Hroniska limfātiska leikēmija (CLL) [C91.10].

Izplatība
CLL

AML

CML

ALL

25 50 75 Vecums (gadi)

Epidemioloģija
• ALL: 1,5 no 100 000 iedzīvotāju gadā.
• AML: 3,7 no 100 000 iedzīvotāju gadā.
• CLL: 4 no 100 000 iedzīvotāju gadā.
• CML: 2 no 100 000 iedzīvotāju gadā.
Ņem vērā! Akūtai leikēmijai divi maksimālās saslimstības vecumi: bērnu vecumā gal-
venokārt ALL, lielākā vecumā galvenokārt AML.

Taksonomija CLL tiek klasificēta gan kā leikēmija, gan kā NHL.

Hodžkina Nehodžkina
limfoma limfoma
CLL Hroniska CML
ALL Akūta AML
LEIKĒMIJA

121
Leikēmijas sekas
1. Normālas hemopoēzes nomākums, kas izpaužas kā anēmija, granulocitopēnija, trom-
bocitopēnija → sekas: vājums, bakteriālas infekcijas, tieksme uz asiņošanu.
2. B un T limfocītu sistēmas veidošanās bojājumi, kas rada infekciju risku.
3. Iespējama orgānu infiltrācija un to bojājumi.

Akūta leikēmija [C95.00]

Definīcija Maligna, klonāla hemopoētisko šūnu neoplāzija: maligna kaulu smadzeņu cil-
mes šūnu aizvietošana ar priekštečšūnu perēkļiem un nenobriedušo blastu izskalošanu
asinīs. Sekas ir pancitopēnija perifērajās asinīs ar attiecīgo simptomātiku. “Nenobriedu-
šas” ir citoloģisks termins, kas apzīmē leikēmisko šūnu morfoloģiju. “Akūts” ir klīnisks jē-
dziens, kas attiecināms uz slimības norisi. Vairākumā gadījumu ir spēkā abi jēdzieni, jo
nenobriedušu šūnu leikēmijai parasti ir akūta norise. Tomēr leikēmijas ar mielodisplastis-
ku priekšstadiju var noritēt gadiem ilgi, līdz tās izpaužas kā akūtas leikēmijas.
Epidemioloģija ALL izplatība 1,5 no 100 000 gadā, AML 3,7 no 100 000 gadā.
80 % akūtu leikēmiju bērniem ir ALL (biežākā malignā slimība bērniem).
80 % akūtu leikēmiju pieaugušajiem ir AML, biežums palielinās ar vecumu.
Etioloģija
1. Vīrusi: HTVL1 (vai 2) vīruss izraisa īpašu formu jeb T-ALL, kas vērojama Japānā un Ka-
rību jūras reģionā.
2. Kaulu smadzeņu bojājums:
Benzols, šķīdinātāji, citostatiķi (20 %): alkilizējošie, topoizomerāzes II inhibitori; iespē-
jams, arī pesticīdi, hlormfenikols, fenilbutazons u. c. kaitīgas vielas.
Jonizējošais starojums (piemēram, Hirosima, 32P īstās policitēmijas terapija): visa
ķermeņa apstarošana pieaugušajiem sākot no 1  Gy devas (30 mGy auglim) divkāršo
leikēmijas risku.
3. Ģenētiskie faktori: palielināts ALL risks 21 trisomijas gadījumā  ‒ Dauna sindroms,
­ataksija, teleangiektāzijas u. c.
4. Hemopoēzes slimības kā AML risks: mielodisplastisks sindroms, aplastiska anēmi-
ja, mieloproliferatīvas slimības (osteomielofibroze, īstā policitēmija) vai paroksizmāla
nokturāla hemoglobinūrija.
Patoģenēze Kaitīgo vielu iedarbe → ģenētiski bojājumi (piemēram, hibrīdgēnu veidoša-
nās translokācija rezultātā) → hemopoētisko šūnu neoplastiska transformācija un eks­
pansija uz normālas hemopoēzes rēķina. Klīniskā simptomātika veidojas progresējošas
kaulu smadzeņu nepietiekamības dēļ.
Patoloģija Kaulu smadzenēs un asinīs mazdiferencēti vai nediferencēti blasti ar lie-
liem, atipiskiem kodoliņiem un mazu, bazofilu citoplazmas rajonu. Mieloblastiskās
leikēmijas gadījumā citoplazmu līdz 25  % veido Auera ķermenīši. AML-M3 gadījumā
(promielocītu leikēmija) stabiņi var būt sakopoti saišķos (faggot cells).

122
Atkarībā no tā, vai iespējams noteikt leikēmisko šūnu izcelsmi, akūtas leikēmijas sauc
par mieloīdām (AML), limfātiskām (ALL) un retos gadījumos nediferencētām (AUL), reti
arī bifenotipiskas un bilineāras. Taču katrā konkrētā gadījumā leikēmiskās šūnas ir vien-
dabīgas. Tipiski ir kļūda vidējā granulopoēzes posmā (hiatus leucaemicus).
Manifestācijas orgānos: kaulu smadzenes, liesa, aknas, limfmezgli; vēlīnās stadijās
leikēmiskie infiltrāti daudzos orgānos, piemēram, nierēs, plaušās, ādā (hloroma), sma-
dzenēs: meningeosis leucaemica  – visbiežāk ALL gadījumā  – komplikāciju un recidīvu
­iemesli.

Akūta mieloīda leikēmija (AML) [C92.00]

Akūtas mieloīdās leikēmijas FAB klasifikācija (French-American-British group)
pēc morfoloģiskiem kritērijiem
AML apakštipi Citoķīmiski pozitīvs:
M0 Minimāli diferencēta AML –
M1 AML bez nobriešanas POX
M2 AML ar nobriešanu POX
M3 Akūta promielocītu leikēmija (APL) POX
M4 Akūta mielomonocitāra leikēmija POX un esterāze
M5 Akūta monocitāra leikēmija esterāze
M6 Akūta eritroleikēmija –
M7 Akūta megakarioblastu leikēmija –
POX – mieloperoksiādes reakcija; esterāze – alfa naftilacetātesterāzes reakcija (alfa NE).
M0 apakštipu pierāda ar mielotiskās šūnu rindas imūncitoloģiskajiem marķieriem (CD13, CD33,
CD65).

PVO 2008. gada klasifikācija (saīsināta)

• AML ar noteiktām citoģenētiskām hromosomu pārmaiņām (sk. tālāk), 11  % pa­
cientu.
• AML ar MDS (mielodisplastikais sindroms), 6 %.
• Ierobežotas terapijas AML.
• Citas AML formas (FAB apakštipi, retākas formas), 81 %.
Divas AML galvenās grupas
1. AML bez hromosomu aberācijām (48  %): NPM1-, FLT3-, CEBPA mutācija-, MLL-PD:
­ārstēšanas efektivitāte 30 %.
2. AML ar hromosomu aberācijām (52 %) → divas apakšgrupas:
2.1. AML ar līdzsvarotām hromosomu pārmaiņām (bez DNS zuduma): t(8;21), t(15;17),
inversija (16): ilgtermiņa ārstēšanas efektivitāte → 60 %.
2.2. AML ar nelīdzsvarotām hromosomu pārmaiņām, zaudējot vai pievienojot hromo-
somālo materiālu: ārstēšanas efektivitāte mazāk par 15 %.

123
AML iedalījums prognozes grupās atkarībā no citoģenētikas un molekulārajām
­mutācijām (European LeukemiaNet):
Prognozes grupa Ģenētiskais apakštips
Labvēlīga • t(15;17)/PML-RARA (APL-RARalfa)
prognoze • t(8;21)/AML-ETO RUNX1-RUNX1T1 kodolu saistošais faktors (CBF AML)
(zems risks) • inv (16)/t(16;16) CBFB-MYH11
• Izolēta NPM1 mutācija (normāls kariotips)
• Izolēta CEBPA mutācija (normāls kariotips)
Vidēja • Normāls kariotips bez molekulārģenētiskām pārmaiņām: NPM1
prognoze mutācija un FLT3 garuma mutācija (normāls kariotips); NPM1
(vidējs risks) pirmatnējā tipa bez FLT3 garuma mutācijas (normāls kariotips)
• Trisomija 8; t(9;11)/MLLT3-MLL
Nelabvēlīga • Kompleksas aberācijas (trīs vai vairāk hromosomālu anomāliju)
prognoze • Monosomija 5 vai 7; del (5q): del (7)
(augsts risks) • t(6;9)(p23;q34) DEK-NUP214; t(v;11)(v;q23) MLL Rearrangement
• 3. hromosomas anomālijas (RPN1-EVI1)
• MLL-PTD
Piezīme. Izcelti trīs piemēri mērķterapijas iespējām (sk. tālāk).

Akūta limfātiska leikēmija (ALL) [C91.00]

ALL apakštips Morfoloģija
L1 – bērnu tips Galvenokārt neliela izmēra blasti
L2 – pieaugušo tips Heterogēna šūnu populācija
L3 – Bērkita tips Galvenokārt blasti
ALL citoķīmija: PAS+; peroksidāze un esterāze–
ALL imūntipi un cito-/molekulārģenētika (GMALL)

Apakštips Marķieris Izplatība Tipiskas aberācijas

pieaugušajiem citoģenētika molekulārģenētika
B šūnu ALL HLA-DR+ 76 %
TdT+, CD19+,
bieži CD79a+,
CD22+
B priekštečšūnu ALL 72 %, no tiem:
• Pro-B ALL CD10- 11 % t(4;11) ALL1-AF4
• Common ALL CD10+ 49 % t(9;22) BCR-ABL
• Pre-B ALL cy-IgM+ 12 % t(9;22), t(1;19) BCR-ABL, E2A-PBX1
• Nobriedušo B ALL s-IGM+ 4 % t(8;14) MYC-IgH

T šūnu ALL TdT+, cyCD3+, 24 %, no tiem: t(10;14) LMO-TCR; TAL1-TCR

CD7+
• Agrīno pro- un CD2-, sCD3-, 6 % t(1;14)
pre-T ALL CD1a-
• Vidēja brieduma CD2+, CD1a+, 12 %
T ALL sCD3+
• Nobriedušo T ALL CD2+, CD1a-, 6 %
sCD3+

124
Piezīme. Hromosomālas anomālijas hematoloģisko neoplāziju gadījumā:
• Skaita aberācijas: vienas vai vairāku hromosomu zaudēšana vai pievienošana.
• Strukturālas aberācijas: hromosomas segmenta zudums vai pievienošana.
• Inversija: hromosomas daļas apgriešanās par 180 grādiem hromosomas ietvaros.
• Līdzsvarota translokācija: segmentu apmaiņa starp divām hromosomām bez ģenētis-
kā materiāla zuduma vai pievienošana.
• Reciproka gēnu savienošana: translokācijas apvidu savienošanās ar normā ne blakus
esošiem hromosomas segmentiem.
Svarīgākās ALL translokācijas: nelabvēlīga prognoze ir translokācijai t(9;22)(q34;q21)
[BRC-ABL], kuru atrod ap 25–30 % visu pieaugušo ALL pacientu (bērniem tikai 5 %; CML
gadījumā 95  %), ko citoģenētiski konstatē kā Filadelfijas hromosomu (Ph). Šajā gadīju-
mā iespējama specifiska terapija ar imantinibu (sk. tālāk). Tāpat nelabvēlīga ir t(4;11)
(q21;q23)[MLL-AF4]. Translokācija t(12;21)(p13;q22) bieži vērojama bērnu ALL gadījumā
(20–30 %) un tiek saistīta ar labvēlīgu prognozi. T(8;14)(q24;q32) [IGH-MYC] it tipiska no-
briedušas B ALL gadījumā.
Riska grupas
Nelabvēlīgi ALL prognozes faktori: Nelabvēlīgi AML prognozes faktori:
Leikocīti > 30 000/µl Leikocīti > 100 000/µl
Vecums > 50 g. Vecums > 60 g.
Citoģenētika: t(9;22), t(4;11) Terapijas cikli līdz remisijai > 1
Apakštipi: pro-B ALL, agrīno un Citoģenētika: abn (q3), -5/5q-, -7/7q-,
nobriedušo T ALL abn (12p), abn (17p), kompleksas
Laika posms līdz remisijai > 3 ned. kariotipa pārmaiņas
Augsts MRD līmenis (sk. tālāk) pēc Apakštipi: AML pēc MDS, ierobežotas
agrīnas konsolidācijas terapijas AML
Klīniskā aina
Vispārējie simptomi ar īsu anamnēzi: nogurums, drudzis, nakts svīšana.
Pancitopēnijas izraisīti simptomi:
• Bakteriālu infekciju veidošanās granulocitopēnijas dēļ, ādas-gļotādas pāreju iekai-
sums, sēnīšu infekcijas (kandidoze).
• Anēmijas radīti simptomi (bālums, dispnoja, nogurums).
• Asiņošanas trombocitopēnijas dēļ, iespējams DIK (īpaši promielocītu leikēmijas gadī-
jumā).
Citi simptomi:
• Iespējama limfadenopātija (30 %), splenomegālija, retāk hepatomegālija (biežāk bēr-
niem).
• Hipertrofisks gingivīts mielomonocitāras (M4) un monocitāras (M5) leikēmijas gadī­
jumā.
• Meningeosis leucaemica, īpaši acs mugurējo struktūru infiltrācijas un daudzveidīgu
neiroloģisku simptomu gadījumā.
• Leikēmiska ādas un orgānu infiltrācija, bērnu ALL iespējamas kaulu sāpes.

125
• Asiņošanas DIK (diseminēta intravazāla koagulācija) rezultātā un sekundāra hiper­
fibrinolīze akūtas promielocītu leikēmijas (APL) gadījumā.
• Ļoti augsta leikocītu skaita gadījumā iespējami mikrocirkulācijas traucējumi (leiko­
stāze).
Laboratoriskie izmeklējumi
• Asinsaina, kaulu smadzeņu citoloģija un histoloģija:
- Leikocītu skaits kā tāds nav noteicošais, jo leikēmijas gadījumā var būt normāls,
paaugstināts vai pazemināts (40  % gadījumu diagnosticēšanas brīdī tas ir nor-
māls vai samazināts). Tikai nenobriedušo šūnu elementi asinīs un kaulu smadze-
nēs apstiprina diagnozi (stāvokli, kad leikēmiskie blasti atrodas tikai kaulu sma-
dzenēs apzīmē kā aleikēmisku stāvokli). Pēc definīcijas diagnozes noteikšanai (arī
limfoblastiskai un Bērkita limfomai) blastu daļai kaulu smadzenēs jābūt vairāk par
25 % visu kodolaino šūnu ALL un vairāk par 20 % AML diagnozei (tostarp arī mielo-
displastiskajam sindromam).
- Asinīs pancitopēnija: anēmijas, granulocitopēnija, trombocitopēnija.
Atceries! Ja eritrocītu, leikocītu un trombocītu skaits ir normāls, ar vislielāko varbūtī-
bu akūta limfātiska vai mieloīda leikēmija tiek noliegta.
• Paaugstināts EGĀ, iespējams, paaugstināta urīnskābe un LDH (palielināta šūnu sa-
brukšana).
• Likvora citoloģija ALL un M5-AML gadījumā (kontrindikācija ir trombocitopēniska tiek-
sme uz asiņošanu).
• Citoķīmija, citoģenētika, imūna tipēšana.
• Molekulārā ģenētika, marķiera identifikācija minimālu atlieku slimībai (minimal
­residual disease, MRD) izvērtēšanai; robeža ir 1 leikēmijas šūna uz 10 000 šūnām. MRD
diagnostiku arvien vairāk izmanto terapijas kontrolei, prognozes novērtēšanai un ag-
rīnu recidīvu (“molekulārais recidīvs”) noteikšanai.
Diferenciāldiagnoze
• Limfadenopātija ar atipiskiem limfocītiem asinsainā: mononukleoze (mononukleo-
zes gadījumā krāsaina asinsaina ar reaktīviem limfocītiem; trombocīti un eritrocīti pa-
rasti normāli, pozitīvs Pola-Banela (Paul-Bunnell) tests vai antivielu titrs pret EBV).
• Pancitopēnija: aplastiskais sindroms, mielodisplastiskais sindroms un pernicioza
anēmija.
Diagnostika Klīniskā aina – asinsaina un kaulu smadzeņu atrade ar citoķīmiju, citoģenē-
tiku un imūntipēšanu.
Terapija
Riskiem pielāgota terapija pēc pētījumos izstrādātajiem protokoliem. Terapijas atlikša-
na par vairāk nekā piecām dienām pasliktina prognozi! Mērķis: leikēmiski transformēto
šūnu eradikācija ar pilnīgas remisijas sasniegšanu (sk. tālāk) un izveseļošanās.
A. Simptomātiska: atbalstoša terapija
Higiēnas pasākumi, mikrobu ierobežošana vidē, infekciju profilakse ar rīkles un gas-
trointestinālā trakta selektīva dekontaminācija ar lokālas darbības antibiotikām un

126
 pretsēnīšu līdzekļiem. Eritrocītu un trombocītu substitūcija pēc vajadzības. Drudža
gadījumā plaša spektra antibiotikas (sk. nodaļu “Drudzis”*).
Citostatiķu izraisīta tumora līzes sindroma profilakse: pietiekama hidratācija, allopu-
rinols, iespējams, razburikāze, pirms fāzes ķīmijterapija.
B. Ķīmijterapija
Mērķis: pilnīgas remisijas (CR) sasniegšana – asins un kaulu smadzeņu ainas norma-
lizēšanās (kaulu smadzenēs blastu šūnas mazāk nekā 5 %) un iespējamo ekstramedu-
lāro manifestāciju pazušana. Lai to panāktu, ar 1)  remisiju inducējošu terapiju ma-
ligno šūnu skaits jāsamazina vismaz par 30 %. Ar sekojošu 2) konsolidējošu terapiju
un 3) reindukcijas terapiju leikēmijas šūnu skaits būtu jāturpina samazināt. Tam seko
4) remisiju uzturošā terapija.
1. ALL bērna vecumā
Terapijas shēma atšķiras atkarībā no tā, vai leikēmija ir B-ALL vai nav B-ALL; vai
augsta riska (piemēram, ar t(9;22)) vai ne:
• Pirmsfāzes terapija augsta leikēmijas šūnu skaita gadījumā (>  25  000/µl) ar
prednizolonu un vinkristīnu.
• Remisiju inducējoša terapija ar deksametazonu, vinkristīnu, daunorubicīnu,
L-asparagināzi 95 % rada pilnu remisiju. Protokolos izmantoti arī citi citostatiķi.
• Extracompartment terapija: CNS bojājumu profilaksei metotreksāts intrate-
kāli un sistemātiski. Papildus riska pacientiem, kā arī pacientiem ar CNS iesaisti
galvaskausa apstarošana (izņemot pirmajā dzīves gadā).
• Reindukcijas terapija: indukcijas terapijas atkārtošana un
• uzturošā terapija vismaz 24 mēnešus, piemēram, ar metotreksātu, 6-merkap-
topurīnu u. c.
Terapijas rezultāti: pēc pieciem gadiem izdzīvojuši vairāk nekā 85 % bērnu. Ilg-
termiņa izdzīvošana bērniem, kuriem diagnozes noteikšanas brīdī konstatēts nor-
māls vai viegli paaugstināts leikocītu skaits un kuriem pēc pirmās indukcijas terapi-
jas recidīvs nav veidojies.
2. ALL pieaugušajiem un pusaudžiem, kas vecāki par 15 gadiem
• Pacientu ārstēšanai vajadzētu būt klīnisko pētījumu ietvaros. Starptautiski atzī-
ta standartterapija neeksistē. Terapijas fāzes un citostatiķi ir līdzīgi bērna vecu-
ma terapijā izmantotajiem.
Rezultāti: prognoze ir sliktāka nekā bērniem. Izdzīvo ap 50 % pacientu, vecāki par
65 gadiem 20–30 %. Prognostiski labvēlīgāka ir nobriedušo B-ALL (trīs gadu dzīvil-
dze ap 80 %), kuri tikuši ārstēti ar ķīmijterapiju un anti-CD20 antivielu rituksamibu.
3. AML pieaugušajiem
Riskam pielāgota terapija pēc dažādu AML grupu protokoliem:
• Indukcijas terapija: piemēram, 7 + 3 shēma, divi cikli: 1.–7. diena Ara-C (citara-
bīns); 3.–5. diena daunorubicīns vai idarubicīns: pilnīga remisija 60–80 %.

* Differenzialdiagnose „Fieber“. Herold Gerd und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2017,
S. 911–912.

127
 • Konsolidējošā terapija:
Rekomendācijas vecumā līdz 60 gadiem:
Zema riska AML gadījumā: trīs līdz četri AraC cikli.
Vidēja vai augsta riska gadījumā allogēna cilmes šūnu transplantācija pirmajā
remisijā.
AML ģenētiski definēto apakšgrupu gadījumā var izmantot mērķtiecīgu prepa-
rātu indukcijas terapiju (targeted therapies) (bieži klīniskajos pētījumos):
- AML ar FLT3 mutāciju: terapija ar FLT3 inhibitoriem midostaurīnu, sorafenibu.
- Kodolu saistošo faktoru (CBF) AML: terapija ar decitabīnu vai tirozīnkināzes
inhibitoriem c-KIT vai JAK mutācijas gadījumā.
Par 60 gadiem vecākiem pacientiem nav standartterapijas rekomendāciju (da-
žādi protokoli pētījumu ietvaros).
• Uzturošā terapija: parasti pētījumu ietvaros (dažādi protokoli).
Rezultāti: pilnīga remisija 60–80  %. Ar intensīvu ķīmijterapiju var iznīcināt līdz
99,9 % leikēmijas šūnu; atlikušās šūnas tomēr vairākumam pacientu, par spīti in-
tensīvai konsolidējošai terapijai, nevar iznīcināt. Piecu gadu bezrecidīvu posms
ap 30–40  %, atkarībā no akūtās leikēmijas tipa, pacienta vecuma, citoģenētikas,
pavadošajiem riska faktoriem, blakusslimībām un terapijas shēmas. Agrīns recidīvs
ir prognostiski nelabvēlīgs. Lielākās izveseļošanās iespējas ir ar allogēnu cilmes
šūnu transplantāciju.
C. Allogēna cilmes šūnu transplantācija
C1. Mieloablatīva hemopoētisko šūnu allogēna transplantācija no:
• perifērajām asinīm (PBSCT); biežāk lietotā metode;
• kaulu smadzenēm (BMT);
• no nabassaites asinīm (UCBT).
PBSCT priekšrocības:
• Donoram relatīvi viegla procedūra, perifēro cilmes šūnu ieguve, izmantojot leiko­
forēzi.
• Asinsainas atjaunošanās notiek ātrāk (apmēram 10 dienās PBSCT gadījumā, sa-
līdzinājumam ap 20 dienu pēc BMT).
Indikācijas: balstītas uz individuāla riska izvērtēšanu. Pacientam jābūt bez aktīvām
infekcijām, remisijā, jaunākam par 50–60 gadu vecumu un bez smagām blakusslimī-
bām. Cilmes šūnu transplantācija tiek veikta, sasniedzot pirmo remisiju augsta riska
pacientiem (piemēram, ALL ar t(9;22) vai AML ar FLT3-ITD), vai recidīva gadījumā vidē-
ja un zema riska pacientiem. Priekšnosacījumi: histoloģiski saderīga donora esamī-
ba: donoram radiniekam jābūt HLA identiskam (MRD: matched related donor; iespē-
jamība brāļu un māsu gadījumā: 25  %), un, sajaucot donora un recipienta limfocītu
kultūru, tās nedrīkst viena otru stimulēt (MLC negativitāte). Neradiniekam donoram
nepieciešama arī DR savienojamība, un donora asinīs drīkst būt tikai neliels skaits ci-
totoksisko limfocītu priekšteču.
Princips: sagatavojoša augstas devas citostatiķu terapiju un sekojošu visa ķer-
meņa apstarošanu ar ap 10  Gy (frakcionēti). Mērķis: leikēmijas iznīcināšana un

128
imūnsupresija. Tad intravenoza donora cilmes šūnu ievade → hemopoētiskās šūnas
novietojas pacienta kaulu smadzenēs; iespējams panākt ilglaicīgu remisiju “donors
pret leikēmiju” (GVL) efekta dēļ.
Rezultāti. Ja transplantācija notiek AML pirmās remisijas gadījumā, 10 gadu dzīvildze
ap 50 %. Vēlākas transplantācijas gadījumā 10 gadu dzīvildze mazāk par 30 %. Rezul-
tāti ar transplantātu no neradinieku donora (matched unrelated donor, MUD) ir līdzīgi
kā radinieku donora gadījumā (nav nozīmīga terapijas letalitātes pieauguma).
Biežākās komplikācijas pēc allogēnas cilmes šūnu transplantācijas:
1. Toksiskas sagatavošanas terapijas blaknes:
• Agrīna toksicitāte: slikta dūša  /  vemšana, matu izkrišana, mukozīts, diareja,
hemorāģisks cistīts, kardiomiopātija, hepātisko vēnu okluzīva slimība (veno oc-
clusive disease, VOD – sinusoidālais obstrukcijas sindroms (SOS) ar hepatome-
gāliju, dzelti, ascītu). Terapija: iespējama ar defibrotīdu (sk. Portālās hipertensi-
jas ārstēšana).
Reti – kapilāru caurlaidības (capillary leak) sindroms (ar vispārēju tūsku, ascītu,
hipovolēmisku šoku).
• Vēlīna toksicitāte: gonādu nepietiekamība, bērniem augšanas traucējumi, se-
kundāri audzēji.
2. Infekcijas:
• Bakteriālas (iespējams, arī sēnīšu) septiskas infekcijas, visbiežāk aplastiskās fā-
zes laikā, trešajā nedēļā pēc cilmes šūnu transplantācijas.
• Intersticiāla pneimonija (20  %), visbiežāk citomegalovīrusa (augsta letalitā-
te) un citu nosacīti patogēnu infekciju izraisīta ilgstošajā imūnsupresīvajā fāzē
pēc cilmes šūnu transplantācijas (kritiskā fāze ir pirmie trīs mēneši, pēc pirmā
gada imūnā sistēma atkal ir stabila).
3. Graft versus host disease (GvHD) [T86.09]
• Akūta GvHD (līdz 50 %) 100 dienu laikā pēc cilmes šūnu transplantācijas: allo-
reaktīvie donora limfocīti visbiežāk rada trīs orgānu bojājumus: ādas (makulo-
palulozi izsitumi, eritrodermija), zarnu trakta (enterīts ar diareju / vēdera izejas
biežumu līdz 20/24 h, šķidruma zudumu vairāki litri/d un tenesms līdz pat peri-
tonītam), aknu (hepatīts); četras smaguma pakāpes.
Diagnostika: klīniski, iespējama arī biopsija / histoloģija.
Terapija: papildus standarta imūnsupresijai (piemēram, ciklosporīns A vai ta-
krolīms) augstas devas glikokortikoīdi; neefektivitātes gadījumā TNF alfa anti-
vielas un, iespējams, atbalstoša terapija (hidratācija, elektrolīti, asins produkti,
svaiga plazma u. c.).
Profilakse: ciklosporīns A un metotreksāts. Eritrocītu un trombocītu koncentrā-
tu apstarošana pirms transfūzijas.
• Hroniska GvHD (bērniem 30  %, pieaugušajiem 50  %): veidojas vēlāk nekā
100 dienu pēc cilmes šūnu transplantācijas. Norise līdzīga kolagenozēm: Sika
(­Sicca) sindroms, ādas pārmaiņas: papulozi izsitumi (līdzīgi sarkanās plakanās

129
 mezgliņēdes (lichen ruber planus) izsitumiem), gļotādas: erozīva gļotādas mez-
gliņēde; holestātisks hepatīts, zarnu iesaiste, plaušas u. c.
4. Terapija: nav vienota standarta. Azacitidīns un donora limfocīti → pilnīga remisija
20 %; nepieciešamības gadījumā indukcija un otrreizēja cilmes šūnu transplantāci-
ja, paliatīva terapija.
C2. Allogēna cilmes šūnu transplantācija bez mieloablācijas
Šajā gadījumā neizmanto augstas devas visa ķermeņa apstarošanu un papildus ķī-
mijterapijai tiek gaidīts HLA atbilstīgu cilmes šūnu un donora limfocītu veidots GVL
efekts. Recidīvu gadījumā tiek izmantotas donora limfocītu infūzijas (adaptīva imūn-
terapija, DLI).
Priekšrocības: salīdzinājumā ar mieloablatīvu “sagatavošanu” samazināta ar terapiju
saistītā mirstība (ap 15 % pret 30 %) → tādējādi iespējams izmantot arī pacientiem, kas
vecāki par 55 gadiem.
Trūkumi: lielāks transplantāta atgrūšanas risks (mieloablatīvas “sagatavošanas” ga-
dījumā risks ir nenozīmīgs).
Klīniskajos pētījumos tiek pētīta allogēna cilmes šūnu transplantācija ar adaptīvo
imūnterapiju: šajā gadījumā pēc “sagatavošanas” un cilmes šūnu transplantācijas tiek
ievadīti donora T limfocītu apakštipi, tādējādi mazinot GvH reakcijas un CMV reaktivā-
cijas risku.
D. Specifisku leikēmijas formu terapija: piemēram:
• Akūtas promielocītu leikēmijas (APL) terapija ar all-trans-retīnskābi (ATRA, tre-
tinons (Vesanoid®) ir efektīva pacientiem ar pierādītu pozitīvu PML/RAR alfa gēnu.
Retīnskābe veicina leikēmijas šūnu diferencēšanos nobriedušos granulocītos ar
mitotiskās aktivitātes zaudēšanu. Tretinoīnu lieto kombinācijā ar arsentrioksīdu
(ATO) (remisija līdz 100 %, labvēlīgākā pieaugušo leikēmiju apakšforma). Blakuspa-
rādības: ATRA sindroms veidojas, granulocītiem aizsprostojot plaušu kapilārus;
asiņošanas. ATO ir hepato- un kardiotoksisks. Alternatīva ir ATRA kombinācijā ar
ķīmijterapiju (antraciklīns, citarabīns), kas ir ar līdzīgu efektivitāti, taču sliktāku pa-
nesamību.
• Ph-pozivītas ALL un eozinofilās leikēmijas terapijai ar tirozīnkināzes inhibitoru
imantinibu (Glivec®) ir augsta remisiju ierosinoša efektivitāte, elektivitāti palielina
kombinācija ar ķīmijterapiju.
• Rezistentas vai recidivējošas B-ALL terapija ar bispecifisko CD19-CD3-antivielu
blinotumumabu (Blincyto®).
• Vecākiem AML/MDS pacientiem paliatīvai terapijai izmantojami arī zemas devas az-
acitidīns vai Ara-C.

130
 Hroniska mieloīda leikēmija (CML) [C92.10]
Sinonīmi Hroniska mieloze.
Definīcija CML pamatā ir maligna pluripotento kaulu smadzeņu cilmes šūnu pārveidoša-
nās. CML attīstībai no bcr-abl translokācijas un monoklonālo cilmes šūnu pārveides līdz
diagnosticēšanai nepieciešami vidēji seši gadi. Pārmērīgi producētie granulocīti ir funk-
cijspējīgi (atšķirībā no nenobriedušajiem blastiem akūtas leikēmijas gadījumā).
Klasiskā CML (ap 85 %) Ph+ bcr-abl+
Klīniski kā Ph+ (ap 10 %) Ph- bcr-abl+
Atipiskā CML (ap 5 %) Ph- bcr-abl-
Epidemioloģija 2 no 100 000 gadā; saslimšanas maksimums 60–65 gadu vecumā.
Etioloģija
1. Jonizētais starojums (Hirosima, Nagasaki), benzols.
2. Nezināmi faktori (vairākumā gadījumu).
Patoģenēze Klasiskās CML gadījumā vēro reciproku translokāciju t(9;22)(q34;q11).
Saīsinātajai 22. hromosomai  – Filadelfijas hromosomai (Ph) – raksturīga bcr gēna
reorganizācija, kas veidojas devītās hromosomas a-abl protoonkogēna translokācijas
uz 22.  hromosomas bcr gēna reģionu dēļ. Savienojoties veidojas bcr-abl hibrīdgēns.
Šim hibrīdgēnam eksistē liels skaits mutāciju (tas ir svarīgi terapijai). Bcr-abl hibrīdgēns
kodē hibrīdproteīnu ar tirozīnkināzes aktivitāti un proliferācijas veicinošu un apoptozi
­kavējošu aktivitāti. No trīs hibrīdgēna tipiem (190, 210 un 230 kDa) 210 kDa sastopams
visbiežāk.
Piezīme. Filadelfijas hromosomu atrod 20  % pieaugušo ALL un 5  % bērnu ALL, tā tiek
saistīta ar sliktu prognozi.
Leikēmisko šūnu genoma traucējumi gadu laikā noved pie Ph dominējoša šūnu klona ar
normālo Ph negatīvo šūnu hemopoēzes supresiju.

Ph1 duplikācija, Mutācija / delēcija:

izohromosoma 17, p53/mdm-2,
trisomija 8, Rb-1,
t(9;22) trisomija 19 ras
↓ ↓ ↓
Hromosomāls CML, CML, Blastu krīze
bojājums hroniska akcelerācijas
fāze fāze

Klīniskā aina Trīs slimības stadijas:

1. Hroniskā stabilā fāze (CP): nemanāms sākums, bieži stabila gadiem ilgi (4–6 g.)! Pa-
vadošie simptomi: leikocitoze un splenomegālija  – sākuma stadijā asimptomātiski,
nereti nejauša atrade.
Atceries! CML vēlīnās stadijās bieži rada izteiktu splenomegāliju, kas var izpausties
ar spiedošu sajūtu kreisajā paribē. Tipiski ir arī krūšu kaula (sternum) perkusijas vai
kompresijas sāpes.
Vispārēji simptomi: iespējams nogurums, nespēks, nakts svīšana.

131
2. Akcelerācijas fāze (AP). Pārejas fāze starp hronisko fāzi un blastu krīzi (ilgst apmēram
gadu).
Atrades: 10–30 % blastu asinīs un bieži arī kaulu smadzenēs; asins bazofilija ≥ 20 %,
progresējoša leikocitoze, anēmija, trombocitopēnija, progresējoša splenomegālija,
­iespējams drudzis.
3. Blastu krīze (BC). Divās trešdaļās gadījumu attīstās mieloīdā blastu krīze ar mieloīdo
blastu un promielocītu pieaugumu > 30 % asinīs un bieži arī kaulu smadzenēs (īpaši
ar interferonu ārstētiem pacientiem). Norise ir līdzīga akūtai leikēmijai, neārstēta ātri
beidzas letāli. Visi pacienti, kas pirms tam nav aizgājuši bojā no komplikācijām, pie-
dzīvo terminālu blastu reakciju.
Komplikācijas Iniciālas trombocitozes gadījumā iespējama tromboze, trombocitopēni-
jas gadījumā – asiņošanas; termināla mielofibroze, priapizms leikocitozes un tromboci-
tozes dēļ.
Laboratoriskie izmeklējumi
Hematoloģiska diagnostika:
• Perifērā asinsaina
- Leikocitoze neitrofilo granulocītu skaita palielināšanās dēļ.
- Leikocitārās formulas novirze pa kreisi sakarā ar granulopoēzes priekšteču līdz
mieloblastu skaita palielināšanos; tipiski arī bazofilija.
- Anēmija (60 %).
- Sākotnēja trombocitoze (50 %), lai gan trombocītiem bieži vērojami funkciju trau-
cējumi.
- Vēlīnas mielofribrozes gadījumā iespējama sarkano kodolaino priekštečšūnu parā-
dīšanās kā ekstramedularās hemopoēzes sekas.
Atceries! CML rada augstāko leikocītu skaitu no visām leikēmijām (līdz > 500 000/µl).
Tas var novest pie leikēmiskajiem trombiem (liesas infarkts, tīklenes centrālo
vēnu tromboze, leikēmiskais priapizms, miokarda infarkts u. c.). Leikēmiskie trombi
jādiferencē no parastajiem trombocītiskajiem trombiem, kas arī var veidoties pava-
došas trombocitozes gadījumā.
Augstu leikocītu skaitu var atpazīt jau pēc ultracentrifugēšanas (plats leikocītu slānis).
• Kaulu smadzenes: mielopoēzes un bieži arī megakariopoēzes hiperplāzija. Arī n ­ ormā
kaulu smadzenēs kā proliferācijas rezerves atrodas vidējās šūnu attīstības stadijas
(promielocīti, mielocīti). CML gadījumā savukārt šie elementi ir palielinātā skaitā. Tā-
dējādi kaulu smadzeņu diagnostika ir tikai kvantitatīva, diagnostiska funkciju pār-
baude ir ierobežota.
Granulopoēzes un eritropoēzes attiecība (G/E index) ir nobīdīta par labu granulo-
poēzei (PV gadījumā tas būs normāls vai samazināts).
Asinīs vēro arī kvalitatīvas pārmaiņas: tajās atrod šūnu priekšstadijas, kuras leike-
moīdās reakcijas gadījumā nav konstatējamas (mieloblasti). Pseido Gošē (Gaucher’s)
šūnu konstatēšana kaulu smadzenēs ir prognostiski laba pazīme.
• Citoģenētiska / molekulārbioloģiska diagnostika (sk. tālāk).

132
Diferenciāldiagnostika
1. Osteomieloskleroze. Arī raksturīga splenomegālija, leikocitoze ar formulas nobīdi pa
kreisi, trombocitoze.
2. Leikemoīda reakcija:
a) Mieloīda leikemoīda reakcija: piemēram, hroniskas strutainas infekcijas gadīju-
mā, sepses, G-CSF terapija u. c. Augsts leikocītu skaits (parasti vairāk par 100 000/
µl), izteikta leikocitāras formulas nobīde pa kreisi ar toksisku granulāciju, bazofilo
leikocītu trūkums, mieloblasti tikai ļoti retos gadījumos; splenomegālija (mazāk iz-
teikta).
b) Limfoīda leikeoīda reakcija. Augsts limfocītu skaits dažu virālu infekciju un garā
klepus gadījumā.
3. Hroniska mielomonocitāra leikēmija (CMMoL).
Atceries! CMMoL gadījumā nekonstatē Filadelfijas hromosomu, sārmainā leikocīt-
fosfotāze nav izmainīta (pirmajā un otrajā gadījumā izteikti palielināta). Leikemo-
īdās reakcijas gadījumā blasti asinīs ir ļoti reti!
Diagnostika
1. Klīniskie simptomi, asinsaina, kaulu smadzeņu citoloģija un histoloģija.
2. Citoģenētika  /  molekulārbioloģija: klasiskās CML gadījumā atrod Filadelfijas hro-
mosomu (>  90  %) un bcr-abl hibrīdgēnu. Terapijas monitorēšana CML gadījumā ir
bcr-abl kvantificēšana asinīs un kaulu smadzenēs.
3. Citoķīmija: sārmainās leikocītfosfotāzes aktivitāte izteikti samazināta (pārējo
mieloproliferatīvo slimību gadījumā aktivitāte ir palielināta!).
Terapija
Hematoloģiskajos centros kontrolētos klīniskajos pētījumos:
1. Pirmās izvēles terapija bcr-abl pozitīvai CML hroniskā fāzē ar tirozīnkināzes inhi-
bitoru (TKI): imatinibu, nilotinibu vai dasatinibu.
Pilnīga hematoloģiska remisija - Leikocīti < 10 000/µl ap 95 %
(CHR) - Trombocīti < 450 000/µl
- Asinsaina bez ganulocītu
priekštečšūnām
- < 5 % bazofilo leikocītu (visi
parametri attiecas uz perifēro
asinsainu)
- Liesa nav palpējama
Pilnīga citoģenētiska remisija - 0 % Ph+ ap 75 %
(CCyR)
Pilnīga molekulāra remisija - bcr-abl nav konstatējams ap 25 % (imatinibs)
(CMR) ap 45 % (nilotinibs)
Bez progresijas dzīvildze pēc sešiem gadiem vairāk par 90 %

Arī CMR gadījumā CML ar TKI, iespējams, nav pilnīgi izārstējama, jo pavisam agrīnās
leikēmiskas cilmes šūnas netiek iznīcinātas.

133
 Blakusdarbības: kopumā TKI tiek labi panesti. Terapijas sākumā (visbiežāk pārejoša)
citopēnija; iespējama anēmija, leiko-/trombocitopēnija, periorbitāla tūska, gastro-
intestinālas blaknes; transamināžu pieaugums; reti pleiras un perikarda izsvīdums,
dermatīts u. c. Sievietēm auglīgā vecumā TKI terapijas laikā iesaka izmantot kontra­
cepciju.
Kontrindikācijas: sk. ražotāja instrukcijas.
Dozēšana: imatinibs 400 mg/d, nilotinibs 2 × 300 mg/d, dasatinibs 100 mg/d – ilgstoša
terapija. Svarīgākie pasākumi rezistences veidošanās novēršanai ir pārāk zemu devu
nelietošana un TKI kursa nepārtraukšana.
2. Otrās izvēles terapija. Rezistences gadījumā jāveic bcr/abl mutāciju analīze, lai at-
rastu piemērotu otrās izvēles terapiju ar TKI: izvēle ir trīs pirmās izvēles TKI vai jaunie
TKI (bosutinibs, ponatinibs).
Mutācijas T315l gadījumā neviens no apstiprinātajiem TKI nav efektīvs. Šajā gadīju-
mā iespējas ir: allogēna cilmes šūnu transplantācija (sk. tālāk) vai terapija ar TKI trešo
paaudzi.
Piezīme. Interferona alfa (IFN alfa) terapija uzrāda sliktākus rezultātus nekā TKI. ­Tomēr
notiek pētījumi, kuros TKI un IFN tiek kombinēti.
3. Allogēna cilmes šūnu transplantācija pēc mieloablatīvas vai ne-mieloablatīvas
sagatavošanas terapijas:
Indikācijas: tā kā TKI terapijai ilgi bijuši labi rezultāti, cilmes šūnu transplantācija in-
dicēta tikai TKI terapijas rezistences gadījumā.
Priekšnoteikumi: vecums jaunāks par 55 gadiem (nemieloablatīvas terapijas gadīju-
mā vecuma robeža ir augstāka) un HLA kompatibls / MLC negatīvs donors (radinieks
vai neradinieks).
Agrīna mirstība mieloablācijas gadījumā ap 30 %, nemieloablatīvas terapijas gadīju-
mā ap 15 % (neradinieku donoru transplantācija saistīta ar lielāku ar terapiju saistītu
mirstību).
Recidīvu terapija pēc cilmes šūnu transplantāta: IFN alfa, TKI, donora limfocītu
infūzija (DLI) = adaptīvā imūnterapija → graft versus leukemia efekts; iespējama ķīmij­
terapija.
Atbalstošā terapija.
4. Hiperurikēmijas profilakse citoredukcijas dēļ (allopurinols, bāziskie preparāti, uzņemt
daudz šķidruma). Eritrocītu un trombocītu substitūcija pēc vajadzības. Infekciju gadī-
jumā plaša spektra antibiotikas; ļoti augsta leikocītu skaita gadījumā leikocītu aferēze
leikēmisko trombu riska dēļ.
Prognoze Noderīgas ir prognozes izvērtējuma skalas, piemēram, Hasford-Score, kā arī
MRD (mininal residual disease) analīze ar PCR. Pēc TKI terapijas pēc 10 g. dzīvo vairāk
nekā 80 % pacientu. Pēc allogēnas cilmes šūnu transplantācijas pēc 10 gadiem dzīvi ir ap
55 %. Izārstēšana iespējama tikai ar allogēno cilmes šūnu transplantāciju, taču TKI tera-
pijas gadījumā pacientiem ir gandrīz normāls dzīves ilgums.

134
HRONISKAS MIELOPROLIFERATĪVAS SLIMĪBAS
(CMPD)
Sinonīmi Mieloproliferatīvas neoplāzijas (MPN), mieloproliferatīvais sindroms (MPS)
Definīcija Mieloīdo cilmes šūnu monoklonāla saslimšana ar vienu vai vairāku hemopo­
ētisko šūnu rindu autonomu proliferāciju (leiko-, eritro-, trombocitoze).
Pēc Viljama Damešeka (Dameshek 1951) uzskata, jēdzienā CMPD ietilpst četras
­slimības:
• īstā policitēmija (PV);
• primārā trombocitēmija (ET);
• hroniska idiopātiska mielofibroze (cIMF);
• hroniska mieloīda leikēmija (sk. iepriekš).
Trīs ģenētiskās pazīmes (genotipi) novērotas 90 % pacientu ar PV un 50 % pacientu ar ET
vai cIMF:
1. Klonālo hemopoēzes šūnu citoplazmā lokalizēto receptoru januskināzes 2 mutācija
V617F (JAK2 mutācija).
2. Eritropoētisko klonu veidošanās eritropoetīna (EPO) brīvā vidē.
3. Policitēmijas vera rubra gēna (PRV1) ekspresija nobriedušiem neitrofilajiem leikocī-
tiem.
Kopējās iezīmes:
• Sākotnējās stadijās visas trīs šūnu līnijas var būt palielinātas (leiko-, eritro-, trombo-
citoze). Kopīga ir arī granulocītu skaita palielināšanās. Palielinātas šūnu sabrukšanas
dēļ veidojas hiperurikēmija.
• Bieža un tipiska pazīme ir splenomegālija (izņemot ET).
• Fibrozes veidošanās un sklerozēšanās tendence kaulu smadzenēs.
• Var veidoties ekstramedulāra hemopoēze (aknās, liesā, limfmezglos)  – regulāri
­osteomielosklerozes gadījumā.
• Identisku genotipu gadījumā var veidoties fenotipu pāreja no ET uz PV uz cIMF.

Īstā policitēmija (polycythemia vera, PV) [D45]

Definīcija Biežākā PV forma ir iegūta, saistīta ar JAK-2 gēna mutāciju. Iedzimtās formas
ir reti. Iegūtā PV ir hemopoētisko cilmes šūnu slimības, kas noved pie EPO neatkarīgas,
neatgriezeniskas un progresējošas eritrocītu produktu paaugstināšanās. Papildus ir pa-
lielināta granulopoēze un megakariocītu proliferācija. Tomēr visizteiktākā ir eritropoēzes
izplatīšanās. Palielināta asiņu viskozitāte / eritrocītu un trombocītu daudzums asinīs var
radīt trombemboliskas komplikācijas (līdz 40 % kopējas slimības norises laikā). Slimības
laikā bieži attīstās kaulu smadzeņu fibroze. Divas fāzes: 1) hiperproliferatīvā agrīnā fāze;
2) pancitopēniskā vēlīnā fāze.
Epidemioloģija 0,7 no 100 000 gadā, saslimstības maksimums ir 60 gadu vecumā.
Etioloģija Nav zināma.

135
Ģenētika JAK2/V617F mutācija eksonā 14 (ap 95  %) vai JAK2 mutācija eksonā 12 (ap
5 %).
Klīniskā aina Sārta seja un ekstremitātes, iespējama lūpu cianoze, akvagēns pruritus
(nieze palielinās, saskaroties ar ūdeni), eritromelalģija (pēkšņs, sāpīgs apsārtums  /  sil-
tums; visbiežāk uz kājām), arteriālas un venozas trombembolijas (piemēram, idiopātiska
abdomināla tromboze jeb Bada-Kiari sindroms), asiņošanas, splenomegālija.
Laboratoriskie rādītāji Paaugstināti eritrocīti, hemoglobīns un hematokrīts, leikocīti un
trombocīti parasti paaugstināti, urīnskābe paaugstināta, EPO parasti samazināts, LDH
bieži paaugstināta.
Komplikācijas
Četri biežākie nāves iemesli:
• Trombemboliskas komplikācijas (40 % nāves gadījumu).
• Hemorāģiskās diatēzes (piemēram, iegūta Villebranda (von Willebrand) faktora trūku-
ma dēļ).
• MDS vai akūtas leikēmijas attīstība (15 % 20 gadu laikā), pie tam risks, izmantojot mie-
losupresīvu terapiju pieaug piecas reizes salīdzinājumā ar asins nolaišanas terapiju.
• Pēc PV mielofibrozes attīstība ar kaulu smadzeņu nepietiekamību (10  % 20 gadu
­laikā).
Ņem vērā! PV gadījumā var veidoties gan trombozes (iemesls: trombocitoze), gan
­asiņošanas (trombocītu funkciju traucējumi).
Diferenciāldiagnostika
Sekundāra eritrocitoze
(vecais nosaukums: poliglobulija) ar eritrocītu, Hb, Ht pieaugumu:
1. Stresa eritrocitoze (īpaši jauniem vīriešiem) plazmas apjoma samazināšanās dēļ
(pseidoeritrocitoze). Skābekļa piesātinājums un EPO normāls.
2. Hemokoncentrācija eksikozes dēļ.
3. Sekundāra eritrocitoze EPO samazināšanās dēļ:
A. Autonoma EPO samazināšanās (arteriālais pO2 normāls).
- Paraneoplastiskie sindromi (nieru karcinoma, olšūnu vēzis, smadzenīšu audzēji,
hepatoma u. c.).
- Atsevišķas nieru slimības (piemēram, policistiskā nieru slimība).
B. Kompensatora EPO samazināšanās.
Hipoksija (samazināts arteriālais skābeklis).
- Eksogēni: uzturēšanās augstu virs jūras līmeņa.
- Endogēni: plaušu, sirds slimības (īpaši sirdskaites ar labās-kreisās puses šunta
veidošanos), miega apnojas sindroms.
Hemoglobīna traucējumi:
- iedzimta methemoglobinēmija;
- CO-Hb (smēķētāju eritrocitoze).
C. Eksogēna EPO pievade (EPO dopings).
4. Hormonāla eritropoēzes stimulācija:
Kušinga slimība, terapija ar kortikosteroīdiem, androgēniem.

136
Reti – iedzimta primāra eritrocitoze
Diferencēt PV no sekundāras eritrocitozes palīdz PVO diagnozes kritēriji. JAK2 mutācija
vai palielināta PRV1 ekspresija noliedz sekundāras eritrocitozes iespējamību.
Diagnostika
1. Sekundāras eritropoēzes noliegšana.
Sirds  /  plaušu izmeklēšana, vēdera ultrasonogrāfija, arteriālais pO2, EPO līmenis.
­Molekulārģenētiska izmeklēšana (JAK2 mutācija).
2. PV modificētie diagnosticēšanas kritēriji pēc PVO:
A1. Eritrocītu skaits vairāk par 5,5 milj./µl (5 milj./µl) vai Hb vairāk par 18,5  g/dl
(16,5 g/dl), vai hematokrīts virs 52 % vīriešiem, 49 % sievietēm.
A2. Sekundāras eritrocitozes vai primāras iedzimtas eritrocitozes noliegšana.
A3. JAK2 mutācija kodolainajās asins vai kaulu smadzeņu šūnās vai nobriedušo neit-
rofilo leikocītu PRV1 ekspresija vai kaulu smadzeņu šūnu klonālas citoģenētiskas
aberācijas, izņemot Filadelfijas hromosomu.
A4. Eritropoētisko klonu veidošanās no EPO brīvā vidē.
A5. Splenomegālija.
B1. Trombocītu skaits > 450 000/µl.
B2. Leikocītu skaits > 12 000/µl.
B3. Mielopoētisko šūnu, īpaši eritroblastu un megakariocītu, daudzuma palielināša-
nās kaulu smadzenēs.
B4. Samazināta vai samazināta-normāla EPO seruma koncentrācija.
Diagnozes apstiprināšanai nepieciešami: A1 un A2 vai A1 un A3 + arī vēl viens A kritē-
rijs vai divi B kritēriji.
3. Aspirācijas citoloģija un crista illiaca biopsija: visu trīs asins šūnu rindu izplatīšanās
ar eritropoēzes pārsvaru, izteikts dzelzs deficīts kaulu smadzenēs.
Terapija
Pirmās izvēles terapija:
• Regulāra flebotomija (asins nolaišana) (500 ml) vai eritrocītu afarēze, izmantojot šūnu
separatoru. Mērķis: hematokrīts ≤ 45 % (sievietēm ≤ 42 %).
Priekšrocības: zemāks leikēmijas attīstības risks. Inducētais dzelzs trūkums netiek
aizvietots, jo citādi tas stimulē eritropoēzi.
Trūkumi: nav ietekmes uz trombocītiem (tromboembolisko komplikāciju risks!).
• Interferons alfa vai pegilētais interferons. Priekšnosacījumi: nav kontrindikāciju
(sk. apakšnodaļu “Interferoni”). Dozēt, lai hematokrīta līmenis ≤ 45 %.
• Trombocitozes gadījumā aspirīns (100  mg/d). Aspirīns samazina kardiovaskulārās
komplikācijas, īpaši nepalielinot asiņošanas risku.
• Rezerves līdzeklis: anagrelīds (Xagrid®): izolēta trombocītu depresija, iespējama
kombinācija ar hidroksiurīnvielu.
Otrās izvēles terapija:
Mielosupresīva ārstēšana ar citostatiķiem: piemēram, hidroksiurīnviela = hidroksi-
karbamīds = hidroksiurīnviela (piemēram, Litalir®).

137
 Indikācijas:
- Nekontrolēta mieloproliferācijas ar trombocītu skaitu > 600 000/µl.
- Bijušas trombemboliskas komplikācijas.
- Simptomātiska splenomegālija.
Trūkumi: palielināts risks vēlākai inducētai akūtai leikēmijai, tāpēc iespējams tikai
pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem.
Trombocītu mērķa rādītāji < 400 000/µl , leikocītiem > 3000/µl.
Draudošas trombozes gadījumā var lietot aspirīnu 100 mg/d.
Pēc PV mielofibrozes vai hidroksiurīnvielas rezistentas PV gadījumā izmanto ruksoliti-
bīnu (sk. nodaļu “Osteomielofibroze”).
Simptomātiska ārstēšana:
• Hiperurikēmijas gadījumā: allopurinols.
• Niezes gadījumā: antihistamīna līdzekļi (piemēram, feksofenadīns) vai H2 receptoru
blokatori (piemēram, cimetidīns), iespējama UV apstarošana.
Prognoze
Vidējais izdzīvošanas ilgums: ārstējot ap 10–20 gadu (neārstējot – 2 gadi). Risks PV pār-
iešanai akūtā leikēmijā ap 15  % 20 gadu laikā. Risks osteomielofibrozes attīstībai 10  %
20 gadu laikā.
Izārstēšana iespējama ar cilmes šūnu transplantāciju, tomēr to kā rezerves iespēju iz-
manto tikai jaunākiem pacientiem.

Primārā trombocitēmija (ET) [D47.3]

Definīcija Monoklonāla autonoma trombocitopoēzes izplatīšanās ar lēni progresējo-
šu trombocītu skaita pieaugumu līdz > 1  000  000/µl; pieder mieloproliferatīvo slimību
­grupai.
Etioloģija Nav zināma.
Epidemioloģija Izplatība 0,9 no 100 000 gadā; vidējais vecums diagnosticējot 55–60 ga­du,
sievietes, dažreiz jaunas; vīrieši : sievietes – 1,5 : 1.
Klīniskā aina
• Trešdaļa pacientu ir asimptomātiski.
• Mikrocirkulācijas traucējumi plaukstās / pēdās; eritromelalģija – sāpīgs apsārtums
ar dedzināšanu un uztūkumu; galvas reibonis, galvassāpes, redzes traucējumi.
• Trombemboliskas komplikācijas venozajā un arteriālajā sistēmā (biežākais nāves
­iemesls).
• Hemorāģiskās diatēzes (trombocītu funkciju traucējumi palielinātas trombocītu
saistīšanās dēļ ar Villebranda faktoru, tādējādi veidojas iegūts Villebranda faktora
­deficīts).
• Splenomegālija slimības vēlīnās stadijās (sākotnēji liesa visbiežāk ir normāla izmēra).
• Pēc primārās trombocitēmijas mielofibroze ar kaulu smadzeņu nepietiekamību.
• Palielināts spontāno abortu biežums grūtniecības laikā.

138
Laboratoriskie rādītāji
• Trombocītu skaits pastāvīgi ≥ 450 000/µl, hiperurikēmija un LDH palielināšanās (palie-
lināta šūnu sabrukšana).
• Tā kā koagulācijas laikā no trombocītiem atbrīvojas kālijs un skābā fosfotāze, šie abi
parametri ir palielināti serumā, taču ne plazmā!
• Iespējama neitrofila leikocitoze.
• JAK2/V617F mutācija 50 % gadījumu; CALR (kalciretikulīna) mutācija lielākajai daļai
JAK2 negatīvu pacientu, dažreiz konstatējama MPL/W515 mutācija (2–3 %).
• Kaulu smadzeņu citoloģija un histoloģija: megakariocītu vairošanās ar ļoti lieliem
megakariocītiem, perifērajās asinīs palielināta izmēra trombocīti.
Diferenciāldiagnoze
• Reaktīva trombocitoze ar rādītājiem parasti < 1 000 000/µl pēc traumām, operācijām,
splenektomijas, asins zuduma; hroniska iekaisuma, ļaundabīgu audzēju, dzelzs deficī-
ta u. c. gadījumos.
• Citas mieloproliferatīvas slimības (sk. iepriekš).
Diagnostika
ET modificētie diagnostiskie kritēriji pēc PVO
Pozitīvi kritēriji:
A1. Trombocītu skaits pastāvīgi ≥ 450 000/µl.
A2. ET tipiska kaulu smadzeņu histoloģija ar palielinātiem, nobriedušiem megakario-
cītiem.
A3. Reaktīvas trombocitozes, kā arī PV, CML, OMF, MDS noliegšana.
A4. JAK2/V617F mutācijas vai PRV1 pārmērīgas ekspresijas pierādīšana (JAK2 mutā-
cijas neesamības gadījumā bieži atrod CALR vai MPL mutācijas).
B1. Ģenētiskas mutācijas pierādīšana vai reaktīvas trombocitozes neesamība, kā arī
PV, CML, OMF, MDS noliegšana.
Kaulu smadzeņu diagnostikai (citoloģija un histoloģija) ir galvenā nozīme (A2 kritērijs). Tā
ļauj diferencēt klasisku ET no prefibrotiskas OMF.
ET diagnozes noteikšanai nepieciešams atbilst A1 līdz A4 vai A2, A3 un B1 kritērijam. To-
mēr ir arī robežgadījumi starp ET un PV, kas nepārprotami kā viena no abām slimībām var
tikt iedalīti tikai slimības tālākas attīstības gaitā.
Terapija
Tā kā kauzāla terapija nav zināma un ET norise ir dažāda, optimālai ārstēšanas stratēģijai
nepieciešams veikt individuālu pacienta riska izvērtējumu:
Augsta riska pacienti: vecāki par 60 gadiem vai ET izraisītas trombemboliskas komplikā-
cijas (piemēram, asiņošanas), vai trombocītu skaits > 1,5 milj/µl.
• Hidroksiurīnviela (HU) + aspirīns (50–100 mg/d); ievērot kontrindikācijas.
Blakusparādības: kaulu smadzeņu funkciju nomākums, gastrointestinālas sūdzī-
bas, ādas izsitumi, galvassāpes, aknu un nieru marķieru paaugstināšanās.
Uzmanies! Aspirīnu nedrīkst lietot, ja trombocītu skaits pārsniedz 1 milj/µl, jo iegū-
tā Villebranda sindroma dēļ iespējama asiņošana.

139
• Anagrelīds (Xagrid®):
Darbība: megakariocītu inhibīcija un trombocītu agregācijas inhibīcija.
Blakusdarbības: sirdsklauves, diareja, vēdera sāpes, galvassāpes, tūska, sirds maz-
spēja u. c.
Indikācijas: rezerves līdzeklis hidroksiurīnvielas un aspirīna terapijas nepanesības
kontrindikāciju gadījumā.
• Interferons alfa / pegilēts IFN. Priekšnoteikumi: nav kontrindikāciju. IFN vairāku-
mam pacientu spēj samazināt trombocītu skaitu. Ievērot blaknes un kontrindikācijas.
• Pēc ET mielofibrozes gadījumā ruksolitinibs (sk. nodaļu “Primāra mielofibroze (PMF”).
Vidēja riska pacienti:
Nav augsta riska faktoru un trombofilijas marķieru vai kardiovaskulāru riska faktoru
(arteriāla hipertensija, cukura diabēts, hiperholesterinēmija vai smēķēšana): aspirīns
(50–100 mg/d).
Zema riska pacienti:
Nav augsta vai vidēja riska kritēriju; asimptomātiski.
Tikai regulāra kontrole, lai pamanītu pāreju augstākā riska grupā.
Prognoze
Vidējā dzīvildze 10–15 gadu. Relatīvi reti var pāriet šādās slimībās: PV, OMF (sk. tālāk),
MDS / akūta leikēmija (iespējams, ka leikēmijas risku palielina hidroksiurīnviela). Pacien-
tiem ar CALR mutāciju ir nedaudz labvēlīgāka slimības norise nekā pacientiem ar JAK2
mutāciju.

Primārā mielofibroze (PMF) [D47.4]

Sinonīmi Hroniska idiopātiska mielofibroze (cIMF), osteomieloskleroze (OMS), osteomie-
lofibroze (OMF).
Definīcija Nezināmas etioloģijas mieloproliferatīva saslimšana ar klīnisko triādi:
1. Augstas pakāpes kaulu smadzeņu fibroze ar asinsrades traucējumiem.
2. Ekstramedulāras asinsrades veidošanās liesā ar priekštečšūnu izdali asinīs.
3. Liesas palielināšanās.
Epidemioloģija Izplatība 0,3 no 100 000 gadā; vidējais saslimšanas vecums: 60–65 gadi.
Etioloģija Nav zināma.
Klīniskā aina Nemanāms sākums!
• Parasti splenomegālija (→ iespējama spiedoša sajūta kreisajā paribē), iespējama
viegla hepatomegālija.
• Vispārēja simptomātika: nogurums, svara zudums, darbaspēju krišanās, iespējams
drudzis, nakts svīšana.
• Asinsaina:
Hiperproliferatīva agrīna fāze: leikocitoze, trombocitoze, eritrocītu skaits parasti
normāls.

140
 Vēlīna fāze ar mielofibrozi: pancitopēnija, leiko-eritro-trombocītiska asinsaina – sar-
kano un balto asins šūnu priekšteču parādīšanās asinīs kā ekstramedulārās asinsra-
des sekas, poikilocitoze ar asaru pilienu formas eritrocītiem (tear drops).
Laboratoriski Asinsainas pārmaiņas (sk. iepriekš), paaugstināta urīnskābe, LDH paaug-
stināta, sārmainā fosfatāze paaugstināta.
Komplikācijas Agrīnā fāze ar trombocitozes un trombemboliskām komplikācijām (pie-
mēram, Bada-Kiari sindroms). Vēlīnā fāzē trombocitopēnijas radītas asiņošanas, smagas
infekcijas granulocitopēnijas dēļ.
Akūtas leikēmijas attīstība (līdz 10  %). Palielināts autoimūnās hemolītiskās anēmijas
risks.
Diferenciāldiagnoze
• Sekundāra mielofibroze citu slimību gadījumā (CMV, PL, ET).
• Sekundāra kaulu smadzeņu fibroze audzēju kaulu metastāžu dēļ.
• Matu šūnu leikēmija; mielodisplastiskais sindroms.
Diagnostika PVO diagnosticēšanas kritēriji (2008):
• Asinsainas pārmaiņas (sk. iepriekš).
• JAK2/V617F mutācija ap 60 % gadījumu.
• CALR mutācija vairākumam JAK negatīvu pacientu, dažreiz MUPL/W515 mutācijas
pierādīšana (ap 8 %).
• Netiek konstatēta Filadelfijas hromosoma un bcr- “pārkārtošana”.
• Kaulu smadzeņu biopsija: sausais punktāts (punctio sicca).
• Crista illiaca biopsija (diagnostiski noteicoša!): mielofibroze, atipiski megakariocīti.
Terapija
• Pegilēts interferons alfa2a var mazināt transfūziju nepieciešamību un uzlabot vispārē-
jo simptomātiku. Nepegilētu interferonu alfa var izmantot leikocītu / trombocītu skai-
ta mazināšanai proliferācijas fāzē.
• Talidomīds un lenalidomīds (Revlimid®) mazina transfūziju nepieciešamību, iespē-
jams kombinācijā ar zemas devas prednizolonu. Blakusparādības: bieži veidojas
­polineiropātijas.
• Simptomātiska terapija
- Klīniski nozīmīgas anēmijas gadījumā: eritrocītu aizstāšana, eritropoetīns.
- Trombocitozes izraisītas trombozes riska gadījumā: aspirīns (100  mg/d); rezerves
preparāts: anagrelīds.
- Ruksolitinibs (Jakavi®): tirozīnkināzes inhibitors, kas mazina pirmā un otrā tipa
januskināzes (JAK). Tādējādi mazina splenomegāliju un subjektīvos simptomus  –
­nogurumu, apetītes zudumu, sāpes. Jāuzmanās no iespējamām blaknēm (piemē-
ram, citopēnija).
• Tā kā liesā notiek kompensatora asinsrade, splenektomiju (letalitāte līdz 30  %)
veic tikai mehānisku komplikāciju un “hipersplēnisma” (asins šūnu uzkrāšanās
(­pooling) palielinātajā liesā) gadījumā. Pirms tam ar izotopu analīzi jānoskaidro, vai
liesa ir galvenā eritrocītu sekvestrēšanas vieta. Liela apstarošana var dod īslaicīgu uz-
labojumu.

141
• Allogēna asins cilmes šūnu transplantācija izārstēšanas nolūkos. Priekšnoteiku-
mi: jauns pacients, labs vispārējais stāvoklis, augsta vai vidēja-2 riska grupa pēc IPSS
­Score, zems blakusslimību indekss; ar transplantāciju saistītā mirstība 20–30 %.
Prognoze Klīniskā norise ir ļoti heterogēna. Vidējā dzīves ilguma noteikšanai visbiežāk
izmanto IPSS Score riska skalu (pēc International Working Group for Myelofibrosis Re­
search and Treatment). Riska faktori ir: vecums vairāk par 65 gadi, vispārēja simptomāti-
ka, Hb < 10 g/dl, leikocīti > 25 000/µl, blasti perifērajās asinīs. Vidējais izdzīvošanais laiks
ir ap 3,5–5,5 gadi.
Slimības gaitā pacienta riska grupu var koriģēt pēc DIPSS Score. Pacientiem ar CALR mu-
tāciju ir labvēlīgāka prognoze nekā pacientiem ar JAK2 mutāciju. Līdz 10 % pacientu at-
tīstās MDS vai akūta mieloīda leikēmija.

Mastocitoze [Q82.2]
Definīcija Reta slimību grupa; sastopama 0,5 no 100 000 gadā, tirozīnkināzes Kit recep-
tora mutācija, kas izpaužas kā patoloģiski izmainītu tuklo šūnu (mast cells) abnormāla
akumulācija un palielināta aktivitāte ar mediatoru (histamīna u. c.) izdali.
PVO klasifikācija
Kategorija Diagnostiskās īpatnības Prognoze
I. Kutāna mastocitoze (CM). Tipiskas ādas pārmaiņas, nav Labvēlīga
(Dermatoloģiska slimība) sistēmiskas iesaistes, sākums parasti
bērnībā
II. Sistēmiska mastocitoze (SM) ar
vai bez ādas iesaistes.
Indolenta sistēmiska M. Sākums parasti pieaugušo vecumā. Labvēlīga
- “Snaudoša” SM Biežākā kategorija pieaugušajiem prognoze
- Izolēta kaulu smadzeņu
mastocitoze bez ādas iesaistes Nav ādas izmaiņu, tuklo šūnu infiltrāti
tikai kaulu smadzenēs
Sistēmiska ar hematoloģiskām Papildus hematoloģiska slimība, Atkarīga no
slimībām saistīta mastocitoze visbiežāk MDS vai mieloproliferatīvs hematoloģiskās
sindroms, hroniska eozinofilu slimības
leikēmija akūta mieloīda leikēmija
Agresīva sistēmiska mastocitoze Orgānu disfunkcija izteikta tuklo Nelabvēlīga
šūnu daudzuma palielināšanās
dēļ: mielofibroze, citopēnija, aknu
mazspēja, osteolīze u. c.
Tuklo šūnu leikēmija > 20 % tuklo šūnu kaulu smadzeņu Nelabvēlīga
aspirātā, nenobriedušas tuklās šūnas,
> 10 % tuklo šūnu asins uztriepē
Tuklo šūnu karcinoma Maligns un destruktīvs audzējs Nelabvēlīga
Ekstrakutāna mastocitoma Labdabīgs tuklo šūnu audzējs Labvēlīga

142
Klīniskā aina Ļoti heterogēna un atkarīga no tuklo šūnu veida. Anafilaktiskas un ar tuk-
lo šūnu mediatoriem saistītas reakcijas (sarkšana, nieze, nātrene, astmas lēkmes, diareja
u.  c. gremošanas sūdzības, locītavu un kaulu sāpes, gastrointestinālas čūlas), citopēni-
ja u. c. Simptomus var izraisīt dažādi palaidējmehānismi.
Diferenciāldiagnoze Ādas slimības, karcinoīdais sindroms, bronhiālā astma, gastroin-
testinālas slimības u. c.
Diagnostika
1. Ādas iesaistes gadījumā: ādas biopsija ar histoloģiju / imūnhistoloģiju.
2. Pacientiem ar histoloģiski apstiprinātu tuklo šūnu infiltrāciju ādā: kaulu smadze-
ņu biopsija (aspirāta citoloģija un histoloģija, KIT-D816-V mutācijas pierādīšana).
3. Pacientiem bez histoloģiski apstiprinātas tuklo šūnu infiltrācijas, taču ar tipis-
kiem mediatoru atbrīvošanās saistītiem simptomiem: Triptāze: ja <  15  ng/ml →
vēlāk atkārtota pārbaude; ja > 15 ng/ml → D816 mutācijas skrīnings un tālāka diagnos-
tika.
Diagnozes galvenais kritērijs (pēc PVO):
Tuklo šūnu infiltrāts kaulu smadzenēs un/vai vienā  /  vairākos ekstrakutānos orgānos
(> 15 tuklās šūnas, kas atrodas kopā).
Papildu kritēriji:
1. > 25 % atipiskas formas tuklās šūnas: vārstveida vai ovālas formas.
2. KIT mutācija kodonā 816 kaulu smadzenēs, asinīs vai ekstrakutānā orgānā.
3. KIT un CD2 un/vai CD25 koekspresija.
4. Seruma triptāze > 20 ng/ml.
Diagnozes noteikšanai: galvenais kritērijs un viens papildu kritērijs vai vismaz trīs papil-
du kritēriji.
Terapija Nav standartterapijas! Konsultācija specializētā centrā.
• Indolenta sistēmiska un kutāna mastocitoze: H1 antihistamīna preparāti, hromogli-
cīnskābe, ketotifēns, leikotriēnu antagonisti, iespējama UV terapija.
Gastrointestinālu sūdzību gadījumā: H2 antihistamīna preparāti, protona sūkņu inhi-
bitori.
Izvairīties no palaidējfaktoriem: alkohola, alkoholu saturošiem ārstēšanas līdzekļiem,
bēta blokatoriem, opioīdiem, aspirīna, antimediatorterapijā ietilpstošiem H1-H2 blo-
katoriem, hromoglicīnskābes.
• Sistēmiska mastocitoze saistīta ar hematoloģisku slimību: hematoloģiskās slimī-
bas ārstēšana.
• Agresīva sistēmiska mastocitoze un tuklo šūnu leikēmija: onkoloģisks izvērtējums
specializētā centrā.
30 minūtes pirms operatīvas iejaukšanās, kā arī endoskopijas un invazīvas iz-
meklēšanas rekomendē parenterālu kortikosteroīdu vai H1/H2 antihistamīna prepa-
rātu ievadi.

143
MIELODISPLASTISKAIS SINDROMS (MDS) [D46.9]
Definīcija Heterogēna iegūta klonāla cilmes šūnu slimība ar kvalitatīvām un kvantitatī-
vām hemopoēzes pārmaiņām, perifēru citopēniju, parasti šūnām bagātām displastiskām
kaulu smadzenēm un bieži palielinātu blastu daudzumu.
Epidemioloģija Izplatība ap 4 no 100 000 gadā, vecumā pēc 70 gadiem 20–50 no 100 000
gadā; vidējais saslimšanas vecums ap 70 gadu.
Etioloģija
Vairāk nekā 90% primārs MDS; neskaidrs iemesls.
Mazāk par 10 % sekundārs MDS (vairāk par 80 % hromosomālas aberācijas), izraisījusi:
1. Iepriekš veiktas citostatiķu terapijas (akilatori, topoizomerāzes II inhibtori, cisplatīns,
fludarabīns, azatioprīms).
2. Staru vai kombinēta radioķīmijterapija.
3. Radiojodterapija.
4. Benzols u. c . šķīdinātāji (iespējama arodslimība).
Mielodisplastiskā sindroma un mielodisplastisku / mieloproliferatīvu neoplāziju
klasifikācija pēc PVO (2016)
MDS tips Citopēnija un blasti Kaulu smadzeņu atrade un
asinīs citoģenētika
MDS ar vienkāršas cilmes 1–2 citopēnijas, Blasti < 5 %, nav Auera ķermenīšu,
(single lineage) displāziju blasti < 1 % < 15 % gredzenveida sideroblastu
(MDS-SLD)
MDS ar vairāku cilmju 1–3 citopēnijas, Blasti < 5 %, nav Auera ķermenīšu,
displāziju (MDS-MLD) blasti < 1% < 15% gredzenveida sideroblastu
MDS ar vienkāršas cilmes 1–2 citopēnijas, Blasti < 5 %, nav Auera ķermenīšu,
displāziju un gredzenveida blasti < 1% < 15 % gredzenveida sideroblastu
sideroblastiem (MDS-RS-SLD) vai < 5 % un SF3B1 mutācija
MDS ar vairāku cilmju 1–3 citopēnijas, Blasti < 5 %, nav Auera ķermenīšu,
displāziju un gredzenveida blasti < 1 % < 15 % gredzenveida sideroblastu
sideroblastiem (MDS-RS-MLD) vai < 5 % un SF3B1 mutācija
MDS ar delēciju (5q) 1–3 citopēnijas, Blasti < 5 %, nav Auera ķermenīšu,
blasti < 1 % del(5q) izolēti vai kopā ar vienu
papildu anomāliju (ne septītās
hromosomas)
MDS ar blastu vairošanos 1–2 citopēnijas, Blasti < 10 %, nav Auera
(MDS B1) blasti < 5 % ķermenīšu
MDS ar blastu vairošanos 1–2 citopēnijas, Blasti < 20 %, iespējami Auera
(MDS B2) blasti < 20 % ķermenīši
Neklasificēta MDS a) 1 % blastu Blasti < 5 %, nav Auera ķermenīšu
b) MDS SLD un c) neizteikta displāzija, taču
pancitopēnija tipiska hromosomāla aberācija
Hroniska mielomonocitāra Monocīti > 1000/µl un Blasti < 5 %, nav Auera ķermenīšu
leikēmija (CMML 0) > 10 % leikocīto blastu
< 2 %

144
 MDS tips Citopēnija un blasti Kaulu smadzeņu atrade un
asinīs citoģenētika
Hroniska mielomonocitāra Monocīti > 1000/µl un Blasti < 10 %, nav Auera
leikēmija (CMML 1) > 10 % leikocīto blastu ķermenīšu
< 5 %
Hroniska mielomonocitāra Monocīti > 1000/µl un Blasti < 20 %, iespējami Auera
leikēmija (CMML 2) > 10 % leikocīto blastu ķermenīši
< 20 %
MDS ar gredzenveida 1–2 citopēnijas, Blasti < 5 %, nav Auera ķermenīšu,
sideroblastiem un blasti < 1 %, > 15 % gredzenveida sideroblastu
trombocitozi (RARS-T) trombocīti > 450 000/µl vai > 5 % un SF3B1 mutācija, bieži
JAK2 mutācija

Klīniskā aina
Ap 20 % gadījumu nejauša atrade, 80 % simptomi citopēnijas dēļ: anēmijas simptomi
(70 %), infekcijas (35 %), asiņošanas (15 %).
Splenomegālija (20 %, CMML gadījumā 50 %), hepatomegālija (30 %), limfoma (10 %).
Laboratoriskie rādītāji
Mono-, bi- vai pancitopēnija, visbiežāk hiperhroma vai normohroma anēmija, retikulo-
citopēnija, leikocitoze ap 10 % gadījumu (CMML/RAEB-II), reti (< 4 %) izolēta trombocito­
pēnija vai leikocitopēnija.
Dishematopoēze perifērajās asinīs (makrocitoze, poikilocitoze, polihromāzija, bazofila
punktošanās (basophilic stippling), anizocitoze, hipogranulēti granulocīti, pseido Pelgera
šūnas, izolēti blasti, hipersegmentēti granulocīti, asins plātnīšu anizometrija, milzu plāt-
nītes u. c.).
Diferenciāldiagnostika
- Aplastiska anēmija, Aplasia erythrocytica Histoloģija, citoloģija
pura
- Nutritīvi toksisks kaulu smadzeņu Anamnēze
bojājums (alkohols, svins, NPL)
- Reaktīvas kaulu smadzeņu pārmaiņas Citoloģija, anamnēze
(sepse, AIDS, hroniskas infekcijas)
- CMML gadījumā citas ģenēzes Anamnēze
monocitoze Plūsmas citometrija
- Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija Citoloģija, klīniskā norise
(PNH) B12 vitamīna / folskābes rādītāji
- Imūntrombocitopēnija Anamnēze / klīniskā aina / splenomegālija
- Megaloblastiska anēmija Blastu daudzums asinīs / kaulu
- Hipersplēnisma sindroms smadzenēs > 20 %
- Akūta leikēmija (īpaši eritroleikēmija, Histoloģija, citoģenētika
FAB-M6)
- Mieloproliferatīvas slimības (īpaši CML, Asinsaina / citoloģija
OMF) Citoloģija, molekulārbioloģija
- Mataino šūnu leikēmija
- Iedzimta disteritropsiska anēmija (reti)

145
Diagnostika
Anamnēze / klīniskā aina
Diferenciāldiagnožu noliegšana (sk. iepriekš).
Asinsaina, feritīns, LDH, B12 vitamīns, folskābe, eritropoetīns.
Kaulu smadzeņu punkcija ar citoloģiju un biopsiju (Jamšidi (Jamshidi) adata):
Citoloģija (Gīmzas (Giemsa), Berlīnes zilā krāsojums), POX, alfa-NE
1. Kaulu smadzeņu dishematopoēze:
• Diseritropoēze (gredzenveida sideroblasti, megaloblastāra transformēšanās, kodo-
lu fragmentācija, vairākkodolainība, sideroblasti, PAS pozitīvi eritroblasti).
• Disgranulopoēze (blastu proliferācija, hipogranulēti mielocīti, reti Auera ķermenīši,
pseido Pelgera šūnas, mieloperoksidāzes defekts, hipersegmentēti neitrofilie leiko-
cīti).
• Dismegakariopoēze (mikromegakariocīti, mononukleāri megakariocīti).
2. Hromosomu analīze (ap 60  % gadījumu aberācijas, bieži 5., 7., 8., 20.  hromosomā;
10 % gadījumu kompleksas aberācijas trim vai vairāk hromosomām vienlaikus; 15 %
iesaistītas viena vai divas hromosomas).
3. Histoloģija: celularitātes, fibrozes izvērtējums.
4. Molekulārā citoģenētika: bieži ASXL1 u. c. mutācijas, RARS gadījumā bieži SF3B1 mu-
tācija; TP53, EZH2 un ASXL1 mutācijas prognostiski nelabvēlīgas.
Terapija
Zema riska MDS terapija (apstiprināts tikai deferasiroks un lenalidomīds izolētas del(5q)
gadījumā):
• Atbalstoša terapija:
- Leikocītu nesaturošu eritrocītu koncentrātu transfūzija.
- Dzelzs helāti draudošas vai manifestējošas sekundāras siderozes gadījumā: defera-
siroks (Exjade®) orāli, deferoksamīns (subkutāni, intravenozi); feritīna kontrole, ap
10 % uzlabo asinsainu.
- Trombocītu koncentrātu transfūzija trombocitopēnijas izraisītas asiņošanas gadī-
jumā.
- Infekciju gadījumā agrīna antibiotiku terapijas uzsākšana pēc asins kultūru izmek-
lējumiem (sk. nodaļu “Drudzis”).
- Vakcīna pret pneimokokiem.
• Hemopoēzes augšanas faktori: EPO terapija iespējama, ja EPO līmenis < 500 U/l, at-
bilde atkarīga no apakštipa un klīniskās ainas īpatnībām; noteiktos gadījumos labāk
kombinācijā ar G-CSF.
• Imūnmodulatora terapija ar lenalidomīdu (Revlimid®) zemas riska 5q anomālijas
MDS gadījumā ilgtermiņā novērš vajadzību pēc transfūzijām; sākotnēji citopēnija.
Augsta riska MDS terapija: (apstiprināts tikai azacitidīns):
• Azacitidīns (Vidaza®)
Darbība: kavē metiltransferāzes un aktivē tumora supresorgēnus.

146
 Indikācija: vidēja II un augsta riska (pēc IPSS → sk. tālāk) pacienti, kuriem nav iespē-
jama cilmes šūnu transplantācija vai arī kā pagaidu variants līdz allogēnu cilmes šūnu
transplantātam.
Rezultāti: nozīmīgi pagarina izdzīvošanas ilgumu, laba panesība arī lielā vecumā, at-
bilde ap 50 % gadījumu.
• Intensīva poliķīmijterapija: (AML – indukcijas terapijas protokoli)
Indikācija: augsta riska pacienti, kas jaunāki par 70  gadiem, bez pavadošām slimī-
bām. Ap 60  % pilnīga remisija, var izmantot kā pagaidu ārstēšanu līdz cilmes šūnu
­transplantācijai; nelabvēlīgu kariotipu gadījumā nav piemērota, recidīvu risks virs 85 %.
• Allogēna cilmes šūnu transplantācija (ar mieloablatīvu vai nemieloablatīvu sagata-
vošanu):
Indikācija: vienīgā izārstējošā terapija HLA identiska radinieka vai neradinieka donora
gadījumā.
Kā terapija izmantojama par 65 gadiem jaunākiem augsta riska pacientiem; ilgtermi-
ņa atveseļošanās ap 40 %, ar transplantāciju saistītā mirstība līdz 25 %.
Recidīva gadījumā pēc cilmes šūnu transplantāta: terapija ar 5-azacitidīnu un donora
limfocītiem → pilnīga remisija 20 % gadījumu.
Prognoze
Nelabvēlīgi prognozes parametri ir blastu daudzums vairāk par 5 %, kompleksas hromo-
somu aberācijas, paaugstināta LDH, izteikta citopēnija, liels vecums, pavadošas slimības
un pavājināts vispārējais stāvoklis. Ieteicams piedalīties klīniskajos pētījumos.
Vairāk nekā 70 % pacientu mirst ar slimību saistīto komplikāciju (infekcijas, asiņošanas,
AML) dēļ.
Prognozes skalas riska izvērtēšanai
1. Starptautiskā prognozes skala (IPSS)
Punktu skaits 0 0,5 1 1,5 2
Medulāro blastu 0–4 5–10 – 11–20 21–29
daudzums (%)
Perifēro citopēniju 0–1 2–3 – – –
skaits 1)
Citoģenētiska riska zems vidējs augsts – –
grupa 2)

Riska grupa Punktu skaits Vidējais izdzīvošanas ilgums (mēnešos)

Zems risks 0 68
Vidējs risks I 0,5–1 42
Vidējs risks II 1,5–2 14
Augsts risks ≥ 2,5 5
1) Trombocīti < 100 000/µl, hemoglobīns < 10 g/dl, granulocīti < 1800/µl.
2) Zems risks – normāls kariotips, 5q-, 20q-, -Y.
Augsts risks – kompleksas kariotipa izmaiņas (trīs vai vairāk anomāliju), septītās
hromosomas defekts.
Vidējs risks – visas pārējās anomālijas.

147
2. Pārstrādātā starptautiskā prognozes skala (IPSS-R)
Punktu skaits 0 0,5 1 1,5 2 3 4
Citoģenētika Ļoti Labvēlīga Vidēja Nelab­ Ļoti
labvēlīga vēlīga nelabvēlīga
Medulārie ≤ 2 > 2–< 5 % 5–10 % > 10 %
blasti %
Hemoglobīns ≥ 10 8–< 10 < 8
g/dl
Trombocīti ≥ 100 50–< 100 < 50
x 103/µl
Granulocīti % ≥ 0,8 < 0,8
*) Risks: ļoti zems = del(11q), -Y; zems: normāla hromosomāla atrade, del(5q), divkāršas
anomālijas ar del(5q), del(12p), del(20q); vidējs: del(7q), +8, i(17q), +19, pārējās anomālijas,
neatkarīgi kloni; augsts: inv(3)/t(3q)/del(3q), -7, divkāršas anomālijas ar -7/del(7q-), kompleksi
kariotipi ar trim anomālijām; ļoti augsts: kompleksi kariotipi ar vairāk par trim anomālijām.
Izvērtējums un prognoze
Riska grupa Rezultāts Vidējais izdzīvošanas ilgums (mēneši)
Ļoti zems risks < 1,5 106
Zems risks > 1,5–3 64
Vidējs risks > 3–4,5 36
Augsts risks > 4,5–6 19
Ļoti augsts risks > 6 10

148
AUDZĒJU IEKŠĶĪGO SLIMĪBU TERAPIJA
Informācija internetā:
• Eiropas Medicīniskās onkoloģijas biedrība (European Society for Medical Oncology):
www.esmo.org/education-research (vadlīnijas utt.).
• Nacionālais Vēža institūts (National Cancer Institute), ASV: www.cancer.gov (informā­
cija ārstiem un pacientiem).
• Nacionālais vispārējais vēža tīkls (National Comprehensive Cancer Network), ASV:
www.nccn.org (vadlīnijas u. c.).
• Pubmed, ASV: www.pubmed.org (literatūras meklēšana).
• Vācijas Vēža izpētes centrs: www.dkfz.de
• Amerikas Vēža biedrība (American Cancer society): www.cancer.org
Klīniskie pētījumi (sk. www.clinicaltrails.gov)
Lai izvērtētu jaunos medikamentus, nepieciešams veikt kontrolētus pētījumus trīs fāzēs:
• I fāzes pētījumi: maksimālās tolerējamās devas noteikšana;
• II fāzes pētījumi: efektu noteikšana dažādu audzēju gadījumos;
• III fāzes pētījumi: efekta salīdzināšana ar citiem citostatiķiem.
Priekšnoteikumi onkoloģiskai terapijai ir šādas zināšanas:
1. Diagnoze, visbiežāk noteikta histoloģiski vai retāk citoloģiski (īpaši leikēmijai).
Dažas diagnozes nosaka, izmantojot molekulārbioloģiskas metodes (leikēmijas, sar-
komas u. c.). Pastāv orgānspecifiska izvērtēšanas sistēma (piemēram, krūts, prostata),
taču visbiežāk izmanto histoloģiskā audzēja diferenciācijas pakāpe: G1 – labi diferen-
cēts; G2 – vidēji diferencēts; G3 – slikti diferencēts (G4 – nediferencēts).
2. Molekulāras īpašības (piemēram, translokācijas, mutācijas), kurām nozīme terapijas
izvēlē.
3. Slimības stadija (staging)  – slimības izplatīšanās (nosakāma ar klīnisko un radiolo-
ģisko izmeklēšanu, piemēram, kaulu smadzeņu izmeklējumu laboratoriskie rādītāji).
­Hematoloģiskajām un limfātiskajām neoplāzijām bieži ir katrai sava klasifikācija (pie-
mēram, Enārboras, Binē u.c.).
Solīdus audzējus visbiežāk klasificē pēc TNM sistēmas. TNM sistēmā ir trīs kompo-
nenti – kategorijas: T, runājot par primāro audzēju, N – par “nodālajām” limfmezglu
atradēm, un M  – par metastazēšanās stāvokli, ko iedala pēc skaitļa aiz burta (T1-3;
N1-3; M0 vs. M1). T un N kategorija ir individuāli definētas katram audzējam (sk., pie-
mēram, www.cancer.gov). T0, N0, M0 visos gadījumos norāda uz primārā audzēja,
limfmezglu iesaistes vai metastāžu neesamību. TX vai NX norāda nespēju komponen-
tus izvērtēt. M vienmēr jābūt klīniski / radioloģiski izvērtētam. Metastāžu lokalizāciju
var norādīt iekavās (piemēram, PUL – plaušu, HEP – aknu, OSS – kaulu).
Papildu informāciju dod pirms kategorijām pierakstītie mazie burti: “c” nozīmē ‘klīnisks’
(clinical), p – ‘patoloģisks’ (parasti postoperatīvi), “y” – ‘pēc ārstēšanas’, “r” – ‘­recidīvs’.
Aiz kategorijām norādītie lielie burti sīkāk klasificē audzēju: “G” ir diferenciācijas pa-
kāpe (sk. iepriekš), R klasificē reziduālo audzēju (R0 mikroskopiski pilnīga audzēja
izņemšana, grieziena robežas ir tīras no audzēja; R1 mikroskopiski audzējs grieziena

149
 robežās; R2 makroskopiski reziduāls audzējs (informāciju no ķirurģa); “L” – limfvadu
sienu bojājums; “V” – venoza infiltrācija (“LVI” – limfovaskulāra invāzija).
Citi saīsinājumi: (i) imūnhistoķīmiski (parasti) konstatētas izolētas audzēja šū-
nas; (sn) “sentinel” limfmezgli, (mol) molekulāras metodes, (mi) mikrometastāzes,
(u) “ultraskaņa / endosonogrāfija”.
4. Slimībai specifiski faktori bieži papildina diagnozi. Šie faktori daļēji svarīgi progno-
zei (riska faktori), bet arī terapijas izvēlei (piemēram, hormonreceptoru esamība krūts
vēža gadījumā (ER, PR), seruma marķieri sēklinieku karcinomai. Daži no šiem fakto-
riem tikuši iekļauti TNM sistēmā, kā, piemēram, PSA prostatas karcinomai vai “S” se-
ruma audzēja marķieri sēklinieku vēzim.
Anatomiskās slimības stadiju grupas veido trīs komponentu T, N, M kombinācija.
­Prognostiskās stadiju grupām tiek ņemti vērā papildu faktori (sk. iepriekš). Iedalījumu
grupās izvēlas, lai tas ir audzēja specifisks pēc prognozes (un ārstēšanas).
Mērķtiecīga ķīmijterapija
1. Kuratīva terapija: ar potenciālu izārstēt, piemēram, malignas limfomas un
­Hodžkina limfomas, ALL bērna vecumā, sēklinieku karcinomu, horiona karcinomu.
2. Paliatīva terapija: audzēja radīto seku mazināšana, dzīves kvalitātes uzlabošana bez
iespējām izārstēt.
3. Neoadjuvanta terapija: preoperatīva ķīmijterapija, lai iespējami samazinātu stadiju
(downstaging) vai audzēja izmēru mazināšos (downsizing), tādējādi uzlabojot operāci-
jas un izārstēšanās iespējas.
4. Adjuvanta terapija: recidīvu vai metastāžu riska mazināšanai pēc potenciāli kuratīvas
lokālas terapijas (piemēram, rezekcijas) un klīniskas audzēja neesamības.
5. Glābjoša (salvage) terapija: atkārtota terapija pacientam ar audzēja recidīvu.
Ķīmijterapijas fāzes (šos terminus īpaši izmanto hematoloģisku neoplāziju gadīju-
mos):
1. Indukcijas terapija: intensīva citostatiķu terapija līdz pilnīgas remisijas sasniegšanai
(visu audzēja parametru izzušanai).
2. Konsolidējoša terapija: izmanto remisijas stabilizēšanai.
3. Uzturošā terapija: remisijas paildzināšanai:
a) ilgstošas terapijas veidā;
b) intermitējošu terapijas ciklu veidā (reindukcija).
Bieži izmantoti onkoloģiskās terapijas termini
• Konvencionāla ķīmijterapija
Terapija, kad netiek izmantotas monoklonālās antivielas, tirozīnkināzes inhibitori u. c.
jaunie preparāti, ne augstas devas terapija. Var izmantot kā monoterapiju, bet biežāk
kā poliķīmijterapiju.
• Poliķīmijterapija
Vienā ārstēšanas režīmā (protokolā) kombinē vairākus citostatiķus ar mērķi salīdzinā-
jumā ar monoterapiju palielināt efektivitāti pieļaujamas toksicitātes robežās.

150
• Monoterapija
Izmanto tikai vienu preparātu atkarībā no terapijas mērķa un preparāta efektivitātes.
• Augstas devas ķīmijterapija ar sekojošu autologu cilmes šūnu transplantāciju
Parasti ierobežojošā citostatiķu hemotoksicitāte šajā gadījumā tiek izmantota tik
augstās devās, ka tiku ierosināta ilgstoša pancitopēnija, ja vien pēc citostatiķu infūzi-
jas nesekotu autologa cilmes šūnu pārstādīšana. Transplantācija ievērojami saīsina ci-
topēnijas fāzi, tādējādi samazinot letalitāti un letalitātes risku. Autologās cilmes šūnas
iegūst pēc ķīmijterapijas kursa beigšanas, vēlams, iestājoties remisijai, un līdz izman-
tošanai iesaldē.
• Allogēna cilmes šūnu transplantācija
Pēc sagatavošanas ar ķīmijterapiju, staru terapiju, imūnsupresiju utt. pārstāda svešas
tā sauktās allogēnās šūnas. Svešās šūnas var iznīcināt audzēju (īpaši hematoloģisku
audzēju gadījumā; tā sauktais graft versus leukemia efekts). Problemātiskas ir graft
versus host reakcijas (GvHD, donora šūnu imunoloģiska reakcija pret recipienta šū-
nām / orgāniem).
• Mērķterapija, molekulārā terapija (targeted therapies)
Monoklonālo antivielu terapijas mērķis ir molekulāri raksturīga audzēja struktūra (pie-
mēram, rituksimabs mērķēts uz CD-20 antigēnu, bevacizumabs – VEGF, cetuksimabs –
EGF receptoru, tirozīnkināzes inhibitorus izmanto CML terapijā).
• Imūnterapija (šaurā nozīmē)
Imūnsistēmas modulācija ar mērķi kontrolēt audzēju, piemēram, vakcīnas, antivielas,
kontrolpunktu inhibitori (PD1, CTLA4), modificētas T-, dendrītiskās šūnas vai vīrusi
(Talimogene laherparepvec).
Terapijas formas
• Sistēmiska ķīmijterapija – intravenoza vai orāla ķīmijterapijas ievade, kas rada efek-
tus visā ķermenī (Piezīme: daži citostatiķi un antivielas neiet cauri asins-smadzeņu
barjerai vai arī iet tikai lielās devās).
• Reģionāla ķīmijterapija:
- Intratekāla, intrapleirāla, intraperitoneāla citostatiķu izmantošana.
- Selektīva orgānu perfūzija (piemēram, aknu), izmantojot terapijas katetru.
- Īpašas formas: ekstrakorporāla perfūzijas terapija, izolēta ekstremitāšu perfū-
zija: īslaicīga ekstrakorporālas asinsrites lietošana (piemēram, ekstremitāšu audzē-
jiem) ļauj citostatiķus izmantot ļoti augstās devās, samazinot sistēmisko toksicitāti.
- Intraperitoneāla terapija vai ekstremitāšu perfūzija bieži izmantojot hipertermiju,
proti kontrolētu citostatiķu šķīduma un/vai perfundētā orgāna / ekstremitātes sil-
dīšanu, kas ļautu palielināt terapijas efektivitāti.
• Nepārtraukta terapija
Ikdienas devas ieņemšana, bez pārtraukumiem (piemēram, CML terapija ar tirozīnki-
nāzes inhibitoriem).
• Cikliska terapija
Vienai vai vairākām terapijas dienām seko pauze. Terapija beidzas pēc noteikta skaita
terapijas ciklu (piemēram, seši terapijas cikli poliķīmijterapijai NHL gadījumā).

151
Terapijas seku iedalījumam izmanto šos terminus:
• Pilnīga remisija (CR): visu audzēja izpausmju pazušana.
• Daļēja remisija (PR): audzēja izpausmju mazināšanās.
• Stabila slimība (SD): nav ne remisijas, ne progresijas, slimība ir stabila.
• Progresija  – progresējoša slimība (PD): jaunu audzēja izpausmju veidošanās vai
esošo pastiprināšanās.
• Recidīvs: atkārtota audzēja manifestēšanās pēc pilnīgas remisijas.
Minētais audzēju terapijas seku iedalījums ir nemainīgs, dažādas klasifikācijas izvērš
to detalizētāk. Solīdiem audzējiem bieži tiek izmantoti RECIST (response evaluation
criteria in solid tumors) kritēriji. Tiek mērīti un saskaitīti vairāku izvēlētu audzēja
perēkļu (primāru vai metastātisku) lielākie diametri un tiek sekots līdzi pārmaiņām
summā. PR – vismaz 30 % diagnozes brīžas summas redukcija. PD – summas palieli-
nāšanās vismaz par 20 % un vismaz 5 mm vai arī jaunu perēkļu parādīšanās. Iepriekš
izmantotajos PVO kritērijos tika noteikta kā divu savstarpēji paralēlu perēkļu diametru
reizinājumu summa (A ∙ B), un PR tika definēta kā 50 % summas redukcija. Limfomu
gadījumā izmanto Lugāno klasifikāciju, kurā ņem vērā arī PET izmeklējuma rezultātus.
Īpaši hematoloģisku neoplāziju gadījumā izmanto papildu metodes (imūnhistoķīmija,
plūsmas citometrija, molekulāras analīzes, imūnfiksācijas elektroforēze u. c.). Uz iegū­
to lieluma summu balstīti kritēriji parāda slimības un ārstēšanas progresiju (piemē-
ram, hepatocelulāras karcinomas ārstēšana ar sorafenibu), taču ne vienmēr atbildes
reakciju. Tādēļ var izmantot papildu iedalījumu pēc audzēja blīvuma, kontrastvielas
dinamikas, nekrozes apjoma un tā saucamajām dinamiskajām attēla diagnostikas
metodēm, piemēram, perfūzijas izvērtējuma, metabolisma (FDG-PET) u.  c. (biologi-
cal / functional imaging).
Ķīmijterapijas šūnas kinētikas pamatnosacījumi
• Šūnas cikls: šūnas ciklu iedala četrās fāzēs
- Divas redzamās M un S (mitoze / sintēze)
- Divas neredzamās G1 un G2 (Gap – sprauga)
Diferenciācija
M G1 – presintēzes fāze; dažāda ilguma (stundas –
dienas – gadi).
G2 G0
S – DNS sintēzes fāze; ilgums nemainīgs (< 10 h).
G1 G2 – postsintēzes fāze; ilgums stundās.
S M – mitozes fāze; ilgums minūtēs.
G0 – neaktīvā cikla fāze, šūnas dalīšanās.

• Ģenerēšanas laiks: laiks, kas šūnai nepieciešams, lai veiktu visas četras fāzes. Vairā-
kumam cilvēka šūnu tas ir 24–48 h, audzēja šūnām bieži ir ilgāks (48–72 h).
• Audzēja augšanas daļu modelis. Audzēju veido četras funkcionālas šūnas frakcijas:
A. Proliferācija – augšanas frakcija: šūnu daļa, kurās aktīvi notiek šūnas cikla procesi.
B. Neaktīvā frakcija: šūnas, kas izkritušas no šūnas cikla procesiem un atrodas G0 fāzē.

152
 Lielākā daļa citostatiķu ir šūnu proliferācijas indes, šūnas, kuras atrodas vai ārstē-
šanas rezultātā pāriet neaktīvajā frakcijā, citostatiķu terapija neietekmē un vēlāk
var atsākt šūnu cikla akvitivāti (recruitment), tādējādi radot nepieciešamību pēc
atkārtotas terapijas (reindukcijas terapija).
C. Šūnas, kas vairs nav spējīgas dalīties.
D. Mirušas šūnas.
• Citostatiķu šūnu cikla specifiskums:
Citostatiķi bojā šūnas tikai noteiktu cikla fāžu laikā: antimetabolīti darbojas S fāzē,
mikrotubuļu depolimerizatori – M fāzē, alkilējošās vielas darbojas visās četrās fāzēs,
citi preparāti ir fāzu nespeficiski (piemēram, daunorubicīns).
Varbūtējais audzēja modelis un ķīmijterapija – Hovarda Skipera (Skipper) šūnas
bojāejas hipotēze
Citostatiķi darbojas pēc pirmā līmeņa kārtības, proti, tiek iznīcināts nevis noteikts skaits
šūnu, bet gan noteikts procentu skaits (frakcionēta šūnu iznīcināšana). Piemēram, ja vie-
na citostatiķa deva iznīcina 90 % audzēja šūnu, no sākotnējā 1012 audzēju veidojošā šūnu
skaita paliek vēl 1011 šūnu. Tālākai audzēja šūnu skaita samazināšanai nepieciešams tur-
pināt terapiju (sk. attēlu).

Audzēja Audzēja
šūnu skaits svars
12
1 kg a b c
10

10
9
1g Klīniski saskatāms audzējs

10 6 1 mg Remisija

10 3 Minimālu atlieku slimība

1 Ārstēšana
A B C

a – terapijas rezistence A – indukcijas terapija

b – agrīns recidīvs B – konsolidējoša terapija
c – vēlīns recidīvs C – uzturošā terapija

Hierarhisks audzēja modelis – audzēja cilmes šūnu modelis

Audzējs veidojas no audzēja cilmes šūnām. Redzamo audzēju veido ne tik daudz audzēja
cilmes šūnu, bet gan no cilmes šūnām attīstījušās audzēju šūnas. Ķīmijterapija iznīcina
visas šūnas, kurām novēro atbildes reakciju, taču ne rezistentās audzēja cilmes šūnas. Tā-
dējādi pēc noteikta laika posma no neiznīcinātajām audzēja cilmes šūnām var veidoties
recidīvs. Domājams, ka hierarhiskajam un varbūtējam audzēja modelim ir ierobežojumi.
Rezistence
• Primāra rezistence: primāri rezistenta šūnu klona esamība: viena no 105–107 šūnām
ir primāri rezistenta.

153
• Sekundāra rezistence: veidojas medikamentozas terapijas laikā (citostatiķi, mērķte-
rapija, hormonterapija); šeit nozīme dažādiem faktoriem (piemēram, pārmaiņas šū-
nas vielmaiņā, labošanas mehānismā, jaunu mutāciju veidošanās, rezistentu klonu
selekcija, multirezistence (MDR1 gēns) utt.).
Domājams, ka audzēja cilmes šūnas ir rezistentas pret pašlaik izmantotajiem ķīmijte-
rapijas preparātiem.
Onkoloģiskās terapijas modalitātes, kas tiek bieži kombinētas, t. i., lietotas
multimodāli:
1. Ķirurģiska operācija – biežāk nekā kuratīva rezekcija, taču arī paliatīvi. Bieži multimo-
dālā terapijā, piemēram, preoperatīva radioķīmijterapija ar sekojošu taisnās zarnas
karcinomas ķirurģisku rezekciju.
2. Staru terapija (sinonīmi: radioterapija, apstarošana). Bieži izmantota kā radioķīmijte-
rapija (citostatiķa izmantošana, lai palielinātu audzēja jutību pret staru terapiju, arī kā
imūnradioterapija, t.  i., kombinācijā ar monoklonālu antivielu, sk. attiecīgo sadaļu).
3. Hormonāla terapija.
4. Ķīmijterapija, sistēmiski, retos gadījumos reģionāli.
5. Mērķterapija.
6. Vakcinēšana.
7. Gēnu terapija.
8. Atbalstoša terapija.
9. Paliatīva terapija un pretsāpju terapija.

Hormonterapija
1. Aditīvā hormonterapija: hormonu ievade (piemēram, estrogēnu izmantošana pros-
tatas karcinomai).
2. Ablatīvā hormonterapija: hormonu efektu pārtraukšana:
• Ķirurģiska kastrācija: hormonus veidojošā orgāna izņemšana:
- piemēram, ovarektomija metastazējošas krūts karcinomas gadījumā pirms me-
nopauzes;
- orhektomija metastazējošas prostatas karcinomas gadījumā.
• Medikamentoza kastrācija:
LHRH antagonistu vai analogu (buserelīns, goserelīns, triptorelīns, leuprorelīns,
histrelīns u. c.) izmantošana metastazējošas prostatas karcinomas gadījumā.
3. Hormonu antagonistu terapija: piemēram:
• Metastazējošas krūts karcinomas terapija ar antiestrogēniem (piemēram, ta-
moksifēns, raloksifēns) vai aromatāzes inhibitoriem (anastrozols, letrozols, ekse-
mestans) vai estrogēna receptoru antagonistiem (fulvestrants).
• Metastazējošas prostatas karcinomas terapija ar antiandrogēniem:
- Nesteroīdie antiandrogēni bez papildu endokrīniem efektiem (flutamīds, bica-
lutamīds, enzalutamīds).

154
 - Steroīdie antiandrogēni:
a) Androgēnu receptoru antagonisti ar papildu gestagēnu efektiem (ciproterons).
b) Enzīma CYP17A1 un tādējādi testosterona sintēzes inhibēšana (abiraterons).
Racionālas hormonterapijas priekšnoteikumi
Hormonālā terapija kā daļa starpdisciplināras kopējas terapijas stratēģijas. Hormonu
­līmeņa noteikšana asinīs un hormonu receptoru noteikšana audzēja audos.
Blakusparādības
• Hormonu ievades sekas: estrogēnu un androgēnu terapijas gadījumā īpaši jāuzmanās
no hiperkalcēmijas un ūdens aiztures organismā.
• Hormonu efektu pārtraukšanas sekas: endokrīnas nepietiekamības simptomi, osteo-
poroze.

Ķīmijterapija ar citostatiskajiem līdzekļiem

I. Citostatiķu iedalījums
Aktuālais iedalījums balstīts uz:
• ieguves (augu valsts audzēju inhibējošie līdzekļi, antibiotikas, sintētiskie citostatiķi);
• vielas darbības principa (alkilējošie, antimetabolīti, metafāzi nomācošie u. c.). Daži
citostatiķi ir cikla fāzes specifiski, t. i., spēj šūnu bojāt, tikai tai esot noteiktā cikla fāzē
(cikla specifitāte): antimetabolīti iedarbojas uz S fāzi, mikrotubuļu depolimerizatori
uz M fāzi, alkilējošās vielas darbojas neatkarīgi no šūnas cikla fāzes. Jaunās galēniskās
formas var ievērojami izmainīt farmakokinētiku, efektivitāti un blakusefektus, piemē-
ram, liposomālie citostatiķi – ievades ceļu.
DNS replikācijas inhibīcija
1. Alkilējošie citostatiķi:
Uz DNS pārnes alkilgrupu, kas rada tīklošanās reakciju starp divām DNS ķēdēm un tādē-
jādi apstādina replikāciju. Piemēram:
• Oksazafosforīni: ciklofosfamīds, ifosfamīds un trofosfamīds var izraisīt hemorāģis-
ku cistītu, tapēc pietiekama šķidrumu pievade un cistīta profilakse ar mesnu.
• Tiotepa.
• Melfalāns.
• Hlorambucils.
• Busulfāns: retos gadījumos var radīt plaušu intersticiālu fibrozi.
• Cisplatīns, karboplatīns, oksaliplatīns u. c. platīna analogi. Nozīmīgākās blaknes
ir nefrotoksicitāte, ototoksicitāte un polineiropātija.
• Karmustīns (BCNU), lomustīns (CCNU), estramustīns, bendamustīns.
• Temozolomīds (glioblastomu terapijai).
2. Antibiotikas ar citostatiķu īpašībām:
• Aktinomicīns D (daktinomicīns).
• Antraciklīni:
doksorubicīns – adriamicīns, daunorubicīns, epirubicīns, idarubicīns;

155
 mitoksantrons.
Ņem vērā! Antraciklīni ir kardiotoksiski: risks kardiomiopātijai ar neatgriezenis-
ku sirds mazspēju → nepārsniegt doksorubicīna kopējo devu 450–550 mg/m2 ķer-
meņa virsmas laukuma (ehokardiogrāfiska kontrole, arī ilgtermiņā).
• Bleomicīns bojā DNS un ar kumulējošu devu 250–300 mg var izraisīt plaušu fibrozi.
Plaušu fibrozes risks palielinās pēc videnes staru terapijas!
• Mitomicīns ilgstošas lietošanas gadījumā var izraisīt mikroangiopātisku hemolītis-
ku anēmiju (MAHA) un nieru mazspēju.
3. Alkaloīdi
• Metafāzes inhibitori iegūti no Vinca rosea (vinkristīns, vinblastīns, vinorelbīns,
vindesīns) saista mirkotubulāros proteīnus un kavē mitozi G2 un M fāzē.
• Taksāni: paklitaksels, docetaksels, kabazitaksels iegūti no īves (Taxus-) šķirnes
rada mikrotubuļu salipšanu, tādējādi traucē mitozi. Bieži novēro alerģiskas reakci-
jas, perifērās neiropātijas (ap 50 %), sinusa bradikardiju (20 %).
Ņem vērā! Vinca alkaloīdi un taksāni traucē mikrotubuļu funkciju. Šie medika-
menti var radīt polineiropātiju.
• Topoizomerāzes I inhibitori: topotekāns, irinotekāns u. c. rada pārrāvumus DNS
ķēdēs. Dozēšanu ierobežojošas blakusparādība ir holīnerģiska diareja (→ iespēja-
ma terapija ar atropīnu).
• Topoizomerāzes II inhibitori no Podophyllum peltatum: etoposīds.
4. Antimetabolīti
Iesaistās vielmaiņā kā neīsti elementi, tādējādi to kavējot. Piemēram, kavē nukleīn­
skābju sintēzi.
Pirimidīna analogi:
• Azacitidīns (MDS terapija).
• Kapecitabīns ir 5-FU priekštecis, kas tiek ieņemts perorāli.
• Citozīna arabinozīds  – citarabīns (Ara-C): struktūras ziņā līdzīgs citidīnam. Orga-
nismā Ara-C tiek fosforilēta par citozīna Ara-CTP formu un inhibē DNS polimerāzi.
• 5-fluoruracils (5-FU), ievietojoties DNS un RNS, kavē vairāku enzīmu darbību, īpaši
timidilāt sintetāzi. Parenterāla lietošana.
• Gemcitabīns (priekšteča forma, pārveidojas gemcitabīna frifosfātā).
Folskābes antagonisti:
• Metotreksāts (MTX) kā folskābes antagonists kavē enzīma dihifrofolāta reduktāzes
aktivitāti. Folīnskābes (Leucovorin®) vai folskābes (piemēram, Folsan®) preparāti
var mazināt MTS citotoksiskās blaknes, īpaši nemazinot tā efektivitāti.
Blaknes: kaulu smadzeņu supresija, nefrotoksicitāte, hepatotoksicitāte, stomatīts,
diareja u. c.
• Pemetrekseds inhibē folāta atkarīgos enzīmus (pleiras mezotelioma, ne sīkšūnu
bronhiālā karcinoma).
Purīna analogi:

156
 • Azatioprīms un 6-merkaptopurīns (6-MP): kā purīna analogi kavē purīna de novo
sintēzi. Darbībā nozīme enzīmam ksantīnoksidāzei. To lietošanas laikā neiesaka
lietot alopurinolu (inhibē ksantīnoksidāzi), citādi abu preparātu deva jāsamazina
par 25 %.
Blaknes: pankreatīts (25 %), kaulu smadzeņu nomākums (2 %), hepatīts ar vai bez
holestāzes (0,3 %) u. c.
• Fludarabīns, kladribīns, pentostatīns: ļoti efektīvi purīna analogi (purīna anti-
metabolīti) hroniskas limfātiskas leikēmijas un mataino šūnu leikēmijas (pentosta-
tīns) gadījumā. Kā blakus parādība ir persistējoša T līdzētājšūnu limfocītu supresija
ar palielinātu nosacīti patogēno infekciju risku.
• Tioguanīns (6-tioguanīns).
5. Citi citostatiķi:
• Asparagināze:
Darbība: proteīnu sintēzes inhibēšana (asparagīna šķelšana aspartātā un amon­
jakā).
• Dakarbacīns un prokarbacīns:
Darbība: DNS depolimerizācija.
• Trabektedīns saista DNS, kavē DNS reparāciju, šūnu dalīšanos (atklāts ascīdijām)
(lipo/leiomiosarkoma; olšūnu karcinoma).
• Eribulīns kavē mikrotubuļu kustību → mitozes blokāde un apoptoze.
6. Mērķterapiju sk. attiecīgajā nodaļā.
II. Blakusparādības
Visi citostatiķi un mērķterapija papildus audzēju šūnām bojā arī normālās organisma šū-
nas! Labvēlīgos gadījumos raksturīgs relatīvs specifiskums, t. i., audzēja šūnas tiek bo-
jātas vairāk nekā normālās šūnas. Blakus parādības tādējādi ir neizbēgamas un var
veidoties arī ilgstoši dažādos laika posmos:
1. Perakūti: piemēram, alerģiskas reakcijas.
2. Akūti: piemēram, mielosupresija.
3. Subhroniski: piemēram, sirds, plaušu, nieru, aknu bojājums.
4. Hroniski: mutagēni un kancerogēni efekti → vēlīna toksicitāte ar citu neoplāziju
veidošanās risku.
Visizteiktāk citostatiķi iedarbojas uz audiem ar augstu šūnu apriti. Tādi ir kaulu smadze-
ņu audi (īpaši granulopoēze), limfātiskie audi, zarnu epitēljs un mutes gļotāda, kā arī sēk-
linieku sēklas epitēlijs.
Orgānspecifiskas blakusparādības
  1. Mielosupresija: novēro gandrīz visu citostatiķu gadījumā. Visjutīgākā ir granulo-
poēze, tai seko trombocitopoēze, limfopoēze un eritropoēze. Zemākie granulocī-
tu un trombocītu rādītāji vērojami pirmajā un otrajā nedēļā pēc citostatiķu lieto-
šanas (iespējama devas pielāgošana nākamajos ciklos!). Granulocitopēnija un
imūnsupresija palielina infekciju un septisku komplikāciju risku. Dzīvībai bīstamas
infekcijas bieži izraisa gramnegatīvas baktērijas, kas pacienta asinīs nokļūst no

157
 zarnām. Šeit svarīgi ­ievērot telpu tīrību un personīgo higiēnu. Drudzis pacientam ar
neitropēniju ir ārkārtas situācija, kad nepieciešama tūlītēja rīcība. Nekavējoties di-
agnostika un plaša spektra antibiotiku terapija (sk. nodaļu “Drudzis”*).
Audzēja izraisīta anēmija var pastiprināt ar vēzi saistīto hroniskā noguruma sin­dromu.
Kaulu smadzeņu reģenerāciju pēc augstas devas citostatiķu vai staru terapijas var vei-
cināt, izmantojot augšanas faktorus:
• G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) – granulopoēzes stimulācija;
• eritropoetīns – epoetīns – EPO – eritropoēzes stimulēšana audzēja izraisītas anē-
mijas gadījumā (sk. sadaļu).
  2. Mukozīts, stomatīts, enterokolīts. Dažu citostatiķu, īpaši metotreksāta, gadījumā.
Staru terapija ievērojami paaugstina mukokutāno toksicitāti!
Profilakse: ikdienas mutes higiēna, mīkstas zobu birstes izmantošana, izvairīties no
asiem ēdieniem, smēķēšanas, ledus gabaliņa sūkāšana 30 minūtes pirms un ķīmijte-
rapijas infūziju laikā, iespējams, arī antibiotikas profilaktiski u. c.
  3. Slikta dūša, vemšana: biežākās vispārējās blaknes → profilakse ar antiemētiskajiem
līdzekļiem (sk. “Atbalstošā terapija”).
Vispārēji sliktas dūšas un vemšanas iemesli audzēju gadījumā:
• Faringeāli iemesli: kandidoze, gļotādas ulcerācija, viskozas siekalas.
• Gastrointestināli iemesli: motilitātes traucējumi (obstruktīvi, paralītiski), čūlas,
aizcietējumi, aknu metastāzes, ascīts.
• CNS pārmaiņas: intrakraniālā spiediena paaugstināšanās, meningeosis carcino-
matosa.
• Vielmaiņas traucējumi: hiperkalcēmija, urēmija, aknu mazspēja u. c.
• Medikamentu blakusparādības: opiāti, antibiotikas, NPL u. c.
• Staru terapija.
• Psihiski: bailes, stress, sāpes.
  4. Kardiotoksicitāte: antraciklīni, retāk arī 5-FU, ciklofosfamīds, daži tirozīnkināzes in-
hibitori (piemēram, sunitibīns), trastuzumabs.
• Akūta, iepriekš neparedzama, no devas neatkarīga kardiotoksicitāte (reti).
• No devas atkarīga antraciklīnu inducēta kardiomiopātija kā hroniskas terapi-
jas vēlīns bojājums: kopējā doksorubicīna deva nedrīkstētu pārsniegt 500 mg/m2
­ķermeņa virsmas laukuma! Iepriekšējas sirds slimības, liels vecums un videnes sta-
ru terapija samazina šo maksimālo devu! Ilgtermiņa ehokardiogrāfiska ­kontrole!
  5. Arteriāla hipertensija, lietojot angioģenēzes inhibitorus, piemēram, bevacizumabu,
tirozīnkināzes inhibitorus.
  6. Nefrotoksicitāte: piemēram, cisplatīns var radīt nieru tubulāru bojājumu. Citu po-
tenciāli nefrotoksisku medikamentu (aminoglikozīdi, cefalosporīni) lietošana palieli-
na nieru bojājuma risku.

* Differenzialdiagnose „Fieber“. Herold Gerd und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2017,
S. 911–912.

158
 • Ciklofosfamīds un ifosfamīds to metabolīta akroleīna dēļ var izraisīt hemorāģisku
cistītu [N30.9]: profilakse ar mesnu (Uromitexan®).
• Proteinūrija bevacizumaba terapijas gadījumā.
  7. Pulmonāla toksicitāte: bleomicīns, busulfāns un metotreksāts var radīt plaušu fibrozi.
  8. Hepatotoksicitāte: piemēram, antimetabolītu terapijas gadījumā.
  9. Neirotoksicitāte:
• CNS traucējumi pēc intratekālas metotraksāta vai citozīna arabinozīda ievades.
• Polineiropātija (PNP), izmantojot platīna analogus, alkaloīdus (īpaši vinkristīnu)
u. c. Gan perifēra, gan autonoma PNP, piemēram, paralītiskais īleuss.
• Ototoksicitāte, izmantojot cisplatīnu.
• Pēc galvas staru terapijas (leikencefalopātija kā nāves cēlonis primāru CNS limfo-
mu gadījumā).
10. Dermatoloģiskas blakusparādības īpaši bieži novēro mērķterapijas (sk. tālāk) laikā:
• Matu izkrišana pēc dažādu citostatiķu lietošanas.
• Plaukstu un pēdu kontaktvirsmu hiperkeratoze pēc bleomicīna lietošanas.
• Plaukstu un pēdu sindroms palmoplantāras eritrodisastēzijas  – eritrēmu un
­bullu veidošanās uz plaukstām un pēdām ar dis-/parestēzijām, daļēji sāpīgi.
• Aknei līdzīga eskantēma EGRF lietošanas gadījumā.
11. Reproduktīvā toksicitāte: azoospermija, olnīcu fibroze, mutagēna un teratogēna
darbība.
12. Trombembolija: ļaundabīgi audzēji un ķīmijterapija paaugstina trombemboljas ris-
ku. Trombembolijas profilakse ar hepatīnu visiem stacionētajiem pacientiem, kā arī
ambulatoriem pacientiem ar augstu risku.
13. Sekundāru malignomu veidošanās pēc ķīmijterapijas: hematoloģiskās slimības
(MDS, AML, maligna limfoma u. c.), palielināts solīdo audzēju risks utt.
Citas blakusparādības
• Tumora līzes sindroms ar bīstamu hiperurikēmiju, hiperkaliēmiju un iespējamu akū-
tu nieru mazspēju → profilakse pietiekamu šķidrumu pievadi, alopurinolu, urīna alka-
lizēšana. Bīstamas akūtas hiperurikēmijas gadījumā rasburikāze (rekombinanta urā-
toksidāze, kas katalizē urīnskābes pārveidi ūdenī šķīstošajā allantoīnā).
• Citokīnu atbrīvošanās (release) sindroms (apjomīgā šūnu bojāeja rada citokīnu at-
brīvošanos).
• Drudzis (bleomicīns).
• Audu nekroze paravenozo injekciju gadījumā (adriamicīns, daunorubicīns, Vinca
­alkaloīdi).
• Ar audzēju saistīts nogurums: nogurums, bezspēks, vājums un samazinātas dar-
baspējas novēro 30–40  % visu vēžu pacientu, simptomi var pastiprināties audzēja
­izraisītas anēmijas dēļ. Pacienta inaktivitāte veicina sindroma attīstību. Nepieciešams
noliegt depresijas diagnozi. Terapija: speciālista konsultācija, biheiviorālā terapija,
­fiziskas aktivitātes, iespējams, žeņšeņa ekstrakts u. c.

159
Mērķterapija
Mērķtiecīga (vēža) terapija nozīmē dažādus preparātus, kas darbojas uz parasti moleku-
lāri definētu mērķi šūnā. Plašā nozīmē izšķir terapeitiskās antivielas un mazmolekulārās
vielas. Mazmolekulārajām vielām raksturīgi dažādi mērķi (vēlami un nevēlami). Mērķa
struktūrām parasti ir nozīme ne tikai audzēju šūnās, bet arī normāli funkcionējošām šū-
nām, tādēļ terapijai raksturīgas blakusparādības. Mērķterapijas nosaukumu veido šūnas
mērķa struktūras, piemēram, receptoru antagonists, signāla transdukcijas inhibitors (ti-
rozīnkināzes inhibitori (TKI), mTOR-inhibitori utt.), molekulārais mērķis (piemēram, CD20
antivielas, EGFR antivielas) vai arī preparāta terapeitiskais efekts (piemēram, angioģe-
nēzes inhibitors). Pie angioģenēzes inhibitoriem pieder gan VEGF antivielas (bevacizu-
mabs), gan TKI (sunitinibs, sorafenibs u. c.).
• Terapeitiskās monoklonālās antivielas (sinonīmi: bioloģiskie medikamenti, pasīvā
imūnterapija).
Nomenklatūra: izskaņa -mabs – monoclonal antibody.
Ieguve: himērs (cilvēks / pele) KSI-mabs; humanizētais UZ-mabs, cilvēka U-mabs, pe-
les O-mabs.
• Funkcionālās terapeitiskās antivielas ir antivielu apakšgrupa, ar kuru palīdzību te-
rapeitiskais faktors tiek nogādāts uz šūnām, piemēram, antivielu savienojot ar radio
nukleoīdu (radioimūnterapija), toksīnu vai citostatiķi. Imūnķīmijterapija  – antiviela
plus ķīmijterapeitiskais preparāts; radioimūn(ķīmij)terapija – staru terapija apvienoju-
mā ar antivielu un ķīmiterapiju.
• Kināžu inhibitori kavē onkogēno receptoru vai molekulu kināzes aktivitāti. Piemēri:
tirozīnkināzes inhibitori (TKI), piemēram, brc-abl terapijā. Visbiežāk ietekmē vairāku
šūnu veidus (multitarget), tomēr ar dažādu specifiskumu.
Pacientus iespējams iedalīt pēc prediktīvajiem molekulārajiem marķieriem, tādējādi
izdalot pacientus, kuriem ir efekts no konkrētās mērķtiecīgās vēža terapijas (perso-
nalizēta, individualizēta vēža terapija, piemēram, resnās zarnas karcinoma: cetuk-
simabs  /  panitumumabs tikai RAS gēna pirmatnējā tipa (wild type) gadījumā. Plaušu
­karcinoma: erlotinibs / gefitinibs tikai mutēta EGFR gadījumā.
Tabulā apkopoti mērķtiecīgo vielu piemēri. Saraksts nevar būt pilnvērtīgs, jo tirgū ienāk
arvien jauni medikamenti.

160
 Preparāts Šūnas Apstiprinātās
(komerciālais nosaukums) struktūra indikācijas
Alemtuzumabs CD52 CLL
Bevacizumabs (Avastin®) VEGF Kolorektālā karc., bronhiālā karc.,
krūts karc., nieru karc.
Brentuksimaba vendotīns CD30 Rezerves līdzeklis Hodžkina
limfomai
Monoklonālās antivielas

Cetuksimabs (Erbitux®) EGF receptors Kolorektālā karc. KRAS gēna

pirmatnējais tips
Ibritumomabs- tiuksetāns CD20 Lokilulārā limfoma
(Zevalin®)*)
Ipilimumabs (Yerovy®) CTLA-4 Maligna melanoma
Obinutuzumabs (Gazyvaro®), CD20 CLL
ofatumumabs (Arzerra®)
Panitumumabs (Vectibix®) EGF receotors Kolorektālā karc. KRAS gēna
pirmatnējais tips
Rituksimabs (MabThera®) CD20 Limfoma, reimatoīdais artrīts
Trastuzumabs (Herceptin®), HER-2 HER-2 pozitīva krūts / kuņģa karc.
pertuzumabs (Perjeta®),
trastuzumaba emtansīns
Afatinibs (Giotrif®), EGFR Aizkuņģa dziedzera karc., ne
erlotinibs (Tarceva®), sīkšūnu plaušu karc. (NSCLC)
gefitinibs (Iressa®)
Aksitinibs (Inlyta®) VEGFR Nieru karcinoma
Bosutinibs (Bosulif®) bcr-abl, src**) CML
Ceritinibs (Zykadia®) ALK ALK pozitīva NSCLC
Krizotinibs (Xalkori®) ALK (anaplastiskā ALK pozitīva NSCLC
limfomas kināze)
Tirozīnkināzes inhibitori (TKI)

Dasatinibs (Sprycel®) bcr-abl, src**), KIT CML, Ph+ ALL

Imatinibs (Glivec®), bcc-abl, KIT, CML, Ph+ ALL, GIST, hiperezinofilais
nilotinibs (Tasigna®) PDGFR, sindroms, hroniska eozinofila
leikēmija, MDS/MPD,
dermatofibrosarcoma protuberans
Nintedanibs (Vargatef®) VEGF, FGFR-1-3, NSCLC
PDGFR alfa + bēta
Lapatinibs (Tyverb®) EGFR, HER-2 Krūts karc.
Lenvatinibs (Lenvima®) VEGF, FGFR u.c. Vēlīnu stadiju vairogdziedzera karc.
Pazopanibs (Voltrient®) VEGFR, KIT, PDGFR Nieru karc., mīksto audu sarkomas
Ponatinibs (Iclusig®) bcr-abl, scr**) CML
Regorafenibs (Stivarga®) KIT, VEGFR, RET GIST, kolorektālā karc.
Sorafenibs (Nexavar®) VEGFR, PDGFR, KIT, Aknu karc., nieru karc.
raf***)
Sunitinibs (Sutent®) VEGFR, KIT, PDGFR GIST, nieru karc.
Vandetanibs (Caprelsa®), VEGFR, EGFR, RET Medulāra vairogdziedzera karc.
kabozantinibs (Cometriq®)

161
 Preparāts Šūnas Apstiprinātās
(komerciālais nosaukums) struktūra indikācijas
Everolims (Afinitor®, mTOR Nieru karc., transplantācija,
inhibitori

Cetrican®) aizkuņģa dziedzera neiroendokrīni

mTOR

audzēji
Temsirolims (Torisel®) mTOR Nieru karc.

BRAF inhibitori: vemurafenibs (Zelboraf®), dabrafenibs (Tafinlar®) → indicēts pacientiem ar

BRAF-V600 mutācijas pozitīvu metastātisku melanomu.
JAK1/2 inhibitori: ruksolitinibs (Jakvi®); indikācija: osteomielofibroze.
Hedgehog inhibitors: vismodelgib (Erivedge®); indikācija: bazālo šūnu karcinoma.
PI3K inhibitors: idelalizibs (Zydelig®): indikācija: CLL (kombinācijā ar rituksimabu).
Brutona tirozīnkināzes inhibitors: ibrutinibs (Imbruvica®); indikācija: CLL, mataino šūnu
limfoma.
PD1 receptoru antivielas: nivolumabs (Opdivo®), pembrolizumabs (Keytruda®).
MEK inhibitors: kobimetinibs.

*) antiviela savienota ar radioaktīvu 90 itriju EGFR – epidermal growth factor receptor

**) scr ir nereceptoru tirozīnkināze VEGFR – vascular endothelial growth receptor
***) raf ir serīna–treonīna kināze PDGFR – platelet derived growth factor receptor
karc. – karcinoma KIT – receptoru tirozīnkināze
mTOR – mammalian target of rapamycin

Imūnterapija
• BCG (Bacillus Calmette-Guerin) ievadīšana urīnpūslī mazina urīnpūšļa karcinomas re-
cidīvu un bija pirmā aprakstītā vēža imūnā terapija.
• Vakcinēšana pret vēzi izraisošajiem vīrusiem
- Vakcinācija pret papilomas vīrusa 16. un 18.  tipu (Gardasil®, Cervarix®) mazina
dzemdes kakla, vulvas, maksts, dzimumlocekļa un rīkles karcinomu risku.
- Vakcinācija pret B hepatīta vīrusu mazina hepatocelulārās karcinomas (HCC)
­izplatību.
• Dendrītisko šūnu aktivācija un modifikācija (uz DC bāzēta vakcinācija), lai veicinā-
tu audzēja antigēnu atpazīšanu un prezentēšanu ar sekojošu efektoršūnu aktivēšanu,
piemēram, talimogēna laherparepveks (T-VEC), onkolītisks vīruss melanomas tera­
pijai.
• Uz T šūnām bāzēta stratēģija izmanto T limfocītus, kuriem vēro aktivitāti pret audzē-
ja šūnām. T šūnas var iegūt, izmantojot leikoferēzi. Pēc tam šūnas tiek ex-vivo modi-
ficētas (piemēram, stimulējot ar audzēja antigēniem vai ģenētiski modificējot T šūnu
receptorus) un pavairotas, un tad šīs autologās šūnas tiek reinfudētas.
• Imūno kontrolpunktu inhibitori:
Kavē imūnsistēmas blokādi audzēja šūnu uzbrukšanai un iznīcināšanai:
- Anti-PD1 antivielas: nivolumabs, pembrolizumabs.
- Anti-CTLA4 antivielas: ipilimumabs.

162
Hipertermija (lokāla vai sistēmiska)
Palielina jonizējošā starojuma un dažu citostatiķu iedarbību. Izmanto noteiktām pacien-
tu grupām, biežāk klīniskajos pētījumos.
• Izolēta hipertermijas perfūzija ar TNF alfa un mefalānu ekstremitāšu (isolated limp
perfusion, ILP) vai iegurņa mīksto audu sarkomu terapijai.
• Reģionāla (dziļa) vai daļēja ķermeņa hipertermija: elektromagnētiskie viļņi uzsilda
audzēju. Izmanto ekstremitāšu un rumpja audzējiem (sarkomas, ORL audzēji, krūts
vēzis u. c.).
• Hipertermiska interperitoneāla ķīmijterapija (HIPEC).
Pēc makroskopiski pilnīgas peritoneālā dobuma visu metastāžu rezekcijas (cytoreductive
surgery, CRS) un perinektomijas vēdera dobumu piepilda vai apmazgā ar hipertermisku
citostatiķu šķīdumu (nav standartizētas metodes; temperatūra 42 °C, 30–120 min; mito-
micīns, oksaliplatīns, irinotekāns). Izmanto pseidommiksomu, peritoneālu mezotileomu;
apendicīta, olnīcu un kolorektālās karcinomas gadījumā. Augsta mortalitāte un morbi-
ditāte, taču HIPEC bieži ir vienīgā iespēja izārstēt. Jauna metode klīniskajos pētījumos:
intraperitoneālā ķīmijterapija ar saspiestu gaisa plūsmu (PIPAC  – pressurized intreperi-
toneal aerosol chemotherapy). Laparoskopiska pieeja, citostatiķus vēderplēves dobumā
­izsmidzina aerosola veidā. Mazāks komplikāciju risks, mazāk kontrindikāciju.

Komplementārās ārstēšanas metodes

Ja pacients izsaka vēlmi pēc citām  – alternatīvās medicīnas  – ārstēšanas metodēm vai
balstoties uz izārstējamu slimību piemēriem. Šajā gadījumā ārstam būtu jāspēj piedāvāt
objektīvu informāciju, respektīvi, balstoties uz nopietniem informācijas avotiem. Trūkst
pētījumu metožu efektivitātes apstiprināšanai; atsevišķas alternatīvās terapijas metodes
var būt arī toksiskas. Uzmanīties no metožu mijiedarbības ar nozīmētajām ārstēšanas
metodēm. Vācijā informāciju izplata Vēža izpētes centrs (DKFZ).
Vēzis un uzturs: piemēram, grāmata “Vēža šūnām nepatīk avenes”. Interneta avoti, pie-
mēram, www.dietandcancerreport.org
Vēzis un fiziskā aktivitāte: prevencija un audzēju recidīvu mazināšana.
Vēža prevencija: normāla ķermeņa svara uzturēšana, Vidusjūras diēta, ierobežot sarka-
nās gaļas un alkohola lietošanu, nesmēķēt, regulāras fiziskās aktivitātes utt.

Atbalstošā terapija
Antiemētiskā terapija
• 5-HT3 serotonīnreceptoru antagonisti: setroni: ondansetrons (ģenērisks), grainset-
rons (ģenērisks), palonsetrons (Aloxi®).
• Neirokinīna-1 receptora antagonisti: aprepitants perorāli (Emend®) un fosaprepi-
tants intravenozi (Ivemend®) mazina arī novēlotu nelabuma sajūtu.

163
• Pakāpeniska antiemētiskā terapija atkarībā no emetogenitātes (minimāla, viegla,
vidēja, izteikta):
1. Minimāla: profilakse nav nepieciešama.
2. Viegla: deksametazons vai setroni, vai metoklopramīds.
3. Vidēja: setroni un deksametazons, antraciklīnus un ciklofosfamīdu saturošas ķīmij-
terapijas gadījumā papildus arī NK-1 receptoru antagonisti.
4. Izteikta: setroni, deksametazons un NK1 receptoru antagonisti.
Piezīme. Pat ar trīskāršu kombināciju ap 10 % pacientiem ar izteiktu nelabuma sa-
jūtu terapija nav efektīva. Ierobežoti kontrolētu pētījumu dati par metoklopramīdu
un vieglas un vidējas kategorijas ārstēšanu.
Staru terapijas anatomiskais mērķa apvidus ietekmē emēzes risku visās četrās ka-
tegorijās. Ārstē ar setroniem un deksametazonu; ierobežoti pētījumu dati.
• Pretsāpju terapija: sk. nodaļu “Paliatīvā aprūpe un pretsāpju terapija”.
• Opioīdu izraisītu aizcietējumu profilakse un terapija (sk. “Opioīdu pretsāpju
­līdzekļi”).
• Ķīmijterapijas izraisītas diarejas ārstēšana: loperamīds, šķidrumu aizvietošana,
hospitalizācija. Irinotekāna izraisītu agrīnu holīnerģisku diareju var ārstēt ar atropīnu
subkutāni.
• Urīnskābes izraisītas nefropātijas profilakse: liela daudzuma šķidrumu pievade
(vismaz 3 l/d), urīna alkalizēšana un alopurinols (sk. sadaļu “Hiperurikēmija”).
• Hemorāģiskā cistīta profilakse: ciklofosfamīda  / ifosfamīda vielmaiņas produkts
akrolīns var radīt sterilu hemorāģisku cistītu (risku palielina iegurņa staru terapija);
profilakse ar pietiekamu šķidrumu pievadi un mesnu (Uromitexan®), kas saista / inak-
tivē akrolīnu.
• Cisplatīna izraisītu nieru bojājumu profilakse: liela daudzuma šķidrumu pievade,
forsēta diurēze (furosemīds).
• Bifosfonātu izmantošana audzēja radītas hiperkalcēmijas gadījumā un kaulu me-
tastāžu radītu skeleta komplikāciju profilaksei, piemēram, pamidronskābe, zoledron­
skābe (ģenērisks), ibandronskābe (ģenērisks) → samazina kaulu sāpes un lūzumu risku!
• Denosumabs (Prolia®, Xgeva®): monoklonāla RANK antiviela osteoporozes terapija
vīriešiem ar prostatas karcinomu hormonablācijas gadījumā un solīdu audzēju kaulu
metastāzēm.
• G-CSF izmantošana ķīmijterapijas izraisītas granulocitopēnijas gadījumā, lai mazinātu
infekciju risku → sk. “Citokīni”.
• Infekciju profilakse un terapija (sk. nodaļas “Granulocitopēnija”, “Imūndefekti”,
“Drudzis”); drudzim neitropēnijas laikā mortalitāte 5–10 %, tāpēc svarīga ātra un ap-
tveroša diagnostika un terapija.
• Audzēju izraisīta anēmija
Etioloģija: 1. Kaulu smadzeņu infiltrācija un hemopoēzes nomākums. 2. Terapijas iz-
raisīta (citostatiķi, staru terapija), iespējami papildu faktori (piemēram, dzelzs deficīts).
Terapija: noliegt dzelzs (feritīns), B12, folskābes deficītu; simptomātiskas anēmijas
gadījumā apsvērt eritrocītu koncentrāta vai eritropoetīna lietošanu. Preparāti: pie-
mēram, epoetīns alfa (Erypo®), epoetīns bēta (Neo Recormon®), darbepoetīns alfa

164
 (Aranesp®). Epo un transfūziju lietošana atkarīga nevis no Hb vērtības, bet gan simpto-
miem. Hb vērtība līdz 12 g/dl. Šīs robežas pārsniegšana kopā ar Epo aizstāšanu mazi-
nās dzīves ilgumu. Epo aizstājterapija palielina trombožu risku.
• Trombocītu aizstāšana nepieciešamības gadījumā (sk. nodaļu “Trombocitopēnijas”).
• Psihiska palīdzība slimiem un mirstošiem pacientiem. Elizabete Kīblere-Rosa (­Kübler-
Ross) pacientus ar letālu slimību iedalījusi dažādās fāzēs, pret ko ārstējošajam ārstam
būtu jāizturas ar sapratni: 1.  Nespēja pieņemt patiesību un izolēšanās. 2. ­Dusmas.
3. Kaulēšanās. 4. Depresija. 5. Piekrišana (samierināšanās).
• Diēta / ķermeņa svars:
Ķermeņa svaram mazinoties ≥ 5 % no normālā sākotnēja svara, nepieciešama dieto-
loga konsultācija, lai novērstu tālāku svara zaudēšanu. Prioritāte sākotnēji ir optimāla
orāla barības uzņemšana (sk. sadaļu).
Nekontrolēta audzēja gadījumā optimāla barības uzņemšana bieži vien nevar novērst
audzēja radītu ļoti stipru novājēšanu (kaheksiju). Hiperalimentācija bieži ir neefektīva
un palielina komplikāciju risku.
Īpaši vecākiem pacientiem pārtikas produktu pirkšana, sagatavošana un uzņemšana
ir grūti pārvarama problēma.
Vēža terapiju pārdzīvojošiem būtu jācenšas sasniegt normālu ķermeņa svaru. Uzmanī-
ties arī no normāla svara pārsniegšanas (palielina otras onkoloģijas, recidīva un dzīvil-
dzes risku).
Vitamīnu, minerālvielu, mikroelementu un aminoskābju papildu nozīmēšana, tikai ja
pierādīts to trūkums.
Interneta avots: www.dietandcancerreport.org
Audzēja pacienta vispārējā stāvokļa iedalījums – Karnofska (Karnofsky) indekss:
Normāla aktivitāte, nav sūdzību, nav audzēja pazīmju 100 %
Nedaudz samazināta aktivitāte un darbaspējas 90 %
Izteikti samazināta aktivitāte un darbaspējas 80 %
Ierobežotas normālās aktivitātes, spēj veikt pašaprūpi 70 %
Reizēm nepieciešama asistēšana pašaprūpei 60 %
Nepieciešama pastāvīga palīdzība pašaprūpei un bieži medicīniska palīdzība 50 %
Pārsvarā gulošs, nepieciešama īpaša aprūpe 40 %
Ilgstoši gulošs, nepieciešams apmācīts medicīniskais personāls 30 %
Smagi slims, hospitalizēšana, aktīva atbalstošā terapija 20 %
Mirstošs 10 %
ASV Austrumu Kooperatīvās onkoloģijas grupas skala
(Eastern Cooperative Oncology Group, EGOC):
0. Normāla aktivitāte.
1. Vidēji ierobežots, ierobežotas darbaspējas.
2. Darba nespēja, vairāk nekā 50 % nepieciešama aprūpe.
3. Vairāk nekā 50 % nepieciešama nepārtraukta aprūpe.
4. 100 % gulošs.

165
PALIATĪVĀ APRŪPE UN PRETSĀPJU TERAPIJA
Definīcija Paliatīvā aprūpe pacientiem ar neārstējamu, progresējošu slimību vēlīnā sta-
dijā ietver:
1. sāpju un simptomu kontroli;
2. psihisku, sociālu un garīgu nepieciešamību apmierināšanu slimības laikā un pirms
­nāves;
3. nāves kā dzīves daļas pieņemšanu;
4. ētiskas komunikācijas prasmi.
Sāpes mazina dzīves kvalitāti, labsajūtu, miegu utt., tāpēc pretsāpju terapija ir aprū-
pes prioritāte.
Neadekvātas pretsāpju terapijas iemesli: īpašas receptes medikamenti nav pieejami,
kļūdas sāpju diagnostikā, sāpju nozīmes nenovērtēšana, opioīdu mīti kā tolerances un
atkarības rašanās, kļūdas pavadošo medikamentu izvēlē, preparātu nozīmēšana pēc va-
jadzības, nevis preventīvi.
Pretsāpju terapijas priekšnoteikumi
• Vēlama perorāla medikamentu ieņemšana, efektīva vairāk nekā 90 % gadījumu.
• Regulāra ieņemšana, pēc stingras shēmas.
• Individuāla dozēšana: devu palielina tik ilgi, līdz panākta pietiekama sāpju mazināšana.
• Kontrolēt pielāgošanos devām.
• Medikamentoza sāpju prevencija, nevis sāpju kupēšana.
• Blakusparādību profilakse ar pavadošiem medikamentiem.
• Transdermāla, subkutāna vai intravenoza lietošana tikai gadījumos, kad perorāla tera-
pija nav efektīva.
• Sāpes atvieglojoša staru terapija indicējama, ja nav iespējama ķirurģiska vai citāda te-
rapija.
Izvairīšanās no biežākajām kļūdām
• Medikamentu saņemšana tikai pēc vajadzības.
• Medikamenti tikai standartdevās.
• Pārāk vāji pretsāpju līdzekļi.
• Sāpju nenovērtēšana.
• Bailes no atkarības un pierašanas.
• Nepietiekama koanalgēzija.
Sāpju izvērtēšana, izmantojot vizuālo analogu (VAS) vai citu skalu. Ilgstošu sāpju mēr-
ķis 3/10 vai zemāk.
Terapija
Trīs līmeņu shēma (PVO)
• Pirmais līmenis. Nenarkotiskie pretsāpju līdzekļi: paracetamols 4 × 500 mg (sākot ar
3 g, aprakstīta nāvējoša aknu toksicitāte), metamizols 4 × 500 mg, ibuprofēns ilgsto-
šas darbības tabletes, piemēram, 2 × 800 mg (uzmanīties no akūtajām un ilgtermiņa
­blaknēm).

166
• Otrais līmenis. Vājas darbības opioīdi un, ja nepieciešams, nenarkotiskie analgētiķi:
piemēram, tramadols, tilidīns un naloksons, (dihidro)kodeīns, dozēšana individuāla.
Vēlams ilgstošas darbības tabletes.
• Trešais līmenis. Spēcīgas darbības opioīdi un, ja nepieciešams, nenarkotiskie analgē-
tiķi: piemēram, morfīns, buprenorfīns, fentanils, oksikodons, hidromorfons: dozēšana
individuāla. Vēlams ilgstošas darbības tabletes.
Augstāka līmeņa shēmu izmanto, ja zemāka līmeņa shēma nav efektīva. Pamata medi-
kāciju ar pirmā līmeņa shēmas medikamentiem parasti saglabā. Katram pacientam ne-
pieciešams izstrādāt individuālas pieejas plānu. Akūtu izteiktu sāpju gadījumā var pāriet
uzreiz uz augstāku līmeņu shēmām.
Visiem pacientiem, kuri saņem ilgstošu opioīdu terapiju, jānosaka nepieciešamā tera-
pijas deva un rezerves terapija sāpju pastiprināšanās gadījumā. Nepieciešamās terapijas
deva ir 10–20 % no kopējās dienas devas un tiek ievadīta ik pa sešām stundām, izņēmu-
ma gadījumos arī biežāk. Ja nepieciešami vairāk nekā 10–20 % no kopējās dienas devas,
kopējā dienas deva ir jāpaaugstina.
Opioīdu terapijas uzsākšana: opioīdus iepriekš nesaņēmušam pacientam jāsāk ar zemu
morfīna sulfāta devu (piemēram, 2 × 10 mg tabletes vai alternatīvi pilienu veidā). Devu
pielāgo sāpēm. Mērķis ir pietiekama sāpju mazināšana. Vispārējas devu robežas neeksis-
tē. Retos gadījumos devas lielumu ierobežo blakusparādības.
Akūta sāpju lēkme, sāpju pastiprināšanās (breakthrough cancer pain, BTCP): atkarībā
no steidzamības un sāpju stipruma perorāli vai intravenozi ievadīt 10–20 % no kopējās
dienas devas. Opioīdus iepriekš nesaņēmušam pacientam sāk ar 2 mg intravenozi. Mor-
fīnam intravenozi frakcionēti ik pa 3–5 minūtēm palielināt devu, līdz panākta pietiekama
sāpju mazināšanās. Uzmanies! Vigilance, elpošanas frekvence. Pēc tam pārslēgties uz
perorālu terapiju. Devas pielāgošana 3 : 1 (perorāli : intravenozi). Baiļu vai izmisuma gadī-
jumā: papildus midazolāms 1–5 mg intravenozi.
Perorālās terapijas alternatīvas: transdermāli opioīdu plāksteri (sk. tālāk), sublingvā-
la ievade: buprenorvīns sublingvāli, fentalina sūkājamās tabletes (Actiq®). Rektāla ieva-
de; nazāla ievade (fentanila deguna aerosols).
Subkutāna ievade izņēmuma gadījumos (sk. iepriekšminētos principus).
Ievade ar PEG zondi: ieskalojot morfīna koncentrāta granulas. Indikācijas: rīšanas trau-
cējumi, stenozējošas slimības, terapijrezistentas orālo opioīdu blaknes, aprūpes atvieg-
lošana.
Transdermāli opioīdu plāksteri (fentanils, buprenorfīns): lēna izdale (līdz 24 h), stabils
efekts pēc 72 h. Lēna efekta izzušana (pēc 16 h). Indikācijas: stabilas, pastāvīgas sāpes.
Peridurāla un intratekāla ievade (rezerves variants)
Opioīdu terapijas blakusparādību novēršana:
1. Sākumā bieži slikta dūša / vemšana. Profilakse ar metoklopramīdu 3 × 10–20 mg vai
haloperidolu 3 × 0,5 mg (3 × 1 mg).
2. Aizcietējumi: svarīgākā un grūtāk ārstējamā blakne.

167
 Profilakse: izdzert 2–3 l šķidruma dienā, šķiedrvielas.
1. līmenis: makrogols 1–3 paciņas/dienā.
2. līmenis: makrogols un bisakodils.
3. līmenis: metilnaltreksons subkutāni. (Relistor®) vai naloksegols perorāli (­Moventig®):
perifēras darbības opioīdu antagonisti.
4. līmenis: klizmas, manuāla evakuācija.
3. Atkarība pretsāpju terapijas gadījumā praktiski bez nozīmes.
4. Citas blakusparādības: piemēram, serotonīna sindroms, lietojot fentalinu.
Koanalgētiskie līdzekļi atkarībā no sāpju veida:
1. Kaulu sāpes: bifosfonāti, izvērtēt indikācijas staru terapijai.
2. Kolikas, neoperējams īleuss: butilskopolamīns, metamizols, kortikosteroīdi.
3. Neiropātiskas sāpes: amitriptilīns, karbamazepīns, pregabalīns, gabapentīns.
4. Spastika: baklofēns, botulīna toksīns.
Mirstošu pacientu simptomu kontrole
Biežākie simptomi: sāpes, nemiers, dispnoja, prefināla plaušu tūska, slikta dūša,
­vemšana.
Regulāra mutes dobuma kopšana: mutes un rīkles mitrināšana. Piederīgo iesaistīšana.
Sāpes: atbilstoša analgētiķu deva.
Dispnoja: sākotnēja deva 10  mg morfīna katras četras stundas, alternatīvi 5  mg sub­
kutāni katras 4 h vai 2 mg intravenozi katras 5 minūtes līdz simptomu mazināšanai. Ja
morfīnu jau izmanto, ievadīt ap 10 % kopējās dienas devas.
Bailes, nemiers, panika: lorazepāms (2 mg bukāli), midazolāms (10 mg intravnozi).
Prefināla plaušu tūska (“pirmsnāves grabēšana”): neilgi pirms nāves vājuma un kle-
pus refleksa dēļ pacienti vairs nespēj atklepot gļotas un sekrētu. Terapija: butilskopola-
mīns 0,5 mg katras 8 h subkutāni (vai transdermāli).
Delīrija sindroms, vemšana: haloperidols 4–8 mg/d.
Termināls uzbudinājums: lorazepāms (2  mg bukāli), atkārtot ik pēc sešām stundām.
Atbalsts mirstošajam un piederīgajiem: atvērta un silta komunikācija, miršanas notiku-
ma nozīmīgums. Neviens cilvēks nedrīkstētu nomirt vienatnē.

Galvassāpes [R51]
Definīcija Trīs galvenās grupas, ietver 251 diagnozi (International Headache Society
2004).
1. Primāras galvassāpes (> 92 % visu galvassāpju!): galvassāpes kā slimība, nevis klīnis-
ki vai ar papildu izmeklējumiem noskaidrojama cēloņa simptoms. Diagnozi nosaka,
balstoties uz galvassāpju fenotipu (ilgums, intensitāte, lokalizācija, veids, fiziskas akti-
vitātes ietekme, papildu simptomi). Diagnozei izšķiroša nozīme ir pacienta aprakstīta-
jai slimības ainai, nevis attēldiagnostikai (datortomogrāfija, magnētiskā rezonanse,
mugurkaula rentgenogrāfija) un laboratoriskajiem izmeklējumiem. Četras apakš-
grupas: migrēna, saspringuma (tension) tipa galvassāpes, kūlīša (cluster) galvassāpes,
­citas primāras galvassāpes.

168
2. Sekundāras galvassāpes (< 7 % visu galvassāpju): galvassāpes kā simptoms klīniski
vai ar papildu izmeklējumiem noskaidrotam cēlonim. Primāras un sekundāras galvas-
sāpes var būt vienlaikus vai arī secīgi mainīties. Astoņas apakšgrupas: trauma, asins-
vadu slimības (arteriāla hipertensija, lielo šūnu arterīts, subarahnoidāls asinsizplū-
dums u. c.); nevaskulāras intrakraniālas slimības un audzēji, substanču lietošanas vai
atcelšanas sindroms, infekcijas, homeostāzes traucējumi, sejas un galvaskausa struk-
tūru slimības, psihiatriski traucējumi.
3. Kraniāla neiralģija, centrālas un primāras sejas apvidus sāpes (< 1 % visu galvas-
sāpju): sāpes zem orbitomeatālās līnijas, virs kakla un ventrāli no auss muskuļiem.
Šajā grupā apvienotas primāras un sekundāras sejas apvidus sāpes, piemēram, primā-
ra trijzaru nerva (trigemināla) neiralģija, okulāra diabētiska neiropātija, herpes ­zoster.

Migrēna [G43]
Definīcija Migrēna bez auras: periodiska galvassāpju slimība, sāpju epizodes ilgst
4–72  stundas. Tipiskas galvassāpju pazīmes ir vienpusēja lokalizācija, pulsējoša daba,
vidējas līdz stipras intensitātes, pastiprināšanās, veicot fiziskas aktivitātes. Kā pavadoši
simptomi var būt slikta dūša vai vemšana un/vai pastiprināta jutība pret gaismu un trok­
sni. Migrēna ar auru: 10 % pacientu pirms sāpju fāzes piedzīvo vizuālus (gaismas zibšņi,
zigzaga formas līnijas, “akli plankumi” (skotoma)) un/vai jušanas traucējumus un/vai ru-
nas traucējumus (auru). Raksturīgs simptomu pakāpenisks sākums, pilnīgs atgriezenis-
kums stundas laikā un secīga neiroloģisko simptomu parādīšanās. Retos gadījumos aura
noris bez secīgas galvassāpju fāzes.
Epidemioloģija Izplatība dzīves laikā sievietēm 25 %, vīriešiem 8 %; prevalance gada lai-
kā sievietēm 15 %, vīriešiem 6 %. Milzīgs sociālekonomisks un personīgs slogs. PVO mig-
rēnu ierindo 19. vietā starp darba nespējas izraisītājslimībām.
Patoģenēze Ģenētiska predispozīcija rada pārmērīgu slāpekļa oksīda (NO) un kalcito-
nīna gēnam līdzīgā peptīda (CGRP) atbrīvošanos pēkšņas vai spēcīgas palaidējfaktoru
­ietekmes laikā (stress, dienas ritma izmaiņas, ēdienreizes izlaišana, cukura līmeņa asinīs
svārstības). Sekas ir sāpīgs, aseptisks durālo un meningeālo asinsvadu iekaisums.
Komplikācijas Status migraenosus (sāpju epizodes ilgums vairāk par trim dienām), mig-
ranozs infarkts, pārmērīgas medikamentu lietošanas izraisītas galvassāpes: pretmigrēnas
līdzekļu lietošana ilgāk par 10 dienām mēnesī var palielināt sāpju epizožu biežumu, pār-
iet nepārtrauktās sāpēs un hroniskā migrēnā (vairāk nekā 15 dienas mēnesī).
Diferenciāldiagnozes Citas ģenēzes galvassāpes, piemēram, arteriālās hipertensijas dēļ,
mugurkaula slimību izraisītas galvassāpes, lielšūnu arterīts, glaukoma, audzēji, pārejoša
išēmiska lēkme (TIL).
Diagnostika Tipiska anamnēze un neiroloģiskā izmeklēšana bez patoloģijām, iespējams,
magnētiskā rezonanse.
Terapija Dzīvesveida: dienas ritma regulēšana, regulāras ogļhidrātu saturošas ēdien­
reizes, regulārs miegs, stresa mazināšana, izvairīties no pēkšņām pārmaiņām.

169
Medikācija sāpju epizožu laikā:
• Vieglas sāpju epizodes: antiemētiķi (metoklopramīds 20 mg, dimenhidrināts 50 mg)
un analgētiķi (aspirīns 1 g vai paracetamols 1 g, vai ibuprofēns 800 mg, vai fenazons
1 g šķīstošā formā).
• Stipras sāpju epizodes: triptāni = 5-TH1 antagonisti.
Blakusparādības: piesarkums, angina pectoris, ekstremitāšu parestēzijas un aukstu-
ma sajūta; retos gadījumos vazospastiskas komplikācijas, miokarda infarkts, redzes
traucējumi, alerģiskas reakcijas; atsitiena fenomena (rebound) galvassāpes.
Kontrindikācijas vazokonstriktīvās darbības dēļ: KSS, TIL, insults, perifēro artēriju sli-
mība, Reno slimība, slikti kontrolēts asinsspiediens u. c. (ievērot norādījumus zāļu ins-
trukcijā!).
Iegaumē! 24  h laikā pēc triptānu lietošanas ap 30  % gadījumu rodas atsitiena
­fenomena (rebound) galvassāpes. Ja sākotnējā triptāna ieņemšana nav bijusi efek-
tīva, atkārtota ieņemšana parasti rada efektu. Medikamentu ilgstoša lietošana var
izraisīt pastāvīgas galvassāpes, tāpēc pacients triptānus drīkstētu lietot, maksi-
mums, 10 dienas mēnesī.
Ātras darbības: sumatriptāns (ģenērisks) 6  mg subkutāni, rizatriptāns (ģenērisks)
10 mg perorāli, zolmitriptāns 5 mg nazāli.
Potentas darbības: zolmitriptāns (ģenērisks) 5  mg, sumatirptāns (ģenērisks) 6  mg
s. c. vai 50–100 mg perorāli.
Ilgstošas darbības: eletriptāns Replax® 40  mg, naratriptāns (ģenērisks) 2,5  mg, fro-
vatriptāns Allegro® 2,5 mg, almotriptāns, piemēram, Almogran® 12,5 mg.
Triptānu efekts ir visizteiktākais, ja tos ieņem laikus, sāpju epizodei sākoties; taču tos
nedrīkst lietot auras laikā.
Profilakse Indikācijas: vairāk nekā septiņas migrēnas dienas mēnesī.
Medikamentu izvēlē atkarībā no papildu slimībām un pacienta stāvokļa: metoprolols,
propranolols (100–200 mg/d); flunarizīns (10 mg/d); valproiskābe (600 mg/d); topiramāts
(100 mg/d); amitriptilīns (50 mg/d); botulīntoksīns A (Botox®) un neiromodulācijas hro-
niskas migrēnas gadījumā u.  c. Ārstēšanas ilgums: 6–9 mēneši, tad mēģināt pārtraukt
terapiju.

AMILOIDOZES [E85.9]
Definīcija Amiloidožu pamatā ir proteīnu pārveides (folding) traucējumi, kuru dēļ šķīstoši
proteīni veido nešķīstošus agregātus, kas izgulsnējas orgānos, asinsvados un nervos. Sis-
tēmisku amiloidožu gadījumā izgulsnēšanās notiek ekstracelulāri, dažu lokālu amiloido-
žu gadījumā arī intracelulāri. Zināmi vairāk nekā 25 amiloīdi proteīni.
Amiloīdam raksturīgi:
• Zils krāsojums ar jodu un atšķaidītu sērskābi.
• Eozinofilija konvencionālajā HE krāsojumā.

170
 • Zaļi dzeltena līdz sarkana nokrāsa un polarizētas gaismas dubultlaušana Kongo
­krāsojumā.
• Metodes jutības paaugstināšanās kombinācijā ar imūnhistoķīmiju.
• Elektronmikroskopiski tīklā sazarotu fibrillu veido sekundāra struktūra un nefibril-
lāra komponente (seruma amiloīda P komponente), kas ir kopīga visiem sistēmiska-
jiem un lokālajiem amiloīdiem.
• Ar rentgendifraktometriju pierādāma bēta proteīnu struktūra.
• Dažādi proteīnu tipi (sk. tālāk).
Patoģenēze Skartais orgāns palielinās izmēros un blīvumā (taukainās aknas, “speķa
­liesa”). Atkarībā no amiloīdu lokalizācijas liesā izšķir “sago liesu” (fokāla folikulu ami­
loidoze) un “šķiņķa liesu” (difūza sarkanās lielas pulpas amiloidoze).
Amiloidožu nomenklatūra
Amiloidozes tips Priekštečproteīns Klīniskā asociācija / izpausmes
(saīsinājums)
Iegūts
AA Seruma amiloīds A Reimatoīdais artrīts, iekaisīgās zarnu slimības,
bronhektāzes, tuberkuloze, lepra, sifiliss,
cistiskā fibroze, iedzimtais periodiskais drudža
sindroms (FMF)
AL vai AH Imūnglobulīni: vieglā (L) Monoklonāla gammopātija, multiplā mieloma
vai smagā (H) ķēde un Valdenstrēma slimība
Abēta2M Bēta2 mikroglobulīns Dialīze
ATTR Transtiretīns bez Senilā sistēmiskā amiloidoze (SSA)
mutācijas
Iedzimts
ATTR Transtiretīns ar mutāciju FAP (ģimenes amiloīda polineiropātija):
(vairākumā perifēra polineiropātija, kardio un nefropātija,
gadījumu) radzenes apduļķošanās
Retas iedzimtās formas
AFib Fibrinogēns alfa Neiropātija, petehijas
AApo A1/2 Apolipoproteīns A½ Nefropātija, polineiropātija, hepatopātija
(fragmentāri)
ALys Lizocīms Nefropātija
AGel Gelzolīns Radzenes apduļķošanās, polineiropātija
Abēta Amiloīda bēta Iedzimta cerebrāla hemorāģija ar amiloidozi,
priekštečproteīns holandiešu tips
ACys Cistatīns C Iedzimta cerebrāla hemorāģija ar amiloidozi,
islandiešu tips
ABri/ADan Bri gēna produkts Pārmantota demence, britu / dāņu tips

171
A. Sistēmiskas – vispārējas amiloidozes
Iedalījums balstīts uz amiloīdu miofibrillu bioķīmisko struktūru. Amiloīdu fibrillas poli-
merizējoties veido specifiskus priekšteču proteīnus.
Nepārmantotās sistēmiskās amiloidozes (95 %) [E85.3]
1. AA tipa amiloidozes (biežākā amiloidozes forma):
Fibrillas sastāv no A amiloīda, priekštečproteīnu dēvē par seruma A amiloīdu (SAA), un
tas ir akūtas fāzes proteīns, kuru sintezē aknas. Proteīna N gala fragments nobriest kā
AA, galvenokārt nierēs (90 %), aknās, liesā, virsnierēs, kuņģa-zarnu traktā.
Etioloģija
• Hroniskas infekcijas slimības (osteomielīts, tuberkuloze, bronhektāzes, lepra u. c.).
• Hroniskas iekaisīgas neinfekcijas slimības (reimatoīdais artrīts, ankilizējošais
spondilīts, psoriātiskais artrīts, čūlainais kolīts, Krona slimība u. c.).
• Iedzimtais periodiskā drudža sindroms: iedzimtais Vidusjūras sindroms u. c. au-
toimūni sindromi (sk. sadaļu).
• Ļaundabīgi audzēji.
2. Ar imūnglobulīnu saistītās amiloidozes (AL amiloidozes):
Fibrillas sastāv no monoklonālo antivielu vieglajām ķēdēm, amiloīdu dēvē par “AL”. Vis-
biežāk skartie orgāni ir nieres, sirds, perifērā nervu sistēma, mēle, kuņģa-zarnu trakts.
Etioloģija
• Visbiežāk (90 %) neskaidras nozīmes monoklonāla gammopātija (MGUS): risks ap
3 % 10 gadu laikā.
• Multiplā mieloma (MM), reti – Valdenstrēma slimība (sīkāk sk. attiecīgajā nodaļā).
Klīniskā aina
Makroglosija, periorbitālas asiņošanas, amiloīda izgulsnēšanās periartikulāri kā
“­pleca polsteris” (shoulder pad sign), nefrotiskais sindroms, restriktīvā kardiomiopāti-
ja (30 %) u. c.
3. Ar bēta2 mikroglobulīnu saistītā amiloidoze: [E85.3]
Fibrillas sastāv no neskarta bēta2 mikroglobulīna. Veidojas ilgstošas hemodialīzes pa-
cientiem. Iesaistītas ir cīpslas (karpālā kanāla sindroms), kauli un locītavas skrimslis
(erozijas, cistas, destruktīva artropātija, spondilartropātija).
Pārmantotās sistēmiskās amiloidozes – iedzimtās – ģimenes amiloidozes (5 %)
[E85.2]
Heterogēna autosomāli dominanti pārmantotu sistēmisko amiloidožu grupa ar dažā-
diem fibrillu proteīniem, kas tiek apkopoti ar nosaukumu “AH” vai “AF”. Visbiežāk fiziolo-
ģiska seruma proteīna variants ar mutāciju, piemēram:
ATTR amiloidoze: Visbiežāk! TTR ir tiroksīnu saistošais prealbumīns. Zināms vairāk nekā
100 dažādu punktveida mutāciju ar vienas aminoskābes substitūciju; metionīna-30 vari-
ants ir visbiežākais. Izmainīts TTR rada amiloīda izgulsnēšanos šādos orgānos: perifērā so-
matiskā un autonomā nervu sistēma (ģimenes amiloīda polineiropātija, FAP), kuņģa-zarnu
trakts, acs, sirds. Nieres un aknas tiek skartas reti un vēlīni. Skartos orgānus var detektēt
ar scintigrāfiju ar tehnēciju 99m Tc-DPD. Īpaši izplatīta Portugālē, Japānā, Zviedrijā, ASV.
Retākas iedzimtās amiloidozes: sk. tabulu 171. lpp.

172
B. Lokalizētas amiloidozes [E85.4]
Etioloģija
• Otrā tipa diabetes mellitus: amiloīda saliņu polipeptīda (IAPP) izgulsnēšanās
­Langerhansa (Langerhans) saliņu bēta šūnās.
• Medulāra vairogdziedzera karcinoma: prekalcitonīna sastāvdaļu izgulsnēšanās
amiloīda formā audzējā, metastāzēs un to apkārtnē.
• Senilā kardiālā amiloidoze: natīvā TTR izgulsnēšanās miokardā vecākiem cilvē-
kiem.
• Alcheimera slimība: Alcheimera plātnītes smadzenēs (agregēts A bēta peptīds, ami-
loīda priekštečproteīna APP proteolītiskais blakusprodukts).
Klīniskā aina
Iespējamie pamata slimības simptomi:
Simptomi amiloīda izgulsnēšanās dēļ dažādos orgānos. Trīs klīniski nozīmīgas izpaus-
mes: 1. nieres, 2. sirdī, 3. perifērajā nervu sistēmā.
• Nieres: proteinūrija, nefrotiskais sindroms, nieru mazspēja (īpaši AA un AL / amiloido-
žu gadījumā).
• Sirds: AL amiloidožu gadījumā progresējoša sirds mazspēja ar nelabvēlīgu prognozi.
Tropnīna T un BNP noteikšanai ir svarīga prognostiska nozīme. Kalcija kanālu blokato-
ri un sirds glikozīdi ir kontrindicēti. Terapija ar diurētiķiem un, iespējams, AKI inhibito-
riem. Selektīvu bēta blokatoru lietošana tikai tahiaritmiju gadījumā,
ATTR amiloidozes gadījumā bieži sinusa mezgla un vadīšanas sistēmas traucējumi līdz
pat AV blokādei → nepieciešamības gadījumā kardiostimulatora implantēšana.
• Perifērā nervu sistēma (ATTR un AL amiloidoze):
- Sensomotora polineiropātija, neirogēna muskuļu atrofija, trofiski traucējumi (kā
ATTR amiloidozes sākotnējā izpausme, visbiežāk 20–40 gadu vecumā).
- Autonomā neiropātija: gastroparēze, caureja, aizcietējumi, impotence, neirogēni
urīnpūšļa tukšošanās traucējumi, inkontinence, ortostatiska hipotonija.
• Makroglosija iespējama 20 % AL amiloidožu.
• Hepatomegālija iespējama AL un AA amiloidozei, splenomegālija – AA amiloidozei.
Diagnostika
• Iesaistītā orgāna biopsija un histoloģija, piemēram, rectum, nieru, ādas, miokarda,
N. suralis u. c., zemādas abdominālo taukaudu biopsija. Amiloīda tipa noteikšana un
ģenētiska analīze ir prognostiski un terapeitiski nozīmīga!
• Monoklonālo imūnglobulīnu un vieglo ķēžu noteikšana serumā / urīnā (imūnfiksācija,
kā arī kapa un lambda noteikšana ar imūnnefelometriju).
• Izmainītā TTR izmeklēšana serumā.
• ATTR amiloidozes gadījumā ģimenes anamnēze; AA amiloidoze  – meklēt cēloņa sli­
mību.
Terapija
Kauzāla: Iekaisīgo pamatslimību ārstēšana AA amiloidozes gadījumā.

173
Simptomātiska:
• Ilgstoša terapija ar kolhicīnu iedzimtās Vidusjūras drudža (FMF) gadījumā.
• ATTR amiloidoze: tafamidis (Vyndaqel®) amiloīda polineiropātijām; aknu transplan­
tācija.
• AL amiloidoze: sasniedzot pilnīgu MM hematoloģisku remisiju, AL amiloidoze var pil­
nībā regresēt.
• Orgānu komplikāciju terapija (sirds mazspēja, nieru mazspēja u. c.).
Prognoze
Atkarīga no pamatslimības un orgānu bojājumiem. Pacientiem ar AL amiloidozi ir visslik-
tākā prognoze (vidējais dzīves ilgums 2–4 gadi). Progresējoša sirds bojājuma gadījumā
prognoze ir ļoti slikta. TTR amiloidožu pacientiem vidējais dzīves ilgums ir 10–15 gadu no
izpausmju sākuma.

LIZOSOMĀLĀS UZKRĀŠANĀS SLIMĪBAS

Lizosomas ir membrānā ietvertas pūslīšu organellas, kas ir gandrīz visām eikariotiskajām
šūnām. Kā šūnas “atkritumu pārstrādātājs” lizosomas satur hidrolāzes, kas šķeļ bioloģis-
kās makromolekulas, kuras veidojas organismā augšanas, noārdīšanas un pārveidoša-
nas norisēs.

1. Gošē (Gaucher) slimība [E75.2]

Informācija internetā: www.gauchercare.com
Definīcija Autosomāli recesīvi pārmantots bēta glikocerebrozidāzes trūkums; vairāk
par 300 mutāciju, gēna locus 1q21 (50 % gadījumu N370S).
Epidemioloģija Viscerālā forma 1 no 57 000. Neiropātiskā forma 1 no 100 000. Palielinās
izplatība aškenazi ebreju un turku vidū.
Patoģenēze Glikocerebrozidāze atrodas galvenokārt monocītu-makrofāgu sistēmas
(MMS) šūnās. Enzīma defekts rada glikocerebrozīda akumulāciju iesaistītajās šūnās un
sekojošus progresējošus funkciju traucējumus dažādos orgānos.
Klīniskā aina Klīniskos simptomus skaidro ar MMS šūnu (Gošē šūnu) akumulāciju
Šūnas Orgāns Simptomātika
Kupfera (Kupffer) šūnas Aknas Hepatomegālija
Sarkanā pulpa Liesa Splenomegālija, anēmija
Osteoklasti Kauli Lēkmjveida kaulu sāpes, osteolīze, osteonekroze,
hematopoēzes traucējumi
Alveolārie makrofāgi Plaušas Recidivējošas elpceļu infekcijas, restrikcija / obstrukcija
Glijas šūnas Smadzenes Glioze

Formas:

174
 1. Neneiropātiskā – viscerālā forma (agrāk – pirmais tips): vairāk nekā 90 % gadīju-
mu: kaulu simptomi, hepatosplenomegālija un hematopoēzes traucējumi.
2. Akūta neiropātiska forma (agrāk – otrais tips): agrīna neiroloģiska iesaiste (pa-
rasti līdz otrajam dzīves gadam) ar rīšanas traucējumiem un iespējamām epilepsi-
jas lēkmēm.
3. Hroniska neiropātiska forma (agrāk  – trešais tips): vēlīna neiroloģiska iesaiste
(pēc divu gadu vecuma) ar vispārējiem attīstības traucējumiem un tipiskiem okulā-
riem simptomiem.
Piezīme. Neiropātiskās formas sākotnēji ir grūti atšķirt citu no citas, parasti tas ie-
spējams tikai pēc klīniskās norises.
Diferenciāldiagnozes Kļūdainas diagnozes: Pertesa (Perthes) slimība, reimatoīdais ar-
trīts, osteoporoze, hemolītiskā anēmija u. c.
Diagnostika
• Ģimenes anamnēzē – klīniskā aina – skeleta MR.
• Glikocerebrozidāzes aktivitātes noteikšana leikocītos (pazemināta).
• Citotriozidāzes noteikšana plazmā (to ražo Gošē šūnas) kā slimības norises parametrs
(95 % gadījumu paaugstināta).
• Mutāciju analīze.
Terapija
Specializētos centros: enzīma aizstājterapija (EET vai ERT). Regulāras rekombinētas
cilvēka glikocerebrozidāzes infūzijas: imiglicerāze (Cerezyme®) vai velaglicerāze alfa
(Vpriv®).
Viscerālā forma: 60 U/kg ķermeņa svara intravenozi.
Hroniska neiropātiska forma: 120 U/kg intravenozi; lielākas devas palielina koncentrāci-
jas gradientu abpus asins-smadzeņu barjerai, tādējādi veicinot penetrāciju CNS.
EET ir zelta standarts. Papildus iespējama substrāta redukcijas terapija (miglustats vai
eliglustats).
Prognoze
Atkarīga no norises formas un terapijas uzsākšanas agrīnuma (jaundzimušo skrīnings).
• Viscerāla forma: laba prognoze pastāvīgas EET terapijas gadījumā.
• Akūta neiropātiska forma: arī EET terapijas gadījumā slikta prognoze; visbiežāk letāls
iznākums pirmo divu dzīves gadu laikā.
• Hroniska neiropātiska forma: EET terapijas gadījumā relatīvi laba prognoze, taču iz-
teikti samazināts IQ.

2. Fābri slimība [E75.2]

Sinonīmi Andersona-Fābri slimība, angiokeratoma corporis diffusum.
Definīcija X hromosomāli pārmantots alfa galaktozidāzes A trūkums mutācijas dēļ alfa
galaktozidāzes A gēnā (GLA) garajā X hromosomas plecā (Xq22.1); vairāk nekā 400 dažā-
du mutāciju.
Epidemioloģija Sastop ap 1 no 40 000.

175
 Atceries! Agrāk par slimības nesējām tika uzskatītas tikai sievietes, taču pašlaik no-
skaidrots, ka arī sievietes slimo, parasti gan ar vēlīnākām un vieglākām manifestācijām.
Patoģenēze Enzīma trūkums rada globotriaozilceramīda (Gb-3 vai GL-3) akumulāciju
mazo asinsvadu endotēlijā dažādos orgānos un perineirijā.
Klīniskā aina
• Akroparestēzijas: sākas skolas vecuma bērniem; lēkmjveida, visbiežāk dedzinoša
rakstura sāpes, kā arī trulas patstāvīgas sāpes plaukstās un pēdās; sāpes pastiprinās,
palielinoties ķermeņa vai vides temperatūrai, kā arī fiziskas aktivitātes laikā.
• Angiokeratomas: galvenokārt iegurņa rajonā un uz pirkstu galiem; iespējams arī uz
gļotādām (piemēram, mutes un zarnu), kā arī ģenitālijām.
• Cornea verticillata: riteņa spieķu formas radzenes apduļķošanās (redzama tikai ar
­oftalmoloģisko spraugas lampu).
• Turtuositas vasorum: izmainīts acs dibena asinsvadu zīmējums.
• Gastrointestinālas sūdzības: diareja un aizcietējumi, vemšana tukšā dūšā, samazināts
BMI.
• Kardiomiopātija: galvenokārt kreisā kambara; pagarināts PQ un OT intervālu laiks,
palielināta QRS amplitūda; sirds palielināšanās izmēros (Eho, MR). Histoloģiski: intra-
miokardiāla fibroze.
• Progresējoša nieru iesaiste: bieži jau bērna vecumā asimptomātiska mikroprotein­
ūrija; bieži pieaugošs funkciju zudums līdz terminālai nieru mazspējai.
• Tinīts un dzirdes zudums.
• TIL un apopleksija traucēta CNS asinsvadu NO metabolisma dēļ.
Piezīme. Vidējais laika posms no pirmo simptomu parādīšanās un diagnozes noteikšanas
ir 13 gadu!
Diferenciāldiagnostika Reimatoloģiskas slimības, polineiropātijas, nieru slimības,
psiho­somatiskas slimības u. c.
Diagnostika
• Klīniskā aina.
• Ģimenes anamnēzē (ciltskoka analīze!).
• Gb3 izdale urīnā: var izmantot arī sieviešu-nesēju noteikšanā.
• Enzīma aktivitātes noteikšana leikocītos ieteicama vīriešu pacientiem, sievietēm nav no-
derīga: Lionas (X inaktivācijas) hipotēze nosaka ģenētiskas mozaīkas veidošanos sievie-
tēm: daļā ķermeņa šūnu funkcionētspējīgā X hromosoma ir “ieslēgta”, daļā – “izslēgta”.
• Molekulārģenētiskā analīze.
Ņem vērā! Noteiktu polimorfismu gadījumā slimība neveidojas, ir tikai asimptomā-
tiska norise!
Terapija
Enzīma aizstājterapija (EET). Ir pieejami divi līdzīgas efektivitātes preparāti:
Agalzidāze alfa (Replagal®), kas rekombinēts no cilvēka šūnu līnijām.
• Dozēšana: 0,2 mg/kg ķermeņa svara.
• Intravenoza ievade katras 14 dienas ap 40 minūšu laikā.

176
Bēta agalzidāze (Fabrazyme®).
Rekombināts no CHO šūnām.
• Dozēšana: 0,1 mg/kg ķermeņa svara.
• Intravenoza ievade katras 14 dienas ap trīs stundu laikā.
Piezīme. Pacientiem, kuriem mutācijas dēļ lizosomās netiek uzņemta alfa galaktozidāzes
A (AGLA), šo uzņemšanu var atvieglot migalastāts (Galafold®).
Prognoze
• Neārstēta: letāls iznākums visbiežāk apopleksiju, nieru un sirds mazspējas dēļ.
• Enzīma aizstājterapijas gadījumā: ilgtermiņa rezultāti nav pieejami. Prognozes
ilgstoša uzlabošanās.
Citas lizosomālās uzkrāšanās slimības, kuru gadījumā iespējams lietot EET
Slimība Defektīvais proteīns Klīniskā aina EET
Pompes (Pompe) Skābā alfa glikozidāze Proksimāls muskuļu Alglikozidāze
slimība (otrā tipa vājums un atrofija, alfa
glikogēna uzglabāšanas elpošanas mazspēja,
slimība) kardiomiopātija
MPS I (Hurleres (Hurler) Alfa iduronidāze Hurleres slimība: kaulu Laronidāze
un Šeies slimība) izmaiņas, tipiska āriene
(facies) (Hurleres),
neiroloģiski simptomi,
hepatosplenomegālija
Šeies slimība (H. Scheie):
locītavu stīvums un sāpes,
radzenes apduļķošanās
MPS II (Hantera (Hunter) Iduronāt-2-sulfatāze Tipiska āriene, Idursulfāze
slimība) hepatosplenomegālija,
mazs augums
MPS IV (Maroto-Lamī N-acetilgalaktozamīn- Kaulu un locītavu Galsulfāze
(Maroteaux-Lamy) 4-sulfatāze izmaiņas, mazs augums,
slimība) pulmonāla un kardiāla
iesaiste

177
LIESA
Normāls pieauguša cilvēka liesas svars: 100–350 g. Salīdzinoši bieži ir papildu liesa (10 %,
visbiežāk tā atrodas lig. gastrolienale).
Normāls garuma izmērs: līdz 14 cm; liesas platums līdz 5 cm, biezums līdz 8 cm.
Splenomegālija [R16.1] – palielināta liesa (sinonīms “liesas audzējs”), svars vairāk par 350 g.
Palielinātas liesas diagnosticēšana:
• Palpācija un perkusija.
• Ultrasonogrāfija: labdabīgas nejaušas atrades ir cistas, liesas infarkti, hemangio-
mas, kalcifikācijas (pēc infekcijām, abscesiem, asiņošanām). Biežāk sastopamās
ļaundabīgās pārmaiņas ir limfomu infiltrāti; metastāzes liesā ir reti.
• DT, MR.
• Izotopu metodes (piemēram, ar hroma-51 marķētiem eritrocītiem).

4 5

2
3 1

1) Liesas pieslāpējums. Liesas palpācija guļus pozīcijā uz

2) Aknu pieslāpējums. labajiem sāniem (ieelpas laikā liesa
3) Traubes (Traube) jeb pusmēness laukums. tiek grūsta pret roku). Lai nepalaistu
4) Sirds pieslāpējums. garām lielu audzēju, palpāciju sākt
5) Plaušu skaņa → vēdera dobuma timpāna no lig. inguinale rajona.
skaņa.
Diferenciāldiagnostika Pietūkums kreisajā paribē:
1) Splenomegālija (US).
2) Palielināta niere (US).
3) Resnās zarnas audzējs (rentgenoloģiski, endoskopiski).
4) Aizkuņģa dziedzera audzējs vai astes cista (US, DT, ERCP).
5) Palielināta kreisā aknu daiva (US).
Diferenciāldiagnostika Splenomegālija un/vai limfadenopātija  – diagnostikas algo-
ritms:
Splenomegālija
1. Portāla hipertensija Apskate, INR, dati par barības vada varikozēm
2. Hemolītiska anēmija Netiešais bilirubīns paaugstināts, un retikulocīti un LDH
paaugstināti
3. Mieloproliferatīvas slimības Asinsaina, leikocīti, eritrocīti, trombocīti, sārmainā
leikocītu fosfatāze
4. Uzkrāšanās slimības Anamnēze (pārmantota slimība), biopsija

178
Splenomegālija un limfadenopātija
1. Infekcijas slimības: piemēram, EBV un Drudzis, asins kultūra, ierosinātāja / antivielu
HIV infekcija, masaliņas, toksoplazmoze, noteikšana
bakteriāls endokardīts
2. Juvenilais reimatoīdais artrīts, Felti (Felty) Autoantivielu noteikšana
sindroms
3. Leikēmija Asinsaina, kaulu smadzeņu izmeklēšana
4. Maligna limfoma Biopsija

Limfadenopātija
1. Lokālas infekcijas Meklēt ieejas vārtus
2. Metastāzes Biopsija, meklēt primāro audzēju

Hipersplēnijas sindroms [D73.1]

Sinonīms Hipersplēnisms.
Definīcija Visu (pancitopēnija) vai noteikta veida (granulocitopēnija un/vai trombocito­
pēnija) asins šūnu trūkums un hiperplastiskas kaulu smadzenes dažādas ģenēzes
splenomegālijas dēļ.
Etioloģija Slimības, kuras pavada splenomegālija (sk. iepriekš).
Patoģenēze Asins šūnu uzkrāšanās palielinātā liesā un palielināta asins šūnu sekvestrā-
cija.
Piezīme. Palielināta asins šūnu sekvestrācija hipersplēnisma gadījumā rada pancitopēni-
ju, ja izsīkst kaulu smadzeņu hemopoēzes rezerves, un veidojas “aplastiskais sindroms”.
Diagnostika
• Triāde: 1. Splenomegālija. 2. Citopēnija. 3. Kaulu smadzeņu hiperplāzija.
• Noliegt citus citopēnijas cēloņus.
• Izmeklēšana ar izotopiem: “Ery-Vita”: eritrocītu dzīvildzes un sekvestrācijas noteik-
šana:
Pēc hroma-51 marķētu eritrocītu ievades tiek noteikta aktivitāte liesā un aknās. Hiper­
splēnismam raksturīgs palielināts eritrocītu klīrenss no asinīm un palielināta to uzņem-
šanas kapacitāte (palielināta sekvestrācijas telpa) liesā. Turklāt tiek noteikts, vai eritrocī-
tu noārdīšana notiek galvenokārt liesā vai aknās un vai pacientam ir papildu liesa.
Terapija
1. Ar splenomegāliju saistītās pamatslimības ārstēšana.
2. Splenektomija indicēta tikai izņēmuma gadījumos, kad vēro klīniski nozīmīgu mono-,
bi- vai pancitopēniju un izmeklēšana ar izotopiem parāda liesu kā galveno šūnu noār-
dīšanas vietu, kā arī liesā nevēro nozīmīgu ekstramedulāru hemopoētisku aktivitāti.

179
Asplēnija [D73.0] (stāvoklis pēc splenektomijas); [Q89.0] (iedzimta)
Definīcija Funkcionāla vai anatomiska asplēnija (liesas trūkums).
Piezīme. Liesa ir vienīgais orgāns, kas spēj eliminēt noteiktas asins sastāvdaļas (noveco-
jošas asins šūnas, baktēriju kapsulas u. c.).
Etioloģija Biežākais iemesls (> 95 %) ir anatomiska asplēnija pēc splenektomijas. Ārkār-
tas splenektomiju gadījumos, lai mazinātu tās sekas, apsvērt liesas audu reimplantāciju!
Sirpjšūnu anēmijas, autoimūno slimību (SLE) gadījumos un pēc staru terapijas var veido-
ties funkcionāla asplēnija. Ļoti reti ir iedzimta asplēnija (iespējama lielo torakālo asinsva-
du malformācijas gadījumā).
Asplēnijas sekas
1. Pēcoperācijas pārejoša trombocitoze, bieži vairāk par 1 milj/µl ar trombozes risku.
2. Postoperatīva limfocitoze (B šūnu limfocitoze).
3. Intraeritrocitāru Hauela-Žolī (Howell-Jolly) ķermenīšu veidošanās. To neesamība pēc
splenektomijas liecina par papildu liesu (liesām).
4. Samazināta IgG un IgM veidošanās.
5. Samazināta MPS (monocītu–makrofāgu sistēmas) funkcija.
6. Samazinātas baktēriju filtrācijas spējas, īpaši baktērijām ar kapsulu (pneimokoki, Hae-
mophilus influenzae B) ar sepses veidošanās risku visu mūžu.
Postsplenektomijas sepse (PSS)  – OPSI sindroms (overwhelming postsplenectomy in-
fection): izplatība ap 2 %. Akūta (visbiežāk) pneimokoku sepse ar diseminētu intravazālu
koagulāciju (DIK) un augstu letalitāti (> 30 %).
Infekciju profilakse
1. Preoperatīva vakcinācija pret pneimokokiem, Haemophilus influenzae B tipu (Hib) un
meningokokiem. Atkārtota vakcinācija pēc pieciem gadiem, pretgripas vakcīna katru
gadu.
2. Neatliekamās palīdzības ID karte asplēniskajiem pacientiem.
3. Profilaktiska antibiotiku lietošana pirms operācijām / zobārsta (piemēram, amoksici-
līns): dati nav viennozīmīgi.
4. Agrīna antibiotiku terapija drudža un drebuļu gadījumā. Antibiotikas pacienti pasūta
jau iepriekš, ārkārtas pašterapijai, ja gadījumā ārsts nav sasniedzams.
5. Uzmanīties no kontaktiem ar dzīvniekiem, izvairīties no ērcēm un malārijas apgaba-
liem.

Liesas plīsums [D73.5] (netraumatisks); [S36.00] (traumatisks)

definīcija Vienkārša ruptūra: vienlaicīgs liesas kapsulas un parenhīmas plīsums ar tūlī-
tēju asinsizplūdumu vēdera dobumā.
Divkārša ruptūra: sākotnēji parenhīmas bojājums, pēc tam, pēc latentā posma stundu
līdz nedēļu laikā, kapsulas plīsums ar asinsizplūdumu vēdera dobumā.
Etioloģija Visbiežāk trula vēdera trauma. Dažādas ģenēzes splenomegālijas gadījumā lie-
sas ruptūru var radīt arī neliela trauma; reti – spontānas ruptūras (piemēram, mononuk-
leozes gadījumā).

180
Diagnostika
• Traumas anamnēze un iespējama brūce kreisajā paribē, iespējams ribu lūzums kreisa-
jā pusē (20 %).
• Hemorāģiska (hipovolēmiska) šoka veidošanās: paātrināts pulss, arteriālais asinsspie-
diens krīt, Hb un hematokrīts mazinās (divkārša liesas plīsuma gadījumā – pēc latentā
perioda).
• Iespējamas spiedošas sāpes kreisajā paribē vai kreisajā sānā, retos gadījumos – kreisā
pleca sāpes (Kēra (Kehr) simptoms).
• US/DT (izvēles metodes).
Terapija
• Šķidruma un asins šūnu aizvietošana.
• Ķirurģiski mēģināt liesu saglabāt (īpaši bērniem), ja tas neizdodas, tad daļēja liesas re-
zekcija vai splenektomija (sekas un rekomendācijas sk. nodaļā “Asplēnija”).

HEMORĀĢISKĀS DIATĒZES [D69.9]

Definīcija Patoloģiskā asiņošana.
Asiņošanas norisinās:
• pārāk ilgi;
• pārāk stipri vai
• bez adekvāta iemesla.
Etioloģija
• Trombocitāras (ap 70 %): trombocitopēnijas, trombocitopātijas.
• Plazmatiskas (ap 20 %): koagulopātijas.
• Vaskulāras (ap 10 %): vaskulāras hemorāģiskās diatēzes.
Epidemioloģija 90 % pacientu ar tendenci uz asiņošanu ir iegūta slimības forma, visbie-
žāk medikamentu izraisīta. Biežākā iedzimtā ar asiņošanu saistītā slimība ir ­Villebranda
slimība.
Hemorāģisko diatēžu klīniskā aina
Pacientiem ar primārās hemostāzes traucējumiem pārmērīgu asiņošanu novēro tūlīt pēc
traumas. Pacienti ar sekundārās hemostāzes traucējumiem turpretim asiņo pēc noteikta
laika, kas var ilgt pat vairākas stundas. Ir arī slimības, kuru gadījumā traucēta gan primā-
rā, gan sekundārā hemostāze, piemēram, Villebranda slimība un diseminēta intravazāla
koagulācija.
Biežākie asiņošanas veidi dažādu hemorāģisko diatēžu gadījumos:
• Koagulopātijas: hemartrozes (locītavu asiņošanas), hematomas (lokalizēts, visbie-
žāk, sarecējušu asiņu sakopojums audos vai orgānā), liela izmēra asinsizplūdumi ar
asām robežām, muskuļu asiņošanas.

181
• Trombocitāras vai vaskulāras hemorāģiskās diatēzes: petehijas – punktveida asins-
izplūdumi (neizzūd, uz tiem uzspiežot); purpura – petehiju sakopojums; ekhimozes –
neliela izmēra asinsizplūdumi ādā.
• Kombinēti hemostāzes traucējumi, piemēram:
- diseminēta intravazāla koagulācija;
- Villebranda slimība.
Asiņošanas veids: petehijas un liela izmēra asinsizplūdumi ar neskaidrām robežām.
Atceries! Patoloģiskas asiņošanas gadījumā svarīgi noteikt asiņošanas veidu un
­ievākt anamnēzi!
Diagnostika
Anamnēze – simptomātika (asiņošanas veids!)
Laboratoriskie rādītāji:
• Trombocītu skaits (→ trombocitopēnija?).
• INR, APTL, fibrinogēns (koagulopātija?).
• Asins tecēšanas laiks (→ vaskulāri / trombocitāri traucējumi: trombocītu agregā-
cijas traucējumi, Villebranda slimība).
• Rumpela-Līda (Rumpel-Leede) (manšetes) tests  – kapilāru rezistences tests (5 mi-
nūšu asins sastrēgums ar asinsspiediena mērīšanas manšeti 10 mmHg virs diastolis-
kā spiediena; patoloģisks rezultāts (petehiju parādīšanās) vaskulāru un trombocitāru
traucējumu gadījumā).
• Pagarināts INR – vēro II, V, VII un X asinsreces faktoru traucējumu gadījumā (piemē-
ram, K vitamīna deficīts, kumarīnu terapija, aknu ciroze).
• Pagarināts APTL – VIII, IX, XI, XII faktoru trūkuma gadījumā, bet arī, ja ilgs transpor-
tēšanas laiks starp parauga paņemšanu un laboratorisko analīzi! Paraugs jāizmeklē
­četru stundu laikā.
• Vajadzības gadījumā asinsreces faktoru analīze un speciālas izmeklēšanas metodes.
Terapija Svarīgākās substitūcijas hemostāzes defektu gadījumā
Asins Protrombīna Fibrinogēns VIII IX
plātnītes komplekss (I faktors) asinsreces asinsreces
(II, VII, IX, X faktori) faktors faktors
Bioloģiskais Apmēram II = 24–48 h 4–5 dienas 8–12 h 12–20 h
pussabrukšanas četras VII = 5 h
periods (bez dienas IX = 12–20 h
iespējamo X = 24 h
antivielu
veidošanās)
Substitūcija Trombocītu PPSB = Fibrinogēns VIII faktora IX faktora
koncentrāts II + VII + IX + X faktors koncentrāts koncentrāts

182
ASINSRECES (HEMOSTĀZES) PATOLOĢISKĀ FIZIOLOĢIJA
Primārā hemostāze
Vazokonstrikcija un “baltā” jeb trombotiskā tromba veidošanās: asinsvadu sienas
bojājums ar kolagēna atbrīvošanos rada ADP atbrīvošanos, kas veicina plātnīšu adhēziju;
šeit nepieciešams arī Villebranda faktors. No trombocītu fosfolipīdu membrānas tiek no-
šķelta arahidonskābe, un endoperoskīdu ietekmē no tās veidojas abi antagonisti:
• tromboksāns A2 (no trombocītiem): rada trombocītu agregāciju un vazokonstrik­
ciju;
• prostaciklīns (no endotēlija šūnām) kavē pārmērīgu plātnīšu agregāciju un veicina
vazodilatāciju.
Piezīme. Acetilsalicilskābe kavē tromboksāna A2 veidošanos (inhibējot ciklooksigenāzi).
Sekundārā hemostāze
Plazmā esošās asinsreces sistēmas aktivēšana ar audu tromboplastīnu (ārējais aktivāci-
jas ceļš). Iekšējā sistēma pastiprina asinsreces kaskādi. Primārā trombocitārā tromba fik-
sēšana ar fibrīnu (trombs kļūst “sarkans”, jo trombā iekļāvušies eritrocīti).
XIII faktora (fibrīna stabilizējošais faktors) iedarbības dēļ veidojas neatgriezenisks trombs.
Asinsrece notiek trīs posmos:

1. Protrombīna aktivatoru veidošanās

2. Tromba veidošanās

3. Fibrīna veidošanās

Arī fibrīna šķīdināšana – fibrinolīze – notiek trīs posmos:

1. Plazminogēna aktivatoru veidošanās

2. Plazmīna veidošanās

3. Fibrīna šķīdināšana

Neskartos asinsvados nelielos daudzumos fibrīns veidojas nepārtraukti un ar fibrinolīzes

sistēmu vienlaikus tiek izšķīdināts. Normāli abas sistēmas atrodas līdzsvarā. Sistēmu
darbību regulē to aktivatori un inhibitori.

aktivatori inhibitori aktivatori inhibitori

asinsrece --------------------------------------- fibrinolīze

Neizmainīta hemostāzes sistēma (asinsvadi, trombocīti, plazmas faktori) aizsargā orga-

nismu no asiņošanas un trombozēm.

183
Asinsreces sistēmas aktivatori

Iekšējais aktivācijas ceļš

Ārējais aktivācijas ceļš
XII – XI – IX –VII  X VII III (audu faktors)

V
Lēna asinsreces noteikšana Ātra asinsreces noteikšana
ar aktivēto parciālo Protrombīna aktivators ar protrombīna laiku iekļauj
tromboplastīna laiku (APTL), | II, V, VII un X faktoru un
iekļauj II, V un VIII līdz Protrombīns fibrinogēnu
XII faktoru un fibrinogēnu | Norma: > 70 % jeb INR ≤ 1,2
Norma: 20–35 sek. Trombīns
|
Fibrinogēns
XIII fibrīnu |
stabilizējošais faktors Nestabils fibrīns

Stabilais fibrīns
Aktivētos faktorus apzīmē, pievienojot a burtu.
Ārējais (eksogēnais) aktivēšanas ceļš: ātri noritoša asins recēšana, ko aktivē audu bojā-
juma dēļ izdalītais audu tromboplastīns (audu faktors (tissue factor) – III faktors).
Iekšējais (endogēnais) aktivēšanas ceļš: lēni noritoša asinsreces kaskāde, ko ierosina
endotēlija bojājums un sekojoša XII un XI faktora aktivācija. Endogēnais ceļš pastiprina
asinsreces kaskādi. Kaskādes beigās notiek protrombīna aktivēšana trombīnā. Trombīns
pārveido fibringoēnu fibrīnā, atšķeļot fibrinopeptīdu A un B.
Par cik ar kumarīnu grupas antikoagulantiem ārstētiem pacientiem standartizēšanas trū-
kuma dēļ var būt grūtības salīdzināt dažādās laboratorijās iegūtu protrombīna laiku, to
izvērtē ar standartizēto INR (international normalized ratio).

[
pacienta protrombīna laiks ISI
INR = kontroles protrombīna laiks ]
ISI = starptautiskais jutības indekss (international sensitivity index) izmantotajam
protrombīna reaģentam.
APTL noteikšana nav standartizēta. Šajā gadījumā jāņem vērā katras laboratorijas nor-
mas intervāls.

Asinsreces sistēmas inhibitori

Asinsreces fizioloģiskie inhibitori
Antitrombīns (sinonīms: AT III) inhibē galvenokārt trombīnu un asinsreces faktoru Xa.
AT veido kompleksus ar vairākiem asinsreces faktoriem un, veidojot trombīna-antitrom-
bīna kompleksu, kavē pārmērīgu trombīna aktivēšanu.
Antitrombīna trūkuma gadījumā palielinās trombožu risks (trombofilija). Trombožu
riska mazināšanai izmanto AT aizstājterapiju. AT alfa ir rekombinēts AT.

184
AT trūkuma cēloņi:
1. Iedzimtie cēloņi; divu veidu: AT trūkums vai abnormāla AT molekula. Izplatība: 0,5 %
populācijas; autosomāli dominanta pārmantošana.
2. Iegūtie cēloņi:
• samazināta sintēze (aknu ciroze);
• palielināta izmantošana (DIK);
• palielināta izvade (nefrotiskais sindroms, eksudatīva enteropātija).
Antikoagulācijas proteīni C un S ir K vitamīna atkarīgi asinsreces sistēmas inhibitori.
Darbības mehānisms: proteīns C trombīna ietekmē pārveidojas par aktivēto proteī-
nu C (APC). APC inaktivē faktorus Va un VIIIa, kā arī veicina audu plazminogēna aktiva-
tora (t-PA) atbrīvošanos. Proteīna C darbību pastiprina tā kompleksa veidošanās ar
S  pro­teīnu. Proteīna C un/vai S trūkums rada palielinātu trombožu risku (trombofiliju).
­Proteīna C vai S trūkuma iemesli:
• Pārmantoti: homozigotas 1 no 600 000, heterozigotas 1 no 250.
• Iegūti: piemēram, pēc terapijas ar K vitamīna antagonistiem (kumarīni); aknu ciroze,
autoimūni (piemēram, SLE), smagu infekciju gadījumā u. c.

Fibrinolītiskās sistēmas aktivatori (fibrinolītiķi)

• Streptokināze (SK): ar plazminogēnu veido aktivatorkompleksu, kas veicina plazmino-
gēna aktivēšanos par plazmīnu (netiešas darbības plazminogēna aktivators).
• rtPA (recombinant tissue plasminogen activator) – rekombinēts audu plazminogēna
aktivators – alteplāze: aktivē galvenokārt ar fibrīnu saistīto plazminogēnu un tādējādi
rada galvenokārt lokālu fibrinolīzi.
• Ģenētiski izmainīti tPA preparāti ar pagarinātu pussabrukšanas periodu:
- rPA – reteplāze
- TNK-tPA – tenekteplāze
SK rtPA alteplāze tenekteplāze rPA reteplāze
T50 26 min 6 min 20 min 15 min
Antigenitāte + – – –

Piezīme. Urokināze tiek izmantota tikai retos gadījumos.

Fibrinolītiskās sistēmas inhibitori (antifibrinolītiķi)

fizioloģiskas vielas: alfa2 antiplazmīns un plazminogēna aktivatora inhibitors (PAI).
Terapeitiski preparāti: traneksāmskābe (AMCHA), p-aminometilbenzoskābe (PAMBA).
Indikācijas Primāra hiperfibrinolīze, antidots fibrinolītiķu terapijas izraisītas asiņošanas
gadījumā.
Kontrindikācijas Nieru mazspēja, grūtniecība, trombožu risks, diseminēta intravazāla
koagulopātija.

185
KOAGULOPĀTIJU IEDALĪJUMS [D68.9]
A. Defektīvas koagulopātijas
• Pārmantotas: Villebranda slimība (visbiežāk) un hemofilija (retāk) veido 95 % visu
iedzimto koagulopātiju.
Retos gadījumos vēro citu asinsreces faktoru trūkumu. XII faktora trūkums neizraisa
asiņošanas.
• Iegūtas: vairākums asinsreces un fibrinolītiskās sistēmas faktoru veidojas aknās,
K ­vitamīna atkarīgie faktori ir:
- asinsreces faktori II, VII, IX un X (tā saucamais protrombīna komplekss);
- proteīni C un S.
K vitamīns ir ar uzturu uzņemts (K1) vai zarnu floras sintezēts (K2) taukos šķīstošs
­vitamīns.
K vitamīna atkarīgo asinsreces faktoru trūkuma cēloņi:
1. Sintēzes traucējumi aknās: jaundzimušie, aknu bojājumi.
2. K vitamīna deficīts:
• malabsorbcijas sindroms;
• izmainīta zarnu flora antibiotiku lietošanas dēļ;
• obstruktīva dzelte žults trūkuma dēļ ar traucētu tauku uzsūkšanos.
3. K vitamīna antagonistu (kumarīnu grupa, piemēram, fenprokumons) terapija vai
pārdozēšana.
K vitamīna trūkuma gadījumā aknās veidojas funkcionētnespējīgi asinsreces faktoru
priekšteči, kuriem nav notikusi gamma glutamil karboksilēšana: PIVKA (prothrombin
induced in vitamin K absence).
B. Imūnas koagulopātijas
Alloantivielu veidošanās pret VIII vai IX faktoru kā sekas šo faktoru substitūcijai (inhibē-
jošu antivielu izraisīta hemofilija).
Antivielu veidošanās pret asinsreces faktoriem imunoloģisku slimību gadījumā (piemē-
ram, SLE).
C. Diseminēta intravazāla koagulopātija
D. Hiperfibrinolīze
• Lokāla hiperfibrinolīze: aktivējošu orgānu (dzemde, plaušas, prostata) ķirurģijas ga-
dījumā.
• Sistēmiska hiperfibrinolīze:
- Pārmantots alfa2 antiplazmīna trūkums.
- Fibrinolītiskas terapijas sekas (streptokināze, urokināze).
- Reaktīva hiperfibrinolīze DIK gadījumā.

186
Hemofilija [D66]
A hemofilija [D66]: 85 % gadījumu.
B hemofilija [D67]: 15 % gadījumu.
Epidemioloģija A hemofilijas izplatība: 1 no 10 000 vīriešu, B hemofilija: 1 no 30 000.
Etioloģija
• A hemofilija (smagākā forma): mutācijas varianti Xq28
Patofizioloģiski var izdalīt divus tipus:
1. A– hemofilija: VIIIC asinsreces faktora trūkums (90 % gadījumu).
2. A+ hemofilija: nepietiekama VIIIC faktora aktivitāte (10 % gadījumu).
• B hemofilija: mutācija Xq27.1-Xq27.2.
IX faktora (Christmas factor) trūkums vai inaktivitāte.
Patofizioloģija
VIII faktors sastāv no funkcionālām divām apakšvienībām:
VIIIC faktors – antihemofilais globulīns (to kodē X hromosoma);
vWF – Villebranda faktors (to kodē autosomāla hromosoma).
VIIIC faktors veidojas aknu sinusoīdos, asinsvadu endotēlijā un megakariocītos. Faktors ir
nepieciešams plazmatiskajai asinsrecei (X faktora aktivēšanai). vWF aizsargā VIIIC faktoru
no proteolītiskas noārdīšanas un piedalās faktora transportā. vWF piedalās arī primārajā
hemostāzē (veicina trombocītu saistīšanos ar atsegtajām kolagēna šķiedrām).
A hemofilijas ģenētika Nav vienotas mutācijas: vairāk nekā 600 dažādu mutāciju vari-
antu, visbiežāk punktveida mutācijas. Pacientiem ar smagu A hemofiliju 50 % gadījumu
atrod introna 22 infersiju.
50  % gadījumu tiek pārmantoti X hromosomāli recesīvi (pozitīva ģimenes anamnēze),
50 % – sporādiskas slimības spontānu X hromosomas mutāciju dēļ.
Tā kā faktora VIII veidošanu nodrošina gēni X hromosomā, teorētiski sievietēm vajadzētu
vērot faktora divkāršu aktivitāti (XX), taču patiesībā aktivitāte ir tikpat augsta kā veseliem
vīriešiem (100  %), jo viena X hromosoma (balstoties uz Mērijas Laionas (Mary Frances
Lyon) hipotēzi) embrionālās attīstības laikā tiek inaktivēta.
• Visas slima vīrieša meitas ir slimības nēsātājas (saņem no tēva slimo X hromosomu).
• Visi slima vīrieša dēli, ja māte ir ģenētiski vesela, ir veseli (saņem no mātes veselo
X hromosomu).
• Nēsātājai ir 50 % varbūtība slimo hromosomu nodot tālāk bērniem.
Ar hemofiliju slims vīrietis ir ģenētiski slims; vesels vīrietis ir ģenētiski vesels. Vesela sie-
viete var būt ģenētiski slima vai vesela: heterozigotām nesējām ar slimu X hromosomu
vidējā faktora aktivitāte ir 50 % (ar lielu variāciju). Nēsātājas parasti ir asimptomātiskas,
dažreiz var vērot vieglus asiņošanas traucējumus (pastiprināta asiņošana menstruāciju
laikā, pēc operācijām, pēc dzemdībām u. c.), ja faktora VIII aktivitāte ir samazināta (nēsā-
tāju faktora aktivitāte ar lielu variāciju).
Piezīme. Sievietes nēsātājas asiņošanas gadījumā ļoti reti pastāv šādas diferenciāldiag-
nozes:
1. Homozigota nesēja (īstā hemofilija): nēsātājas un ar hemofiliju slima vīrieša meitas.

187
2. Pacientes ar hromosomāli vīrišķu dzimumu un sievišķu fenotipu.
3. Sieviete ar asins faktoru inhibējošām antivielām, piemēram, pēc dzemdībām.
Klīniskā aina
• Nabassaites asiņošana.
• Liela laukuma asinsizplūdumi (nevis petehijas).
• Muskulāras asiņošanas.
• Locītavu asiņošanas ar artropātijām (īpaši ceļa locītava).
Bīstamas ir mutes dobuma asiņošanas (asfiksijas risks). M. psoas asiņošanām bieži vēro
kājas pievilkšanu asiņošanas pusē (diferencēt no apendicīta!).
Vieglas hemofilijas gadījumā iespējamas tikai vēlīnas asiņošanas pēc ķirurģiskām ope-
rācijām (piemēram, zoba ekstrakcijas), deguna asiņošana, dzemdes asiņošana. Izteiktas
asiņošanas pavada iekaisuma pazīmes (paaugstināts EGĀ, leikocitoze, drudzis).
Atceries! Primārā hemostāze (asinsreces laiks) ir normāla, tipiski ir vēlīnas asiņošanas
(sekundārās hemostāzes traucējumi).

A hemofilijas smaguma pakāpes atkarībā no VIII faktora aktivitātes

Apzīmējums Faktora VIIIC Klīniskās pazīmes
aktivitāte %
Norma > 75
Subklīniska hemofilija 16–50 Visbiežāk asimptomātiski
Viegla hemofilija 6–15 Hematomas pēc nozīmīgām traumām, vēlīnas
asiņošanas pēc ķirurģiskām operācijām
Vidēji smaga hemofilija 1–5 Hematomas vieglu traumu gadījumā
Smaga hemofilija < 1 Spontānas asiņošanas
Vienmēr vēro hemartrozes

Diferenciāldiagnostika
• Villebranda-Jirgensa (Jürgens) slimība (hemofilijas un petehiju tipu asiņošanu kom-
binācija).
• Asiņošanas iedzimta citu asinsreces faktoru trūkuma dēļ (20 reižu retāk).
Diagnostika
1. Pozitīva ģimenes anamnēze (divās trešdaļās gadījumu).
2. Iedzimtas trombopātijas ir ārkārtīgi reti, iedzimtas vaskulāras asiņošanas ir praktiski
tikai Oslera (Osler) slimība.
3. Asiņošanas tips (sk. iepriekš).
4. Laboratoriskie rādītāji: normāls tecēšanas laiks (atšķirībā no Villebranda slimības),
APTL pagarināts, INR normāls.
A un B hemofilijas diferencēšanai: VIII un IX faktora aktivitātes noteikšana.
Terapija Specializētos centros. Pacienta identitātes kartes izgatavošana.
• Asiņošanu profilakse, īpaši hemartrožu (ceļu locītavas!) ar artrītu un locītavu anki-
lozi kā vēlīnām sekām.
• Izvairīties no aspirīna un citu antiagregantu lietošanas.
• Izvairīties no intramuskulārām injekcijām.

188
• Rūpīga lokāla asins apturēšana (rūpīga sašūšana, kompresija, fibrīna līmes un anti-
fibrinolītiķu izmantošana).
• Asinsreces faktoru aizstāšana (sekot vietējām vadlīnijām).
Pieejami augsti attīrīti, kā arī rekombinanti faktoru preparāti:
1. Substitūcija pēc vajadzības vieglu hemofiliju gadījumā.
2. Ilgstoša (profilaktiska) terapija smagām hemofilijām.
Dozēšana
- Dzīvībai bīstamu asiņošanu (mutes dobuma, intrakraniālu, intratorakālu, gastro-
intestinālu), kā arī lūzumu un lielu operāciju gadījumā nepieciešama aizvietotāj-
terapija ar faktora koncentrācijas mērķi > 50 %: VIII faktora koncentrāta ievade
50–80 SV/kg. Mērķis ir asiņošanas apstādināšana un VIII faktora aktivitātes norma-
lizēšana. Kā uzturošā deva var sekot nepārtraukta ievade 5 E/kg KG (devas lielums
atkarīgs no faktora koncentrācijas).
- Locītavu un muskuļu asiņošanas gadījumā aizstājterapijas mērķis ir ≥ 30 % fakto-
ra koncentrācijas.
- Profilaktiska asiņošanas terapija pirms ķirurģiskām operācijām atkarīga no operā-
cijas plašuma un būtu jāapspriež ar ķirurgu.
- Ilgstošas terapijas gadījumā devas lielums jāapspriež ar pacienta ārstējošo ārstu.
Likums asinsreces koncentrātu dozēšanai:
1 IU faktora koncentrāta/kg KG atbilst faktora daudzumam 1 ml plazmas un palielina
faktora asins koncentrāciju par 1–2 %.
Vienkāršots likums:
deva (SV) = KG (kg) ∙ vēlamais faktora VIII koncentrācijas pieaugums (SV/ml) ∙ 0,5.
Aizstājterapijas efektivitāti izvērtē, mērot faktora koncentrāciju pirms un pēc procedū-
ras. VIII faktora substitūcija nepieciešama ik 8–12 stundas (biežums atkarīgs no asins-
reces faktoru pussabrukšanas perioda).
• Desmopresīns (DDAVP): vieglas A hemofilijas gadījumā asiņošanas riska mazināšanai
pietiek ar vazopresīna (ADH-) analogu DDAVP; tas veicina VIIIC faktora un wVF atbrīvo-
šanos no endotēlija, 1–2 h laikā palielinot to asins koncentrāciju 2–4 reizes. DDAVP var
lietot tikai reizi dažās dienās, jo pēc 3–5 ievadēm var radīt attiecīgo faktoru pārgurumu
(tahiflakses fenomens).
Blakusparādības: hipervolēmija ar iespējamu smadzeņu tūsku un muskuļu kram-
pjiem u. c., ievērot kontrindikācijas!
Dozēšana: ievade intravenozi (Minirin®) vai deguna aerosols mājas lietošanai (Octosim®).
Terapijas problēma Inhibējošo antivielu hemofilija
Definīcija: IgG tipa alloantivielu veidošanās pret aizvietojamo VIII faktoru (retāk  –
IX ­faktoru).
Izplatība: A hemofilijas gadījumā līdz 15 %, visbiežāk smagas hemofilijas gadījumā. Aug-
stākais risks ir pacientiem ar lielu delēciju mutācijām vairākos domēnos.
Diferenciāldiagnostika: ļoti reta (1 no 1 miljona iedzīvotāju gadā) ir iedzimta auto anti-
vielu veidošanās pret VIII faktoru autoimūnu slimību gadījumā vai pēc grūtniecības bez
iepriekš esošas hemofilijas. Var novest pie dzīvībai bīstamas asiņošanas.

189
Diagnostika
• Klīniskās pazīmes (lēna vai neefektīva asiņošanas apturēšana par spīti VIII faktora
substitūcijai).
• Pozitīvs plazmas apmaiņas tests (kā pierādījums inhibitora esamībai ir APTL normas
neatjaunošanās pēc sajaukšanas ar normālu plazmu vienādā proporcijā).
• Inhibitora titru noteikšana ar Bethesda metodi. Bethesda vienību definē kā inhibito-
ra aktivitāti, kas rada 50 % VIII faktora inaktivēšanu.
Terapija
Tikai specializētās iestādēs! Terapijas plāns atkarīgs no antivielu titra (Bethesda vie-
nībās):
1. Zema atbildes reakcija (mazāk par 5 Bethesda vienībām (BV)), iespējama spontāna iz-
veseļošanās.
2. Augsta atbildes reakcija (vairāk par 5 BV), nepieciešama terapija.
Pirmās izvēles terapija: imūntolerances terapija ar augstas devas VIII faktoru nedēļām
vai mēnešiem ilgi. Nepieciešamas gadījumā imūnsupresīva terapija un iespējama plaz-
maferēze.
Terapijas iespējas akūtu asiņošanu gadījumā:
• Eptakogs alfa (NovoSeven®) – rekombinēts aktivēts VIII faktora preparāts.
• Aktivēta protrombīna kompleksa koncentrāts – APTC (FEIBA®).
• Cūkas VIII faktors vai cūkas VIII faktora analogs (susoktokogs alfa – Obizur®).
Infekciju risks Vēsturiski liela daļa hemofilijas pacientu, kuriem veica VIII faktora un
asins preparātu transfūziju, tika inficēti ar HBV, HCV un HIV, taču mūsdienās, pateicoties
augsti attīrītajiem un vīrusu inaktivētajiem faktoru koncentrātiem, patogēno vīrusu (HIV,
HSV, EBV, CMV, HBV, HCV u. c.) pārneses risks nepastāv. Visi pacienti jāvakcinē pret HBV.
Ģenētiķa konsultācija Visiem pacientiem ar pārmantotām hemorāģiskajām diatēzēm
nepieciešama ģenētiķa konsultācija un ģimenes locekļu izmeklēšana.

Villebranda-Jirgensa slimība (vWD) [D68.09]

Epidemioloģija Simptomātisku gadījumu izplatība 1 %, asimptomātisku – 0,1 %, tādē-
jādi tie ir biežāk sastopamie pārmantotie hemostāzes traucējumi. Spontānas asiņošanas
risks zemāks nekā hemofilijas pacientiem. Homozigotas ir reti, un tām raksturīga smaga
slimības norise.
Etioloģija
1. Iedzimta [D68.00]
Villebranda-Jirgensa slimības pirmais tips (80  %)  – kvantitatīvs defekts: vWF un
VIIIC faktors samazināti par 25 %. Pārmantošana: AD.
Villebranda-Jirgensa slimības otrais tips – kvalitatīvi defekti:
• 2A (12  %): lielo un vidējā izmēra multimēru trūkums. Pārmantošana: autosomāli
dominanti (AD).
• 2B (5 %): lielo multimēru trūkums. Pārmantošana AD vai autosomāli recesīvi (AR).

190
 Atšķirībā no 2A tipa 2B tipa gadījumā defektīvajam vWF vēro palielinātu afinitāti
pret trombocītu glikoproteīnu receptoru Ib (GPIb), kas rada trombocitopēniju.
• 2M (1 %): abnormāla multimēru struktūra un savienošanās – samazināta mijiedar-
bība ar trombocītiem; netrūkst lielo multimēru. Pārmantošana: AD.
• 2N (1 %): vWF defekts ar samazinātu afinitāti pret VIII faktoru.
Villebranda-Jirgensa slimības trešais tips (1 %): smaga vWD: vWF trūkums, izteikta
VIIIC faktora samazināšanās. Pārmantošana: AR.
2. Iegūta [D68.01]: citas pamatslimības sekas, piemēram, monoklonālas gammapāti-
jas, ļaundabīgas limfomas, mieloproliferatīvu slimību, autoimunoloģisko procesu,
­valproiskābes terapijas, sirds mazspējas (piemēram, aortas vārstuļa stenoze) ar turbu-
lentu plūsmu (Heida (Heyde) sindroms).
Patoģenēze
Villebranda-Jirgensa slimības trīs funkcijas:
• Primārās hemostāzes laikā vWF lielmolekulārā daļa saista asins plātnītes ar subendo-
tēlija kolagēnu (adhēzija).
• Piestiprinoties pie plātnīšu membrānu receptoriem, piedalās asins plātnīšu agregāci-
jā. Šo plātnīšu agregāciju var novērot in vitro, izmantojot antibiotiku ristocetīnu. Tāpēc
vWF apzīmē kā ristocetīna kofaktoru un vWF aktivitāti mēra, plātnīšu bagātai plazmai
pievienojot ristocetīnu.
• Sekundārā hemostāze: vWF veido kompleksu ar VIII faktoru, tādējādi kavējot faktora
noārdīšanos plazmā. vWF trūkuma gadījumā izteikti samazinās VIII faktora pussabruk-
šanas periods.
Villebranda faktora antigēns tiek sintezēts asinsvadu endotēlija šūnās un kaulu smadze-
ņu megakariocītos un tiek izdalīts, aktivējoties asinsreces sistēmai. Plazmā molekulai ir
multimēru struktūra (tā saucamais Villebranda-Jirgensa slimības multimērs). Šie garo
ķēžu proteīni glabājas tā saucamajos Veibela-Palādi (Weibel-Palade) ķermenīšos. Pēc at-
brīvošanās plazmā proteāzes sadala multimērus dažāda lieluma vWF multimēros. Dažā-
da izmēra multimērus var pierādīt multimēru analīzē (proteīnblots).
Klīniskā aina Vairākums pacientu nav vai ir tikai viegli asiņošanas traucējumi: hemofili-
jas un petehiju tipa asiņošanu kombinācija; tipiskas ir gļotādas, deguna, gastrointestināli
un postoperatīvas asiņošanas (hemofilijas gadījumā – locītavu un muskuļu asiņošanas).
Diagnostika
• Pozitīva ģimenes anamnēze un klīniskie simptomi.
• Specializēta anketēšana asinsreces anamnēzes ievākšanai: liela daļa slimnieku
nav informēti par savu slimību, un tas rada bīstamas asiņošanas risku pēc ķirurģiskām
operācijām. Anketēšana palīdz atlasīt riska pacientus!
• Asinsreces laiks (piemēram, in vitro asinsreces laiks PFA-100): pagarināts trombocītu
funkcionālu traucējumu dēļ (hemofilijas gadījumā normāls!).
• Iespējami pagarināts APTL un samazināta VIII faktora aktivitāte. Normāls rezultāts ne-
noliedz vWD.
• Villebranda diagnostika ar VIII faktora, rostocetīna kofaktora, Villebranda antigēna iz-
meklējumiem un multimēru analīzi vWD tipa noteikšanai.

191
• Samazināts vai funkcionāli defektīvs vWF.
• Sekundāri iespējama arī VIIIC faktora samazināšanās (pirmā un trešā tipa gadījumā
vienmēr, otrā tipa – iespējams).
• Ģenētiska diagnostika / mutāciju analīze (fenotipiski neskaidru atražu gadījumos, he-
terozigotu nēsātāju identificēšanai, ģimenes analīzei).
Terapija
Rūpīga lokāla asiņošanas apturēšana; aspirīna un citi antiagregantu lietošana ir aizlieg-
ta! Vieglas asiņošanas gadījumā pietiek ar desmopresīna – DDAVP ievadi (piemēram,
Minirin® injekciju formā vai Octostim® deguna aerosols), kas stimulē vWF atbrīvošanos
no Veibela-Palādi ķermenīšiem. Pēc DDAVP ievades VIII faktora un vWF koncentrācija
30–60 minūšu laikā pieaug 2–4 reizes. Atkārtota DDAVP ievade rekomendējama, ievēro-
jot vismaz 12 stundu intervālu. Efekts samazinās (tahifilakse) pēc 3–5 lietošanas reizēm.
Desmopresīns ir kontrindicēts 2B tipam un trešajam tipam.
Smagākas asiņošanas gadījumā un profilaktiski pirms plašām ķirurģiskām operā-
cijām  – vīrusinaktivēta VIII faktoru  /  vWF koncentrāta vai vWF koncentrāta ievade
(pirms operācijām speciālista konsultācija).
Rekombinēti vWF preparāti ir izstrādes stadijā.
Piezīme. Estrogēnpreparāti sievietēm ar vWD var palielināt vWF sintēzi endotēlija šūnās.

Diseminēta intravazāla koagulācija (DIK, angl. DIC) [D65.1]

Definīcija Dažādas pamatslimības var izraisīt intravazālās asinsreces sistēmas aktivēša-
nos un diseminētu mikrotrombu veidošanos sīkajos asinsvados (DIK).
Iztērējot asinsreces faktorus un trombocītus, veidojas hemorāģiskās diatēzes.
Parasti veidojas sekundāra hiperfibrinolīze (ar papildu fibrinogēna un citu asinsreces
faktoru inaktivēšanu).
Patofizioloģija
Izraisošie faktori
aktivē asinsreci

Asinsreces faktoru, Reaktīva

antitrombīna un hiperfibrinolīze
trombocītu izlietošana
Asinsreces faktoru
proteolīze
Asiņošana
Multipli fibrīna un
trombocītu trombi
(nierēs, plaušās u. c.)
Iespējams šoks

Mikrocirkulācijas Nierēs: bilaterāla nieres garozas nekroze  Multiorgānu

traucējumi un akūta nieru mazspēja 
Plaušās: šoka plaušas (ARDS)  mazspēja

192
Etioloģija
1. Protrombīna aktivatoru ieplūšana asinsritē:
• Dzemdību komplikācija (augļūdens embolija, priekšlaicīga placentas atdalīšanās,
nediagnosticēts aborts, septisks aborts, NaCl inducēts aborts u. c.).
• Ķirurģiskas operācijas audos ar bagātīgu trombokināžu saturu (īpaši plaušas,
aizkuņģa dziedzeris, prostata).
Atceries! Ar aktivatoru bagāto orgānu 4P likums: pulmo, pankreas, prostata, pla-
centa.
• Manifestējošas hemolīzes (transfūzijas inducēta hemolītiskā krīze).
• Čūsku indes.
• Sairstoši audzēji, akūta promielocītu leikēmija.
2. Netieša asinsreces aktivēšana ar mediatoriem (piemēram, baktēriju toksīniem):
• Dzīvnieku eksperimentos novērota divkārša (retikuloendoteālās sistēmas bloķē-
šanas un grūtniecības gadījumā  – arī vienreizēja) intravenoza gramnegatīvo bak-
tēriju endotoksīna injekcija 24  h laikā rada DIK (vispārējs Sanarelli-Švarcmena
(­Sanarelli-Shwartzman) fenomens). Patoģenētiski līdzīgas slimības ainas:
• Sepse (izraisa galvenokārt gramnegatīvas baktērijas). Īpašs gadījums: ­Vaterhausa-
Frideriksena (Waterhouse-Friderichsen) sindroms [A39.1+E35.1] – zibensātra me-
ningokoku sepse ar DIK, ādas un gļotādas purpuru un asinsizplūdumiem, šoku,
meningīta simptomiem – neārstējot ātrs letāls iznākums!
• Purpura fulminans: akūta postinfekcioza ādas asinsvadu trombu veidošanās:
­simetriski plaša apjoma ādas asinsizplūdumi ar centrālu nekrozi un DIK.
3. Endogēnās asinsreces sistēmas kontaktaktivēšana:
• Ar svešķermeņiem (ekstrakorporālā asinsrite).
• Šoka izraisītu mikrocirkulācijas traucējumu dēļ (šoka gadījumā papildus tiek kavē-
ta arī retikuloendoteliālās sistēmas “attīrīšanas” funkcija no asinsreci aktivējošām
vielām).
Ņem vērā! Jebkurš smags šoks var izraisīt DIK, jebkura akūta DIK – šoku!
• Kasabaha-Merita (Kasabach-Merritt) sindroms: milzu hemangiomas, trombocito-
pēnija un asiņošanas.
DIK norise
Akūta DIK.
Hroniska DIK (piemēram, ļaundabīgo audzēju gadījumos).
Piezīme. Hroniska DIK audzēju gadījumā var izpausties gan ar trombožu veidošanos
(hiper­koagulolabilitātes stadija), gan ar asiņošanu (dekompensēta faktoru iztērēšana).
Klīniskā aina
1. Anamnēze / klīniskā aina DIK predisponējošajām slimībām.
2. Hemorāģiskās diatēzes ar vai bez asiņošanas simptomiem.
Komplikācijas Multiorgānu mazspēja ar ARDS, akūtu nieru mazspēju, cerebrālu disfunkci-
ju (no apjukuma līdz pat komai), šoks, hemorāģiskas ādas nekrozes, aknu mazspēja u. c.

193
Diferenciāldiagnozes
DIK DIK + sekundārā Primāra
fibrinolīze hiperfibrinolīze
Trombocīti ↓ Norma
APTL ↑ ↑
Protrombīna laiks (INR) ↓ Normāls/↓
Antitrombīns ↓ Normāls
Fibrinogēns ↓ ↓
Fibrinomonomērs Pozitīvs Negatīvs
Fibrīna (fibrinogēna) šķelšanas
produkti: D-dimēri Negatīvi Pozitīvi Pozitīvi

Atceries! Trombīna ietekmē atšķeļoties fibrinopeptīdam A (FPA), fibrinogēns pārveido-

jas fibrinomonomērā. Tādējādi fibrinomonomēru vai FPA atrade liecina par intravazālu
asinsreci.
Fibrīna-fibrinogēna šķelšanas produkti (D-dimēri) liecina par reaktīvu hiperfibrino­
līzi. Par DIK smaguma pakāpi par spriest pēc fibrinogēna, antitrombīna un trombocītu
daudzuma mazināšanās (“patēriņa” koagulopātija).
Piezīme. Primāras hiperfibrinolīzes gadījumā (retāk arī, piemēram, pie prostatas karcino-
mas) trombocītu skaits un antitrombīna titrs ir normāli, fibrinomonomēri netiek atrasti.
Pēc kāda laika trombi spontāni izšķīst.
Diagnostika
1. Apsvērt DIK iespējamību un kontrolēt asinsreces izmeklējumus ar DIK risku saistītu
pamatslimību gadījumā.
2. Laboratoriski izmeklējumi: akūti manifestējoša DIK:
• Trombocitopēnija (jutīgākais parametrs!).
• Fibrinogēns un antitrombīns pazemināti.
Ņem vērā! Fibrinogēns var būt paaugstināts grūtniecēm, infekciju un audzēju gadī-
jumos (→ augsts EGĀ), jau normāla vērtība var liecināt par patoloģiju!
• Fibrinomonomēru noteikšana.
• D-dimēru noteikšana sekundāras hiperfibrinolīzes gadījumā.
• INR pazemināts, APTL paaugstināts.
3. DIK vērtējums ≥ 5
Parametrs Punkti Parametrs Punkti
Trombocītu skaits (µ/l) Fibrinogēns (mg/dl)
< 50 000 2 < 100 1
< 100 000 1 > 100 0
> 100 000 0
Protrombīna laiks D-dimēri (µg/ml)
> 6 sek. 2 > 5 2
> 3 sek. 1 > 2 1
< 3 sek. 0 < 2 0

194
Terapija Lielbritānijas 2009. gada vadlīnijas
A. Kauzāla pamatslimības ārstēšana (svarīgākais!).
B. Simptomātiska terapija: mazā pētījumu skaita dēļ trūkst pierādījumu.
• Trombocītu ievade asiņošanas gadījumā.
• Protrombīna laika samazināšanās un asiņošanas gadījumā svaigi saldētas plaz-
mas (angl. FFP) ievade (arī atsevišķu faktoru pievade ir iespējama, tomēr FFP ir
efektīvāka, jo satur dažādus faktorus, arī fibrinogēnu).
Piezīme. Heparīna izmantošana ir diskutabla, jo aprakstītas stipras asiņošanas pēc tā
ievades. Rekomendācija: iespējams izmantot sākotnējā fāzē, taču nav pietiekamu pie-
rādījumu. Jau attīstījušās DIK gadījumā heparīns ir kontrindicēts asiņošanas riska dēļ.
C. Komplikāciju ārstēšana
Piemēram, akūtas nieru mazspējas gadījumā: dialīze, ARDS terapija (sk. atbilstīgo nodaļu).
Prognoze Atkarīga no:
1. ierosinātājas pamatslimības, pavadošajām slimībām, agrīnas terapijas uzsākšanas;
2. komplikāciju novēršanas (hemorāģiskais šoks, nieru mazspēja).
Profilakse Visu slimību gadījumā, kas ietver DIK risku (sk. iepriekš), iesaka profilaktisku
heparīna ievadi, tomēr arī šeit trūkst pētījumu datu!

Trombocitopēnijas [D69.61]
Izplatība Trombocitopēnijas ir biežākais hemorāģisko diatēžu iemesls.
Patofizioloģija Normālais cirkulējošo trombocītu dzīves ilgums: 9–10 dienas, bioloģis-
kais pussabrukšanas periods, ja nav antivielu: aptuveni četras dienas. Veseliem cilvēkiem
nepieciešamības gadījumā trombocitopoēze var palielināties piecas reizes virs normas.
Divas trešdaļas trombocītu cirkulē asinīs, viena trešdaļa tiek atgriezeniski noglabāti liesā
un nepieciešamības gadījumā var tikt izdalīti asinsritē.
Etioloģija
I. Trombocitopēnijas, kuras saistītas ar hemopoēzes traucējumiem kaulu smadzenēs
1. Samazināta trombocitopoēze – aplastiski traucējumi.
Kaulu smadzenēs: samazināts megakariocītu skaits.
Iemesli:
a) Iedzimti: piemēram, Fankoni anēmija, reti  – pārmantotas trombocitopēnijas.
b) Iegūti:
• kaulu smadzeņu bojājums:
medikamenti (piemēram, citostatiķi un imūnsupresīvie) [D69.58];
ķimikālijas (piemēram, benzols);
apstarošana;
infekcijas (piemēram, HIV, HCV, EBV);
antivielas pret megakariocītiem (dažu imūntrombocitopēniju gadījumos);

195
 • kaulu smadzeņu infiltrācija:
leikēmijas, karcinomas, malignās limfomas;
osteomieloskleroze.
2. Megakariocītu nobriešanas traucējumi
Kaulu smadzenes: megakariocītu skaits normāls vai palielināts, neefektīva
­trombo-, eritro- un granulopoēze ar megaloblastiem u.  c. nenobriedušajām for-
mām.
Iemesls: B12 vitamīna vai folskābes deficīts (sīkāk sk. sadaļā “Megaloblastiskās
anēmijas”).
II. Trombocitopēnijas, kuras saistītas ar palielinātu trombocītu izmantošanu perifērijā
Kaulu smadzenes: palielināts megakariocītu skaits.
Trombocitopēnija izpaužas, ja palielināto asins plātnīšu izmantošanu perifērijā trom-
bocitopoēzes pieaugums vairs nespēj kompensēt. Trombocītu pussabrukšanas pe-
riods var sarukt līdz dažām stundām, un trombocītu apgrozījums palielināties līdz pie-
cām reizēm virs normas.
Imūntrombocitopēnijas (ITP) [D69.58]
1. Bez zināmas Primāra ITP:
pamatslimības • Akūta ITP: sk. tālāk
• Hroniska ITP: noris ilgāk par sešiem mēnešiem,
spontāna remisija < 20 % viena gada laikā (sk. sadaļu)
2. Zināma pamatslimība Sekundāra ITP:
• Malignu limfomu gadījumā
• Autoimūni procesi, piemēram, SLE
• HIV infekcijas gadījumā
• Pēc cilmes šūnu pārstādīšanas
• DIK gadījumā
3. Medikamentu izraisīta • Autoantivielu veidošanās (pēc fludarabīna, reti pēc
prokaīnamīda un trimetoprīma / suflametoksazola)
• Ar medikamentiem saistītās antivielas: haptēna
tipa, imūnā kompleksa tipa
• HIT II heparīna lietošanas gadījumā (sk. sadaļu)
4. Alloantivielu veidošanās Sk. tālāk
• Pirmais punkts. Antivielu veidošanās pret trombocītiem: akūta (postinfekcioza)
ITP.
- Galvenokārt bērniem, vīriešiem tikpat bieži kā sievietēm.
- Visbiežāk pēc respiratoru vai gastrointestinālu vīrusu slimībām; dažreiz pēc EBV,
CMV, HIV infekcijas.
- Akūtai ITP ir pašlimitējoša norise un bieži terapija nav nepieciešama. Aizliegta aspi-
rīna lietošana! Iespējama 7S imūnglobulīna izmantošana.
- Prognoze akūtai ITP bērniem ir ļoti laba: apmēram 80 % gadījumu dažu nedēļu vai
mēnešu laikā iestājas spontāna remisija.

196
• Ceturtais punkts. Alloantivielu veidošanās pret trombocītiem
- Posttransfūzijas trombocitopēnija [D69.58] – posttransfūzijas purpura (PTP).
Izplatība: relatīvi reti, biežāk sievietēm pēc 50 gadu vecuma. Ap 85 % gadījumu bi-
jusi iepriekšēja sensibilizācija (transfūzijas, dzemdības) pret asins plātnīšu antigē-
nu 1 (Human Platelet Antigen 1, HPA 1). 15 % gadījumu iesaistīti citi antigēni kā HPA
1b, HPA 3a un HPA3b (tie visi atrodas uz glikoproteīna IIb/IIIa). Specifiski PTP gadī-
jumā ir tas, ka tiek iesaistīti arī tie trombocīti, kuri neekspresē noteikto antigēnu.
Tai skaitā arī pārlieti sveši trombocīti, neatkarīgi no to HPA tipa- bieži vēro febrilas
nehemolītiskas transfūzijas reakcijas.
- Pasīva alloimūnā trombocitopēnija: retos gadījumos pēc HPA antivielu saturo-
šas plazmas transfūzijas. Atšķirībā no PTP trombocitopēnija veidojas uzreiz pēc
transfūzijas, un tā pāriet nedēļas laikā. Donori parasti ir sievietes ar dzemdībām
anamnēzē. Antivielu specifiskums ir identisks NAIT antivielām.
- Neonatāla autoimūna trombocitopēnija (NAIT):
Iemesli: 0,2 % visu jaundzimušo; augļa un mātes trombocitāro antigēnu nesavie-
nojamība. Kaukāza populācijā ap 85 % gadījumu izraisa HPA 1a antivielas (māte ir
HPA 1b homozigota), otrajā vietā ir HPA 5b; citi antigēni iesaistīti reti.
Intrakraniālas asiņošanas novēro 20–30 % gadījumu, un pusē gadījumu jau intra­
uterīni.
Diagnoze: trombocitāro IgG antivielu pierādīšana mātes serumā (sīkāk aprakstīts
pediatrijas grāmatās).
Citas ģenēzes trombocitopēnijas
• Gestācijas trombocitopēnija: līdz 8 % grūtnieču, biežākais trombocītu skaita sama-
zināšanās iemesls grūtniecības laikā. Cēlonis: hemodilūcija un palielināta trombocītu
izmantošana. 90 % gadījumu trombocītu skaits lielāks par 100 000/µl.
• HELLP sindroms, DIK.
• Hipersplēnisms (asins šūnu aizture palielinātā liesā).
• Sirds vārstuļu protezēšana (mehānisks bojājums).
• Ekstrakorporāla asinsrite (virsmas kontakts).
• Trombotiskā mikroangiopātija (TMA): sk. sadaļu.
III. Kombinēti veidošanās un noārdīšanās traucējumi
Piemēram, alkohola toksicitātes izraisītas aknu cirozes gadījumā – palielināta trombocītu
sekvestrācija liesā un samazināta trombocītu veidošanās kaulu smadzenēs.
Klīniskā aina Trombocitopēniskam (vai vaskulāram) hemostāzes traucējumu tipam rak-
sturīgas petehijas.
Laboratoriskā atrade
Trombocītu skaits < 140 000/µl.
Trombocitāru un dažu vaskulāru hemorāģisko diatēžu gadījumos ir ilgāks asins tecēša-
nas laiks (normā līdz sešām minūtēm).
Atceries! Parasti asiņošanas risks nepastāv, ja funkcionētspējīgo trombocītu skaits ir
lielāks par 30 000/µl un plazmatiskā asinsrece un asinsvadu funkcijas nav skartas.

197
Diferenciāldiagnozes
Pseidotrombocitopēnijas:
1. Agregātu vai aglutinātu veidošanās.
• Atkarīga no asins parauga noņemšanas tehnikas.
• EDTA atkarīgo aglutinīnu gadījumā.
• Aukstuma aglutinīnu gadījumā.
2. Asins plātnīšu un leikocītu savienošanās – plātnīšu satelītu veidošanās.
3. Milzu plātnīšu veidošanās.
• Iedzimti iemesli.
• Iegūti imūntrombocitopēniju, glikokortikoīdu terapijas, mieloproliferatīvo un mie-
lodisplastisko sindromu gadījumos.
Atceries! Ja pēc asins parauga noņemšanas stobriņā ar EDTA antikoagulantu trom-
bocītu skaits asinīs ir izteikti samazināts, taču hemorāģiskās diatēzes simptomi nav
vērojami, iemesls var būt EDTA ierosināta pseidotrombocitopēnija. Diagnozes apstip-
rināšana: normāls trombocītu skaits citrāta vai magnija stobriņā. Asins uztriepes iz-
meklējumā vērojama trombocītu aglutinācija.

Trombocitopēniju diagnostikas plāns

1. Anamnēze:
• Akūta vai hroniski recidivējoša norise?
• Ģimenes anamnēze.
• Iepriekšējas infekcijas?
• Medikamentu anamnēze.
2. Kauzālās slimības meklēšana:
• Trombocītu veidošanās traucējumi: karcinomas, leikēmijas, osteomieloskleroze,
malignā limfoma u. c.
• Trombocītu nobriešanas traucējumi: B12 vai folskābes trūkums.
• Palielināta trombocītu izmantošana: DIK, medikamentu anamnēze, SLE, HIV
­infekcija, malignas limfomas u. c.
3. Pret trombocītiem veidojošos auto- vai alloantivielu meklēšana, ja aizdomas par
imūn­trombocitopēniju.
4. Kaulu smadzeņu izmeklējumi:
• Magakariocītu skaits samazināts, MTV* samazināts: veidošanās traucējumi.
• Magakariocītu skaits palielināts, MTV* palielināts:
- Pastiprināta trombocītu noārdīšanās vai
- nobriešanas traucējumi (B12 vai folskābes deficīts).
*MTV – vidējais trombocītu tilpums, atkarīgs no trombocītu vecuma un brieduma
pakāpes. Novecojot trombocītu tilpums samazinās.
Ārstēšana
Kauzāla:
• Pārtraukt aizdomīgo medikamentu lietošanu, ja aizdomas par medikamentu izraisītu
trombocitopēniju.

198
• HIT II terapija (sk. sadaļu).
• ITP terapija (sk. sadaļu).
Simptomātiska:
• Izvairīties no antiagregantu lietošanas!
• Trombocītu masas pārliešana: divu veidu trombocītu koncentrāti.
- Vairāku donoru (pooled) koncentrāts: veidots no svaigām vairāku donoru asinīm
ar vienādu asinsgrupu un rēzus faktoru.
- Viena donora koncentrāts: veidots, izmantojot trombocītferēzi (šūnu seperators)
no viena donora.
Priekšrocības: zemāks infekcijas riks, tikai viena donora HLA antigēni, saņēmēja
­alloimunizācijas gadījumā pēc vairākām transfūzijām, iespēja izvēlēties HLA atbilsto-
šu donoru.
Indikācijas:
• Terapeitiska substitūcija: neatkarīgi no trombocītu daudzuma, ja vēro tromboci-
tāras asiņošanas. Plašu (klīniski bīstamu) asiņošanu gadījumā, kā arī neatliekamu
ķirurģisku operāciju gadījumā trombocītu skaita mērķis vairāk par 50 000/µl, vieglu
asiņošanu gadījumā 20 000/ µl.
• Profilaktiska substitūcija: intermitējošu veidošanās traucējumu gadījumā (pie-
mēram, citostatiķu lietošana). Substitūcija rekomendējama, ja trombocītu skaits
nokrīt zemāk par 20 000/µl. Hronisku veidošanās traucējumu (piemēram, mielodis-
plastiskais sindroms) un palielinātas aprites gadījumos (piemēram, ITP) profilaktis-
ku substitūciju parasti neizmanto.
Kontrindikācija: HIT II.
Blakusparādības:
• Infekciju risks (hepatītvīrusi, HIV, herpes vīrusi u. c.).
• Leikocītu piesārņojuma izraisīta alloimūnreakcija (→ izmantot leikocītu filtrus!).
• Imunizācija pret rēzus antigēnu (→ iespējama anti-D profilakse).
• Pacientiem pēc allogēnas cilmes šūnu transplantācijas donora limfocītu ierosinā-
tas Graft versus host slimības risks (→ iepriekšēja asins produktu apstarošana ar
15–30 Gy).
• Alerģiskas transfūzijas reakcijas: no nātrenes līdz anafilaksei.
• Posttransfūzijas purpura. Terapija: imūnglobulīns intravenozi lielās devās (trombo-
cītu Fc receptoru blokāde).
Iemesli nespējai palielināt trombocītu skaitu pēc trombocītu substitūcijas:
a) Klīniskie faktori: splenomegālija, drudzis, infekcijas, sepse, akūtas asiņošanas,
DIK, cilmes šūnu transplantācija, B amfotericīna lietošana.
b) Imunoloģiskie faktori: aptuveni trešdaļa pacientu ir refraktāri imunoloģisku
­iemeslu dēļ:
- Biežākais iemesls ir alloantivielu veidošanās pret I klases HLA antigēniem. Retāk
vēro alloantivielu veidošanos pret plātnīšu specifiskajiem antigēniem (HLA anti-
gēni).
- Ļoti reti vēro ABO nesaderību.

199
Trombocitopoēzi stimulējošie medikamenti:
Stimulē trombocitopoēzi, iedarbojoties uz trombopoetīna receptoriem. Palielina trombo-
cītu skaitu ap 80 % pacientu. Efekts darbojas tikai tik ilgi, kamēr medikaments tiek lietots.
Preparāti: romiplostīms (Nplate®) subkutāni, eltrombopags (Revolade®) perorāli (blak-
nes: sk. lietošanas instrukciju).
Indikācijas: otrās izvēles terapija ITP (sk. sadaļu).

Trombotiska mikroangiopātija (TMA) [M31.1]

Definīcija Hemolītiski urēmiskajam sindromam (HUS; sinonīms: Gasera sindroms)
[D59.3] un trombotiskajai trombocitopēniskajai purpurai (TTP; sinonīms: Moškovica sin-
droms) [M31.1] raksturīgās pazīmes:
Mikroangiopātiska hemolītiska anēmija ar fragmentocītiem un trombocitopēniju, trom-
botisku mikroangiopātiju, kas attīstās galvenokārt nierēs un smadzenēs.
• HUS: vidēji smaga trombocitopēnija un seruma kreatinīns > 200 µmol/l (> 2,2 mg/dl).
• TTP: smaga trombocitopēnija un seruma kreatinīns < 120 µmol/l (> 1,3 mg/dl).
Epidemioloģija Sastopams ap 0,5 gadījumiem no 100 000 gadā. Reta slimība.
Patofizioloģija Villebranda faktors (vWF) tiek veidots endotēlijā kā ultragarš multimērs,
kas pēc tam tiek sašķelts ar vWF šķelošo proteāzi (ADAMTS13). TTP gadījumā raksturīgs
iedzimts vai iegūts ADAMTS13 defekts vai tā daudzuma mazināšanās, kas noved pie ultra-
garā vWF multimēra uzkrāšanās. Tas rada kapilāru endotēlija bojājumu ar iespējamu eks-
trakorpuskulāru hemolītisku anēmiju un orgāna apasiņošanas traucējumiem (īpaši nie-
rēs un smadzenēs). Tomēr pacienti ar ADAMTS13 deficītu mēdz būt arī asimptomātiski.
Etioloģija
TTP
• Pārmantotā forma: iedzimts vWF šķeļošās proteāzes trūkums  – metaloproteāze  –
ADATMS13.
Proteāzes aktivitāte slimības gadījumā nav pierādāma.
• Iegūtā (sporādiskā) forma: antivielu veidošanās pret ADAMTS13.
Proteāzes aktivitāte akūtas TTP gadījumā nav pierādāma mazāk par 10 % gadījumu.
Proteāzes aktivitāte remisijas laikā vairāk par 50 %.
- Grūtniecības laikā (Uzmanies! Diferencēt no HELLP!).
- Medikamentu izraisīta (estrogēni, sulfanilamīdi, mitomicīns, ciklosporīns A, pento-
statīns, gemcitabīns, takrolīms, hinīns, tienopiridīns, piemēram, klopidogrels, bēta
interferoni).
- Pēc orgānu un kaulu smadzeņu transplantācijas.
- Kolagenožu vai vaskulītu gadījumā.
- Pēc plašas staru terapijas.
HUS
• Tipiskais HUS – ar šiga toksīnu asociētais HUS – ar diareju asociētais HUS (D-HUS):
bērniem pēc infekcijas ar EHEC E. coli O157:H7 līdz 10 % gadījumu.

200
 Diagnoze: Anamnēze / klīniskā aina (iespējama asiņaina caureja), izraisītāja pierādīša-
na un šiga toksīna vai šiga toksīna gēna pierādīšana.
• Atipiskais HUS (A-HUS): 5 % visu HUS gadījumu: dažādu mutāciju izraisīta paaugsti-
nāta komplementa sistēmas aktivitāte. Recidivējoša norise.
- Iedzimtā forma.
- Iegūtā (sporādiskā forma).
Ap 10 % pacientu ar atipisko HUS tiek atrastas CFH antivielas (complement factor H).
10 % atrod MCP gēna mutācijas (Membrane Cofactor Protein), retāk citas mutācijas.
Patoģenēze Arteriolu un kapilāru sienu sabiezēšana, endotēlija tūska un atdalīšanās,
­subendoteliāla trombotiska proteīnu izgulsnēšanās asinsvadu sienās, intravazāla hemo-
līze ar fragmentētiem eritrocītiem.
Klīniskā aina Bieži drudzis un smags vispārējais stāvoklis.
CNS simptomātika (apjukums, iespējamas krampju lēkmes utt.), nieru mazspēja.
Diagnostika
• Akūta trombocitopēnija (ļoti bieži straujš trombocītu skaita kritums < 30 000/µl).
• Mikroangiopātiska hemolītiska anēmija (Hb krišanās, > 2% fragmentocītu).
• Kūmsa negatīva hemolīze (LDH titri palielināti vismaz divas, trīs reizes, haptoglobīns
nav pierādāms).
• Ārējā un iekšējā koagulācijas ceļa tests atbilst normai (INR, APTL).
• ADAMTS13 plazmas aktivitātes (samazināta), anti-ADAMTS13 antivielu un faktoru H un
I noteikšana.
Terapija
• Kauzāla: piemēram, pārtraukt slimības izraisošo medikamentu lietošanu.
• Simptomātiska / komplikāciju ārstēšana (piemēram, nieru mazspējas):
Visi pacienti ar TMA iespējami drīz pēc diagnozes noteikšanas būtu jāārstē ar
plazmaferēzi. Svaiga plazma nav tik efektīva kā terapeitiska plazmas apmaiņa un ir
indicēta tikai gadījumos, kad plazmas apmaiņu nevar veikt tūlītēji.
Enzīma aktivitātes neesamība un/vai pret ADAMTS13 veidojošo antivielu pierādīša-
na kopā ar attiecīgu klīnisko ainu ir pietiekama diagnozes apstiprināšanai, un tiek
nozīmēta ikdienas plazmaferēze (ultragaro vWF multimēru un antivielu atdalīšana,
ADAMTS13 pievade). Trombocītu transfūziju veikt tikai dzīvībai bīstamas asiņošanas
gadījumā! Papildus plazmaferēzei TTP gadījumā tiek nozīmēti arī kortikosteroīdi in-
travenozi vai perorāli lielās devās ar tālāku pakāpenisku devu mazināšanu.
Akūtām formām ar smagu kardiālu vai neiroloģisku iesaisti vai terapijas rezistentu no-
risi iespējams papildus nozīmēt rituksimabu.
Anti-ADAMTS13 antivielu nepierādīšanas un normālas ADAMTS13 aktivitātes gadīju-
mā ar tipisku simptomātisku un progresējošu renālo simptomātiku un nekontrolēja-
mu komplementa aktivāciju tiek diagnosticēta A-HUS, kuras gadījumā plazmaferēzes
terapiju pārtrauc un sāk ārstēšanu ar eculizumabu. Šī monoklonālā antiviela saista
komplementa proteīnu C5 un bloķē tā šķelšanu C5a/b, kas nepieciešama terminālā
kompleksa C5b-9 veidošanai.

201
 Agrīna eculizumaba nozīmēšana palielina trombocītu skaitu un rada ilgstošu nieru
funkciju uzlabošanos. Plazmaferēze A-HUS terapijas gadījumā ar eculizumabu vairs
nav nepieciešama.
Atceries! Svarīga ir TTP un A-HUS agrīna diferencēšana, jo A-HUS gadījumā nepie-
ciešama plazmaferēzes terapijas tūlītēja nomaiņa uz medikamentozu terapiju ar
eculizumabu.
Piezīme. EHEC infekcijas gadījumā neizmantot motilitātes kavējošu medikamentus.
Antibiotiku nelietošanai nav skaidru pierādījumu. Eculizumabs palielina smagas me-
ningokoku infekcijas risku. Vakcīnas neesamības gadījumā rekomendējama antibioti-
ku profilakse.
Prognoze HUS letalitāte pēc EHEC infekcijas ir ap 2 %. Līdz 70 % pacientu ar atipisku HUS
attīstās termināla nieru mazspēja. Atipiskās HUS letalitāte ir augsta, un agrīna eculizuma-
ba terapija to var ievērojami samazināt. Recidīva risks pēc nieru transplantācijas atipis-
kās HUS gadījumā ir augsts (ap 50 %).

Hroniska imūntrombocitopēniska purpura (ITP) [D69.3]

Sinonīmi Verlhofa (Werlhof) slimība, hroniska imūntrombocitopēnija, hroniska idiopātis-
ka trombocitopēniska purpura, hroniska ITP.
Definīcija
• Izolēta trombocitopēnija bez zināma iemesla (noliegšanas diagnoze).
• Asins plātnīšu dzīves ilgums samazināts, bieži tikai stundu ilgs (Cr51 vai In111 marķēti
trombocīti).
• Autoimūna patoģenēze: brīvo un ar plātnītēm saistīto IgG antivielu (PA IgG) pierādīša-
na vairāk nekā 80 % gadījumu. Šīs antivielas saistās pie trombocītu adhēzijas moleku-
lām (Gp IIb/IIIa u. c.)
• Reaktīvi palielināta megakariocītu poēze kaulu smadzenēs.
• Liesa nav izteikti palielināta; liesa ir galvenā antivielu veidošanās un trombocītu
destrukcijas vieta organismā.
• Slimība ilgst vairāk par sešiem mēnešiem; galvenokārt pieaugušajiem; sievietēm trīs-
reiz biežāk nekā vīriešiem.
Piezīme. Daļai pacientu slimības patoģenēzē šķietami būtiska nozīme ir Helicobacter
pylori gastrītam.
Epidemioloģija Izplatība 2 no 100 000 gadā.
Klīniskā aina Asiņošanas (piemēram, petehijas, epistakse, menorāģijas) parasti vēro,
kad funkcionētspējīgo trombocītu skaits samazinās zem 30 000/µl. Limfadenopātija vai
splenomegālija nepieder ITP simptomiem un liek apšaubīt diagnozi!
Diferenciāliagnostika
• EDTA inducēta pseidotrombocitopēnija.
• Citas imūnās trombocitopēnijas (sk. sadaļu).

202
• Evansa (Evans) sindroms – autoimūnhemolītiska anēmija un imūntrombocitopēnija.
Diagnostika
1. Cita cēloņa trombocitopēniju noliegšana (noliegšanas diagnoze!).
2. Izteikti samazināts trombocītu dzīves ilgums.
3. Milzu trombocīti asins uztriepē, kaulu smadzenēs palielināta megakariocītu poēze.
4. Pret trombocītiem veidojošos auto antivielu (IgG) pierādīšana (līdz 80 %).
- Pret noteiktiem glikoproteīniem (GP) veidojošos specifisko antivielu pierādīšana,
piemēram, GP IIb/IIIa – fibrinogēnreceptors CD41, GP Ib/IX – vWF receptors CD42b,
GP Ia/IIIa.
- GP specifiskās antivielas nav specifiskas ITP, tās atrod arī sekundāru autoimūno
trombocitopēniju gadījumos (piemēram, SLE vai malignas limfomas).
Terapija
• Pozitīvas HP atrades gadījumā probatoriska HP eradikācija (sk. nodaļu “Hronisks
gastrīts”*); trešdaļai pacientu rada trombocītu skaita palielināšanos.
• Nogaidīšana, kamēr trombocītu skaits ir lielāks nekā 30 000/µl un nav asiņošanu.
• Pirmās izvēles terapija
Kortikosteroīdi
Indikācija: pirmās izvēles terapija ITP ar trombocītu skaitu zem 30 000/µl un/vai asi-
ņošanu.
Dozēšana: piemēram, prednizolons; sākotnēji 2 mg/kg (vai deksametazons 40 mg/d
četras dienas); pēc remisijas iestāšanās mazināt devu divu līdz trīs mēnešu laikā. Ne-
efektivitātes gadījumā iespējama intravenoza pulsa terapija.
• Otrās izvēles terapija – indikācijas:
1. Ja steroīdu terapija nav efektīva, proti, tikai īslaicīga trombocītu skaita palielināša-
nās virs 30 000/µl vai palielināšanās nav vispār.
2. Ja steroīdu deva, kas uztur trombocītu skaitu >30 000/µl, pārsniedz Kušinga slieksni.
3. Pēc sākotnēji veiksmīgas primārās terapijas vairāk nekā viens recidīvs.
Otrās izvēles – terapijas iespējas:
- Trombocitopoēzi stimulējošie medikamenti (TRA  – trombopoetīna receptoru
agonisti): trombocītu veidošanās stimulēšana ar trombopoetīna receptoru aktivē-
šanu. Palielina trombocītu skaitu ap 80  % pacientu. Efekts darbojas tikai tik ilgi,
kamēr medikamentu lieto.
Medikamenti: romiplostīms (Nplate®) subkutāni; eltrombopags (Revolade®) per­
orāli (blakusdarbības: sk. lietošanas instrukciju). Indikācijas: otrās izvēles terapija
ITP.
- Imūnsupresīvie medikamenti: rezerves līdzeklis kortikosteroīdu neefektivātes ga-
dījumā.
CD20 antiviela (rituksimabs) rada uzlabošanas 30–50  % gadījumu medikamentu
­izmantošana ārpus to indikācijām (off-label use).

* Chronische Gastritis. Herold Gerd und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2017, S. 444.

203
 - Splenektomija: indikācija: otrās izvēles terapija ITP, kas ārstēta vismaz sešus mē-
nešus; kortikosteroīdu terapijas neefektivitāte 4–6 nedēļas pēc uzsākšanas un asi-
ņošanas.
Uzlabo slimības ainu 80 % gadījumu.
Pirms tam, izmantojot ar Cr51 iezīmētus trombocītus, noteikt trombocītu destruk-
cijas vietu organismā: ja galvenā lokalizācija ir liesa, splenektomija ir ļoti efektīva
(90 %).
Preoperatīvi nepieciešama trombocītu skaita uzlabošana ar kortikosteroīdiem un
intravenozu augstas devas imūnglobulīnu ievadi.
Komplikācijas pēc splenektomijas: sk. nodaļu “Liesa”.
Terapija asiņošanas gadījumā:
- Imūnglobulīni: izvēles preparāts pacientiem ar palielinātu asiņošanas risku pre­
operatīvi un pirms dzemdībām.
Darbības mehānisms: pārejoša retikuloendoteliālās sistēmas blokāde ar īslaicīgu
trombocītu skaita palielināšanos.
Dozēšana: 0,8–1,0 g/kg infūzijā 6 h laikā divas dienas (tātad divas devas).
- Glikokortikoīdi lielās devās intravenozi.
- Antifibrinolītiķi: antifibrinolītiķis traneksāmskābe (Cyklokapron®) var veiksmīgi
apturēt vieglas asiņošanas.
Dozēšana: 20–25 mg/kg katras 8 h perorāli, 0,5–1 g katras 8–12 h lēni intravenozi.
Trombocītu masas pārliešana tikai smagu asiņošanu gadījumā divu problēmu dēļ:
- autoantivielas samazina arī pārlieto trombocītu dzīves ilgumu;
- atkārtotas transfūzijas rada izoantivielu veidošanos pret trombocītiem.
Prognoze Optimālas terapijas gadījumā hroniskas ITP prognoze ir salīdzinoši laba. Leta-
litāte 4 %, biežākais nāves iemesls: intracerebrāla asiņošana.
Piezīme. Jaundzimušajam no mātes ar hronisku ITP nav izteikti palielināts morbiditāšu
un mortalitātes risks; tomēr caur placentu iespējama IgG antivielu pārnese, kas rada īs-
laicīgu bērna trombocitopēniju.

Trombocītu funkcionāli traucējumi (trombocitopātijas) [D69.1]

1. Iedzimtas trombocitopātijas (retas autosomāli pārmantotas slimības)
Diagnoze Piemērs Trombocītu defekts
Agregācijas traucējumi Glancmaņa (Glanzmann) Trombocītu receptoru GP
trombastēnija, ADF receptora IIb/IIIa defekts ar nespēju
defekts saistīties ar fibrinogēnu vai
ADF receptora defekts
Adhēzijas defekts Bernāra-Suljē (Bernard-Soulier) Receptoru GP Ib-IX-V defekts
sindroms ar nespēju saistīties ar vWF

204
 Diagnoze Piemērs Trombocītu defekts
Sekrēcijas defekts Alfa granulas: pelēko trombocītu Kļūdaina vai neesoša dažādu
(storage-pool disease) sindroms granulu atbrīvošana
Delta granulas: Hermanska-
Pudlaka sindroms ar okulokutānu
albinismu, Viskota-Oldriča
sindroms, Čediaka-Higasi sindroms
Atbrīvošanas reakciju Aspirīnam līdzīgs defekts, Eikosanoīdu (prostaglandīni,
traucējumi ciklooksigenēžu defekts, prostaciklīni, tromboksāns,
tromboksāna sintetāzes defekts leikotriēni) vielmaiņas defekts

Meija-Heglina (May-Hegglin) anomālija [D72.0]: MYH9 gēna punktveida mutācija

Klīniskā aina Trombocitopēnija, milzu plātnītes, leikocītu ieslēgķermenīši.
2. Iegūtās trombocitopātijas
• Medikamentu izraisītas (85 %): antiagreganti: acetilsalicilskābe (aspirīns), tienopir-
dīni (klopidogrels, prasugrels), GP IIb/IIIa antagonisti; iespējams, arī NPL u. c.
• Plātnīšu virsmas noklāšanās ar monoklonālajām IgA vai IgM (multiplā mieloma,
Valdenstrēma slimība).
• Urēmisko toksīnu izraisīti funkcionāli trombocītu traucējumi.
• Primārās trombocitēmijas un īstās policitēmijas izraisīti funkcionāli trombocītu
traucējumi.
Klīniskā aina Spontānas asiņošanas parasti nenovēro, asiņošanas problēmas rodas pēc
traumām vai ķirurģiskām operācijām.
Diagnostika Pagarināts asins tecēšanas laiks ar normālu trombocītu skaitu (izolētas
trombocitopātijas gadījumā).
Trombocītu funkcionālie testi pieder pie specializētas diagnostikas. Testu rezultāti jāiz-
vērtē kopā ar anamnēzi un klīnisko ainu.
Terapija
Iegūtas trombocitopātijas:
• Kauzāla: izraisītājslimības ārstēšana, pārtraukt antiagregantu lietošanu! Pēc aspi-
rīna lietošanas pārtraukšanas asiņošanas risks pastāv vēl četras līdz piecas dienas
(T50 iezīmēti trombocīti). Ārkārtas situācijās aspirīna izraisītas trombocitopātijas var
ārstēt ar desmopresīna (Minirin®) parenterālu ievadi, tādējādi normalizējot asinsre-
ces laiku.
• Simptomātiska: rūpīga asiņošanu apstādināšana, vajadzības gadījumā (asiņošanas,
pirms operācijām u. c.) trombocītu masas transfūzija.
Reto pārmantoto trombocitopātiju terapija: hematologa / pediatra konsultācija.

205
Vaskulārās hemorāģiskās diatēzes
Vaskulāra cēloņa hemorāģisko diatēžu gadījumos (ar smagām asiņošanām tās izpaužas
salīdzinoši reti) trombocīti un plazmas asinsreces faktori ir normāli. Asins tecēšanas laiks
var būt pagarināts, un samazinātā kapilāru rezistence rada pozitīvu kapilāru rezisten-
ces testu – manšetes (Rumpela-Līda) tests: pēc piecu minūšu asinsspiediena manšetes
izraisītas venozās stāzes (20 mmHG zem sistoliskā spiediena) pozitīva testa gadījumā uz
apakšdelma parādās punktveida asinsizplūdumi. Tests ir pozitīvs angiopātiju, tromboci-
topēniju un trombocitopātiju gadījumā.
Asinsizplūdumi ādā: tipiski petehijas un hemorāģiskās makulas apakšstilbu ekstensoru
virsmā un iegurņa apvidū.
1. Iedzimtās vaskulopātijas:
• Mantota hemorāģiska teleangiektāzija  – HHT (Randī-Oslera-Vēbera (Rendu-
Osler-Weber) slimība): [I78.0]
Autosomāli dominanti pārmantota, dažāda penetrance, biežums 1 no 2000 līdz
1 no 40 000.
Endoglīna (HHT1) vai aktivīna receptoram līdzīgās kināzes 1 = ALK1 (HHT1) mutācija.
Klīniskā aina Punktveida teleangientāzijas arteriolu un vēnulu pāreju vietās, īpaši
uz lūpām, mēles, deguna gļotādas. Recidivējošas deguna, kuņģa un zarnu asiņo-
šanas, iespējama arteovenoza malformācija plaušās (iespējama hemoptoja), sma-
dzenēs vai aknās (ar iespējami augstu šunta tilpumu). Atšķirībā no petehijām tele-
angiektāzijas izzūd, uzspiežot uz tām ar caurspīdīgu špāteli.
• Ēlersa-Danlo (Ehlers-Danlos) sindroms [Q79.6]:
Autosomāli dominanti pārmantoti kolagēna traucējumi ar pārmērīgu ādas elastību.
• Purpura simplex hereditaria [D69.2]:
Daļēji pārmantota, galvenokārt sievietēm, relatīvi nekaitīga purpura; premenstru­
āli var veidoties sāpīga sufūzija.
2. Iegūtās vaskulopātijas. Piemēram:
• Vaskulārā purpura [D69.0]: ilgstošas glikokortikoīdu terapijas un Kušinga sindro-
ma gadījumā.
• C vitamīna deficīts [E54]: zīdaiņiem Mellera-Bārlova (Möller-Barlow) slimība, pie-
augušajiem cinga (C vitamīna trūkums → kolagēna sintēzes traucējumi → palielināts
kapilāru trauslums).
• Paroksizmāla roku un pirkstu hematoma [I87.8]: spontāna, sāpīga, subkutāna
­pirkstu hematoma mazo vēnu ruptūras dēļ, visbiežāk jaunām sievietēm; cēlonis
nav zināms, spontāna sadzīšana.
• Purpura senilis [D69.2]: nelieli ādas asinsizplūdumi (ekhimozes) ar vecumu atrofis-
kai ādai uz sejas, plaukstu dorsālajām virsmām, apakšdelmiem un kājām; reziduāli
var veidoties brūni pigmentēti ādas laukumi.
• IgA vaskulīts (Šēnleina-Hēnoha purpura) [D69.0]: sk. nodaļu “Vaskulīti” Reimato-
loģijas daļā.

206
 PNEIMONOLOĢIJA
Epidemioloģija Aptuveni 10 % cilvēku attīstītajās valstīs mirst no plaušu slimībām; trīs
biežākie cēloņi ir:
1. plaušu vēzis (aptuveni 40 %);
2. hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) (aptuveni 25 %);
3. pneimonija (aptuveni 20 %).
Plaušu slimību diagnostikas pamati
• Anamnēze un fizikālā izmeklēšana, ietverot plaušu auskultāciju un perkusiju.
• Laboratoriski: asins bioķīmija, seroloģija.
• Plaušu funkcionālie izmeklējumi, asins gāzu analīze.
• Attēldiagnostiskie izmeklējumi:
- transtorakāla ultrasonogrāfija: jutīga metode šķidruma pleiras telpā diagnostikā,
pneimotoraksu un plaušu tūskas atpazīšanā;
- endobronhiāla ultrasonogrāfija (EBUS): centrālu, ārpusbronhiālu tumoru un
limfmezglu atklāšana;
- krūškurvja rentgenogrāfija divās projekcijās;
- datortomogrāfija (DT), virtuāla bronhoskopija, augstas izšķirtspējas DT, magnētiskā
rezonanse (MR, angliski MRI), pozitronu emisijas datortomogrāfija (PET-DT);
- perfūzijas un ventilācijas scintigrāfija;
- plaušu angiogrāfija.
• Mikrobioloģiskā izmeklēšana.
• Alerģiskā diagnostika: kopējais IgE, specifiskais IgE, ādas testi, provokācijas testi.
• Endoskopija, biopsija:
- bronhoskopija ar bronhoalveolāru lavāžu (BAL), bakterioloģija, citoloģija un biop-
sija, limfmezglu biopsija EBUS kontrolē, elektromagnētiska navigācijas bronhosko-
pija perifēru bojājumu biopsijai;
- pleiras punkcijas un pleiras biopsija;
- videoasistēta torakoskopija;
- transtorakāla plaušu punkcija ar biopsiju;
- mediastinoskopija.
• Torakotomija.
• Papildu sirds labās puses patoloģiju diagnostika (ehokardiogrāfija, sirds labās pu-
ses katetrizācija).

207
Plaušu slimības raksturo:
• Vispārīgi simptomi:
- apetītes / svara zudums;
- drudzis;
- svīšana naktīs;
- EGĀ palielināšanās;
- leikocitoze;
- disproteinēmija.
• Četri specifiski simptomi:
- klepus bez krēpām – neproduktīvs klepus, ar krēpām – produktīvs klepus;
- asiņu spļaušana;
- elpas trūkums;
- sāpes krūtīs.
Hronisks klepus (definīcija pretrunīga: ilgums vairāk par 3‒8 nedēļām).
Iemesli Bieži: augšējo elpceļu klepus sindroms – aizdegunes tecēšanas sindroms, bron-
hiālā astma, refluksa slimība, HOPS, AKE inhibitori, neastmatisks eozinofils bronhīts.
Retāk: aspirācija, sirds mazspēja, plaušu vēzis, psihogēns klepus u. c.
Plaušu uzbūve

dorsāli ventrāli Labā puse: 10 plaušu segmenti:

3 augš-/2 vidus- un
AuD AuD 5 apakšdaivas segmenti
AuD AuD Kreisajā pusē: 9 plaušu segmenti:
5 augšdaivas segmenti
ApD ApD VD (4+5=lingula)
ApD ApD 4 apakšdaivas segmenti
(septītā segmenta bieži
kreisā labā labā kreisā
trūkst)
Fizikālās izmeklēšanas atrades rezultātus būtu jāspēj sasaistīt ar konkrētu plaušu daivu.
Līdz ar to ir jāizvairās no jēdzieniem “augš-, apakš- vai viduslaukos”. Tā ir rentgenoloģiska
terminoloģija gadījumos, kad pieejama ir tikai viena krūškurvja rentgenogrammas pro-
jekcija, kas veikta, stariem krūškurvi šķērsojot sagitāli (atsevišķas daivas pārklājas), līdz
ar to nav iespējams izšķirt konkrētu plaušu daivu.

208
ELPOŠANAS FUNKCIJAS TRAUCĒJUMI
Atbilstoši trim galvenajām plaušu funkcijām (ventilācija, difūzija, perfūzija) izšķir:
1. ventilācijas traucējumus;
2. difūzijas traucējumus; 1
3. perfūzijas traucējumus.
Šīm galvenajām funkcijām jābūt vienādām visās 4
plaušu daļās un citai ar citu saskaņotām; ja tā nav, 3
attīstās izplatības traucējumi (4).
Attīstoties traucējumiem elpošanas centrā, veidojas 2 2

elpošanas regulācijas traucējumi.

3

Ventilācijas traucējumi [R94.2]

Traucēta spēja nodrošināt gaisa plūsmu caur elpceļiem.
Ventilācijas traucējumi rada lielāku elpošanas darbu, ko pacients izjūt kā apgrūtinātu el-
pošanu (elpas trūkumu jeb dispnoju (dyspnoe)). Izteikta aizdusa ar elpošanas palīg-
muskulatūras iesaisti – ortopnoja (ortopnoe).
Elpas trūkuma diferenciāldiagnostika
• Torakāli un pulmonāli elpas trūkuma iemesli:
- HOPS;
- bronhiālā astma;
- aspirācija, balss spraugas (glottis) tūska, balss saišu disfunkcija;
- plaušu emfizēma;
- pneimonija;
- pneimotorakss, ribu lūzumi, šķidrums pleiras telpā;
- plaušu embolija u. c. plaušu slimības.
• Kardiāli elpas trūkuma iemesli:
- sirds mazspēja;
- akūts koronārs sindroms;
- iedzimta sirdskaite (Vitium cordis), kardiomiopātijas;
- mio- vai perikardīts;
- šķidrums perikarda dobumā / tamponāde.
• Ārpus krūškurvja / ekstratorakāli elpas trūkuma iemesli:
- hipoksija un anēmija, drudzis;
- metabola acidoze;
- centrālās nervu sistēmas (CNS), nervu, muguras smadzeņu slimības;
- adipozitāte, izteikts ascīts;
- emocionāli faktori (hiperventilācijas sindroms) un citi iemesli.

209
Elpas trūkuma diferenciāldiagnožu iedalījums pēc simptoma ilguma
• Akūts: plaušu embolija, pneimotorakss, aspirācija, astmas lēkme, balsenes tūska,
plaušu tūska, balss saišu disfunkcija.
• Subakūts: piemēram, pneimonija.
• Hronisks: HOPS, sirds mazspēja, emfizēma u. c.
Diagnostiskas norādes akūta elpas trūkuma gadījumā
Stridors: • Inspirators: trahejas stenoze, balss spraugas (glottis) tūska,
laringospazms.
• Ekspirators: bronhiālā astma, HOPS.
Sāpes krūtīs: AKS, plaušu embolija, pneimotorakss.
Nav elpošanas + pieslāpējums: atelektāze vai daudz šķidruma pleiras telpā
vienā pusē + hipersonora perkutora skaņa: pneimotorakss
Bazāli pieslāpējums: + trūkst balss drebēšanas (fremitus pectoralis): šķidrums
­pleiras telpā, augstu stāvoša diafragma
Mitri trokšņi: • Krepitācija un drudzis: pneimonija
• Kreisā kambara mazspēja, plaušu tūska
Hiperventilācija, Hiperventilācijas sindroms
parestēzijas, tetānija
Normāla atrade Plaušu tūska (tikai rentgenoloģiski atpazīstama), plaušu artē-
rijas trombembolija (PATE) u. c.

Dzīvību apdraudošas elpas trūkuma pazīmes

• Skābekļa saturācija SpO2 < 90 %.
• Elpošanas frekvence > 20 reižu/min.
• Strauja elpas trūkuma attīstība.
Ventilācijas traucējumu iedalījums
1. Obstruktīvi ventilācijas traucējumi
Definīcija Obstrukcija – elpceļu sašaurināšanās.
Epidemioloģija 90  % no visiem plaušu funkciju traucējumiem. Katram trešajam
smēķētājam, kas vecāks par 40 gadiem, ir obstruktīvi ventilācijas traucējumi.
a. Augšējo elpceļu obstrukcija: no mutes / deguna līdz balsenei.
Galvenais simptoms: izteikts inspirators elpošanas ierobežojums; inspirators stri-
dors – svilpjoši trokšņi ieelpā.
Etioloģija: aizkritusi mēle, glottis / balsenes tūska, epiglotīts, pseidokrups, aspirā-
cija, audzēji, obstruktīvas miega apnojas sindroms, n. reccurens parēze, balss saišu
disfunkcija.
b. Apakšējo elpceļu obstrukcija: no balsenes līdz terminālajām bronhiolām.
Galvenais simptoms: ekspirators elpošanas ierobežojums ar pagarinātu izelpu.

210
 Patoģenēze • Endobronhiāla obstrukcija: piemēram,
- muskuļu spazmu, gļotādas tūskas;
- hipersekrēcijas, mukostāzes dēļ.
• Eksobronhiāla obstrukcija: piemēram, bronhiolu kolapss izelpā sie-
niņas nestabilitātes dēļ emfizēmas gadījumā.
Etioloģija • Trahejas slimības: audzēji, rētošanās ar striktūru un/vai stenožu vei-
došanos, aspirācija, struma u. c.
• Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) (90 %), emfizēma.
• Bronhiāla astma.
• Citas plaušu slimības, kas var sarežģīt obstruktīvus ventilācijas trau-
cējumus, piemēram, bronhektāzes, silikoze.
2. Restriktīvi ventilācijas traucējumi
Plaušu tilpuma samazināšanās ierobežotās plaušu, krūškurvja un diafragmas sistē-
mas kapacitātes dēļ.
Etioloģija: • Pulmonāla restrikcija: piemēram, plaušu rezekcija, fibroze, sastrē-
gums plaušās.
• Pleirāla restrikcija: šķidrums pleiras telpā, pleiras fibroze.
• Torakāla restrikcija: piemēram, kifoskolioze, augstu stāvošs diafrag-
mas kupols, elpošanas muskulatūras neiromuskulārs bojājums.
• Ekstratorakāla restrikcija: adipozitāte.
3. Kombinēti restriktīvi obstruktīvi ventilācijas traucējumi.

PLAUŠU FUNKCIONĀLĀ DIAGNOSTIKA

Plaušu funkcionālie testi ietver ventilācijas, perfūzijas un difūzijas mērījumus, ko papildi-
na asins gāzu analīze. Ventilācijas mērījumi ir parastie diagnostiskie testi, bet difūzijas un
perfūzijas mērījumus veic tikai specializētās plaušu funkcionālo izmeklējumu nodaļās.
Praksē plaušu funkcionālās diagnostikas izmeklējumiem ir jāatbild uz sešiem jautāju-
miem:
1. Vai pastāv klīniski nozīmīgi plaušu ventilācijas traucējumi?
2. Ja jā, vai tas ir obstruktīvs vai restriktīvs plaušu ventilācijas traucējums?
3. Vai obstrukcija ir atgriezeniska (reversibla)?
4. Kā plaušu funkcionālie mērījumi mainās uz terapijas fona?
5. Kāds ir plaušu darbības diapazons (piemēram, attiecībā uz izturību)?
6. Vai pastāv citi elpas trūkuma cēloņi, piemēram, traucētas gāzu apmaiņas dēļ?
Plaušu funkcionālie testi neļauj diagnosticēt kādu konkrētu plaušu slimību, tā nesniedz
papildu informāciju, piemēram, lai diferencētu pneimoniju, tuberkulozi vai plaušu
­audzēju.

211
Mērījumu metodes un plaušu funkcijas parametri
I. Spirometrija
Klasiska plaušu funkcijas novērtēšanas metode ir spirometrija.
Metodes: a) slēgta sistēma ar spirometru;
b) atvērta sistēma ar pneimotahogrāfu un elektronisku plūsmas ātruma
integrāciju.
Nosaka:
a) statiskus lielumus (piemēram, vitālo kapacitāti) un
b) dinamiskus lielumus (piemēram, vienas sekundes kapacitāti FEV1).
Dinamisko plaušu tilpumu mērījums normālos apstākļos (pa labi) un elpceļu obstrukcijas
gadījumā.

Bronhodilatācijas tests
IRV FEV1 FEV1
VT
VC
ERV

Volumen pulmonum auctum

Reziduālais tilpums

VT  – elpošanas tilpums IRV – ieelpas rezerves tilpums

FEV1 – forsētās izelpas tilpums sekundē ERV – izelpas rezerves tilpums
VC – vitālā kapacitāte RV – reziduālais tilpums
VC – IRV+VT+ IRV TLC – plaušu totālā kapacitāte – VC+RV
Volumen pulmonum auctum – atgriezeniskas obstrukcijas gadījumā palielināts RV.
RV, veicot spirometriju, nav iespējams noteikt (nosaka, veicot ķermeņa pletismogrāfiju).

• Vitālā kapacitāte (VC)

Gāzes tilpums, ko var ieelpot no maksimālas izelpas stāvokļa līdz pilnai ieelpai. Forsē-
tā vitālā kapacitāte (FVC), ko mēra straujas izelpas laikā, vienmēr ir mazāka par ­lēnām
veiktu ieelpas VC. References vērtības ir atkarīgas no dzimuma, auguma un ­vecuma
(piemēram, Eiropas Respiratorās biedrības (European Respiratory Society, ERS)
vērtības). References vērtības ir atkarīgas no ķermeņa apstākļiem (BTPS apstākļiem –
ķermeņa temperatūra, spiediens, saturācija (body temperature, pressure, saturated).
Samazinātas VC interpretēšana
Restriktīvu ventilācijas traucējumu gadījumā ir samazināta VC. Tomēr arī izteiktas obs-
trukcijas gadījumā RV paaugstināšanās dēļ var novērot VC samazināšanos. Aprakstoši
tas tiek saukts par ventilatora rezerves apjoma samazināšanos. Precīzai lieluma inter-
pretācijai ir nepieciešama tālāka izmeklēšana.

212
• Forsētās izelpas tilpums pirmajā sekundē (FEV1)
Gāzes tilpums, kas izplūst no plaušām pirmās sekundes laikā maksimāli spēcīgas iz-
elpas laikā, kas sākta pēc pilnas ieelpas = forsētas izelpas tilpums pirmajā sekundē
(FEV1). Tiek vērtēta izmērītā absolūtā vērtība, kā arī tās attiecība pret faktisko izmērīto
VC jeb relatīvā sekundes kapacitāte FEV1 % VC = Tifno indekss. Tas ir svarīgs lielums,
kas palīdz atšķirt obstrukciju no restrikcijas. Arī FEV1 references lielumi ir atkarīgi no
vecuma (sk. spirometrijas vadlīnijas).
Samazināta FEV1 interpretācija
Aprakstoši to sauc par elpošanas plūsmas rezerves ierobežojumu.
Iemesli:
• endobronhiāla un ārpus bronhiāla obstrukcija;
• plaušu retrakcijas spēka samazinājums, elpošanas muskulatūras vājums.
FEV1 samazinājums var būt arī izteiktas restrikcijas gadījumā, taču tad Tifno indekss
būs normāls!
FEV1 vērtības trūkumi
Vērtība ir atkarīga no pacienta sadarbības, kas var ietekmēt pareizu lieluma interpre-
tāciju.
Relatīvais FEV1 normas diapazons: ≥ 75 % (veciem cilvēkiem ≥ 70 %).
Ar pretvārsta (check-valve) fenomenu tiek apzīmēts bronhiolu kolapss nestabilos
elpceļos izelpas laikā (piemēram, emfizēmas gadījumā). To var pazīt pēc agrīnas
izelpas līknes ieliekumu forsētās izelpas manevra laikā ar sekojošu plakanāku līkni
spirometrijā vai plūsmas‒tilpuma diagrammā.
Bronhiolu kolapss izelpas laikā rada arī tā saukto gaisa slazda (air-trapping)
fenomenu.
Plūsmas-tilpuma diagramma
No izelpas plūsmas-tilpuma līknes var iegūt šā-
dus parametrus, kas obstrukcijas gadījumā ir
samazināti:
• PEF: Peak expiratory flow  – izelpas maksi-
mumplūsma (l/sec vai l/min). References
intervāls ir atkarīgs no vecuma, dzimuma un
pacienta auguma.
Pīķa plūsmas mērītāji tiek izmantoti pacien-
tu diennakts ritma izmaiņu mērīšanai.
• MEF25,50,75: Maksimālā izelpas plūsmas āt-
rums  – maksimālais plūsmas ātrums brīdī,
kad plaušās atlicis 25, 50 vai 75  % no izelpojamā gaisa. MEF25 un MEF50 nav atkarīgi
no izelpas spēka. Izolēts MEF25 samazinājums liecina par sīko elpceļu elasticitātes
zudumu, kas ir tipiska atrade smēķētājiem.
Attēlā redzama normāla plūsmas-tilpuma diagramma, kā arī līkne obstrukcijas un ne-
stabilu elpceļu gadījumā ar agrīnu izelpas līknes ieliekumu (↑). Ar obstrukcijas smaguma
­pakāpi palielinās plūsmas-tilpuma līknes ekspiratorās daļas ieliekums.

213
II. Elpceļu pretestības mērīšana (Rezistence – R)
Endobronhiālas obstrukcijas pierādīšanai vai noliegšanai. Rezistence galvenokārt norāda
uz obstrukciju lielajos elpceļos. Sīkāku elpceļu obstrukciju var noteikt ar citām izmeklē-
šanas metodēm (piemēram, dinamiskā kompliance, sk. tālāk).
Metodes:
a) atvērtās ierīces: oscilācijas un pārtraukšanas metode;
b) kabīnes metode: ķermeņa pletismogrāfija.
Pretestība ir intrabronhiālā spiediena mērs (kPa), kas ir jāizmanto, lai mutē (ar aizspiestu
degunu) radītu gaisa plūsmu ar ātrumu 1 l/sec. Kopējās pretestības (Rt) augšējā kopējā
norma: 0,35 kPa/l/s.
Obstrukcijas smaguma pakāpes pēc pretestības lieluma (kPa/l/s):
• 0,35‒0,6 – viegla • 0,6–1,2 vidēji smaga • > 1,2 smaga obstrukcija
Elpceļu pretestības lielums, kas mērīts ar kādu no trim minētajām metodēm, nav savā
starpā īsti salīdzināms, bet korelē vieglas līdz vidēji smagas obstrukcijas diapazonā. Sma-
gas obstrukcijas gadījumā precīzas vērtības sniedz tikai ķermeņa pletismogrāfija.
Elpceļu pretestībai novēro diennakts ritmu: visaugstākā pretestība ir agrā pēcpusdienā
un agrās rīta stundās (ap pieciem no rīta) – astmas pacientiem elpas trūkuma lēkmes ir
tieši agrās rīta stundās → objektivizē ar pacienta paša veikto pīķa plūsmas mērījumu.
Samazināta FEV1 interpretācija, izmantojot pretestības mērījumu:
a) FEV1 samazināts un palielināta pretestība  – endobronhiāla obstrukcija (bronhiālā
­astma).
b) FEV1, lai gan ir laba pacienta līdzestība, samazināts, bet pretestība normāla:
- Perifēra obstrukcija (tā kā FEV1 sniedz informāciju par visiem elpceļiem, bet pretes-
tība tikai par centrālajiem).
- Samazināts plaušu  /  krūškurvja retrakcijas spēks (emfizēma) un/vai izelpas
elpošanas muskulatūras vājums.
- Elpceļu sieniņas nestabilitāte, kas forsētas izelpas laikā kolabē  – funkcionāla
eksobronhiāla obstrukcija emfizēmas gadījumā.
- Restriktīvi ventilācijas traucējumi (relatīva sekundes kapacitāte = FEV1 %/VC = Tifno
indekss normas robežās).
• Bronhodilatācijas tests
Nosakot FEV1 un elpceļu pretestību (R) pirms un aptuveni 10 min pēc bronholītiķu
(bēta2 simpatomimētiķu, piemēram, 400  µg salbutamola) inhalācijas, jāspēj atšķirt
atgriezenisku (bronhospazms) no neatgriezeniskas (piemēram, emfizēma) elpceļu
obstrukcijas. Par pozitīvu bronhodilatācijas testu uzskata, ja novēro FEV1 uzlabošanos
vismaz par 12‒15  % un 200  ml. Reversibilitātes testu var veikt arī ar inhalējamiem
glikokortikoīdiem, ko lieto četras nedēļas, pirms un pēc nosakot FEV1 un R.
• Elpceļu rezistences-tilpuma diagramma
Vienlaikus reģistrējot elpceļu pretestību (R) un elpošanas tilpumus (V), var izsekot elp-
ceļu pretestības izmaiņām elpošanas cikla laikā. Veseliem cilvēkiem ieelpas un izelpas
laikā elpceļu pretestība mainās minimāli, kas atspoguļojas kā praktiski horizontāla
līkne. Jaunieši ar normālu elpceļu pretestību var izelpot aptuveni 90 % no savas

214
 VC, savukārt 70 gadu vecumā  – tikai 65  %. Pieaugot
R
obstrukcijai, VC daļa, ko var izmantot bez palielinātas R
un attiecīgi elpošanas darba, samazinās! No elpceļu pre- Obstrukcija
testības-tilpuma līknes iespējams noteikt, kādu VC daļu
pacients var izmantot elpošanai, bez kritiskas R un tādē-
Norma
jādi elpošanas darba palielināšanās. Turklāt ir iespējams
redzēt, vai pacients optimāli sadarbojas spirometrijas V
izmeklējumā (R pieaugums izelpas beigās – R samazinā-
jums ieelpas beigās).

III. Ķermeņa pletismogrāfijā izmērāmie parametri

1. Rezistence
Ķermeņa pletismogrāfija ļauj reģistrēt spiediena-plūsmas līkni.
Pēc Oma likuma R = U/1 ir iespējams aprēķināt rezistenci (R).
Ierakstot aprēķinātās vērtības, izmantojot x-y-rakstītāju, iegūst cilpas, kas, palieli-
noties obstrukcijai, kļūst plakanākas. Diference starp ieelpas un izelpas spiediena
cilpu vairs neiet caur nulles punktu – norāda uz gaisa slazdu.
Ķermeņa pletismogrāfijas līknes

ΔPpl – pletismogrāfa spiediens

A – normāla spiediena-plūsmas diagramma
B – elpošanas līknes homogēnas obstrukcijas gadījumā
C – nehomogēna elpceļu obstrukcija, nulles punkta šķērsošana dažādos spiedienos
D – golfa nūjas formas pretestības līkne, ko novēro smagas obstrukcijas un elastiskā
pretbēdzes spiediena zuduma gadījumā, elpceļu kolapss izelpā.
2. Intratorakālais gāzes tilpums – IGV (sinonīms: torakāls gāzes tilpums, TGV).
Intratorakāls tilpums normālas izelpas beigās.
Palielināts rādītājs bieži ir novērojams obstruktīvu ventilācijas traucējumu un vien-
mēr emfizēmas gadījumā.

IV. Plaušu-krūškurvja plastiskuma mērīšana, nosakot statisko komplianci (C)

Tas izmantojams arī kā audu stīvuma rādītājs. Tiek mērīts kā plaušu tilpuma maiņa
uz transpulmonālā spiediena atšķirības vienību (mēra barības vada spiedienu ieel-
pas sākumā un beigās): citiem vārdiem sakot: cik liels gaisa tilpums ir pārvietojams ar
konkrētu spiedienu? Jo zemāka ir vērtība (kompliance), jo rigidāka plauša.

215
 C = ΔV/Δp ; references intervāls 50‒70 ml/mmbar.

Ņem vērā! Statiskās kompliances mērījums nozīmē: spiediena un tilpuma izmaiņas

mērījums tiek veikts, ja notiek elpošanas apstāšanās vai ārkārtīgi lēna elpošana,
jo palielinātas plūsmas pretestības gadījumā – un to nevajadzētu mērīt ar statisko
komplianci – plaušai ir nepieciešams ilgāks laiks, lai sevi uzpildītu.
Piezīme. Ja komplianci nenosaka elpošanas apstāšanās laikā, bet dinamiskos apstāk-
ļos (pacients elpo ar attiecīgu metronoma noteiktu frekvenci), tiek iegūta dinamiskā
kompliance, ar ko var konstatēt elpceļu pretestību sīkajos bronhos. Dinamiskās kom-
pliances pieaugums tiek uzskatīts par jutīgu parametru perifēro elpceļu obstrukci-
jas noteikšanai. Vienlaikus ar dinamisko komplianci var izmērīt arī elpošanas darbu
(­spiediens ∙ tilpums).
Kopsavilkums
Restrikcija Obstrukcija Emfizēma
Vitālā kapacitāte (VC) ↓ (↓) ↓
FEV1 % VC Normāls ↓ ↓
TLC, TGV, RV ↓ (↑) ↑
Pretestība Normāls ↑ ↑
Statiskā kompliance ↓ Normāls Normāls
TLC – totālā plaušu kapacitāte RV – reziduālais tilpums
TGV – torakālais gāzu tilpums FEV1 % VC – Tifno indekss
Obstruktīvi ventilācijas traucējumi ar laiku izraisa plaušu “uzpūšanos” (emfizēmu) un
relatīvi ātri attīstās hipoksija, kam seko arī hiperkapnija (ogļskābās gāzes uzkrāšana).
Turpretim restriktīvi traucējumi relatīvi vēlu izraisa izmaiņas asins gāzu sastāvā. Līdz
ar to obstruktīviem ventilācijas traucējumiem ir smagākas sekas, un salīdzinājumā ar
restrikciju tie agrīnāk rada sūdzības!
Provokācijas testi
• Metaholīna tests bronhu hiperreaktivitātes diagnosticēšanai.
• Specifiski inhalācijas testi, lai identificētu alergēnus (sk. nodaļu “Bronhiālā astma”).
Ergospirometrija (CPX – cardiopulmonary exercise testing)
Sinonīms: spiroergometrija.
Kvantitatīva metode fizisko spēju noteikšanai. Pieaugot fiziskai slodzei, notiek mak-
simālā skābekļa patēriņa (maks. VO2) un skābekļa uzņemšana pie anaerobā sliekšņa
(VO2AT) neinvazīva mērīšana, izmantojot elpošanas analīzi. Maksimālais VO2 saskaņā
ar Fika (Fick’s) principu ir lineārs attiecībā pret maksimālo sirds izsviedi, un to uzskata
par zelta standartu fizisko spēju novērtēšanai. Pie anaerobā sliekšņa, sākot anaerobās
enerģijas un laktātu produkcijai, CO2 piegāde palielinās vairāk nekā O2 uzņemšana: mak-
simālais VO2 ir motivācijas atkarīgs. VO2AT ir motivācijas neatkarīgs un līdz ar to ir īpa-
ši novērtējams lielums. Spiroergometrijai ir kardiāls (priekšlaicīgi sasniegta maksimālā

216
sirdsdarbības frekvence, reducēts VO2/HF), ventilators (elpošanas mehānika) un pulmo-
nāls ierobežojums (alveoloarteriālā O2 diference AaDO2). Metode nesniedz konkrētu diag-
nozi, tomēr ir svarīgs orientieris elpas trūkuma diferenciāldiagnostikā.

Difūzijas traucējumi
etioloģija
• Plaušu fibroze ar pārmaiņām alveolokapilārajā membrānā – alveolārais epitēlijs (1. un
2. tipa pneimocīti), bazālā membrāna, interstīcijs, kapilāru endotēlijs.
• Emfizēma.
• Kreisā kambara mazspēja ar sastrēgumu plaušās, plaušu tūska.
• Pneimonija.
• Recidivējoša plaušu artēriju trombembolija.
• Samazinātu difūzijas kapacitāti var izraisīt arī izteikta anēmija.
Tā kā ogļskābās gāzes šķīdība ir 20 reižu lielāka nekā skābeklim, sākotnēji difūzijas trau-
cējumi izraisa hipoksēmiju bez ogļskābās gāzes paaugstināšanās. Tieši pretēji: kompen-
satoras hiperventilācijas dēļ sākotnējās stadijās rodas hipokapnija.
Difūzijas kapacitāte – plaušu pārneses koeficients (DL) – gāzes daudzums, kas noteik-
tā laika vienībā un alveolokapilārā spiediena diferencē difundē kapilārajās asinīs. (vienī-
ba: ml/min ∙ kPA).
Pārneses koeficients  – difūzijas spēja saistībā ar ventilējamo plaušu tilpumu (DL/VA).
Metodisku iemeslu dēļ nav iespējams noteikt skābekļa difūzijas spēju, līdz ar to praksē
izmanto CO (DLCO). Smēķētājiem ir zems DLCO, jo viņiem asinīs ir palielināts COHb.
Ņem vērā! Pazemināta difūzijas kapacitāte un pazemināts pārneses koeficients – difū-
zijas traucējumi (piemēram, plaušu fibroze).
Pazemināta difūzijas kapacitāte un normāls pārneses koeficients – samazināta difūzi-
jas virsma bez difūzijas traucējuma (piemēram, pneimonektomija).

Normāla vērtība (DLCO) ≥ 75 % no references

Viegls ierobežojums 74–60 % no references
Vidēji smags ierobežojums 59‒50 % no references
Smags ierobežojums < 50 % no references

Jutīgs difūzijas traucējumu parametrs ir arī arteriālais pO2 samazinājums ergometrijas

slodzes laikā.

217
Perfūzijas traucējumi
patoģenēze
1. Arteriālās asins apgādes traucējumi, piemēram, plaušu artēriju trombembolija.
2. Traucējumi kapilārajā sistēmā:
a) kapilāru zudums destruktīvu plaušu slimību gadījumā;
b) lokāls alveolokapilārais reflekss, saukts arī par Eilera-Liljestranda refleksu (Euler-­
Liljestrand), un reģionāla alveolāra hipoventilācija:
Vietēja alveolāra hipoventilācija rada mazo plaušu artēriju konstrikciju nepietieka-
mi ventilētajos plaušu apvidos → asinsapgādes pārsadale uz labāk ventilētiem ap-
vidiem un pulmonāla hipertensija.
3. Venozās drenāžas traucējumi: piemēram, kreisā kambara mazspēja vai mitrālā ste-
noze.
Diagnostika Angio-MRT, Angio-DT, plaušu perfūzijas scintigrāfija (ar 99mTc iezīmētu albu-
mīnu), digitālā subtrakcijas angiogrāfija (DSA), pulmonālā angiogrāfija.

Sadales traucējumi
1. Ventilācija (atšķirīgi ventilētas plaušu daļas).
- Īpaši obstruktīvu ventilācijas traucējumu gadījumā.
2. Ventilācijas / perfūzijas attiecība
(normā miera stāvoklī alveolas tiek ventilētas ar 4 l gaisa / minūtē un apasiņotas ar 5 l
asiņu / minūtē: V/P = 4 : 5 jeb 0,8)
- šunta efekts: pietiekama perfūzija, taču nepietiekami ventilētas alveolas (V/P < 0,8);
- mirušās telpas efekts: ventilētas, taču nepietiekami apasiņotas alveolas (V/P > 0,8).
Skābekļa ventilāciju var izmantot, lai atšķirtu funkcionālo šuntu sadales traucējumu
gadījumā no anatomiska šunta (piemēram, iedzimts sirds kreisās puses savienojums ar
labo): tikai funkcionāla šunta gadījumā, pievadot skābekli, uzlabosies arteriālo asiņu pie-
sātinājums.

Asins gāzu analīze

galvenie plaušu uzdevumi ir:
1. asiņu oksigenācija, uzņemot skābekli;
2. ogļskābās gāzes izvade un skābju-bāzu līdzsvara regulēšana.
Mērījumi, kas novērtē elpošanas efektivitāti, ir:
• arteriālais pO2 un O2 piesātinājums:
Tā kā S veida O2 piesātinājuma līknē augstu piesātinājuma līmeņu diapazonā ne-
lielas O2 saturācijas izmaiņas ir saistītas ar izteiktām pO2 izmaiņām, šajā diapazo-
nā pO2 noteikšana ir precīzāka. Turpretī izteikti samazinātu pO2 vērtību laukā O2
piesātinājums ir jutīgāks parametrs.
Metode Kapilāro asiņu ņemšana no hiperemētiskās ausu ļipiņas; O2 saturācijas mērī-
jums ar pulsa oksimetru (SpO2).

218
 Fizioloģiski pO2 vērtības līdz ar vecumu samazinās:
Normālas pO2 vērtības: 70‒100 mmHg (atkarībā no vecuma)
SpO2 (%): • ≥ 95 norma • 90‒94 vieglas pakāpes
• 85‒89 vidēji smagas • < 85 smagas pakāpes hipoksēmija
• Arteriālais pCO2
Norma vecuma neatkarīga skābekļa piesātinājums
Vīriešiem: 35–46 mmHg SpO2 [%]
Sievietēm: 32–43 mmHg 100
• pH vērtība: norma 7,35‒7,45 novirze pa labi
pH 
(Standartbikarbonātus un citas detaļas pCO2 
skatīt skābju-bāzu līdzsvara nodaļā) 50 temperatūra 
novirze pa kreisi
Ja elpošanas mazspējas gadījumā ir pH 
nepieciešams atšķirt manifestus un la- pCO2 
0 temperatūra 
tentus traucējumus, nepieciešams veikt
asins gāzu analīzi miera stāvoklī un vei- 0 50 100
cot stresa testu. parciālais spiediens pO 2 [mmHg]
• Skābekļa saturs
Par orgānu nodrošinājumu ar skābekli atbilst ne tikai arteriālais pO2 un SpO2, bet
vēl nozīmīgāks ir skābekļa saturs, tātad produkts no skābekļa piesātinājuma un he-
moglobīna satura asinīs.
O2 saturs arteriālajās asinīs:
CaO2 (ml/dl) = SaO2[%]/100 ∙ Hb [g/dl] ∙ 1,34 + PaO2 [mmHg] ∙ 0,0031.
Norma vīriešiem: 20,4; sievietēm – 18,4 ml O2/dl.
Līdz ar to O2 saturs ņem vērā skābekļa nesēju nozīmi šūnu apgādē ar O2.

Kapnometrija
Definīcija
1. Neinvazīva metode nepārtrauktai CO2 satura uzraudzībai izelpotajā gaisā (izman-
tojot infrasarkano staru spektrometriju); nodrošina ventilējamo pacientu uzraudzību
anestēzijā un intensīvajā medicīnā, kā arī nepareizas intubācijas novēršanai (CO2 neiz-
dalās no kuņģa) u. c.
Parciālā CO2 norma ir 33–43 mmHg.
2. Transkutāna CO2 parciālspiediena mērīšana nodrošina CO2 parciālspiediena pār-
maiņu konstatēšanu ilgākā laika periodā (piemēram, miega laikā). Transkutānais CO2
spiediens ir augstāks (par aptuveni 5 mmHg) nekā kapilārais. Tehnisku iemeslu dēļ
absolūto vērtību izmantošana ir ierobežota, taču to izmaiņas ir ļoti stabilas.
Uzmanies! Ādas patoloģijas, slikta mikrocirkulācija.

CO mērīšana izelpotajā gaisā

References vērtības: nesmēķētājiem ≤ 5 ppm
Smēķētājiem: CO vērtības mainās proporcionālo (līdz 50 ppm) atkarībā no cigarešu pa-
tēriņa.

219
ELPOŠANAS MAZSPĒJA [J96.99]
Definīcija Respiratoro sistēmu veido:
1. plaušas ar bronhiem un alveolām, kas nodrošina gāzu apmaiņu;
2. elpošanas sūknis, kas sastāv no krūškurvja, elpošanas muskulatūras un smadzeņu
elpošanas centra ar elpošanas muskulatūras inervāciju caur muguras smadzenēm.
Gāzu apmaiņas traucējumi Elpošanas sūkņa traucējumi
Plaušu / bronhu Elpošanas
slimības sūkņa slimības

Neadekvāta Elpošanas
Šunts Difūzija Muskulatūra Krūšukurvja
ventilācija / centrs (+ neirālie
siena
apasiņošana savienojumi)

Hiperkapnija +
Hipoksija
hipoksija

Hipoksiska elpošanas Hiperkapniska elpošanas

mazspēja (1. tips) mazspēja (2. tips)
(Plaušu parenhīmas slimības, (Elpošanas sūkņa slimības,
pulmonāla nepietiekamība) ventilatorā nepietiekamība)

Etioloģija
A. Dažādas izcelsmes plaušu slimības.
B. Elpošanas sūkņa slimības:
1. Elpošanas regulācijas traucējumi: piemēram, insults, intoksikācija, galvas sma-
dzeņu trauma.
2. Muguras smadzeņu bojājums: piemēram, poliomielīts, traumatisks bojājums.
3. Neiromuskulārs bojājums: piemēram, miastēnija (Myastenia gravis), amiotrofā
laterālā skleroze (ALS), stingumkrampji (tetanus), botulisms, intoksikācija (holīnes-
terāžu inhibitori, kurare).
4. Krūškurvja sienas vai pleiras slimības: piemēram, ribu lūzumi, ventiļa pneimoto-
rakss, liels šķidruma daudzums pleiras telpā.
5. Augšējo elpceļu obstrukcija: piemēram, balss spraugas (glottis) tūska, laringo-
spazms, svešķermeņu aspirācija.
C. Kardiāli iemesli: plaušu tūska.
Patoģenēze Atkarībā no diviem elpošanas sistēmas nodalījumiem (plaušas un elpošanas
sūknis) patofizioloģiski izšķir divas elpošanas mazspējas formas:
1. Gāzu apmaiņas traucējumi ar primāru skābekļa trūkumu (hipoksiska nepietieka-
mība) plaušu slimību dēļ.

220
2. Samazināts elpošanas minūtes tilpums (hipoventilācija) elpošanas sūkņa slimību
dēļ. Šajā gadījumā primāri pieaug ogļskābās gāzes saturs arteriālajās asinīs (hiperkap-
nija) un tikai sekundāri attīstās hipoksija (hiperkapniska nepietiekamība).
Plaušu slimības sākotnēji izraisa hipoksisku nepietiekamību. Tik ilgi, kamēr ventilāci-
ja var tikt pietiekami kāpināta, ogļskābās gāzes daudzums saglabājas normāls vai sama-
zinās hiperventilācijas dēļ.
A LV E O L Ā R A HIPOVENTILĀCIJA

Plaušu asinsvadu konstrikcija Hipoksēmija Hiperkapnija

(Eilera-Liljestranda reflekss)

Pulmonāla hipertensija Eritropoetīns ↑ Respiratora acidoze

Palielināts CSŠ spiediens
ar galvassāpēm
Plaušu sirds (cor pulmonale) policitēmija

O2 satura palielināšanās

Klīniskā aina
1. Akūta respiratorā nepietiekamība (piemēram, augšējo elpceļu obstrukcija): smags
elpas trūkums, cianoze, nāves bailes, apziņas traucējumi.
2. Hroniska respiratorā nepietiekamība:
• Pirmais tips: plaušu slimību gadījumā (hipoksiska respiratorā nepietiekamī-
ba – plaušu parenhīmas bojājums): elpas trūkums, cianoze, motors nemiers, ap-
jukums, apziņas traucējumi, tahikardija, iespējami sirds ritma traucējumi. Ilgsto-
šas hipoksijas gadījumā papildus arī policitēmija, pulksteņstikla nagi, bungvālīšu
pirksti.
• Otrais tips: elpošanas sūkņa darbības traucējumi ar hipoventilāciju (hiperkap-
niska respiratorā nepietiekamība – elpošanas sūkņa bojājums): elpas trūkums,
miega traucējumi, rīta galvassāpes, miegainība dienas laikā, samazinātas darba-
spējas ar koncentrēšanās grūtībām.
Diagnostika Arteriālo asins gāzu analīze un nakts asins gāzu monitorings:
Ja elpošanas sūkņa darbības traucējumi vēl tiek kompensēti, tad elpošanas frekvences
pieaugums saglabā pCO2 normas robežās, hiperkapnija attīstās tikai dekompensētu trau-
cējumu gadījumā. Bieži vien šīs vērtības dienas laikā, kamēr pacients ir nomodā, ir nor-
mas robežās, savukārt naktī, miega laikā, jau novēro izteiktu pCO2 palielināšanos. Nepār-
traukta nakts mērījuma nodrošināšanai ir piemērota kapnogrāfija (CO2 satura noteikšana
izelpotajā gaisā) vai transkutāna pCO2 pierakstīšana.
• Hipoksēmiska nepietiekamība (pirmais tips): pazemināts pO2.
• Hiperkapniska nepietiekamība (otrais tips): vispirms paaugstināts pCO2, sekundāri
pazemināts pO2.

221
• Latenti: asins gāzu izmaiņas tikai fiziskas slodzes laikā vai miegā. HCO3 paaugstināša-
nās no rīta varētu netieši norādīt uz hiperkapniju un acidozi miega laikā.
• Manifesti: asins gāzu izmaiņas miera stāvoklī.
Asins gāzes ar papildu O2 pievadi
Cianoze (hipoksija), kas radusies plaušu slimību gadījumā, uzlabojas, papildus pievadot
skābekli, bet iedzimtu sirdskaišu ar labās-kreisās puses šuntu gadījumā skābekļa papildu
pievade cianozi (hipoksiju) tik ievērojami neuzlabo.
Asins gāzes pirms un pēc dozēta slodzes testa
Hipoksiskas elpošanas mazspējas gadījumā, ko rada ventilācijas-perfūzijas-pārsadales
traucējumi, slodzes laikā novēro arteriālā pO2 pieaugumu, savukārt difūzijas traucējumu
gadījumā – tā samazinājumu.
Terapija
1. Etioloģiska terapija: pamatslimības ārstēšana.
2. Hroniskas respiratorās nepietiekamības simptomātiska terapija:
• ilgstoša skābekļa terapija hipoksiskas elpošanas mazspējas gadījumā;
• neinvazīva ventilācija hiperkapniskas elpošanas mazspējas gadījumā.
A. Ventilācijas iespējas elpošanas sūkņa nepietiekamības gadījumā (ventilatorā
nepietiekamība):
• Intermitējoša neinvazīva ventilācija – NIV. Ventilāciju nodrošina caur deguna
vai sejas masku. NIV var būt kā spiediena, tā tilpuma kontrolēta. Spiediena ven-
tilācija biežāk tiek veikta kā spiediena kontrolēta pressure controlled ventilation
(PCV) vai spiediena atbalsta ventilācija pressure support ventilation (PSV). PSV
aktivē pats pacients. Visbiežāk NIV tiek veikta ar pozitīvu spiedienu (noninvasive
positive pressure ventilation, NPPV).
Indikācijas: NIV var izmantot kā īslaicīgu terapiju pastāvošas plaušu slimības
akūtas dekompensācijas gadījumos, kā arī kā ilgstošu, intermitējoša ventilāciju
mājas apstākļos. Indikācijas NIV izmantošanai ir, piemēram, kardiālas dekom-
pensācijas plaušu tūskas izraisīta hipoksēmiska respiratorā nepietiekamība un
HOPS, neiromuskulāru slimību vai smagas kifoskoliozes radīta hiperkapniska
respiratorā nepietiekamība. NIV pasargā tam piemērotus pacientus no riskiem
un iespējamām endotraheālās intubācijas komplikācijām (nozokomiāla pnei-
monija, atradināšana no ventilācijas un tās problēmas).
• Invazīva ventilācija – intubācija.
Indikācijas: smaga respiratorā dekompensācija ar muskulatūras nogurumu,
­hiperkapniju, somnolenci, neveiksmīgs NIV.
B. Ilgtermiņa O2 terapija (LTOT – long term oxygen therapy: O2 terapija → 16 h/dnn).
Indikācijas: plaušu slimības izraisīta hroniska hipoksija (PaO2 < 55 mmHg; plaušu
sirds (cor pulmonale) vai policitēmijas gadījumā robežvērtība ir 60 mmHg) bez no-
slieces uz hiperkapniju. Pacientus, kuri miera stāvoklī neatbilst šiem kritērijiem
un kuriem nav nepieciešams skābeklis, bet fiziskas slodzes laikā tas ir vajadzīgs,
var nodrošināt ar skābekļa koncentratoriem un O2 pievadi fiziskas slodzes laikā, ja
tas uzlabo viņu funkcionālās spējas. Pacienti tiek izmeklēti kā miera, tā arī fiziskas

222
 slodzes un nakts laikā ar un bez skābekļa. Tiek noteikts litru daudzums minūtē,
kas palielina skābekļa parciālo spiedienu miera un fiziskas slodzes laikā vismaz
līdz 60  mmHg. Progresējošas slimības gadījumā pO2 palielinājums vismaz par
10 mmHg arī ir pietiekams. Papildus O2 pievade nedrīkst vienlaikus radīt CO2 pieau-
gumu (apnojas risks). Visai informācijai būtu jābūt norādītai pacienta t. s. “skābek-
ļa pasē”. Kā stacionāra / mājas apstākļu O2 padeves avots kalpo O2 koncentrators
(concentrate oxygen, COX). Šķidrās skābekļa sistēmas (liquid oxygen, LOX) ir piemē-
rotas izmantošanai mobilajās iekārtās.
Gāzveida O2 augstspiediena iekārtās tiek izmantots tikai nepieciešamības gadīju-
mā neatliekamās situācijās.
Pastāvīga skābekļa terapija uzlabo dzīves kvalitāti, izturību un hipoksēmisku pa-
cientu izdzīvošanu.
Atceries! Elpošanu nomācoši medikamenti (piemēram, morfijs, diazepāms, barbitu-
rāti) respiratorās nepietiekamības gadījumā ir kontrindicēti! Pacientiem ar refraktāru
elpas trūkumu sakarā ar terminālu plaušu slimību morfija ievade ir noderīga paliatīvas
terapijas nolūkos. Ir nepieciešama rūpīga uzraudzība un gatavība nepieciešamības ga-
dījumā uzsākt NIV.

Norādījumi skābekļa terapijas nepieciešamībai:

• Hipoksiska respiratorā nepietiekamība (pazemināts pO2). Cianotisks pacients ar hi-
poksiju, pCO2 normāls: O2 pievade.
• Hiperkapniska respiratorā nepietiekamība (pazemināts pO2, paaugstināta pCO2).
Skābekļa pievade var radīt hiperkapnijas pastiprināšanos. Tāpēc nepieciešama
pacienta stingra uzraudzīšana un nepieciešamības gadījumā NIV uzsākšana.
3. Plaušu transplantācija (LTX):
Vācijā 300–400 transplantāciju gadā; biežākās diagnozes: HOPS, plaušu fibroze, cistiskā
fibroze. Latvijā plaušu transplantācija pagaidām netiek veikta.
Procedūra:
• Bilaterāla plaušu transplantācija (BLTX): aptuveni 80  % plaušu emfizēmas, cistiskās
fibrozes gadījumos.
• Unilaterāla (single lung) plaušu transplantācija (SLTX): piemēram, plaušu fibrozes
gadījumā.
• Sirds un plaušu transplantācija (HLTX): neatgriezenisku sirds un plaušu bojājuma gadī-
jumos, piemēram, smaga pulmonālā hipertensija.
Indikācijas Terminālas plaušu slimības, medikamentozas terapijas neesamība vai ne-
efektivitāte, dzīves ilgums mazāk par diviem gadiem, rehabilitācijas potenciāls, ķerme-
ņa masa starp 80  % un 120  % no ideālā svara, apmierinošs sociālais stāvoklis tālākai
uzraudzības nodrošināšanai.
Kontrindikācijas Sk. nodaļu par sirds transplantāciju.*

* Sirds transplantācija. Gerds Herolds un līdzautori. Iekšķīgās slimības. Kardioloģija. Roberts Feders
(tulk.). Rīga: Jāņa Rozes apgāds, 2017, 167.–170. lpp.

223
Pēc transplantācijas – imūnsupresīva terapija ar kortikosteroīdiem, ciklosporīnu A, aza-
tioprīnu.
Komplikācijas
1. Primāra transplantāta disfunkcija (primary graft dysfunction, PGD).
2. Infekcijas: svarīgākā virālā infekcija: CMV.
3. Akūta atgrūšanas reakcija jeb treme.
4. Hroniska transplantāta disfunkcija (chronic lung allograft dysfunction, CLAD) kā obli-
terējošā bronhiolīta sindroms (BOS). Agrīns simptoms: FEV1 samazināšanās. Terapija:
imūnsupresīvās terapijas optimizēšana.
Citas komplikācijas Bronhiālās anastamozes dzīšanas traucējumi (diegu dehiscence, rē-
tainas striktūras), imūnsupresīvās terapijas blaknes, posttransplantācijas limfoprolifera-
tīvas slimības un malignomas kā vēlīnas komplikācijas.
Rezultāti Gada dzīvildze: aptuveni 75 %, 10 gadu dzīvildze – 40 %.

Heroīna pārdozēšana [T40.1]

Diagnostika Jauni pacienti bezsamaņā ar elpošanas traucējumiem un miozi, injekciju
pēdas rokās vai citās ķermeņa daļās, šļirces pacientam tuvumā, apkārtnes anamnēze.
Diferenciāldiagnoze Saindēšanās ar alkilfosfātu: mioze, pastiprināta siekalošanās, plau-
šu tūska (→ neatliekama terapija ar atropīnu augstās devās; elpināšana ar respiratoru vai
AMBU maisu, nevis mute mutē vai degunā, jo saindēšanās risks palīdzības sniedzējam!
Tālāka terapija intensīvās terapijas nodaļā).
Terapija Palīdzības sniedzējam sevi jāpasargā no VHB, VHC, HIV! Iespēju robežās
elpināšana un morfīna antagonists  – naloksons: sākotnēji 1 ampula = 0,4 mg (ar 10 ml
NaCl 0,9  %) intravenozi (blaknes: slikta dūša, vemšana, opiātu atcelšanas sindroma iz-
raisīšana). Laikus ievadīts naloksons ātri vien atjauno elpošanu. Skābekļa saturācijas uz-
labošanos var kontrolēt ar pulsa oksimetriju. Tā kā naloksona darbības laiks ir aptuveni
30–45 minūtes, pacients ir jānovēro, un atkārtota elpošanas nomākuma gadījumā tas ir
jāievada vēlreiz (hospitalizācija); dezintoksikācija un atmešanas terapija.

224
AKŪTS RESPIRATORĀ DISTRESA SINDROMS (ARDS) –
AKŪTA ELPOŠANAS MAZSPĒJA [J80]
Definīcija Akūta elpošanas mazspēja dažādu iemeslu izraisīta difūza plaušu bojājuma
dēļ.
• Akūts sākums (nedēļas laikā).
• Rentgenoloģiski (RTG vai DT) bilaterāli difūzi aizēnojumi.
• Noliegta kardiogēna plaušu tūska (ehoKG) vai hiperhidratācija.
PCWP < 18 mmHg/eho.
Izšķir trīs ARDS smaguma pakāpes (American-European-Consensus Conference on ARDS
2012, Berlin):
• Smagas pakāpes ARDS, ja PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg un PEEP ≥ 5 cm H2O.
• Vidēji smagas pakāpes ARDS, ja PaO2/FiO2 = 101–200 mmHg un PEEP ≥ 5 cm H2O.
• Vieglas pakāpes ARDS, ja PaO2/FiO2 = 201–300 mmHg un PEEP ≥ 5 cm H2O.
Paskaidrojumi:
PCWP – plaušu kapilāru ķīlēšanās spiediens
PaO2 – skābekļa parciālais spiediens arteriālajās asinīs
FiO2 – ieelpotā skābekļa frakcija
PaO2/FiO2 – Horovica (Horowitz) indekss → aprēķina piemērs:
Veseliem: PaO2 = 100 mmHg, FiO2 = 0,2 (istabas gaiss 20 % O2): PaO2/FiO2 = 100/0,2 = 500
PEEP – pozitīvs beigu izelpas spiediens
Epidemioloģija Sastopamība: dažādi dati (5–50 no 100 000 gadā).
Etioloģija
1. Tiešs plaušu bojājums:
• pneimonija (biežākais iemesls): papildu plaušu bojājums, kas pārsniedz pašas
pneimonijas apjomu;
• plaušu transplantācija;
• kuņģa satura aspirācija;
• saldūdens / sālsūdens aspirācija (stāvoklis tuvu noslīkšanai);
• toksisku gāzu ieelpošana (piemēram, NO2, izplūdes gāzes);
• hiperbāra skābekļa ieelpošana;
• saindēšanās ar narkotikām, medikamentiem, parakvātu.
2. Netiešs plaušu bojājums:
• sepse;
• politrauma un tauku embolija, apdegumi;
• masīva transfūzija (transfusions-related acute lung injury, TRALI);
• šoks, patēriņa koagulopātija;
• akūts pankreatīts.
Patoģenēze Trīs stadijas:
I. Eksudatīvā fāze – paaugstināta kapilāru caurlaidība un intersticiāla plaušu tūska.
II. I un II tipa pneimocītu bojāeja → tādējādi tiek traucēta surfaktanta sintēze (virsmas
aktīvā viela) → šķidruma uzkrāšanās alveolās (alveolāra plaušu tūska), hialīno

225
 membrānu veidošanās, mikroatelektāzes, intrapulmonālo šuntu veidošanās →
hipoksija.
III. Proliferatīvā fāze – plaušu fibrozes attīstīšanās un alveolāro kapilāru endotēlija proli-
ferācija → perfūzijas un difūzijas pasliktināšanas; neatgriezeniska stadija.
Klīniskā aina Trīs stadijas:
I. Hipoksēmija un hiperventilācija ar respiratoru alkalozi.
II. Progresējošs elpas trūkums, sākotnējas izmaiņas plaušu rentgenogrammā (abpusēji
difūzi aizēnojumi).
III. Otrā tipa elpošanas mazspēja (hipoksēmija un hiperkapnija), respiratorā acidoze,
progresējošas pārmaiņas plaušu rentgenogrammā.
RTG/DT-thorax Kontrole dinamikā! Abpusēji difūzi aizēnojumi (DD: pneimonija  – bieži
vienpusēja).
EhoKG Sirds kreisā kambara mazspējas noliegšana (iemesls kardiālai plaušu tūskai).
Plaušu funkcionālie testi Agrīni samazinās kompliance un difūzijas kapacitāte (pārne-
ses faktors), asins gāzu analīze: sākotnēji tikai hipoksēmija, vēlāk arī hiperkapnija.
BAL Paaugstināts granulocītu skaits.
Diferenciāldiagnoze
• Sirds kreisā kambara mazspēja ar plaušu tūsku (paaugstināts pulmonālo kapilāru ķī-
lēšanās spiediens – ARDS gadījumā tas ir normāls < 18 mmHg).
• Pneimonija (visbiežāk vienpusējs aizēnojums plaušās).
• Plaušu tūska nieru mazspējas gadījumā (paaugstināts kreatinīns).
• Plaušu artēriju trombembolija (flebotromboze, sirds labās puses pārslodze, plaušu
perfūzijas scintigrāfija).
Diagnostika Trīs diagnostiskie kritēriji:
• etioloģiska faktora esamība;
• refraktāra arteriāla hipoksēmija;
• rentgenoloģiski: difūzi abpusēji aizēnojumi plaušās bez kardiālas plaušu tūskas norā-
dēm (ehoKG, normāls PCWP < 18 mmHg).
Terapija
1. Etioloģiska: ārstēt cēloni (pneimonija, sepse, pankreatīts u. c.).
2. Simptomātiska (sk. arī sadaļu par respiratoru nepietiekamību).
• Piepacelta ķermeņa augšdaļa (45°) un plaušas saudzējoša ventilācija ar zemu pīķa
spiedienu (< 30 mbar), pietiekami augstu PEEP (9–12 mbar) un zemu elpošanas til-
pumu (5–8 ml/kg). Intermitējoša pacienta pozicionēšana uz vēdera, dorsālu atelek-
tāžu profilaksei (PROSEVA pētījums).
Viegla hiperkapnija ir pieļaujama (permisīva hiperkapnija), ja pO2 > 60 mmHg vai
SaO2 > 92 %.
Indikācijas Hipoksija, neskatoties uz O2 pievadi caur nazālām kanilēm.
Komplikācijas Ilgstoša ventilācijas ar augstu spiedienu (barotrauma) un toksiska
O2 koncentrācija pievadītajā gaisā var pastiprināt plaušu bojājumu → FiO2 uzturēt
pēc iespējas zemāku un vajadzības gadījumā sākt ECMO.
• Ja iespējams, spontāna elpošana BIPAP režīmā.

226
 • Komplikāciju ārstēšana: infekcijas, akūta nieru mazspēja u. c.
• Ekstrakorporāla membrānu oksigenācija (ECMO):
ECMO nodrošina asiņu oksigenāciju un CO2 elimināciju; var izmantot kā īslaicīgu
plaušu aizstājterapiju (mazāk par četrām nedēļām) (tās izmantošanu apliecina
CESAR pētījums).
- Venovenozs ECMO (VV-ECMO).
- Venoarteriāls ECMO (VA-ECMO): sirds un plaušu asinsrite tiek apieta. Sirds tiek
atslogota, vienlaikus samazinās arī pulmonālo artēriju un centrālais venozais
spiediens.
- Pumpless extracorporal lung assist (PECLA)  – iLA (interventional lung assist):
asinis pasīvi plūst pa arteriovenozo spiediena gradientu. Priekšnosacījums  –
stabils un pietiekams sirds minūtes tilpums.
Indikācijas ARDS, pneimonija, sepse, šoks, atbalsta terapija pēc plaušu transplan-
tācijas, reanimācijas, sirds operācijām.
Komplikācijas asiņošana, infekcijas, trombembolija, hemolīze, gaisa embolija,
nieru darbības traucējumi.
• Pēdējā iespēja: plaušu transplantācija.
Prognoze Atkarīga no pamatcēloņa un ARDS agrīnas ārstēšanas uzsākšanas. Prognozi
pasliktina alkohola lietošanas anamnēze un blakusslimības.
Letalitāte Vieglas pakāpes ARDS: aptuveni 25 %; vidēji smagas – 30 %, smagas – 45 %.
Pievienojoties sepsei un multiorgānu bojājumam, letalitāte dubultojas.

ELPOŠANAS TRAUCĒJUMI MIEGĀ [G47.39]

Sinonīms Miega apnojas sindroms.
Definīcija Elpošanas traucējumi miegā.
1. Elpošanas traucējumi miegā ar augšējo elpceļu obstrukciju:
1.1. Obstruktīva krākšana, smaga krākšana (heavy snorer).
1.2. Obstruktīvas miega apnojas sindroms (OMAS).
Īpaša forma: Pārklāšanās jeb overlap-sindroms (OMAS+HOPS).
1.3. Augšējo elpceļu rezistences sindroms (Upper airway resistance syndrome,
UARS).
Definīcija Augšējo elpceļu sašaurināšanās dziļās miega fāzes laikā bez apnojas epizo-
dēm ar izteiktu elpceļu pretestības palielināšanos ieelpas laikā, kā arī miega struktū-
ras izmaiņām sakarā ar mikropamošanās epizodēm.
2. Elpošanas traucējumi miegā bez augšējo elpceļu obstrukcijas (centrāla miega ap-
noja, hipoventilācijas sindroms).
Apnoja – elpošanas apstāšanās miegā ≥ 10 sekundēm.
Hipopnoja  – gaisa plūsmas samazināšanās par ≥  30 % (> 10 sek) ar skābekļa sa­tu­
rācijas samazināšanos par ≥ 3 % vai mikropamošanās epizodi.

227
 Apnojas-hipopnojas indekss (AHI)  – apnoju un hipopnoju skaits vienas miega
stundas laikā.
AHI novērtējums: < 5/h norma, 5–14/h viegla, 15–29/h vidēji smaga, ≥ 30/h smaga
OMA.
Tā kā apnojas  /  hipopnojas epizodēm pievienojas arī skābekļa saturācijas kritums
≥ 3 %, ar pulsa oksimetriju tiek noteikts arī skābekļa desaturācijas indekss – ODI
(skābekļa desaturācijas epizožu skaits vienas miega stundas laikā). Tas korelē ar AHI.

Centrāla Obstruktīva Jaukta tipa

Norma Hipopnoja
apnoja apnoja apnoja

Gaisa plūsma

Elpošanas piepūle

Epidemioloģija Primāra krākšana: aptuveni 25 % pieaugušo un aptuveni 50 % vecumā

pēc 65 gadiem.
OMAS: 4 % vīriešu un 2 % sieviešu, kas vecāki par 40 gadiem; biežāk aptaukošanās gadī-
jumā (80 % OMAS pacienti ir adipozi); biežāk sastopama pēc 40 gadu vecuma.
Patofizioloģija Miega fāzes
Pamatojoties uz elektroencefalogrammu (EEG), elektrookulogrammu (EOG) un m.  sub-
mentalis elektromiogrammu (EMG), miegu iedala NREM N1-N3 un REM (miegā ar ātrajām
acu kustībām (rapid eye movement)) miega fāzē.
Trešajai NREM miega fāzei raksturīga EEG viļņu frekvences samazināšanās un amplitū-
das (δ-viļņu) pieaugums. Dziļais miegs (NREM 3) nodrošina ķermeņa fizisko atgūšanos,
un tā ilgums līdz ar vecumu samazinās, kamēr seklā miega (pirmā un otrā NREM fāze)
ilgums pieaug.
REM miegā EEG līkņu pieraksts līdzinās nomodā esoša cilvēka līknēm (augstas frekven-
ces, bet zemas amplitūdas viļņi). Tajā pašā laikā EOG novēro ātras acu kustības un mus-
kulatūras tonusa samazināšanos līdz minimumam. REM miegs nodrošina garīgo atgūša-
nos. Izteikti spilgti sapņi vērojami tieši REM miega fāzē.
Nakts laikā veseliem cilvēkiem novēro raksturīgu miega fāžu secību. Novēro 4–6 miega
ciklus ar ilgumu 70–90 min, kas sākas ar seklā miega fāzi, kurai seko dziļā miega un bei-
gās – REM fāze. Nakts sākumā dziļā miega fāzes ir neproporcionāli garas, kamēr tuvāk rī-
tam pagarinās REM miega fāzes. Normāla miega fāžu sadalījums 20–25 % sastāv no dziļā
un REM miega un aptuveni 50 % no seklā miega.
Etioloģija
1. Miega apnojas sindroms ar augšējo elpceļu obstrukciju – obstruktīvas miega apno-
jas sindroms – OMAS (> 90 %): Oro-/nazo-faringeālās muskulatūras kolapss, ko izraisa
muskulatūras tonusa samazināšanās miegā, visizteiktāk REM miega laikā. Ir saglabāta
elpošanas muskulatūras un līdz ar to elpošanas kustību aktivitāte.

228
 Veicinošie faktori: oro/nazo-faringeālā apvidus slimības, piemēram, mandeļu hiper-
plāzija, makroglosija, retrognāzija.
2. Miega apnojas sindroms bez augšējo elcepļu obstrukcijas (< 10 %)
• Centrāla miega apnoja (CMA): samazinātas hemoreceptoru stimulācijas dēļ rodas
intermitējoši elpošanas muskulatūras inervācijas traucējumi. Krūškurvja un vē-
dera elpošanas kustības pastāvīgi apstājas (pie samazinātas LV-EF, insulta, opiātu
terapijas gadījumā). Aptuveni 50 % pacientu ar II funkcionālās klases sirds maz­
spēju pēc NYHA attīstās pārsvarā centrālas miega apnojas sindroms ar iespēja-
mu periodisku elpošanu (ar pārmaiņus hipopnoju, apnoju un reaktīvo hiperventi-
lāciju). Tā var attīstīties sirds mazspējas gadījumā – Čeina-Stoksa (Cheyne-Stokes)
elpošana.
• Biota un ataksiska elpošana: haotiska dažāda dziļuma un frekvences elpošana
opiātu terapijas vai elpošanas centra bojājuma dēļ.
• Sekundāra alveolāra hipoventilācija hronisku plaušu, neiromuskulāru un skele-
tālu slimību dēļ, ar aptaukošanos saistīta hipoventilācija.
Patoģenēze Obstruktīva miega apnoja: anatomiska predispozīcija un nervu bojā-
jums (vibrotrauma krākšanas dēļ), kā arī augšējo elpceļu muskulatūras funkcionā-
las un strukturālas pārmaiņas (īpaši m.  genioglossus) → augšējo elpceļu kolapss  →
hipopnoja → pastiprināts elpošanas darbs → mikropamošanās (arousal). Augšējo elpceļu
kolapss  →  pO2 pazemināts  /  pCO2 paaugstināta, bradikardija  /  tahikardija → stresa
hormonu izdalīšanās → RR paaugstināšanās. Mikropamošanās paaugstina muskulatūras
tonusu → elpceļu atbrīvošanās → krākšanas epizode → hiperventilācija un tahikardija.
Klīniskā aina
▶ OMAS gadījumā:

• Divi galvenie simptomi:

- neregulāra un skaļa krākšana ar elpošanas apstāšanos (anamnēze no apkār-
tējiem) – izņēmums: centrālas miega apnojas gadījumā nenovēro krākšanu;
- palielināta miegainība dienas laikā un iemigšana (sekundes miegs) monoto-
nu aktivitāšu laikā (piemēram, braucot ar auto).
Atceries! Ir arī pacienti ar izteiktu AHI, bet ar minimālām sūdzībām.
• Citi simptomi:
- koncentrēšanās un domāšanas grūtības;
- depresīvs noskaņojums;
- galvassāpes, mutes sausums rītos;
- erektila disfunkcija.
▶ Centrālas miega apnojas gadījumā:

Galvenokārt neliela miegainība dienas laikā, priekšplānā pārsvarā kardiālu un neirolo-

ģisku pamatslimību simptomi (sirds mazspēja, insults).
Komplikācijas
• Nakts hipoksijas, daļēji bradikardijas izraisīti sirds ritma traucējumi līdz pat trešās pa-
kāpes AV blokādei. Tipiski novērojama ar apnoju saistīta sinusa aritmija; apnojas
laikā: palēnināta sirdsdarbība, mikropamošanās laikā: paātrināta sirdsdarbība.

229
• Pastāvošas arteriālās hipertensijas kontroles pasliktināšanās vai biežākas hipertensī-
vās krīzes (24 h asinsspiediena mērījuma laikā bieži nenovēro tipisko arteriālā spiedie-
na pazemināšanos miega laikā). Līdz pat 50 % pacientu ar miega apnoju ir sastopama
arteriālā hipertensija.
Ņem vērā! Par primāru arteriālu hipertensiju drīkst runāt tikai tad, kad ir noliegti
elpošanas traucējumi miegā, jo tie ir biežs sekundāras hipertensijas iemesls!
• Hroniskas sirds mazspējas dekompensācija.
• Globāla elpošanas mazspēja, pulmonāla hipertensija, plaušu sirds jeb cor pulmonale,
policitēmija.
• Paaugstināts miokarda infarkta un insulta risks, paaugstināta mirstība.
• Līdz pat septiņas reizes lielāks negadījumu risks sakarā ar aizmigšanu dienas laikā
(25 % smagu un letālu ceļu satiksmes negadījumu).
Diferenciāldiagnoze Miegainībai / aizmigšanai dienas laikā:
• Elpošanas traucējumi miegā ar augšējo elpceļu obstrukciju: ļoti bieži:
- obstruktīva krākšana (50 % vīriešu, kas vecāki par 50 gadiem);
- smaga krākšana (heavy snorer) – UARS augšējo elpceļu rezistences sindroms;
- obstruktīvas miega apnojas sindroms;
- ar aptaukošanos saistīta hipoventilācija.
• Miegainība dienas laikā bez augšējo elpceļu obstrukcijas:
- nemierīgo kāju sindroms (Restless legs-syndrome);
- bezmiegs ar miega deficītu;
- psihiatriska vai iekšējo orgānu slimība (anēmija, hipotireoze u. c).
• Narkolepsija: četri galvenie simptomi:
- nenovēršams miegs (pēkšņa, nenovēršama īslaicīga iemigšana dienas laikā);
- katapleksija (spēcīgu emociju izraisīta pēkšņa, īslaicīga muskulatūras tonusa sa-
mazināšanās ar saglabātu apziņu);
- halucinācijas aizmigšanas vai pamošanās laikā;
- miega paralīze pārejā no miega uz nomoda stāvokli.
Idiopātiska (saistībā ar HLA DR15); smadzeņu slimības ar oreksīnu saturošu neironu
destrukciju; cūku gripas vakcīnas blakne; diagnosticē miega laboratorijā ar miega tes-
tu: narkolepsijas gadījumā cilvēks iemieg jau mazāk nekā 8 sek laikā (samazināta mie-
ga latentums) un nekavējoties nonāk REM miega fāzē (sleep-onset-REM – SOREM).
Diagnostika
1. Anamnēze (arī no apkārtējiem cilvēkiem, dzīvesbiedriem) un standartizētu jautājumu
izmantošana (Krākšana? Elpošanas apstāšanās miegā? Miegainība dienas laikā u. c.) →
piemēram, Berlin aptaujas anketa.
2. Klīniskā aina, otorinolaringologa (ORL) atrade.
3. Miega izmeklējumi ar dažādu parametru pierakstu: gaisa plūsma, krākšana, pulsa
frekvence, pulsa oksimetrija, krūškurvja kustības, EEG un AHI u. c.
a) Ambulatori ar poligrāfu (bez EEG, EMG, EOG).
b) Polisomnogrāfija miega laboratorijā.

230
Ārstēšana
A. Konservatīva
1. Riska faktoru novēršana:
- Aptaukošanās: svara samazināšana par 20  % var samazināt AHI līdz pat
50 %.
- ORL konsultācija: elpošanas ierobežojošu faktoru noskaidrošana: piemēram,
deviēta deguna starpsiena, polipi, palielinātas mandeles.
- Miega higiēna: izvairīties no smagām fiziskām slodzēm un maltītēm pirms mie-
ga, regulārs miega ritms, gulēšana uz sāniem, nevis muguras (palīglīdzekļi).
- Atteikšanās no alkohola, nikotīna un apnoju pastiprinošu medikamentu lie­
to­šanas (piemēram, sedatīviem vai miega līdzekļiem).
2. nCPAP (nasal continious positive airway pressure) – pozitīva spiediena terapija:
izvēles terapijas metode pacientiem ar simptomātisku OMAS: nepārtraukta nakts
pozitīva spiediena terapija caur nazālo vai sejas masku. Ar individuāli noteiktu
5–13 mbar ieelpas un izelpas spiedienu var panākt hipotonās rīkles atvēršanu. Ap-
tuveni 80 % pacientu var labi pielāgot CPAP terapiju, taču problemātiskos gadīju-
mos ir pieejami arī citi terapijas varianti:
- BIPAP (bilevel positive airway pressure) piemēro augstu spiedienu ieelpas un
zemu spiedienu izelpas laikā, tādējādi hipoventilācijas gadījumā var atbalstīt el-
pošanas aktivitāti. Spiediena slodze ir mazāka. Hipoventilācijas sindroma gadī-
jumā ierīce var darboties ar fiksētu pamatfrekvenci (ST- vai T režīms) un tādējādi
elpināt pacientus ar samazinātu elpošanas dziņu.
- Automātiskas nCPAP vai BIPAP ierīces automātiski pielāgo izmantoto spiedie-
nu atkarībā no attiecīgām prasībām (piemēram, indikācija pie pozīcijas atkarīgā
OMAS).
- Adaptīvā atbalsta ventilācija (ASV): pacientiem ar periodisku  /  Čeina-Stoksa
elpošanu. Tādējādi pacientiem hipoventilācijas fāzē tiks nodrošināts augstāks,
bet hiperventilācijas fāzē zemāks spiediena atbalsts. Pie samazinātas kreisā
kambara izsviedes frakcijas < 45/h un pārliecinoši centrālas miega apnojas gadī-
jumā ASV režīms ir kontrindicēts.
Terapijas blaknes Sejas maskas problēmas (spiediena punkti, nehermētiskums),
rinīts (līdz 25 %), deguna un rīkles gļotādas sausums (→ mitrinātāja izmantošana),
konjunktīvu kairinājums.
Komplikācijas Ventilācijas iestatījumi: hipoventilācija nepietiekama spiediena
iesta­tījuma dēļ, īpaši REM fāzē. Elpošanas centrālas regulēšanas traucējumi augstu
spiedienu dēļ.
Regulāra terapijas kontrole (izmantojot ambulatoras ierīces, nepieciešamības gadī-
jumā – polisomnogrāfija miega laboratorijā).
3. Mandibular advancement Devices (MAD): plastikāta ierīces, kas novērš apakš-
žokļa aizmugurēju atkrišanu. Var izmantot vieglu elpošanas traucējumu miegā ga-
dījumā, ja cPAP terapija tiek slikti tolerēta. Terapijas efektivitāti pārbauda ar poli­
somnogrāfiju.

231
 4. Upper airway stimulation (UAS): vienpusēja n. hypoglossus stimulācija. Rezerves
iespēja CPAP vai MAD neefektivitātes gadījumā.
B. Ķirurģiska ārstēšana
Tonsillektomija. Sakarā ar augstu nCPAP terapijas efektivitāti (> 90 %), ķirurģiskās ār­
stēšanas iespējas izmanto gadījumā, ja cPAP terapija netiek tolerēta:
- Maksillomandubulāra osteotomija tikpat efektīva kā CPAP, bet dārga metode.
- ORL ķirurģiska korekcija nazālas obstrukcijas gadījumā (piemēram, deguna starp-
sienas deviācija).
- Uvuloplastika – krākšanas samazināšana parasti elpošanas traucējumus miegā ne-
ietekmē, apsverama tikai atsevišķos gadījumos.
Prognoze
AHI > 5/h – paaugstinās hipertensijas un kardiovaskulāro slimību risks.
AHI > 30/h – neārstējot astotajā gadā mirstības koeficients līdz 40 % (nelaimes gadījumi,
miokarda infarkti, insulti).
Uzsākot nCPAP terapiju, samazinās arteriālais spiediens dienas laikā, nelaimes gadījumu
skaits un kopējā OMAS pacientu mirstība sasniedz konkrētā vecuma populācijas līmeni.

HIPERVENTILĀCIJAS SINDROMS [R06.04] UN [F45.33]

Sastopamība 5–10 % pieaugušo; biežāk otrajā un trešajā dzīves desmitgadē, sievietēm
biežāk nekā vīriešiem, pārsvarā psihogēni iemesli.
Etioloģija
1. Psihogēni: bailes, satraukums, stress, panika, agresija, depresija u. c.
2. Somatiski: plaušu slimības, hipoksija, metabola acidoze, kalcija, magnija trūkums,
drudzis, aknu koma, galvas smadzeņu trauma, encefalīts u. c.
Klīniskā aina
1. Akūta hiperventilācijas lēkme: hiperventilācija ar respiratoru alkalozi un normokal-
cēmiskas tetānijas simptomi (parestēzijas, karpopedāla spazma u. c.)
2. Hroniska hiperventilācija:
• Neiromuskulāri simptomi: ekstremitāšu, arī periorālas parestēzijas, hipestēzijas;
trīce.
• Cerebrāli simptomi: nogurums, koncentrēšanās grūtības, aizmāršība, reiboņi, gal-
vassāpes, redzes traucējumi.
• Veģetatīvi simptomi: svīšana, aukstas plaukstas / pēdas, bieža urinēšana.
• Funkcionāli kardiovaskulāri traucējumi.
• Respiratori simptomi: nopūta, žāvāšanās, klepus, neregulāra elpošana, elpas trū-
kums, sajūta, ka nevar paelpot.
• Psihiski simptomi: nervozitāte, uzbudinājums, bailes, raudulība, depresija, miega
traucējumi.
• Gastrointestināli simptomi: aerofāgija ar meteorismu, flatulence.

232
Diferenciāldiagnoze
• Jānoliedz somatiski hiperventilācijas iemesli.
• Hipokalcēmiska tetānija.
• Bronhiāla astma, koronāra sirds slimība.
Diagnostika
1. Anamnēze un klīniskā aina.
2. Sūdzību provocēšana, hiperventilējot trīs minūtes.
3. Asins gāzu analīze: respiratorā alkaloze → pazemināti pCO2 un bikarbonāti, n vai pa-
augstināts pH. Hroniskas hiperventilācijas gadījumā – metaboli kompensēta alkaloze,
akūtas – alkaloze bez kompensācijas.
Terapija Psihogēnas hiperventilācijas gadījumā:
1. Izskaidrošana un pacienta nomierināšana.
2. Hiperventilācijas izraisītas tetānijas gadījumā īslaicīga elpošana papīra “maisiņā”
(paaugstina CO2 koncentrāciju ieelpojamā gaisā).
3. Elpošanas apmācība (diafragmas elpošanas vingrinājumi), relaksācijas apmācība,
joga, psihosomatiska terapija.

PLAUŠU ASIŅOŠANA [R04.8]

Galvenie simptomi - (Haemoptoe) – stipra gaiši sarkanu (putojošu) asiņu atkrēpošana.
- Hemoptīze (Haemoptysis) – asiņu piejaukums krēpām.
Etioloģija Hemoptīzes (Hemoptoe / hemoptysis) etioloģija:
- plaušu tuberkuloze (aptuveni 45 %);
- plaušu karcinoma;
- bronhektāzes;
- bronhīts, pneimonija, plaušu abscess;
- krūškurvja / bronhu trauma;
- retāki iemesli: hemorāģiskās diatēzes, Oslera slimība, Gudpāščera sindroms,
Vēgenera granulomatoze.
Atceries! Par 45 gadiem vecākiem smēķētājiem vīriešiem nozīmīgākais ierosinātājs ir
plaušu karcinoma.
Diferenciāldiagnoze Deguna asiņošana, asiņošana no kuņģa-zarnu trakta.
Diagnostika
• Anamnēze un klīniskā aina.
• Jānoliedz asiņošana no deguna, orofaringeālās zonas, augšējā gremošanas trakta.
• Laboratoriski (pilna asinsaina, koagulogramma, asinsgrupa, asins gāzu analīze).
• Krūškurvja rentgens un bronhoskopija.
Terapija
• Vispārīgie principi:
- Pacienta pozicionēšana ar asiņojošo plaušu uz leju, skābekļa pievade.

233
 - Uzmanīga sedācija (nenomākt klepus refleksu!).
- Šķidruma substitūcija, sagatavot asins preparātus, neko perorāli.
• Bronhoskopiska asiņošanas apstādināšana: skalošana ar aukstu fizioloģisko šķid-
rumu, lokāli noradrenalīna injicēšana, elektro- un lāzerkoagulācija; asiņojošās daivas
slēgšana ar bronhu lūmena blokatoriem, lai tādējādi novērstu asiņu nokļūšanu pārē-
jos elpceļos.
• Ilgstošas asiņošanas gadījumā konsultācija ar torakāliem ķirurgiem, kā arī iespē-
jama bronhiālās artērijas embolizācija. Dalītā endotraheālā intubācija, kontrlaterā-
lās plaušas pasargāšanai no aspirācijas, ventilācija ar paaugstinātu izelpas beigu spie-
dienu.

BRONHEKTĀZES [J47]
Definīcija Maisveidīga vai cilindriska neatgriezeniska vidējo un distālo bronhu pa-
plašināšanās, kas rodas muskulatūras un elastīgo saistaudu destrukcijas dēļ; vien- vai
abpusējas, difūzas vai lokalizētas, pārsvarā bazāli apakšdaivās.
Izplatība Aptuveni 10 no 100 000 iedzīvotāju gadā.
Etioloģija
1. Cistiskā fibroze (CF) / mukoviscidoze → sk. attiecīgo nodaļu.
2. Ne-CF bronhektāzes
• Iedzimtas: primāra ciliāra diskinēzija, imūndeficīta sindromi.
• Iegūtas: hroniskas, recidivējošas bronhopulmonālas infekcijas, HOPS, bronhu ste-
nozes (svešķermeņi, tumori), plaušu tuberkuloze, alerģiska bronhopulmonāla as-
pergiloze (centrālas bronhektāzes) u. c.
Klīniskā aina Gļotu stāze un recidivējošas bakteriālas infekcijas, kas izraisa produktīvu
klepu: krēpas bieži trīsslāņainas (putas, gļotas, strutas). Pastiprināta krēpu izdalīšanās
īpaši rītos un mainot ķermeņa pozīciju.
Komplikācijas
• Recidivējošas bronhopulmonālas infekcijas: ierosinātāji: H. influenza, pneimokoki,
pseidomonas u. c.
• Plaušu abscess.
• Alerģiska bronhopulmonāla aspergiloze.
• Obstruktīvi gaisa plūsmas traucējumi.
• Plaušu asiņošana (īpaši attīstoties šuntam no kreisās uz labo pusi starp bronhiāliem
un pulmonāliem asinsvadiem).
• Amiloidoze.
• Bakteriāli metastātiska izplatība.
• Elpošanas mazspēja (reti ar pulksteņstikla nagiem, bungvālīšu pirkstiem), plaušu
sirds jeb cor pulmonale.
• Attīstības aizture bērniem.

234
Uzliesmojuma simptomi:
• krēpu daudzuma palielināšanās;
• izteiktāks elpas trūkums;
• drudzis virs 38 °C;
• pastiprināta sēkšana;
• samazināta izturība;
• nogurums;
• plaušu funkcijas pasliktināšanās;
• radioloģiski – norādes par infekciju.
Diagnostika
• Anamnēze un klīniskā aina; auskultācija: mitri trokšņi.
• RTG thoracis divās projekcijās.
• Augstas izšķirtspējas (HR)-DT labi ataino bronhektāzes (izvēles metode).
• Krēpu uzsējums ar antibiotiku jutību.
• Nepieciešamības gadījumā – bronhoskopija.
• Jānoliedz imūndeficīts (sk. attiecīgo nodaļu, CF (sviedru tests – sk. attiecīgo nodaļu),
ciliāra diskinēzija (specifiska diagnostika).
Terapija
1. Etioloģiska.
2. Simptomātiska:
▶ Ķirurģiska: izvēles iespēja pie vienpusējas lokalizācijas bronhektāzēm (segmen-

trezekcija vai lobektomija).

▶ Konservatīva:

• Sekrēta drenāža: dažādas ķermeņa pozīcijas, kas uzlabo sekrēta drenāžu, vib-
rācijas masāžas, speciāli vibrācijas palīglīdzekļi (Flutter vārsti, RC-Cornet u.  c.),
pietiekama ikdienas šķidruma uzņemšana (krēpu šķidrināšanai), vārāmā sāls
inhalācijas, fizioterapija.
• Elpceļu obstrukcijas gadījumā – bronhus paplašinoša terapija (sk. HOPS).
• Mērķtiecīga antibakteriāla terapija. Ja nav iespējams izdalīt mikrobioloģisku
iero­sinātāju vai sākotnēji nepieciešams izvēlēties antibiotikas ar plašu darbības
spektru. Izvēlētajam līdzeklim jānosedz pseidomonas. Pseudomonas ­Aeruginosa
gadījumā pierādīta arī inhalējamo antibiotiku (piemēram, tobramicīna, kolistī-
na) efektivitāte.
• Pneimokoku un gripas vakcīna.
• Pulmonoloģiska rehabilitācija un izvairīšanās no inhalējamām kairinošām subs-
tancēm (smēķēšana!).
• Elpošanas mazspējas terapija (sk. attiecīgo nodaļu).
• Plaušu transplantācija kā pēdējā iespēja.
Prognoze Atkarīga no etioloģiskā faktora un optimālas terapijas iespējām (sekrēta dre-
nāža, infekciju profilakse un terapija).

235
ATELEKTĀZES [J98.1]
Definīcija Nepilnīga izplešanās vai iepriekš ar gaisu pildītas plaušas kolapss, ko raksturo
bezgaisa plaušu parenhīma un kas nav infekcijas ierosināta.
Etioloģija
1. Primāra atelektāze priekšlaikus jaundzimušajiem.
2. Sekundāra atelektāze iepriekš ar gaisu pildītai plaušai:
a. Obstrukcijas atelektāze (rezorbcijas atelektāze)  – pilnīga elpceļu nosprostojuma
gadījumā, piemēram, audzējs, gļotu korķis, svešķermenis.
b. Kompresijas atelektāze – rodas sakarā ar plaušu audu kompresiju no ārpuses, lie-
lākoties bazālas plākšņveida atelektāzes formā: šķidrums pleiras telpā, samazināta
diafragmāla elpošana, augsti stāvoša diafragma, postoperatīva pēc vēdera
dobuma operācijām, kā arī pēc plaušu embolijas, vidusdaivas sindroms.
c. Pasīvā atelektāze pneimotoraksa gadījumā.
Slimības gaita Akūti hroniska.
Komplikācijas Infekcija, abscess, elpošanas mazspēja.
Diferenciāldiagnoze Pneimonija (anamnēze, klīniskā aina, RTG).
Diagnostika
1. Anamnēze un fizikāla izmeklēšana: perkutors pieslāpējums, pavājināta vezikulāra
elpošana ar iespējamu bronhofoniju.
2. RTG thoracis divās projekcijās:
a. Tiešas atelektāzes norādes: lokāls aizēnojums ar bikonvālu robežu vai bazāla strīp-
veida / plākšņveida atelektāze, starpdaivu septas nobīde
b. Netiešas norādes: augstu stāvošs diafragmas kupols, plaušu saknes  /  videnes
nobīde, trūkst gaisa bronhogrammas.
3. Datortomogrāfija (DT).
4. Bronhoskopija ar iespējamu biopsiju.
Terapija
1. Etioloģiska terapija, piemēram, svešķermeņa, gļotu korķa evakuācija, tumora izraisī-
tas stenozes eliminācija.
2. Antibakteriāla terapija, ja pneimonija vai abscess.
3. Hroniskas atelektāzes gadījumā iespējama segmentāla vai daivas rezekcija.
Profilakse Postoperatīva kompresijas atelektāze: postoperatīva mobilizācija, elpošanas
vingrinājumi un terapija.

236
AKŪTS BRONHĪTS [J20.9]
Etioloģija
1. Vīrusi (90 %): bērniem visbiežāk RSV, Adeno-, Coxackie-, ECHO- vīrusi. Pieaugušajiem
visbiežāk rinovīruss, koronavīruss, gripas un paragripas vīruss, SARS koronavīruss.
2. Mikoplazmas un hlamīdijas.
3. Citām baktērijām ir būtiskāka nozīme pacientiem ar hroniskām plaušu slimībām
(piemēram, HOPS), stacionētiem pacientiem (nozokomiālas infekcijas), kā arī
sekundāru bakteriālu infekciju gadījumā: pneimokoki, Haemophilus influenza,
­Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus.
Nozokomiālās infekcijas, piemēram, ar ventilāciju asociētu bronhītu visbiežāk izraisa
kāda no piecām baktērijām: S. aureus (aptuveni 25 %), P. aeruginosa (aptuveni 20 %),
Klebsiella, Enterobacter un E. coli.
4. Citas slimības (garais klepus, masalas, bruceloze, tīfs).
5. Sēnītes (piemēram, C. albicans).
6. Kairinošas daļiņas (gāzes, putekļi).
Inficēšanās Ar mazām pilienu daļiņām jeb aerosolu veidā un kontakta pārnešanas me-
hānisms.
Inkubācijas periods Vīrusiem 2–6 dienas (rinovīrusiem 1–4 dienas).
Klīniskā aina Akūta respiratorā infekcija (ARI) – saaukstēšanās slimība (common cold).
ARI jauniem cilvēkiem norisinās viegli. Vecāka gadagājuma cilvēkiem un cilvēkiem ar
hroniskām (sirds, plaušu, imūnsistēmas) slimībām norise var būt smagāka ar iespēja-
mām komplikācijām (piemēram, bronhopneimonija).
1. Akūta bronhīta simptomi:
• sauss klepus, retrosternālas sāpes klepojot;
• reti grūti atdalāmas krēpas (strutainas krēpas bakteriālas superinfekcijas gadījumā);
• drudzis, galvassāpes, iespējamas muskuļu un ekstremitāšu sāpes.
Auskultatīvi: sausi trokšņi obstruktīva bronhīta gadījumā (sēkšana), peribronhītis-
ku infiltrātu gadījumā – sīki krepitējoši trokšņi.
Laboratoriskā atrade: nekomplicēta vīrusa izraisīta bronhīta gadījumā leikocīti N
vai pazemināts, CRO parasti normāls.
2. Iespējami citi ARI simptomi: iesnas, šķaudīšana, dedzināšana kaklā, rīšanas grūtības.
3. Mialģijas un artraļģijas – tipiski vīrusinfekciju gadījumā.
Komplikācijas Virālam bronhītam:
• bronhopneimonija;
• sekundāra bakteriāla infekcija (paaugstināts CRO, leikocitoze);
• pastāvošas sirds mazspējas vai elpošanas mazspējas pasliktināšanās. Hiper­
reaktīvi bronhi ar izteiktu sausu klepu un iespējamu spastisku bronhītu.
Diferenciāldiagnoze
• HOPS uzliesmojums.
• Bronhiolīts (zīdaiņiem) (bronhiolas < 1mm diametrā) ar draudošu bronhiolu oklūziju
(bronchiolitis obliterans).

237
Izplatība RSV infekcijas visbiežāk zīdaiņiem.
Klīniskā aina Drudzis ar augstu temperatūru, tahipnoja, dispnoja u. c.
Piezīme. Toksisks bronhiolīts arī pēc kairinošu gāzu inhalācijas (piemēram, fosgēna
gāze).
• Garais klepus (pertussis).
Diagnostika Anamnēze; klīniskā aina; ierosinātāja noteikšana (uzsējums, polimerāzes
ķēdes reakcija (PĶR), antigēna noteikšana), antivielu noteikšana.
Terapija
• Virāls bronhīts
- Ekspektoranti: pietiekama šķidruma uzņemšana krēpu šķidrināšanai. Pagaidām
nav pierādīta ne sekretolītiķu, ne mukolītiķu efektivitāte.
- Iespējams, pretklepus līdzekļi: tikai mokoša klepus gadījumā, kas traucē miegu.
Piemēram, kodeīns.
- Blakusefekti: elpošanas nomākšana, aizcietējumi.
Atceries! Pretklepus līdzekļi lietojami tikai mokoša, sausa (neproduktīva) klepus
gadījumā, jo klepus reflekss ir vitāli nepieciešams krēpu izvadīšanai, pietiekama
šķidruma uzņemšana ir svarīgākais sekretolīzes veicināšanai.
- Bronhu hiperreaktivitātes izraisīta nepārtraukta sausa, kairinoša klepus gadījumā
īslaicīga inhalējamo glikokortikoīdu un spazmolītiķu lietošana (sk. apakšnodaļu
“Bronhiālā astma”).
- Dzīvību apdraudošu vīrusa infekciju un imūndeficīta gadījumā – intravenoza imūn­
globulīnu lietošana.
• Bakteriāls bronhīts
- Indikācijas antibiotiku lietošanai: pastāvoša plaušu slimība, stacionēti pacienti,
aizdomas par superinfekciju (paaugstināts CRP un prokalcitonīns), bronhopnei-
monijas draudi (īpaši vecākiem un imūndeficīta pacientiem).
- Antibiotiku alternatīvas: makrolīdi (piemēram, klaritromicīns, cefalosporīni, ami-
nopenicilīns un bēta laktamāzes inhibitors (piemēram, amoksicilīns un klavulān­
skābe vai ampicilīns un sulbaktāms); rezerves līdzekļi: fluorhinoloni (sk. nodaļu
“Pneimonijas”).
• Bronhiolīts
Tūsku samazinoši deguna pilieni, hipoksijas gadījumā skābekļa pievade, nepiecieša-
mības gadījumā bronhospazmolītiska terapija, izteiktas simptomātikas gadījumā – te-
rapija stacionārā.
• Kairinošu gāzu inhalācija
Arī neliela kairinājuma gadījumā pacients ir 24 h jānovēro stacionārā, jo pēc bezsimp-
tomu perioda var attīstīties plaušu tūska. Profilaktiska inhalējamo glikokortikoīdu
lietošana ir kontroversāla; piemēram, beklometazons, sākotnēji katras 10 minūtes
pāris pūtienu, iespējama papildu intravenoza steroīdu lietošana.
Terapija un klīniskā aina sēnīšu infekciju gadījumā: sk. apakšnodaļu “Sistēmiskas
mikozes”.

238
HRONISKA OBSTRUKTĪVA PLAUŠU SLIMĪBA
(HOPS) [J44.99] UN HRONISKS BRONHĪTS [J42]
Internetavoti https://goldcopd.org/
Definīcija
• Hroniska obstruktīva plaušu slimība – HOPS. Novēršama slimība ar ārpusplaušu iz-
pausmēm, kas var ietekmēt slimības smaguma pakāpi. Plaušu komponentu raksturo
gaisa plūsmas ierobežojums, kas nav pilnīgi atgriezenisks. Gaisa plūsmas ierobežo-
jums parasti ir progresējošs un ir saistīts ar patoloģisku iekaisuma reakciju plaušās, ko
izraisa kairinošu gāzu vai daļiņu ieelpošana.
• Hronisks bronhīts (pēc PVO): klepus ar krēpām (produktīva klepus) pastāvēšana
lielākajā daļā dienu vismaz trīs mēnešus divus gadus pēc kārtas.
Epidemioloģija HOPS izplatība Vācijā: aptuveni 13 %, vīriešiem biežāk nekā sievietēm.
Pasaulē HOPS ir trešais biežākais nāves cēlonis (uzreiz pēc koronāras sirds slimības un in-
sulta). HOPS ir biežākā hroniskā elpceļu slimība un biežākais plaušu sirds (cor pulmonale)
un elpošanas mazspējas iemesls.
Etioloģija multifaktoriāla.
• Eksogēni faktori
1. Biežākais HOPS attīstības cēlonis 90  % gadījumu ir smēķēšana (cigaretes,
cigāri, pasīvā smēķēšana). Sakarā ar poliģenētisku predispozīciju tikai aptuveni
20 % no smēķētājiem attīstās HOPS.
2. Gaisa piesārņojums (piemēram, SO2, putekļi): industralizācija un ceļu satiksme,
kalnrūpniecība. Trešās pasaules valstīs dzīvojamās telpas apkure un ēstgatavošana
uz atklātas liesmas ir tikpat biežs HOPS iemesls kā smēķēšana.
3. Recidivējošas bronhopulmonālas infekcijas bieži izraisa HOPS uzliesmojumu un
paātrina HOPS progresēšanu.
4. Visi faktori, kas grūtniecības vai bērnības laikā var inhibēt plaušu attīstību (zems
dzimšanas svars, recidivējošas infekcijas u. c.), palielina HOPS attīstības risku dzī-
ves laikā.
• Endogēni faktori: antivielu deficīta sindroms (piemēram, IgA deficīts), alfa1 antitrip-
sīna deficīts, primāra ciliāra diskinēzija u. c.
Ņem vērā! HOPS pacientiem, kas jaunāki par 50 gadiem, būtu jānosaka alfa1 antitrip-
sīna līmenis!
Patoģenēze HOPS ir multifaktoriāla slimība. Galvenā nozīme ir inhalējamo kaitīgo daļi-
ņu izraisītam mazo elpceļu hroniskam iekaisumam. Elpceļu un gļotu sekrēcijas proce-
sa remodelācija noved līdz strukturālai un funkcionālai obstrukcijai. Patoģenēzē būtiska
nozīme ir arī proteāžu un antiproteāžu disbalansam, kas izraisa plaušu parenhīmas
destrukciju ar sekojošu emfizēmas attīstīšanos. Slimības gaitā attīstās arī sistēmisks ie-
kaisums ar secīgām sistēmiskās izpausmēm (piemēram, miopātijas izraisīta samazināta
fiziskā izturība).
Elpceļu obstrukcijas attīstībā nozīme ir vairākiem mehānismiem: remodelācija (aktivēto
fibroblastu izraisīta fibroze), parenhīmas zudums un bronhiāla nestabilitāte (pastiprināta

239
proteāžu aktivitāte), mukociliāra disfunkcija (hipersekrēcija, ciliāra disfunkcija), nespeci-
fiska bronhiāla hiperreaktivitāte.
Tipiski attīstās fiksēta obstrukcija (bronhospazmolītiķi nenovērš obstrukcijas smagumu)
bronhiolāru kolapsu forsētas izelpas laikā. Tas rezultējas ar plaušu pārmērīgu uzpūšanos
(hiperinflāciju) ar progresējošu fiziskās slodzes tolerances samazināšanos, kā arī pulmo-
nālas hipertensijas un plaušu sirds attīstību.
Klīniskā aina HOPS parasti sākas kā vairākus gadus noritošs hronisks (neobstruktīvs)
bronhīts – vienkāršs hronisks bronhīts ar klepu un krēpām (atgriezenisks process). Pārsva-
rā no rītiem pacientiem ir produktīvs klepus ar krēpām, kas bakteriālu infekciju gadījumā
kļūst strutainas. (Ja no rītiem ir izteikta krēpu atkrēpošana, jādomā par bronhektāzēm.)
• Galvenie HOPS simptomi:
1. klepus un krēpas;
2. elpas trūkums fiziskas slodzes laikā (progresējoši samazināts pacienta fiziskā va-
rēšana).
Ņem vērā! Smēķētājiem, kas vecāki par 40 gadiem, mērķtiecīgi jautāt par: elpas
trūkumu, klepu, krēpām. Ja pacients uz visiem šiem trim jautājumiem atbild apstip-
rinoši, pastāv 50 % iespējamība, ka viņam ir HOPS.
• HOPS novērtējuma tests (CAT – COPD asessment test) pacienta simptomu un slimī-
bas ietekmes uz ikdienu novērtēšana. (www.catestonline.org)
Tajā ir astoņi jautājumi par klepu, krēpām, spiediena sajūtu krūtīs, elpas trūkumu
fiziskas slodzes laikā, ikdienas aktivitāšu ierobežojumu, par bailēm pamest mājas,
miegu un enerģijas daudzumu. Atbilžu skalā ir sešas iespējas, un tā informē ārstu par
pacienta sūdzībām un vispārīgo stāvokli.
• mMRC (Modified Medical Research Council Scale) elpas trūkuma novērtēšanai
0 Elpas trūkums tikai izteiktas fiziskas slodzes laikā.
1 Elpas trūkums, tikai kāpjot pa kāpnēm, augstā kalnā.
2 Elpas trūkuma dēļ jāiet lēnāk nekā citiem cilvēkiem atbilstošā vecumā vai, ejot
savā ritmā, elpas trūkuma dēļ ir jāapstājas.
3 Elpas trūkuma dēļ pacientam jāapstājas pēc 100 m.
4 Elpas trūkums ģērbjoties, pacients tā dēļ nespēj pamest mājas.
Komplikācijas
1. Recidivējoši uzliesmojumi: ikdienā ierasto simptomu sloga palielināšanās (un tie pa-
stāv vairāk nekā 24 h), kad nepieciešama terapijas intensificēšana.
2. Blakusslimības: kardiovaskulāras slimības, metabolais sindroms, osteoporoze, de­
presija, muskulatūras vājums, bronhu karcinoma.
3. Vēlīnas komplikācijas: elpošanas mazspēja un plaušu sirds jeb cor pulmonale (ar tā-
lāku fiziskās tolerances samazināšanos), bronhektāzes.
HOPS uzliesmojuma pamatsimptomi:
• pastiprināts elpas trūkums (kas tikai nedaudz atbild uz sākotnēju neatliekamo terapiju);
• pastiprināts klepus;
• pieaugošs krēpu daudzums;

240
• krēpas dzeltenīgi zaļā krāsā;
• smaguma sajūta krūtīs (diferenciāldiagnoze: KSS).
Smaga HOPS uzliesmojuma pazīmes:
• tahipnoja;
• centrāla cianoze;
• elpošanas palīgmuskulatūras iesaistīšanās;
• perifēras tūskas;
• aptumšota apziņa līdz pat komai.
Simptomi pastiprinās ziemas un rudens laikā. Katrs HOPS uzliesmojums rada drau-
dus pacienta dzīvībai, jo ierobežotā plaušu funkcija pieaugošas hipoksiju un elpošanas
muskulatūras noguruma dēļ īsā laikā var dekompensēties.
Hronisks neobstruktīvs bronhīts
Smēķēšana
Hronisks obstruktīvs bronhīts Recidivējošas infekcijas
Endogēni faktori
+/– obstruktīva plaušu emfizēma

Pieaugoši gaisa plūsmas traucējumi (obstrukcija)

Pulmonāla hipertensija Elpošanas

+ Cor pulmonale mazspēja

Diagnostika Anamnēze (smēķēšana / pasīvā smēķēšana), klīniskā aina (klepus / krēpas,

elpas trūkums fiziskas slodzes laikā) un plaušu funkcionālā izmeklēšana.
Auskultatīvi Plaušu pārmērīgas uzpūšanās (hiperinflācijas) gadījumā bieži novājināta
elpošana (silent lung), sēkšana / spastiski trokšņi izelpā un reti mitra krepitācija (pie liela
krēpu daudzuma, pneimonijas gadījumā).
HOPS smaguma pakāpe Par obstrukciju liecina internacionāli pieņemtais fiksētais
rādītājs FEV1/FVC < 0,7 (70  %) (Tifno indekss), tomēr jāņem vērā, ka šis rādītājs ir
vecuma un dzimuma atkarīgs un vecumā pēc 40 gadiem tas var būt viltus pozitīvs.
GOLD klasifikācijā tiek izmantoti un klasificēti pēc trim parametriem:
• gaisa plūsmas ierobežojums (FEV1 no paredzētā);
• simptomātika (CAT skala vai mMRC);
• uzliesmojumi un stacionēšanas pēdējā gada laikā.
Tādējādi pēc GOLD klasifikācijas HOPS pacientus iedala četrās grupās (no A līdz D):
Pacientu grupa Raksturojums Uzliesmojumi gadā mMRC CAT
A Zems risks, maz Neviens vai viens uzliesmojums 0–1 < 10
simptomu bez stacionēšanas
B Zems risks, izteikti Neviens vai viens uzliesmojums ≥ 2 ≥ 10
simptomi bez stacionēšanas
C Augsts risks, ≥ 2 vidēji smagi vai ≥ 1 0–1 < 10
maz simptomu uzliesmojums ar stacionēšanu
D Augsts risks, ≥ 2 vidēji smagi vai ≥ 1 ≥ 2 ≥ 10
izteikti simptomi uzliesmojums ar stacionēšanu

241
 Elpceļu obstrukcijas smaguma GOLD pakāpe FEV1 % no paredzamā pēc
pakāpe bronhodilatācijas
Viegla GOLD-1 ≥ 80
Vidēji smaga GOLD-2 50–79
Smaga GOLD-3 30–49
Ļoti smaga GOLD-4 < 30

Plaušu funkcionālajos testos

• Bronhodilatācijas testā iespējams novērot nelielu reversibilitāti, bet FEV1 (pēc BD,
piemēram, salbutamola 4 × 0,1 mg inhalācijas) pieaugums < 200 ml un < 12 % (15 %).
MEF 25–75 samazināšanās, kas norāda par obstrukcijas attīstību perifērajos, mazajos
elpceļos (small airway disease): agrīna atrade smēķētājiem.
• CO noteikšana izelpotajā gaisā smēķētājiem: nesmēķētājiem lielums ir < 5 ppm, bet
smēķētājiem atkarībā no cigarešu patēriņa lielumi pat vairāk par 50 ppm.
• Asins gāzu analīze ar HbCO noteikšanu (smēķētājiem tas ir paaugstināts).
• Difūzijas kapacitātes noteikšana: samazināts pārneses koeficients (DLCO/VA↓) norāda
uz emfizēmu, un bieži tā lielums korelē ar emfizēmas smaguma pakāpi / apjomu.
• Arteriālo / kapilāro asins gāzu analīze:
Parciālas respiratorās nepietiekamības gadījumā pO2 pazemināts.
Globālas respiratorās nepietiekamības gadījumā pazemināts pO2 un pCO2 paaugsti-
nāts.
• Pulsa oksimetrija ļauj ātri un neinvazīvi novērtēt skābekļa piesātinājumu un ir tūlītē-
jas terapijas kontroles metode akūtās situācijās.
Krēpu uzsējums un antibakteriālās jutības noteikšana
Indikācijas: smags HOPS uzliesmojums, terapijas neefektivitāte.
Materiāla iegūšana pirms antibakteriālās terapijas sākšanas: rīta krēpas, kārtīgi pirms
tam ar ūdeni izskalojot mutes dobumu, vislabāk ir endobronhiāla sekrēta iegūšana (pie-
mēram, bronhoskopijas laikā). Materiāls ir ātri jāapstrādā vai jāsūta aukstā konteinerā.
HOPS uzliesmojuma izraisītāji:
• Baktērijas: Haemophilus influenza (40  %), Streptococcus pneumoniae  – pneimokoki
(15 %); Moraxella catarrhalis (15 %); retāk mikoplazmas, St.  aureus, Klebsiella
pneumoniae u.  c. Ierosinātāju spektrs mainās smagu un progresējošu slimību
gadījumos (Enterobacter, Proteus, Pseudomonas u. c.).
• Vīrusi: (piemēram, Rhinovirus, Influenza vīrusi, RSV, Coronavirus, Adenovirus).
Ņem vērā! Tikai 80 % uzliesmojumu ir infekciozas dabas. Bieži vīrusi izraisa bakte-
riālas superinfekcijas.
Laboratoriski Jānoliedz antivielu deficīta sindromi (kvantitatīvi – imūnglobulīni), alfa-1
­antitripsīna deficīts, iekaisuma marķieri uzliesmojuma gadījumā (CRO, p.a.a); ja aizdo-
mas par PATE – d-dimēri.
Rentgenoloģiski RTG thoracis (PA un LL projekcijā) akūta bronhīta gadījumā bez pa-
toloģiskas atrades, nelieli aizēnojumi svītru veidā liecina par iespējamu iekaisīgu

242
infiltrāciju vai nepietiekamu ventilāciju (distālas atelektāzes); pneimonijas, venoza sa-
strēguma plaušās, pneimotoraksa, tumora pazīmju noliegšanai.
Iespējami bronhoskopija ar bakterioloģisku, citoloģisku un histoloģisku (biopsija) izmek-
lēšanu.
Diferenciāldiagnoze
1. Bronhiālā astma. Anamnēze: lēkmjveidīgs elpas trūkums ar vai bez klepus (iespējami
pēc saskares ar alergēnu). Arī HOPS gadījumā ir iespējams novērot zināmu obstrukci-
jas reversibilitāti, tomēr bronhiālās astmas gadījumā tā ir daudz izteiktāka un dienas
laikā un atkarībā no medikamentu lietošanas tās intensitāte var variēties. Astmas ga-
dījumā novēro bezsimptomu periodus, savukārt HOPS gadījumā simptomi ir pastāvīgi
ar pasliktināšanos akūtu uzliesmojumu laikā.
Raksturlielums HOPS Astma
Vecums diagnosticēšanas brīdī Lielākoties > 40 g. v. Bērnībā; jaunībā
Anamnēze Smēķēšana Atopija
Sākums Pakāpenisks Bieži pēkšņs
Elpas trūkums Fiziskas slodzes laikā Lēkmju veidā
Alerģijas Reti Bieži
Obstrukcijas atgriezeniskums Neatgriezenisks Atgriezenisks
Norise Progresējošs Variabla, epizodiska
Pamatterapija Bronhodilatācija Pretiekaisuma

2. Astmas un HOPS pārklāšanās sindroms (ACOS  – asthma-COPD-overlap-syndrome)

Bronhiālās astmas pacienti, kam smēķēšanas dēļ attīstās arī HOPS. Slimības var pa-
stāvēt arī viena otrai līdzās, to simptomātikai pārklājoties.
3. Citas plaušu slimības:
• tuberkuloze (ierosinātāja bakterioloģiska noteikšana);
• bronhektāzes (trīsslāņainas krēpas, DT);
• aizdegunes tecēšanas sindroms (Post nasal drip syndrome)  – sinobronhiāls sin-
droms  – hronisks sinusīts ar gļotu uzkrāšanos aizdegunē un tecēšanu rīklē, kas
izraisa hronisku klepu → ORL konsultācija (sonogrāfija, endoskopija, DT/MRI);
• svešķermeņa aspirācija → bronhoskopija.
4. Plaušu vēzis
Ņem vērā! Hronisks bronhīts ir izslēgšanas diagnoze, ir jāpārliecinās, ka aiz klepus
un krēpu simptomiem neslēpjas kāda cita to izraisoša slimība! Tas īpaši attiecas uz
plaušu vēzi, kura gadījumā viena no visbiežāk nepareizi noteiktajām diagnozēm ir
hronisks bronhīts. Līdz ar to diagnozes noteikšanai  /  noliegšanai ir nepieciešams
veikt krūškurvja RTG; nepieciešamības gadījumā arī DT un bronhoskopiju.
5. Plaušu artēriju trombembolija (īpaši, ja uzliesmojums bez elpceļu infekcijas).
6. Sirds mazspēja ar “kardiālu astmu”.
7. Gastroezofageālā refluksa slimība (neskaidra, persistējoša klepus gadījumā).

243
Terapija
A. Nemedikamentoza terapija
Pastāvīga un ilgtermiņa. Stabila HOPS pamatterapija:
• Kairinātāju izskaušana: smēķēšanas atmešana – vissvarīgākā rīcība.
Izvairīties no kairinošiem faktoriem arī darbā.
• Pneimokoku un pretgripas vakcīna.
• Pacientu izglītošana / rehabilitācijas pasākumi.
• Elpošanas vingrinājumi, ķermeņa un elpošanas muskulatūras nostiprināšana.
• Osteoporozes profilakse (kalcijs un D vitamīns).
• Hronisku infekcijas perēkļu sanācija (hronisks sinusīts).
• Blakusslimību diagnostika un ārstēšana, jo to slogs ietekmē mirstību un hospita-
lizāciju biežumu.
B. Stabila HOPS medikamentozā terapija
Samazina uzliesmojumu biežumu un smagumu, uzlabo dzīves kvalitāti un fizisko va-
rēšanu.
Grupa Pirmā izvēle Otrā izvēle
A SAMA prn LAMA
vai vai
SABA prn LABA
vai
SABA+SAMA
B LAMA LAMA + LABA
Vai
LABA
C IGS + LABA LAMA+LABA
vai
LAMA
D LAMA vai IGS + LABA + LAMA
LABA+LAMA* vai Vai
IGK + LABA** IGS+LABA+ PDE-4i***
Vai
LAMA+LABA
*Apsver, ja pacients izteikti simptomātisks (CAT > 20)
**Apsver, ja eozinofilie ≥ 300 šūnām/µL
*** PDE-4i – Roflumilasts, pacientiem ar uzliesmojumiem, FEV1 zem 50 % un hronisku bronhītu
SAMA – short-acting beta2 agonist – īsas darbības bēta agonists
SAMA – short acting muscarin agonist – īsas darbības antiholīnerģiķi
LABA – long-acting beta2 agonist – ilgas darbības bēta agonists
LAMA – long-acting muscarin antagonist – ilgas darbības antiholīnerģiki
IGS – inhaled corticosteroids – inhalējamie kortikosteroīdi
PDE-4i – fosfodiesterāzes-4 inhibitori
Prn – pro re nata – pēc nepieciešamības

244
B1. Bronhodilatatori: galvenā nozīme pamatterapijā un lietošanai pēc nepieciešamības.
B1.1. Bēta2 simpatomimētiķi: inhalējamie: īsas darbības (SABA) vai ilgas
darbības (LABA); ar ātru vai lēnu darbības sākumu, piemēram,
- salbutamols, fenoterols (ātras un īsas darbības)
- formoterols*, indakaterols, olodaterols, vilanterols (ātras un ilgas darbības –
24 h, *12 h)
- salmeterols (lēnas un ilgas darbības – 12 h).
B1.2. Parasimpatolītiķi (antiholīnerģiski medikamenti ar muskarīna receptoru in-
hibīciju)
- SAMA (short acting muscarinic antagonist)  – īsas darbības: ipratropija
bromīds (Atrovent): 1–2 inhalācijas trīs reizes / dienā.
- LAMA (long acting muscarinic antagonist): ilgas darbības:
- tiotropija bromīds (Spiriva): divas inhalācijas dienā vai viena inhalācijas
kapsula dienā.
- glikopironija bromīds (Seebri Breezhaler): vienreiz dienā.
- aklinīdija bromīds (Bretaris Genuair, Eklira Genuair): divreiz dienā.
- umeklinīdija bromīds (Incruse): vienreiz dienā.
Piezīme. Parasimpatolītiķi astmas gadījumā darbojas vājāk par bēta2 simpato-
mimētiķiem, turpretī HOPS gadījumā tiem piemīt labs efekts.
Blaknes: sausums mutē, reti urīna aizture, glaukomas gadījumā  – palielinās
spiediens acī.
B1.3. Kombinētie preparāti LABA + LAMA
Indakaterols /  glikopironijs, vilanterols  /  umeklinīdijs, formoterols  /  aklinīdijs.
B1.4. Kombinētie preparāti IGS + LABA
FlutikasonsP / salmeterols, flutikazons / vilanterols, budenozīds / formoterols,
beklometazons / formoterols
Ņem vērā! HOPS gadījumā IGS lietojami tikai kombinācijā ar LABA, indicēts
pacientiem C un D grupā pēc GOLD (kā arī biežu uzliesmojumu gadījumā).
Kombinētiem bronhodilatatoriem ir pastiprināts kopējais bronhodilatējošais
efekts salīdzinājumā ar to darbību katram atsevišķi.
B2. Roflumilast (Daxas, Daliresp)
Darbība: selektīvs PDE-4 inhibitors ar pretiekaisuma darbību.
Indikācijas: smagas pakāpes HOPS (GOLD 3 un 4) ar izteiktu bronhītisku komponenti
un biežiem uzliesmojumiem → samazina uzliesmojumu biežumu un sekundāri uzlabo
plaušu funkciju.
Blaknes: relatīvi bieži novēro gastrointestinālas sūdzības, miega traucējumi, reti nei-
roloģiskas / psihiskas blaknes.
Deva: 500 µg/d (viena tablete).
Teofilīns (orāli)  – piemīt zema efektivitāte, šaurs terapeitiskais darbības spektrs un
nozīmīga medikamentu mijiedarbība.

245
Komplikāciju ārstēšana
HOPS uzliesmojums:
• Indikācijas terapijai stacionārā:
Izteikts elpas trūkums / tahipnoja, strauja pasliktināšanās, liels vecums, blakusslimī-
bas, iepriekš noteikts FEV1 < 30 %, neefektīva ambulatorā terapija.
• Ieteikumi empīriskai antibakteriālai (AB) terapijai akūtu (infekciozu) uzliesmoju-
mu gadījumā:
Viegls uzliesmojums (ambulatori): AB tikai strutainu krēpu gadījumā, AB nelieto, ja
prokalcitonīns < 0,1 ng/ml. Aminopenicilīni; alternatīvas: doksiciklīns, makrolīdi.
Vidēji smags / smags uzliesmojums (stacionārā): aminopenicilīni ar bēta laktamā-
zes inhibitoru vai parenterāls otrās vai trešās paaudzes cefalosporīns. Alternatīva:
fluorhinoloni ar darbību pret pneimokokiem.
• Ieteikumi empīriskai sākuma terapijai, ja pastāv P. aeruginosa riska faktori vai
pacientiem intensīvās terapijas nodaļā:
- piperacilīns / tazobaktāms;
- pretpseidomonu karbapenēmi (imipenēms, meropenēms);
- pretpseidomonu cefalosporīni (ceftazidīms*, cefepīms);
- pretpseidomonu fluorhinoloni (ciprofloksacīns*, levofloksacīns).
* kombinācijā ar pretpneimokoku AB
• Īslaicīga inhalējamo bronhodilatatoru intensificēšana, papildus sistēmiski gliko-
kortikoīdi perorāli vai intravenozi (prednizolons 40 mg piecas dienas ilgi).
• Biezu krēpu gadījumā pietiekama šķidruma uzņemšana, inhalācijas caur nebu-
laizeru. Pretklepus līdzekļi produktīva klepus gadījumā ir kontrindicēti. Sekretolītiķus
nelieto. Tomēr GOLD vadlīnijās tiek pieminēta karbocisteīna lietošana.
• Fizioloģiskā šķīduma un bēta2 simpatomimētiķu inhalācijas caur nebulaizeru.
• Masāžas sekrēta izvadīšanas veicināšana, kā arī oscilējošās ierīces biezu krēpu vieg-
lākai izvadīšanai (piemēram, RC-Cornet; GeloMuc).
• Pacientiem ar smagu HOPS uzliesmojumu un terapiju stacionārā:
- Papildu skābekļa pievade: asins gāzu analīzē pO2 būtu jābūt ≥ 60 mmHg. Neliels
pCO2 pieaugums bez apziņas traucējumiem parasti nav bīstams. Regulāra asins
gāzu kontrole.
- Ventilācija: tā indicēta smagu uzliesmojumu gadījumā ar izteiktu elpošanas maz-
spēju (pO2 < 60 mmHg + pCO2 > 45 mmHg) un pH < 7,35. Izvērtējot kontrindikācijas,
ja pH ir diapazonā starp 7,30–7,35, lielākoties var sākt neinvazīvu plaušu ventilāciju
(NIV). Tā ir uzsākama agrīni. Terapijas efektivitāte ir stingri jāuzrauga. NIV lietošana
samazina intubāciju skaitu, stacionēšanas ilgumu un letalitāti. Terapijas neefekti-
vitātes gadījumā vai, ja pH < 7,30, bieži vien ir indicēta un nepieciešama invazīva
ventilācija. Attiecīgu indikāciju gadījumā terapija ir sākama laikus.
- NIV priekšrocības salīdzinājumā ar intubāciju un invazīvu ventilāciju:
 īsāks laiks, lai atradinātos no ventilācijas;
 īsāka atrašanās intensīvās terapijas nodaļā;
 zemāka nozokomiālo pneimoniju izplatība;

246
  labāka nākamo 60 dienu prognoze.
- Invazīva plaušu ventilācija  – progresējoša elpošanas mazspēja, neskatoties uz
konservatīvu terapiju.
• Kontrolēta ilgstoša skābekļa terapija hroniskas hipoksijas gadījumā (sk. elpoša-
nas mazspējas un plaušu sirds (cor pulmonale) nodaļu).
Prognoze Nozīmīga ir laikus notikusi diagnostika un terapijas uzsākšana pēc vadlīnijām.
GOLD 1 un 2 pacientiem visstraujāk tiek novērota plaušu funkcijas pasliktināšanās un
­fiziskās slodzes tolerances samazināšanās. Taču aptuveni 30 % HOPS pacientu diagnoze
tiek noteikta jau GOLD 3. vai 4. stadijā. Tad jau prognoze un dzīvildze ir izteikti samazinā-
ta. Ilgstošai skābekļa terapijai elpošanas mazspējas gadījumā un smēķēšanas atmešanai
ir pierādīta loma dzīvildzes pagarināšanā. Smaga HOPS uzliesmojuma gadījumā stacio-
nētiem pacientiem mirstība ir aptuveni 10 %, intensīvās terapijas nodaļā – 25 %.
Riska faktori negatīvam slimības iznākumam:
• bieži uzliesmojumi;
• liels vecums;
• hiperkapnija;
• ilgstoša perorāla steroīdu terapija;
• blakusslimības, piemēram, sirds mazspēja vai cukura diabēts.
BODE-index: pēc četru parametru novērtēšanas punktu izteiksmē ir iespējams izvērtēt
HOPS pacientu prognozi (0 punkti – zems mirstības risks; 10 punkti – augsts).
Parametrs Punkti
0 1 2 3
BMI (kg/m2) > 21 < 21
Obstrukcija, FEV1 % > 65 50–64 36–49 < 35
Dispnoja (pēc mMRC) 0–1 2 3 4
6 min iešanas tests, m > 350 250–349 250–249 < 149

Profilakse Atturēšanās no smēķēšanas (smēķēšanas atmešanas programmas), izvairī-

šanās un profilaktiski pasākumi saskarē ar putekļiem (piemēram, kalnrūpniecībā).

247
PLAUŠU EMFIZĒMA [J43.9]
Definīcija Neatgriezeniska alveolu paplašināšanās distāli no terminālajām bronhiolām
alveolu sieniņu destrukcijas dēļ.
Epidemioloģija Aptuveni 10 % obstruktīvu slimību gadījumos tiek noteikta plaušu emfi-
zēma. Aptuveni 2–5 % tas ir galvenais nāves cēlonis.
Etioloģija
1. HOPS
2. Alfa-1 antitripsīna (AAT) deficīts
Patoloģija
Vispārējas emfizēmas gadījumā:
1. Centracināra (centrlobulāra) plaušu emfizēma (sastopama visbiežāk): lielākā daļa
HOPS pacientu. Galvenokārt skar plaušu augšdaivas.
2. Panacināra (panlobulāra) emfizēma (retāk). Pacientiem ar alfa-1 antitripsīna deficī-
tu. Lielākoties apakšdaivās.
Citi emfizēmas tipi – lokalizēta plaušu emfizēma, tomēr tā sastopama reti.
Patoģenēze AAT deficīta gadījumā: proteāžu / antiproteāžu koncepts: arī fizioloģiskos
apstākļos plaušās no neitrofilu granulocītiem tiek atbrīvotas proteāzes (īpaši elastāze).
Šīs proteāzes neitralizē proteāžu inhibitori. Alfa-1 antitripsīns ir proteāzes inhibitors ar
augstāko plazmas koncentrāciju. Proteāžu un antiproteāžu disbalansa un proteāžu pār-
svara dēļ rodas plaušu skeleta enzimātiska destrukcija un tādējādi arī emfizēma.

Bronhopulmonālu Proteāžu Iedzimts AAT deficīts

Proteāzes ∆
infekciju proliferācija inhibitori Cigarešu dūmu izraisīta
inaktivācija

• Pastiprinātas proteāžu aktivitātes iemesli (proteāžu izdalīšanās no granulocītiem).

Bronhopulmonālas infekcijas, pneimonija, HOPS, bronhiālā astma.
• AAT deficīta iemesli:
AAT gēns lokalizēts 14.  hromosomā. Veseliem cilvēkiem ir PiMM fenotips (divas nor-
mālas M-alēles). AAT ģenētiskā koda mutācijas gadījumā ir samazināta vai nenotiek
enzīma sintēze un izdalīšana aknās.
1. Iedzimts AAT deficīts [E88.0] ar autosomāli dominantu pārmantošanu, hetero- un
homozigotiski nēsātāji:
a) Smaga homozigotiska forma: PiZZ fenotips (vai Pi00, ļoti reti, tad bez AAT sin-
tēzes). Izteikti zems AAT līmenis plazmā < 0,30 g/l. Vairāk nekā 25 % attīstās (bēr-
na vecumā) hepatīts un vēlāk arī aknu ciroze (AAT uzkrāšanās aknu šūnās) ar pa-
augstinātu hepatocelulāras karcinomas attīstības risku. Gandrīz visiem (izpaužas
pieaugušo vecumā) attīstās emfizēma. Smaga AAT deficīta sastopamība: 1–2 %
no visiem plaušu emfizēmas pacientiem, aptuveni 0,1–0,2  % no populācijas.
Piezīme. Smagu AAT deficītu iespējams konstatēt seruma elektroforēzē ar trūk-
stošu alfa1-globulīnu frakciju (tā tomēr nav apstiprinoša diagnostiska metode!).

248
 Tā kā AAT ir arī akūtās fāzes proteīns, tā līmenis var būt pseidonormāls infekciju
gadījumos (kontrolē, vienlaikus nosakot arī CRO).
b) Viegla heterozigota forma: aptuveni 7 % sastopamība populācijā. PiMZ, PiMS
(zems risks) vai PiSZ (vidējs risks) fenotipi. AAT līmenis < 0,7 g/l. Par slimības
slieksni ir uzskatāma plazmas koncentrācija < 0,8 g/l. Emfizēmas attīstību vei-
cinošs faktors ir citi kaitīgie faktori (infekcijas, smēķēšana, putekļi). Ja šo kaitīgo
faktoru nav, alēles nēsātāju dzīves ilgums var būt kā kopējā populācijā. Savu-
kārt, līdzās pastāvot minētajiem kaitīgajiem faktoriem, dzīves ilgums samazinās
par vienu līdz diviem gadu desmitiem priekšlaicīgas plaušu emfizēmas attīstīša-
nās dēļ.
AAT deficīts Fenotips AAT (g/l)
Veseli PiMM 0,9–1,8
Vidēji smags PiMZ/PiSS/PiSZ < 0,7
Smags PiZZ/PiZ0/Pi00 < 0,3

2. Cigarešu dūmu oksidantu izraisītā AAT inaktivācija (biežākais iemesls)

Iedzimta AAT deficīta gadījumā novēro panlobulāru emfizēmu, savukārt smēķētā-
jiem ar normālu AAT seruma līmeni attīstās centrlobulāra emfizēma. Smēķētājam
ar vienlaikus pastāvošu homozigotu smagu AAT deficītu agrīni (30–40 gadu vecu-
mā) attīstās smagas emfizematozas izmaiņas ar smagu plaušu funkcijas un dar-
baspēju ierobežojumu (novēro FEV1 samazināšanos ik gadu par 100 ml, normā  –
20 ml).
Klīniskā aina HOPS pacientiem ir novērojama un sastopama emfizēma un elpceļu obs-
trukcija dažādās smaguma pakāpēs un proporcijās. Agrāk dažāds šo komponentu sadalī-
jums tika raksturots ar apzīmējumiem “kahektisks pacients ar izteiktu elpas trūkumu bez
cianozes” (pink puffer) un “hronisks bronhīts, adipozs pacients ar cianozi” (blue bloater).
Mūsdienās šiem apzīmējumiem vairāk ir vēsturiska nozīme, jo bieži vien novēro šo pa-
zīmju sajaukšanos un nav vairs tik viegli iedalāms vienā vai otrā fenotipā.
Galvenie simptomi Klepus, krēpas un elpas trūkums.
Komplikācijas
• Elpošanas mazspēja. Samazinās gāzu maiņas virsma (izmainīta plaušu un asinsvadu
struktūra). Sasniedzot kritisku robežu, attīstās hipoksēmiska elpošanas mazspēja (hi-
poksēmija) un alveolāras hipoventilācijas (elpošanas muskulatūras nogurums, adipo-
zitāte u. c.) gadījumā – arī hiperkapniska elpošanas mazspēja (hipoksēmija un hiper-
kapnija).
• Pulmonāla hipertensija un plaušu sirds (cor pulmonale).
• Bullozas emfizēmas gadījumā – pneimotorakss.
• Aknu slimības ir novērotas tikai nelielam pacientu skaitam ar homozigotisku AAT de-
ficītu (PiZZ) (aknu biopsija / imūnhistoķīmija: AAT depozīti hepatocītos).
Apskate
- Mucveida krūškurvis.
- Horizontāli novietotas ribas.

249
- Samazināta atšķirība starp ieelpas un izelpas krūšu apkārtmēru.
- Ekspirators elpošanas ierobežojums, elpošana caur sakļautām lūpām (pursed lip
­breathing).
- Pastiprināta elpošanas palīgmuskulatūras izmantošana.
- Iespējama cianoze, pulksteņstikla nagi, perifēras tūskas.
Perkusija
- Zemu stāvoša un samazināta plaušu ekskursija.
- Hipersonora perkusijas skaņa.
- Samazināts vai piepacelts sirds robežu pieslāpējums.
- Tā kā bieži vien ir zemu stāvošs diafragmas kupols, tad arī aknu mala ir palpējama ze-
māk zem ribu loka (risks neprecīzai hepatomegālijas diagnostikai).
Auskultācija
- Viegli pavājināta elpošana, klusi sirds toņi.
- Iespējami pagarināta izelpa ar ekspiratoru sēkšanu.
Rentgenoloģiski
- Plaušas izgaismotākas ar mazāk izteiktu asinsvadu perifēro zīmējumu.
- Saplacināti diafragmas kupoli, zemu stāvoša diafragma.
- Horizontāls ribu izvietojums.
- Iespējamas lielas emfizematozas bullas.
AAT deficīta gadījumā emfizematozas izmaiņas lielākoties vērojamas plaušu bazālajās daļās
RTG plaušu sirds (cor pulmonale) • Prominents a. pulmonalis loks
gadījumā: • Paplašinātas plaušu saknes artērijas
• Sašaurināts kalibrs perifēri
• Labo sirds daļu palielināšanās, kas laterālā
projekcijā aizpilda retrosternālo telpu

Augstas izšķirtspējas DT (High resolution computer tomography, HRCT): jutīgākā plaušu

emfizēmas noteikšanas metode.
Plaušu funkcionālie testi
1. Obstruktīvi ventilācijas traucējumi:
Ārpusbronhiāla obstrukcija:
- Samazināta izelpas plaušu elasticitāte ar izelpas bronhu sašaurināšanos → pa-
lielināta izelpas elpošanas pretestība un izelpas rezerves tilpuma samazināšanās.
Plūsmas pretestība var saglabāties normāla, elpojot miera stāvoklī, bet paaugsti-
nās fiziskas slodzes laikā (pieaug elpošanas frekvence un forsēta izelpa) ar padziļi-
nātu elpošanu, līdz ar to (palielinās plaušu uzpūšanās) ātri parādās elpas trūkums.
- Elpceļu sieniņas nestabilitātes dēļ progresējošas emfizēmas gadījumā iespējams
izelpas bronhiolu kolapss.
Endobronhiāla obstrukcija:
Bronhu gļotādas tūska – gļotu sekrēcija – bronhospazms pavadoša hroniska obstruk-
tīva bronhīta ietvaros.
Obstruktīvi ventilācijas traucējumi sekmē emfizēmas attīstību caur plaušu hiperinflā-
ciju un tālāku alveolu destrukciju. Samazinoties plaušu elasticitātei, palielinās distālo

250
 elpceļu nestabilitāte izelpā ar ekspiratoru bronhiolu kolapsu, tādējādi rodas gaisa
slazda (air trapping) fenomens.
- Absolūta un relatīva FEV1 samazināšanās. FEV1 ir praksē visvienkāršāk izmanto-
jamais parametrs emfizēmas norises monitorēšanai.
Plaušu novecošanās procesā ik gadu novēro FEV1 samazināšanos par šādiem vidē-
jiem lielumiem:
Nesmēķētājiem 20 ml smags AAT deficīts 100–120 ml
Smēķētājiem 40–60 ml HOPS 60–80 ml
- Izelpas gaisa-plūsmas līknes deformēšanās ar samazinātu maksimālo plūsmu
(PEF) un izteiktu izelpas sākuma plūsmas kritumu kā obstrukcijas pazīme.
- Gaisa plūsmas pretestības palielināšanās.
- Bronhu dilatācijas tests diferencē neatgriezenisku un atgriezenisku obstrukciju.
2. Plaušu pārlieka uzpūšanās / hiperinflācija – pieaug torakālās gāzes tilpums (TGV),
reziduālais tilpums (RV) un totālā plaušu kapacitāte (TLC).
Hiperinflācija TLC % no paredzamā RV/TLC % no paredzamā RV % no paredzamā
Viegla < 130 < 140 < 140
Vidēji smaga 130–150 140–170 140–170
Smaga > 150 > 170 > 170

IRV
IRV VT VC VT – elpošanas tilpums
ERV
ERV – izelpas rezerves tipums
VC VT IRV – ieelpas rezerves tipums
ERV RV – reziduālais tilpums
RV
TLC – plaušu totālā kapacitāte = VC + RV
RV VC – vitālā kapacitāte

Norma Plaušu emfizēma

ar hiperinflāciju

3. Difūzijas kapacitāte (pārneses faktors) pie plaušu emfizēmas ir samazināta (bron-

hiālās astmas un hroniska bronhīta bez plaušu emfizēmas gadījumā tas ir normāls).
Pārneses faktors un koeficients (DLCO/VA) labi korelē ar plaušu audu destrukcijas ap-
jomu (samazinās gāzu maiņai pieejamā virsma).
4. Arteriālo asins gāzu analīze (mmHg)
Stadija pO2 pCO2 pH
I. Hiperventilācija N ↓ ↑Respiratorā alkaloze
II. Hipoksiska elpošanas mazspēja ↓ N N
III. Hiperkapniska elpošanas mazspēja < 60 > 45 ↓Respiratorā acidoze
Skābekļa parciālspiediena (pO2) normas vērtība ir atkarīga no vecuma un ir diapazonā
starp 70 līdz 100 mmHg.

251
Diagnostika
1. Anamnēze (hronisks bronhīts? Bronhiālā astma? Smēķēšana?).
2. Klīniskā aina / plaušu funkcija / RTG thoracis vai HRCT.
3. Ir jānoliedz alfa-1 antitripsīna deficīts šādiem pacientiem:
- visiem pacientiem ar plaušu emfizēmu;
- visiem HOPS pacientiem (īpaši – jaunākiem par 50 gadiem);
- bronhiālās astmas pacientiem ar nepilnīgu obstrukcijas reversibilitāti bronhodila-
tācijas testā;
- pacientiem ar bronhektāzēm un neskaidrām plaušu slimībām.
Ņem vērā! Klīniskā aina un RTG neļauj diagnozi noteikt agrīni; tas iespējams, tikai
veicot HRCT, gāzu difūziju un ķermeņa pletismogrāfiju. Visiem pacientiem ar hronisku
obstruktīvu slimību būtu vismaz reizi dzīvē jānoliedz alfa-1 antitripsīna deficīts.

Diferenciāldiagnoze
1. Akūtas elpceļu obstrukcijas izraisīta reversibla plaušu pārlieku uzpūšanās / hiperinflā-
cija (Volumen pulmonum auctum bronhiālās astmas lēkmes gadījumā).
2. Fibrozes izraisīta alveolu paplašināšanās (bišu šūnas jeb honeycombing).
Terapija
1. Emfizēmas attīstīšanās un progresijas novēršana
a. Izvairīties no kaitīgiem faktoriem (cigarešu dūmiem!); no putekļiem brīva darba
vieta.
b. Bronhopulmonālu infekciju ārstēšana.
c. Gripas un pneimokoku vakcīna.
d. Smaga AAT deficīta gadījumā enzīma substitūcija ar AAT koncentrātu (Prolastin) un
smēķēšanas atmešana.
Indikācijas: AAT < 0,8 g/l un FEV1 30–60 % robežās. Tiek pārbaudītas arī AAT lieto-
šana inhalāciju veidā. Nākotnes perspektīvas: somatiska gēnu terapija smaga AAT
deficīta gadījumā.
2. Bronhodilatatoru terapija pacientiem ar HOPS pēc GOLD vadlīnijām (sk. apakšno-
daļu “HOPS”).
3. Elpošanas vingrinājumi. Emfizēmas pacientiem ir jāiemācās elpot caur saspiestām
lūpām, tādējādi mēģinot novērst elpceļu kolapsu izelpas laikā. Bez samazinātas elp-
ceļu pretestības, kas uztur pietiekami augstu spiedienu bronhos, lai novērstu elpceļu
kolapsu, emfizēmas pacientiem pie nekontrolētas elpošanas attīstās elpas trūkuma
krīzes.
4. Plaušu sirds (cor pulmonale) ārstēšana (sk. attiecīgo sadaļu).
5. Hipoksijas novēršana: nozīmīga ir ilgtermiņa skābekļa terapija. Skābekļa pievadi tit-
rē, kontrolējot asins gāzes. Tā kā HOPS pacientiem hipoksija ar hiperkapnisku elpoša-
nas mazspēju ir galvenā elpošanas dziņa, nekontrolēta skābekļa pievade ir kontrindi-
cēta.

252
6. Plaušu ventilācija:
a. Neinvazīva ventilācija (NIV). Kontrolēta, lielākoties nakts laikā, ventilācijas te-
rapija ar spiediena kontrolētu respiratoru caur deguna masku vai deguna-mutes
masku. Indikācijas: elpošanas muskulatūras nogurums ar hiperkapnisku elpoša-
nas mazspēju → samazina mirstību akūtās situācijās.
Uzsākama stacionārā, regulāras kontroles.
b. Invazīva plaušu ventilācija. Indikācijas: smaga respiratorā dekompensācija ar
muskulatūras nogurumu, hiperkapnija, somnolence, ja pastāv kontrindikācijas NIV
vai neveiksmīga iepriekšēja terapija ar NIV.
c. Kontrolēta skābekļa ilgtermiņa terapija → indikācijas: hroniska hipoksija
(PaO2 ≤ 55 mmHg) bez hiperkapnijas (sk. Plaušu sirds (cor pulmonale) un elpoša-
nas mazspējas nodaļu).
Ilgtermiņa skābekļa terapija var pagarināt hipoksisku pacientu dzīvildzi.
Ņem vērā! Elpošanu nomācoši medikamenti (piemēram, morfijs, diazepāms) ir
kontrindicēti elpošanas mazspējas gadījumā! (Izņēmums: paliatīva elpas trūkuma
terapija, kad jebkura cita terapija ir bijusi neveiksmīga.)
7. Plaušu tilpumu samazinoša operācija: noteiktiem pacientiem, ar lielākoties augš-
daivas emfizēmu, emfizematozi izmainīto plaušu audu samazināšana par aptuveni
20  % var uzlabot plaušu funkciju. Bullektomija: atsevišķas emfizematozas bullas iz-
ņemšana.
8. Endoskopiska plaušu tilpuma samazināšana: ir pieejamas vairākas endoskopiskas
metodes plaušu tilpuma samazināšanai (piemēram, vārsti, koili). Nozīmīgākā kompli-
kācija ir pneimotorakss. Tikai retiem, īpaši atlasītiem pacientiem ir iespējama šīs me-
todes izmantošana ar sekojošu simptomātisku uzlabošanos. Katrs gadījums ir atseviš-
ķi izskatāms, lielākoties specializētos centros.
9. Plaušu transplantācija (sk. elpošanas mazspējas sadaļu). Atšķirībā no plaušu trans-
plantācijas aknu transplantācijas ir kauzāla terapija smaga AAT deficīta gadījumā
(→ AAT līmeņa normalizēšanās pēc aknu transplantācijas).
Prognoze Izteikti atkarīga no laikus sāktas optimālas terapijas. Slimības progresēšanu
nav iespējams mainīt bez smēķēšanas atmešanas. Vidējais dzīves ilgums smēķētājiem
ir 48 gadi, bet nesmēķētājiem – 67 gadi. Ar FEV1 vērtību < 1 L, dzīves ilgums ir izteikti sa-
īsināts. Biežākie nāves iemesli ir elpošanas mazspēja un plaušu sirds (cor ­pulmonale).

253
BRONHIĀLĀ ASTMA [J45.9]
Definīcija Pēc Globālās iniciatīvas astmas ārstēšanai (Global Initiative for Asthma, GINA)
2015.  gada definīcijas, astma ir heterogēna slimība, ko raksturo hronisks elpceļu iekai-
sums. Tai raksturīgi respiratorās sistēmas simptomi – sēkšana, elpas trūkums, spiedoša
sajūta krūtīs un klepus, kas laika gaitā mainās. Simptomus pavada variabls izelpas gaisa
plūsmas ierobežojums. To var dokumentēt, veicot bronhu dilatācijas testu. Astma parasti
tiek asociēta ar bronhiālu hiperreaktivitāti un elpceļu iekaisumu, pat ja dažiem pacien-
tiem tā var nebūt un vienatnē šie simptomi nav pietiekami diagnozes noteikšanai. Izšķir
vairākus astmas fenotipus atkarībā no demogrāfiskiem, klīniskiem un/vai patofizioloģis-
kiem raksturlielumiem.
Epidemioloģija Prevalence – aptuveni 5 % pieaugušo un 10 % bērnu populācijā, sievie-
tēm divreiz biežāk nekā vīriešiem. Augstākā sastopamība Skotijā un Nīderlandē; zemā-
kā – Austrumeiropā un Āzijā. Alerģiska astma lielākoties sākas bērnībā, savukārt nealer-
ģiska astma – pusmūžā (pēc 40 g. v.).
Etioloģija / fenotipi
A. Alerģiska astma (extrinsic asthma) [J45.0]
1. Apkārtējā vidē sastopamo alerģisko substanču izraisīta: putekšņi, mājas putek-
ļu ērcītes, insektu alergēni, dzīvnieku spalva, pelējuma sēnītes (A. fumigatus) u. c.
2. Darba vidē sastopamo alerģisko substanču izraisīta: arodastma (piemēram, miltu
putekļi maizniekiem).
B. Nealerģiska astma (instrinsic asthma) [J45.1]
1. Respiratoru infekciju izraisīta astma.
2. Analgētiķu astma (Analgētiķu astmas sindroms, AAS): AAS  – un NPL inducēta
astma: pseidoalerģiska reakcija.
Sulfītu astma: pseidoalerģiska reakcija, ko izraisa sulfīti uzturā.
3. Ķīmisku kairinošu vai toksisku vielu izraisīta astma.
4. GERS izraisīts klepus / astma.
C. Jaukta – alerģiskas un nealerģiskas astmas – forma [J45.8]
D. Vēlīnā (late-onset) astma: pirmreizēji izpaužas pieaugušo vecumā, pārsvarā sievie-
tēm. Lielākoties nealerģiska, bieži augstāka inhalējamo steroīdu nepieciešamība vai
slikti reaģē uz tiem.
E. Astma ar fiksētu elpceļu obstrukciju: ilgstošas astmas gadījumā iespējams fiksēts
gaisa plūsmas ierobežojums, visticamāk, bronhu sieniņas remodelācijas dēļ.
F. Astma adipoziem pacientiem: adipoziem pacientiem ar astmu dažreiz novēro īpaši
spilgti izteiktus respiratoros simptomus un mazāk eozinofilu iekaisumu.
Ģenētiski faktori Atopisku slimību (bronhiālā astma, alerģisks rinīts un neirodermatīts)
izplatība ir vairāk nekā 30 %, un tām ir raksturīga poligēna iedzimtība ar pastiprinātu IgE
sintēzi (pirmā tipa reakcija). Tikai daļa no tiem ir atpazīta.
Ja abiem vecākiem ir alerģiska astma, bronhiālās astmas attīstības risks bērnam ir 60–80 %
(ja tikai viens no vecākiem ir slims, risks mazinās uz pusi). Aptuveni ceturtdaļai slimnie-
ku ar putekšņu izraisītu rinītu pēc desmit gadiem attīstās arī putekšņu izraisīta astma.

254
Aptuveni 50 % Tristana da Kuņas salas iedzīvotāju slimo ar astmu radnieciskas iedzimtī-
bas dēļ. Iespējams, CC16 gēna mutācijas variantam 38A ir būtiska nozīme astmas attīstībā.
Patoģenēze Ģenētiska predispozīcija un eksogēni ierosinātāji (alergēni, infekcijas) izraisa
bronhu iekaisumu. Tādējādi rodas bronhiāla hiperreaktivitāte un eventuāli arī astma. Pa-
matā ir trīs slimības pazīmes:
1. Bronhu iekaisums: astmas patoģenēzē svarīgākā nozīme ir bronhu gļotādas iekai-
suma reakcijai, ko izraisa alergēni vai infekciozi patogēni. Iekaisuma procesā centrā-
lās ir tuklās šūnas, T limfocīti, eozinofilie granulocīti un iekaisuma mediatori.
2. Bronhu hiperreaktivitāte: visiem bronhiālās astmas pacientiem kā slimības sākumā,
tā arī visā tās gaitā novēro nespecifisku bronhiālo hiperreaktivitāti – hiperreaktīva
bronhu sistēma. Aptuveni 15 % pieaugušo populācijas metaholīna provokācijas testā
var novērot palielinātu elpceļu jutīgumu. Taču tikai 5 % šo cilvēku cieš no acīmredza-
mas bronhiālās astmas.
3. Endobronhiāla obstrukcija ar gaisa plūsmas ierobežojumu, ko izraisa:
- bronhospazma;
- gļotādas tūska un iekaisīga gļotādas infiltrācija;
- biezu gļotu hipersekrēcija;
- elpceļu sieniņas remodelācija.
• Alerģiskas astmas patoģenēze: galvenā nozīme IgE-mediētai agrīnā tipa reakcijai
(pirmā tipa reakcija). IgE mijiedarbība ar specifiskiem alergēniem izraisa tuklo šūnu
degranulāciju un mediatoru, piemēram, histamīna, ECF-A (eosinophil chemotactic
­factor of anaphylaxis), leikotriēnu un bradikinīnu izdalīšanu. Šie mediatori ir endo-
bronhiālas obstrukcijas iemesls.
Līdzās IgE izraisītajai agrīnā tipa reakcijai pēc alergēna inhalācijas pēc 6–12 stundām
var sekot IgG izraisītā vēlīnā tipa reakcija. Dažiem pacientiem novēro abas reakciju for-
mas (duāla reakcija).
Tīri alerģiskas astmas sākumā bieži ir tikai viens izraisošais alergēns, taču laika gaitā
pieaug astmas lēkmju izraisošo alergēnu spektrs, līdz ar to ir grūti profilaktiski novērst
saskari ar alergēniem.
• Pseidoalerģiska reakcija (PAR) sakarā ar ASS-/NPL intoleranci (salicilātintolerance):
Pacientiem ar ASS-/NPL izraisītu astmu novēro augstāku leikotriēna C4 sintetāzes ak-
tivitāti eozinofilajos granulocītos un tuklajās šūnās, kas varētu izskaidrot leikotriēnu
antagonistu efektivitāti. PAR gadījumā tiek aktivizēta tāda pati mediatoru sistēma kā
alerģiskas reakcijas gadījumā, bet atšķiras no tās šādos punktos:
- Pseidoalerģiskās reakcijas nav ierosinātāja specifiskas.
- Tās sāk izpausties jau pirmajā saskarē ar ierosinātāju (nav sensibilizācija, nav IgE
starpniecības).
- Tās ir ģenētiski determinētas, nevis pārmantotas.
ASS-/NPL intolerance ir sastopama aptuveni 10 % nealerģiskas bronhiālās astmas
pacientu. Bērniem un alerģiskai astmai ASS/NPL intolerance tiek novērota reti.
Bieži pastāv krusteniskā intolerance pret sulfītiem, salicilātiem citrusaugļos, riek-
stiem, vīnogām u. c. Analgētiķu astmas sindroms var noritēt kopā ar vazomotoru
rinītu, sinusītu un nazālo polipozi (Samter syndrome).

255
 Akūtas astmas lēkmes ierosinātājfaktori:
• saskare ar antigēnu;
• respiratori vīrusi;
• astmu izraisoši medikamenti (ASS, bēta blokatori, parasimpatomimētiķi);
• fiziskā aktivitāte (bronhu hiperreaktivitātes sekas);
• auksts gaiss;
• neadekvāta terapija.
Klīniskā aina Astmas simptomi var parādīties tikai noteiktos gadalaikos (sezonāla
­astma pēc saskares ar sezonāliem alergēniem, piemēram, putekšņiem), bez saistības ar
gadalaiku vai vienādi visa gada garumā.
• Galvenais simptoms ir pēkšņas elpas trūkuma lēkmes ar ekspiratora stridora
ainu (DD: inspirators stridors augšējo elpceļu obstrukcijas gadījumā).
• Hronisks klepus kā astmas ekvivalents (cough variant asthma).
• Lēkmes laikā izteiktas elpošanas grūtības ar elpošanas palīgmuskulatūras iesaistīša-
nos: pagarināta izelpa.
• Nogurstot pārmaiņus novēro torakālu un abdominālu elpošanu.
• Tahikardija; pulsus parodoxus.
• Auskultatori: sausi trokšņi: svilpjoši trokšņi. Smagas bronhu spazmas gadījumā ar
plaušu hiperinflāciju vai izteiktu emfizēmu elpošanu var neizklausīt (silent chest).
• Perkutori: hipersonora skaņa, zemu stāvoša diafragma.
• Laboratoriski:
- asinīs un krēpās: paaugstināti eozinofili (īpaša forma: eozinofilā astma);
- alerģiskas astmas gadījumā: paaugstināts kopējais un specifiskais IgE;
- nealerģiskas infekciozas astmas gadījumā leikocitoze un paaugstināts CRO.
• Krēpas: biezas, retas, caurspīdīgas (infekciju gadījumā: zaļgani dzeltenas).
• EKG: sinusa tahikardija, vēlāk – labās sirds puses pārslodze: P pulmonale, sirds ass
novirze pa labi, labās kājiņas blokāde, SIQIII tips vai SI/SII/SIII tips.
• Krūškurvja rentgens: “uzpūstas” / hiperinflētas plaušas ar zemu stāvošu diafragmu
un nelielu sirds siluetu.
• Plaušu funkcionālie testi:
- Samazināti FEV1, FEV1/FVC, PEF un MEF 50.
- Pīķa plūsmas mērīšana (PEF), nozīme pašu pacientu mērījumiem un novērtēju-
mam. Diennakts PEF variabilitāte > 20 % ir tipiska bronhiālai astmai, kurai nepie-
ciešama ārstēšana. Elpceļu obstrukcija ir lielāka agrās rīta stundās.
- Bronhu dilatācijas tests ar:
 inhalējamiem bronhodilatatoriem (piemēram, 400 µg salbutamola);
 inhalējamie glikokortikoīdi četras nedēļas ilgi.
Ja pēc bronhu dilatatora novēro FEV1 pieaugumu par > 12 % un 200 ml, obstrukci-
ja ir atgriezeniska, un tas tipiski novērojams astmas gadījumā, kam nepieciešama
ārstēšana.
- Smagas obstrukcijas gadījumā ir samazināta vitālā kapacitāte sakarā ar “gaisa
slazda” izraisītu reziduālā tilpuma palielināšanos.

256
 - Paaugstināta elpceļu pretestība (Raw): pie 0,45 kPa/l/s rezistences pacients ar astmu
izjūt elpas trūkumu.
- Slodzes izraisītas astmas gadījumā novēro FEV1 samazināšanos par 15 % (≥ 15 %)
un Raw pieaugumu.
Ņem vērā! Tā kā bronhiālajai astmai ir lēkmjveidīgs raksturs, stabila perioda laikā
plaušu funkcionālo testu rezultāti var būt normas robežās. Šādā gadījumā bronhu
hiperreaktivitāti var novērot, veicot bronhu provokācijas testu.
- Izelpas slāpekļa oksīda mērīšana (eNO mērīšana): eozinofils alerģisks iekai-
sums labi korelē ar eNO mērījuma vērtībām. Mērījuma rezultāts > 35 ppb norāda
uz ­eozinofilu elpceļu iekaisumu. Jāņem vērā, ka rezultātu var ietekmēt arī dažādi
faktori (NO paaugstinās akūtu elpceļu infekciju gadījumā, nitrītu saturoša pārtika,
alerģisks siena drudzis; NO samazina smēķēšana, sašaurināti bronhi u. c. faktori).
Komplikācijas
1. Status asthmaticus – bēta2 agonistu rezistenta astmas lēkme ar dzīvības apdrau-
dējumu.
2. Obstruktīva plaušu emfizēma.
3. Pulmonāla hipertensija ar plaušu sirdi (cor pulmonale).
4. Respiratorā nepietiekamība.
Astmas lēkmes smaguma pakāpes pieaugušajiem
1. Viegla un vidēji smaga lēkme, kad nepieciešama ārsta konsultācija un terapijas
intensificēšana:
- PEF > 50 % no paredzamās vai labākās vērtības;
- normāla runa;
- elpošanas frekvence < 25/min;
- sirdsdarbības frekvence < 110/min.
2. Smaga astmas lēkme, kad nepieciešama hospitalizācija:
- PEF < 50 % no paredzamās vai labākās vērtības;
- elpas trūkums runājot;
- elpošanas frekvence ≥ 25/min;
- sirdsdarbības frekvence ≥ 110/min.
3. Dzīvību apdraudoša astmas lēkme, nepieciešama intensīva novērošana un terapija:
- PEF < 33 % no paredzamās vai labākās vērtības vai PEF < 100 l/min;
- pacients var izteikt tikai atsevišķus vārdus;
- SaO2 < 90 % (PaO2 < 8 kPa jeb < 60 mmHg);
- PaCO2 normāls vai paaugstināts ( > 6 kPa jeb 45 mmHg);
- elpošanas frekvence > 35/min;
- sirdsdarbības frekvence > 140/min;
- neauskultē elpošanu (silent lung);
- sekla elpošana;
- cianoze;
- bradikardija vai arteriāla hipotensija, ritma traucējumi;
- nogurums, apjukums, miegainība vai koma.

257
Arteriālo asins gāzu analīze (mmHg) astmas lēkmes gadījumā: trīs stadijas
Stadija PO2 pCO2 pH
I. Hiperventilācija N ↓ ↑ respiratorā alkaloze
II. Hipoksiska elpošanas mazspēja ↓ N N
III. Hiperkapniska elpošanas mazspēja < 60 > 45 ↓ respiratorā acidoze
(+ metabola acidoze)

Diferenciāldiagnoze
A. Citas slimības:
• HOPS: plaušu funkcionālajos testos nenovēro obstrukcijas reversibilitāti vai tā ir
daļēja.
• Kardiālā astma: elpas trūkums pacientiem ar sirds mazspēju un sastrēgumu plau-
šās (draudoša plaušu tūska): auskultatīvi mitri trokšņi, RTG: sastrēgums mazajā
asinsrites lokā.
• ACOS (Astmas–HOPS pārklāšanās (overlap) sindroms): astmas pacienti, kuri
smēķē un kuriem tādējādi attīstās arī HOPS.
• Augšējo elpceļu klepus sindroms  – aizdegunes tecēšanas sindroms var izraisīt
hronisku klepu.
• Elpas trūkums PATE gadījumā.
• Balssaišu disfunkcija: paradoksāls, intermitējošs balssaišu spazms ar akūtu, bieži
dzīvību apdraudošu elpas trūkumu. Var kombinēties ar jau esošu bronhiālo astmu.
Sastopama lielākoties sievietēm un 5 % astmas pacientu.
Etioloģija Gastroezofageālais reflukss un laringofaringeālais reflukss, deguna sek-
rēta iritācija (aizdegunes tecēšanas sindroms, psihosomatiski faktori).
Klīniskā aina Pēkšņs elpas trūkums, bieži inspiratori svilpojoši trokšņi, epizodes
lielākoties īsas (30 sek līdz 3 minūtes), nereaģē uz medikamentozu terapiju. Precīza
elpas trūkuma anamnēze palīdz noteikt diagnozi. Bieži seko izteiktas bailes, panika.
Plaušu funkcionālajos testos bieži normāla vai astmai tipiska atrade, lēkmes laikā
plūsmas ierobežojums ieelpā. Laringoskopija (zelta standarts): paradoksāla, pār-
svarā inspiratora balssaišu adukcija, bieži tikai ar provokāciju izraisāma; jānošķir
jatrogēns laringospazms.
Terapija Diagnozes izskaidrošana, speciālas elpošanas tehnikas apmācība (diafrag­
māla elpošana – throat relaxed breathing) pakāpeniska astmas medikamentu lieto-
šanas samazināšana (līdz ir atpazīstama tipiska astma).
Prognoze Pēc diagnozes izskaidrošanas un pacienta apmācības – laba.
• Inspirators stridors augšējo elpceļu obstrukcijas gadījumā, piemēram, svešķer-
meņa aspirācija, glottis tūska.
• Ventiļa pneimotorakss.
• Hiperventilācijas sindroms.
• Bronhiālā astma karcinoīda sindroma vai eozinofilās granulomatozes ar poli­
angītu gadījumā.

258
 • Neastmātisks eozinofils bronhīts: hronisks klepus ar krēpu eozinofiliju bez
bronhu hiperreaktivitātes, neskaidras ģenēzes, laba atbilde uz inhalējamiem korti-
kosteroīdiem.
• Eksogēns alerģisks alveolīts (pēc dažādu antigēnu inhalācijas → profesijas anam-
nēze).
• Alerģiska bronhopulmonālā aspergiloze.
B. Alerģiskas (extrinsic) un nealerģiskas (instrinsic) astmas diferencēšana.
Alerģiska astma Nealerģiska astma
Atopija ģimenē Ļoti bieži
Alerģisks rinīts, konjunktivīts Ļoti bieži
Paaugstināta jutība pret analgētiķiem – 10 %
Paaugstināti specifiskie IgE Jā –
Pozitīvi ādas, provokācijas testi Jā –
Slimības sākums Galvenokārt bērnībā Galvenokārt pieaugušo
vecumā

Diagnostika
A. Variablas izelpas gaisa plūsmas ierobežojuma diagnostika:
1. Pīķa plūsmas protokols divu nedēļu laikā ar vidēji > 10 % ikdienas svārstībām.
2. FEV1 variabilitāte ar vismaz vienu FEV1/FVC samazinājumu zem 0,75–0,8.
3. Pozitīvs bronhu dilatācijas tests: FEV1 pieaugums par > 12 % un > 200 ml.
4. Plaušu funkcijas uzlabojums pēc četru nedēļu ilgas pretiekaisuma terapijas
(FEV1 > 12 % un > 200 ml).
5. Metaholīna provokācijas tests: ja spirometrijā pacientam novēro normālu FEV1
un elpceļu pretestību, bet klīniski pastāv aizdomas par astmu, tad iespējams veikt
provokācijas testu, lai noteiktu variablu elpceļu obstrukciju un bronhu hiperreak-
tivitāti. Pozitīva provokācijas testa gadījumā pēc bronhus sašaurinošu substanču
(šajā gadījumā metaholīna) ieelpošanas novēro rezistences dubultošanos un FEV1
samazināšanos par vismaz 20 %.
6. Pozitīvs slodzes tests: FEV1 samazināšanās >  10  % un 200  ml fiziskas slodzes
laikā.
7. Plaušu funkcijas variabilitāte starp ārsta vizītēm, FEV1 > 12 % un 200 ml (neatkarīgi
no infekcijām).
B. Manifestas bronhiālās astmas diagnoze: anamnēze, klīniskā aina un plaušu funkcio-
nālie testi ar bronhu dilatācijas testu.
C. Alerģiju diagnostika:
1. Alerģiju anamnēze (darba / ārpus darba anamnēze).
2. Sūdzību izzušana atvaļinājumā un atjaunošanās, atgriežoties darbā.
3. Ādas testi: dūriena tests, intrakutānie testi, lai noteikti pirmā tipa jeb IgE no-
teikto alerģisko reakciju:
• Biežāko alergēnu skrīnings:
- Ja aizdomas par putekšņu alerģiju, galveno putekšņu identificēšana: koku,
stiebrzāļu, graudaugu, vībotņu u. c.
- Mājas putekļu ērcītes, pelējuma sēnīte, dzīvnieku spalva un epitēlijs.

259
 - Profesionālie alergēni: milti, cepamprodukti, putekļi no pārtikas un dzīv-
nieku barības, augu alergēni, koka un korķu putekļi, lateksa alergēni, dzīv-
nieku, kosmētikas alergēni.
• Apstiprinoši testi, ja pastāv aizdomas par kādu konkrētu antigēnu. Ādas
­testi tiek veikti tikai no simptomiem brīvajā laikā. Orālie kortikosteroīdi, antihis-
tamīni un tuklo šūnu stabilizatori pirms testa ir jāpārtrauc 1–4 nedēļas (atkarībā
no darbības ilguma).
Ņem vērā! Tikai pozitīvs ādas tests vēl nenorāda uz alergēna patoģenētisko
dabu, ir jābūt pozitīvam provokācijas testam ar šo antigēnu, lai pierādītu tā lomu
alerģijas patoģenēzē.
4. Imunoloģiska diagnostika:
• Kopējā IgE noteikšana: paaugstinātu kopējo IgE novēro polisensibilizācijas ga-
dījumā, monosensibilizācijas gadījumā vērtība bieži vien ir normas robežās. Tā
kā aptuveni trešdaļai nealerģiskas astmas pacientu novēro paaugstinātu kopējo
IgE, šai vērtībai nav lielas diagnostiskas nozīmes.
• Specifisko IgE antivielu noteikšana: pierādījums, ka konkrētais antigēns ir
izraisījis IgE antivielu sintēzi (metode: RAST  – radio-alergo-sorbent-tests vai
EAST – enzīm-alergo-sorbent-tests).
• Histamīna atbrīvošanās no bazofilajiem granulocītiem tests (nav rutīntests):
in vitro suspekto alergēnu pievieno leikocītu suspensijai un tad mēra histamīna
atbrīvošanos.
5. Inhalējamo alergēnu provokācijas tests: neskaidros gadījumos suspekto antigē-
nu pārbaude saskarē ar mērķorgāna gļotādu, pēc kura nosaka, vai var tikt izraisīta
un izmērāma obstrukcija.
6. Arodastmas diagnostika:
• Elpceļu obstrukcijas pieaugums saskarē ar antigēnu (pīķa plūsmas mērījumi at-
vaļinājuma un darba laikā).
• Arodanamnēzē jāmēģina noskaidrot iespējamais alergēns (arodārsts), ādas
­testi un specifisko IgE antivielu noteikšana.
• Pozitīvs provokācijas tests.
7. Astmas smaguma pakāpe nosakāma restrospektīvi (izvērtējot simptomus pēdējo
četru nedēļu laikā) pēc ārstēšanas soļa (pēc GINA), ar kuru ir panākta astmas kon-
trole:
Viegla astma: astmas kontrole panākta ar pirmo vai otro soli.
Vidēji smaga astma: astmas kontrole panākta ar trešo soli.
Smaga astma: astmas kontrole panākta ar ceturto un/vai piekto soli vai ar to astma
nav kontrolēta.
Terapija Terapijas mērķi ir panākt simptomu kontroli un novērst riska faktorus, sama-
zinot nevēlamus astmas notikumus (uzliesmojums, fiksēta obstrukcija, medikamentu
blaknes). Astmas simptomu kontroli nosaka, izvērtējot pēdējo četru nedēļu laikā eso-
šos astmas simptomus dienas un nakts laikā, atvieglojošās terapijas lietošanas biežuma

260
nepieciešamību un fizisko aktivitāti un tā ierobežojumus. Riska faktori uzliesmojumam
ir: viens vai vairāki uzliesmojumi pēdējā gada laikā, nekontrolēti astmas simptomi, smē-
ķēšana, zems FEV1, aptaukošanās, maza līdzestība un/vai nepareiza inhalācijas tehnika,
intubācija astmas dēļ, eozinofilija perifērajās asinīs. Arī plaušu funkcija ir nozīmīgs riska
indikators, un plaušu funkcionālie testi būtu jāatkārto ik 3–6 mēnešus.
Astmas terapija ietver:
A. Medikamentus un stratēģijas simptomu kontrolei un riska samazināšanai.
B. Pacientu apmācība: inhalāciju tehnika, līdzestība, rakstisks astmas plāns, pīķa plūs-
mas mērīšana, regulāra kontrole pie ārsta.
C. Blakusslimību un speciālu situāciju menedžments.
Medikamentozā terapija pēc GINA vadlīnijām seko soļu sistēmai un step-up / step-down
konceptam. Astmas terapiju var mazināt uz zemāku soli (step-down), ja astmas simptomi
un plaušu funkcija pēdējo trīs mēnešu laikā ir bijusi stabila. Svarīgas blakusslimības: gas-
troezofageālā refluksa slimība, bailes un depresija, rinosinusīts un deguna polipi.
• Etioloģiska terapija ir iespējama tikai daļēji:
- Alerģiska astma: iespēju robežās izvairīties no alergēna vai hiposensibilizācija.
- Nealerģiska astma: novērst un attiecīgi ārstēt elpceļu infekcijas, sinusītu sanēša-
na, GERS ārstēšana.
- Analgētiķu nepanesamības gadījumā nelietot ASS un NPL.
• Simptomātiska medikamentoza terapija (pēc GINA):
- Kontrolējošie (pretiekaisuma) medikamenti  – astmas ikdienas ārstēšanā
(­controller).
- Glābjošie medikamenti – bronhodilatatori (reliever).
Cik vien iespējams, priekšroka ir inhalējamiem medikamentiem.
Astmas terapijas pieci soļi
Pirmais Otrais Trešais Ceturtais Piektais
solis solis solis solis solis
Papildu
Pirmās terapija
izvēles (piemēram,
kontrolējošā tiotropijs,
terapija Zemas Zemas devas Vidējas / augstas omalizumabs,
devas IGK IGK/LABA devas IGK/LABA mepolizumabs)
Vidējas / augstas Pievieno
LTRA;
Alternatīva Apsverams devas IGK tiotropiju
zemas Pievieno zemas
kontrolējošā zemas Zemas devas Augstas devas
devas devas OGK
terapija devas IGK IGK + LTRA (vai IGK + LTRA (vai
teofilīns
+ teofilīns) + teofilīns)
SABA vai zemas
Glābjošā
SABA devas IGK /
terapija
formoterols
IGK – inhalējamie glikokortikoīdi; OGK – orālie glikokortikoīdi; LTRA – leikotriēnu receptoru
antagonisti, SABA – īsas darbības bēta agonists; LABA – ilgas darbības bēta agonists

261
Terapijas mērķis: astmas kontrole.
Kontrolēta: terapijas deeskalācijas līdz minimāli nepieciešamajam solim.
Daļēji kontrolēta: jāapsver nākamais terapijas solis.
Nekontrolēta: nākamais terapijas solis, līdz sasniegta kontrole.
Astmas kontroles definīcija (pēc GINA):
(izvērtē simptomus pēdējo četru nedēļu laikā)
Kontrolēta Daļēji kontrolēta
Kritērijs (visi sekojošie (1–2 kritēriji vienā Nekontrolēta
kritēriji) nedēļā )
Dienas simptomi Nav (≤ 2 × nedēļā) > 2 × nedēļā
Pamošanās naktī astmas
nav Jā Jebkuras 3 vai vairāk
simptomu dēļ
pazīmes no daļēji
Glābējinhalatora Nav (≤ 2 × nedēļā) kontrolētās astmas
lietošana > 2 × nedēļā vienas nedēļas laikā
Aktivitātes ierobežojums
Nav Jā
astmas dēļ

Katram pacientam ir nepieciešams rakstisks terapijas plāns un astmas apmācība.

Astmas ārstēšanas mērķis ir sasniegt simptomu kontroli ar optimālo kombinācijas te-
rapiju, nevis monoterapijas maksimizēšana. Soļu sistēma noder kā terapijas orientieris.
Akūtas pasliktināšanās gadījumā uzreiz ir nepieciešams doties uz nākamo soli, savukārt
panāktas simptomu kontroles gadījumā terapijas samazināšana ir lēns un piesardzīgs
process.

Pie terapijas optimizēšanas pieder arī pacientu apmācība ar patstāvīgu pīķa plūsmas
mērīšanu.
Mērījuma noteiktais mērķa lielums atbilst pacienta labākajam mērījumam, t. i., augstāka-
jai pīķa plūsmas vērtībai, kas iegūta no simptomiem brīvajā laikā. Visi mērījumu rezultāti
tiek skatīti saistībā ar šo pacienta labāko / augstāko mērījumu – luksofora princips:
Zaļš: PEF 80–100 % no mērķa vērtības: nenovēro simptomus.
Dzeltens: PEF 50–80 % no mērķa vērtības: pieaug simptomu slogs → nepieciešama te-
rapijas soļa pārskatīšana, īsas darbības bēta mimētiķu lietošana.
Sarkans: PEF < 50 % no mērķa vērtības: ārkārtas medikamentu lietošana un nekavējo-
ties ārsta konsultācija (dzīvību apdraudoša situācija).

Četri jautājumi steroīdu rezistentas astmas gadījumā:

1. Vai pacients lieto medikamentus (līdzestība)?
2. Vai pastāv neatpazīti palaidējfaktori (alergēni, ASS intolerance, bēta blokatori)?
3. Vai astmas diagnoze ir noteikta pareizi?
4. Vai pacients nereaģē uz steroīdiem (steroid nonresponder)?

262
A. Glikokortikosteroīdi (GK): visspēcīgākā pretiekaisuma darbība (A pierādījumu līmenis)
Iedarbība:
• Pretiekaisuma, pretalerģiska, imūnsupresīva.
• GK atjauno bētareceptoru jutīgumu: status asthmaticus gadījumā bronhodilata-
toru iedarbība īslaicīgi ir samazināta sliktas bētareceptoru reaģētspējas dēļ.
 Topiska inhalējamo glikokortikoīdu (IGK) lietošana dozētajos aerosola vai pul-
verveida inhalatoros (A pierādījumu līmenis). IGK ir labi panesami, un tiem piemīt
spēcīga pretiekaisuma darbība, tāpēc tie ir centrālais medikaments astmas terapi-
jā. IGK efekts sāk parādīties tikai pēc nedēļas, līdz ar to tie nav izmantojami akūtas
astmas lēkmes gadījumā. Astmas uzliesmojuma gadījumā tiek lietoti sistēmiskie
GK (kombinācijā ar bronhodilatatoriem).
Ekvivalentās IGK devas µg (1 mg = 1000 µg) pieaugušajiem (dienas deva)

Medikaments Zema deva Vidēja deva Augsta deva

Beklometazons (CFC) 200–500 > 500–1000 > 1000

Beklometazons (HFA) 100–200 > 200–400 > 400
Budezonīds (DPI) 200–400 > 400–800 > 800
Ciklezonīds (HFA, Alvesco®) 80–160 > 160–320 > 320
Flutikazons (DPI) 100–250 > 250–500 > 500
Flutikazons (HFA, Flutide®) 100–250 > 250–500 > 500
Mometazons (Asmanex®) 110–220 > 220–440 > 440
Triamcinolons 400–1000 > 1000–2000 > 2000

CFC: Chlorofluorocarbon-Spray
HFA: Hydrofluoroalkan-Spray
DPI: pulverveida inhalators

Beklometazons, mometazons un ciklezonīds ir neaktīvā veidā (prodrug), kuru

aktivācija notiek enzimatiskā ceļā.
Blaknes Mutes kandidoze, reti balss aizsmakums. Sistēmiskas blaknes ar dienas
devu < 1 mg ir maz ticamas. Ilgstoši lietojot > 1 mg dienā, ir jārēķinās ar sistēmis-
kām blaknēm: virsnieru supresija, osteoporoze, kataraktas attīstība; bērniem novē-
ro augšanas aizturi ar devām > 0,5 mg/d.
Ņem vērā! Nepietiekami kontrolētas astmas blaknes ir nopietnākas par inha-
lējamo GK blaknēm (tādā gadījumā augšanas aizture ir izteiktāka, nekā lietojot
IGK. Tas attiecas arī uz grūtniecēm).
Kontrindikācijas Plaušu tuberkuloze, mikozes, bakteriālas elpceļu infekcijas.
Inhalāciju lietošanas noteikumi:
• Ar vienādu kopējo dienas devu inhalāciju veikšana divreiz dienā ir tikpat efektī-
va kā inhalācijas četrreiz dienā.

263
 • Krājtelpu (spacer) lietošana uzlabo medikamentu depozīciju bronhos, lietojot
dozētos aerosolinhalatorus.
• Maksimāli tikai aptuveni 30 % no dozētā aerosolinhalatora darbīgās vielas no-
kļūst elpceļos, pārējais nogulsnējas žāvas rajonā. Sēnīšu infekciju profilaksei pēc
inhalācijas nepieciešams skalot muti vai lietot inhalatoru pirms ēdien­reizēm.
• IGK terapija ir ilgstoša, pastāvīga bāzes terapija, tā nedrīkst būt intermitējoša.
• Spazmu gadījumā sākotnēji ir jāinhalē bēta2 adrenerģiķis un tikai pēc bronhu
dilatācijas – IGK.
• Līdzestību uzlabo kombinēto IGK / LABA inhalatoru lietošana.
 Sistēmiska GK lietošana (A pierādījumu līmenis)
Indikācijas īslaicīgai orālai glikokortikoīdu (OGK) terapijai:
• Palielināts astmas simptomu slogs, lai gan lietotas optimālas bronhodilatatoru
un IGK devas.
• Pacients palielina bronhodilatatoru lietošanas biežumu un skaitu.
• Pīķa plūsmas mērījums < 50 % no pacienta mērķa vērtības.
• Astmas simptomi nakts laikā, lai gan terapija ir optimāla.
• Akūts, dzīvību apdraudošs uzliesmojums (status asthmaticus).
• Piektajā solī kā ilgstoša terapija, tikai gadījumos, kad individualizēta (piemē-
ram, anti IgE) terapija nav iespējama vai nav indicēta. Par OGK pievienošanu te-
rapijā var domāt arī tikai tad, kad astmas kontrole nav panākta ar augstākajām
IGK un LABA devām.
OGK devas Sākotnēji 25–50 mg/d prednizolona, atkarībā no smaguma pakāpes.
Pēc klīniskas uzlabošanas pakāpeniska devas redukcija, ja terapija > 14 dienā, ja
≤ 14 dienām – var pārtraukt bez devas samazināšanas.
Indikācijas intravenozai GK terapijai:
Status asthmaticus gadījumā ir nepieciešama intravenoza GK ievade.
Devas Sākotnēji aptuveni 100 mg prednizolona intravenozi; ja obstrukcija saglabā-
jas, var atkārtoti ievadīt 50 mg ik 4 h. Ja ir klīniska uzlabošanās, turpmāka devas
samazināšana un pāreja uz orālu terapiju. Pārsvarā kopējo dienas devu pacientam
nozīmē no rītiem. Ja novēro astmas lēkmes naktīs, trešdaļu dienas devas var iedot
ap 15.00. Vajadzības gadījumā dienas devu var sadalīt trīs reizēm dienā (piemēram,
7.00, 15.00 un 23.00). Samazinot devu līdz zem 20 mg/d prednizolona, var pievie-
not IGK. Ar devām zem 10 mg/d prednizolona var pāriet no orālajiem uz inhalēja-
miem GK.
B. Bronhodilatatori
Bronhiālajā muskulatūrā sastopami četru veidu receptori: tikai bēta2 receptoru sti-
mulācija izraisa bronhu dilatāciju, savukārt atlikušo receptoru (alfa receptoru, hista-
mīnerģisko receptoru, holīnerģisko receptoru) stimulācija izraisa bronhu konstrikciju.
Bronhu dilatāciju rada arī holīnerģisko muskarīnreceptoru (M1 un M3) blokāde.

264
 Bronhu muskulatūras kontrakcijas stāvoklis ir atkarīgs no cAMP/cGMP attiecības.
Jo augstāks koeficients, jo slābanāka bronhu muskulatūra. Bēta2 simpatomimētiķi
(­adenilātciklāzes stimulatori) paaugstina šo koeficientu.
Izvēles metode – inhalāciju veidu (daļiņu izmērs 1–6 µm), to iedarbība sākas pēc ap-
tuveni minūtes. Dozēto aerosolinhalatoru lietošana ar krājtelpu uzlabo medikamen-
ta nokļūšanu elpceļos. Pulverveida inhalatori ar ieelpas kontrolventili atvieglo ieel-
pas un devas atbrīvošanās sinhronizāciju.
Inhalējamo medikamentu devai ir nepieciešami tikai 10  % no orālo preparātu
­devas.
1. Bēta2 simpatomimētiķi (bēta2 adrenerģiķi, bēta2 agonisti) (A pierādījumu
­līmenis).
Darbība Galvenokārt reaģē ar bronhu β2 receptoriem, kardiāli efekti rodas retāk
(sirds muskulatūrā pārsvarā ir β1 receptori). β2 simpatomimētiķi ir spēcīgākie
bronhodilatatori.
• SABA (short acting β2 agonists) ir ātras darbības β2 simpatomimētiķi.
Darbības ilgums 4–6 h.
Indikācijas Astmas lēkmes tūlītēja terapija.
- Fenoterols (Berotec®)
- Reproterols
- Salbutamols
- Terbutalīns
• LABA (long acting β2 agonists) – ilgas darbības β2 simpatomimētiķi.
Indikācijas Terapijas trešajā solī; arī kā astmas nakts lēkmju profilakse.
Nav piemērots monoterapijai! Tikai kombinācijā ar IGK, sākot ar trešo ast-
mas ārstēšanas soli!
Salmeterola darbības sākums ir lēns, tāpēc medikaments nav piemērots glāb-
jošajai terapijai. Formoterols sāk darboties ātri, tāpēc to var lietot lēkmju gadī-
jumā kā glābjošo terapiju. (Abu medikamentu darbības ilgums aptuveni 12 h.)
Kombinācijas preparāti IGK/LABA: salmeterols un flutikazons, formoterols un bu-
dezonīds (piemēram, Symbicort), formoterols un beklometazons (Foster, Inuvair),
formoterols un flutikazons, vilanterols un flutikazons (Relvar Ellipta).
Blaknes
• Kardiālas: tahikardija, ventrikulāri ritma traucējumi, paaugstināts asinsspie-
diens, stenokardijas provocēšana KSS gadījumā.
• Trīce, nemiers, miega traucējumi.
• Ar lielām devām hipokalēmija.
SMART pētījumā tika novērota lielāka mirstība, lietojot ilgas darbības bēta mimētiķus,
salīdzinājumā ar IGK monoterapiju. LABA ir indicēta, sākot ar trešo ārstēšanas soli.
Vieglas astmas gadījumā (pirmais un otrais solis) tiek ieteikta tikai simptomu
orientēta īsas darbības bēta mimētiķu lietošana.
Kontrindikācijas KSS, hipertrofiski obstruktīva kardiomiopātija, tahiaritmijas, hi-
pertireoze.

265
 Devas
• Ātras darbības β2 agonisti izmantojami visos soļos astmas lēkmes gadījumā
kā iniciālā terapija. Lēkmes kupēšanai sāk ar 2–4 pūtieniem ātras darbības β2
simpatomimētiķa, nepieciešamības gadījumā var atkārtot pēc 10–15 min.
• Ilgas darbības β2 agonisti: 1–2 pūtieni divreiz dienā.
Ņem vērā! Astmas kontroles pasliktināšanās brīdinājuma simptomi: pīķa plūs-
mas mērījuma samazināšanās > 20 % no personīgā mērķa vērtības, samazināta
izturība, astmas nakts simptomu parādīšanās, nenovēro uzlabošanos pēc diviem
SABA pūtieniem → jāpārskata terapijas plāns un iespējami solis augšup.
2. Antiholīnerģiķi: tiotropija bromīds (Spiriva); LAMA (long acting muscarin anta­
gonist).
Indikācija Ja ar IGK/LABA kombināciju nav pietiekami.
3. Teofilīns / tā derivāti (metilksantīni)
Darbība tuklo šūnu protekcija, bronhodilatācija, centrāla elpošanas stimulācija un
elpošanas muskulatūras stimulācija, pozitīvs inotrops un hronotrops efekts. Pie iz-
teiktas obstrukcijas teofilīna bronhodilatējoša iedarbība ir vājāka nekā bēta2 ad-
renerģiskajiem medikamentiem, bet tam varētu būt to darbību potencējošs efekts.
Indikācijas Tikai kā rezerves preparāts, jo ir pierādīts, ka tas palielina kardiovasku-
lāro nāves risku.
Mijiedarbība Teofilīna klīrenss jeb plazmas pusizvades laiks ir stipri individuāls.
Aptuveni 90 % teofilīna tiek metabolizēts caur aknām. Medikamentu noārdošā ci-
tohroma P450 enzīmu sistēmu ietekmē daudzi faktori → pusizvades periods pail-
dzinās pēc 60 gadu vecuma, ar drudzi noritošu infekciju gadījumā, aknu bojājuma,
labās sirds puses mazspējas (plaušu sirds (cor pulmonale)) gadījumā, kā arī noteik-
tu medikamentu lietošana (piemēram, cimetidīns, makrolīdu antibiotikas, hinolo-
ni, allopurinols). Minētajos gadījumos ir jāmazina medikamenta deva. Arī kofeīnam
piemīt bronhodilatējoša darbība, kas pastiprina kā teofilīna iedarbību, tā arī medi-
kamenta blaknes.
Ņemot vērā individuālo teofilīna klīrensu, īpaši lietojot medikamentu, kas to var
­ietekmēt, teofilīna terapijas laikā nepieciešams kontrolēt tā plazmas koncentrā­ciju.
Blaknes
• CNS: nemiers, miega traucējumi, galvassāpes, muskulatūras tremors, hiperven-
tilācija.
• Gastrointestinālas: dedzināšana, slikta dūša, vemšana, caureja.
• Kardiālas: tahikardija, ekstrasistoles, ritma traucējumi ar tahikardiju.
• Citas: hipokalēmija, alerģiskas reakcijas.
Kontrindikācijas Nesens miokarda infarkts, tahiaritmijas, hipertrofiska obstruktī-
va kardiomiopātija u. c.
Teofilīnam ir šaurs darbības diapazons, tas atrodas starp 5–15 mg/l (plazmas
koncentrācija). Palielinoties teofilīna plazmas koncentrācijai, pieaug tā blaknes un
blakņu smagums līdz pat letālam iznākumam.

266
 Lietošana
• Perorāli – retard tabletes.
Devas Dienas deva 400–800  mg sadalīta divās devās, cik iespējams, kontrolējot
plazmas koncentrāciju.
• Intravenozi – tikai slimnīcā, nav paredzēta ambulatorai lietošanai.
C. Leikotriēnu receptoru antagonisti (LTRA)
LTRA pēc IGK ir otri spēcīgākie iekaisuma inhibitori. Ne visiem pacientiem novēro LTRA
efektu.
Montelukasts (Singulair®)
Indikācijas Tikai sākot ar otro soli kā alternatīva; nav piemēroti akūtas astmas lēkmes
terapijā.
Kontrindikācijas Grūtniecība, zīdīšana, alerģiskas reakcijas u. c.
Devas: 10 mg/d perorāli uz nakti.
Darbība Iekaisuma mediatoru bloķēšana.
Blaknes Galvassāpes, gastrointestinālas sūdzības, reti arī citas blaknes.
D. Monoklonālas antivielas
• Omalizumabs (Xolair®)
Indikācijas Refraktāras alerģiskas astmas terapijā – augstas medikamenta izmak-
sas.
Darbība Monoklonāla IgE antiviela, ko lieto s/c injekcijās.
Blaknes Hipersensivitātes reakcija līdz pat anafilaksei; galvassāpes u. c.
Deva Viena s/c deva ik 4 nedēļas (devu aprēķina pēc pre-terapijas IgE vērtības un
ķermeņa svara).
• Mepolizumabs (Nucala®)
Darbība Monoklonāla IL-5 antiviela.
Indikācijas Terapijas refraktāra eozinofila bronhiālā astma.
E. Bronhiāla termoplastija (endoskopiski uz bronhu gludo muskulatūru tiek pievadīta
kontrolēta karstuma aplikācija), pagaidām trūkst ilgtermiņa datu. Terapija specializē-
tos centros.
F. Papildu terapijas iespējas
• Antibiotikas elpceļu infekciju gadījumā:
Antibiotiku izvēli sk. HOPS nodaļā. Veiksmīgi menedžējot infekciju, atjaunosies
bēta receptoru jutīgums uz bronhodilatatoriem.
• Mukolītiķu lietojumam nav pierādījumu.
Ņem vērā! Labākais mukolītiķis ir pietiekama šķidruma uzņemšana, pro-
tams, izvairoties no šķidruma pārslodzes.
Gaisa mitrināšana var palīdzēt atkrēpoties.
• Pretklepus preparāti, piemēram, kodeīns, nav indicēti (izņemot mokošs klepus
naktīs, kas izraisa miega traucējumus).
• Palīgierīces krēpu izvadīšanai, piemēram, VRP-1 Desitin, Shaker Medic u. c.

267
 • Elpošanas tehnika: izvairīšanās no elpošanas ar vēdera muskulatūru un hiperven-
tilāciju, elpošanai caur sakļautām lūpām → novērš bronhiolu kolapsu izelpā; masā-
žas un elpošanas tehnikas, kas veicina krēpu izvadīšanu.
• GERS ārstēšana, nesmēķēšana.
• Var būt noderīga psihosomatiska terapija.
Smagas astmas lēkmes ārstēšana
• Intensīvās terapijas nodaļa: kardiovaskulārās un respiratorās sistēmas funkciju,
kā arī ūdens un elektrolītu monitorings.
• Novietošana sēdus pozīcijā.
• Sedācija: pacientu nomierināšana, ko veic ārsts vai medicīnas personāls. Trankvili-
zatoru (piemēram, diazepāma) lietošana sakarā ar to elpošanas nomācošo ietekmi
nav vēlama. Pie CO2 uzkrāšanas, kā arī ambulatoros apstākļos to lietošana ir abso-
lūti kontrindicēta.
• Skābekļa pievade: O2 pievade caur nazālajām kanilēm (atkarībā no hipoksijas pa-
kāpes 2–4 l/min), kontrolējot pulsa oksimetriju un asins gāzes. Jāpazīst elpošanas
nomākuma pazīmes un nepieciešamības gadījumā asistētas / kontrolētas ventilā-
cijas uzsākšana.
• Nepieciešama intravenoza GK ievade: deva: 50–100 mg prednizolona (vai tā ekviva-
lenta) pievade ik 4–6 h intravenozi.
• Bronhu dilatējošā terapija
- Ātras darbības bēta2 simpatomimētiķi ir visefektīvākie bronhodilatatori. Iniciālā
dozēšana: trīs pūtieni ik 30 min, tad pagarinot intervālu starp devām līdz 2–4 h.
Ņem vērā! Jāņem vērā iepriekšēja nekontrolēta paša pacienta bēta adrener-
ģisko medikamentu lietošana, ja tā sasniedz augstākās devas, tad atkārtota
un tālāka šo medikamentu lietošana ir bīstama (tahikardija ar ritma traucēju-
miem, hipokalēmija u. c.).
Parenterāla bētaadrenerģisko medikamentu lietošana tikai pacientiem
bez ­iepriekšējām kardiālām patoloģijām un ar sirdsdarbības frekvenci
< 130 ×/min, reproterols (piemēram, Bronschospasmin®) 1 amp = 1 ml = 90 µg
ievade ­intravenozi lēni, tālāka ievade perfuzorā.
- Teofilīns: ambulatori blakņu dēļ tā lietošana nav ieteicama. Stacionārā to iz-
manto tikai kā rezerves medikamentu, kad bēta2 simpatomimētiķi netiek to­
lerēti.
Deva (ja pacients teofilīnu iepriekš nav lietojis): inciāli 2–5 mg/kg īsas infūzijas
veidā intravenozi, uzturošā deva 0,5–0,7 mg/kg/h. Iepriekšējas teofilīna lietoša-
nas gadījumā sākotnēji jānosaka tā koncentrācija serumā, tad devas pielāgoša-
na (intoksikācijas risks!!).
- Magnija sulfāts (2000 mg uz 50 ml NaCl 0,9 % lēnas infūzijas veidā).
• Pietiekama intravenoza hidratācija.
• Antibiotiku lietošana, ja aizdomas par bakteriālu infekciju (sk. nodaļu par HOPS).

268
 • Ja gadījumā ir vērojama visas minētās terapijas neefektivitāte, pirms invazī-
vās ventilācijas uzsākšanas būtu jāmēģina vispirms lietot neinvazīvu plau-
šu ventilāciju, jo tai novēro zemāku komplikāciju un mirstības risku. Diafragmas
muskulatūras nogurums ar paradoksālu vēdera ievilkumu ieelpas laikā, kā arī
progresējoši apziņas traucējumi ir invazīvas ventilācijas indikācijas.
• Stresa čūlu profilakse ar H2 blokatoriem vai PSI.
Ņem vērā! Jebkura astmas lēkme ir jāuztver nopietni, un neatliekamos gadīju-
mos cilvēks ir jātransportē uz stacionāru ārsta uzraudzībā. Pacienti intensīvi jā-
novēro. Izvairīties no priekšlaicīgas agresīvas terapijas (intubācija un ventilācija),
pirms nav izmēģinātas visas pieejamās ārstēšanas iespējas.
Astmas terapijas neefektivitātes gadījumā ir jānoliedz šādi iemesli:
- zema ārstēšanas līdzestība;
- nepareiza inhalācijas tehnika;
- citas slimības: HOPS? Centrālo elpceļu stenoze? Eozinofilā granulomatoze ar poliangī-
tu? Balssaišu disfunkcija? Trauksme? Recidivējoša plaušu artēriju trombembolija?
- ASS/NPL lietošana to intolerances gadījumā;
- medikamentu lietošana, piemēram, bēta blokatori, kas var pasliktināt astmas gaitu
vai izraisīt tās lēkmi.
Bronhiālās astmas profilakse
1. Hiperreaktivitātes kontrole:
- Izvairīšanās no alergēniem (putekšņi).
- Nesmēķēt!
- Izvairīties no auksta gaisa, putekļiem, miglas, kaitīgiem ieelpojamiem arodfakto-
riem.
- Infekciju profilakse.
- Gripas un pneimokoku vakcīna.
- Izvairīties no pārlieku lielas fiziskās slodzes.
- Pastāvoša GERS ārstēšana.
2. Aptuveni 50 % no bērnības astmas var izvairīties ar atopijas profilakses zīdaiņiem
palīdzību: iespējami ilga zīdīšana, izvairīties no mājdzīvniekiem un pasīvās smēķēša-
nas iespējas.
3. Putekšņu alerģijas gadījumā pievērst uzmanību biežākajām krusteniskām reakci-
jām: piemēram, starp bērzu putekšņiem un neapstrādātiem kauliņus saturošiem aug-
ļiem (īpaši āboliem) un burkāniem; starp vībotnēm un selerijām / garšvielām.
4. Nelietot lēkmes izraisošus medikamentus, piemēram, NPL, ASS vai bēta blokatorus.
5. Dzīvību apdraudošu alerģiju gadījumā nepieciešams līdzi nēsāt neatliekami lietoja-
mus medikamentus (piemēram, adrenalīna šļirce), kā arī gan pacientam, gan piederī-
gajiem jāiemāca tos lietot.
6. Specifiskā imūnterapija – alergēnspecifiskā imūnterapija.
Sinonīms Hiposensibilizācija.

269
 Indikācijas Par 55 gadiem vecāki pacienti, simptomu ilgums nepārsniedz piecus ga-
dus, iespējama monovalenta alerģija.
Princips Hiposensibilizācija no simptomiem brīvajā periodā. Subkutāni (subkutāna
imūnterapija) ievada inhalācijas alergēnu subklīniski zemās devās, kas terapijas lai-
kā tiks kāpinātas, līdz tiek sasniegta tolerance pret šo alergēnu. Hiposensibilizācijas
ilgums: vismaz trīs gadi.
Blaknes 5–15 % gadījumu viegli lokālie simptomi injekcijas vietā. Bronhu spazms, reti
anafilaktiska reakcija; vēlīnā reakcija iespējama pēc 4–8 h → tādēļ pacientiem būtu
vismaz pusstunda (labāk 2 h) jāpavada ārsta praksē un pacientiem jābūt informētiem
par šīm iespējamām vēlīnām reakcijām un kā tādos gadījumos rīkoties.
Kontrindikācijas Infekcijas, astmas simptomi, blakusslimības, bēta blokatoru tera-
pija (samazina adrenalīna efektivitāti anafilaktisku reakciju gadījumā), imūnslimības,
grūtniecība u. c.
Veiksmīga iznākuma līmenis Atkarībā no vecuma līdz 70 % (jaunākiem pacientiem
un monovalentu alerģiju gadījumā procents augstāks).
SLIT jeb sublingvālajai imūnterapijai pagaidām ir vērojami atšķirīgi iznākumi.
Prognoze Bronhiālā astma bērniem: vairāk nekā 50 % novēro simptomu izzušanu pie-
augušo vecumā.
Bronhiālā astma pieaugušajiem: astmas simptomu izzušana aptuveni 20 %, savukārt
izteiktu simptomu uzlabojumu panāk 40 % gadījumu. Konsekventa un ilgstoša tera-
pija ar IGK var ievērojami uzlabot prognozi. Vācijā mirstības koeficients astmas dēļ
­joprojām viens no augstākajiem (pēc Anglijas, Austrālijas un Jaunzēlandes).

270
PNEIMONIJAS [J18.9]
Informācija internetā: www.capnetz.de
Definīcija Akūts vai hronisks plaušu iekaisums, kas skar alveolāro telpu un/vai interstīci-
ju.
Epidemioloģija Biežākais nāves cēlonis infekcijas slimību vidū industriālajās valstīs. Pa-
saulē pneimonijas ieņem ceturto vietu nāves cēloņu statistikā. Sadzīvē iegūtas pneimo-
nijas Vācijā ir apmēram 500 000 gadījumu gadā, hospitalizācija ir līdz pat 50 % gadījumu.
Klasifikācijas principi
A. Patoloģiski anatomiskais: maza nozīme diagnostikā un terapijā.
1. Pēc pneimonijas lokalizācijas:
- alveolāra pneimonija (bieži bakteriāla infekcija);
- intersticiāla pneimonija (bieži vīrusinfekcija).
2. Pēc pneimonijas izplatības:
- lobāra pneimonija;
- lobulāra pneimonija (bronhopneimonija).
B. Klasifikācija pēc etioloģijas
1. Infekcijas: vīrusi, baktērijas, sēnītes, parazīti.
2. Fizikāla toksiska iedarbība (radiācija, svešķermenis bronhos).
3. Ķīmiska toksiska iedarbība (piemēram, kairinošās gāzes, kuņģa sulas aspirācija vai
eļļas aspirācijas pneimonija → lipoīdu pneimonija).
4. Asinsrites traucējumi (piemēram, infarktpneimonija, sastrēgumpneimonija [J18.2]).
C. Klīniskā klasifikācija
1. Blakusslimību anamnēze:
Primāra pneimonija: pneimonija bez kardiopulmonālām slimībām anamnēzē.
Sekundāra pneimonija: citas pulmonālas vai kardiālas slimības sekas, piemēram:
• cirkulācijas traucējumi (sastrēguma pneimonijas sirds kreisās puses maz-
spējas dēļ, infarktpneimonija pēc plaušu artērijas trombembolijas, hipostā-
tiska pneimonija gulošam pacientam);
• izmaiņas bronhos (plaušu karcinoma, stenozes bronhos, piemēram, sve-
šķermeņu, bronhektāžu dēļ);
• pēc aspirācijas (aspirācijas pneimonija);
• bakteriāla superinfekcija, piemēram, pēc gripas infekcijas.
2. Pēc gaitas: akūta vai hroniska (diferenciāldiagnoze: tuberkuloze, sēnīšu infekcijas).
D. Klasifikācija pēc pneimonijas izcelsmes (sk. Etioloģijas sadaļu).
Šī klasifikācija ir ļoti nozīmīga terapijas izvēlē!
Etioloģija Infekciozas izcelsmes pneimonijas: lielākoties infekcijas izplatās gaisa pilienu
ceļā.

271
Noteikta patogēnā izraisītāja incidence ir atkarīga no:
I. Infekcijas izcelsmes:
▶ Ambulatori (mājās, sadzīvē) iegūta pneimonija (community-acquired pneumo­

nias, CAP – SIP):
SIP izplatība Izraisītājs (CAPNETZ dati Vācijā)
Ļoti bieži (40–50 %) Streptococcus pneumoniae
Reizēm (5–10 %) Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Enterobacteriaceae
Respiratorie vīrusi: RS vīruss, adenovīruss, gripas vīruss
Reti (< 5 %) Legionella spp.
Staphylococcus aureus
Chlamydophila pneumoniae
Apmēram 20–25 % Izraisītājs nezināms

▶ Nozokomiālā (slimnīcā) iegūta pneimonija (hospital-acquired pneumonias,

HAP – HIP):
Pēc definīcijas attīstās ne agrāk kā 48–72 stundas pēc hospitalizēšanas. Nozoko-
miālās pneimonijas parasti izraisa orofaringeālā flora (mikroaspirācijas). Sākot ar
ceturto piekto hospitalizācijas dienu, notiek orofaringeālā kolonizācija ar gramne-
gatīvām zarnu baktērijām.
A. HIP bez riska faktoriem multirezistentu izraisītāju (MRI) infekcijai.
B. HIP ar riska faktoriem multirezistentu izraisītāju infekcijai:
- antimikrobiāla terapija;
- hospitalizācija vairāk nekā četras dienas;
- invazīva mākslīgā plaušu ventilācija vairāk nekā četras dienas;
- atrašanās intensīvās terapijas nodaļā;
- malnutrīcija;
- strukturāla plaušu slimība;
- zināma kolonizācija ar multirezistentu izraisītāju;
- pacienta stacionēšana no ilgstošas aprūpes centra, hroniska dialīze, pacients
ar traheostomu, atvērtas ādas brūces.
Problēma Multirezistentas baktērijas:
• Meticilīnrezistents Staphylococcus aureus (MRSA) ir lielākoties multirezis-
tents pret visiem penicilīniem, cefalosporīniem un fluorhinoloniem. Izplatība:
Nīderlande, Skandināvija < 2 %, Vācija 20 %, ASV 40 %. Trīs grupas:
a) nozokomiāli iegūts (hospital acquired) MRSA (īpašais tips: hospital associated
community onset MRSA, sākas tikai pēc izrakstīšanās no stacionāra);
b) sadzīvē iegūts (community acquired) MRSA;
c) ar mājlopiem saistīts (livestock associated) MRSA.
• Vankomicīnrezistenti enterokoki (VRE).
• Plaša spektra bēta-laktamāzi producējošas Enterobacteriaceae, īpaši E. coli un
Klebsiella.

272
 • Karbapenēmrezistentas enterobaktērijas (CRE) – karbapenemāzi producējošas
E. (CPE)
• Hinolonrezistentas enterobaktērijas.
• Stenotrophomonas maltophilia (multirezistents ārējā vidē sastopams mikrobs
pacientiem ar imūndeficītu).
• Multirezistentas gramnegatīvas baktērijas (MRGN): 3MRGN un 4MRGN –
­rezistence pret trim vai attiecīgi četrām antibiotikām: (1. acilureidopenicilīns,
2. 3./4. paaudzes cefalosporīni, 3. karbapenēmi, 4. fluorhinoloni).
Cēloņi Nepamatota pārāk bieža antibiotiku nozīmēšana terapijā; higiēnas neievē-
rošana slimnīcās; glikopeptīdantibiotiku pievienošana dzīvnieku barībai u. c.
Iegaumē! Četras darbības, lai samazinātu MRSA infekcijas (www.rki.de):
1. MRSA nēsātāju skrīningprogramma (iztriepe no deguna / rīkles) un MRSA nē-
sātāju ārstēšana (mupirocīna deguna ziede, skalošana ar hlorheksidīnu u. c.).
Atceries! 15‒40 % cilvēku ir veseli S. aureus nēsātāji, it īpaši deguna / rīkles
­dobumā.
2. Strikta MRSA infekcijas vai kolonizācijas izolēšana.
3. Ierobežota antibiotiku lietošana (stingri noteiktas indikācijas pēc vadlīni-
jām).
4. Stingra higiēnas prasību ievērošana (it īpaši roku higiēna).

MRSA apakštipi HA-MRSA CA-MRSA LA-MRSA

Klīniskā Postoperatīvas brūces Strutojošas ādas Brūces infekcijas,
manifestācija infekcijas, osteomielīts, infekcijas, abscesi, ar mākslīgo plaušu
pneimonijas pneimonijas, fascīts ventilāciju saistīta
pneimonija
Infekcijas < 5 % no visām Nav zināma < 1 % nozokomiālo
izplatība Vācijā nozokomiālām infekcijām MRSA infekciju
Riska faktori Stacionēšanās slimnīcā, veco Ceļojumi uz riska Tiešs kontakts ar
ļaužu pansionāta / aprūpes reģioniem, kontakts fermu dzīvniekiem
centra iedzīvotājs, katetrs, ar CA-MRSA inficētu (piemēram,
hroniskas brūces, antibiotiku personu lauksaimnieki,
terapija veterinārārsti,
kautuves darbinieki)
Prevencija Skrīnings pirms vai Ieteicams mazgāt Rūpīga higiēnas
stacionēšanās laikā slimnīcā, drēbes, gultasveļu, ievērošana fermās,
dekolonizācijas pasākumi, dvieļus > 60 °C, dekolonizācijas
higiēnas prasības veselības ja iespējams – pasākumi
aprūpes iestādēs (ievērot dekolonizācijas
Roberta Koha institūta pasākumi
(Robert Koch Institut, RKI)
ieteikumus!)
HA-MRSA: health care- / hospital-associated MRSA; CA-MRSA: community-associated MRSA;
LA-MRSA: livestock-associated MRSA

273
II. Pacienta imūnstāvokļa:
Pacientam ar samazinātu imūnstāvokli (piemēram, terapija ar imūnsupresantiem,
citostatiķi, maligna limfoma, leikēmijas, AIDS, alkoholisms, cukura diabēts) paplaši-
nās iespējamo izraisītāju spektrs uz nosacīti patogēno izraisītāju skaita rēķina (kas pa-
cientiem ar normālu imūno stāvokli nerada būtiskus veselības traucējumus):
- pneumocystis jiroveci;
- sēnītes;
- vīrusi (piemēram, Citomegalo, Herpes simplex, Varicella / Zostervīruss);
- atipiskas mikobaktērijas u. c. reti izraisītāji.
III. Ceļojumu / darba anamnēze: ja ir aizdomas par legionellozi.
Patoģenēze
• Lobāra pneimonija [J18.1] (piemēram, pneimokoku pneimonija)  – četras stadijas:
1. Sastrēgums (pirmā diena): tumši sarkana, ar asinīm piepildīta plauša; auskultā­
cija: Crepitation indux (tikai atsevišķas alveolas satur gaisu).
2. Sarkanā hepatizācija (otrā trešā diena): ar fibrīnu bagāts eksudāts noved līdz ak-
nām līdzīgai pelēcīgi sarkanai plaušu konsistencei.
3. Pelēcīgi dzeltenā hepatizācija (no ceturtās līdz astotajai diena): leikocītu infiltrā-
cija.
4. Atrisinājums (līze) (pēc astotās dienas): enzimātiska fibrīna šķelšana, leikocītu sa-
brukšana, purulentu krēpu atklepošana; auskultācija: Crepitation redux (alveolas
atkal satur gaisu).
Pilnīga fibrozā eksudāta resorbcija ilgst apmēram četras nedēļas. Retos gadījumos fib-
rīna šķelšana nenotiek, tādēļ tas tiek resorbēts, izejot granulācijas audu stadiju, tādē-
jādi tas noved līdz neatgriezeniskai indurācijai: hroniska karnificējoša pneimonija.
• Lobulāra pneimonija [J18.0] (piemēram, Pneumo-, Strepto-, Staphylococci):
Biežākā forma ir bronhopneimonija: descendējoša bronhu un plaušu infekcija. Sāku-
mā ir atsevišķi alveolāri pneimoniski fokusi, kas vēlāk var saplūst.
• Akūta intersticiāla pneimonija (izraisa vīrusi, mikoplazmas, riketsijas, hlamīdijas) –
trīs formas: septāla, peribronhiolāra, fibrozējoša forma.
Anamnēze Hroniska intersticiāla pneimonija: sk. plaušu fibroze.
• Miliāra pneimonija: daudzi mazi infiltrāti, izplatoties izraisītājam hematogēni un
imūn­deficīta dēļ (miliāra tuberkuloze, histoplazmoze, Coccidioidomycosis).
Klīniskā aina Atšķirība starp tipisku lobāru pneimoniju un atipisku bronhopneimoniju ir
vēsturiska un tiek šeit pieminēta, lai informācijas izklāsts būtu pilnīgs. Diagnostikā un te-
rapijā šai klasifikācijai nav nozīmes.
A. Tipisku bakteriālu lobārpneimoniju klīniskā aina (piemēram, pneimokoku)
• Pēkšņs sākums ar drebuļiem un augstu temperatūru (ilgst apmēram nedēļu ar
smagu slimības sajūtu).
• Klepus, elpas trūkums, elpojot caur degunu, bieži pavadošā slimība Herpes
­labialis.

274
 • Elpojot iespējamas sāpes krūtīs pavadošā pleirīta dēļ, diafragmālas iesaistes gadī-
jumā sāpju izstarošana uz labo augšējo vēdera kvadrantu, bērniem pat līdz apakšē-
jam vēdera reģionam (diferenciāldiagnoze: akūts vēders, apendicīts).
• Sarkanbrūnas krēpas no otrās dienas ar bagātīgu granulocītu saturu.
• Fizikāla izmeklēšana: infiltrāta pazīmes (bronhiāla elpošana, pozitīva bronhofoni-
ja, izklausāmi trokšņi, pozitīvs fremitus pectoralis).
• Rentgens: blīvs, relatīvi asi norobežots, plašs aizēnojums (diferenciāldiagnoze: tu-
berkuloza pneimonija – plaušu karcinoma ar atelektāzi).
• Laboratoriskā atrade:
- Sākumā paaugstināts CRO, vēlāk arī EGĀ.
- Bakteriālu pneimoniju gadījumā paaugstināts prokalcitonīns.
- Asinsaina: leikocitoze, novirze pa kreisi, toksiska graudainība, eozinofilo leikocī-
tu un limfopēnija. Septiski noritošai pneimonijai iespējama leikocitopēnija!
No septītās līdz devītajai slimības dienai kritisks temperatūras kritums ar iespē-
jamu dzīvību apdraudošu sirds asinsrites pārslodzi!
Kopš antibiotiku ēras sākuma šāda klasiska norise lobārajai pneimonijai vairs nav
raksturīga. Tomēr: lai gan antibiotiku lietošanas dēļ temperatūra ātri mazinās, plaušu
morfoloģiskās izmaiņas slimības norises gaitā nesaīsinās. Tādēļ, neraugoties uz sub-
jektīvu pacienta labsajūtu, nedrīkst pārāk agrīni pārslogot organismu, citādi var būt
pneimonijas recidīvs vai citas komplikācijas.
B. Atipisku pneimoniju klīniskā aina:
Pneimonijas, kuru klīniskā aina atšķiras no tipiskas pneimokoku pneimonijas. Galve-
nie izraisītāji: hlamīdijas, mikoplazmas, legionellas, vīrusi.
Vecākiem cilvēkiem bieži ir atipiska monosimptomātiska klīniskā aina!
• Atipiskas pneimonijas galvenokārt sākas pakāpeniski, iespējama saistība ar cefal-
ģiju, mialģijām, tikai viegls drudzis (bez drebuļiem).
• Sauss klepus ar niecīgu krēpu daudzumu, vai krēpu nav vispār.
• Disbalanss starp minimālo auskultatīvo atradi un pozitīvo rentgenoloģisko at­
radi!
• Normāls (vai samazināts) leikocītu daudzums, iespējama relatīva limfocitoze.
Iegaumē! Leikocīti un CRO var neatšķirties virālas un bakteriālas infekcijas gadī­
jumā.

Komplikācijas
• Septiska izraisītāja izplatība bakteriālas pneimonijas gadījumā: vidusauss iekaisums
(Otitis media), meningīts, smadzeņu abscess, endokardīts, septisks šoks.
• Pleirīts.
• Parapneimonisks izsvīdums pleirā (PPE) līdz pat 50  % gadījumu un apmēram 10  %
komplicētu PPE un empiēma (sk. apakšnodaļu “Pleirīts un šķidrums pleiras telpā”).
• Recidivējoša pneimonija, “migrējoša” pneimonija (imūndeficīta gadījumā), plaušu
abscess (anaeroba infekcija!).
• Nenotiek pneimoniska eksudāta resorbcija → hroniska pneimonija.

275
• Toksiska sirds / asinsrites mazspēja; esošas sirds mazspējas dekompensācija.
• Respiratorā nepietiekamība (pulsoksimetrija, asins gāzu analīze).
• Trombemboliskas komplikācijas (ilgstoša gultas režīma dēļ).
• Iespējama reaktīva aknu un/vai nieru iesaiste (izmaiņas aknu enzīmos  /  patoloģisks
urīna sediments), akūta nieru mazspēja eksikozes dēļ.
Diferenciāldiagnostika
1. Pneimoniju izraisītāju spektrs.
2. Citi plaušu infiltrātu iemesli, piemēram:
- Plaušu tuberkuloze (patogēna noteikšana).
- Plaušu mikoze (patogēna, antigēna, antivielu noteikšana, plaušu biopsija).
- Plaušu karcinoma un svešķermeņa aspirācija (bronhoskopija un biopsija).
- Infarktpneimonija pēc plaušu artērijas trombembolijas (plaušu perfūzijas scinti­
grāfija, DVT diagnostika).
- Sarkoidoze (bihilāra limfadenopātija, BAL, transbronhiāla biopsija).
- Eksogēns alerģisks alveolīts (darba anamnēze, precipitējošu antigēnu noteikšana
iespējamajiem alergēniem).
- Akūta idiopātiska eozinofila pneimonija (akūts sākums ar drudzi, difūzi plaušu in-
filtrāti rentgenizmeklējumā, eozinofilija > 25 % BAL, iespējama arī eozinofilija asins
ainā, bieži respiratora mazspēja. Terapija: kortikosteroīdi!).
- Hroniska eozinofila pneimonija (reti, nezināma etioloģija. Terapija: kortikosteroīdi
sešus mēnešus).
- Alerģiska pulmonāla aspergiloze (alternējoši infiltrāti, centrālas bronhektāzes,
­eozinofilija, augsts kopējais IgE > 1000U/L, IgE un IgG antivielu noteikšana pret
­Aspergillus fumigatus).
- Obliterējošs bronhiolīts ar organizējošos pneimoniju (BOOP).
BAL: milzīgs limfocītu skaits. Terapija: kortikosteroīdi!
Diagnostika Galvenais kritērijs un divi papildu kritēriji
Galvenais kritērijs
No jauna radies infiltrāts krūškurvja RTG divās projekcijās, iespējams, DT: sensitīvā-
ka diagnostika (galvenais kritērijs pneimonijas diagnostikā):
• Lobāra pneimonija: plašs aizēnojums plaušu daivas rajonā ar pozitīvu bronhopnei-
mogrammu (“gaisa bronhogramma”) – ar gaisu pildītu bronhu vizualizācija.
• Bronhopneimonija: segmentāls aizēnojums bez “gaisa bronhogrammas”.
• Intersticiāla pneimonija: plankumaini tīklveidīgs (retikulārs) aizēnojums.
Papildu kritēriji
• Drudzis (≥ 38,5 °C) vai hipotermija (< 36,5 °C).
• Strutainas krēpas.
• Leikocitoze (> 10 000/µL) vai leikopēnija (< 4000/µL).
• Infiltrāta (pneimonijas) fizikālas pazīmes: sensitivitāte un specifitāte ir relatīvi zema!
- Bronhiāla elpošana.
- Pozitīva bronhofonija (“66” čukstēšana).
- Burbuļojoši trokšņi, kas ir saklausāmi, ja infiltrāts sasniedz krūškurvja sienu.

276
 - Pozitīvs fremitus pectoralis (“99” nosaukšana).
Anamnēze Perkusija un auskultācija identificē plaušu bojājumu ar izplatību apmēram
5 cm dziļumā. Tā saucamo centrālo pneimoniju nevar auskultēt, bet to redz rentgen­
attēlā!
• Pneimonijas infekciozās ģenēzes noteikšana:
Materiāla iegūšana ir vēlama pirms antibiotiku terapijas ordinēšanas (tomēr tādēļ tā
nav jāatliek). Indikācijas: hospitalizēti pacienti.
- Izraisītāja noteikšana (uzsējums, nukleīnskābju / antigēnu noteikšana):
 Strutainās krēpās (kontaminācija ar orofaringeālo bakteriālo floru).
 Iegūtā bronhoskopiskā materiālā: optimāla ir iegūšana bronhiālās lavāžas ceļā.
Aklu endotraheālo aspirāciju apdraud kontaminācijas problēmas.
 Plaušu audos (plaušu transbronhiāla biopsija ir reti indicēta).
 Asinīs: visiem hospitalizētiem pacientiem veic asins uzsējumu.
 Iespējams pleiras šķidrumā.
Izraisītāja noteikšana normālas klīniskas diagnostikas gadījumā izdodas trešdaļā
gadījumu, izsmeļot visas iespējas (ieskaitot plaušu biopsiju) maksimāli divās treš-
daļās gadījumu.
- Seroloģiska diagnostika (antivielu noteikšana):
Ierobežojumi:
 imūnsupresētiem pacientiem neizdodas noteikt antivielas;
 antivielas veidojas vismaz nedēļu.
- Legionellu antigēna noteikšanas tests urīnā HIP gadījumā nozokomiālās iegūša-
nas epidemioloģiskai noteikšanai.
- Sēnīšu diagnostika HIP gadījumā: tikai definēta imūndeficīta gadījumā. Aspergil-
lus diagnostika apsverama arī bez definēta imūndeficīta strukturētu plaušu slimī-
bu, reimatoloģiskas pamatslimības, aknu cirozes vai invazīvas aspergilozes verifi-
kācija DT.
Tālākā diagnostika
• Asins gāzu analīze, pulsoksimetrija.
• Prokalcitonīns, ja ir aizdomas par pneimogēnu sepsi HIP gadījumā.
• CRB-65 indekss:
- confusion (apjukums);
- respiratory rate (elpošanas frekvence) ≥ 30/min;
- blood pressure (asins spiediens) < 90 mmHg sistoliskais vai < 60 mmHg diastolis-
kais;
- vecums ≥ 65 gadi.
Tika izstrādāts, lai noteiktu mirstības risku SIP gadījumā, un tādējādi tiek izmantots, lai
novērtētu nepieciešamību intensificētai antibiotiku terapijai un hospitalizācijai.

277
Pneimoniju ārstēšana
Pacientus, kas jaunāki par 65 gadiem, ar sadzīvē iegūtu pneimoniju (SIP) un klīniski
labā vispārējā stāvoklī, bez blakusslimībām un bez komplikācijām var ārstēt ambulato-
ri. Pārējos gadījumos  – vismaz sākumā ārstēšana stacionārā; to nosaka arī nespēja no-
drošināt mājas aprūpi. Ja CRB-65 indekss ir 0, parasti pacientu var ārstēt ambulatori, ja
ir ≥ 1 punkts, ir nepieciešama terapija stacionārā.
1. Vispārīgie principi:
• Miera stāvoklis; drudža gadījumā iespējams gultas režīms un trombembolijas profi-
lakse (heparīns mazākās devās, kompresijas zeķes). Klīniski uzlabojoties stāvoklim,
iespējama agrīna mobilizācija.
• Elpošanas vingrinājumi, inhalācijas (NaCl šķīdums).
• Sirds mazspējas terapija, ja nepieciešams.
• Hipoksijas gadījumā – skābeklis caur nazālajām kanilēm; neadekvātas oksigenāci-
jas gadījumā – NIV ar pozitīvu izelpas spiedienu; akūtas plaušu mazspējas (ARDS)
attīstības gadījumā – mākslīgā plaušu ventilācija.
• Adekvāta šķidruma uzņemšana (ņemot vērā palielinātus zudumus drudža gadī­
jumā).
Ņem vērā! Adekvāta šķidruma uzņemšana ir priekšnosacījums sekretolīzei!

2. Antibakteriālā terapija:
• Nemērķtiecīga  /  empīriska tūlītēja terapijas uzsākšana pēc bronhu sekrēta mate-
riāla paņemšanas bakterioloģiskai izmeklēšanai. Asins uzsējums ir pozitīvs bakte-
riālu pneimoniju gadījumā 30–50 % gadījumu. Diagnostiskās procedūras nedrīkst
būtiski aizkavēt terapijas sākumu!
• Mērķtiecīga (etiotropa) ārstēšana, ņemot vērā antibiotiku jutības noteikšanu.
Pacienta apkārtējā vide (ambulators, nozokomiāls), klīniskais stāvoklis, slimību anam-
nēze un to ārstēšana, ceļojumu anamnēze ir nozīmīgi faktori antibiotiku izvēles gadījumā.

Ambulatori (sadzīvē) iegūta pneimonija (SIP, angl. CAP)

Riska adaptēta antibiotiku izvēle (atsaucoties uz S3 SIP vadlīnijām).
Pacients bez riska faktoriem, kam nav smagu pavadošo slimību. Nav ārstēts ar anti-
biotikām pēdējo trīs mēnešu laikā. Stabils klīniskais stāvoklis.
Pacients ar riska faktoriem:
- antibakteriālās terapija kurss (pēdējo trīs mēnešu laikā) un/vai
- aprūpes centra iedzīvotājs, un/vai
- hroniska iekšķīga vai neiroloģiska pavadošā slimība.
Terapijas ilgums Atkarīgs no riska un klīniskās ainas; apmēram astoņas dienas. Ja pēc
48 h drudzis nemazinās un nav klīniska uzlabojuma (paaugstināta elpošanas frekvence,
pazemināta skābekļa saturācija), diagnoze un terapija ir jāpārskata no jauna.

278
 NEHOSPITALIZĒTI PACIENTI
SIP pacienti bez riska faktoriem SIP pacienti ar riska faktoriem
Izvēles medikaments Izvēles medikaments
Aminopenicilīns: amoksicilīns Bētalaktāmi:
• Amoksicilīns / klavulānskābe
Alternatīvas • Sultamicilīns
• Makrolīdi
- Azitromicīns Alternatīvas
- Klaritromicīns • Fluorhinoloni 3./4. paaudze
- Roksitromicīns - Levofloksacīns
Ņem vērā! Pneimokoki apm. 10 % gadī- - Moksifloksacīns
jumu ir rezistenti pret makrolīdiem, to- • Ja aizdomas par mikoplazmām, hlamīdijām,
mēr makrolīdus var izmantot. legionellām, iespējams kombinēt
bētalaktāmu ar makrolīdu
• Tetraciklīni: doksiciklīns

HOSPITALIZĒTI PACIENTI
SIP pacienti bez riska P. aeruginosa SIP pacienti ar riska faktoriem P. aeruginosa
infekcijai infekcijai1)
Klīnikā seko parenterāla terapija
(izņemot: fluorhinoloni)
Izvēles medikaments Terapijas alternatīvas
• Amoksicilīns / klavulān­ • Antipseidomonāls peni-
skābe2) cilīns + bēta-laktamāzes
• Ampicilīns / sulbaktāms inhibiotrs (Piperacilīns / 
• Cefuroksīms vai ± Makrolīdi3) tazobaktāms) ± Fluorhinoloni
Ceftriaksons, vai • Antipseidomonāls (levofloksa-
Cefotaksīms cefalospoīns (cefepīms) cīns, ciproflok-
• Antipseidomonāls sacīns4))
Alternatīvas karbapenēms (imipe-
• Fluorhinoloni nēms, meropenēms)
3./4. pa­audze: • Antipseidomonāls bēta-
Levofloksacīns vai laktāms + aminoglikozīds
moksifloksacīns un makrolīds
1)
Riska faktori P. aeruginosa SIP attīstībai: plaušu blakusslimība, terapija ar kortikosteroīdiem
≥ 4 nedēļām, stacionēšanās slimnīcā pēdējo 30 dienu laikā, antibiotiku terapija u. c.
2) Pacientiem intensīvajā terapijā tiek ieteikts piperacilīns / tazobaktāms un makrolīds.

3) Smagas SIP gadījumā vienmēr kombinēt ar makrolīdiem.

4) Fluorhinolonu alternatīva: makrolīds un aminoglikozīds (trīs dienas).

Papildinājumi par dažām antibiotikām

Aminopenicilīni
Iedarbība Salīdzinājumā ar benzilpenicilīniem arī penicilināzes labili; tomēr papildu
pozitīva aktivitāte pret Enterococcus faecalis (ne pret E. faecium!), listērijām un lielāko
daļu Haemophilus influenzae celmu (šobrīd pie mums apm. 5 % penicilināzes veidojo-
šu celmu); salmonellas nevar ietekmēt, jo potenciāla intracelulāra baktēriju deponē-
šanās.

279
 Blaknes Alerģija pret penicilīniem; nealerģiska ampicilīna  /  amoksicilīna eksantēma
vīrusinfekciju gadījumā (piemēram, lietošana bez indikācijām mononukleozes gadīju-
mā = EBV infekcija). Kombinējot aminopenicilīnus ar bēta laktamāzes inhibitoriem, ir
iespējami aknu funkcijas traucējumi u. c.
Indikācijas Nekomplicēta urīnceļu infekcija; meningīts (kombinējot ar trešās paau-
dzes cefalosporīniem); listerioze; SIP un orgānu infekcijas ar ampicilīnjutīgiem Entero-
bacteriaceae.
Kontrindikācijas Zināma alerģija pret penicilīniem u. c.
Deva Ampicilīns, amoksicilīns: vismaz 1 g ik 8 h p. o., i. m. vai i. v. Perorāla ampicilīna
lietošanu neiesaka, jo citiem medikamentiem (piemēram, amoksicilīnam) ir labāka
uzsūkšanās spēja.
Makrolīdi
Eritromicīns vai jaunākas paaudzes preparāti ar augstāku biopieejamību: klaritromi-
cīns, azitromicīns, roksitromicīns, telitromicīns.
Iedarbība Efektīvs pret lielāko daļu Haemophilus, mikoplazmu, hlamīdiju, legionellu
celmiem. Apmēram 10 % pneimokoku ir rezistenti.
Blaknes Gastrointestināli traucējumi (10 %), alerģiskas reakcijas, aknu funkcijas trau-
cējumi, holestāze; QT intervāla pagarināšanās ar iespējamu ventrikulāru aritmiju, ļoti
reti Torsade de pointes tahikardija, garšas, smaržas, dzirdes traucējumi, psihozes u. c.
Mijiedarbība Citohroma P450 sistēmas CYP3A4 aknu inhibēšana → seruma teofilīna,
karbamazepīna, digoksīna līmeņa pieaugums; kumarīna un dihidroergotamīna efekta
pieaugums u. c.
Kontrindikācijas Zināms pagarināts QT intervāls, paralēla medikamentu, kas var pa-
garināt QT intervālu, lietošana. Nelietot paralēli terfenadīnu (ventrikulāras aritmijas
risks!); zīdīšanas periods, zināma alerģija u. c.
Deva
- klaritromicīns: 2 × 500 mg/d
- azitromicīns: 1 × 500 mg/d
- roksitromicīns: 1 × 300 mg/d
Fluorhinolonu trešā vai ceturtā paaudze
Efektīvi pret pneimokokiem, Haemophilus influenzae, legionellām, mikoplazmām,
hlamīdijām u. c., piemēram:
- Moksifloksacīns (Avalox®)  – deva: 400 mg/d. Letālu hepatīta gadījumu dēļ moksi-
floksacīnu nozīmē tikai tad, kad citas antibiotikas nav piemērotas vai nedarbojas.
- Levofloksacīns (Tavanic®) – deva: 500 mg/d.
Mijiedarbība Citohroma P450 1A2 inhibēšana ar hinolonu; hinolonu kombinācijas ga-
dījumā ar makrolīdiem iespējams risks pagarinātam QT intervālam.
Blaknes Tendinīts un Ahileja cīpslas plīsums, it īpaši vecākiem pacientiem; reti neiro-
toksiskas blaknes  – blaknes (depresija, suicidalitāte); hepatotoksisks, psihotoksisks,
reta bulloza ādas reakcija, ventrikulāras aritmijas u. c.
Kontrindikācijas Epilepsija, bērni un jaunieši, kas jaunāki par 18 gadiem, aknu slimī-
bas, grūtniecība, zīdīšanas periods u. c.

280
 Ņem vērā! No apgrozījuma smagu kardiālu aritmiju dēļ jau ir izņemti divi jaunākās
paaudzes hinoloni, tādēļ iesaka ļoti piesardzīgi izvērtēt indikācijas šai antibiotiku
grupai (rezerves medikaments).

Doksiciklīns  /  tetraciklīns: laba efektivitāte pret mikoplazmām, hlamīdijām, Coxiella

burnetii u. c. Pneimokoku rezistence diezgan reti.
Mijiedarbība Piemēram, kumarīna efekta pieaugums.
Blaknes Gastrointestināli traucējumi, fotodermatoze, tetraciklīnu deponēšanās kau-
los un zobos, ļoti reti alerģiskas reakcijas un asinsainas izmaiņas (leikocitopēnija,
trombocitopēnija), intrakraniālā spiediena paaugstināšanās u. c.
Kontrindikācijas Alerģija pret tetraciklīniem, grūtniecība, zīdīšanas periods, bērni
līdz astoņu gadu vecumam, aknu / nieru mazspēja.
Deva: 2 × 100 mg/d pirmajā dienā, tad pietiek ar 100 mg/d.
Noteikta antimikrobiāla terapija HIP gadījumā (S3 vadlīnijas 2013)
A) Pacienti bez paaugstināta riska multirezistentam izraisītājam – dienas deva:
Aminopenicilīns / Bētalaktamāzes Ampicilīns / sulbaktāms 3 × 3 g
inhibitors Amoksicilīns / klavulānskābe 3 × 2,2 g
vai
trešās paaudzes cefalosporīns Ceftriaksons 1 × 2 g
Cefotaksīms 3 × 2 g
vai
Karbapenēms Ertapenēnms 1 × 1 g
vai
Fluorhinoloni Moksifloksacīns 1 × 400 mg
Levofloksacīns 2 × 500 mg
B) Pacienti ar paaugstinātu risku multirezistentam izraisītājam – dienas deva:
Antipseidomonu bētalaktāms: Piperacilīns/tazobaktāms 3–4 × 4,5 g
Vai trešās paaudzes cefalosporīns Cefepīms 3 × 2 g
Ceftazidīms 3 × 2 g
Vai Karbapenēms Imipenēms / cilastatīns 3 × 1 g
Meropenēms 3 × 1 g
Doripenēms 3 × 0,5–1 g
plus
Fluorhinoloni Ciprofloksacīns 3 × 400 mg
Levofloksacīns 2 × 500 mg
vai
Aminoglikozīds (gentamicīns vai tobramicīns, vai amikacīns)

Ja ir aizdomas par meticilīnrezistentu Staphylococcus aureus (MRSA – MRE), jālieto: van-

komicīns, linezolīds, teikoplanīns, tigecilīns u. c.

281
Antibiotiku izvēle, balstoties uz riska faktoriem, lokālo izraisītāju spektru un rezistences
profilu.
HIP gadījumā bez paaugstinātas riska MRE tiek ieteikta monoterapija astoņas dienas. HIP
gadījumā ar paaugstinātu risku MRE, kā arī septiska šoka gadījumā jānozīmē sākotnēji
kombinēta terapija, kuru pēc divām trim dienām pēc klīniskās uzlabošanās var deeska-
lēt līdz monoterapijai. Neveiksmīgas terapijas gadījumā (apmēram 15 %) no jauna jāveic
bronhoskopiska diagnostika, lai noteiktu etioloģisko izraisītāju un ordinētu pēc iespējas
mērķtiecīgāku terapiju, balstoties uz izraisītāja un antibiotiku jutības atradi.

Pneimoniju terapija imūnsupresijas gadījumā

Sastopamība Iedzimts vai iegūts imūndeficīts; neitropēnija pēc ķīmijterapijas; terapija ar
bioloģiskiem medikamentiem, orgānu transplantācija, HIV infekcija, asplēnija u. c.
Plaša potenciālā izraisītāja spektra dēļ, ieskaitot nosacīti patogēnos izraisītājus un sēnī-
tes, rūpīga diagnostika (DT krūškurvim, bronhoskopija) un infektologa / centra konsilijs.
(Sēnīšinfekcijas, CMV, PCP: sk. attiecīgā sadaļā)

Plaušu abscesa gadījumā prevalē jaukta bakteriāla infekcija

ar ­anaerobu klātbūtni
Bronhoskopija ir būtiska, lai izslēgtu un, ja nepieciešams, arī novērstu bronhiālu obstruk-
ciju. Līdzīgā veidā var veikt rūpīgu bronhiālu skalošanu. Sekrēta drenāža ir būtiska, tā var
notikt spontāni ar klepus palīdzību vai veicot bronhoskopisku vai transtorakālu drenāžu.
Terapija Aminopenicilīni plus bētalaktamāzes inhibitori vai klindamicīns plus cefalospo-
rīns (cefuroksīms, ceftriaksons, cefotaksīms).
Prognoze Pneimoniju prognozi nelabvēlīgi ietekmē šādi faktori:
• vecums: mirstība pieaug līdz ar vecumu, pēc 30 gadu vecuma tā palielinās par 2–3 %
par katriem nodzīvotiem 10 gadiem;
• sirds / plaušu slimības, cukura diabēts, alkohola atkarība;
• samazināta imunitāte, AIDS;
• klīniskā aina (slimības smaguma pakāpe) un komplikācijas;
• nozokomiāla pneimonija: letalitāte > 20 %; biežākā fatālā hospitālā infekcija.
Prognoze ir atkarīga arī no izraisītāja tipa un laikus sāktas uz izraisītāju tēmētas terapijas.
Sadzīvē iegūtas pneimonijas prognoze tiek noteikta ar tā saucamo CRB-65 indeksu (sk.
­iepriekš): ja punktu skaits ir 0, tad mirstības risks ir < 1 %. Ja punktu skaits ir 1, tad risks
pieaug par apmēram 2 %, ja 4 – par vairāk nekā 25 %.
Prognoze
• Aktīva imunizācija pret gripu un pneimokokiem (sk. attiecīgi).
• Augstāka pozicionēšana (> 30 °C) samazina risku ar mākslīgo ventilāciju saistītai pnei-
monijas attīstībai.
• Nozokomiālas pneimonijas: stingra higiēnas prasību ievērošana slimnīcas sektorā
(RKI ieteikumi), atbilstoša apmācība un personāla monitorēšana. Kontroles prasību
strikta ievērošana MRSA infekcijas gadījumā (www.rki.de).

282
Ar mākslīgo ventilāciju saistīta pneimonija (VAP) [J18.9]
Definīcija VAP (ventilator-associated pneumonia) ir nozokomiāla pneimonija (HIP),
kas attīstās ventilētiem pacientiem.
Epidemioloģija Ap 20 % no visiem ventilējamiem pacientiem attīstās VAP. Tā ir otrā bie-
žākā nozokomiālā infekcija intensīvajā terapijā pēc urīnceļu infekcijas.
Biežākie izraisītāji ir Pseudomonas aeruginosa un MRSA – 30 % izraisīto gadījumu katrs.
Īpaši apdraudēti ir ilglaicīgi endotraheāli ventilēti pacienti pēc apdeguma, traumas.
Patoģenēze Mikroaspirācija, samazināti aizsardzības mehānismi, oropharynx kolonizāci-
ja ar patogēnām baktērijām, higiēnas neievērošana, pārāk dziļa sedācija, invazīva venti-
lācija bez indikācijām u. c.
Klīniskā aina Sākas galvenokārt pakāpeniski. Purulents trahejas sekrēts un drudzis, bieži
dispnoja un auskultatīva atrade, kas liecina par pneimoniju.
Diagnostika
• Klīniska.
• Laboratoriskā atrade: leikocitoze vai leikopēnija, paaugstināts CRO/EGĀ.
• Krūškurvja RTG (no jauna parādījies vai persistējošs infiltrāts).
• Mikrobioloģija (BAL, lai iegūtu izraisītāju pirms antibiotiku terapija sākuma).
Diferenciāldiagnostika ARDS, plaušu tūska u. c.
Terapija Antibiotiku terapija kā nozokomiālo pneimoniju (HIP) gadījumā (sk. atbilstoši).
Prognoze Mirstība ap 30 %. Prognozi nosaka ventilācijas ilgums, laiks līdz antibiotiku te-
rapijas sākumam, imunitāte un blakusslimības.
Profilakse
• Stingras higiēnas prasības un kontrole (“Nulles tolerances programma”): roku higiēna,
pareiza piederumu dezinfekcija u. c.
• Neinvazīva ventilācija ir labāka salīdzinājumā ar nazotraheālu intubāciju.
• Iespējami īsākais intubācijas / ventilācijas laiks.
• Augšējās ķermeņa daļas / galvas augsta pozicionēšana, ja nav kontrindikāciju, mutes
higiēna u. c.

283
SPECIFISKI PNEIMONIJU IZRAISĪTĀJI
Pneimokoku infekcija [J13]
Epidemioloģija Pasaulē divi miljoni nāves gadījumu gadā pneimokoku slimību dēļ; pnei­
mokoki izraisa lokālas infekcijas (vidusauss iekaisums (otitis media), sinusīts) un inva-
zīvas pneimokoku slimības (IPS): meningītu, pneimoniju, sepsi. Visā pasaulē pneimo­
koki ir biežākais sadzīvē iegūtu pneimoniju izraisītājs, arī biežākais bakteriāla
meningīta izraisītājs bērniem, jauniešiem un pieaugušajiem un biežākais otitis media vai
sinusīta izraisītājs bērniem.
Riska faktori Vecums (bērni līdz 2 gadu vecumam, veci cilvēki), onkoloģiskie pacienti,
imūndeficīts, ieskaitot, AIDS, alkohols, hroniska sirds un plaušu slimība (it īpaši hronisks
bronhīts), nefrotisks sindroms, pacienti pēc splenektomijas, sirpjveida šūnu anēmija
u. c. Šiem pacientiem jāsaņem profilaktiska vakcinācija (plānotas splenektomijas gadīju-
mā pirms operācijas).
Ierosinātājs Streptococcus pneumoniae, vairāk nekā 40 serogrupas (identificē pēc skait-
ļa) ar kopumā ap 90 dažādiem kapsulas polisaharīdu tipiem (identificē pēc skaitļa un
burta). Polisaharīdu kapsula ir pneimokoku virulences faktors, tā inhibē alveolāro makro-
fāgu fagocitozes procesu.
Pneimokokus atrod līdz apmēram 50 % veselu pieaugušo mutes dobumā, kurā elpo-
šanas trakta aizsargmehānismi novērš slimību. Stresa vai smagas hipotermijas gadījumā
notiek īslaicīga nespecifiskās rezistences samazināšanās, kas noved līdz līdzsvara zudu-
mam starp mikro- un makroorganismu un tādējādi izraisa pneimoniju. Līdz ar to pnei-
mokoku infekcija ir galvenokārt endogēna infekcija.
Infekcija Pilieninfekcija; 15  % gadījumu hematogēna izplatīšanās (→ iespējams me-
ningīts).
Klīniskā aina
• Pneimonija.
• Meningīts.
• Otitis media, sinusīts.
• Konjunktivīts un radzenes čūla (Ulcus serpens corneae).
• Agresīva pēcsplenektomijas infekcija (overwhelming postsplenectomy infection, OPSI)
asplēnijas gadījumā.
Komplikācijas Invazīva septiska gaita ar septisku artrītu, osteomielītu, peritonītu, em-
piēmu.
Diagnostika
• izraisītāja noteikšana asinīs, krēpās, bronhiālā sekrētā;
• pneimokoku antigēnu verifikācija asinīs, krēpās, urīnā.
Terapija Aminopenicilīns un bēta laktamāzes inhibitors (piemēram, amoksicilīns un kla-
vulānskābe). Penicilīnrezistentu pneimokoku skaits atšķiras reģionos (piemēram, ASV
>  50  %, Spānijā, Ungārijā un Francijā līdz 50  %, Vācijā < 10  %). Rezistence pret makro-
līdiem ir apmēram 10  % gadījumu! Ja ir aizdomas par rezistenci, mērķtiecīga terapijas
kontrole pēc antibiotiku jutības noteikšanas.

284
Terapijas alternatīva pneimokoku infekcijas gadījumā samazinātas penicilīnjutības gadī-
jumā: trešās paaudzes cefalosporīni (piemēram, cefotaksīms), telitromicīns.
Prognoze Aktīva imunizācija. Indikācijas:
1. Bērni pēc divu mēnešu vecuma.
2. Standartvakcīna personām ≥ 60 gadiem (aizsargiedarbība ap 70 %).
3. Riska pacienti ar imūndeficītu vai hroniskas slimības (sk. iepriekš).
Vakcīnas
• 23 valenta pneimokoku polisaharīdu vakcīna (Pneumovax 23®);
• 13 valenta pneimokoku konjugētā vakcīna (Prevenar 13®).
Deva: 1 vakcīnas deva zem ādas (s. c.) vai muskulī (i. m.), revakcinācija ieteicama riska
grupām pēc pieciem gadiem ar Pneumovax 23®, piemēram, imūndeficīts, nefrotisks sin-
droms (→ sk. aktuālos Standing Committee on Vaccination (STIKO) ieteikumus).
Pneimokoku polisaharīdu vakcīna bērniem, kas jaunāki par diviem gadiem, nav pietie-
kami imunogēna. Tādēļ no otrā dzīves mēneša līdz otrajam dzīves gadam izmanto pnei­
mokoku konjugēto vakcīnu, piemēram, Prevenar 13® (vakcinācijas shēma bērniem: sk.
STIKO ieteikumus).
Kontrindikācijas smaga pneimokoku infekcija vai pneimokoku vakcīna pēdējo piecu
gadu laikā.
Atceries! Pneimokoku vakcinācijas dēļ samazinās IPS izplatība vakcīnā iekļauto sero-
tipu dēļ!

Haemophilus influenzae b (Hib) infekcija [A49.2]

Epidemioloģija Invazīva Hib infekcija smagi norit pirmajos piecos dzīves gados. Tā iz-
paužas kā nazofaringīts, epiglotīts; pneimonija maziem bērniem, kā arī pieaugušajiem
ar hroniskām plaušu slimībām vai imūndeficītu; 30  % meningītu mazu bērnu vecumā.
­Vācijā: 2014. gadā ap 460 gadījumu.
Izraisītājs Haemophilus influenzae b (Hib) ir gramnegatīva kokoīda nūjiņveida baktērija,
kas kolonizē aizdegunē (nasopharynx). Ir zināmi seši kapsulas tipi (serotipi) (a–f), turklāt
ir arī celmi bez kapsulas (netipējami NTHi). Valstīs bez vakcinācijas programmas lielāko
daļu infekciju (piemēram, meningīts, pneimonija, sepse un epiglotīts) izraisa Haemo­
philus influenzae b tips (Hib).
Transmisija Pilienveida infekcija.
Inkubācijas periods 2–5 dienas.
Diagnostika
• Izraisītāja noteikšana (piemēram, bronhiālajā sekrētā, asinīs, likvorā): mikroskopiski,
uzsējums, antigēna noteikšana.
• Antivielu noteikšana.
Terapija
• Pieaugušajiem: piemēram, hinoloni.
• Bērniem: piemēram, cefotaksīms.

285
Profilakse Aktīva imunizācija ar (kombinētu) vakcīnu Haemophilus influenzae b tipam
(Hib) visiem bērniem no trešā dzīves mēneša (četras vakcīnas: trešajā, ceturtajā un piek-
tajā mēnesī, kā arī pēc pirmā gada).

Mikoplazmu infekcija [A49.3]

Epidemioloģija Slimības uzliesmojums aukstajā gadalaikā; lielākas epidēmijas ik pa trim
līdz sešiem gadiem. Epidēmijas laikā ap 20 % sadzīvē iegūtas pneimonijas izraisa Myco­
plasma pneumoniae.
Izraisītājs Mycoplasma pneumoniae – mazākais mikroorganisms bez stabilas šūnas sie-
nas (pleomorfs), kas brīvi vairojas.
Inkubācijas periods 10–20 dienu.
Klīniskā aina 10–20 % nav klīnisku izpausmju, 80 % traheobronhīts, 5–10 % intersticiāla
pneimonija ar atipiskas pneimonijas klīnisko ainu.
Komplikācijas Bakteriāla superinfekcija, autoimūna hemolītiska anēmija, ko izraisa
aukstie aglutinīni.
Diagnostika
• Izraisītāja noteikšana: M. pneumoniae antigēna vai DNS noteikšana rīkles sekrētā,
krēpās, nazofaringeālā sekrētā, bronhiālā lavāžā.
• Antivielu noteikšana (neveiksmīga imūnsupresētiem / novājinātiem pacientiem).
Terapija Makrolīdi vai doksiciklīns vismaz divas nedēļas.

Legioneloze [A48.1]
Pacienta reģistrēšana pēc laboratoriskas apstiprināšanas
Informācija internetā: http://ewgli.org, www.rki.de
Definīcija Pirmo reizi diagnosticēta 1976. gadā kara veterānu (leģionāru) salidojuma lai-
kā Filadelfijā, ASV, ar drudzi noritoša respiratorā slimība, kas var rasties epidēmiski vai
sporādiski. 2001. gadā lielākā epidēmija Spānijā ar vairāk nekā 800 saslimušajiem. Pēdē-
jā epidēmija Vācijā ar 165 saslimušajiem Vāršteinā. Vācijā 2014. gadā apm. 860 gadījumi.
Liels nereģistrēto gadījumu skaits!
Epidemioloģija Svarīga vides apstākļu infekcijas slimība (sk. transmisija). Legionellas
pieder pie biežākajiem pneimoniju izraisītājiem. Slimība sastopama gandrīz tikai pieau-
gušajiem. Riska pacienti ir veci cilvēki, smēķētāji, alkohola lietotāji, pacienti ar cukura
diabētu, pacienti ar hroniskām slimībām, imūndeficīts imūnsupresijas vai ķīmijterapijas
dēļ, intubēti pacienti. Līdz 5 % no visām pneimonijām ir legionelozes.
• Sporādiskas slimības (ar ceļojumu saistītas vai aprūpes iestādē).
• Epidēmiskas slimības (piemēram, burbuļvannas, strūklakas u. c. ūdens tilpes).
• Sadzīvē iegūtas slimības.
• Nozokomiāla legionellu pneimonija: katra legionellu pneimonija, kas rodas pēc in-
kubācijas perioda 2–10 dienas slimnīcā vai pēc izrakstīšanās no stacionāra.

286
Izraisītājs Legionellas ir gramnegatīvas, intracelulāri augošas aerobas baktērijas. Pastāv
57 legionellu sugas ar 79 serogrupām, no tām mazāk nekā puse ir legionelozes izraisītāji.
Legionella pneumophila, it īpaši pirmā serogrupa, izraisa 90 % visu slimību. Genotipē-
šana ir iespējama, lai atklātu transmisijas veidu. Visā pasaulē legionellas atrodas sald-
ūdenī un vairojas amēbās un citos vienšūņos. Legionellas vairojas temperatūras amplitū-
dā 20–55 °C, it īpaši stāvošā ūdenī. Par 20 °C zemākā temperatūrā legionellas nevairojas,
temperatūrā virs 60 °C tās iet bojā.
Infekcija Inhalējot inficētu aerosolu no ūdens tilpēm: dzesēšanas torņi, mitrināšanas
­iekārtas (klimata kontroles iekārtas), augu laistīšanas sistēmas, dušas galviņa, siltā ūdens
iekārtas, burbuļvannas, inhalācijas iekārtas, zobārstniecības nodaļas u.  c. Nav inficēša-
nās riska no cilvēka cilvēkam.
Inkubācijas periods: 1–3 dienas Pontiaka drudža gadījumā; 2–10 dienas legionellu pnei-
monijas gadījumā.
Klīniskā aina Norises formas:
1. Saslimst tikai 1  % veselu, slimībai pakļautu pacientu, galvenokārt norise asimpto-
mātiska.
2. Simptomātiska norise pārsvarā pacientiem ar imūndeficītu, vecākiem cilvēkiem,
pārmērīga nikotīna / alkohola lietošana.
• Pontiaka drudzis (apm. 90 % saslimušo) [A48.2]: viegla slimības norise bez pnei-
monijas; gripai līdzīgi simptomi.
• Legionellu pneimonija – Leģionāru slimība (apm. 10 % saslimušo) [A48.1]:
drudzis, drebuļi, galvas un muskuļu sāpes, sauss klepus ar sāpēm krūškurvī, atipis­
ka pneimonija, bieži arī gastrointestinālas sūdzības, it īpaši diareja, bieži hiponatri-
ēmija (Švarca-Bārtera (Schwartz-Bartter) sindroms), iespējams apjukums. Kompli-
kācijas: akūta nieru mazspēja.
Diagnostika
Atcerēties (pneimonijas pēc ceļojumiem ar uzturēšanos viesnīcā, uzturēšanās ūdens­
tilpju tuvumā, iespējama vairāku cilvēku saslimšana).
Infekcijas noteikšana:
• Legionellas antigēna noteikšana urīnā jau pirmajā saslimšanas dienā (sensitivitāte
90 %).
• Izraisītāja noteikšana (uzsējums, fluorescencesmikroskopija) no respiratorā materiāla.
• Legionellas DNS (PĶR) noteikšana no respiratorā trakta sekrēta, plaušu audiem vai
šķidruma pleiras telpā.
• Seroloģiska antivielu noteikšana (četrkārtējs titra pieaugums divu nedēļu laikā) →
­tikai retrospektīva nozīme. Līdz pat 30 % pacientu antivielu veidošanās nenotiek!
Terapija Agrīni, jau aizdomu gadījumā! Jebkuru neskaidra cēloņa pneimoniju ārstēt ar
antibiotikām tā, lai iekļautu arī legionellas.
Makrolīdi (piemēram, azitromicīns) vai 3./4. paaudzes fluorhinoloni (piemēram, levoflok-
sacīns). Nav skaidra viedokļa, vai smagos gadījumos papildu kombinācijas ar rifampicīnu
sniedz labvēlīgu efektu. Terapijas ilgums: trīs nedēļas.

287
Prognoze Legionellu pneimonijas letalitāte pirms tam veseliem pacientiem ap 5  %;
­nozokomiālu slimību gadījumā apmēram 15 %; pacientiem ar imūndeficītu vai iepriekš
esošu sirds / plaušu slimību > 50 %.
Pontiaka drudzim ir laba prognoze, nāves gadījumi nav zināmi. Pret legionellu infekciju
imunitāte neveidojas.
Profilakse Lai novērstu turpmākas slimības, noskaidrot infekcijas transmisijas ceļu (sa-
biedrības veselības pasākumu uzsākšana).
Regulāra siltā ūdens iekārtu uzkopšana, legionellu kontrole; ilgāku laiku nelietotas du-
šas izskalot ar karstu ūdeni (70 °C), neieelpot aerosolu.
Piesārņotas ūdenssistēmas dezinfekcija:
• sasildot ūdeni līdz 70 °C, ar strūklu vismaz trīs minūtes skalot;
• ūdens hlorēšana (2–6 ppm).
Slimību profilakses un kontroles centra (SPKC) ieteikumus meklēt internetvietnē: https://
spkc.gov.lv/lv/tavai-veselibai/infekcijas-slimibas/apraksti/legioneloze/*

Chlamydophila pneumoniae infekcija [J16.0]

Epidemioloģija Līdz 10 % no visām sadzīvē iegūtām pneimonijām – 50 % no visiem pie-
augušajiem ir pozitīvas antivielas.
Izraisītājs Chlamydophila pneumoniae ir obligāta intracelulāra baktērija. Sastopama visā
pasaulē, augsta seropozitivitātes prevalence. Patogēna rezervuārs ir cilvēks.
▶ Trīs biežākās cilvēkam patogēnās hlamīdiju sugas:

C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci.

C. pneumoniae un C. psittaci var ierosināt pneimoniju.
C. trachomatis serotipi var izraisīt trīs slimības:
• A un C serotips ierosina trahomu, kas ir tropos plaši sastopama hroniska recidi-
vējoša acs konjunktīvas (ieslēgumu konjunktivīts) un radzenes slimība. Trahoma ir
pasaulē biežākā acu slimība un pēc kataraktas otrs biežākais akluma iemesls.
• D un K serotips ierosina seksuāli transmisīvas uroģenitālas infekcijas → sk.
apakšnodaļu “Uretrīts” (un reizēm arī acs konjunktīvas infekcijas), kā arī perinatāla
infekciju transmisija jaundzimušajiem.
• L1, L2 un L3 serotips ierosina Lymphogranuloma venerum, seksuāli transmisīva
infekcija, kas ir sastopama tropos, bet pieaug arī Eiropā (galvenokārt homoseksu-
āliem vīriešiem).
▶ Divas retas hlamīdiju sugas:

• C. abortus (patogēna aitām, reta grūtniecības komplikācija sievietēm, kurām bijis

kontakts ar slimām aitām);
• Simkania negevensis (pirmo reizi aprakstīts Negeva tuksneša (Izraēlā) iedzīvotā-
jiem; var ierosināt respiratoru infekciju un pneimoniju).
Inkubācijas periods 1–4 nedēļas.

* Tulkotājas piezīme.

288
Infekcija C. pneumoniae transmisija notiek aerogēni pilieninfekcijas veidā no cilvēka cil-
vēkam.
Klīniskā aina Lielākā daļa C. pneumoniae infekciju norit relatīvi viegli ar faringītu / sinu-
sītu / bronhītu; smaga norise ar pneimoniju ir vecākiem cilvēkiem un/vai esošām slimī-
bām / imūndeficītu.
Diagnostika Izraisītāja noteikšana (uzsējums, PĶR); seroloģiski (IgM Av paaugstināti, pēc
4–8 nedēļām paaugstinātas IgG antivielas, reinfekcijas gadījumā paaugstinātas IgA anti-
vielas).
Terapija Doksaciklīns vai makrolīdi trīs nedēļas recidivēšanas dēļ.

Ornitoze [A70]
Pacienta reģistrēšana pēc laboratoriskas apstiprināšanas
Sinonīms Psitakoze, papagaiļu drudzis.
Izraisītājs Chalmydophila psittaci (rezervuārs ir putni).
Epidemioloģija Vācija: 2014. gadā ziņots par apmēram 10 gadījumiem.
Infekcija Aerogēna transmisija ar papagaiļu, pundurpapagaiļu u. c. putnu sugu (arī pīļu
un baložu) fēču un spalvu putekļiem. Īpaši apdraudētas personas, kam (darbā) ir biežs
kontakts ar putniem. Nav transmisijas no cilvēka cilvēkam.
Inkubācijas periods: 1–4 nedēļas.
Klīniskā aina Gripai līdzīga vai pneimoniska: smaga slimības norise, iespējama ar dre-
buļiem, augstu temperatūru, norise ir divas nedēļas, galvas un muskuļu sāpes, deguna
asiņošana, sauss klepus, atipiska pneimonija; iespējama eksantēma, splenomogālija.
Komplikācijas: bakteriāla superinfekcija; endo-/mio-/perikardīts; reti slimības norises
forma ar encefalītu.
Diagnostika
• anamnēze (istabas putni, mājputni), klīniskā aina (drudzis, klepus);
• izraisītāja noteikšana (uzsējums – tikai laboratorijās ar trešo drošības līmeni), PĶR;
• antivielu noteikšana ar C.  psittaci specifisko MIF (mikroimūnfluorescences tests) vai
imūnblota palīdzību (titra pieaugums, ņemot divus paraugus, vai vienreiz nozīmīgi pa-
augstināta vērtība).
Terapija Doksaciklīns vai makrolīdi trīs nedēļas (īsākas terapijas gadījumā recidīva risks),
sanēt infekcijas perēkli! Izmeklēt aizdomīgus putnus (veterinārārsts).
Profilakse Aizsardzības pasākumi un izglītošana putnu tirdzniecībā, kā arī putnu turētā-
jiem un audzētājiem.

Q drudzis [A78]
Pacienta reģistrēšana pēc laboratoriskas apstiprināšanas
Epidemioloģija, infekcija Visā pasaulē izplatīta zoonoze (Vācijā 2014. gadā ap 260 ziņo-
ti gadījumi), kuras izraisītājs ar aitu ērces palīdzību tiek pārnēsāts arī liellopiem, aitām,
kazām u. c. mājdzīvniekiem. Dzīvniekiem infekcija norit asimptomātiski. Cilvēks inficējas

289
aerogēni ar putekļu infekciju no inficētiem mājlopiem vai inficēta materiāla (piemēram,
siens, vilna). Īpaši apdraudēti ir lauksaimnieki, gani, dzīvnieku ādas pārstrādātāji, kautu-
ves darbinieki, veterinārārsti, vecmātes (inficētas grūtniecības gadījumā) un laboratorijas
personāls. Augsta kontagiozitāte!
Izraisītājs Coxiella burnetii vairojas intracelulāri un var pastāvēt divās formās: sīkšūnu va-
riants (SCV) ar ilgāku dzīvotspējas izturību vidē. No SCV saimniekorganismā rodas lielo
šūnu variants (LCV).
Inkubācijas periods 2–3 nedēļas.
Klīniskā aina Ap 50 % infekciju norit asimptomātiski (30–70 % darbā eksponētajiem ir
antivielas pret C. Burnetii bez slimības anamnēzes). Simptomātiskie gadījumi norit vai nu
gripai līdzīgi, vai nu kā smaga slimības aina ar triādi:
• pēkšņs sākums ar augstu drudzi, iespējams, ar drebuļiem, drudzis var būt 1–3 nedēļas;
• galvassāpes (bieži retrobulbāras), iespējamas artralģijas  /  mialģijas, iespējams, ek-
santēma;
• atipiska pneimonija (ap 50 % simptomātisku pacientu) ar sausu klepu un sāpēm krūtīs.
Komplikācijas
• Neiroloģiski simptomi (piemēram, dezorientācija, apjukums);
• granulomatozs hepatīts (30 %), kas bieži norit asimptomātiski;
• retāk meningoencefalīts, miokardīts / perikardīts;
• reti (1 %) persistējoša infekcija ar endokardītu un hronisku granulomatozu hepatītu
(mēneši līdz gadi pēc infekcijas!). Riska pacienti: pacienti ar sirds defektu, ar protezē-
tām sirds vārstulēm;
• infekcija grūtniecības laikā (it īpaši pirmais trimestris), iespējama augļa intrauterīna
nāve, aborts vai priekšlaicīgas dzemdības;
• hronisks noguruma sindroms (chronic fatigue syndrome).
Laboratoriskā atrade
• parasti nav leikocitozes, bet nozīmīga novirze pa kreisi;
• CRO un EGĀ paaugstināti, iespējams transamināzes paaugstinājums.
Diferenciāldiagnoze Citi pneimonijas iemesli.
Diagnostika Darba anamnēze – klīniskā triāde (sk. iepriekš).
Antivielu noteikšana: akūta infekcija: antivielu titrs II antigēna fāze > I antigēna fāze
Hroniska infekcija: antivielu titrs I antigēna fāze > II antigēna fāze
Četrkārtīgs titra pieaugums un IgM antivielas liecina par akūtu infekciju.
C. burnetii DNS noteikšana; izraisītāja izolēšana
Terapija Doksaciklīns 2 × 100 mg/d 2–3 nedēļas (kontrolēt aknu proves).
Endokardīta gadījumā doksaciklīns un hinoloni vai rifampicīns un ciprofloksacīns vairā-
kus gadus (ņemt vērā blaknes un kontrindikācijas); konsultācija centros.
Prognoze Lielākā daļā gadījumu izveseļošanās. Letalitāte 1–2 %.
Profilakse
• Infekcijas avota novēršana;
• darba drošības pasākumi (aizsargtērps, maska pret putekļiem), ja pastāv risks inficē-
ties;

290
• iespējama aktīva imunizācija (Q-Vax®, Austrālijas vakcīna).
Riska pacientiem (sirds slimības, ar protezētām sirds vārstulēm) pasargā no endokardīta
doksiciklīna kombinācija ar hidroksihlorokvīnu.

Sibīrijas mēra (anthrax) pneimonija [A22.1+J17.0]

Aizdomas par slimību, slimība un nāve jāpaziņo!
Informācija internetā: www.rki.de
Epidemioloģija Liesas sērga ir pasaulē plaši izplatīta zoonoze; ļoti reta slimība cilvē-
kiem. Ļaunprātīga izmantošana kā bioloģiska terorisma ierocis.
Izraisītājs Bacillus antracis, veido sporas, sporas ļoti rezistentas. Virulence balstās uz
spēju veidot eksotoksīnu un kapsulu.
Inkubācijas periods: lielākoties 1–7 dienas (reti līdz 60 dienām, recidīvi ir iespējami).
Infekcija / klīniskā aina
• Plaušu liesas sērga  – pēc sporu saturošu putekļu vai aerosola ieelpošanas. Infekci-
ja netiek nodota no cilvēka cilvēkam. Dažu dienu laikā bronhopneimonija ar augstu
temperatūru; drebuļi, asiņains klepus, hipoksija; neārstēta ir nāvējoša 2–3 dienu laikā.
• Ādas liesas sērga – pēc tieša ādas kontakta ar izraisītāju saturošu materiālu; nesāpīga
papula → čūla ar sarkanu kreveli. Komplikācijas: Sibīrijas mēra sepse.
• Zarnu liesas sērga: ļoti reti; uzņemot ar ēdienu inficēta dzīvnieka termiski neapstrā-
dātu gaļu → asiņaina caureja un peritonīts.
• Reti injekcijas liesas sērga (injectional anthrax) – intravenoza narkotiku lietošana ar
plaši izplatītu ādas / mīksto audu infekciju.
Diagnostika Sarežģīta, jo nav specifisku klīnisko izpausmju. Ja ir aizdomas:
• izraisītāja izolēšana (uzsējums) no asinīm vai audu parauga; PĶR;
• imūnfluorescences mikroskopija kapsulas noteikšanai.
Terapija Neatliekama terapijas uzsākšana, ja ir aizdomas, arī profilaktiska terapija visiem
potenciāli eksponētiem ar ciprofloksacīnu 2 × 500 mg/d vai doksiciklīnu 2 × 100  mg/d.
Sistēmiskas izplatības gadījumā parenterāla antibiotiku ievadīšana, klīniskajos pētīju-
mos ir antitoksīna preparāti.
Ādas un injekcijas Sibīrijas mēra gadījumā antibiotikas un pēc nepieciešamības ķirurģis-
ka brūces revidēšana.
Profilakse Vakcīna (ASV, Lielbritānija) ar Bio Thrax®; aizsargpasākumi pacienta aprūpes
personālam.

Adenovīrusa infekcija [B34.0]

Obligāta reģistrācija pēc laboratoriskas noteikšanas no konjunktīvas; gastroenterīta
­gadījumā skat. infekciozas caurejas slimības.
Epidemioloģija Globāla izplatība; reizēm mazas epidēmijas.
Izraisītājs Cilvēkam patogēnajam adenovīrusam ir 52 serotipi.
Infekcija Izplatīšanās kontakta ceļā / pilieninfekcija; jatrogēna oftalmoloģijā.

291
Klīniskā aina
• Epidēmisks keratokonjunktivīts (8., 19., 37. tips) – augsti infekcioza slimība!
• Akūta respiratorā slimība, faringīts.
• Faringokonjunktivāls drudzis – 3., 7., 14. tips.
• Folikulārs konjunktivīts – 3., 7., 14. tips.
• Gastroenterīts ar vai bez mezenteriālas limfadenopātijas.
• Pneimonijas (1.–4., 7., 14. tips).
Diagnostika Vīrusa izolēšana, nukleīnskābju noteikšana (PĶR), antigēna noteikšana, an-
tivielu noteikšana (četrkārtīgs titra pieaugums divu nedēļu laikā).
Terapija Simptomātiska; smagu infekciju gadījumā izmēģināt Cidofovir.

Respiratori sincitiāla vīrusa (RSV) infekcija

Izraisītājs RSV ir RNS vīruss no Paramyxoviridae dzimtas.
Epidemioloģija Bieža elpceļu infekcija zīdaiņiem un maziem bērniem; līdz otrā dzīves
gada beigām lielākā daļa bērnu pārslimo šo infekciju; bieži ziemas mēnešos. Nav ilgter-
miņa imunitātes → iespējama reinfekcija pieaugušo vecumā.
Riska pacienti: priekšlaicīgi dzimuši, hroniski slimi bērni, imūndeficīts, imūnsupresētie
pacienti.
Infekcija Pilieninfekcija tiek nodota no cilvēka cilvēkam.
Inkubācijas periods 2–8 dienas.
Klīniskā aina Plašs izpausmju spektrs no asimptomātiskas infekcijas līdz iesnām, faringī-
tam, traheobronhītam ar garā klepus simptomātiku un pat līdz mehāniski ventilējamai
pneimonijai.
Komplikācijas Akūts otitis media, pneimonija, bronhiolīts ar obstruktīviem ventilācijas
traucējumiem, apnoja priekšlaicīgi dzimušajiem.
Diagnostika Izraisītāja noteikšana (PĶR, antigēna noteikšana, vīrusa kultūra) no aizde-
gunes (nasopharynx) skalojuma, aspirāta, iztriepes; antivielu noteikšanai akūtas slimības
gadījumā ir maza nozīme.
Terapija Smagas infekcijas gadījumā ribavirīna inhalācijas (Virazole®); pēc nepieciešamī-
bas – skābekļa nodrošināšana, iespējams, neinvazīva ventilācija, bronhodilatatori; anti-
biotikas, tikai ja ir aizdomas par bakteriālu superinfekciju.
Prognoze Līdz pat 2 % no RSV elpceļu slimībām maziem bērniem beidzas letāli.
Profilakse Higiēnas prasību ievērošana ārstu praksēs un klīnikās, inficētu bērnu izolēša-
na klīnikās (sk. www.rki.de).

292
Koronavīrusa infekcijas
Informācija internetā www.rki.de, www.who.int/CST/sars
https://spkc.gov.lv/lv/tavai-veselibai/infekcijas-slimibas/apraksti/jaunais-korona­viruss-
mers-cov
1. Smags akūts respirators sindroms (Severe acute respiratory syndrome, SARS)
Obligāta ziņošana, ja ir aizdomas par slimību, nāvi vai laboratorisks pierādījums!
Izraisītājs SARS koronavīruss (SARS-CoV), dabīgais rezervuārs, visticamāk, ir dižsikspār-
ņi. 2003. gadā epidēmija Ķīnā (izcelsmes vieta: Guandunas (Guangdong) province) ar vai-
rāk nekā 8000 gadījumu ar gandrīz 10 % letalitāti.
2. Tuvo Austrumu respiratorā sindroma koronavīruss (Middle East respiratory
syndrome, MERS)
Obligāta ziņošana, ja ir aizdomas par slimību, nāvi vai laboratorisks pierādījums!
Izraisītājs MERS koronavīruss (MERS-CoV); zoonoze, transmisija ar kamieļiem.
Epidemioloģija Kopš 2012.  gada vasaras gadījumi galvenokārt Saūda Arābijā (ap 1000
gadījumu), pieaug importēto gadījumu skaits, it īpaši kaimiņvalstīs, bet arī Dienvidkorejā,
Vācijā u. c. valstīs. Iespējama transmisija no cilvēka cilvēkam.
Inkubācijas periods: 1–2 nedēļas.
Klīniskā aina Sākums kā gripai līdzīga infekcija, iespējama diareja, smaga pneimonija un
respirators distresa sindroms, iespējama nieru mazspēja.
Diferenciāldiagnoze Citas ģenēzes pneimonijas.
Diagnostika Ceļojumu anamnēze (Arābijas pussala) un klīniskā aina, kā arī izraisītāja no-
teikšana (PĶR).
Terapija Simptomātiska / stingrs izolācijas režīms un higiēnas prasību ievērošana.
Prognoze Augsta letalitāte (ap 40 %).
Profilakse Vakcīna ir klīnisko pētījumu stadijā. Infekcijas reģionos izvairīties no kontakta
ar kamieļiem; pievērst uzmanību brīdinājumiem ceļojuma laikā!
3. Koronavīrusa slimība 2019 [U07.1]
Pagaidu dati (2020. gada jūnija beigas)
Informācija internetā www.rki.de, www.who.int, virologie-ccm.charite.de,
sciencemediacenter.de
Sinonīmi Covid-19
Izraisītājs SARS-CoV-2 (slimība, par kuru jāziņo atbildīgajām iestādēm)
Epidemioloģija Pandēmija, sākums 2019. gada decembrī Uhaņā, Ķīnā. Līdz 2020. gada
jūnijam pasaulē vairāk nekā 7 miljonu gadījumu. Vidējais vecums Vācijā ir 50 gadu, 48 %
vīrieši, manifestācijas indekss aprūpes namos līdz pat 86 %.
Pamata reprodukcijas skaitlis R0 parāda, cik daudz cilvēku vidēji saslimst no vie-
na inficēta cilvēka, ja neviens no populācijas nav pret slimību imūns. Covid-19 pan-
dēmijas sākumā R0 tik novērtēts ar 3. Vidēji katrs inficētais aplipināja trīs cilvēkus.

293
Visu piesardzības pasākumu mērķis ir, lai efektīvais reprodukcijas skaitlis ir zem 1,0, lai
infekcijas viļņa pīķi turētu maksimāli lēzenu.
Infekcijas ceļš Galvenokārt pilienu / aerosola infekcijas, eventuāli uztriepes infekcija.
Inkubācijas laiks 1–14 dienas, vidēji 5–6 dienas.
Klīniskā aina 40 % asimptomātiski (tomēr infekciozi!); > 40 % viegla forma ar nespeci-
fiskiem simptomiem: klepus (apmēram 50  %), drudzis (apmēram 40  %), kakla sāpes,
­iesnas, ožas un/vai garšas izzušana (raksturīgi!), retāk elpas trūkums (pulsoksimetrija:
­hipoksija?), muskuļu / locītavu sāpes, kakla sāpes, galvassāpes, iespējami gastrointesti-
nāli simptomi.
Slimības gaita
• Asimptomātiska vai viegla (> 80 % – bet infekciozi!).
• Vidēji smaga: viegla pneimonija (apmēram 3 %).
• Smaga: drudzis un plaušu infiltrāti ar elpošanas frekvenci > 30/min, smags elpas trū-
kums vai SpO2 < 90 % istabas gaisā.
• Kritiska: ARDS, hiperinfekcija ar sepsi, septisks šoks ar multiorgānu bojājumu.
Līdz pat 40  % saslimušo ir blakus-/ superinfekcijas (bieži mikoplazmas, candida,
­aspergillus, multirezistentas baktērijas).
Komplikācijas Bieži trombemboliski notikumi, intensīvās terapijas pacientiem līdz 47 %
ir plaušu artēriju trombembolijas (retāk insulti); biežāk akūta nieru mazspēja; retāk ar
SARS-CoV2 saistīts meningīts, miokardīts, bērniem PIMS (pediatrisks inflamatorisks
multi­sistēmisks sindroms – līdzīgs Kavasaki sindromam) u. c.
Diferenciāldiagnoze “Saaukstēšanās” (piemēram, adeno-, paragripa, respiratori sinci-
tiāls vīruss), gripa, garais klepus, citas izcelsmes pneimonija, Pneumocystis jirovecii pnei-
monija imūnsupremētiem pacientiem utt.
Diagnostika
• Viroloģija. Zelta standarts ir reāla laika PĶR (deguna / orofaringeāla iztriepe, bronho­
alveolārā lavāža, krēpas, traheālais sekrēts, eventuāli iespējama arī fēču PĶR) – skrī-
ninga un apstiprinājuma tests.
Uzmanies! Slimību nevar pilnīgi noliegt ar negatīvu deguna-/orofarengiālu ­iztriepi;
iespējami viltus negatīvi rezultāti.
Seroloģiskā diagnostika ar SARS-CoV2 specifisko imūnglobulīnu IgM un IgG noteik-
šanu. Piemēroti epidemioloģiskajiem pētījumiem (seroprevalence) un individu-
āla riska novērtēšanai (imunitāte, piemēram, medicīnas personālam vai riska gru-
pām) → metode nav piemērota akūtai diagnostikai!
• Laboratoriskā atrade. Bieži limfocitopēnija, trombocitopēnija, CRO / transamināžu /
LDH līmeņa paaugstināšanās, prokalcitonīns pie baktēriālām superinfekcijām, tropo-
nīns Covid-19 izraisītas kardiomiopātijas gadījumā, D-dimēri, ja aizdomas par tromb­
emboliju.
• Attēldiagnostika. Krūškurvja rentgens / krūškurvja datortomogrāfija: pneimonija
(3 %) ar “matēta stikla” veida infiltrātiem, sabiezējumi un intersticiālā zīmējuma pa-
stiprinājums.

294
 Terapija
• Vispārīgie pasākumi:
Restriktīva šķidruma terapija (Uzmanies! Ja pasliktināta oksigenācija), konsekven-
ta trombozes profilakse, nepieciešamības gadījumā efektīva antikoagulācija, regu-
lāra laboratorisko parametru monitorēšana, ieskaitot D-dimērus, asins uzsējumu.
­Antibakteriāla terapija bakteriālas superinfekcijas gadījumā. Hipoksijas gadīju-
mā dažādu pakāpju terapija: O2 caur nazālo zondi, nazāla High-Flow skābekļa terapi-
ja, neinvazīva un invazīva ventilācija, ECMO. Septiska šoka terapija.
• Antivirāla terapija: Remdisivir. Sākotnēji saņēma FDA ārkārtas apstiprinājumu, pēc
tam sekoja citas valstis, ieskaitot Eiropas Savienību jūlijā. Tiek pārbaudīti arī citi pret-
vīrusu līdzekļi → skatīt internetā. Rekonvalescenta plazma.
Prognoze ≥ 80 % viegla gaita; 20 % pacientu nepieciešama hospitalizācija, 5 % nepiecie-
šama intensīvā terapija. Mirstība Vācijā < 1 %. Augstāka mirstība riska grupās: vecāka
gadagājuma cilvēki, smēķētāji, adipozi pacienti, hroniskas blakusslimības (īpaši koronārā
sirds slimība (KSS), arteriāla hipertensija, hroniskas aknu slimības, astma / HOPS, cuku-
ra diabēts, ļaundabīgi audzēji), imūnsupresija. Augstāka mirstība valstīs ar nepietiekamu
medicīnisko aprūpi.
Profilakse Inficēto pacientu un kontaktpersonu izolācija, karantīnas pasākumi, roku
­higiēna, distancēšanās (> 1,5 m), sejas maskas, gripas un pneimokoku vakcīna riska gru-
pām, neceļot uz riska valstīm (Ievērot ceļošanas ierobežojumus!), aizliegt lielas pulcēša-
nās, individuālie aizsardzības līdzekļi ar aizsargkostīmu un sejas maskām (vismaz FFP2)
medicīnas personālam, vakcīnas tiek pētītas.
PNEIMONIJAS PACIENTIEM AR SAMAZINĀTU IMUNITĀTI
PRIMĀRI NEPNEIMOTROPU VĪRUSU PNEIMONIJAS
- Citomegalovīruss (CMV).
- Herpes simplex vīruss (HSV).
- Varizella zoster vīruss (VZV).
Sīkāk sk. nodaļā “Infekcijas slimības”*.
Informācija internetā: www.dgho-infektionen.de

Pneimocistu pneimonija (PCP) [B59+J17.3]

Izplatība PCP ir 50 % biežākā pirmā izpausme un 85 % biežākā nosacīti patogēnā infek-
cija AIDS pacientiem.
Izraisītājs Pneumocystis jiroveci (agrāk: P.  carinii), Ascomycota, latentā formā lielākajai
daļai cilvēku persistē plaušās.
Celulārās imunitātes traucējumu gadījumā var izraisīt nosacīti patogēnu infekciju, kas
attēldiagnostikā atgādina intersticiālu pneimoniju.
Patoloģija Alveolīts ar putojošām PC kolonijām.
Klīniskā aina Dispnoja, tahipnoja, sauss klepus, drudzis  – auskultācija ir galvenokārt
normas robežās un sākotnēji bieži arī krūškurvja pārskata RTG bez patoloģiskas atrades,
vēlāk simetriskas retikulonodulāras interstīcija konsolidācijas un iespējams matstikla
aizēnojums ar dobumiem plaušu galotnēs un plaušu bazālajās daļās.
Laboratoriski tipiski LDH pieaugums, AIDS pacientiem arī samazināts CD4 šūnu skaits
(galvenokārt < 200/µl).
Plaušu funkcija / asins gāzu analīze: agrīna vitālās kapacitātes, difūzijas kapacitātes un
arteriālā pO2 samazināšanās.
Slimības gaita
• lēna slimības gaita, kas ilgst nedēļas un mēnešus;
• hiperakūta slimības gaita ar augstu letalitāti.
Komplikācijas ARDS, tendence recidivēt (vairākumam AIDS pacientu recidīvs ir sešu mē-
nešu laikā).
Diagnostika Anamnēze – klīniskā aina – krūškurvja pārskata rentgens divās projekcijās –
izraisītāja noteikšana krēpās, BAL, transbronhiālā plaušu biopsija.
Terapija Pirmās izvēles preparāts: kotrimoksazols lielās devās 21 dienu, smagos gadīju-
mos intravenozi.
Rezerves preparāts: atovakvona suspensija vai pentamidīna infūzija.
Blaknes Nefro-, hepato-, mielotoksicitāte; pievērst uzmanību hipoglikēmijai un hipoto-
nijai!

* Herpesviren; Varizella-Zoster-Virus-Infektionen; Herpes simplex-Virus-Infektionen; Cytomegalie­

virus-Infektion. Gerd Herold und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2017, S. 847,
848–850, 851–852, 852–853, 854–855.

296
Prognoze Atkarīgs no imūnstatusa, blakusslimībām, agrīnas terapijas uzsākšanas.
Profilakse Primārā profilakse AIDS pacientiem: vēlākais, kad T līdzētājšūnu skaits krī-
tas ≤ 200/µl.
Sekundāra (recidīvu) profilakse AIDS pacientiem pēc pārslimotas PCP: kotrimoksazols
mazās devās (480 mg/d; pasargā no Pneumocystis un toksoplazmozes).
Otrās izvēles preparāts: pentamidīna inhalācijas (300 mg reizi četrās nedēļas).

KUŅĢA SULAS ASPIRĀCIJA [T17.9] –

MENDELSONA SINDROMS [J95.4]
Veicinošie faktori Neatliekama operācija, bezsamaņa, smags slimības stāvoklis ar augsti
stāvošu diafragmu, rīšanas traucējumi, barības vada slimības, grūtniecība un dzemdības
u. c.
Klīniskā aina Simptomu parādīšanās pēc latentā perioda 2–12 h:
• bronhospazms;
• bronhiāla hipersekrēcija;
• iespējams balsenes spazms ar inspiratoru stridoru;
• dispnoja, cianoze;
• tahikardija, asinsspiediena samazināšanās;
• subfebrila temperatūra.
Komplikācijas Aspirācijas pneimonija (90  % anaerobi mikroorganismi; papildus
gramnegatīvas baktērijas), plaušu abscess, plaušu tūska, ARDS.
Ņem vērā! Aspirācijas pneimonijas, plaušu abscesa, pleiras empiēmas, smakojošu
krēpu gadījumā vienmēr jādomā par anaerobu infekciju un tad tā jāmeklē!
Krūškurvja pārskata RTG: sākumā, iespējams, normas robežās, vēlāk infiltrācija un iespē-
jama atelektāze skartajā pusē.
Asins gāzu analīze:
Sākumā pO2↓, pCO2↓
Vēlāk pO2↓, pCO2↑ un acidoze
Terapija
• Aspirācija, galvai atrodoties zemāk par ķermeni, labāk bronhoskopijas kontrolē (ne-
veikt bronhiālo skalošanu).
• Bronhiolītiķi (bēta2 adrenerģiskie medikamenti, teofilīns, iespējams, kortikosteroīdi).
• Skābeklis ar nazālām kanilēm.
• Plaša spektra antibiotikas pret anaerobām un gramnegatīvām baktērijām: klindami-
cīns un cefalosporīni parenterāli.
• Smagos gadījumos intubācija un mākslīgā plaušu ventilācija ar pozitīvu beigu izelpas
spiedienu (PEEP).

297
Lipīdpneimonija [J69.1]
Definīcija Reta pneimonijas forma, izraisa endogēni cēloņi (piemēram, vēža šūnu sabruk-
šana, bronhiāla obstrukcija ar audzēju) vai eksogēni cēloņi (tauku, eļļas u. c. aspirācija).
Klīniskā aina Viegli gadījumi, iespējams, asimptomātiski, pretējā gadījumā klepus, dis-
pnoja, subfebrila temperatūra u. c.
Diagnostika DT plaušām (labāk nekā RTG) un bronhoskopija ar citoloģiju / histoloģiju (ar
lipīdiem piepildīti makrofāgi).
Terapija Svarīgākā ir cēloņa ārstēšana; pretējā gadījumā simptomātiska.

SISTĒMISKĀS MIKOZES [B49]

Eiropā ir sastopamas šādas sistēmiskās mikozes:
• rauga sēnītes (Candida, Cryptococcus, Geotrichum (Saprochaete), Trichosporon);
• pelējumsēnītes (Aspergillus, ne-Aspergillus [Mucorales, Fusarium, Scedosporium]).
Ārpus Eiropas ir jārēķinās ar trim citām sistēmiskām mikozēm (ceļojumu anamnēze):
blastomikoze, histoplazmoze, kokcidioidomikoze.
Epidemioloģija
Fakultatīvi patogēnās sēnītes (rauga un pelējumsēnītes) izraisa tā saucamās nosacīti
patogēnās infekcijas pacientiem ar imūnsupresiju (piemēram, AIDS, leikēmija, limfoma,
terapija ar kortikosteroīdiem, citostatiķi, imūnsupresīvā terapija u.  c., bet arī intensīvās
terapijas pacientiem).
Obligāti patogēnās (kriptokokoze, blastomikoze, histoplazmoze, kokcidioidomi­koze) var
izraisīt slimību arī pacientiem bez imūnsupresijas.

Kandidiāze (kandidoze) [B37.9]

Izraisītājs Candida albicans (80 %) un ne Albicans (C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilo-
sis, C. krusei u. c.).
Epidemioloģija Candida mazā koncentrācijā daļai veselas populācijas ir atrodama fēcēs
(> 50 %), rīkles mutes daļā (oropharynx) (30 %), vagīnā (25 %), retāk atrodas uz ādas bez
slimības manifestācijas (kolonizācija). Pacientiem ar imūndeficītu (sk. iepriekš) var attīs-
tīties klīniski relevanta Candida infekcija.
1. Mukokutāna kandidoze.
2. Invazīva (sistēmiska) kandidoze.
Klīniskā aina Kandidoze (soor) mutes gļotādā (noņemams balts aplikums) vai barības
vadā (iespējama disfāgija) ir bieža pirmā AIDS manifestācijas forma. Pacientiem ar pa-
pildu riska faktoriem (granulocitopēnija, ilgstoša antibiotiku terapija) var attīstīties kan-
didēmija un diseminēta viscerāla kandidoze: invāzija aknās, liesā, nierēs, acs dibenā
(­fundus oculi) ar vates veida perēkļiem, endokardīts, osteomielīts.
Diagnostika
• Mikroskopija.
• Uzsējums.

298
• Bēta-D-glikāna noteikšana serumā (noliegšana, jo augsta negatīvā prediktīvā vērtība).
• Candida antigēna un antivielu noteikšana (rezultāts nav ticams, nozīme kopumā
ir apstrīdama): piemēram, hemaglutinācijas tests, imūnfluorescences tests, enzīmu
imunoloģiskā analīze (Immunoassay), precipitācijas tests – tādēļ nevar atšķirt muko-
kutāno no sistēmiskās infekcijas.
• Molekulārbioloģiski PĶR.
Terapija Mukokutāna kandidoze: flukanazols 50–100 mg/d.
Invazīva kandidoze: ehinokandīns (sk. tālāk), kamēr pacients ir stabilā stāvoklī, flukana-
zola jutīgiem izraisītājiem nomainīt uz flukanozolu 400 mg/d.

Aspergiloze [B44.9]
Izraisītājs Galvenokārt Aspergillus fumigatus (septētas hifas, D 2–4 µm), inficēšanās,
­ieelpojot sporas. Galvenais rezervuārs ir uzglabāti augu izcelsmes materiāli (piemēram,
siens, graudaugi, komposts, organiskie atkritumi). Aspergillus ir visur, piemēram, puķu-
podu augsnē (→ risks inficēties no puķupodiem slimnīcas palātās tomēr nav pierādīts).
Epidemioloģija Invazīva 5–20 % pacientiem ar leikēmiju, 15 % pacientiem ar cistisko fib-
rozi (ABPA).
Manifestācijas formas
1. Alerģiska bronhopulmonāla aspergiloze (ABPA).
• Agrīna forma: drudzis, krēpu (recekļu) atklepošana, eozinofilija asins ainā, eozino­
fili infiltrāti plaušās vai atelektāzes.
• Hroniska forma: bronhiālā astma, eozinofilija asins ainā, infiltrāti plaušās un
bronhektāžu veidošanās.
Diagnostika Bronhiālā astma, infiltrāti plaušās; paaugstināts IgE, A.  fumigatus anti-
vielu titrs paaugstināti (IgG vai IgE); pozitīvs ādas tests, eozinofilija.
2. Aspergiloma (“Sēnīšu bumba”, kas veidojas jau pastāvošā kavernā).
Diagnostika RTG, DT, antivielu noteikšana, bronhoskopija (Aspergillus noteikšana
bronhiālā sekrētā).
3. Invazīva pulmonāla aspergiloze un Aspergillus pneimonija.
Izplatība Pacienti ar imūndeficītu (piemēram, neitropēnija, cilmes šūnu vai orgānu
transplantācija, AIDS).
Diagnostika Bronhoskopija (Aspergillus BAL, galaktomannāna noteikšana serumā un
BAL, plaušu biopsija ar uzsējumu un histoloģisku izmeklēšanu).
4. Ekstrapulmonāla aspergiloze:
otomikoze, sinusīts, keratīts, CNS, endokardīts (pacientiem ar mākslīgu sirds vārstuli).
5. Alerģiska astma no A. fumigatus: var būt sastopama neatkarīgi no ABPA un ir IgE
­mediēta. Klīniskā aina kā bronhiālajai astmai.
Diferenciāldiagnoze Eozinofilā pneimonija (parazīti, alerģija uz medikamentiem),
­Čērdža-Štrausas sindroms (Churg-Strauss), nokardioze u. c.
Diagnostika
• Aspergillus / galaktomannāna Ag noteikšana asinīs, bronhiālajā sekrētā, likvorā.
• Histoloģiska izraisītāja noteikšana biopsijas materiālā.

299
• Antivielu noteikšana (tikai ABPA un aspergilomas gadījumā).
Terapija
• Invazīva aspergiloze: pirmās izvēles terapija: vorikonazols.
Alternatīva: liposomāls amfotericīns B, ehinokandīns.
Uzmanies! 3 % A. fumigatus ir azolrezistenti; A. terreus ir amfotericīna B rezistents.
• ABPA akūts paasinājums: sistēmiska kortikosteroīdu terapija, bronhodilatatori kā
bronhiālās astmas gadījumā un ilgstoša terapija ar itrakonazolu recidīvu profilaksei.
• Aspergiloma: operatīva ekscīzija.
Profilakse Stipri apdraudētiem pacientiem (piemēram, leikēmija) profilakse ar posako-
nazolu.

Kriptokokoze [B45.9]
Izraisītājs Cryptococcus neoformans, rauga sēnīte augsnē un putnu fēcēs; reti C.  gattii
(­īpaši Vankūveras salā), arī koku mizā.
Izplatība 4 % AIDS pacientu Āfrikā (Vācijā retāk), AIDS definējoša slimība.
Inficēšanās Sēnīšu sporu ieelpošana (augsnes putekļi).
Inkubācijas periods Līdz pat vairākiem mēnešiem.
Klīniskā aina Invāzija plaušās: pneimonija vai audzējam līdzīga invāzija plaušās (kripto-
kokoma).
Invāzija CNS: meningīts, encefalīts (bez terapijas vienmēr letāls iznākums), iespējama
smadzeņu kriptokokoma.
Diagnostika Izraisītāja noteikšana (uzsējums, kapsulas antigēns) likvorā, asinīs, bronhiā-
lajā sekrētā, urīnā, biopsijā.
Terapija Antimikotiskie medikamenti (sk. tālāk).

CITAS SISTĒMISKĀS MIKOZES

Mukormikozes (cigomikozes – zygomykosis) [B46.5]
Izraisītājs Pelējuma sēnīte; no visiem patogēns cilvēkiem Mucor, Rhizomucor, Rhizopus
(R. oryzae), Lichtheimia (L. corimbifera).
Epidemioloģija Sastopama visur, augsnē, puvušā materiālā, izplatās pa gaisu ar putekļiem.
Inficēšanās Ieelpošana, norīšana, ādas kontakts, netīra brūce.
Izplatība Apmēram 2 % pacientu ar riska faktoriem, izplatība pieaug.
Riska faktori: imūnsupresija (leikēmija, cilmes šūnu vai orgānu transplantācija, AIDS),
cukura diabēts (CD), neitropēnija, ilgstoša terapija ar steroīdiem, intravenoza narkotiku
lietošana, malnutrīcija u. c.
Klīniskā aina Manifestācijas formas:
• Rino-orbito-cerebrāla: biežākā forma CD gadījumā, arī neitropēnijas gadījumā sasto-
pama; iespējamie simptomi ir sinusīts ar sejas un galvas sāpēm, drudzi, eritēmu, izčū-
lošanu, pietūkumu; periorbitāla tūska, endoftalmīts, pēkšņs redzes zudums; smadze-
ņu nervu iesaistes gadījumā: ptoze, midriāze, sinus cavernosus tromboze, ­cerebrāls
abscess.

300
• Plaušu: strauji progresējoša pneimonija ar drudzi, dispnoju, klepu, plaušu audu
­nekrozi, hemoptīzi.
• Ādas: traumatiska inokulācija; eritēma, sāpes, nekrozes.
• Gastrointestināla: norīšana; sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana, drudzis, hematohē-
zija, nekrotiska čūlošana ar perforāciju un iespējams peritonīts.
• CNS: galvenokārt sekundāra, izraisītājam izplatoties hematogēni vai per continuita-
tem (no rinoorbitālās infekcijas); konvulsīvi krampji, neiroloģisks deficīts, bezsamaņa.
Komplikācijas Asiņošanas angioinvāzijas gadījumā ar hemorāģisku šoku, diseminācija
ar septisku norisi, strauja progresēšana.
Diferenciāldiagnoze Citas sistēmiskas mikozes.
Diagnostika Ātra noteikšana nosaka prognozi:
• Histoloģija un mikroskopija (platas, neseptētas hifas, D 6–25 µm).
• Uzsējums (parasti sterils).
• PĶR.
• Augstas izšķirtspējas DT vai daudzslāņu DT plaušām (apaļi fokusi, invertētas halo pazī-
mes, izsvīdums pleirā).
• Perkutāna plaušu biopsija DT kontrolē, endoskopiska biopsija.
Terapija
Uzmanies! Primāra rezistence pret vorikonazolu!
• Tūlītēja terapija ar liposomālu amfotericīnu B; alternatīva: posakonazols.
• Radikāla ķirurģiska sanēšana.
• Predisponējošo faktoru ārstēšana / novēršana.
Anamnēze Iespējams ieguvums no Deferasirox.
Prognoze Slikta prognoze ar augstu letalitāti, rinoorbitālu infekciju gadījumā 60 %, izolē-
tas plaušu formas gadījumā līdz 80 %, cerebrālas un diseminētas formas gadījumā 90 %.

Fusarioze, scedosporium infekcijas

Izraisītājs Pelējuma sēnīšu infekcijas imūnsupresētiem pacientiem ar tendenci angioin-
vāzijai ar hemorāģisku infarktu, išēmiju un audu nekrozēm, tipiski fuzārijām: multiplas
ādas nekrozes ar sarkanu halo; sastopams visā pasaulē.
Klīniskā aina
• Lokalizēta manifestācija: āda, acis, locītavas, osteomielīts, elpošanas trakts, CNS.
• Vispārēja manifestācija: drudzis, mialģija, ādas un plaušu iesaiste, fungēmija.
Diagnostika Sēnīšu sugas noteikšana asins uzsējumā vai biopsija ar rezistences noteik-
šanu.
Terapija
• Fuzarioze: vorikonazols, alternatīva: liposomāls amfotericīns B.
Kombinēta terapija līdz jutības iegūšanai; ehinokandīns neefektīvs!
• Scedosporium: agrīna terapijas uzsākšana ar vorikonazolu, ķirurģiska sanēšana.
• Pamatslimības terapija / predisponējošie faktori.

301
SISTĒMISKO MIKOŽU TERAPIJA
A. Pamatslimība (piemēram, AIDS), rezistences pieaugums (piemēram, GCSF).
B. Antimikotiskā terapija:
• Poliēni: poru veidošana sēnīšu membrānā, savienojoties ar ergosterolu; nav meta-
bolītu.
Amfotericīns B: liposomāls amfotericīns B (AmBisome®), plašs darbības spektrs;
­tikai intravenozi.
Indikācijas Izvēles medikaments dzīvību apdraudošu sēnīšu infekciju gadījumā.
Blaknes Intravenozas ievades gadījumā infūzijas atkarīgas reakcijas, kā drebuļi,
­hipotensija (lēns sākums), nefrotoksicitāte, hipokalēmija u.  c. (devu sk. ražotāja
instrukcijā).
• Flucitozīns (Ancotil®).
Iedarbība Antimetabolīts, inhibē DNS sintēzi.
Kombinētā terapija ar liposomālu amfotericīnu B kriptokoku meningīta gadījumā
(pirmās izvēles terapija). Endokardīts un endoftalmīts (ar ķirurģisku sanēšanu)!
Uzmanies! Neizmantot monoterapijā, jo ātri attīstās rezistence.
• Triazola antimikotiķi: ergosterola sintēzes inhibēšana sēnīšu membrānā; CYP450
metabolisms, piemēram,
- flukonazols: nekomplicētas Candida infekcijas terapija; orāli vai intravenozi;
- itrakonazols (ģenēriķi perorāli, Sempera® intravenozi): aizdomas par lokālu
infekciju (onihomikoze, vulvovaginīts), mikozes ārpus Eiropas (piemēram, blas-
tomikoze, histoplazmoze), kā arī alternatīva izvēle kandidiāzes un aspergilozes
gadījumā;
Uzmanies! Medikamenta koncentrācijas monitorēšana dažādas biopieejamības
dēļ; orāli vai intravenozi.
- vorikonazols (Vfend®): pirmās izvēles terapija invazīvas aspergilozes gadījumā;
perorāli vai intravenozi;
- posakonazols (Noxafil®): plašākais darbības spektrs starp azoliem; tikai perorā-
li; izmanto arī profilaksē augsta riska pacientiem (neitropēnija leikēmijas terapi-
jas gadījumā, GvHD).
Blaknes Gastrointestināli traucējumi; neiroloģiski traucējumi vorikonazola dēļ
(laba medikamenta koncentrācija CNS), itrakonazola izraisīta sirds mazspēja u. c.
Mijiedarbība ir jāņem vērā ar dažādiem medikamentiem visiem azola antimikoti-
ķiem (mijiedarbība citohroma P450)!
• Ehinokandīns: sēnīšu sienas sintēzes inhibēšana.
- Kaspofungīns (Cancidas®), mikafungīns (Mycamine®), anidulafungīns (­Ecalta®) –
visi ar līdzīgu darbības spektru, bet dažāda farmakokinētika; tikai intrave­nozi;
kandidēmijas, citu Candida infekciju gadījumā nestabiliem pacientiem un alter-
natīva izvēle invazīvas aspergilozes gadījumā. Kaspofungīns: devas samazināša-
na aknu mazspējas gadījumā.
- Anidulafungīns: nav devas adaptācija samazinātas nieru un aknu funkcijas ga-
dījumā.

302
 - Mikafungīns: arī Candida profilaksei cilmes šūnu transplantācijas vai neitropē-
nijas gadījumā; rezerves medikaments.
Detalizētāka informācija par devām mijiedarbību, blaknēm, kontrindikācijām: sk.
ražotāja instrukcijās.

INTERSTICIĀLĀS PLAUŠU SLIMĪBAS (IPS)

(INTERSTITIAL LUNG DISEASE, ILD) [J84.9]
Sinonīms Difūzas plaušu parenhīmas slimības (DPPS)
Definīcija Intersticiālas plaušu slimības ir plaušu slimību grupa, kuru gadījumā primārs
bojājums rodas plaušu interstīcijā, kam atkarībā no slimības formas pievienojas arī al-
veolārā epitēlija, elpceļu, kā arī plaušu asinsvadu un limfvadu iesaiste.
Epidemioloģija Izplatība: 10–25 uz 100 000 gadā.
Etioloģija
A. Zināmi cēloņi (50 %)
1. Infekcijas (piemēram, Pneumocystis jirovecii, vīrusi).
2. Kaitīgie inhalējamie faktori:
• neorganiskie putekļi: pneimokoniozes (silikoze, azbestoze, berillioze u. c.);
• organiskie putekļi: eksogēns alerģisks alveolīts (EAA);
• smēķēšana (Smoking related ILD);
• gāzes, dūmi, matu laka, dažādu aerosolu kaitīgās vielas.
3. Citi kaitīgie faktori:
• farmakoloģiskās vielas (bleomicīns, busulfāns, amiodarons);
• herbicīdi (parakvāts);
• jonizējošais starojums (starojumpneimonīts).
4. Ar cirkulāciju saistīti plaušu bojājumi, piemēram:
• hronisks sastrēgums mazajā asinsrites lokā pie hroniskas sirds mazspējas;
• Plaušu tūska hroniskas nieru slimības gadījumā);
• akūts respiratorā distresa sindroms.
5. Sistēmiskas slimības, piemēram:
• sarkoidoze;
• reimatiskās slimības: reimatoīdais artrīts, kolagenozes, vaskulīti;
• uzkrāšanās slimības: amiloidoze, Gošē slimība.
6. Aspirācijas pneimonija.
7. Gastrointestinālā trakta un aknu slimības:
• Krona slimība, čūlainais kolīts;
• primāra biliāra ciroze, hronisks aktīvs hepatīts.
8. Plaušu hemorāģiskie sindromi: Gudpāsčera sindroms, idioātiska plaušu sideroze
u. c.
9. Iedzimtas slimības: neirofibromatoze, Nīmaņa-Pika (Niemann-Pick) slimība, tube-
rozā skleroze.
10. Transplantāta atgrūšanas (graft versus host) reakcija.

303
B. Nezināmi cēloņi (50 %)
Idiopātiskas intersticiālas pneimonijas (IIP)
Izplatība Aptuveni 70–80 uz 100 000.
IIP klasifikācija (ATS/ERS 2013)
1. Galvenās idiopātisku intersticiālu pneimoniju formas (major IIPs):
• Hroniskas fibrozējošas IIP
- idiopātiska pulmonālā fibroze (IPF, 55 %);
- nespecifiska intersticiāla pneimonija (non-specific interstitial pneumonia,
NSIP, 25 %).
• Ar smēķēšanu saistītās IIP (25 %):
- respiratorā bronhiolīta intersticiāla plaušu slimība (RB-ILD);
- deskvamatīva intersticiāla pneimonija (DIP);
- plaušu Langerhansa šūnu histiocitoze (PLCH).
• Akūtas / subakūtas IIP:
- kriptogēna organizējusies pneimonija (COP, 3 %);
- akūta intersticiāla pneimonija (AIP, 1 %).
2. Retās idiopātiskas intersticiālas pneimonijas (rare IIPs):
• limfocitāra intersticiāla pneimonija (LIP, < 1 %);
• pleiroparenhimāla fibroelastoze (PPFE).
3. Neklasificējamas idiopātiskas intersticiālas pneimonijas (unclassificable IIPs)

Nozīmīgāko IPS klīniskā aina

Klīniskā diagnoze IPF NSIP Sarkoidoze EAA Silikoze
Patoloģiskais modelis UIP NSIP Granulomas Granulomas Silikozes
(non-ceasing) (non-­ mezgliņi
ceasing)
Nikotīna nozīme Jā Nē Nē Nē Jā
Vidējais vecums 60 50 20–40 57 50
Sākums Pakāpe- Pakāpe- Akūts vai Akūts vai Pakāpenisks
nisks nisks līdz pakāpenisks pakāpenisks
akūts
Vidējā letalitāte 70 % > 10 % Fibrozes Fibrozes ?
gadījumā gadījumā
16 % 25 %
Reakcija uz steroīdiem Nē Laba Ļoti laba Laba Nē
Pilnīgas remisijas iespēja Nē Jā Jā Jā Nē
Bronhoalveolāra lavāža (BAL)
Kopējais šūnu skaits + + + ++ +
Neitrofili ++ ++ n-+ n-+ n
Limfocīti n-+ ++ ++ +++ +
Eozinofili n-+ + n n n
Alveolārie makrofāgi +++ - ++ + +++

304
 Krūškurvja DT atrade
Lokalizācija Perifēri Perifēri Apikāli/ Apikāli/ Apikāli
bazāli sub- bazāli sub- centrāli vidus
pleirāli pleirāli
Retikulārs zīmējums Jā Jā Jā Jā Tikai
nedaudz
Nodulārs zīmējums Nē Nē Interlobāri, Centrilobu- Centrilobu-
interlobulāri, lāri neasi lāri,
peribronhiāli, norobežots subpleirāli,
subpleirāli, asi asi norobe-
norobežoti žots
Matstikla izmaiņas Tikai Jā Jā Centrilobu- Tikai akūti
nedaudz lāri
Konsolidācijas Nē Jā Jā Jā Tikai akūti
Trakcijas bronhektāzes Jā Jā Jā Jā Nē
n – normāls

Klīniskā aina
• Progresējošs elpas trūkums slodzes laikā, vēlāk arī miera laikā, tahipnoja.
• Sauss, kairinošs klepus.
• Nogurums, svara zudums.
• COP gadījumā arī drudzis (bieži kļūdaini nosaka pneimonijas diagnozi).
• Vēlīnās stadijās: cianoze, bungvālīšu pirksti, pulksteņstikla nagi, plaušu sirds (cor
­pulmonale).
• Plaušu fibrozes gadījumā elpošana ir sekla, ātra un var novērot “Door-stop feno­
menu”: pie dziļas ieelpas pēkšņi apstājas elpošana.
• Auskultatīvi: vēlīnā ieelpā krepitācija – Velcro tipa krepitācija.
• Progresējošas plaušu fibrozes gadījumā augstu novietotas plaušu robežas.
• Pavadošo slimību simptomi, piemēram, locītavu sāpes kolagenožu gadījumā utt.
Komplikācijas Pulmonāla hipertensija, plaušu sirds (cor pulmonale), elpošanas mazspē-
ja, plaušu Ca.
Diferenciāldiagnoze Jānoliedz zināmi cēloņi (sk. etioloģiju).
Diagnostika Multidisciplināra pulmonologu, radiologu un patologu komanda.
• Anamnēze
- Slimību un medikamentu lietošanas anamnēze.
- Arodanamnēze un hobiji, iespējama saskare ar kaitīgiem faktoriem.
- Smēķēšanas anamnēze: smēķēšana ir riska faktors dažādām IPS.
- Parazītu / infekciju anamnēze, ceļošanas anamnēze, HIV riska faktori.
- Ģimenes anamnēze.
• Laboratoriski: pilna asinsaina, CRO, ANA (kolagenozes), RF, anti-GBM-antivielas,
ANCA (vaskulīti), ACE (sarkoidoze), LDH, precipitējošās antivielas (EAA).

305
• Krūškurvja rentgenogramma: īpaši retikulāri aizēnojumi. Var novērot arī nodulāras
un retikulonodulāras izmaiņas.
Uzmanies! 10 % gadījumu rentgenogramma bez izmaiņām.
• HRCT: zelta standarts. Atļauj agrīnāk un precīzāk noteikt dažādu IPS diagnozi salīdzi-
not ar RTG.
• Plaušu funkcionālie testi: restriktīva tipa izmaiņas (samazināts TLC, VLC, FEV1/VC pa-
augstināts).
• Difūzijas kapacitāte (DLCO): bieži samazināta; nespecifiskas izmaiņas. Nekorelē ar
slimības smagumu.
• Stresa testi: sešu minūšu iešanas tests: noietais attālums un deoksigenācija ir labi IPS
prognozes faktori un korelē ar slimības stadiju.
• Bronhoalveolāra lavāža (BAL): veic visu IPS ar asinssplaušanu, akūtas vai straujas
progresijas un sarkoidozes aizdomu gadījumā, EAA, Langerhansa šūnu histiocitoze,
infekcijas un tumori.
• Plaušu biopsija: transbronhiālas biopsijas, endobronhiāla ultrasonoskopija ar tievās
adatas aspirācijas biopsiju un mediastinālu limfadenopātiju (EBUS-TBNA), videoasis-
tētā torakoskopija (VATS) vai atvērtā plaušu biopsija. Procedūras veida izvēle ir atkarī-
ga no iespējamās IPS.
Terapija
• Zināmu cēloņu gadījumā etioloģiska terapija, piemēram:
- antibiotikas infekciju gadījumā;
- smēķēšanas atmešana vai izvairīšanās no alergēna zināmu kairinošu faktoru gadī-
jumā;
- pamatslimības ārstēšana kolagenožu, vaskulītu, sarkoidozes u. c. slimību gadījumā.
• Glikokortikoīdi: EAA, sarkoidozes, eozinofilās pneimonijas, COP, saistaudu slimī-
bu, akūtu pneimokoniožu, akūta starojuma pneimonīta, medikamentu izraisītu IPS
gadījumā: 0,5–1 mg/kg ķermeņa svara dienā 4–12 nedēļas, kad slimība stabila, tad
0,25–0,5 mg/kg ķermeņa svara vēl 4–12 nedēļas.
• Ciklofosfamīds, azatioprīns, mikofenolāta mofetils (±prednizolons) 8–12 nedēļas.
• Otrās izvēles preparāti: metotreksāts un ciklosporīns.
• Nemedikamentoza terapija: parciālas elpošanas mazspējas gadījumā ilgtermiņa
skābekļa terapija, pulmonāla rehabilitācija, elpošanas mazspējas gadījumā neinvazī-
va ventilācija, smēķēšanas pārtraukšana.
• Pēdējā iespēja: plaušu vai sirds un plaušu transplantācija.

Idiopātiska plaušu fibroze (IPF) [J84.1]

Definīcija Nezināmas etioloģijas hroniska, progresējoša, fibrozējoša intersticiāla pnei-
monija, kura skar vienīgi plaušas un radioloģiski un/vai histoloģiski tā pieder pie parastās
intersticiālas pneimonijas (usual intestitial pneumonia, UIP) grupas.
Epidemioloģija Primāri sastop pieaugušajiem, kas vecāki par 50 gadiem, izplatība: 10 uz
100 000.

306
Riska faktori Smēķēšana, GERS, apkārtējās vides faktori, iespējams, hroniskas vīrus­
infekcijas.
Klīniskā aina Elpas trūkums slodzes laikā, vēlāk arī mierā, persistējošs klepus, bungvālī-
šu pirksti, abpusēji bazāli Velkro tipa krepitācija.
Diagnostika IPF diagnostiskie kritēriji (pēc ATS un ERS).
• Noliegtas citas zināmu iemeslu IPS.
• Pacientiem bez ķirurģiskas biopsijas: UIP paterns HRCT.
• Pacientiem ar ķirurģisku biopsiju: UIP paterns HRCT un biopsijas materiālā.
Komplikācijas Akūti uzliesmojumi (mirstība > 50 %).
Terapija
• Pirfenidon (Esbriet®) vieglas līdz vidēji smagas IPF gadījumā.
Devas: devas kāpināšana līdz 2400 mg/d; blakne: fotosensibilitāte.
• Nintedanib (Ovef®): visās IPF stadijās.
Devas: nav nepieciešama devas kāpināšana: kapsulās 150 mg divreiz dienā; blaknes:
diareja un slikta dūša.
Visiem pacientiem ar IPF vajadzētu saņemt H2 antagonistus vai skābju blokatorus. Ilg-
termiņa skābekļa terapija. Pulmonāla rehabilitācija.
• Pēdējā iespēja: plaušu transplantācija.
Prognoze Piecu gadu dzīvildze 20–40 %.

Plaušu Langerhansa šūnu histiocitoze (PLCH) [C96.6]

Sinonīms Agrāk zināma kā plaušu histiocitoze X.
Definīcija Reta slimība, kas bērniem noris diseminēti, bet pieaugušajiem (gandrīz tikai
smēķētājiem) parasti skar tikai plaušas; plaušu fibrozes attīstība un plaušu cistu veidoša-
nās. Etioloģija nav zināma.
Patoloģija Plaušu interstīcija granulomatozs iekaisums; granulomas sastāv no histiocī-
tiem, eozinofiliem leikocītiem, limfocītiem, plazmatiskajām šūnām un centrāli novieto-
tām Langerhansa šūnām.
Klīniskā aina Elpas trūkums fiziskas slodzes laikā, vēlāk arī miera stāvoklī.
RTG/DT: nodulāri sabiezējumi un cistas.
Komplikācijas Spontāns pneimotorakss (cistu plīsums); elpošanas mazspēja; ­iespējama
arī osteolīze.
Diagnostika Anamnēze, klīniskā aina, HRCT-BAL [> 5 % CD1 pozitīvu limfocītu (histiocīti)]
un histoloģija.
Terapija Smēķēšanas pārtraukšana, glikokortikosteroīdi, iespējams, arī imūnsupresīvi
medikamenti; skābekļa terapijas hipoksēmijas gadījumā; plaušu transplantācija.

Pneimokoniozes [J64]
Definīcija Pneimokoniozes ir plaušu slimības, kuras izraisa neorganisku putekļu ieelpo-
šana. Definīcijas izpratnē pie pneimokoniozēm netiek pieskaitītas slimības, kas rodas pēc
organisku putekļu ieelpošanas.

307
Sastopamība Biežākās invaliditāti izraisošās plaušu arodslimības.
1. Aktīvas pneimokoniozes, ko izraisa kvarca (silikoze), azbesta (azbestoze), berilija
(­berilioze), alumīnija (aluminoze) putekļi.
2. Inertas pneimokoniozes (bez būtiskas slimības vērtības), piemēram, ko izraisa dzelzs
putekļu ieelpošana.

Silikoze [J62.8]
Par slimību jāziņo!
Sinonīms Kvarca putekļu izraisīta plaušu slimība, kalnu strādnieku pneimokonioze, coal
worker’s pneumoconiosis (CWP).
Sastopamība Biežākā pneimokonioze: metāla apstrāde un velmētavas, karjeri,
­stikla / porcelāna / keramikas rūpniecība, tekstilapstrādes (džinsu ražošana). Biežāk par
“tīru” kvarca putekļu silikozi novērojama jauktu putekļu pneimokonioze ogļ-/kalnu rak-
tuvju strādniekiem: ogļraču pneimokoniozes.
Patoloģija Silikozi izraisa tikai kristalizētais kvarcs kā SiO2 modificēts kristobalīts un tri-
dimīts ar graudu izmēru < 7 µm. SiO2 daļiņas uztver alveolārie makrofāgi, kas tādējādi iet
bojā un atbrīvo SiO2; jauni makrofāgi mēģina tālāk šīs daļiņas iznīcināt. Šis makrofāgu
sabrukums izraisa fibroblastisku kairinājumu: plaušu interstīcijā rodas jauni kolagēna
un retikulāro saistaudu mezgliņi (tie sastāv no ar putekļiem pildītiem histiocītiem / ma-
krofāgiem, bezkodola šūnām un kolagēna šķiedru apvalkiem). Tipiska ir silikozes mez-
gliņu saraušanās ar perifokālas emfizēmas rašanos. Šie mezgliņi mēdz saplūst, tādējādi
pro­gresējoši deformējot plaušu audus.
Klīniskā aina Vieglas silikozes gadījumā simptomu var nebūt. Īpaši novērojama izteikta
neatbilstība starp minimālu auskultatoru atradi un plašām izmaiņām rentgenoloģiski.
Agrīns simptoms ir elpas trūkums fiziskas slodzes laikā, progresējošas slimības gadījumā
novēro arī pelēku krēpu rašanos.
Komplikācijas
1. Paaugstināta uzņēmība pret infekcijām ar biežāk plaušu infekcijām un 10 % plaušu
tuberkulozi (silikotuberkuloze): recidīvi, ilgstoša terapija.
2. Hronisks obstruktīvs bronhīts, plaušu emfizēma, plaušu sirds (cor pulmonale).
3. Dubults plaušu vēža risks salīdzinājumā ar populāciju bez silikozes.
4. Paaugstināts progresējošas sistēmiskas sklerozes attīstības risks.
Ņem vērā! Obstruktīvi ventilācijas traucējumi nosaka simptomu un sūdzību apmēru,
fiziskas slodzes toleranci un prognozi.

Īpašās formas Kaplāna sindroms [M05.1]

Silikozes un RA kombinācija (silikoartrīts)
Rentgenoloģiski Rentgenoloģiska atrade un klasifikācija putekļu izraisītu plaušu sli-
mību gadījumā tiek veikta pēc International Labour Organization-ILO. Sākotnēji novēro

308
stiegrainu plaušu zīmējuma pastiprināšanos, kas izriet no nelieliem apļveida aizēnoju-
miem. Šīs izmaiņas iedala pēc to diametra: P (līdz 1,5 mm), Q (līdz 3 mm) un R (līdz 10 mm).
Radioloģisko izmaiņu apjomu vai izplatību iedala trīs galvenajās pakāpēs, kur katrai vēl ir
trīs apakšpakāpes, tādējādi kopā eksistē deviņas pakāpes: 0/1, 1/0, 1/1; 1/2, 2/1, 2/2; 2/3,
3/2, 3/3. Pakāpe 1/0 tiek uzskatīta par aizdomām par silikozi, bet 1/1 ir drošs rādītājs, kas
liecina par silikozes sākotnējām izmaiņām.
Izteiktākas izmaiņas klasificē pēc to apjoma:
A (0–5 cm), B (starp A un C), C (lielāks nekā labās plaušas augšlauks).
Ja slimība iesaista arī saknes limfmezglus ar to malu pārkaļķošanos, var novērot tā sauk-
to “olas čaumalas” plaušu sakni.
Plaušu funkcionālie testi Bieži vien nenovēro noteiktas attiecības starp rentgenoloģis-
kām izmaiņām un plaušu funkciju ierobežojumu. Lai arī silikoze pieder pie plaušu fibro-
zējošo slimību grupas, kam tiek sagaidīti raksturīgie restriktīva tipa ventilācijas traucēju-
mi, komplicēti obstruktīvi ventilācijas traucējumi nosaka plaušu disfunkcijas pakāpi.
Diagnostika Arodanamnēze, klīniskā aina, rentgenoloģiska atrade (svarīgs izmeklējums
dinamikā) un HRCT.
Terapija Atbilstoša terapija infekciju (antibiotikas) un komplicētu obstrukciju (bronho­
dilatori, IGK) gadījumā: sk. HOPS un BA terapijas nodaļu.
Prognoze Agrīna silikozes izpausme pie masīvas kvarca putekļu ekspozīcijas ir iespēja-
ma, bet reta. Lielākoties slimība noris latenti 10–15 gadu, līdz parādās klīniskas silikozes
izpausmes. Slimība var attīstīties pat pēc ekspozīcijām. Obstruktīvu ventilācijas traucēju-
mu adekvāta ārstēšana var uzlabot slimības prognozi.
Profilakse Aizsardzība pret putekļiem (mitrā urbšana, putekļu nosūkšana, tuneļu venti-
lācija), maskas ar pretputekļu filtriem, regulāra arodkomisijas pārbaude.

Azbesta izraisītas pleiras un plaušu slimības

Epidemioloģija Azbesta ražošanas un pārstrādes rūpniecība: azbestcements, azbest­
tekstils, azbestizolācijas rūpniecība u. c.
Vācijā aptuveni 500 000 darbinieku ir reģistrēti azbesta iedarbībai pakļauto cilvēku vidū,
jāņem vērā, ka aptuveni tikpat daudz ir nereģistrētu, līdz ar to neapzinātu cilvēku. Ņemot
vērā mezoteliomas vai plaušu vēža attīstības latento periodu 15–50 gadus, tiek sagaidīts,
ka šo slimību skaits ievērojami pieaugs līdz 2020. gadam. Azbesta izraisīta malignitāte ir
biežākais arodizraisītais vēzis Vācijā.
Patoloģija Azbests ir kopīgs termins, kas aptver šķiedrveida kristalizētus silikāta mine-
rālus. Aptuveni 95 % visa azbesta ir tā sauktais baltais azbests jeb krizotils. Par kritiskiem
kancerogēnai iedarbībai uzskata ieelpoto azbesta šķiedru izmēri garumā > 15 µm un dia-
metrā < 3 µm (g : d > 3 : 1).
Ieelpotās azbesta šķiedras, kas ir garākas par 15 µm (alveolāra makrofāga diametrs), or-
ganisms nevar vairs eliminēt ne mukociliārā klīrensa, ne alveolāro makrofāgu fagocitozes
ceļā. Azbesta šķiedras var bagātīgi deponēties plaušu audos gareniskās fibrillās. Alveolāri

309
deponētajām azbesta šķiedrām piemīt pleirotropija, t. i., tās pārvietojas pleiras virzienā
un akumulējas subpleirāli. Tipiski azbestozei ir patoloģiska azbesta ķermenīšu vai azbes-
ta šķiedru noteikšana plaušu audos.
Vēža riska noteikšanai izmanto konceptu “šķiedras gads”, kas ņem vērā šķiedru koncen-
trāciju ieelpojamā gaisā un ekspozīcijas ilgumu gados:
1 šķiedru gads = 1 ∙ 106 šķiedru/m3 ∙ 1 gadā. Vēža risks dubultojas aptuveni 25 šķiedru
gadu gadījumā, bet mezoteliomas attīstība novērojama pat pie daudz zemākas saskares
ar azbestu.
Patoģenēze
1. Fibrogēna ietekme (saistaudu veidošanās)
- Azbestoze [J61]: azbesta inducēta plaušu fibroze ar fibrozējošu alveolītu, alveolāro
makrofāgu proliferācija un fibroblastu aktivizēšanās.
Četras smaguma pakāpes:
I. Minimālazbestoze: var diagnosticēt tikai mikroskopiski (fibrozējošais plaušaudu
pārmaiņas un azbesta ķermenīši).
II. Alveolāro kanālu fibroze.
III. Saplūstoša fibroze.
IV. Progresējoša plaušu fibroze, bišu šūnu dobumi.
- Depozīti pleirā bez azbesta [J92.9] Makrofāgs ar
- Difūza pleirāla fibroze (fibrotorakss) [J94.1] azbesta šķiedru
2. Karcinogēna ietekme:
- Plaušu karcinoma un mezotelioma [C45.9] (pārsvarā pleiras, retāk peritoneja, pa-
visam reti perikarda).
- Balsenes karcinoma: arī azbesta ekspozīcija ir balsenes karcinomas riska faktors
­līdzās smēķēšanai un alkoholam.
Fibrogēnai ietekmei atšķirībā no karcinogēnas ietekmes novēro devas efekta attiecību.
Ņem vērā! Kombinējoties smēķēšanai ar saskari ar azbestu, plaušu karcinomas
risks ir lielāks nekā abu atsevišķu faktoru summa. Latentais laiks starp saskari ar az-
bestu un tumoru attīstību ir aptuveni 15–50 gadu. Mezoteliomas sastopamība po-
pulācijā bez saskares ar azbestu anamnēzē ir tik ļoti reta, ka katra mezotelioma ir
jāuztver kā azbesta inducēta, līdz nav pierādīts pretējais.
Klīniskā aina
1. Azbestoze
Attīstītas azbestozes gadījumā novēro simptomu triādi: dispnoja, sprakšķoši trok­
šņi, rentgenoloģiski  – fibroze. Pārmaiņas plaušās pārsvarā novērojamas apakšējās
daivās, kam rentgenoloģiski raksturīgi nelieli svītrveidīgi sabiezējumi.
Plaušu funkcija: restriktīvi ventilācijas traucējumi.
Komplikācijas: plaušu vēzis, mezotelioma, balsenes vēzis, elpošanas mazspēja un
plaušu sirds (cor pulmonale).
2. Depozīti pleirā, difūza pleiras fibroze un azbestpleirīts

310
 Depozīti pleirā ir pazīme, ka bijusi saskare ar azbestu, bet tas nav pirmsvēža stā-
voklis. Depozīti pleirā var pārkaļķoties, tie visbiežāk ir bilaterāli, var skart laterālo un
diafragmālo pleiru, kā arī palielināties apmērā gadu gaitā. Tiem nav simptomu.
Jutīgākais izmeklējums: HRCT.
Azbestpleirīts (depozīti pleirā ar azbestu) [J92.0] ir biežākā pleirālā azbesta izraisītā
komplikācija pirmajos 20 gados pēc saskares ar to un mēdz izpausties kā recidivējošs
neliels pleirāls izsvīdums, bet bez tālākiem citiem simptomiem.
3. Plaušu karcinoma.
4. Azbesta izraisīta ļaundabīga mezotelioma (līdz 50 % no visiem arodizraisītiem nā-
ves gadījumiem).
Visbiežāk skar pleiru, retāk peritoneju, pavisam reti perikardu.
• Pleiras mezotelioma: sāpes krūtīs, elpas trūkums, klepus, šķidrums pleiras telpā
u. c.
• Periotenāla mezotelioma: neskaidras abdominālas sūdzības, ascīts u. c.
5. Balsenes karcinoma: agrīns simptoms, piemēram, balss aizsmakums.
Diagnostika
• Arodanamnēze un klīniskā aina.
• Krūškurvja rentgenogramma, DT.
• Bronhoalveolāra lavāža (BAL) ar azbesta šķiedru noteikšanu un alveolīta pazīmēm.
• Pleiras punktāta citoloģija.
• Bronhoskopija, torakoskopija vai laparoskopija ar biopsiju vai histoloģiju.
Terapija Komplikāciju gadījumā, piemēram, mezotelioma: multimodāla terapija spe-
cializētos centros, iespējama radikāla ķirurģiska iejaukšanās ar totālu pleirektomiju un
ķīmijterapiju (piemēram, cisplatīns un pemetrekseds), iespējama arī hipertermiska intra-
torakāla hemoperfūzija (HITHOC) un staru terapija. Paliatīva terapija: transarteriāla he-
moperfūzija (TACP) specializētos centros.
Prognoze Mezoteliomas gadījumā: slikta; ārstnieciska terapija praktiski nav iespējama;
vidēja dzīvildze aptuveni gads.
Profilakse Primāra: aizliegt azbestu saturošus darba materiālus (Vācijā kopš 1993. gada,
Eiropas Savienībā – 2005. gada).
Sekundāra: nenovēršamas saskares gadījumā: cīņa ar putekļiem, darba aizsargapģērbs
un putekļu filtri, arodveselības pārbaudes.

311
Eksogēns alerģisks alveolīts (EAA) [J67.9]
Sinonīms Hipersensitīvs pneimonīts.
Definīcija Ģenētiski predisponētiem pacientiem pēc dažādu organisku antigēnu ieelpo-
šanas var rasties hipersensitīva reakcija plaušās (alveolās, interstīcijā).
Etioloģija Visbiežāk saskarē ar dažādiem noteiktiem antigēniem darba vidē. No vairāk
nekā 300 aprakstītiem antigēniem šeit minēti visbiežākie.
Slimība Antigēns Antigēna avots
1. Dzīvnieku proteīni
Putnu turētāji / putnu Dažādi putnu proteīni Kanārijputni, baloži,
audzētāji (biežākā) (IgA, ekskrementu mucīni) papagaiļi, vistas, tītari
“Dzīvnieku turētāju” plaušas Dažādi dzīvnieku proteīni Žurkas, tuksnešu smilšu
(piemēram, urīna proteīni) peles
“Laborantu” plaušas Dažādi dzīvnieku proteīni Dažādi laboratorijas dzīvnieki
(piemēram, urīna proteīni)
2. Mikroorganismi
Fermera plaušas (otra Thermoactinomyces vulgaris Sapelējis siens
biežākā) Saccharopolyspora rectivirgula Sapelējusi skābbarība
Absidia corymbifera
Eurotium amstelodami
Gaisa kondicionētāju un Thermoactinomyces vulgaris Kontaminēti gaisa mitrinātāji,
mitrinātāju izraisītās plaušu Thermoactinomyces sacchari ūdens rezervuāri, dekoratīvās
slimības Thermoactinomyces candidus strūklakas
Siera skalotāju plaušas Penicillium casei Sapelējis siers
Sēņu audzētāju plaušas Thermoactinomyces sacchari Sapelējis komposts
Saunas plaušas Aureobasidium oullulans Kontaminētas saunas ūdens
mucas
Karsto cauruļu plauša Mycobacterium avium Burbuļvannas
(Hot-tub-lung)
Metālapstrādātāja plaušas Mycobacterium immunogenum Metāla dzesēšanas ūdens
3. Ķīmiskas vielas
Plaušu slimības, darbiniekiem Izocianāts Poliuretāna putu ražošana
strādājot ar ķīmiskām vielām Anhidrīts Krāsu aerosoli
Epoksīda sveķu plaušas Ftalskābes anhidrīds Sakarsēti epoksīda sveķi
Izocianāts var izraisīt kā alerģisku bronhiālo astmu (biežāk), tā arī eksogēnu alerģisku al-
veolītu (retāk).
Patoģenēze Kombinēta imūno kompleksu (III tipa) un šūnu mediēta (IV tipa) hipersen-
sitivitātes reakcijas ar precipitējošu IgG antivielu veidošanos. Ģenētiskai predispozīcijai
ir būtiska nozīme EAA attīstībā, jo tikai ≥  15  % no visiem ekspozīcijai pakļautajiem cil-
vēkiem attīstās EAA. Pēc ilgstošas saskares ar antigēnu var attīstīties arī plaušu fibroze.
Smēķēšana paaugstina EAA attīstības risku.
Klīniskā aina Norises formas
1. Akūta forma: akūts slimības sākums (4–8 h pēc saskares ar antigēnu) ar klepu, elpas
trūkumu, drudzi, iespējamas arī ekstremitāšu un galvassāpes, drebuļi. Sūdzības
parasti norimst 24 h laikā, ja vien neturpinās antigēna iedarbība.

312
2. Subakūta un hroniska forma: pakāpenisks sākums ar progresējošu klepu, elpas trū-
kumu, iespējams arī nogurums, svara zudums.
Komplikācijas Plaušu fibroze, plaušu sirds (cor pulmonale).
Auskultatīvi Inspiratora krepitācija virs apakšdaivām.
Krūškurvja rentgens un HRCT: akūtās un subakūtās stadijās var būt bez patoloģiskas
atrades vai traipaini infiltratīvas izmaiņas, hroniskās stadijās: retikulonodulāri infiltrāti.
Plaušu funkcionālie testi Restriktīvi ventilācijas traucējumi ar vitālās kapacitātes, totā-
lās kapacitātes, pretestības un difūzijas kapacitātes samazināšanos, hipoksēmija fiziskas
slodzes laikā. 40 % kombinējas ar obstruktīvem ventilācijas traucējumiem.
Laboratoriski Leikocitoze, paaugstināts EGĀ. Precipitējošo IgG antivielu noteikšana pret
aizdomīgo antigēnu. Jāņem vērā, ka šīs antivielas var būt pozitīvas arī pacientiem bez
simptomiem (veseliem), kas ir tikai sastapušies ar šo antigēnu (norāda uz nesenu ekspo-
zīciju).
Bronhoalveolārā lavāža (BAL) Sensitīva diagnostiska metode. Akūtos posmos  – lielos
apjomos neitrofilie granulocīti, bet hroniskās stadijās > 50 % no visām šūnām ir limfocīti
(CD8 limfocīti). CD4/CD8 < 1,0 (normā aptuveni 2,0). Normāla BAL atrade parasti noliedz
EAA varbūtību.
Provokācijas testi Parasti nav nepieciešami un droši.
Plaušu biopsija Nepieciešama tikai neskaidros gadījumos. Hroniskam EAA novēro triādi:
intersticiāla limfoplazmocitāra infiltrācija, nekazeozas epitēlijšūnu granulomas ar milzu
šūnām un bronhiolās izvirzīti saistaudu polipi.
Diferenciāldiagnoze
• Akūtu formu gadījumā: elpceļu infekcijas, “neskaidras” pneimonijas, bronhiālā ast-
ma, metāla tvaiku drudzis, toksiska plaušu tūska, organisko putekļu toksiskais sin-
droms (organic dust toxic syndrome (ODTS)).
• Hronisku formu gadījumā citas etioloģijas plaušu fibroze.
Diferenciācija Alerģiska bronhiālā astma Alerģisks alveolīts
– Atopija ģimenē Bieži –
– Alerģisks rinīts, Bieži –
konjunktivīts anamnēzē
– Lokalizācija Bronhiolas un mazie bronhi Alveolas un interstīcijs
(tūska un biezas krēpas) (celulāra infiltrācija,
granulomas)
– Klīnisko pazīmju sākums Lēkmjveidīgs, pēc saskares ar Elpas trūkums, klepus, drudzis
antigēnu (akūtas formas)
– Auskultatīvi Sausi trokšņi Mitri trokšņi

– Rentgenoloģiski Bez patoloģiskas atrades, Retikulonodulāri aizēnojumi

iespējama hiperinflācija
– Plaušu funkcija Obstrukcija Restriktīcija, samazināta
difūzijas kapacitāte
– Antivielu noteikšana Specifiskas IgE tipa antivielas IgG tipa precipitējošas
antivielas

313
Diagnostika Arodanamnēzē saskare ar noteiktu antigēnu un klīniskā aina (lēkmjveidīgi
respiratori simptomi 4–8 h pēc saskares), antivielu noteikšana un BAL.
Terapija Izvairoties no antigēna, sūdzības parasti izzūd (darba maiņa?). Akūtos gadīju-
mos izmanto steroīdus. Ilgtermiņa steroīdu lietošana (arī IGK) pagaidām nav īpaši pētīta,
bet praktiski bieži tiek izmantota.
Prognoze Akūtos gadījumos – laba; hronisku formu gadījumā atkarībā no plaušu fibrozes
izteiktības pakāpes.
Profilakse Novērst pelējuma veidošanos, aizsargmasku lietošana, arodveselības pārbau-
des.

PLAUŠU VĒZIS [C34.9]

Epidemioloģija Izplatība Eiropā 52 uz 100 000 gadā. Vīriešiem trīsreiz biežāk nekā sievie-
tēm (izņemot adenokarcinomu → vīrieši : sievietes = 1 : 6). Biežākais onkoloģiskais nā-
ves cēlonis vīriešiem (sastop 25 % vīriešu, 12 % sieviešu kārtas vēža pacientiem). Sievie-
tēm – otrs biežākais nāves cēlonis pēc krūts vēža. Augstākā prevalence 55–60 g. v. grupā,
5 % no pacientiem ir jaunāki par 40 gadiem.
Etioloģija
1. Karcinogēni
• Cigarešu dūmi  – 85  % gadījumu ir plaušu vēža izraisītājfaktors. Smēķēšanas il-
gums un daudzums ietekmē plaušu vēža risku. Vēža risks ir atkarīgs no paciņu ga-
diem (ikdienā izsmēķēto paciņu daudzums ∙ smēķēšanas ilgums gados) = paciņu
gadi (pack years, py); 40 pg = desmitkārtīgs vēža risks. Vēža risku sekmē smēķēša-
nas kombinēšanās ar kaitīgiem darba faktoriem. Arī pasīvā smēķēšana paaugstina
vēža risku 1,3–2,0 reizes.
• Aptuveni 5  % vēža gadījumu cēlonis ir arodfaktori, vairāk nekā 90  % izraisītājs ir
­azbests (citi faktori – četrvērtīga hroma savienojumi, arsēna savienojumu, haloēte-
ris, jonizētais starojums, azbests, niķelis u. c.).
• Apkārtējās vides kancerogēni: radons dzīvokļos, pasīvā smēķēšana, industriālās
un autotransporta izplūdes gāzes, dīzeļdegvielas izplūdes gāze.
2. Citi riska faktori: plaušu rētaudi; nezināmi faktori (adenoCa).
3. Ģenētiska predispozīcija: divas līdz trīs reizes augstāks risks ir cilvēkiem, kuru ve-
cākiem ir bijis plaušu vēzis. Noteikti 14.  hromosomas ģenētiskie varianti paaugstina
smēķēšanas izraisītu vēža risku.
Patoģenēze Plaušu vēža attīstība ir daudzpakāpju process:
1. Saskare ar karcinogēnām vielām.
2. Kancerogēnu radīts ģenētisks bojājums. } aptuveni 30 gadu ilgs latents periods
3. Epitēlija displāzija → carcinoma in situ.
Patoloģija Makroskopiskas formas atkarībā no novietojuma un izplatības:
1. Centrāls plaušu vēzis (70 %); visbiežāk sīkšūnu vai plakanā epitēlija karcinoma.

314
2. Perifērs plaušu vēzis (25  %) rentgenoloģiski parasti redzams kā apļveida veido-
jums / aizēnojums.
3. Difūzi augoša karcinoma (3 %), piemēram, alveolārs vēzis.
Histoloģija Tā kā katram trešajam vēzim histoloģiski vienā un tajā pašā materiālā var at-
rast dažādas šūnas, to procentuālais sadalījums un sastopamība literatūras datos atšķi-
ras. Arvien vairāk samazinās sīkšūnu vēžu skaits un pieaug perifēru vēžu daudzums.
1. Sīkšūnu plaušu vēzis (small cell lung cancer, SCLC) (15 %): pārsvarā lokalizēts
­centrāli, slikta prognoze, 80  % diagnozes noteikšanas brīdī novēro metastazēšanos.
Vēža divkāršošanās laiks tikai 10–50 dienu (agrīnas diagnostikas problēmas). Šūnas
bieži vien atgādina auzu pārslas (oat cell carcinoma) un var sekretēt hormonus (pie-
mēram, AKTH, kalcitonīnu) → paraneoplastiskas endokrinopātijas.
2. Nesīkšūnu plaušu vēzis (non small cell lung cancer, NSCLC) (85 %).
• Plakanšūnu vēzis (aptuveni 40 %), galvenokārt centrāli novietots; audzēja dubul-
tošanās laiks aptuveni 300 dienu.
• Adenokarcinoma (aptuveni 30 %; sastopamība pieaug), bieži perifēri lokalizēts –
biežākā vēža forma nesmēķētājiem, bet to sastop arī smēķētājiem. Sievietēm
biežāk nekā vīriešiem audzēja dubultošanās laiks aptuveni 180 dienu. Adenokar-
cinomu raksturo pastiprināta gļotu veidošanās vai acināra augšana, papilāra di-
ferenciācija vai tās izplatīšanās pa alveolārām septām un bronhiolām raksturīga
bronhoalveolārai karcinomai.
• Lielo šūnu karcinoma (10 %).
• Adenoskvamoza karcinoma.
• Sarkomatoza karcinoma.
• Karcinoīds tumors.
Diferenciācijas pakāpes G1 (labi); G2 (vidēji); G3 (slikti diferencēta); G4 (nediferencēta).
G1 līdz G3 izmanto plakanšūnu karcinomas, adenokarcinomas un adenoskvamozas karci-
nomas gadījumā. Sīkšūnu un lielo šūnu karcinoma parasti tiek klasificētas kā nediferen-
cētas.
Imūnfenotips Ar papildu imūnhistoķīmiskiem izmeklējumiem tipi var tikt precīzāk noda-
līti, un tie palīdz vieglāk atšķirt primārus plaušu vēžus no citu orgānu sistēmu metastā-
zēm plaušās.
Molekulārpatoloģija Vēža šūnu un to virsmas mutāciju analīze piedāvā precīzāku mērķ-
terapiju.
Metastāzes
• Reģionālie limfmezgli: parādās agrīni.
• Attālas metastāzes bieži sīkšūnu vēža gadījumā sastopamas diagnozes noteikšanas
brīdī. Četras biežākās lokalizācijas: aknas, smadzenes, virsnieres, skelets (īpaši
skriemeļi).

315
Audzēja, limfmezglu un metastāžu (Tumor, Nodes, Metastasis, TNM) klasifikācija
(Union for International Cancer Control, UICC 2010), saīsinātais variants
Tx Primāru audzēju nevar novērtēt vai malignu šūnu konstatācija krēpās vai bronho­
alveolārā skalojumā, tomēr audzējs nav ne radioloģiski, ne bronhoskopiski redzams
Tis Carcinoma in situ
T1a ≤ 2 cm
T1b > 2–3 cm
T2 Skar galveno bronhu ≥ 2 cm no karīnas, viscerālās pleiras invadēšana, parciāla atelektāze
T2a > 3–5 cm
T2b > 5–7 cm
T3 > 7 cm, skar krūškurvja sienu, diagragmu, perikardu, mediastinālo pleiru, galveno bronhu
< 2 cm no karīnas, totāla atelektāze, mts tajā pašā daivā
T4 Skar videni, sirdi, lielos asinsvadus, karīnu, traheju, barības vadu, skriemeļus, tumora
mts citās daivās
N0 Nav reģionālo limfmezglu metastāžu
N1 Ipsilaterāli peribronhiālie / hilārie limfmezgli
N2 Ipsilaterāli videnes / subkarinālie limfmezgli
N3 Kontrlaterāli videnes, hilāri, ipis- vai kontrlaterāli supraklavikulārie limfmezgli
M0 Nav attālu metastāžu
M1a Metastāzes kontrlaterālā daivā, pleirā, maligns pleirīts vai perikardīts
M1b Attālas metastāzes

Plaušu vēža stadijas

Apslēpta karcinoma Tx N0 M0
0. stadija Tis N0 M0
IA stadija T1a, T1b N0 M0
IB stadija T2a N0 M0
IIA stadija T2b N0 M0
T1a, T1b, T2a N1 M0
IIB stadija T2b N1 M0
T3 N0 M0
IIIA stadija T1a, b, T2a, b N2 M0
T3 N1, N2 M0
T4 N0, N1 M0
IIIB stadija T4 N2 M0
Jebkurš T N3 M0
IV stadija Jebkurš T Jebkurš N M1

Klīniskā aina Agrīnās stadijās parasti simptomus nenovēro. Bieži vien plaušu vēzi diag-
nosticē vēlīni (vai par vēlu). Klepus, elpas trūkums un sāpes krūtīs ir nespecifiski simpto-
mi; vēlāk var pievienoties arī asinsspļaušana.
Ņem vērā! Recidivējošas pneimonijas, terapijas rezistentas saaukstēšanās par 40 ga-
diem vecākam pacientam var liecināt par onkoloģisku procesu!
N. reccurens parēze, n. phrenicus paralīze, izsvīdums pleiras telpā (īpaši, ja asiņains) ir
vēža vēlīni simptomi, kas bieži vien norāda uz neoperējamu procesu.

316
• Pankosta sindroms [C34.1]: perifērs plaušu vēzis, kas skar plaušu galotnes un erodē
pleiru un krūškurvja sienu, tādējādi bojājot cervikālās nervu saknītes:
- pirmās ribas kaula vai pirmā krūšu skriemeļa destrukcija;
- Plexus neiralģija (sāpes rokās), starpribu neiralģija;
- Hornera triāde (miosis, ptosis, enophtalmus);
- rokas tūska (limfas un venozās atteces traucējumi).
• Bronhoalveolāra adenokarcinoma (reti):
- rentgenogrammā atgādina hronisku pneimoniju;
- kairinošs klepus ar gļotaini ūdeņainām krēpām;
- pārsvarā neoperējams, jo difūzi lokalizēts.
• Paraneoplastisks sindroms (lielākoties sīkšūnu karcinomas gadījumā):
- Paraneoplastiskas endokrinopātijas, piemēram:
 Kušinga sindroms ektopiska AKTH sintēze;
 neadekvātas antidiurētiskā hormona sekrēcijas sindroms (SIADH);
 hiperkalcēmija – ektopiska parathormonam līdzīga peptīda sintēze (PTHrP);
 hipoglikēmija – insulīnas līdzīgā augšanas faktora sintēze (IGF-1).
- Paraneoplastiskas neiropātijas un miopātijas, piemēram:
 Lamberta-Ītona (Lambert-Eaton) sindroms ar miastēnijai līdzīgu proksimā-
lo ekstremitātes muskuļu vājumu (grūtības kāpt pa kāpnēm) un iespējama arī
redzes dubultošanās (Ptosis); laboratoriski antivielas pret VGCC (voltage gated
calcium channel), terapija – pamatslimības ārstēšana, iespējams, prednizolona
vai imūnglobulīnu intravenoza lietošana.
 Paraneoplastika smadzenīšu deģenerācija (var noteikt anti-Yo antivielas).
 Polimiozīts un dermatomiozīts.
- Trombocitoze un tromboze
- Reti hipertrofiska pulmonāla osteoartropātija (Pjēra Marī-Bambergera sindroms
(Pierre-Marie-Bamberger syndrome)) ar bungvālīšu pirkstiem, pulksteņstikla na-
giem, sāpēm potīšu, ceļu un plaukstu locītavās. Tomēr šis sindroms bieži attīstās
hroniskas hipoksijas gadījumā.
- CUP sindroms (cancer of unknown primary site). Plaušu vēža pirmreizēja mani-
festācija metastāžu izraisītu simptomu dēļ bez zināmas primāras lokalizācijas.
Rtg/DT Nav tādu rentgenoloģisku aizēnojumu, zem kuriem nevarētu slēpties plaušu vēzis.
Iespējamais vēža rentgenoloģisks izskats:
A) obstrukcijas emfizēma;
B) atelektāze ar abscedēšanos;
E C) atelektāze ar bronhektāzēm;
F D) centrāls plaušu vēzis ar iespējamu
A G poststenotisku pneimoniju;
D E) solitārs apļveida veidojums;
F) apļveida aizēnojums ar šķidruma līmeni;
B H G) gredzenveida aizēnojums;
H) nekrotisks apļveida aizēnojums ar savienojumu
C I uz pleiras telpu;
I) nekrotisks apļveida aizēnojums, kas savienojas
ar bronhu un ar sekundāru infekciju.

317
Solitāra apļveida aizēnojuma plaušās diferenciāldiagnoze:
• Maligna:
- plaušu vēzis (40 %);
- izolēta metastāze (10 %).
• Benigna:
- tuberkuloma (25 %);
- hondroma, neirinoma, fibroma, citi reti iemesli.
Riska faktori, ka apļveida aizēnojums plaušās var būt vēzis:
• smēķēšanas anamnēze;
• vecums vairāk par 40 gadu;
• nav sakaļķojuma;
• nelīdzenas, spīkulveida aizēnojuma robežās;
• palielināšanās izmērā salīdzinājumā ar iepriekšējiem radioloģiskiem izmeklējumiem.
Ņem vērā! Apļveida aizēnojums par 40 gadiem vecākiem pacientiem ir jāuzskata par
vēzi, kamēr nav pierādīts pretējais. Pareizas diagnozes noteikšana laikus (torakoskopi-
ja, VATS, torakotomija).
Laboratoriski Tumora marķieriem plaušu vēža gadījumā nav būtiskas nozīmes (ne diag-
nostiskas, nedz terapeitiskas).
Diferenciāldiagnoze Citas etioloģijas klepus, sāpes krūtīs.
Ņem vērā! Smēķētājiem, kas vecāki par 40 gadiem, klepus gadījumā vienmēr jādomā
par iespējamu plaušu vēzi, īpaši, ja klepus nesen sācies vai mainījies tā raksturs, kā arī
ja tas nereaģē uz 3–4 nedēļu ilgu terapiju.
Skrīnings Pagaidām nav pierādījumu mērķtiecīgai konkrētas populācijas rutīnas skrī-
ningizmeklēšanai (ne rtg, ne DT thoracis). Zemas devas DT izmeklējums ierobežotai pa-
cientu grupai vecumā no 55 līdz 74 gadiem ar vismaz 30 paku gadu smēķēšanas stāžu
2011. gada pētījumā parādīja augstāku dzīvildzi.
Diagnostika
1. Lokalizācija
• Krūškurvja rentgens divās projekcijās.
• DT, HRCT, DT ar 3D rekonstrukciju un virtuālo bronhoskopiju (neaizstāj bronho-
skopiju!).
• PET-DT: visjutīgākā metode iepriekš nezināma primāra tumora un metastāžu no-
teikšanai.
• EBUS – endobronhiāla ultrasonogrāfija.
2. Histoloģiska diagnostika (biopsija)
• Bronhoskopija, ar iespējamu elektromagnētisku navigācijas bronhoskopiju.
Bronhoskopiski audzēja izmainītus audus var labāk vizualizēt ar autofluorescenci
(LIFE – lung imaging fluorescence endoscopy).
• Tievās adatas videnes limfmezglu biopsija endoskopiskās ultrasonogrāfijas kon-
trolē.
• Videoasistēta torakoskopija un mediastinoskopija.
• Diagnostiska torakotomija.

318
3. Diagnostiskie izmeklējumi iespējamo attālo metastāžu konstatēšanai (piemēram,
aknu US, galvas smadzeņu MRI vai DT, kaulu scintigrāfija, PET u. c.).
4. Preoperatīvi plaušu funkcionālie testi: plaušu funkcija ietekmē iespējamo operatīvo
iejaukšanos, piemēram, ar tās izteiktu redukciju nav iespējama plaušas daļas rezekci-
ja. Pneimonektomijas tiek veiktas, ja FEV1 > 2,0 L (80 %) un DLCO > 60 %; lobektomi-
ja – FEV1 > 1,5 L un DLCO > 60 %. Ja zema plaušu funkcija, papildus asins gāzu analīze,
spiroergometrija.
Spiroergometrija: zems operatīvais risks, ja VO2 > 20  ml/kg/min; vidējs risks, ja
VO2 16–20 ml/kg/min, augsts risks 10–15 ml/kg/min; ja VO2 < 10 ml/kg/min, nedrīkst
veikt pat lobektomiju.
5. Riska grupu izmeklēšana (piemēram, ja bijusi saskare ar azbestu, tie, kas strādājuši
urāna ieguves rūpniecībā): krēpu citoloģija ar DNA citometriju, zemas devas spirāl-
veida CT (0,2–1,0 mSV).
Terapija S3 Vācu respiratorās asociācijas vadlīnijas (2010)
1. Sīkšūnu plaušu vēzis (SCLC) (15 %): primāri staru / ķīmijterapija. Tā kā sīkšūnu plau-
šu vēzi lielākoties diagnosticē jau diseminētās stadijās, sākotnēji ir nepieciešama sis-
tēmiska terapija.
- Operācija nav standartārstēšanas metode.
- I (iespējams arī II) stadijā ir apsverama operatīva terapija, bet trūkst randomizētu
pētījumu. Preoperatīva ķīmij- vai staru terapija var samazināt audzēja apjomu.
A. Reta slimība (25 %)
• Rezekcija ārstnieciskos nolūkos un bimodāla terapija: poliķīmijterapija un staru
terapija (līdz T2N0M0).
• Poliķīmijterapija: PE shēma (cisplatīns un etopozīds) 4–6 cikli ik pa trim nedē-
ļām (augsti remisijas rādītāji, īss laiks).
• Staru terapija: videne, 40 pg, vienlaikus ar pirmo ķīmijterapijas ciklu.
• Profilaktiska galvaskausa apstarošana pēc remisijas sasniegšanas → uzlabo
prognozi.
B. Izplatīta slimība (75 %): paliatīva un unimodāla terapija:
• Poliķīmijterapija, piemēram, ACO- vai CEV- vai PE-shēma (ACO – adriami-
cīns / ciklofosfamīds / vinkristīns, CEV – karboplatīns / etopozīds / vinkristīns,
PE  –  cisplatīns  /  etopozīds, etopozīdu var aizvietot ar irinotekānu, topotekānu
vai epirubicīnu).
• Staru terapija skeleta metastāžu vai v. cava superior sindroma gadījumā.
• Reaģējot uz ķīmijterapiju, profilaktiski galvaskausa apstarošana.
2. Nesīkšūnu plaušu vēzis (NSCLC) (85 %): primāri ķirurģiska ārstēšana.
- I/II/IIIA stadija (T3N1M0)
• Radikāla operācija ar limfmezglu rezekciju.
• Funkcionālas inoperabilitātes gadījumā var veikt parehīmu saglabājošo operā-
ciju vai staru terapiju.
• Pie krūškurvja infiltrācijas papildus postoperatīva lokāla staru terapija.
• Adjuvanta ķīmijterapija II/IIIA1/IIIA2 stadijā.

319
 - Pankosta tumori II–IIIB stadija: neoadjuvanta ķīmij- vai staru terapija ar sekojošu
operāciju.
- IIIA stadija ar N2 limfmezgliem (IIIA1); IIIA2 stadija: malignas šūnas noteiktas tikai
operācijas preparātā: operācija ar adjuvantu ķīmijterapiju un sekojošu videnes ap-
starošanu.
- IIIA3 stadija (N2 metastāžu noteikšana preoperatīvi): neoadjuvanta staru terapija
ar sekojošu operāciju vai staru- / ķīmijterapija.
- IIIA4 stadija, IIIB (ne T4N0/1M0): staru- / ķīmijterapija.
- IIIB, IV stadija: kombinēta 4–6 ciklus ilga ķīmijterapija ar cisplatīna kā bāzes kom-
bināciju. Neplakanšūnu karcinomām papildus iespējams lietot bevacizumabu.
- Personalizēta ķīmijterapija: 4 EGFR-TKIs: gefitinibs, erlotinibs, afatinibs, osimer-
tinibs (aktivētas EGFR-TK mutācijas gadījumā); 2 ALK-inhibitori: krizotinibs un ceri-
tinibs (ja ALK pozitīvs). Nivolumabs (saistās ar T šūnu PD-1 receptoriem un stimulē
imūnsistēmu).
Paliatīvā terapija Pretsāpju terapija pēc PVO soļu shēmas, bifosfonāti kaulu metastāžu
gadījumā, ķīmijterapija (piemēram, gemcitabīns), staru terapija, bronhoskopiskas me-
todes (stenti, lāzerterapija, iespējama arī fotodinamiskā terapija), termoablācija. SIADH
gadījumā tolvaptāna lietošana (selektīvs arginīnvazopresīna receptora-2 antagonists).
Prognoze Slikta: 5 gadu dzīvildze pirmreizēji diagnosticēta plaušu vēža gadījumā ir 15 %.
Gandrīz divas trešdaļas pirmreizēji stacionēto pacientu nav operējami. Atlikušajā
trešdaļā gadījumu daļa operācijas laikā tikai kļūst skaidri neoperējami. Līdz ar to
plaušu vēža prognozi ietekmē agrīna diagnostika.
Prognostiski faktori:
1. Histoloģiskais tips.
2. Audzēja stadija (izplatība).
3. Vispārīgais pacienta stāvoklis, vecums un dzimums (sievietēm novēro augstāku piecu
gadu dzīvildzi).
4. Imūnhistoķīmija.
NSCLC: 5 gadu dzīvildze:
IA stadija (T1,N0,M0): ap 50 %
IB stadija (T2,N0,M0): ap 40 %
II stadija (T1/T2,N1,M0): ap 25 %
SCLC: sīkšūnu karcinomas neizplatītas slimības stadijā novēro augstus remisijas skaitļus
pēc ķīmijterapijas, taču tā ir visbiežāk īslaicīga. Kombinācijā ar staru terapiju aptuveni
5 % gadījumu novēro izārstēšanu (taču šo abu modalitāšu kombinācija ir ļoti toksiska!).
Profilakse Izvairieties no smēķēšanas, piedāvāt smēķēšanas atmešanas programmas.
Atmetot smēķēšanu, plaušu vēža risks pakāpeniski samazinās un pēc aptuveni 15 ga-
diem sasniedz nesmēķētāju līmeni. Darba aizsardzība, strādājot ar karcinogēniem. Ilgsto-
ša ASS lietošana sievietēm samazina plaušu vēža risku.
Ņem vērā! Aptuveni 30  % visu vēža gadījumu un vairāki miljoni nāves gadījumu ik
gadu ir smēķēšanas izraisīti. Var tikai iedomāties tā radītās ciešanas un izmaksas. Sa-
mazinot cigarešu patēriņu, samazinās arī plaušu vēža izplatība.

320
CUP sindroms [C80.0]
Definīcija Ļaundabīga slimība (CUP – cancer of unknown primary site syndrome), kuras
gadījumā dati par primāru diagnozi tiek no­teikti, tikai pamatojoties uz metastāzēm, bet
netiek atrasts primārs audzējs. Arī autopsijā primāra audzēja lokalizācija tiek noteikta ti-
kai 70 % gadījumu. Primāro audzēju lokalizāciju biežums: plaušu vēzis (35 %), aknu vai
žultsceļu vēzis (līdz 15 %), nieru šūnu vēzis (5 %), zarnu vēzis (5 %).
Sastopamība Aptuveni 3–5 % visu audzēju gadījumu.
Klīniskā aina
• Īsa anamnēze ar nespecifiskām sūdzībām, iespējams, paraneoplastisks sindroms.
• Diagnozes noteikšanas brīdī bieži jau plašs metastātisks process.
Diagnostika
• Anamnēze / klīniskā aina.
• Ginekoloģiski (sievietēm) un uroloģiski (vīriešiem) izmeklējumi.
• DT: kakls, krūškurvis, vēders, mugura; iespējams, PET.
• Laboratorisks skrīnings: PSA vīriešiem > 40 g. v., AFP, hCG.
• Metastāžu histoloģija  /  imūnhistoķīmija: adenokarcinoma (80 %), plakanšūnu ­vēzis
(15 %).
• Iespējama citoloģija (ascīts, pleiras punktāts).
Terapija Nav pierādījumu kādai terapijai; poliķīmijterapija, pētīti tiek EGFR inhibitori
(­erlotinībs) un VEGF-antivielas (bevacizumabs).
Prognoze Dzīvildze parasti mazāk par 12 mēnešiem.

Citi epiteliāli plaušu audzēji

1. Bronhu adenoma [D38.1].
Visbiežāk cilvēkiem 30–40 gadu vecumā; bieži centrālas lokalizācijas, aug lēnām
bronhu sieniņā ar šādām iespējamām pazīmēm:
- bronhu obstrukcija, atelektāze, recidivējošas pneimonijas;
- bronhektāžu veidošanās, iespējama arī plaušu asiņošana.
Iespējama ļaundabīga pārveidošanās.
2. Karcinoīdi: attīstās no bronhiālā epitēlija gaišajām šūnām, un, tāpat kā gremošanas
trakta karcinoīdi, tie tiek pieskaitīti neiroendokrīniem tumoriem (NET).
3. Adenocistiska karcinoma (cilindroma):
Histoloģiski līdzīga adenocistiskās siekalu dziedzeru karcinomām.
Metastazēšanās ar perineirālu izplatību → slikta prognoze.

Mezenhimāli plaušu audzēji

1. Labdabīgi: visbiežāk hondromas (labdabīgas hondromas). Attālāk: osteomas, lipo-
mas, fibromas u. c.
2. Malignas: sarkomas (reti).

321
Metastātiski (sekundāri) plaušu audzēji
1. Karcinomatozs limfangoīts [C79.88]  – limfātiska metastazēšanās (īpaši kuņģa un
krūts audzēja gadījumā).
2. Hematogēnas plaušu metastāzes [C78.0] (dažādu audzēju gadījumā). Atsevišķa (vie-
na) plaušu metastāze var tikt operatīvi evakuēta vai iznīcināta minimāli invazīvā ceļā,
piemēram, mikroviļņu ablācija vai lāzerterapija.

PULMONĀLĀS CIRKULĀCIJAS TRAUCĒJUMI

Plaušu tūska [J81]
Definīcija Intensīva šķidruma pāreja no plaušu kapilāriem uz interstīciju un alveolāro
­telpu.
Etioloģija
A. Kardiāla plaušu tūska (visbiežāk)
Kreisās sirds puses mazspēja ar spiediena paaugstināšanos mazajā asinsrites lokā:
miokarda infarkts, miokardīts, hipertensīva krīze, sirds ritma traucējumi, dekompen-
sētas vārstuļu problēmas u. c.
Piezīme. Mitrālās stenozes gadījumā: vieglas mitrālas stenozes gadījumā biežāk nekā
smagas slimības gadījumā mēdz attīstīties plaušu tūska, jo ilgstošas un smagas mit-
rālas stenozes gadījumā novēro plaušu asinsvadu sieniņas sabiezēšanos (pulmonālā
skleroze), tādējādi tiek tolerēti spiedieni līdz pat 40 mmHg.
B. Nekardiāla plaušu tūska
• Pazemināts onkotiskais spiediens: plaušu tūska oligo/anūrijas gadījumā (nieru
mazspēja), albumīns < 25 g/l (intensīvās terapijas pacientiem).
• Samazināts alveolārais spiediens:
- Pēcizplešanās tūska: pārāk strauja pleirālas telpas šķidruma punkcija (dien-
nakts aspirētā šķidruma daudzumam nevajadzētu pārsniegt 1,5 l).
- Kalnu slimība (acute mountain sickness, AMS) slimības attīstības risks augstumā
virs 1500–2000 m sakarā ar plašām individuālām un ģeogrāfiskās / klimatiskām
svārstībām.
Patoģenēze: samazināts alveolārais spiediens un skābekļa trūkums ar pulmo-
nālu vazokonstrikciju (Eilera-Liljestranda reflekss (Euler-Liljestrand Reflex)).
Galvenais simptoms ir galvassāpes un viens papildsimptoms (slikta dūša, nogu-
rums, vājums, reibonis, miega traucējumi).
Virs 4000 m augstuma 7 % kalnos kāpēju attīstās augstkalnu plaušu tūska (high
altitude pulmonary edema, HAPE), īpaši pārāk straujas augstuma maiņas ga­
dījumā.
Smagāka kalnu slimības forma ir augtskalnu galvas smadzeņu tūska (high al-
titude cerebral edema, HACE).
Galvenie simptomi: ataksija, samaņas traucējumi, stipras galvassāpes, vemša-
na, halucinācijas, redzes traucējumi u. c.

322
 • Paaugstināta plaušu kapilāru permeabilitāte:
- Alerģiska (anafilaktisks šoks).
- Toksiska (kairinošas gāzes, alkilfosfātēteris, kuņģa skābes aspirācija, saindēša-
nās ar heroīnu). Toksiskas plaušu tūskas iemesli ir tādi paši kā toksiskam ARDS.
• Citi iemesli: plaušu artēriju trombembolija, galvas smadzeņu trauma u. c.
Patofizioloģija Reabsorbcija < filtrācija.
Patoģenēze Plaušu tūskas izraisīta elpošanas mazspēja: samazināta vitālā kapacitāte un
plaušu kompliance; paaugstināta elpceļu pretestība un difūzijas attālums.
Plaušu tūskas četras stadijas:
1. Intersticiāla plaušu tūska: plaušu audu tūska.
2. Alveolāra plaušu tūska: serozu šķidrumu eksudācija un transudācija alveolās un
bronhiolās.
3. Putu veidošanās ar sākotnējā šķidruma daudzuma pieaugumu.
4. Asfiksija.
Klīniskā aina
• Intersticiāla plaušu tūska: tahipnoja, pastiprinātas elpošanas skaņas, iespējama
sēkšana, dispnoja, ortopnoja, klepus (kardiālā astma).
Ņem vērā! Intersticiāla plaušu tūska (piemēram, plaušu tūska nieru mazspējas
gadījumā) ir nosakāma tikai radioloģiski (simetriski, tauriņveida aizēnojums peri-
hilāri un apakšējos plaušu laukos), kamēr auskultatīvi bez sausiem trokšņiem nekas
cits nav dzirdams. Tikai kad attīstās alveolārā tūska, ir dzirdami mitri trokšņi, kas
smagos gadījumos ir izklausāmi pat bez stetoskopa.
• Alveolārā plaušu tūska:
- Smaga dispnoja, bailes, cianoze vai bāla ādas krāsa.
- Mitri trokšņi, kas smagos gadījumos dzirdami pat bez stetoskopa.
- Putveidīgas krēpas.
• Asinsspiediens var atšķirties  – hipertensīvās krīzes gadījumā tas ir paaugstināts, bet
šoka gadījumā – samazināts.
• Rentgenoloģiski: parahilāri tauriņveida aizēnojumi, sirds mazspējas gadījumā – kar-
diomegālija, Kērlija (Kerley) B līnijas intersticiālas plaušu tūskas gadījumā (horizontā-
las svītriņas abpusēji laterobazāli Recessus costodiaphragmaticus rajonā); matēta stik-
la aizēnojums alveolāras tūskas gadījumā.
Diferenciāldiagnoze
• Kardiāla plaušu tūska: kreisā sirds kambara mazspējas pazīmes (klīniskā aina, eho-
kardiogrāfija). Pulmonālo kapilāru spiediens > 18 mmHg.
• Nekardiāla plaušu tūska un ARDS: nav kreisā sirds kambara mazspējas pazīmju (klī-
niskā aina, ehokardiogrāfija). Pulmonālo kapilāru spiediens < 18 mmHg.
• Pneimonija (drudzis, bieži vienpusēji aizēnojumi, auskultatīvi krepitācija).
• Bronhiālā astma
Kardiāla plaušu tūska Bronhiālā astma
Anamnēzē sirds slimības Anamnēzē respiratoras sūdzības / slimības
Visbiežāk mitra āda Sausa āda
Mitri trokšņi bazāli Sausi trokšņi

323
Diagnostika Anamnēze, klīniskā aina un krūškurvja RTG / ehokardiogrāfija.
Terapija
A. Tūlītēji pasākumi
1. Pacienta novietošana sēdus pozīcijā ar uz leju vērstām kājām (samazina hidros-
tatisko spiedienu plaušu asinsvados).
2. Sedācija: morfijs vai diazepāms: 5 mg intravenozi lēni, kontrindicēts elpošanas no-
mākuma un hipotensijas gadījumā → morfija antidots – naloksons.
3. O2 caur nazālajām kanilēm un sekrēta atsūkšana.
4. Sirds priekšslodzes samazināšana:
- Nitroglicerīns: sublingvāli kā sprejs vai infūzijas veidā. Uzmanīgi hipotensijas
gadījumā (iespējams nitroglicerīnu lietot zemās devās kombinācijā ar dopa­
mīnu).
- Furosemīds: sākotnēji 20–40 mg intravenozi (kontrindicēts policitēmijas gadīju-
mā) → asins nolaišana.
5. Alerģiskas / toksiskas plaušu tūskas gadījumā inhalējamie glikokortikoīdi:
Joprojām strīdīgs ir jautājums, vai profilaktiska glikokortikoīdu inhalāciju (sākot-
nēji katras 10 min 5 pūtieni) lietošana var novērst toksiskas plaušu tūskas attīstīša-
nos pēc kairinošu gāzu ieelpošanas. Pēc kairinošu gāzu inhalācijas plaušu tūskas
var attīstīties pēkšņi pēc latenta > 12 h perioda → pacienti vismaz 24 h jānovēro
stacionārā.
6. Iespējama atbalstoša CPAP ventilācija. Ja nepieciešams – intubācija ar spiediena
ventilāciju ar PEEP un 100 % skābekli.
Smagas toksiskas plaušu tūskas gadījumā, kas nereaģē uz konservatīvu terapiju,
jāsāk ekstrakorporāla membrānu oksigenācija (ECMO).
B. Etioloģiska terapija, piemēram:
1. Sirds pēcslodzes samazināšana hipertensīvas krīzes gadījumā, piemēram, nit-
roglicerīns (sk. hipertensīvās krīzes nodaļu*).
2. Akūtas kreisā kambara mazspējas terapija (sk. “Miokarda infarkts”**).
3. Sirds ritma traucējumu terapija.
4. Dialīze nieru mazspējas ar šķidruma pārslodzi gadījumā.
5. Hipoalbuminēmija: proteīnu disbalansa izlīdzināšana ar pārtiku vai albumīna
substitūciju.
6. Kalnu slimības pazīmju gadījumā: skābekļa pievade un tūlītēja augstuma samazi-
nāšana (simptomātiska terapija: kalcija kanāla antagonisti, piemēram, nifedipīns,
HACE gadījumā deksametazons u. c.).

* Hipertensīvā krīze un neatliekami kupējama hipertensīvā krīze. Gerds Herolds un līdzautori. Iekšķī-

gās slimības. Kardioloģija. Roberts Feders (tulk.). Rīga: Jāņa Rozes apgāds, 2017, 349.–350. lpp.
** Miokarda infarkts. Gerds  Herolds un līdzautori. Iekšķīgās slimības. Kardioloģija. Roberts  Feders
(tulk.). Rīga: Jāņa Rozes apgāds, 2017, 224.–245. lpp.

324
Plaušu sirds (COR pulmonale) [I27.9]
Definīcija Labā sirds kambara hipertrofija un/vai dilatācija pulmonālās hipertensijas dēļ,
kas rodas no plaušu strukturālām, funkcionālām vai cirkulatorām pārmaiņām.
Sakarā ar primāru pretestības paaugstināšanos mazajā asinsrites lokā attīstās sirds labās
puses spiediena pārslodze. (Iedzimtu sirdskaišu vai šuntu dēļ rodas sekundārs postka-
pilārs spiediena pieaugums mazajā asinsrites lokā, ko nepieskaita pie plaušu sirds (cor
pulmonale), kaut arī tie var izraisīt labās sirds puses pārslodzi.)
Atšķirības
• Akūta plaušu sirds (cor pulmonale) [I26.0]: visbiežāk PATE; arī akūtas bronhiālās ast-
mas lēkme.
• Hroniskas plaušu sirds (cor pulmonale) [I27.9]: sk. nākamo nodaļu.

Pulmonālā hipertensija (PH) [I27.28] un

hroniska plaušu sirds (COR pulmonale, CPC) [I27.0]
Definīcija
• Pulmonālā hipertensija: hroniski palielināts pulmonālās artērijas spiediens miera
stāvoklī:
Labās sirds katetrizācijas laikā: vidējais PAP > 25 mmHg (normā < 20 mmHg).
Eho: sistolisks PAP > 50 mmHg.
Tā kā arī veseliem cilvēkiem fiziskas slodzes laikā vidējā PAP vērtība var būt
> 30 mmHg, spiediena vērtības pie fiziskas slodzes vairs netiek ietvertas PH definīcijā.
• Plaušu sirds (cor pulmonale): sk. iepriekšējo nodaļu.
• Pulmonālā vaskulārā pretestība (pulmonary vascular resistance, PVR) = f
mPAP – vidējais pulmonālo artēriju spiediens;
PCWP (pulmonary capillary wedge pressure)  – pulmonālo kapilāru ieķīlēšanās spie-
diens;
SI – sirds izsviede;
F – faktors (atkarīgs no izvēlētajām vienībām).
Normāli: < 10 Pa ml-1 vai < 100 dyn cm-5 vai < 1,25 Vuda vienības = mmHg/(l/min)
Etioloģija Pulmonālās hipertensijas klasifikācija (pēc Nicas konferences 2013).
1. Pulmonāla arteriāla hipertensija (PAH)
1.1. Idiopātiska PAH (IPAH): izplatība 1 uz 100 000 gadā, biežāk jaunām sievietēm.
1.2. Hereditāra PAH (HPAH; gēnu mutācijas: BMPR-2, ALK-1, ENG < SMAD9, CAV1,
KCNK3).
1.3. Medikamentu, narkotisku vielu vai toksīnu inducēta PAH.
1.4. PAH saistīta ar:
- saistaudu slimībām;
- HIV infekciju;
- portālo hipertensiju;
- iedzimtām sirdskaitēm;
- šistosomatozi.

325
 1.5. Pulmonāla venookluzīva slimība un/vai pulmonālo kapilāru hemangiomatoze.
1.6. Persistējoša jaundzimušo PH.
2. Kreisās sirds puses patoloģijas izraisīta PH:
2.1. sistoliska disfunkcija;
2.2. diastoliska disfunkcija;
2.3. vārstuļu slimības;
2.4. iedzimtas kardiomiopātijas un iedzimta / pārmantota kreisās sirds izplūdes trakta
obstrukcija.
3. Plaušu slimību un/vai hipoksēmijas izraisīta PH:
3.1. HOPS;
3.2. intersticiālas plaušu slimības;
3.3. citas plaušu slimības ar jauktu plaušu ventilācijas mazspēju;
3.4. ar miegu saistītie elpošanas traucējumi;
3.5. alveolārās hipoventilācijas sindroms;
3.6. ilgstoša atrašanās augstkalnē;
3.7. attīstības traucējumi.
4. Hroniska trombemboliska pulmonālā hipertensija (CTEPH) (2 %):
Trombu organizēšanās pēc PATE; sastop aptuveni 4 % PATE; trīs tipi:
4.1. pirmais tips (20 %): trombs galvenajā stumbrā; sabiezēta intima ar tīklveidīgām
pārmaiņām;
4.2. otrais tips (70  %): skar daivu artērijas; sabiezēta intima ar tīklveidīgām pārmai-
ņām, kas neskar galvenos artēriju stumbrus;
4.3. trešais un ceturtais tips (10 %): vairāk distālas pārmaiņas plaušu artērijās.
5. PH ar neskaidru vai multifaktoriālu etioloģiju (reti):
5.1. hematoloģiskas slimības: hroniska hemolītiska anēmija, mieloproliferatīvas sli-
mības, splenektomija;
5.2. sistēmiskas slimības: sarkoidoze, Langerhansa šūnu histiocitoze, limfangioleio-
miomatoze;
5.3. metaboliskas slimības: glikogēna uzkrāšanās slimības, Gošē slimība, vairogdzie-
dzera slimības;
5.4. citas slimības: audzēja izraisīta obstrukcija, fibrozējošais mediastinīts, hroniska
nieru mazspēja ar hemodialīzi, segmentāla PH.
Patoģenēze
Patoģenētiska triāde, kas izraisa plaušu asinsvadu pretestību:
• vazokonstrikcija;
• tromboze;
• remodelācija: intimas slāņa fibroze, endotēlija šūnu proliferācija, obliterācija.
Pulmonālas hipertensijas patoģenētisko triādi veicina disbalanss starp protektīviem un
agresīviem faktoriem:
• protektīvie: prostaciklīns, NO sistēma, ANP sistēma;
• agresīvie: tromboksāns (↑), endotelīns (↑).
PH īpaši veicina prostaciklīna (↓) un tromboksāna (↑) disbalanss.

326
 Klīniskā aina Sākotnēji neizteikta. Tikai 20 % gadījumu novēro visus tipiskos
s­ imptomus:
• izteikts nogurums, samazināta fiziskā kapacitāte;
• viegls elpas trūkums fiziskas slodzes laikā;
• sinusa tahikardija, iespējami arī ritma traucējumi;
• reibonis (iespējamas sinkopes fiziskas slodzes vai klepus laikā);
• neizteikta cianoze;
• sāpes krūtīs (plaša DD!);
• dekompensētas plaušu sirds (cor pulmonale) gadījumā: labās sirds mazspējas
pazīmes (pildītas kakla vēnas, tūskas, sastrēgums aknās, paaugstināts BNP (Brain
­natriuretic peptide).
Klīniskās smaguma pakāpes Ņujorkas Sirds biedrības (New York Heart Association,
NYHA) funkcionālās klases sk. Kardioloģijas daļā.*
Auskultācija Skaļāks otrais sirds tonis virs pulmonālās vārstules, iespējama fiksēta (ar
elpošanu nesaistīta) toņa šķelšanās. Labā sirds kambara dilatācijas gadījumā iespējams
diastolisks Greiema Stīla (Graham Steel) troksnis virs pulmonālās vārstules (relatīva PV
nepietiekamība) un sistolisks troksnis virs trikuspidālās vārstules (relatīva TV nepietieka-
mība).
EKG Pārmaiņas EKG nav agrīns simptoms, un tās nav novērojamas aptuveni 50 % pacien-
tiem ar manifestu PH (jāsalīdzina pieejamās iepriekšējās EKG!).
• Augsti specifiski kritēriji:
- Labā kambara hipertrofijas pazīmes:
V1: R > 0,7 mV, R/S > 1
V5,6: S ≥ 0,7 mV
Labā kambara hipertrofijas Sokolova indekss: RV1 + SV5 vai 6 ≥ 1,05 mV
- Labā kambara repolarizācijas traucējumi:
ST depresija, negatīvi T V1-3
• Kritēriji ar zemu specifiskumu:
- P-Pulmonale = Pdextroatriale ( P II novadījumā ≥ 0,25 mV)
- Sirds elektriskās ass novirze pa labi vai sirds ass novietojums sagitāli (SI/QIII vai
SI/SII/SIII -Tips).
• Nespecifiskas pazīmes: labās kājiņas blokāde, tahikardija, ritma traucējumi.
Attēldiagnostika
• Doplerehokardiogrāfija: svarīgs izmeklējums! Emfizēmas gadījumā ehovizualizācija
varētu būt apgrūtināta → tad jāveic sirds MRI.
- Labā kambara hipertrofija un dilatācija.
- Paaugstināts trikuspidālās regurgitācijas plūsmas ātrums.
- Palēnināta plūsma labā kambara izplūdes traktā.
- Pulmonālo artēriju sistoliskā spiediena novērtējums (PASS): PH diagnoze eho-
kardiogrāfiski ir maz ticama, ja plūsmas ātrums caur trikuspidālo vārstuli

* Sirds mazspēja. Gerds Herolds un līdzautori. Iekšķīgās slimības. Kardioloģija. Roberts Feders (tulk.).

Rīga: Jāņa Rozes apgāds, 2017, 143.–144. lpp.

327
 (trikuspidālās regurgitācijas plūsmas ātrums, TRPĀ) ir ≤ 2,8 m/sek, PASS ≤ 36 mmHg
un nav citu ehokardiogrāfisku PH norāžu. Diagnoze ir iespējama, ja TRPĀ > 3,4 m/
sek un PASS > 50 mmHg.
• Krūškurvja RTG: sākotnēji mazinformatīvs, vēlāk:
- prominents pulmonālais loks;
- paplašināta centrālās plaušu artērija (labās A. pulmonalis pars descendens inteme-
diārā bronha augstumā > 18 mm);
- trūkst perifērā plaušu zīmējuma “gaišā plauša”;
- labā kambara palielināšanās, kas laterālā projekcijā aizpilda retrosternālo telpu.
• Perfūzijas / ventilācijas scintigrāfija: segmentāri perfūzijas defekti ar normālu venti-
lācijas scintigrāfiju norāda uz PATE.
• HRCT: intersticiālu plaušu slimību pierādīšanai / noliegšanai.
• Angio-DT vai pulmonālā angiogrāfija: PATE noliegšanai.
Labās sirds puses katetrizācija Tās veikšana ir nepieciešama diagnozes apstiprināšanai,
smaguma pakāpes noteikšanai, specifiskas terapijas uzsākšanai un terapijas efektivitātes
izvērtēšanai vai klīniskās pasliktināšanās noteikšanai.
Hemodinamiskās PH definīcijas (Nica, 2013)
Definīcija Raksturojums Klīniskās grupas
Pulmonālā hipertensija (PH) mPAP ≥ 25 mmHg
Prekapilāra PH mPAP ≥ 25 mmHg 1, 3, 4, 5: PAH, PH plaušu
PCWP ≤ 15 mmHg slimību dēļ, CTEPH un
PVR > 3 Vuda vienības citas etioloģijas
SI normāla vai samazināta
Postkapilāra PH mPAP ≥ 25 mmHg
PCWP > 15 mmHg
SI normāla vai samazināta
2. Nicas grupa: PH kreisās
Izolēta postkapilāra PH PCWP > 15 mmHg
sirds puses patoloģijas dēļ
dPAP – PCWP < 7 mmHg
Kombinēta postkapilāra un PCWP > 15 mmHg
prekapilāra PH dPAP – PCWP ≥ 7 mmHg
Visi mērījumi veikti miera stāvoklī.
mPAP (mean pulmonary arterial pressure) – vidējais pulmonālo artēriju spiediens, PCWP
(pulmonary capillary wedge pressure) – pulmonālais ieķīlēšanās spiediens (tas palīdz atšķirt
pre- no postkapilāras PH), PVR (pulmonary vascular resistance) – pulmonālā vaskulārā
rezistence, SI: sirds izsviede, dPAP (diastolic pulmonary artery pressure) – diastoliskais
pulmonālo artēriju spiediens.
Terapija Iespējama PH centros. Vispārīgi pasākumi: kontracepcija (augsts risks grūt-
niecības un dzemdību laikā), gripas un pneimokoku vakcīna, cik iespējams, fiziskā aktivi-
tāte. Operatīvas iejaukšanās nepieciešamības gadījumā priekšroku dod epidurālai, nevis
pilnai anestēzijai.
Izvairīties no: diurētiķiem, fiziskas pārslodzes, digoksīna.

328
1. Etioloģiska:
• Antikoagulācija ar kumarīna preparātiem 1.1 (IPAH) un 4 (CTEPH) gadījumā.
• Adekvāta HOPS un citu plaušu, kā arī sistēmisku un kardiālu slimību ārstēšana.
• Pulmonāla endarterektomija CTEPH gadījumā, indikācijas: (OP letalitāte apt.
5 % un vairāk)
- NYHA III un IV
- mPAP > 40 mmHh
- PVR > 300 dyn sec cm-5 (jeb > 30 Pa ml-1 ∙ s).
2. Simptomātiska:
• Pulmonālas hipertensijas ārstēšana:
▶ Pastāvīga skābekļa terapija plaušu sirds (cor pulmonale) un HOPS gadījumā.
Indikācijas:
- Hroniska hipoksija, lai gan pamatslimība ārstēta adekvāti:
 PaO2 mierā trijos mērījumos ≤ 55 mmHg;
 PaO2 mierā ≤ 60 mmHg ar plaušu sirdi (cor pulmonale) vai policitēmiju.
- PaO2 > 60 mmHg ar O2 pievadi.
- Izslēgts draudošs CO2 pieaugums ar O2 pievadi.
- Skābekļa pievade vismaz 16 h/dnn (svarīga pacienta līdzestība un sapratne).
Terapijas uzsākšana un kontrole klīnikā, ambulatora novērošana. Uzlabot dzīv­
ildzi un var samazināt pulmonālo spiedienu.
▶ Medikamentoza spiediena samazināšana:
- Augstas devas kalcija antagonisti samazina mPAP tikai 10  % pacientu
(C pierādījumu līmenis). Indicēti, tikai ja pierādīta to efektivitāte (labās sirds
puses katetrizācija).
Tālāk minētajiem medikamentiem vienatnē pierādīta lietošana (A un B pierādī-
jumu līmenis) PAH (pirmā grupa pēc Nicas klasifikācijas) gadījumā. Pietiekama
spiediena samazināšanai nepieciešama kombinēta terapija (piemēram, ERA un
PDE5 inhibitori).
- Prostaciklīna derivāti darbojas kā vazodilatatori:
 Parenterāli lietojami preparāti: treprostinils subkutāni (Remodulin®),
epoprostenols intravenozi (Rotexmed®).
Blaknes: sāpīga eritēma injekcijas vietā.
 Inhalējami preparāti: iloprosts (Ventavis®), treprostinils (Tyvaso®): lētāki,
pietiekama spiediena samazināšana.
- Endotelīna receptoru antagonisti (ET1 antagonisti, ETA): bloķē endotelīna
vazokonstriktīvo darbību:
Bosentāns (Tracleer®), abrisentāns (Volibris®), macitentans (Psumit®): orāli
lietojami, laba spiediena samazināšana.
- Fosfodiesterāzes (PDE5) inhibitori paildzina endogēnā NO vazodilatējošo
darbību → tādējādi samazina mPAP.
Sildenafils un tadalafils ir lietojami šai indikācijai.
Deva: 3 × 20 mg/dnn sildenafilam vai 40 mg/dnn tildenafilam.
Ņemt vērā blaknes un kontrindikācijas.

329
 - Riociguats (Adempas®): orāls guanilātciklāzes stimulators. Vienīgais medika-
ments, ko bez PAH var lietot arī CTEPH (4. grupa) pacientiem.
Darbība: stimulē cGMP sintēzi un paplašina asinsvadus.
Piebilde. PH sakarā ar kreisās sirds patoloģiju spiediena pazeminoša terapija pa-
gaidām netiek ieteikta.
Pacientiem ar PH sakarā ar hroniskās plaušu slimībām pārsvarā novēro daudz ze-
māku spiediena paaugstināšanos. Pie augstiem spiediena skaitļiem ir jādiferencē,
vai nav kāda cita PH grupa (piemēra, PAH). Smagu norises formu gadījumā iepriekš
minētos medikamentu var izmantot šādās situācijās:
 HOPS/IPF/kombinēta fibroze un emfizēma ar PH: mPAP ≥ 25 mmHg;
 HOPS/IPF/kombinēta fibroze un emfizēma ar smagu PH: mPAP ≥ 35 mmHg
vai mPAP ≥ 25 mmHg ar SI < 2l/min/m2.
• Sirds mazspējas ārstēšana.
3. Intervencionāla un ķirurģiska ārstēšana:
Indikācijas Konservatīvi nekontrolējama slimības norise.
• Balonatrioseptostomija (terapeitiska no labās uz kreiso šunta izveidošana priekškam-
baru līmenī) atslogo labo kambari, bet tās letalitāte ir aptuveni 10 %.
• Sirds un plaušu transplantācija (HLTX) pacientiem, kas vecāki par 50–55 gadiem.
Piecu gadu dzīvildze aptuveni 50 %.
Prognoze Atkarīga no:
• mPAP pakāpes. IPAH gadījumā jo augstāki spiedieni, jo sliktāka prognoze:
- mPAP > 30 mmHg: 5 gadu dzīvildze aptuveni 30 %
- mPAP > 50 mmHg: 5 gadu dzīvildze aptuveni 10 %
• alveolārās hipoksēmijas pakāpes un bronhiālās obstrukcijas smaguma.
• Labā kambara kompensācijas iespējām: labā kambara dekompensācija pasliktina
prognozi. Sirds ritma traucējumu dēļ var būt pēkšņa nāve.
Vidējā dzīvildze pēc diagnozes noteikšanas mazāk par trim gadiem (bez terapijas).
Grūtniecība pacientēm ar CP paaugstina kā mātes, tā bērna mirstības risku.

TUBERKULOZE [A15.0–A19.9]

Epidemioloģija Pasaulē aptuveni trešdaļa cilvēku ir inficēti ar tuberkulozes baktērijām

(TB), un aptuveni 5–10  % dzīves laikā attīstās aktīva tuberkuloze. 95  % saslimšanas un
nāves gadījumu novērojami nabadzīgās valstīs. Galvenais iemesls tam ir ne tikai zema
līmeņa veselības aprūpe, bet arī HIV epidēmija. Tā sauktajās jaunattīstības valstīs tuber-
kuloze ar aptuveni 9,6 miljoniem jaunu saslimšanas gadījumu un 1,5 miljoniem nāves
gadījumu gadā ir biežākā infekcijas slimība. Pēdējos gados attīstītajās valstīs mirstība un
saslimstība pakāpeniski samazinās.
Problemātiska kļūst arī multirezistentās tuberkulozes (multidrug resistand tuberculosis,
MDR) sastopamības palielināšanās, īpaši pret izoniazīdu un rifampicīnu (INH + RMP).
Tiek lēsts, ka 2014. gadā aptuveni 480 000 pacientu ir MDR-TB. Izteikti augsta rezistence

330
 ir sastopama Austrumeiropas valstīs ar visaugstākajiem rādītājiem Uzbekistānā  – 38  %
­iepriekš neārstētu un 56 % ārstētu pacientu.
Šobrīd vismaz 100 valstīs, īpaši tajās, kur sastopama multirezistenta tuberkuloze, novē-
roti arī augsti rezistenti celmi (extensively drug-resistant tuberculosis, XDR). Šajos gadīju-
mos bez tipiskās multirezistences novēro arī nejutību pret otrās līnijas medikamentiem
(vismaz pret kādu no fluorhinoloniem vai citiem otrās līnijas preparātiem  – amikacīnu,
kanamicīnu, kapreomicīnu).
Vidējā izplatība (uz 100  000 iedzīvotāju gadā): Rietumeiropā aptuveni 10; Centrāl­
eiropā – 30, Austrumeiropā 40–150, Āfrikas un Āzijas valstīs 100–300, Dienvidāfrikā – 850;
­vīriešiem biežāk nekā sievietēm.
Riska grupas / faktori Kontakts ar tuberkulozes slimnieku, HIV infekcija (TB ir viens no
biežākajiem nāves cēloņiem AIDS slimniekiem) un cita veida imūnsupresija, narkotiku at-
karība, alkoholiķi, bezpajumtnieki un malnutrīcija, migranti no valstīm ar augstu slimības
sastopamību, cietumnieki, veci cilvēki, cilvēki ar cukura diabētu, nieru mazspēju, malig-
nitātēm, smēķētāji.
Patogēns Tuberkulozes baktērijas (TB, Mycobacterium tuberculosis complex) ir nekustī-
gas nūjiņveida baktērijas, ko 1882.  gadā atklāja Roberts Kohs. Sakarā ar to intracelulā-
ru pastāvēšanu mononukleārajos fagocītos TB var izvairīties no humorālās aizsardzības
mehānismiem. Šūnu sienas glikolipīdi un vasks (“vaska bruņas”) rada baktērijas rezisten-
ci pret skābu vidi, lēnu proliferāciju un rezistenci pret kaitīgiem faktoriem. Kompleksie
imūnmehānismi rezultējas ar granulomu veidošanos, kas bieži vien ir organisma mēģinā-
jums ierobežot infekcijas izplatīšanos.
Pie M. tuberculos kompleksa pieder šādas sugas:
• M. tuberculosis (> 95 %; cilvēki ir rezervuārs);
• M.  bovis (visbiežākais rezervuārs ir liellopi un brieži), M.  africanum (rezervuārs  – cil-
vēks); M. microti, M. canetti, M. pinnipedii, M. mungi, M. orygis un M. bovis BCG (Bacillus
Calmette-Guerin).
Inkubācijas laiks Parasti no inficēšanās līdz pozitīvam tuberkulīna vai gamma-interfero-
na (IGRA) testam (no negatīva uz pozitīvu) jāpaiet astoņām nedēļām. To sastop aptuveni
5–10  % imūnkompotentu cilvēku, un lielākoties slimība attīstās pirmo divu gadu laikā
pēc infekcijas.
Inficēšanās Parasti aerosolu veidā no cilvēka cilvēkam. Galvenie ieejas vārti ir elpceļi
(tikai retos gadījumos gremošanas trakts vai pēc kontakta ar infekciozu materiālu ādas
bojājuma gadījumā).
• Primāra infekcija: pirmreizēja infekcija ar mikobaktērijām.
• Superinfekcija: inficēšanās ar kādu citu mikobaktēriju sugu pie pastāvošas un ārstē-
šanas TB – relatīvi reti.
• Eksogēna reinfekcija: atkārtota inficēšanās ar M.  tuberculosis pacientiem, kas jau
­iepriekš ir veiksmīgi izārstējušies.
• Endogēna reaktivācija: pretestības spēju samazināšanās gadījumā var notikt TB
­reaktivācija, kas saglabājušās pārkaļķotās rētās. Vācijā lielākoties sastopama tieši
­endogēnas reaktivācijas TB.

331
Patoloģija
1. Eksudatīva tuberkuloza iekaisuma forma. Pazīmes: eksudāts un nekroze (kazeo-
za nekroze). Sekundāras izmaiņas: kavernu veidošanās (savienojoties ar pievadošo
bronhu).
2. Produktīva tuberkuloza iekaisuma forma. Pazīmes: tuberkuli – tuberkulozi, mezgl-
veida granulācijas audi.
- Iekšēji: epiteloīdo šūnu līnija ar Langerhansa milzu šūnām (norobežo centrālo ne-
krozi).
- Ārēji: limfocītu šūnu līnijas.
Diferenciāldiagnoze: histoloģiski līdzīgi uzbūvētas granulomas sastopamas sarkoi-
dozes gadījumā, bet bez centrālas nekrozes (kazeozas nekrozes).
3. Sekundāras izmaiņas: rētu un kalcinātu veidošanās.
Pirmreizējs kontakts ar mikobaktērijām izraisa eksudatīvu atbildes reakciju pri-
mārā kompleksa veidā. Tālākajā tuberkulozes gaitā visas trīs audu reakcijas var iz-
pausties dažādās pakāpēs.
Patoģenēze TB infekcija izraisa saslimšanu, kad ir pietiekams TB skaits un virulence,
inficēto aizsardzības mehānismi ir ierobežoti.
• Dabiskie aizsardzības mehānismi: individuāli atšķirīgi, ģenētiski noteikti.
• Iegūti mehānismi: specifiska T limfocītu imūnatbilde (celulāra imunitāte).
T palīgšūnas sintezē interleikīnus (piemēram, interferonu gamma → diagnostiska nozī-
me), kas aktivē makrofāgu aizsardzības mehānismus. Citotoksiskie T limfocīti lizē inficē-
tos makrofāgus, tādējādi no tiem atbrīvojot TB.
Aizsardzības mehānismu faktori, kas paaugstina tuberkulozes risku:
• Malnutrīcija, stress, veci vai jauni cilvēki, smēķēšana.
• Ilgtermiņa kortikoīdu terapija ( > 15 mg/dnn prednizolona vai tā ekvivalenta).
• Imūnsupresīvie (piemēram, antiTNFα), citotstatiskie medikamenti.
• Cukura diabēts.
• Alkoholisms.
• Narkomānija.
• HIV infekcija, AIDS (HIV/TBC koinfekcijas sastopamība Vācijā ir 4,5 %, tāpēc jāveic HIV
testēšana) un citi imūnsupresīvi stāvokļi.
• Silikoze (siliko-tbc).
• Hodžkina, Nehodžkina limfoma, leikēmija, cita tipa audzēji.
Ņem vērā! Intaktas imūnsistēmas gadījumā saslimst tikai 5–10 % ar TB inficēto, bēr-
niem, kas jaunāki par pieciem gadiem, ir augstāks risks (līdz pat 40  %!), neārstētiem
AIDS pacientiem ikgada TB risks ir 10 %.
Tuberkulozes stadijas
1. Latentā tuberkulozes infekcija (LTBI). Persona ir inficēta ar Mycobacterium tubercu-
losis baktēriju, bet nav attīstījusies mikobaktērijas izraisītā tuberkulozes slimība.
2. Primāra tuberkuloze. Visas slimības izpausmes pēc pirmo slimības simptomu parā-
dīšanās no jebkuras orgānu sistēmas.

332
3. Postprimāra tuberkuloze: orgānu tuberkuloze pēc sākotnējās infekcijas vai primārās
tuberkulozes pēc latenta perioda (līdz pat gadu desmitiem), aptuveni 80 % plaušu tbc,
20 % ārpusplaušu tbc.
Aktīva / neaktīva tuberkuloze Lai, pastāvot aizdomām par tuberkulozi, noteiktu tās ak-
tivitāti, nepieciešama rentgenoloģiska kontrole. Tuberkulozes aktivitātes pazīmes:
• kavernas ar savienotājbronhu;
• aizēnojums (perēklis), iespējami ar pavadošu pleirītu;
• iepriekš esoša perēkļa palielināšanās dinamikā;
• patogēnu pierādīšana.

Latentā tuberkulozes infekcija (LTBI) [A16.9] un

primārā tuberkuloze [A16.7]
Pozitīvs tuberkulīna ādas tests un gamma-interferona tests rodas sakarā ar T limfocītu
sensibilizāciju aptuveni astoņu nedēļu latenta perioda pēc pirmā kontakta ar M.  tuber-
culosis. Bez tipiskas radioloģiskas vai klīniskas slimības izpausmes šāds stāvoklis tiek
uzskatīts par latento tuberkulozes infekciju (LTBI). Savukārt, ja radioloģiski vizualizē pri-
māro kompleksu (specifisku intrapulmonālu perēkli (Gona perēkli) ar lokālu limfmezglu
reakciju) vai citas patoloģiskas izmaiņas (infiltrāti), tad tā jau būs primāra tuberkuloze.
Šādi gadījumi bieži ir asimptomātiski, bet šādos gadījumos var būt arī B simptomātika
(sk. tālāk). Viduseiropā primārais komplekss reti, bet ir sastopams ārpus plaušām (man-
deles, gremošanas trakts).
Daļā gadījumu jau primārās infekcijas gadījumā pa asinsvadu gaitu var izsekot nelielus,
diskrētus perēkļus mikrobojājumus (minimal lesions). Vēlāk tie reaktivācijas gadījumā var
būt izejas punkts postprimārai orgānu tuberkulozei (arī ārpusplaušu). Mikrobojājumi var
veidoties jebkurā orgānā, tomēr lielākoties tos sastop plaušu galotnēs (bieži vizualizēja-
mi tikai DT).
Fakultatīvi primāras tuberkulozes simptomi
B simptomātika:
- subfebrila temperatūra, neskaidras etioloģijas klepus, svīšana naktī, apetītes zudums,
nogurums;
- mezglainā eritēma (erythema nodosum) (reti).
Retāk: keratoconjuctivitis phlyctaenulosa.
Primārās tuberkulozes komplikācijas un citas izpausmes:
1. INTRATORAKĀLO LIMFMEZGLU TBC.
2. TUBERKULOZS PLEIRĪTS.
3. TUBERKULOZES MENINGĪTS.
4. MILIĀRA TBC.
5. KAZEOZA PNEIMONIJA (slikta prognoze bez terapijas).
6. LANDOZĪ (Landouzy) SEPSE (SEPSIS TUBERCULOSA ACUTISSIMA). Reta komplikācija
imūndeficīta, AIDS gadījumos, bieži vien letāls iznākums pāris dienu laikā.

333
1. Intratorakālo limfmezglu tuberkuloze [A15.4, A16.3]
Primāras tuberkulozes gadījumā var palielināties ne tikai hilārie, bet arī paratraheālie
limfmezgli.
Diferenciāldiagnoze
• Sarkoidoze (rtg: policikliski norobežota simetriska plaušu saknes paplašināšanās).
• Plaušu vēzis, metastāzes.
• Hodžkina, Nehodžkina limfoma.
Komplikācijas
• Reti hematogēna vai bronhogēna izplatība.
• Atelektāze sakarā ar tuberkulozi izmainītu limfmezglu izraisītu bronha kompresiju
(klasiski bērniem). Ja šādos gadījumos tiek skarta vidusdaiva, attīstās Vidusdaivas
sindroms [J98.0]: rtg tipiski (PA projekcijā): labās sirds robežas izzušana, laterālā pro-
jekcijā: ķīļveida aizēnojums ventrāli; DD: plaušu vēzis.

2. Tuberkulozs pleirīts [A15.6, A16.5]

Sastopamība Primārs tuberkulozs pleirīts parasti attīstās vienlaikus vai ļoti ciešā saistībā
ar primāru plaušu tuberkulozi. Postprimārs tuberkulozs pleirīts visbiežāk attīstās sakarā
ar tiešu subpleirāla vai pleirai blakus esoša perēkļa izplatību, retāk hematogēna (arī bila-
terāli) izplatība.
Klīniskā aina Dažreiz sākotnēji var būt “sauss” pleirīts (pleuritis sicca) ar sāpēm krūškurvī
elpojot, auskultatori dzird tipisko pleiras berzes troksni. Biežāk tomēr tas manifestējas kā
eksudatīvs pleirīts ar šķidrumu pleiras telpā.
Ja pleirīts pavada postprimāru plaušu tuberkulozi, pleiras punktātā tiešā preparātā nevar
noteikt izraisītāju, jo baktēriju skaits ir niecīgs. Bakterioloģiskā uzsējumā aptuveni 20 %
izdodas izdalīt ierosinātāju. Pleiras punktāts parasti ir dzintara nokrāsas eksudāts ar lim-
focitāru pārsvaru un zemu glikozes līmeni. Torakoskopiski ņemtu biopsiju gadījumā ap-
tuveni 90 % histoloģiski vēro granulomatozi epiteloīdas pleiras pārmaiņas.

3. Miliāra tuberkuloze [A19.0–A19.9]

Hematogēna izplatība lielākoties šajos orgānos: plaušās, smadzeņu apvalkos, aknās, lie-
sā, nierēs, virsnierēs.
Tādējādi izšķir šādas norises formas:
• Plaušu forma (visbiežāk): rtg: sīkgraudaini, labi norobežoti difūzi aizēnojumi (“Sniega
vētra”).
• Meningeāla forma – tuberkulozs meningīts (Vācijā reti, īpaši bērniem, bet tik un tā
svarīga DD): drudzis, galvassāpes, sprandas stīvums u. c. meningīta simptomi; miliāri
tuberkuļi acu mugurējā sienā, bazāls meningīts, LP.
• Tīfoīda forma: tīfam līdzīga simptomātika.
Piezīme. Urīnpūšļa vēža gadījumā terapijas nolūkos ievadot M.  bovis BCG urīnpūslī, var
rasties hematogēna diseminācija; prettuberkulozes terapija.

334
Postprimāra tuberkuloze [A15.0–A19.9]
Rašanās varianti
1. Bieži endogēnu perēkļu ar dzīvotspējīgām TB vai LTBI reaktivācijas gadījumā.
2. Retāk – eksogēna reinfekcija.
Postprimāra tuberkuloze visbiežāk skar plaušas, taču var manifestēties citos orgānos, ja
tajos radušies mikrobojājumi (minimal lesions).
• Plaušu tbc: aptuveni 80 % gadījumu.
• Ārpusplaušu tbc: aptuveni 20 % gadījumu:
1. ekstratorakālie limfmezgli;
2. pleira;
3. uroģenitālais trakts;
4. kauli / locītavas;
5. retāk citi orgāni (gremošanas trakts, āda, smadzeņu apvalki, CNS).

Agrīns infiltrāts un kavernoza plaušu tuberkuloze [A15.0-3; A16.0-2]

Reaktivējoties vecam apikālam perēklim, attīstās tā sauktais agrīnais (Assmann) in-
filtrāts, kas galvenokārt lokalizējas infra- vai retroklavikulāri. Klīniskā aina nav kla­
siska: iespējama subfebrila temperatūra, apetītes zudums, klepus, svīšana naktīs. Sa-
ņemot specifisku terapiju, šāda agrīna infiltrāta prognoze ir laba. Ja tas nesadzīst, var
veidoties agrīna kaverna (nejaukt ar primāru kavernu primāras tuberkulozes gadījumā).
Tai savienojoties ar bronhu, veidojas “atvērtā” plaušu tuberkuloze ar izraisītāja noteikša-
nu ­krēpās.
Ja pacientam rentgenoloģiskā monitorēšanā konstatē strauju sākotnēji nelielas kaver-
nas palielināšanos, jādomā par balonveida kavernu (vārsta slēgšanās drenējošā bron-
hā). Tai tipiski – ir baktēriju daudzuma izteikta samazināšanās krēpās, lai arī kaverna pa-
lielinās izmērā.
Hroniska kaverna var sadzīt:
1. Atstājot zvaigžņveida formas rētu.
2. Ar piepildītas kavernas izskatu – iekapsulēts kazeozs fokuss.
3. Atvērta tipa kavernas dzīšana – cistiska kavernas dzīšana.
Diferenciāldiagnoze apļveida aizēnojumam rentgenā:
1. Tuberkuloza kaverna.
2. Emfizematoza bulla.
3. Bronhektāzes.
4. Plaušu cista.
5. Destruēts tumors.
6. Plaušu abscess.
7. Ehinokoka cista.
8. Normāla svītrveida zīmējuma summācija.
Tuberkulozas kavernas rentgenoloģiskās pazīmes:
1. Izgaismojums.
2. Apļveida aizēnojums.
3. Drenējošais bronhs (DT).

335
Kavernozas plaušu tuberkulozes komplikācijas:
1. Infekciozs apkārtējiem.
2. Diseminācijas risks: iespējama bronhiāla tbc, kazeoza pneimonija, miliāra tbc, sepse.
3. Plaušu asiņošana.
4. Spontāns pneimotorakss.
5. Kavernas sieniņas vēzis.
6. Elpošanas mazspēja un plaušu sirds (cor pulmonale).
7. Amiloidoze.
8. Aspergiloma.

Tuberkuloma [A16.9]
Izteikta imūndeficīta gadījumā var attīstīties tuberkuloma (fibrotiski organizēts cirkulārs
fokuss). Nav simptomu, nav riska pacientiem vai apkārtējiem (kamēr nav slimības akti-
vitātes pazīmju), taču to plaušās ir grūti diagnosticēt, ja nav izveidojies sakaļķojums.
­Cerebrāla tuberkuloma ar vai pēc tuberkuloza meningīta var radīt intrakraniāla veidoju-
ma simptomātiku.

Īpašas klīniskas izpausmes hiv pozitīviem tuberkulozes pacientiem [B20]

- Bieži negatīvs tuberkulīna ādas tests; pie samazināta CD4 skaita reducēta IGRA jutība.
- Biežākā lokalizācija: plaušu apakš- vai viduslauki.
- Bieži radioloģiski neizteikta atrade.
- Parasti neveidojas kavernas.
- Biežāk limfmezglu un CNS manifestācijas.
- Bieži negatīva krēpu mikroskopija.
- Miliāra norise.
- Samazinoties T šūnu skaitam < 100/µl, biežākas kļūst diseminētas formas līdz pat
­Landozī sepsei.
- Saistībā ar antiretrovirālās terapijas uzsākšanu parasti pirmo nedēļu laikā pēc tb tera-
pijas sākšanas var attīstīties imūnrekonstitūcijas sindroms (IRIS).
- DD: slimības, ko izraisa vides mikobaktērijas, piemēram, M.  avium (diferencē, veicot
PĶR un uzsējumus).

Tuberkulozes diferenciāldiagnoze
Bakterioloģiski nosakot ierosinātāju (pozitīvs uzsējums, pozitīva mikroskopija ar pozitīvu
nukleāro skābju amplifikācijas testu), diagnoze nav apšaubāma. Ja patogēna noteikšana
nav bijusi veiksmīga, jāpatur prātā visas iespējamās diferenciāldiagnozes, arī plaušu vē-
zis! Savukārt plaušu vēzis ir visbiežākā diagnoze tuberkulozes gadījumiem, kas noteikti
tikai autopsijā.

336
Tuberkulozes diagnostika
Tuberkulozes gadījumā ir nespecifiski simptomi, bieži sastopama kļūdaina diagnoze,
tāpēc ir svarīgi domāt par tuberkulozes iespējamību. Aptuveni 15 % gadījumu nenovēro
simptomus (tā ir gadījuma atrade, veicot medicīniskas pārbaudes).
1. Anamnēze
- Tuberkulozes gadījumi ģimenē vai apkārtējo vidē?
- Tuberkuloze paša anamnēzē?
- Pretestību mazinoši faktori / slimības?
- Dzīvo valstī ar augstu tuberkulozes saslimstību, iespējams tuvs kontakts ar šīs sli-
mības riska grupām?
2. Klīniskā aina
- Iespējama asimptomātiska norise vai:
- vispārīgi simptomi: subfebrila temperatūra, svara zudums, svīšana naktīs, vājums;
- respiratori simptomi: klepus, krēpas, elpas trūkums, sāpes krūtīs, asinsspļaušana.
- Laboratoriski: iespējams, nespecifiski iekaisīgie rādītāji, piemēram, paaugstināts
EGĀ.
3. Rentgenoloģiski rtg PA un LL projekcijā. Nelielus retroklavikulārus aizēnojumus rtg
var dažreiz arī neredzēt → diagnosticē ar DT. Ja ir aizdomas par nesenu infekciju, rtg
kontrole, agrākais, pēc trim mēnešiem.
4. Bakterioloģiska izmeklēšana
Materiāls: krēpas (2–3 reizes divas vai trīs dienas pēc kārtas, nepieciešamības gadī-
jumā provocējot), kuņģa skābe (2–3 reizes bērniem vai, pastāvot kontrindikācijām,
veikt bronhoskopiju), bronhoskopiski iegūts sekrēts vai BAL, urīns un fēces (3 reizes,
ja aizdomas par uriģenitālu vai abdominālu tuberkulozi), priekšroka dodama endo-
skopiskiem bioptātiem, likvors (aizdomas par tuberkulozu meningītu), iztriepes (āda,
gļotādas), punkcijas (piemēram, limfmezgls), histoloģisks materiāls (bronhoskopiski,
torakoskopiski, biopsiju veidā vai operatīvā veidā iegūts), menstruālās asinis, ja aizdo-
mas par uroģenitālo tuberkulozi, vai histoloģiska un bakterioloģiska placentas izmek-
lēšana.
Uzmanies! Nedrīkst fiksēt formalīnā!
• Mikroskopiski (Cīla-Nēlsena (Ziehl-Neelsen) vai fluorescējošs krāsojums). Negatīva
atrade nenozīmē, ka nav aktīva tuberkuloze, jo mikroskopiski tā ir pozitīva, ja ir 104
baktēriju/ml. Neievērojot sterilitāti, pozitīvs rezultāts arī 100 % nenorāda uz tbc, jo
iespējama kontaminācija ar apkārtējās vides mikobaktērijām, kas arī ir acidorezis-
tentas.
• Bakterioloģija: pozitīvs uzsējums pierāda aktīvu tbc, savukārt negatīvs to pilnībā
nenoliedz.
Metodes:
- Uzsējuma uz cietajām barotnēm atbilde sagaidāma pēc 3–4 nedēļām, bet iespē-
jams gaidīšanas laiks pat līdz 12 nedēļām.
- Uzsējuma uz šķidrajām barotnēm (BACTEC) – atbilde pēc 1–2 nedēļām.

337
 • Nukleīnskābju amplifikācijas tehnika (NAT): piemēram, PĶR ilgst 1–2 dienas,
kontrolei nepieciešams ar otro paraugu pierādīt pozitivitāti, pēc iepriekš pārslimo-
tas tuberkulozes tests vismaz gadu un pat ilgāk var būt pozitīvs.
• Uz PĶR balstīts rezistences eksprestests (piemēram, automātiska reālā laika
PĶR) ļauj tieši uz mikroskopiski pozitīva (vai bakterioloģiski pozitīva) izmeklējamā
materiāla noteikt jutību pret vismaz rifampicīnu un atkarībā no testa izoniazīdu, kā
arī iespējams pret citiem, piemēram, otrās līnijas medikamentiem un tiek bieži iz-
mantota īpaši MDR tbc aizdomu gadījumā.
• Jaunākās iespējas, piemēram, DNS pirkstu nospiedumu, MIRU VNTR tipēšana; pil-
na genoma sekvencēšana /  nākamās paaudzes sekvencēšana u. c.
5. Gamma-interferona tests (interferon γ release assay, IGRA): gamma-interferona pro-
duktu, ko izdala jutīgās T šūnas, noteikšana. In-vitro testēšanas metode, lai noteiktu
infekciju, ko neietekmē BCG vakcīna vai lielākā daļa apkārtējās vides mikobaktēriju.
Jutība (> 80 %) augstāka par tuberkulīna ādas testu, specifitāte (> 90 %) izteikti labā-
ka. Testu var izmantot kā primāru vai papildtestu ar tuberkulīna ādas testu (bērniem)
tuberkulozes infekcijas diagnostikai, piemēram, arī kā apstiprinošo testu pozitīva vai
neskaidra tuberkulīna ādas testa gadījumā, īpaši pirms preventīvas terapijas, dife-
rencēšanai no apkārtējās vides mikobaktērijām. Noteiktām cilvēku grupām (maziem
bērniem, imūnsupresētiem) pieejamie dati vēl ir ierobežoti. Tāpat kā tuberkulīna ādas
tests tas nediferencē latento tuberkulozi no aktīvas slimības, kā arī vecu no svaigas
infekcijas, līdz ar to, ja ir aizdomas par aktīvu tuberkulozi, testa rezultāts ir jāskatās
kopējā kontekstā. Pieejami QuantiFERON-TB un arī T-SPOT TB testi.
6. Tuberkulīna ādas tests Intrakutāns Mantū (Mantoux) tests. Biežāk izmanto bērniem.
Tiek izmantots PVO references ieteiktais tuberkulīns PPD RT23. Intrakutānu injekciju
veic apakšdelma ventrālajā virsmā ar divām tuberkulīna vienībām PPD RT23 0,1 ml.
Pēc 48  (72  h) nosaka indurācijas (nevis apsārtuma!) lielumu. Interpretāciju orien-
tē uz konkrētā pacienta risku. Pēc kontakta ar infekciozu tuberkulozes pacientu par
5 mm lielāka indurāciju uzskata par pozitīvu, lielāku par 15 mm – par stipru reakciju.
Tests kļūst pozitīvs aptuveni astoņas nedēļas pēc infekcijas sākuma. Viltus pozitīvs re-
zultāts var veidoties pēc BCG vakcīnas vai krusteniskās reakcijas ar apkārtējās vides
mikobaktēriju infekciju dēļ. Tāpēc pozitīvs tests būtu jāprecizē ar specifisko IGRA. Ne-
gatīvs tests pieaugušajiem (jutība aptuveni 70  %) nenoliedz tuberkulozes esamību.
Iemesli viltus negatīvam rezultātam ir ļoti akūta tuberkuloze (piemēram, miliāra tbc,
tuberkulozs meningīts); iedzimti, jatrogēni vai iegūti imūndeficīti (piemēram, AIDS);
sarkoidoze, Hodžkina un Nehodžkina limfoma, jauni vai veci pacienti, stāvoklis pēc
vīrusinfekcijām (masalas, cūciņas, vējbakas, gripa), kā arī aptuveni sešas nedēļas pēc
dzīvās vakcīnas saņemšanas. Vispiemērotāk tuberkulīna ādas tests lietojams augstas
infekcijas prevalences laikā, tāpēc tas mērķtiecīgi izmantojams augsta infekcijas riska
gadījumā, nevis kā skrīninga metode.

338
7. Tuberkulozes granulomas histoloģiska noteikšana
Aizdomas par aktīvu Tbc, piemēram, ja: TUBERKULOZES
- terapijas reflektāra pneimonija DIAGNOSTIKA
- neskaidras etioloģijas klepus
- neskaidras etioloģijas drudzis
Aizdomas par latentu tuberkulozes infekciju (LTBI),
piemēram pēc kontakta ar infekciozu tbc pacientu

Infekcijas diagnostika ar IGRA, vai Diagnoze mazticama →

attiecīgi, ādas testu Negatīvs iespējama kontrole

Alternatīva vai Tbc

Pozitīvs
norādoša simptomātika

Negatīvs Rentgens Pozitīvs

Tālāka diagnostika (krēpas, uztriepes,

mikroskopija, bakterioloģija, PĶR, Negatīvs
nepieciešamības gadījumā bronhoskopija)

Tbc klīniski un
Pozitīvs Nē
radioloģiski iespējama

Tbc diagnoze
LTBI apstiprināta Jā

TBC diagnoze TBC diagnoze

ticama mazticama

Iespējama preventīva terapija

Prettuberkulozes terapija
(atkarībā no riska, sk. tekstu)

Terapija
Jebkura aktīva tuberkuloze ir jāārstē. Aktīva tuberkuloze, ar ARB izdalīšanu, ir jāizolē.
Smagos vai komplicētos tuberkulozes gadījumos, ja ir diagnostikas vai ārstēšanas pro­
blēmas, pacienta aprūpe stacionārā, īpaši, ja aprūpi nevar adekvāti nodrošināt mājas
apstākļos.
1. Vispārīgie principi:
• Blakusslimību uzraudzība.
• Smēķēšanas atmešana un atturēšanās no alkohola lietošanas.
• Simptomātiska terapija:
- Kairinoša klepus gadījumā – pretklepus preparāti.
- Iespējamas obstrukcijas ārstēšana.
- Šķidruma pleiras telpā aspirēšana u. c.

339
2. Prettuberkulozes medikamenti:
Pirmās rindas vai standartmedikamenti, pie kuriem mūsdienās vairs netiek pieskaitīts
streptomicīns.
Uzmanies! Bērniem cita dozēšanas sistēma, ņemot vērā vecumu, svaru vai ķerme-
ņa virsmas laukumu.
• Izoniazīds (H) (5 mg/kg; dienas deva 200–300 mg).
Blaknes Bieži transamināžu paaugstināšanās, retāk hepatīts, polineiropātija, epi-
lepsijas gadījumā – krampju lēkmes u. c.
Profilakse Piridoksīns – B6 vitamīns (40–80 mg dnn).
Kontrindikācijas Aknu bojājumi, polineiropātijas, epilepsija u. c.
• Rifampicīns (R) (10 mg/kg; dienas deva 450–600 mg).
Blaknes Bieži transamināžu paaugstināšanās, holestāze; reti hepatīts, anafilaktis-
ka reakcija, trombocitopēnija, gripas-sindroms pie intermitējošas terapijas (dru-
dzis, drebuļi, muskuļu / locītavu sāpes, iespējamas ādas reakcijas, astmas lēkmes,
imūna trombocitopēnija, hemolītiska anēmija).
Mijiedarbība Ar daudziem preparātiem, piemēram, ar proteināžu inhibitoriem un
NNRTI HIV infekciju gadījumā; spēcīgs enzīmu induktors, piemēram, samazinās
hormonālo kontracepcijas un pretkrampju medikamentu efektivitāte.
Kontrindikācijas Aknu slimības u. c.
• Pirazinamīds (Z) (25 mg/kg, dienas deva 1500–2500 mg).
Blaknes Bieži transamināžu paaugstināšanās, hepatīts, slikta dūša, flush, miopā-
tijas, artralģijas, hiperurikēmija u.  c. → nieru funkcijas, transamināžu, urīnskābes
kontrole.
Kontrindikācijas Nieru mazspēja, aknu slimības, podagra.
• Etambutols (E) (dienas deva 800–1600 mg).
Blaknes Reti retrobulbārs neirīts: kontrole pie oftalmologa; ja pasliktinās nieru
funkcija – devas samazināšana.
Kontrindikācijas Redzes traucējumi, nieru mazspēja.
Lai samazinātu sekundāras rezistences attīstīšanos, vienlaikus kombinē vairākus prettu-
berkulozes medikamentus: ja nav datu par rezistenci, sākotnējā terapijas iniciālajā fāzē
veido četru medikamentu kombinācija. Slimības stabilā fāzē kombinē izoniazīdu un ri-
fampicīnu. Standartterapijas ilgums vismaz seši mēneši, komplicētas tuberkulozes gadī-
jumā – 9–12 mēneši: piemēram, imūnsupresētiem pacientiem (piemēram, AIDS), recidīvu
vai komplikāciju, tuberkuloze meningīta gadījumā.
Nekomplicētas tuberkulozes standartterapija pieaugušajiem: terapijas ilgums seši
mēneši.
Izoniazīds
Rifampicīns 2 mēneši Izoniazīds 4 mēneši
Pirazinamīds Rifampicīns
Etambutols

340
Pēc terapijas beigām atkarībā no recidīva riska pacients tiek regulāti kontrolēts līdz pat
diviem gadiem (reizēm arī ilgāk).
Ja ir šaubas par pacienta līdzestību, medikamentu uzņemšana ir jāuzrauga (directly ob-
served treatment, DOT). Medikamentu kombinācijas līdzestību uzlabo.
Rezistence Ir sastopami dabiskas izcelsmes M.  tuberculosis celmi, kas ir rezistenti pret
prettuberkulozes medikamentiem (primāra rezistence). Taču, ja kombinācijterapija ir
adekvāta, tie neizraisa problēmas. Neadekvātas tuberkulozes terapijas gadījumā notiek
rezistentu mutantu selekcija (sekundāra rezistence). PVO izšķir rezistenci iepriekš ārstē-
tiem un neārstētiem pacientiem.
Vienkāršā vai monorezistence (single drug resistance, SDR): Vācijā aptuveni 13 %.
Īpaša forma ir multirezistence (multidrug resistance, MDR): ierosinātāji ir rezistenti vis-
maz pret H+R. Vācijā vidēji 3 %, taču pacientiem no valstīm ar šo rezistences problēmu
prevalence ir augstāka (īpaši pacientiem no bijušajām Padomju Savienības valstīm). Aug-
sti rezistenti tuberkulozes celmi (XDR celmi) ir rezistenti arī pret noteiktiem otrās rindas
preparātiem.
Rezerves jeb otrās izvēles medikamenti
Tiem ir vājāka iedarbība un/vai izteiktākas blaknes.
Indikācijas Aizdomas vai pierādīta rezistence; kontrindikācijas vai pirmās izvēles medi-
kamentu nepanesamība.
• Injicējami medikamenti – amikacīns, kanamicīns un kapreomicīns.
• Orālie jaunās paaudzes fluorhinoloni – levo- un moksifloksacīns.
• Orāli bakteriostatiski preparāti – etionamīda / protionamīds, cikloserīns / terizidons,
paraaminosalicilskābe, rifabutīns un rifapentīns.
• Medikamenti ar neskaidru darbību – klofazimīns, linezolīds, amoksicilīns / klavulān­
skābe, tiocetazons, klaritromicīns, imipenēms un augstas devas izoniazīdi (H vai INH).
Multirezistentas tuberkulozes gadījumā ārstēšanas kurss ir krietni ilgāks (18–24 mēneši).
Lietošanai pieejami kļūst arī jauni prettuberkulozes preparāti delamanīds un bedakvilīns,
kas gan pagaidām lielākoties rezervēti MDR/XDR-TB ārstēšanai. Multirezistentas tuberku-
lozes ārstēšana jāsāk pēc saskaņošanas ar ekspertiem pēc pašreizējām ārstēšanas reko-
mendācijām.
Ņem vērā!
- Jebkurā gadījumā censties noteikt  / izolēt ierosinātāju (rezistences noteikšana!).
Ja ir aizdomas par MDR-TB, jāizmanto ātrie rezistences noteikšanas testi.
- Ārstēšanā neizmantot tikai vienu medikamentu (monoterapijas tālākas rezistences
risks un indukcija).
- Pastāvīgi kontrolēt orgānu sistēmu funkciju, kuri pakļauti medikamentu blakuspa-
rādībām: aknu funkcija pie H, R, Z; oftalmoloģiska kontrole, lietojot E, nieru funkcija
un audiogrammas kontrole, ja lieto aminoglikozīdus u. c.
- Tieši uzraudzīt medikamentu lietošanu.

Tuberkulozes terapijas īpatnības HIV pozitīviem tuberkulozes pacientiem:

Atšķirīgas antiretrovirālās terapijas mijiedarbības un paaugstināta imūnās rekonstitū-
cijas sindromu (TB IRIS) dēļ tuberkulozes terapija HIV pozitīviem pacientiem būtu jāsāk

341
pieredzējušiem speciālistiem. Saņemot prettuberkulozes terapiju, HIV pozitīviem pacien-
tiem biežāk nekā HIV negatīviem pacientiem novēro nevēlamas medikamentu blaknes
un mijiedarbības. Malabsorbcijas vai diarejas gadījumā var būt nepieciešama seruma
prettuberkulozes medikamentu līmeņa noteikšana. Pēc kontakta ar infekciozu tuberku-
lozes pacientu HIV pozitīvām kontaktpersonām ir jāsaņem profilaktiska terapija.
3. Iespējamas indikācijas papildus inciālai terapijai ar kortikosteroīdiem
Tuberkulozes meningīts, perikardīts, peritonīts un virsnieru mazspēja.
4. Ķirurģiska ārstēšana
Neveiksmīgas prettuberkulozas terapijas gadījumā (piemēram, milzīgas kavernas,
MDR) ir iespējama arī ķirurģiska rezekcija.
Prognoze Laikus sākot adekvātu terapiju, ņemot vērā rezistences iespējamību, tuberku-
loze ir izārstējama. Prognoze pasliktinās, ja ir zema līdzestība, multirezistence un smagas
blakusslimības, kā arī liels pacienta vecums.
Tuberkulozes profilakse
• Pacientu ar atvērtu plaušu tuberkulozi izolēšana → tās pārtraukšanai jāņem vērā
individuāli faktori (baktēriju daudzums krēpās, rezistence, atbilde uz terapiju, pacien-
ta sadarbība): nekomplicētas tuberkulozes gadījumā līdz trīs mikroskopiski krēpu
izmeklējumi ir negatīvi (pēc tuberkulozes terapijas uzsākšanas parasti aptuveni pēc
2–3 nedēļām). Tikai ar pozitīvu uzsējumu pierādīta plaušu tuberkuloze ir mazāk infek-
cioza nekā jau mikroskopiski pozitīva (ierosinātāju daudzums krēpās ir lielāks).
Ņem vērā! Adekvāta pacienta (klepus higiēna) un personāla, t. i., kontaktpersonu,
(uzturēties pietiekamā attālumā, personīgie aizsarglīdzekļi, piemēram, respirators
u. c.) izturēšanās un uzvedība.
• Higiēnas, dezinfekcijas, sterilizēšanas pasākumi.
• Veselības aizsardzības iestāžu darbība un vides uzraudzība: jaunu infekciozu / sli-
mu pacientu apzināšana. Jānovērš tālāka slimības izplatīšanās.
• Medikamentoza profilakse ar H 9 mēnešus:
Deva Pieaugušajiem 5 mg/kg dienā (maksimālā dienas deva 300 mg).
Priekšnosacījumi H panesamība, nav kontrindikāciju (aknu slimības, psihozes), pie-
ņemta ierosinātaja jutība uz medikamentu, noliegta orgānu tuberkuloze.
Indikācijas Pacienti ar pozitīvu gamma-interferona testu un/vai pozitīvu tuberkulīna
ādas testu vai pierādītu testa konversiju no negatīva uz pozitīvu, īpaši:
- HIV inficētiem, vai pacienti ar citas ģenēzes organisma pretestības traucējumiem
vai imūnsupresijas gadījumā (orgānu transplantācijas, pacienti, kas saņem antiTN-
Falfaterapiju).
- Bērniem (svarīgi: H deva 200 mg/m2).
- Pacientiem ar citiem riska faktoriem, kas veicina tuberkulozes attīstību.
Alternatīva profilaktiska terapija ar H+R (dozēšana analoga to monoterapijai)
3–4 mēnešus vai R (10 mg/kg dienā pieaugušajiem, maksimālā dienas deva 600 mg)
4 mēnešus. Daudzsološs ir arī īslaicīgs kurss ar H un rifapentīna lietošanu vienreiz ne-
dēļā augstākās vienreizējās devās un 12 nedēļas ilgi; rifapentīns Vācijā gan pagaidām

342
 nav pieejams. Noteiktos apstākļos veseliem cilvēkiem ir pieļaujama nogaidoša un uz-
raugoša terapija ar rentgenoloģisku kontroli pēc tās. To rekomendē arī cilvēkiem, kas
vecāki par 50 gadiem, paaugstināta H-inducēta hepatītu riska dēļ.
• Tuberkulozes medikamentoza profilakse
Kontaktpersonām medikamentoza profilakse ar H vēl negatīva IGRA vai attiecīgi tu-
berkulīna ādas testa gadījumā latentas tuberkulozes infekcijas (LTBI) novēršanai ir
nepieciešama tikai dažos gadījumos (piemēram, bērniem, HIV inficētiem cilvēkiem
izteikti augstāka saslimstības riska dēļ). Ja tuberkulīna ādas tests jeb attiecīgi IGRA sa-
glabājas negatīvs arī pēc trijiem mēnešiem, terapiju var pārtraukt. Savukārt, ja novēro
pozitīvu reakciju un radioloģiski tuberkulozi noliedz, kas pieprasa ārstēšanu, medika-
mentu profilaksi turpina vēl 6 mēnešus.
Piezīme. Aktīva vakcinācija ar M. bovis BCG (Bacillus Calmette-Guerin), kas ir novājināta
dzīvā vakcīna, Vācijā pēc vakcinācijas komisijas lēmuma kopš 1998. gada vairs netiek
ieteikta → iemesli: 1) nav efektīva visos gadījumos, 2) blaknes, 3) zema TB izplatība Vā-
cijā.
• Globāls plāns TB apturēšanai (informācija internetā: www.who.int/tb/strategy/en/).

Netuberkulozas mikobaktērijas [A31.9]

Sinonīmi Apkārtējās vides mikobaktērijas, nosacīti patogēnās mikobaktērijas, atipiskas
mikobaktērijas.
Epidemioloģija Netuberkulozās mikobaktērijas (NTM) ir sastopamas augsnē un ūdenī
visā pasaulē dažādā sadalījumā un izplatībā un noteiktos apstākļos ir patogēnas cilvē-
kiem.
Ierosinātājs Ernesta Ranaiona (Runyon) NMT iedalījums (1959) (pēc pigmentācijas un
augšanas ātruma bakteriālajās kultūrās):
1. Lēni augošas NTM:
• fotohromogēnas: piemēram, Mycobacterium kansasii, M. marinum;
• skotohromogēnas: piemēram, M. scrofulaceum, M. szulgai, M. gordonae;
• nehromogēnas: piemēram, M.  avium ar 28 serovariantiem, kas savā starpā ir ļoti
līdzīgi un rutīnas izmeklējamos nav atšķirami, un M.  intracelullare, M.  ulcerans,
M. malmoense, M. xenopi.
2. Ātri augošas: piemēram, M. fortuitum / peregrinum, M. chelonae / abscessus.
Tā kā NTM jaunatklāto sugu skaits pastāvīgi pieaug (2016.  gadā jau aprakstītas ap-
tuveni 170 apstiprinātas sugas), pēc Amerikas Torakālo slimību biedrības (American
Tho­racic Society, ATS) ieteikuma, tās iedala pēc klīniskās ainas (plaušu slimības, limfa­
denīts, ādas / saistaudu / mīksto audu skaršana, diseminēta slimība – sk. tālāk).
Inficēšanās ceļš un infekcijas pārnešana
Inficējas lielākoties no piesārņota ūdens (dabiskie ūdeņi, dzeramais ūdens) un augsnes
(zeme, netīrumi), bet iespējams arī no biofilmām (filtri, caurules), pa gaisu (putekļi) un ie-
rīcēm (piemēram, katetri, bronhoskopi). Pārnešana no cilvēka cilvēkam nav dokumen-
tēta. Netuberkulozas mikobakteriozes riska faktori ir imūnsistēmas novājināšanās

343
(īpaši HIV, kaula smadzeņu pārstādīšana, smēķēšana, alkoholisms), plaušu slimības (pie-
mēram, HOPS, iepriekšējas mikobakteriālas slimības, pneimokoniozes, bronhektāzes,
plaušu karcinoma, emfizēma, cistiska fibroze, krūškurvja deformācijas), kā arī ģenētiski
noteikta paaugstināta uzņēmība (ģenētiski defekti IFN gamma/IL-2 asī). Ir saistība starp
bronhektāzēm un fokālu plaušu NTM infekciju īpaši sievietēm postmenopauzē ar noteik-
tām pazīmēm (piemēram, skolioze, piltuvveida krūškurvis, mitrālās vārstules prolaps, Lē-
dijas Vindermīras (Lady Windermere) sindroms).
Klīniskā aina Atkarībā no inficētā cilvēka imūnsistēmas stāvokļa un mikobaktērijas su-
gas ir iespējama diezgan atšķirīga klīniskā aina:
1. Tuberkulozei līdzīga plaušu slimība, īpaši, ko izraisa M. kansasii un M. avium / M. in-
tracelullare, retāk M. xenopi ar variablu klīnisku un radioloģisku manifestāciju (kaver-
nas, infiltrāti) un atšķirīgu progresijas tendenci. M. chelonae / abscessus plaušu infek-
cija bērniem ar cistisko fibrozi, kas jaunāki par 15 gadiem (3–5 %). Pieaugušajiem ar
cistisko fibrozi parasti sastopama tikai M.  avium infekcija (5  %). Līdz ar to mukovis-
cidozes pacientiem tiek ieteikts ikgadējs NTM skrīnings. Reta forma ir hipersensitivi-
tātes pneimonīts (izraisa M. avium; “karsto cauruļu plauša”, ja bieži mazgājas vannā,
ar sub­akūtu slimības sākumu: elpas trūkumu, klepu, drudzi). Radioloģiski difūzas in-
filtratīvas izmaiņas ar mezgliņiem visos plaušu laukos.
2. Cervikāla limfadenopātija, bieži bērnu vecumā, ko izraisa M. avium / M. intracelullare
un M. scrofulaceum, M. malmoense, M. kansasii u. c. Lielākoties vienpusēja nesāpīga
limfmezglu palielināšanās, kas var saplūst un veidot fistulas.
3. Mīksto audu, kaulu un ādas infekcijas, piemēram:
- M. marinum: granulomas, lielākoties uz rokām, elkoņiem vai ceļgaliem cilvēkiem,
kas strādā zivju pārstrādē, peldētājiem, akvāriju turētājiem (“peldbaseina granulo-
ma” A31.1).
- M. ulcerans: Buruli čūla (Austrālijā, Āfrikā, Centrālamerikā).
- M. fortuitum un M. chelonae: rets nozokomiālu brūču infekciju un injekcijas vietu
abscesu ierosinātājs.
- M. abscessus un M. fortuitum: piemēram, krūšu kaula osteomielīts pēc atvērtās
sirds operācijas.
4. Diseminēta infekcija, īpaši AIDS pacientiem:
Lielākoties (> 90 %) M. avium / M. intracelullare.
M. avium / M. intracelullare izraisītu diseminētu infekciju visbiežāk novēro, ja T limfocī-
tu skaits mazāks par 50/µL. Lielai daļai AIDS pacientu slimības agrīnās stadijās respira-
torajā traktā var noteikt ierosinātāju. Izraisītāja rezervuārs ir gastrointestinālais trakts.
Ņemot vērā slimību un iespējamās citas pavadošas infekcijas, grūti izšķirt, vai ir tikai
mikobaktēriju kolonizācija, t. i., infekcija bez klīniskas nozīmes, vai slimība, ko nepie-
ciešams ārstēt. Konstatējot ierosinātāju asinīs vai orgānu biopsiju materiālā, slimība ir
jāārstē.
AIDS pacientiem ar izteiktu imūnsupresiju bieži vien attīstās diseminēta slimība dau-
dzos orgānos, piemēram, aknās, liesā, tievajā zarnā, plaušās, limfmezglos un kaula
smadzenēs.

344
 Klīniskā aina Drudzis, svīšana naktīs, hroniska diareja ar sāpēm vēderā un svara
zudumu. Rentgenoloģiskas izmaiņas plaušās ir mazāk izteiktas nekā tuberkulo-
zes gadījumā, bet var būt tai līdzīgas. M. avium / M. intracelullare izraisīta disemi-
nēta infekcija HIV negatīvām personām (piemēram, hematoloģiskiem pacientiem)
parasti klīniski izpaužas kā neskaidras ģenēzes drudzis. M.  kansasii, M.  chelonae,
M. abscessus un M. heamophilum diseminēta slimība parasti manifestējas ar mul-
tipliem subkutāniem mezgliņiem vai abscesiem, kuri var spontāni nodrenēties.
Laboratoriski Nespecifiskas pārmaiņas kā infekcijas izraisīta anēmija ar paaugsti-
nātu feritīna līmeni, paaugstināts SF (30 %).
Sono/DT Iespējami palielināti mezenteriālie un retroperitoneālie limfmezgli, hepa-
tosplenomegālija.
Diferenciāldiagnoze
• Pulmonālas manifestācijas gadījumā: tuberkuloze, dažādas etioloģijas pneimonijas,
sarkoidoze u. c.
• Limfadenopātijas gadījumā: virālas infekcijas, limfoma, tuberkuloze u. c.
• Ādas infekcija: granulomas un citas etioloģijas ādas infekcijas.
• AIDS gadījumā: ļoti daudzas citas nozokomiālas infekcijas.
Diagnostika Anamnēze  – klīniskā aina  – ierosinātāja noteikšana (atkarībā no klīniskās
ainas: krēpās  – jāizmeklē vismaz trīs paraugi  – urīnā, asinīs, fēcēs, biopsijas materiāls,
ekscidēti limfmezgli cervikālas limfadenopātijas gadījumā, iespējama kaula smadzeņu
punkcija). M. avium / M. intracelullare infekcijas bieži iespējams noteikt asins uzsējumos.
Radioloģiska diagnostika plaušu slimības gadījumā (RTG/DT thorax). Sugas identificēša-
na, izmantojot molekulāri bioloģiskās metodes (DNS sekvences analīzes).
Pēc Amerikas Torakālo slimību biedrības 2007. gada vadlīnijām, NTM izraisītas slimī-
bas diagnostikai ir nepieciešami šādi kritēriji, kas visbiežāk sastopami, ja ierosinātāji ir
M. avium / M. intracelullare, M. kansasii un M. abscessus.
Klīniskā aina
1. Pulmonālie simptomi (klepus, krēpas, nogurums, drudzis, svara zudums, asinssplau-
šana).
2. Radioloģiskās atrades:
 RTG thoracs: infiltrāti ar nodulāru vai kavernozu struktūru un/vai
 augstas izšķirtspējas DT: multifokālas bronhektāzes ar multipliem nelieliem nodu-
lāriem perēkļiem.
3. Noliegtas citas slimības (piemēram, tuberkuloze – lielākoties pozitīvas ādas tests pie
negatīvas IGRA, malignitāte).
Mikrobioloģiski: pamatā kā šķidrās, tā cietās barotnes.
Uzmanies! Inficēšanās ar piesārņotu krāna ūdeni!
1. Pozitīvs uzsējums no vismaz diviem dažādiem krēpu paraugiem vai
2. pozitīvs uzsējums no vismaz viena BAL parauga, vai
3. transbronhiāla vai cita plaušu biopsija (natīvs preparāts, bez fiksēšanas) ar attiecīgu
histopatoloģisku atradi (granulomatozs iekaisums vai acidorezistento nūjiņu noteik-
šana) un pozitīvs uzsējums uz NTM vai vismaz viens pozitīvs krēpu uzsējums vai BAL.

345
NTM aizdomu gadījumā, kad minētie kritēriji nav raksturīgi: kontrole dinamikā, līdz ir
drošs slimības pierādījums vai tā tiek noliegta.
Terapija NTM izraisītas slimības diagnoze nenozīmē, ka tūlīt nepieciešams arī sākt te-
rapiju. Terapijas uzsākšana lemjama un tiek pamatota pēc individuālā ieguvuma / riska
izvērtēšanas. Parasti terapiju veido trīs- vai četru medikamentu kombinācijas 24 mēne-
šus ilgi, taču atkarībā no NTM sugas var būt 6–12 mēneši ilgi. Internacionālo apvienību
terapijas ieteikumi nav līdz galam vienoti un bieži ļoti kompleksi. Atšķirībā no tuberkulo-
zes rezistences noteikšanas lietojums in vitro terapijas izvēlei nav pietiekami validēts, līdz
ar to rezistences pārbaude pirms terapijas uzsākšanas tiek ieteikta tikai pie noteiktām
sugām un tikai daļai no pieejamajiem medikamentiem (piemēram, makrolīdiem). Labs
iemesls ­rezistences pārbaudei ir terapijas neefektivitāte un grūti ārstējamas NTM sugas
(M. ­valium u. c). Kopumā jāseko katra centra vai slimnīcas ieteikumiem.
Terapijā izmantojamie medikamenti:
- Klasiskiem prettuberkulozes: rifampicīns (un tikai pieaugušajiem lietojamais rifabu-
tīns), etambutols, streptomicīns, izoniazīds.
- Makrolīdi (piemēram, klaritromicīns, azitromicīns).
- Hinoloni (moksifloksacīns, levofloksacīns, ciprofloksacīns).
- Protionamīds, amikazīcs, linezolīds.
- Tetraciklīni un imipenēms (ātri augošu mikobaktēriju sugu gadījumā).
- Sulfonamīds, trimetoprims / sulfametaksazols.
- Tigeciklīns darbojas, piemēram, pret M. fortuitum, M. abscessus, M. chelonae.
Var būt indicēta arī ķirurģiska ārstēšana (kombinācijā ar medikamentozu); cervikālas lim-
fadenopātijas gadījumā ārstē tikai ķirurģiski.
Būtībā atveseļošanās procesu var pozitīvi ietekmēt arī kopēja sistēmiskā un lokālā imūnā
statusa uzlabošanās.
Terapijas problēmas
- Ļoti plaša dažu mikobaktēriju sugu multirezistence.
- Neskaidra in vitro efektivitātes izmantojamība (taču papildinoši un sinerģistiski efekti
kombinācijās).
- Monoterapijas gadījumā strauja rezistences attīstība.
- Lokāli difūzijas traucējumi jau bojātajos plaušu audos.
- Izmantoto substanču blaknes.
- Smagas blakusslimības.
- Mijiedarbība ar lietotajiem medikamentiem (piemēram, HIV: rifampicīns mijiedarbība
ar PI).
- Bieži hroniska slimības gaita.
- Terapijas ilgums (lielākoties 1–2 gadi).
- Augsti recidīvu rādītāji.
Profilakse AIDS pacientiem ar T līdzētājšūnu skaitu < 50/µl, īpaši jau esošu nosacīti pato-
gēnu slimību gadījumā, profilaktiska terapija (piemēram, azitromicīns un rifabutīns).

346
Sarkoidoze [D86.9]
Sinonīms Benjē-Beka-Šaumaņa (Besnier-Boeck-Schaumann) slimība.
Definīcija Neskaidras ģenēzes multisistēmiska slimība, kurai raksturīga epiteloīdo šūnu
granulomu veidošanās ar milzu šūnām bez centrālas nekrozes, kas visbiežāk skar plau-
šas, bet iespējama bojājuma veidošanās arī jebkurā citā orgānā.
Epidemioloģija Rietumeiropā prevalence 40 uz 100 000 iedzīvotāju, sastopamība 10 uz
100 000 gadā. Augstākie saslimstības rādītāji vērojami ASV melnādaino populācijā, kā arī
Zviedrijā un Islandē. Visaugstākā slimības sastopamība 20–40 gadu vecumā; reti sastopa-
ma agrīnā, ģimenes forma.
Etioloģija
• Nezināma.
• Ģenētiska predispozīcija (biežāk sastopama, ja ir kādam ģimenes loceklim, biežāk
pie HLADQB1). Olbaltumvielas BTNL2 gēna mutācija (sestā hromosoma) paaugstina
saslimstības risku. NOD2 (CARD-15) gēna mutācija 16p12-q21 hromosomā predispo-
nē ģimenes formai (Blaua (Blau) sindroms) vai spontānai agrīnas sarkoidozes formai
(early onset sarcoidosis).
Patoģenēze Tipiskas ir nekazeozas, epiteloīdas granulomas ar Langhansa milzu šūnām
un nelielu limfocītu infiltrāciju; vairākus kodolus saturošās milzu šūnas satur tā sauktos
lamināros kalcija-proteīna ķermenīšus (Šaumaņa ķermenīši) un zvaigžņveidīgus ieslēgu-
mus (asteroīdķermenīši). Histoloģiskā aina nav sarkoidozei specifiska → diferenciāldiag-
nostika: sarkoidozei līdzīgi bojājumi HIV infekcijas gadījumā u. c. (Diferenciāldiagnostika:
tuberkuloze, tuberkulozās granulomās var redzēt centrālu nekrozi – kazeozi).
Patofizioloģija
• T šūnu funkcijas traucējumi (celulāra imunitāte).
- Negatīvs tuberkulīna ādas tests.
- Samazināta limfocītu transformācija par imunoblastiem fitohemaglutinīna in vitro
testā.
• Paaugstināta B šūnu aktivitāte (humorālā imunitāte): hipergammaglobulinēmija
(50 %).
Klīniskā aina
A. Akūta sarkoidoze (Lēvgrēna sindroms [D86.8]): aptuveni 10 % gadījumu.
Biežāk jaunām sievietēm.
Tipiska triāde:
• (ceļgala locītavas) artrīts;
• mezglainā eritēma (erythema nodosum);
• bilaterāla hilāra limfadenopātija.
Retāk: drudzis, klepus, EGĀ paaugstināšanās.
B. Hroniska sarkoidoze: 90 % gadījumu.
• Sākotnēji bieži bez simptomiem, iespējams nogurums.
• Bieži gadījuma atrade, veicot krūškurvja rentgenogrammu.
• Vēlāk iespējams sauss klepus, elpas trūkums fiziskas slodzes laikā.

347
 • Tipiski neatbilstība starp relatīvi labo subjektīvo stāvokli un izteiktu objektīvo atra-
di (krūškurvja rentgenogramma).
95 % gadījumu tiek skartas plaušas.
Starptautiskais plaušu sarkoidozes iedalījums pēc krūškurvja ­rentgenogrammas
­atrades:
0 tips: normāla atrade pie reti izolētas ārpusplaušu orgānu sarkoidozes vai tipiska
BAL atrade bez atrades rentgenoloģiski.
I tips: bihilāra limfadenopātija: policikliski norobežots plaušu saknes paplašinājums
(atgriezeniska stadija). Lai gan pārsvarā runā par plaušu saknes slimību, tas
nenozīmē, ka nevar būt skarti arī citi orgāni.
II tips: bihilāra limfadenopātija ar atradi plaušās (retikulonodulārs plaušu zīmējums).
III tips: skartas plaušas bez limfadenopātijas.
IV tips: plaušu fibroze ar neatgriezenisku plaušu funkcijas ierobežojumu.
C. Agrīna sarkoidoze (early onset sarcoidosis, EOS)
Pirms piecu gadu vecuma agrīna sarkoidoze manifestējas tipiski kā artrīta, uveīta un
eksantēmas kombinācija. Citi simptomi nogurums, anoreksija, drudzis un hepatosple-
nomegālija. Agrīna sarkoidoze var būt izolēta vai kā ģimenes forma (Blaua sindroms).
Ārpusplaušu izpausmes
1. Izpausmes uz ādas (aptuveni 15 %):
• Nelieli diseminēti mezgliņi līdz pat lielu mezglu formai: dažāda izmēra sarkanīgi
brūnganas papulas.
• Lupus pernio: plašs deguna un vaigu iekaisums (→ allopurinola terapija).
• Rētu sarkoidoze: dzeltenīgi brūngani iekaisīgi plankumi pastāvošu rētu apvidū.
• Mezglainā eritēma (erythema nodosum [L51]): subkutāni sarkanīgi zilgani mezgli-
ņi apakšstilba sānos, pie palpācijas un spiediena ļoti sāpīgi (kā hipersensitivitātes
reakcijas).
Etioloģija: infekcijas (piemēram, A streptokoki, salmonellas, šigellas, jersīnijas, mi-
kobaktērijas), medikamenti (piemēram, kontracepcija), sarkoidoze (Lēvgrēna sin-
droms), hroniski iekaisīgas zarnu slimības; grūtniecība (pirmais trimestris), retāk
malignitāte, idiopātiska.
2. Acis (15  %): iridociklīts, uveīts, kaļķa nogulsnēšanās konjunktīvā un radzenē, asaru
dziedzeru skaršana, sausais keratokonjunktivīts.
3. Parotīts (kombinējoties ar uveītu un sejas nerva parēzi  – Hērforda (Heerfordt) sin-
droms) [D86.8].
4. Kauli: cistiskas pirkstu falangu izmaiņas (ostitis multiplex cystoides  – Jinglinga
(Jüngling) sindroms) [D86.8].
5. Nervu sistēma (aptuveni 10 %): sejas nerva (n. facialis) paralīze, diabetes insipidus, hi-
popituitārisms, granulomatozs meningīts; 10 % gadījumu tiek skarts mielīns, attiecīgi
perifērā nervu sistēma, iespējami psihiatriski simptomi.

348
6. Sirds sarkoidoze: autopsijās līdz 25  %. Fakultatīvie simptomi: ritma traucējumi ar
paaugstinātu risku pēkšņai sirds apstāšanās, AV bloks, kreisās sirds puses mazspēja,
šķidrums perikarda dobumā u. c.
7. Nieru sarkoidoze: biežāk granulomatoza intersticiāla nefrīta formā, arī glomerulopā-
tijas. Laboratoriski: iespējama viegla proteinūrija, mikrohematūrija.
8. Citi orgāni: limfmezgli, aknas, liesa, miokards, skeleta muskulatūra u. c.
Komplikācijas Bronhektāzes, elpošanas mazspēja, plaušu sirds (cor pulmonale).
Laboratoriski
• Ja akūta norise, paaugstināts EGĀ.
• Paaugstināti gamma globulīni un IgG (> 50 % gadījumu).
• Hiperkalcēmija (aptuveni 15  %), hiperkalciūrija (līdz 50  %)  – iemesls: paaugstināta
1,25-(OH)2-D3 vitamīna produkcija epitēlija šūnās.
• Iespējama leikopēnija un limfopēnija, eozinofilija.
• Tuberkulīna ādas tests un citi celulāras imūnreakcijas ādas testi divās trešdaļās gadī-
jumu negatīvi.
• Aktivitātes parametri: AKE (angiotenzīna konvertējošais enzīms), S-IL2R – šķīstošais
interleikīna-2 receptors (60 % gadījumu), neopterīns. Veiksmīgas ārstēšanas vai spon-
tānas remisijas gadījumā šie aktivitātes radītāji normalizējas.
Attēldiagnostika
• Krūškurvja rentgens, DT un augstas izšķirtspējas DT: bilaterāla hilāra limfadenopātija,
difūzi retikulonodulāri sabiezējumi kā pērļu virtenes veidā novietoti mezgliņi.
• Slimības aktivitātes noteikšanai piemērota Gallija76 scintigrāfija un pozitronu emisijas
tomogrāfija. Ņemot vērā starojuma daudzumu un izmaksas, nav ierasta metode.
Diferenciāldiagnoze
• Plaušu sarkoidoze
Tā var imitēt daudzas citas slimības
I tips: - hilāro limfmezglu tuberkuloze - Berilioze
- plaušu vēzis - Hodžkina limfoma
- leikēmija - benigna mediastinālā limfoma
II/III tips: - silikoze, azbestoze, berilioze - alerģisks alveolīts
- miliārā tuberkuloze - karcinomatozs limfangoīts
- ornitoze - alveolārā karcinoma
IV tips: - citas etioloģijas plaušu fibroze
• Akūta sarkoidoze: citas ģenēzes artrīti
Diferenciāldiagnoze Sarkoidoze Tuberkuloze
Hilāro limfmezglu Lielākoties abpusēji Vienpusēji, iespējami kavernas,
palielināšanās pārkaļķošanās
AKE Paaugstināti Normāls (miliārās tuberkulozes
gadījumā, iespējams,
paaugstināti)
Tuberkulīna ādas tests Negatīvs divās trešdaļās gadījumu Pozitīvs
Mikobaktērijas Negatīvs Pozitīvs

349
Diagnostika
1. Plaušu un attiecīgi ārpusplaušu manifestācijas noteikšana (Rtg, HRCT).
2. Nekazeozu epiteloīdo granulomu histoloģiska noteikšana. Noteikšana ir veiksmīga,
veicot bronhu gļotādas biopsiju (50  % gadījumu) un endbronhiālas ultrasonogrāfi-
jas ar plaušu biopsiju gadījumā (līdz pat 95 %); papildus ar dažādu procentuālo pre-
cizitāti arī biopsijas no citiem orgāniem: aknas (60–70  %), preskaleniskie limfmezgli
(60–70 %) u. c.
3. Bronhoalveolārā lavāža (BAL) ar citoloģiju (diagnostiski nozīmīga, bet ne pierādoša):
limfocitārs alveolīts ar T līdzētājšūnu  /  T supresoru šūnu attiecības novirzi par labu
T līdzētājšūnām. Normāla CD4/CD8 attiecība ir 2, aktīvas sarkoidozes gadījumā > 5.
­Limfocitārs alveolīts labi korelē ar intersticiālām plaušu izmaiņām.
4. Infekciozas etioloģijas noliegšana (bakterioloģija, mikoloģija un tuberkulozes diag-
nostika).
Papildu diagnostika EKG, ehoKG (sirds iesaiste?), acu izmeklējumi (acu iesaiste?);
plaušu funkcija: agrīni samazinās O2 difūzijas kapacitāte un statiskā kompliance.
Neirosarkoidozes gadījumā MRI un likvora izmeklēšana: limfocitoze, paaugstināts pro-
teīns (80 %), AKE paaugstināti.
Aktivitātes novērtēšana Slimības norises klīniskā aina un laboratoriska novērošana,
īpaši nosakot AKE, BAL un plaušu funkciju (difūzijas kapacitāte ir jutīgs parametrs).
Terapija Ņemot vērā augstos spontānās remisijas rādītājus un relatīvi biežās ilgtermiņa
kortikosteroīdu blaknes, I tipa gadījumā atturas no terapijas uzsākšanas, bet pacientus
kontrolē dinamikā.
• Kortikosteroīdu efektivitāte ir strīdīga. Pacientiem, kam pēc trīs mēnešu ilgas steroīdu
terapijas nevēro uzlabojumu, tālāka terapija, visticamāk, arī nebūs efektīva. Pacien-
tiem, kuriem anamnēzē ir tuberkuloze vai pastāv posttuberkulozas rētas vai pārkaļ-
ķojumi krūškurvja rentgenogrammā, vajadzētu vienlaikus uzsākt profilaktisku terapiju
ar izoniazīdu.
Visām terapijas indikācijām ir diezgan zemi pierādījumu līmeņi (www.stopsarcoidosis.
org).
Indikācijas kortikosteroīdu terapijai:
- Sākot ar II tipu, pasliktinoties plaušu funkcijai.
- Hiperkalcēmija un hiperkalciūrija.
- Iesaistoties acīm, aknām, CNS, miokarda, nierēm un ādai.
- Pie paaugstinātas slimības aktivitātes un smagiem vispārīgiem simptomiem,
smags artrīts (Lēvgrēna sindroms).
Devas: 20–40  mg prednizolona dienā aptuveni četras nedēļas, pakāpeniska
­devas samazināšana, līdz iespējami 7,5 mg/dienā. Terapiju atcelt var mēģināt pēc
6–12 mēnešiem.
• Prednizolona un imūnsupresīvo medikamentu (piemēram, MTX vai azatioprīns) kom-
binācija, iespējama arī antiTNFα terapija (piemēram, infliksimabs, ārpus indikācijām)
stingri uzraugot blaknes un kontrindikācijas.

350
 Indikācija: nepietiekama kortikosterīdu efektivitāte vai steroīdu nepanesība vai blak-
nes.
• Lokāla steroīdterapija: papildus sistēmiskajiem kortikosteroīdiem: uveīta un ādas bo-
jājumu gadījumā.
• Artrītiskām sāpēm: NPL.
• Plaušu transplantācija: pēdējā iespēja beigu stadijās.
Prognoze Akūtas sarkoidozes gadījumā spontānu izveseļošanos novēro vairāk nekā
95 % gadījumu divu gadu laikā.
I tipa hroniskai sarkoidozei novēro spontānu izveseļošanos līdz 80 % gadījumu 1–3 gadu
laikā; II tipa – 50 %, III tipa – līdz 20 % gadījumu.
20 % pacientu novēro pastāvīgu plaušu funkcijas samazināšanos.
Riska faktori progresējošai vai hroniskai norisei: vecums vairāk par 40 gadiem, hiper-
kalcēmija, lupus pernio, hronisks uveīts, neirosarkoidoze, kardiāla iesaiste, simptomu
­ilgums vairāk nekā seši mēneši, III tipa plaušu sarkoidoze.
Slimības letalitāte: aptuveni 5 %.

PLEIRAS SLIMĪBAS
Pneimotorakss [J93.9]
Definīcija Gaisa uzkrāšanās pleiras telpā.
• Slēgts pneimotorakss: bez savienojuma ar apkārtējo gaisu.
• Atvērts pneimotorakss: savienojums ar apkārtējo gaisu:
- ārējs atvērts pneimotorakss sakarā ar atveri krūškurvja sienā;
- iekšējs atvērts pneimotorakss ar savienojumu ar bronhiālo sistēmu.
Epidemioloģija Spontāna pneimotoraksa izplatība: aptuveni 9 uz 100 000 gadā. Spontā-
na pneimotoraksa recidīva rādītāji: aptuveni 30 % (bez torakoskopiskas terapijas).
Etioloģija
1. Spontāns pneimotorakss [J93.1]
- Idiopātisks (primārs) (visbiežāk): biežāk jauniem, astēniskiem vīriešiem, piemē-
ram, subpleirāli novietotu bullu plīšanas dēļ; riska faktors – smēķēšana.
- Sekundārs: ja slimo ar plaušu slimībām.
2. Traumatisks [S27.0]: penetrējošs krūškurvja ievainojums, ribu lūzumi u. c.
3. Jatrogēns: pēc pleiras punkcijas, centrālās vēnas punkcijas, krūškurvja operācijas,
ventilācija ar lieliem spiedieniem u. c.
Patoģenēze
• Pneimotorakss: atvērums pleiras telpā → gaisa ieplūšana pleiras telpā → fizioloģiskā
negatīvā spiediena samazināšanās pleiras telpā → plaušas kolapss sakarā ar plaušu
elastīgo spēku stiepes ietekmi.
• Ventiļpneimotorakss [J93.0]: sakarā ar radušos ventiļa mehānismu, ieelpas laikā
gaiss iekļūst pleiras telpā, bet izelpas laikā tas nespēj izkļūt ārā → spiediena pieaugums

351
 pleiras telpā → videnes nobīde uz veselo pusi ar veselās plaušas kompresiju un veno-
zās atteces traucējumiem → paaugstināts centrālais venozais spiediens, pazemināts
sirds minūtes tilpums.
Klīniskā aina
• Durošas sāpes skartajā krūškurvja pusē.
• Elpas trūkums, iespējams, tahipnoja, kairinošs klepus.
• Asimetriskas krūškurvja kustības elpojot.
• Posttraumatiska vai jatrogēna pneimotoraksa gadījumā iespējama zemādas emfizē-
mas bojājuma apvidū.
Komplikācijas
• Ventiļpneimotorakss (3 % – bieži posttraumatiska pneimotoraksa gadījumā): pieau-
gošs elpas trūkums, cianoze, tahikardija, elpošanas mazspēja, šoks.
• Sero-/hemotorakss, empiēma.
• Pneimomediastīns – mediastināla emfizēma.
• Infekcija.
• Primāra spontāna pneimotoraksa gadījumā – recidīvs.
Diferenciāldiagnoze Spontāna pneimotoraksa gadījumā: pleirīts, PATE, miokarda
­infarkts, perikardīts.
Diagnostika
• Anamnēze (iespējami anamnēzē pneimotorakss, krūškurvja trauma, ārstnieciskas
manipulācijas u. c.).
• Perkusija / auskultācija: hipersonora perkutora skaņa / auskultatīvi novājināta elpo-
šana skartajā pusē (salīdzinošā auskultācija!).
• Sono / neatliekama diagnostika: pacients guļus pozīcijā, pneimotoraksa gadījumā
neredz pleiru “slīdēšanu”, nav jūras krasta (seashore) pazīmes M-režīmā.
Uzmanies! Bieži pneimotoraksu “nedzird”, taču redz radioloģiskajos izmeklējumos.
Līdz ar to aizdomu gadījumā vienmēr krūškurvja rentgens! – auskultatīvā ­atrade ne-
noliedz diagnozi!
• Krūškurvja RTG ieelpā un izelpā (neliels pneimotorakss izelpā uzskatāmāks).
• DT thoracis: laba metode.
Ņem vērā! Manipulācijās, piemēram, pleiras punkcijas, centrālās vēnas punkcijas u. c.,
kuru komplikācija var būt pneimotorakss, ir jāveic postprocedūras rentgenoloģiska
kontrole pneimotoraksa noliegšanai.
Terapija
• Pleiras telpas drenāža: pleiras punkcijas otrajā ribstarpā pa linea medioclavicula-
ris (vai ceturtajā ribstarpā pa linea axillaris posterior) pa ribas augšējo malu (pa ribas
apakšējo malu iet starpribu asinsvadi): pēc iniciālas aspirācijas ilgāka drenāža ar ap-
tuveni 10 cm H20 spiedienu (pie spēcīgākas drenāžas augstāks pēcizplešanās plaušu
tūskas attīstības risks). Drenas novietošana apikālā virzienā.
• Torakoskopiska ārstēšana: labi rezultāti.

352
• Ventiļpneimotoraksa gadījumā neatliekama punkcija ar liela lūmena kanili otrajā
ribstarpā pa linea medioclavicularis, kanilei jābūt ventilim, kas ļauj gaisa izplūst, bet
ne ieplūst.
Piezīme. Pie niecīga spontāna primāra pneimotoraksa asimptomātiskiem pacientiem
var izmantot novērošanas taktiku: klīniska un rentgena kontrole (spontāna gaisa uz­
sūkšanās).
Profilakse Recidīva: nenodarboties ar niršanas sportu, nesmēķēt; lidošana  – bīstama
­tikai lielu emfizematozu bullu gadījumā.

Pleiras tumori
1. Primāri tumori (3 %)
Pleiras mezotelioma [C45.0]: divas formas:
a) reti lokalizēta pleiras mezotelioma;
b) difūza maligna pleiras mezotelioma pēc saskares ar azbestu.
2. Sekundāri tumori (97 %)
Pleirāla karcinoze un pleiras karcinomatozs limfangoīts [C79.88].
Visbiežāk pie plaušu, krūšu audzējiem; retāk – kuņģa un zarnu trakta, aizkuņģa dzie-
dzera, aknu, nieru, endokrīno orgānu audzēji, sarkoma un melanoma.

PLEIRĪTS UN ŠĶIDRUMS PLEIRAS TELPĀ

Definīcija
• Pleirīts: pleiras iekaisums, kas var noritēt bez šķidruma uzkrāšanās pleiras telpā
(­pleuritis sicca), bet tam bieži vien seko šķidruma uzkrāšanās (pleuritis exsudativa).
• Šķidrums pleiras telpā: šķidruma uzkrāšanās starp pleiras lapiņām, kas var būt iekaisī-
ga rakstura (pleirīts), kā arī citu slimību izraisīts.

Pleirīts [R09.1]
Etioloģija
• Pneimonija.
• Coxsackie B vīrusinfekcija.
• Tuberkuloze.
• Malignitāte.
• Sistēmiskas slimības (urēmija, kolagenozes).
• Pleirīts abdominālu slimību, plaušu embolijas u. c. gadījumā.
Klīniskā aina
• Pleuritis sicca (bieži vien priekštecis eksudatīvai formai): spēcīgas, ar elpošanu saistī-
tas sāpes, kairinošs klepus bez krēpām, velkoša sajūta skartajā pusē.
• Pleuritis exsudativa: nav raksturīgas sāpes, bet no šķidruma daudzuma atkarīgs
­elpas trūkums, iespējams drudzis.

353
Diagnostika
1. Pleuritis sicca: klīniskā aina un auskultācija: pleiras berzes troksnis.
2. Pleirāla šķidruma noteikšana (sk. tālāk).
3. Etioloģijas noskaidrošana.
Terapija
1. Pamatslimības ārstēšana.
2. Simptomātiska terapija: sk. tālāk, nepieciešamības gadījumā – pretsāpju terapija.

Šķidrums pleiras telpā [J90]

Etioloģija
1. Maligns pleirīts – pieci biežākie iemesli:
• plaušu vēzis (40 %);
• krūts vēža metastāzes (25 %);
• maligna limfoma (10 %);
• olnīcu vēzis (5 %);
• gastrointestiāli tumori (5 %);
• retāk citas izcelsmes audzēji, piemēram, mezotelioma.
2. Infekciozs eksudāts:
• tuberkuloze;
• bronhopulmonālas infekcijas, pneimonija;
• jatrogēni pēc pleiras punkcijas / drenēšanas.
3. Dekompensēta sirds mazspēja, plaušu embolija.
4. Citi iemesli:
• Posttraumatisks.
• Subfrēniska abscesa, pankreatīta u. c. abdominālu slimību gadījumā.
• Reimatiskas slimības: reimatoīdais artrīts, sistēmiska sarkanā vilkēde.
• Postmiokarda infarkta sindroms (Dreslera sindroms) un postkardiotomijas sin-
droms.
• Transudāts sakarā ar samazinātu plazmas onkotisko spiedienu:
- distrofija;
- nefrotisks sindroms, urēmija;
- aknu ciroze (hepātisks hidrotorakss);
- eksudatīva enteropātija.
• Meigsa sindroms: olnīcu fibroma ar ascītu un/vai šķidrumu pleiras dobumā (eksu-
dāts vai transudāts).
Ņem vērā! Trīs biežākie transudāta iemesli ir sirds mazspējas dekompensācija,
plaušu embolija un aknu ciroze. Trīs biežākie eksudāta iemesli ir pneimonija, ma-
lignitāte un plaušu embolija (plaušu embolijas gadījumā var veidoties kā eksudāts,
tā transudāts). Biežākais šķidruma pleiras telpā iemesls pacientiem, kas vecāki par
40 gadiem, ir tuberkuloze.

354
Klīniskā aina Ja liels šķidruma daudzums – elpas trūkums.
Apskate Skartās krūškurvja puses “sargāšana” un nepiedalīšanās elpošanā, iespēja-
ma starpribu audu izspiešanās.
Perkutori Absolūts pieslāpējums. Ja šķidruma daudzums < 300 ml – tas nav perkutori
nosakāms.
Auskultatīvi Novājināta elpošana skartajā pusē, virs šķidruma bieži t.  s. kompresijas
­elpošana (līnijveidīga zona ar bronhiālo elpošanu).
Attēldiagnostika Sk. tālāk.
Laboratoriski
Parametrs Transudāts Eksudāts
Kopējais olbaltums < 30 g/l > 30 g/l
OBV pleiras punktātā / OBV seerumā < 0,5 > 0,5
Īpatnējais svars < 1,016 > 1,016
LDH < 200 U/l > 200 U/l
LDH pleiras punktātā /LDH serumā < 0,6 > 0,6 (malignitātes gadījumā bieži > 1

Piebilde. Atsevišķos gadījumos sirds mazspējas gadījumā pēc diurētiskās terapijas sa-
ņemšanas OBV pleiras punktātā var būt augstāks par 30 g/l. Neprecīza skrīninga ­metode
ir Rivalta prove: pleiras punktātam pievienojot pilienu etiķskābes, pie paaugstināta
OBV daudzuma pleiras punktātā veidosies nogulsnes. Pankreatīta gadījumā novēro
α-amilāzes un lipāzes paaugstināšanos pleiras punktātā. Augsts triglicerīdu līmenis
(> 110 mg/dl) ar hilomikronu noteikšanu sastopams hilotoraksa gadījumā [I89.8], kam
raksturīgs duļķaina piena izskats (d.  thoracicus posttraumatisks vai maligns bojājums).

Ņem vērā! Sangvinozs pleiras šķidrums tiek uzskatīts par malignu, kamēr nav pierā-
dīts pretējais (citoloģija, RTG, DT, pleiras biopsija, torakoskopija).

Komplikācijas pleiras empiēma, pleirāli saaugumi.

Parapneimonisku pleirītu (PPP) un pleiras empiēmas klasifikācija
Nekomplicēts PPP Komplicēts PPP Pleiras empiēma
Pleiras morfoloģija Plāna, caurlaidīga Fibrīna izgulsnēšanās, Sabiezēta, granulācijas
septu veidošanās audi, septas un kameras
Pleiras punktāts Dzidrs Duļķains Strutains
pH > 7,3 7,1–7,2 (7,3) < 7,1
LDH U/l < 500 > 1000 > 1000
Glikoze mg/dl > 60 < 40 < 40
Citoloģija PMN+ PMN++ PMN+++
Uzsējums Sterils punktāts Reizēm pozitīvs Bieži pozitīvs
PMN – polimorfonukleārie neitrofili

355
Diferenciāldiagnostika
Šķidrums pleiras telpā Pleirāli saaugumi [J94.1]
Starpribu telpa Piepacelt Ievilkta, samazināta
Fremitus Pie izteiktiem šķidrumiem – samazināts Novājināts
Perkusija Absolūts pieslāpējums Viegls pieslāpējums

Diagnostika
1. Anamnēze, klīniskā aina, laboratoriskā atrade.
2. Attēldiagnostika:
• Sonogrāfija: jutīga metode, var vizualizēt šķidrumus, sākot ar 20 ml; pleirālu
saaugumu vai audzēja atpazīšana.
• Krūškurvja rentgens divās projekcijās: PA projekcijā šķidrumus vizualizē no
­aptuveni 200 ml.
• DT.
3. Pleiras punkcijas ar šķidruma izmeklēšanu:
Parasti aptuveni četri stobriņi:
• Mikrobioloģija: uzsējumi, krāsojums pēc Grama un Tbc aizdomu gadījumā – pēc
Cīla Nīlsena un mikobaktēriju uzsējums.
• Klīnika un bioķīmija: šūnu skaits, glikoze, kopējais OBV, pH vērtība, LDH.
• Patoloģija: citoloģiska iztriepe, audzēja šūnu noteikšana.
• Papildu stobriņš, ja nepieciešams.
4. VATS ar makroskopisku novērtēšanu, mērķtiecīgu biopsiju un histoloģiju, iespējami
bakteriāli izmeklējumi.
Terapija
A. Etioloģiska terapija, piemēram, sirds mazspējas, pneimonijas vai tuberkulozes gadī-
jumā.
B. Simptomātiska
• Torakocentēze: punkcija pa ribas augšējo malu sterilos apstākļos, vienā reizē ne-
drīkst aspirēt vairāk par 1500 ml sakarā ar pēcizplešanās plaušu tūskas risku, sekojoša
rentgeno­loģiska kontrole pneimotoraksa noliegšanai.
• Recidivējošu šķidrumu gadījumā – iespējama ilgtermiņa katetra (tuneļkatetra) ievie-
tošana.
• Antibakteriālā terapija infekciju gadījumā (ņemot vērā jutību un rezistenci).
• Prettuberkulozes terapija tuberkuloza pleirīta gadījumā.
• Pleirodēze maligna pleirīta gadījumā, instilējot talka pulveri vai tetraciklīnu.
• Pleiras mezoteliomas ārstēšana.
PPP / pleiras empiēmas ārstēšana.
• Mērķtiecīga antibakteriālā terapija.
• Pleiras telpas drenāža un regulāra skalošana, iespējama intrapleirāla fibrinolīze ar
urokināzi.
• VATS.
Prognoze Atkarīga no etioloģijas.

356
 NEFROLOĢIJA
Diagnostikas pieeja
A. Anamnēze:
1. Diurēzes un mikcijas traucējumi
• Poliūrija: > 2000 ml urīna/24 h.
• Oligūrija: < 500 ml urīna/24 h.
• Anūrija: < 100 ml urīna/24 h.
• Polaksiūrija: bieža nepieciešamība urinēt, bieži cistīta gadījumā.
• Algūrija: sāpīga urinācija cistīta un uretrīta gadījumā.
• Strangūrija: krampjveida sāpes urinēšanas laikā cistīta un uretrīta gadījumā.
• Disūrija: apgrūtināta urinēšana / vāja urīna strūkla urīnpūšļa iztukšošanas trau-
cējumu gadījumā (piemēram, labdabīga prostatas hiperplāzija, LPH).
2. Sāpes nieru rajonā:
• Ar akūtu sākumu kolikveida (tipiski sāpes izstaro ģenitālajā rajonā un tās pava-
da nepieciešamība urinēt un hematūrija), piemēram, urīnvadu akmeņi.
• Pastāvīgas trulas sāpes nieru rajonā un/vai sāpēm saglabājoties apklauvējot
nieres, piemēram, pielonefrīta gadījumā.
3. Tūska (glomerulonefrīts, nefrotiskais sindroms, nieru mazspēja).
4. Galvassāpes (piemēram, hipertensijas, pielonefrīta, nieru mazspējas gadījumā).
5. Drudzis (piemēram, akūta pielonefrīta gadījumā).
6. Citas slimības anamnēzē.
B. Objektīvās izmeklēšanas atrade
1. Ādas bālums (piemēram, renālas anēmijas gadījumā), Café-au-lait krāsa (urēmis-
kas anēmijas gadījumā).
2. Urēmiska smaka (fotor)?
3. Paaugstināts asinsspiediens? Tūskas?
4. Paraumbilikāls stenotisks troksnis (piemēram, nieru artēriju stenozes gadījumā).
5. Perikarda berzes troksnis (piemēram, urēmijas gadījumā).
6. Noklusināti sirds toņi un pildītas kakla vēnas (piemēram, urēmiska perikardīta ga-
dījumā).
7. Tahipnoja un mitri trokšņi (piemēram, kā alveolāra plaušu tūskas pazīme nieru
mazspējas gadījumā ar hiperhidratāciju).

357
C. Laboratoriskā atrade
I. Urīna izmeklēšana
▶ Pārbaude
Urīna krāsu noteicošais urohroma saturs urīnā ir pretēji saistīts ar urīna daudzumu
un proporcionāli saistīts ar urīna īpatnējo svaru.
- Pēc slāpēm: urīna krāsa ir tumša, dzintara krāsas un palielināts urīna īpatnējais
svars (maksimāli līdz 1,035 g/l), atbilstoši ar palielinātu urīna osmolaritāti (līdz
1200 mosm/kg).
- Pēc ūdens slodzes: bezkrāsains urīns ar zemu urīna īpatnējo svaru (līdz
1,001 g/l) atbilstoši ar zemu urīna osmolaritāti (līdz 50 mosm/kg).
Klasisks izņēmums: bezcukura diabēts: izteikta diurēze un gaišs / bezkrāsains
urīns, bet relatīvi augsts urīna īpatnējais svars, kuru nosaka glikozūrija. Līdzīgi
arī proteinūrijas gadījumā, kad urīna īpatnējais svars ir palielināts.
- Medikamentu izraisītas urīna krāsas izmaiņas: piemēram, amitriptilīna,
triamterēna (urīns var būt no zaļa līdz zilam), levodopas, metildopas, metamizo-
la (sarkanīgs) lietošanas gadījumā.
Urīna pH vide:
Urīna pH vērtība ir atkarīga no uzņemtās pārtikas, tā svārstās no 4,6‒8,0.
- Skāba urīna vide: uzturā lietojot daudz gaļas produktu, acidozes gadījumā u. c.
- Sārmaina urīna vide: veģetāra uztura gadījumā, sekundāri amonjaka veidojošu
baktēriju (Proteus) ierosinātas UCI gadījumā, kad urīna paraugs ilgstoši glabāts,
kā arī pie alkalozes.
▶ Proteinūrija [R80]
Veselu nieru ultrafiltrātā tiek izdalītas tikai zemas molekulmasas olbaltumvielas,
no kurām 90  % tiek reabsorbēti nieru proksimālajos kanāliņos. Proteinūrija tiek
definēta kā olbaltumvielu izdale, kura ir > 150 mg/24 h vai arī fizioloģiski neatbil-
stošu olbaltumvielu izdale. Albumīna izdale urīnā, kura ir 30‒300 mg (albumīna) / g
(kreatinīna) liela, tiek dēvēta par mikroalbuminūriju. Mikroalbuminūrija ir agrīna
­diabētiskās vai hipertensīvās nefropātijas pazīme. Sievietēm reizēm vērojama ne-
liela viltus proteinūrija, kuras cēlonis ir uroģenitālie izdalījumi. Albuminūrijas no-
teikšanai var izmantot urīna izdalītā kreatinīna aprēķinu: albumīna-kreatinīna
attie­cība (AKA, kuru izsaka mg albumīna / g kreatinīna (normā < 30 mg/g).
Funkcionāla proteinūrija: pārejoša neliela proteinūrija, piemēram, drudža gadī­
jumā.
Gadījumos, kad vērojama neliela proteinūrija (< 1 g/d) tikai dienas laikā, bet nakts
urīna proteīna ekskrēcija netiek novērota, tiek dēvēta par ortostātisko proteinūriju
[N39.2] (parasti tā ir nenozīmīga atrade, kas biežāk vērojama vīriešiem, kuriem ir
lielāka fiziska noslodze).

358
 Proteinūrijas cēloņi
Proteinūrija Proteīna veids Klīniskie piemēri
30‒300 mg/24 h Mikroalbuminūrija Agrīna diabētiska un hipertensīva
20‒200 mg/l nefropātija
Līdz 1,5 g/24  Mazas molekulmasas Tubulopātijas. Lielas molekulmasas
olbaltumvielas olbaltumvielas – vieglākas
glomerulopātijas
1,5–3,0 g/24 h Mazas un lielas molekul­ Hroniskas glomerulopātijas, nieres
masas olbaltumvielas transplantāts, nefroskleroze
> 3,0 g/24 h Lielas molekulmasas Nefrotiskais sindroms
olbaltumvielas

1. Kopējā olbaltumvielu noteikšana

• Teststrēmeles nosaka tikai albumīnu; citi proteīni, piemēram,
­Bensa-Džonsa (Bence-Jones) proteīns (globulīnu vieglās ķēdes) netiek
noteiktas! Mikroalbuminūriju var noteikt, piemēram, izmantojot serolo-
ģiskos eksprestestus. Izmantojot standarta teststrēmeles, var noteikt tikai
­makroalbuminūriju (> 200 mg/l).
• Biureta un trihloretiķskābes metode spēj noteikt plašāku olbaltumvielu
spektru.
2. Elektroforētiska proteinūrijas noteikšana
Molekulmasas noteikta urīna proteīna atdalīšana, izmantojot Mikro-nātrija
dodecilsulfāta-poliakrliamīda-elektroferēzi (Mikro-SDS-PAGE; Disku-elektorfe­
rēze). Šādā veidā nosaka šādas olbaltumvielas:
2.1. Lielas molekulmasas glomerulāra proteinūrija
• Selektīva glomerulāra proteinūrija (ar izteiktu selektivitāti): pārsvarā
albumīna (galvenā olbaltumviela glomerulāras proteinūrijas gadījumā)
un transferīna izdale.
Vērojama vieglu glomerulāru bojājumu gadījumā, piemēram, minimālu
pārmaiņu glomerulonefrīta gadījumā.
• Neselektīva glomerulāra proteinūrija (bez izteiktas selektivitātes):
IgG, albumīna izdale.
Vērojama smagu glomerulāru bojājumu gadījumā.
2.2. Mazas molekulmasas tubulāra proteinūrija
• β2 mikroglobulīns (mazas molekulmasas olbaltumviela), kura tiek iz-
filtrēta cauri glomerulam un pēc tam reabsorbēta nieru tubuļos.
Tubulāru bojājumu gadījumā vērojams tās palielināts līmenis urīnā.
2.3. Glomerulāri tubulāra jeb jaukta proteinūrija
• Glomerulopātiju gadījumā, kur vērojams arī tubulārs bojājums.
2.4. Prerenāla proteinūrija (“pārplūdes” proteinūrija):
Vērojama gadījumos, kad pārmērīgi rodas globulīnu vieglās ķēdes, mioglo-
bulīns vai hemoglobīns, kas pārsniedz tubulāro reabsorbcijas spēju, tad no-
tiek šo proteīnu izdale urīnā.

359
 • Bensa-Džonsa proteinūrija – vieglo ķēžu izdale monoklonālās gammo-
pātijas gadījumā. Apstiprināšanai nepieciešama imūnfiksācijas elektro-
forēze.
• Mioglobulinūrija (pēc muskuļu bojājuma)  – vērojams brūngani sārts
urīns.
• Hemoglobinūrija (hemolītiskas krīzes gadījumā)  – vērojams brūn­gani
sārts urīns.
2.5. Postrenāla proteinūrija ar pierādītu tubulāri izdalītu olbaltumvielu (pie-
mēram, Tamma-Horsfola (Tamm-Horsfall) olbaltumviela).
3. Kvantitatīva galvenās olbaltumvielas noteikšana urīnā dažādu proteinūriju
gadījumā.
Svarīgāko olbaltumvielu iedalījums pēc molekulāra svara:
IgG transferīns albumīns α1-mikroglobulīns β2-mikroglobulīns

20 8,0 6,9 3,0 1,17 ∙ 104 daltoni

▶ Glikozūrija [R81]
Normāls glikozes līmenis urīnā tukšā dūšā < 15 mg/dl; pēc ēšanas < 30 mg/dl. Nor-
māls nieru glikozes slieksnis ir 160–180 mg/dl (8,9–10,0 mmol/l). Šis slieksnis tiek
pārsniegts cukura diabēta rosinātas hiperglikēmijas gadījumā. Par renālu glikozūri-
ju dēvē patoloģiski samazinātu nieru glikozes slieksni (glikozūrija normoglikēmijas
gadījumā), kura rodas noteiktu tubulāru slimību gadījumā. Arī grūtniecības laikā
var novērot fizioloģiski pazeminātu nieru glikozes slieksni.
▶ Urīna sediments
1. Hematūrija [R31]: > 5 eritrocīti / μl
References intervāls: līdz 5 eritrocīti / μl (teststrēmeļu jutības robeža).
Ņem vērā! Ar teststrēmelēm tiek noteikts hemoglobīns un mioglobīns, iz-
mantojot peroksidāzes reakciju. Teststrēmeļu tests neļauj diferencēt hemat­
ūriju, hemoglobinūriju, mioglobinūriju! Tāpēc pozitīva teststrēmeles rezultā-
ta gadījumā jāveic urīna sedimenta mikroskopija.
- Mikrohematūrija [R31]: > 5 eritrocīti / μl, bet vizuāli urīnam nav sārtas krāsas.
- Makrohematūrija [R31]: vizuāli vērojams sārts urīns, kuru nosaka eritrocītu
esamība tajā.
- Kontrastfāzu mikroskopija:
Dismorfiski (morfoloģiski izmainīti) eritrocīti  – renālas izcelsmes pazīme
(glomerulāra patoloģija): akantocīti – gredzenveida ar izspēlējumiem (“miki-
peles ausis”).
Izomorfi vai eimorfi (morfoloģiski neizmainīti) eritrocīti – postrenālas izcel-
smes.

360
Diferenciāldiagnostika Pazīme – sarkans urīns.
Asins raudze teststrēmelē

pozitīva negatīva

Mikroskopija Apgrieztā aldehīda reakcija:

Eritrocīti netiek Eritrocīti tiek atrasti: pozitīva: negatīva: ķieģeļkrāsas

atrasti: mioglobulin­ hematūrija porfīrija urīns, biešu krāsas,
ūrija (dzidrs serums, medikamentu (piemē-
paaugstināta kreatīn- izomorfi eritrocīti: ram, rifampicīns)
kināze), hemoglobin­ postrenāla asiņošana
ūrija (sārts serums,
hemolīzes pazīmes) akantocīti un eritro-
cītu cilindri: renāla
izcelsme

Pozitīvas asins raudzes cēloņi eksprestestā:

▶ Hematūrija:
• Sievietēm: asins piejaukums mēnešreižu laikā.
• Prerenāla: hemorāģiskās diatēzes, antikoagulanti.
• Renāla: glomerulonefrīts, pielonefrīts, hipernefroma, papillāra nekroze, nie-
res infarkts, nieres tuberkuloze, trauma; ģimenes benignā hematūrija (plāno
bazālo membrānu nefropātija; autosomāli dominants iedzimšanas tips).
• Postrenāla: urolitiāze, audzēji, cistīts, trauma, skrējēju urīnpūslis (runner’s
bladder), ilgstoši vai lēni skrienot.
Aptuveni 15 % gadījumu mikrohematūrijas cēlonis netiek atrasts.
Vizuāli redzama iesārta urīna krāsa (makrohematūrija) liecina par vismaz 0,2 ml
asins piejaukumu 500 ml urīna.
Pēc ilgstošākas parauga glabāšanas zemā pH rodas skābais hematīns  – urīns
­iegūst kafijas krāsu.
Trīs trauku prove: urīna paņemšana trīs traukos: mikcijas sākumā, vidū un
­beigās.
Iniciāla un termināla makrohematūrija (sarkanīgs urīns mikcijas sākumā un
beigās) liecina par asiņošanu no urīnizvadkanāla, turpretim, ja urīns ir vienādi
asiņains visās mikcijas fāzēs, jādomā par asiņošanas cēloni urīnpūslī vai prok-
simālāk. Garenveida / tārpveida asins recekļi un krampjveida sāpes liecina par
asiņošanas izcelsmi pirms urīnpūšļa – šaubu gadījumā var palīdzēt urīna parau-
ga iegūšana, veicot urīnpūšļa punkciju, kas ļauj precizēt vai asiņošanas iemesls
atrodas pirms urīnizvadkanāla.

361
 Atceries! Makrohematūrijas uroloģiska cēloņa noskaidrošana jāveic asiņo-
šanas fāzes laikā! (Ultrasonogrāfija, datortomogrāfija (DT), infūzijas urogrā-
fija, cistoskopija – lai noskaidrotu renālās asiņošanas lokalizāciju / pusi (labā,
kreisā)!)
Glomerulāras mikrohematūrijas (piemēram, glomerulonefrīts) gadījumā
­ trod:
a
• akantocītus kontrastfāzu mikroskopijā;
• pavadoši atrodami eritrocītu cilindri;
• pavadoši atrodama lielas molekulmasas proteinūrija.
▶ Hemoglobinūrija [R82.3]
Sekas intravaskulārai hemolīzei (pēc neatbilstošas asins transfūzijas, hemolītis-
ka krīze hemolītiskas anēmijas gadījumā, ziepju inducēts aborts, marša hema-
tūrija pēc ilgstošas soļošanas / skriešanas un citi).
▶ Mioglobulinūrija: [R82.1] muskuļu bojājuma gadījumā.
2. Leikocitūrija [R82.8]: > 10 leikocīti / μl.
References intervāls: līdz 10 leikocītu / μl – leikocitūrija > 10 leikocīti / μl.
Teststrēmeļu jutības robeža ir aptuveni 20 leikocīti / μl. Teststrēmeļu tests sie-
vietēm bieži (40 %) ir viltus pozitīvs, cēlonis ir izdalījumi no uroģenitālā trakta
(sievietēm šim testam ir zemāks specifiskums).
• Liels leikocītu daudzums urīnā, kas urīna krāsu dara dzeltenīgi duļķainu, tiek
dēvēts par piūriju.
• Leikocitūrija parasti atrodama urīnceļu infekcijas gadījumā. Leikocītu ci-
lindri norāda uz leikocītu renāli ģenēzi, bieži pielonefrīta gadījumā.
• Leikocitūrija sterilā urīnā tiek vērota: grūtniecības laikā, pēc ārstētas urīn­
ceļu infekcijas, gonorejas, negonorejas un postgonorejas uretrīta, uroģenitā-
las tuberkulozes, Reitera sindroma, analgētiķu nefropātijas un citos gadīju-
mos.
3. Epitēlijs
Poligonālas šūnas: bieži renālas izcelsmes.
Plakanšūnu epitēlijs un cilindrepitēlijs: no pievadošiem urīnceļiem (nenozīmīgi).
4. Cilindri
Tie veidojas nieru kanāliņos un tādējādi liecina par renālu izcelsmi.
• Hialīnie cilindri
Hialīno cilindru atradei urīnā ir tāda pati nozīme kā proteinūrijai, tāpēc tos
iespējams noteikt arī veseliem cilvēkiem (piemēram, pēc fiziskas slodzes).
• Eritrocīti cilindri
Patognomisks rādītājs glomerulonefrīta gadījumā.
• Leikocītu cilindri
Tiek atrasti hroniska pielonefrīta gadījumā > 80 % gadījumu.

362
 • Epitēlija cilindri
Tie veidojas, atdaloties un sakoncentrējoties tubuļu epitēlijam, vēlāk tie
kļūst par granulāriem un vaska cilindriem. Šo cilindru atrade nav specifiska
kādai konkrētai nieru slimībai.
Atradne vērojama, piemēram, pēc akūtas anūrijas, sarukušu nieru gadījumā,
nefrotiskā sindroma gadījumā.
5. Urīna kristāli (salīdzinoši maznozīmīgi).
▶ Bakterūrija [N39.0]
Urīna parauga iegūšana: orientējoši tiek ņemts vidējās strūklas urīns. Sākotnēji
periuretrālo apvidu apmazgā ar ūdeni, pēc tam mikcijas vidū (skalošanas efekts)
tiek iegūts urīna paraugs stobriņā.
Negatīvie aspekti: bieži kontaminēts.
Pozitīvie aspekti: skrīningtests, sterila urīna gadījumā ticams rezultāts.
Pastāvot aizdomām, ka pacientam ir urīnceļu infekcija, otrs diagnozes apstiprinā-
jums ir baktēriju esamība vidējās strūklas urīna paraugā, kas >  105  KVV/ml (nozī-
mīga bakterūrija). Šādai atradei nepieciešama tālāka izmeklēšana, izmantojot
specifiskas urīna savākšanas barotnes, precizējot mikrobioloģiskā laboratorijā (jā-
nosaka antimikrobiālā jutība). Parauga nogādāšana laboratorijā jāveic pēc iespējas
ātrāk, atdzesētā (aukstā) temperatūrā! Neskaidras vidējās strūklas urīna bakterio-
loģiskās atrades gadījumā jāveic suprapubiska urīnpūšļa punkcija.
Jebkāda veida pozitīva atrade suprapubiskā punktāta urīnā uzskatāma par pa-
toloģisku (neatkarīgi no mikroorganismu skaita).
Diagnostiska urīna parauga iegūšana, izmantojot urīnpūšļa katetrizāciju (katetra
urīns), veicama tikai gadījumā, kad suprapubiska punkcija nav iespējama (­strikti
ievērojot aseptikas principus!). Ņemot vērā, ka urīnizvadkanāla distālās daļas
­gļotādā bieži atrodami mikroorganismi, tad arī bieži “sterilais” urīna katetrizācijas
laikā iegūtais paraugs nav sterils. 2 % gadījumu pēc vienreizējas urīnpūšļa katetri-
zācijas attīstās urīnceļu infekcija. Lai mazinātu infekcijas risku, izmanto tā saucamo
invaginācijas katetru.

II. No urīna izdales atkarīgas vielas

• Kreatinīns
Noteikšana:
1. Nespecifiska krāsu reakcija (Jafes reakcija): šīs reakcijas gadījumā var tikt iegū-
tas viltus izteikti paaugstinātas vērtības, ja pacientiem ir hiperglikēmija un ke-
toacidoze (diabētiska koma) un hemolīze.
2. Specifiskas enzimātiskas metodes
Kreatinīns rodas muskuļos, metabolizējoties kreatīnfosfātam. Cilvēkam ar veselām
nierēm kreatinīns gandrīz pilnīgi filtrējas cauri glomeruliem. Uzturā atsakoties no
liela daudzuma gaļas produktu, seruma kreatinīna līmenis nemainās un korelē ar
glomerulu filtrācijas ātrumu (hiperboliskā funkcija – sk. līkni).

363
 Ņem vērā! Seruma kreatinīna līmenis virs augšējās references (1,1  mg/dl =
97 μmol/l) pieaug tikai tad, kad glomerulu filtrācijas ātrums (GFĀ) jau ir sama-
zinājies vairāk nekā par pusi! Kreatinīna līmenis ir zemāks cilvēkiem ar mazāku
muskuļu masu (bērni, sievietes, gados vecāki kalsni cilvēki). Ņemot to vērā, ga-
dos vecākiem cilvēkiem GFĀ var būt samazināts, lai gan kreatinīna līmenis ir nor-
mas robežās.
Muskuļu bojājumu gadījumā un akromegālijas gadījumā (ar palielinātu muskuļu
masu) var novērot nedaudz paaugstinātu kreatinīna līmeni, lai gan GFĀ ir nor-
mas robežās. Pat viegli paaugstināts kreatinīna līmenis ir saistīts ar 70 % lielāku
priekšlaicīgas nāves risku (Cardiovascular Health Study).
• Urīnviela
Noteikšana: krāsvielu vai enzimātiskas (ureāzes metode) reakcijas.
Urīnviela ir olbaltumvielu vielmaiņas galaprodukts. Urīnvielas līmenis serumā ir at-
karīgs no vairākiem faktoriem:
• Renālie: glomerulu filtrācijas apjoms un urīnvielas atpakaļdifūzija, kura var svārstī-
ties no 40 % (diurēzes gadījumā) līdz 70 % (samazinātas diurēzes gadījumā).
• Ekstrarenālie: palielināta olbaltumvielu uzņemšana un katabolisms (drudzis, apde-
gumi, kaheksija) palielina urīnvielas līmeni.
Urīnvielas līmenis pārsniedz augšējo references līmeni (50 mg/dl = 8,3 mmol/l) tikai
tad, kad GFĀ samazinās par 25 %.
• Cistatīns C: rodas no kodolsaturošām šūnām. Cistatīna C koncentrācija asinīs
korelē ar GFĀ (netiek izmantots kā rutīnas tests). Cistatīna C līmenis pakāpeniski
pieaug pēc 50 gadiem un ir vecuma atkarīgs, tādējādi korelē arī ar GFĀ kritumu,
pieaugot vecumam. Cistatīns C ne vienmēr var būt uzticams rādītājs. Smēķētājiem,
pacientiem ar hipertireozi un glikokortikoīdu terapiju cistatīns C tiek ražots vairāk,
bet pacientiem ar hipotireozi ražots mazāk.

III. Klīrensa metodes

Klīrenss: plazmas tilpums, kurš no kāda konkrētas vielas noteiktā laika posmā tiek at-
tīrīts urīna izveides procesā.
Glomerulārās filtrācijas noteikšanā ir piemērotas tādas vielas, kuras tiek izfiltrētas
caur glomeruliem, bet netiek būtiski izdalītas vai reabsorbētas nieru tubuļos (inulīns,
kreatinīns). Paraaminohipurskābe (PAH) tiek vienā reizē izvadīta caur nierēm, 90 % no
tās plazmas apjoma izdalās ar glomerulāru filtrāciju un tubulāru sekrēciju, līdz ar to
tā ir atbilstoša nieru plazmas plūsmas noteikšanai. Klīrensa noteikšana nepalīdz nieru
bojājuma cēloņa verificēšanā. Nieru klīrenss ir nozīmīgs nieru funkcionālā stāvokļa rā-
dītājs. Nelielas funkcionālo rādītāju izmaiņas vērojamas jau agrīnās nieru slimību sta-
dijās, kad vēl citi izmeklējumi ir normas robežās.
▶ Glomerulārās filtrācijas mērīšana:
- Inulīna klīrenss: salīdzinoši dārgs izmeklējums (tiek ievadīta testējamā viela).
- 51Hrom-EDTA klīrenss: atbilst inulīna klīrensam, bet tam ir – 6 % novirze. Refe-
rences intervāls: 100–150 ml/min.

364
 - Kreatinīna klīrenss (K):
Priekšrocības: salīdzinoši vienkārši veicams izmeklējums (nav nepieciešama
testējamās vielas ievade). Nieru bojājuma gadījumā aprēķinātais kreatinīna
klīrenss var jau agrīni atspoguļot izmainītu lielumu, tajā pašā laikā kreatinīna
līmenis asinīs vēl ir normas robežā.
Izmeklējuma norise: tiek savākts 24 h urīns, asinīs un sakrātajā urīnā tiek no-
teikta kreatinīna koncentrācija – aprēķina klīrensu:
U ∙ UV
K (ml/min) =
S∙t
U – kreatinīna koncentrācija urīnā

Kreatinīns serumā (mg/dl)

S – kreatinīna koncentrācija serumā
UV – urīna daudzums 24 h
t – urīna krāšanas ilgums minūtēs
(24 ∙ 60 = 1440).
Pieaugot vecumam, glomerulārā filtrācija
1,3
fizioloģiski samazinās.
References intervāls: vīriešiem
110 ml/min; sievietēm 95 ml/min. Norā-
50 100
dītās vērtības derīgas līdz 30 gadu vecu- Kreatinīna klīrenss (ml/min)
mam, pēc tam – 10 ml/min par katriem
10 gadiem (www.nierenrechner.de).
▶ Kreatinīna klīrensa aprēķināšana, izmantojot Kokrofta-Golta formulu:
(140 – vecums) ∙ ķermeņa svars (kg)
Kreatinīna klīrenss:
koeficients ∙ kreatinīns serumā
Koeficients = 72, ja kreatinīns izteikts mg/dl
Koeficients = 0,82, ja kreatinīns izteikts μmol/l
Sievietēm iegūtais rezultāts jāreizina ar 0,85.
▶ Glomerulārās filtrācijas ātruma aprēķināšana (e = estimated), izmantojot
MDRD formulu
(nav piemērots izmantošanai bērniem, pacientiem ar anoreksiju, adipozitāti):
(Kalkulators internetā: http://nephron.com/mdrd/default.html)
Šī formula atspoguļo uzticamus rezultātus gadījumos, kad
GFĀ < 60 ml/min/1,73 m2. Virs šī rādītāja formulas precizitāte izteikti samazinās.
eGFR (ml/min/1,73 m2) = seruma kreatinīns -1,154 ∙ vecums-0,23 ∙ koeficients*)
*) Izmantojot konvencionālās vērtības (mg/dl), koeficients ir 186, bet SI vērtības

(μmol/l) 32,788.
Sievietēm iegūtais rezultāts jāreizina ar 0,742, melnādainajiem cilvēkiem ar 1,21.
▶ EPI-CKD-algoritms izmanto tos pašus rādītājus, kurus MDRD formulas gadījumā,
tomēr precīzāk nosaka GFĀ, ja tas ir lielāks, jo tiek ņemtas vērā atšķirīgas kreatinī-
na normas (formula pieejama internetā).
▶ GFĀ aprēķināšana, izmantojot kreatinīnu un cistatīnu C (sk. internetā):
Gadījumos, kad GFĀ < 60 ml/min, var atspoguļot precīzāku rezultātu.

365
IV. Imunoloģiskie izmeklējumi, piemēram:
- ADB- un ASL-titru noteikšana poststreptokoku glomerulonefrītu aizdomu gadī­
jumā.
- C3 samazināts līmenis, tiek vērots dažādu glomerulonefrītu gadījumā.
- Anti-ds-DNS antivielas – sistēmiskas sarkanās vilkēdes gadījumā.
- Antibazālās membrānas antivielas (anti-GBM-AV) Gudpāščera (Goodpasture)
sindro­ma gadījumā.
- cANCA (anti proteināzes 3 AV) granulomatožu gadījumā ar poliangītu.
- pANCA (anti mieloperoksidāzes AV) mikroskopiska poliangīta gadījumā.
- Anti-C3-konvertāzes-AV membranoproliferatīva glomerulonefrīta (II tips) gadījumā.
- Monoklonālo Ig noteikšana multiplās mielomas gadījumā.

D. Radioloģiskā izmeklēšana
▶ Ultrasonogrāfija (krāsu doplerogrāfija):
• Nieru novietojuma un izmēra noteikšanai (normāls nieru garums pieauguša-
jiem: 9–13 cm).
• Cistu, akmeņu, jaunveidojumu noteikšana.
• Nieru bļodiņas dilatācijas noteikšana urīna retences gadījumā.
• Biežai dinamiskai izvērtēšanai (ierobežots starojuma daudzums).
• Arteriālās un venozās plūsmas izvērtēšanai (krāsu doplerogrāfija).
• Nieru punkciju lokalizācijas noteikšanai.
▶ Rentgena izmeklējumi:
• Pārskata rentgenogramma (ar slāņošanos): rentgenpozitīvi akmeņi?
• Intravenoza urogrāfija tiek veikta, izmantojot DT (mazāk blakusparādību,
labāki rezultāti):
- Nieru izmērs, kontūra.
- Anatomiskas anomālijas.
- Nieru bļodiņu un kaliču deformāciju pielonefrīta gadījumā.
- Papillas defekti analgētiķu nefropātijas gadījumā, nieru bļodiņas-kaliču sis-
tēmas paplašināšanās jaunveidojumu gadījumā.
- Obstrukcija, akmeņi?, tumors?, abscess?
- Abu nieru vienmērīga kontrastvielas izdale (agrīnā un vēlīnā fāzē).
• Mikcijas cistouretrogrāfija (vesiko-uretero-renāls reflukss, atlieku urīns?).
Kontrindikācijas joda saturošas k/v ievadei:
1. Joda alerģija (sk. sadaļu “Anafilaktiskā šoka terapija”*).
2. Hipertireoze.
3. IgM paraproteinoze (nieru mazspējas risks).
4. Aknu un nieru mazspēja (ja kreatinīna līmenis ir > 3–4 mg/dl, tad kontrastvie-
las sasniedzamība ir zema!).

* Anafilaktiskā šoka terapija. Gerds  Herolds un līdzautori. Iekšķīgās slimības. Kardioloģija. Roberts
­Feders (tulk.). Rīga: Jāņa Rozes apgāds, 2017, 372.–373. lpp.

366
 Iegaumē! Lai samazinātu kontrastvielas, ierosinātu nieru bojājumu pacientam
jābūt labi hidrētam! Acetilcisteīna orāla došana pacientiem ar ierobežotu nieru
funkciju ir ar tādu pašu profilaktisku nozīmi.
• MR vai DT angiogrāfija, digitāla intravenoza subtrakcijas angiogrāfija (DSA), ar-
teriogrāfija: nieru artēriju stenoze, tumora vaskularizācija, nieru vēnu tromboze.
• MR un MR urogrāfija rentgena kontrastvielas kontrindikāciju gadījumā.
▶ Nukleārmedicīniskā nieru izmeklēšana:
Dinamiskā nieru funkcijas scintigrāfija ar 99mttehnēciju-MAG3, retāk 123joda-hipu-
rānu.
Indikācijas: ektopisku nieru audu izvērtēšanai, rentgena kontrastvielas alerģijas
gadījumā, katras nieres funkcijas noteikšanā atsevišķi, atteces traucējumu precizē-
šanai ren mobilis gadījumā (izmeklējums sēdus un guļus pozīcijā), caurasiņošanas
traucējumu diagnostikā anūriskās, transplantētās nierēs.
Vienlaikus ievadot AKEI, var noteikt precīzāku ārstēšanas izvēli nieru artēriju steno-
zes gadījumā. Vielas uzkrāšanās urīnpūslī var tikt izmantota refluksa diagnostikā.

E. Nieru biopsija
Galvenokārt tiek izmantota glomerulāru patoloģiju un nieru transplantāta atgrūšanas
precizēšanai.
Kontrindikācijas: vienīgā niere, asiņošanu risks, maligna hipertensija u. c.

Glomerulonefrīts (GN) [N05.9]

Definīcija Termins “glomerulonefrīts” ietver imūnmediētu slimību grupu, kuras gadīju-
mā vērojams intraglomerulārs iekaisums un šūnu (celulāra) proliferācija.
• Primārs GN: slimība, kuras norise notiek glomerulā bez sistēmas slimības pazīmēm.
• Sekundārs GN: sistēmas slimības ar nieru iesaisti: piemēram, kolagenozes, vaskulīti,
subakūts endokardīts (endocarditis lenta). Sīkāk sk. pie konkrētās patoloģijas.
Patologs nespēj verificēt, vai GN ir primārs vai sekundārs. Šādu secinājumu var izdarīt,
izvērtējot seroloģiskos marķierus, histoloģisko un klīnisko ainu kopumā.
No glomerulonefrītiem atsevišķi tiek nodalītas neiekaisīgas glomerulopātijas, piemē-
ram, amiloidoze, cukura diabēts (diabētiska glomeruloskleroze), eklampsija.
Epidemioloģija Lielākajai daļai pacientu ar glomerulonefrītu attīstās hroniska nieru sli-
mība ar priekšlaicīgu kardiovaskulāru slimību un progresējošu nieru mazspēju. Glomeru-
lonefrīts ir otrs biežākais iemesls (15 %) terminālai nieru mazspējai, pirmajā vietā ir dia-
bētiska nefropātija (35 %). Liela daļa glomerulonefrītu noris ar mērenu, asimptomātisku
gaitu, kuru pacienti neievēro, un līdz ar to slimība netiek diagnosticēta.
Patoģenēze Glomerulu iekaisuma patoģenēzē nozīme ir kā humorāliem, tā arī celulā-
riem imūnajiem mehānismiem.

367
1. Anti-GBM-AV rosināta GN gadījumā vērojama lineāra IgG izgulsnēšanās pret
­Gudpāščera antigēnu bazālajā membrānā. Šis autoantigēns ir IV tipa kolagēna parasta
sastāvdaļa, kur tas atrodas alfa 3 ķēdes kolagēna nesaturošajā daļā.
2. Imūnkompleksu mediēto GN gadījumā tie atrodas viscaur kapilāru sienā, kā piemē-
ram, lupus nefrīta vai postinfekcioza GN gadījumos.
3. Antineitrofilo citoplazmatisko antivielu (ANCA) asociētu GN gadījumā glomerulāro
bojājumu rosina neitrofilo granulu iedarbība.
4. Arī šūnu inducēts imūnais process var rosināt glomerulāru bojājumu. Cilvēkiem ar
proliferatīvu un neproliferatīvu GN var tikt atrastas T šūnas.
Pēc tam, kad ir sācies glomerulārais bojājums, tiek aktivizēta liela daudzuma proinfla-
matoro mediatoru izdale kā infiltrējošās, tā arī glomerulās šūnās: komplementa sistēmas
aktivācija, cirkulējošo leikocītu piesaiste, citokīnu sintēze, proteolītisko enzīmu atbrīvo-
šana, asinsreces sistēmas aktivācija un proinflamatoro lipīdu mediatoru produkcija. Pro-
liferatīvo glomerulopātiju gadījumā notiek šūnu skaita pieaugums glomerulā un arī pašu
glomerulāro šūnu pieagumus kā atbildes reakcija augšanas faktoru izdalei (epidermālais
augšanas faktors EGF (Platelet-derived Growth Factor, PDGF)). Proliferējošās šūnas ir me-
zangija un endotēlija šūnas.
Klīniskā aina Klīniskās izpausmes GN gadījumā:
1. Asimptomātiska gaita ar izmaiņām urīna analīzē
Asimptomātiska mikrohematūrija ar normālu GFĀ un bez sistēmas slimības esamī-
bas ar nieru iesaisti. Nozīmīga proteinūrija, kura parasti ir < 1,5 g/dnn, tomēr var arī
nebūt pacientiem ar asimptomātisku hematūriju. Hipertensiju parasti nenovēro.
Iemesli:
• IgA nefropātija (Beržē slimība s. Morbus Berger).
• Plāno bazālo membrānu sindroms.
• Olporta sindroms (Alport Syndrom).
• Pārplūdes proteinūrija (vieglās ķēdes) multiplās mielomas gadījumā.
• Funkcionāla proteinūrija drudža, sirds mazspējas, lielas fiziskas slodzes un citu
­iemeslu dēļ.
• Ortostātiskā proteinūrija (< 1 g/dnn) bērniem un jauniem pieaugušajiem (protein­
ūriju nevēro rīta urīna porcijā!).
2. Makro- vai mikrohematūrija: piemēram, interkurentu infekciju, IgA nefropātijas ga-
dījumā.
3. Nefrītisks sindroms: piemēram, akūts postinfekciozs GN.
4. Ātri progresējošs glomerulonefrīts (ĀPGN, sk. atbilstošo apakšnodaļu).
5. Hronisks GN: pastāvot nelielām subjektīvām sūdzībām, tiek atrasta hematūrija, pro-
teinūrija, arī nefrotiskais sindroms un parasti arī hipertensija, kas saistāma ar pakā-
penisku nieru mazspējas progresēšanu. Sonogrāfiski nieres ir mazāka izmēra. Ņemot
vērā ierobežotās terapijas iespējas šajā stadijā, nieru punkcijas biopsija nav indicēta.
Diagnostika Nepieciešamos pamata izmeklējumus (asins analīzes, klīniskā atrade)
var veikt ambulatori. Labākā metode galējai un precīzai atbilstošā glomerulonefrīta

368
klasifikācijai un raksturošanai ir nieres biopsija. Histoloģiskai atradei ir pamatnozīme tā-
lākai terapijas izvēlei un prognozes noteikšanai.

IgA-nefropātija (Beržē slimība s. Morbus Berger) [N02.8]

Informācija internetā www.stop-igan-study.rwth-aachen.de
Definīcija Imūno kompleksu slimība, kuras gadījumā veidojas defektīvs galaktolizēts
IgAA (Gd-IgA1), kurš izgulsnējas imūno kompleksu veidā mezangijā ar sekojošu komple-
menta sistēmas alternatīvā un lektīna ceļa aktivāciju.
Epidemioloģija Visbiežākais idiopātisku GN veids (15–40  % no visām primārajām idio-
pātiskajām glomerulopātijām). Biežāk gados jauniem pacientiem, vīriešiem biežāk nekā
sievietēm; 90 % gadījumu sporādisks. Iedzimtība vērojama reti.
Etioloģija
• Idiopātisks
• Sekundārs: IgA vaskulīts: Hēnoha-Šēnleina purpura, SLE, RA, aknu ciroze, celiakija,
monoklonāla gamopātija ar IgA produkciju un ādas slimības – herpesveida dermatīts
(Dermatitis herpetiformis) un psoriāze (Psorisasis vulgaris).
Patofizioloģija IgA nefropātijas klasifikācija pēc MEST (Oksfordas klasifikācija, mezan-
giāla (M) un endokapilāra (E) hipercelularitāte, segmentāla skleroze (S) un intersticiāla
fibroze / tubulāra atrofija (T)):
• Mezangiāla hipercelularitāte: 0 = < 50 % 1 = > 50 % glomerulā
• Endokapilāra hipercelularitāte: 0 = nav 1 = ir
• Segmentāla skleroze / adhēzijas: 0 = nav 1 = ir
• Tubulāra atrofija, intersticiāla fibroze: 0 = 0–25 % 1 = 26–50 % 2 = > 50 %
Papildus: Endokapilāra proliferācija, celulāra / fibrocelulāra ekstrakapilāra proliferācija,
nekrozes, globāla glomeruloskleroze (tiek norādīta iesaistīto glomerulu procentos).
Klīniskā aina Vienu līdz trīs dienas pēc nespecifiskas augšējo elpceļu infekcijas
­iespējama intermitējoša makrohematūrija, kura spontāni pāriet. Lielākajai daļai pacien-
tu vērojama asimptomātiska mikrohematūrija ar vai bez proteinūrijas. Hipertensija vēro-
jama 40 % pacientu tāpat kā pacientiem ar nieru mazspēju.
Laboratoriskā atrade Urīna analīzē: hematūrija, apstiprinājums eritrocītu cilindri urīna
sedimentā, atbilstoši dismorfiski eritrocīti kontrastfāzu mikroskopijā. Neselektīva glome-
rulāra proteinūrija, parasti < 3 g/dnn. Līdz 10 % pacientu vērojams nefrotisks sindroms.
Paaugstināts IgA līmenis serumā (aptuveni 40 % gadījumu).
Diferenciāldiagnoze Akūts postinfekciozs GN (2–3 nedēļas pēc infekcijas, piemēram,
streptokoku).
Diagnostika Klīniskā aina un nieru biopsija (diagnozes pierādīšanai nepieciešams at-
rasts IgA un bieži arī C3 depozītu glomerulu mezangijā).
Terapija
1. Zems risks: izolēta mikrohematūrija ar vai bez proteinūrijas (<  0,5  g/dnn), normāls
GFĀ, bez hipertensijas: pacientu izvērtēšana ik pēc 6–12 mēnešiem. Respiratoru infek-
ciju profilakse spēj samazināt makrohematūrijas epizožu biežumu.

369
2. Vidējs risks: proteinūrija (0,5–1,0 g/dnn) ar vai bez samazināta GFĀ ar vai bez hiperten-
sijas. Ilgtermiņa terapija (3–6 mēnešus ilgi) ar AKEI vai ARB (mērķa TA < 130/80 mmHg).
Imūnsupresīvai terapijai vidēja riska grupā nav ieguvumu (STOP-IgAN-Trial).
3. Augsts risks: akūts vai straujš GFĀ kritums. Turpināma atbalsta terapija un imūn-
supresīva terapija ar glikokortikoīdiem un ciklofosfamīdu.
Papildus iespējama terapija ar zivju eļļu (omega 3 taukskābes), budesonīds.
Prognoze Prognozes izvērtēšanai izmantojami vairāki parametri (MEST klasifikācija):
proteinūrija, GFĀ un citi. Prognozes noteikšanai būtiska nozīme ir proteinūrijas apjomam:
pacientiem ar proteinūriju > 3 g/dnn vērojams nieru funkcijas kritums par 9 ml/min gadā,
kamēr pacientiem ar proteinūriju 1–3 g/dnn GFĀ kritums ir 6–7 ml/min gadā.
Aptuveni 10  % pacientu vērojama spontāna remisija. Aptuveni 25  % pacientu 20 gadu
pēc diagnozes noteikšanas attīstās termināla nieru mazspēja. Pēc nieru transplantācijas
recidīvs vērojams 40 % gadījumu.

Plāno bazālo membrānu sindroms (benigna hematūrija) [N02.9]

Epidemioloģija Pacientiem ar asimptomātisku hematūriju tikpat bieži kā IgA nefropātija,
aptuveni 1 % no populācijas.
Etioloģija Iedzimts vai sporādisks. Heterozigoti ar COL4/A3 un COL4/A4 mutācijām.
Iedzim­tai formai vērojama autosomāli dominanta iedzimtība ar defektu kolagēna IV tipa
alfa 3 vai alfa 4 ķēdē.
Klīniskā aina Pastāvīga hematūrija, reti arī intermitējoša mikrohematūrija. Uzliesmoju-
mi vērojami augšējo elpceļu infekciju gadījumā. Reti ekstrarenāli simptomi (iekšējās auss
vājdzirdība, acu iesaiste).
Diagnostika Ģimenes anamnēze, hematūrija. Ja diagnosticēta arī proteinūrija, nepiecie-
šama nieres biopsija: gaismas un imūnfluorescējošā mikroskopijā nieres bez patoloģis-
kas atrades. Izmeklējot ar nieres biopsiju, elektronmikroskopiski vērojama izteikti plāna
glomerulu bazālā membrāna (pieaugušajiem parasti < 256 nm).
Terapija Specifiskas terapijas nav.
Prognoze Lielākajā daļā gadījumu prognoze ir laba, nelielai daļai pacientu var attīstīties
hipertensija un nieru mazspēja. Šādiem pacientiem nepieciešama terapija ar AKEI.

Olporta sindroms (iedzimts nefrīts) [Q87.8]

Definīcija Iedzimta progresējoša glomerulu bazālās membrānas slimība ar iekšējās auss
vājdzirdību un acu patoloģiskām izmaiņām, kas saistītas ar mutācijām IV tipa kolagēna
struktūrā.
Epidemioloģija Izplatība ar X hromosomu saistītam dominantam Olporta sindromam
1 no 5000 līdz 1 no 10 000. Olporta sindroms ir otrs biežākais iedzimtais terminālas ­nieru
mazspējas cēlonis pēc nieru policistozes. Ar X hromosomu saistītam recesīva Olporta
­sindromam izplatība ir 1 no 50 000.
Etioloģija Līdz 85 % gadījumu ar X hromosomu asociēta iedzimta COL4/A5 gēna mutāci-
ja, kura kodē IV tipa kolagēna alfa 5 ķēdi.

370
10–15  % gadījumu autosomāli recesīva iedzimtība ar mutācijām COL4/A3 un COL4/A4
gēnos, kuri kodē IV tipa kolagēna alfa 3 un alfa 4 ķēdes.
Klīniskā aina Vīriešiem ar X hromosomas iedzimtu Olporta sindromu un abiem dzimu-
miem ar homozigotisku autosomāli recesīvu iedzimšanu vērojama pilna slimības iz­
pausme:
• mikrohematūrija un proteinūrija jau agrīnā bērna vecumā;
• termināla nieru mazspēja jaunībā vai agrīnā pieaugušo vecumā;
• iekšējās auss vājdzirdība (vidējo un augsto toņu diapazonā) un acu patoloģiskas iz-
maiņas (katarakta, lentikonus, retinitis pigmentosa).
Diferenciāldiagnoze IgA nefropātija, ģimenes benigna hematūrija (plāno bazālo mem-
brānu sindroms).
Diagnostika
• Ģimenes anamnēze.
• Nieres biopsija ar sekojošu elektronmikroskopiju (sabiezēta bazālā membrāna ar frag-
mentētām tīklveida / grozveida lamina densa struktūras pārmaiņām).
• Audiometrija un acu ārsta apskate.
• Ģimenes izmeklēšana.
• Ģenētiskā izmeklēšana mutācijas noteikšanai.
Terapija Etiotropa terapija nav pieejama. AKEI vai ARB, kas nodrošina proteinūrijas sa-
mazināšanu un aizkavē nieru mazspējas progresiju, īpaši pacientiem ar hipertensiju.
Šāda terapija būtiski paildzina laiku līdz dialīzes uzsākšanas nepieciešamībai.
Prognoze Aptuveni 3 % pacientu pēc nieres transplantācijas attīstās Anti-GBM sindroms,
kas noved pie ātra nieres transplantāta zuduma.
Heterozigotiem ar X hromosomu asociētiem Olporta sindroma gēna nēsātājiem vēroja-
ma liela slimības norises dažādība. 18 % no tiem attīstās termināla nieru mazspēja (60 %
pirms 40 gadu vecuma).

Akūts postinfekciozs (infekciju izraisīts) glomerulonefrīts [N00.9]

Epidemioloģija Attīstītajās valstīs reti, biežāk nabadzīgās valstīs.
Etioloģija Imūno kompleksu nefrīts pēc dažādām infekcijām: agrāk īpaši bieži pēc
A  grupas bēta hemolītiskā streptokoka (akūts poststreptokoku glomerulonefrīts),
mūsdienās arvien biežāk pēc citu ierosinātāju slimībām: stafilokoki, gramnegatīvi mik-
roorganismi, kā arī asociēts ar bakteriālu endokardītu vai arī pēc ventriko-arteriāla vai
ventriko-jugulāra šunta infekcijas.
Patofizioloģija Difūzs endokapilārs proliferatīvs un eksudatīvs GN: mezangija un
endotēlija šūnu tūska un skaita palielinājums, endotēlija atdalīšanās no bazālās mem-
brānas; izteikti kapilāru lūmena sašaurinājumu, vietām atrodami Ag-AV kompleksi un
C3  komplementa depozīti kā “kamieļa kupri” (humps) ārējās bazālās membrānas pusē.
Vērojama leikocītu un monocītu infiltrācija.
Patoģenēze Imūno kompleksu nefrīts.

371
Klīniskā aina Pēkšņa slimības izpausme pēc pārslimotas streptokoku infekcijas (fa-
ringīts, tonsilīts, impetigo): pēc 1–2 nedēļām pēc izveseļošanās no tonsilīta, faringīta
vai 4–6 nedēļām pēc impetigo. Pacients atkārtoti jūtas slims. 50 % gadījumos ir asimpto-
mātiska gaita, kura netiek diagnosticēta vai atrade ir nejauša.
Būtiskākie simptomi
• Obligātie: mikrohematūrija un proteinūrija (< 3 g/24 h).
• Iespējamie: tūska (īpaši periorbitāla), hipertensija.
Simptomu triāde: hematūrija, hipertensija, tūska.
• Citi iespējamie simptomi:
- makrohematūrija (sarkanīgi brūnas nokrāsas urīns);
- sejas tūskainība, galvassāpes, sāpes ekstremitātēs, reizēm drudzis;
- sāpes jostas rajonā (nieres kapsulas iestiepums);
- epileptiskas lēkmes, miegainība (smadzeņu tūska);
- hipertensīva krīze ar dispnoju un plaušu tūsku.
Laboratoriskā atrade
• Urīna analīzē: eritrocitūrija, eritrocītu cilindri, proteinūrija (< 3 g/24 h), neselektīva,
tiek izdalītas lielmolekulārās olbaltumvielas.
Piezīme. Skarlatīnas un citu infekciju gadījumā esoša hematūrija (intrainfekcioza he-
matūrija), kura spontāni pāriet, ir relatīvi labdabīga. Turpretī postinfekcioza hema-
tūrija, kura attīstās pēc streptokoku infekcijas, ir būtiska GN izpausme!
Eritrocitūrija vērojama bieži, GN apstiprina eritrocītu cilindru esamība urīnā.
• 50 % gadījumu ir paaugstināts ASL titrs.
• 90 % gadījumu ir paaugstināts Anti-DNAse-B – ADB titrs, kurš norāda uz streptokoku
ādas infekciju.
• Pirmajā slimības nedēļā C3 līmenis ir pazemināts.
• Var nedaudz palielināties urīnvielas un kreatinīna līmenis.
Sonogrāfiski Salīdzinoši lielas, tūskainas nieres.
Diferenciāldiagnoze Ātri progresējošs GN (paaugstināti nieru rādītāji), IgA nefropātija
(makrohematūrija).
Diagnostika Anamnēze, klīniskā aina un laboratoriskā atrade, apsverama nieres biopsija
(indikācija: pieaugoši nieru rādītāji – lai noliegtu ātri progresējošu GN).
Terapija
Akūts GN
1. Cik iespējams, gultas režīms, samazināta slodze, sāli un olbaltumvielas ierobežojoša
diēta, regulāra svara un laboratoriskā kontrole.
Atceries! Kreatinīna līmenis jākontrolē vismaz divreiz nedēļā, ja kreatinīna līmenis
pieaug virs augšējās normas, jāveic nieres biopsija, lai noliegtu ātri progresējošu GN.
2. Streptokoku infekcijas ārstēšana ar penicilīnu: 3 milj. IU/dienā 10 dienas ilgi. Peni-
cilīna alerģijas gadījumā izvēle makrolīdi. Infekcijas fokusa (piemēram, tonsilektomi-
jas) likvidēšanai (paralēli lietojot penicilīnu) no infekcijas brīvā intervālā nav pamato-
tu pierādījumu.

372
3. Komplikāciju ārstēšana stacionārā
Parādoties pazīmēm, kuras liecina par šķidruma retenci (svara pieaugums, tūskas, pa-
lielināts centrālais v. jugularis spiediens, sastrēgums mazajā asinsrites lokā, smadze-
ņu tūska, hipertensija, oligūrija): nātrija un ūdens samazināšana (alimentāri un ar
cilpas diurētiķiem, piemēram, furosemīdu), hipertensijas ārstēšana, piemēram, AKEI.
4. Pacientu novērošana dinamikā vairāku gadu garumā (lai konstatētu slimības iespēja-
mu hronisku norisi).
Prognoze
1. Izveseļošanās: bērniem vērojama 90  % gadījumu, pieaugušajiem, veicot ilgtermiņa
izmeklējumus, tikai 50 %, imūnkompromitētiem pacientiem < 50 %.
2. Urīna izmaiņu saglabāšanās (piemēram, mikrohematūrija, proteinūrija): nepie-
ciešama pacientu ilgtermiņa novērošana, lai izvērtētu, vai pastāv risks, ka pasliktinās
nieru funkcija (slimības hroniskas stadijas attīstība) vai ka vērojamas slimības atlieku
pazīmes bez nieru funkcijas traucējumiem.
3. Reti vērojams letāls iznākums no akūtām komplikācijām (piemēram, hipertensijas ro-
sināta kreisās puses sirds mazspēja un sekojoša plaušu tūska).

Ātri progresējošs GN (ĀPGN) [N01.9]

Sinonīms Strauji progresējošs GN.
Definīcija Salīdzinoši rets GN ar strauju nieru funkcijas pasliktināšanos. Neārstētos gadī-
jumos nieru funkcijas zudums par 50 % vērojams trīs mēnešu laikā, termināla nieru maz-
spēja sešu mēnešu laikā.
Epidemioloģija Mazāk nekā 1 uz 10 000 gadā.
Etioloģija
1. Sekundārs ĀPGN: nieru iesaiste vaskulīta gadījumā (piemēram, GPA).
2. Primārs (idiopātisks) ĀPGN.
Patofizioloģija Ekstrakapilārs proliferējošs GN ar pusmēnešu veidošanos glomerulos
(> 50 % glomerulu), reizēm arī nekrotizējošs vaskulīts.
Iedalījums
• I tips (aptuveni 10 %): antibazālās membrānas ĀPGN: seroloģiski pozitīvas antivie-
las pret glomerulu bazālo membrānu (Anti-GBM AV). Histoloģiski vērojama (ar imūn-
fluorescences metodi) lineāra IgG un C3 izgulsnēšanās glomerulu bazālajā membrā-
nā (lineāra imūnfluorescence).
- Bez plaušu iesaistes (35 %).
- Ar plaušu iesaisti  – Gudpāščera sindroms [M31.0]. Ņemot vērā antigēnu līdzību
starp alveolāro un glomerulāro bazālo membrānu (IV tipa kolagēna alfa 3  ķēdes
NC1 domēna C termināle), veidojas slimības kombinācija ar ĀPGN un plaušu asiņo-
šanu (asins spļaušana, mitri trokšņi, rentgenoloģiski aizēnojumi plaušās), ļoti reta
slimība, biežāk vīriešiem, kas jaunāki par 40 gadiem.

373
• II tips (aptuveni 40  %) imūno kompleksu ĀPGN: granulāra imūno kompleksu iz-
gulsnēšanās glomerulu bazālajā membrānā, daļēji arī kamieļu kupru (humps) veidā
(granulāra imūnofluorescence).
Asociēts: bieži postinfekciozs, SLE (anti-DNS-AV; sk. pie lupus nefrīts), Hēnoha-­
Šēnleina (Henock-Schönlein) purpura.
• III tips (aptuveni 50 %): ANCA asociēti vaskulīti (bez Ig un komplementa faktoru iz-
gulsnēšanās).
- Mikroskopiskā poliangīta (mPA) renāla norise
Laboratoriskā atrade Ar pozitīvām perinukleārām antineitrofilām citoplazmatis-
kām antivielām (imūnfluorescencē) (p-ANCA) bieži mērķa antigēns ir mieloperok-
sidāze: antimieloperoksidāzes antivielas (MPO-ANCA). Papildus h-LAMP-2 AV (pret
lizosomu asociēto membranoproteīnu 2).
- Renāla norise granulomatozei ar poliangītu (GPA).
Laboratoriskā atrade Ar pozitīvām antineitrofilām citoplazmatiskām antivielām
(imūnfluorescencē ) (c-ANCA)  – antiproteināzes 3 antivielas (PR3-ANCA). Papildus
h-LAMP-2 AV.
Klīniskā aina
• Vispārēji simptomi – nogurums, vājums, svara zudums, hematūrija, mērena līdz izteik-
ta proteinūrija, hipertensija (parasti vēlīnās stadijās).
• Strauji progresējoša nieru mazspēja sonogrāfiski normāla izmēra nierēm.
• Pavadoša plaušu asiņošana Gudpāščera sindroma gadījumā.
• Pozitīvas cirkulējošās anti-GBM  AV (30  %) gadījumu (I tips), cirkulējoši imūnie kom-
pleksi (II tips), cANCA vai pANCA (III tips), paaugstināts CRO un EGĀ.
Diferenciāldiagnoze
• Akūta nieru mazspēja (anamnēze ar strauju slimības attīstību).
• Akūts abakteriāls intersticiāls nefrīts (medikamentu anamnēze).
Diagnostika
• Klīniskā aina ar strauji pieaugošiem nieru rādītājiem, imunoloģiskie parametri.
• Nieru biopsija ar sekojošu histoloģisko izvērtējumu (absolūta nieru biopsijas indi­
kācija).
Terapija Straujš GFĀ kritums jāvērtē kā medicīniski neatliekama situācija, lai pēc iespējas
ātrāk varētu veikt nieres biopsiju. Agrīnai imūnsupresīvai terapijai ir būtiska nozīme tālā-
kā slimības progresijā.
I tips: anti-GBM ĀPGN
Intensificējoša plazmaferēze katru dienu (8–10 reizes), lai strauji samazinātu anti-GBM
daudzumu. Kā alternatīvu var izvēlēties imūnabsorbciju.
Papildus nepieciešama terapija ar metilprednizolonu, sākotnēji 250–500 mg/d/ intrave-
nozi trīs dienas ilgi, pēc tam jāturpina terapija ar prednizolonu perorāli 1,5 mg/kg ķerme-
ņa svara ar pakāpenisku devas samazināšanu. Papildu terapija ar ciklofosfamīdu perorāli
2–3 mg/kg ķermeņa svara. Ciklofosfamīda nepanesības gadījumā kā alternatīva rituksi-
mabs. Ņemot vērā, ka šī slimība recidivē ļoti reti, imūnsupresīva terapiju var pārtraukt, ja
trīs mēnešus pēc slimības sākuma serumā vairs nav nosakāmas anti-GBM AV.

374
Terapiju nepieciešams sākt uzreiz. Ja pastāv aizdomas par šo slimību, uzreiz jāuzsāk
pulsa glikokortikoīdu ievade, pat pirms diagnozes apstiprināšanas.
Ja pacients diagnozes noteikšanas brīdī ir dialīzes atkarīgs un nav vērojama plaušu
iesais­te, tad plazmaferēze un imūnsupresīva terapija nav indicēta.
Nieru transplantāciju var veikt tikai gadījumā, ja vidēji sešus mēnešu ilgi anti-GBM AV nav
nosakāmas.
II tips: imūno kompleksu ĀPGN
Metilprednizolons 1 g/d trīs dienas ilgi intravenozi ar devas samazināšanu un pāreju uz
perorālu steroīdu ievadi. Papildus jāievada ciklofosfamīds – pulsa terapija ar 500 mg/m2
ķermeņa laukuma (pirmajā dienā un atkārtoti ik pēc 28 dienām sešus mēnešus ilgi). Pēc
tam rebiopsija, lai vērtētu tālāku terapijas izvēli.
III tips: ANCA asociēts ĀPGN
Seruma krea­ Vitālo orgānu Remisijas Remisijas
tinīns (mg/dl) apdraudējums indukcija uzturēšana
Norobežots < 1,4 Nē GK un/vai MTX GK un/vai MTX
Agrīns vispārējs > 1,4 Nē GK + MTX vai GK + AZA vai
GK + CIK GK + MTX
Aktīvs vispārējs < 6,0 Jā GK + CIK vai R GK + AZA
Smags > 6,0 Jā GK + PP + CIK(R) GK + AZA
GK – glikokortikosteroīdi; MTX – metotreksāts; CIK – ciklofosfamīds; AZA – azatioprīns;
PP – plazmaferēze; R – rituksimabs kā līdzvērtīga ciklofosfamīda alternatīva.
Piezīme. Plazmaferēze jāveic arī plaušu asiņošanas un pārklāšanās sindroma (overlap) ANCA
vaskulīts un anti-GBM ĀPGN gadījumos.
Prognoze Agrīnas terapijas uzsākšanas gadījumā (ar saglabātu nieru funkciju) nieru
funkcijas uzlabojums vērojams vairāk nekā 60 % gadījumu!
I tipa/antibazālās membrānas ĀPGN ir pašlimitējošs un netiek novēroti recidīvi. II un
III tipa ĀPGN var recidivēt, tāpēc jāārstē ilgstoši.

Nefrotiskais sindroms (vispārējā daļa) [N04.9]

Definīcija
- Masīva proteinūrija, bieži > 3,5 g/dnn
- Hipoalbuminēmija < 3,5 g/dl
- Hipoalbuminēmiskas tūskas
- Hiperholesterinēmija
- Lipidūrija (netiek minēta visās definīcijās)
Patoģenēze Tiek skaidrota ar diviem konceptiem:
1. Daļēja pildījuma hipotēze: proteinūrija → hipoalbuminēmija → renīna-angiotenzī-
na-aldosterona sistēmas aktivācija → nātrija un ūdens aizture → tūska.
2. Pārplūdes hipotēze: primārs tubulārs defekts ar nātrija un ūdens aizturi → tūska.

375
Nozīme arī albumīna sintēzes daudzumam. Hipoalbumīnērijas lielumu nosaka līdzsvars
starp sintezēto albumīnu un proteinūrijas apjomu.
Etioloģija
1. Glomerulonefrīti ar nefrotisko sindromu
• Minimāls glomerulārs bojājums – minimālo pārmaiņu glomerulopātija (slimība) –
MCD [N05.0].
• Fokāla segmentāla glomeruloskleroze [N05.1].
• Membranozs GN [N05.2].
• Membranoproliferatīvs GN (MPGN) I tips.
• Blīvo depozītu slimība (DDD).
• Krioglobulinēmisks MPGN.
2. Diabētiska nefropātija (sk. pie konkrētās slimības).
3. Reti cēloņi: multiplā mieloma, amiloidoze, nieru vēnu tromboze un citi.
Klīniskā aina
• Nefrotiskā sindroma raksturojošās klīniskās izpausmes (sk. iepriekš).
• Pamatslimības simptomi.
• Iespējams iedzimts IgG deficīts ar biežām infekcijām masīvas proteinūrijas gadījumā.
• Vēlīnās stadijās nieru mazspējas simptomi, iespējama hipertensija.
• Palielināts trombembolisku komplikāciju risks (cēloņi: asinsreces faktoru izmaiņas
saistībā ar proteīnu renālu zudumu, traucēta trombocītu funkcija un citi).
Laboratoriskā atrade
- Seruma elektroferēze: pazemināts albumīns un gamma globulīns, relatīvs alfa1 un
bēta globulīnu pieaugums.
- Autoantivielu diagnostika (piemēram, anti-PLA2R-AV idiopātiska membranoza GN ga-
dījumā).
- Nieru mazspējas gadījumā: palielināts urīnvielas, kreatinīna ­līmenis, samazināts kre-
atinīna klīrenss.
- Iespējams, pazemināts IgG un antitrombīna (AT).
- Urīna izmeklēšana: palielinātais olbaltumvielu daudzums
urīnā paaugstina urīna īpatnējo svaru. Dažādu olbaltumvielu
glomerulārā filtrācija var tikt izmantota, lai noteiktu tā sau- A α1 α2 β γ
camo diferenciālo proteīnu klīrensu. Salīdzinoši maza mole-
kulārā svara proteinūrija tiek dēvēta par selektīvu protei-
nūriju, turpretī liela molekulārā svara proteinūrija (iekļaujot proteīnu līdz pat bēta
lipoproteīniem, kuri ir 25 ∙ 105 daltonus lieli) par neselektīvu proteinūriju. Pacienti
ar neselektīvu proteinūriju un pastiprinātu bēta lipoproteīnu un alfa2 makroglobulīnu
izdali slikti ­reaģē uz glikokortikosteroīdu terapiju. Šiem pacientiem jau gaismas mikro-
skopijā vērojami būtiski glomerulu bazālās membrānas bojājumi.
- Urīnā vērojama lipidūrija ar tauku cilindriem un tauku pilieniem šūnās.
Diagnostika
• Klīniskā aina / laboratoriskā atrade.
• Nieru sonogrāfija.

376
• Nieres biopsija: tā nepieciešama precīzai diagnostikai, terapijai un prognozes izvērtē-
šanai. Izņēmums: MCD bērniem (ļoti veiksmīga terapija ar glikokortikosteroīdiem).
Terapija
A. Pamatslimības ārstēšana, attiecīgi toksisku iemeslu noliegšana, C hepatīta antivirāla
terapija.
B. Simptomātiska terapija
▶ Vispārēji:
• Ierobežotas fiziskas aktivitātes.
• Diēta: ierobežots olbaltumvielu daudzums (0,8 g/kg ķermeņa svara dienā)
un ierobežots sāls daudzums (aptuveni 3 g NaCl/d).
• Diurētiķu terapija: kāliju saudzējošu diurētiķu kombinācija ar tiazīdiem. Mazi-
noties tiazīdu efektam un pieturoties tūskām: cilpas diurētiķi. Elektrolītu līme-
ņa kontrole (īpaši K+ un Na+), kā arī šķidruma bilances kontrole.
Ņem vērā! Nepārdomāta lielu devu diurētiķu nozīmēšana rada hipovolēmiju,
hiponatriēmiju un sekundāru hiperaldosteronismu, kas mazina diurētiķu efek-
tu. Turklāt pastāv arī AT deficīts, kas paaugstina trombožu risku → nepiecie-
šama piesardzīga tūsku mazināšana un trombožu profilakse, izmantojot MMH
un kompresijas zeķes. Ja seruma albumīna līmenis < 2 g/dl vai ir trombembo-
lisku komplikāciju pazīmes, nepieciešama orālā antikoagulantu ­terapija.
• Smagu dzīvību apdraudošu tūsku gadījumā veicama īslaicīga koloīdosmotiskā
spiediena paaugstināšana, izmantojot hiperosmolāru cilvēkalbumīnu, kurš sa-
tur mazu NaCl daudzumu.
• Bakteriālu infekciju gadījumā antibakteriāla terapija un imūnglobulīnu substi-
tūcija. Vakcinācija pret pneimokokiem un gripas vīrusu.
• Hiperholesterinēmijas ārstēšana (izmantojot statīnus).
• Ilgtermiņa hipertensijas ārstēšana, jo pastāv lielāks nieru bojājuma risks.
Mērķa asinsspiediens (DHL vadlīnijas 2011): nieru mazspējas gadījumā
<  130/80  mmHg; ja pastāv proteinūrija ≥ 1  g/l, ≤ 125/75  mmHg (ieteicamā te­
rapija ar -priliem vai -sartāniem).
• Regulāra proteinūrijas, nieru funkcijas un asinsspiediena kontrole.
▶ Specifiska glomerulonefrītu ārstēšana: sk. turpmāk tekstā.

377
Glomerulonefrīti ar nefrotisko sindromu (speciālā daļa)

1. Minimāls glomerulārs bojājums – minimālo pārmaiņu glomerulopātija – MCD

[N05.0]:
Epidemioloģija Biežākais nefrotiskā sindroma cēlonis bērniem. Pieaugušajiem vērojams
aptuveni 10 % nefrotiskā sindroma gadījumu.
Etioloģija
a) Idiopātisks.
b) Sekundārs: hematoloģiskas neoplāzijas, NPL lietošana, zelts, penicilamīns, litijs, dzīv-
sudrabs, pēc bišu kodumiem un citi.
Patofizioloģija Gaismas mikroskopijā: norma; elektronmikroskopija: podocītu kājiņu
tūska, bez komplementa izgulsnēšanās.
Klīniskā aina Nefrotisks sindroms ar proteinūriju līdz 20 g/d, bieži recidīvi, nevēro hiper-
tensiju, termināla nieru mazspēja attīstās reti, paaugstināts infekciju un trombožu risks.
Būtiskākais prognozes rādītājs: steroīdu terapijas sākotnēja efektivitāte.
Diagnostika Nefrotisks sindroms ar selektīvu proteinūriju, tas nozīmē, ka, veicot urīna
elektroferēzi, vērojama izolēta albuminūrija.
Bērniem tiek uzsākta kortikosteroīdu terapija ex juvantibus bez nieres biopsijas.
Pieaugušajiem bieži ir neselektīva proteinūrija, tāpēc nepieciešama nieres biopsija.
Terapija
A. Vispārēja nefrotiskā sindroma terapija (sk. vispārējās terapijas principus).
B. Specifiska terapija:
• Kortikosteroīdi (terapijas efektivitāte aptuveni 90 %, īpaši bērniem). Pēc terapijas
pārtraukšanas aptuveni 50  % gadījumu 6–12 mēnešu laikā vērojams slimības re-
cidīvs → jāatsāk steroīdu terapija. Steroīdu rezistentas formas gadījumā jāpārskata
diagnoze (jāapsver rebiopsija).
• Biežu recidīvu gadījumā un/vai kortikosteroīdu nepanesības gadījumā: terapijas ar
ciklofosfamīdu vai kalcineirīninhibitoriem, piemēram, ciklosporīnu A.
Rezerves medikamenti: takrolīms, mikofenalāta mofetils, rituksimabs.
Prognoze Minimālu pārmaiņu nefropātijas gadījumā iespējama arī spontāna izārstēša-
nās un parasti tā nenoved pie terminālas nieru mazspējas.

2. Fokāla segmentāla glomeruloskleroze (FSGS) [N05.1]

Definīcija FSGS ir histoloģiska diagnoze. Notiek podocītu kājiņu bojājums no glomerulu
bazālās membrānas puses un rodas proteinūrija (podocītu slimība).
Epidemioloģija Eiropā 12 % gadījumu nefrotisko sindromu ierosina FSGS (ASV 35 %).
Etioloģija
1. Primāra idiopātiska forma.

378
2. Ģimenes vai ģenētiski pārmantota forma
Slimība Lokuss Iedzimšanas tips Gēns Proteīns
Iedzimts nefrotiskais 19q13 Recesīvs NPHS 1 Nefrīns
sindroms
Steroīdu rezistents 1q25-31 Recesīvs NPHS 2 Podocīns
nefrotiskais sindroms
Ģimenes FSGS 19q13 Dominants ACTN4 Alfa aktinīns 4
Ģimenes FSGS Dominants TRPC6 Katjonu kanāls
Iedzimts nefrotiskais CD2AP CD2 ascoiētais
sindroms proteīns
Šarko-Marī-Tūta Dominants INF2 Formīns 2
(Charcot-Marie-Tooth)
slimība
Steroīdu rezistents 15q21 Recesīvs MY01E Miozīns 1E
nefrotiskais sindroms
Steroīdu rezistents Recesīvs NEIL 1 DNA-reparācijas-
nefrotiskais sindroms enzīms
Afroamerikāņu FSGS APOL1 Apolipoproteīns L1
ADCK4 – asociēta Recesīvs ADCK4 Koenzīms Q10
glomerulopātija

3. Citi iemesli:
• Saistīti ar vīrusu slimībām (HIV, Parvovīruss B19, CMV, EBV, VHC).
• Medikamentu inducēts (piemēram, interferons, litijs, pamidronskābe, NPL, anabo-
liķi).
• Narkotikas: heroīns.
• Papildus: visu hronisku nefropātiju gadījumā, ja bojā gājuši > 70 % nefronu.
• Nespecifisks FSGS: histoloģiski citu glomerulāru slimību gadījumā.
• Limfomu gadījumā.
Patofizioloģija Fokāli un segmentāli sklerotizējošas izmaiņas glomerulos ar kolabējo-
šiem kapilāriem un adhēzijām starp kapilāru cilpām un Boumena kapsulu, podocītu kāji-
ņu tūska. Īpaša forma: kolabējošs FSGS (collapsing FSGS) ar kolabētiem un sklerotiskiem
glomerulu kapilāriem un podocītu hipertrofiju. TIP-bojājums ar adhēzijām un segmentā-
lu sklerozi tubulārajā glomerulu polā.
Klīniskā aina
• Primāra forma: strauji attīstās nefrotiskais sindroms ar lielu OBV zudumu (> 10 g/d)
un progresējošu nieru mazspēju, bieži ir hipertensija.
• Sekundāra forma: mērena proteinūrija (1–2 g/d), nevēro nefrotisko sindromu, nieru
funkcija bieži saglabājas stabilā līmenī, ir hipertensija.
Diagnostika Laboratoriski vērojams nefrotiskais sindroms, nieres biopsija.

379
Terapija
A. Vispārēja nefrotiskā sindroma terapija (sk. vispārējās terapijas principus).
B. Specifiska terapija:
Ar imūnsupresīvu terapiju būtu jāārstē tikai pacienti ar idiopātisku un nefrotisku FSGS
formu.
Prednizolons 1 mg/kg ķermeņa svara / dienā (maks. 80 mg/d) vai 2 mg/kg ķermeņa
svara pārdienās, 16 nedēļas ilgi. Sasniedzot pilnīgu slimības remisiju, nepieciešama
piesardzīga un pakāpeniska steroīdu terapijas mazināšana.
• Steroīdu rezistenta forma ir tad, ja pēc 16 nedēļu ilgas terapijas nevēro protein­
ūrijas samazināšanos → terapijas ar kalcineirīna inhibitoriem (takrolims, ciklospo-
rīns A).
• Pacientiem, kuriem kortikosteroīdu terapija ir kontrindicēta vai ir to nepa­ne­
sība, iespējama steroīdu devas redukcija, pievienojot klāt ciklosporīnu A vai miko-
fenalāta mofetilu.
• Pacientiem ar slimības recidīvu jāatkārto otrs prednizolona kurss vai jālieto ciklo-
sporīns A vai mikofenalāta mofetils un citi.
Prognoze Pacientiem, kuriem neizdodas panākt slimības remisiju, 60 % gadījumu vēro-
jama termināla nieru mazspēja 10 gadu laikā, bet pacientiem ar remisiju tikai 10 % gadī-
jumu. Prognostisks slimības rādītājs ir nieru funkcijas līmenis, proteinūrijas apjoms, diag-
nozes noteikšanas laikā, kā arī kortikosteroīdu efektivitāte un histoloģiskā slimības klase.
Vissliktākā prognoze vērojama kolabējošam variantam, turpretim “TIP” veida bojājuma
variantam vērojama laba atbildes reakcija uz terapiju, līdz ar to arī labāka prognoze. Pri-
māra FSGS atkārtota izpausme transplantātā vērojama 50 % gadījumu. Terapijā nepiecie-
šams izmantot plazmas apmaiņu un rituksimabu.

3. Membranozs GN [N05.2]
Izplatība Visbiežākais nefrotiskā sindroma cēlonis pieaugušajiem (30 % no visiem gadī-
jumiem).
Etioloģija
a) Idiopātisks (75 %).
b) Sekundārs (25  %): infekciju gadījumā (VHB, VHC, HIV, sifiliss, malārija), autoimūnas
slimības (piemēram, SLE), malignitāte, medikamenti (piemēram, terapija, izmantojot
zelta preparātus vai penicilamīnu) un citi.
Patoģenēze 70 % idiopātiska membranoza GN gadījumā ir sastopamas cirkulējošas anti-
vielas pret fosfolipāzes A2 receptora olbaltumvielu 1 (PLA2R1), kuras ekspresija vērojama
podocītos. Aptuveni 10  % gadījumu ir sastopamas PLA2R1 negatīvas formas, bet atrod
pozitīvas antivielas pret THSD7A. Sekundāru membranozu GN gadījumā netiek atrastas
autoantivielas (nepieciešams onkoloģisko slimību skrīnings).
Histoloģija Vērojama glomerulu bazālās membrānas sabiezēšana, jo tajā izgulsnējas
imūnie kompleksi un komplementa faktori. Izgulsnēšanās vērojama bazālās membrānas
ārējā pusē, veidojas tapveidīgi (spikes) izaugumi starp imūno kompleksu precipitino-
gēniem un bazālo membrānu. Vērojamas četras stadijas, IV stadijā imūnie kompleksi ir

380
pilnībā norobežoti no bazālās membrānas matrices. Imūnhistoloģiski viscaur kapilāru
cilpām atrod granulāru IgG4 (iekļaujot Anti PLA2R AV) un komplementa C3 un C5b-9 frakciju
depozītus.
Klīniskā aina Nefrotisks sindroms (aptuveni 65  %), proetinūrija (< 3,5 g/d, aptuve-
ni 35  %), mikrohematūrija (aptuveni 35  %), hipertensija (aptuveni 15  %), normāls GFĀ
(80 %).
Trīs riska grupas
• Zema riska: normāls kreatinīna klīrenss, proteinūrija < 4 g/24 h un stabila nieru funk-
cija sešus mēnešus ilgi.
• Vidējs risks: normāls kreatinīna klīrenss, proteinūrija > 4 g/24 h un < 8 g/24 h un stabi-
la nieru funkcija sešus mēnešus ilgi. (55 % risks, ka attīstīsies hronisks nieru bojājums
piecu gadu laikā.)
• Augsts risks: proteinūrija > 8 g/24 h vismaz trīs mēnešus ilgi un/vai samazināta nieru
funkcija. (75 % risks, ka attīstīsies hronisks nieru bojājums piecu gadu laikā.)
Atceries! Nefrotiskā sindroma gadījumā palielināts trombožu risks!

Diagnostika Nieru biopsija ar imūnhistoloģiju (jāizvērtē PLA2R1 vai THSD7A formas).

Atceries! Diferenciālai diagnozei ir svarīga nozīme tālākas diagnostikas (onkoloģis-
ko procesu izmeklēšana), terapijas un prognozes izvērtēšanai!

Terapija
A. Vispārēja nefrotiskā sindroma terapija (sk. vispārējās terapijas principus).
B. Specifiska terapija:
▶ Sekundāra forma: etioloģiska terapija, piemēram, VHB un VHC terapija ar nukleo-
zīdu analogiem un interferonu (sk. konkrētā sadaļā).
▶ Idiopātiska forma:
• Zems risks: Vispārēja nefrotiskā sindroma terapija (sk. vispārējās terapijas
principus).
• Mērens risks:
Imūnsupresīva terapija – indikācijas:
1. Gadījumos, kad pēc sešu mēnešu ilgas vispārējas nefrotiskā sindroma tera-
pijas proteinūrija saglabājas virs 50  % no sākotnējās vērtības, attiecīgi nav
vērojams būtisks tās kritums, kā arī, ja vērojams kreatinīna pieaugums par
30 %.
2. Smagu nefrotiskā sindroma asociētu komplikāciju gadījumā. Imūnsupresī-
va terapiju neuzsāk, ja seruma kreatinīns > 3,5 mg/dl (GFĀ < 30 ml/min) un
sonogrāfiski vērojamas samazinātas nieres.
Terapijas shēma
Pirmais mēnesis: metilprednizolons 1 g/d, trīs dienas ilgi, pēc tam prednizolons
0,5 mg/kg ķermeņa svara dienā 27 dienas ilgi.
Otrais mēnesis: ciklofosfamīds 2–2,5 mg/kg/ ķermeņa svara dienā.
Trešais un piektais mēnesis: tāpat kā pirmajā mēnesī.

381
 Ceturtais un sestais mēnesis: tāpat kā otrajā mēnesī.
Pirmsciklofosfamīda terapija: nepieciešama rakstiska piekrišana, kurā izskaid-
rotas blakusparādības, jāapsver spermas un ovocītu iesaldēšana kriobankā.
Osteoporozes profilakse, izmantojot D vitamīnu un kalciju, čūlas profilakse ar
protoņa sūkņu inhibitoriem, PCP (Pneumocystis jirovecii pneimonijas) profilakse
ar kotrimoksazolu.
• Augsts risks:
Arī augsta riska pacientu grupai iespējams sākotnēji sešus mēnešus nogaidīt
pirms imūnsupresīvas terapija uzsākšanas, jo iespējama spontāna remisija. Pa-
sliktinoties nieru funkcijai, pacientiem nepieciešama tūlītēja imūnsupresīva te-
rapija. Terapijas režīms ir tieši tāds pats kā mērena riska pacientiem.
Iespējama alternatīva terapija ar rituksimabu.
Prognoze 30  % spontāna remisija, 35  % daļēja remisija ar stabilu nieru funkciju vairā-
ku gadu garumā, 25 % progresē nieru mazspēja, 10 % mirst no ekstrarenāliem cēloņiem.
Idiopātiska membranoza GN remisija vērojama vienlaikus ar Anti-PLA2R-AV samazināša-
nos vai izzušanu.
Slimības rekurence pēc transplantācijas
Trešdaļai pacientu raksturīga transplantāta funkcijas pasliktināšanās: piecu gadu trans-
plantāta dzīvildze ir 40 %.

4. Membranoproliferatīvs GN – MPGN – mesangiokapilārs glomerulonefrīts [N05.5]

Epidemioloģija Salīdzinoši reta bērnu un jaunu cilvēku slimība.
Etioloģija
• Idiopātisks MPGN (noliegšanas diagnoze)
• Sekundārs MPGN:
a) Ar jaukta tipa krioglobulinēmiju (2. un 3. tips): VHC vai VHB infekcijas, citas infek-
cijas, kolagenozes, hroniska limfoleikoze un Nehodžkina limfoma, citi iemesli.
b) Bez krioglobulinēmijas: daļēji tie paši iemesli, kas minēti a punktā.
Patofizioloģija Difūza kapilāru cilpu sabiezēšana, kuras pamatā subendoteliāla izgulsnē-
šanās un mezangija šūnu proliferācija.
• Pirmais tips (80 %) ir imūno kompleksu GN ar to subendoteliālu un mezangiālu izgul-
snēšanos (IgG, IgM, C3).
• Otrais tips blīvo depozītu slimība (DDD – dense deposit disease): blīvu depozītu iz-
gulsnēšanās mezangijā un bazālajā membrānā. DDD ir C3 glomerulopātijas.
• Trešais tips: pirmā tipa variants.
Klīniskā aina Bieži nefrotisks sindroms, hipertensija, patoloģisks urīna sediments un
progresējoša nieru mazspēja.
Diagnostika Laboratoriski (C3, C4 un CH50 bieži pazemināti) un nieru biopsija.
Terapija
A. Vispārēja nefrotiskā sindroma terapija (sk. vispārējās terapijas principus).

382
B. Specifiska terapija:
• Sekundārs MPGN: pamatslimības terapija (piemēram, VHC infekcija). Pastāvot
nefrotiskam sindromam vai progresējot nieru mazspējai, plazmas apmaiņa un kor-
tikosteroīdi (sākotnēji trīs dienas pulsa terapija).
• Idiopātisks MPGN: Pastāvot nefrotiskam sindromam un/vai progresējot nieru
mazspējai: imūnsupresīva terapija, piemēram, ciklofosfamīds (vai mikofenolāta
mofetils) un zemas devas kortikosteroīdi, apsverama plazmaferēze. Alternatīva te-
rapija ar rituksimabu.
• MPGN otrā tipa ārstēšanā var mēģināt izmantot komplementa inhibitorus (ekulizu-
mabu).
Prognoze Kopumā nelabvēlīga, idiopātiska MPGN gadījumā 10 gadu laikā aptuveni 50 %
pacienti ir atkarīgi no dialīzes.

5. C3 glomerulopātija
Definīcija Glomerulāras slimības, kuras raksturo komplementa C3 uzkrāšanās (imūnhis-
toloģiski pozitīvs C3, bez imūnhistoloģiski pozitīviem imūnglobulīniem un klasiskā kom-
plementa aktivācijas ceļa komponentiem).
5.1. Blīvo depozītu slimība (DDD): C3 glomerulopātijas veids, kuram raksturīgas in-
tensīvas osmofīlas (krāsojumā ar osmijotetroksīdu) bazālās membrānas izmaiņas
elektronmikroskopiski.
5.2. C3 glomerulonefrīts (C3GN): C3 glomerulopātija bez DDD pazīmēm.
Etioloģija Nav zināma.
Patofizioloģija Alternatīvā komplementa aktivācijas ceļa regulācijas traucējumi.
Klīniskā aina Nefrotiskais sindroms (30 %), mikrohematūrija (60 %), hipertensija (30 %),
bieži progresējoša nieru mazspēja.
Diagnostika Zems C3 līmenis 80 % gadījumu pacientiem ar DDD un līdz 50 % gadījumu
pacientiem ar C3GN. Pozitīvs C3NeF (nefrītiskais faktors) gandrīz visiem pacientiem ar
DDD un mazāk par 50 % pacientu ar C3GN. Anti-CFH-autoantivielas pozitīvas pacientiem
ar C3GN, kuriem ir zems C3 līmenis un negatīvs C3NeF.
Terapija Nieru mazspējai progresējot, perorāli ciklofosfamīds vai mikofenolāta mofetils
(MMF) un mazas devas kortikosteroīdi. Atsevišķos gadījumos vērojama klīniska uzlaboša-
nās, izmantojot ekulizumabu.

Ar HIV infekciju saistīta nefropātija [B22]

Definīcija ANM un HNS HIV infekcijas kontekstā. HIV asociētas nieru slimības ietver vairā-
kas patoloģijas, kuras:
• ir tieši saistītas ar HIV infekciju;
• ir saistītas ar HIV asociētu sistēmisku imūno atbildi;
• ir asociētas ar superinfekcijām;
• ir saistītas ar medikamentiem, kurus izmanto HIV ārstēšanā.
Diagnostika Precīza diagnostika bieži ir iespējama, tikai veicot nieres punkcijas biopsiju.

383
1. HIV asociēta nefropātija
Izplatība izteikti mazinās kopš aktīvas antiretrovirālās terapijas lietošanas. Iesaistīti ir
kā glomeruli, tā arī tubuļi un interstīcijs. Tipiska izpausme ir kolabējoša FSGS, kurai
raksturīga dažāda apjoma proteinūrija un progresējoša nieru mazspēja. Zināma ģenē-
tiska predispozīcija melnādainajiem, kuru kodē APOL1 gēns.
Terapija Antiretrovirāla terapija: AKEI un ARB.

2. HIV asociēta imūnmediēta nefropātija

Visbiežākais histoloģiskais variants, pieaugoša izplatība (HIV asociēta IgA nefropātija,
postinfekciozs GN, lupus līdzīgs GN, MPGN, MPN). Cēloņi: imūnās sistēmas pārmaiņas,
kuras rodas antiretrovirālās terapijas ietekmē, notiek imūno kompleksu izgulsnēšanās
glomerulu kapilāros.
Klīniskā aina Proteinūrija, eritrocitūrija, samazināts GFĀ, hipokomplementēmija.
Terapija Tiek turpināta antiretrovirālā terapija HIV infekcijas ārstēšanā, imūnsupresī-
vas terapijas izmantošana ir strīdīga.

3. Trombotiskā mikroangiopātija (sk. konkrētā sadaļā).

4. Cita veida HNS pacientiem ar HIV infekciju

Ilgstoša antiretrovirālās terapijas lietošana ir saistīta ar metaboliskā sindroma, cukura
diabēta un arteriālās hipertensijas attīstību, kas var būt HNS cēloņi.
5. Medikamenta ierosināta tubulointersticiāla nieru slimība
Reizēm antiretrovirālā terapijā izmantotie medikamenti (indinavirs, atazanvirs) var iz-
raisīt kristālu nefropātiju, savukārt tenofavirs var radīt tubulāru disfunkciju ar Fankoni
sindromu, nefrogēnu CD un akūtu tubulāru nekrozi.

Hronisks glomerulonefrīts [N03.9]

Definīcija Dažādu glomerulopātiju hroniskas stadijas. Lielākajā daļā gadījumu anam-
nēzē nav bijis akūts GN.
Klīniskā aina
• Nemanāms slimības sākums.
• Eritrocitūrija, proteinūrija.
• Iespējams nefrotiskais sindroms.
• Hipertensija.
• Lēni progresējošas nieru mazspējas simptomi.
Diagnostika Anamnēze / klīniskā aina. Ņemot vērā ierobežotās terapijas iespējas, nieru
biopsija vairs nav mērķtiecīga un netiek indicēta.
Terapija Hroniski progresējošam GN nav pieejama etioloģiska terapija, tāpēc nav arī
mērķtiecīga specifiska medikamentoza terapija (steroīdi, pretiekaisuma līdzekļi, imūn-
supresīva terapija). Svarīgākā nozīme ir simptomātiskai terapijai, visbūtiskākā ir ilg-
termiņā sekmīgi ārstēta hipertensija (sk. sadaļu par hronisku nieru slimību).
Prognoze Izārstēšanās nav iespējama, pakāpeniska HNS progresija.

384
Urīnceļu infekcija [N39.0] un pielonefrīts [N12]
Definīcija
• Simptomātiska urīnceļu infekcija (UCI): mikroorganismu klātesamība urīnceļos pa-
cientiem ar simptomiem. No augšējo urīnizvadkanālu infekcijas atsevišķi tiek nodalīta
izolēta urīnizvadkanāla infekcija, kas atrodas, sākot no sphincter urethrae internus
(uretrīts). Patiesai UCI nepieciešama precīza diferencēšana no bakteriālas urīna kon-
taminācijas, kuras galvenais cēlonis ir nepareiza urīna parauga iegūšana.
• Recidivējoša UCI: ≥ 2 UCI / sešu mēnešu laikā vai ≥ 3 UCI / gada laikā.
• Nekomplicēta UCI: definējama tad, ja pacientam urīnceļos netiek konstatēts funk-
cionālas vai strukturālas anomālijas kā slimības cēlonis. Nav vērojams nieru funkci-
jas traucējums vai nav slimību veicinošas blakusslimības (piemēram, cukura diabēts).
• Komplicēta UCI: definējama tad, ja ir zināmi slimības smagas norises veicinoši riska
faktori (sk. 1.–4. punktu sadaļā par etioloģiju), vai arī ir ilgtermiņa sekas. Par komplicē-
tu UCI uzskata arī jebkādu UCI vīriešiem, bērniem un grūtniecēm.
• Cistīts: Akūts un simptomātisks urīnceļu iekaisums, kurš lokalizējas apakšējā urīniz-
vadsistēmas daļā: disūrija, pēkšņa tieksme urinēt, polaksiūrija, sāpes virs simfīzes.
• Pielonefrīts: UCI gadījumā radies tubulointersticiāls nefrīts ar šādiem simptomiem:
sāpes sānos, apklauvējot sāpīgs nieru rajons un/vai drudzis (> 38,0 °C).
• Asimptomātiska bakterūrija: asimptomātiska baktēriju kolonizācija urīnceļos.
Epidemioloģija Aptuveni 5  % sieviešu premenopauzē ir asimptomātiska bakterūrija
(vecākām sievietēm līdz 19  %, sievietēm ar CD līdz 27  %). 30  % grūtnieču ar neārstētu
asimptomātisku bakterūriju grūtniecības laikā attīstās akūts pielonefrīts. 60 % sieviešu
vismaz vienreiz dzīves laikā saslimst ar simptomātisku UCI (biežākais darba nespējas cē-
lonis sievietēm). UCI ir visbiežākā nozokomiālā infekcija. Pēc tās seko pneimonija un
brūču infekcijas.
UCI biežums sievietēm skaidrojums ar anatomiskām atšķirībām: īss urīnizvadkanāls, kurš
atrodas ļoti tuvu anālajam reģionam; nozīme arī nepareizai starpenes higiēnai, mazgāša-
nai (pareiza mazgāšana no priekšas uz aizmuguri).
Pirmais slimības riska vecums ir zīdaiņu un mazu bērnu vecums, bieži tā cēlonis ir urīna
reflukss (vienmēr jāizsver pielonefrīta iespējamība, ja ir neskaidrs drudzis, neskaidra anē-
mija maza bērna vecumā).
Sievietēm pieaugušo vecumā būtiski pieaugs UCI risks grūtniecības un postpartālā
­periodā (arī medusmēneša laikā → “medusmēneša cistīts”).
Sievietēm, palielinoties vecumam, pieaug UCI izplatība.
Vīriešiem UCI parasti vērojams vecumdienās, un tā galvenais cēlonis ir obstrukcija (pie-
mēram, prostatas slimības).
Etioloģija
A. Predisponējošie faktori:
1. Urīna plūsmas traucējumi:
- Nieru un urīnizvadsistēmas anatomiskas anomālijas.
- Obstrukcija (akmeņi, audzēji, LPH, urīnizvadkanāla striktūras, vārstule).

385
 - Urīnpūšļa funkcijas traucējumi (paraplēģija un citi neirogēni traucējumi).
- Veziko-uretero-renāls reflukss (VUR): [N13.7]
Definīcija Normas gadījumā urīnpūšļa spiediena rezultātā tiek slēgta urīnvada at-
vere ar tā zemgļotādas palīdzību. VUR gadījumā pastāv saīsināts zemgļotādas urīn­
vada tunelis, kurš novietojas atveres laterālā pozīcijā. Sekas tam ir nepilnvērtīgs
slēgšanās jeb ventiļa mehānisms. Bērniem, kuriem ir UCI un drudzis, VUR sasto-
pams vairāk nekā 30 % gadījumu.
Tiek izšķirtas piecas pakāpes: I un II pakāpe bez urīnvada dilatācijas; III–V pakāpe:
pieaugoša urīnvadu, nieru bļodiņas un kaliču (piltuvju) dilatācija.
• Primārs (iedzimts VUR): 40 % gadījumu bērniem ar recidivējošu UCI (sievietēm
četrreiz biežāk nekā vīriešiem).
• Sekundārs (iegūts): infravezikāla obstrukcija vai urīnpūšļa inervācijas traucē­
jumi.
2. Instrumentāla iejaukšanās urīnceļos un ar urīnpūšļa katetrizāciju asociēta
UCI:
Nozokomiālas (slimnīcā iegūtas) UCI iegūšanas risks ir aptuveni 4  % dienā, kas
saistīts ar transuretrālu urīnpūšla katetrizāciju.
3. Imūndeficīts, imūnsupresīva terapija.
4. Grūtniecība.
5. Analgētiķu lietošana.
6. Vielmaiņas traucējumi (cukura diabēts, podagra, hiperkalcēmija, hipokalēmija).
7. Nieru mazspēja.
8. Citi ierosinoši faktori:
- Nosalšana (arī aukstas pēdas), izmirkšana.
- Seksuāli paradumi (medusmēneša cistīts sievietēm).
- Samazināta urīna izveide gadījumā, kad tiek uzņemts nepietiekams daudzums
šķidruma un/vai šķidrumu zudumi.
B. UCI ierosinātāju spektrs:
Lielākoties akūta pielonefrīta gadījumā vērojama E. coli monoinfekcija, kamēr hro-
niska pielonefrīta un nozokomiālas UCI gadījumā, kā arī pēc instrumentālām urīn-
ceļu manipulācijām sastopama jaukta flora.
Baktēriju biežums procentuāli:
1. Akūta nekomplicēta UCI (bez predisponējošiem riska faktoriem (ARESC pētī-
jums):
80 % E. coli.
Enterokoki, stafilokoki, K. pneumoniae, P. mirabilis mazāk par 5 %.
2. Komplicēta UCI (ar predisponējošiem riska faktoriem; faktorus sk. iepriekš):
Enterokoki 30 % P. mirabilis 5 %
E. coli 20 % Klebsiella spp. 5 %
Stafilokoki 20 % Citas baktērijas 5 %
P. aeruginosa 10 %

386
 Nozokomiālas UCI gadījumā tiek atrasti “problēmierosinātāji” kā enterokoki, Pse-
udomonas spp., Proteus spp., Enterobacter spp. un Citrobacter spp. Pusei pacientu,
kuriem ievietots urīnpūšļa ilgkatetrs, pēc nedēļas ir UCI, pēc mēneša gandrīz visiem,
bieži jauktas floras infekcija. Candida spp. tiek atrasta 20 % gadījumu pacientiem ar
ilgstošu urīnpūšļa katetra nēsāšanu, parasti tā ir asimptomātiska.
Patoģenēze Infekcijas ceļš:
1. Lielākoties ascendējoša infekcija (caur urīnceļiem  – līdz 90  %): parasti ierosinātāji
nāk no zarnu floras.
2. Descendējoša infekcija bakterēmijas gadījumā (piemēram, stafilokoku).
3. Retāk nepārtrauktas infekcijas (piemēram, fistulas).
Lai gan urīnizvadsistēmas distālajā daļā var atrast mikroorganismus, urīnpūslis ir bez
baktērijām. Iepriekš minēti predisponējošie faktori var traucēt urīnpūšļa sfinktera sa-
raušanās funkcijai. Koliformām baktērijām ir spēja piesaistīties pie gļotādām.
Patofizioloģija Pielonefrīts [N12]:
1. Akūts bakteriāls abscedējošs pielonefrīts: vienpusēju vai abpusēji nieru parenhīmā
starp papillu un serdi tiek atrastas ķīļveida abscesu līnijas (līnijveida granulocītu in-
filtrācija). Process var komplicēties ar abscesa formēšanos un pionefrozi (strutu sako-
pojumiem nieru bļodiņā).
2. Hronisks lokāls destruējošs pielonefrīts:
Ķīļveida rētošanās ar ievilkumiem nieru augšējā daļā, nieru kaliču deformāciju, iespē-
jami ar papillas nekrozi. Histoloģiski: lokāls hronisks destruējošs iekaisums nieru tu-
buļu rajonā.
Klīniskā aina UCI ir iespējama dažāda klīniskā aina:
A. Asimptomātiska bakterūrija:
Nejauša atrade, kuras gadījumā urīna sediments ir normas robežas un pacientam nav
simptomu.
B. Simptomātiska UCI:
1. Nekomplicēta: nav zināmu riska faktoru, parasti E. coli.
2. Komplicēta: zināmi riska faktori (sk. iepriekš); visbiežāk ierosinātāji enterokoki,
E. coli un stafilokoki.
Trīs smaguma pakāpes:
I – bez nieru iesaistes;
II – ar nieru iesaisti (morfoloģiski nieru pārmaiņas sonogrāfiksi vai rentgenoloģiski,
iespējama ierobežota nieru funkcija);
III – nenovēršama obstrukcija, pacientiem ar urīnpūšļa ilgkatetru vai suprapubisku
urīna izvadi. Nav iespējama ilgstoša UCI sanācija.

387
 Akūts cistīts [N30.0]
Sāpīgs urīnpūšļa iekaisums
Etioloģija
- Bakteriāla UCI (50 % gadījumu), lielākoties seksuāli aktīvām sievietēm (medus-
mēneša cistīts) vai pastāvot citiem riska faktoriem.
- Retāk citas infekcijas (trihomonas, Candida spp. un citas).
Klīniskā aina
- Disūrija (apgrūtināta urinācija), algūrija (sāpīga urinācija).
- Polaksiūrija (bieža urinēšana ar samazinātu urīna apjomu), iespējama niktūrija.
(Diferenciāldiagnoze: sirds mazspēja, labdabīga prostatas hiperplāzija, LPH)
- Suprapubiskas sāpes, iespējami tenesmi (sāpīgi, spastiska vēlme strauji
­urinēt) – nav sāpju nieru rajonā!
Komplikācijas
- Hemorāģisks cistīts ar makrohematūriju.
- Ascendējoša infekcija ar sekojošu pielonefrītu.
- Recidivējoši cistīti.
Diferenciāldiagnoze
• (Hronisks) intersticiāls cistīts: lielākoties sievietēm, hroniska polaksiūrija,
suprapubiskas sāpes (algūrija). Diagnoze: cistoskopija (gļotādas asiņošanas
pēc hidrodistencijas) histoloģija (tuklo šūnu infiltrācija). Etioloģija: nav zināma.
Terapija: nav zināma etiotropa terapija.
• Tuberkulozes cistīts.
• Parazitārs cistīts – Schistosoma haematobium infekcija.
• Staru cistīts (pēc staru terapijas).
• Medikamentu inducēts cistīts: piemēram, pēc NPL, ciklofosfamīda vai izofamīda
(bieži hemorāģisks cistīts).
• Citas urīnpūšļa slimības (audzēji, akmeņi, svešķermeņi un citi).
• Adneksīts, prostatīts, zarnu slimības un citi.

Akūts pielonefrīts [N10]

Augšējo urīnceļu infekcijas gadījumā rodas akūts intersticiāls nefrīts, kam rakstu-
rīga klīniskā triāde:
- drudzis (iespējami arī drebuļi), vispārējs vājums;
- disūriskas sūdzības un
- sāpes nieru rajonā (īpaši apklauvējot), sāpes sānos.
Atipiska aina:
- neskaidrs drudzis (īpaši jāpievērš uzmanība bērniem un gados vecākiem cilvē-
kiem);
- gastrointestinālas sūdzības (slikta dūša un vemšana, vēdersāpes, parciāls ileuss);
- galvassāpes.
Atceries! Gados vecākiem vīriešiem un pacientiem ar urīnpūšļa katetru vienmēr
jāaizdomājas par urīna aizturi (pārpildīts urīnpūslis?).

388
 Maldinošas diagnozes:
- Lumbaļģija.
- Abdominālas slimības.

Hronisks pielonefrīts [N11.9]

Hronisks intersticiāls nefrīts, kura pamatā ir obstruktīva rakstura izmaiņas urīnce-
ļos vai urīna reflukss, kas noved pie sekundāras UCI. Lielākā daļa gadījumu sākas
agrā bērna vecumā, parasti pamatā ir vezikouretrāls reflukss.
Iegaumē! Hronisks pielonefrīts attīstās tikai tad, ja ir zināmi predisponējoši ris-
ka faktori, kuri traucē urīna plūsmu.
Klīniskā aina Akūta pielonefrīta un hroniska pielonefrīta uzliesmojuma diferencē-
šana nav iespējama, ja nav zināma pacienta anamnēze.
Dažreiz simptomi var būt nespecifiski:
- galvassāpes;
- nogurums;
- slikta dūša;
- svara zudums;
- trulas sāpes mugurā.
Atipiska aina:
- neskaidra febrilitāte - neskaidra anēmija
- paaugstināts EGĀ bez zināma cēloņa - neskaidra hipertensija
Komplikācijas pielonefrīta gadījumā
1. Strutains nefrīts ar karbunkuļiem nierēs (multipli saplūstoši abscesi nieru ga­
rozā).
2. Urosepse: 65  % gadījumu pēc instrumentālas iejaukšanās urīnceļos. Dzīvību ap-
draudoša komplikācija! (Sk. nodaļā “Sepse”*)
3. Paranefrītisks abscess (var izveidoties jau pirmajā reizē): sāpes sānos, drudzis;
RTG: m.  psoas aizēnojums, skriemeļu ieliekšanās uz slimo pusi. Sonogrāfija, uro­
grāfija: nieres nav pārvietojamas, nekustas ieelpas laikā.
4. Pastāvot urīnceļu obstrukcijai, var izveidoties hidronefroze un pionefroze, un pie-
lonefrītiski sarukušas nieres.
5. Hroniska pielonefrīta gadījumā var attīstīties nieru mazspēja, īpaši, ja riska
faktori netiek novērsti (urīnvielas un kreatinīna pieaugums, kreatinīna klīrensa kri-
tums).
6. Daļēja tubuļu disfunkcija:
- Urīna koncentrēšanas spēju zudums ar sekojošu poliūriju un polidipsiju.
- Sālszudes niere.
- Kālija zudes niere, renāla tubulāra acidoze.

* Sepsis. Gerd Herold und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2017, S. 323–327.
Sepse. Gerds Herolds un līdzautori. Iekšķīgās slimības. Kardioloģija. Roberts Feders (tulk.). Rīga:
Jāņa Rozes apgāds, 2017, 373.–379. lpp.

389
 7. 30–50 % hroniska pielonefrīta gadījumos attīstās hipertensija, kurai saglabājoties
vērojamas komplikācijas.
8. Attīstības traucējumi maziem bērniem.
Diagnostika Diagnostikai nepieciešams:
• Asimptomātiskas bakterūrijas izvērtēšana: tikai grūtniecēm.
• Izmeklējumi pacientiem ar aizdomām par cistītu: urīna uzsējums (izņemot veselām
sievietēm (bez grūtniecības) premenopauzē). Grūtniecēm arī pēc empīriskas antibak-
teriālas terapijas nepieciešama baktērijas verificēšana, ņemot vērā urīna uzsējumu.
• Izmeklējumi pacientiem ar aizdomām par pielonefrītu: urīna uzsējums un USG.
• Izmeklējumi vīriešiem ar aizdomām par UCI: urīna uzsējums, USG, prostatas izmek-
lēšana.
• Izmeklējumi pacientiem ar recidivējošām UCI: urīna uzsējums un USG; pacientiem
ar persistējošu hematūriju vai saglabājoties citiem izraisītājiem (ne E. coli), nepiecieša-
ma cistoskopija un tālāki radioloģiski izmeklējumi.
I. Anamnēze: piemēram, disūrija, polaksiūrija, pēkšņa vēlme urinēt, inkontinence
(urīna nesaturēšana), makrohematūrija, suprapubiskas sāpes, sāpes sānos, dru-
dzis, nepatīkama urīna smaka un nokrāsa, sievietēm pastiprināti vagināli izdalīju-
mi, komplicētas UCI riska faktori.
II. Laboratoriskā atrade
1. Urīna izmeklējumi:
- Leikocitūrija, iespējami arī leikocītu cilindri – pielonefrīta pazīme, iespēja-
ma arī eritrocitūrija.
Leikocitūrijas cēloņi sterila urīna gadījumos (“sterilā leikocitūrija”):
• Vaginālo sekrētu piejaukums.
• Pēc UCI a/b terapijas (pierāda ar teststrēmeli).
• Gonoreja (svaiga urīnizvadkanāla iztriepe, nepieciešama speciāla transporta
barotne).
• Hlamīdiju vai mikoplazmu uretrīts.
• Uroģenitāla tuberkuloze.
• Reitera sindroms (triāde: uretrīts, konjunktivīts, artrīts).
• Analgētiķu nefropātija.
Anamnēze Nitrītu noteikšana urīnā (teststrēmeles): pozitīvs tests var apstip-
rināt infekciju ar nitrītu producējošām baktērijām, negatīvs rezultāts nenoliedz
UCI!
- Bakterūrija: precīzai urīna bakterioloģiskai izvērtēšanai būtiska pareiza urīna
parauga paņemšana (sievietēm nepieciešama kaunumu lūpu pavēršana, rūpī-
ga urīnizvadkanāla noskalošana, vīriešiem dzimumlocekļa galviņas noskaloša-
na, pēc vidējās strūklas urīna parauga iegūšana (sk. apakšnodaļā “Bakterūrija”)
un tūlītēja parauga apstrāde vai nogādāšana laboratorijā atbilstošā tempe-
ratūrā vai izmantojot speciālas barotnes: nepareiza diagnostika un nepama-
tota terapija ir bieži sastopama, ja netiek ievēroti minētie principi. Svarīgi urīna

390
 uzsējumu veikt pirms antibakteriālas terapijas uzsākšanas! Urīna uzsējumu ne-
drīkst ņemt no urīnpūšļa katetra maisa!
• Nozīmīga bakterūrija
Pēc Kāsa kritērijiem par patiesu bakterūriju uzskata tādu, kur svaigā vidējās
strūklas urīnā atrod vairāk par 105 baktērijām/ml urīna (precīzai diagnostikai
jāizvērtē divas reizes). Kontaminācijas gadījumā atrodams mazāks baktēri-
ju skaits urīnā. Pacientiem ar klīniskām UCI izpausmēm vai arī pacientiem,
kuri antibakteriālu terapiju saņēmuši pirms parauga paņemšanas, arī ma-
zāks baktēriju skaits (< 103 līdz 104/ml urīna) var tikt uzskatīts par patoloģisku
­atradi.
• Jebkāda daudzuma baktēriju atrašana urīnā (izmantojot urīnpūšļa punkciju)
uzskatāma par patiesu, t. i., noliedz kontaminācijas risku.
• Gadījumos, kad vidējās strūklas urīna baktēriju skaits > 105 baktērijām/ml
urīnā, vai arī baktērijas tiek atrastas, veicot urīnpūšļa punkciju, nepieciešama
baktēriju identifikācija un antibakteriālās jutības noteik­šana.
• UCI terapija nepieciešama gadījumā, ja ir pozitīva pareizi iegūta bakteriolo-
ģiskā atrade (sk. iepriekš) pacientiem ar UCI klīnisko ainu. Recidivējošas UCI
gadījumā, kad vidējās strūklas urīna uzsējumā aug enterokoki vai jaukta flo-
ra, iesakāma urīnpūšļa punkcija, jo bieži vērojama kontaminācija.
• Reizēm vērojama asimptomātiska pārejoša bakterūrija, īpaši sievietēm,
kura bez ārstēšanas pāriet pati no sevis un nerada apdraudējumu veselībai.
Turpretim grūtniecēm un bērniem asimptomātiska bakterūrija ir jāārstē
vienmēr!
2. Asins analīzes pacientiem ar aizdomām par pielonefrītu:
- Paaugstināts EGĀ / CRO un prokalcitonīns.
- Nieru rādītāju (kreatinīna un urīnvielas) un kreatinīna klīrensa noteikšana.
- Asinsaina: leikocitoze pielonefrīta gadījumā, īpaši strutojošu komplikāciju ga-
dījumā. Anēmija vērojama hroniska pielonefrīta un nieru mazspējas gadījumā.
- Aizdomu gadījumā par urosepsi jāveic asins uzsējums.
III. Radioloģiskie izmeklējumi:
1. USG: obligāta pacientiem ar aizdomām par pielonefrītu:
- nieru novietojums, lielums, forma;
- hidronefrozes un urostāzes izvērtēšana;
- akmeņu izvērtēšana;
- parenhīmas ievilkumu izvērtēšana pielonefrītiski sarukušu nieru gadījumā.
2. DT ar intravenozu kontrastvielu: indicēta, ja sonogrāfiski ir neskaidra atrade:
- anatomisku anomāliju izvērtēšanai;
- obstrukcijas un akmeņu izvērtēšanai (iespējami kalcināti natīvā izmeklējumā);
- radioloģiskās hroniska pielonefrīta pazīmes: nieru kaliču deformācija un sa-
biezējums, parenhīmas saraušanās un citas.
3. MR: alternatīva gadījumos, kad ir kontrindicēta DT vai jodu saturošas kontrastvie-
las ievade.

391
 4. DMSA (99mTc-dimerkaptosukcīnskābes scintigrāfija): pazīmes, kuras liecina par
svaigām parenhīmas izmaiņām (nav rutīnas tests!).
IV. Mikcijas urosonogrāfija vai mikcijas cistouretrogrāfija: aizdomu gadījumā par
VUR.
1. Veziko-uretro-renāla refluksa diagnostika (VUR):
- Mikcijas sonogrāfija ar krāsu doplerogrāfiju.
- Mikcijas cistouretrogrāfija (MCUG): piecas smaguma pakāpes (sk. internetā / urolo-
ģija).
2. Akūta UCI diagnostika:
- Anamnēze, klīniskā aina.
- Bakterūrija, leikocitūrija.
3. Hroniska pielonefrīta diagnostika:
- Anamnēze, klīniskā aina.
- Bakterūrija, leikocitūrija.
- Nieru funkcijas traucējumi.
- Morfoloģiski izmainītas nieres (attēldiagnostika).
- Riska faktoru esamība.
Terapija Akūta UCI:
a) Kauzāla terapija:
• Urīna atteces traucējumu noliegšana.
• Iespējamo riska faktoru noliegšana un ārstēšana.
Ieteikumi primāra VUR gadījumā (sk. vadlīnijas):
- I un II pakāpe: ilgstoša medikamentoza ārstēšana un nogaidīšana (spontāna
izārstēšanās (nobriešana) vērojama aptuveni 60  % gadījumu
piecu gadu laikā).
- Smagākas pakāpes: antirefluksa plastika.
b) Simptomātiska terapija:
Vispārīgi principi:
• Saudzējošs režīms pielonefrīta gadījumā.
• Atbilstoša hidrācija, regulāra urinēšana.
• Regulāras vēdera izejas nodrošināšana.
• Pēc vajadzības lietojami spazmolītiķi.
• Atturēšanās no nefrotoksiskiem analgētiķiem!

Antibakteriāla terapija (S3 vadlīnijas 2017)

■ Nekomplicēts sadzīvē iegūts cistīts:
Lai gan fluorhinoloni ir ļoti efektīvi, to nozīmēšana nekomplicēta cistīta gadījumā ne-
tiek ieteikta, lai izvairītos no multirezistentu celmu attīstības. Tiek ieteikta šāda terapija:
Fosfomicīns 1 × 3,0 g vienreizēji.
Blakusparādības: gastrointestinālas sūdzības, zāļu nepanesība.
Kontrindikācijas: bērni, kas jaunāki par 12 gadiem; kreatinīna klīrenss < 20 ml/min.
Nitrofurantoīna retardētā forma divas reizes 100 mg/d piecas dienas ilgi.

392
 Blakusparādības: apetītes zudums, ataksija, nistagms, polineiropātija, plaušu un
aknu bojājums, alerģiskas reakcijas un citas. Nitrofurantoīni nespēj penetrēt audus
(tāpēc nevar tikt izmantoti pielonefrīta gadījumā!).
Citas alternatīvas: nitroksolīns, pivmecilīns.
■ Nekomplicēts akūts pielonefrīts:
Otrās un trešās paaudzes flurohinoloni:
Ciprofloksacīns (otrā paaudze) 2 × 500 mg/d 7–10 dienas ilgi
Levofloksacīns (trešās paaudzes) 1 × 500 mg/d 7–10 dienas ilgi
Alternatīvas: trešās paaudzes cefalosporīni (orāli cefpodoksīms vai ceftibutēns;
­parenterāli stacionārā ceftriaksons).
■ Antibakteriāla terapija grūtniecēm:
Terapija jāpielāgo antibakteriālai jutībai (arī asimptomātiskas bakterūrijas gadījumā),
piemēram, otrās un trešās paaudzes cefalosporīni.
■ Asimptomātiskas bakterūrijas terapijas principi:
Terapija indicēta grūtniecēm, pacientiem pēc transplantācijas vai imūnsuprimētiem,
pacientiem ar urīna atteces traucējumiem, kā arī pacientiem neilgi pēc prostatas re-
zekcijas.
Papildu informācija par fluorhinoloniem.
15  % gadījumu E.  coli ierosinātas UCI gadījumā vērojama rezistence, nozokomiālas
UCI 25 % gadījumu. Recidivējošas, komplicētas vai nozokomiālas UCI un grūtniecēm
nepieciešama antibiogramma.
Blakusparādības Gastrointestinālas sūdzības, alerģiskas reakcijas, centrālās un perifē-
rās nervu sistēmas darbības traucējumi, depresija, apjukums, halucinācijas, izmaiņas
asinsainā, aknu provju paaugstināšanās, QT intervāla pagarināšanās ar sekojošiem sirds
ritma traucējumiem, tendinīts un cīpslu plīsumi (īpaši vienlaikus terapijā ar kortikostero-
īdiem) un citas.
Mijiedarbība Teofilīna un kumarīna līmeņa paaugstināšanās.
Kontrindikācijas Bērni  /  jaunieši pirms augšanas fāzes beigām (skrimšļaudu augšanas
traucējumi), grūtniecēm, sievietēm krūts barošanas laikā, īpaša uzmanība jāpievērš pa-
cientiem ar epilepsiju un gados vecākiem pacientiem.
Ņem vērā!
- Precīza alerģiju anamnēze.
- Blakusparādības un zāļu mijiedarbība.
- Devu pielāgošana bērniem (sk. ražotāja instrukcijas).
- Devas samazināšana nieru mazspējas gadījumā.
Veiksmīgas terapijas kritēriji
Pēc 24 stundām vērojama klīniska labošanās ar iespējamu drudža izbeigšanos, un pēc
trim dienām urīnam jābūt sterilam. Ja pēc trim dienām saglabājas drudzis, jādomā par
komplikāciju attīstību (piemēram, paranefrītisks abscess → DT!), jāvērtē antibiogramma.
Recidivējoša UCI gadījumā: var mēģināt terapiju, izmantojot imūnprofilaktiskus līdzek-
ļus, piemēram, E. coli lizātu OM89 (Urovaxum®) perorāli trīs mēnešus ilgi. Citādi ilgstoša
antibakteriāla terapija (3–6 mēneši).

393
Hroniska pielonefrīta ārstēšana
- Vēlams sagaidīt uzsējuma un antibakteriālās jutības rezultātus.
- Aptuveni nedēļu ilga antibakteriāla terapija, ņemot vērā antibiotiku jutību.
- Atkārtotu neveiksmīgu ambulatoru ārstēšanu gadījumā nepieciešama pacienta sta-
cionēšana un zāļu parenterāla ievade.
- Saglabājoties asimptomātiskai bakterūrijai, neatkarīgi no minētajiem principiem
terapiju neturpina. Tikai slimības akūtu uzliesmojumu gadījumā (pastāvot klīniskiem
simptomiem) indicēta antibakteriāla terapija, kura jāpielāgo svaigai antibiogrammai.
- Komplikāciju ārstēšana: renālas hipertensijas, nieru mazspējas un citu.
Prognoze
• Akūta UCI: saņemot antibakteriālu terapiju, laba.
• Recidivējoša UCI:
Iespēja, ka slimība pāriet hroniskā pielonefrītā, ir salīdzinoši maza, ja nepastāv predis-
ponējošie riska faktori (piemēram, obstrukcija, VUR).
• Hronisks pielonefrīts: izārstēšanās nav iespējama.
Prognoze Precīza indikāciju izvērtēšana, pareiza roku mazgāšana un strikta aseptikas
principu ievērošana, veicot urīnpūšļa katetrizāciju. Šie faktori ir būtiskākie nozokomiālas
UCI attīstībā.

Uretrīts [N34.2]
Definīcija Izolēta pars anterior urethrae daļas distāli no m.  sphincter urethrae internus
urīnceļu infekcija (UCI) tiek izdalīta etioloģisku, klīnisku un prognostisku iemeslu dēļ no
augstāk lokalizētām UCI.
Epidemioloģija Liels skaits neziņotu gadījumu; asimptomātiski hlamīdiju nēsātāji: Vācijā
apmēram 5 % sieviešu un 10 % vīriešu. Visu seksuāli transmisīvu infekciju (STI) gadījumā
ir jāapsver vairākas iespējamas infekcijas un jāpiedāvā veikt gonorejas, sifilisa un HIV in-
fekcijas diagnostiku!
Etioloģija
1. Negonorejas uretrīts (NGU):
− Chlamydia trachomatis, D–K serotips (40–80 %); inkubācijas periods: 1–3 nedēļas.
− Ureaplasma urealyticum (20 %);
− Mycoplasma genitalium;
− Trichomonas vaginalis (4 %);
− Herpes vīrusi (HSV) II tips (retāk I tips); reti adenovīruss;
− E. coli u. c. baktērijas, kas sastopamas UCI.
2. Gonokoku uretrīts (GU) (sīkāk sk. apakšnodaļā “Gonoreja”*).

* Gonorrhö. Gerd Herold und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2017, S. 889.

394
Klīniskā aina
− Uroģenitāla hlamīdiju infekcija 50 % vīriešu un 80 % sieviešu norit asimptomātiski!
− Iespējami izdalījumi no urīnizvadkanāla, var būt tikai no rīta “Bonjour pilītes” GU gadī-
jumā.
− Iespējama nieze, dedzināšana vai sāpes urīnizvadkanālā urinācijas laikā.
Komplikācijas
Vīriešiem prostatas un sēklas pūslīšu iekaisums. Sievietēm iegurņa iekaisuma slimības:
dzemdes, olvadu, olnīcu infekcija; perihepatīts pēc gonokoku vai hlamīdiju infekcijas  –
Fica-Hjū-Kērtisa (Fitz-Hugh-Curtis) sindroms; pēc hlamīdiju infekcijas iespējama grūt-
niecība olvadā (ārpusdzemdes grūtniecība). Kopīgās komplikācijas: sterilitāte (20 % pēc
hlamīdiju infekcijas), reaktīvs artrīts un Reitera sindroms (triāde: artrīts, konjunktivīts,
uretrīts).
Diagnostika
Vīriešiem prostatas izmeklēšana.
• Iespējama leikocitūrija rīta urīnā.
• Patogēna organisma noteikšana: uzsējums no svaigas urīnizvadkanāla vai dzemdes
kakla iztriepes; iespējama speciālu transportbarotņu izmantošana; hlamīdiju, gono-
koku un HSV visjutīgākā diagnostikas metode ir nukleīnskābju amplifikācijas tests
(NAT): pirmais rīta urīns vai iztriepe no urīnizvadkanāla vīriešiem; iztriepe no dzemdes
kakla sievietēm. Antigēnu noteikšana ir neprecīza.
Terapija
▶ Vispārējie ārstēšanas principi:
Daudz dzert un bieža urinēšana (skalošanas efekts) – diagnostika un terapija partne-
rim – īslaicīga atturēšanās no seksuālām attiecībām.
▶ Antibakteriālā terapija:
- Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum un mikoplazmas: makrolīdi (pie-
mēram, azitromicīns). Chlamydia trachomatis gadījumā ir efektīvs arī doksaciklīns;
terapijas ilgums viena nedēļa. Tā kā hlamīdijas var pastāvēt intracelulāri inaktivētā
elementārķermenīšu formā, hronisku infekciju gadījumā tiek ieteikta ilgstoša un
atkārtota terapija (trīs nedēļas līdz trīs mēneši).
- Trihomonas: piemēram, metronidazols (vienreizēja deva 2 g vai 2 × 400 mg sešas
dienas).
- Gonorejas terapija: sk. atbilstošā sadaļā.
- HSV: sk. atbilstošā sadaļā.
Profilakse
Izvairīties no biežas partneru maiņas, prezervatīvu lietošana; hlamīdiju infekcijas skrī-
nings visām seksuāli aktīvām sievietēm un grūtniecēm u. c.
Seksuālā higiēna; urinēšana pēc dzimumakta; pareiza intīmā higiēna (no priekšpuses uz
mugurpusi); izvairīšanās no intīmsprejiem un ziepēm ģenitāliju reģionā; nelietot intrava-
ginālus spermicīdus; nenēsāt slapju peldkostīmu; turēt kājas siltumā; paskābinošas aug-
ļu sulas (jāņogu, dzērveņu sula).

395
Hantavīrusa infekcijas
Obligāta reģistrācija pēc laboratoriskas diagnozes apstiprināšanas, kā arī aizdomu / sli-
mības / nāves gadījumā hemorāģiskas slimības gaitas dēļ.
Sinonīms Hantavīrusa slimība (Hantana – upe Dienvidkorejā).
Epidemioloģija Pasaulē plaši sastopama zoonoze; pirmo reizi novērota 1951. gadā Kore-
jas kara laikā; Vācijā ap 250–500 ziņoti gadījumi gadā.
Izraisītājs Hanta vīruss (RNS vīruss no Bunyaviridae dzimtas) ar dažādiem serotipiem.
Tula vīruss ir vāji patogēns un tabulā netiks pieminēts.
Serotips Slimības gaita Galvenais Izplatības reģions
rezervuārs
Hanta vīruss (HTNV) Hemorāģisks drudzis ar Peles Ķīna, Koreja,
renālu sindromu Austrumkrievija
Seulas vīruss (SEOV) (HFRS [A98.5+N08.0*]) Žurkas Visā pasaulē
Dobravas-Belgradas Peles Kā Pūmalas
vīruss (DOBV) (Puumala) vīruss
Pūmalas vīruss (PUUV) Galvenokārt epidēmiska Rūsganā Balkāni, Eiropa,
nefropātija ar labu mežstrupaste Rietumkrievija,
prognozi Vācija: > 90 %
“Jaunās pasaules” Hantavīrusa Peles ASV, Kanāda
Hantavīruss (SNV, NYV, kardiopulmonāls sindroms
BCCV, BAYV) (HCPS) = Hantavīrusa
pulmonāls sindroms (HPS
Andu vīruss (ANDV) [B33.4+J17.1*]) Žurkas Dienvidamerika

Inficēšanās veids Izraisītāja rezervuārs ir peles un žurkas, infekcija izplatās, ieelpojot

vīrusu saturošus šo dzīvnieku izdalījumus / aerosolu, īpaši apdraudēti ir zemkopji, mež-
kopji, mednieki, karavīri, bēgļi. Pārnese no cilvēka cilvēkam nav. Tikai Andu vīrusa gadīju-
mā ir aizdomas par pārnesi no cilvēka cilvēkam.
Inkubācijas periods 2–4 nedēļas (izņēmuma gadījumos 5–60 dienas).
Klīniskā aina Daļa infekciju norit asimptomātiski vai viegli. Klīniskās gaitas veidu un
smagumu nosaka Hantavīrusa tips.
I. HFRS klīniskā aina – trīs fāzes:
1. Pēkšņs sākums ar augstu temperatūru, drebuļiem, cefalģiju, mialģijām, iespējams
konjunktivīts, sejas eritēma.
2. Lumbaļģija, sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana, caureja.
3. Intersticiāls nefrīts ar smagu proteinūriju, mikrohematūriju, oligūriju, retences vie-
lu vērtību pieaugums.
II. HPS klīniskā aina:
Drudzis, mialģijas, slikta dūša, sāpes vēderā, sauss klepus, intersticiāla plaušu tūska,
hemorāģiska pneimonija.
Laboratoriska triāde: leikocitoze ar novirzi pa kreisi, atipiski limfocīti un trombocito-
pēnija.

396
Komplikācijas HFRS norit smagāk nekā epidēmiskā nefropātija ar biežām komplikāci-
jām: trombocitopēnija, petehijas, iespējama asiņošana, šoks, plaušu tūska, akūta nieru
mazspēja (līdz 10 %). ARDS HPS gadījumā.
Diferenciāldiagnoze Respiratoras infekcijas, leptospiroze, citas ģenēzes nieru slimības.
Diagnostika
• (Profesijas) anamnēze un klīniskā aina (drudzis, lumbaļģija, kreatinīna pieaugums,
trombocitopēnija).
• Seroloģiska diagnostika (paaugstinātas IgM-Av), vīrusa noteikšana asinīs (PĶR) ir
­iespējama tikai pirmajās slimības dienās.
Terapija Ārpusindikāciju terapija ar ribavirīnu; simptomātiska terapija komplikāciju gadī-
jumā: piemēram, akūtas nieru mazspējas gadījumā hemodialīze; terapija ARDS gadījumā
(sk. atbilstošajā sadaļā).
Prognoze Laba prognoze vieglas slimības gaitas epidēmiskas nefropātijas gadījumā.
­Mirstība: PUUV infekcija < 1 %, DOBV infekcija 1–10 %, HPS līdz 40 %.
Profilakse Ekspozīcijas profilakse; peļu kontrole apdzīvotās vietās; vakcinācija vēl nav
pieejama.

Tubulointersticiālas nieru slimības (TIN)

Definīcija Heterogēna nieru slimību grupa, kam raksturīgs akūts vai hronisks primārs
tubulārās sistēmas un interstīcija bojājums. Pēc klīniskās gaitas izšķir akūtu un hronisku
formu.
Tubulointersticiālas nefropātijas attīstās primāri tubulointersticiāla bojājuma dēļ vai
sekundāri glomerulopātijas rezultātā, vai renovaskulārās slimības dēļ. Hroniska intersti-
ciāla fibroze ir neatgriezeniska visu nieru slimību gala stadija neatkarīgi no nieru pamat-
slimības.
1. Akūts tubulointersticiāls nefrīts (ATN)
Etioloģija:
1) Medikamentu izraisīts ATN (70 %):
Patoģenēze T šūnu mediēta hipersensitivitātes reakcija (IV tips) uz medikamen-
tiem.
• Antibiotikas (penicilīns, cefalosporīni, rifampicīns u. c.).
• NPL (izņemot ASS); protonu sūkņu inhibitori (PSI).
• Pretvīrusa medikamenti (piemēram, aciklovirs), diurētiķi u. c.
Individuālos gadījumos par izraisītāju var būt daudzi citi medikamenti.
2) Ar infekcijām saistīts ATN (apmēram 20 %): piemēram, streptokokiem.
3) Ar autoimūnām slimībām saistīts ATN: Šēgrēna (Sjögren) sindroms, SLE, sarkoi-
doze u. c.
4) Reti idiopātisks ATN: īpašas formas: TINU sindroms (tubulointersticiāls nefrīts un
uveīts), īpaši raksturīgs jauniešiem, cēlonis nezināms, laba prognoze.

397
Klīniskā aina
• Mikrohematūrija, leikocitūrija un leikocītu cilindri, proteinūrija < 1 g / d.
• Medikamentu izraisīts ATN 30 % gadījumu izpaužas ar alerģiskiem simptomiem: dru-
dzis, eksantēma, eozinofīlija, eozinofilūrija (reti visas atrades). NPL un PSI gadījumā
nav sistēmisku simptomu.
Komplikācijas Akūta nieru mazspēja (ANM).
Diferenciāldiagnoze Medikamentu izraisīts nieru bojājums:
1) akūts toksisks (devas atkarīgs), piemēram, aminoglikozīdi, cefalosporīni, hinoloni;
2) hronisks toksisks (devas atkarīgs), piemēram, fenacetīns vai paracetamols;
3) hipersensitivitātes reakcija (devas neatkarīgs): ATN;
4) medikamnetu izraisīta akūta nieru mazspēja → sk. sadaļu ANM.
Diagnostika Medikamentu anamnēze un klīniskā aina  /  atrade urīnā; iespējams, nieru
biopsija: limfoplazmacelulāra infiltrācija interstīcijā nieres garozā.
Nieru biopsijas indikācijas: ja nieru funkcija neatjaunojas 3–5 dienu laikā.
Terapija Provocējošā medikamenta atcelšana, TINU sindroma gadījumā kortikosteroīdi;
dialīze ANM gadījumā u. c.
Prognoze Pēc provocējošā medikamenta atcelšanas nieru funkcija atjaunojas 70 % ga-
dījumu.

2. Hronisks tubulointersticiāls nefrīts (CTN)

Etioloģija Piemēri CTN:
• infekciju izraisīts: hronisks pielonefrīts; vezikouretrāls reflukss (VUR);
• toksisks: pretsāpju līdzekļu (analgētiķu) nefropātija, litija nefropātija, smago metā-
lu nefropātija (piemēram, kadmijs);
• imūnmediēts: sarkoidoze, Šēgrēna sindroms, SLE, amiloidoze, IgG4 asociēts CTN;
• hematoloģisks  – neoplastisks: multiplā mieloma, vieglo ķēžu slimība, sirpjveida
šūnu anēmija;
• metabols: hipokalēmiska un hiperkalcēmiska nefropātija, urātnefropātija;
• pārmantoti vielmaiņas traucējumi: cistinoze, primāra hiperoksalūrija;
• fizikāls: staru terapijas izraisīta nefropātija (pēc apstarošanas devas ≥ 23 Gy);
• sekundārs: glomerulārs, vaskulārs un cistiskas nieru slimības.
Reta īpaša CTN forma: IgM pozitīvs plazmas šūnu CTN (meklēt internetā).
Klīniskā aina Sākums asimptomātisks, vēlāk iespējama hroniskas nieru slimības klīniskā
aina.
Terapija
1) Cēloņu: atcelt nefrotoksīnus, VUR, podagras u. c. pamatslimību terapija.
2) Hroniskas nieru slimības terapija.

398
IgG4 nefropātija
Definīcija IgG4 asociētā autoimūnā slimība pirmo reizi tika aprakstīta 2001. gadā, un tās
izpausmes var būt dažādos orgānos (aizkuņģa dziedzeris: IgG4 autoimūns pankreatīts
(sk. sadaļā); nieres: IgG4 nefropātija; žultsceļi: IgG4 holangīts; siekalu un asaru dziedzeri
(Mikuliča (Mikulicz) sindroms); vairogdziedzeris (→ Rīdela (Riedel) struma) u. c.).
Epidemioloģija / Etioloģija Nav zināma.
Klīniskā aina Proteinūrija, iespējama nieru mazspēja.
Trīs diagnostiskie kritēriji IgG4 slimībām (2011):
1. Klīniskā aina: difūza / lokalizēta tūska (pseidotumors) vienā vai vairākos orgānos.
2. Laboratoriski: paaugstināta seruma IgG4 koncentrācija.
3. Tipiska histoloģija:
a) limfoplazmacelulāra infiltrācija un fibroze;
b) IgG4 pozitīvu plazmas šūnu infiltrācija.
Terapija Labs terapeitisks efekts no kortikosteroīdiem.

Analgētisku vielu izraisīta nefropātija [N14.0]

Definīcija Lēni progresējoša hroniska tubulointersticiāla nefropātija, kuru izraisa kom-
binēto preparātu lietošana vairāku gadu garumā katru dienu. Šajos preparātos vismaz
diviem jābūt analgētiķiem (piemēram, ASS, paracetamols, pirazolons, fenacetīns) un ko-
feīns, kodeīns un/vai barbiturāts, kas izraisa psihisku atkarību un noved līdz ļaunprātīgai
medikamentu lietošanai.
Epidemioloģija Veiktās autopsijās Bāzelē 1980. gadā ap 3 %, 2000. gadā tikai 0,2 % no
tirgus izņemto kombinēto analgētiķu dēļ. Sievietēm septiņreiz biežāk nekā vīriešiem.
Patoģenēze Fenacetīns (Vācijā vairs nav pārdošanā) tiek metabolizēts paracetamolā
(80 %) un p-fenitidīnā, un tālāk p-aminofenolā, kas ir tiešs nefrotoksisks aģents. Gan no
paracetamola, gan arī no p-aminofenola organisms var izveidot atpakaļ fenacetīnu, kas
no jauna nonāk asinsritē. P-fenitidīnam ir COX-2 inhibitoru vazokonstriktīva darbība →
­rodas papillārā nekroze.
Klīniskā aina Agrīnā stadijā bieži nav simptomu; iespējamas galvassāpes, nogurums,
netīra, pelēcīgi brūna ādas krāsa un anēmija (cēlonis: gastrointestināls asins zudums,
hemolīze, met- un sulfhemoglobīna veidošanās; tikai vēlāk renāla anēmija).
Komplikācijas
• Papillāra nekroze: sāpes sānos, hematūrija, bieži drudzis, iespējams, var identificēt
papillas audus urīnā un papillu defektus urogrammā.
• Tubuļu bojājums ar samazinātu koncentrācijas spēju; tubulāra acidoze.
• Lipofuscīnam līdzīgais pigments izgulsnējas nieru piramīdās un aknā.
• Iespējama bakteriāla UCI.
• Vēlīnās komplikācijas: nieru mazspēja; paaugstināts risks uroteliālai karcinomai
(10 %) → regulāras kontroles (urīncitoloģija, sonogrāfija).

399
Urīns Leikocitūrija bez bakteriūrijas (komplicētas UCI gadījumā ar bakteriūriju), iespēja-
ma eritrocitūrija, iespējama minimāla tubulāras izcelsmes proteinūrija.
Sonogrāfija un DT Papillu kalcifikācija un papillāra nekroze; rētainas pārmaiņas nieres
garozā virs nieru piramīdām, nieru sarukums ar neregulāru nieru kontūru.
Diferenciāldiagnozes
• Citas ģenēzes hroniska tubulointersticiāla nefropātija (sk. iepriekš).
• Citas ģenēzes papillāra nekroze: 1. Diabētiska nefropātija, 2. Obstruktīva nefropāti-
ja, 3. Uroģenitāla TBC, 4. Sirpjveida šūnu anēmija.
Diagnostika Klīniskā aina un medikamentu anamnēze: diagnoze ir iespējama, ja pēdējā
gada laikā lietots ≥ 1000 g fenacetīna vai paracetamola kumulatīvi.
Analgētiķu metabolītu noteikšana urīnā.
Sonogrāfija un DT bez kontrastvielas: sk. iepriekš.
Terapija Atcelt provocējošo faktoru, nieru mazspējas terapija.
Prognoze Ja analgētisko līdzekļu lietošana tiek pārtraukta pirms terminālas nieru maz-
spējas iestāšanās (seruma kreatinīns <  3  mg/dl), tiek apturēta slimības turpmāka pro­
gresija.

Aristolohīnskābes nefropātijas
1. Endēmiska Balkānu nefropātija [N15.0]
Definīcija Hroniska tubulointersticiāla nieru slimība.
Epidemioloģija Endēmiska šādu valstu teritorijās: Bosnija un Hercegovina, Bulgārija,
Horvātija, Rumānija un Serbija. Slimība ir sastopama Donavas pieteku reģionos.
Etioloģija Hroniska intoksikācija ar aristolohīnskābi saturošiem miltiem. Miltus piesārņo
mežvīteņu aristolohijas sēklas.
Klīniskā aina Sākums pusaudžu gados ar asimptomātisku proteinūriju, lēni progresējoša
slimības gaita 20–30 gadu vecumā, 5–10 % termināla nieru mazspēja. Paaugstināts risks
uroteliālai karcinomai.
Terapija Simptomātiska.

2. Ķīnas garšaugu nefropātija [N15.8]

Sinonīms Ķīnas augu nefropātija.
Cēlonis ir specifisks Ķīnas garšaugs, kas satur nefrotoksisku aristolohīnskābi. To izraisa
mežvīteņu aristolohijas augs, ar kuru tiek piesārņoti garšaugi. 50 % gadījumu var novest
līdz neatgriezeniskai nieru mazspējai. Vēlīnā komplikācija: urotelioma.
Terapija Simptomātiska.

Orellanus sindroms
Rets cēlonis akūtai nieru mazspējai, kuru izraisa indes orelanīna uzņemšana ar pārtiku,
piemēram, to satur sēne dzeltensarkanā tīmeklene (Cortinarius orellanus), kas ir sastopa-
ma daudzu Eiropas valstu reģionos.

400
Patofizioloģija Tubulointersticiāls nefrīts ar tubulārā epitēlija bojājumu.
Klīniskā aina Akūta nieru mazspēja, kas, iespējams, var novest līdz terminālai nieru sli-
mībai.
Terapija Tikai simptomātiska terapija.

Melamīna nieru bojājums

Melamīns ir aromātisks triaminoazīns, kas kriminālos nolūkos tiek iemaisīts bērnu pārti-
kas maisījumos, lai imitētu palielinātu proteīnu saturu.
Melamīns noved pie nierakmeņu veidošanās, hroniska intersticiāla nefrīta ar sekojošu
nieru mazspēju, kā arī pie urīnpūšļa vēža. 2008. gadā Ķīnā saslimuši ap 300 000 bērnu.

Litija nefropātija [N14.1]

1. Hroniska tubulointersticiāla nefropātija pēc ilglaicīgas vairāku gadu garumā litija sāļu
lietošanas (bipolāru traucējumu gadījumā). GFĀ samazinājums ir apmēram 50 % pa-
cientu, kas lieto litiju 20 gadu → regulāra litija koncentrācijas un nieru funkcijas kon-
trole.
2. Litija inducēts nefrogēns Diabetes insipidus.
3. Akūta nieru mazspēja litija intoksikācijas dēļ ir reta (ASV > 6000 gadījumi gadā).
Atceries! Litijam ir šaurs terapeitiskais intervāls → koncentrācijas noteikšana!
Terapija Atcelt litija preparātus, ar Na+ nabadzīga diēta, iesp. HCT (hidrohlortiazīds).

Paraproteinēmijas izraisītas nieru slimības

(Sk. nodaļas “Multiplā mieloma” un “Amiloidozes”)
Definīcija Nieru slimību grupa, kam raksturīga intakta imūnglobulīna un imūnglobulī-
nu fragmentu (smagās ķēdes un vieglās ķēdes) izgulsnēšanās. Mielomas niere (cilindru
nefropātija), AL amiloidoze (amiloīds, kas sastāv no vieglām ķēdēm), AH amiloidoze
(amiloīds, kas sastāv no smagām ķēdēm), vieglo ķēžu slimība, fibrillāra imunotaktoīdu
glomerulopātija un glomerulonefrīts, kuram ir saistība ar pirmā tipa krioglobulīna izgul-
snēšanos.

▶ Mielomas niere (cilindru nefropātija) [proteīnu cilindri]

Epidemioloģija Ap 30 % pacientu ar multiplo mielomu attīstās mielomas niere.
Patoģenēze Šīs slimības gadījumā katru dienu tiek sintezētas ap 85 g monoklonālu vieg-
lo ķēžu, salīdzinājumā veselam cilvēkam – 0,9 g poliklonālu vieglo ķēžu dienā. Multiplās
mielomas gadījumā vieglās ķēdes uzkrājas lizosomās, un tās nevar sašķelt ar proteāžu
palīdzību. Tā rezultātā proksimālo tubuļu šūnu atrofija ir būtiskākais faktors nieru maz-
spējai. Neabsorbētās vieglās ķēdes nonāk distālajā tubulī un savācējkanāliņos, kur vieglo

401
ķēžu precipitāti ar Tamma-Horsfola proteīnu veido urīncilindrus, kas galu galā noved līdz
tubuļu obstrukcijai.
Klīniskā aina Nieru mazspēja ar normāla lieluma nierēm un neaktīvs urīna sediments.
Proteinūrija <  3 g/24  h, galvenokārt tiek pierādīts ar Bensa-Džonsa proteīnu urīnā un
zemu albumīna daudzumu.
Diagnostika
1. Multiplās mielomas diagnoze.
2. Nieres biopsija.
Terapija Sk. nodaļā “Multiplā mieloma”.

▶ AL amiloidoze
Definīcija Fibrillāra amiloīda izgulsnēšanās, kas sastāv no vieglām ķēdēm.
Epidemioloģija Lai gan mielomas niere sastopama tikai multiplās mielomas gadīju-
mā, AL amiloidoze var attīstīties arī nenoteiktas nozīmes monoklonālas gammopātijas
(MGUS) gadījumā. Ap 30 % pacientu ar AL amiloidozi ir multiplā mieloma, un 15 % pa-
cientu ar multiplo mielomu attīstās AL amiloidoze.
Klīniskā aina Nieru iesaiste ir 50 % pacientu, 30 % gadījumu tiek diagnosticēta restriktīva
kardiomiopātija.
Renālas izpausmes:
Smags nefrotisks sindroms
− 50 % pacientu par diagnozi liecina samazināts glomerulu filtrācijas ātrums.
− Hipertensija ir sastopama 25 % pacientu.
− Nieres parasti ir normāla lieluma vai nedaudz palielinātas.
Diagnostika Taisnās zarnas (rectum) biopsija un subkutāna paraumbilikāla taukaudu
biopsija ap 70 % pacientu uzrāda amiloīda izgulsnēšanos un var aizstāt nieres biopsijas
veikšanu. Nieres biopsijai ir ļoti augsta precizitāte, ja klīniskā aina norāda uz nieru iesaisti.
 Prognoze Pacientiem ar AL amiloidozi ir slikta ar vidējo dzīves ilgumu 18 mēneši. Nāves
cēlonis 40 % gadījumu ir sirds bojājuma dēļ.
Terapija Tikai ar lenalidomīdu, pomalidomīdu, bortezomibu, iksazomibu vai kombināci-
jā ar deksametazonu un ciklofosfamīdu var sasniegt pilnīgu vai daļēju remisiju 50–60 %
gadījumu. Pētījumu stadijā ir monoklonāla antiviela NEOD001, kas var izšķīdināt AL izgul­
snējumus.

▶ Vieglo ķēžu slimība

Definīcija Nefibrillāra monoklonālo vieglo ķēžu vai to fragmentu izgulsnēšanās dažādos
orgānos.
Epidemioloģija Šīs slimības gadījumā parasti dominē renālas izpausmes. Divām trešda-
ļām pacientu ir multiplā mieloma, bet trešdaļa neatbilst multiplās mielomas kritērijiem,
un 6 % pacientu monoklonālos proteīnus urīnā vai serumā nevar pierādīt ar standartme-
todēm.
Klīniskā aina
− Diagnozes noteikšanas brīdī lielākai daļai pacientu ir smaga nieru mazspēja.
− Nefrotiskais sindroms (40 %), mikrohematūrija (30 %).

402
− Mazai pacientu daļai ir tubulointersticiāla nefropātija bez glomerulāras proteinūrijas.
− Simptomātiska sirds un aknu iesaiste apmēram 30 % gadījumu.
Terapija Alkilējošas vielas, it īpaši melfalāns / prednizons, tiek izmantotas ar ļoti niecīgu
ieguvumu. Gados jauniem pacientiem augstu devu ķīmijterapija ar autologo cilmes šūnu
transplantāciju ir daudzsološa.
Prognoze Liela variabilitāte dzīves ilgumam – no mazāk nekā gada līdz 10 gadiem.

▶ Imunotaktoīda glomerulopātija un fibrillārs glomerulonefrīts

Epidemioloģija 1 % no visām diagnozēm nieru biopsijās.
Etioloģija Nezināma; imunotaktoīda glomerulopātija ir apmēram 30 % gadījumu saistīta
ar B šūnu limfomu vai CLL.
Patofizioloģija
• Imunotaktoīda glomerulopātija: gaismas mikroskopija: membranozs GN vai lobu-
lārs MPGN: PAS pozitīvas vielas kapilāra un mezangiāla izgulsnēšanās, endokapilā-
ra hipercelularitāte. Imūnhistoloģiski: IgG un C3 mezangijā un gar glomerulu bazālo
membrānu. Elektronmikroskopiski: gandrīz paralēli sakārtoti mikrotubuļi (>  30 nm
diametrā).
• Fibrillārs glomerulonefrīts: gaismas mikroskopija: mezengiāla proliferācija un
MPGN elementi, 30 % gadījumu glomerulāri pusmēneši, imūnfluorescences mikrosko-
pijā mezengiāli IgG4 izgulsnējumi. Elektronmikroskopiski: fibrillu diametrs 12–22 nm,
mazākas nekā imunotaktoīdas glomerulopātijas gadījumā. DNAJB9 proteīna pierādī-
šana glomerulos.
Klīniskā aina
− Proteinūrija gandrīz visiem pacientiem, vairāk nekā 50  % pacientu ir nefrotisks sin-
droms.
− Hematūrija, hipertensija un nieru mazspēja lielākajai daļai pacientu.
Terapija Iespējamās hematoloģiskās slimības ārstēšana. Simptomātiska terapija; iespē-
jams, rituksimabs; terminālas nieru slimības gadījumā dialīze vai nieres transplantācija.
Prognoze 50 % pacientu 1–10 gadu laikā attīstās termināla nieru mazspēja.

▶ Fibronektīnglomerulopātija
Definīcija Reta autosomāli dominanta pārmantota slimība ar plašu glomerulāru fibro-
nektīna izgulsnēšanos.
Patofizioloģija Gaismas mikroskopija: PAS pozitīva mezengiāla matriksa proliferācija
bez hipercelularitātes.
Imūnhistoloģiski: no granulāra līdz fibrillāra izskata mezengiāla fibronektīna izgulsnē­
šanās.
Terapija Simptomātiska; terminālas nieru slimības gadījumā dialīze vai nieres transplan-
tācija.
Prognoze 30–40 gadu vecumā parādās nefrotiska proteinūrija ar lēnu progresiju termi-
nālā nieru mazspējā.

403
Daļēji nieru tubulāro funkciju traucējumi
1. Primārs: galvenokārt iedzimts.
2. Sekundārs: sekas nieru slimībai, it īpaši intersticiāli nefrīti.
A. Aminoskābju transporta traucējumi:
Cistinūrija: autosomāli recisīvs iedzimts aminoskābju reabsorbcijas traucējums
proksimālajā tubulī. Divas mutācijas: SLC3A1 un SLC7A9 → rezultāts: cistīna nierak-
meņi jau bērnu vecumā; tipiski heksagonāli kristāli urīnā.
Citas slimības: Dramonda (Drummond) sindroms  – ģimenes hiperkalcēmija ar
nefrokalcionozi un indikānūriju (Blue Diaper Syndrome) (intestināls triptofāna
transporta traucējums → parādās indigo zilā krāsa baktēriju samazināšanās dēļ),
homocistinūrija, cistationinūrija, glicinūrija u. c.
B. Glikozes reabsorbcijas traucējumi (mellitūrija): piemēram,
Renāla glikozūrija: SLC5A2-gēna mutācija nātrija-glikozes-kotransporterim SGLT2.
Benigni iedzimti proksimālā tubuļa glikozes reabsorbcijas traucējumi → glikozūrija
normoglikēmijas gadījumā (Diferenciāldiagnoze: Diabetes mellitus); ļoti reti.
C. Ūdens un elektrolītu transporta traucējumi.
− Fosfātdiabēts: iedzimts fosfāttransporta defekts: hiperfosfatūrija, hipofosfatē-
mija, D vitamīna rezistents rahīts bērniem.
− Samazināta nieru koncentrācijas spēja ar poliūriju.
− Nefrogēns (renāls) Diabetes insipidus (NDI): sk. nodaļu “Diabetes insipidus”*.
− Sālszudes niere: progresējoša nieru mazspēja izraisa nātrija zudes sindromu,
ar nātriju nabadzīga diēta var pasliktināt nieru funkciju (uzlabojas pēc vārāmā
sāls uzņemšanas). Tādēļ nātrija uzņemšana jāpielāgo sālszudei (urīna bilance!).
− Kālija zudums nierēs, galvenokārt kombinējas ar sekundāru hiperaldosteronis-
mu.
− Renāla tubulāra acidoze (RTA) – raksturīgākās pazīmes: metabola acidoze ar
normālu anjonu spraugu un urīns atbilstoši nekļūst skābāks (urīna pH >  5,5).
• RTA I tips – distāla RTA. Tubulāra slimība ar savācējkanāliņu defektu, kas no-
ved līdz neatbilstošai protonu, amonija un titrējamo skābju ekskrēcijai.
Etioloģija
1. Mutācijas trīs dažādos transportproteīnos, hlorīda-bikarbonāta kanāls vai
divu protonsūkņu subvienībās.
2. Medikamentu, Šēgrēna sindroma, krioglobulinēmijas izraisītas formas.
Klīniskā aina Hiperhlorēmiska metabola acidoze zaudētās nieru funkcijas
dēļ, urīna pH samazinās zem 6; hipokalēmija, hiperkalciūrija, hiperfosfat­
ūrija, nefrokalcinoze, nefrolitiāze (apatītakmeņi); iespējama nieru mazspēja.
Terapija Nātrija un kalcija citrāta kombinācija.

* Diabetes insipidus. Gerd Herold und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2017, S. 798–
799.

404
 • RTA II tips – proksimāla RTA
Etioloģija
1. Fankoni sindroma daļējs simptoms.
2. Medikamentu u. c. cēloņu izraisīta forma.
Bikarbonāta reabsorbcijas traucējumi (acidoze bikarbonāta ekskrēcijas dēļ).
Klīniski mazāk nopietns nekā I tips (nav sastopama nefrokalcinoze).
Terapija Orāla bikarbonāta vai citrāta substitūcija.
• III tips un IV RTA tips ir reti sastopami. III tipa cēlonis ir citoplazmatiskās an-
hidrāzes CAII mutācija. IV tips tiek novērots pseidohipoaldosteronisma gadī-
jumā un kā vienīgā RTA var izraisīt hiperkalēmiju.
D. Sindromāli tubuļu funkcijas traucējumi, piemēram, Debrē-Toni-Fankoni
(­Debré-Toni-Fanconi) sindroms.
− Iedzimta vai iegūta (proksimāla) tubulopātija ar hiperaminoacidūriju, gliozūriju,
hiperfosfatūriju, bieži ar hronisku acidozi un hipokalēmiju.
− Sekundāra forma u. c. cistinozes, multiplās mielomas, intersticiāla nefrīta gadī-
jumā.
Ģenētiska Fankoni sindroma gadījumā enzīma EHHADH mutācija (p.E3K) mito-
hondriju taukskābju metabolismā.

Iedzimtas nefropātijas
Klasifikācija
1. Cistiskas nefropātijas [Q61.9]:
1.1. Displastiskas nieru slimības ar variablu cistu veidošanos:
− multicistiska displāzija;
− nieru displāzija ar cistām.
Jādiferencē no īstām policistiskām nieru slimībām. Nozīmīgs kritērijs, lai izšķirtos
par diagnozi, ir galvenokārt neskaidra pārmantošanas anamnēze, jo displāzijām, kā
­likums, nav skaidras pārmantošanas, bet tās sastopamas ģimenē.
Nieru cistas ir solitāras, multiplas vienpusējas vai abpusējas. Galvenokārt ir asimpto-
mātiska gadījuma atrade bez sekojošas terapijas.
Komplikācijas
• Lielu cistu gadījumā iespējamas sāpes mugurā vai vēderā.
• Iespējams, policitēmija.
• Iespējams, hipertensija.
• Reti malignizācija.
Diferenciāldiagnoze
• Sekundāras nieru cistas hroniskas nieru slimības gadījumā, īpaši dialīzes gadījumā.
• Kaliču cistiska dilatācija.
• Hematoma.
• Cistiska malignoma!

405
 • Cistiska nieru slimība ar klasisku pārmantošanu (sk. tālāk).
• Ehinokoku cista.
• Abscess.
• Tuberkulozes kaverna.
• Dermoīdcista.
Diagnostika
• Sonogrāfija.
• Aizdomu gadījumā par malignitāti jāveic DT ar kontrastvielu vai magnētiskās rezo-
nanses tomogrāfija (MRT), citoloģija un endoskopija.
Terapija
• Asimptomātisku cistu gadījumā terapija nav nepieciešama.
• Lielu cistu gadījumā ar komplikācijām iespējama aspirācija (ar citoloģiju) un skle-
roterapija; ja ir aizdomas par malignomu, tad cistas rezekcija.
Prognoze Nav nieres funkciju zaudējuma riska, laba prognoze, ja nav komplikāciju.
1.2. Cistiskas nieru slimības ar klasisku pārmantošanu.
Atceries! Cistisku nieru slimību gadījumā vienmēr meklēt ekstrarenālu slimības iz-
pausmi!

1.2.1. Autosomāli dominanta policistiska nefropātija (ADPKD) [Q61.2]

Izplatība Biežākā autosomāli dominantā slimība, izplatība dialīzes pacien-
tiem līdz 10 %: gēna frekvence 1 no 400 līdz 1 no 2000; apmēram 30 % bez
atrades ģimenes anamnēze!
ADPKD1 (85 %): PKD1 gēns 16p13.3: Polycystic breakpoint gene (gēns kodē:
policistīns 1)
ADPKD2 (15 %): PKD2 gēns 4q21-q23 (gēns kodē: TRPP2)
Slimība izpaužas pēc 20 gadu vecuma, termināla nieru mazspēja 40–50 gadu
vecumā, ADPKD2 gadījumā bieži pirmā izpausme 60–70 gadu vecumā.
Klīniskā aina
− Galvenokārt abpusējas cistas līdz vairākiem cm diametrā. Bieži arī para-
lēli ir atrodamas aknu cistas (> 90 %); klīniskā aina ir variabla no asimp-
tomātiskām līdz cistām pārāk lielu cistu izmēru dēļ; smadzeņu pamatnes
artēriju aneirismas (ap 10 %) ar risku aneirismas plīsumam (it īpaši hiper-
tensijas gadījumā), aizkuņģa dziedzera cistas 10 %.
− Iespējamas sāpes sānos, iespējama makrohematūrija.
− Patoloģisks urīna sediments (90 %): proteinūrija, eritrocitūrija.
Komplikācijas
− UCI, iespējams ar cistas inficēšanos (→ nieres abscess).
− Renāla hipertensija (50 %, hroniskas nieru slimības gadījumā 100 %).
− Nierakmeņi (20 %).
− Termināla nieru mazspēja (ADPKD2 gadījumā apmēram 20 gadu vēlāk
nekā ADPKD1 gadījumā).
Divi biežākie nāves cēloņi ir: hroniska nieru slimība un aneirismas plīsums.

406
 Diagnostika
1. Sonogrāfija parasti ir izvēles metode.
Diagnostiskie kritēriji pacientiem ar pozitīvu ģimenes anamnēzi
Pacientu vecums Sonogrāfijas atrade
< 40 gadu ≥ trīs cistas (unilaterālas vai bilaterālas)
40–60 gadu ≥ divas cistas katrā nierē
> 60 gadu ≥ četras cistas katrā nierē

2. DT vai MRT kopējā nieru tilpuma noteikšanai (total kidney volume, TKV) –
TKV ir cistu augšanas tempa mērs un nosaka nieru prognozi → divas
klasifikācijas sistēmas: Maio klīnikas klasifikācija un PRO-PKD-Score (sk.
internetā).
1.2.2. Autosomāli recesīva policistiska nefropātija (ARPKD) [Q61.1]: mutācija
PKHD1 gēnā
Izplatība 1 no 20 000.
Gēna atrašanās vieta: PKHD1 gēns 6p21.1-p12 (gēns kodē: fibrocistīns).
Klīniskā aina Vienmēr abpusēji un kombinējas ar iedzimtu aknu fibrozi.
50 % bērnu ar ARPKD nomirst neonatālā periodā respiratoru komplikāciju
dēļ (plaušu hipoplāzija, elpas trūkuma sindroms).
1.2.3. Nefronoftīze (ieskaitot Žubēras (Joubert) sindroms, Senjora-Lēkena
(­Senior-Løken) sindroms u. c.)
Reta ģenētiski determinētu tubulointersticiālo nefropātiju grupa, kas tiek
pārmantotas autosomāli recesīvā ceļā. Izšķir infantilo, juvenilo un pusau-
džu norises formu. Līdz šim ir zināmi septiņi dažādi gēni. Lielākajā daļā ga-
dījumu tiek uzskaitīta NPHP1 gēna delēcija hromosomā 2q12-q13 (juvenilā
forma).
Klīniskā aina Ilgu laiku simptomi ir maz izteikti, poliūrija un polidipsija,
eritrocitūrija un tubulāra proteinūrija. Biežākā ģenētiskā forma, kas noved
līdz terminālai nieru mazspējai pirmajās trijās dzīves desmitgadēs. 10–15 %
gadījumu citu orgānu iesaiste, it īpaši acis un CNS. Specifiskas terapijas
nav, hroniskas nieru slimības terapija.
1.2.4. Autosomāli dominanta tubulointersticiāla nieru slimība (ADTKD)
Apzīmējums Izmainītais proteīns Īpašas pazīmes (nav obligāti)
ADTKD-UMOD Uromodulīns Agrīnāka hiperurikēmijas un
(Tamma-Horsfola podagras attīstība, dažkārt nieru
olbaltumviela) cistas
ADTKD-MUC1 Mucīns 1 Dažkārt nieru cistas
ADTKD-REN Renīns Hipotensija, paaugstināts risks ANM,
anēmija bērnībā, hiperkalēmija
ADTKD-HNF1B Hepatocītu kodolu Bilaterālās nieru cistas, elektrolītu
faktors 1β disbalanss, uroģenitālas
malformācijas, MODY5

407
 Klīniskā aina Pakāpeniska, bieži asimptomātiska gaita ar bieži normālu
urīna sedimentu un normālu asinsspiedienu. Nieru mazspēja 30–50 gados.
1.2.5. Medulāra sūkļveida niere
Iedzimta nieru anomālija ar terminālo savācējkanāliņu malformāciju nie-
res piramīdās un papillās un medulāro cistu veidošanos. Sastopamība ir
ap 1 no 5000. 75 % gadījumu izmaiņas ir abpusējas. Slimības dominējošās
izpausmes ir hiperkalciūrija, nefrolitiāze ar nierakmeņu spontānu izvadīša-
nos un nieru koliku un/vai nefrokalcinozi (50 %). Nieru mazspēja var attīstī-
ties nefrokalcinozes dēļ.
Diagnostika: anamnēze, klīniskā aina, rentgens (kalcija izgulsnēšanās pa-
pillu galotnēs).
1.3. Policistiskas nieru slimības ar sindromālu fenotipu (reti)
- Bardē-Biedla (Bardet-Biedl) sindroms (BBS)
- Mekela-Grūbera (Meckel-Gruber) sindroms (MGS) Sk. internetā
- Žena (Jeune) sindroms
Terapija Tikai simptomātiska, piem.
• Hipertensijas ārstēšana (kas pasliktina nieru funkciju)! Mērķis: ≤ 120/80 mmHg
(eGFR <  30  ml/min mērķis ir ≤  140/90 mmHg). Terapijā jābūt iekļautiem AKE-­
inhibitoriem vai ARB.
• Simptomātiska: UCI, HNS ārstēšana.
• Tolvaptāns (vazopresīna receptoru antagonists) pacientiem ar augstu attīs-
tības risku un saglabātu nieru funkciju  – indikāciju kritērijus nosaka Eiropas
Nefrologu biedrība; sk. internetā.
Kontrindikācijas, mijiedarbība un blakusparādības (piemēram, aknu enzīmu un
urīnskābes pieaugums; poliūrija un polidipsija).
Riska pacientiem smadzeņu pamatnes artēriju aneirismas skrīnings.
Ģenētiķa konsultācija.

2. Glomerulāras slimības
2.1. Olporta (Alport) sindroms (OS): sk. apakšnodaļu “Olporta sindroms”.
2.2. Ģimenes labdabīga hematūrija (plānas bazālās membrānas sindroms): sk. at-
bilstīgo apakšnodaļu.
2.3. Nagu ceļa kaula sindroms (NPS, iedzimta onihoosteodisplāzija).
Definīcija Autosomāli dominanti pārmantota slimība ar izmaiņām nagos, kaulos
un nierēs.
Etioloģija LMX1B gēna mutācija, kas kodē NPS proteīnu, transkripcijas faktors,
kas ir iesaistīts ekstremitāšu diferenciācijā un acu un nieru attīstībā.
Klīniskā aina / diagnostika
• Nagu displāzija vai hipoplāzija.
• Ceļa kaula hipoplāzija vai aplāzija.
• Elkoņu un iegurņa kaulu displāzija.

408
 • Rentgenoloģiskas pazīmes: iegurņa kaula iliakāli ragi (apmēram 50 %).
• Nieru iesaiste (apmēram 40  %): proteinūrija un hematūrija, termināla nieru
mazspēja (apmēram 15 %).
• Nieru biopsija: glomerulu bazālās membrānas sabiezēšanās kologēna fibrillu
dēļ.
Terapija Tikai simptomātiska.
2.4. Iedzimts un infantils nefrotiskais sindroms
Nefrotiskā sindroma sastopamība uzreiz pēc dzimšanas un pirmajos trīs mēnešos
tiek definēta kā iedzimts nefrotisks sindroms; ja to atklāj pēc trešā dzīves mēne-
ša, to sauc par infantilu nefrotisko sindromu. Termins “somu tipa iedzimts nefro-
tiskais sindroms” ietver NPHS 1 gēna mutācijas (sk. Fokāla segmentāla glomeru-
loskleroze – FSGS).

3. Metabolas hereditāras nefropātijas

3.1. Fābri slimība: sk. atbilstošo apakšnodaļu.
3.2. Cistinoze
Sinonīms Cistīnu uzkrājošā slimība.
Definīcija Autosomāli recesīva pārmantojama vielmaiņas slimība, kuras gadīju-
mā gandrīz visas ķermeņa šūnas tiek skartas cistīna uzkrāšanās dēļ lizosomās.
Sastopamība 1 no 100 000 uz dzīvi dzimušajiem.
Etioloģija CTNS gēna mutācija, kas kodē lizosomālo cistīna transporterproteīnu
cistinozīnu.
Klīniskā aina
• Infantilā cistinoze:
− Fankoni sindroms.
− Smags šķidruma un elektrolītu zudums.
− Osteomalācija renāla fosfāta zuduma dēļ.
− Augšanas aizture.
− Termināla nieru mazspēja, kā likums, desmitajā dzīves gadā.
− Cistīnkristālu izgulsnēšanās radzenē (fotofobija, redzes pasliktināšanās).
− Hepatosplenomegālija.
− Cukura diabēts, hipotireoze, hipogonādisms.
− Miopātija un nervu sistēmas iesaiste.
• Pārejas forma:
− Pirmie simptomi pēc astotā dzīves gada.
− Termināla nieru mazspēja pēc 15 gadu vecuma.
• Pieaugušo forma:
− Pacienti bieži asimptomātiski.
− Cistīnkristāli radzenē kā gadījuma atrade.
Diagnostika Svarīga ir agrīna diagnostika un terapija! Prenatāla DNS diagnosti-
ka no horija bārkstiņām vai amnija šķidruma. Cistīna satura noteikšana perifēros

409
 limfocītos vai fibroblastos; spraugas lampa: cistīnkristāli radzenē; gēnu diagnosti-
ka (CTNS gēns).
Terapija Terapija ar cisteamīnu visa mūža garumā (cistīnkristālu gadījumā radze-
nē arī acu pilieni) un simptomātiska terapija.
Prognoze Atkarīga no ekstrarenālām komplikācijām, agrīna cisteamīna terapija
uzlabo prognozi.
3.3. Primāra hiperoksalūrija
Definīcija / Etioloģija I tips (80 %) – oksalātu uzkrāšanās aknu specifiska perok-
sisomāla alanīn-glikozilāt-aminotransferāzes (AGT) defekta dēļ; II tips – oksalāts
uzkrājas glioksilātreduktāzes  /  hidroksipiruvātreduktāzes (GRHPR) deficīta dēļ.
Pacientiem ar III tipu neattīstās termināla nieru mazspēja. Autosomāli recesīva
pārmantota slimība.
Klīniskā aina Recidivējoša urolitiāze (kalcija akmeņi un oksalātkristāli).
Diagnostika
− Nefrokalcinoze, hiperoksalūrija (24 h urīns).
− AGT deficīta noteikšana aknu audos (aknu biopsija); mutācijas analīze.
Atceries! Kalcija oksalātakmeņu gadījumā izslēgt primāru hiperoksalūriju!
Terapija Simptomātiska: daudz dzert, ar oksalātiem nabadzīga diēta, piridoksīns
(B6 vitamīns) augstās devās, kalcija citrāts, ortofosfāts, tiazīdi.
Nieres transplantācija; I tipa gadījumā kombinēta nieru un aknu transplantācija
(enzīma defekta terapija).
Prognoze I tipa gadījumā slikta prognoze; sistēmiska oksaloze (sirds, asinsvadi,
aknas, negatīva iedarbība uz skeletālo sistēmu), nieru mazspēja.
3.4. Lipoproteīnu glomerulopātija
Definīcija Iedzimta glomerulopātija ar anormālu lipoproteīnu izgulsnēšanos, ko
veido ApoE-defektīvas formas glomerulos.
Klīniskā aina Hiperlipoproteinēmija III tips, proteinūrija, iespējams nefrotisks
sindroms.
Terapija Fibrāti u. c.

4. Fakomatozes
4.1. Hipela-Lindava (Von-Hippel-Lindau) slimība (VHL): sk. atbilstošajā nodaļā.
4.2. Tuberozā skleroze
Definīcija Iedzimta autosomāli dominanta slimība ar multiplām, benignām nei-
roektodermālām malformācijām (hemartromas ādā, smadzenēs, nierēs, plaušās,
sirdī un tīklenē).
Etioloģija TSC1 (hemartīna) vai TSC2 (tuberīna) gēna mutācijas; apmēram 50 %
jaunas mutācijas.
Klīniskā aina Epilepsija, garīga atpalicība un Adenoma sebaceum (Morbus
Pringle), multilokulāras angiomiolipomas nierēs, cistiskas izmaiņas nierēs līdz
pat policistiskās nieres ainai lielas delēcijas gadījumā, kas blakus TSC2 gēnam

410
 iekļauj arī PKD1 gēnu. Tuberoza smadzeņu skleroze, subependimāla gigantšūnu
astrocitoma, periungāli Koenen audzēji, tīklenes angiomatoze, renīnatkarīgas
­hipertensijas attīstība un termināla nieru mazspēja pusmūžā.
Terapija
− Simptomātiska, regulāra nieru angiomiolipomu sonogrāfiska kontrole, ja pa-
lielinās izmērā vairāk par 4 cm – operācija.
− Subependimāla gigantšūnu astrocitoma: neiroķirurģiska rezekcija vai mTOR
inhibitori (Everolimus).

5. Nieru tubulārās funkcijas traucējumi

5.1. Bārtera (Bartter) sindroms
Definīcija Autosomāli recesīvi pārmantota nieru tubuļu funkcijas traucējumu
grupa (Henles cilpas resnā augšupējā daļā) ar hipokalēmisku alkalozi, sālszudi
un hipotensiju, kas kombinējas ar hiperkalciūriju un pirmā un otrā tipa gadījumā
normomagnezēmiju.
− Bārtera sindroma pirmais tips
Izpaužas agrā bērnībā. Visi pacienti ir priekšlaicīgi dzimuši sievietēm ar poli-
hidramniju, un pirmajos dzīves mēnešos viņiem attīstās smaga dehidratācija.
Cēlonis: SLC12A1/15q15-q21 gēna mutācija, kas kodē nātrija-kālija-2-hlo-
rīda-kotransporteri (NKCC2) Henles cilpas resnā augšupējā daļā. Sekas: sa-
mazināta nātrija un hlora reabsorbcija Henles cilpas resnā augšupējā daļā ar
sālszudi un hipotensiju. Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas aktivācijas
dēļ rodas hipokalēmiska alkaloze. Kalcija reabsorbcijas atkarība no nātrija-­
kālija-2-hlorīda-kotransportera aktivitātes Henles cilpas resnā augšupējā daļā
izskaidro hiperkalciūriju Bārtera sindroma gadījumā.
− Bārtera sindroma otrais tips
Fenotipiski nav atšķirības no pirmā tipa pacientiem.
Cēlonis: KCNJ1/11q24-q25 gēna mutācija, kas kodē apikālo ATP atkarīgo kālija
kanālu (ROMK).
− Bārtera sindroma trešais tips
Sinonīms: klasiskais Bārtera sindroms.
Pacienti ar Bārtera sindroma trešo tipu fenotipiski atšķiras no abiem pirma-
jiem tipiem, jo šiem pacientiem netiek novērota nefrokalcinoze. 30 % pacientu
ir hipomagnezēmija.
Cēlonis: Hlorīdu kanālu CLCNKB/1p36 gēna mutācija, kas nodrošina hlorīdu
reabsorbciju gar tubuļu šūnu bazolaterālo membrānu Henles cilpas augšupējā
daļā.
− Bārtera sindroma ceturtais tips
BSND/1p31-32 gēna mutācija (gēna produkts BART: Barttin proteīns).
Triāde: Bārtera sindroms, nieru mazspēja, kurlums.
− Bārtera sindroma piektais tips
CASR/3q13-21 gēna mutācija (gēns kodē: FHH/CaSR: Ca2+ sensitīvs receptors).
Izraisa hipokalcēmiju pie zema PTH.

411
 5.2. Gitelmana (Gitelman) sindroms
Definīcija Autosomāli recesīvi pārmantota slimība, kam raksturīga hipokalēmis-
ka alkaloze, sālszude, hipotensija, hipomagnezēmija un hipokalciūrija un kas ma-
nifestējas agrīni pieaugušajiem cilvēkiem.
Epidemioloģija Biežākā iedzimtā sālszudes slimība; izplatība 1 no 40 000.
Etioloģija > 100 inaktivētas gēnu mutācijas, kuras kodē nātrija-kālija-kotranspor-
teri nefronu distālā tubuļa rajonā (SLC12A3-Gen/16q13)
Terapija Bārtera un Gitelmana sindroma gadījumā:
Kālija substitūcija, prostaglandīnu sintetāzes inhibitoriem (NSAR) ir tikai īslaicīgs
efekts; papildus spironolaktons vai triamterēns (bez tiazīdiem). Hipomagnezēmi-
jas gadījumā magnija substitūcija.
5.3. EAST sindroms
Definīcija EAST sindroms (epilepsija, ataksija, kurlums, tubulopātija): renāla
sālszude līdzīgi kā Gitelmana sindroma gadījumā, agrā bērnībā parādās krampji,
vēlāk ataksija un sensoneirāls kurlums.
Etioloģija Kālija kanāla KCNJ10 recesīva mutācija, kas atrodas nierēs (distāli
nefronā), smadzenēs un iekšējā ausī (Stria vascularis).
Terapija Kālija un magnija substitūcija, antiepileptiķi.
5.4. HNF1B nefropātija
Definīcija HNF1B gēna heterozigota mutācija. Šī mutācija pirmo reizi tika aprak-
stīta reta MODY5 diabēta gadījumā.
Renālais tips ir ļoti variabls; 50 % gadījumu hipomagnezēmija un hipokalcēmija.

Pseidobārtera sindroms [E26.8]

Diagnosticē Parasti jaunām sievietēm, kas strādā veselības aprūpē, iespējama Anorexia
nervosa.
Etioloģija
− laksatīvu pārdozēšana;
− diurētiķu pārdozēšana.
Klīniskā aina Kā Bārtera sindroma gadījumā.
Diagnostika Anamnēze un klīniskā aina, iespējams, diurētiķu pazīmes urīnā.
Terapija Psihosomatiska palīdzība, provocējošo medikamentu atcelšana.

412
Kontrastvielas inducēta nefropātija [N14.2]
Definīcija Kontrastvielas nefrotoksicitāte ir, ja trīs dienu laikā pēc kontrastvielas ievadī-
šanas seruma kreatinīns pieaug > 0,5 mg/dl vai > 25 % no sākuma vērtības.
Epidemioloģija Sastopama ap 1 %, ja pirms tās ir nieru mazspēja – 15 %. Dialīzes atkarī-
gai nieru mazspējai (acute kidney injury, AKI) biežums ir ap 0,5 %.
Kontrastvielas nefropātija, kā likums, ir pārejoša, maksimālais seruma kreatinīna pieau-
gums ir trīs dienas pēc kontrastvielas ievadīšanas; pēc 10 dienām vairāk par 70 % gadīju-
mu nieru funkcijas rādītāji atgriežas pie sākotnējām vērtībām. Pārējos gadījumos iespēja-
mi paliekoši nieru funkcijas traucējumi.
Riska faktori
• Iepriekš pastāvoša hroniska nieru slimība, it īpaši cukura diabēta un multiplās mielo-
mas gadījumā.
• Anēmija, sirds mazspēja, dehidratācija.
• NPL lietošana.
• Augstas osmolaritātes kontrastviela (1,200 mosmol/l  – vismazāk toksiska ir
300  mosmol/l izoosmolārs Iodixanol) un kontrastvielas tilpums >  250 ml (koronoro­
grāfija u. c.).
Patoģenēze Kontrastviela izraisa vazokonstrikciju un tādējādi samazina nieru perfūziju,
un tai piemīt toksisks efekts uz tubuļu šūnām.
Prognoze
1. Piesardzīga indikāciju noteikšana riska pacientiem rentgenizmeklējumam ar kontrast-
vielas ievadi.
2. Izvairīšanās ievadīt atkārtoti kontrastvielu īsā laika posmā (24–72 stundas).
3. Ordinēt pēc iespējas mazāku izo- vai zemas osmolaritātes kontrastvielas daudzumu.
Augsta riska pacientiem (progresējoša hroniska nieru slimība un cukura diabēts) jālie-
to jonus nesaturoša kontrastviela, ieteicams izoosmolāra.
4. Atcelt NPL, ieteicams arī diurētiķi (ja klīniskā aina pieļauj). Atcelt metformīnu izmek-
lējuma dienā (risks retai komplikācijai – laktātacidozei) un ordinēt tikai tad, kad nieru
funkcija stabilizējas.
5. Adekvāta pacienta hidratācija pirms un pēc izmeklējuma: infūzija ar vismaz 1000 ml
0,9 % NaCl sešu stundu laikā pirms izmeklējuma līdz 12 h pēc ekspozīcijas ar kontrast-
vielu (1 ml/kg KG/h).
6. Seruma kreatinīna kontroles.
Piezīme. Nav ieteicama profilaktiska hemodialīze vai hemofiltrācija pirms kontrastvielas
izvades (nav pierādīts labums).
Riskam ANM pēc koronorogrāfijas jābūt mazākam, ja tiek izmantota transradiāla pieeja
un profilaktiski ordinēti statīni.

413
Akūta nieru mazspēja (ANM) [N17.99]
Epidemioloģija Aptuveni 5 % pacientu intensīvajā terapijā.
Definīcija Akūta nieru funkcijas samazināšanās, kas ilgst vairākas dienas un kas, pilnīgi
attīstoties, var beigties ar nieru mazspēju, bet parasti ir atgriezeniska.
Sekas: ar urīnu izdalīto vielu uzkrāšanās;
šķidruma, elektrolītu un skābju un bāzu līdzsvara traucējumi.
Galvenais simptoms ir samazināts urīna daudzums ar oligūriju / anūriju un seruma krea­
tinīna pieaugums vairāk par 50 % no pamatvērtības.
Oligūrija: < 500 ml urīna / dn
Anūrija: < 100 ml urīna / dn
Līdz 30 % ANM norit ar normo- vai poliūriju, tādēļ galvenais simptoms ir seruma kreatinī-
na pieaugums.
KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcome) definīcija:
• seruma kreatinīna pieaugums ≥ 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) 48 h laikā vai
• seruma kreatinīna pieaugums ≥ 1,5 reizes no pamatvērtības pēdējo septiņu dienu lai-
kā, vai
• urīna daudzums < 0,5 ml/kg/h sešu stundu laikā.
Anamnēze: Citas definīcijas ANM, kā RIFLE un AKIN: sk. internetā.
ANM trīs pakāpes pēc KDIGO
Seruma kreatinīns Urīna daudzums
1. 1,5–1,9 × no pamatvērtības vai pieaugums ≥ 0,3 mg/dl < 0,5 ml/kg/h 6–12 h laikā
2. 2,0–2,9 × no pamatvērtības < 0,5 ml/kg/h ≥ 12 h laikā
3. 3,0 × no pamatvērtības vai pieaugums ≥ 4,0 mg/dl, vai < 0,3 ml/kg/h ≥ 24 h laikā vai
uzsākta nieru aizstājterapija, vai pacientam < 18 gadiem anūrija ≥ 12 h laikā
eGFR kritums < 35 ml/min/1,73 m2

Etioloģija / Patoģenēze
60 % 35 % 5%
1. Prerenāla ANM 2. Intrarenāla ANM 3. Postrenāla ANM

Akūts Akūta Akūts

intersticiāls nefrīts tubulāra nekroze glomerulonefrīts

Išēmiska Toksiska

414
I. Prerenāla ANM (60 %)
Patofizioloģija Prerenālas nieru mazspējas gadījumā nieru tubulārās un glome-
rulārās struktūras ir sākotnēji pilnīgi neskartas. Nieru funkcijas krituma cēlonis
ir ­samazināta perfūzija. Faktiskā asins tilpuma samazinājums izraisa reaktīvu
­renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas aktivāciju, kā arī kateholamīnu un ADH
sekrēciju. Šī hormonālā pretregulācija izraisa nātrijurēzes samazinājumu un urīnos-
molalitātes pieaugumu. Pacientiem ar sirds mazspēju, aknu cirozi un daļēji nefrotisko
sindromu bieži ir ne tikai prerenāla nieru mazspēja ar intravazālās telpas saraušanos,
bet arī klīniskas hiperhidratācijas pazīmes. Ja šajā gadījumā tiek nozīmēti diurētiķi,
faktiskais asinstilpums turpinās samazināties ar risku pārejai renālā nieru mazspē-
jā. Ja provocējošais iemesls tiek novērsts, prerenāla nieru mazspēja ir atgriezeniska.
Iemesli / Riska faktori:
1. Cirkulējošā asins tilpuma samazināšanās, dehidratācija.
2. Sirds izsviedes un vidējā arteriālā spiediena kritums, dažādas ģenēzes asinsrites
šoks, masīva operatīva iejaukšanās, apdegumi u. c.
3. Sistēmiska vazodilatācija (piemēram, sepse).
4. Citokīnu mediēta renāla vazokonstrikcija.
5. Renāla vazokonstrikcija hepatorenāla sindroma dēļ.

II. Renāla ANM (35 %)

Patofizioloģija Morfoloģiski akūta tubulāra nekroze ir tubuļu obstrukcija ar no ba-
zālās membrānas atdalītu epitēliju. Tubulārās nekrozes iemesls ir skābekļa trū-
kums samazinātas nieru perfūzijas un traucētas nieru asinsvadu autoregulācijas dēļ.
­Glomerulārā filtrācija tiek kontrolēta ar tubuloglomerulārās atgriezeniskās sai-
tes mehānismu. Nepietiekama nātrija resorbcija caur bojātām tubuļšūnām inducē
Macula densa signālu, kas izraisa Vas afferens konstrikciju. Šis un citi faktori samazina
glomerulāro filtrāciju. Nefrotoksiskas vielas var pastiprināt išēmiskas izmaiņas nierē.
Pilnīga tubuļu epitēlija reģenerācija parasti ilgst 3–4 nedēļas.
ANM cēloņi:
1. Akūta tubulāra nekroze (tubulotoksiska ANM):
− išēmiska;
− medikamentozi toksiska;
− rentgenkontrastviela: sk. apakšnodaļu “Kontrastvielas inducēta nefropātija”.
Atceries! Pacientiem ar samazinātu nieru funkciju jāievēro stingri noteiktas in-
dikācijas rentgenkontrastvielas ievadīšanai. Lietot alternatīvas attēldiagnostikas
metodes; lietot jonus nesaturošas, izoosmolāras kontrastvielas, kā arī profilak-
tiski pasākumi (adekvāta hidratācija, atcelt potenciālus nefrotoksiskus medika-
mentus).
− Pigmentnefropātija hemolīzes dēļ (transfūzijas reakcija) vai rabdomialīze: trau-
ma (saspieduma sindroms), medikamentu pārdozēšana, alkohola izraisīts de-
līrijs, pārmērīga slodze ķermenim, lipīdus samazinoši medikamenti (statīni,
­fibrāti) utt.

415
 − Tubulāra aizsprostošanās: ar vieglām ķēdēm (mielomas slimība), ar urātiem
(­hiperurikēmija), oksalāti (piemēram, saindēšanās ar glikolu).
− Sepse (galvenokārt multiorgānu bojājuma dēļ).
− Hepatorenāls sindroms.
2. Makrovaskulāras slimības:
− vaskulīts;
− ateroembolijas;
− trombembolijas.
3. Mikrovaskulāras slimības:
− ātri progresējošs glomerulonefrīts;
− IgA nefropātija;
− hemolītiski urēmiskais sindroms (HUS).
4. Akūts tubulointersticiāls nefrīts (ATN):
Iegaumē! Pastāv divi dažādi mehānismi, kā medikamenti var izraisīt ANM: tok-
siski izraisot akūtu tubulāru nekrozi vai inducējot akūtu tubulointersticiālu nefrī-
tu (ATN).
Bieži vienlaikus ir citi ANM veicinoši faktori – eksikoze, sirds mazspēja; jau zinā-
ma hroniska nieru slimība (“akūta uz hroniskas fona” nieru mazspēja).

III. Postrenāla ANM – urīna retence (5 %) → Cēloņi:

1. Iedzimtas malformācijas nieru, urīnvadu, urīnpūšļa un urīnizvadkanāla apvidū.
2. Iegūtas plūsmas obstrukcija nieru bļodiņu, urīnvadu, urīnpūšļa vai urīnizvadkanāla
rajonā.
3. Maligni audzēji.
4. Ginekoloģiskas slimības un postoperatīvas komplikācijas.
5. Nepareizi ievietots vai nosprostots urīnpūšļa katetrs.
6. Medikamentozi inducēta (antiholīnerģiski līdzekļi, neiroleptiķi) ar iepriekš pastāvo-
šu plūsmas obstrukciju (piemēram, labdabīga prostatas hiperplāzija, LPH).
Klīniskā aina ANM klīniskā aina ir nespecifiska. Parasti dominē pamatslimību simpto-
mi, kas izraisa ANM. Daudzos gadījumos var nebūt galvenā simptoma – oligūrijas. Tas
ir atkarīgs no slimības, kas predisponē ANM. Tādēļ tās gadījumā ir rūpīgi jāmonitorē
nieru funkcija! (Šķidruma bilance, retences vielas, urīna izmeklējums)
ANM trīs fāzes:
− Sākumfāze
Sākumfāze ir asimptomātiska vai tiek raksturota ar pamatslimības simptomiem.
− Nieru mazspējas manifestācijas fāze
Raksturīgs persistējošs glomerulārās filtrācijas samazinājums ar progresējošu re-
tences vielu pieaugumu. Balstoties uz diurēzi, tiek noteikta prognoze starp oligūris-
ku un neoligūrisku slimības gaitu.
Galvenie riski: hiperhidratācija, sirds kreisās puses mazspēja un plaušu tūska, sma-
dzeņu tūska. Hiperkalēmija, metabola acidoze, urēmija.

416
 − Diurētiska vai poliūrijas fāze
Galvenie riski: ūdens, nātrija un kālija zudums.
Komplikācijas
1. Plaušas:
− plaušu tūska (šķidrums plaušās), izsvīdums pleiras telpā;
− pneimonija (piemēram, mākslīgās elpināšanas gadījumā);
− šoka plauša (ARDS) multiorgānu bojājuma gadījumā.
2. Kardiovaskulārā sistēma:
− perikardīts;
− ritma traucējumi elektrolītu disbalansa dēļ;
− hipertensija.
3. Gastrointestinālā sistēma:
− hemorāģisks gastrīts, čūla;
− gastrointestināla asiņošana.
4. Centrālā nervu sistēma:
− encefalopātija ar asterixis (flapping tremors);
− krampju lēkmes, somnolence, dezorientācija, koma.
5. Hematoloģiskā sistēma:
− ātra anēmijas attīstība;
− urēmijas izraisītas hemorāģiskās diatēzes.
6. Infekcijas:
− nozokomiālas infekcijas;
− sepse (brūču infekcijas, katetrsepse, urīnceļu infekcija).
Diferenciāldiagnostika Oligoanūrija
1. Funkcionāla oligūrija (piemēram, pēc ilgstošām slāpēm).
Gan funkcionālas oligūrijas, gan ANM gadījumā urīnviela serumā ir paaugstināta
(funkcionālas oligūrijas gadījumā kreatinīns ir mazāk paaugstināts).
Urīna analīze Funkcionāla oligūrija ANM
Īpatnējais svars (g/l) > 1,025 < 1,015
Osmolalitātes (mosm/kg) > 1,000 < 600

Ņem vērā! Funkcionāla oligūrija netiek ārstēta ar šķidruma aizstājterapiju, var

progresēt ANM.
2. Prerenāla ANM
Ananmnēze(!): Šoks? Narkoze (narkozes protokols)? Neadekvāta šķidruma aizstājtera-
pija drudža gadījumā, stipra svīšana, diareja utt.?
3. Renāla ANM
Nieru slimību anamnēze? Medikamentu lietošanas anamnēze; rentgenkontrastvie-
las ievadīšanas anamnēze? Infekciju anamnēze? Sistēmiskas slimības? Transfūzijas?
­Hemolīze (pazīmes)? Rabdomialīze?
Oligūrija un hemoptīze – jādomā par Gudpāsčera sindromu!

417
 Izslēgt Hantavīrusa infekciju, nosakot antivielas (paaugstināts IgM).
4. Postrenāla ANM:
Mehāniska urīna plūsmas obstrukcija nierēs vai urīnpūslī uroloģiskas, ginekoonkolo-
ģiskas slimības dēļ, operācijas urīnpūšļa tuvumā. Palpēt urīnpūsli!
Sonogrāfija: ar šķidrumu pildītas nieru bļodiņas, “sauss” urīnpūslis ar nobīdītiem
urīnvadiem, pilns urīnpūslis ar distāli no urīnpūšļa lokalizētu obstrukciju (urīnizvadka-
nāls, prostata). Urīnpūšļa pildījuma noteikšana ar perkusiju / palpāciju.
5. Hroniska nieru slimība:
Nieru slimības anamnēzē? Nieru anēmija? Gadiem ilgstoša hipertensija? (Sonogrā­
fiski: mazas sarukušas nieres – ANM: lielas nieres).
Diagnostika
1. Anamnēze, klīniskā aina un diurēzes apjoms.
2. Laboratoriskie izmeklējumi:
− Urīns: urīna analīze un urīna sediments, akantocīti.
− Asinis: kreatinīns, urīnviela, iespējams, endogēns kreatinīna klīrenss, nātrijs, kālijs,
kalcijs, asins gāzes, asinsaina, kreatinīnkināze, LDH, lipāze, elektroforēze, asins uz-
sējums.
Renālas nieru mazspējas gadījumā, ja ir aizdomas par mikrovaskulāru slimību, ir nepie-
ciešama antivielu noteikšana (sk. tālāk).
Frakcionētā nātrija ekskrēcija ir palīginstruments, diferencējot prerenālu no renālas
ANM. Frakcionētā nātrija ekskrēcija ir vienāda ar nātrija klīrensu pret kreatinīna klīrensu:

(Na urīnā ∙ seruma kreatinīns)

Frakcionēta Na ekskrēcija = ∙ 100
(seruma Na ∙ kreatinīns urīnā)

Na urīnā Urīna / plazmas Urīna / plazmas Frakcionētā Na

(mmol/l) ­osmolalitāte (mosm/kg) kreatinīns ekskrēcija (%)
Prerenāla ANM < 10 > 1,1 > 15 <1
Renāla ANM 30–90 0,9–1,05 < 15 >1

Formula tiek balstīta uz pieņēmumu, ka prerenālas azotēmijas gadījumā, neskatoties uz

glomerulārās filtrācijas samazinājumu, tubuļi ir funkcionētspējīgi. Tādēļ prerenālas azo-
tēmijas gadījumā tiek ekskretēts diezgan koncentrēts urīns ar zemu nātrija saturu; akūtas
tubulāras nekrozes gadījumā urīns ir atšķaidīts ar augstu nātrija saturu nepietiekamas
ūdens un nātrija reabsorbcijas dēļ.
3. Attēldiagnostika:
− Sonogrāfija:
ANM: lielas nieres.
Hroniska nieru slimība: mazas, ehodensas nieres.
Postrenāla ANM: sastrēgums nieru bļodiņās, pildījuma pakāpe urīnpūslī.
− Krāsu duplekssonogrāfija: arteriālās un venozās perfūzijas traucējumu diagnos­
tika.

418
 − MRT angiogrāfija, ja ir aizdomas par nieru asinsvadu trombozi.
Uzmanies! Gadolīnija inducēta nefrogēna sistēmiska fibroze (NSF; sk. tālāk) un
iespējama deponēšanās galvas smadzenēs!
− DT angiogrāfija, nosakot plūsmas obstrukcijas (postrenāla ANM).
Uzmanies! Rentgenkontrastviela vairogdziedzera patoloģijas gadījumā!
4. Perkutāna nieru biopsija. Indikācijas: aizdomas par ātri progresējošu glomerulo-
nefrītu.
Terapija
1. ANM pamatslimības ārstēšana, piemēram:
− Optimāla šoka terapija un tilpuma aizvietošana ar kristaloīdiem.
− Akūta intersticiāla nefrīta gadījumā atcelt iespējamos provocējošos medikamen-
tus.
− Revaskularizācijas pasākumi renovaskulāru obstrukcijas slimību gadījumā.
− Uroloģiska terapija postrenālas ANM gadījumā (piemēram, transuretrāla vai supra-
pubikāla urīna drenāža). Pēc tās attīstās masīva diurēze ar iespējamu hipokalēmiju.
2. Simptomātiska terapija renālas / prerenālas ANM gadījumā:
− šķidruma un elektrolītu bilances nodrošināsana, noteikt katru dienu;
− šķidruma ievadi noteikt atbilstoši šķidruma zudumam:
a) Perspiratio insensibilis (~ 1 l / dienā, drudža gadījumā vairāk, par katru 1 °C virs
37 °C: 500 ml papildus);
b) renāla ekskrēcija;
c) ekstrarenāls zudums (vemšana, caureja, svīšana, zudums caur kuņģa zondi,
brūces utt.).
Šķidruma ievadīšanu anūrijas gadījumā aprēķina pēc ekstrarenāliem zudumiem
+ 600 ml (~1 l Perspiratio insensibilis mīnus 400 ml oksidācijas ūdens un endogēni
izdalīts ūdens). Dienas svara zudums par 200–300 g (katabolisms) ir ekvivalents ar
labi sabalansētu bilanci.
− Kaloriju nodrošināšana: jebkurā ANM stadijā jānodrošina kalorāža 20–
30 kcal/kg/ dienā. Cukura līmenis asinīs jākontrolē regulāri, uzturot normas robe-
žās (insulīns, ja nepieciešams).
− Olbaltumvielu uzņemšana: ierobežot olbaltumu uzņemšanu ar mērķi izvairīties vai
attālināt nieru aizstājterapijas uzsākšanu. Nekatabolam ANM pacientam bez nieru
aizstājterapijas proteīnu uzņemšanai jābūt 0,8–1 g/kg/ dienā, pacientam ar inter-
mitējošu hemodialīzi proteīnu uzņemšanai jābūt 1–1,5 g/kg/ dienā, un pacientam
ar hiperkatabolu stāvokli maksimāli ir 1,7 g/kg/ dienā. Priekšroka tiek dota enterā-
lai barošanai.
− Diurētiķi nav jānozīmē, lai novērstu vai ārstētu ANM.
Izņēmums: neatliekamās palīdzības laikā var izmantot, pirms tiek uzsākta dialīze.

419
 − Ordinējot medikamentus, kuriem ir renāla ekskrēcija, ir jāsamazina uzturošā deva.
Terapijas kontrolei medikamenta koncentrācijas noteikšana serumā (www.dosing.
de). Neordinēt nefrotoksiskus medikamentus.
3. Nieru aizstājterapija ANM gadījumā:
Mērķis ekstrakorporālai ANM ārstēšanai ir azotēmijas terapija, nodrošināt elektrolītu
un šķidruma bilanci un koriģēt metabolu acidozi.
Indikācijas agrīnai nieru aizstājterapijai ANM gadījumā: dzīvību apdraudošas kompli-
kācijas multiorgānu mazspējas dēļ, kā arī hiperkalēmija, smaga acidoze, diurētiķu re-
zistenta hiperhidratācija un persistējoša oligūrija.
Intermitējoša hemodialīze (vismaz trīs reizes / ned.) vai nepārtraukta venovenoza he-
mofiltrācija (ar apmaiņas tilpumu 2025 ml/kg/h) ir ekvivalentas terapijas metodes.
Detaļas: sk. “Nieru aizstājterapija”.
Prognoze Lai gan intensīvā terapija progresējusi daudzās jomās, mirstība pacientiem
ar ANM intensīvajā terapijā pēdējo gadu laikā ir nemainīgi augsta. Pirmkārt, to nosaka
smaga pamatslimība, it īpaši ar multiorgānu mazspēju. Neatkarīgi no pamatslimības
ANM pati par sevi nelabvēlīgi ietekmē komplikācijas un prognozi. ANM negatīvie efekti uz
slimības gaitu un prognozi ir tādēļ, ka ANM izraisa ne tikai tādas tiešas komplikācijas kā
šķidruma un elektrolītu līdzsvara traucējumi, bet arī negatīvi ietekmē visus bioloģiskos
procesus un pārslogo orgānu funkcijas.
Profilakse Riska noteikšana: visiem pacientiem, kam pastāv risks attīstīties ANM (sk.
­iepriekš), jāoptimizē hemodinamika un šķidruma bilance, jāizvairās no nieru išēmijas;
stingras indikācijas rentgenkontrastvielas un nefrotoksisku medikamentu ievadei.

420
PIELIKUMS

Rabdomialīze [M62.89/T79.6]
Definīcija Skeleta vai sirds šķērssvītrotās muskulatūras nekroze, atbrīvojot intracelulāros
muskuļu komponentus, ar sekojošiem elektrolītu un nieru funkcijas traucējumiem.
Etioloģija
− Mehāniska: kompresija (pozicionāls saspiedums, kontūzija), saspieduma sindroms
(Compartment syndrome).
− Hiperkinētiska: krampju lēkme, delirium tremens, maligna hipertermija, maligns nei-
roleptisks sindroms, pārmērīga ķermeņa slodze.
− Medikamenti (piemēram, statīni, fibrāti, kolhicīns), sēņu indes (piemēram, parastā
smiltene), čūsku indes.
− Elektrolītu disbalanss: īpaši hipokalēmija, hipofosfatēmija.
− Infekcijas: īpaši vīrusi (Coxsackie, EBV), mikoplazmas, gāzes gangrēna u. c.
− Metabolas miopātijas: piemēram, CPT2 defekts, Makārdla simptoms (M.  McArdle).
− Citi cēloņi: sirpjveida šūnu anēmijas krīzes, intratekāla baklofēna strauja atcelšana.
Klīniskā aina Mialģijas, muskuļu vājums, mioglobinūrija (sarkans līdz brūns urīns).
Komplikācijas Elektrolītu disbalanss (hiperkalēmija, hiperfosfatēmija, hipokalcēmija),
hiperurikēmija, nieru mazspēja, DIK; saspieduma sindroms.
Diagnostika Klīniskā aina, muskuļšūnas (parasti kreatinīnkināze > 10  000 U/l, parasti
CK-MB < 6 %), mioglobīns urīnā.
Terapija
− Cēlonis: novērst veicinošos faktorus.
− Simptomātiski: elektrolītu disbalansa korekcija, forsēta diurēze, urīna alkalizēšana,
­iespējams, nieru aizstājterapija, saspieduma sindroma atbrīvojoša terapija u. c.

421
Hroniska nieru slimība (HNS) [N18.9] un urēmisks sindroms [N19]
Informācija internetā www.kdigo.org
Starptautiskās vadlīnijās termins “hroniska nieru mazspēja” vairs nepastāv, tas ir aizstāts
ar terminu “hroniska nieru slimība” (chronic kidney disease, CKD).
Definīcija Ilgāk par trim mēnešiem tiek konstatēts:
eGFR samazinājums < 60 ml/min/1,73  m2 un/vai nieru bojājuma pazīmes (patoloģiskas
izmaiņas serumā un/vai urīnā, vai attēldiagnostikā, vai histoloģiskajā izmeklēšanā).
­Albuminūrija ir svarīgākais riska faktors kardiovaskulāram riskam un HNS progresēšanai.
Hroniskas nieru slimības piecas stadijas (pēc KDIGO)
Stadija Apraksts GFR Darbības / terapija
(ml/min/1,73m2)
Diagnostika un blakusslimību terapija,
Nieru bojājums ar
1. ≥ 90 progresēšanas un kardiovaskulāro
normālu nieru funkciju
risku samazināšana
Nieru bojājums ar
2. 60–89 Tādas pašas
nedaudz samazinātu eGFR
3.a Vidēji smags eGFR 45–59 Papildu diagnostika un terapija
3.b samazinājums 30–44 komplikācijām
4. Smags eGFR kritums 15–29 Gatavošanās nieru aizstājterapijai
5. Nieru mazspēja < 15 Nieru aizstājterapija

HNS stadijas tiek papildinātas ar albuminūriju: albuminūrija (mg 24 h)

A1: < 30 – A2: 30–300 – A3: > 300
Tādējādi var izveidot riska tabulu: jo zemāks eGFR un jo augstāka albuminūrija, jo augstā-
ka kardiovaskulārā un kopējā mirstība.
Epidemioloģija Pašlaik Vācijā ir ap 80 000 pacientu ar HNS, kurus ārstē ar hemodialīzi vai
peritoneālo dialīzi. Ap 23 000 pacientu saņem ārstēšanu pēc nieru transplantācijas.
Rietumeiropā izplatība ir 10 no 100 000 gadā (ASV: 60 no 100 000 gadā).
Izplatība eGFR < 60 ml/min/1,73 m2–2,3 % populācijā, izplatība pieaug ar vecumu. Daudzi
pacienti ar HNS nezina par savu slimību. Pacientiem ar samazinātu eGFR ir palielināta
kopējā mirstība.
Albuminūrija ≥ 30 mg/l ir apmēram 11,5 % cilvēku.
Etioloģija Visbiežāk HNS izraisa šādas nieru slimības (GCKD 2015):
1. vaskulāra hipertensīva nefropātija (23 %);
2. primārs glomerulonefrīts (19 %);
3. diabētiska nefropātija (15 %);
4. sistēmiskas slimības (8 %); intersticiāla nefropātija (4 %); iedzimtas nieru slimības u. c.
5. nezināmi cēloņi (20 %).
Patofizioloģija Neatkarīgi no pamatslimības etioloģijas hroniska nieru slimība gadu gai-
tā progresē līdz terminālai HNS. Tādējādi atlikušajos veselajos glomerulos, lai uzturētu

422
nieru funkciju, notiek spiediena paaugstināšanās ar hiperfiltrāciju, kas jau uz esošās ar-
teriālās hipertensijas fona tiek pastiprināta vēl vairāk. Angiotenzīns II ir nozīmīgs ­faktors
glomerulārā hiperfiltrācijā, un tas, izraisot citokīnu un augšanas faktoru pārprodukciju,
noved līdz glomerulārai hipertrofijai un hiperplāzijai. Angiotenzīns II izraisa palielinātu
glomerulāro caurlaidību, tādējādi zūd filtrācijas funkcija. Rezultāts ir protein­ūrija, kas
šajā gadījumā kā tiešs nefrotoksīns izraisa progresējošu glomerulosklerozi un sekojošu
nieru sarukuma attīstību.

HNS sekas
1. Izjaukta nieru sekretorā funkcija.
2. Šķidruma, elektrolītu un skābju sārmu līdzsvara traucējumi.
3. Samazināta iekšējās sekrēcijas nieru funkcija:
samazināta eritropoetīna, renīna, aktivētā D vitamīna un prostaglandīnu sekrēcija.
4. Toksisks orgānu bojājums, ko rada ar urīnu ekskretēto vielu retence.

1. Izjaukta nieru sekretorā funkcija.

Retences vielu pieaugums serumā ir tikai tad, kad bojā aizgājuši vairāk nekā 60 % no
funkcionētspējīgiem nieru audiem (glomerulu filtrācija < 50 ml/min). Šādā gadījumā
pieaug ķermeņa un ievadīto vielu (piemēram, medikamentu) plazmas koncentrāci-
ja. Šo vielu pieaugums plazmas koncentrācijā vienlaikus izraisa šo vielu koncentrā-
cijas pieaugumu pirmurīnā. Šādā gadījumā veidojas jauns līdzsvars starp uzkrātām
un ekskretētām vielām. Glomerulu filtrāciju vislabāk atspoguļo kreatinīna koncen-
trācija serumā jeb endogēnais kreatinīna klīrenss. Agrīni mazinās maksimālā nieru
koncentrācijas spēja. Sarukušais nefronu skaits veicina atlikušajos nefronos lielāku
šķīstošo vielu (piemēram, urīnvielas) pievadi, kā rezultātā rodas osmotiskā diurēze ar
niktūriju, poliūriju un polidipsiju. Veselu nieru gadījumā osmotiski aktīvās vielas ap
900 mosmol / dienā var tikt izvadītas ar maksimālo koncentrāciju ar apmēram 750 ml
urīna, HNS gadījumā izostenūrijas dēļ (specifiskais urīna blīvums apmēram 1,010 g/l
fiksēti) ir nepieciešams apmēram 3 l urīna. Diurēze vairāk nekā 3 l dienā neizraisa bū-
tisku urīn­vielas ekskrēcijas pieaugumu.

2. Šķidruma, elektrolītu un skābju sārmu līdzsvara traucējumi.

▶ Nātrija bilance
Frakcionētā nātrija ekskrēcija (nātrija ekskrēcija no viena nefrona) pieaug eksponen-
ciāli, mazinoties glomerulārās filtrācijas ātrumam. Glomerulārās filtrācijas ātrumam
samazinoties zem 10–20 ml/min, slimo nieru adaptēšanās spējas ir izsmeltas, tādējādi
rodas sāls un šķidruma retence ar progresējošu ekstracelulārā šķidruma pieaugumu,
kas ir palaidējmehānisms hipertensijas attīstībai urēmiskam pacientam. Šī iemes­la
dēļ diurētiķi ir vitāli svarīga sastāvdaļa progresējošas HNS gadījumā jebkuras antihi-
pertensīvās terapijas kombinētā shēmā. Tādēļ daudzos gadījumos (tubulointersticiāla
nefropātija) agrīni ir tubulāro funkciju traucējums, kam pamatā ir sālszude nierē. Šā-
diem pacientiem strikti ierobežota vārāmā sāls uzņemšana rada pieaugošu vārāmā

423
 sāls deficītu, kuru kompensējot NaCl deficīts tiek uzlabots. Vispārīga strikta vārāmā
sāls ierobežojoša diēta tādēļ visos gadījumos nav indicēta.
▶ Labi sabalansētu kālija bilanci var novērot progresējošas HNS gadījumā, kad distā-
lajā tubulītī pieaug kālija sekrēcija uz vienu nefronu un palielinās intestināla kālija
sekrēcija. Turklāt akūtā kālija pieauguma gadījumā notiek tā pārvietošana no ekstra-
celulārās telpas intracelulāri. Terminālas HNS gadījumā jārēķinās ar hiperkalēmiju, ja
ir pārmērīgā kālija uzņemšana ar uzturu un/vai sekrēcijas kapacitātes acidoze ir pār-
sniegta, ja ir oligūrija ar diurēzi 500 ml dienā un ja nātrija trūkuma dēļ distālā tubulītī
nepietiek nātrija, lai to apmainītu pret kāliju. Ar hiperkalēmiju jārēķinās, lietojot kāliju
aizturošos diurētiķus (kontrindicēti HNS gadījumā) un parādoties hiporenīnēmiskam
hipoaldosteronismam (piemēram, diabētiskas nefropātijas gadījumā).
Skābju-sārmu līdzsvars
Samazinoties glomerulārās filtrācijas ātrumam < 30 ml/min, bieži attīstās metabola
acidoze. Nieres nav spējīgas izvadīt dienas proteīnapmaiņas rezultātu 60–100 mmol/l
H-jonu, jo tām vairs nav kapacitātes tubulārai amonija jonu veidošanai.
Persistējošas metabolās acidozes sekas:
1. Pieaugoša kalcija atbrīvošanās no kauliem.
2. Pastiprinās gastrointestinālas sūdzības (slikta dūša, vemšana, apetītes zudums).
3. Tendence uz hiperkalēmiju.
4. Subjektīva elpas trūkuma sajūta.
5. Olbaltuma katabolisma pieaugums.

3. Samazināta iekšējās sekrēcijas nieru funkcija.

Progresējošas HNS gadījumā attīstās iekšējās sekrēcijas traucējumi, kas ietekmē nieru
hemodinamiku (renīns un prostaglandīni) un rada renālu osteopātiju (aktīvais D vit­
amīns) un renālu anēmiju (eritropoetīns).

4. Toksisks orgānu bojājums, ko rada ar urīnu ekskretēto vielu retence.

Urēmiskajam sindromam raksturīga azotēmijas ietekme uz visiem orgāniem, it īpaši
uz sirds asinsvadu sistēmu, uz centrālo un perifēro nervu sistēmu, uz asinīm un asins
komponentiem, kā arī uz ādu. Būtisku kardiovaskulārā riska pieaugumu rada pat ne-
liels eGFR samazinājums! Nieru funkcijai samazinoties, proporcionāli pieaug kardio-
vaskulārs risks. Ateroģenēzes kontekstā pacientiem ar HNS II tiek atrasti pārkaļķoša-
nās kompleksi:
1. Tunica media kalcifikācija ir iemesls palielinātam artēriju stīvumam. Cēlonis: palie-
lināts kalcija-fosfora-produkts, kā arī elastīna degradācija.
2. Intima kalcifikācija, visticamāk, iekaisuma ģenēzes. Saistība ar holesterīna depozī-
tiem, var izraisīt asinsvadu oklūziju.

Klīniskā aina
▶ Anamnēze → jautāt par:

424
 pārslimotām infekcijām, cukura diabētu, sistēmiskām slimībām, pretsāpju medika-
mentu lietošanas daudzumu, augstu asinsspiedienu, iedzimtām nieru slimībām (pie-
mēram, policistozi).
▶ Agrīnie simptomi:
− Vāji krāsota, gaiša urīna pārmērīga ekskrēcija (poliūrija) (koncentrācijas defekts ar
izostenūriju).
− Paaugstināts asinsspiediens.
− Tūska uz apakšējām ekstremitātēm un plakstiņiem.
− Sāpes nieru rajonā un dizūriskas sūdzības ar drudzi (pielonefrīts).
▶ Vēlīnie simptomi:
− Nogurums, samazinātas darbaspējas, bālums (anēmija).
− Galvassāpes, redzes traucējumi.
− Apetītes zudums, slikta dūša (urēmiska gastroenteropātija).
− Nieze.
− Muskuļu krampji.
▶ Terminālās stadijas simptomi
− Vemšana, svara zudums.
− Elpas trūkums.
− Samazināts urīna daudzums.
− Urēmiska encefalopātija (reibonis, miegainība, krampji, koma).
− Paaugstināta asiņošanas tendence (trombocitopātija, iespējams, trombocitopē­nija).
▶ Klīniskā atrade
− Ādas un gļotādu bālums (anēmija).
− Café-au-lait ādas krāsa (urēmija).
− Urēmiska smaka.
− Tūska.
− Parestēzijas (urēmiska polineiropātija).
− Muskuļu fibrilācijas (miopātija).
− Hipertensija.
− Sastrēgums plaušās (šķidrums plaušās nātrija un ūdens retences dēļ).
− Perikarda berze vai izsvīdums perikardā (urēmisks perikardīts), pleirīts.
− Sarukušas nieres (hronisks glomerulonefrīts) vai nefromegālija (policistoze).
− Renāla osteopātija.
▶ Laboratoriskā atrade
− Retences vielu (kreatinīns, urīnviela; kreatinīna noteikšana laika gaitā ļauj izvērtēt
HNS progresēšanu) pieaugums un cistatīns C.
− Kreatinīna klīrensa samazināšanās (detaļas: sk. tālāk).
− Renāla anēmija (hemoglobīna, hematokrīta, eritrocītu skaita samazinājums).
− Hiperfosfatēmija, tendence uz hiperkalēmiju; kalcijs serumā: variabla atrade.
− Iespējama hiponatriēmija (hiperhidratācija vai terapija ar diurētiķiem).
− 25-hidroksi-D vitamīna trūkums (transkalciferīna un D vitamīna metabolītu zu-
dums urīnā).

425
 − 1,25(OH)2-D vitamīna trūkums, samazinoties renālas 1α-hidroksilāzes aktivitātei.
− Paaugstināta parathormona koncentrācija.
− Metabola acidoze.
− Hipoproteinēmija un hipoalbuminēmija nefrotiska sindroma gadījumā.
− Albuminūrija / proteinūrija.
− Eritrocitūrija (glomerulonefrīta gadījumā dismorfiski eritrocīti un eritrocītu cilindri).
− Leikocitūrija un bakteriūrija urīnceļu infekcijas gadījumā.
− Urīna īpatnējais svars terminālas HNS gadījumā ir fiksēts 1,010 g/l (izostenūrija)
un osmolalitāte < 600 mosmol/kg – ja vien nav proteinūrijas vai glikozūrijas pieau-
gums.
− Sonogrāfija / doplerogrāfija.
− Hroniska glomerulonefrīta vai pielonefrīta gadījumā ir sarukušas nieres ar nelīdze-
nu virsmu, sašaurinātu parenhīmu, iespējama policistozes atrade, sastrēgums nie-
ru bļodiņās eferento urīnceļu obstrukcijas dēļ u. c.
− Pēc nepieciešamības turpmāka attēldiagnostiska izmeklēšana:
− DT angiogrāfija (Uzmanies! Rentgenkontrastviela ir risks nieru mazspējai.).
− MRT angiogrāfija (Uzmanies! Gadolīnijs ir risks nefrogēnai sistēmiskai fibrozei,
NSF).
Diagnostika Anamnēze, klīniskā aina, laboratoriskā atrade un attēldiagnostikas metodes.
Pirmreizēji paaugstināta seruma kreatinīna atrades gadījumā jāveic visas diagnostiskas
un terapeitiskas manipulācijas, lai sasniegtu mērķi – meklēt un ārstēt novēršamu cēlo-
ni nieru funkcijas samazinājumam vai ārstējamai pamatslimībai. Vispirms ir jānoskaidro
kreatinīna paaugstināšanās cēlonis – akūta nieru mazspēja (ANM) vai HNS.
Terapija Ja diagnosticēta HNS ar paaugstinātu kreatinīna līmeni, ir jādara viss iespēja-
mais, lai aizkavētu HNS progresēšnu. Pacients ir laikus jānosūta pie nefrologa!
HNS progresēšanas faktori
  1. Nefroloģiska pamatslimība ar progresējošu nefronu zudumu un intersticiālu fibrozi.
  2. Sistēmiska hipertensija.
  3. Proteinūrija.
  4. Palielināta olbaltumvielu uzņemšana ar uzturu.
  5. Samazināts 25-hidroksi-D vitamīna līmenis serumā.
  6. Cukura diabēts un laba glikozes kontrole serumā (HbA1c).
  7. Hiperlipidēmija.
  8. Hiperurikēmija.
  9. Smēķēšana.
10. Anēmija.
11. Pārmērīga adipozitāte.
12. Ģenētiski faktori.

A. Konservatīva terapija: sākt agrīni!

1. Ārstēt nieru pamatslimību.
2. Medikamentoza terapija progresējošas HNS gadījumā (eGFR samazinājums).

426
 Izvairīties no nefrotoksiskām vielām: piemēram, aminoglikozīdiem, pretsāpju
l­ īdzekļiem, NPL un selektīviem COX-2 inhibitoriem; izvairīties vai stingras indikācijas
rentgenkontrastvielas ievadei. Kontrastvielas toksicitātes mazināšanai kā preventīvu
līdzekli izmanto adekvātu pacienta hidratāciju pirms izmeklējuma (sk. apakšnodaļu
“Kontrastvielas inducēta nefropātija”).
• Pievērst uzmanību kontrindikācijām HNS gadījumā: piemēram, pentidīns (→ kon-
vulsijas); litijs (→ nefro-, neirotoksicitāte); metformīns (→ risks laktātacidozei);
sulfonilurīnviela (→ risks hipoglikēmijai); metotreksāts (→ mielotoksicitāte); spiro­
nolaktons un eplerenons (→ hiperkalēmija); gadolīnijs (→ nefrogēna sistēmiska
fibroze); enoksiparīns (→ paaugstināts risks asiņošanai); cefepīms (→ CNS darbī-
bas traucējumi) u. c.
• Ņemt vērā izmainītu farmakokinētiku medikamentiem ar renālu elimināciju: te-
rapiju uzsākt ar normālu sākumdevu / pirmo devu, bet uzturošo devu samazināt
atbilstoši pagarinātam pusizvades laikam HNS gadījumā (T1/2 pieaug, samazino-
ties kreatinīna klīrensam). Priekšroka tiek dota medikamentiem, kuru devas nav
jāpielāgo, neskatoties uz HNS. Aizdomu gadījumā jānosaka medikamenta koncen-
trācija asinīs. (Sirds glikozīdi HNS gadījumā: sk. nodaļu “Sirds mazspēja”*!)
Īpaši svarīga ir devas pielāgošana, ja:
− kreatinīna klīrenss < 60 ml/min un
− Q0 vērtība (ekstrarenāla eliminācijas frakcija normālas nieru funkcijas gadīju-
mā) medikamentam ir < 0,5. (www.dosing.de; www.uni-ulm.de/nephrologie)
3. Ārstēt kardiovaskulārus riska faktorus.
Ņem vērā! Samazināts GFR un albuminūrija ir nozīmīgi neatkarīgi kardiovaskulāra
riska faktori, un tie ietekmē hroniskas nieru slimības prognozi. Visiem pacientiem
ar HNS ir jāsaņem statīni. ZBLH mērķa vērtība ir < 100 mg/dl primāras prevencijas
gadījumā. Hipertensijas ārstēšana, jo tā rada papildu nieru bojājumu un palielina
kardiovaskulāro risku.
Arteriālās hipertensijas medikamentoza kontrole ir vitāli svarīga HNS progresēšanas
skatījumā.
Mērķa asinsspiediens HNS gadījumā bez dialīzes (KDIGO 2012):
− Pacientiem bez albuminūrijas: ≤ 140/90 mmHg
− Pacientiem ar albuminūriju: ≤ 130/80 mmHg
Bieži ir nepieciešama kombinētā terapija ar vairākiem antihipertensīviem medika-
mentiem, kurā obligāti jāiekļauj AKE inhibitori vai angiotenzīna receptora blokatori
(nekādā gadījumā abi kopā).
Dialīzes pacientiem ar hipertensiju ir svarīgi sekot līdzi normovolēmijai (kontrolējot
nātrija koncentrāciju dializātā un papildu ultrafiltrāciju). Bēta blokatoriem piemīt kar-
dioaizsargājošs efekts hemodialīzes pacientiem.

* Herzinsuffizienz. Gerd Herold und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2017, S. 208–221.
Sirds mazspēja. Gerds Herolds un līdzautori. Iekšķīgās slimības. Kardioloģija. Roberts Feders (tulk.).
Rīga: Jāņa Rozes apgāds, 2017, 133.–166. lpp.

427
4. Diētas ieteikumi:
Mērena olbaltumvielu uzņemšana (Vidusjūras diēta) samazina hiperfiltrāciju atlikušos
nefronos (hiperfiltrācijas teorija), kā arī samazina proteinūriju.
Pašreiz pētījumos nav rekomendāciju olbaltumvielu ierobežošanai pacientiem ar
HNS. Olbaltumvielu ierobežošana < 0,8 g uz 1 kg ķermeņa svara ir pieņemama pro­
gresējošas HNS gadījumā (seruma kreatinīns > 2,5 mg/dl), izvērtējot riskus un iegu­
vumus.
• Diētai jāgarantē pietiekams kaloriju daudzums ( > 2000 kcal).
• Diētai nav jābūt strikti bez vārāmā sāls uzņemšanas, sālszuduma sindroma gadīju-
mā vārāmā sāls uzņemšana ir nepieciešama (sk. iepriekš)!
• Sāli ierobežojoša diēta, ja ir hipertensija vai tūskas nātrija retences dēļ.
  5. Hroniskas nieru slimības gadījumā šķidruma daudzuma ievades palielināšanai nav
terapeitiskas nozīmes un tā nav jāveic (pretēji iepriekš pastāvošām doktrīnām).
Noteiktu pamatslimību gadījumā (piemēram, sālszudums nierēs, nefrolitiāze, nieru
policistoze) ir jācenšas uzņemt lielāku šķidruma daudzumu; pilnīgi pretēji ir nefrotis-
kas tūskas vai sirds mazspējas gadījumā, kad ir jāierobežo šķidruma uzņemšana.
Arī individuāla šķidruma uzņemšanas kontrole.
  6. Kontrolēt ūdens, elektrolītu, skābju un sārmu līdzsvaru un koriģēt izmaiņas: regulā-
ra elektrolītu kontrole (serumā un urīnā, bilance), urīna tilpums un īpatnējais svars.
­Vārāmā sāls trūkums ir biežākais iemesls samazinātai diurēzei! Ikdienas NaCl uz-
ņemšana atbilst tās zudumam urīnā.
• Hiperkalēmijas profilakse un ārstēšana
Novērst cēloni (piemēram, ar kāliju bagāta diēta? katabolisms?), ārstēt acidozi, jonu
apmaiņas nodrošināšana (atkarībā no Na+ vai Ca+ bāzes): kāliju aizturošie diurētiķi
ir kontrindicēti! AKE inhibitori un kotrimoksazols var veicināt hiperkalēmiju.
• Acidozes korekcija
Bikarbonāta ordinēšana (ar relatīvi augstu nātrija pievadi), kas var samazināt
asinsspiediena paaugstināšanos. Alternatīva: alkalizējoša diēta.
Preparāti: piemēram, Nephrotrans®: 1–3  g/d. Jānovērš metabola alkaloze. Ir jā­
veic renālas acidozes medikamentoza korekcija, kad seruma bikarbonāts ir
< 22 mosm/l. Šīs rekomendācijas balstās uz faktu, ka hroniska metabola acidoze
kāpina kaulu resorbciju. Optimāli koriģēta acidoze kavē sekundāras hiperparati-
reozes progresēšanu pacientiem ar augstas aprites (high-turnover) osteopātiju, sti-
mulē kaulu apriti pacientiem ar zemas aprites (low-turnover) osteopātiju un kavē
HNS attīstību.
  7. Renālas osteopātijas profilakse un ārstēšana: sk. pielikuma sadaļā.
  8. Renālas anēmijas ārstēšana: eritropoetīna ordinēšana. Hb mērķis: 11–12 g/dl (sk. no-
daļu “Renāla anēmija”).
  9. Urēmiskas niezes terapija (25 % gadījumu no visiem hemodialīzes pacientiem): UVB
fototerapija, ādas kopšana. Pēc nieru transplantācijas izzūd nieze.

428
10. Hiperurikēmija: allopurinols un ksantīnoksidāzes inhibitors febuksostats kavē eGFR
kritumu pacientiem ar HNS. Turklāt allopurinolam ir pozitīvs efekts uz sistolisko un
diastolisko spiedienu.
11. Vakcinācijas statusa pārbaude un revakcinācija (pēc STIKO).

B. Nieru aizstājterapija
Mērķis Ūdens un ar urīnu izvadāmo vielu eliminācija (kreatinīns, urīnviela, urēmiskie
toksīni), elektrolītu un skābju un sārmu līdzsvara traucējumu korekcija; HNS komplikā-
ciju profilakse.
Metodes
B1. Hemodialīze (HD) ir visbiežāk (65 % Vācijā) lietotā dialīzes metode. Mērķis ir atjau-
not intra- un ekstracelulāro šķidruma līdzsvaru kā normālas nieru funkcijas gadīju-
mā. Caur puscaurlaidīgu membrānu, kas laiž cauri vielas ar molekulmasu apmēram
25  000 daltoni, difundē ar urīnu izvadāmās vielas koncentrācijas gradienta virzienā
no asinīm uz izotonisku / izojonisku dialīzes šķīdumu. Tiek automātiski uzturēta kon-
centrācijas starpība starp asinīm un dializātu. Turklāt pastāv osmotisks vai fizikāls
spiediena gradients no asinīm uz dializātu, tādēļ asins (un ķermeņa) ūdens var tikt
izvadīts (ultrafiltrācija).
Lai iegūtu vienkāršu un atkārtoti izmantojamu punktējamu asinsvadu piekļuvi, pa-
cientiem ar hroniski nepieciešamu intermitējošu dialīzi jāizveido arteriovenoza fistu-
la (piemēram, Simino-Breskijas (Cimino-Brescia) šunts starp a. radialis un apakšdel-
ma vēnu). Pirms šunta izveides šajā apakšdelmā nedrīkst ņemt asins analīzes.
Hroniski intermitējošu hemodialīzi (HD) veic trīsreiz nedēļā dialīzes centrā vai retāk
mājās (mājas dialīze) 4–8 stundas (atkarīgs no reziduālās nieru funkcijas un ķermeņa
lieluma).
Efektīvas hemodialīzes terapijas novērtēšana
1. Klīniskie dati: vispārējais stāvoklis, svara kontrole, barojums, asinsspiediens,
anēmijas pakāpe, kalcija-fosfāta-produkts, parathormons, asinsvadu pieejas stā-
voklis (dialīzes šunts).
2. Kt/V noteikšana: dializatora urīnvielas klīrenss (K) tiek reizināts ar dialīzes lai-
ku (t) un dalīts ar urīnvielas izplatības tilpumu (V). Kt/V jābūt > 1,2, veicot HD. Šis
parametrs is svarīgs dialīzes devas regulēšanai.
3. Olbaltumvielu katabolisma noteikšana (protein catabolic rate, PCR) vai vidējā
nedēļas urīnvielas koncentrācijas (time average concentration, TAC).
Kt/V un PCR ir jānosaka periodiski ik pēc trim mēnešiem vai jāaprēķina, mainot tera-
piju.
B2. Periteoneālā dialīze (PD), tāpat kā hemodialīze, ir adekvāta nieru aizstājterapija. Tā
ir ekvivalenta un pat pirmajos divos trijos terapijas gados saistāma ar zemāku mir­
stību. Ilgākā laikā tomēr PD pacientiem pieaug mirstība salīdzinājumā ar HD pacien-
tiem. Pēdējā laikā attīstīto konceptu par “integrēto aprūpi” (primāri sākt ar PD, vēlāk
nomainīt uz HD) atbalsta daudz pētījumu. Priekšrocības PD kā sākotnējai dialīzes
metodei, it īpaši diabēta pacientiem, ir labāka nieru reziduālās funkcijas uzturēšana,

429
 rokas asinsvadu saudzēšana vēlākai šunta vietai un izvairīšanās no kardiālas pārslo-
dzes šunta dēļ. Pasaulē PD pacientu proporcija tomēr ir tikai 10 %.
Kontrindikācijas Hroniska IZS; slimības ar paaugstinātu peritonīta risku, trūces,
HOPS, olbaltumvielu trūkums, psihozes u. c.
Peritoneālās dialīzes gadījumā peritonejs kalpo kā daļēji caurlaidīga membrāna (ar
apmaiņas laukumu apmēram 1 m2), peritoneja dobums kā dializāta rezervuārs, kas
tiek instilēts ar Tenhofa (Tenckhoff) katetru. Par dializātu izmanto elektrolītu līmenim
serumā pielāgotu glikozes šķīdumu bez kālija. Glikozes degradācijas produkti (GDP)
ir, protams, iemesls hroniskam peritoneja bojājumam → lietot GDP maz vai nesaturo-
šu dializātu.
Peritoneālās dialīzes veidi:
1. PD bez mehāniska atbalsta: CAPD (nepārtrauktā ambulatorā PD).
2. Mehāniski atbalstīta PD → varianti:
• APD (automatizētā PD);
• CCPD (nepārtraukta cikliska PD);
• NIPD (nakts intermitējoša PD).
NIPD gadījumā pacienti dienas laikā ir mobilāki un ir mazāks kosmētiskais defekts.
Peritoneālā dialīze ir ieteicama bērniem, strādājošiem cilvēkiem un vecākiem pacien-
tiem ar ģimeni. Bieži ceļojot, piemērotāka būs PD.
Efektīvas PD terapijas novērtēšana
Kritēriji kā hemodialīzes gadījumā, papildus veic modificēto peritoneālās ekvilibrāci-
jas testu (PET) ar 3,86 % glikozes šķīdumu: tiek izvērtēta individuālā membrānas ka-
pacitātes vērtība koncentrācijas līdzsvara sasniegšanai mazmolekulārām vielām, kā
urīnviela un kreatinīns, starp plazmu un dializātu, kā arī absorbcijas regulācija osmo-
tiski aktīvai vielai glikozei no dializāta. Tiek veikta četras nedēļas pēc PD uzsākšanas
un parasti ik 12 mēnešus vai klīnisko problēmu gadījumā. Mērķa Kt/V PD gadījumā
jābūt 1,7.
B3. Hemofiltrācija (HF) / ultrafiltrācija
Hemofiltrācijas (HF) princips atšķiras no hemodialīzes (HD) ar to, ka dialīzes šķīdums
netiek ievadīts dializatorā, bet gan intravenozi tiek ievadīts hemofiltrācijas šķīdums,
kas savukārt hemofiltrā ultrafiltrācijas rezultātā tiek izvadīts. Konvekcija palīdz ar
ultrafiltrēto ūdeni no asinīm izvadīt ar urīnu ekskretētās vielas. Metodes priekšro-
cības ir arī lielāku molekulu izvadīšana, kas ar tradicionālo hemodialīzi tik efektīvi
netiek izvadītas. Hemofiltrācijas metode ir līdzvērtīga dialīzei, un tās priekšrocības
ir samazināta slodze uz asinsrites sistēmu. Parasti to veic trīsreiz nedēļā, apmainot
14–18 l.
Divi varianti:
• Nepārtrauktā arteriovenozā hemofiltrācija (CAVH):
Tiek veikta, izmantojot fizioloģisku spiediena gradientu starp artērijām un vēnām.
• Nepārtrauktā venovenozā hemofiltrācija (CVVH):
Tiek veikta, ieslēdzot pumpi.

430
B4. Hemodiafiltrācija
Šī metode ir hemodialīzes (laba mazmolekulāro vielu izvadīšana) un hemofiltrācijas
(laba vidēja lieluma molekulāro vielu izvadīšana) kombinācija. Terminālas HNS gadī-
jumā veic trīs seansus nedēļā 3,5–5 h ilgi → samazina kopējo mirstību.
Indikācijas
1. Ilgtermiņa dialīze terminālas HNS gadījumā.
Indikācijas dialīzes uzsākšanai:
− urēmiskie simptomi (slikta dūša, vemšana, samazinātas darbaspējas, izjaukts
miega un nomoda ritms, nieze, urēmisks perikardīts, urēmiskā encefalopātija);
− rezistenta hipertensija;
− hiperhidratācija / tūskas;
− hiperkalēmija (kālijs serumā > 6,5 mmol/l: neatliekama indikācija);
− renāla acidoze, pH < 7,2; bāzu ekscess > –10 mmol/l;
− renāla anēmija, Hb < 8,5 g/dl, neskatoties uz adekvātu substitūciju ar dzelzs / eri­
tropoetīna preparātiem;
− glomerulārās filtrācijas ātruma (GFĀ) samazinājums: GFĀ tiek noteikts absolūti
(ml/min) vai relatīvi (ml/min/1,73m2) → indikācijas dialīzei: GFĀ < 7 ml/min bez urē-
miskiem simptomiem un rūpīga nefrologa uzraudzība (IDEAL-pētījums). Agrīnāka
dialīzes uzsākšana pacientiem ar cukura diabētu anamnēzē vai malnutrīciju.
2. Akūta nieru mazspēja (ANM).
− Anūrija > 12 h konservatīvas terapijas fonā.
− Seruma kreatinīna pieaugums > 1 mg/dl 24 h laikā.
− Hiperkalēmija, azotēmija, acidoze, hiperhidratācija, urēmijas simptomi (sk.
­iepriekš).
− Hiperurikēmija > 12 mg/dl (piemēram, vēža sabrukšanas sindroms).
3. Intoksikācija ar dializējamām vai ultrafiltrējamām indēm.
4. Kardiālas ģenēzes hiperhidratācija.
Komplikācijas
▶ PD komplikācijas
• Izejas atveres (exit site) infekcija un tuneļinfekcija:
Sastopamība ir 0,1–1 epizode gadā. Izejas atveres infekcija norit ar strutainiem iz-
dalījumiem ar vai bez apsārtuma. Tuneļinfekcija norit ar katetra aptverošo audu in-
fekciju vēdera sienā.
Agrīna diagnoze Sonogrāfija: zema ehosignāla apvidus ap katetru un/vai dobums.
Uzsējums uz bakteriālo floru un antibiotiku jutības noteikšana.
Terapija Antibiotiku terapija. Slimības gaitas kontrolei piemērota sonogrāfija.
• PD asociēts peritonīts
Patoģenēze Pretēji ķirurģiskam vai spontānam bakteriālam peritonītam predomi-
nē grampozitīvo patogēnu skaits (biežākais izraisītājs: stafilokoks).
Infekcijas izplatīšanās ceļš varētu būt: kontaminācija (intralumināla), saistīta ar ka-
tetru (perilumināla), gastrointestināla.

431
 Diagnostika Kritēriji PD peritonīta diagnozei ir: sāpes vēderā, duļķains dializāts, vai-
rāk nekā 100 leikocītu / µl dializātā (> 50 % granulocīti), pozitīvs dializāta uzsējums.
Terapija Plaša spektra antibiotikas pēc antibiotiku jutības noteikšanas (nosedzot
grampozitīvos un gramnegatīvos patogēnus). Priekšroka dodama intraperitoneāli,
nevis intravenozi ievadītām antibiotikām. Nosakot antibiotiku devu, jāņem vērā
nieru reziduālā funkcija. Terapijas ilgums grampozitīvo (izņemot S. aureus) un ne-
gatīva uzsējuma peritonītu gadījumā ir vismaz 14 dienas; S. aureus, enterokoku vai
gramnegatīva peritonīta gadījumā vismaz trīs nedēļas.
Intraperitoneālā heparīna ievadīšana mazina katetrobstrukcijas risku, kā arī adhē-
ziju veidošanos.
▶ HD komplikācijas:
• Šunts: stenozes, trombozes, asiņošanas, infekcijas, sepse, apzagšanas sindroms
(ar sāpēm pirkstos), aneirismas, sirds mazspēja.
• Hipotensija augsta ultrafiltrācijas ātruma dēļ (intermitējoša hemodialīze).
• Krampji muskuļos.
• Disekvilibrācijas sindroms, ātri izvadot urīnvielu → iespējama smadzeņu tūska:
galvassāpes, slikta dūša, vemšana, redzes traucējumi; smagos gadījumos dez­
orientācija līdz pat komai, krampju lēkme. Profilakse: saudzīga dialīze, īpaši uzsā-
kot akūtas nieru mazspējas gadījumā.
• Reti hipersensitivitātes reakcija, piemēram, pret membrānmateriālu.
• Hiperhidratācija un hipertensija, nekontrolēti uzņemot šķidrumu (svērties katru
dienu!).
• Dzīvību apdraudoša hiperkalēmija, nekontrolēti uzņemot kāliju.
• B hepatīts (aktīva vakcinācija) un C hepatīts.
• HIT II antikoagulācijas ar heparīnu dēļ (→ trombocītu kontrole).
• Alumīnija depozīti smadzenēs (dialīzes demence) un kaulos (Uzmanies! Alumīniju
saturošs fosfātsaistītājs).
• Malnutrīcija katabolisma dēļ.
• Polineiropātija.
• Reti β2-mikroglobulīnu amiloidoze ar karpālā kanāla sindromu un amiloīdartropā-
tiju.
• Psihiskas problēmas.
Prognoze dialīzes gadījumā: 10 gadu dzīvildze hemodialīzes gadījumā ir ap 55 %, bet
līdz ar vecumu tā samazinās.

C. Nieru transplantācija (NTX)

Informācija internetā www.kdigo.org
Epidemioloģija Vācijā: ap 2500 NTX/gadā (no tām 30 % dzīvie donori).
Indikācijas NTX ir izvēles ārstēšanas metode pacientiem ar terminālu HNS. Arī optimā-
la dialīze nav tik laba kā transplantētas nieres funkcija. NTX ir quoad vitam labāka nekā
­dialīze!
Nosacījumi un kontrindikācijas: sk. pielikumu “Orgānu ziedošana”.

432
Kontrindikācijas Absolūtas: metastazējošs audzējs, aktīva sistēmiska infekcija, paredza-
mais dzīves ilgums mazāk nekā divi gadi; relatīvas: progresējoša arterioskleroze, līdzestī-
bas trūkums u. c.
Augsti imunizētiem pacientiem ar HLA antivielām, kas ir iekļauti
“Acceptable-­Mismatch” programmā, pielāgo šādus asinsgrupu likumus:
Donora asinsgrupa Recipienta asinsgrupa
0 → 0, A, B, AB
A → A, AB
B → B, AB
AB → AB

Pastāv iespēja AB0 nesaderīgai dzīva nieres donora transplantācijai: recipienta imūnto-
leranci inducē, ordinējot rituksimabu un imūnglobulīnus, kā arī pirms transplantācijas
veicot imūnadsorbciju.
Pacientiem ar noteiktām antivielām pret donora HLA antigēniem (imunizēts, piemēram,
iepriekšējās transplantācijās, asins pārliešanas vai grūtniecības dēļ) pastāv lielāks tremes
risks. Gaidīšanas laikā noteikto antivielu esamība tiks izmeklēta (paneļa reaktivitātes no-
teikšana) ik trīs mēnešus. Pacientiem ar HLA antivielām, kuriem tiek atrasts piemērots
donors, imunoloģisko barjeru var pārvarēt, veicot desensibilizācijas procedūras (plaz-
maferēze, imūnadsorbcija, augstu devu imūnglobulīnu ievade, kā arī rituksimaba ievade
u. c.).
Tieši pirms transplantācijas līdz šim neatklātas antivielas tiek izslēgtas ar limfocītu krus-
teniskā testa (Crossmatch test) palīdzību. Pozitīvs Crossmatch tests ir kontrindikācija plā-
notai transplantācijai.
Miruša donora orgāna transplantācija: gaidīšanas laiks: apmēram 5–6 gadi.
Visi pacienti tiek reģistrēti uzraugošā transplantācijas centrā Eurotransplant Leiden.
­Eurotransplant veido kopīgu gaidīšanas sarakstu dalībvalstīm (Beniluksa valstis, ­Austrija,
Slovēnija, Horvātija, Ungārija, Vācija) un darbojas kā ziedoto orgānu starpniekorgani-
zācija. Reģionos ārpus Eurotransplant darbojas Balttransplant, Scandiatransplant un
UK-Transplant. Sadale tiek nodrošināta pēc punktu sistēmas (ETKAS), prioritātes, HLA sa-
derības (audu saderība), gaidīšanas laika, attāluma līdz eksplantācijas vietai u. c.
Pirmais siltais išēmijas laiks nozīmē laiku no cirkulācijas apturēšanas līdz orgāna atdze-
sēšanai līdz 4 grādiem Celsija (dažas min). Aukstais išēmijas laiks ir laika periods starp
atdzesēšanu un anastamozes veidošanas sākumu (līdz 36 h). Otrais siltas išēmijas laiks ir
laiks starp anastamozes izveides sākumu un netraucētu apasiņošanu.
Operācija Niere parasti tiek transplantēta ekstraperitoneāli fossa iliaca.
Anamnēze Apmēram 50 % miruša nieres donora transplantācijas gadījumā ir aizkavēta
implantētās nieres funkcija (dialīzes nepieciešamība septiņas dienas pēc transplantā-
cijas) ar samazinātu ilglaicīgu funkciju. Labāki rezultāti ir smadzeņu nāves donoram ar
vieglu hipotermiju.

433
Dzīva nieres donora transplantācija: apmēram 30  % visu nieru transplantāciju Vācijā.
­Ziedot var tuvam radiniekam vai personai ar tuvām personiskām attiecībām.
Prognoze Ņemot vērā nieru funkciju, neskatoties uz HLA nesaderību, ir labāka dzīva do-
nora gadījumā salīdzinājumā ar mirušu donoru (īsāks išēmijas laiks, iespējams, labāka
postoperatīva atbilstība).
Nieres transplantācija no dzīva donora lielākoties nesamazina donora dzīvildzi. Risks ter-
minālai HNS nieres donoram parasti nav palielināts, vienā pētījumā nieru mazspēja attīs-
tījās 1 % donoru (augstāks risks afroamerikāņu izcelsmes donoriem). Preeklampsijas un
gestācijas hipertensijas risks ir nedaudz paaugstināts.
Vakcinācijas pirms transplantācijas.
Standartvakcinācijas (polio, difterija, stingumkrampji), B hepatīts, pneimokoki, gripa.
Postoperatīva infekciju profilakse:
Pret Pneumocystis jirovecii: kotrimoksazols 480 mg katru dienu vai 960 mg katru otro tre-
šo dienu vismaz četrus mēnešus. Kotrimoksazola nepanesības gadījumā: pentamidīna
inhalācijas 300 mg vienu divas reizes mēnesī.
Pret CMV (pozitīvs donors un negatīvs recipients): piemēram, valganciklovirs 3–4 mēneši
(devas pielāgošana atkarībā no nieres funkcijas).
Imūnsupresija visa mūža garumā pēc transplantācijas:
Vadlīniju noteikta kombinētā terapija Piemēram, kalcineirīna inhibitori (takrolims vai
ciklosporīns A) + interleikīna 2 (IL-2) receptorantagonisti (baziliksimabs) + mikofenolāts +
kortikosteroīdi (transplantācijas centru atšķirīgi protokoli), laika gaitā, ja iespējams, sa-
mazina līdz divu medikamentu kombinācijai, pakāpeniski mazinot steroīdu devas. Laba
pieredze tiek atzīmēta arī ar belataceptu.
Vakcinācijas pēc transplantācijas: pirmajos sešos mēnešos pēc transplantācijas ir jāizvai-
rās no vakcinācijas (izņēmums: gripas vakcīna). Tad var ievadīt inaktivētas (nedzīvas) vak-
cīnas (nedrīkst ievadīt dzīvās vakcīnas).
Komplikācijas pēc transplantācijas
1. Postoperatīvas komplikācijas:
Nieru asinsvadu asiņošana vai tromboze, limfocēle, noplūde no urīnvadiem, trans-
plantētās nieres akūta nieru mazspēja u. c.
2. Atgrūšanas (tremes) reakcija (transplantāta patohistoloģiskā izmeklēšana pēc
­Benfas (Banff) klasifikācijas):
• normāla;
• antivielu mediēta atgrūšana.
Hroniski aktīva forma ir nozīmīgs cēlonis transplantāta mazspējai. Pierāda ar do-
norspecifiskām antivielām (DAS). Histomorfoloģiski endotēlija bojājums un mikrocir-
kulācijas traucējumi, C4d pozitīvs.
• robežpārmaiņas;
• T-šūnu mediēta atgrūšana;
• intersticiāla fibroze un tubulāra atrofija, nav specifiska iemesla; agrāk: hroniska al-
lotransplantāta nefropātija (CAN).
• Akūtas vai hroniskas izmaiņas bez pierādījuma par atgrūšanas reakciju.

434
 Svarīgi ir agrīna atgrūšanas reakcijas atpazīšana. Augsti imunizētiem pacientiem jā-
veic antivielu skrīnings. Pārējiem pacientiem, ja ir kreatinīna pieaugums vai de novo
proteinūrijas, vispirms var veikt transplantāta biopsiju. C4d pozitīviem pacientiem vai
mikrocirkulācijas traucējumu gadījumā jāveic pakāpeniska diagnostika ar antivielu
noteikšanu un, ja nepieciešams, DAS subdiferenciācija.
Akūtu atgrūšanas reakciju parasti var efektīvi ārstēt ar kortikoīdpulsterapiju vai inten-
sificētu imūnsupresiju (takrolima ordinēšana ciklosporīna A vietā). Steroīdrezistentu
atgrūšanu ārstē ar antitimocītglobulīnu (ATG) vai ar monoklonālo antivielu OKT3. IL-2
receptoru antivielas (baziliksimabu, daklizumabu) tiek ordinētas preoperatīvi akūtas
atgrūšanas profilaksei.
3. Imūnsupresīvās terapijas efekti:
• Infekcijas slimību sastopamība hronoloģiskā secībā pēc transplantācijas:
− mazāk nekā mēnesis pēc transplantācijas: katetra  /  brūces infekcija (arī ar
MRSA, sēnīšu), sepse;
− 1–6 mēneši pēc transplantācijas: Pneumocystis jirovecii (→ sešus mēnešus pēc
transplantācijas ordinē kotrimoksazolu, tādējādi arī urīnceļu infekcijas profilak-
se) un CMV (→ profilakse un terapija ar gancikloviru vai valgancikloviru).
HSV un VZV infekcijas: terapija ar acikloviru u.  c. antivirāliem līdzekļiem
(sk. ­iepriekš). VZV negatīvi pacienti pēc ekspozīcijas tiek pasargāti ar intravenozi
­ievadītiem imūnglobulīniem.
EBV slimība un PTLD (post-transplant lymphoproliferative disorder – posttrans-
plantācijas limfoproliferatīva slimība): samazināt imūnsupresīvos medikamen-
tus, ja nepieciešams – atcelt.
Polioma BK vīruss: līdz pat 80  % pacientu ar polioma BK vīrusa nefropātiju
­zaudē transplantāta funkciju. Diagnoze: maldinātājšūnas (decoy cells) urīnsedi-
mentā (epitēlij­šūnas ar palielinātiem kodoliem un intranukleāriem vīrusieslēgu-
miem), PĶR (vīrusa DNS), iespējams, nieres biopsija. Terapija: samazināt imūn-
supresiju BK ­vīrusa nefropātijas gadījumā, kā arī augstas slodzes BK virēmijas
gadījumā. Līdz šim nav atrasta efektīva antivirāla terapija.
− Vairāk nekā seši mēneši pēc transplantācijas: urīnceļu infekcija, sadzīvē iegūta
pneimonija (SIP), herpesvīrusa infekcija, sēnīšu infekcijas u. c.
• Malignomu attīstība: ādas vēzis, īpaši plakanšūnu karcinoma (→ izvairīties no sau-
les iedarbības, aizsarglīdzekļi pret sauli, ikgadēja preventatīva izmeklēšana pie
dermatologa; kalcineirīna inhibitoru aizvietošana ar sirolimus); posttransplantāci-
jas limfoproliferatīva slimība (PTLD) – ar EBV saistīta B šūnu limfoma (profilakse ar
EBV antivielu preparātiem?).
• Toksicitāte / medikamentu blaknes: smaganu hiperplāzija (CyA), leikopēnija, trom-
bocitopēnija, nefrotoksicitāte (CyA), brūču dzīšanas traucējumi (sirolimus), pnei-
monīts (sirolimus), arteriāla hipertensija (kortikosteroīdi, kalcineirīna inhibitori),
steroīdinducēta osteoporoze (sk. iepriekš), hiperholesterinēmija, kortikosteroīdu
un kalcineirīna inhibitoru diabetogēnas blaknes → regulāri skrīningtesti cukura dia-
bētam (“New Onset Diabetes After Transplantation, NODAT”).

435
 Lai izvairītos no kalcineirīna inhibitoru blaknēm, tiek izmēģināts no kalcineirīna in-
hibitoriem brīvs terapijas protokols (piemēram, ar belataceptu).
4. Pamatslimības recidīvs transplantātā (piemēram, glomerulonefrīts).
Ja transplantāta nieres biopsijā redz minimālo pārmaiņu nefropātiju vai fokālas seg-
mentālas glomerulosklerozes recidīvu, tad jāveic plazmaferēze.
ANCA asociēta vaskulīta vai anti-GBM slimības recidīvu transplantātā tiek rekomen-
dēts ārstēt ar lielu devu kortikosteroīdterapiju un ciklofosfamīdu.
Rekurenta glomerulonefrīta un proteinūrijas gadījumā jānozīmē arī AKE inhibitori vai
angiotenzīna-II blokatori.
Prognoze Transplantāta dzīvildze no miruša donora ir 77 % pēc pieciem gadiem (85 % no
dzīva donora). Salīdzinājumā ar dialīzes terapiju dzīvildze nieres transplantācijas gadīju-
mā pagarinās par 17 gadiem (vecuma grupā 20–40 gadu). Vidējā transplantāta dzīvildze ir
ap 14 gadu (no dzīva donora ilgāk).
Trīs biežākie nāves cēloņi pēc nieres transplantācijas:
− kardiovaskulāras komplikācijas (ap 50 %)!
− infekcijas (ap 20 %)
− malignomas (ap 6  %): ādas vēzis (plakanšūnu karcinoma, bazalioma), dzemdes
kakla vēzis; B šūnu limfoma u. c.
Svarīgi aspekti nieres funkcijas prognozei pēc transplantācijas: optimāla asinsspiediena
korekcija (≤ 140/90 mmHg, proteinūrijas gadījumā ≤ 130/80 mmHg), kā arī hiperlipidēmi-
jas un proteinūrijas ārstēšana; svara normalizēšana un smēķēšanas atmešana.
Sīkāka informācija par recipienta aprūpi ar nieres transplantātu: sk. KDIGO vadlīnijas
(sk. internetā).

436
PIELIKUMS
Orgānu ziedošana
1997. gadā vācu transplantācijas likumā tika noteikts, ka orgānu ziedošana ir transplan-
tācijas centru un reģionālo slimnīcu sabiedriskais uzdevums. Visām slimnīcām Vācijā ob-
ligāti jāsniedz iespējamajam orgānu donoram informācija par nacionālo atbildīgo koor-
dinācijas centru.
Prasības orgānu donoram:
1. Smadzeņu nāves pierādījums / neatgriezenisks smadzeņu funkcijas zudums.
Diagnosticēts, pilnīgs un neatgriezenisks visu smadzeņu funkciju zaudējums ar sma-
dzeņu cirkulācijas apstāšanos (DT angiogrāfija) raksturo drošas iekšējas cilvēka nāves
pazīmes. Pierādīšanu veic divi transplantācijas komandas neatkarīgi ārsti ar vairāku
gadu pieredzi intensīvajā terapijā pacientiem ar smagu smadzeņu bojājumu.
Eksaminētājiem jābūt neatkarīgiem vienam no otra un nedrīkst būt iesaistīti orgāna
ekstirpācijā vai orgāna transplantācijā.
Smadzeņu nāves tiek noteikta pēc Vācijas Medicīnas asociācijas Smadzeņu nāves no-
teikšanas vadlīnijām.
2. Piekrišanas dokuments.
Ja mirušais iepriekš nav aizpildījis nedz rakstisku orgānu transplantācijas pasi, nedz
izteicis mutiski savu lēmumu, tad piederīgiem lūdz pieņemt lēmumu par orgānu
transplantāciju. Viņiem tādējādi ir jāņem vērā mirušā iespējamā griba.
3. Nav medicīnisku kontrindikāciju.
Pašlaik kontrindikācijas orgānu transplantācijai ir: HIV infekcija, intravezona narkoti-
ku atkarība konkrētajā brīdī, aktīva tuberkuloze, dokumentēta multirezistenta mikro-
organisma sepse un neārstēta malignoma (ar izņēmumu smadzeņu audzējs).
Vecuma limits orgānu transplantācijai neeksistē. Nozīmīgas ir aktuālās orgānu funkcijas.
4. Citi priekšnosacījumi:
• AB0  – asinsgrupas saderība starp donoru un recipientu (izņēmumi: sk. nodaļu
“­Nieru transplantācija”).
• Citotoksiko antivielu neesamība pret donorlimfocītiem recipienta serumā (nega-
tīvs limfocītu Crossmatch (krusteniskais) tests).
• Auguma (±10 %) un svara (±25 %) līdzība starp donoru un recipientu.
Vācu orgānu transplantācijas fonds (die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO))
ir visu Vāciju aptveroša koordinācijas vieta orgānu transplantācijai. Tā ir pastāvīgi sa-
sniedzama, izmantojot organizācijas centrālās pārvaldes, un tā deleģē līdzstrādniekus
(koordinatorus) slimnīcās, kas uz vietas atbalsta slimnīcas personālu un risina orgānu
donēšanas prasības un procesu. Donora dati tiek anonimizēti internacionālā aģentūrā
Eurtransplant Leidenē, Nīderlandē, reģistrēti.
Koordinatori konsultē slimnīcas personālu arī visa orgāndonēšanas procesa laikā visos
medicīniskos un loģistiskos jautājumos.
Kad Eurotransplant tiek definēts ziedotā orgāna recipients, DSO organizē orgāna eks-
trakciju ar specializētu ķirurgu komandu palīdzību un orgāna transportēšanu uz noteiktu
transplantācijas centru, kurā notiks transplantācija.
Informācija internetā www.dso.de; www.eurotransplant.nl; www.bundesaerztekammer.de

437
KAULU UN MINERĀLVIELMAIŅAS TRAUCĒJUMI
(CKD-MBD – chronic kidney disease – mineral bone disorder)

Renāla osteopātija [N25.0]

Definīcija Progresējot HNS, attīstās sekundāra hiperparatireoze, tiek izjaukta kaulu viel-
maiņa un pieaug asinsvadu kalcifikācija, kas norit paralēli palielinātam kardiovaskulāra-
jam riskam. Pieminētās pārmaiņas ir cieši saistītas cita ar citu, un angļu valodā, par tām
runājot, lieto terminu HNS-MBD (mineral bone disorder – hroniska nieru slimība – mine-
rāl- un kaulmaiņas traucējumi).
HNS izraisa dažādas kaulu pārmaiņas:
1. Hiperparatireoīda osteopātija (high-turnover osteopātija).
HNS ceturtajā stadijā palielinās parathormona līmenis. 30 % pacientu attīstās jau pie
seruma kreatinīna pieauguma līdz 2 mg/dl sekundāras hiperparatireozes pazīmes. Ar
kreatinīna kāpumu līdz apmēram 5 mg/dl 80 % pacientu parādās sekundāras hiperpa-
ratireozes pazīmes.
2. Jaukts kaulu bojājums (high-turnover (augstas kaulu aprites bojājums) ar mineralizā-
cijas traucējumiem).
3. Osteomalācija (low-turnover osteopātija).
4. Adinamiska kaulu slimība (low-turnover (zemas kaulu aprites bojājums) osteopātija).
Citas formas:
− amiloīda depozīti kaulos;
− alumīnija inducēta kaulu slimība.
Patofizioloģija
1. Hiperfosfatēmija attīstās HNS piektajā stadijā. Tā ir fundamentāli svarīga kopējās un
kardiovaskulārās mirstības skatījumā. Progresējoša asinsvadu kalcifikācija pacien-
tiem ar HNS tiek intensificēta ar fosfātu palīdzību. Lai kavētu agrīnu hiperfosfatēmiju,
organisms sintezē pārmērīgu fosfatūrisku hormonu FGF-23 (fobroblast growth factor)
no osteocītiem.
FGF-23 efekti:
− fosfatūrija (inhibējot renālu fosfattransporteri NaPi-2a un -2c);
− samazināta kalcitriola sintēze (inhibējot renālu 1-alfa-hidroksilāzes aktivitāti);
− paaugstināta PTH sekrēcija (sekundāra hiperparatireoze).
FGF-23 efekti nierēs un epitēlijķermenīšos tiek nodrošināti ar dimēriskiem recepto-
riem, kas sastāv no oriģināla FGF-receptora un ko-receptora klotho. Pieaugot eGFR
kritumam, tiek samazināta klotho sintēze, kas, iespējams, daļēji tiek kompensēta
nepārtraukti pieaugušas FGF-23-seruma koncentrācijas dēļ. FGF-23 ir nozīmīgs riska
prognozes rādītājs mirstībai un kardiovaskulāriem notikumiem pacientiem ar HNS, un
ar lielu varbūtību tas ir atbildīgs par kreisā kambara hipertrofiju (KKH) pacientiem ar
HNS.

438
2. Adinamiska kaulu slimība (low-turnover osteopātija):
50 % dialīzes pacientu ir šis osteopātijas tips. Tiek atrasta nozīmīgi samazināta kaulu
celulārā aktivitāte kopā ar samazinātu remodelāciju un traucētu bufersistēmas kapa-
citāti. Pēdējais ir saistīts ar hiperkalcēmijas risku, uzņemot eksogēnu kalciju, kā arī ar
mīksto audu un asinsvadu kalcifikāciju. Attīstoties adinamiskai kaulu slimībai, ar to
tiek asociēti šādi klīniskie faktori: augsta kalcija slodze (dializāts, orālie fosfātsaistī­
tāji, diēta), relatīva hiperparatireoze, aktīvā D vitamīna terapijas pārdozēšana, liels
­vecums, peritoneālā dialīze u. c.
Klīniskā aina Lai gan radioloģiskas izmaiņas var pierādīt 30–40  % pacientu un renālas
osteopātijas histoloģiskas pazīmes gandrīz visiem pacientiem ar progresējošu HNS, tikai
5–10 % pacientu sūdzas par skeletālām sāpēm.
Par renālu osteopātiju liecina trīs galvenie simptomi:
• Bieži slikti lokalizētas kaulu sāpes aksiālā skeleta, ribu, gūžas, ceļu un potīšu locītavu
rajonā.
• Spontānu lūzumu parādīšanās ribu, skriemeļu ķermeņu un gūžas locītavas rajonā.
• Muskuļu vājums, īpaši proksimālā kāju muskulatūra (iespējama pīles gaita).
Diagnostika
• Laboratoriskie izmeklējumi: vienlaikus noteikt intakto parathormonu (PTH) un kau-
lu specifisko sārmaino fosfatāzi (ostāze): PTH un ostāze diferencē pacientus ar high-­
turnover osteopātiju (paaugstināti PTH un ostāze) no low-turnover osteopātijas (PTH
un ostāze pazemināti).
• Kaulu biopsija ar histoloģiju: zelta standarts high-turnover osteopātijas novērtēšanai.
• Rentgenpazīmes renālai osteopātijai ir vēlīnās pazīmes:
Īpaši uz rokām, mugurkauls: subperiostāla resorbcija, kortikālā kaula samazinājums, mu-
gurkaula vertikāls svītrojums.
Terapija
▶ Hiperfosfatēmijas terapija un seruma kalcija kontrole:
• Fosfātu ierobežošana ar uzturu: 0,1–1  g/d: samazināt piena produktus, vārītu desu,
dzīvnieku iekšējos orgānus, olas dzeltenumu, pākšaugus; samazināt uztura produktus
ar fosfātu piedevu (pievērst uzmanību E numuriem).
• Kalcija uzņemšana maksimāli 2 g/d.
• Perorāla terapija ar fosfātsaistošiem medikamentiem samazina dialīzes pacientu
mirstību.
• Kalciju saturoši fosfātsaistoši medikamenti: kalcija acetāts, kalcija karbonāts.
Blaknes Hiperkalcēmijas risks, it īpaši vienlaikus terapijā saņemot D vitamīna prepa-
rātus un low-turnover osteopātijas gadījumā. Palielināta kalcija-fosfātu-produktu, kā
arī pozitīva kalcija bilance provocē metastātisku kalcifikāciju, it īpaši kardiālu kalcifi-
kāciju ar vārstuļu kalcifikāciju un nozīmīgu koronāro asinsvadu kalcifikāciju, kas bū-
tiski palielina kardiovaskulāro risku terminālās nieru mazspējas pacientiem.
Papildu blaknes kalcija karbonātam: regurgitācija, aizcietējumi vai diareja.
Deva: piemēram, kalcija karbonāts 2–3 g/d ēdienreižu laikā.
Kalcija karbonāts neitralizē arī acidozi.

439
 Kalcija un fosfāta kontrole serumā.
Apmēram 15 % pacientu hiperkalcēmijas dēļ tiek samazinātas devas.
• Kalciju nesaturošie fosfātsaistītāji:
− Sevelamer (Renagel®, Renvela®)
− Colestilan (BindRen®)
− Lantānkarbonāts (Fosrenol®)
− Dzelzs citrāta komplekss (Fexeric®)
− Dzelzs (III) oksihidroksīds (Sucroferric oxyhydroxide) (Velphoro®)
Iegaumē! Atteikties no alumīniju saturošiem fosfātsaistītājiem, jo tie var izraisīt alu-
mīnija intoksikāciju ar encefalopātiju, anēmiju un osteopātiju! (Diagnoze: paaugsti-
nāts alumīnija līmenis asinīs)

▶ Terapija ar D vitamīnu un D vitamīna derivātiem

HNS 3.–5. stadijā ir samazināta gan 25-hidroksi-D-vitamīna uzkrāšanās formas, gan arī
aktīvā D vitamīna formas (1,25-(OH)2-D-vitamīns  – kalcitriols) koncentrācija. 25-hid-
roksi-D-vitamīna koncentrācija serumā ir apgriezti proporcionāla HNS progresēšanas
riskam, kardiovaskulāriem notikumiem un kopējai letalitātei.
Ja 25-hidroksi-D-vitamīna koncentrācija serumā ir mazāk par 30 ng/ml (75 nmol/l),
D vitamīns ir jākompensē.
Deva: 500 līdz 1000 DV D3 vitamīna – holekalciferola dienā (piemēram, Vigantoletten®)
vai 20 000 DV holekalciferola ik 2–4 nedēļas (piemēram, Dikristol® 20 000). Iespējams
ir arī kalcitriola intravenoza ievadīšana nedēļā (deva: sk. ražotāja lietošanas pamācī-
bā). Mērķa diapazons D vitamīna koncentrācijai: 30–50 ng/ml. Aktīvie D vitamīna pre-
parāti (kalcitriols, alfakalcidols un parikalcitols) tiek ordinēti tad, kad, neskatoties uz
pietiekami augstu 25-hidroksi-D-vitamīnu, intaktais parathormons plazmā atkarībā
no nieru mazspējas stadijas ir virs mērķa diapazona (sk. tabulu). D vitamīna analogi
parikalcitols un dokserkalciferols (Vācijā nav tirgū) darbojas mazāk kalcēmiski nekā
kalcitriols.
Kalcitriola perorālā sākotnējā deva ir 0,25 µg vai nu katru dienu, vai trīsreiz nedēļā.
Mērķa vērtības kalcija-fosfāta-metabolismam atkarībā no HNS stadijas
HNS stadija iPTH [pg/ml] Seruma kalcijs Seruma fosfāts Ca ∙ PO4
[mmol/l] [mmol/l] [mmol2/l2]
trešā 35–70 2,2–2,6 0,87–1,49 < 4,5
ceturtā 70–110 2,2–2,6 0,87–1,49 < 4,5
piektā 150–300 2,1–2,37 1,13–1,78 < 4,5
iPTH – intaktais parathormons serumā
Monitorings
Kalcijs un fosfāts serumā sākotnēji jākontrolē reizi divās nedēļās, tad reizi trijos mē-
nešos. Trīs mēnešus pēc medikamentozas terapijas sākuma ar aktīvu D vitamīna pre-
parātu, izmantojot intaktā parathormona noteikšanu plazmā, tiek novērtēts terapijas
rezultāts.

440
 Ņem vērā!
1. Ja D vitamīna terapijas laikā būtiski pieaug kalcija un fosfāta koncentrācija,
D vit­amīna deva ir jāsamazina.
2. Pārāk masīva PTH sekrēcijas inhibēšana → risks low-turnover osteopātijai.

▶ Kalcija mimētiķi: cinakalcets (Mimpara®)

Iedarbība: Kalcija sensitīvo receptoru aktivēšana epitēlijķermenīšu šūnās → tādējādi
paaugstinās sensitivitāte pret ekstracelulāro kalciju → PTH sekrēcija un kalcija-fosfā-
ta-produkti samazinās. Cinakalcetam nav efekta uz (kardiovaskulāro) letalitāti (EVOL-
VE-pētījums). Paratireoīdektomiju skaits samazinās.
Indikācijas Nekontrolēta hiperkalcēmija sekundāras vai terciāras hiperparatireozes
gadījumā, kontrindikācijas D vitamīna analogiem hiperkalcēmijas dēļ vai ja paratireo-
īdektomija nav iespējama.
▶ Paratireoīdektomija (specializētos centros):
Indikācijas
− Nekontrolējama hiperparatireoze uz D vitamīna un cinakalceta fona (intaktais pa-
rathormons serumā – iPTH > 800 pg/ml).
− Progresējoša ekstraosāla kalcifikācija kopā ar hiperfosfatēmiju.
− Smaga miopātija.
− Izteikta urēmiska nieze.
− Kalcifilakse.
Veiksmīga paratireoīdektomija samazina kopējo un kardiovaskulāro letalitāti.
▶ Terapija un prevencija low-turnover osteopātijas gadījumā:
1. Izvairīšanās no alumīniju saturošiem fosfātsaistītājiem vai alumīniju saturoša diali-
zāta.
2. Alumīnija inducētas osteopātijas ārstēšana ar deferoksamīnu (Desferal®).
3. Izvairīšanās no izteiktas PTH supresijas.

Kalcifilakse [E83.50]
Informācija internetā www.calciphylaxis.de
Definīcija Ļoti rets, dzīvību apdraudošs sindroms ar kalcifikāciju un dzelzs izgulsnēšanos
mazo un vidējo arteriālo asinsvadu tunica media ādā un sekojošu išēmijas izraisītu sāpī-
gu ādas ulcerāciju. Kalcifilakse parasti ir sastopama dialīzes pacientiem un pacientiem
pēc nieres transplantācijas.
Etioloģija Neskaidra; disbalanss starp kalcifikācijas inhibitoriem (matrikss-GLA-proteīns
[MGP], fetuīns A) un kalcifikācijas veicinātājiem (osteopontīns).
Riska faktori: progresējoša HNS ar hiperfosfatēmiju; paaugstināts kalcija-fosfātprodukts
sekundāras un terciāras hiperparatireozes dēļ un kombinēta aktīvā D vitamīna uzņemša-
na, un augsta kalciju saturoša fosfātsaistītāja deva, K vitamīna antagonisti.

441
Klīniskā aina Sākums ar dolorozu Livedo reticularis, tad veidojas subkutāni indurēti pe-
rēkļi, biežāk kāju ādā un uz gurniem, bet arī uz vēdera un distālām ķermeņa daļām.
Terapija Vissvarīgākais ir kalcija-fosfāta-produktu samazināšana (atcelt kalciju saturošus
medikamentus un D vitamīna (-analogus)); paratireoīdektomija sekundāras un terciāras
hiperparatireozes gadījumā, antibiotikas čūlošanas un iekaisuma pazīmju gadījumā. Pār-
traukt terapiju ar K vitamīna antagonistiem (pāriešana uz heparīnu).
Klīniskā izpētē: K vitamīna piedevas, nātrija tiosulfāts.
Prognoze 80 % mirstība, it īpaši ādas bojājumu superinfekcijas gadījumā ar sepses attīs-
tības risku.

PIELIKUMS

Kardiorenāls sindroms (KRS)

Definīcija Sirds funkcijas traucējumi var nelabvēlīgi ietekmēt un mainīt nieru funkciju.
Klasifikācija pēc Klaudio Ronko (Ronco, 2008):
Pirmais tips: akūts kardiorenāls sindroms:
Akūta sirds mazspēja provocē akūtu nieru mazspēju:
− hipertensīva plaušu tūska;
− akūta dekompensēta sirds mazspēja;
− kardiogēns šoks;
− akūta sirds labās puses mazspēja.
Ja kardiālas dekompensācijas stāvoklis ir tikai neilgu laiku, nieru funkcija var atjaunoties
relatīvi ātri. Pretēji norit KRS otrā tipa gadījumā ar pastāvīgu nieru funkcijas zudumu.
Otrais tips: hronisks kardiorenāls sindroms:
Hroniski samazināta sirds funkcija inducē hronisku nieru slimību:
− Samazināta perifērā perfūzija, samazinātas izsviedes išēmija.
− Makro- un mikrovaskulopātija.
Terapeitiski otrā tipa gadījumā pastāv grūtības nodrošināt sabalansētu šķidruma bilan-
ci. Intensificēta terapija ar diurētiķiem ir biežs tālākas nieru funkcijas pasliktināšanās
­iemesls. No otras puses, šķidruma pārslodze var negatīvi ietekmēt nieru funkciju, palieli-
noties venozam sastrēgumam līdz pat nieru venozai sistēmai.
Trešais tips: akūts renokardiāls sindroms:
Akūta nieru mazspēja (ANM) izraisa kardiālu disfunkciju:
− Hiperhidratācija – plaušu tūska.
− Elektrolītu disbalanss (hiperkalēmija) – aritmija, sirdsdarbības apstāšanās.
− Urēmija – perikardīts, samazināta miokarda kontraktilitāte.
Ļoti rets iemesls KRS trešajam tipam ir abpusēja nieru artēriju stenoze vai nieru artērijas
stenoze vienīgās nieres gadījumā.

442
Ceturtais tips: hronisks renokardiāls sindroms:
HNS pasliktina kardiālu funkciju:
− Kreisā kambara hipertrofija un disfunkcija.
− Paātrināta ateroskleroze.
− Lielāks kardiovaskulāru notikumu risks.
Piektais tips: sekundārs kardiorenāls sindroms:
Sistēmas slimības noved līdz paralēlam, neatkarīgam sirds un nieru bojājumam.
− Sepse, septisks šoks.
− Autoimūnslimības.
− Cukura diabēts.

Nieru audzēji
PVO nieru audzēju klasifikācija: sk. internetā.

Labdabīgi nieru audzēji

• Papillāra nieres adenoma
Mazi audzēji ar papillāru vai tubulāru uzbūvi un diametrā mazāki par 5 mm, bieži fokā-
la kalcifikācija, gadījuma atrade, veicot nieres biopsiju.
• Onkocitoma
Labdabīga epiteliāla neoplāzija, ap 5 % nieru audzēju. Svarīgi ir nošķirt no hromofo-
bas nieru šūnu karcinomas.
• Angiomiolipoma
Tā ir bieži saistīta ar tuberozo sklerozi, un tā var lokāli agresīvi izplatīties.

Nieru šūnu karcinoma (NŠK) [C64]

Sinonīms Grāvica (Grawitz) audzējs; senāks nosaukums: hipernefroma.
Epidemioloģija Sastopamība 10 no 100  000 gadā; vīriešiem divreiz biežāk nekā sievie-
tēm; visbiežāk sastopama pēc 50 gadu vecuma; galvenokārt ir sporādiska NŠK; 1 % gadī-
jumu bilaterāla manifestācija.
Hipela-Lindava (I un IIb tips) slimības gadījumā tiek novērots apmēram 30 % NŠK. Tā ir
iedzimta multisistēmiska slimība, kas asociējas ar dažādām mutācijām VHL-tumorsupre-
sijas gēnos. Autosomāli dominants pārmantošanas tips. Bieži sastopama arī CNS heman-
gioblastoma, angiomatosis retinae u. c. audzēji.
Etioloģija Nezināma; riska faktori ir smēķēšana, analgētiķu nefropātija, gadiem ilga
NPL lietošana (izņemot ASS), iegūtas nieru cistas dialīzes pacientiem, piesārņojums
darbavietā (piemēram, kadmijs, trihloretilēns). Papillāras NŠK gadījumā gēnu mutācija
(MET, 7q13).

443
Patoģenēze Histoloģija (PVO klasifikācija)
• Gaišo šūnu NŠK.
Biežākā NŠK ar 75 %, ap 5 % gaišo šūnu NŠK ir sarkomatoīdas izmaiņas, un tām ir ļoti
slikta prognoze.
• Papillāra NŠK
Līdz 15 % NŠK. Pirmais tips: papillas ir noklātas ar sīku šūnu slāni ar trūcīgu citoplaz-
mas slāni, maz atipijas; prognoze laba. Otrais tips: papillas ir noklātas ar šūnām ar lie-
lu šūnas ķermeni un bagātīgu eozinofīlo citoplazmu, audzēja šūnas pleomorfas.
• Hromofoba NŠK
Apmēram 5 % NŠK, histoloģiski atšķirt no onkocitomas bieži ir grūti, tādēļ bieži ir ne-
pieciešama papildu imūnhistoloģiska un molekulāra izmeklēšana. Ir arī audzēji ar abu
audzēju pazīmēm – tā saucamie hibrīdtumori.
• Ductus Bellini karcinoma – savācējkanāliņu karcinoma.
Ap 1 % no visām NŠK, bieži metastāzes limfmezglos un infiltrējoša ieaugšana perire-
nālos taukaudos; ļoti slikta prognoze.
• Renāla medulāra NŠK
Zemu diferencēta NŠK tikai pacientiem ar sirpjveida šūnu anēmiju; ļoti slikta prognoze.
• Neklasificētas NŠK (5 %)
• Xp11.2-translokācijas-/TFE3-fūzijas audzējs.
Rets, sastopams īpaši bērniem un jauniem pieaugušajiem.
• Mucinoza tubulāra un plakanšūnu (Spindle cell) karcinoma
Labi diferencēts nieru audzējs ar mucinozu, tubulāru un plakanšūnu epitēlija diferen-
cēšanos.
• NŠK, kas ir saistīta ar iegūtu cistisku nieru slimību terminālas nieru mazspējas pa-
cientiem.

TNM klasifikācija (UICC (Union for International Cancer Control), 2010):

T0 Nav noteikts primārs audzējs
T1 Audzējs līdz 7 cm, norobežots nierē (T1a: < 4 cm, T1b: 4–7 cm)
T2a Audzējs 7–10 cm
T2b Audzējs > 10 cm
T3a Invāzija nieres vēnās vai perirenāla infiltrācija
T3b Invāzija dobajā vēnā (v. cava) zem diafragmas
T3c Invāzija dobajā vēnā virs diafragmas
T4 Gerota fascijas penetrācija
N0 Nav metastāžu limfmezglos
N1 Metastāze vienā reģionālā limfmezglā
N2 Metastāzes vairāk nekā vienā limfmezglā
M0 Nav attālu metastāžu
M1 Dati par attālām metastāzēm

444
Grupēšana stadijās (UICC, 2010)
I stadija T1N0M0
II stadija T2N0M0
III stadija T3N0 vai T1-3N1M0
IV stadija T4N0 vai jebkurš T N2M0 vai jebkurš T jebkurš N M1
Klīniskā aina Līdz pat 70 % NŠK patlaban ir asimptomātiska ultrasonogrāfiska gadījuma
atrade.
NŠK gadījumā nav tipisku agrīnu simptomu. Turpmāk nosauktie simptomi attīstās fakul-
tatīvi un var jau būt vēlīns simptoms!
• NŠK ir tendence agrīni penetrēt nieres bļodiņu → galvenais simptoms: hematūrija
(60 %).
Iegaumē! Kopīga pazīme visiem nieru un augšējā urīntrakta audzējiem ir urīnceļu
asiņošana! Tādēļ katra hematūrijas epizode ir nopietns simptoms. Makrohematūri-
jas gadījumā asiņošanas laikā jāveic cistoskopija, lai noskaidrotu lokalizācijas pusi
(asiņošanas gadījumā virs urīnpūšļa).
• Sāpes sānos (40 %).
• NŠK ir tendence agrīni ieaugt v.  renalis, un tādēļ hematogēna metastazēšanās plau-
šās, kaulos, aknās un smadzenēs (25 % gadījumu ir hematogēnas attālas metastāzes
diagnosticēšanas brīdī).
• Neskaidrs drudzis, paaugstināts EGĀ, anēmija.
• Kreisā sēklinieka varikocēle audzēja ieagušanas kreisā v. renalis dēļ.
• Palpējams audzējs parasti nav operējams.
• Reizēm audzēja hormonprodukcijas dēļ var novērot paraneoplastisku sindromu:
hiper­kalcēmiju (parathormonam līdzīgs hormons – PTHrP), hipertensiju (renīns), po-
liglobūliju (eritropoetīns), Staufera (Stauffer) sindroms (aknu funkcijas traucējumi ar
paaugstinātu SF).
Diferenciāldiagnostika
− Hematūrija, it īpaši nefrolitiāze: arī NŠK gadījumā var būt kolika, kad asins receklis pa-
sāžas laikā iesprūst urīnvadā.
− Sāpes sānos.
− Sonogrāfiski nieres audzējs (reti labdabīgs audzējs, piemēram, angiomiolipoma).
Diagnostika
• Nieru diagnostika
(Krāsu doplera-) sonogrāfija un angio-DT ir abas izvēles diagnostikas metodes, iespē-
jams, papildus arteriogrāfija: palielināta audzēja vaskularizācija; iespējama audzēja
ieaugšanas apstiprināšana v. renalis un v. cava inferior.
• Metastāžu meklēšana: krūškurvja rentgens (mezgli plaušās, skeleta scintigrāfija, sono-
grāfija, DT aknām un smadzenēm).
Terapija
• Orgānā norobežotas NŠK < 7 cm (I st.) gadījumā daļēja nieres rezekcija (EAU vadlīnijas;
S3 vadlīnijas).

445
• Sākot ar otro stadiju, radikāla nefrektomija (niere ar Gerota fasciju un ipsilaterāla
virsniere) tā saucamā notouch tehnika, tas ir, ligatūras uz pievadošiem un aizvadošiem
asinsvadiem pirms manipulācijas ar nieri: En-bloc-ekscīzija audzējam un nierei ar pe-
rirenālu tauku kapsulu, virsnierei, urīnvadam un sēklinieku vai olnīcas asinsvadiem;
visu parakavālo / paraaortālo limfmezglu izņemšana un, iespējams, audzēja izņemša-
na no v. cava.
• Operatīva ekscīzija vai minimāli invazīva solitāras attālas metastāzes destrukcija (ak-
nās vai plaušās).
• Operācijas kontrindikāciju gadījumā lokāla ablācijas terapijas procedūra (piemēram,
radiofrekvences vai krio- ablācija).
• Paliatīva terapija multiplu metastāžu gadījumā.
Lietojot šos medikamentus, ziņots par dažādu remisijas sasniegšanas ātrumu:
− angioģenēzes inhibitori: bevacizumabs kombinācijā ar alfa interferonu;
− tirozīnkināzes inhibitori (VEGF-inhibitori): sorafenibs, sunitinibs, pazopanibs, aksi-
tinibs, karbozantinibs, lenvantinibs;
− m-TOR-inhibitori: temsirolims (Torisel®), everolims (Certican®);
− PD-1 inhibitori: nivolumabs.
• Lokāla radioterapija un bifasfonāti kaulu metastāžu gadījumā.
Prognoze Piecu gadu dzīvildze:
Pirmā un otrā stadija: līdz 90 %.
Trešā stadija: bez metastāzēm limfmezglos līdz 60  %, ar metastāzēm limfmezglos līdz
30 %.
Ceturtā stadija: solitāras metastāzes ekscīzijas gadījumā ap 30 %, citādi mazāk par 5 %.

Nefroblastoma [C64]
Sinonīms Vilmsa (Wilms) audzējs.
Sastopamība 7,5 % visu neoplāziju bērna vecumā, visbiežāk sastop trešajā ceturtajā dzī-
ves gadā; sievietēm vairāk nekā vīriešiem; daļēji iedzimts autosomāli dominants nieres
vēzis, iespējams, citas iedzimtas abnormalitātes; 5 % gadījumu bilaterāli nieres audzēji.
Ģenētika Ir zināmi trīs Vilmsa tumora (WT) gēni:
WT 1 gēna lokusā (genort) 11p13 kodē “Zinc finger” proteīnu, transkripcijas regulators
WT 2 gēna lokusā (genort) 11p15.5
WT 3 gēna lokusā (genort) 16q
Etioloģija Nav zināma.
Patoģenēze Disontoģenētisks audzējs, kas veidojas no metanefrogēnas blastēmas piecu
stadiju nediferencētām šūnām: sk. vadlīnijas.
Klīniskā aina Palpējams vēdera audzējs, sāpes vēderā, apetītes zudums, vemšana, iespē­
jams drudzis, hematūrija.
Diagnostika Sonogrāfija, DT, KMR (kodolmagnētiskā rezonanse), angiogrāfija.
Terapija Terapiju nosaka stadija, interdisciplināra stratēģija: operācija (paplašināta
nefrektomija), ķīmijterapija, radioterapija; solitāru metastāžu rezekcija.
Prognoze Piecu gadu dzīvildze visus gadījumos apmēram 90 %.

446
Urolitiāze [N20.0]
Definīcija Nierakmeņi var lokalizēties nierēs (nefrolitiāze), urīnvados (ureterolitiāze ar
nieru koliku), urīnpūslī (cistolitiāze) un reti urīnizvadkanālā (uretralitiāze). Nierakmeņus
veido matrikss (uromukoīds) un urīna kristalizācija.
Nierakmeņu veidi:
1. Kalcija oksalāts (70–80 %)
2. Urīnskābes akmeņi (10–15 %)
3. “Infekciozie akmeņi” (5–10 %): struvīti (magnija-amonija-fosfāts)
4. Kalcija fosfāts, karbonātapatīti (5 %)
5. Reti akmeņu veidi (< 1 %): cistīnakmeņi cistinūrijas gadījumā, ksantīnakmeņi ksanti-
nūrijas gadījumā; 2,8-dihidroksiadenīn(DHA)-akmeņi ļoti reta autosomāli recisīva pār-
mantota adenīnfosforibosiltransferāzes (APRT) defekta gadījumā; medikamenti: acik-
lovirs, indinavirs, triamterēns.
Epidemioloģija Izplatība: 5 % (Vācijā), līdz 15 % (ASV un valstīs ar karstu / sausu klimatu:
“nierakmeņu zona” pasaulē), vīrieši : sievietes = 1,3 : 1; visbiežāk sastopama 30–40 gadu
vecumā; kopumā izplatība pieaug!
Labklājības gados ar olbaltumvielām bagātas diētas dēļ pieaug urīnskābes, oksalātu un
kalcija ekskrēcija urīnā, un tādēļ arī pieaug slimības biežums (nabadzīgās valstīs, piemē-
ram, Indijā, Pakistānā ir reti).
Gaita 75 % gadījumu ir nekomplicēta (pirmā kolika pieaugušo vecumā, normāla anato-
mija, nav urīnceļu infekcijas). Komplicētas slimības norises gadījumā pirmā kolika ir bēr-
na vai pusaudžu gados; predisponē anatomiskas izmaiņas, urīnceļu infekcijas, metaboli
traucējumi.
Etioloģija Multifaktoriāla slimība ar litogēnu vielu pārmērīga ekskrēciju urīnā.
▶ Metabolisma faktori:
• Palielināta litogēno vielu ekskrēcija urīnā:
− Hiperkalciūrija hiperkalcēmijas gadījumā (primāra hiperparatireoze, D vitamīna
pārdozēšana, imobilizācija u. c.), hroniska metabola ar uzturu saistīta acidoze.
− Idiopātiska hiperkalciūrija – hiperkalciūrija normokalcēmijas gadījumā.
− Hiperoksalūrija: ar kalciju nabadzīga / oksalātiem bagāta diēta, ģenētiska hiperok-
salūrija.
− Hiperfosfatūrija.
− Hiperurikosūrija hiperurikēmijas gadījumā.
− Cistinūrija (> 0,08 mmol/d) traucētas reabsorbcijas dēļ proksimālā tubulī.
• Samazināta antilitogēno vielu (inhibitoru trūkums) ekskrēcija urīnā:
− Hipomagnēzūrija.
− Hipocitrātūrija hroniskas metabolas / renālas tubulāras acidozes dēļ, IZS u. c.
• Kritisks urīna pH (< 6,0 un > 7,0).
• Koncentrēts urīns (īpatnējais svars ≥ 1,010 g/l).

447
▶ Veicinošie faktori:
• urīna retence (anatomisku vai funkcionālu izmaiņu dēļ);
• urīnceļu infekcijas (UCI);
• imobilizācija;
• olbaltumvielām bagāta diēta, slāpes, svara zaudēšana.
Ņem vērā! Nefrolitiāze un UCI veicina viena otru (gramnegatīvas baktērijas, izņemot
E. coli, šķeļ urīnvielu ar ureāzes palīdzību par NH3 un CO2; tādēļ urīns kļūst alkāliskāks
un jonu šķīstamība mainās).
Klīniskā aina Nierakmenim kustoties un kairinot urīnvadu, parādās galvenie simptomi:
− Nieres kolika [N23]: kontrakcijām līdzīgas ļoti stipras sāpes ar motorisku nemieru.
Balstoties uz akmens lokalizācijas vietu, kolikveida sāpes lokalizējas mugurā (kos-
tovertebrālais leņķis) un/vai laterāli apakšējos vēdera kvadrantos, dziļi novietotu urīn­
vadakmeņu gadījumā sāpes izstaro līdz pat sēklinieka maisiņam vai līdz kaunuma
lūpām. Pavadošas veģetatīvas reakcijas ir slikta dūša vai vemšana, aizcietējumi un me-
teorisms (reflektors preīleuss). Kolikas laikā izdalās maz urīna, vienlaikus ir urīnpūšļa
tenesmi.
− Hematūrija (mikrohematūrija 90  % gadījumu, makrohematūrija nosakāma trešdaļā
gadījumu).
Komplikācijas Biežākā un nozīmīgākā komplikācija ir UCI, kas izplatoties var novest līdz
urosepsei. Neatliekama situācija: fornix ruptūra urīna retences dēļ vai UCI ar uretersteno-
zi → stents, nefrostoma.
Laboratoriskie izmeklējumi
• Nekomplicētas slimības gaitas (75  %) gadījumā plaša metabola diagnostika nav ne-
pieciešama; novērtēt recidīvu risku → ja nepieciešams, metafilakse (sk. vadlīnijas).
• Urīna eksprestests ar stripu: pH, īpatnējais svars, eritrocīti (90  % gadījumu), olbal-
tumvielas, glikoze, nitrīti, cistīns (piemēram, Urocystin®); baktērijas un/vai leikocīti →
­infekcijas pazīmju gadījumā urīna uzsējums.
• Urīna bilance (24  h urīna krāšana): urīnskābe (paaugstināta urātakmeņu gadījumā),
kalcijs (paaugstināts primāras hiperparatireozes gadījumā → PTH noteikšana), oksa-
lāts, fosfāts, cistīns (bērniem arī dehidroaskorbīnskābe).
• Asinis: nepilna asinsaina, CRO, kreatinīns, elektrolīti, urīnskābe.
• Akmens izmeklēšana izvadītam vai izņemtam akmenim (infrasarkanā spektroskopija,
polarizācijas mikroskopija, rentgendifrakcijas analīze): recidīvu profilakses nepiecie-
šamība.
Attēldiagnostika
• Sonogrāfija: mazs akmens sonogrāfiski bieži nav atrodams, bet iespējams sastrēgums
nieres bļodiņās ar nieres kaliču ektāziju.
• Mazas devas DT (bez kontrastvielas): specifitāte un jutība gandrīz 99 %.
• Urogrāfija ar vēdera pārskata RTG tiek izmantota, ja sonogrāfija vai DT nav pieejama
vai bērniem.

448
Diferenciāldiagnostika
1. Citas nieru slimības:
− Nieru un eferentā urīntrakta audzēji, kā arī uretrālas obstrukcijas (piemēram, asins
recekļi, striktūras) → nieru sonogrāfija.
− Nieres infarkts (visbiežāk embolijas dēļ ātriju fibrilācijas gadījumā): proteinūri-
ja, hematūrija, ļoti augsts LDH ar tikai minimāli izmainītu ALAT un SF, iespējama
asinsspiediena paaugstināšanās pēc dažām dienām; krāsu doplersonogrāfija.
− Papillu nekroze, piemēram, analgētiķu nefropātija (papilla defekts urogrammā).
− Nieru vēnu tromboze (proteinūrija, kreisās puses trombozes gadījumā venozs sa-
strēgums kreisajā sēkliniekā vīriešiem) → krāsu doplersonogrāfija.
2. Ekstrarenālas slimības:
− Apendicīts (daudz pakāpeniskāks sākums, pēkšņas kolikas, spiediena sāpes
­Makbērnija (McBurney) simptoms u. c.).
− Olnīcas cistas sagriešanās, ārpusdzemdes grūtniecība, adneksīts (ginekoloģisks
konsilijs, sonogrāfija, grūtniecības tests).
− Īleuss (paralītisks: anamnēze; mehānisks: trūces vārti, auskultācija, sonogrāfija,
rentgens).
− Pankreatīts (amilāze, lipāze).
− Biliārā kolika (sāpju iradiācija uz labo plecu, sonogrāfija).
− Divertikulīts (anamnēze, palpācija u. c.).
− Lumbālo skriemeļu sindroms (iespējama sāpju izstarošana uz kājām, Lasega iestie-
puma sāpes).
− Lumbārs herpes zoster.
− Sēklinieku torsija (krāsu doplers; diagnoze jānosaka 6 h laikā, citādi sēklinieku ne-
atgriezenisks bojājums!).
− Vēdera aortas aneirismas ruptūra.
Diagnostika Triāde: kolikveida sāpes sānos, sonogrāfija (nieres kaliču ektāzija), mikrohe-
matūrija!
Anamnēze Nekomplicētas urolitiāzes diagnostikai var būt noderīga STONE skala (Sex,
­Timing, Origin, Nausea, Erythrocyturia) → sk. internetā.
Terapija
1. Konservatīva terapija akūtas urīnvadu kolikas gadījumā:
Analgētiķi: NPL (piemēram, diklofenaks 75 mg perorāli / intramuskulāri); opioīdi (peti-
diīns 50 mg intravenozi).
Anamnēze ASS ir kontrindicēta ieplānotas ekstrakorporālas triecienviļņu litotripsijas
(ESWL) gadījumā (nieres hematomas risks, veicot ESWL). NPL ir tikpat labs analgētisks
efekts kā opioīdiem ar mazāku skaitu nevēlamo blakņu!
Metamizols (novaminsulfon) ir pietiekami efektīvs, tomēr agranulocitozes (sasto-
pamības biežums: 1 no 1000 līdz 1 no miljona) riska dēļ dažās valstīs (ASV, Kanāda,
­Zviedrija, Austrālija) vairs netiek izmantots.

449
2. Urīna atteces nodrošināšana
Indikācijas Medikamentozi nekontrolējamas kolikas, augstas pakāpes obstrukcija ar
secīgu hidronefrozi un/vai pieaugošas retences vielu vērtības (postrenāla nieru maz-
spēja).
Urīna atteces nodrošināšana inficētai hidronefrozei (ar draudošu sepsi vai sepsi),
­retrogrādi ievadot uretrālo stentu (Dubult-J vai DJ-uretera stents), vai perkutāna
nefrostoma (abas procedūras ir ekvivalentas).
3. Endouroloģiska procedūra (intervence) akmens izņemšanai:
Pirms aktīvas terapijas uzsākšanas:
− Akūtas urīnceļu infekcijas (UCI) izslēgšana vai antibakteriālās terapijas uzsākšana,
balstoties uz mikrobu jutību, verificētas UCI gadījumā.
− Antikoagulantu atcelšana.
− ASS terapiju, iespējams, var turpināt pēc rūpīgas indikāciju izvērtēšanas.
3.1. Ureterakmeņi
Var mēģināt konservatīvi izvadīt akmeni, ja mērot akmens diametrs ir mazāks
par 5 mm un nav infekcijas pazīmju. Par 5 mm mazāks akmens ap 90 % gadījumu
iziet spontāni (iespējams, alfablokatori, daudz dzert, siltuma aplikācijas, kustē-
šanās  u.  c.). Tādēļ urīna un temperatūras kontrole (draudoša UCI un iespējams
­urosepse!). Drudža un/vai anūrijas gadījumā tūlītēja stacionēšana!
(Drenāža un antibiotikas)!
Indikācijas aktīvai akmens izvadīšanai:
• Obstrukcija ar febrilu urīnceļu infekciju.
• Obstrukcija ar anūriju.
• Vienīgās nieres obstrukcija vai pēc nieres transplantācijas, vai bilaterāla
­ob­strukcija.
• Nekontrolējamas sāpes.
• Maz ticama akmens pasāža (akmens diametrs ≥ 5 mm).
− ekstrakorporāla triecienviļņu litotripsija
Indikācijas Pielona kaliču akmeņi diametrā 5–20 mm; ureterakmeņi diamet-
rā ≥ 5 mm.
Komplikācijas Ādas hematomas, subkapsulāra nieres hamatoma, kolikas un
stāze palikušo fragmentu dēļ.
− Ureteroendoskopija (URS): parasti diametrs ≥ 10 mm.
Tādēļ ir pieejama lāzer-, ultraskaņas, pneimatiskā vai elektrohidraulis-
kā ­litotripsija. Izvadīt akmeni palīdz mehāniskie palīglīdzekļi  – stangas vai
­groziņi.
3.2. Nieres bļodiņas akmeņi
Novērojoša nogaidīšana, balstoties uz nieres bļodiņas (kaliču) akmens novieto-
jumu un lielumu (piemēram, mazu kaliču akmeņu gadījumā). PCNL (perkutāna
nefrolitotomija) akmeņiem, kas diametrā pārsniedz 20 mm, ir izvēles metode sa-
līdzinājumā ar ESWL un URS.

450
 − Ekstrakorporālā triecienviļņu litotripsija
Konkrements tiek sonogrāfiski vai rentgenoloģiski lokalizēts, un, uz konkre-
mentu fokusējot šoka viļņus, tiek veikta bezkontakta skaldīšana.
Nosacījumi Konkrementu ir jāspēj lokalizēt, un pacientam nedrīkst būt urī-
na obstrukcijas pazīmju. Iekšējā ureterstenta ievietošana pirms ESWL garantē
nesāpīgu akmens fragmentu pasāžu pa ureteru un urīna drenāžu. Veiksmīga
manipulācija: 90 %.
− Perkutāna nefrolitotomija – perkutāna nefrolitolapeksija (PNL vai PCNL)
Perkutāna sonogrāfiski kontrolēta nieres bļodiņu endoskopija.
Vizuālā kontrolē akmeni saskalda ar ultraskaņas vai lāzera palīdzību vai pnei­
matiski. Fragmentus nepārtraukti izskalo ar sūkšanas pumpi vai ekstrahē ar
stangām vai groziņu. Pēc endoskopiskas un radioloģiskas kontroles, pārlie-
cinoties par akmens pilnīgu izvadīšanu, uz pāris dienām ievada nefrostomas
katetru drenāžas nodrošināšanai. Atlikušos akmens fragmentus, kas nav sa-
sniedzami, var eliminēt ar ESWL palīdzību.
Indikācijas Lieli akmeņi nieru bļodiņā (D ≥ 10 mm).
Blaknes Reti sekundāra asiņošana, nieres zudums, sepse, urīna noplūde un
obstrukcija ar atlikušiem konkrementu fragmentiem, blakusorgānu perforāci-
ja; letalitāte < 1 %. Veiksmīga manipulācija: 90 %.
Prognoze Līdz 90 % ureterakmeņu, kas diametrā mazāki par 5 mm, iziet spontāni viena
mēneša laikā. Lielāki ureterakmeņi jāizvada aktīvā ceļā.
Profilakse Akmens profilakse (metafilakse): sk. vadlīnijas!
Ja nierakmeņi recidivē, vienmēr jāveic akmens profilakse. Recidivēšana bez profilak-
ses: 50 %, ar mērķtiecīgu profilaksi apmēram 15 %!
Adekvāta hidratācija (urīna tilpums vismaz 2,5  l/d)! Urīna īpatnējais svars nedrīkst pār-
sniegt 1,010 g/l → paškontrole urīna īpatnējam svaram ar teststrēmeli (piemēram,
MD Spezial®); izvairīties no ābolu un greipfrūtu sulas.
Diēta: daudz augļu un dārzeņu, ierobežot olbaltumvielu uzņemšanu (maksimāli 1 g/kg,
mazāk gaļas un desu), vārāmā sāls nabadzīga (< 5 g/d) un ar kalciju bagāta (1–1,2 g/d)
diēta, reducēt oksalātu uzņemšanu (sk. tālāk), svara normalizēšana, fiziskās aktivitā-
tes / sports.

Turpmākais darbības plāns pēc akmens izmeklēšanas

− Kalciju saturoši akmeņi: hiperparatireozes izslēgšana (arī fosfātakmeņu gadījumā!).
Ja hiperkalciūrija ir rezultāts palielinātai enterālai resorbcijai, tad to sauc par absorb-
tīvu hiperkalciūriju; par resorbtīvu kalciūriju sauc tādu, kur cēlonis ir palielināta kalci-
ja mobilizācija no kauliem.
Medikamentozi kalcija daudzumu urīnā var samazināt ar tiazīdu (piemēram, HCT
12,5–50 mg/d) palīdzību; pacientu līdzestība ir zema.
Ņem vērā! Arī pacientiem ar kalciju saturošiem akmeņiem no nutrīcijas viedok-
ļa ir jācenšas rekomendēt kalcija uzņemšanu (1–1,2 g/d), it īpaši pacientiem ar

451
 osteoporozes risku. Ar kalciju nabadzīgas diētas gadījumā pieaug urīnakmeņu izpla-
tība (Nurses Health Study, Curhan-Study)!
− Urātakmeņi: litolīze un recidīvu profilakse: urīna neitralizēšana (veģetāra diēta,
K+/Na+-hidrogēncitrāts = Uraly U®) līdz urīna pH 6,0–6,5 (urīnteststrēmeles); daudz
dzert, pazemināta purīna satura diēta (mazāk pupu, dzīvnieku iekšējo orgānu u.  c.),
allopurinols (sk. “Podagra”).
− Oksalātakmeņi: izvairīšanās no ar oksalātiem bagātiem produktiem (spināti, rabar-
beri, kakao, tumšā šokolāde, rieksti, bietes u. c.) palīdz daļēji, jo oksalātskābe uzkrājas
vielmaiņas starpposmā. Konsultēties centros.
− Fosfātakmeņu gadījumā vienmēr izslēgt hiperparatireozi!
− Infekciozie akmeņi: bieži magnija-amonija-fosfātakmeņi; akmeņi un infekcija ir viena
otru veicinošas! Tādēļ inficētu akmeņu gadījumā vienmēr cenšas veikt akmeņu izva-
dīšanu un mērķtiecīga terapija ar antibiotikām pēc antibiotiku jutības noteikšanas;
­urīna paskābināšana līdz pH 5,8–6,2: metionīns; ābolu sula, dzērveņu sula.
− Citi (retāki) akmeņu veidi: konsultēties centros.

452
 REIMATOLOĢIJA
Informācija internetā www.rheumanet.org: www.dgrh.de
Turpmāk minētajām reimatiskām sistēmiskām iekaisīgām slimībām bieži nav zināma
precīza etioloģija. Ir pieejami klasifikācijas kritēriji, kas palīdz slimības ainas novērtēša-
nai, bet kas galvenokārt izstrādāti klīniskiem pētījumiem. Izmantojot šos kritērijus, vien-
mēr jābūt arī klīniskajai diagnozei (piemēram, noteikts artrīts vai vaskulīts)!
Autoimūnām reakcijām raksturīga autoreaktīvu B un T šūnu veidošanās. Autoreaktīvu
šūnu kloni ir atrodami arī veseliem cilvēkiem, taču, pirmkārt, citas šūnas tās neaktivē un,
otrkārt, tās nereaģē specifiski (piemēram, zemas aviditātes autoantivielu produkcija). Lai
būtu pietiekama imūnā tolerance pret paša organismu, ir jābūt līdzsvaram starp iekaisu-
ma un regulējošajiem mehānismiem.
Autoimūnu slimību attīstībā nozīme ir gan ģenētiskiem, gan arī vides faktoriem (piemē-
ram, smēķēšana, infekciju slimības, pārtika, saskare ar kaitīgām vielām). Šādos gadīju-
mos iespējams, ir vairāki mehānismi, līdz izpaužas slimība. Var dominēt dažādi T  šūnu
reakciju modeļi (piemēram, Th1-modelis: dominē celulāra aktivācija reimatoīdā artrīta
gadījumā, Th2-modelis: dominē humorālā aktivācija SLE gadījumā, tiek diskutēts par do-
minējošo lomu Th17-šūnām kā efektoršūnām autoimūnos procesos).
Autoreaktīvo T-līdzētājšūnu aktivitāti var izraisīt dažādi mehānismi:
1. Specifiskas T šūnas (NK šūnas), apejot T supresoršūnas, tādējādi aktivē T līdzētāj­
šūnas.
2. Regulatorām T šūnām (Treg, CD4+,CD25+) var būt palielināta vai samazināta aktivitāte.
3. Autoantigēna ekspresija kopā ar HLA-antigēnu uz monocītiem vai citām antigēnu
prezentējošām šūnām (piemēram, dendrītiskām šūnām) var aktivēt T līdzētājšūnas
(piemēram, vīrusa infekcijas gadījumā).
4. Membrānu saistīto Toll-like receptoru (TLR) aktivācija var izraisīt intracelulāro signālu
kaskādi ar iesaistīto šūnu aktivāciju / proliferāciju, citokīnu izdali un autoimūnu reak-
ciju izraisīšanu. Dažādi TLR polimorfismi ir atrodami daudzu autoimūnu slimību gadī-
jumos.
5. Izmainoties iepriekš pieņemtam auto-antigēnam, tam konjugējoties ar virālu vai bak-
teriālu antigēnu vai ķīmisku vielu (molekulārā mimikrija, piemēram, tā saucamais ar-
trogēnais peptīds ar HLA B27), var tikt aktivētas T šūnas.
6. Vīrusi var aktivēt B šūnas un citotoksiskās T šūnas bez T līdzētājšūnu iesaistes.

453
REIMATOĪDAIS ARTRĪTS (RA) [M06.99]

Definīcija Hroniska iekaisīga sistēmiska slimība, kas, veidojoties sinovītam, rada erozī-
vu artrītu, bursītu un tendovaginītu. Bieži attīstās iekšējo orgānu bojājums. Intermitējoši
progresējošā gaita neārstējot noved pie locītavu destrukcijas un invaliditātes.
Epidemioloģija Izplatība: < 1 %; vecākiem par 55 gadiem aptuveni 2 %; visbiežāk sasto-
pama 55–75 gadu vecumā. Sievietēm divas trīs reizes biežāk nekā vīriešiem, ģimenes
predispozīcija. Aptuveni 70 % RA pacientu ir HLA-antigēns DR4/DRB1 (biežums veseliem
aptuveni 25 %).
Etioloģija Precīzi nav zināma. Attīstību ietekmē gan ģenētiskie, gan ārējās vides faktori.
Patoģenēze Ģenētiski predisponētiem cilvēkiem nezināms palaidējmehānisms (virāls –
piemēram, Epšteina-Bāras (Epstein-Barr) vīruss (EBV) vai bakteriāli antigēni, piemēram,
porphyromonas gingivalis) izraisa autoimūnu slimību ar iekaisuma infiltrāciju locītavu
sinoviālajā membrānā un autoreaktīvu T līdzētāju limfocītu, B limfocītu, plazmas šūnu
un tā saucamo dendrītisko šūnu (kas rodas no monocītiem / makrofāgiem) iesaisti. Imu-
noloģiskās reakcijas pamatā ir limfocītu un monocītu savstarpēja ietekme, kas izraisa ie-
kaisuma citokīnu produkciju (piemēram, IL-1, IL-6, TNF alfa, IL-15). RA gadījumā veidojas
autoantivielas (reimatoīdais faktors (RF)) pret IgG Fc-fragmentu, kā arī Av pret ciklisko
citrulinējošo peptīdu (anti-CCP Av), kuras, iespējams, vispirms rodas iekaisīgos apstāk-
ļos plaušās, kas izskaidrotu smēķēšanu kā riska faktoru. Citrulinācija ir arginīna atlieku
pēctranslācijas modifikācija konkrētā proteīnā. Citrulinācija ir nepieciešama intracelulā-
ro proteīnu degradācijai apoptozes laikā. Bieži anti-CCP Av atrodamas jau vairākus gadus
pirms slimības klīniskajām pazīmēm. Pie jau zināmām anti-CCP Av un RF kā atsevišķi ne-
atkarīgi riska faktori agrīnai RA attīstībai ir smēķēšana un aptaukošanās. Slimības gaitā
var attīstīties iekšējo orgānu iesaiste, piemēram, imūno kompleksu vaskulīts.
Atceries! “Šajā drāmā ļaundaris ir sinovīts.”
Klīniskā aina
1. Nespecifiski vispārējie simptomi
Nespēks, nakts svīšana, iespējama subfebrila temperatūra, mialģijas.
2. Poliartrīts, iespējams, tendovaginīts un bursīts
- Sākumā locītavu bojājums nereti ir oligoartikulārs, asimetrisks. Slimībai attīstoties,
veidojas simetriska mazo locītavu iesaiste: metakarpofalangeālo (MKF) un proksi-
mālo interfalangeālo (PIF), kā arī metatarsofalangeālo (MTF) locītavas ar miera sā-
pēm, rīta stīvumu ilgāk par 30 min, sāpēm kustoties un pietūkumu, kas rada sāpī-
gu rokasspiedienu (pazīme). Pietūkuma dēļ PIP locītavu ādas viļņveida reljefs nav
redzams. Plaukstas locītavu artrīta gadījumā ir sāpes, saliecot plaukstas locītavas.
Netiek skartas distālās interfalangeālās II-V (DIF), krūšu un jostas daļas mugurkaula
skriemeļu locītavas.
Atceries! “Plaukstas ir reimatoīdā artrīta slimnieku vizītkarte.”
- Karpālā kanāla sindroms: “šaurās ejas” sindroms ar n. medianus kompresiju, ko iz-
raisa cīpslu maksts sinovīts zem lig. carpi transversum; var būt nakts sāpes. Vēlāk

454
 attīstās pirmā līdz ceturtā pirksta nejutīgums. Parestēzijas mazinās, roku izpurinot.
Vēlīns simptoms ir muskuļu atrofija īkšķa pamatnes delnas pusē. Sūdzības pastip-
rinās, plaukstu maksimāli saliecot vai atliecot (Falena (Phalen) pazīme) vai apklau-
vējot karpālo kanālu (Hofmana-Tinela (Hoffmann-Tinel) tests). Diagnostika: klīniskā
aina un sonogrāfija / magnētiskā rezonanse (MR) un neirogrāfija (samazināts nerva
pārvades ātrums pa n. medianus).
- Sulcus-ulnaris sindroms: N.  ulnaris kompresija pie elkoņa locītavas artrīta  – tiek
skarts ceturtais, piektais pirksts. Diagnostika kā pie karpālā kanāla sindroma.
- Beikera cista paceles rajonā (mediodorsālās ceļa locītavas kapsulas trūce) – Diag-
nostika: sonogrāfija! Diferenciāldiagnoze: apakšstilba vēnu tromboze, jo īpaši, ja
plīsusi Beikera cista!
3. Reimatiskie mezgliņi (20 % gadījumu) atrodas cīpslās un subkutāni, īpaši uz atloku
virsmām (galvenokārt uz elkoņiem un roku pirkstiem), retāk iekšējos orgānos (plau-
šās, pleirā).
Histoloģija: fibroblasti, epiteloīdās šūnas un mononukleārās šūnas veido nožogojumu
ap fibrinoīdo centru.
4. Ārpuslocītavu bojājums
Sirds: perikardīts un sirds vārstuļu izmaiņas (aptuveni 30 %, lielākoties asimptomātis-
ki), granulomatozs miokardīts (iespējams, ar infarktam līdzīgām EKG izmaiņām).
Plaušas: biežāka HOPS attīstība, pleirīts (50  % autopsiju, bieži asimptomātisks), in-
tersticiāla plaušu slimība aptuveni 10 % gadījumu (idiopātiska plaušu fibroze / nespe-
cifiska intersticiāla pneimonija, sk. plaušu fibroze). Diferenciāldiagnoze: metotreksāta
vai leflunomīda izraisīts pneimonīts, reimatiskie mezgliņi, bronhiolīts, pulmonāla hi-
pertensija.
Aknas: nespecifiska aknu enzīmu paaugstināšanās, reti periportāla fibroze (Diferenci-
āldiagnoze: metotreksāta vai leflunomīda blaknes!)
Nieres: reti: fokāls membranozs glomerulonefrīts, bieži: medikamentu blaknes, īpaši
NPL nefropātija!
Acis: bieži attīstās sausais keratokonjunktivīts (sekundārs Šēgrēna (Sjögren) sin-
droms). Sklerīts, episklerīts un radzenes čūla ir retas manifestācijas un ir paaugstinā-
tas mirstības pazīmes (vaskulīts).
Asinsvadi: reimatoīdais vaskulīts: pirkstu vaskulīts (pirkstu čūlas, gangrēna), asins-
izplūdumi ap naga valni, vasa nervorum vaskulīts (polineiropātija), agrīna atero­
skleroze.
Citas formas
1. Kaplana (Caplan) sindroms: RA un silikoze (raktuvju strādniekiem).
2. Felti (Felty) sindroms: smaga RA slimības gaitas forma pieaugušo vecumā (< 1 % gadī-
jumu): hepatosplenomegālija un limfmezglu pietūkums, granulocitopēnija. Tipiski ir
granulocītu specifiskas ANA (85 % gadījumu). HLA-DR4 ir līdz 95 % pozitīvs.
3. Vecuma RA (late onset AR, LORA): sākums pēc 60 gadu vecuma, trešdaļā gadījumu
akūts sākums; bieži agresīva gaita un polimialģisks sākums, kas sākotnēji var radīt di-
agnostiskas grūtības.

455
4. RS3PE sindroms (remitting seronegative symmetric synovitis and pitting edema): spe-
cifiska seronegatīvā RA ar simetrisku artrītu un pastozu tūsku plaukstu mugurējās vir­
smās. Laba atbilde uz kortikosteroīdiem.
5. Stilla (Still) slimība pieaugušo vecumā: ir divas saslimstības virsotnes 16–25 un 36–46
gadu vecumā. Raksturīga triāde: drudzis, artrīts un makulāri vai makulopapulāri izsi-
tumi.
Komplikācijas
• Locītavu funkcijas zudums un deformācija: piemēram, “gulbja kakla deformācija”
pirkstos, kam raksturīga PIF locītavu hiperekstensija un DIF locītavu fleksija, tostarp
noslīdot cīpslām palmāri; ulnāra pirkstu deviācija, iespējama locītavu ankiloze, atlan-
toaksiāla subluksācija ar cervikālu mielopātiju un bazilāras impresijas briesmām, pie-
mēram, pie kakla hiperekstensijas intubācijas laikā (diagnostika: MR) u. c.
• Antireimatiskās terapijas blaknes (bieži): sk. tālāk.
• AA tipa sekundāra amiloidoze (ļoti reti) ar nefrotisku sindromu un nieru mazspējas
attīstību. Kā riska indikators ir paaugstināti seruma amiloīda A proteīni (SAA).
• Ļoti reti T-gamma limfoproliferatīvs sindroms ar limfadenopātiju, limfocitozi (large
granular lymphocytes) un granulocitopēniju kā specifiska Feltija sindroma forma (sk.
iepriekš).
• Augsts audzēju attīstības risks (daļēji slimības dēļ, daļēji imūnsupresijas dēļ).
• Kardiovaskulāras komplikācijas: sk. pielikumu.
• Osteoporoze: RA kā neatkarīgs riska faktors, mazkustīgums, kortizona inducēta.
Diferenciāldiagnozes
• Kolagenozes: SLE (pozitīvas ANA), Šārpa (Sharp) sindroms (pozitīvas Anti-RNS).
• Vaskulīti: piemēram, mezglainais poliarterīts (biopsija).
• Hemohromatoze: iesaistītas MKF II–III, feritīns >  300 ng/ml, paaugstināta dzelzs,
transferīna piesātinājums > 50 %, palielināti aknu rādītāji, endokrinoloģiski traucēju-
mi, hiperpigmentācija u. c.
• Spondiloartropātijas (sk. attiecīgo nodaļu).
• Reimatiskais drudzis (iepriekšēja streptokoku infekcija, migrējošais artrīts, palieli-
nāts ASLO titrs, atbilst Džonsa (Jones) kritērijiem); mūsdienās ļoti reti!
• Laimas slimības izraisīts artrīts: asimetrisks artrīts, visbiežāk skar ceļa locītavu,
praktiski netiek skartas pirkstu locītavas, nav poliartrīta, anamnēzē ērces kodums un
migrējošā eritēma, palielināts antivielu pret Borrelia Burgdorferi (IgM un IgG un pēc
ELISA testa vai apšaubāmos gadījumos pēc Immunoblot testa) titrs.
• Infekciozs (septisks) artrīts (visbiežāk monoartrīts ar infekcijas pazīmēm locītavas
punktātā). Visbiežāk stafilokoki vai gonokoki!
• Artrīti (artralģijas) vīrusu infekciju gadījumā (B, C hepatīts, HIV, Parvovīruss B19, Chi-
kungunya vīruss).
• Paraneoplastiskas reimatiskas sūdzības audzēju gadījumā (paraneoplastisks artrīts,
hipertrofa osteoartropātija, Štifmena (Stiffman) sindroms, palmāra fascīta un poliar-
trīta sindroms, PFPAS).

456
• Artrīts sarkoidozes gadījumā, piemēram, Lēvgrēna (Löfgren) sindroms: abpusēja
plaušu saknes limfadenopātija, intersticiāli infiltrāti, mezglainā eritēma, pēdas locīta-
vas artrīts (Laboratoriskā atrade: paaugstināts angiotenzīna konvertāzes līmenis, pa-
augstināts šķīstošais IL-2 receptors).
• Behčeta (Behçet) slimība: vaskulīts ar uveītu, mutes gļotādas un ģenitāliju čūlas, ar-
trīts.
• Podagrisks artrīts: (tipiska lēkmjveida slimības attīstība, galvenokārt skar pēdas pir-
mo MTF locītavu, ceļa, elkoņa locītavu, paaugstināts urīnskābes līmenis, tofi).
• Hondrokalcinoze (intraartikulāra kalcija pirofosfāta kristālu izgulsnēšanās). Akūti:
pseidopodagra, visbiežāk monoartikulāra. Dilstošā secībā tiek skartas šīs locītavas:
ceļa, plaukstas locītava, plecs, potītes locītava, elkonis. Hroniski: pseido-RA (klīniski
atgādina RA), visbiežāk pēc 60 gadu vecuma biežāk skar sievietes, saistīts ar artrozi,
hemohromatozi, hiperparatiroīdismu, ohronozi, poliartrikulāru izpausmi, var skart arī
MKF locītavas. Diferenciāldiagnoze ar RA: kalcija pirofosfāta kristāli punktātā, radiolo-
ģiski kalcificēta hialīnā un fibrozā skrimšļa pazīmes; seronegatīvs, mazizteikts iekai-
sums.
• Aktīva artroze jeb osteoartrīts (deģeneratīvs locītavas bojājums).
• Erozīvas pirkstu locītavu poliartrozes: daļēji iedzimtas ar vecumu saistītas pārmai-
ņas, Heberdena mezgliņi uz DIF locītavām un/vai Bušāra (Bouchard) mezgliņi uz PIF
locītavām.
• Articulatio carpometacarpalis pollicis artroze: biežāk attīstās sievietēm; rodas no īk-
šķa pārslodzes.
• Pahidermodaktilija: iedzimta, neiekaisīgs PIF locītavu palielinājums.
• Fibromialģijas sindroms: neiekaisīga slimība, raksturīgas difūzas muskuļu un locīta-
vu sāpes, stīvums un nespēks, lielākoties skar sievietes pusmūžā → sk. apakšnodaļu
“Fibromialģijas sindroms”.
• Karpālā kanāla sindroms citām slimībām, piemēram:
- Hroniska plaukstas locītavas pārslodze, veicot darbības ar izteiktu fleksijas vai eks-
tensijas pozīciju (darba, brīvā laika anamnēze).
- Distālā spieķa kaula lūzuma nepareiza sadzīšana un citas traumas plaukstas locīta-
vas tuvumā.
- Endokrīni iemesli: hipotireoze, paaugstināts TSH, akromegālija (paaugstināts STH),
grūtniecība, cukura diabēts.
- Podagra (paaugstināts urīnskābes līmenis).
- Amiloidoze dialīzes pacientiem.
- Idiopātisks karpālā kanāla sindroms (> 40 % gadījumu, lielākoties sievietēm).
Diagnostika
▶ Laboratoriskā diagnostika
• Nespecifiski iekaisuma rādītāji, kas nosaka slimības aktivitāti:
Paaugstināts EGĀ un CRO, alfa un gamma globulīna, seruma feritīna līmenis, sama-
zināts seruma dzelzs līmenis, normo-/hipohroma iekaisuma radīta viegla anēmija un
leikocitoze.

457
• Imunoloģiskā atrade:
- Reimatoīdais faktors (RF) slimības sākumā pozitīvs ir aptuveni 40 % gadījumu,
tālākā slimības gaitā tā paaugstinājums attīstās 80 % gadījumu. RA ar paaugsti-
nātu RF sauc par seropozitīvu RA, bet ar normālu RF – par seronegatīvu RA.
RF nav specifisks rādītājs. RF var būt paaugstināts arī citos gadījumos:
• Aptuveni 5 % veseliem cilvēkiem (vecumā > 60 g. v. > 10 %), bet parasti RF titrs ir
zems.
• Šēgrēna sindroma (līdz 50 %) u. c. kolagenožu gadījumā dažādā biežumā.
• Reizēm aknu slimību, C hepatīta (krioglobulīnu veidošanās rezultātā) gadījumā.
• Hroniskas infekcijas u. c.
- ACPA: IgG Av pret citrulinējošo peptīdu, sinonīms anti-CCP Av.
Sensitivitāte aptuveni 80 % (salīdzināms ar RF), augsta specifitāte (> 95 %). ACPA
nav slimības aktivitātes, bet līdzīgi kā RF – slimības agresivitātes un progresijas rā-
dītājs.
Uzmanies! Tikai paaugstinātas anti-CCP Av un RF nav indikācija terapijas uzsāk-
šanai, bet atrade ir jaizvērtē kopumā ar klīnisko ainu.
- Antinukleārās antivielas (ANA) aptuveni 30  % gadījumu, titrs bieži <  1  :  160 (an-
ti-dsDNS negatīvas!).
- Anti-CarP-Av (pret karbamilētiem proteīniem vērstas antivielas) ir nosakāmas 14 %
no ACPA-negatīviem pacientiem (vēl nav ierastajā diagnostikā).
▶ Skrimšļu un locītavu pārmaiņu pazīmes
• Locītavu ultrasonogrāfija: var konstatēt sinovītu, tendinītu, tendovaginītu, bursīta
pazīmes, Beikera cistu. Izmantojot pulsa viļņa doplerogrāfiju (PW-Doppler), redzama
sinovija hipoperfūzija, kas liecina par augstu slimības aktivitāti. Izmantojot augstas iz-
šķirtspējas ultrasonogrāfiju, ir iespējams noteikt erozijas agrāk, nekā izmantojot rent-
genu, un tikpat agrīni, kā izmantojot MR.
• Izmantojot MR ar kontrastvielas ievadi, iespējams noteikt iekaisumu, skrimšļa un
kaulu erozijas līdz pat diviem gadiem agrāk, nekā izmantojot parasto rentgena izmek-
lējumu. Kaulu smadzeņu tūska ir agrīna RA bojājuma pazīme. Izmanto T1 pēc kon-
trastvielas ievades, STIR un T2 sekvences.
• Rentgens: plaukstu locītavas, abu pēdu priekšējā daļa divās plaknēs, kakla daļas
skriemeļi divās plaknēs, ieskaitot rentgena attēlus inklinācijas / reklinācijas pozīcijā.
Atlantoaksiālās locītavas iesaistes pazīmju gadījumā jādomā par aktīvu slimības gaitu.
Uzmanies! Mielokompresijas diagnosticēšanai veicama MR izmeklēšana.

• Trīs fāzu scintigrāfija ar 99mTc-fosfonātu: ļauj spriest par artrīta izplatību, kā arī
palīdz konstatēt nereimatoloģiskas kaulu slimības (piemēram, metastāzes kaulos).
• Rheumascan®  – fluorescentoptiska metode, kas nosaka mikrovaskularizācijas un
perfūzijas ainu plaukstu un pirkstu locītavās: jauna, vēl izvērtējama metode agrīnajā
diagnostikā un gaitas izvērtēšanā.

458
▶ Iespējama sinoviālā šķidruma analizēšana: palielināts šūnu skaits (atkarībā no aktivi-
tātes 4000–50 000 leikocītu/mkl), var noteikt fagocītus un RF, samazinātu komplemen-
ta līmeni, bakterioloģija: sterils.

Amerikas Reimatoloģijas koledžas un Eiropas Pretreimatisma līgas klasifikācijas kri-

tēriji 2010 (American College of Rheumatology / European League againsts Rheumatism,
ACR / EULAR):
Kritēriji Punktu skaits
A. Locītavu bojājums1
Viena lielā locītava2 0
2–10 lielās locītavas 1
1–3 mazās locītavas ar vai bez lielo locītavu bojājuma 3
2
4–10 mazās locītavas ar vai bez lielo locītavu bojājuma 3
Vairāk nekā 10 locītavas (vismaz viena mazā locītava)4 5
B. Seroloģija (nepieciešams vismaz viens testa rezultāts) 5

Negatīvs RF un negatīvs anti-CCP 0

Zemi pozitīvs RF un zemi pozitīvs anti-CCP 2
Augsti pozitīvs RF un augsti pozitīvs anti-CCP 3
C. Akūtās fāzes reaģenti (nepieciešams vismaz viens testa rezultāts) 6

Normāls CRO un EGR 0

Paaugstināts CRO un EGR 1
D. Simptomu ilgums 7

Mazāk nekā sešas nedēļas 0

Sešas un vairāk nedēļas 1
1
Locītavu bojājums ietver izmeklēšanas gaitā konstatētu jebkuras locītavas sāpīgumu vai pietūku-
mu, kas var būt apstiprināts ar radioloģiski novērotu sinovītu. Netiek izmeklētas DIF, I MKF un I MTF
locītavas. Bojāto locītavu kategorija ir klasificēta, balstoties uz bojāto locītavu skaitu un lokalizāci-
ju, augstākajā kategorijā ievietojot tipiskāko locītavu bojājumu.
2
Plecu, elkoņu, gūžu, ceļu, potīšu locītava.
3
MKF, PIF, II-V MTF, I interfalangeālās un plaukstu locītavas.
4
Šajā kategorijā vismaz vienai no bojātām locītavām jābūt mazajai locītavai; var būt jebkura lielo un
mazo locītavu kombinācija, ietverot iepriekš neminētas locītavas (piemēram, temporomandibulārā
locītava, akromioklavikulārā vai sternoklavukulārā locītava u. c.).
5
Negatīvs rezultāts nozīmē zem normas augšējās robežas; zemi pozitīvs – palielināts trīs un mazāk
reizes virs normas augšējās robežas; augsti pozitīvs – vairāk nekā trīs reizes virs normas augšējās
robežas. Ja RF rezultāts ir pieejams kā pozitīvs vai negatīvs, tad pozitīvs rezultāts interpretējams kā
zemi pozitīvs. Anti-CCP – anti cikliskā citrulinētā peptīda antivielas.
6
Normālu vai paaugstinātu rezultātu nosaka attiecīgās laboratorijas normas.
7
Pacienta norādītais apskates brīdī konstatēto bojāto locītavu sinovīta pazīmju un simptomu ilgums
(piemēram, sāpes, pietūkums, jutīgums), lai gan pacients ārstējas.

459
Terapija
Atceries! Efektīva slimību modificējošās terapijas uzsākšana uzreiz pēc diagnozes ap-
stiprināšanas nosaka turpmāko slimības gaitu, jo nozīmīgs locītavu bojājums veidojas
jau sākotnējā RA fāzē (window of opportunity, hit hard and early). Ja ir laba atbildes re-
akcija uz terapiju, tā vēlāk var tikt samazināta (step down pieeja). Terapijas mērķis ir
simptomu mazināšana, klīniska remisija un radioloģiskās ainas progresijas apturēša-
na (treat to target). Pēc starptautiska nolēmuma kā mērķis ir noteikts – pacientam nav
pietūkusi vairāk kā viena locītava un nav sāpīga vairāk kā viena locītava, CRO ≤ 1 mg/dl,
un pacients vizuālā analogā skalā slimības aktivitāti vērtē ≤ 1.
Ņemot vērā, ka biežāk izmanto stipru un dārgu terapiju (sk. tālāk), rodas jautājums, kad
pēc remisijas sasniegšanas terapiju var optimāli samazināt un cik ilgi ir iespējama remi-
sija bez medikamentozas terapijas. Līdz šim ir pieejami pētījumi, taču nav vienota kopējā
uzskata, tādēļ medikamenti jāatceļ ļoti uzmanīgi.
Optimālai artrīta pacientu aprūpei nepieciešama reimatologa apskate sešu nedēļu laikā
un slimību modificējošās terapijas uzsākšana trīs mēnešu laikā pēc slimības sākšanās!
Pirms reimatologa apskates jāveic klīniskā izmeklēšana un iekaisuma marķieru noteikša-
na (EGĀ, CRO), specifisko antivielu noteikšana, kā arī attēldiagnostikas izmeklējumi skar-
tajai locītavai atbilstoši slimības stadijai.
A. Fizikālā terapija: krio-, hidro- un fizioterapija, fizikālās nodarbības, ergoterapija. Akū-
ta locītavas iekaisuma gadījumā nelietot karstas, bet gan aukstas aplikācijas. Sāpes uz
vairākām stundām uzreiz mazina visa ķermeņa aukstuma terapija speciālā aukstuma
istabā –110 °C temperatūrā.
Atceries! Fizikālās procedūras neaizstāj medikamentozo terapiju!

Ņem vērā! Pacientam pēc iespējas ātrāk jāatsāk kustēties, citādi veidojas kontrak-
tūras un muskuļu atrofija!

B. Medikamentoza terapija (devas pieaugušajiem)

1. Glikokortikoīdi
Indikācijas
• Aktīva RA gadījumā lietot īslaicīgi, līdz sāk darboties bāzes terapija (bridging).
• Augstas aktivitātes RA gadījumā sākt ar glikokortikoīdu pulsa terapiju (intrave-
nozi), tad pāriet uz enterālu ievadi vidējās devās un lietot, līdz sāk iedarboties
bāzes terapija, un tad pakāpeniski mazināt.
Blaknes un kontrindikācijas Sk. nodaļu “Glikokortikoīdi”*.
Deva Piemēram, prednizolons sākotnēji ap 20 mg/d, pakāpeniski samazinot
un vēlāk pārtraucot, kad efektīvi darbojas bāzes terapija. Ilgstoša zemu devu
steroīdterapija (2,5–5 mg prednizolona/d) ir efektīva slimību modificējoša un kā
papildterapija bāzes terapijai. Tā kā nav devas bez blaknēm, terapijai jābūt pēc ie-
spējas īsākai un mazākās devās (ilgstoši lietojot: ≤ 5 mg prednizolona / d)!

* Glukokortikosteroide. Gerd Herold und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2017, S. 781–783.

460
 Osteoporozes profilakse ar kalcija pievienošanu (1  g/d ar pārtiku  – piena pro-
dukti, Ca++ bagāts minerālūdens vai tā aizstāšana) un D3 vitamīna lietošanu (ap
800–2000 IU/d).
Pēc Vācu Osteoloģijas apvienības vadlīnijām, pirms terapijas uzsākšanas ieteicams
noteikt kaulu blīvumu (DXA metode) jostas skriemeļiem un augšstilba kaulam.
2. Bāzes terapija ar slimību modificējošajiem līdzekļiem  – slimību modificējošie
antireimatiskie medikamenti (SMARM).
To efektivitāte attīstās pēc vairākām nedēļām līdz vairākiem mēnešiem. Teratogē-
nu blakņu dēļ (piemēram, MTX, leflunomīds) līdz ar terapijas uzsākšanu jālieto dro-
ša kontracepcija.
Regulāra klīniskā un laboratoriskā kontrole ir obligāta, lai laikus noteiktu blaknes!
Lai mazinātu neatgriezenisku locītavu bojājumu attīstību, bāzes terapija vai tās
kombinācijas ir jāuzsāk pēc iespējas agrīni.
2.1. Imūnsupresīva terapija
• Metotreksāts (MTX):
Relatīvi labi panesama un darbojošās viela! Var pagarināt dzīvildzi (sevišķi
mazinot miokarda infarkta risku).
Darbība Folskābes antagonists ar imūnsupresīvu efektu.
Blaknes Relatīvi bieži ir gastrointestinālas blaknes, stomatīts un aknu
enzīmu paaugstināšanās. Citopēnija (5  % gadā), matu izkrišana; artralģi-
jas / mialģijas 2 h laikā pēc MTX uzņemšanas. Retāk bronhiāls kairinājums,
intersticiāls pneimonīts, aknu fibroze, reimatiskie mezgliņi u.  c. Folskābes
nozīmēšana (5–10 mg 24–48 h pēc MTX uzņemšanas) mazina iespējamo
blakņu attīstību un uzlabo MTX efektivitāti. Kontrolēt asinsainu, kreatinīnu
un aknu rādītājus reizi mēnesī, terapiju uzsākot, vēlāk reizi 3–6 mēnešos.
Indikācijas Pēc EULAR (Eiropas Pretreimatisma līgas) vadlīnijām, ir pirmās
izvēles medikaments aktīva RA ārstēšanā. Lieto kombinācijā ar citiem sintē-
tiskajiem SMARM un arī bioloģiskajiem SMARM, lai uzlabotu to efektivitāti.
Kontrindikācijas Grūtniecība, laktācijas periods, aknu slimības, nieru maz-
spēja, hematoloģiska slimība, vienlaicīga terapija ar kotrimoksazolu u.  c.
Deva 7,5–25 mg 1 × nedēļā kā vienreizēja deva orāli vai subkutāni (subkutā-
ni ir efektīvāk un viegli iemācāms pacientiem). MTX lietošanas dienā nelietot
NPL, jo tie mazina MTX izvadi (blakņu risks)!
MTX lietošana sievietēm fertilā vecumā, tikai vienlaikus lietojot kontracepci-
ju (risks embrija anomālijām aptuveni 10 %). MTX ir jāpārtrauc lietot vismaz
trīs mēnešus pirms plānotās grūtniecības.
• Leflunomīds ir dihidroorotāt-dehindrogenāzes blokators ar ilgu pusizva-
des periodu! Embrijam kaitīgi metabolīti sastopami līdz pat diviem gadiem
pēc medikamenta atcelšanas, tamdēļ pirms plānotās grūtniecības metabo­
līti jāizvada no organisma ar holestiramīnu vai aktivēto ogli.
Indikācijas Lieto, ja MTX nelīdz vai ir kontrindicēts.

461
 Blaknes Caureja, aknu rādītāju pieaugums (aptuveni 5  %), nopietns aknu
bojājums un aknu mazspēja, hipertensija, intersticiāla pneimonija u. c.
Kontrindikācijas Grūtniecība, sievietes reproduktīvā vecumā, kuras nelieto
kontracepciju, aknu bojājums u. c.
Deva 10–20 mg dienā.
Uzmanies! Perioperatīvi leflunomīdu dažkārt uz laiku jāpārtrauc lietot
un jāizvada ar holestiramīnu! Lai pārbaudītu, vai izvade ir bijusi efektīva,
pirms plānotas grūtniecības jāveic medikamenta līmeņa kontrole.
2.2. Sulfasalazīns (piemēram, Azulfidine® RA):
Indikācijas Viegla, neerozīva RA gadījumā vai kombinācijā ar citiem SMARM.
Blaknes un kontrindikācijas Sk. nodaļu “Čūlainais kolīts”.
Deva 2–3 g/d; sākt ar zemāko devu, to pakāpeniski palielinot līdz efektīvai
devai.
2.3. Hidroksihlorokvīns (Quensyl®):
Indikācijas Viegla, neerozīva RA gadījumā vai kombinācijā ar citiem SMARM.
Blaknes Retinopātijas riska dēļ divreiz gadā ieteicams veikt pārbaudes pie acu
ārsta. Neeksistē universāla kritiskā kumulatīvā deva! Pēc aptuveni pieciem ga-
diem jāveic intensīva kontrole (krāsu redzes pārbaude, perimetrija, multifokā-
la elektroretinogramma!), ādas fotosensitivitāte, miopātija.
Mijiedarbība Uzmanies! Aritmijas, lietojot QT intervālu pagarinošus medika-
mentus!
Deva Hidroksihlorokvīns: 200–400 mg/d.
2.4. Bioloģiskie medikamenti
Kopējais: rekombinanti veidotas antivielas, antivielu fragmenti vai fūzijas pro-
teīni mērķtiecīgai imunoloģisko procesu blokādei. Tā kā citokīniem un šūnu
virsmas molekulām ir daudzveidīga darbība, vienmēr ir jāparedz blaknes  /
­iedarbība uz citiem imūniem procesiem. Izmantojot bioloģiskos preparātus,
pēdējos gados var novērot terapijas efekta uzlabošanos RA un spondilartropā-
tiju gadījumā. Terapiju ar bioloģiskajiem medikamentiem izvēlas smagas gai-
tas formām un uzsāk pēc neefektīvas terapijas ar sintētiskajiem SMARM. Bio-
loģiskos medikamentus jācenšas lietot kombinācijā ar konvencionālo SMARM
(parasti MTX, sk. arī apstiprinājuma statusu noteiktam preparātam), jo tas uz-
labo efektivitāti (izņēmums tocilizumabs)! Ir jāņem vērā, ka, lietojot bioloģis-
kos SMARM, ir lielāks nopietnu blakņu attīstības risks! Rūpīga pacienta izglīto-
šana un regulāra kontroles izmeklējumu veikšana slimības gaitas vadīšanai ir
obligāta. Jāņem vērā arī terapijas augstās izmaksas.
• Anti-TNFα terapija:
Darbība Darbības sākums: ātrs (divu nedēļu laikā), augsts iedarbības līme-
nis, pretiekaisuma un destrukciju mazinoša darbība: novērš radioloģisko
pazīmju progresēšanu un mazina kardiovaskulāro mirstību.

462
 Blaknes Biežākas infekcijas (parasti saistaudu infekcijas, pneimonijas, sep-
tisks artrīts), tuberkulozes reaktivācija, tamdēļ pirms terapijas uzsākšanas
jāveic aktīvas/latentas tuberkulozes noliegšana: krūškurvja rentgens un
interferona gamma izdales tests; sirds mazspējas pasliktināšanās un reti
n. ­opticus bojājums. Iespējams nedaudz palielināts limfomas un audzēju
risks. Ar TNFα blokatoriem var tikt inducēta psoriāzes attīstība. Jāņem vērā
arī citas blaknes un kontrindikācijas (sk. medikamenta anotāciju).
Indikācijas Pirmās izvēles bioloģiskais medikaments Latvijā, ja neveiksmī-
ga terapija ar konvencionāliem SMARM.
- Infliksimabs (Remicade®, biolīdzinieki: Remsima®, Infelctra®): monoklo-
nālās antivielas pret TNFα; i. v. ievade, pusizvades periods 26 dienas, RA
gadījumā tikai kombinācijā ar MTX, spondilartropātiju gadījumā arī kā
monoterapija (3–5 mg/kg).
- Adalimumabs (Humira®): monoklonālās cilvēka antivielas pret TNFα;
pusizdales periods: 14 dienas (deva: 40 mg s.  c. ik pēc divām nedēļām).
- Etanercepts (piemēram, Enbrel®, biolīdzinieks: Benepali®): saplūstoša
molekula no šķīstošā TNF-receptora un IgG1-Fc-daļas. Pusizvades periods
gandrīz piecas dienas (deva 25 mg × 2 nedēļā vai 50 mg × 1 nedēļā s. c.).
- Certolizumabs pegols (Cimzia®): pegilēts Fab fragments pret TNFα (uztu-
rošā deva: 200 mg s. c. ik pēc 2 nedēļām).
- Golimumabs (Simponi®): monoklonālas, cilvēka antivielas ar lielāko afini-
tāti pret TNFα (50 mg s. c. mēnesī).
• Tocilizumabs (RoActemra®): monoklonālas humanizētas antivielas, blo-
ķē šķīstošo un membrānsaistīto IL-6 receptoru. Laba atbildes reakcija arī
pēc neveiksmīgas TNFα terapijas; i.  v. vai s.  c. ievade. Deva 8  mg/kg reizi
4 nedēļās i. v. vai 162 mg s. c. reizi nedēļā.
Uzmanies! Bloķējot IL-6, tiek mazināta CRO produkcija: pacientiem var
būt normāls CRO līmenis arī smagas infekcijas gadījumā.
Blaknes Leikopēnija, trombocitopēnija, infekcijas, transamināžu kāpums,
dislipoproteinēmija, gastrointestināla perforācija (Uzmanies! Iepriekš ne-
esoša divertikulīta gadījumā).
• Anakinra (Kineret®): interleikīna-1 receptoru antagonists (IL-1Ra).
Paaugstināts infekciju risks, laba iedarbība Stilla slimības gadījumā, ma-
zāks efekts nekā citiem bioloģiskiem medikamentiem RA gadījumā. Deva:
100 mg s. c. katru dienu.
• Rituksimabs (MabThera®) anti-CD20-Av.
Indikācijas Otrās izvēles bioloģiskais SMARM – ja neefektīva TNFα ­blokāde.
Terapijas princips: B šūnu aktivitātes mazināšana. Deva 2 × 1000 mg i.  v.
ar divu nedēļu intervālu, pēc tam atkārtot katrus sešus mēnešus. Ņemt
vērā blaknes un kontrindikācijas! Imūnsupresētiem pacientiem ļoti reti
var attīstīties progresīva multifokāla leikoencefalopātija. Pirms terapijas
veikt vakcināciju un B hepatīta skrīningu! Jāpārtrauc gadu pirms plānotās
grūtniecības!

463
 • Abatacepts (Orencia®): CTL44-Ig-saplūstošs proteīns, T šūnu stimulācijas
kavēšana. I. v. vai s. c. ievade devā 10 mg/kg.
• Biolīdzinieki: beidzoties patenta darbības laikam, tiek radīti biosimilāri
preparāti. Ņemot vērā komplekso molekulu struktūru, biolīdzinieki ar iden-
tisku aminoskābju secību kā oriģinālpreparātam var atšķirties pēc proteīnu
uzbūves un glikozācijas veida. Pētījumi liecina par biosimilāru līdzvērtību
oriģinālpreparātiem arī efektivitātes ziņā. Tomēr pētījumos ar biosimilāriem
ir atļauta indikāciju ekstrapolācija, kas neataino medikamenta patieso efek-
tivitāti. Tāpat nav pietiekamu pētījumu par biosimilāru savstarpēju maiņu
ar oriģinālpreparātiem, kā arī viena medikamenta dažādu biolīdzinieku sav-
starpēju maiņu.
2.5. Kombinēta terapija: bieži netiek sasniegta slimības kontrole, izmantojot vie-
nu SMARM, tādēļ nepieciešama agrīna dažādu konvencionālo SMARM kombi-
nācijas, vēlāk konvencionālo un bioloģisko SMARM kombinēšana (Uzmanies!
Toksicitāte). Dažādu bioloģisko medikamentu kombinācijas nesniedz efektu,
bet gan rada lielāku komplikāciju biežumu, tamdēļ tās nelieto.
2.6. Izņēmuma gadījumos: piemēram, azatioprīns, ciklosporīns A (blaknes sk. at-
tiecīgā apakšnodaļā) vai ciklofosfamīds. Šos medikamentus RA terapijā izman-
to, ja nav efektivitātes vai ir nepanesība vai kontrindikācijas iepriekš aprakstī-
tiem konvencionāliem un bioloģiskajiem SMARM.
Blaknes Sk. nodaļu “Citostatiķi”. Indikācijas: smaga gaita ar dzīvību apdraudo-
šu orgānu iesaisti, vaskulīta attīstību.
Uzmanies! Ar kumulatīvo devu! Kopējā deva ≥ 30 g rada izteikti palielinātu
risku terapijas inducētam mielodiplastiskam sindromam, palielināts risks
urotēlija vēzim, terapijas gadījumā sievietēm, kurām var kļūt aktuāla grūt-
niecības plānošana: jāaizsargā olnīcas (GnRh analogi), olšūnu saglabāšana
pirms terapijas uzsākšanas.
2.7. JAK-inhibitori (Tofacitinib, Baricitinib). Darbība un drošības profils salīdzi-
nāms ar bioloģiskiem medikamentiem. Uzmanies! Herpes zoster infekcijas un
trombemboliju draudi.
Indikācijas Kā bioloģiskiem medikamentiem, respektīvi pēc MTX un citu kon-
vencionālo SMARM neefektivitātes.
2.8. Dabisko līdzekļu terapija: ārstēšanā var izmantot dabiskos līdzekļus. Tie ne-
daudz atvieglo simptomus, bet nemaina slimības gaitu un progresiju.
2.9. Klīniskajā izpētē: anti-GM-CSF Antivielas, bispecifiksas antivielas (pret TNFα
un IL-17A), sarilumabs un sirukumabs (IL-6 blokāde).
3. Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL): simptomātiska terapija, kas neietekmē
slimības gaitu, bet mazina simptomus. Gan COX-2 inhibitori, gan tradicionālie NPL
rada devu atkarīgu kardio- un cerebrovaskulāro komplikāciju risku (kāpinā-
šana līdz 30–50 %). Iespējams izņēmums naproksēns. Tādēļ šīs vielas būtu jālieto
pēc iespējas īslaicīgāk un zemās devās. Koksibu priekšrocība ir zemais blakņu risks
apakšējā gastrointestinālā traktā. Palielinātais augšējā gremošanas trakta blakņu

464
risks neselektīviem COX-inhibitoriem var daļēji tikt kompensēts, lietojot protonsūk-
ņu inhibitorus.
• Neselektīvie COX 1/2 inhibtori – ciklooksigenāzes inhibitori
Darbība Bloķē ciklooksigenāzi 1 un 2 (COX 1+2) un tādējādi prostaglandīnu sin-
tēzi. Iekaisumu mazinošā darbība rodas, veicot COX-2 kavēšanu. Trombocītu ag-
regācijas apturēšana un kuņģa blaknes ir saistītas ar COX-1 kavēšanu.
Preparātu piemēri:
Ibuprofēns: reizes deva 400–800 mg, līdz 2400 mg/d.
Diklofenaks: reizes deva: 50 mg, līdz 150 mg/d.
Naproksēns: (pusizvades laiks līdz 15 h); līdz 1000 mg/d.
Piezīme. RA terapijā netiek lietota acetilsalicilskābe (pretsāpju deva ir pārāk
augsta un bieži izraisa blakusparādības).
• Selektīvi COX-2 inhibitori (koksibi): celekoksibs (dienas deva 2 ×  200 mg) vai
etorikoksibs (dienas deva artrīta gadījumā 60–90–120 mg).
Blaknes Gastrointestinālas blaknes (aptuveni 30 %):
Vēdera sāpes, reflukss, kuņģa  /  divpadsmitpirkstu zarnas čūla, iespējama ar
(okultu) asiņošanu vai perforāciju, asiņošanas risks aptuveni 1 no 100 divos ga-
dos. Ulcerogēnā darbība ir saistīta ar prostaglandīnu sintēzes kavēšanu, tādējā-
di tiek traucēta kuņģa gļotu produkcija. Iespējams kolīts ar caureju.
Riska faktori gastrointestinālām blaknēm: vienlaikus ar kortikosteroīdu tera-
piju antikoagulantu vai selektīvu serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru lietošana,
augsta NPL deva, vecums vairāk nekā 65 gadi, čūlas slimība vai NPL saistītas
komplikācijas anamnēzē.
Šādos gadījumos, lietojot NPL, ir indicēta vienlaicīga profilaktiska protona sūk-
ņu inhibitoru lietošana! Ja ir Helicobacter pylori infekcija, ieteicama profilaktis-
ka infekcijas eradikācijas terapija. Lai mazinātu nepanesību, preparāti jālieto
pēc ēšanas.
Ņem vērā! Lietojot tikai glikokortikosteoīdus, čūlas risks ir minimāli paaug-
stināts, taču tas ir četrreiz lielāks, lietojot NPL; abu kombinācija palielina ris-
ku 15 reižu! Tādēļ, ja tas ir iespējams, nekombinēt abus medikamentus. Ja
kombinācija ir nepieciešama, obligāti jālieto arī protonsūkņu inhibitori! Ne-
kad nenozīmēt vairākus NPL vienlaikus!
- NPL cistīts.
- Pseidoalerģiskas reakcijas: analgētiķu nepanesība (ar iespējamu bronho-
spazmu astmas pacientiem).
- Alerģiskas blaknes (urtikārija, angioneirotiskā tūska, bronhospazms).
- Hematopoēzes traucējumi (visbiežāk leikopēnijas attīstība).
- CNS traucējumi (piemēram, galvassāpes, reibonis, apjukums, dzirdes trau-
cējumi).
- Aknu, nieru bojājums: ilgstoša NPL lietošana izraisa analgētiķu nefropātiju,
kas var radīt pat terminālu nieru mazspēju.
- Nātrija un ūdens aizture, iespējama hipertensija un sirds mazspēja.

465
 Kontrindikācijas Aknu  /  nieru darbības traucējumi, grūtniecība un laktācijas
periods, gastrointestināla čūla, izmaiņas asins ainā, analgētiķu nepanesība,
sirds mazspēja, koronāra sirds slimība, perifēra artēriju slimība.
Atceries! Visi NPL, izņemot naproksēnu, palielina kardiovaskulāro risku.

Papildinājums
• Agrīna kardiovaskulāro risku noteikšana un to koriģēšana. RA ir atsevišķs KVS ris-
ka faktors, kas, eksistējot vismaz diviem no minētajiem trim kritērijiem, palielina jau
esošo SCORE risku KV notikumiem 1,5 reizes: slimības ilgums ≥ 10 gadi, RF/ACPA po-
zitīvs, ārpuslocītavu izpausmes. Laba slimības aktivitātes kontrole mazina KVS risku.
RA pacientiem ir izteikti lielāka postoperatīvā KV mirstība, tādēļ ir nepieciešama īpaša
slimības gaitas kontrole.
• Diēta: daži pacienti ziņo par sūdzību mazināšanos, samazinot uzturā arahidonskā-
bes daudzumu (izvairīties no gaļas un desām), un dod priekšroku eikosapentēnskāb-
ju bagātam uzturam (zivis, zivju eļļa, omega-3 taukskābes). Ievērojamu efektu dod
5,5 g/d (!) zivju eļļas uzņemšana. Izvairīties no vienveidīga ēdiena. Uzturs neaizstāj
efektīvu terapiju ar bāzes medikamentiem!
• Smēķēšanas atmešana: smēķētājiem biežāk nekā nesmēķētājiem attīstās RA, un tas
negatīvi ietekmē slimības gaitu!
• Ādas vēža pārbaude, un izvairīties no intensīvas UV staru ietekmes: saņemot tera-
pijā tradicionālos SMARM un bioloģiskos medikamentus, ir paaugstināts risks nemela-
nomas ādas vēzim (RR 1,8 reizes lielāks nekā vispārējā po­pulācijā).
• Perioperatīvā aprūpe: saņemot terapiju, pastāv paaugstināts risks perioperatīvajām
infekcijām, tādēļ individuāli un atkarībā no paredzētās operācijas jāizlemj, vai terapija
perioperatīvi līdz brūces sadzīšanai būtu jāaptur (tabulā orientējoši redzams). Tā kā
perioperatīva glikokortikoīdu devu palielināšana izraisa palielinātu komplikāciju skai-
tu, no tās jāizvairās. Plānveida iejaukšanās būtu pirmajos sešos mēnešos pēc terapijas
uzsākšanas jāatceļ (it sevišķi lietojot rituksimabu!).
Medikaments Rīcības plāns pirmsoperācijas periodā
MTX Pie augstām devām, ja iespējams, samazināt devu; parasti
terapiju turpina
Leflunomīds Pārtraukt uz laiku; ja iespējams, izvadīt, izmantojot
holestiramīnu vai aktivēto ogli
Sulfasalazīns Operācijas dienā nelietot
Hidroksihlorokvīns Turpina
Azatioprīns Nelietot divas dienas pirms
Ciklosporīns A Nelietot divas dienas pirms
Mikofenolāta mofetils Nelietot divas dienas pirms
Bioloģiskie medikamenti Divi pusizvades periodi
Rituksimabs Ja iespējams, plānveida iejaukšanos atlikt

466
• Lietojot imūnsupresīvo terapiju, bieži sastopamas infekcijas: lietojot glikokorti­
koīdus, pastāv devas atkarīgs infekciju risks. Līdz 5 mg prednizolona ekvivalenta pa-
rasti nerada paaugstinātu risku. Prednizolona lietošana devā 10 mg un vairāk ilgsto-
šu laiku rada ievērojami palielinātu infekciju attīstības risku. Lietojot konvencionālo
SMARM terapiju, infekciju risks palielinās, maksimāli, līdz pusotrai reizei. Hidroksihlo-
rokvīns un sulfasalazīns nerada palielinātu risku. Saņemot bioloģiskos medikamen-
tus, divkārši palielinās risks salīdzinājumā ar konvencionālo SMARM terapiju (ap ­divas
līdz četras smagas infekcijas 100 pacientu gadā, ievērojami augstāks pacientiem ar
blakusslimībām). Pirms imūnsupresīvās terapijas uzsākšanas jāveic B/C hepatīta un
arī HIV skrīnings. Saņemot imūnsupresīvo terapiju, aprakstīti reaktivācijas gadījumi,
sevišķi B hepatīta, tādēļ, balstoties uz seroloģisko atradi vai vīrusa slodzi (PCR), nepie-
ciešams uzsākt profilaktisku antivirālu terapiju (piemēram, ar entekaviru).
C. Intraartikulāra terapija sterilos apstākļos
- Triamcinolona vai deksametazona injekcijas. Izmanto monoartrīta vai oligoartrīta
gadījumā stāvokļa uzlabošanai, līdz sāk darboties bāzes terapija, vai paasinājuma
gadījumā tās lietošanas laikā. Nelietot kā ilglaicīgu terapiju! Vienā locītavā drīkst
injicēt līdz trīs reizēm gada laikā.
- Radiosinoviortēze (RSO): radiosinoviortēze ir terapija, ko galvenokārt var izman-
tot, lai mazinātu sāpes un iekaisumu skartajā locītavā, ja sistēmiska terapija ar bā-
zes medikamentiem sešu mēnešu periodā nav bijusi efektīva. Procedūras laikā, inji-
cējot locītavā radioaktīvu izotopu, tiek ietekmēta skartās locītavas kapsulas iekšējā
daļa, mazinot tajā iekaisuma aktivitāti un mazinot iekaisuma šķidruma veidošanos
locītavas dobumā. Vairākumā gadījumu šī metode var palielināt medikamentu
iedar­bību, bet to neaizstāj. Atkarībā no locītavas izmēra izvēlas atbilstošo radioizo-
topu: lielajām locītavām itriju, vidējām – reniju un mazajām locītavām e­ rbiju.
90Itrijs lielajām 186Renijs vidēja 169Erbijs mazajām

locītavām lieluma locītavām locītavām

Pussadales periods 2,7 dienas 3,7 dienas 9,5 dienas
Viļņa garums 11 mm 3,7 mm 1,0 mm

Izvērtēšana: efektīva papildmetode bāzes terapijai konkrētā locītavā: nav sistē-

misku blakņu (radioaktīvo viļņu garums ir daži milimetri); apstrādātā locītava ilg-
stoši nav sāpīga; optimāla darbība 3–6 mēnešus.
D. Sinovektomija (atroskopiski vai konvencionāli) – kad tiek izņemta daļa vai pilnībā
iekaisušie audi; iespējams kombinēt ar RSO.
E. Rekonstruktīvā ķirurģija un locītavas protezēšana (piemēram, plaukstas locītavas
artrodēze, Hofmaņa-Tilmaņa (Hoffmann-Tillmann) operācija pēdai, gūžas vai ceļa lo-
cītavas protezēšana), lai novērstu radušās deformācijas un uzlabotu pacienta funkcio-
nālo stāvokli.
F. Rehabilitācijas iespējas, pacientu izglītošana un atbalsta grupas
Prognoze Riska faktori smagai, erozīvai gaitai:
• skartas vairākas locītavas;

467
• RF augstos titros, pozitīvas anti-CCP Av, augsts CRO un EGĀ;
• HLA DR4 alēles homozigotas (shared epitope);
• smēķēšana;
• reimatiskie mezgliņi;
• zems sociālekonomiskais stāvoklis u. c. (adipozitāte ir saistīta ar zemāku atbildes re-
akciju uz terapiju).
Senāki dati liecina, ka pēc 10 gadu slimības aptuveni 50 % pacientu ir darbnespējīgi un
mirstība palielinās par 50 %. Jaunākie pētījumi liecina, ka agrīna terapija rada pozitīvu
ietekmi. Bieži sastopami nāves iemesli ir miokarda infarkts (trīsreiz palielināts risks) un
insults. Mirstību ietekmē arī bāzes medikamentu radītās blaknes.
Imunizācija reimatoloģisko slimību gadījumā  /  Imunizācija imūnsupresētiem pa-
cientiem: tā kā agrāk bija bailes par slimības pasliktināšanos pēc vakcinācijas, to reima-
tiskiem pacientiem neveica (ir aprakstīta pirmreizēja reimatiskas slimības manifestācija
pēc vakcinācijas). Šobrīd rekomendē veikt visas vakcinācijas ar nedzīvām vakcīnām. Ja
tiek saņemta imūnsupresīva terapija, jārēķinās ar samazinātu, bet pietiekamu atbildi uz
vakcīnu (izņemot: rituksimabs – pirms terapijas uzsākšanas veikt vakcināciju). Saņemot
imūnsupresīvu terapiju, īpaši ar bioloģiskajiem medikamentiem, sevišķi rekomendēta ir
gripas vakcīna un pneimokoku vakcīna (secīgi: ar PCV13, pēc tam PPSV23 pēc 6–12 mē-
nešiem). Dzīvās vakcīnas ir kontrindicētas, ja saņem imūnsupresīvu terapiju.

Stilla sindroms pieaugušajiem [M06.10]

Epidemioloģija Reta slimība. Sastopamība aptuveni 5 no 100 000; sievietēm tikpat bieži,
cik vīriešiem.
Etioloģija Nav zināma.
Klīniskā aina
• Migrējoši, sīki, koši makulopapulozi izsitumi uz ķermeņa un proksimālajām ekstremi-
tātēm.
Uzmanies! Bieži pamanāms tikai īslaicīgi un vienlaikus ar drudzi vakaros; jālūdz pa-
cientam nofotografēt izsitumus vai pacientam jārāda attēli no mācību grāmatām,
lai viņš atpazītu izsitumus.
• Drudzis > 39 °C, 1–2 reizes dienā ar izteiktu mialģiju un sāpēm locītavās.
• Simetrisks poliartrīts, tipiskā gadījumā ar cistiskām un erozīvām izmaiņām (īpaši kar-
pālā zonā).
• Sāpes kaklā, splenomegālija, poliserozīts.
Komplikācijas Hemofagocitoze, asinsreces sistēmas aktivācija, daudzu orgānu maz­
spēja.
Laboratoriskā atrade
• Leikocitoze ar neitrofiliju, paaugstināti EGR, CRO, transamināzes (50 %).
• Negatīvi RF, ANAs, anti-CCP.
• Paaugstināts feritīns (> 10 000 mkg/l).

468
 Diagnostika Citu cēloņu noliegšana (infekcijas, neoplāzijas, citās sistēmiskās slimības).
Klasifikācija pēc Jamaguči (Yamaguchi)*:
Lielie kritēriji: intermitējošs drudzis > 39 °C vismaz vienu nedēļu, sāpes locītavās vismaz
divas nedēļas, tipiskie izsitumi, leikocitoze > 10 000 ar neitrofiliju.
Mazie kritēriji: sāpes kaklā, limfadenopātija un/vai splenomegālija, paaugstināti aknu
enzīmi, negatīvi RF un ANA.
Diagnoze ir apstiprināta, ja ir pieci kritēriji, to skaitā divi lielie kritēriji.
Terapija Steroīdi, MTX, citi imūnsupresīvie līdzekļi, IL-1 blokatori (Canakinumab,
­Anakinra), tocilizumabs, TNF-blokatori, imūnglobulīni intravenozi.

SPONDILOARTROPĀTIJAS (SpA)
Epidemioloģija Izplatība Eiropā aptuveni 1 %.
Definīcija Hronisku, iekaisīgu slimību grupa, bieži ietverot aksiālo skeletu (no grieķu
valodas spondylos ‘skriemelis’), asociācija ar HLA-B27 antigēnu (līdz pat 90 % ankilo-
zējošā spondiloartrīta gadījumā) un negatīvu reimatoīdo faktoru (seronegatīvs). SpA
pamatā ir entezīta (iekaisums saišu, cīpslu, fasciju un locītavas kapsulas piestiprināšanās
vietā pie kaula) attīstība. Visas slimības raksturo sakroileīts, kas var būt vienpusējs vai ab-
pusējs un asimetrisks vai simetrisks. SpA grupai piederošās slimības var pāriet no vienas
otrā, pārklāties. Pēc izplatības var attīstīties SpA aksiālā (skarts tikai mugurkauls, plecu
un gūžu locītavas) vai perifērā (skartas galvenokārt perifērās locītavas) forma. SpA ir šādi
kopīgi simptomi:
• Iekaisuma muguras sāpes, kas saistītas ar sakroileītu un muguras skriemeļu
iesais­ti (spondilīts, spondiloartrīts, sindesmofīti).
Tipiski klīniski kritēriji iekaisuma muguras sāpēm ietver:
- slimības sākums līdz 45 gadu vecumam;
- pakāpeniska simptomu attīstība;
- nakts sāpes mugurā, kas traucē gulēt un modina pacientu nakts otrā pusē;
- stāvokļa uzlabošanās – sāpju mazināšanās kustoties un dienas laikā;
- sāpju pastiprināšanās atpūtas laikā.
Ja pacientam ir vismaz četras no piecām pazīmēm, klīniski var noteikt, ka pacientam
ir iekaisuma muguras sāpes. SpA diagnozes apstiprināšanai nepieciešams veikt attēl-
diagnostikas testus.
Pārējie tipiskie SpA muguras sāpju simptomi ietver:
- rīta stīvums vismaz stundu;
- sāpju izstarojums, galvenokārt augšstilba mugurpusē līdz pat ceļa locītavai;

* Yamaguchi M., Ohta A., Tsunematsu T., Kasukawa R., Mizushima Y., Kashiwagi H., Kashiwazaki S.,
Tanimoto K., Matsumoto Y., Ota T., et al. Preliminary criteria for classification of adult Still's disease.
Rheumatol. 1992 Mar; 19(3): 424–430. PMID: 1578458. (Tulkotājas piezīme)

469
 - pēc NPL lietošanas daļēja stāvokļa uzlabošanās 48 h laikā un/vai stāvokļa
pasliktināšanās pēc NPL atcelšanas;
- neiroloģisku simptomu trūkums.
• Asimetrisks oligoartrīts bieži skar ceļa, pēdu, retāk plaukstu locītavas.
• Daktilīts (fleksoru tenosinovīts) plaukstu un pēdu pirkstos jeb “cīsiņveida pirksti”.
• Entezīta attīstība. Biežākās lokalizācijas ietver: Ahila cīpslu (papēdis), Patella,
Tibial tubercle, plantāro fasciju, lielo grozītāju gūžas locītavā, rotatoru manšeti
plecu locītavā, ribāja skrimšļaudu daļu. Ar laiku hroniska entezīta lokalizācijās
veidojas kaulaudu izaugumi jeb entezofīti.
• Biežākā ekstraartikulārā manifestācija ir priekšējais uveīts, bet var attīstīties arī irīts
un iridociklīts.
Slimības piecas formas
• Ankilozējošais spondilīts (Behtereva slimība).
• Reaktīvs artrīts, to skaitā Reitera (Reiter) sindroms.
• Psoriātisks artrīts.
• Enteropātisks artrīts, kas saistīts ar iekaisuma zarnu slimību.
• Nediferencēts spondiloartrīts.
Starptautiskās spondiloartrīta biedrības vērtējums (Assesment of ­Spondyloarthritis
International Society, ASAS)  – klasifikācijas kritēriji aksiāla spondiloartrīta gadī-
jumā  – pacientiem ar vairāk nekā trīs mēnešus ilgām muguras sāpēm vecumā līdz
45 gadiem.
Pacients ar hroniskām muguras sāpēm ilgāk par trim mēnešiem
(to parādīšanās līdz 45 gadu vecumam)

Sakroileīts + HLA B27 antigēns +

vai
≥ 1 no SpA pazīmēm ≥ 2 no SpA pazīmēm

SpA pazīmes:
• iekaisuma muguras sāpes;
Sakroileīts:
• perifērs artrīts;
• aktīvs MRI izmeklējumā;
• entezīts (papēža);
• noteikts pēc
• uveīts; radioloģiskiem (RTG)
• daktilīts; Ņujorkas kritērijiem
• psoriāze;
• Krona slimība vai UK;
• HLA B27 antigēns;
• paaugstināts CRO;
• laba atbilde uz NPL (24–48 h laikā pēc
pilnas devas sāpju nav vai izteikti labāk);
• ģimenes anamnēze (pirmās vai otrās
pakāpes radiniekiem AS vai psoriāze, vai
uveīts, vai ReA vai iekaisīga zarnu slimība)

470
ASAS – klasifikācijas kritēriji perifēra spondiloartrīta gadījumā

Artrīts vai entezīts, vai daktilīts PLUS

≥ 1 SpA pazīmes ≥ 2 SpA pazīmes

• Uveīts vai • Artrīts
• Psoriāze • Entezīts
• Iekaisuma zarnu slimība • Daktilīts
• Iepriekšēja infekcija • Iekaisuma muguras sāpes
• HLA B27 antigēns • SpA ģimenes anamnēzē
• Sakroileīts attēldiagnostikā

Izmantojot ASAS kritērijus, palielinājies sieviešu īpatsvars ar SpA slimības ainu, jo sievie-
tēm retāk un lēnāk attīstās strukturālas izmaiņas, kas ir nosakāmas ar parasto rentgeno-
grāfiju (Rtg). Riska faktori strukturālu izmaiņu atklāšanai rentgenogrammā ir: vīriešu dzi-
mums, smēķēšana un augsti iekaisuma rādītāji. Neradioloģiska aksiāla SpA (nrax SpA),
kad rentgenā nav iespējams noteikt izmaiņas, tiek uzskatīta par ankilozējošā spondilīta
sākumu (sākuma stadija) un tāpēc tiek ārstēta identiski. Aptuveni 70  % SpA pacientu
attīstās radioloģiski nosakāms sakroileīts. No tiem aptuveni 60  % attīstās mugurkaula
skriemeļu izmaiņas. Mazizteiktas iekaisuma pazīmes radioloģiskos izmeklējumos neno-
zīmē, ka nav slimības, respektīvi, iekaisīgas aktivitātes! Tamdēļ bieži nespecifiskas mugu-
ras sāpes nepareizi interpretē, kas joprojām noved pie slimības novēlotas diagnosticēša-
nas – vīriešiem par 4–6 gadiem, sievietēm ievērojami ilgāk.

Ankilozējošais spondilīts [M45.09]

Sinonīmi Spondylitis ankylosans, Behtereva slimība (Morbus Bechterewi), Marī-­Štrimpela
(Marie-Strümpell) slimība.
Epidemioloģija Sastopama līdz 0,1–0,2 %, vīriešiem divas reizes biežāk nekā sievietēm,
raksturīga iedzimtība, izpaužas līdz 20–40 gadu vecumam.
Etioloģija 90 % pacientu ir pozitīvs HLAB27 antigēns (baltādaino populācijā pozitīvs ap-
tuveni 8 %). Hronisks iekaisuma process neprecizētu etioloģisku faktoru dēļ.
Klīniskā aina
• Pamatsimptoms: iekaisuma muguras sāpes (sk. iepriekš).
• Sakroileīts: naktī un/vai no rīta sāpes krustu un sēžas rajonā, stīvums, sāpju
mazināšanās kustoties, sāpju izstarošana pa augšstilbu. Sāpes sakroileālo locīta-
vu rajonā pie apklauvēšanas un kustībām. Menela (Mennell) tests  – pacients atro-
das sānu guļā, zemāk esošā kāja maksimālā fleksijā ceļa un gūžas locītavā, otra kāja
tiek nostādīta hiperekstensijas pozīcijā. Pozitīva testa gadījumā parādās sāpes krustu
­rajonā.
• Spondilīts: sāpes mugurkaula krūšu-jostas daļas pārejas rajonā.

471
• Progresējošs kustīguma samazinājums mugurkaulā un krūškurvī: Tomaijera simp-
toms  – pirkstu attālums no grīdas, noliecoties uz priekšu ar taisnām kājām (­normā
0–10 cm).
Krūškurvja apkārtmēra starpība starp maksimālu ieelpu un maksimālu izelpu
(normā līdz 5 cm, samazinās ar vecumu).
Tragus – sienas distance (normā < 15 cm).
Zoda – sternum distance (normā 0 cm).
• Šobēra (Schober) tests – pacientam stāvot, nomēra distanci no piektā jostas skrieme-
ļa 10 cm kraniāli un 5 cm kaudāli. Pacientam noliecoties uz priekšu, normāli attālu-
mam jāpalielinās vismaz par četriem centimetriem.
• Ota (Ott) tests – pacientam stāvot, no septītā kakla skriemeļa nomēra attālumu 30 cm
kaudāli. Pacientam noliecoties, normāli attālumam jāpalielinās vismaz par 2 cm.
• Perifēro locītavu artrīts attīstās trešdaļai pacientu.
• Sāpes krūšu kaula sinhondrozes lokalizācijā un simfīzes rajonā – simfizīts.
• Entezīts (sk. iepriekš).
• Priekšējais uveīts (ko konstatē 25–30 % pacientu visas slimības laikā Šobēra tests
akūts un vienpusējs, redzes traucējumi, fotofobija un pastiprināta asarošana),
irīts, iridociklīts.
• Iespējama iekšējo orgānu iesaiste: piemēram, kardiopātija (pirmās pakāpes AV bloks),
aortīts, kas var novest pie aortālās vārstules nepietiekamības, IgA nefrīts.
Komplikācijas Mugurkaula un krūškurvja stīvums, fiksēta kifoze, osteoporoze (18  %!),
ilgstošas slimības gadījumā amiloidoze (1  %), palielināts kardiovaskulāro notikumu at-
tīstības risks.
Slimības aktivitātes indekss BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index –
seši standartizēti jautājumi par nogurumu, sāpju stiprumu un rīta stīvumu) vai BASFI
(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) vai ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Score) → sk. www.asas-group.org
Laboratoriskā atrade Atkarībā no slimības aktivitātes paaugstināts CRO un EGĀ,
HLA-B27 antigēns pozitīvs (90  %), anti-CD74 specifisks pie aksiālām SpA (IgA  >  IgG),
­urīna analīzes / sediments (IgA nefrīts!).
Radioloģiskā izmeklēšana, lai diagnosticētu izmaiņas mugurkaulā un sakroileītu:
• MR – zelta standarts. Iekaisīgu izmaiņu diagnostika. T2, STIR un T1 sekvencē kaula
tūska vienā apvidū vairākos MR slaidos vai vairākos sakroileālo locītavu apvidos vienā
slaidā.
• RTG:
− Sakroileīta pazīmes.
− Sindesmofīti: kaulu spuras, kas savieno blakus esošos skriemeļus (diferenciāldi-
agnoze – Spondylitis hyperostotica – Forestjē slimība (Morbus Forestier), osteoproli-
feratīvas, deģeneratīvas izmaiņas mugurkaulā – spondiloze, osteohondroze).
− Spondiloartrīts: starpskriemeļu locītavu ankiloze jeb pārkaulošanās.
− Mugurkaula saišu aparāta pārkaulošanās, beigu stadijā “bambusa” mugurkauls.
− Entezofīti ar osificējošu periostītu, piemēram, calcaneus izcilnis.

472
Diferenciāldiagnoze
• Osteoporoze, starpskriemeļu diska protrūzija.
• Tuberkuloze un bakteriālas izcelsmes spondilīts un spondilodiscīts (MR, scintigrāfija,
bakterioloģija).
• Onkoloģiskas izcelsmes mugurkaula izmaiņas un tām atbilstošas sūdzības.
• Citas izcelsmes spondiloartrīti (sk. iepriekš).
• Vipla (Whipple) slimība. Uzmanies! Nekādu imūnsupresiju! Ārstēt infekciju.
• Sakroileīta diferenciāldiagnoze MR ir Osteitis condensans illi (benigna osteoskle-
roze). Audzēji, bakteriāla infekcija, artroze, stresa lūzumi. Skeleta scintigrāfija
sakroileīta diagnostikai nav indicēta!
Diagnostika
Anamnēze un klīniskā aina, RTG/MR. Diagnostiskie kritēriji (ASAS kritēriji, HLA-B27 anti-
gēns, anti-CD74). Ankilozējoša spondilīta diagnozi var noteikt tikai radioloģiski pierādītam
sakroileītam (II stadija abpusēji vai III stadija vienpusēji) un ar raksturīgu klīnisko ainu.
Radioloģiska sakroileīta klasifikācija:
I°. Kaula tūska.
II°. Nelīdzena locītavu virsma, bet nav erozijas, ir subhondrāla skleroze pie saglabātas lo-
cītavas spraugas.
III°. Izteiktas erozijas, sklerozēšanās, locītavas spraugas sašaurināšanās, “ankilozes pum-
puri”.
IV°. Ankiloze (locītavu pārkaulošanās).
Terapija
Fizioterapija ar apmācību patstāvīgi un regulāri vingrot.
Medikamentoza terapija
• NPL pēc vajadzības vai kursu veidā.
• Kortikosteroīdi tikai pie iekaisuma aktivitātes mugurkaulā vai perifērās locītavās.
Rezistenta sakroileīta gadījumos sterilos apstākļos locītavā injicē steroīdus (DT vai MR
kontrolē).
• Terapijas iespējas perifēra artrīta gadījumā: NPL, glikokortikoīdi, sulfasalazīns, me-
totreksāts, TNF-α blokatori, IL-17A blokators. Pie aksiālā skeleta iesaistes: NPL, lokā-
las paravertebrālas steroīdu injekcijas, TNF-α blokatori un IL-17A blokators.
• TNF-α blokatoru lietošana uzrāda ļoti labu rezultātu un uzlabo dzīves kvalitāti,
­funkciju, kustīgumu, samazina iekaisuma aktivitāti. TNF-α mazina strukturālo bojāju-
ma progresiju. Arī ilgstoša NPL lietošana nedaudz mazina strukturālo bojājumu.
Ja TNF-α terapija nav efektīva: secukinumabs (anti-IL-17A blokators).
• Operatīva terapija: locītavas nomaiņa (gūžas, ceļu locītavu EP), mugurkaula defor-
māciju koriģējoša operācija.
Prognoze Paasinājumi mijas ar remisijām, slimības gaita ļoti dažāda; regulāra vingroša-
na lielākajā daļā gadījumu palīdz izvairīties no invaliditātes. Prognostiski negatīvi ­faktori
ir: vīriešu dzimums, diagnosticēšanas brīdī esoši sindesmofīti, slimības sākums agrā
­vecumā, gūžas locītavu iesaiste, izteikti paaugstināts CRO, agri nosakāmas strukturālas
izmaiņas konvencionālā RTG.

473
Reaktīvs artrīts (ReA) [M02.99]
Sinonīms Postinfekciozs artrīts.
Definīcija Iekaisīga locītavu slimība, kas bieži parādās kā sekojoša slimība pēc gastroin-
testinālām vai uroģenitālām bakteriālām infekcijām. ReA var izraisīt praktiski jebkurš
mikroorganisms.
Epidemioloģija Bieži nediagnosticēts, sastopama 40 no 100 000, 2–3 % pacientu ar eso-
šu gastrointestinālu vai uroģenitālu bakteriālu infekciju, vīriešiem tikpat bieži, cik sievie-
tēm, hroniska gaita aptuveni 20 %.
Etioloģija
1. Ģenētiska predispozīcija: 60–80 % HLA-B27 antigēns pozitīvs.
2. Bakteriālu infekciju izraisīts:
a) Pēcuroģenitālu infekciju ReA ar gonorejas vai negonorejas uretrīta (NGU) attīstī-
bu, ko izraisa Chlamidia trachomatis Serovar D-K un mikoplazmas, visbiežāk Ureo-
plasma urealyticum infekcija.
b) Pēcgastrointestinālu infekciju ReA, ko rada salmonelu, šigellu, jersīniju, Campilo-
bacter jejuni u. c. bakteriālu enterītu izraisītāju infekcijām.
Patoģenēze Postinfekcioza ReA gadījumā pie hlamīdiju infekcijas ir intracelulāri persis-
tējošs, inaktivēts infekcijas izraisītājs, kas ģenētiski predisponētiem cilvēkiem var novest
pie ReA attīstības autoimūnas reakcijas rezultātā. Artrīts ir aseptisks, kas nozīmē, ka locī-
tavas punktātā bakteriāls izraisītājs nav atrodams. Tomēr daļai pacientu locītavas pun-
ktātā var tikt uzrādīta nereplikatīva izraisītāja sastāvdaļa.
Piezīme. Starp HLA-B27 antigēnu un dažām slimību izraisītājām baktērijām (piemēram,
jersīniju pseidotuberkuloze) pastāv daļēja antigēnu saistība.
Klīniskā aina 2–6 nedēļu laikā pēc uroģenitālas vai gastrointestinālas infekcijas at-
tīstās pēkšņs, biežāk asimetrisks oligoartrīts, kas skar ceļu un pēdu, retāk roku locītavas.
Var attīstīties arī daktilīts plaukstās un/vai pēdās un sakroileīts. Klīniski ReA ar visiem
trim četriem pamatsimptomiem sauc par Reitera sindromu, kas ir atrodams trešdaļai pa-
cientu.
Ja attīstās artrīts, konjunktivīts un cervicīts vai uretrīts, to sauc par Reitera sindromu.
­Reitera sindroma pamatsimptomi ir:
1) artrīts;
2) uretrīts;
3) konjunktivīts, irīts;
4) Reitera dermatoze: ar izteiktām malām psoriātiskas formas eritēma vīrieša ģenitāli-
ju mukozās membrānas rajonā (Balanitis circinata); aftozi veidojumi mutes gļotādā;
rumbojumam līdzīgas, daļēji pustulozas izmaiņas plaukstu palmārā virsmā un pēdu
plantārā virsmā (Keratoderma blennorrhagicum); psoriātiskas formas veidojumi uz
ķermeņa.
Četru pazīmju kopumu sauc par Reitera tetrādi.
Iespējami blakussimptomi:
• drudzis,

474
• sakroileīts, biežāk asimetrisks,
• entezīts,
• reti iekšējo orgānu iesaiste, piemēram, kardīts, pleirīts.
Laboratoriskā atrade
• Paaugstināts EGĀ un CRO, pozitīvs HLA-B27 antigēns 60 %.
• Gastrointestinālas vai uroģenitālas infekcijas pazīmes pie attiecīgas infekciju
anamnēzes:
− Izraisītāja pierādīšana: tā kā infekcija ReA diagnosticēšanas brīdī lielākoties ir iz-
zudusi spontāni vai ārstēšanas dēļ, reti izdodas noteikt tiešu izraisītāju (pie uretrīta,
cervicīta rīta urīnā  /  uztriepē; izkārnījumos pēc enterīta); iespējama pierādīšana
biopsijas materiālā no resnās vai tievās zarnas gļotādas, hlamīdiju noteikšana ar
PĶR palīdzību rīta urīnā, uztriepē no urīnizvadkanāla vai locītavas punktāta.
− Seroloģiska diagnostika: ar infekciju pierādošu titru noteikšanu ne vienmēr izdo-
das pierādīt esošu infekciju (paralēli noteiktas IgA un IgG antivielas liecina par per-
sistējošu infekciju).
Diferenciāldiagnostika Citas reimatoloģiskas slimības (sk. apakšnodaļu “Reimatoīdais
artrīts”).
Diagnostika Anamnēze (bijusi uroģenitāla vai gastrointestināla infekcija), klīniskā aina
un analīzes (HLA-B27 antigēns, infekcijas pierādīšana).
Terapija
1) Infekcijas sanācija:
Pie vēl nosakāma ne gonorejas uretrīta ar hlamīdijām vai ureoplazmām: doksiciklīns
vai makrolīdi (piemēram, eritromicīns vai klaritromicīns). Jāārstē arī partneris! Pa-
togēna specifiska ārstēšana pie gonorejas. Antibiotiskā terapija indicēta, tikai ja pie-
rādīta aktīva infekcija. Bieži persistē specifiski antivielu titri (piemēram, Chlamidia
­trachomatis-/Yersinia – IgA un IgG – seroloģiskā “rēta”), kas pierāda, ka nav nepiecie-
šama tālāka antibakteriālās terapijas turpināšana.
2) ReA simptomātiska ārstēšana:
− Fizikālā terapija (pie akūta artrīta: krioterapija).
− NPL.
− Iespējama intraartikulāra vai sistēmiska glikokortikoīdu terapija pie ļoti akūtas gai-
tas un/vai iridociklīta.
− Iespējama sulfasalazīna, retāk metotreksāta vai azatioprīna lietošana, slimībai pār-
ejot hroniskā formā.
Prognoze 80 % gadījumu 12 mēnešu laikā slimība regresē. Oligosimptomātiska ReA gaita
liecina par labāku prognozi nekā Reitera sindroma gadījumā.

475
Psoriātisks artrīts (PsA) [L40.5+M07.39*]
Epidemioloģija Aptuveni 30  % psoriāzes pacientu. Psoriāzes izplatība: 3  % Eiropas
­iedzīvotāju vidū. Psoriāzes attīstības risks ir paaugstināts pacientiem ar aptaukoša-
nos (ĶMI > 30, relatīvais risks 1,9) un smēķētājiem (relatīvais risks 2,2). PsA biežāk sākas
30–40 gadu vecumā ilgstošas progresējošas psoriāzes pacientiem. Tā attīstās 70 % PsA.
15 % PsA attīstās vienlaikus ar psoriāzi un 15 % – pirms psoriāzes parādīšanās.
Klīniskā aina
Izšķir piecas formas (Molla (Moll) un Raita (Wright) klasifikācija, 1973):
1. DIP un PIP iesaiste – līdzīgi kā Heberdena un Bušāra mezgliņi OA gadījumā (5 %).
2. Destruktīvs, kropļojošs poliartrīts – “teleskopa pirksti” (5 %), kas attīstās ilgstoši pro­
gresējoša artrīta gadījumā.
3. Simetrisks poliartrīts, kas vizuāli atgādina RA (20 %). Var konstatēt pozitīvu RF.
4. Asimetrisks oligoartrīts  – bieži HLA-B27 antigēns pozitīvs (60 %), daktilīts ar “cīsiņ­
veida pirkstiem”, spondiloartrīts ar sakroileītu, bieži HLA-B27 antigēns pozitīvs
(10 %).
5. Spondilīts – iekaisums skar galvenokārt sakroileālās locītavas.
Varianti: SAPHO  – sindroms (sinovīts  – akne  – Psoriasis pustulosa  – hiperostoze  –
­osteīts). Sāpīga sternoklavikulāra hiperostoze, mugurkaula hiperostoze, perifērs artrīts,
sterils, multifokāls osteīts (kaulu scintigrāfija!), Psoriasis pustulosa palmaris / plantaris, ja
nepieciešams, kaulu biopsija, ja aizdomas par onkoloģisku slimību.
HIV pacientiem bieži smaga slimības norise (āda un locītavas).
Uzmanies! HIV infekcija var būt kā iespējams slimības palaidējmehānisms!
Salīdzinājumā ar citiem artrītiem PsA iekaisuma norise nav tik izteikta (“sausais iekai-
sums”). Bieži nav tīrs artrīts, bet gan apkārtējo struktūru iesaiste: daktilīts, entezopātijas,
periartrīts.
Laboratoriskā atrade
• Asociācija ar HLA-B27 antigēnu (30–50  %), RF lielākoties negatīvs, bet ACPA (anti-­
citrullinated protein antibodies) līdz pat 12 % pozitīvs!
• Bieži nav iekaisuma pazīmju!
Diagnostika
Klīniskā triāde:
1. Eritroskvamozas plāksnes ar sudrabbaltu zvīņošanos – skar pirmām kārtām elko-
ņu un ceļu atloku virsmas, sakrālo un anālo apvidu un galvas mataino daļu, iespēja-
mas atsevišķas ādas izmaiņas aiz auss gliemežnīcas un ārējā auss ejā (izmeklēt tipis-
kās zonas!).
2. Nagu izmaiņas (30 %)
Plankumaini nagi → punktveida bedrītes nagos.
Eļļas plankumu nagi → dzeltenbrūni plankumi naga gultnē.
Oniholīze → nagu atslāņošanās.
Drūpoši nagi → sabiezēti, drūpoši nagi.
Nav ādas pie naga valnīša → psoriātiski perēkļi naga valnītī.

476
3. Artrīts; pie spondiloartrīta / sakroileīta.
4. CASPAR – kritēriji pie PsA:
Iekaisīga locītavu, mugurkaula vai entēžu slimība un papildus trīs vai vairāk nosaukto
punktu:
− saslimšana ar psoriāzi (2P) vai psoriāze anamnēzē (1P), vai psoriāze pirmās vai ot-
rās pakāpes piederīgajiem (1P);
− psoriātiska nagu distrofija (1P);
− negatīvs RF (1P);
− daktilīts vai dokumentēts daktilīts anamnēzē (1P);
− jukstaartikulāra kaulu jaunveide konvencionālā RTG (ne osteofīti!) (1P).
Terapija
Ādas un locītavu iesaiste bieži nekorelē.
− NPL sāpju atvieglošanai.
− Sulfasalazīns – ja viegla līdz mērena locītavu iesaiste (oligoartrīts).
− Imūnsupresanti  – piemēram, metotreksāts, leflunomīds, ciklosporīni. Indikācijas:
smaga, erozīva locītavu iesaiste (līdz 60 % gadījumu).
− Uzmanies! Sākot steroīdu lietošanu bez pavadošas imūnsupresīvas terapijas: artrīta
simptomu uzlabošanās, bet risks dramatiskai psoriāzes pasliktināšanai (eritrodermi-
ja), pat uzmanīgi samazinot devu.
− Bioloģiskie medikamenti, ja ir rezistence pret sintētisko terapiju: apremilasts (PDE4
inhibitors), TNFα blokatori, ustekinumabs (IL-12/IL-23 blokators) un secukinumabs
(IL-17A blokators): augsti atbildes reakcijas rādītāji uz terapiju, augstas izmaksas, vērst
uzmanību uz blakusparādībām un kontrindikācijām! (Sk. RA sadaļu – terapija)
Uzmanies! Bēta blokatori var pasliktināt psoriāzes gaitu!
Prognoze Riska faktori erozīvai PsA gaitai: poliartrīts, augsts iekaisuma līmenis, plaša
ādas iesaiste, HLA-DR3. Pacientiem ar izteiktu psoriāzi ir paaugstināts kardiovaskulāro
notikumu attīstības risks (→ profilakse). Arī pie PsA laicīga diagnozes noteikšana un tera-
pijas uzsākšana ir noteicošie slimības gaitas attīstībā.

Enteropātisks artrīts / sakroileīts
Sinonīms Intestināla artropātija.
Etioloģija
• Pacientiem ar iekaisīgu zarnu slimību – čūlainais kolīts un Krona slimība – 25 % gadī-
jumu attīstās artrīts un 15 % sakroileīts.
• Ja ir Vipla slimība (sk. attiecīgo apakšnodaļu), 60  % attīstās artrīts (bieži kā pirmais
simptoms!) un 40 % sakroileīts.
• Citas iekaisīgas zarnu slimības.
• “Bypass artrīts” pēc gastrointestinālas anstamozes izveides operācijas ar aklo cilpu:
mainīgs poliartrīts, bieži spēcīgas sāpes, terapijā – antibakteriālā terapija.
Diagnostika Anamnēze / klīniskā aina, sakroileīta gadījumā RTG / MR.

477
Terapija
• Pamatslimības ārstēšana, uzlabojoties iekaisīgai zarnu slimībai, mazinās artrīta simp-
tomi.
• Steroīdu, sulfasalazīna / mesalazīna, azatioprīna, metotreksāta lietošana.

Juvenils idiopātisks artrīts (JIA)

Epidemioloģija Aptuveni 1 no 1000 bērnu / pusaudžu. Izpaužas agrāk par 16 gadiem.
ILAR klasifikācija (International League of Association for Rheumatology)
a) Sistēmisks juvenils artrīts (juvenils Morbus Still).
Periodisks augsts drudzis, ātri pārejoša, laša krāsas, makulopapuloza eksantēma, po-
liserozīts pleirā un perikardā, hepatosplenomegālija, palielināti limfmezgli, leikocito-
ze, trombocitoze, anēmija, augsta iekaisuma aktivitāte. Locītavu iesaiste lielākoties
fonā noritoša (daļai ir sākotnēja locītavu iesaiste). Slimības sākums agrā bērna vecu-
mā, bieži RF un ANA negatīvi. Komplikācijas: Makrofāgu aktivācijas sindroms (MAS) ar
nekontrolētu makrofāgu aktivāciju un augstu citokīnu izdali.
Patoģenēzes dēļ Stilla slimību pieskaita pie autoimūnām slimībām.
b) Poliartrīts, RF negatīvs – simetriska manifestācija vairāk nekā četrās lielās un mazās
locītavās. Sākums prepubertātes vecumā. Agrīni destruējošs artrīts. ANA 75  % pozi-
tīvs. Meitenēm biežāk nekā zēniem.
c) Poliartrīts, RF pozitīvs – simetriska manifestācija vairāk nekā četrās lielās un mazās
locītavās. Sākums prepubertātes vecumā. Agrīni destruējošs. ANA 75 % pozitīvs. Mei-
tenēm biežāk nekā zēniem.
d) Oligoartrīts – asimetriska manifestācija. Stabils (iesaistītas no vienas līdz četrām lo-
cītavām ilgstošā laika periodā – vairāk nekā sešus mēnešus) vai progresējošs (iesais-
tītas vairāk par četrām locītavām ilgstošā laika periodā – ilgāk nekā sešus mēnešus).
Sākums agrā bērna vecumā. 50 % iridociklīts ar ļoti smagām slimības norises formām.
80 % ANA pozitīvs. Meitenēm biežāk nekā zēniem.
e) Artrīts ar entezītu – oligoartikulārs sākums; bursīts, entezīts, priekšējs uveīts; skartas
lielās locītavas; reti pozitīvas ANA. Meitenēm biežāk nekā zēniem.
f) Psoriāze – artrīts – artrīts un psoriāze vai artrīts un divi no trim kritērijiem: daktilīts,
nagu atslāņošanās, psoriāze pirmās pakāpes radiniekiem. Pozitīvs RF ir noliegšanas
kritērijs.
g) Cita veida artrīts – neatbilst iepriekš nosauktajiem slimības apakštipa kritērijiem vai
atbilst vairākiem apakštipa kritērijiem.
40–60 % pacientu, kas saslimuši bērnu un pusaudžu vecumā, arī pieaugušo vecumā
ir nepieciešama slimības tālāka ārstēšana. Svarīga ir droša un strukturēta šo pacientu
pāreja pie pieaugušo reimatologiem, lai varētu nodrošināt pienācīgu šo pacientu ap-
rūpi. To vajadzētu sākt iespējami ātri. Agrā slimības sākuma un ilgstošās slimības dēļ
pacienti sūdzas par vairākām komplikācijām: kavētu augšanu, samazinātu muskuļu
masu, acu bojājumu (uveīts, medikamentu iedarbība); ir palielināts kardiovaskulāro
notikumu risks pieaugušo vecumā, palielināts malignitātes risks.

478
SAISTAUDU SLIMĪBAS JEB KOLAGENOZES
Saistaudu slimības ir slimību grupa, kuru gadījumā primāri tiek skarti saistaudi un tām ir
līdzīgas morfoloģiskās izmaiņas. Sistēmisku autoimūnu slimību gadījumā bieži tiek skarti
iekšējie orgāni, attīstās Reno (Raynaud) fenomens, daļai vēro tipiskas izmaiņas kapilāru
mikroskopijā un ir nosakāmas antinukleārās antivielas.
Saistaudu slimības šaurākā izpratnē iekļauj:
• sistēmiska sarkanā vilkēde (SSV);
• polimiozīts un dermatomiozīts;
• sklerodermija;
• Šēgrēna sindroms;
• jaukta saistaudu slimība (Šārpa sindroms).
Visas kolagenozes biežāk sastopamas sievietēm. Ir sastopamas nepilnīgas un jauktas
formas (neklasificējamas kolagenozes, pārklāšanās sindroms).
Ģenētiskai predispozīcijai ir noteikta nozīme visu kolagenožu attīstībā (kombinācijā ar
noteiktiem HLA antigēniem). Patoģenētiski šīm slimībām ir autoimūna daba. Etioloģija
visbiežāk ir nezināma.

Sistēmiska sarkanā vilkēde (SSV) [M32.9]

Definīcija Autoimūna sistēmiska slimība, kam raksturīgs ādas un daudzu orgānu asins-
vadu saistaudu bojājums ar mazo artēriju un arteriolu vaskulītu / perivaskulītu. Tā sais-
tīta ar imūnkompleksu izgulsnēšanos, kuri sastāv no DNS, anti-DNS antivielām, komple-
menta un fibrīna.
Epidemioloģija Izplatība: 40 no 100 000, sastopamība 5–10 no 100 000 gadā. SSV biežāk
sastopama afroamerikāņiem, nav sastopama Centrālāfrikā. Sievietēm desmitreiz biežāk
nekā vīriešiem, skar galvenokārt sievietes reproduktīvā vecumā, biežāk sastop HLA-DR2
un DR3. Sastop vēlīna sākuma SSV, kas izpaužas pēc 55 gadu vecuma (sievietēm divreiz
biežāk nekā vīriešiem).
Etioloģija Nav zināma, nozīme ģenētiskiem faktoriem (piemēram, TREX1-gēna mutācija).
Patoģenēze Samazināts T regulatoro šūnu skaits un to aktivitāte, traucēta autoreaktīvo
B un T šūnu eliminācija. Pastiprināta autoreaktīvo šūnu (T un B šūnu) klonu veidošanās.
Pastiprināta apoptoze ar samazinātu apoptotiskā materiāla izvadi, kas izraisa imūn-
reakciju pret DNS. Komplementa aktivācija, daļēji iedzimti komplementa defekti.
Klīniskā aina
▶ Vispārējie simptomi (95 %): drudzis, vājums, svara zudums, retāk limfadenopātija.
▶ Muskuļu / locītavu simptomi:
• intermitējošs simetrisks vai asimetrisks poliartrīts (80 %) bez erozijām, var attīstī-
ties plaukstas pirkstu subluksācija (Žakū (Jaccoud) artropātija). Agrīna pazīme te-
nosinovīts;
• mialģijas, miozīts (40 %).

479
▶ Ādas izmaiņas (85 %): šo izmaiņu dēļ slimībai ir šāds nosaukums (lupus erythemato-
sus, tulkojot no latīņu valodas, nozīmē ‘sarkanā vilkēde’).
• Tauriņveida eritēma uz vaigiem un deguna virsmas, neskarot nazolabiālās krokas.
• Diskveida vilkēde: spilgti sarkanas papulas ar zvīņošanos un folikulāru hiperkera-
tozi.
• Ādas hipersensitivitāte ar izsitumu veidošanos ultravioleto staru ietekmē.
• Mutes un deguna gļotādu čūlas.
• Retāk sekundārs Reno sindroms.
• Galvas ādas iesaiste ar rētainu alopēciju.
• Ādas vaskulīts (livedo vaskulīts, leikocitoklastiskais vaskulīts, urtikāriju vaskulīts).
Diagnozes apstiprināšana: ādas biopsija no skartās un neskartās ādas ar imunofluo-
rescences mikroskopiju: granulāri IgG, IgM vai C3 depozīti gar bazālo membrānu lupus
band.
Ņem vērā! SSV gadījumā lupus band joslas var atrast makroskopiski normālā ādā,
kas nav sarkanās vilkēdes ādas formas gadījumā!
▶ Orgānu manifestācijas:
• Kardiopulmonālas izmaiņas (60–70 %):
pleirīts un/vai perikardīts ar izsvīdumu – tipiski abpusējs, biežāk asimptomātisks;
koronāro asinsvadu iekaisums, paaugstināts koronārās sirds slimības un miokarda
infarkta attīstības risks, iespējams vilkēdes pneimonīts;
Libmana-Saksa endokardīts, miokardīts, pulmonāli infiltrāti;
priekšlaicīga artēriju skleroze ar līdz pat 16 reižu augstāku infarkta attīstības risku.
• Nieru izmaiņas (60–70 %): sk. nodaļu “Lupus nefrīts” (pēc SSV).
• Neiroloģiskas izmaiņas (60 %): prognozi nosaka, skatot kopā ar nieru bojājumu.
Var attīstīties gan centrālās (CNS), gan perifērās nervu sistēmas bojājums. CNS bo-
jājuma gadījumā kopumā var attīstīties vismaz 19 dažādi sindromi, sākot ar modrī-
bas deficītu un depresiju līdz pat epilepsijai, insultam vai MS līdzīgai gaitai. Nereti
arī jauktas formas.
1. Fokāla forma: mikrocirkulācijas traucējumi, bieži pozitīvas antifosfolipīdu anti-
vielas, konstatē nelielus bojājumus MR, SPECT, EEG ar fokalitāti, simptomi vai-
rāk neiroloģiski.
2. Difūzā forma: MR galvenokārt bez patoloģiskas atrades: (iespējama hipokampa
atrofija), likvors ar nelielu proteīna palielinājumu, iespējama leikocitoze, anti-
neironālās antivielas, simptomi vairāk psihiatriski.
3. Perifērā nervu sistēma: skarta līdz 15 % gadījumu; var attīstīties mono- vai poli-
neiropātija, pleksopātija, Gijēna-Barē sindroms.
Laboratoriskā atrade
1. Nespecifiskas aktivitātes pazīmes:
Palielināts EGĀ, bet CRO bieži normāls, tomēr tas palielinās, piemēram, infekcio-
zu komplikāciju gadījumā, paaugstināts alfa2 globulīns, gammaglobulīns, komple-
menta aktivācijas dēļ pazemināts C3 un C4 līmenis, anēmija (hemolītiskas anēmijas

480
 gadījumā: makrocitoze, hiperhromija, palielināts retikulocītu skaits un LDH, samazi-
nāts haptoglobīna daudzums).
2. Imunoloģiskā atrade:
• Antinukleārās antivielas (ANA) augstos titros (> 95 %).
Uzmanies! Nepastāv ANA negatīvs SSV! ANA zemos titros ir bieži sastopama arī
veseliem cilvēkiem (20–30 %), pat 3 % ir ANA titrs 1 : 320!
• SSV (aptuveni 70 %) tipiskas ir antivielas pret dubultspirāles DNS (Anti-
dsDNS-av). Titrs korelē ar slimības aktivitāti, pieaug, ja skartas nieres vai centrālā
nervu ­sistēma.
• Anti-Sm (aptuveni 30 %) antivielām nav saistības ar konkrētu klīnisko ainu, bet ir
specifiskas SSV.
• Anti-Ro (SSA) (60 %) un retāk anti-La (SSB) (20 %) novēro subakūtas ādas formas
gadījumā.
• Anti-C1q-antivielas korelē ar slimības aktivitāti.
• Antifosfolipīdu antivielas (APA) (35 %):
- antikardiolipīnu antivielas, anti bēta2-glikoproteīna antivielas. Antivielas pret
fosfatidilserīnu (respektīvi IgG, IgM);
- Lupus antikoagulanta pagarināts aPTT kā skrīninga tests. Pacientiem ar aug­
stiem APA titriem ir palielināts risks attīstīties antifosfolipīdu sindromam ar
triādi: arteriālas un/vai venozas trombozes, aborti un trombocitopēnija
(­tālāk sk. “Antifosfolipīdu sindroms”).
• Iespējamas antivielas pret asinsreces faktoriem (piemēram, anti-F VIII antivielas ar
iespējamu hemofiliju).
• Palielināts cirkulējošo imūnkompleksu līmenis.
3. Bieži autoantivielu inducēta citopēnija:
• pozitīva Kūmsa testa hemolītiska anēmija (diferenciālā diagnoze – anēmija pie hro-
niska iekaisuma);
• leikopēnija (< 4000/mkl);
• limfopēnija (< 1500/mkl);
• trombocitopēnija (< 100 000/mkl).
4. Iespējama patoloģiska urīna atrade, ja skartas nieres: dismorfi eritrocīti? Diska elek-
troforēze, 24 h urīna savākšana (kreatinīna klīrenss, proteinūrija).
Slimības gaitas veidi
1. Akūta ādas sarkanā vilkēde: skar lielākoties tikai ādu; laba prognoze.
2. Hroniska diskveida sarkanā vilkēde:
• lokalizēta forma (90 % skar galvas ādu);
• diseminēta forma (ķermenis, augšdelmi): sāpīgs plankums, ko veido hiperkeratoze
ar sārtu, iekaisīgu apmali un centrālu atrofiju. Prognoze labvēlīga, jo 95 % gadīju-
mu skar tikai ādu.
3. Subakūta ādas sarkanā vilkēde: šī forma, ņemot vērā klīnisko ainu un prognozi,
­ieņem vidējo pozīciju. Raksturīgi:

481
 • vispārējs vājums, artralģijas, mialģijas;
• ādas pārmaiņas;
• iespējams Šēgrēna sindroms.
Nieru bojājums attīstās reti. Vairākumam pacientu ir HLA-DR3 un ANA ar anti-Ro speci-
fitāti (SSA), turpretī lielākoties nav anti-dsDNS antivielas.
4. Sistēmiska sarkanā vilkēde: šo formu visbiežāk definē pēc SLICC kritērijiem (sk. tā-
lāk). Tā kā bieži tiek skarti iekšējie orgāni, prognoze ir nopietna, un līdz ar citiem fakto-
riem to galvenokārt nosaka nieru bojājuma pakāpe.
Diferenciālā diagnoze
• RA, citas kolagenozes;
• asinsainas izmaiņu gadījumā: hematoloģiskas slimības;
• nieru bojājuma gadījumā citas ģenēzes nieru slimības;
• neiroloģiska bojājuma gadījumā citas ģenēzes neiroloģiskas slimības;
• primārs antifosfolipīdu sindroms bez SSV;
• medikamentozi ierosināta vilkēde, piemēram, prokaīnamīds (20  %), hidralazīns
(10 %), protonu sūkņa inhibitors (PSI), metildopa, fenitoīns, neiroleptiķi, minociklīns,
etanercepts, infliksimabs. Parasti raksturīgi poliartrīta un poliserozīta (pleirīta / pe-
rikardīta) simptomi. Visiem pacientiem atrod ANA un galvenokārt arī antihistonu
antivielas. Anti-dsDNS netiek atrastas!
Idiopātiska SSV Medikamentozi ierosināta vilkēde

Anti-ds DNS antivielas Antihistonu antivielas

Bieži HLA-DR2 un DR3 Bieži HLA-DR4

Skar CNS līdz 60 % gadījumu Reti tiek skarta CNS

Nieres skartas vairāk nekā 60 % gadījumu Nieres skartas reti.

Būtiska ir iepriekš lietoto medikamentu
anamnēze!
Izzūd, pārtraucot lietot medikamentus

Anamnēze Neiroleptiķi un antikonvulsanti arī var izraisīt medikamentu inducētu SSV,

tamdēļ šo medikamentu lietošanas gadījumā nepieciešams domāt par šo diferenciāldi-
agnozi!

482
Diagnostika SLICC klasifikācijas kritēriji SSV (Systemic Lupus International Collaboration
Clinics, SLICC, 2019):
Iekļaušanas kritērijs
Antinukleārās antivielas (ANA) ar titru ≥ 1 : 80 uz HEp-2 šūnām
vai līdzvērtīgs pozitīvs tests (jebkad)

Ja tā nav, neklasificēt kā SSV
Ja tā ir, izmanto papildu kritērijus

Papildu kritēriji
Neskaitiet kritērijus, ja ir ticamāks skaidrojums nekā SSV.
Pietiek ar kritērija esību vismaz vienā gadījumā.
SSV klasifikācijai nepieciešams vismaz viens klīniskais kritērijs
un summāri ≥ 10 punkti.
Kritērijiem nav jānoris vienlaikus.
Katrā domēnā kopvērtējumā tiek ieskaitīts tikai visaugstākais svērtais kritērijs.

Klīniskie domēni Imunoloģiskie domēni
un kritēriji Punkti un kritēriji Punkti
Konstitucionāls Antifosfolipīdu antivielas
Drudzis 2 Antikardiolipīna antivielas VAI
β2-glikoproteīna antivielas, VAI
Lupus antikoagulants 2
Hematoloģisks Komplementa proteīni
Leikopēnija 3 C3 vai C4 3
Trombocitopēnija 3 C3 un C4 4
Autoimūna hemolīze 4
Āda-gļotāda SSV specifiskas antivielas
Rētas nesaturoša alopēcija 2 Anti-dsDNS antivielas VAI
Mutes čūlas 2 Anti-Smita antivielas 6
Subakūta ādas VAI diskveida sarkanā vilkēde 4
Akūta ādas vilkēde 6
Serozie apvalki
Pleiras vai perikarda izsvīdums 5
Akūts perikardīts 6
Muskuloskeletālā sistēma
Locītavu bojājums 6
Nieres
Proteinūrija> 0,5 g/24 h 4
Nieru biopsijā II vai V klases vilkēdes nefrīts 8
Nieru biopsijā III vai IV klases vilkēdes nefrīts 10

Klasificējiet kā SSV ar punktu skaitu 10 vai vairāk, ja ir izpildīts sākuma kritērijs.

483
Terapija Starpdisciplināra terapija attiecīgi katrai slimības stadijai:
• Medikamentu izraisītas vilkēdes gadījumā pārtraukt lietot slimību izraisošo
medikamentu.
• Ādas vilkēdes gadījumā retinoīdi, UV staru aizsargkrēms, topiskie steroīdi, iespē-
jams, takrolims 0,1 %.
• SSV gadījumā:
- Aizsardzība pret gaismu (SPF 60), UV staru ietekme pat caur stiklu var izraisīt uz-
liesmojumu.
- Viegli gadījumi bez viscerālo orgānu iesaistes: NPL un hidroksihlorokvīns; pa-
asinājuma gadījumā īslaicīgi kortikosteroīdi. Imūnsupresanti, ja steroīdu deva
slimības kontrolei ir pārāk liela vai attīstās steroīdu nepanesība. Ikvienam SSV pa-
cientam panesamības gadījumā jālieto hidroksihlorokvīns, jo tam piemīt pretiekai-
suma un antitrombotisks efekts (samazina mirstību, slimības aktivitāti un orgānu
bo­jājumu).
- Belimumabs (Benlysta®) ir pirmās izvēles bioloģiskais medikaments, ko pievieno
standartterapijai SSV pacientiem ar augstu slimības aktivitāti, bet bez nieru un ner-
vu sistēmas bojājuma. Belimumambs ir monoklonāla antiviela, kas bloķē B limfo-
cītu stimulatoru.
Uzmanies! Līdz belimumaba darbības sākumam paiet trīs vai vairāk mēneši,
tādēļ tikai noteiktos apstākļos izmantojams akūtai terapijai.
- Smagi gadījumi ar dzīvībai svarīgu orgānu iesaisti: lielu devu prednizolona
pulsa terapija un/vai imūnsupresīvie medikamenti. Vidēji smagos gadījumos aza-
tioprīns, MTX vai ciklosporīns A, ciklofosfamīda terapija (sk. lupus nefrīta terapiju).
Mikofenolāta mofetilu izmanto, ja pārējie medikamenti neefektīvi vai ir absolūtas
kontrindikācijas to lietošanai. Tāpat smagas gaitas gadījumā kā alternatīva terapi-
ja tiek apsvērta rituksimaba uzsākšana. Noris klīniskie pētījumi par Epratuzumab
(anti-CD-22-Av), Atacicept (APRIL/BLyS-blokāde) un Sifalimumab (anti-IFNalfa-Av)
lietošanu SSV ārstēšanā.
- Svarīga ir agrīna kardiovaskulāro riska faktoru koriģēšana (smēķēšana, hiper-
tensija, hiperlipoproteinēmija).
- Optimāla antihipertensīvo medikamentu terapija ir svarīga nieru funkcijas sa-
glabāšanai!
- Antifosfolipīdu sindroma terapija: sk. attiecīgo apakšnodaļu.
- Osteoporozes profilakse (ar kalciju bagāts uzturs / aizvietošana un D3 vitamīns).
SSV un grūtniecība
▶ Grūtniecība pacientēm ar SSV būtu jāplāno tikai pilnīgas lupus nefrīta remisijas gadī-
jumā. Nieru funkcijai un asinsspiedienam jābūt stabiliem. Aktīva SSV pacientei palieli-
na nelabvēlīga grūtniecības iznākuma risku.
▶ Nepieciešama cieša ginekologa, reimatologa un nefrologa uzraudzība. Svarīga ir laba
hipertensijas kontrole. Preeklampsijas risks ir 15 %, bet lupus nefrīta gadījumā – 60 %.
Antifosfolipīdu antivielas izteikti paaugstina preeklampsijas un aborta attīstības risku.

484
 Šīm pacientēm iesaka kombināciju ar acetilsalicilskābi un mazmolekulāro heparīnu,
monitorējot tā darbību un nosakot anti-Xa-faktoru.
▶ Grūtniecēm nebūtu jāuzsāk ciklofosfamīdu, MMF, AKE inhibitoru un ARB lietošana.
▶ Terapija ar hidroksihlorokvīnu grūtniecības laikā jāturpina (arī azatioprīns vai ciklo-
sporīns A noteiktu indikāciju gadījumā).
▶ Pacientēm ar lupus nefrītu, kurām, saņemot MMF, iestājas grūtniecība, būtu jāmaina
terapija uz azatioprīnu. (Detalizēti sk. vadlīnijās internetā un www.embryotox.de)
Jaundzimušo lupus sindroms: pasīvi iegūta autoimūna slimība jaundzimušajiem, kuru
mātēm ir anti-Ro (SSA) vai anti-La (SSB) antivielas asinīs (izraisa placentāra pārvade).
Sindromam raksturīgs ādas bojājums, sirds ritma un vadīšanas izmaiņas un aknu bojā-
jums. 2 % veidojas iedzimta AV blokāde, kas var būt nepārejoša, tamdēļ kontrolēt augļa
sirdstoņus no 16. grūtniecības nedēļas (bradikardija?).
Prognoze Pat ar izteikti dažādu slimības gaitu 10 gadu dzīvildze SSV gadījumā mūsdie-
nās ir virs 90 %. Tomēr mirstība, salīdzinot ar veselajiem, ir 2–4 reizes lielāka. Visbiežākie
nāves iemesli: kardiovaskulāras slimības (sevišķi KSS / miokarda infarkts), infekcijas, urē-
mija, neiroloģiskas komplikāsijas, trombembolijas.

Lupus nefrīts (LN) [M32.1+N08.5*]

• Nozīmīga orgānu manifestācija SSV gadījumā sastopama 40 % pacientu.
• LN būtiski pasliktina slimības gaitu un mirstību. Aptuveni 30 % terapija nav efektīva,
daudziem tā ir novēlota!
• Tipiski veidojas imūnkompleksu glomerulonefrīts ar mezangiālu un subendoteliālu
imūnkompleksu izgulsnēšanos (sevišķi DNS/anti-DNS-kompleksi).
• Var attīstīties dažādu veidu glomerulārs bojājums.
• Konstatē variablas klīniskās un laboratorisko analīžu pazīmes.
• LN ir saistīts ar anti-ds-DNS antivielām.
Atjaunotā Pasaules Veselības organizācijas klasifikācija 2004
I klase: minimāls mezangiāls LN: normāli kamoliņi gaismas mikroskopā, bet imūn-
fluorences mikroskopijā – mezangiāli imūnie izgulsnējumi (agrīnākā un vieglā-
kā subforma).
II klase: mezangiāls proliferatīvs LN: mezangiāla proliferācija, kas izpaužas kā hiperce-
lularitāte vai matrices izplešanās; laba prognoze.
III klase: fokāls LN: aktīvs vai neaktīvs fokāls, segmentāls vai globāls endo- vai ekstraka-
pilārs glomerulonefrīts, skarti mazāk par 50 % glomerulu, tipiski ar fokāliem
subendoteliāliem imūniem izgulsnējumiem ar vai bez mezangija pārmaiņām.
• III (A) klase: aktīvs bojājums: fokāls proliferatīvs LN.
• III (A/C) klase: aktīvs un hronisks bojājums: fokāls proliferatīvs un sklerozē-
jošs LN.
• III (C) klase: hronisks inaktīvs bojājums ar glomerulu rētām: fokāls sklero-
zējošs LN.

485
IV klase: difūzs LN: aktīvs vai neaktīvs difūzs, segmentāls vai globāls endo- vai ekstraka-
pilārs glomerulonefrīts, kas skar 50 % vai vairāk glomerulu, tipiski ar difūziem
subendoteliāliem imūnkompleksiem, ar vai bez mezangiālām pārmaiņām.
IV klases difūzs segmentāls (IV-S) vai globāls (IV-G) LN:
(A): aktīvs / proliferatīvs bojājums;
(C): hronisks / neaktīvs bojājums;
(A/C): aktīvs un hronisks bojājums.
V klase: membranozs LN: subepiteliāli imūnie izgulsnējumi. V klases LN var būt kombi-
nācijā ar III vai IV klasi un ar izteiktu sklerozi.
VI klase: izteikts sklerozējošs lupus nefrīts, kad 90 % vai vairāk glomerulu ir globāli skle-
rozēti bez aktivitātes.
Klīniskā aina
• Asimptomātiska proteinūrija un/vai glomerulāra hematūrija: graudainie cilindri un/
vai akantocīti urīna sedimentā.
• Akūts nefrītisks sindroms.
• Nefrotisks sindroms.
• Ātri progresējošs glomerulonefrīts.
• Hroniska nieru slimība.
• Renoparenhimatoza hipertensija.
Diagnostika Perkutāna nieru biopsija ir indicēta visiem pacientiem ar akantocītiem
un/vai eritrocītu cilindriem urīna sedimentā un/vai nozīmīgu proteinūriju (≥ 1 g/24 h).
Pamatojums:
1. Precizēt LN klasi.
2. Noliegt citu slimību esamību, piemēram, trombotisko mikroangiopātiju.
3. Noteikt iekaisuma aktivitāti.
Terapija
Vispārēji: visiem pacientiem ar LN jāsaņem hlorohīns (1 × 250 mg/d) vai hidroksihlo­
rokvīns (1 × 200 mg/d), tādējādi mazinot nieru funkcijas pasliktināšanos un uzlabojot
prognozi.
Iesaka šādus papildterapijas paņēmienus: optimāla antihipertensīvā terapija (mērķis:
< 130/80 mm Hg, AKE inhibitori vai ARB kā pirmās izvēles preparāti), mazināt proteinūriju
< 500 mg/d, kardiovaskulāro risku faktoru mazinoša terapija (agrīna statīnu nozīmēša-
na, mērķis LDL < 100 mg/dl; SSV un grūtniecība: sk. attiecīgo sadaļu).
Minimāls mezangiāls LN (I klase): kortikosteroīdi un imūnsupresīvā terapija indicēta
­tikai ekstrarenālo SSV izpausmju gadījumā.
Mezangiāli proliferatīvs LN (II klase): medikamentoza terapija ar kortikosteroīdiem un
imūnsupresantiem pie proteinūrijas <  3  g/d tikai tad, ja tas nepieciešams ekstra­renālo
pamatslimības izpausmes dēļ. Ja proteinūrija ≥  3  g/d, var sākt terapiju ar steroīdiem,
iespē­jams, arī kalcineirīninhibitoriem (takrolims vai ciklosporīns A).

486
LN III klase (A vai A/C), IV (A vai A/C) vai V: intensīva imūnsupresantu kombināciju
­te­rapija:
• Indukcijas terapija Kaukāza rases pārstāvjiem: glikokortikoīdi un ciklofosfamīds pēc
Euro-Lupus-protokola (sk. internetā). Terapijas alternatīva: zemu devu kombinācija
ar takrolimu, MMF un glikokortikoīdiem.
• Uzturošā terapija: prednizolons (5–10 mg/d orāli) un azatioprīns (1,0–2,5 mg/kg/d
orāli) vai prednizolons un MMF. Azatioprīna vai MMF nepanesības gadījumā var kombi-
nēt prednizolonu ar ciklofosfamīdu vai takrolimu.
• Terapijas rezistents smags proliferatīvs LN: mainīt ciklofosfamīdu uz MMF, pievieno-
jot metilprednizolonu pulsa terapijā vai rituksimabu, gammaglobulīnu intravenozi
(sk. internetā).
• Sasniedzot pilnīgu remisiju, trīs līdz četrus gadus nepieciešams turpināt uzturošo
imūnsupresīvo terapiju. Lietot pēc iespējas zemāku devu kortikosteroīdu. Pasliktino-
ties nieru funkcijai un/vai pieaugot proteinūrijai pie samazinātas imūnsupresīvās tera-
pijas, nepieciešams atkal atsākt sākotnējo terapiju, ar kuru LN tika kontrolēts.
• Gadījumā, ja pilnīga remisija pēc 12 mēnešu uzturošās terapijas netiek sasniegta, ne-
pieciešams veikt atkārtotu biopsiju pirms terapijas režīma maiņas.
Izteikts sklerozējošs LN (VI klase): nav sagaidāma nieru funkcijas uzlabošanās terapijas
rezultātā, tādēļ imūnsupresīvo terapiju uzsākt tikai tad, ja tas nepieciešams ekstrarenālu
SSV manifestāciju gadījumā.
Prognoze
• Labvēlīgs prognostiskais rādītājs ir proteinūrijas samazināšanās uz pusi trīs mēnešu
laikā.
• Nelabvēlīgi prognostiskie rādītāji:
- seruma kreatinīns sākotnēji paaugstināts;
- nefrotiskais sindroms;
- renāla hipertensija;
- pazemināts komplementa C3 līmenis;
- III vai IV histoloģiskā klase, augsta aktivitāte.

Polimiozīts [M33.2] un dermatomiozīts [M33.1]

Definīcija Polimiozīts (PM): iekaisīga sistēmiska slimība, kas skar skeleta muskulatū-
ru, ar limfocitāru infiltrāciju (CD8+), sevišķi intrafascikulāri; nav asinsvadu iesaistes, nav
imūn­kompleksu izgulsnēšanās.
Dermatomiozīts (DM): miozīts ar ādas iesaisti, perifascikulāri infiltrāti, bieži lokalizēti
perivaskulāri (B šūnas un CD4+ dendrītiskās šūnas, imūnkompleksu izgulsnēšanās).
Epidemioloģija Reta slimība, sievietēm divreiz biežāk nekā vīriešiem, bieži sastop
HLA-B8 un HLA-DR3.
Etioloģija Nav zināma.

487
Klasifikācija
1. Idiopātisks PM (30 %):
galvenais simptoms: ekstremitāšu proksimālās muskulatūras vājums.
2. Idiopātisks DM (25 %):
galvenais simptoms: muskuļu vājums (kā idiopātiska PM) un ādas bojājums.
3. PM/DM ļaundabīgu audzēju gadījumā (10 %).
4. PM/DM ar vaskulītu bērnu vecumā (5 %).
5. PM/DM kolagenožu gadījumā (“pārklāšanās slimība” jeb jaukta saistaudu sistēmas
slimība).
Klīniskā aina
1. Ekstremitāšu proksimālo muskuļu iekaisums ar muskuļu vājumu plecu / gūžu rajo-
nā (100 %) un pēcslodzes muskuļu sāpes (60 %). Grūtības piecelties stāvus un pacelt
rokas virs horizontālā līmeņa! Iespējams drudzis.
2. Ādas pārmaiņas DM gadījumā: violeti sarkana, tūskaina sejas eritēma, sevišķi pe-
riorbitāli (violeti apļi jeb “DM brilles”), raudulīga sejas izteiksme (“lillā slimība”), ēdes
tipa bālganas līdz bāli sarkanas papulas uz pirkstu atliecējvirsmām (Gotrona (Gottron)
papulas), palpatori sāpīgi nagu valnīšu hiperkeratozes (Keininga (Keining) pazīme),
plaukstu delnas virsmu un pirkstgalu apsārtums un plaisas (“mehāniķa rokas”).
3. Iekšējo orgānu iesaiste:
• barības vads: rīšanas grūtības (30 %), ko palīdz diagnosticēt barības vada mano-
metrija;
• sirds: intersticiāls miokardīts (30 %), iespējami sirds ritma un vadīšanas traucēju-
mi, EKG izmaiņas;
• plaušas (alveolīts, fibroze) aptuveni par 30 % samazināta vitālā kapacitāte, ja skar-
ta diafragma.
Īpaša forma: anti-Jo 1 sindroms: miozīts, Reno sindroms, bieži artrīts, fibrozējošs alveo-
līts, plaušu fibroze.
Laboratoriskā atrade
• paaugstināti nespecifiskie iekaisuma rādītāji, piemēram, EGĀ, iespējama leikocitoze
u. c.
• muskuļu enzīmi (kreatīnkināze (KFK), glutamātoksalacetāttransamināze (GOT), laktāt-
dehidrogenāze).
• Autoantivielas: ANA (50 %), antivielas pret histidil-transferāz-RNS-sintetāzi (anti-Jo 1)
5 % DM un līdz 30 % PM gadījumā; anti-Mi2 (10 %); anti-PmScl (10 %), U1-RNS (15 %),
anti-SRP (5 %, bieži sirds iesaiste), Anti-p155/140-Av pret TIF-1γ ar audzēju saisīta DM
gadījumā.
Secinājums Tā kā arvien vairāk tiek atklāti specifiski mērķantigēni, ieteicams miozīta
diagnostikā veidot speciālu “miozīta bloku”, jo ierastā ANA-/ENA diagnostika rada
nespecifisku atradi.

488
Diferenciāldiagnostika
• Medikamentu izraisīta miopātija (statīni u.  c. holesterīnu mazinoši medikamenti,
kortikosteroīdi (steroīdu miopātija), antiretrovirālā terapija, hlorokvīns / hidroksihlo-
rokvīns) ar kreatīnkināzes paaugstināšanos.
• Alkohola miopātija (līdz 50  % pacientiem ar alkohola atkarību), iespējams, ar KFK
­paaugstinājumu.
• Ieslēguma ķermenīšu miozīts (Inclusion body myositis): reti, nesāpīga muskuļu sli-
mība ar vairāk izteiktām distālām parēzēm; tipiski histoloģiskā aina ar neskaidriem
­ieslēgumiem.
• Reimatiskā polimialģija: sāpes un stīvuma sajūta plecu un/vai iegurņa apvidū
(sk. nodaļu “Reimatiskā polimialģija”).
• Muskuļu distrofija (muskuļu atrofija, ģimenes anamnēze, elektromiogrāfijas (EMG)
atrade).
• Myasthenia gravis
Simptomi Redzes dubultošanās, ptoze, slodzes atkarīgs muskuļu vājums, sevišķi ro-
kās, tīma hiperplāzija (65 % gadījumu), timoma (15 % gadījumu).
Diagnostika Atrodamas autoantivielas pret postsinaptiskajiem acetilholīnrecepto-
riem (90 % gadījumu); Prostigmin® vai Tensilon® tests: pārejoša simptomu labošanās
pēc holīnesterāzes inhibitoru saņemšanas; stimulācijas EMG atrade: amplitūdas sa-
mazināšanās.
• Lamberta-Ītona (Lambert-Eaton) sindroms: autoantivielas pret presinaptiskajiem
Ca2+ kanāliem.
Sastop Piemēram, kā paraneoplastisku sindromu sīkšūnu bronhiālas karcinomas ga-
dījumā.
Simptomi Miastēnijai līdzīgs vājums ekstremitāšu proksimālajos muskuļos, apgrūti-
nāta kāpšana pa kāpnēm, toties simptomu mazināšanās slodzes laikā.
Diferenciāldiagnostika Autoantivielas, EMG: amplitūdas pieaugums, noliegt bronhu
karcinomu u. c.
• Infekciozi miozīti (Koksaki vīruss, trihinelloze, HIV).
• Retākas diferenciālās diagnozes: hipotireoze, metaboliskas miopātijas, amiotrofā
laterālā skleroze (neirogēnas izmaiņas EMG!).
Diagnostika
• Klīniskā aina (muskuļu vājums).
• KFK līmeņa palielinājums.
Uzmanies! Bieži miozītu laikus nediagnosticē, bet interpretē kā aknu darbības trau-
cējumus, jo tiek noteiktas tikai transamināzes un ne KFK.
• EMG.
• MR (T2 un STIR sekvences: skarto muskuļu tūska, tauku deģenerācija T2 sekvencē).
• Muskuļu biopsija ar histoloģisko / imūnhistoloģisko analīzi.
• Audzēja meklēšana.

489
• Ehokardiogrāfija, krūškurvja rentgenogramma, ja iespējams, augstas izšķirtspējas
DT krūškurvim, ja iespējams, fluora dezoksigliokozes pozitronu emisijas tomogrāfija
(FDG-PET) audzēja izplatības noteikšanai.
Terapija Ar audzēju saistītas formas gadījumā nepieciešama audzēja specifiska terapi-
ja. Citos gadījumos steroīdi un, iespējams, imūnsupresanti: piemēram, azatioprīns, MTX
vai ciklosporīns A. Otrās izvēles medikamenti: ciklofosfamīds, MMF, intravenozais imūn­
globulīns, sirolims, rituksimabs, ja nepieciešams, augstu devu ķīmijterapija ar autologo
cilmes šūnu transplantāciju.
Prognoze Idiopātiskas slimības gadījumā pēc piecu gadu terapijas 50 % pilnīga remisija,
30 % daļēja remisija, 20 % progresē. DM biežāk nekā PM saistība ar ļaundabīgām slimī-
bām. 70 % malignomu ir karcinomas: dzemdes kakla, plaušu, olnīcu, aizkuņģa dziedzera,
urīnpūšļa, kuņģa adenokarcinoma.

Progresējoša sistēmiska sklerodermija (PSS) [M34.0]

Sinonīmi Sistēmiskā sklerodermija jeb sistēmiskā skleroze (SSc).
Definīcija Saistaudu sistēmiska slimība ar kolagēna uzkrāšanos un fibrozes veidošanos
ādā un iekšējos orgānos un obliterējošu angiopātiju ar fibrozi un mazo asinsvadu oblite-
rāciju (sīpolu mizu angiopātija ar intimas proliferāciju) ar ādas un orgānu infarktiem.
Epidemioloģija Izplatība: 1–25 no 100 000 iedzīvotāju gadā, biežāk sievietēm 20–50 gadu
vecumā; limitētā forma ir aptuveni trīsreiz biežāk sastopama nekā difūzā forma; sievie-
tēm piecreiz biežāk nekā vīriešiem.
Etioloģija Nav zināma, bieža saistība ar HLA-DR5 difūzas formas gadījumā un HLA-
DR1,4,8 limitētu formu gadījumā. Iespējama vides faktoru ietekme. Pētījumos novērota
biežāka saistība ar silīcija dioksīda ekspozīciju (elektriķis, būvnieks, ogļraktuvju strādnie-
ki, siltinātāju un sanitāro mezglu ierīkotāji).
Patoģenēze Fibroblastu regulācijas traucējumi, kas rada pastiprinātu kolagēna produk-
ciju un obliterējošu angiopātiju. T šūnu nosacīta slimība, pavadoša neirodeģenerācija
(traucēta peristaltika, vazospazms). Veidojas antivielas pret PDGF-receptoriem ar antago-
nistisku aktivitāti (citas funkcionāli aktīvas antivielas ir vērstas pret endotelīnu 1 un an-
giotenzīnu 2).
Sastopamas piecas slimības gaitas formas (demonstrē klīnisko spektru):
1. Difūza sistēmiska skleroze (dSSc, ap 33 %): PSS ar ģeneralizētu tūsku un sklerozi un
iekšējo orgānu iesaisti: atrod anti-SCL70 (antitopoizomerāze 1) 40 % gadījumu.
2. Limitēta ādas sklerodermija (LSSc, ap 45  %) (agrāk nosaukums: CREST sindroms
(C – calcinosis, R – Raynaud phenomenon, E – esophageal dysmotility, S – sclerodactilia,
T  –  teleangectasia)): ādas kalcinoze, Reno sindroms, barības vada bojājums, sklero-
daktilija, teleangiektāzijas, bieži attīstās pulmonāla hipertensija!
3. Pārklāšanās sindroms (10 %): pozitīvas U1-RNS vai anti-Pm/Scl antivielas (70 %).
4. Nediferencēta sklerodermija (10 %).
5. Skleroze bez sklerodermijas (< 2 %): izolēta pirkstu tūska bez ādas sklerozes.

490
Klīniskā aina
1. Ādas izmaiņu (100 %) trīs stadijas:
Tūska (piemēram, pietūkušas, cīsiņveida (puffy fingers) rokas), vēlāk indurācija un at-
rofija. Slimības sākumā galvenokārt skartas plaukstas, vēlāk progresija no perifērijas
uz centru (diferenciāldiagnostika ar DM, kad tūska attīstās no centra uz perifēriju).
Sekundārs Reno indroms (95  %), kam raksturīgi bāli pirksti asinsvadu kontrakciju
dēļ. Novēro tipisku trīs krāsu pāreju: vispirms bāli, tad cianotiski un visbeidzot reak-
tīvs apsārtums / hiperperfūzija; ar laiku āda kļūst blīva un nostiepta (sklerodaktilija).
Mīksto audu, to skaitā cīpslu un saišu, fibroze rada to rigiditāti un nesāpīgas locītavu
kontraktūras; reizēm čūlas (līdz 30 %), nekrozes (tā sauktās “žurku kodumu nekrozes”)
un rētas pirkstu galos. Vēro rigidu mīmiku, mutes atvēruma samazināšanos
(mikrostomija), radiālu kroku veidošanos ap muti (“tabakdozes mute”); pigmenta
izmaiņas, teleangiektāzijas.
Tibjērža-Veisenbaha (Thibièrge-Weissenbach) sindroms: īpaša PSS forma ar mikro-
kalcinātiem zemādas audos (zemādas kalcinoze).
2. Artralģijas / artrīts (50–70 %), mialģija, iespējams miozīts. Izteikta Reno sindroma ga-
dījumā attīstās pirkstu distālo falangu osteolīze.
3. Orgānu bojājuma izpausmes:
• Gremošanas trakts (80 %):
Novēro sausumu mutes dobumā, kas veicina kariesa attīstību, mēles saites skle-
rozēšanos, barības vada motilitātes traucējumus ar rīšanas traucējumiem (var
konstatēt barības vada rentgenā ar kontrastvielu): ir sieniņas stīvums, barības
vada distālo divu trešdaļu paplašinājums ar peristaltikas traucējumiem (diagnos-
tikā izmanto barības vada manometriju), refluksam raksturīgas sūdzības, “arbū-
za kuņģis”. Apakšējā gremošanas traktā attīstās zarnu pseidoobstrukcija (klīniski
sākotnēji aizcietējumi, kam seko caureja), malabsorbcija vai pat kaheksija, reti
­inkontinence.
• Fibrizējošs alveolīts un plaušu fibroze (20–70  %; galvenokārt nespecifiskas in-
tersticiālas pneimonijas tipa izmaiņas) ar restriktīva tipa ventilācijas traucējumiem
(agrīna CO difūzijas kapacitāte samazinās). Mirstība saistībā ar pulmonālu hiper-
tensiju / cor pulmonale, pneimoniju pievienošanos jau esošam plaušu bojājumam!
Ir palielināts bronhokarcinomas attīstības risks.
• Sirds iesaiste (aptuveni 20 %): miokardīts, miokarda fibroze (bieži subklīniska) un
sirds ritma traucējumi; iespējams perikardīts.
• Pulmonāla arteriāla hipertensija (PAH) (15 %); sevišķi LSS gadījumā, samazinā-
ta difūzijas kapacitāte pie normālas vitālās kapacitātes (nav restrikcijas!). Tālāka
izmeklēšana ar EKG, sešu minūšu iešanas testu, ehokardiogrāfiju, nepieciešamības
gadījumā sirds labās puses katetrizāciju.
• Nieru iesaiste (20 %) ar multipliem nieru infarktiem, nefrogēnu hipertensiju, mik-
roangiopātiju ar sklerodermijas nieru krīzes jeb akūtas nieru mazspējas attīstības
draudiem (bez iepriekšējām nieru bojājuma pazīmēm). 50 % nāves gadījumu cēlo-
nis ir nieru bojājums. AKE inhibitori uzlabo prognozi!

491
Laboratoriskā atrade
- ANA (90 %) bieži ar homogēnu kodolu tipu, bez specifiskuma.
- Anti-SCL 70 atrod 40 % pie dSSc.
- ACA anticentromēru antivielas 70 % CREST sindroma gadījumā, respektīvi, LSSc.
- Anti-RNS-polimerāze (20 %): saistīta ar smagāku ādas un nieru bojājumu.
- Anti-PM-Scl (ap 5  %), Anti-U1-nRNP (ap 5  %), kas saistītas ar PM (pārklāšanās sin-
droms), fibrillarīna antivielas (ap 5 %), anti-Th (To) (ap 5 %), kas saistītas ar pulmonālu
hipertensiju.
Diferenciāldiagnostika
• Lokāla sklerodermija jeb morphaea: norobežota ādas sklerodermija ar violetiem
apļiem, nekad neskar plaukstas; neskar iekšējos orgānus; lokāli vēro dispigmentāciju
(“piparu un sāls” pazīme).
• Jauktas kolagenozes (Šārpa sindroms): anti-U1RNP.
• Sklerodermijai raksturīga slimības aina ķīmisku vielu dēļ (piemēram, vinilhlorīds, silī-
cija dioksīds).
• Eozinofils fascīts (Šulmena (Shulman) sindroms): proksimālo ekstremitāšu pietū-
kums (neskar pēdas, plaukstas), eozinofilija asinsainā un eozinofils fascīts dziļajā
ādas biopsijā.
• Hronisks atrofisks akrodermatīts Laimas boreliozes gadījumā.
• Reno sindroma diferenciālā diagnoze (sk. atbilstošo sadaļu).
• Nefrogēna sistēmiska fibroze (NSF): attīstās reti. To sastop gandrīz tikai pēc gadolī-
niju saturošas kontrastvielas gadodiamīda un gadopentetāt-dimeglumīna ievades, ja
vienlaikus pastāv smagi nieru funkcijas traucējumi (GFR < 30 ml/min/1,73 m²).
Klīniskā aina Tūska, nieze, sāpes, simetriskas eritematozas vai hiperpigmentētas
ādas plātnes uz distālajām ekstremitāšu daļām. Ādas biopsijā: proliferējoši fibrocīti,
sabiezētas kolagēna šķiedras epidermā un zemādā.
Terapija (eksperimentāli) Imatinibs, nātrija tiosulfāts, obligāti īslaicīga dialīze pēc
gadolīnija ekspozīcijas.
Uzmanies! Ievērot piesardzību, izmantojot gadolīniju MR riska grupas pacientiem!
Konstatēts, ka gadolīnijs neatgriezeniski nosēžas nervu šūnās!
Diagnostika
• Klīniskā aina (Reno sindroms, ādas izmaiņas).
• Laboratoriski (ANA, iespējams anti-SCL70, ACA).
• Kapilaroskopija (nagu gultnes mikroskopija):
- “lēna tipa”: dilatēti lielie kapilāri, samazināts kapilāru blīvums,
- “aktīva tipa”: avaskulāru laukumu palielināšanās, asinsizplūdumi u. c.
• Iespējams veikt ādas biopsiju (ja neskaidra diagnoze), kas uzrāda tipiskās izmaiņas
­tikai pirms terapijas uzsākšanas.
• Plaukstu rentgenogramma: iespējami kalcifikātu izgulsnējumi (ādas kalcinoze) un
akroosteolīze.

492
• Diagnostika, lai precizētu orgānu iesaisti: kreatinīna klīrenss, urīna analīze, plaušu
funkcionālā diagnostika ar difūzijas kapacitāti, ehokardiogrāfija, ja nepieciešams, la-
bās puses sirds katetrizācija, barības vada diagnostika u. c.
ACR / EULAR klasifikācijas kritēriji sistēmiskai sklerozei (2012)
Kritēriji Apakškritēriji Punkti
Pirkstu ādas sabiezēšanās Abās plaukstās līdz proksimālajām MKF locītavām 9
Pirkstu ādas sabiezēšanās Uztūkuši pirksti 2
Viss pirksts, distāli līdz MKF locītavām 4
Bojājums pirkstu galos Pirkstu čūlas 2
Rētu bedrītes 3
Teleangiektāzijas – 2
Nagu vaļņa kapilāru izmaiņas 2
Plaušu bojājums Pulmonāla hipertensija un/vai intersticiāla plaušu 2
slimība
Reno sindroms – 3
Ar sklerodermiju saistītas Anti-centromēru, Anti-topoizomerāze I (anti- 3
antivielas Scl-70) vai anti-RNS-polimerāze III
Deviņi vai vairāk par deviņiem punktiem kvalificējami kā sistēmiska sklerodermija
(sensitivitāte un specifitāte apmēram 90 %)

Terapija
• Simptomātiska terapija: fizikālas procedūras, lai izvairītos no kontraktūru un čūlu
veidošanās, limfodrenāža, siltu eļļu / parafīna un skābekļa vannas un viegla infrasar-
kano staru A hipertermija; pie mutes atvēruma samazinājuma katru dienu stiepšanas
vingrinājumi un mutes dobuma regulāra kopšana.
- Reno sindroms: vispārēji: nikotīna aizliegšana, izvairīšanās no aukstuma, sildošs
apģērbs, nelietot bēta blokatorus, rekomendē nifedipīna grupas kalcija antagonis-
tus, AKE inhibitorus (Uzmanies! Hipotensijas draudi!), nitrātus saturošas ziedes
lokāli. Iespējams uzlabot perfūziju (akrāli, hepatiski, renāli), izmantojot N-acetil-
cisteīnu. Smagos gadījumos: PDE (fosfodiesterāzes)-5 inhibitori, iloprosts intra­
venozi.
• Pirkstu čūlas: iloprosts intravenozi (akūti), PDE-5-inhibitori (akūti), bosentāns (profi-
lakse).
AKE-inhibitori darbojas nefroprotektīvi un ir nepieciešami nieru krīzes gadījumā,
jo mazina nieru bojājuma progresiju!
• Pulmonāla arteriāla hipertensija (PAH): endotelīna antagonisti, PDE-5-inhibitori,
riociguats, epoprostenols intravenozi, iloprosts intravenozi (akūti), nepieciešamības
gadījumā arī kombinācijas (sk. nodaļu PAH).
• Agrīnas tūskas fāzes gadījumā uzsākt glikokortikoīdu terapiju (maksimums, 15 mg
prednizolona dienā); pēc iespējas īslaicīgāk, jo pastāv nieru krīzes attīstības draudi, ja
uzsāk augstu devu steroīdu lietošanu!

493
• Imūnsupresanti smagas gaitas gadījumā: piemēram, metoreksāts, ciklofosfamīds
(CYC), MMF. Ja izteikts plaušu bojājums (alveolīts / fibroze), uzsākt vai nu ciklofosfamī-
da bolusterapiju (vispirms 6 ×), vai MMF (2–3 g/d).
• Izteiktas ādas kalcinozes gadījumā: iespējams, minociklīns.
• Gremošanas trakta bojājums: protona sūkņa inhibitori (reflukss, čūlas); ja attīstās
tievo zarnu bakteriāla kolonizācija (disbakterioze), uzlabojumu var sniegt intermitējo-
ša antibakteriāla terapija.
• Terapija refraktāras slimības gaitas un nelabvēlīgas prognozes gadījumā (ātra
progresija, anti-SCL-70 antivielas, difūzs ādas bojājums, plaušu bojājums, PAH, nieru
krīze, pigmentācijas izmaiņas, malabsorbcija) iespējama autologa cilmes šūnu trans-
plantācija specializētos centros. Tas ilgtermiņā rada izteikti augstāku izdzīvošanas
­iespēju, toties īsākā laika posmā arī nozīmīgu ar terapiju saistītu mirstību (ap 5  %).
Smaga plaušu bojājuma gadījumā iespējama plaušu transplantācija.
• Eksperimentāli: rituksimabs, tocilizumabs.
Prognoze Dažāda un ir atkarīga no orgānu bojājuma pakāpes (sirds, plaušas, nieres),
10 gadu dzīvildzes rādītāji difūzas formas gadījumā ir aptuveni 70 %. Arī sklerodermijas
gadījumā ir palielināts kardiovaskulāro notikumu (relatīvais risks (RR) = 4,0 miokarda in-
farkta attīstībai) un osteoporozes attīstības risks.

Šēgrēna sindroms (ŠS) [M35.0]

Definīcija Hronisks asaru un siekalu dziedzeru iekaisums ar iespējamu citu eksokrīno
dziedzeru iesaisti ar diviem galvenajiem simptomiem: “sausas acis un sausa mute”.
• Sausais kserokonjunktivīts ar kseroftalmiju (acu sausums).
• Samazināta siekalu dziedzeru sekrēcija ar kserostomiju (mutes sausums).
Histoloģija Limfocitāra siekalu un asaru dziedzeru infiltrācija.
Etioloģija
1. Primāra forma: cēlonis nav zināms.
2. Sekundāras formas: “sausais” sindroms reimatoīdā artrīta vai citu kolagenožu, arī
B vai C hepatīta un primāras biliāras cirozes gadījumā.
Epidemioloģija Izplatība (Vācijā) 0,2  %, sastopamība: 4 no 100  000 gadā; sievietēm
20 reižu biežāk nekā vīriešiem, nereti saistība ar HLA-DR2 un -DR3.
Klīniskā aina “Sausais” sindroms, kas izpaužas ar sūdzībām par sausumu acīs
(­dedzināšana, svešķermeņa sajūta u.  c.), mutē un citur gļotādās; izmainītu dziedzeru
uzbūvi, progresējošu kariesu (60 %), pieauss siekalu dziedzeru tūsku (līdz 50 %), Reno
­sindromu (40 %), artrītu (70 %), limfadenopātiju (20 %), ezofagītu, noslieci uz alerģijām,
­celiakiju (10 reižu biežāk) un limfomu (līdz 20 reizēm biežāk) un nogurumu.
Komplikācijas
• Radzenes čūlas.
• Iekšējo orgānu iesaiste:
- plaušas (aptuveni 25 %): intersticiāla plaušu slimība (parasta intersticiāla pneimo-
nija (PIP) vai limfocītiska intersticiāla pneimonija (LIP));

494
 - nieres (aptuveni 10  %): 50  % glomerulonefrīts, 35  % tubulointersticiāls nefrīts,
­iespējama tubulāra acidoze;
- vaskulīts (aptuveni 10 %).
• Malignas limfomas attīstība (MALT-NHL, aptuveni 5 %).
• Neiroloģiski simptomi: perifēra neiropātija (5  %), CNS iesaiste (līdz 25  %), iekšējās
auss bojājums un dzirdes traucējumi (aptuveni 25 %).
Laboratoriskā atrade Palielināts EGĀ, leikopēnija, anēmija, trombocitopēnija (fakulta­tīvi).
Imunoloģiskā atrade:
- hipergammaglobulinēmija;
- palielināts RF (līdz 50 %);
- SS-B (anti-La)-antivielas (līdz 70 %);
- SS-A (anti-Ro)-antivielas (līdz 70 %);
- Antivielas pret siekalu dziedzeru izvadu epitēlija šūnām vai muskarīna receptoriem
(anti-M3), anti-alfa-fodrīna-antivielas.
- Krioglobulīni.
Diferenciālā diagnostika
• Citas ģenēzes kserostomija: vecums (līdz 30  % vecāki par 65 gadiem), samazināts
uzņemtā šķidruma daudzums, kaheksija, siekalu dziedzeru slimības (iekaisums,
audzējs, radiācija), medikamenti ar antiholīnerģisku darbību (atropīns, spazmolī­
tiķi, antihistamīni, tricikliskie antidepresanti u. c.); hroniska recipienta-donora slimība
u. c.
• Citas ģenēzes kseroftalmija (relatīvi bieži): medikamenti (sk. iepriekš), liels vecums,
A vitamīna trūkums, sauss gaiss, kondicionētāji u. c.
• Sarkoidoze, C hepatīts, eksoftalms, cukura diabēts, HIV, limfoma, iepriekšēja apstaro-
šana.
Diagnostika
• Klīniskā aina (“sausais” sindroms).
• Acu ārsta apskate: izmeklēšana ar spraugas lampu (keratīts) un asaru sekrēcijas pār-
baude:
- Širmera (Schirmer) tests: apstiprina samazinātu asaru sekrēciju, ieliekot filtrpapī-
ra strēmeli aiz apakšējā plakstiņa pēc radzenes anestēzijas veikšanas. Tests ir pozi-
tīvs, ja uz strēmeles mitrā daļa pēc 5 min ir < 5 mm.
• Asaru plēvītes plīšanas laika tests < 10 sekundēm.
• Acu krāsošanas tests (ar lizamīnzaļo vai fluorescīnu).
• ORL ārsta apskate:
- Saksona (Saxon) tests: izmēra siekalu produkciju, nosverot vates bumbiņu, kas di-
vas minūtes bijusi mutē.
- Pieauss siekalu dziedzera un/vai zemžokļa dziedzera sonogrāfija.
- Iespējama siekalu dziedzeru scintigrāfijas izmeklēšana ar 99mTc-pertehnetātu.
- Iespējama biopsija no lūpu iekšējās daļas vai no palielināta siekalu dziedzera (sia-
ladenīts ar limfocītu infiltrāciju).
• Imunoloģiskā atrade (sk. “Laboratoriskā atrade”).

495
ACR / EULAR primāra Šēgrēna sindroma klasifikācijas kritēriji (2016):
Uz vismaz vienu no šiem jautājumiem jāatbild ar “jā”:
1. Vai jums vismaz trīs mēnešus ilgi katru dienu ir bijusi pastāvīga, traucējoša sausuma
sajūta acī?
2. Vai jums atkārtoti ir sajūta, ka acī ir smiltis vai svešķermenis?
3. Vai jūs lietojat mākslīgās asaras vairāk par trim reizēm dienā?
4. Vai jums vismaz trīs mēnešus ir bijusi sajūta, ka mute ir sausa?
5. Vai jūs dzerat biežāk, jo jums ir problēmas norīt sausāku pārtiku?
Kritēriji Punkti
Lūpu siekalu dziedzeri ar fokālu limfocitāru limfadenītu, fokusa punkti ≥ ¼ mm² 3
Anti-SSA/Ro pozitīvas 3
Acu krāsošanas testa rezultāts ≥ 5 vismaz vienā acī 1
Širmera tests ≤ 5mm/5min vismaz vienā acī 1
Nestimulēta siekalu izdale ≤ 0,1 ml/min 1
Ja ir četri vai vairāk punktu un atbildēts ar “jā” uz vismaz vienu jautājumu, slimība tiek
klasificēta kā primārs Šēgrēna sindroms*.
* Noliegšanas kritēriji: iepriekšēja galvas un kakla apstarošana, aktīva C hepatīta infekcija, AIDS, sar-
koidoze, amiloidoze, donora-recipienta slimība, IgG4 saistīta slimība.
Terapija
1. Sekundāru formu gadījumā ārstēt pamatslimību.
2. Simptomātiski:
▶ Vispārēji paņēmieni (pacientu izglītošana):
• Kserostomija  /  sausa mute: daudz un bieži dzert, veicināt siekalu dziedzeru
stimulāciju; piemēram, lietojot bezcukura košļājamo gumiju; mākslīgās sieka-
las. Rūpīga zobu kopšana, kariesa profilakse, regulāra zobārsta apmeklēšana.
Bromheksīns un pilokarpīns (Salagen®) var veicināt siekalu un asaru sekrēciju.
• Kseroftalmija / sausas acis: mākslīgās asaras, pastiprināta gaisa mitrināšana;
pasargāt acis no vēja un sausuma, izmantojot brilles; acis regulāri īslaicīgi
aizvērt, nelietot holīnerģiskos preparātus!
Ja ar šiem paņēmieniem nepietiek, tiek ieteikta pretiekaisuma terapija (īslaicī-
gi kortikoīdus saturoši acu pilieni, topiski ciklosporīns, bet ņemt vērā iespējamās
blaknes un kontrindikācijas). Iespējams smagos gadījumos uz noteiktu laiku slēgt
asaru izvadkanālu.
▶ Sistēmiska terapija:
• Hidroksihlorokvīns: ja artrīts, hipergammaglobulinēmijas redukcijai.
• Imūnsupresīva terapija apsverama tikai tad, ja skarti iekšējie orgāni vai ir vasku-
līts (azatioprīns, MTX u. c.).
• Rituksimabs tikai smagas gaitas gadījumā vai pie līdzi pastāvošas B-NHL. Ir pie-
ejami pirmie dati, kas norāda uz belimumaba (B limfocītu stimulācijas bloka-
tors) efektivitāti.

496
Prognoze Primārs ŠS vairākumā gadījumu ir ar labvēlīgu gaitu. Biežāka mirstība sastopa-
ma sakarā ar palielinātu limfomas biežumu (5 %) un viscerālo orgānu iesaisti (četrreiz pa-
lielināts mirstības risks, ja skar plaušas). Bieži atklāj lielšūnu difūzu B-NHL, MALT-limfomu
vai marginālās zonas limfomu.

Šārpa (Sharp) sindroms [M35.1]

Sinonīms Jaukta saistaudu sistēmas slimība (mixed connective tissue disease, MCTD).
Epidemioloģija Sievietēm deviņas reizes biežāk nekā vīriešiem.
Relatīvi labvēlīgi noritoša slimības gaita ar simptomiem, kas pārklājas ar LED, sklero-
dermiju, polimiozītu un reimatoīdo artrītu, tomēr nieru, sirds un CNS iesaiste attīstās
reti. Bieži var būt trijzaru nerva (n.  trigeminus) neiralģija. Tipiski vēro Reno sindromu
kopā ar sklerodermijas tipa ādas izmaiņām ar roku pirkstu pietūkumu vai sklerodaktiliju.
Diagnostiska ir ANA (antinukleāro antivielu) un to apakšklases RNP klātbūtne. Ādas biop-
sijā bieži atrod IgG-precipitātus uz keratinocītu kodoliem.
Terapija Pielāgo atkarībā no iesaistītajiem orgāniem un audiem, un to veic līdzīgi kā LED
gadījumā.

497
VASKULĪTI
Informācija internetā: Eiropas Vaskulītu biedrības vietnē www.vasculitis.org
Definīcija Imūnreaktīvs asinsvadu sieniņas iekaisums ar iesaistīto orgānu bojājumu. Klī-
nisko simptomu spektrs atkarīgs no skarto asinsvadu izmēra un orgānu bojājuma smagu-
ma un lokalizācijas.
Precizētā Čapelhilas konferences (International Chapel Hill Consensus Conference
Nomenclature of Vasculitides) definīcija (2012):
Ne kā diagnostiski vai klasifikācijas kritēriji, tomēr vaskulītu iedalījumam var noderēt:
• Lielo asinsvadu vaskulīti:
- milzu šūnu arterīts;
- Takajasu (Takayasu) arterīts.
• Vidējo asinsvadu vaskulīti:
- mezglainais poliarterīts (polyarteritis nodosa);
- Kavasaki slimība (morbus Kawasaki).
• Sīko asinsvadu vaskulīti:
- ANCA asociētie vaskulīti:
■ mikroskopiskais poliangīts;
■ granulomatoze ar poliangītu (morbus Wegener);
■ eozinofilā granulomatoze ar poliangītu (Čērdža-Štrausas (Churg-Strauss) sin-
droms).
- Imūno kompleksu vaskulīts.
- Anti-GBM-slimība (glomerulu bazālo membrānu).
- IgA-vaskulīts (Šēnleina-Hēnoka (Schönlein-Henoch) purpura).
- Krioglobulinēmiskais vaskulīts.
- Hipokomplementārais urtikārais vaskulīts (anti-C1q-vaskulīts).
• Dažāda izmēra asinsvadu vaskulīti:
- Kogana (Cogan) sindroms;
- Behčeta slimība.
• Orgānu vaskulīti:
Piemēram, ādas sīko asinsvadu vaskulīts; primārs CNS vaskulīts.
• Vaskulīti, kas saistīti ar sistēmslimību:
Reimatoīdais vaskulīts, LED vaskulīts u. c.
• Sekundārie vaskulīti (B hepatīta, C hepatīta, jatrogēns, paraneoplastisks u. c.).

498
I. Lielo asinsvadu vaskulīti
Vaskulīti, kas skar galvenokārt lielos asinsvadus – aortu ar tās galvenajiem zariem.

Milzu šūnu arterīts (MŠA) [M31.6] un

reimatiskā polimialģija (RPM) [M35.3]
Sinonīms MŠA: galvas arterīts (arteriitis cranialis); Hortona temporālais arterīts (arteriitis
temporalis ­Horton).
Definīcija Vidēji lielo un lielo artēriju granulomatozs arterīts, 50  % gadījumu attīstās
­milzu šūnas.
• Milzu šūnu arterīts (MŠA) / arteriitis cranialis. Manifestējas a. carotis baseinā (gal-
venokārt temporālās un acu artērijās, kā arī vertebrālās artērijās). Līdz 40 % gadījumu
iesaistīts arī aortas loks, aorta un augšējo, retāk apakšējo ekstremitāšu artērijas.
• RPM: sāpes plecu un gurnu apvidus muskuļos, milzu šūnu arterīta abortīva forma ar
iekaisuma pazīmēm aortas lokā / ekstremitāšu proksimālajās artērijās bez pārliecino-
šas sieniņu infiltrācijas. Muskuļu spēks saglabājas. Var kombinēties ar perifēru plauk-
stu un to sīko locītavu tūsku.
Epidemioloģija Biežākais no vaskulītiem (MŠA); galvenokārt gados vecākām sievietēm
(75 %); izplatība uz 100 000 iedzīvotāju: līdz 50 gadu vecumam mazāk par pieci; līdz 60 –
vairāk par 10; līdz 70 gadu vecumam – 40; līdz 80 gadu vecumam – līdz 50. RPM sastopa-
mība pēc 50 gadu vecuma – 700!
Etioloģija Nav zināma (endogēna predispozīcija un eksogēnie infekciozie (?) palaidējme-
hānismi.
Patoģenēze RPM gadījumā bieži atrod kombināciju ar vaskulītu, lielo locītavu sinovītu,
kā arī bursītu (var atrast aktīvas vaskulāras dendrītiskās šūnas).
Klīniskā aina
• MŠA: (aptuveni 50 % papildus atrod RPM)
- Pulsējošas (temporālas) vai jauna, nebijuša tipa vai lokalizācijas galvassāpes,
iespējamas sāpes kožot vai ilgstoši runājot (m. masseter sāpes, žokļa “klaudikāci-
jas”, claudicatio masticatoria);
- Acu iesaiste līdz 40 %: sāpes acīs, redzes traucējumi, amaurosis fugax, augsts re-
dzes zuduma risks! Išēmiska n. opticus neiropātija, iespējama redzes dubultošanās
(diplopija).
- Izmaiņas a. temporalis (sabiezināta, lokāla eritēma, sāpes uzspiežot, iespējams
pulsa zudums).
- Ja skartas ķermeņa un ekstremitāšu lielās artērijas, iespējams aortas loka sin-
droms, asinsspiediena atšķirība starp abām rokām, klaudikācija rokās (sāpes mus-
kuļos fiziskas slodzes laikā, ko atvieglo atpūta; 3–15  %); mononeuritis mulitplex,
transitora išēmiska lēkme (TIL)/apopleksija, KSS, vai ir stenotiski trokšņi? Ieteica-
ma ekstremitāšu artēriju duplekssonogrāfija.

499
• Reimatiskā polimialģija: (aptuveni 20 % papildus ir arteritis cranialis).
- Simetriskas stipras sāpes plecos un / vai sprandā / gūžu apvidū un augšstilbos
(īpaši naktīs), spiediena sāpes skartajos muskuļos.
- Rīta stīvums vairāk nekā stundu.
- Tipiska RPM pazīme (USG un MRT) ir subdeltoidea, respektīvi, subakromeāls abpu-
sējs bursīts.
• Vispārējie simptomi: nogurums, iespējams drudzis, apetītes un svara zudums, svīša-
na naktīs, depresija.
Laboratoriskā atrade Stipri paaugstināta EGR (vairāk par 50 mm pirmajā stundā; sāku-
ma stadijā var būt normāla EGR). CRO paaugstināts, viegla leikocitoze un anēmija (KFK ir
normas robežās, negatīvs RF vai autoantivielas).
Diferenciāldiagnoze
▶ Arteriitis cranialis: citas ģenēzes galvassāpes, amaurosis fugax a. carotis slēguma sli-
mības gadījumā.
▶ RPM: polimiozīts / dermatomiozīts (paaugstināts KFK), RA, īpaši vēlīns RA sākums, pa-
raneoplastiska miopātija.
Diagnostika
▶ Arteritis cranialis – ACR diagnostiskie kritēriji (jābūt trim vai vairāk no pieciem kri-
tērijiem):
1. Vecāks par 50 gadiem.
2. Galvassāpes – radušās pēdējā laikā vai jauna veida galvassāpes.
3. Izmaiņas temporālajā artērijā (sāpes uzspiežot, pavājinātas pulsācijas, pietūkums
un lokāls apsārtums).
4. EGR > 50 mm/h jau pirmajās stundās.
5. Tipiskas histoloģiskās izmaiņas temporālās artērijas bioptātā.
Uzmanies! Pirms biopsijas jāveic krāsu dupleksizmeklējums, lai noliegtu
a. ­carotis interna augstas pakāpes stenozi ar kolaterālo cirkulāciju pa a. carotis
externa → kontrindikācijas a. temporalis biopsijai. Tā kā vaskulītam ir raksturīgs
segmentārs bojājums, bioptātam jābūt vismaz 20 mm garam.

• Temporālo artēriju krāsu duplekssonogrāfija: segmentāra smilšu pulksteņa vei-

da stenoze un ehonegatīvs halo. Asinsvadu iekaisīgās tūskas (halo) dēļ asinsvadu
nav iespējams pilnīgi nospiest. Tipiska halo un atbilstošas klīniskās ainas gadījumā
biopsiju var neveikt.
• Ja nepieciešams, aizdomu gadījumā veikt ekstremitāšu artēriju duplekssono-
grāfiju vai skarto artēriju MR. Aptuveni 50 % pacientu ar iesaistītiem ekstrakra-
niāliem asinsvadiem var būt neizteikta temporālās artērijas biopsijas atbilde.
• Ja nepieciešams, okulista konsultācija.
• PET-DT ar 18F-FDG: lai pierādītu aortītu.
• Pirmo gadu laikā pēc MŠA vai RPM diagnozes apstiprināšanas ir paaugstināts ļaun-
dabīgo tumoru atklāšanas risks, tāpēc, nosakot diagnozi, ieteicama izmeklēšana
uz potenciāliem audzējiem.

500
▶ Reimatiskā polimialģija: ACR / EULAR klasifikācijas kritēriji (2012):
Atbilstīgie kritēriji: ≥ 50 gadu vecums, nesen sākušās sāpes abpusēji plecu un
­gurnu apvidū.
• Rīta stīvums ≥ 45 min 2 punkti
• Negatīvs reimatoīdais faktors / anti-CCP 2 punkti
• Sāpes / stīvums muguras jostas daļā 1 punkts
• Nav skartas citas locītavas 1 punkts
Plus izmaiņas sonogrāfijā (bursīts, tenosinovīts, sinovīts):
• Viena pleca locītava* un viena gūžas locītava** 1 punkts
• abas plecu locītavas 1 punkts
RPM diagnozei ≥ 5 punktiem sensitivitāte ir 66 % un specifitāte 81 %.
* bursitis subdeloidea, bicepsa cīpslas sinovīts, tenosinovīts;
** gūžas locītavas sinovīts, trohantera muskuļa bursīts.

Iegaumē! Diagnosticējot RPM, ļoti svarīga ir anamnēze un klīniskā aina.

Terapija
Glikokortikosteroīdi:
MŠA gadījumā sākotnēji prednizolons 1 mg/kg/dn (amaurosis fugax gadījumā kortiko-
īdus lieto lielās devās i/v, 15 mg/kg – 3 dienas). Pēc klīniskas uzlabošanās pakāpeniska
devas samazināšana līdz 5 mg/nedēļā; uzturošā deva ≤ 7,5 mg/dn vismaz 24 mēnešus,
citādi ir recidīvu risks. Efektīva terapija MŠA gadījumā nodrošina pilnīgu simptomu izzu-
šanu un iekaisuma rādītāju (EGĀ/CRO) normalizēšanos. Diagnozes noteikšana nedrīkst
aizkavēt terapijas uzsākšanu.
RPM gadījumā pietiekama sākotnējā deva parasti ir 15–20 mg/dn. Lielākas devas bez
pamatojuma nevajadzētu lietot, jo, no vienas puses, tas var izraisīt recidīvu risku paaug-
stināšanos (!) un, no otras puses, var tikt maskētas citas slimības (milzu šūnu arterīts,
neo­plāzijas). Kortikosteroīdu nepanesības gadījumā vai, ja nepieciešams lietot pārāk
lielu uzturošo devu, var tikt lietota kombinācija ar imūnsupresīviem līdzekļiem (piemē-
ram, metotreksātu), tādējādi samazinot steroīdu devu. Mazu devu aspirīns (100 mg/dn)
mazina išēmiskās komplikācijas milzu šūnu arterīta gadījumā. Pret terapiju rezistentos
gadījumos: tocilizumabs, iespējama terapija ar ciklofosfamīdu.
Ņem vērā! Ja liela varbūtība pierādīt MŠA un pacientam ir jebkādi redzes traucējumi,
nekavējoties uzsākt terapiju ar steroīdiem (iespējamā redzes zuduma riska dēļ). Poten-
ciālās biopsijas aina pirmo 14 steroīdu terapijas dienu laikā netiks izmainīta. Ja dažu
dienu laikā pēc kortikosteroīdu terapijas uzsākšanas nenovēro būtisku uzlabošanos,
diagnoze jāpārskata (audzēji, sepse)!

Prognoze Neārstēta MŠA gadījumā 30  % var rasties aklums, ar konsekventu terapiju
prognoze relatīvi labvēlīga. Vidējais terapijas ilgums ar prednizolonu RPM gadījumā var
būt 2–3 gadi. MŠA recidīvi – līdz 30 %, aptuveni 30 % slimības gaitā var rasties aortas anei­
risma.

501
Takajasu (Takayasu) arterīts (TA) [M31.4]
Definīcija Aortas un tās galveno zaru granulomatozs iekaisums. Attīstās galvenokārt pa-
cientiem līdz 40 gadu vecumam. Var rasties skarto asinsvadu nosprostojums. Atkarībā
no skarto artēriju lokalizācijas izšķir piecus tipus (pēc konferences Singapūrā 1995. gadā):
I  – aortas loka zari, IIa  – augšupejošā aorta, aortas loks un to zari, IIb–IIa reģions plus
krūškurvja lejupejošā aorta, III – krūškurvja lejupejošā aorta, vēdera aorta, nieru artērijas
vai to kombinācija, IV – vēdera aorta, nieru artērijas vai abi, V – visa aorta un tās zari.
Amerikas Reimatoloģijas koledžas (ACR) kritēriji (1990):
Trīs un vairāk kritēriju gadījumā specifitāte 98 %.
• Slimībai sākoties, jaunāks par 40 gadiem.
• Augšējo / apakšējo ekstremitāšu claudicatio intermitens.
• A. brachialis pulsa pavājināšanās / pulsa zudums (bezpulsa slimība).
• Asinsspiediena atšķirība uz abām rokām (> 10 mmHg).
• Troksnis uz asinsvadiem (piemēram, uz a. subclavia, aortas).
• Izmainīta angiogrāfijas atrade bez aterosklerozes vai fibromuskulāras displāzijas pazī-
mēm.
Epidemioloģija Reta slimība, sastopamība Eiropā un Ziemeļamerikā mazāk nekā viens
uz 100 000 gadā. Biežāk novēro Ķīnā, Indijā, Japānā, Korejā, Taizemē, Āfrikā un Dienvid­
amerikā. Sievietēm aptuveni deviņreiz biežāk nekā vīriešiem.
Klīniskā aina
1. Fāze pirms pulsa izzušanas (preoklūzijas stadija): pakāpenisks sākums vairāku
gadu laikā; drudzis, nogurums, svara zudums, artralģijas, iespējamas galvassāpes.
2. Pulsa trūkuma fāze (oklūzijas stadija): pannikulīts, mezglainā eritēma (Erythema
nodosum), Reno sindroms. Claudicatio intermittens veida sāpes (galvenokārt rokās).
Ja skartas cerebrālās artērijas, var būt redzes traucējumi, sejas noteiktu reģionu “iz-
krišana”, koncentrēšanās traucējumi, sinkope, insults, simptomi kā KSS gadījumā un
atbilstošo orgānu infarkta gadījumā.
Laboratoriskā atrade Būtiski paaugstināta EGR (bieži virs 50 mm/h), anēmija, leiko­
citoze.
Diferenciāldiagnoze Aterosklerotiskās slimības (KSS, PASS (perifēro artēriju slēguma
­slimība), TIL (transitoras išēmiskas lēkmes); MŠA u. c. vaskulīti.
Diagnostika
• Anamnēze, klīniskā aina, laboratoriskie izmeklējumi (izteikti paaugstināta EGR).
• Krāsu duplekssonogrāfija: artēriju šķērsgriezumā koncentriski, ehonegatīvi sieniņu
sabiezinājumi ar halo (“makaroni fenomens”).
• DT vai MR asinsvadiem; 18F-FDG-PET.
Terapija
1. Imūnsupresija: glikokortikosteroīdi, MTX; rezerves līdzekļi: ciklofosfamīds, anti-TNF-a
inhibitori.
2. Aspirīns.
3. Stenozes likvidēšana (priekšnoteikums: atbilstošajā apvidū nav iekaisuma reak-
cijas): PTA, stents, asinsvadu ķirurģija, nekad neveic bez imūnsupresijas! Augsts reste-
nožu risks salīdzinājumā ar aterosklerozes terapijas pasākumiem.

502
Prognoze Ārstētiem labvēlīga (10 gadu mirstība < 10 %). Neārstētiem var attīstīties kom-
plikācijas  – KSS, miokarda infarkts, insults, PASS un citas asinsvadu sistēmas kompli­
kācijas.

II. Vidēja lieluma asinsvadu vaskulīti

Vaskulīti, kas skar galvenokārt vidēja lieluma artērijas, maģistrālās viscerālās artērijas un
to zarus (viscerālās artērijas ar to primārajiem zariem). Var skart jebkura izmēra artērijas.
Bieži var būt iekaisuma radītas aneirismas un stenozes.

Klasisks nodozais poliarterīts (cPAN) [M30.0]

Definīcija Nekrotizējošs vidējo un sīko artēriju arterīts bez glomerulonefrīta vai vaskulīta
arteriolās, kapilāros vai venulās. Nav saistības ar ANCA.
Epidemioloģija Sastopams: 5 no 100 000 gadā; vīriešiem trīsreiz biežāk nekā sievietēm.
Etioloģija B hepatīta infekcija, nav zināms cēlonis.
Klīniskā aina Vispārējie simptomi:
• drudzis, svara zudums (50 %), svīšana naktīs;
• sāpes muskuļos un locītavās (65 %);
• kuņģa-zarnu trakta simptomi (50 %): kolikveida sāpes vēderā; iespējams zarnu in-
farkts, asiņošana;
• sāpes sēkliniekos;
• koronāro artēriju iesaistīšanās (80  %): stenokardija, miokarda infarkts gados jau-
niem pacientiem;
• smadzeņu asinsvadu iesaistīšanās: insults gados jauniem pacientiem;
• polineiropātija (60 %), mononeuritis multiplex, epilepsija, psihoze.
Ņem vērā! Tā kā slimība var skart daudzus orgānus, klīniskā aina ir daudzveidīga, un
diferenciālā diagnostika apgrūtināta.

Laboratoriskā atrade Iekaisuma rādītāji: paaugstināti EGĀ/CRO, leikocitoze, granu-

locitoze, iespējams, trombocitoze, var būt pazemināts komplements, ANCA – negatīvs,
­iespējams, pierādījumi par hepatīta B infekciju (ap 25 % gadījumu).
Diferenciāldiagnoze ietver šādu stāvokļu diferenciālo diagnozi:
• neskaidras sāpes vēderā;
• polineiropātija;
• neskaidrs drudzis.
Diagnostika
• Klīniskā aina / laboratoriskie dati.
• A.  lienalis un truncus coeliacus arteriogrāfija ar norādījumiem par mikroaneirismām.
• Klīniski skartā orgāna biopsija (piemēram, ādas / muskuļu biopsija): par histoloģisko
atradi skatīt ACR kritērijus.

503
ACR kritēriji (jābūt trim vai vairāk par trim no 10 kritērijiem)
  1. Svara zudums > 4 kg.
  2. Livedo reticularis.
  3. Sāpes sēkliniekos.
  4. Sāpes muskuļos, muskuļu vājums, muskuļu sāpes uzspiežot.
  5. Mono- vai polineiropātija.
  6. Diastoliskais TA > 90 mm/Hg.
  7. Paaugstināts kreatinīns.
  8. Pozitīvi B hepatīta testi.
  9. Izmaiņas angiogrāfijā (aneirismas, stenozes, oklūzijas).
10. Histoloģijā asinsvadu sieniņu infiltrācija ar polimorfokodolainiem neitrofiliem leiko-
cītiem.
Terapija
- Ar B hepatītu saistīts cPAN: antivirālā terapija, terapija ar steroīdiem un, iespējams,
plazmas apmaiņa.
- cPAN bez B hepatīta: metotreksāts; progredientas gaitas gadījumā – ciklofosfamīds
un kortikosteroīdi.
Prognoze Bez terapijas slikta; ar terapiju piecu gadu dzīvildze apt. 90 %.

Kavasaki (Kawasaki) sindroms [M30.3]

Definīcija Vaskulīts, kas saistīts ar ādas-gļotādu un limfmezglu sindromu un tipiski skar
vidēja lieluma un sīkos asinsvadus. Bieži skarti koronārie asinsvadi. Var tikt skarta arī aor-
ta un lielie asinsvadi. Parasti sākas bērna vecumā.
Sastopamība Biežākais vaskulīts bērna vecumā; 80  % pacientu jaunāki par pieciem
­gadiem.
Etioloģija Nav zināma.
Klīniskā aina Seši pamatsimptomi
1. Septiska temperatūra (ilgāk par piecām dienām), kas nereaģē uz antibakteriālu tera-
piju.
2. Bieži abpusējs konjunktivīts ar pastiprinātu asinsvadu pilnasinību.
3. Stomatīts ar rīkles sienu apsārtumu un “aveņu mēle”, līdzīgi kā skarlatīnas gadījumā.
4. Plaukstu apsārtums (palmāra eritēma) un pēdu apsārtums (plantāra eritēma).
­Otrajā trešajā nedēļā no pirkstu galiem var sākties galvenokārt pusmēness veida ādas
lobīšanās.
5. Polimorfa eksantēma uz ķermeņa.
6. Kakla limfadenopātija (lielāka par 1,5 cm, galvenokārt vienpusēji!)  – 50  % gadī­
jumu.
Laboratoriskā atrade
Aktivitātes rādītāji: EGĀ, CRO, alfa2 globulīns, paaugstināti leikocīti un trombocīti.
Antivielas pret endotēlija šūnām (anti-endothelial cell antibodies, AECA).
Komplikācijas Aneirismas koronārajos asinssvados (20 %), retāk citās artērijās, korona-
rīts, miokarda infarkts.

504
Diferenciāldiagnoze Skarlatīna, infekciozā mononukleoze (EBV-infekcija).
Diagnostika Laboratoriskie rādītāji, EKG, ehoKG, iespējams, koronarogrāfija. Slimības
diagnozes noteikšanai nepieciešami pieci no sešiem pamatsimptomiem vai četri pamat-
simptomi un vienlaikus pierādījumi par aneirismām koronāros asinsvados (MRT).
Terapija Imūnglobulīns lielās devās intravenozi un acetilsalicilskābe (ASS) perorāli,
­iespējama intensīvāka antiagregantu lietošana, lai novērstu koronāras trombozes.
Piezīme. Kavasaki sindroma gadījumā ASS bērniem izņēmuma kārtā ir indicēta, bet citu
ar drudzi noritošu slimību gadījumā ASS bērniem sakarā ar Reja (Reye) sindroma ­risku,
nelieto. Kortikosteroīdu lietošana ir apšaubāma. Senākā literatūrā šī terapija netiek
­ieteikta.
Prognoze Letalitāte apt. 1 %, biežākais nāves cēlonis – miokarda infarkts.

III. Sīko asinsvadu vaskulīts

Ar ANCA saistītais sīko asinsvadu vaskulīts
definīcija Ar ANCA saistītajam vaskulītam raksturīga antineitrofilo citoplazmatisko anti-
vielu (ANCA) veidošanās, kas var būt reaktīvas vai nu pret proteināzi-3 (PR3-ANCA=cANCA
ar citoplazmas fluorescenci), vai pret mieloperoksidāzi (MPO-ANCA=pANCA ar peri-
nukleāru fluorescenci). ANCA antigēni ir neitrofilo granulu un monocitāro lizosomu sa-
stāvdaļas. Ar ANCA saistītais vaskulīts ir idiopātiska multisistēmiska slimība, kas izraisa
destruktīvu iekaisumu pārsvarā sīkajos asinsvados. Kā palaidējmehānisms (trigeris)
var būt infekcijas, piemēram, stafilokoki. Nieres tiek skartas galvenokārt pacientiem ar
MPO-ANCA, bet pacientiem ar PR3-ANCA pārsvarā novēro granulomatozu iekaisumu aug-
šējos un vidējos elpceļos ar vai bez nieru iesaistīšanās. Ar ANCA saistītiem vaskulītiem pa-
toģenēze un ārstēšana ir līdzīgi.

Granulomatoze ar poliangītu (GPA) [M31.3]

Sinonīms Vegenera slimība (Morbus Wegener).
Definīcija Nekrotizējošs vaskulīts galvenokārt sīkajos līdz vidēji lielos asinsvados ar
čūlojošām, “kazeīnu” neveidojošām granulomām elpceļos (var skart degunu un tā
blakusdobumus, vidusausis, mutes dobumu, rīkli un plaušas) un nieru iesaistīšanos līdz
70 % gadījumos.
Epidemioloģija Izplatība pieci no 100 000, sastop: 0,9 no 100 000 gadā.
Etioloģija Nav zināma, daļēji Staph. aureus izraisīta.
Klīniskā aina Klīniskās stadijas (Eiropas Vaskulītu biedrības (EUVAS) definīcija)
1. Lokalizētā stadija: augšējo un/vai apakšējo elpceļu iekaisums bez citas sistēmiskas
manifestācijas:
• Hronisks rinīts  /  sinusīts (>  90  %) ar iesnām un asiņaini kreveļainiem izdalīju-
miem, iespējama seglveida deguna deformācija, perforācija deguna starpsienā,
hronisks otīts, iespējams arī mastoidīts.

505
 • Čūlas mutē un rīklē.
• Apaļi, fiksēti, nemigrējoši infiltrāti plaušās (60 %), iespējams, ar pseidokaver-
nu (dobumu) veidošanos, iespējama zemmēles balsenes vai bronhu stenoze.
2. Agrīna sistēmisko simptomu stadija: jebkura manifestācija bez būtiska orgānu bojā-
juma vai dzīvības apdraudējuma.
3. Vispārēju bojājumu stadija: nieru iesaistīšanās un citi nopietni orgānu bojājumi
(­kreatinīns serumā < 500 μmol/l [5,6 mg/dl]):
• alveolāras hemorāģijas ar asins spļaušanu;
• (ātri progresējošs) glomerulonefrīts, pulmorenālais sindroms;
• episklerīts, artralģijas, mialģijas, CNS simptomi, perifēra neiropātija (40 %, piemē-
ram, mononeuritis mutiplex);
• drudzis, svara zudums, svīšana naktīs.
4. Smaga, dzīvībai bīstamu vispārēju simptomu stadija: nieru vai citu orgānu mazspē-
ja (kreatinīna līmenis serumā > 500 μmol/l [5,6 mg/dl]).
5. Refraktāra stadija: progresējoša slimība, nepadodas ārstēšanai ar steroīdiem un cik-
lofosfamīdu.
Laboratoriskā atrade
• Bieži EGĀ paaugstināts, eritrocitūrija un paaugstināts kreatinīna līmenis serumā
(­glomerulonefrīts), iespējama leikocitoze, trombocitoze, anēmija.
• cANCA: sākotnēji 50 % gadījumu, vispārējās stadijās – 95 %.
• Eritrocitūrijas gadījumā noteikti jāveic urīna sedimentācija, lai laikus atklātu iespēja-
mo glomerulonefrītu.
Rentgenogramma / DT
• Deguna blakusdobumiem un krūškurvim: aizēnojumi blakusdobumos, infiltrācija,
apaļi fiksēti infiltrāti, dobumi plaušās.
• Galvaskausa MRT vai DT: granulomas deguna blakusdobumos un, iespējams, intra-
cerebrāli bojājumi.
• MR-/DT angiogrāfija: mikroaneirismas nieru asinsvados (70 % gadījumu).
Diferenciāldiagnoze
• Infekciozas ORL orgānu un plaušu slimības (Vegenera granulomatozes gadījumā būs
rezistence pret antibiotikām).
• Citi vaskulīti.
Diagnostika
• Klīniskā aina (iekaisums degunā, mutē, plaušu atrade).
• Laboratoriski: PR3-ANCA, eritrocitūrija.
• Diagnozes apstiprināšanai pirmreizējas diagnostikas gadījumā vai, ja ir pasliktināša-
nās pēc remisijas, nepieciešamas veikt biopsiju (nazofaringeālu, plaušu, iespējams,
nieru → histoloģiska triāde: granuloma, nekrotizējošs vaskulīts, glomerulonefrīts).
• Deguna blakusdobumu izmeklēšana ar gļotādas biopsiju (bieži nespecifiskas
­izmaiņas).

506
ACR / EULAR 2017. gada GPA klasifikācijas pagaidu kritēriji
Atrade Punkti
Iesnas ar asinīm, nazālas ulcerācijas / krozas vai sinonazāls pietūkums 3
Polipi degunā 4
Dzirdes zudums vai pasliktināšanās 1
Skrimšļaudu iesaiste (deguna starpsiena) 2
Acu apsārtums vai sāpes acīs 1
cANCA/PR3-ANCA 5
Mezgliņi, tilpumprocess vai dobumi krūškurvja attēldiagnostikā 2
Granulomas bioptātā 3
≥ 5 punktiem – sīko vai vidējo asinsvadu vaskulītu var klasificēt kā GPA (sensitivitāte
91 %, specifitāte 94 %)

Terapija
Ārstēšana sadarbībā ar specializētu centru.
1. Dzīvību apdraudošu situāciju vai orgānu smagu bojājumu gadījumā
Sākumterapija ar prednizolonu (1 mg/kg ĶM) plus ciklofosfamīds (0,6–0,75 mg/m2 i/v
ik pēc 3–4 nedēļām vismaz sešus mēnešus ilgi) vai rituksimabs (375 mg/ m2 i/v 1., 8.,
15. un 22. dienā). Šī shēma jāievēro arī šādos gadījumos: meningeālo, retroorbitālo,
kardiālo vai mezenteriālo asinsvadu iesaistīšanās, akūti sācies mononeuritis mulitplex
vai jebkādas formas pulmonāla hemorāģija.
2. Ja nav dzīvībai bīstama orgānu simptomātika vai dzīvību apdraudoša situācijas
vai ja CYP vai rituksimabs ir kontrindicēti, vai pēc pacienta vēlēšanās:
Prednizolons un MTX vai MMF (piemēram, ORL orgānu iesaiste bez skrimšļa bojājuma,
dzirdes traucējumi vai ožas bojājums, ādas iesaiste bez čūlām, miozīts (skeleta mus-
kulatūras iesaiste), pulmonāli mezgliņi bez dobumu veidošanās, infiltrāti bez asiņu
atspļaušanas.
3. Smaga, ātri progresējoša glomerulonefrīta gadījumā (kreatinīns > 5,7 mg/dl) vai
smagas difūzas alveolāras hemorāģijas gadījumā: vispirms plazmaferēze.
4. Pret terapiju rezistentas slimības gadījumā: nomaina CYP uz rituksimabs vai otrādi.
Remisiju uzturoša terapija: kombinē mazas devas glikokortikosteroīdus ar AZA, RTX,
MTX vai MMF. Remisiju uzturošas terapijas ilgums vismaz 24 mēneši no remisijas sākuma.
Relapss: atsāk terapiju kā pirmreizējas diagnostikas gadījumā: glikokortikosteroīdi un
CYP vai RTX (500 mg ik sešus mēnešus).
Vispārēji: glikokortikosteroīdu samazināšana pirmo 3–5 mēnešu laikā līdz 5–10 mg pred-
nizolona dienā. Imūnglobulīnu noteikšana asins analīzēs pirms katras jaunas RTX lietoša-
nas un pacientiem ar recidivējošām infekcijām. Regulāra kardiovaskulāro risku kontrole.
Lietojot ciklofosfamīdu, jāveic Pneumocystis profilakse (Cotrimoxazol 960 mg 3 × ned.;
alternatīvi – Pentamidine inhalācijas katru mēnesi), kā arī urīnpūšļa aizsardzība ar mesna
(Uromitexan®).

507
Eksperimentāli: Deoxyspergualin, anti-timocītu-globulīns, infliksimabs, adalimumabs,
imūn­globulīni intravenozi.
Prognoze Bez terapijas  – slikta (vidējā dzīvildze ap pieci mēn.), optimālas terapijas
gadījumā piecu gadu dzīvildze >  85  %, bet orgānu bojājums (īpaši nieru) un imūn-
supresijas izraisītās infekcijas prognozi pasliktina. Recidīvi ir bieži. Ciklofosfamīda tera-
piju jācenšas ierobežot, jo ar kāpinošu kumulatīvo devu ir lielāks blakusparādību risks
(urīnceļu CA, sekundāra MDS, AML). CYP pulsterapijas toksicitāte mazākas kumulatīvās
devas gadījumā ir mazāka!
Uzmanies! Ja eritrocitūriju pēc CYP terapijas nav izraisījis glomerulārs bojājums, tad
nepieciešams noliegt iespējamo urīnceļu CA!

Eozinofilā granulomatoze ar poliangītu [M30.1]

Sinonīms Čērdža-Štrausas (Churg-Strauss) sindroms.
Definīcija Granulomatoze, nekrotizējošs vaskulīts pārsvarā sīkajos līdz vidēji lielajos elp­
ceļu asinsvados ar eozinofilu infiltrāciju ekstravaskulārajos audos. Saistība ar astmu un
eozinofiliju.
Epidemioloģija Reta slimība; incidence 0,1 no 100 000 gadā; izpaužas vidējā vecumā.
Etioloģija Idiopātiska, par montelukastu kā izraisītāju tiek diskutēts.
Klīniskā aina
- Alerģiska astma līdz 90 %, iespējams arī alerģisks rinīts, polipozs sinusīts.
- Migrējoši infiltrāti plaušās, iespējams drudzis.
- Sirds iesaistīšanās (aptuveni 30  %! Gk. ANCA negatīvs un paaugstināts eozinofilo
skaits, eozinofili granulomatozs miokardīts, koronarīts).
- Mono-/polineiropātija (75 %).
- CNS vaskulīts (15 %).
- Paaugstināts trombemboliju risks.
- Nieru iesaistīšanās (20 %).
Laboratoriskā atrade Eozinofilija (asinīs un skartajos orgānos), paaugstināts IgE,
pANCA/MPO 40 % gadījumu.
Diferenciāldiagnoze Hipereozinofilais sindroms (sk. attiecīgo apakšnodaļu).
Diagnostika ACR kritēriji (jāatbilst četriem vai vairāk no sešiem kritērijiem):
• bronhiālā astma;
• pārejoši infiltrāti plaušās;
• sinusīti;
• eozinofilija >10 %;
• polineiropātija;
• biopsijā: ekstravaskulāra eozinofilija.
Terapija
Bronhiālas astmas terapija (sk. nodaļu “Bronhiālā astma”).
Ja sirds, nieru, CNS manifestācija – imūnsupresīva terapija kā Vegenera granulomatozes
gadījumā.

508
Klīniskās izpētes stadijā ir IL-5 antagonista mepolizumaba izmantošana.
Prognoze Piecu gadu dzīvildze optimālas terapijas gadījumā vairāk nekā 80 %; biežākais
nāves cēlonis ir miokarda infarkts, sirds mazspēja.

Mikroskopiskais poliangīts (MPA) [M30.0]

Definīcija MPA skar sīkos (“mikroskopiskos”) asinsvadus, tomēr var skart arī lielāka izmē-
ra asinsvadus. Nekrotizējošs vaskulīts bez granulomām.
Epidemioloģija Sastop mazāk nekā vienam no 100 000 gadā; vīriešiem aptuveni trīsreiz
biežāk nekā sievietēm.
Etioloģija Nav zināma.
Klīniskā aina
- Nieru iesaistīšanās (70 %): tas būtiski nosaka prognozi: glomerulonefrīts ar variab-
lu histoloģisko ainu līdz ātri progresējošam GN ar pusmēnešu veidošanos. Nefrogēna
hipertensija ar iespējamām galvassāpēm un nieru mazspējas veidošanos. Urīnā: mik-
rohematūrija, proteinūrija.
- Pulmonāls vaskulīts (25 %), iespējams, ar difūzu alveolāru hemorāģiju un asinīm krē-
pās.
- Ādas izmaiņas (40 %): subkutāni mezgliņi, palpējama purpura, galvenokārt apakšējās
ekstremitātēs, iespējams, ar nekrozi (biopsija!).
- Citi simptomi: polineirīts, sinusīts, episklerīts u. c.
Piezīme. Ar poliangīta pārklāšanās sindromu saprot MPA kombināciju ar citiem vaskulī-
tiem.
Laboratoriskā atrade pANCA/MPO 60 % gadījumu.
Nespecifiskas ANCAs (X-ANCAs) atrod arī hronisku iekaisīgu zarnu slimību vai iekaisīgu
aknu slimību gadījumā.
Diferenciāldiagnoze
• Kolagenozes, īpaši LED (šeit ir leikopēnija!).
• Citas ģenēzes vaskulīti.
Diagnostika Klīniskā aina, anti-MPO-antivielas, biopsija / histoloģija.
Terapija Kā Vegenera granulomatozei.
Prognoze Steroīdi un ciklofosfamīds 90 % gadījumu izraisa ilgstošu remisiju.

Ar ANCA nesaistīti sīko asinsvadu vaskulīti

definīcija Vaskulīti, kas galvenokārt skar sīkos asinsvadus  – sīkās intraparenhimālās
artērijas, arteriolas, kapilārus un venulas. Var skart arī vidēja izmēra artērijas un vēnas.
Patoģenēze
• Imūno kompleksu vaskulīts [D69.0]
Vaskulīts ar imūno kompleksu un/vai komplementa komponenšu izgulsnēšanos
asinsvadu sieniņās, tipiski skarot sīkos asinsvadus, bieži glomerulonefrīts (sk. nodaļā
“Glomerulonefrīts”).

509
• Anti-GBM (glomerulu bazālās membrānas) slimība [M31.0]
Sinonīms Gudpāsčera (Goodpasture) sindroms (sk. apakšnodaļu “Ātri progresējošs GN”
Nefroloģijas daļā).

IgA vaskulīts (Šēnleina-Hēnoha (Schönlein-Henoch) purpura (ŠHP)) [D69.0]

Definīcija Sīko asinsvadu vaskulīts ar galvenokārt IgA-1 izgulsnēšanos, vispirms skar
ādu un zarnas. Bieži pavada artrīts. Var rasties glomerulonefrīts, ko nevar atšķirt no
IgA-­nefrīta.
Rodas: galvenokārt bērniem pirmsskolas vecumā, pēc definīcijas, līdz 21 gada vecumam.
Etioloģija Alerģisks sīko asinsvadu un kapilāru vaskulīts, kam ir hronoloģisks kopsakars
ar pirms tam noritējušu augšējo elpceļu infekciju (50 % gadījumu A tipa gripa).
Patoģenēze III tipa alerģiska reakcija (Arthus reakcija) ar IgA-saturošu imūno komplek-
su izgulsnēšanos subendoteliāli sīkajos asinsvados un komplementa sistēmas aktivācija.
Klīniskā aina Drudzis un smagas slimības sajūta – piecas biežākās izpausmes:
1. Āda (100  %): petehijas un eksantēma (“palpējama purpura”), īpaši kāju atloku vir­
smās un sēžas virsma.
Īpaša forma: Finkelsteina-Zeidlmaiera (Finkelstein-Seidlmayer) sindroms: kokardes
veida (kā Erytheme exudativum multiforme) sāpīga tūska un izsitumi uz sejas un eks-
tremitātēm.
2. Locītavas (65 %): sāpīgs pietūkums potīšu locītavās un citās locītavās (“pēkšņi mans
bērns vairs negribēja skraidīt”).
3. Kuņģa-zarnu traktā (50 %): kolikveida sāpes vēderā, vemšana, iespējams, gastroin-
testināla asiņošana ar melēnu (korelē ar vaskulīta izraisītu zarnu išēmiju).
4. Nieres (klīniski 30  %, bioptātā 80  %): mikro/makrohematūrija; histoloģiski: mezan-
gioproliferatīvs glomerulonefrīts ar mezangiāliem IgA izgulsnējumiem.
5. CNS: galvassāpes, uzvedības traucējumi, izmaiņas EEG.
Diferenciāldiagnoze Purpura meningokoku sepses gadījumā.
Diagnostika
1. Anamnēze / klīniskā aina: sāpes locītavās, sāpes vēderā, purpura ar normāliem asins-
reces rādītājiem.
2. Pierādīti cirkulējošie imūnkompleksi, komplementa līmenis sākotnēji bieži paaugsti-
nāts; IgA paaugstināts.
3. Izmaiņas ādā biopsijā / histoloģiski: perivaskulāra leikocītu infioltrācija, vaskulāri IgA
izgulsnējumi.
Terapija Glikokortikosteroīdi; proteinūrijas gadījumā papildus ACE-inhibitori (vai ARB);
dzīvībai bīstamas norises vai orgānu smaga bijājuma gadījumā papildus ciklofosfamīds.
Prognoze Relatīvi laba; pēc ŠHP dažos gadījumos pēc vairākiem gadiem var rasties hro-
niska nieru mazspēja (→ ilgstoša kontrole).

510
Krioglobulinēmisks vaskulīts (KV) [D89.1]
Krioglobulīni ir imūnglobulīnu, galvenokārt IgM-IgG, kompleksi (turklāt monoklonālais
IgM reaģē ar poliklonālo IgG kā autoantiviela), kas izgulsnējas aukstumā. Krioglobulīni
bieži izraisa pozitīvu reimatoīdo faktoru (diferenciāldiagnoze!). Krioglobulīnu pierādī-
šana (transportēšana 37  °C siltumu saglabājošos apstākļos). Kvantitatīvi krioprecipitāti
nosaka vai nu kā kriokrītu procentos (references vērtība 0,4 %), vai kvantitatīvi, nosakot
proteīnu mazgātā precipitātā (< 80 mg/l). Diferencē (monoklonāls / poliklonāls) ar imūn­
fiksācijas palīdzību.
Trīs tipi:
I tips (ap 15 %): monoklonāls krioglobulīns, galvenokārt IgM (MM, Valdenstrema
(­Waldenström) slimība u. c.).
II tips (ap 60 %): mono- un poliklonālie imūnglobulīni.
III tips (ap 25 %): poliklonālie imūnglobulīni (piemēram, reimatiskās slimības).
Etioloģija
1. Esenciālā krioglobulinēmija.
2. Sekundāra krioglobulinēmija: HCV-infekcija (ap 80 % gadījumu), maligna limfoma, ko-
lagenozes, plazmocitoma, Valdenstrema slimība u. c.
Klīniskā aina Vairāk akrāla, palpējama purpura, sāpes locītavās, membranoproliferatīvs
glomerulonefrīts (MPGN) ar hematūriju, proteinūriju (50  %), neiropātija, hipokomple-
mentēmija.
Diagnostika Anamnēze, klīniskā aina un laboratoriskie izmeklējumi, iespējama C hepatī-
ta infekcijas pierādīšana krioglobulinēmijas gadījumā.
Terapija Pamatslimības ārstēšana: ar HCV saistītam KV – antivirāla terapija; primāra KV
gadījumā, piemēram, metotreksāts, progresējošas norises gadījumā  – ciklosporīns un
kortikosteroīdi; rezerves līdzeklis pret terapiju rezistentas norises gadījumā – rituksimabs.
Prognoze Atkarīga no pamatslimības.

Hipokomplementēmisks urtikārs vaskulīts (Anti-C1q-vaskulīts) [M31.8]

Definīcija Rets sīko asinsvadu vaskulīts ar urtikāriju un komplementa līmeņa pazeminā-
šanos, bieži saistīts ar Anti-C1q-antivielām. Bieži rodas glomerulonefrīts, uveīts un epis-
klerīts. Parasti histoloģiski rodas leikocitoklastisks vaskulīts.
Etioloģija Nav zināma.
Klīniskā aina Hroniska urtikārija ar citu orgānu iesaistīšanos.
Sk. arī pamatkritērijus un mazos kritērijus sadaļā “Diagnostika”.
Laboratoriskā atrade ANA+ bez tālākas specifitātes, C3, C4 pazemināti, anti-C1q-anti­
vielas / cirkulējošie imūnkompleksi paaugstināti.
Diferenciāldiagnoze LED, citas kolagenozes, hroniska urtikārija bez vaskulīta. Atšķirībā
no parastas urtikārijas izsitumi ir ilgstošāki (ilgāk par 24 h) un dzīst ar hiperpigmentāciju
(ekstravazācijas dēļ).
Diagnostika
Pamatkritēriji: hroniska urtikāra eksantēma, hipokomplementēmija.

511
Mazie kritēriji: leikocitoklastisks vaskulīts, sāpes locītavās vai artrīts, uveīts vai episkle-
rīts, glomerulonefrīts, sāpes vēderā, pozitīvas anti-C1Q-antivielas.
Terapija Prednizolons, imūnsupresīvā terapija atkarībā no slimības smaguma.

IV. Dažāda lieluma asinsvadu vaskulīti

Kogana (Cogan) sindroms [H16.3]

Definīcija Iekaisums acīs un iekšējā ausī ar skaņas uztveres traucējumiem un vestibu-
lārās sistēmas traucējumiem. Vaskulīts skar dažāda lieluma artērijas, tostarp var rasties
aortīts, aortas aneirisma, mitrālā un aortālā vārstuļa iekaisums.
Etioloģija Nav zināma.
Epidemioloģija Reti sastopams, parasti rodas līdz 30 gadu vecumam.
Klīniskā aina
- Acu apsārtums, fotofobija, neskaidra redze (intersticiāls keratīts, uveīts, episklerīts).
- Menjēra (Ménière) tipa lēkmes ar reiboņiem, ataksiju, sliktu dūšu, vemšanu, trokšņiem
ausīs (tinnitus), dzirdes zudumu.
- Vispārējie simptomi kā sistēmiska vaskulīta gadījumā.
Diagnostika Paralēla, abpusēja acu un iekšējās auss iesaistīšanās, vaskulīta pazīmes,
tostarp aortīts.
Terapija Kortikosteroīdi, MTX, azatioprins, iespējams, CYP.

Behčeta slimība (Morbus Behçet) [M35.2]

Definīcija Multisistēmslimība ar leikocitoklastisku vaskulītu histoloģijā; atsevišķs vasku-
līts ar artēriju un vēnu iesaistīšanos.
Etioloģija Nav zināma: iedzimtība (70 % saistība ar HLA-B51) un apkārtējās vides faktori
(infekcija kā palaidējmehānisms).
Epidemioloģija Pirmā manifestācija 20–40 gadu vecumā, vīriešiem trīsreiz biežāk nekā
sievietēm. Biežāk attīstās Turcijā un citās valstīs, kas atrodas pie agrākā Zīda ceļa. Izplatī-
ta Vācijā dzīvojošo turku vidū aptuveni 20 no 100 000.
Klīniskā aina
- Āda / gļotādas: aftas mutē (95 %), aftas ģenitālijās (70 %), pseidofolikulīts, papulo-
pustulas, mezglainā eritēma, vaskulīts.
- Patergi (Pathergie) fenomens: papulu vai pustulu veidošanās 24–48 h pēc
intrakutāna dūriena ar 20 G-adatu 45° leņķī vai pēc intrakutānas 0,9 % NaCl šķīduma
injekcijas (pozitīva prove ap 60 %).
- Acu bojājums (80 %!): priekšējais / mugurējais uveīts, panuveīts, iespējams, n. opti-
cus neirīts: 25 % risks piecu gadu laikā.
- Artrīts (līdz 70 %).
- Kuņģa-zarnu trakta bojājums (līdz 30  %): granuloma, čūlas, vaskulīts, perforācija
(diferenciāldiagnoze: Krona slimība).

512
- CNS (līdz 30 %): CNS vaskulīts, iegareno smadzeņu iesaistīšanās, venozo sinusu trom-
boze.
- Trombembolijas (arteriālas un venozas!) korelē ar slimības aktivitāti.
Diferenciāldiagnoze Noliegt B un C hepatītu, HIV infekciju, Herpes simplex vīrusu
infekcijas; labdabīgas aftas mutē.
Diagnostika
Anamnēze, klīniskā aina.
Noliegt vīrusu infekcijas (sk. sadaļu “Diferenciāldiagnoze”), oftalmoloģiska diagnostika,
Patergi tests, HLA B51 pierādīšana, bojājuma fokusa meklēšana.
Terapija Kortikosteroīdi, vieglākos gadījumos kolhicīns, iespējams, imūnsupresīvie
­līdzekļi (azatioprins, CSA), dzīvībai bīstamos gadījumos arī ciklofosfamīds.
Acu iesaistīšanās gadījumā īpaši IFNα2a (aprakstīta ilgstoša remisija).
Rezerves līdzeklis pret terapiju rezistentas, smagas norises gadījumā: TNFα-blokatori.
Aftu gadījumā eksperimentāli lietots apremilasts (PDE4-inhibitors).

Ar IgG4 saistīta slimība

Definīcija Imunoloģiska slimība ar viena vai vairāku orgānu iesaistīšanos (sk. tālāk) ar
tipisku limfoplazmocitāru infiltrāciju (IgG4 secernējošas plazmas šūnas) un storiformu
(“salmu paklāja” veida) fibrozi.
Epidemioloģija Reta slimība, galvenokārt vidējā vecuma un vecāka gadagājuma vīrie-
šiem.
Patoģenēze Īpatnība ir CD4+ citotoksisko T šūnu klonāla vairošanās, B šūnu un plazmo­
blastu antigēna prezentācija, līdzētājšūnu atbilde izraisa infiltrātu veidošanos limf­
mezglos un skartajos orgānos un IL-4 ražošanu, kā rezultātā rodas IgG4 producējoši plaz-
moblasti un plazmas šūnas.
Klīniskā aina Skarti vairāki orgāni, tipiskas manifestācijas gadījumā jādomā arī par citām
diagnozēm:
• Rīdela struma (IgG4 asociēts tireoidīts);
• Mikuliča (Mikulicz) sindroms (parotīts, asaru dziedzeru iekaisums);
• Kitnera (Küttner) audzējs (submandibulārs sialadenīts);
• iekaisīgs orbītas pseidotumors;
• atopiska diatēze (IgE, eozinofilija, astma, sinusīts, pneimonija);
• periaortīts / retroperitoneāla fibroze;
• I tipa autoimūns pankreatīts;
• pahimeningīts (dura mater iekaisums);
• intersticiāla plaušu slimība / bronhiolīts;
• tubulointersticiāls nefrīts;
• Iespējams arī: paravertebrāla torakāla dobumu veidošanās (saistība ar Ductus
­tho­racicus).
Diagnostika Klīniskā aina, biopsijas dati. IgG4 noteikšanai serumā ir maza diagnostiskā
vērtība.

513
Histoloģija Triāde: obliterējošs flebīts, limfoplazmocitārā infiltrācija, “salmu paklāja”
veida fibroze.
Laboratoriskā atrade IgG4 tikai 55 % gadījumu paaugstināts, korelācija ar vairāku orgā-
nu / smagu gaitu, perifērie cirkulējošie plazmoblasti kā aktivitātes rādītājs.
Terapija Sākotnēji prednizolons 40 mg, terapiju turpina vismaz trīs mēnešus, imūn­
supresīvo līdzekļu iedarbība mazāk efektīva, rituksimaba iedarbība laba.

PIELIKUMS
Recidivējošs polihondrīts [M94.1]
Definīcija Iekaisīga sistēmslimība ar skrimšļa audu bojājumu.
Epidemioloģija Ļoti reta slimība; vairāk nekā 30 % gadījumu saistība ar citām sistēmsli-
mībām (īpaši vaskulītiem vai citām kolagenozēm, MDS (mielodisplastiskais sindroms)).
Patoģenēze Strauji progresējošs (zibensveida) iekaisums ar skrimšļa struktūru bojājumu,
saistība ar HLA DR4, skrimšļaudu infiltrācija ar limfocītiem un plazmatiskajām šūnām.
Klīniskā aina
• Drudzis, vispārējie simptomi.
• Ausu gliemežnīcu (vienpusējs vai abpusējs) hondrīts, “puķkāposta” auss!
• Deguna skrimšļa bojājuma dēļ seglveida deguns.
• Hipakūzija (dzirdes traucējumi) sakarā ar iekaisīgu ārējās auss obstrukciju un/vai iek-
šējās auss iesaistīšanos.
• Trahejas, balsenes un bronhu iesaistīšanās (tostarp traheomalācija).
• Seronegatīvs spondiloartrīts, bieži skarta sternoklavikulārā locītava, krūšu kaula sin-
hondroze un ribu-krūšu kaula locītavu iesaistīšanās.
• Acu iesaistīšanās (50 %): episklerīts, keratīts, iridociklīts, retinīts.
• Aortīts, sirds vārstuļu iesaistīšanās, AV-blokāde, perikardīts, koronarīts.
• Ādas vaskulīts / panikulīts.
• Perifērās un centrālās nervu sistēmas iesaistīšanās.
• Iespējama nieru iesaistīšanās.
Diagnostika Jāņem vērā iespējamais izraisītājs (sistēmslimība, paraneoplastiskais
sindroms).
Paplašināta diagnostika (sk. klīnisko ainu).
Terapija Kortikosteroīdi, iespējams, papildus imūnsupresīvie līdzekļi atkarībā no slimī-
bas smaguma, līdzīgi kā ar vaskulītiem.
Prognoze Nopietna slimība, piecu gadu dzīvildze 75 % gadījumu, atkarībā no vaskulīta
smaguma (45 %!) prognoze var būt sliktāka.

514
Fibromialģijas sindroms (FMS) [M79.70]
Informācija internetā www. dgrh.de/leitlinien.html
Definīcija Izplatīts sāpju sindroms ar sāpēm, uzspiežot tipiskos punktos (tender points)
kombinācijā ar veģetatīviem simptomiem un funkcionāliem traucējumiem. 1904.  gadā
tas tika aprakstīts kā “fibrozīts”.
Epidemioloģija Sastop ap 3  % iedzīvotāju; sievietēm deviņreiz biežāk nekā vīriešiem,
visbiežāk sākas 30–60 gadu vecumā. Riska faktori: biežākā reimatoloģiskā slimība (50 %).
Ģimenes anamnēze (ģenētiska predispozīcija un psihosociālie aspekti).
Etioloģija Nav zināma.
Iedalījums:
• Primārs FMS (ar vai bez depresijas).
• Sekundārs FMS saistībā ar:
- reimatiskām sistēmslimībām;
- infekciju slimībām (cita starpā vīrusu infekcijas: EBV, C/B hepatīts, HIV).
Klīniskā aina ACR (American College of Rheumatology) kritēriji (1990)
1. Sāpes vismaz trijos ķermeņa apvidos (kreisā un/vai labā ķermeņa puse, virs vai
zem jostasvietas) vismaz trīs mēnešus ilgi ar vismaz 11 sāpīgiem punktiem vismaz
18 pārbaudītos sāpju punktos.
• Trapecveida muskuļa piestiprināšanās vieta pakausī.
• Ligamenta transversaria C4/C5.
• M. trapezius plecu seglos.
• M. supraspinatus virs Spina scapulae.
• Otrā ribas kaula-skrimšļa savienojums.
• Epicondylus lateralis humeri (elkoņa locītavas ārpusē, 2 cm distāli).
• Gluteus medius piestiprināšanās vieta pie krustakaula.
• Trochanter major (augšstilbu ārējā malā).
• Pes anserinus ceļa locītavas mediālajā malā.
Diagnozes apstiprināšanai jāpārbauda tā sauktie kontrolpunkti, kas fibromialģijas
gadījumā parasti nav sāpīgi. Ja vairāk par trim no 14 kontrolpunktiem ir sāpīgi, fibro-
mialģijas diagnoze ir apšaubāma.
• Pieres vidū 2 cm virs acu dobumu malas.
• Atslēgas kauls robežā starp laterālo / vidējo trešdaļu.
• Apakšdelmu vidū, dorsālā virsmā starp apakšdelma kauliem, 5 cm virs plaukstas
locītavas.
• Īkšķa nags.
• Īkšķa pamatne.
• M. biceps femoris (augšstilba vidusdaļā).
• Tuber calcanei (papēža kaula izaugums starp papēdi un pēdu).
2. Veģetatīvie simptomi – aukstas ekstremitātes, sausa mute, svīšana, trīce.
3. Funkcionālie traucējumi: miega traucējumi, vispārējs nogurums, parestēzijas, dizes-
tēzijas, migrēna, kamola sajūta kaklā, pietūkuma sajūta, stīvuma sajūta, elpošanas un

515
 sirdsdarbības traucējumi, kuņģa-zarnu trakta darbības traucējumi, dismenoreja, uri-
nēšanas traucējumi.

Medicīnas zinātnieku darba grupas un

ACR 2016. gada FMS diagnostiskie kritēriji
1. Tipiskie simptomi:
a. hroniskas (vairāk par trim mēnešiem) sāpes vairākos ķermeņa apvidos:
- pēc 1990. gada ACR kritērijiem vai
- pēc reģionālās sāpju skalas indeksa (Widespread Pain Index, WPI) ≥ 7/19 sāpju
vietām reģionālajā sāpju skalā un simptomu smaguma skalā (SSS) ≥ 5 vai WPI
4-6 un SSS ≥ 9 (ACR 2016) (sīkāk sk. S3 vadlīnijas internetā);
- vispārējas sāpes četros no pieciem reģioniem.
b. Citi simptomi (ilgāk nekā trīs mēnešus):
- nogurums (fizisks un/vai garīgs) un miega traucējumi un/vai miegs bez atpū-
tas sajūtas un pietūkuma sajūta un/vai stīvums rokās un/vai kājās un/vai sejā
(AWMF 2010) vai simptomu smaguma sakala ≥  5 (ACR 2010) [simptomu sma-
guma skala: summa no  – nogurums, miegs bez atpūtas sajūtas, kognitīvās
problēmas (kur 0 = nav līdz 3 = izteikti), galvassāpes, vēdersāpes, depresija (kur
0 = nav, 1 = ir).
2. Noliegtas citas fiziskas slimības, kurām varētu būt līdzīgi simptomi un tie neizslēdz
FMS un citas slimības pastāvēšanu vienlaikus.
Simptomu smaguma skala: summa no – nogurums, miegs bez atpūtas sajūtas, kog-
nitīvās problēmas (kur 0 = nav līdz 3 = izteikti), galvassāpes, vēdersāpes, depresija (kur
0 = nav, 1 = ir).
Laboratoriskā atrade Bez būtiskām izmaiņām.
Attēldiagnostika Bez specifiskas atrades.
Diferenciāldiagnoze
- Tendopātijas, iekaisīgas un deģeneratīvas mugurkaula un locītavu problēmas.
- Miofasciālais sāpju sindroms (MSS): ar trigerpunktiem saistīti sāpju simptomi, ko iz-
raisa pastiprināta vai nepareiza slodze. Novēršot izraisošo cēloni, simptomi izzūd.
- Polimiozīts, reimatiskā polimiaļģija un citas slimības.
- Psihozes, psihosomatiskas slimības.
- Ieilgušas vīrusu infekcijas.
Diagnostika Anamnēze, klīniskā aina, sāpju uzskaitīšana, funkcionālais stāvoklis, psiho-
sociālais konteksts, citu slimību izslēgšana, diagnostiskie kritēriji.
Komplikācijas hronificēšanās, daudz ciešanu sakarā ar terapijas rezistenci, invalidizācija.
Terapija Mērķis ir uzlabot dzīves kvalitāti. Cēloniska terapija nav zināma, atkārtota,
daudz­pusīga simptomātiska terapija. Tā kā runa ir par hronisku slimību, pacients jā-
apmāca veikt dažādus pašpalīdzības pasākumus. Jāizvairās no nepārtrauktas klasisko
analgētisko līdzekļu lietošanas. Pirmkārt jāizmanto nemedikamentozās terapijas līdzekļi.
• Multimodāla bāzes terapija

516
 Ilglaicīgas slodzes treniņi, peldēšana, ceļošana, ūdens aerobika, ārstnieciskā vingro-
šana, atbrīvošanās tehnikas, uzvedības terapijas, meditatīvās kustību terapijas (Tai-či,
ci-gun, joga).
• Pavadslimību diagnostika un terapija.
• Depresīvu pavadslimību vai trauksmes gadījumā īslaicīga medikamentoza te-
rapija ar amitriptilīnu (10–50 mg/d), ja nav efekta: Duloxetin (60 mg/d), Fluoxetin vai
­Paroxetin (20–40 mg/d). Ja nav depresīvas pavadslimības vai trauksme, piem., amitrip­
tilīns (10–50 mg/d); ja kontrindikācijas vai nepanesība: Pregabalin (150–450 mg/d),
­Duloxetin (60 mg/d).
• Ilgstoša terapija: pacientu apmācība pašpalīdzības grupās noteiktu terapeitisku me-
tožu izmantošanā.
Uzmanies! FMS gadījumā jāizvairās no šiem medikamentiem: miorelaksanti, NPL, ka-
nabinoīdi, tramadols un stiprāki opioīdi, flupirtīns, MAO-inhibitori.
Prognoze Simptomi mazinās ap 60 gadu vecumu. Ja FMS tiek agrīni diagnosticēts pir-
majos divos slimības gados un laikus sākta ārstēšana, līdz 50 % gadījumu novēro pilnīgu
remisiju. Slimībai ieilgstot, remisijas biežums samazinās.

Retroperitoneāla fibroze (RPF) [N13.5]

Sinonīms Ormonda slimība (Morbus Ormond)
Definīcija Reta slimība ar iekaisīgas dabas fibrozi retroperitoneālajos taukaudos un ap
abdominālo aortu, iliakālajām artērijām un urīnvadiem.
Etioloģija
• Primāra / idiopātiska RPF (70 % gadījumu): iespējams, autoimūnas dabas.
• Sekundāra RPF: zāļu inducēta (ergotamīns u. c.), malignomas, traumas, apstarošana,
infekcijas.
Klīniskā aina Nespecifiski – nogurums, svara zudums, sāpes vēderā, sānos, muguras sā-
pes. Vēlāk – orgānu iesaistīšanās (nieres).
Komplikācijas Obstruktīva nefropātija; iekaisīga vēdera aortas aneirisma.
Laboratoriskā atrade EGĀ un CRO paaugstināts, ANCA poz. (60 % gadījumu), iespējams,
paaugstināts IgG4 (sk. apakšnodaļu “Ar IgG4 saistīta slimība”).
Diagnostika DT, MRT, PET, ekskrēcijas urogrāfija, ultrasonogrāfija, iespējams, biopsija.
Diferenciāldiagnoze Citi obstruktīvas nefropātijas cēloņi: retroperitoneāla malignoma,
limfoma, iekaisīgi pseidotumori (tuberkuloze).
Terapija
Medikamentoza terapija ar steroīdiem (prednizolons)  – lai mazinātu slimības progre­
siju. Ielaistas slimības gadījumos, iespējams, rituksimabs.
Ķirurģiska terapija obstruktīvas nefropātijas gadījumos ar nieru funkciju traucējumiem.
Prognoze Uzlabošanās pēc steroīdu terapijas uzsākšanas jau dažu dienu laikā. Optimizē-
jot steroīdu terapiju, prognoze labvēlīga (samazinās letalitāte).

517
HRONISKS NOGURUMA SINDROMS [G93.3]

Sinonīms CFS (chronic fatigue syndrom).

Epidemioloģija Idiopātisks CFS ir reti, parasti tas rodas kā sekas citu slimību gadījumā.
Etioloģija Nav zināma.
Klīniskā aina
Hroniska noguruma sindroma Slimību kontroles centra (Centers for Disease Control,
1994) kritēriji
Pamatkritērijs: medicīniski neizskaidrojams nogurums ilgāk nekā sešus mēnešus:
- primārs;
- atpūta nesniedz atvieglojumu;
- jūtami mazinājusies agrākā fiziskā spēja (aktivitāte);
- nav sekas objektīvai slodzei (stresam).
Papildkritēriji:
- subjektīvi atmiņas traucējumi;
- sāpes limfmezglos;
- sāpes muskuļos;
- sāpes locītavās;
- galvassāpes;
- nav izgulēšanās sajūtas pēc nakts miega;
- pēc pastiprinātas slodzes ilgāk nekā diennakti jūtas “kā slims”.
Piezīme. Fukudas (Fukuda) diagnostiskie kritēriji pie papildkritērijiem pieskaita arī sāpes
kaklā.
Noliedzošie kritēriji:
- citas slimības kā cēlonis nogurumam (anēmija, infekcijas, miega apnojas sindroms,
Adisona slimība, Kušinga slimība, hipotireoze, hipopituitārisms, slikti kompensēts dia-
bēts, malignomas u. c.);
- psihozes, depresijas, demence;
- alkohola un narkotiku lietošana;
- stipri paaugstināta ķermeņa masa, Anorexia nervosa.
Laboratoriskā atrade Nav tipisku CFS laboratorisko rādītāju, ir jānoliedz citas slimības.
Diferenciāldiagnoze Sk. noliedzošos kritērijus.
Diagnostika Anamnēze / klīniskā aina, citu slimību noliegšana.
Terapija Cēloniska terapija nav zināma. Vingrošana un uzvedības terapija ir pierādījušas
zināmu efektivitāti.
Prognoze Trešdaļa pacientu var sasniegt mērenu uzlabošanos. Nav mirstības pieau­
guma.

518
DEĢENERATĪVAS LOCĪTAVU SLIMĪBAS (ARTROZES)
[M19.99]

Par šīs nodaļas izveidošanu es sirsnīgi pateicos profesoram Hansam Pēteram ­Brežinščekam
(Hans-Peter Brezinschek) no Grācas Universitātes klīnikas.
Definīcija Polietioloģiska, lēni noritoša, primāri neiekaisīga deģeneratīva skrimšļu un
citu locītavu audu slimība. Epizodes ar iekaisumu tiek sauktas par aktivētu artrozi.
Epidemioloģija Biežākā locītavu slimība, izplatība pieaug līdz ar vecumu.
Apt. 20 % iedzīvotāju ap 60 gadu vecumu atrod rentgenoloģiskas gūžu vai ceļu locītavu
artrozes pazīmes, pusei ir sūdzības (sāpes, kustību ierobežojumi).
Etioloģija
1. Primāra (idiopātiska) artroze: nevar atrast cēloņus, ģenētiskie faktori, vecums, pie-
mēram, Heberdena artroze distālajās interfalangeālajās locītavās (DIF) ar mezgliņu
veidošanos, gados vecāki pacienti (sievietēm četrreiz biežāk nekā vīriešiem).
2. Sekundāra artroze: traumu, dislokācijas, adipozitātes, pastiprinātas / monotonas no-
slodzes sekas (arī profesionāla slimība), reimatiskās locītavu slimības u. c.
Patoģenēze Locītavu bojājums – agrīnās stadijās sakarā ar kolagēna fibrillu veidošanos ir
zināma simptomu maskēšanās, vēlīnās stadijās attīstās skrimšļa nodilums – skrimšļa no-
ārdīšanās (vēlīnās stadijās: “kaili kaulu gali”), osteofītu veidošanās locītavu sānu malās,
cistu veidošanās fokālas kaulu nekrozes dēļ.
Stadijas
1. Klīniska bezsimptomu artroze.
2. Aktīva (iekaisīga) artroze.
3. Klīnisko izpausmju artroze ar ilgstošām sāpēm un funkcijas traucējumiem.
Klīniskā aina Galvenais un agrīnais simptoms ir sāpes.
Agrīna triāde: starta sāpes, noguruma sāpes un noslodzes sāpes; izstarojošās sāpes
(piemēram, sāpes ceļos koksartrozes gadījumā).
Vēlīna triāde: ilgstošas sāpes, nakts sāpes, muskuļu sāpes; kustību ierobežojumi, jutī-
gums uz laikapstākļu maiņām, krepitācija.
Ielaistos gadījumos rodas locītavu kontūra sabiezināšanās, deformācijas, nestabilitāte,
muskuļu atrofija, kā arī ekstremitāšu pozas izmaiņas un muskuļu kontraktūras.
Aktīvas artrozes gadījumā locītava ir siltāka, spiedoša, sāpīga, var rasties izsvīdums locī-
tavas dobumā ar pietūkuma veidošanos (ultrasonogrāfija).
Attēldiagnostika Ultrasonogrāfija, rentgens, MR.
Agrīnās stadijās nav tipisku radioloģisku artrozes pazīmju.
Asimetriska locītavu spraugu sašaurināšanās, subhondrāla sklerozēšanās, cistu un osteo­
fītu veidošanās. Smagākos gadījumos rodas nozīmīgas locītavu deformācijas, iespējama
sekundāra hondrokalcinoze.
Radioloģiskas artrozes pazīmes bieži vien nekorelē ar klīnisko ainu: tikai pusei pa-
cientu ar radioloģiski pierādītu artrozi ir sūdzības (sāpes).
Laboratoriskā atrade Nav specifisku izmaiņu.

519
Diferenciāldiagnoze Aktivēts artrīts  – reimatiskās slimības ar monoartikulāru sākumu:
laboratoriskie rādītāji (CRO, reimatoloģisko slimību seroloģiskie izmeklējumi), locītavu
scintigrāfija (sīkāku diferenciāldiagnozi sk. nodaļā “Reimatoīdais artrīts”).
Diagnostika Anamnēze, klīniskā aina, attēldiagnostika.
Problēma ir neatbilstībā starp subjektīvajām sūdzībām (sāpēm) un attēldiagnostisko
atradi (sk. Epidemioloģija). Lai kvantificētu ar artrozi saistītās sūdzības, var izmantot tā
sauktos artrozes rādītājus (scores) (sk. internetā).
Terapija
Terapijas mērķi
1. Apstādināt resp. palēnināt artrozes progresiju.
2. Samazināt artrozes izraisītās sāpes un sekundāro iekaisumu.
3. Funkciju uzturēšana / saglabāšana.
A. Kauzāla terapija: piemēram,
• minimizēt invazīvas iejaukšanās locītavu traumu gadījumā;
• laikus veikta optimāla reimatoloģisko locītavu slimību terapija (piemēram, RA).
B. Simptomātiska terapija
1. Vispārējie pasākumi:
• Ķermeņa masas samazināšana adipozitātes gadījumā.
• Saprātīga locītavu noslogojuma un atpūtas maiņa; izvairīties no sporta veidiem
ar pastiprinātu locītavu noslogojumu, izvēlēties piemērotus sporta veidus bez
pārlieka locītavu noslogojuma.
• Lietot apavus ar mīkstām pazolēm.
• Nodrošināt siltumu ap locītavām, izvairīties no aukstuma / mitruma.
• Peldēšana siltā ūdenī (termālās peldes), ūdens aerobika.
2. Fizikālā terapija:
• Ārstnieciskā vingrošana, kustību terapija, ūdens aerobika.
• Pacientu apmācība.
• Artrozēm bez iekaisīgas aktivitātes silti apliekamie (ziedes, plāksteri, sarkanā
gaisma, Fango u. c.)
• Aktīvas artrozes sāpju gadījumā: aukstuma izmantošana, elektroterapija.
• Izometriskie muskuļu treniņi (muskuļu stiprināšana).
• Gaitas apmācība u. c.
3. Medikamentozā terapija
Indikācijas: iekaisīga aktīva artroze ar sāpēm.
• Paracetamols: tikai ar analgētisko iedarbību.
• NPL: analgētiskā un antiflogistiskā iedarbība (sīkāk sk. nodaļā “Reimatoīdais
artrīts”).
Ieteikumi NPL lietošanai artrotisku sāpju gadījumā:
- Nelietot ilgstoši, tikai īslaicīgi sāpju un iekaisuma gadījumā.
- Nekombinēt dažādus NPL (lietot tikai vienu līdzekli).
- Pielāgot devu sāpju ritmam.

520
 - Reizes devu lietot, cik mazu vien iespējams, bet tik lielu, cik nepieciešams.
- Priekšroka līdzekļiem ar īsu pusizvades laiku.
- Rūpīga KZT un nieru funkciju kontrole.
- Dienas devas mazināšana gados vecākiem pacientiem.
- Ja nepieciešama ilgstošāka terapija, čūlu profilakse ar protonu sūkņu inhibi-
toriem.
• Intraartikulāras injekcijas ar glikokortikoīdiem
Tikai iekaisīgas aktīvas artrozes gadījumā, kas nepadodas cita veida terapijai.
Injekcijas veic, stingri ievērojot aseptiskos noteikumus un tikai īslaicīgi (Nelietot
ilglaicīgi! Nelietot gūžas locītavā iespējamas kaulu nekrozes dēļ!); ievērot KI un
blaknes; kortikosteroīdi var bojāt skrimsli!
• Intraartikulāras injekcijas ar augšanas faktoriem
Intraartikulāra vai artikulāra augšanas faktoru ievade lielajās locītavās vai ap
mazajām locītavām, uzlabotu amortizāciju un veicinātu hondrocītu aktivitāti.
4. Ortopēdiskie līdzekļi, piemēram, apakšējo ekstremitāšu artrozes gadījumā valkāt
stingrus apavus ar mīkstu pazoli, ortopēdiskās zolītes, pronācijas ķīļi varus-gonar-
trozes gadījumā; ja operatīva terapija nav iespējama: locītavas stabilizējošas orto-
zes, gaitas palīglīdzekļi.
5. Operatīvā terapija:
• Minimāli invazīva ķirurģiskā iejaukšanās (endoskopiskās operācijas); vaļējās
operācijas.
• Mākslīgās locītavas (TEP). Gados vecākiem cilvēkiem laikus noteikt indikācijas.
Piezīme. Citiem, šeit neminētiem terapijas veidiem vai nu nav drošu pētījumos balstī-
tu pierādījumu, vai izplatība ir zema.

521
 ASINSVADU SLIMĪBAS –
ANGIOLOĢIJA
Informācija internetā www.dga-gefaessmedizin.de

ARTĒRIJU SLIMĪBAS
• Perifēro artēriju okluzīvā slimība (PAOS).
• Obliterējošais trombangīts (Vinivartera-Birgera sindroms (Morbus Winiwarter-Buerger)).
• Cerebrālo artēriju okluzīvā slimība.
• Viscerālo artēriju okluzīvā slimība.
• Vaskulīti (sk. nodaļu “Vaskulīti”).
• Diabētiskā angiopātija (sk. attiecīgo apakšnodaļu).
• Abdominālās aortas aneirisma un aortas disekcija.
• Reino (Raynaud) sindroms.

Perifēro artēriju okluzīvā slimība (PAOS) [I73.9]

Definīcija Stenozējošas un okluzīvas izmaiņas aortā un ekstremitāšu artērijās; vairāk
nekā 90 % gadījumu skartas apakšējās ekstremitātes; biežāk nekā 95 % etioloģija – atero­
skleroze.
Epidemioloģija Pārsvarā asimptomātiska PAOS sastopama 15 % cilvēku, kas vecāki par
60 gadiem. Simptomātiska PAOS sastopama 5 % cilvēku vecumā pēc 60 gadiem (parasti
smēķētāji, tas ir svarīgākais riska faktors). Saslimstības biežums pieaug, palielinoties ve-
cumam; vīriešiem četrreiz biežāk nekā sievietēm.
Etioloģija
• Visbiežāk hroniska obliterējoša ateroskleroze (> 95 %).
Galvenie riska faktori:
1. smēķēšana (85 % no pacientiem ir / ir bijuši smēķētāji);
2. cukura diabēts;
3. arteriāla hipertensija;
4. lipīdu metabolisma traucējumi;
5. citi riska faktori – sk. nodaļu “Koronārā sirds slimība”*.

* Koronārā sirds slimība (KSS). Gerds Herolds un līdzautori. Iekšķīgās slimības. Kardioloģija. Roberts
Feders (tulk.). Rīga: Jāņa Rozes apgāds, 2017, 199.–248. lpp.; Koronare Herzkrankheit. Gerd Herold
und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2017, S. 237–262.
522
 • Retāki iemesli (< 5 %): obliterējošais trombangīts (Vinivartera-Birgera sindroms (sk. at-
tiecīgo apakšnodaļu), Takajasu arterīts.
Patofizioloģija
PAOS gadījumā asinsrites sistēmas kompensatorās spējas ir atkarīgas no:
• stenozes garuma, pakāpes, skarto asinsvadu skaita;
• kolaterālo asinsvadu esamības;
• skarto audu prasības pēc asins piegādes.
Veseliem cilvēkiem ekstremitāšu apasiņošanu var palielināt 20 reižu, dilatējot arte­
riolas. Starpību starp asins piegādi miera stāvoklī un maksimālo iespējamo asins piegādi
­audiem sauc par rezervi.
Lokalizācija Parasti (> 90 % apakšējās ekstremitātes).
A. Viena lokalizācija
Veids (biežums) Lokalizācija Pulsa neesamība Išēmiskas sāpes
Aortoileakāli – Aorta / A. iliaca Sākot no cirkšņa Sāpes sēžas rajonā,
iegurnis: 35 % augšstilbos
Augšstilbi: 50 % A. femoralis, Distāli no paceles Ikri
A. poplitea
Perifērais: 15 % Apakšstilba un pēdas Nav pēdas pulsa Pēdas plantārā un
artērijas dorsālā virsma

B. Vairākas lokalizācijas
Cukura diabēts: apakšstilba artērijas (50 %), a. femoralis profunda.
Obliterējošais trombangīts: apakšstilba artērijas (90 %), arī apakšdelma artērijas.
Klīniskā aina Stenoze > 90 %: pulss nav palpējams distāli no stenozes. Ja ir pietiekama
cirkulācija kolaterālos asinsvados un/vai pacients nevar daudz kustēties  /  staigāt cita
iemes­la dēļ (kardiāla / pulmonāla mazspēja, ortopēdiskas vai neiroloģiskas slimības), šie
pacienti var būt asimptomātiski (I stadija).
Galvenais simptoms ir išēmiskas sāpes, ko izraisa fiziska slodze (II stadija).
Sāpes ir distāli no stenozes, pēc noteiktas distances noiešanas pacientam jāapstājas (mij­
klibošana – claudicatio intermittens).
Pēda ir auksta un bāla, āda ir vieglāk ievainojama ar palēninātu brūču dzīšanu (III ­stadija).
Smagas PAOS gadījumā, piespiežot ādu, uz tās novērojama bāla zona.
Atceries! Claudicatio intermittens ir išēmiska veida muskuļu sāpes, ko veicina kustības;
tās mazinās, pacientam apstājoties un pārtraucot fizisko slodzi.
III stadijā ir distāli lokalizētas sāpes miera stāvoklī, īpaši naktīs, un ja kāja tiek pacelta.
IV stadija ir nekroze / gangrēna, sākotnēji parādās uz kāju īkšķiem / spiediena punktos.
Kā komplikācija var veidoties išēmiska neiropātija (sāpīgas parestēzijas, atrofiska paralī-
ze utt.).
Aortas bifurkācijas obstrukcija (Leriša (Lériche) sindroms) var izraisīt sāpes sēžas rajo-
nā un erektilu disfunkciju.

523
PAOS stadijas (Fontēna-Rātšova (Fontaine-Ratschow) klasifikācija):
I. Asimptomātiska (75 %).
II. Kustību izraisītas sāpes – mijklibošana (claudicatio intermittens).
IIa. Bez sāpēm var noiet vairāk par 200 m.
IIb. Bez sāpēm var noiet mazāk par 200 m.
III. Išēmiskas muskuļu sāpes miera stāvoklī.
IV. Nekroze / gangrēna / čūla.
III un IV stadija – smaga išēmija.
Komplikācijas Akūta ekstremitāšu artēriju obstrukcija trombozes vai trombemboli-
jas dēļ, kā iemesls ir aterosklerotiskas plātnītes.
Diferenciāldiagnozes
• Claudicatio intermittens (PAOS II stadija):
- Ortopēdiskas slimības (saistītas ar muguras smadzeņu saknītēm, izmainītu normā-
lo iegurņa anatomiju, kāju garuma atšķirību, plakano pēdu, ceļu un gūžu artrītu):
reizēm tās jauc ar claudication intermittens! Šo slimību gadījumā pacientam ir sū-
dzību mazināšanās, ieņemot citu pozu, pārnesot svaru uz otras puses ekstremitāti,
izvairoties no sāpīgām kustībām.
- Neiroloģiskas slimības (spinālā kanāla stenoze, perifērs sensoneirālā nerva bojā-
jums): sūdzības nav saistītas ar fizisku piepūli un kustībām.
- Izteikti venozās plūsmas traucējumi (claudication venosa): sūdzību mazināšanās,
paceļot kāju.
- Traumatiskas nekrozes un čūlas II stadijā (komplicēta II stadija) jādiferencē no
PAOS IV stadijas (smaga išēmija).
• Sāpes miera stāvoklī (PAOS III stadija):
- muguras smadzeņu saknīšu sindroms;
- podagra pirmā pirksta MTF (metatarsofalangiālajā) locītavā;
- diabētiska polineiropātija.
• A. poplitea entrapment sindroms (reti: a. poplitea vai n. tibialis kompresija, ko izraisa
m. gastrocnemius nepareizs novietojums; komplikācijas – tromboze, apakšstilbu artē-
riju embolija, aneirisma).
Diagnostika
• Apskate: ādas krāsa, temperatūra, trofikas traucējumi, nekrozes (melnas, sausas, ar
demarkācijas līniju) vai gangrēna (mitra, inficēta, parasti bez demarkācijas līnijas).
• Pulss: ja lūmena sašaurinājums ≥ 90 %, pulss nav palpējams.
• Auskultācija: ja lūmena stenoze ir > 60–70 %, dzirdams sistolisks troksnis.
• Stenozes mērījums ar dopleru miera stāvoklī: asinsspiediena mērījums uz abiem
augšdelmiem un distāliem apakšstilbiem (svarīgākā skrīninga metode). Parasti
a. ­tibialis posterior sistoliskais spiediens (P potīte) ir aptuveni 10 mmHg augstāks nekā
augšdelma spiediens (potītes brahiālais indekss (PBI) normā lielāks 0,9–1,2). Ar nelie-
lu arteriālu obstrukciju PBI ir 0,9–0,75. Ja pacientam nav sāpju, tā ir asimptomātiska
PAOS (I stadija). Ja ir vidējas pakāpes obstrukcija, PBI ir 0,75–0,5. Ja PBI ir <  0,5 vai

524
 sistoliskais spiediens pēc stenozes ir ≤ 50 mmHg, jādomā par kritisku išēmiju ar nekro-
zes un amputācijas risku (III, IV stadija)!
Ja ir asinsspiediena atšķirības starp rokām, aprēķinos ņem vērā augstāko rādītāju.
Doplera mērījumu vajadzētu veikt pacientam, kurš 15 min nekustīgi gulējis uz mugu-
ras, citādi rezultāti var būt neprecīzi.
Menkeberga (Mönckeberg) mediālās sklerozes (30  % otrā tipa cukura diabēta pa-
cientiem) gadījumā iegūtie rezultāti bieži ir nepatiesi augsti (PBI >  1,3) samazinātās
artēriju elasticitātes dēļ. Šādos gadījumos vajadzētu mērīt Goslinga pulsa indeksu
no iegūtajiem Doplera mērījumiem (smaga išēmija, ja indekss < 1,2) vai kājas pirmā
pirksta – brahiālais – indekss, kas parasti ir > 0,6. Kājas pirmā pirksta spiedienu mēra
ar fotopletismogrāfiju vai lāzera dopleru.
• Doplera mērījums un PBI pēc fiziskas slodzes (piemēram, 20 reižu paceļoties pirkst-
galos). Veseliem cilvēkiem pēc fiziska darba potītes sistoliskais spiediens samazinās
par, maksimums, 30 % no rādītājiem miera stāvoklī, un pēc minūtes atgriežas izejas
pozīcijā. Hemodinamiski nozīmīgas PAOS gadījumā ir lielāks spiediena samazinājums
un novēlota atgriešanās izejas stāvoklī.
• Standarta kustību testi ar metronomu vai skriešanas celiņu (II stadijas diagnosticē-
šanai): lai noteiktu noieto distanci pirms sāpju parādīšanās.
• Radioloģiskās metodes stenozes lokalizācijas noteikšanai: krāsu duplekssonogrā-
fija – zelta standarts!
• Magnētiskās rezonanses tomogrāfijas (MRT) vai datortomogrāfijas (DT) angiogrā-
fija, kā arī invazīvā angiogrāfija, tikai ja ir indikācijas un iespējas invazīvai terapijai.
• Koronārās sirds slimības (KSS) un cerebrālo artēriju okluzīvās slimības diagnosti-
ka. Galvenais nāves iemesls ar PAOS ir KSS.
Terapija Vācijas Angioloģijas biedrības (Deutsche Gesellschaft für Angiologie) 2017. gada
vadlīnijas
A. Etioloģiska:
Pamatterapija visiem pacientiem: novērst visus aterosklerozes riska faktorus  – pār-
traukt smēķēšanu, cukura diabēta, hipertensijas, hiperlipidēmijas adekvāta ­ārstēšana.
B. Simptomātiska: (sk. arī Eiropas Kardiologu biedrības (European Society of Cardiology,
ESC) vadlīnijas PAOS 2017).
1. Konservatīva terapija:
• Ergoterapija: veicināt kolaterālo asinsvadu veidošanos, katru dienu dodoties
1–1,5 h ilgā plānotā pastaigā. Ja parādās sāpes, aktivitāte uz brīdi jāpārtrauc.
Indikācijas I un II stadija kā zelta standarts!
Kontrindikācijas Slikti kompensēta II stadija, III un IV stadija.
• Sirds mazspējas terapija (kontraktilitātes spējas uzlabošana) un arī plaušu sli-
mību ārstēšana (uzlabot skābekļa saturāciju).
• Lokāla ārstēšana: rūpīga pēdu kopšana (viegli ievainojamas ādas mitrināšana
ar krēmu, uzmanīgs pedikīrs, ērti apavi), traumu profilakse un atbilstoša te-
rapija. III un IV stadijā vēlams kājas lokalizēt zemāk par ķermeni, jāizvairās no

525
 papēžu kontakta ar matraci. Mīksti pārsēji, rūpīga kāju pozicionēšana, izvairo-
ties no izgulējumiem.
Nav vēlama ādas sildīšana (palielināts skābekļa patēriņš, apdegumu risks).
Nekrožu un išēmisku čūlu lokāla terapija: brūču tīrīšana, nekrožu apstrāde,
pārsēju regulāra maiņa.
Lokālas infekcijas klīnisko pazīmju gadījumā vēlama sistēmiska antibakteriālā
terapija, ņemot vērā antibiotiku jutības testus (lokāla antibiotiku lietošana nav
indicēta).
• Medikamentozā terapija:
- Antiagreganti ir indicēti no II stadijas. Acetilsalicilskābe Thrombo ASS (T-ASS)
75–100 mg/d; ja ir T-ASS kontrindicēts – lietot Klopidogrel 75 mg/d (sk. attie-
cīgo apakšnodaļu).
Ņem vērā! Antiagreganti par 20  % samazina mirstību no vaskulārām
­slimībām.
- Antikoagulanti indicēti tikai īpašos gadījumos:
Arteriālas (kardiālas) trombembolijas recidīvu profilakse ātriju fibrilācijas ga-
dījumā.
2. Revaskularizācija:
Claudicatio intermittens gadījumā ergoterapijai ir līdzīga ietekme kā revaskulari­
zācijai.
Pacientiem ar kritisku ekstremitāšu išēmiju revaskularizācija ir galvenā ārstēšanas
metode.
2.1. Revaskularizācija ar katetru (endovaskulāra pieeja):
• Standarta metode ir perkutāna translumināla angioplastija (PTA) un stenta
implantēšana.
Indikācijas Sākot no II stadijas  – īsas, maz kalcificētas par 10  cm garākas
stenozes. Abpusējas a. iliaca stenozes gadījumā jāveic PTA ar balonveida ka-
tetru un jāievieto stents. Pavadoša terapija ar klopidogrēlu un T-ASS četras
nedēļas, tad monoterapija ar T-ASS visu mūžu.
• Citas metodes ar katetra izmantošanu (lāzera angioplastija) pie garām ste-
nozēm.
• Kombinācija ar lokālu trombolīzi un sekojošu aspirācijas trombektomiju un
pēc tam PTA.
Indikācijas Aterosklerotiskas stenozes un blakus esošs trombs; akūtas
trombotiskas oklūzijas, arī pēc PTA.
Trombolīzes laika logs: augšstilbs / augšdelms: divi mēneši, apakšstilbs /
apakšdelms: mēnesis, pēda / plauksta: dažas dienas.
2.2. Operatīva terapija:
• Operatīva revaskularizācija
- Trombendarterektomija (TEA) – dezobliterācija – asinsvada intimas slā-
ņa atdalīšana.

526
 Indikācijas: stenozes a. iliaca vai a. femoralis (piemēram, TEA stenozētā
a. femoralis profunda – profundaplastika).
- Asinsvadu šuntēšana:
■ Asinsvadu plastika, izmantojot autologu v. saphena, lai izveidotu apejas
šuntu stenozei augšstilbā vai apakšstilbā.
■ Asinsvadu protezēšana, izmantojot mākslīgās protēzes (teflons  – poli-
tetrafluoroetilēns, PTFE).
Indikācijas: augstu novietotas infrarenālās aortas obstrukcija ar
a. ­iliaca iesaisti. Aortas bifemorālas Y-šuntēšanas operatīvā mirstība ir
1 %.
Indikācijas operācijai: III un IV stadija.
Komplikācijas: Pēc operatīvas revaskularizācijas:
■ sistēmiskās: venoza tromboze, plaušu embolija;
■ lokālās: postoperatīva hemorāģija, protēzes dislokācija, infekcija, reci-
dīvs (piecu gadu laikā līdz 50 % pēc PTA vai operācijas);
• Amputācija: pēdējā izvēle IV stadijas gadījumā, kas ieplūdes un izplūdes til-
pums nav pietiekams revaskularizācijai.
Atceries! Pirms jebkuras amputācijas vienmēr jākonsultējas ar asinsvadu
speciālistu (angioķirurgu).
Piezīme. Terapiju akūtas ekstremitāšu artēriju obstrukcijas gadījumā sk. atbilstošajā
­nodaļā.
Prognoze Atkarīga no:
- smaguma pakāpes (stadija);
- esošajiem riska faktoriem.
Slikti kontrolēts cukura diabēts un smēķēšana palielina risku recidīvam un amputācijai!
- Turpmākas manifestācijas vispārējai aterosklerozei (koronārā sirds slimība, ce-
rebrovaskulāra slimība) un citas slimības (piemēram, sirds mazspēja KSS gadīju-
mā, HOPS smēķētājiem). Vairāk par 10  % pacientu ar PAOS ir novērojama arī artē-
riju obstrukcija cerebrālajos asinsvados un vairāk nekā 30 % ir KSS (primārais nāves
­iemesls).
Atceries! Aptuveni 50  % pacientu II stadijā arī cieš no koronāro artēriju stenozes, III
un IV stadijā aptuveni 90 % (KSS diagnostika!), un 50 % ir aterosklerotiskas izmaiņas
ekstrakraniālajās cerebrālajās artērijās. Nāves iemesls galvenokārt ir miokarda infarkts
(MI) (60 %) un insults (10 %). Dzīves ilgums samazinās par 10 gadiem. Piecus gadus pēc
PAOS diagnosticēšanas aptuveni 20 % pacientu ir miruši.

527
Akūta arteriāla oklūzija augšējās ekstremitātēs [I74.2] un
apakšējās ekstremitātēs [I74.3]
Visbiežākā neatliekamā angioloģiskā situācija.
Etioloģija
1. Arteriāla embolija (70 %) – 90 % gadījumu iemesls ir kardiāls (MI, ĀF, mitrālā vār-
stuļa bojājums, endokardīts, vārstuļu aizvietošana ar mākslīgu protēzi, aneirisma).
10 % embolu veidojas no vēdera aortas vai iegurņa artēriju aterosklerotiskām plātnī-
tēm vai no aneirismām artērijās (arterio-arteriāla embolija).
2. Arteriāla tromboze aterosklerotiskas oklūzijas dēļ (20 %).
3. Citi iemesli: piemēram, ārēja artērijas kompresija, trauma, artērijas punkcija, arte-
riāla protēze; arterīts; heparīna inducēta trombocitopēnija II tips; estrogēnu lietošana
(ovulācijas inhibitori) utt.
Klīniskā aina
• Nepilnīgs išēmisks sindroms bez sensomotora deficīta.
• Pilnīgs išēmisks sindroms: seši “P” (pēc Džozefa Hērsija Preta (Pratt)):
1. pain – sāpes (pēkšņas, spēcīgas);
2. pallor – bālums (un auksta āda);
3. parestēzija;
4. pulsa trūkums;
5. paralīze;
6. prostration – vājums.
− Embolija: pēkšņs sākums un zināma kardiāla slimība.
− Tromboze: pakāpenisks sākums un zināma arteriāla slimība.
− Lokalizācija: išēmiskas sāpes un pulsa trūkums distāli no stenozes.
• Aortas bifurkācija (10 %).
• Femorālā bifurkācija (45 %).
• Popliteālā artērija (15 %).
• Apakšstilba / pēdas artērijas (20 %).
• Rokas artērijas (10 %).
Komplikācijas
• Išēmiska nekroze.
• Perfūzijas tūska.
• Turniketa sindroms.
Reperfūzija pēc pilnīgas išēmijas, kas ilgāka par 6–12  h, var izraisīt rabdomiolīzi un
metabolo acidozi, hiperkalēmiju, mioglobulinūriju, akūtu nieru mazspēju (dzīvībai
bīstama komplikācija).
• Šoks, multiorgānu mazspēja.
Diferenciāldiagnozes Dziļo vēnu tromboflebīts ar cianozi un sāpēm (Phlegmasia coeru-
lea dolens) (arī pulsa trūkums!).

528
Diagnostika
• Anamnēze (kardiālas slimības, piemēram, aritmija ĀF dēļ → aizdomas par emboliju;
nepārejoša mijklibošana → aizdomas par artēriju trombozi uz aterosklerotiskās oklu-
zīvās slimības fona).
• Simptomi; pārbaudīt pulsa esamību / neesamību (→ lokalizāciju), sistolisko asinsspie-
dienu potītes rajonā.
• Krāsu duplekssonogrāfija.
• Reizēm intraarteriāla DSA (arteriogrāfija): ja anamnēze un simptomi skaidri norāda
par emboliju, uzreiz veic embolektomiju bez arteriogrāfijas.
Trombozes gadījumā vai neskaidros gadījumos sākotnēji tiek veikta arteriogrāfija.
Terapija
A. Tūlītējas darbības:
• Informēt ķirurgus, neļaut pacientam ēst un dzert.
• Turēt kāju zemākā līmenī (palielināts perfūzijas spiediens) un atbalstīt (ne aukstu-
mā / karstumā, neizmantot spiedienu).
• Analgētiķi intravenozi.
• Šoka profilakse (šķidruma aizvietošana).
• 10 000 IU heparīns intravenozi (lai aizkavētu tromba palielināšanos).
B. Revaskularizācija:
• Embolektomija arī fiksētiem trombiem ar Fogertija (Fogarty) balona katetru, ja
iespējams, pirmo 6 h laikā; bet arī vēlāk veikta trombektomija (līdz, maksimums,
10 h pēc oklūzijas) reizēm ir veiksmīga.
• Lokāla fibrinolīze: alternatīva terapija apakšdelma / apakšstilba artēriju oklūzijas,
īpaši nepilnīga išēmijas sindroma, gadījumā.
• Aspirācijas trombembolektomija: rekanalizācijas pakāpe > 80 % (parasti kombi-
nācijā ar lokālu trombolīzi).
• Asinsvadu ķirurģija (trombarterektomija, šuntēšana).
Indikācijas Sk. attiecīgo nodaļu.
Profilakse Atrast un novērst embolijas cēloni, samazināt aterosklerozes riska faktorus;
antikoagulācija, lai novērstu atkārtotu emboliju; arteriālas slimības gadījumā revaskula-
rizācija un antiagreganti.

Obliterējošais trombangīts (OT) [I73.1]

Sinonīmi: Endoangitis obliterans, Vinivartera-Birgera sindroms, Birgera sindroms.
Definīcija Neaterosklerotisks, ar smēķēšanu saistīts imūnās sistēmas mediēts endarte-
rīts, kas izraisa sekundāru vaskulāru trombozi.
Epidemioloģija
• Pacienti ar OT veido līdz 2  % pacientu ar PAOS Rietumeiropā, Austrumeiropā 4  %,
Vidusjūras reģionā un Izraēlā 6 %, Japānā 16 %.
• Vīriešus skar biežāk nekā sievietes, gandrīz visi pacienti ir ilgstoši un daudz smēķē-
juši. Slimības sākums pirms 40 gadu vecuma.

529
Etioloģija Neskaidra; noteicošie ir trīs faktori: smēķēšana, ģenētika (HLA-A9 un B5) un
imūnpatoģenēze (imūno kompleksu cirkulēšana asinīs).
Klīniskā aina
• Sāpes, mijklibošana (diferencēt no ortopēdiskas slimības).
• Cianoze, vēsas distālās falangas.
• Phlebitis migrans (vai phlebitis saltans).
• Nekroze, čūlas, gangrēna pirkstu galos un reizēm arī kāju īkšķos.
Diferenciāldiagnoze: embolija (jāizslēdz jebkurš kardiāls emboliju iemesls).
Diferenciāldiagnozes Jāizslēdz jebkura perifēro artēriju embolija (transezofageāla
ehogrāfija).
Diagnostika Smēķēšana, klīniskā aina, krāsu doplerogrāfija, MRT angiogrāfija (multiplas
oklūzijas roku un kāju artērijās ar kolaterālēm).
Terapija
• Pārtraukt smēķēšanu! (nozīmīgākā terapija), nikotīna aizvietotājterapija.
• Prostaglandīns E1: alprostadils (Prostavasin®) un iloprosts (Ilomedin®).
• Acetilsalicilskābe (100 mg/dienā).
• Simpatektomija (nepietiekami pierādījumi efektivitātei).
Prognoze Amputāciju biežums līdz 30 %; samazināts dzīves ilgums smēķēšanas dēļ. Vai-
rākums pacientu nespēj pārtraukt smēķēšanu.

Cerebrovaskulāra slimība [I67.2] un insults [I63.0-9; I61.0-9]

Definīcija
• Ekstrakraniālas cerebrālas artērijas: artērijas starp aor- ACA
tas loku un galvaskausa pamatni (aortas loka supraaortālie
ACM
zari): truncus brachiocephalicus, a. subclavia – a. ­vertebralis, ACI
a.  carotis communis un interna. Biežāk skartās lokalizācijas
a. carotis ­interna (ACI): 50 % (visbiežāk a. carotis bifurkācijā). ACP
• Intrakraniālas cerebrālas artērijas: Villizija (Willisius) loks A. basilaris
un tā zari, a. basilaris. Biežāk skartās lokalizācijas: a. cerebri
mediae (ACM); aptuveni 35 %. A. vertebralis
• Insults ir primāri definēts polietioloģisks sindroms, ko iz-
raisa akūts asinsvadu bojājums un tam sekojošs fokāli nei-
roloģisks deficīts. Klīniski nav iespējams diferencēt išēmisku (80 %) no hemorāģiska
(20 %) insulta. Tāpēc insulta terapija ir iespējama tikai pēc attēldiagnostikas. Terapiju
nedrīkst sākt, pirms pacients stacionēts.
Epidemioloģija Insulta (smadzeņu infarkts) izplatība attīstītajās valstīs (visaugstākā ir
Austrumeiropā un Vācijā):
Insulta izplatība Vācijā:
- 55–64 gadu vecumā: 300 no 100 000 gadā;
- 65–74 gadu vecumā: 800 no 100 000 gadā.

530
Iespēja dzīves laikā pārciest insultu ir aptuveni 15 %, bet pēc 60 gadu vecuma risks pie-
aug (vīriešiem vairāk nekā sievietēm).
Insults ir otrs biežākais nāves iemesls pasaulē – uzreiz pēc KSS / miokarda infarkta. Tas ir
biežākais invaliditātes iemesls pieaugušiem cilvēkiem.
Etioloģija
A. Hemorāģisks insults (20 %)
1. Spontāns (primārs) cerebrāls asinsizplūdums (15 % no visiem insultiem). Visbie-
žākais riska faktors ir arteriāla hipertensija, kas izraisa asinsvadu plīsumu tipiskās
zemgarozas lokalizācijās vai pons rajonā.
2. Sekundārs intracerebrāls asinsizplūdums. To izraisa vaskulāra malformācija, an-
tikoagulantu terapija, asinsreces traucējumi, vaskulīti, amiloīda angiopātija u. c.
B. Išēmisks insults (80 %)
1. Makroangiopātija (līdz 50  %) ekstra- (a.  carotis) vai intrakraniālajās artērijās
ar infarktu šo artēriju apasiņošanas rajonos, ko izraisa emboli vai hemodina-
miski nozīmīgas stenozes.
Svarīgākie riska faktori ir arteriāla hipertensija, lai gan svarīgākais ir sistoliskais
spiediens: ja sistoliskais spiediens pieaug par 10  mmHg, insulta risks pieaug par
30 % (Physicians’ Health Study).
Arteriālas hipertensijas pacientiem ir četras reizes lielāks risks salīdzinājumā ar
pacientiem, kuriem ir normāls asinsspiediens. 75 % no visiem insulta pacientiem
ir arteriāla hipertensija. Citi riska faktori: ģimenes anamnēze (radiniekiem bijis in-
sults pirms 60 gadu vecuma), vecums, KSS un kardiovaskulāri riska faktori (piemē-
ram, cukura diabēts, smēķēšana), pastiprināta alkohola lietošana (mērenai alko-
hola lietošanai ir pozitīva ietekme), estrogēnu saturoša kontracepcija, migrēna ar
auru.
2. Mikroangiopātija (25 %) var izraisīt nelielus lakunārus infarktus vai subkortikālu
vaskulāru encefalopātiju (SVE).
3. Proksimāli veidojošies emboli (20 %). Biežākās vietas, kur veidojas emboli:
• Kardiāli: kreisais priekškambaris, īpaši priekškambaru piedēklī ātriju fibrilāci-
jas gadījumā; uz mitrālā un aortālā vārstuļa; miokarda infarkta gadījumā; sirds
sieniņas aneirismā; bakteriāla endokardīta dēļ; sirds katetrizācijas laikā.
Hroniskas ātriju fibrilācijas gadījumā, nelietojot atbilstošu terapiju, cerebrāls
trombemboliju risks ir 6 % gadā.
• Emboli no proksimālās aortas daļas, visbiežāk aterosklerozes gadījumā.
4. Citi iemesli (5  %), visbiežāk jauniem pacientiem: ekstrakraniālo cerebrālo ar-
tēriju disekcija (parasti spontāna, retāk traumatiska), antifosfolipīdu sindroms un
citi trombofilijas iemesli (sk. attiecīgo nodaļu), paradoksāli emboli priekškamba-
ru starpsienas defekta dēļ, atvērta foramen ovale vai ekstrakardiāls pulmonāls AV
šunts, kokaīna vai amfetamīna lietošana, iekaisīgi asinsvadu bojājumi (vaskulīti) un
neiekaisīgi asinsvadu bojājumi (piemēram, Mojamoja angiopātija), ģenētiskas un
pārmantotas slimības (CADASIL: cerebrālas autosomāli dominantas arteriopātijas

531
 ar subkortikāliem infarktiem un leikoencefalopātiju), Fābri (Fabry) slimība, Oslera
(Osler) slimība u. c.
Patoģenēze Mikro- un makroangiopātijas:
1. Cerebrālas mikroangiopātijas:
a) Mazi lakunāri infarkti – status lacunaris.
b) Subkortikāla vaskulāra encefalopātija (SVE) – pakāpeniska demences attīstība.
Galvenie riska faktori: arteriāla hipertensija un cukura diabēts.
Visbiežāk viegli, motori, sensori traucējumi ar spontānu remisiju.
2. Makroangiopātijas:
a) Intrakraniālo cerebrālo artēriju makroangiopātijas (10 %). Biežākās lokalizāci-
jas: a. carotis sifons un a. cerebri mediae (ACM).
b) Ekstrakraniālo cerebrālo artēriju makroangiopātijas (90%).
Insulti, kurus izraisa patoloģija ekstrakraniālajos asinsvados. Visbiežāk emboli, piemē-
ram, no a. carotis interna. Nepietiekamu kolaterāļu gadījumā (piemēram, nepilnīgi attīs-
tīts Villizija loks), vienpusējas nozīmīgas a. carotis interna stenozes gadījumā.
A. carotis interna vienpusēja nozīmīga stenoze / oklūzija izraisīs perfūzijas spiediena kri-
šanos. Gadījumā, ja Villizija loks nefunkcionē, perfūzijas spiediena kritums būs tik liels,
ka tas novedīs pie insulta; etioloģija var būt arteriāla hipotenzija, piemēram, miokarda
infarkts, dehidratācija, antihipertensīva terapija.
Neiroloģiskā deficīta izpausmes atkarīgas no:
- stenozes / oklūzijas lokalizācijas;
- kolaterāļu esamības;
- išēmiskās zonas plašuma;
- asinsspiediena un asins viskozitātes: pēkšņa cerebrāla išēmija izraisa cerebrālās
autoregulācijas kolapsu. Tas rezultējas ar vazoparalīzi; cerebrālā cirkulācija ir atkarīga
no arteriālā asinsspiediena un asins viskozitātes. Pēkšņa asinsspiediena samazināša-
nās vai paaugstināts hematokrīts var rezultēties ar kritiski samazinātu poststenotisko
audu apgādi ar skābekli.
Patoloģija
• Teritoriāls infarkts: to izraisa trombemboliska oklūzija lielajās cerebrālajās artēri-
jās; tie atrodas vai nu bazālajos ganglijos, vai kortikālajā / subkortikālajā slānī.
• Ekstrateritoriāli infarkti: izraisa ekstrakraniāla stenoze / oklūzija, divi tipi:
a) Robežzonas infarktu var novērot starp divām cirkulatorām teritorijām, kuras apa-
siņo anterior / media / posterior cerebrālo artēriju gala zari.
b) Terminālu teritoriālu infarktu var novērot medulārajās artērijās bez kolaterāļu
plūsmas, tiek skartas iegarenās smadzenes.
• Lakunārs infarkts: cerebrālas mikroangiopātijas gadījumā (hipertensija, diabēts).
Klīniskā aina Okluzīvai slimībai ekstrakraniālajās cerebrālajās artērijās ir trīs stadijas:
(stenozes pakāpes noteikšana, izmantojot ultrasonogrāfijas NASCET kritērijus):
I stadija: asimptomātiska stenoze.
II stadija: TIL – tranzitora išēmiska lēkme: īslaicīga, atgriezeniska neiroloģiska disfunkci-
ja, tomēr parasti novērojama spontāna remisija 10 min laikā, maksimāli 24 h

532
 laikā: piemēram, traucēta redze, roku un/vai kāju vājums, neskaidra runa.
­Diffusion weighted frekvencē (DWI) MRT novērojami nelieli cerebrāli bojājumi
aptuveni 50 %. Aptuveni 20 % no visiem insultiem ir saistīti ar TIL.
Atceries! Insulta risks pēc TIL: 12 % mēneša laikā, līdz 20 % gada un 40%
piecu gadu laikā. TIL ir jāizmeklē un nekavējoties jāsāk terapija!
III stadija: cerebrāls infarkts: parciāls vai bez neiroloģiskā deficīta regresijas.
Simptomi atkarībā no lokalizācijas
Insulta pavadošie simptomi ir vienas puses motorie un sensorie traucējumi, motorie un
sensorie runas traucējumi, kā arī redzes lauka defekts. Papildus var būt veģetatīvi simp-
tomi, asinsrites sistēmas, kā arī elpošanas sistēmas un apziņas traucējumi.
A. 20 % insultu izraisa ekstrakraniālo smadzeņu asinsvadu nosprostojums:
1. Carotis tips:
A. carotis interna (ACI) nosprostojums, visbiežāk asinsvada sākuma daļā.
Labi kompensējošu kolaterāļu gadījumā vienpusējs ACI nosprostojums var būt
asimptomātisks. Tipisks ACI stenozes simptoms ir vienpusējs pārejošs aklums
(amaurosis fugax). Cerebrāli infarkti noved pie kontralaterālas, visbiežāk brahiofa-
ciālas sensomotoras hemiparēzes. Dominantās hemisfēras (visbiežāk kreisā) infar-
kti izraisa afāziskus runas traucējumus. Plašu infarktu gadījumā var pievienoties
apziņas traucējumi (reti), kā arī galvas / skata virzīšana uz infarkta pusi.
2. Vertebrālais tips:
Reibonis, līdzsvara traucējumi, nistagms, vemšana, parēzes u. c.
A. cerebelli inferior posterior (no a. vertebralis) nosprostojums. Valenberga (Wallen-
berg) sindroms: ipsilaterālās aukslējas noslīdējums, rīkles un balss saišu parēze,
n. trigeminus simptomi, nistagms, Hornera (Horner) sindroms, ekstremitāšu ataksi-
ja un dismetrija (neprecīza attāluma sajūta), kontralaterāli temperatūras un sāpju
sajūtu traucējumi kakla rajonā un ķermenī.
Subclavia apzagšanas sindroms (STEAL sindroms) – ļoti reti: A. subclavia nospros-
tojums proksimāli no a. vertebralis atiešanas vietas noved pie (visbiežāk) asimpto-
mātiskas retrogrādas plūsmas vertebrālajā artērijā. Šī sindroma gadījumā, inten-
sīvi nodarbinot rokas muskulatūru, var attīstīties reibonis un redzes traucējumi.
A.  subclavia oklūzijas gadījumā veidojas asinsspiediena atšķirība starp abām ro-
kām > 20 mmHg.
B. Intrakraniālo artēriju nosprostojums:
Visbiežāk a. cerebri mediae apasiņošanas baseinā (ACM). Simptomātika ir līdzīga kā
ACI oklūzijai (izņemot amaurosis fugax). Retāk nosprostota a.  cerebri anterior  – ACA
(kontralaterāla (visbiežāk kāju) hemiparēze) un a. cerebri posterior – ACP (hemianop-
sija). Akūta a. basilaris oklūzija rada progresējošus apziņas traucējumus, okulo un pu-
pillomotorikas traucējumus, kā arī redzes traucējumus, hemiparēzes, dizartrijas, rei-
boņus, ataksijas u. c.
Komplikācijas Elpošanas regulācijas traucējumi, rīšanas traucējumi ar aspirācijas pnei-
monijas risku (bieža komplikācija), urīnceļu infekcijas (urīnkatetrs), inkontinence (urīns,

533
fēces), epileptiskas lēkmes, atkārtots insults (reizēm nelielam insultam seko plašāks in-
sults), dziļo vēnu tromboze un tai sekojoša plaušu trombembolija (līdz 25 % nāves gadī-
jumu pēc insulta), izgulējumi, kritieni un lūzumi, depresija un psihosociālas problēmas,
demence u. c.
Diferenciāldiagnoze
• Hipertensīva encefalopātija (ar smadzeņu tūsku, kā hipertensīvas krīzes sekas).
• Veidojums smadzenēs (audzējs, abscess (DT, MRT)).
• Epileptiska lēkme ar pārejošu parēzi (enurēze, mēles sakošana).
• Migrēnas lēkme ar auras simptomiem.
• Galvaskausa smadzeņu trauma pēc kritiena.
• Meningoencefalīts (drudzis, pozitīvi meningeālie simptomi, somnolence, likvora di-
agnostika).
• Encephalits disseminate (kā likums – subakūts sākums).
• Hipoglikēmiskais šoks, diabētiskā koma (glikozes noteikšana asinīs).
• Subdurāla hematoma (galvassāpes, lēni progresējoši apziņas traucējumi, anam-
nēzē – trauma, diagnostika: DT, MRT, angiogrāfija).
• Atgriezenisks cerebrāls vazokonstrikcijas sindroms (RCVS): stipras galvassāpes,
kam seko neiroloģiski simptomi (50  %), kuri parasti ir atgriezeniski, visbiežāk novē-
rojama sievietēm (līdz 80 %); riska faktori – migrēna, vazokonstriktīvo medikamentu
lietošana, amfetamīna vai kokaīna lietošana; izslēgt cerebrālu hematomu iespējamību
(DT, MRT).
• Intoksikācija (anamnēze).
• Neirosifiliss (pozitīvs TPHA tests); boreliozes izraisīts cerebrāls vaskulīts.
Diagnostika
1) Anamnēze un klīniskā aina:
Neiroloģiskā izmeklēšana: apziņas stāvoklis, acu zīlītes, acu novietojums, kraniālo
nervu pārbaude, ekstremitāšu kustības, stipras galvassāpes, spranda stīvums u. c.
Sākotnēji jāpārbauda trīs funkcijas (FAST tests – face, arms, speech-test):
- Facialis parēze: pasmaidīt, saviebt seju.
- Roku parēze: guļus, vienu pēc otras pacelt izstieptas rokas (līdz 45 grādu leņķim)
un paspiest roku.
- Saruna, runa: atkārtot sacīto, raksturot apkārtni.
Pozitīvu simptomu gadījumā nekavējoties meklēt neatliekamo medicīnisko
palīdzību!
Pēc šī testa rezultātiem ar 80 % precizitāti var diagnosticēt insultu (vismaz viena esoša
patoloģija).
Ja rezultāts negatīvs, jāizmeklē vismaz četras papildu funkcijas:
- Skata parēze: acu kustība pa labi un pa kreisi.
- Redzes traucējumi: labās un kreisās acs redzes lauks (katrai acij atsevišķi).
- Kāju parēze: guļus stāvoklī, vienu pēc otras pacelt izstieptas kājas (līdz 30 grādu
leņķim).
- Hemihipestēzija: jušanas pārbaude katrā sejas, kāju un roku pusē.

534
 Papildus:
- Pulsa kontrole: neritmisks (aizdomas par ātriju fibrilāciju); auskultācija, it īpaši
a. carotis (divas trešdaļas carotis stenožu veido auskultatīvu troksni).
- Abu roku asinsspiediens (aortas loka stenozes gadījumā abu pušu atšķirība
> 20 mmHg).
2) Attēldiagnostika:
Obligāta neatliekama izmeklēšana (DT, MRT):
Obligāti jāizslēdz hemorāģisks insults.
Išēmiski insulti (īpaši nozīmīgajās) pirmajās četrās stundās, DT izmeklējumā, parasti ir
vāji vizualizējami, pēc tam hipodensi.
Izmantojot MRT, iespējama agrīna diagnostika pirmajās 30 minūtēs, kas ļauj diferen-
cēt dzīvotspējīgus, daļēji bojātus un neatgriezeniski bojātus audus (penumbra – audi,
ko var glābt ar trombolīzi).
Atceries! Lai noteiktu insulta etioloģiju un piemeklētu pareizo terapijas taktiku, ir
nepieciešama neatliekama galvas DT/MRT (“Time is brain” – Laiks ir smadzenes!).
3) Attēldiagnostika ekstra un intrakraniālajiem asinsvadiem:
Duplekssonogrāfija a. carotis un a. Vertebralis, transkraniāla duplekssonogrāfija intra-
kraniālajiem asinsvadiem, MRT vai DT angiogrāfija. Smagu insultu gadījumos veicama
asinsvadu diagnostika proksimālas oklūzijas izslēgšanai. DSA – ja plānoti invazīvi pa-
sākumi.
4) Sirds diagnostika: kardiālas ģenēzes trombembolijas izslēgšana: EKG, Holtera EKG,
transtorakāla un ezofageāla ehokardiogrāfija. Lai izslēgtu sirds starpsienas defek-
tu iespēju kā paradoksālas embolijas iemeslu: ezofageāla ehokardiogrāfija vai/un
transkraniāla doplersonogrāfija; abus izmeklējumus veic, ievadot kontrastvielu.
5) Izslēgt retāk sastopamus iemeslus jauniem pacientiem (sk. iepriekš).
6) Disfāgijas skrīnings: akūtā fāzē ir obligāts, jo 50 % insulta pacientu sākotnēji ir disfā-
gija un tai sekojoša aspirācijas pneimonija, kas ir nozīmīgs letalitātes faktors. Izmek-
lē mutes un rīkles dobumu, pārbaudot mēles, rīkles motoriku un vemšanas, klepus
refleksu. Ja, veicot pārbaudes, netiek novērotas novirzes no normas un pacients ir
līdzes­tīgs, jāveic dzeršanas tests ar nelielu daudzumu ūdens.
Terapija
• Neatliekamās medicīniskās palīdzības izsaukšana. Tranzitoras išēmiskas lēkmes
vai insulta gadījumā pacients jāievieto insulta nodaļā ar akūtu diagnostiku (DT u. c.)
un terapiju.
• Pirms stacionāra: pirms DT diagnostikas nelietot heparīnu, T-ASS, neveikt intramus-
kulāras injekcijas; izveidot intravenozu pieeju (ja iespējams, ne parētiskajā ekstremi-
tātē), piepacelt ķermeņa augšdaļu, hipoksēmijas gadījumā ievietot nazālo zondi ar O2
(vēlamais asiņu piesātinājums ar O2 > 95 %); neļaut pacientam ēst un dzert, jo bieži vē-
rojami rīšanas traucējumi. Pirms stacionēšanas noskaidrot informāciju par lietotajiem
medikamentiem. Nezaudēt laiku – trombolīze jāveic, maksimums, 4,5 h laikā pēc
insulta simptomu parādīšanās (“Laiks ir smadzenes!”).

535
Terapija slimnīcā / Insulta vienībā
A. Vispārēji pasākumi:
• Dzīvības funkciju nodrošināšana.
• Elpošanas, asinsrites, ūdens  /  elektrolītu, glikozes balansa uzturēšana, asins
gāzu analīze. Skābekļa pievade (4 l/min; asins piesātinājums ar O2 vēlams > 95 %);
ja ir elpošanas traucējumi: intubācija un kontrolēta elpošana, izvairīties no hipoksi-
jas un/vai hiperkapnijas.
• Ja ir rīšanas / apziņas traucējumi ar aspirācijas risku: barošana caur nazogastrā-
lo zondi vai parenterāli. Logopēdija. Ja rīšanas traucējumi ir ilgstoši – ilgāk par di-
vām nedēļām: PEG-zonde (perkutāna endoskopiska gastrostomija). Mutes un lūpu
aprūpe!
• Zarnu un urīnpūšļa funkciju kontrole (urīna katetrs).
• Trombembolijas profilakse imobilizācijas gadījumā (mazmolekulārs heparīns arī
pie hemorāģiskiem insultiem, kustību treniņš).
• Trombocītu agregācijas inhibitoru agrīna uzsākšana diagnosticēta išēmiska
insulta gadījumā (piemēram, 100–300  mg T-ASS/dnn, ja ir rīšanas traucējumi, arī
­intravenozi).
• Pavadošo slimību ārstēšana: sirds mazspēja, ātriju fibrilācija u. c.
• Normoglikēmijas uzturēšana – palielināts glikozes līmenis korelē ar sliktu slimības
iznākumu. Ja glikozes līmenis > 200 mg/dl, vēlams ievadīt insulīnu.
• Normāla vai nedaudz paaugstināta asinsspiediena uzturēšana akūtajā fāzē:
hipertensija akūtajā fāzē ir bieža un parasti reaktīva; pirmajās 24  h vajadzētu iz-
vairīties no antihipertensīvās terapijas, bet regulāri kontrolēt asinsspiedienu. Indi-
kācija uzmanīgai hipertensijas mazināšanai ir tikai pie ļoti augsta asinsspiediena
(>  220/120  mmHg) vai pie hipertensīvas krīzes ar draudiem dzīvībai  – hipertensī-
va encefalopātija, Angina pectoris vai plaušu tūska. Pirmajās 24  h nebūtu vēlams
samazināt asinsspiedienu vairāk nekā 15 % no sākotnējā lieluma. Piemēroti anti-
hipertensīvie medikamenti intravenozai lietošanai: piemēram, urapidils, metopro-
lols (kontrolējot blakusparādības un kontrindikācijas).
Ja veic intravenozu trombolīzi, asinsspiediens vēlams <  185/110 mmHg. Intra-
cerebrālas hematomas (ICH) gadījumā sistoliskā asinsspiediena lielums vēlams
140–179 mmHg (ATACH II pētījums).
• Paaugstinātas temperatūras samazināšana > 38 °C (paracetamols u. c.). Iekaisu-
ma izraisītāja noteikšana (piemēram, pneimonija, urīnceļu iekaisums).
• Paaugstināta intracerebrālā spiediena gadījumā:
- Konservatīvi: ķermeņa augšdaļas piepacelšana (30°) un galvas novietošana
taisnā pozīcijā; osmotiska terapija (piemēram, Mannitol 50 g i/v ik pa 6 h), ja ne-
pieciešams – intubācija un mākslīgā elpināšana, bet nelietot ilgstošu hiperven-
tilāciju (cerebrālās perfūzijas samazināšanās).

536
 - Neiroķirurģiski:
■ Dekompresijas kraniotomija, ja plašs a.  cerebri media infarkts; smadzeņu
stumbra dekompresija plaša mugurējās smadzeņu apasiņošanas infarkta ga-
dījumā.
■ Pagaidu ventrikulu drenāža pie smadzenīšu infarkta ar sekojošu hidro­ce­
fāliju.
• Izgulējumu profilakse (skarto ekstremitāšu polsterēšana, regulāra pozīcijas mai-
ņa, pretizgulējumu matrači), “nostiepto pēdu” profilakse, kontraktūru profilakse.
• Agrīna kustību un logopēda terapija. Elpošanas vingrinājumi.
B. Revaskularizācijas terapija
• Intravenoza trombolīzes terapija
Akūta smadzeņu infarkta vai a. basilaris trombozes gadījumā intravenoza trombo-
līze, izvērtējot kontrindikācijas un blakusparādības. Tā kā a. basilaris tromboze vis-
biežāk beidzas letāli, līze ir vienīgā terapijas iespēja.
Atceries! Laika intervāls intravenozai trombolīzes terapijai ir 4,5 h no insulta sā-
kuma (ECASS 3 pētījums). Izvēles terapeitiskais līdzeklis: rt-PA (alteplāze – Actily-
se) 0,9  mg/kg intravenozi (maksimālā kopējā deva 90  mg); 10  % bolusa veidā,
90 % devas ievadīt 60 min laikā).
Prasības:
1) Veikts DT izmeklējums, kas izslēdz intracerebrālu hematomu, kā arī iespēja
terapiju uzsākt ne vēlāk kā 4,5 h kopš saslimšanas sākuma.
2) Nav agrīnu infarkta pazīmju, kas norāda par plašu a. cerebri media infarktu
(vairāk par trešdaļu a. cerebri media apasiņošanas baseina).
3) Kontrindikāciju izslēgšana: kumarīna terapija, ja INR > 1,4, terapija ar orāliem
antikoagulantiem (papildus recēšanas rādītāju noteikšana, piemēram, ­Ecarin
laiks), smaga galvas smadzeņu trauma pēdējo četru nedēļu laikā; plaša ope-
ratīva iejaukšanās pēdējo četru nedēļu laikā; smaga gastrointestināla asiņo-
šana pirms ne vairāk kā četrām nedēļām, onkoloģiska slimība, grūtniecība
u. c.
4) Ja ir norādes par pietiekami plašu penumbru (sk. iepriekš) MRT izmeklēju-
mā, trombolīzes laika logs specializētos centros pagarinās līdz 6–9 stundām.
• Intraarteriāla trombolīze un intervencionāla trombektomija
Ieteicamā ārstēšana 6 h laikā ir mehāniska rekanalizācija – mehāniska trombek-
tomija – endovaskulāta terapija: trombu izvelkošajiem stentiem (Stent-Retriever)
salīdzinājumā ar citiem stentu veidiem ir vislabākais rekanalizācijas rādītājs (līdz
>  90  %). Šo procedūru iespējams veikt pēc iepriekš veiktas intravenozas trombo-
līzes terapijas, tā sauktā Bridging procedūra. Indikācijas pie proksimālas un garas
asinsvada oklūzijas, a.  carotis interna vai a.  cerebri mediae asinsvadā, pirmajās
6–24 stundās pēc simptomu parādīšanās; asinsspiediens 180/105 mmHg.

537
 • Neatliekama a. carotis dezobliterācija
Indikācijas:
1. Neatliekama procedūra pirmajās sešās stundās pēc insulta a. carotis nospros-
tojuma dēļ. Līdz 60 % pacientu vērojama stāvokļa uzlabošanās.
2. Kā steidzama procedūra (dienas laikā kopš indikāciju parādīšanās) pie tranzi-
toras išēmiskas lēkmes ar hemiparēzi.
C. Antikoagulācija ar heparīnu agrīnā fāzē (pēc intracerebrālas hematomas izslēgša-
nas) tikai dažos gadījumos. Jaunu išēmisku insultu reducēšana, piemēram, pie ātriju
fibrilācijas. Ilgstoša orāla antikoagulācija (sk. tālāk).
D. Rehabilitācija
• Agrīnu rehabilitāciju uzsāk agrīnā fāzē
Kustību veicināšana, elpošanas vingrinājumi, kontraktūru profilakse, sēdēšanas / stā-
vēšanas vingrinājumi, logopēds u. c.
• Tālāka rehabilitācija ambulatori
Rehabilitācijas fāzes:
A (akūta aprūpe intensīvajā nodaļā);
B (Bartela (Barthel) indekss < 30);
C (Bartela indekss 30–65);
D (Bartela indekss > 65).
Prognoze
Atkarīga no smadzeņu bojājuma plašuma. Pēc pirmā insulta izdzīvo aptuveni 80 %. Leta-
litāte slimnīcā insulta vienībā līdz 5 %. No izdzīvojušajiem trešdaļa atgūstas pilnībā, treš-
daļai ir ierobežojumi ikdienas dzīvē, trešdaļa ir aprūpējami. Divām trešdaļām pacientu ir
paliekoši traucējumi. Aptuveni 15 % pirmā gada laikā pēc pirmā insulta cieš no atkārtota
insulta. Letalitāte pēc otrā insulta ir aptuveni 40 % pirmā mēneša laikā. Tālāk letalitātes
risks ir 9 % gadā. Līdz 30 % insulta pacientu mirst no koronāras sirds slimības / miokarda
infarkta → diagnosticēt.
Komplikācijas ārpus stacionāra: palielināts risks pacienta nestabilitātei  /  krišanai, in-
kontinence, depresija (30 %), psihosociālas problēmas u. c.
Atkārtota insulta riska novērtējums ar Esenes Insulta riska aprēķinu (ESSEN STROKE
RISK SCORE):
Mazāk par trim punktiem atbilst mazāk nekā četri procenti riska gadā.
Trim vai vairāk punktiem atbilst četri vai vairāk procentu riska gadā.
Viens punkts atbilst: vecums 65–75 gadi, arteriāla hipertensija, cukura diabēts, koronā-
ra sirds slimība vai stāvoklis pēc koronāras šuntēšanas, stāvoklis pēc miokarda infarkta,
perifēro artēriju okluzīvā slimība, stāvoklis pēc tranzitoras išēmiskas lēkmes vai išēmiska
insulta, smēķēšana.
Divi punkti atbilst: vecums vairāk par 75 gadiem.
Profilakse
• Aterosklerozes riska faktoru mazināšana / novēršana. Paaugstināta asinsspiedie-
na normalizēšana samazina insulta risku par 40 %, īpaši intracerebrālas hemorāģijas

538
 risku. Smēķēšana palielina insulta risku divas līdz trīs reizes. Nesmēķēšana attiecīgi
risku samazina. Regulāra augļu un dārzeņu lietošana samazina insulta risku par 35 %
(vīriešiem) un 25 % (sievietēm) (Hiroshima / Nagasaki Life Span Study). Regulāras fizis-
kas aktivitātes (vismaz 30 minūtes trīs reizes nedēļā), zema blīvuma holesterīna sama-
zināšana < 100 mg/dL, lietojot statīnu terapiju, atbilstoša cukura diabēta terapija. Kā
insulta iemeslu izslēgt miega apnojas sindromu.
• Ar antikoagulantu terapiju novērst trombemboliju risku ātriju fibrilācijas gadījumā
(sk. attiecīgo apakšnodaļu).
• Antiagregantu lietošana makro- vai mikroangiopātiju gadījumā samazina insulta
risku par 25 %:
acetilsalicilskābes (T-ASS lietošana) deva: 100 mg/dienā; sākt pirmajās 48 stundās
pēc išēmiska insulta (ievērot blaknes un kontrindikācijas). Ja pacients nevar lietot
acetilsalicilskābi, lietot klopidogrēlu (sk. tālāk). Abu medikamentu funkcijas ir vie­
nādas.
Insulta recidīva gadījumā noteikt trombembolijas iemeslu (transezofageāla eho­
kardiogrāfija, Holtera monitorings u. c.).
• Nozīmīgas a. carotis interna stenozes ārstēšana
Indikācijas:
- Agrīni ārstēt simptomātiskus pacientus ar ≥  50  % stenozi pēc NASCET, ja iespē-
jams, divu nedēļu laikā, bet jebkurā gadījumā trīs mēnešu laikā.
- Asimptomātiski pacienti ar ≥ 60 % stenozi pēc NASCET.
Letalitātes un perioperatīva insulta risks zem 3 %. Asimptomātiskas stenozes operāci-
jai vajadzētu pagarināt pacienta dzīvildzi par vairāk nekā pieciem gadiem. Sievietēm
ieguvums no asimptomātiskas a. carotis stenozes ārstēšanas ir mazāks.
Metodes
Zelta standarts ir carotis TEA – trombendarterektomija – karotīda endarterektomija
(CEA) un asinsvadu plastika. Alternatīva ar atbilstošām indikācijām (piemēram, reci-
divējošu stenozi, stenozi pēc radiācijas terapijas) ir carotis PTA ar stentu  – karotīdās
artērijas stentēšana (CAS). Komplikācijas: piemēram, cerebrāla trombembolija.
Postoperatīva trombozes profilakse ar T-ASS (100 mg/dienā, ilgstoši); ja tiek veikta
carotis PTA ar stentu, papildus Klopidogrel (75 mg/dienā, vienu mēnesi).
Iegaumē! Asimptomātiskas carotis stenozes ≥ 80 % gadījumā insulta risks trīs gadu
laikā ir gandrīz 10 %, ja stenoze virs 50 % – aptuveni 1–2 % gadā. Pie asimptomātis-
kas a. carotis stenozes (> 70 %), veicot carotis TEA, insulta risks samazinās par 6 %.
• Jauniem pacientiem (< 60 gadiem) ar neskaidru insulta izcelsmi un persistējošu fora-
men ovale (PFO), ar augstu risku (risks PFO: liels šunts un/vai nozīmīga priekškambaru
septas aneirisma) rekomendēts slēgt PFO turpmāku insultu profilaksei. PFO ar zemu
risku – bez iekavās minētajām pazīmēm, vai arī pastāv kontrindikācijas PFO izslēgša-
nai: recidīva profilakse ar antiagregantiem (piemēram, T-ASS).

539
Viscerālā okluzīvā artēriju slimība [K55.1] un
akūta mezenteriāla išēmija [K55.0]
Patofizioloģija Arteria mesenterica superior (AMS) apgādā ar asinīm zarnas sākot no
duodeno-jejunālās pārejas līdz resnās zarnas flexura lienalis. Ja aterosklerotiska stenoze
augšējā apzarņa artērijā attīstās lēni, asins cirkulāciju spēj nodrošināt kolaterāli asinsvadi
(pirmais caur pakrūtes stumbra pankreatodoudenālo daļu vai otrais riolan-anastamozēm
starp a. colon media un a. colon sin, kas veidojas no a. mesenterica inferior). Vairākums
stenožu paliek asimptomātiskas, tomēr akūta a.  mesenterica superior oklūzija parasti
izraisa zarnu infarktu (okluzīva mezenteriāla išēmija, OMI). Ja ir laba kolaterālā sistēma,
a. mesenterica inferior akūta stenoze var noritēt arī asimptomātiski.
Etioloģija
1. Lielākoties apzarņa artēriju ateroskleroze (85  % a.  mesenterica superior) un akūta
arteriāla tromboze (vecākiem pacientiem).
2. Akūta arteriāla embolija (parasti arteriālas ātriju fibrilācijas, endokardīta gadījumā).
3. Reti: aortas aneirisma – disekcija.
4. Ļoti reti: aortīts, piemēram, Takajasu arterīts, Poliarteritis nodosa.
5. Īpaši reti: truncus coeliacus kompresijas sindroms ar ligamentum arcuatus mediale
(Danbāra (Dunbar) sindroms).
Klīniskā aina
Hroniskas mezenteriālas išēmijas četras stadijas:
I. Asimptomātiska (arteriogrāfija vai duplekssonogrāfija, nejauša atrade).
II. Angina abdominalis  – intermitējošas, postprandiālas vēdersāpes, ko izraisa išēmija.
III. Pastāvīgas vēdersāpes un malabsorbcijas sindroms, reizēm saistītas ar išēmisku ­kolītu.
IV. Akūta mezenteriālo artēriju oklūzija un mezenteriāls infarkts. Tas iedalīts trīs fāzēs:
1. Sākotnēji stipras kolikveida vēdersāpes, slikta dūša.
2. Turpmākās dažas stundas gandrīz asimptomātiski.
3. Paralītisks ileuss, peritonīts un akūta vēdera aina, difūzas vēdersāpes, atlaišanas
sāpes, šoks, iespējams, fēces ar asiņu piejaukumu.
Ņem vērā! Akūta mezenteriāla išēmija (AMI) var sākties pēkšņi kā okluzīva mezenteriā-
la išēmija (OMI), ko izraisījusi embolija (70 %) vai arteriāla tromboze (30 %) vai izpaus-
ties kā hroniskas mezenteriālas išēmijas gala (IV) stadija (anamnēze!).

Diferenciāldiagnozes
• Mezenteriālo vēnu un vārtu vēnu tromboze  – 10  % no mezenteriālā infarkta gadīju-
miem (diagnostiskās un terapeitiskās procedūras tādas pašas kā viscerālo asinsvadu
aterosklerotiskās okluzīvās slimības (AOD) gadījumā).
• Mezenteriālo artēriju apasiņošanas teritoriju išēmija bez arteriālas oklūzijas: neoklu-
zīva mezenteriāla išēmija (NOMI)  – to izraisa asinsspiediena krišanās ar sekojošu
mezenteriālo asinsvadu vazokonstrikciju (sirds mazspēja, miokarda infarkts, cirkula-
tors kolapss, stāvoklis pēc sirds operācijas, ekstrakorporālas cirkulācijas izmantoša-
nas, dialīze). Digoksīns var izraisīt mezenteriālu vazospazmu, neskatoties uz perifēru
vazodilatāciju citviet.

540
Diagnostika
• Anamnēze:
− Bieži progresējošas, atkārtotas postprandiālas vēdersāpes.
− Vecums.
− Sirds slimības (koronāra sirds slimība, sirds mazspēja, aritmijas).
− Arteriāla hipertensija, cukura diabēts, hiperholesterinēmija un citi koronārās sirds
slimības riska faktori.
− Terapija ar digoksīnu un ergotamīnu (intestinālas vazospazmas).
− Cirkulators kolapss (asinsspiediena samazināšanās).
− Postoperatīvi: pēc panproktokolektomijas vai aortas aneirismas operācijas.
• Auskultācija: reizēm dzirdams sistolisks troksnis vēdera augšdaļā.
• Elektrokardiogramma (ātriju fibrilācija).
• Vēdera dobuma ultrasonogrāfija: brīvs šķidrums, zarnu cilpas bez peristaltikas, dople-
rogrāfijas izmeklējums.
• DT ar kontrastvielu (angio DT): nozīmīgākā diagnostikas metode, lai atklātu arteriālu
un venozu asinsvadu oklūziju.
• Laboratoriskie rādītāji: ja mezenteriāls infarkts: laktāts, CK, LDK paaugstināts (nespe-
cifisks).
Atceries! Aizdomas par mezenteriālu infarktu ir akūts neatliekams stāvoklis, tāpat kā
miokarda vai cerebrāls infarkts, kas tūlīt jādiagnosticē un jāsāk terapija. Neveiciet liekus
un laikietilpīgus izmeklējumus! Intestinālās išēmijas laika logs ir aptuveni trīs ­stundas.

Terapija
Ja ir klīniskas aizdomas par akūtu mezenteriālo artēriju oklūziju ar intestinālu in­
farktu, jāveic DT angiogrāfija. Ja ir intestināls infarkts, veicama diagnostiska laparo­
tomija.
Ārstēšana – arteriāla reperfūzija: (atkarībā no intraoperatīvās atrades) embolektomija,
desobliterācija, stenta PTA vai šuntēšanas operācija; nekrozes gadījumā jāveic bojātās
zarnas rezekcija.
Pēc plašas zarnu rezekcijas ar sekojošu īsās zarnas sindromu atsevišķos gadījumos (jau-
ni pacienti) var veikt zarnu transplantāciju tam paredzētos specializētos centros (1 gada
dzīvildze aptuveni 75 %).
NOMI terapija: katetra angiogrāfija ar selektīvu vazodilatatoru lietošanu a. mesenterica
superior (Alpostadil vai Epoprostenol) un heparīns intravenozi.
Vārtu vēnas trombozes ārstēšana: TIPS un trombolīzes terapija.
Prognoze
Operējot II stadijas viscerālo okluzīvo artēriju slimību, prognoze ir laba, mirstība pēc ope-
rācijas ir salīdzinoši zema (5 %). Mirstība mezenteriālā infarkta gadījumā pēc pirmajām
12  h ir 30  % un vairāk par 85  % pēc 24  h! Prognostiski svarīgi faktori ir pacienta ve-
cums, blakusslimības, išēmiskās zonas apjoms un laiks līdz operācijai!
Profilakse
Samazināt aterosklerozes riska faktorus, antiagregantu lietošana (piemēram, aspirīns),
trombembolijas profilakse aritmiju gadījumos u. c.

541
Abdominālās aortas aneirisma (AAA) [I71.4]
Definīcija
Infrarenālās aortas dilatācija diametrā vairāk par 3 cm. Morfoloģija: vārpstveida vai mais-
veida (palielināts ruptūras risks). Vairāk nekā 70 % no visām aneirismām ir lokalizētas ab-
dominālajā aortā.
Lokalizācija
> 95 % infrarenāli, 20 % gadījumu ir iesaistītas iegurņa artērijas.
Epidemioloģija
Aptuveni 3 % populācijas, kas vecāki par 50 gadiem; līdz 10 % no visiem vīriešiem, kas
vecāki par 70 gadiem, ar hipertensiju; saslimstības maksimums 50–70 gadu vecumā, pie-
augoša izplatība attīstītās valstīs: 40 no 100 000 gadā; vīriešiem sešreiz biežāk nekā sie-
vietēm, pārmantota ģimenē (20 %).
Etioloģija
Visbiežāk ateroskleroze un tās riska faktori (visbiežāk smēķēšana un hipertensija).
Reti: saistaudu slimības (Marfāna (Marfan) sindroms, Ēlersa-Danlo (Ehlers-Danlos) sindro-
ma IV tips), vaskulīts, Ormonda (Ormond) slimība ar iekaisīgu AAA (IAAA).
Klīniskā aina
Pacienti visbiežāk asimptomātiski, reizēm distāla embolija, reti vēdera  /  sānu sāpes,
“pulsējošs veidojums vēderā”.
Komplikācijas
Plīsums (pēkšņas, neciešamas vēdersāpes, muguras sāpes, šoks u.  c.). AAA ruptūras
risks pieaug ar tās diametru – 4–4,9 cm ruptūras risks 3 % gadā, 5–5,9 cm ruptūras risks
10 % gadā.
Diagnostika
• US izmeklējums: ārējais vēdera aortas diametrs ≥ 3 cm, reizēm nepieciešama tālāka
izmeklēšana.
• Angio MRT vai DT.
• Pierādītai AAA nepieciešama regulāra kontrole.
Terapija
1. Jāārstē / jāsamazina kardiovaskulārā riska faktori (īpaši smēķēšanas ierobežošana
un asinsspiediena kontrole).
2. Ārstēt AAA:
Indikācijas: ķirurģiskai ārstēšanai (ESC vadlīnijas 2014): asimptomātiska AAA
5,0–5,5 cm (vīriešiem); 4,5–5,0 cm (sievietēm). Strauji augošs diametrs (> 0,5 cm 6 mē-
nešos) ir vēl viens ruptūras riska faktors. Ir iespējamas divas procedūras:
• Atvērta aortas operācija (open aortic operation, OAR): aortāla-bi-iliakāla cauruļ-
veida Y-protēze – zelta standarts. Letalitāte plānotā operācijā ir līdz 4,5 %.
Komplikācijas: infekcija, spināla išēmija ar paraplēģiju, resnās zarnas išēmija,
erektilā disfunkcija u. c.

542
 • Endovaskulāra aneirismas terapija (repair) – EVAR (dakrona (poliestera šķiedras
veids) protēze ar stentu); prasības: pietiekama distance starp AAA un nieru artēri-
jām, iegurņa artērijas nav skartas.
Komplikācijas: “Sūce” – endoleak (līdz 10 %), tromboze, embolija, stenta dislokā-
cija, aneirismas diametra palielināšanās; mirstība pēc plānotām procedūrām: OAR
3,6 %, EVAR 1,3 %. EVAR gadījumā; sekundāras iejaukšanās ir nepieciešamas līdz
3 % gadā. Jākontrolē visu dzīvi.
Prognoze 70 % pacientu ar AAA mirst no kardiovaskulārām slimībām (miokarda infarkts,
insults) → izslēgt koronāro sirds slimību un miega artēriju stenozi. Mirstība pēc ruptūras
40–80 %.
Profilakse
• Ilgstoša asinsspiediena kontrole, ieteicams ar bēta blokatoriem! Smēķēšanas pār-
traukšana! Samazināt citus riska faktorus. Statīnu terapija. Vidēja fiziska slodze.
• AAA skrīninga programma → Indikācijas: 1. Par 65 gadiem vecāki vīrieši. 2. Smēķējo-
šas sievietes (arī bijušās smēķētājas), vecākas par 65 gadiem. 3. Pieaugušie ar pozitīvu
ģimenes vēsturi (visi vecumi).
Piezīme. Losartānam ir preventīvas īpašības pacientiem ar Marfāna sindromu (preventī-
vas pret AAA).

Torakālās aortas aneirisma (TAA) [I71.2]

Definīcija Dilatēta aorta ascendens vairāk par 4 cm diametrā.
Lokalizācija Ascentējošā aorta (50 %) – aortas loks (10 %) – descendējošā aorta (40 %).
Epidemioloģija Sastop aptuveni 10 no 100 000 gadā; vīriešiem divreiz biežāk nekā sie-
vietēm; parasti sastopama adipoziem, par 60 gadiem vecākiem pacientiem, biežāk vīrie-
šiem; 20 % gadījumu ir pozitīva ģimenes anamnēze.
Etioloģija
1. Reti mantota (piemēram, Marfāna sindroms, Lojsa-Dīca (Loeys-Dietz) sindroms).
2. Parasti saistīta:
− ar arteriosklerozi saistītajiem riska faktoriem, piemēram, hipertensiju, smēķēšanu;
− retāk cistiska tunica media nekroze (Gzela-Ērdheima sindroms (Gsell-Erdheim));
− reti vaskulīts, Takajasu arterīts, sifiliss (mesaortīts).
Simptomi Parasti asimptomātiska (nejauša atrade eho, DT, MRT).
Komplikācijas
1. Aortālā vārstuļa mazspēja sastopama pie ascendējošās aortas aneirismas.
2. Akūta aortas disekcija ar distālo orgānu išēmiju.
3. Ruptūra (parasti letāla).
Ruptūras un disekcijas risks atkarīgs no aortas diametra un morfoloģijas:
aptuveni 3 % gadījumu gadā, ja 5,0–5,9 cm diametrā;
aptuveni 7 % gadā, ja lielāka par 6 cm diametrā.
Diagnostika Eho / transezofageāla eho, angio MRT vai DT.
Terapija Mērķis ir normalizēt ainsspiedienu! Mērenas fiziskas aktivitātes.

543
1. Operācija (ECS vadlīnijas 2014):
Indikācijas operācijai: aortas diametrs ≥  5,5  cm vai strauji pieaugošs diametrs
>  10  mm/gadā. (Marfāna sindroma gadījumā ≥  5,0  cm, riska faktoru gadījumā
≥ 4,5 cm).
Tehnika: dakrona protēze (ascendējošās aortas aneirismas gadījumā nepieciešama
aortas vārstuļa protēze).
Intrahospitālā mirstība pēc plānveida operācijas:
− Ascendējošās aortas vai loka daļas operācija: 1–5  % (atkarīgs no vecuma un bla-
kusslimībām).
− Descendējošās aortas operācija: trīsreiz augstāks risks.
Descendējošās aortas operācijā: postoperatīvas paraplēģijas risks līdz 5 %.
2. Endovaskulāra aortas revaskularizācija (EVAR), izmantojot stentu:
Indikācijas: descendējošās aortas aneirisma; mirstība slimnīcā ir līdz 10 %, paraplēģi-
jas risks ir mazāks nekā pēc operācijas; tomēr ir risks vēlīnām komplikācijām saistītām
ar stenta implantāciju (sk. AAA).
Profilakse Pēc iespējas samazināt kardiovaskulāros riska faktorus. Marfāna sindroma
gadījumā lietot bēta blokatorus un losartānu, lai novērstu aortas dilatāciju.

Aortas aneirismas disekcija [I71.00]

Sinonīmi Torakālās aortas aneirisma dissecans (AD).
Definīcija Akūta, dzīvībai bīstama aortas slimība. Atšķirībā no aortas aneirismas, kur visi
asinsvada sieniņas slāņi ir paplašināti, aortas disekcijas gadījumā ir plīsis asinsvada sie-
niņas intimas slānis, kādēļ veidojas intramurāla hemorāģija tunica media slānī un otrs
aortas pseidolūmens, kas var izplesties distāli un/vai proksimāli.
▶ Iedalījums divos tipos pēc lokalizācijas (Stenfordas klasifikācija):
1. proksimāli A tips (70 %): aortas loks, ieskaitot ascendējošo aortu;
2. distāli B tips (30  %): distāli no a.  subclavia sin. atiešanas vietas  – descendējošā
­aorta.
▶ European Task Force klasifikācija (patoģenētiskie faktori iedalīti piecās klasēs):
1. klasiska AD;
2. intramurāla hematoma;
3. lokalizēta AD ar ekscentrisku maisveida izspīlējumu;
4. aterosklerotiskas plātnītes ruptūra ar AD un/vai aortas ruptūra;
5. traumatiska AD (pēc atsitienveida (whiplash) traumas), jatrogēna AD (pēc katetra
ievietošanas).
Epidemioloģija Izplatība 3 no 100  000 gadā, parasti vecākiem par 50  gadiem (izņemot
Marfāna sindroms: maksimālā izplatība 30 g. v.), vīriešiem divreiz biežāk nekā sievietēm.
Etioloģija
Riska faktori aortas disekcijai:
- arteriāla hipertensija (70 %), ateroskleroze (30 %);
- Marfāna sindroms; Ēlersa-Danlo sindroms;

544
- pēc aortas vārstuļu protezēšanas, pēc aortas isthmus stenozes korekcijas;
- divviru aortālā vārstule;
- dažādas etioloģijas aortīts (Takajasu arterīts u. c.);
- amfetamīna un kokaīna lietošana (jauniem pacientiem).
Simptomi Īpaši spēcīgas, reizēm migrējošas, asas un plēsošas sāpes krūškurvī  –
A tipa gadījumā parasti retrosternālas, B tipa gadījumā parasti mugurpusē ar izstarošanu
uz vēdera dobumu. A tips: reizēm novēro pulsa un asinsspiediena atšķirību abām rokām.
Reizēm arī diastolisks troksnis.
Laboratoriskā atrade D dimēru tests pozitīvs (negatīvs rezultāts izslēdz aortas disekciju
un plaušu artēriju trombembolija (PATE) kā diferenciāldiagnozes).
Komplikācijas
A tips: sirds tamponāde, aortas vārstuļu mazspēja, koronāro artēriju oklūzija (miokarda
infarkts), insults.
B tips: hemotorakss, mediastināla vai torakāla hemorāģija, nieru un/vai mezenteriālo ar-
tēriju oklūzija (nieru mazspēja, mezenteriāls infarkts).
Diferenciāldiagnozes
• Miokarda infarkts  – diferenciāldiagnoze un reizēm komplikācija (Troponins I vai T,
CKMB, EKG).
• Pulmonāla embolija (pO₂, eho, DT).
Diagnostika Klīniskā aina un radioloģiskie izmeklējumi.
Transezofageāla ehokardiogrāfija, DT ar kontrastvielu, MRT.
Iegaumē! Normāls D-dimēru tests parasti izslēdz AD un PATE.
Terapija (ESC vadlīnijas 2014)
1. Mazināt sistolisko asinsspiedienu līdz 100–110 mmHg (sistoliskais), analgētiķi (pie-
mēram, morfīns).
2. Neatliekama operācija (asinsvada protezēšana) – A tipa gadījumā vienmēr, B tipa ga-
dījumā, tikai ja sagaidāmas komplikācijas – letalitāte slimnīcā 5–30 %.
3. Endovaskulāra ārstēšana (TEVAR – endovaskulāra krūškurvja aortas ārstēšana). Indi-
kācijas: B tipa disekcija ar pārāk augstu operācijas risku. Hospitālā letalitāte līdz 10 %;
atkārtota procedūras nepieciešamība 10 %.
Prognoze A tipa gadījumos tikai 50 % pacientu izdzīvo pirmās 48 h, 80 % mirst divu ne-
dēļu laikā aortas ruptūras dēļ. 10 % pacientu ar B tipa disekciju, kas ārstēti konservatīvi,
nomirst pirmā mēneša laikā.
Profilakse Samazināt kardiovaskulārus riska faktorus.

545
Reino (Raynaud) sindroms (RS) [I73.0]
Definīcija un etioloģija
Primārs Reino sindroms (> 50 %) – aukstuma vai emociju veicinātas sāpīgas vazospaz-
mas lēkmes ar pirkstu išēmiju, kas ilgst līdz 30 min.
Sekundārs Reino sindroms (<  50  %)  – tādi paši simptomi kā primāra Reino sindroma
gadījumā, asimetrisks, parasti ar organiskām pirkstu artēriju izmaiņām. Pastāv vairākas
pavadošas slimības:
- kolagenoze (visbiežāk skleroderma un Šārpa (Sharp) sindroms);
- vaskulīts (Vinivartera-Birgera sindroms);
- vibrācijas izraisīts bojājums, karpālā kanāla sindroms, Sudecka distrofija;
- perifēro artēriju oklūzijas slimība (PAOS).
Medikamenti: piemēram, bēta blokatori, ergotamīns, dekongestanti, Bleomycin, Cis-
platin u. c. Narkotiskas vielas: nikotīns, amfetamīns, kokaīns;
- hematoloģiskas  /  onkoloģiskas slimības, piemēram, policitēmija, trombocitoze,
aukstuma hemaglutinīna sindroms, krioglobulinēmija, paraproteinēmija (plazmoci-
toma, Valdenstrema sindroms).
Epidemioloģija No primāras Reino slimības cieš aptuveni 3  % populācijas. Sievietēm
līdz piecreiz biežāk nekā vīriešiem, tipiskais primārā Reino sindroma pacienta vecums:
20–40 gadu.
Simptomi Išēmiskām lēkmēm ir trīs fāzes:
1. Bālums, ko izraisa pirkstu artēriju vazospazmas (izņemot īkšķi!).
2. Akrocianoze, ko izraisa vēnulu paralīze.
3. Apsārtums, ko izraisa reaktīva vazodilatācija.
Ne vienmēr var novērot visas trīs fāzes klasiskajā “trīskrāsu fenomenā”. Ja ir organiska
fiksēta artēriju stenoze, reaktīvu hiperēmiju nenovēro, bet var būt nejutīgums un/vai
­sāpes.
Primāra Reino sindroma diagnostikas kritēriji:
- Pirksti skarti simetriski.
- Nevēro nekrozi.
- Simptomus izraisa aukstums vai emocionāla spriedze.
- Simptomus novēro ilgāk nekā divus gadus bez diagnosticētas pavadošas slimības.
Diferenciāldiagnozes
• Embolija (išēmija ilgst > 30 min).
• Perifēro artēriju okluzīvā slimība (diferenciāldiagnoze un sekundāra Reino sindroma
cēlonis).
• Izolēta akrocianoze (nesāpīga roku / kāju pirkstu cianoze).
Diagnostika
• Lūgt pacientam pacelt roku; tad saspiest viņa plaukstu; lūgt pacientam savilkt plauk-
stu dūrē 20 reižu; šis manevrs var veicināt pirkstu bālumu. Pēc pacienta plaukstas at-
brīvošanas dažās vietās ir aizkavēta reperfūzija (pārbaudīt abas plaukstas).

546
• Elena (Allen) tests: pārbaudīt izolētu radiālās vai ulnārās artērijas oklūziju. Saspiest
tikai radiālo vai ulnāro artēriju. Lūgt pacientam savilkt plaukstu dūrē. Ja roka kļūst
balta, var domāt par tās artērijas oklūziju, kas netika saspiesta.
• Aukstuma ekspozīcijas tests: pacients tur roku ledusaukstā ūdenī trīs minūtes, šis
var veicināt vazospazmas lēkmi.
• Kapilāru mikroskopija: kapilāru diametrs ir palielināts, šis izmeklējums ir īpaši sva-
rīgs sekundāra Reino sindroma diagnostikai. Skleroderma: lieli kapilāri, rajoni bez
kapilāriem, hemorāģijas. 12 % sklerodermas pacientu var novērot šādu histoloģisko
ainu pirms sistēmiskas sklerodermas klīniskas manifestācijas. Līdzīgu ainu var vērot
arī citu kolagenožu gadījumā. Sistēmiska sarkanā vilkēde (Lupus erythematosus): iz-
mainītas formas kapilāri, kas novietoti kūlīšos.
• MRT angiogrāfija, krāsu duplekssonogrāfija: parāda vazospazmas. Stenozes, kas sa-
glabājas pēc alfa blokatoru ievades, visticamāk, ir organiskas vaskulāras izmaiņas.
• Laboratoriskie rādītāji, lai izslēgtu sekundāru RS:
- Nespecifiski iekaisuma rādītāji: eritrocītu grimšanas ātrums (EGĀ), CRO.
- Pilna asinsaina un trombocīti, proteīnu un imunelektroforēze.
- Aukstuma aglutinīni, krioglobulīni.
- ANA un anti-DNS antivielas sistēmiskas sarkanās vilkēdes gadījumā.
- Anti-SCL70 sklerodermas diagnozei.
- Anti-U1RNP Šārpa sindroma gadījumā.
Primāra RS diagnostika (minētie kritēriji)
Kapilāru mikroskopija un laboratoriskie rādītāji normāli (EGĀ, ANA), nav diagnosticēts se-
kundārs RS un perifēro artēriju oklūzijas slimība.
Terapija
• Ārstēt jebkuru pavadošo slimību.
• Vispārēja ārstēšana:
- Atmest smēķēšanu.
- Sargāt rokas no aukstuma un mitruma.
- Vilkt cimdus.
• Medikamentoza terapija:
- kalcija antagonisti, piemēram, nifedipīns;
- smaga, sekundāra RS gadījuma ārpusindikāciju izmantošana (off-label-use):
­prostanoīdi (piemēram, Iloprost), PDE-5-inhibitori (piemēram, sildenafils), endo­
telīnreceptoru antagonisti (piemēram, Bosentan).

547
VENOZĀS SLIMĪBAS
• Varikozas vēnas (varikozes).
• Virspusējs tromboflebīts.
• Dziļo vēnu tromboze (flebotromboze).
• Pulmonāla embolija.
• Hroniska venoza mazspēja.

Vēnu varikoze (VV) [I83.9]

Sinonīmi Varix ‘mezgls’.
Definīcija Pēc Pasaules Veselības organizācijas definīcijas, vēnu varikoze ir maisveida vai
cilindriski dilatētas, virspusējas (epifasciālas) vēnas; VV var būt lokālas vai plašāka rajo-
na, tās var būt arī samērā taisnas, bet vietām izlocītas.
1. Primāras VV (95 %) – idiopātiskas, bez diagnosticējama iemesla.
2. Sekundāras VV (5 %) – iegūtas, tās parasti ir kolaterāles, kas parādās pēc dziļo vēnu
nosprostojuma (pēc flebotrombozes).
CEAP – hronisku varikožu un CVI klasifikācija: (klasifikācijai maza klīniska nozīme, gal-
venokārt izmantojama zinātniskiem pētījumiem) → meklēt internetā.
Epidemioloģija 20 % visu pieaugušo; izplatība pieaug līdz ar vecumu; sievietēm trīsreiz
biežāk nekā vīriešiem; parasti izpaužas pēc 30 gadu vecuma.
Etioloģija
− Ģenētika (ģimenes anamnēze – 50 %).
− Vecums.
− Sievietēm – hormonāli faktori (piemēram, grūtniecība).
− Ilgstoša stāvēšana vai sēdēšana.
Pastāv dažādi uzskati par aptaukošanos kā riska faktoru.
Patofizioloģija Primāras VV: epifasciālo vēnu vārstuļu mazspēja; retrogrāda asins plūs-
ma no dziļajām uz virspusējām vēnām.
Tas rezultējas ar patoloģisku venozo cirkulāciju kājās: mazspējas proksimālajā punktā
(cirkšņa rajonā), tā vietā, lai asinis plūstu no v. saphena magna uz dziļo vēnu, asinis plūst
retrogrādi no v. femoralis communis uz v. saphena magna līdz pat distālajam mazspējas
punktam; no tā asinis caur varikozo vēnu un perforanto vēnu zariem plūst atpakaļ dziļa-
jās vēnās.
Anatomija Kājās ir trīs venozās sistēmas:
1) Virspusējās: v. saphena magna sākas pie mediālās potītes un beidzas safenofemorālā
saplūšanas vietā nedaudz zem cirkšņa; v. saphena parva un tās zari (apakšstilbs).
2) Dziļās vēnas transportē 90 % venozo asiņu; tas notiek galvenokārt pateicoties musku-
ļu kontrakcijām un locītavu kustībām. Venozie vārstuļi aizkavē retrogrādu plūsmu.
3) Perforantās vēnas: savienotājvēnas starp virspusējo un dziļo vēnu sistēmām. Venozie
vārstuļi nodrošina fizioloģisku plūsmu no virspusējām uz dziļajām vēnām.

548
Trīs svarīgas grupas:
• Dodd grupa: augšstilba vidējās daļas mediālajā pusē.
• Boyd grupa: apakšstilba mediālajā daļā, tieši zem ceļa.
• Cockett grupa: trīs perforantās vēnas apakšstilba mediālajā daļā, aptuveni 7, 14 un
18 cm virs pēdas.
Varikozo vēnu tipi
− Varikozās vēnas galvenajā stumbrā un zaros galvenokārt skar v.  saphena magna
(augšstilba un apakšstilba mediālajā daļā) un v. saphena parva (apakšstilba mugurējā
daļā) un to zarus. Ir skarti 15 % populācijas.
− Retikulāri venozais tips – tīklveida, lokalizēta, virspusējo vēnu dilatācija ar diamet-
ru 2–4 mm, parasti atrodas paceles bedrē, kā arī augšstilba un apakšstilba laterālajā
daļā: bieži sastopamas; kosmētisks defekts.
− Teleangiektāzijas – intradermālu, sīku varikozo vēnu tīkls ar diametru < 1 mm, parasti
redzamas augšstilba mugurpusē; samērā biežas; kosmētisks defekts.
− Varikocēle – dilatēts plexus pampiniformis.
− Vulvāras un suprapubiskas varikozas vēnas: grūtniecības laikā.
Klīniskā aina
− Smagas un saspringtas kājas (simptomus mazina apgulšanās un kustības).
− Potīšu tūska vakaros.
− Reizēm nieze un spiediena sajūta patoloģiskās perforantās vēnas rajonā.
− Nakts krampji kājās un pēdās.
Atceries! Venozām slimībām ir tipiska simptomu pasliktināšanās vakaros, pēc ilgsto-
šas stāvēšanas sēdēšanas vai siltumā; atšķirībā no arteriālām okluzīvām slimībām
ilgstošas pastaigas uzlabo stāvokli.

V. saphena magna stumbra varikozes pakāpes (Hach, 1996) ir nosakāmas pēc distālās
izplatības. Valsalvas (Valsalva) manevra laikā (reflukss apstājas pie nākamā distālā funk-
cionējošā vārstuļa un varikozās vēnas zara) distālais mazspējas punkts nosaka pakāpi:
I. Vārstuļa mazspēja safenofemorālajā pārejā.
II. VV ar refluksu virs ceļa.
III. VV ar refluksu zem ceļa.
IV. VV ar refluksu zem potītes.
- Pēc dažiem gadiem palielinātais asiņu daudzums galvenajā varikozajā vēnā
(v. saphena magna) palielina tilpumu v. poplitea un v. femoralis, tas izraisa dilatāci-
ju un vārstuļu mazspēju. To sauc par sekundāro popliteālo un femorālo vēnu maz-
spēju.
- Daļējā v. saphena magna stumbra mazspējā, safenofemorālā pāreja ir funkcionē-
joša, bet distālā perforanto vēnu vai vēnu zaru mazspēja izraisa refluksu no dziļa-
jām vēnām uz v. saphena magna.
- Saphena parva stumbra varikoze ir reta. Ir iespējama plaša vēnu varikoze apakš-
stilba mugurpusē.

549
 - Perforanto vēnu varikoze bieži kombinējas ar citām primārām un sekundārām va-
rikozo vēnu formām.
Vēnu varikožu klīniska novērtēšana (pēc Māršala (Marshall))
I stadija: asimptomātiski, kosmētiska problēma.
II stadija: smaguma sajūta, nakts krampji, parestēzijas.
III stadija: tūska, sabiezēta āda, pigmentācija, sadzijušas čūlas.
IV stadija: venozas čūlas.
Komplikācijas Tromboflebīts, dziļo vēnu tromboze (kam var sekot pulmonāla embolija),
hroniska venoza nepietiekamība, venozas čūlas.
Diagnostika
• Anamnēze, apskate, sataustāmas vietas, kur patoloģiski izmainītā perforantā vēna
virzās cauri fascijai; veidojas izspīlētas perforantās vēnas (bow out fenomens).
• Funkcionālie testi ir nomainīti ar dupleksa izmeklējumu; piemēram, Trendelen­burga
(Trendelenburg) tests, lai parādītu bojātos venozos vārstuļus, un Pertesa (Perthes)
tests, lai pārbaudītu dziļo vēnu funkciju.
• Duplekssonogrāfijas izmeklējums atbild uz diviem jautājumiem:
1. Vai dziļās vēnas funkcionē pilnīgi?
- Vēna ir saspiežama? (kompresijas US izmeklējums)
- Vai asins plūsma mainās elpojot? (S [spontānas] skaņas)
- Palielināta plūsma pēc distālas un proksimālas kompresijas (A [augošas] ska-
ņas)
2. Vai galvenajām vēnām funkcionē venozie vārstuļi? (Valsalva manevra laikā plūsma
apstājas) vai nepietiekami (Valsalva manevra laikā veidojas reflukss). Lai noteiktu
pakāpi: atrod nepietiekamības distālo punktu (distālais punkts, kur beidzas re-
fluksa skaņas).
• Reizēm izmanto pieaugoša spiediena flebogrāfiju.
Terapija
A. Konservatīva:
- Kompresijas apsēji / zeķes (II kompresijas klase parasti ir pietiekama, tā ir vienā-
da potītes spiedienam ar 30 mmHg); zeķes pēc īpaša pasūtījuma ir vajadzīgas tikai
īpaši lielām vai tievām kājām.
- Izvairīties no stāvēšanas vai sēdēšanas, izvēlēties staigāšanu vai gulēšanu.
Piezīme. Nav patiesi efektīva medikamenta, kas ārstētu VV.
B. Operatīva:
Indikācijas: simptomātisks varikozu vēnu pacients.
Stāvoklis: pierādītas neskartas dziļās vēnas (krāsu duplekssonogrāfija, flebogrāfija).
Kontrindikācija: dziļo vēnu oklūzija u. c.
Metodes:
• Safenofemorāla liģēšana  – nosiet visus venozos zarus safenofemorālajā pārejā
cirkšņa rajonā, lai aizkavētu atkārtotu varikozi.
• Vēnu izvilkšana, piemēram, izmantojot Babkoka (Babcock) zondi vai Vollmar-ring
stripper.

550
 • Nosiet visas perforantās vēnas ar nepietiekamību.
• Atsevišķa varikozo vēnu izņemšana (šīs vēnas jāatzīmē pirms operācijas, pacien-
tam stāvot kājās).
• Endovenoza radiofrekvence un lāzerterapija.
Notiek endovenozas radiofrekvences un lāzerterapijas klīniskie izmēģinājumi.
C. Skleroterapija vai lāzerterapija: tievas vēnas, retikulāras VV un sīkus vēnu zarus var
likvidēt ar ambulatoru terapiju (kosmētiskas indikācijas).
Prognoze VV atjaunošanās iespēja pēc skleroterapijas > 50 % piecu gadu laikā.
Precīzi veiktai operācijai ir mazs recidīvu risks (< 5 %).
Operatīva / postoperatīva mirstība ir 0,02 %.

Hroniska venoza mazspēja (HVM) [I87.2]

Sinonīmi Hroniska venoza nepietiekamība, postflebītiska slimība.
Definīcija Venoza hipertensija (stāvus pozīcijā), kas saistīta ar vēnu un ādas izmaiņām.
Etioloģija
• Posttrombotiskais sindroms (nav biežs iemesls).
• Primāra un sekundāra dziļo vēnu vārstuļu mazspēja.
• Venoza angiodisplāzija (mantots defekts / neesoši vēnu vārstuļi).
Patofizioloģija
• Venozo vārstuļu mazspēja ar palielinātu venozo spiedienu stāvus pozīcijā.
• Retrogrāda asins plūsma, recirkulācija.
• Patoloģiska kolaterāla cirkulācija.
• Venozie rajoni nošķirti no cirkulācijas.
• Venoza stāze samazināto perifēro kustību dēļ (muskuļu un locītavu kustības).
• Limfātiskās sistēmas un mikrocirkulācijas disfunkcija.
Lokalizācija Augšstilba dziļo vēnu mazspēja nosaka patoģenēzi. Simptomi parasti ir
apakšstilbā / pēdā.
Klīniskā aina Vidmera (Widmer) klasifikācijas trīs stadijas
I stadija
• Atgriezeniska tūska.
• Coronara phlebectatica (laterālās un mediālās pēdas daļas tumši zilas ādas izmaiņas).
• Venozas izmaiņas ap potītes rajonu.
II stadija
• Pastāvīga tūska.
• Apakšstilba ādas purpura un hemosideroze (sarkani brūna pigmentācija).
• Dermatoskleroze, lipodermatoskleroze (reizēm ar iekaisuma eritēmu).
• Balta atrofija (depigmentēta, atrofiska āda, parasti bilaterāla virs potītēm).
• Ekzēma: ar niezi (pruritus) un tendenci uz alerģisku reakciju.
• Cianoze.

551
III stadija
• Akūtas vai sadzijušas čūlas (venozas čūlas).
Biežākās lokalizācijas: virs patoloģiskajām Cockett grupas perforantajām vēnām virs
mediālās potītes.
Komplikācijas
− Biežāk sastopama roze (erysipel).
− Artrogēns sastrēguma sindroms (sekundāri reducēta potītes mobilitāte, ar tālāk redu-
cētu potītes venozo plūsmu).
Diferenciāldiagnoze
− Citas etioloģijas kāju tūska (sk. apakšnodaļu “Tūskas”).
− Arteriālas kāju čūlas, pacientiem ar arteriālo okluzīvo slimību (sk. attiecīgo nodaļu).
− Hronisku kāju čūlu gadījumā aizdomāties par karcinomu čūlas lokalizācijā (ja aizdo-
mas, veikt biopsiju).
Diagnostika
• Anamnēze un klīniskā aina.
• Dupleksa un krāsu duplekssonogrāfijas izmeklējums:
Parāda asins plūsmu dziļajās vēnās. Uzrāda refluksu vēnu vārstuļu mazspējas gadīju-
mā.
• Netieša izmeklēšana ir aizvietota ar dupleksa izmeklējumu.
• Ascendējoša flebogrāfija – pirms operācijas.
Terapija
A. Parasti: ārstēt visas varikozās vēnas.
B. Simptomātiska:
• Vispārēja ārstēšana:
Atceries! Sēdēšana ar krustotiem ceļiem (celis pār celi) un stāvēšana samazina
venozo plūsmu. Guļus pozīcija (ideāli ar nedaudz paceltām kājām) un staigāša-
na (apakšstilba muskuļi un potītes locītava darbojas kā pumpis) uzlabo venozo
plūsmu.
Siltums izraisa venozu dilatāciju → izvairīties no saunas, sauļošanās. Aukstas du-
šas stimulē vēnu konstrikciju (vēlama procedūra). Pēdu / potīšu vingrojumi, lai
novērstu sekundāru potītes locītavas stīvumu.
• Kompresijas terapija:
− Kompresijas pārsēji, izmantojot 8–10 cm platu saiti.
− Kompresijas zeķes vai zeķubikses:
II klase (potītes spiediens ap 30 mmHg): HVM II stadija (pēc Vidmera) – piemē-
rota lielākajai daļai pacientu. III klase (potītes spiediens ap 40 mmHg): HVM III
stadija (pēc Vidmera).
− Intermitējoša kompresija.
Līdzestība kompresijas terapijai ir, maksimums, 50 %.
Kompresijas kontrindikācijas: dekompensēta sirds mazspēja, septisks flebīts,
dziļo vēnu tromboflebīts (Phlegmasia coerulea dolens). Par kompresijas terapijas

552
 kontrindikāciju uzskata arī simptomātisku perifēro artēriju obstrukcijas slimību,
bet šādam viedoklim nav pilnīgu pierādījumu.
• Smaga, simptomātiska posttrombotiskā sindroma gadījumā, kas nepakļaujas kon-
servatīvai terapijai, var apsvērt endovaskulāru rekanalizācijas terapiju (specifiskos
centros).
• Venozo čūlu terapija:
− Likvidēt nekrotiskos audus, iztīrīt čūlu, piemēram, ar ūdeni un glikozi vai enzī-
mu brūču tīrītāju, vai hidrokoloīdu pārsējiem. Pārsējus lietot uzmanīgi, lai nera-
dītu alerģisku reakciju!
− Pēc tam: kompresijas pārsēji, izmantojot elastīgo saiti, kurai vajadzētu kompre-
sēt arī blakus esošo vēnu (čūlas malas pārklāt ar cinka pastu). Bez kompresijas
ir mazas izredzes sadziedēt čūlu.
− Ja čūla nedzīst, sūtīt pacientu pie dermatologa vai (plastiskā) ķirurga.
Prognoze Ar ilgstošu terapiju prognoze ir laba (vispārējas procedūras, VV ārstēšana,
kompresija).

Tromboflebīts [I80.9]
Definīcija Iekaisušas virspusējās (epifasciālās) vēnas ar skarto vēnu trombotisku oklūzi-
ju  → Sinonīms Virspusējo vēnu tromboze. Ja skartas ir varikozi izmainītās vēnas (75  %
gadījumu), runā par varikoflebītu.
Etioloģija
− Kājas (90 %): parasti pacientiem ar v. saphena magna un parva un to zaru vēnu vari-
kozi; ko izraisījusi (mikro-) trauma.
− Rokas: to visbiežāk izraisa intravenozi katetri vai infūzijas ar hiperosmolāru vai inti-
mas slāni kairinošu šķidrumu.
− Tromboflebīts saltans sive migrans
Definīcija: atkārtots tromboflebīts ar mainīgu lokalizāciju (reizēm rokas, reti viscerā-
lās vēnas) varikozi neizmainītās vēnās.
Preventīvie pasākumi: agrīnas Trombangitis obliterans stadijas (Birgers); reizēm sais-
tītas ar ļaundabīgiem audzējiem (piemēram, aizkuņģa dziedzera).
− Mondora (Mondor) slimība: laterālās torakālās vēnas idiopātisks tromboflebīts, jutī-
gas redzamas un palpējamas joslas (klīniskā aina pašlimitējoša).
Klīniskā aina Iekaisuma pazīmes: apsārtums, siltums, sāpes, lokāls pietūkums (sā-
pīgas, palpējamas, cietas (trombozētas) vēnu joslas); atšķirībā no dziļo vēnu trombozes
šajā gadījumā nav kājas tūskas, jo 90 % asiņu plūst pa dziļo vēnu sistēmu.
Komplikācijas
− Līdz 20  % tromboflebīta gadījumu var izplatīties pa perforantām vēnām vai pa
v. saphena magna caur safenofemorālo pāreju uz dziļo vēnu sistēmu.
− Reti: bakteriālas infekcijas un abscess, septisks tromboflebīts (ar drudzi, drebuļiem).
Diferenciāldiagnoze Dziļo vēnu tromboze (flebotromboze).

553
Diagnostika Klīniskā aina, duplekssonogrāfijas izmeklējums, lai izslēgtu dziļo vēnu
trombozes iespējamību.
Terapija
• Pacienta mobilizācija (nē gultas režīmam! Imobilizācija veicina tromba palielināša-
nos / izplatību dziļajā venozajā sistēmā).
• Likvidēt visus provocējošos faktorus (piemēram, venozie katetri).
• Jauns tromboflebīts (mazāk par septiņām dienām): incīzija, likvidēt trombotisko sa-
turu, kompresijas pārsējs un mobilizācija.
• Vecs tromboflebīts (ilgāk par septiņām dienām): tikai kompresijas pārsējs un mobili-
zācija.
• Indikācijas heparīnam: v. saphena magna tromboflebīts (risks ascendējošai trombo-
zei) un guloši pacienti.
• Stiprām sāpēm: pretiekaisuma medikamenti, piemēram, diklofenaks.
• Inficēts venozais katetrs rokā: antiseptisks pārsējs.
• Drudzis: lietot antibiotikas pret stafilokoku infekciju (flukloksacilīns; ja alerģija
pret cefalosporīniem).
Profilakse Ārstēt jebkādu vēnu varikozi, rīkoties rūpīgi ar injekcijām un infūzijām; atstāt
katetru tikai tik ilgi, cik nepieciešams, ne ilgāk.

Dziļo vēnu tromboze (DzVT) apakšējās ekstremitātēs [I80.28]

Sinonīmi Flebotromboze.
Definīcija Tromboze – intravaskulāra, fokāla asins koagulācija.
DzVT – kāju / iegurņa (90 %) dziļo vēnu tromboze, kas saistīta ar diviem riskiem:
- pulmonālu emboliju;
- posttrombotisko sindromu (hroniska venoza mazspēja).
Epidemioloģija DzVT risks atkarīgs no pacienta vecuma un riska faktoriem, vidējais risks
līdz 60 gadu vecumam 1 no 10 000 gadā, pēc 60 gadu vecuma līdz 1 no 100 gadā. Stacio-
nētiem pacientiem ir liels risks saslimstībai un mirstībai ar dziļo vēnu trombozi un pul-
monālo emboliju, tomēr no tā nav pasargāti arī pacienti pēc ambulatorām operācijām.
Lokalizācija
I. DzVT iegurņa un kāju vēnās (visbiežāk) – četri līmeņi: v. iliaca 10 %, v. femoralis 50 %,
v. poplitea 20 %, apakšstilba vēnas 20 %. Divas trešdaļas DzVT skar kreiso kāju (sama-
zināta asins plūsma vietā, kur kreisā v. iliaca un labā a. iliaca šķērso viena otru, veido-
jot septai līdzīgu iežmaugu vēnas lūmenā, novērojams 20 % pieaugušo – Meja-Tērnera
(May-Thurner) sindroms). Līdz 20 % neārstētu apakšstilba venozo trombožu progresē,
trombozei izplatoties uz augšstilba vēnām un aptuveni 20  % no visām v.  femoralis
trombozēm izraisa ascendējošu v. iliaca trombozi. Vairāk nekā 90 % visu embolu vei-
dojas v. cava inferior teritorijā, 30 % iegurņa vēnās, 60 % augšstilba vēnās. Līdz 50 %
pacientu, kuriem ir proksimāla DzVT, attīstīsies (parasti asimptomātiska) pulmonāla
arteriāla trombembolija (PATE).

554
II. DzVT roku vēnās (retāk).
Patoģenēze Virhova (Virchow) triāde:
1. Endotēlija izmaiņas: iekaisums, trauma.
2. Asins plūsmas izmaiņas:
- turbulence (VV);
- samazināta plūsma (lokāla asins apstāšanās, sirds mazspēja).
3. Izmainīts asiņu sastāvs, disbalanss starp koagulāciju un fibrinolīzi → sk. trombofili-
jas cēloņus (pie etioloģijas).
Patofizioloģija
Tipi:
▶ Trombocītu trombs: trombocītu adhēzija / agregācija pie endotēlija defekta (iniciā-
las trombozes izraisītājs).
Īpašības:
• Cieši piestiprināts asinsvada sienai.
• Nav pilnīga lūmena obstrukcija.
• Trombā ir maz eritrocītu (balti trombi) ar nelīdzenu virsmu.
▶ Koagulācijas trombs: nozīmīgs patoģenēzes faktors: samazināta asins plūsma.
Īpašības:
• Nav cieši piestiprināts asinsvada sienai (embolijas risks).
• Pilnīga lūmena obstrukcija.
• Sarkanais trombs ar gludu virsmu.
▶ Jauktais trombs: balta galviņa, sarkana aste.
Etioloģija
1. Medicīniskie predisponējošie faktori DzVT (iekavās norādīts riska palielinājums).
• DzVT un pulmonāla embolija anamnēzē (līdz 30 reizēm).
• Imobilizācija (līdz 20 reizēm).
• Polycythemia vera.
• Primāra trombocitēmija.
• Hiperviskozitātes sindroms.
• Forsēta diurēze ar dehidratāciju.
• Aptaukošanās (ĶMI > 30).
• Respiratorā mazspēja / HOPS.
• Sistēmiska infekcija.
• Insults ar parēzi, miokarda infarkts.
• Sirds mazspēja (III vai IV funkcionālā klase pēc Ņujorkas Sirds biedrības (NYHA) kla-
sifikācijas).
• Hroniska venoza mazspēja.
Trombofilija:
• Iegūts C proteīna deficīts:
aknu ciroze, diseminēta intravazāla koagulācija (DIK), kumarīna / varfarīna terapi-
ja, K vitamīna deficīts.

555
 • Iegūts S proteīna deficīts:
aknu ciroze, grūtniecība, estrogēnu terapija.
• Iegūts AT deficīts:
aknu ciroze, nefrotiskais sindroms, eksudatīva enteropātija, DIK.
• Heparīna inducēta trombocitopēnija II tips.
• Persistējošs VIII faktora pieaugums.
• Neiroleptiķu lietošana.
• Aktīva onkoloģija, īpaši abdomināla (piemēram, aizkuņģa dziedzera un prostatas
audzējs) → idiopātiskas trombozes gadījumā vienmēr apsvērt audzēja iespējamību
un veikt diagnostiku!
• Terapija ar estrogēniem, kombinēta ar orālās kontracepcijas tabletēm (risks ir
paaugstināts smēķētājām! → Smēķēšana ir relatīva kontrindikācija ovulācijas kavē-
tāju lietošanai).
• Grūtniecība un līdz sešām nedēļām postnatāli (biežākais nāves iemesls grūtnie-
cībā un īsi pēc dzemdībām).
• Testosterona terapija (palielināts risks pirmajos sešos mēnešos).
• Vecums vairāk par 60 gadu.
2. Postoperatīvs risks trombozei (bez heparīna profilakses):
Vispārējs operācijas risks DzVT PE Nāve
Zems: pacientiem, kas jaunāki par 40 gadiem, īsas 2 % 0,2 % 0,02 %
operācijas (< 30 min), artroskopijas, ģipsēšana
Vidējs: vispārējas ķirurģiskas / uroloģiskas / 10–40 % 1–4 % 0,4–1 %
ginekoloģiskas procedūras, kas ieilgst
Augsts: politrauma, iegurņa / ceļu / gūžas operācijas 40–80 % 4–10 % 1–5 %

Profilaktiski lietots heparīns var novērst trīs no četrām DzVT epizodēm (riska samazi-
nāšana par 75 %).
3. V.  poplitea kompresija un ilgstoša sēdēšana mašīnā, autobusā, vilcienā, lidmašīnā
riska pacientiem var izraisīt trombozi: “ekonomiskās klases sindroms”.
4. Mantotas trombofilijas iemesli → pazīmes, kas liecina par mantotu iemeslu:
jauni pacienti ar DzVT; atkārtota DzVT, atipiska lokalizācija, apstiprinoša ģimenes
anamnēze (divi vai vairāk pirmās pakāpes radinieki ar DzVT).
Defekta veids Patoģenēzes mehānisms Izplatība Trombembolijas risks
Aktivētā C proteīna Va faktora ↓ inaktivācija Līdz 7 % Līdz piecām
(APC) rezistence / C proteīna (APC) dēļ reizēm lielāks
V faktora Leidena heterozigotiem
mutācija = V faktora
G1691A mutācija
Protrombīna (FII) Paaugstināts plazmas Līdz 4 % Trīs reižu lielāks
G20210A mutācija protrombīna līmenis heterozigotiem

556
 Defekta veids Patoģenēzes mehānisms Izplatība Trombembolijas risks
C proteīna deficīts Inhibitora deficīts 0,2 % Līdz sešām
(2 tipi) (Va faktora ↓ inaktivācija reizēm liekāks
un VIIIa) heterozigotiem
S proteīna deficīts Pazemināta C proteīna Aptuveni Līdz 10 reizēm lielāks
(3 tipi) aktivitāte reducētu 0,1 % heterozigotiem
kofaktoru aktivitātes dēļ
Antitrombīna (AT) I tips: AT līmenis pazemināts 0,02 % Līdz 10 reizēm lielāks
deficīts par aptuveni 50 % heterozigotiem
II tips: AT līmenis normāls,
bet AT aktivitāte pazemināta

Antifosfolipīdu sindroms (DzVT anamnēze, komplikācijas grūtniecības laikā): meklēt at-

tiecīgajā nodaļā.
Visas asins recēšanas patoloģijas ir mantotas autosomāli dominanti. Heterozigoti ir
biežāk sastopami, tiem ir aptuveni par 50  % samazināts proteīna daudzums. Neskaitot
(reto) homozigotu APC rezistenci un AT deficītu, citu patoloģiju gadījumos ir tikai vidēji
palielināts trombožu risks, tomēr citu riska faktoru klātbūtne (viena līdz trīs) var izraisīt
trombozi!
Antikoagulantu terapijas ilgumu pēc trombozes nosaka, vadoties pēc nozīmīgākajiem
mantotās trombofilijas iemesliem, nevis vadoties pēc pacientiem bez šāda defekta (iz-
ņēmums: antifosfolipīdu sindroms, homozigota APC rezistence: šādos gadījumos iesaka
ilgstošu antikoagulantu terapiju).
Klīniskā aina
- Smaguma un spiediena sajūta, “sūrstoši muskuļi” (apakšstilbi, ceļi, cirksnis); simp-
tomi mazinās horizontālā pozīcijā.
- Tūska (apkārtmēra atšķirība), cianotiski spīdīga āda, Preta simptoms – kolaretālas
vēnas apakšstilbā.
- Silta ekstremitāte.
- Jutīgums pa dziļo vēnu gaitu.
- Apakšstilba saspiešanas sāpes: manuālas (Meiera (Meyer) pazīme), ar asinsspiedie-
na mērītāja manšeti (Lēvenberga-Meja (Lowenberg-May) pazīme).
- Apakšstilba sāpes pie pēdas dorsālas fleksijas (Homensa (Homans) pazīme).
- Plantāras sāpes, ko izraisa spiediens uz pēdas mediālo plantāro virsmu (Paira (Payr)
pazīme).
- Reizēm – drudzis, paaugstināts EGĀ, leikocitoze, tahikardija.
Atceries! 50  % gadījumu klīniskas pazīmes nav ticamas! Pazīmes par traucētu cirku-
lāciju (kājā) ir sastopamas tikai plašas proksimālas trombozes gadījumā (augšstilbs),
tipiska triāde: tūska, sāpes, cianoze ir sastopamas tikai 10 % gadījumu. Klīnisko pa-
zīmju trūkums neizslēdz DzVT (īpaši gulošiem pacientiem): tikai trešdaļa pulmonālo
emboliju ir saistītas ar klīnisku DzVT.

557
Komplikācijas
1. Pulmonāla embolija: līdz 50  % pacientu ar DzVT ir pulmonāla embolija (visbiežāk
asimptomātiska) diagnozes noteikšanas brīdī (scintigrāfiski nosakāms)! V. iliaca trom-
bozei ir visaugstākais pulmonālās embolijas risks.
2. Posttrombotiskais sindroms (PTS) (simptomus sk. apakšnodaļā “Hroniska venoza
mazspēja”), no šiem 25 % attīstīsies kāju čūlas: reti apakšstilba trombozes gadījumā;
parasti sastopams pie plašas trombozes (> 50 %).
3. Trombozes recidīvs.
Diferenciāldiagnozes
- Posttrombotisks sindroms ar hronisku venozu mazspēju.
- Limfātiska tūska (pietūkuši kāju pirksti).
- Muskuļu plīsums un posttraumatiska tūska (anamnēze, āda nav silta vai cianotiska).
- Sēžas nerva (išiass) sindroms (anamnēze, sāpju izstarošana, Lasega (Lasègue) pazīme,
neiroloģiska izmeklēšana).
- Bekera (Backer) cistas plīsums (paceles bedres sinovija izspīlējums → US).
- Akūta arteriāla oklūzija (nav pulsa, bāla un auksta āda, nav tūskas).
Diagnostika
• Anamnēze (riska faktori?) un simptomi.
Novērtēt DzVT klīnisko iespējamību (Velsa (Wells) skala)
Parametri Punkti
Aktīva malignitāte 1
Paralīze, nesena locītavu imobilizācija (piemēram, ģipsis) 1
Gultas režīms (ilgāk par trim dienām) vai liela operācija 1
Sāpes pa dziļo vēnu gaitu 1
Visas kājas pietūkums 1
Apakšstilbu apkārtmēru atšķirība vairāk par 3 cm 1
Tūska (izteiktāk simptomātiskajā kājā) 1
Redzamas kolaterālas vēnas 1
Agrāk diagnosticēta DzVT 1
Alternatīva diagnoze ir ticamāka par DzVT ‒2
Punktu interpretācija

Maza iespējamība DzVT < 2

Liela iespējamība DzVT ≥ 2

• D-dimēri: vērojami pēc nesenas DzVT, bet arī postoperatīvi, malignitāšu un DIK gadī-
jumā.
Pozitīva D-dimēru testa gadījumā ir aizdomas par trombozi, bet tā nav pierādīta (ir citi
iespējami iemesli).

558
 Negatīvs D-dimēru tests (< 500 µg/l), ja vērojamas tikai dažas klīniskas pazīmes,
izslēdz DzVT par 95 %.
Ar izteiktu klīnisko ainu pat negatīva D-dimēru testa gadījumā papildus jāizmanto ra-
dioloģiskie diagnostiskie testi.
Palielināti D-dimēri Normāli D-dimēri
Kājas tūska DzVT, erysipela, abscess, Limfedēma, sirds mazspēja
trauma, audzējs (BNP ↑)
Akūtas sāpes krūtīs, dispnoja PATE, pneimonija, aortas MI (troponīni ↑), sirds
aneirismas disekcija mazspējas dekompensācija

• Radioloģiskā diagnostika
a) Kompresijas US izmeklējums (krāsu duplekssonogrāfija): pirmās izvēles meto-
de; trombozes gadījumā ir tipiska neesoša  /  samazināta vēnas lūmena kompre-
sija (kompresijas US). Ja asins plūsma ir normāla, dupleksa izmeklējums femo-
rālām un popliteālām vēnām parāda mainīgu plūsmu, atbilstoši elpošanai. Krāsu
duplekssonogrāfija var vizualizēt to tromba daļu, ko apņem asinis. Pilnīgas vēnas
oklūzijas gadījumā doplersonogrāfijas izmeklējums neuzrāda asins plūsmu.
b) MRT un DT flebogrāfija: informatīvi testi, bet ne tik droši kā US.
c) Ascendējoša flebogrāfija: indicēta, tikai ja krāsu duplekssonogrāfijas izmeklēju-
ma rezultāti ir neskaidri.
• Atrast DzVT iemeslus (trombofilija jaunākiem pacientiem, reizēm malignitāte vecā-
kiem pacientiem).
Terapija
Terapijas mērķi:
1. Novērst pulmonālu emboliju.
2. Novērst trombozes izplatīšanos.
3. Trombozēta asinsvada rekanalizācija; saglabāt vēnu vārstuļus un novērst posttrombo-
tisko sindromu.
A. Vispārēji pasākumi
Ārstēšana ambulatori. Hospitalizācija vajadzīga tikai smagos gadījumos.
Kompresija: sākt ar elastīgo saiti, vēlāk kompresijas zeķes (II kompresijas klase), ja
DzVT ir augšstilbā, nepieciešamas garās zeķes līdz cirksnim; ja DzVT ir apakšstilbā, ne-
pieciešamas īsās zeķes līdz celim → uzlabo venozo / limfātisko plūsmu, labāka tromba
adherence pie asinsvada sienas (kontrindikācijas: PAOD, Phlegmasia coerulea dolens).
Mobilizācija: pēc DzVT nav atkarīga no tās lokalizācijas (distāli vai proksimāli) un
tromba morfoloģijas (mobils, fiksēts, okluzīvs); nav nepieciešams stingrs gultas re-
žīms, ja vien tas nav vajadzīgs, lai mazinātu simptomus, ja kāja ir ļoti sāpīga un pie-
tūkusi; vai lai veiktu terapeitiskas procedūras. Ja ir iespējama antikoagulācija, kom-
presija un mobilizācija, nav palielināta riska pulmonālai embolijai. Nesildīt trombozes
skarto vietu! Novērst aizcietējumu (lai izvairītos no spiešanas!).
B. Antikoagulantu terapija terapeitiskās devās samazina pulmonālās embolijas risku
par 60 %.

559
 Priekšrocības: četras reizes mazāks intracerebrālu hemorāģiju rādītājs (0,2 %), nekā
lietojot trombolīzi (0,8 %).
Trūkumi: trombozētas vēnas rekanalizācijas iespējamība ir daudz mazāka un arī ne-
pilnīga salīdzinājumā ar trombolīzes terapiju → divas reizes lielāka iespējamība attīstī-
ties trombotiskam sindromam.
PATE incidence pēc antikoagulācijas un trombolīzes ir gandrīz vienāda → tāpēc: anti-
koagulācija ir pirmās izvēles akūta terapija trombozes gadījumā. Blakusparādības un
komplikācijas: sk. apakšnodaļu “Arteriālas trombozes profilakse”.
Alternatīvas:
• Zemas molekulmasas heparīns (ZMMH).
Indikācijas: pirmās izvēles medikaments DzVT, var lietot arī grūtnieces.
Priekšrocības salīdzinājumā ar NFH: akūtā fāzē ZMMH novērš recidīvu, tas ir efek-
tīvāks nekā NFH. Retāk sastopama heparīna inducēta trombocitopēnija (HIT) II,
hemorāģijas un exitus letalis. Var veikt subkutānas injekcijas, asins analīzes parasti
nav nepieciešamas → ideālas ambulatoriem pacientiem.
Kontrindikācijas: nieru mazspēja (akumulācija ar hemorāģiju risku) → šādos gadī-
jumos NFH lietošana.
Sīkāk par to (blakusparādības, komplikācijas) sk. “Arteriālas trombozes profilakse”.
Protrombīna laiks nav piemērots mazmolekulāra heparīna terapijas monitorēša-
nai. Antifaktora Xa līmeņa monitorēšana (3–4 h pēc injekcijas) ir indicēta maza sva-
ra pacientiem (< 50 kg) vai palielināta svara pacientiem (> 100 kg); arī pacientiem
ar reducētu nieru funkciju un tādiem pacientiem, kam veidojas terapijas inducētas
hemorāģijas vai tiem, kam ir atkārtotas trombozes. Antifaktora Xa mērķa līmenis ir
starp 0,6–1,0 IU/ml (medikamenta lietošana 2 × dienā) un 1,0–2,0 IU/ml (1 × dienā).
Jebkurus antikoagulantus var sākt lietot pirmajā vai otrajā dienā. Pārtraukt hepa-
rīnu, līdzko INR divas dienas ir vairāk par divi. Ja heparīns ir kontrindicēts (piemē-
ram, HIT II), var lietot tiešos trombīna inhibitorus: lepirudīnu (Refludan®) vai argat-
robānu (Argatra®).
• Nefrakcionētais heparīns (NFH) intravenozi.
Indikācijas: DzVT pacientiem ar nieru mazspēju.
NFH deva: sākotnēji 5000 IE i/v bolusa veidā, kam seko 15–20 IE/kg KG/h ar per-
fuzoru. Terapijas kontrole notiek, ņemot vērā aPTT (protrombīna laiku) (mērķis ir
tā vērtības palielinājums 1,5–2,5 reizes no sākotnējā aPTT; bet dažādas laborato-
rijas rezultāti var atšķirties). Terapiju ar heparīnu turpināt 4–5 dienas. Kontrolēt
trombocītu līmeni (heparīna inducēta trombocitopēnija II!). Turpmākai terapijai
izmantojami orālie antikoagulanti.
• Tiešie orālie antikoagulanti.
• K vitamīna antagonisti.

560
 DzVT un PATE terapija (terapijas alternatīvu saraksts)
Medikaments Komerciālais Sākotnējā deva Ikdienas deva s. c. DzVT PATE
nosaukums
Mazmolekulārie heparīni
Certoparin Mono- 2 × 8000 IE 2 × 8000 IE Jā Nē
Embolex®
Enoxaparin Clexane® 2 × 1 mg/kg KG 2 × 1 mg/kg KG Jā Jā
Nadroparin Fraxiparin® 2 × 0,1 ml/10 kg KG 2 × 0,1ml/10 kg KG Jā Nē
Tinzaparin Innohep® 1 × 175 IU/kg KG 1 × 175 IU/kg KG Jā Jā
Pentasaharīdi
Fondaparinux Arixtra® 1 × 7,5 mg 1 × 7,5 mg Jā Jā
(FDX) Svars < 50 kg: Svars < 50 kg:
1 × 5 mg 1 × 5 mg
Svars > 100 kg: Svars > 100 kg:
1 × 10 mg 1 × 10 mg
Tiešie orālie antikoagulanti
Rivaroxaban Xarelto® 2 × 15 mg/d 3 20 mg Jā Jā
nedēļas
Apixaban Eliquis® 2 × 10 mg/d 1 5 mg Jā Jā
nedēļu (pēc 6 mēnešiem
2,5 mg)
Endoxaban Lixiana® NMH, UFH vai FDX 60 mg Jā Jā
vismaz 5 dienas
Dabigtran Pradaxac NMH, UFH vai FDX 150 mg Jā Jā
vismaz 5 dienas
K vitamīna antagonisti
Phenprocoumon Marcumar® 6 mg/d 1. un Vadoties pēc INR Jā Jā
Falithrom® 2. dienā NMH, UFH
vai FDX līdz INR
≥ 2,0
Warfarin- Coumadin® 2,5–5 mg/d 1. un Vadoties pēc INR Jā Jā
Natrium 5 mg 2. dienā NMH, UFH
vai FDX līdz INR
≥ 2,0

Medikamenti HIT (heparīna inducēta trombocitopēnija II tips) gadījumā:

argartobāns vai lepirudīns; danaparoīds uzrāda 5–10  % krustenisku reakciju ar
­heparīnu.
Orālo antikoagulantu terapijas ilgums: 3–6 mēneši. Ja pastāv riska faktori, turpināt
ilgstošu antikoagulantu terapiju, ņemot vērā asiņošanas riskus.

561
C. Rekanalizācijas terapija:
▶ Terapija ar fibrinolīzes aktivatoriem (fibrinolīze, trombolīzes terapija).
Indikācijas:
- Phlegmasia coerulea dolens.
- Jauna proksimāla DzVT ileofemorāla tromboze, (ilgums <  7  dienas) ar izteiktu
tūsku.
- Smaga pulmonāla embolija ar augstu letalitātes risku.
- Nesens miokarda infarkts.
- Nesens insults (līdz 4,5 h) (stingras indikācijas).
Trombolīzes kontrindikācijas pacientiem ar pulmonālu infarktu
(ESC 2014 vadlīnijas):
■ Absolūtas kontrindikācijas

• Anamnēzē hemorāģisks insults.

• Anamnēzē išēmisks insults pirms sešiem mēnešiem vai vēl nesenāk.
• Onkoloģiska slimība vai metastātisks audzējs.
• Smaga trauma / operācija pirms trim nedēļām vai vēl nesenāk.
• Gastrointestināla asiņošana pirms mēneša vai mazāk.
• Aktīva iekšēja asiņošana.
■ Relatīvas kontrindikācijas

• Tranzitora išēmiska lēkme (TIL) pirms sešiem mēnešiem vai vēl nesenāk.
• Aktīva terapija ar orālajiem antikoagulantiem.
• Artērijas punkcija vietā, kur nav iespējama artērijas kompresija.
• Grūtniecība vai pēcdzemdību periods pirms nedēļas vai mazāk.
• Smaga aknu slimība.
• Bakteriāls endokardīts.
• Aktīva kuņģa čūla.
• Nekontrolēta hipertensija – sistoliskais spiediens augstāks par 180 mmHg.
• Traumatiska kardiopulmonāla reanimācija.
Fibrinolītiķi
■ Streptokināze (SK) – proteīna atvasinājums no bēta hemolītiskā streptokoka, kas

veido aktivatora kompleksu ar plazminogēnu, kas tālāk plazminogēnu aktivē par

plazmīnu.
■ Urokināze.

■ Alteplāze (tPA).

■ Citi fibrinolītiķi: rPA – reteplāze, TNK-tPA – tenekteplāze.

Standarta SK trombolīzes deva: sākotnēji 250 000 IU streptokināzes intravenozi

30 min laikā, kam seko 100 000 IU/h 24 h laikā (ir iespējamas citas terapijas shēmas:
sk. ražotāja ieteikumus).
Uzmanies! Iegurņa vēnu trombozes gadījumā trombolīzi neveikt, jo ir augstāks
risks PATE.

562
 Citu fibrinolītiķu devas: vadīties pēc ražotāja ieteikumiem.
Īsās trombolīzes terapijai seko heparīna un pārklājoša kumarīna terapija vai terapija
ar tiešajiem orālajiem antikoagulantiem (TOAK) 3–6 mēnešus.
Blakusefekti: hemorāģijas: intracerebrālas hemorāģijas iespējamība trombolīzes te-
rapijas laikā ir 0,8 % (antikoagulācijas laikā 0,2 %), mirstība hemorāģijas dēļ: 0,5–1 %;
antidots: antifibrinolītiķi (aprotinīns vai traneksāmskābe).
Uzmanies! Pēc pārslimotas streptokoku infekcijas vai agrākas SK trombolīzes, kas
veikta pēdējo sešu mēnešu laikā, SK trombolīzes laikā ir iespējamas alerģiskas re-
akcijas.
▶ Venoza trombektomija vai katetra trombolīze un trombektomija.
D. Vēlāka diagnostika (aptuveni trīs mēnešus pēc DzVT).
• Sonogrāfijas kontrole, lai noteiktu reziduālu trombozi.
• Ja aizdomas par trombofiliju:
Trombofilijas diagnostika:
a) Kādus pacientus pārbaudīt?
− Jaunus pacientus.
− Pacientus ar vairākiem recidīviem.
− Ģimenes anamnēze, ja divi vai vairāk pirmās pakāpes radinieki ar DzVT.
− Netipiskas trombozes (lokalizācija, izplatība, bez redzama iemesla).
− Aizdomas par antifosfolipīdu sindromu (trombocitopēnija, aborts, autoimūnas
slimības, pagarināts aPTT vai samazināts INR).
b) Ko pārbaudīt?
− Tromboplastīna laiks un aPTT.
− V faktora tests (PCR).
− C proteīna un S proteīna aktivitāte.
− Antitrombīna aktivitāte.
− Protrombīna mutācija G20210A (PCR).
− Antifosfolipīdu sindroma diagnostika (sk. tālāk).
c) Kad pārbaudīt?
− Ne agrāk kā trīs mēnešus pēc DzVT simptomu izzušanas. Pirms pārbaudes jā-
pārtrauc ovulācijas inhibitori un paciente nedrīkst būt stāvoklī. Ja iespējams,
kumarīna lietošana jāpārtrauc divas nedēļas pirms asins analīzēm. Ja trom-
bofilija tiek pierādīta, jāpārbauda visa ģimene. Optimāla ir vienreizēja pacienta
asins pārbaude laboratorijā. Par asins analīžu transportēšanu sīkāk interesēties
laboratorijā. Lai noteiktu diagnozi, nepieciešama kontrole pēc 12 mēnešiem.
Profilakse Sk. nodaļu par trombembolijas profilaksi.

563
Roku dziļo vēnu tromboze (R-DzVT) [I80.81]
Definīcija V. axillaris, v. subclavia vai v. jugularis tromboze.
Prognoze / Etioloģija Sk. nodaļu “Dziļo vēnu tromboze apakšējās ekstremitātēs”.
Iedalījums
1. Primāra R-DzVT: idiopātiska vai anatomisku īpatnību izraisīta:
Thoracic-outlet sindroms (TOS) – vēnas, artērijas un nerva kompresija pleca rajonā,
kas izraisa parestēziju, sāpes, rokas un plaukstas vājumu; artērijas iesaiste var izraisīt
pirkstu nekrozi. Cēloņi:
- Cervikāla riba.
- Scalenus-anterior sindroms – sašaurināts mm. scaleni trīsstūris.
- Kosto-klavikulārs sindroms – abdukcija izraisa spraugas sašaurināšanos starp pir-
mo ribu un atslēgas kaulu.
- Hiperabdukcijas sindroms – m. pectoralis minor cīpsla izraisa kompresiju.
- Kaula deformācija pēc atslēgas kaula lūzuma vai pirmās ribas eksostoze.
Diagnostika: Adsona (Adson) manevrs (m.  scalenus tests) TOS gadījumā radiālais
pulss izzūd pie rokas abdukcijas un pacelšanas, vienlaikus atliecot galvu atpakaļ un
uz kontralaterālo pusi. Tālāki testi: Raita (Wright) hiperabdukcijas tests, Folknera
(­Falconer) kostoklavikulārais tests.
2. Sekundāra DzVT augšējās ekstremitātēs:
− Centrālais venozais katetrs (anamnēze!), hiperosmolāras vai intimu kairinošas in-
fūzijas, pacienti ar elektrokardiostimulatoru. Audzēji ar vēnu kompresiju.
– Pedžeta-fon Šretera (Padget-von-Schroetter) sindroms: slodzes tromboze, ko iz-
raisa atkārtota fiziska piepūle, piemēram, koku ciršana, kultūrisms, pleca somas
nešana, vijoles spēlēšana, šaušana ar bisi.
Diferenciāldiagnoze Mediastināli, aksillāri un klavikulāri audzēji.
Klīniskā aina Triāde: sāpes (apakšdelms  / augšdelms, plecs), tūska un cianoze; reizēm
redzamas kolaterālās vēnas, daļa augšējo ekstremitāšu DzVT norit asimptomātiski.
Komplikācijas
1. Plaušu embolija (6 %).
2. Posttrombotiskais sindroms (5 %).
3. Recidīvs (9 %; audzēju gadījumos līdz 18 %).
Diagnostika Simptomi, dupleksdoplerogrāfija, DT ar kontrastvielu (venogrāfijas alter-
natīva).
Terapija Antikoagulācija, piemēram, mazmolekulārais heparīns terapeitiskās devās
(sk. nodaļu par DzVT) vismaz piecas dienas. Ja nieru mazspēja, nefrakcionētais heparīns.
Ilgstoša terapija ar K vitamīna antagonistiem vai jauniem perorāliem antikoagulantiem
(ilgums: vismaz trīs mēneši vai ilgāk).
Katetra trombolīze vai perkutāna mehāniska trombektomija specializētos centros.
Indikācijas Augšējo ekstremitāšu DzVT (mazāk par 10 dienām) ar izteiktiem simptomiem.
Thoracic-outlet sindroma gadījumā transaksillāra pirmās ribas rezekcija ar fibromusku-
lāro audu atdalīšanu.

564
Phlegmasia coerulea dolens [I80.28]
Definīcija Pēkšņa visu ekstremitātes vēnu oklūzija ar sekundāru arteriālās cirkulācijas
kompresiju, ko izraisa strauji veidojusies tūska.
Klīniskā aina Ekstremitāte ir izteikti pietūkusi, sāpīga, cianotiska, auksta, pulss nav pal-
pējams.
Komplikācijas
- Hipovolēmiskais šoks un DIK sindroms.
- Gangrēna.
- Akūta nieru mazspēja.
Diagnostika Simptomi un doplerogrāfijas izmeklējums, flebogrāfija ir kontrindicēta.
Terapija Šķidrumu aizstājterapija, pulmonālās embolijas profilakse, ātra ķirurģiska
­iejaukšanās: trombektomija, fasciotomija; reizēm trombolīze.

Antifosfolipīdu sindroms (AFS) [D68.6]

Definīcija Diagnostiskie kritēriji (Consensus konference 2005)
Klīniskā aina
1. Viena vai multiplas trombozes (arteriālas vai venozas).
2. Komplikācijas grūtniecības laikā:
a) Agrīns spontānais aborts pēc 10. grūtniecības nedēļas.
b) Vismaz vienas priekšlaikus dzemdības pirms 34.  grūtniecības nedēļas (pre-)ek-
lampsijas vai placentas mazspējas dēļ.
c) Vismaz trīs spontānie aborti pirms 10.  grūtniecības nedēļas bez hromosomāla,
anatomiska, hormonāla cēloņa.
Seroloģija: antifosfolipīdu antivielu noteikšana (AFA).
1. IgG- vai IgM-anti-karboplatīna antivielas – ACA (> 40 IU).
2. IgG- vai IgM-anti-bēta2-glikoproteīna 1-antivielas – anti-bēta2-GPI-antivielas pozitī-
vas.
3. Pozitīvs lupus antikoagulantu (LA) tests.
AFS tiek diagnosticēts, ja ir viens klīniskais un viens seroloģiskais kritērijs (jābūt pozitī-
vam divas reizes trīs mēnešu laikā).
Piezīme. 15 % AFS pacientu ir tikai LA pozitīvi, 25 % tikai ACA pozitīvi, 60 % LA un ACA
pozitīvi.
Epidemioloģija AFA-pozitīvi ir 2–5 % populācijas; viņiem bieži ir salīdzinoši zems antivie-
lu līmenis. Tikai daži no šiem cilvēkiem būs simptomātiski; sievietes no divām līdz devi-
ņām reizēm biežāk nekā vīrieši.
Etioloģija
1. Primārs AFS bez pamatslimības (50 %).
2. Sekundārs AFS: ar pamatslimību (50 %) (malignitātes, AIDS, SLE utt.).
Patoģenēze Hiperkoagulācija AFA dēļ, kas kopā ar C un S proteīnu un protrombīnu vei-
do kompleksus. Antifosfolipīdantivielas noved pie renālas iesaistes un mTOR-signāla ceļa
aktivācijas, kas veicina vaskulopātiju.

565
Klīniskā aina
− Trombembolija (30 %), miokarda infarkts (līdz 20 % infarkta pacientu, kas jaunāki par
45 gadiem), kardiomiopātija, sirds vārstuļu sabiezēšana (ar reizēm paaugstinātu em-
bolijas risku).
− Antifosfolipīdu sindroma nefropātija: proteinūrija, renāla hipertensija, nieru mazspēja.
− Trombocitopēnija (parasti < 50 000/µl), hemolīze (ar antivielām saistīta vai mikroangio-
pātiska hemolītiska anēmija kā TTP/HUS), paradoksālas hemorāģijas (< 1 % gadījumu).
− Insulti (aptuveni 30  % no visiem insulta pacientiem, kas jaunāki par 50  gadiem), re-
dzes zudums, dzirdes zudums, krampju lēkmes, migrēna.
− Reino sindroms, Livedo reticularis, ādas čūlas, nekrozes.
− Agrīni spontānie aborti, eklampsija.
− Smags AFS (iesaistītas vairāk par trim orgānu sistēmām).
Diferenciāldiagnoze Citi trombofilijas cēloņi.
Laboratorie rādītāji Dažādas atrades: paaugstināts aPTT (in vitro saistība ar fosfolipī-
diem), trombocitopēnija, reizēm hemolīze.
Diagnostika Sk. sadaļu “Diagnostiskie kritēriji”.
Terapija
1. Tromboze: orālie koagulanti, mērķis INR 2,3–3,0.
Ja kontrindikācijas / nepanesība, ilgstoša terapija ar mazmolekulāro heparīnu.
2. Insults: aspirīns, reizēm antikoagulanti.
3. Ja klīniski nozīmīga trombocitopēnija, pastāv paaugstinātas intensitātes terapijas
­iespējas kā idiopātiskas trombocitopēnijas gadījumā: steroīdi, azatioprīns, ciklofosfa-
mīds.
4. Atkārtoti spontānie aborti; ieteicamā terapija: mazas devas aspirīns un mazas devas
heparīns.
5. Pie progresējoša nieru bojājuma kā rezerves iespēja izmantojami mTOR-inhibitori
(­Sirolimus).
6. Smags AFS: plazmafarēze un ciklofosfamīda terapija bolusa ievades veidā.
7. Asimptomātiski pacienti: ilgstoši aspirīns; ja palielināts trombembolijas risks, vienmēr
lietot trombozes profilaksi (sk. nodaļā par DzVT).

Venozas trombembolijas (VTE) profilakse un terapija

Informācija internetā www.awmf.org (S3 vadlīnijas VTE)
I. Vispārēja ārstēšana:
− Agrīna postoperatīva mobilizācija un aktīva fizioterapija.
− Gultas režīms ir indicēts, tikai ja tam ir būtiski ieguvumi.
− Kompresijas pārsēji vai antitrombotiskās zeķes.
− Novērst visus DzVT riska faktorus.
− Atcelt visus trombozi veicinošus medikamentus (piemēram, estrogēnus).
− Jauniem pacientiem vai atkārtotai trombozei: jāizslēdz trombofilija (sk. DzVT).

566
II. Antikoagulācija:
II.1. Heparīns
Darbība Profilaktiski ārstējot ar heparīnu pacientus, kam ir palielināts trombozes
risks, DzVT risks samazinās par 75 %, bet PATE risks par 50 %. Heparīns ir mukopo-
lisaharīds, kas pastiprina antitrombīna (AT) efektu, bet AT deficīta gadījumā heparī-
na antitrombotiskais efekts ir samazināts. Heparīna-AT komplekss inhibē trombīnu
un Xa faktoru. Heparīns nešķērso placentu → to var lietot grūtniecības laikā.
Medikaments ar pretēju darbību (antidots): 1 ml protamīns 1000 Roche® neitra-
lizē 1000 IU heparīna. Protamīna blakusparādības: asinsspiediena samazināšanās,
reizēm anafilaktiska reakcija; pēc pārdozēšanās: reizēm hemorāģiju risks (jo pārāk
liela deva samazina fibrīna polimerizāciju).
Nefrakcionētais heparīns Zemas molekulmasas
(UFH) heparīns (ZMMH)
Vidējā molekulmasa 5000–30 000 3000–6000
Darbības veids Pēdējā koagulācijas fāze – Koagulācijas prefāze –
inhibē trombīnu inhibē Xa faktoru
Anti-lia / Anti-Xa 1:1 Līdz pat 1 : 8
Pussabrukšanas laiks pēc 1–2 h 4 h – akumulācija, ja nieru
subkutānas injekcijas mazspēja

Indikācijas UFH: nieru mazspēja.

ZMMH: pārējie pacienti ar indikācijām heparīna lietošanai.
Heparīna blakusparādības:
• Hemorāģija: hemorāģijas risks atkarīgs no devas (augstāks risks pēc pārdozēša-
nas → monitorēšana). ZMMH lietošanai ir mazāks risks nekā UFH. Intracerebrāla
hemorāģija pēc 0,2 % heparīna devas.
• Atgriezeniska transamināžu paaugstināšanās līdz pat 60  % gadījumu, ilgstošā
terapijā osteoporoze, reti: matu izkrišana utt.
• Heparīna inducēta trombocitopēnija (HIT): divas formas:
I tips: neimunoloģiska (I HIT) pirmajās piecās ārstēšanas dienās ar UFH sa-
stopama 5  % gadījumu. Trombocītu skaita kritums par, maksimums,
30  % no sākuma skaita. Spontāna remisija pēc heparīna terapijas pār-
traukšanas. Vēlāk heparīna terapiju var turpināt.
Iemesls: heparīna proagregācijas efekts adenilātciklāzes inhibīcijas dēļ.
II tips: imunoloģiskā (antivielu) (II HIT):
Iemesls: akūta antivielu veidošanās pret trombocītu faktoru 4/heparīna
kompleksu.
Sastopamība: UFH līdz 3 %; ZMMH aptuveni 0,1 % (30 reižu retāk nekā
UFH) → dot priekšroku ZMMH = II HIT profilakse.
Simptomu sākums nesensitivizētiem pacientiem parasti 5–10 dienu lai-
kā pēc heparīna terapijas sākuma (ja pacients jau iepriekš sensitivizēts –
sākums dažu stundu laikā); trombocītu skaita samazinājums vairāk par

567
 50  % no izejas rādītājiem; visbiežāk mazāk par 100 000/µl. Simptomi:
baltā tromba sindroms 25 % gadījumu saistīts ar dzīvībai bīstamu trom-
bozi! Attiecība starp venozu un arteriālu trombozi ir 5 : 1, visbiežāk PATE.
Atceries! Trombemboliskas komplikācijas heparīna terapijas laikā:
vienmēr apsvērt II HIT! Nozīmīga ārstēšanas kļūda: heparīna deva ir
pārāk zema → palielina heparīna devu → letāls baltā tromba sindroms.
II HIT diferenciāldiagnozes
Diagnoze Diagnostiskie rādītāji
Pseidotrombocitopēnija Normāls trombocītu skaits citrāta asins paraugā,
agregācija mēģenē
Neimunoloģiska I HIT 1–5 dienas pēc terapijas ar nefrakcionētu
heparīnu. Parasti trombocītu skaits ir >100 000/μl.
Kritums < 30 % (šis izslēdz diagnozi)
Trombemboliskas Trombocītu skaits, antivielu noteikšana
komplikācijas heparīna
terapijas laikā
DIK Anamnēze, simptomi, trombocītu skaits, antivielu
noteikšana, fibrīna monomīri, INR, PTT
Citas izcelsmes autoimūna - Idiopātiska (ITP)
trombocitopēnija - Sekundāra: malignas limfomas, HIV infekcija
- SLE un antifosfolipīdu sindroms
GPIIb/IIIa-inhibitoru inducēta Sākas 12 h laikā pēc GPIIb/IIIa-inhibitoru lietošanas,
trombocitopēnija trombocīti < 20 000/μl, hemorāģijas
Pēctransfūzijas purpura (PTP) 7–14 dienas pēc transfūzijas preimunizētiem
pacientiem (> 95 % sievietes), trombocīti < 20 000/ μl,
hemorāģijas

Diagnostika
- Trombocītu skaits: kritums vairāk par 50 % sākuma skaita, parasti mazāk par
100 000/μl.
HIT II klīnisko iespējamību var noteikt pēc 4T-Score (sk. internetā).
- Antivielas pret trombocītu faktora 4/ heparīna kompleksu (PF4/heparīna anti-
vielu tests) ar ELISA vai HIPA tests: negatīvs tests izslēdz II HIT, pozitīvs tests lie-
cina par trombocītu skaita samazinājumu II HIT gadījumā.
Atceries! Pirms jebkādas nefrakcionēta heparīna terapijas sākšanas jāpār-
bauda trombocītu skaits (sākuma skaits). Nefrakcionēta heparīna terapijas
laikā 5.–14. dienā regulāri jāpārbauda trombocītu skaits. ZMMH terapijas lai-
kā ieteikumi par trombocītu kontroli ir atšķirīgi, jo HIT risks ir mazāks.
Terapija Uzreiz pārtraukt heparīna lietošanu! Nelietot heparīnu saturošus medika-
mentus, ziedes vai šķīdumus! Terapijas maiņa uz heparīnu nesaturošu tiešo trom-
bīna inhibitoru: lepirudīnu (Refludan®) vai argatrobānu (Argatra®). Danaparoīds

568
 uzrāda 5–10  % krustenisko reakciju ar heparīnu. Smagas trombozes gadījumā
reizēm jālieto fibrinolīze. Izvairīties no trombocītu transfūzijas (baltā tromba sin-
droms)! Izsniegt pacientam izziņu par alerģiju.
Indikācijas
- Pilna deva: piemēram, DzVT, PATE I un II stadija.
- Samazināta deva trombozes profilaksei.
Kontrindikācijas Maksimālā deva: tādas pašas kā fibrinolīzes kontrindikāci-
jas (sk.  atbilstošo apakšnodaļu). Zināma heparīna alerģija un II HIT. Pacientiem,
­kuriem bijis II HIT nefrakcionēta heparīna dēļ, ir kontrindicēts ZMMH.
DzVT un PATE profilaktiskās devas
• Nefrakcionētais heparīns:
a) Trombozes profilakse: 3 × 5000 IU s. c. / dienā vai 2 × 7500 IU s. c. / dienā.
b) ZMMH/anti-Xa- deva:
Pirms operācijām sākt: 2 h preoperatīvi 1. ZMMH – injekcija.
Medikaments Komerciālais nosaukums Devas
Certoparin Mono-Embolex® 1 × 3000 IU
Dalteparin Fragmin® 1 × 2500–5000 IU
Enoxaparin Clexane® 1 × 20–40 mg
Nadroparin Fraxiparin® 1 × 2850 IU
Reviparin Clivarin® 1 × 13,8 mg
Tinzaparin Innohep® 1 × 3500 IU

DzVT un PATE terapeitiskās devas Sk. atbilstošo apakšnodaļu.

PTT nav piemērots terapijas monitorēšanai. Ja ir šaubas, anti-Xa-līmenis ir jānosa-
ka, it īpaši tas attiecas uz pacientiem ar nieru mazspēju. Tas nav nepieciešams, ja
nieru funkcija ir normāla.
II.2. Selektīvie faktora Xa-inhibitori subkutānai lietošanai:
• Fondaparinux (Arixtra®) ir heparīna analogs (pentasaharīds) ar faktora Xa-inhi-
bīciju. Ilgā pussabrukšanas laika dēļ (17  h) to lieto tikai vienreiz dienā subku-
tāni. Protamīns nav efektīvs antagonists. Koagulācijas vai trombocīta skaita
monitorēšana nav nepieciešama. Nieru mazspējas gadījumā devas kumulācija!
(Anti-Xa-testa kontrole)
Indikācijas
1) trombembolijas profilakse;
2) DzVT vai PATE ārstēšana.
Dozēšana
1. Trombozes profilakse: 2,5 mg s. c. (1 ×/d), sākt 6 h postoperatīvi.
2. DzVT un PATE ārstēšana: atkarīga no ķermeņa svara (sk. ražotāja aprakstu).
Blakusefekti Reizēm vēro anēmiju, trombocitopēniju, aknu darbības traucēju-
mus, tūsku utt.
Kontrindikācijas Smaga nieru mazspēja u. c. (sk. antikoagulācija).

569
 II.3. Faktora Xa-inhibitori perorālai lietošanai: jaunie orālie antikoagulanti (OAK) –
tiešie orālie antikoagulanti (TOAK)
• Rivaroksabāns (Xarelto®): orālais F. Xa inhibitors.
Indikācijas
1) DzVT un PATE profilakse / terapija.
2) Trombembolijas profilakse pacientiem ar ātriju fibrilāciju, kas nav saistīta ar
vārstuļu patoloģiju.
Blakusefekti Gastrointestināli simptomi utt.; mijiedarbības ar CYP3A4-saistī-
tiem medikamentiem.
Mijiedarbība Tiazola antimikotiķi (nelietot kopā ar rivaroksabānu!).
Kontrindikācijas Sk. “Antikoagulanti”; smaga nieru mazspēja, grūtniecība, zīdī-
šanas periods.
Devas pielāgošana
1) Embolijas profilakse pie ātriju fibrilācijas: 1 × 20 mg/dienā; devas mazināša-
na nieru mazspējas pacientiem.
2) DzVT un PATE terapija un profilakse: sk. ražotāju ieteikumus.
• Apiksabāns (Eliquis®)
Indikācijas
1) Trombembolijas profilakse: pēc gūžas / ceļa totālas endoprotezēšanas, ātriju
fibrilācijas, kas nav saistīta ar vārstuļiem.
2) DzVT un PATE terapija.
Blakusparādības Asiņošana, aknu enzīmu pieaugums u. c.
Mijiedarbība Uzmanīgi lietot CYP3A4 saistītus medikamentus (piemēram, tiazo-
la antimikotiķi. Nelietot kopā ar apiksabānu!).
Kontrindikācijas Smaga nieru mazspēja; grūtniecības, zīdīšanas periods; citas
kontrindikācijas sk. sadaļā “Antikoagulanti”.
Devas noteikšana
1) Trombembolijas profilakse pēc gūžas  /  ceļa totālas endoprotezēšanas
2 × 2,5 mg/dienā, sākot 12–24 h postoperatīvi.
2) Trombembolijas profilakse ātriju fibrilācijas gadījumā bez vārstuļu iesaistes:
2 × 5 mg/dienā; devas mazināšana, ja pastāv riska faktori (sk. ražotāju ietei-
kumus).
• Edoksabāns (Lixiana®)
Indikācijas tādas pašas kā citiem jaunajiem antikoagulantiem.
Devas trombembolijas profilaksei 1 × 60 mg/dienā.
Terapeitiskās devas DzVT un PATE gadījumā Iniciāli parenterāli antikoagulanti
5 dienas, pēc tam edoksabāns (sk. atbilstošajā apakšnodaļā).
Mijiedarbība ar ciklosporīnu, dronedaronu, eritromicīnu, ketonazolu u.  c.
(sk. ražotāja ieteikumus).

570
 Iegaumē!
• F. Xa-inhibitoru antidots (izpētes stadijā): Andexanet alfa. Asiņošanas gadī-
jumā lietot protrombīna kompleksa koncentrātu.
• Ja glomerulu filtrācijas ātrums zemāks par 30 ml/min, nepieciešams ārstu
konsilijs, lai nolemtu par TOAK lietošanu.
II.4. Tiešie trombīna inhibitori:
• Dabigatrāns (Pradaxa®)
Indikācijas
1) Trombembolijas profilakse: pēc gūžas / ceļa totālas endoprotezēšanas, ātriju
fibrilācijas, kas nav saistīta ar vārstuļiem.
2) DzVT un PATE terapija.
Darbības mehānisms Orāls trombīna inhibitors, kas pieder pie jaunajiem an-
tikoagulantiem; sākotnējais medikaments dabigatrāna eteksilāts ķermenī tiek
aktivēts par dabigatrānu. Izdalīšanās caur nierēm 80 %.
Antidots Idarucizumab (Praxbind®).
Blakusparādības Gastrointestinālas u.  c. Tā kā dabigatrāns 80  % no ķermeņa
izdalās caur nierēm, nieru mazspējas gadījumā tas kumulējas, kā rezultātā var
sākties asiņošana! Tāpēc terapijas laikā un pirms tās jākontrolē nieru funkcija.
Mijiedarbība Triazola antimikotiķi, ciklosporīns, takrolīms, simvastatīns, lavos-
tatīns u. c. (nelietot vienlaikus ar dabigatrānu!).
Kontrindikācijas Nieru mazspēja (GFĀ < 30  ml/min); grūtniecība  /  zīdīšanas
periods! Citas kontrindikācijas sk. pie “Antikoagulantiem” un ražotāja ieteiku-
miem.
Deva
1. Trombembolijas profilakse pie ātriju fibrilācijas: 2 × 150 mg/d; ja pastāv riska
faktori, devu mazināt.
2. DzVT un PATE terapijai: iniciāla parenterāla antikoagulācija piecas dienas,
pēc tam dabigatrāns (sk. atbilstīgo nodaļu).
Piezīme. Tiešie orālie antikoagulanti un operācijas: atšķirībā no K vitamīna
antagonistiem operācijas var veikt bez pāriešanas uz ZMMH, izņēmums: pacien-
tiem ar nieru mazspēju vajadzētu pārtraukt dabigatrāna lietošanu (kas izdalās
caur nierēm) vienu līdz četras dienas pirms procedūras.
II.5. K vitamīna antagonisti (KVA)
• Kumarīns: Phenprocoumon = PPC ar T50 (pussabrukšanas laiku) 4–6  dienas
(Marcoumar®, Falithrom®, Generika), varfarīns ar T50 1,5–2 dienas (Coumadin®).
Darbības mehānisms Kumarīns ir K vitamīna antagonists. K vitamīns ir ko-­
faktors Glutamīnskābes γ-karboksilāzei pie protrombīna kompleksa N-terminā-
lā gala (II, VII, IX, X faktors) un pie C un S proteīniem. K vitamīna deficīta gadījumā
aknas producē izmainītus, agrīno stadiju reces faktorus (PIVKA  – protrombīns,
kas inducēts ar K vitamīna trūkumu), kuriem trūkst γ-karboksilāzes pie gluta-
mila sānu ķēdēm. PPC tiek absorbēts gandrīz 100 %. PPC ilgā pussabrukšanas
laika dēļ devas maiņa nebūs redzama INR rādītājā vēl 3–4 dienas. Pēc tam, kad

571
 PPC ir pārtraukts, koagulācijas laiks atgriezīsies normālā līmenī pēc 7–14  die-
nām. Pētījumi nav pierādījuši, ka lēna kumarīna devas samazināšana ir labāka
nekā pēkšņa pārtraukšana.
Blakusparādības
• Hemorāģijas: intrakraniālas hemorāģijas risks (“sliktākais gadījums”) ar PPC
(INR 2,0–3,0) ir 0,3 %/gadā.
Atceries! Izvairīties no medikamentiem, kas paaugstina asiņošanas risku. Pie
tiem pieder arī nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL). Ja nevar izvairīties
no īslaicīgas NPL lietošanas, tos vēlams lietot kombinācijā ar protonu sūkņu
inhibitoriem.
• Matu izkrišana.
• Reti – hepatīts.
• Reti – nepanesība, gastrointestināli simptomi.
• Kumarīna izraisīta ādas nekroze. C proteīnam ir īsāks pussabrukšanas pe-
riods nekā protrombīna kompleksa faktoriem. Tāpēc kumarīna terapijas sā-
kuma fāzē, ja ir C proteīna deficīts, var novērot pārejošu hiperkoagulāciju,
kas saistīta ar palielinātu trombozes risku un kumarīna nekrozi.
Terapija Apturēt kumarīna efektu, lietojot K vitamīnu; lietot heparīnu un korti-
kosteroīdus.
Profilakse Kumarīna terapijas sākumā lietot arī heparīnu, līdz tiek sasniegts
mērķa INR.
Mijiedarbība Izraisa pastiprinātu kumarīna darbību (INR paaugstināts).
− Konkurē par proteīna piesaisti (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi).
− Samazināta intestinālā K vitamīna produkcija (antibiotikas) un reabsorbcija.
− Eritromicīns un klaritromicīns samazina citohroma P450 3A4 līmeni, kā rezul-
tātā ir samazināta PPC veidošanās.
− Trombocītu agregācijas inhibitori, heparīns, fibrinolītiķi.
− Vairāki citi medikamenti (sk. ražotāja ieteikumus) → vienmēr atcerēties par
mijiedarbību, pēc katras terapijas maiņas uzmanīgi jāmonitorē INR!
Izraisa samazinātu kumarīna darbību (INR pazemināts):
− Hepatisko enzīmu indukcija (piemēram, barbiturāti, antiepileptiķi, rifampi-
cīns utt.).
− Citi medikamenti (piemēram, digoksīns, diurētiķi, kortikosteroīdi).
− Ar K vitamīnu bagāts uzturs (piemēram, spināti, kāposti).
Indikācijas Trombembolijas profilakse; kumarīns samazina risku DzVT recidī-
vam; tie ir arī efektīvi aktivētā C proteīna rezistences gadījumā, antitrombīna,
S proteīna un C proteīna deficīta gadījumā.
Kontrindinākcijas
• Slimības, kas saistās ar paaugstinātu hemorāģiju risku (piemēram, hemorā-
ģiskā diatēze, aknu parehīmas slimības, nieru mazspēja, smaga trombocito-
pēnija).

572
 • Slimības, ar kurām saistīta asinsvadu patoloģija vai to trauslums (piemēram,
gastroduodenālas čūlas, slikti kontrolēta hipertensija, insults, galvas trauma,
stāvoklis pēc smadzeņu operācijas, retinopātija ar hemorāģijas risku, cere-
brālās artērijas aneirisma, aktīvs endokartīts).
• Pulmonāla tuberkuloze ar kavernām.
• Epilepsija.
• Hronisks alkoholisms.
• Nefrolitiāze.
• Zema pacienta līdzestība.
• Grūtniecība, barošana ar krūti.
Devas Terapijas monitorēšanas tests ir tromboplastīna laika (Quick) noteikšana.
Tā kā ir vairāki nesalīdzināmi tromboplastīni, ir izveidots starptautisks salīdzi-
nāšanas standarts “International Normalized Ratio”. INR = PTT (pacienta) / PTT
(kontroles).
Tromboplastīna laiks un INR ir apgriezti proporcionāli: pieaugošs tromboplastī-
na laiks liecina par INR krišanos un otrādi. Terapeitisks INR standarta antikoagu-
lācijas gadījumā ir 2,0–3,0. Ar šādu INR līmeni hemorāģijas ir mazāk iespējamas
nekā pie spēcīgākas antikoagulācijas ar augstāku INR. Kumarīna terapijas sā-
kuma posmu vajadzētu apvienot ar heparīnu, līdz INR ir sasniedzis terapeitisku
­līmeni. Citādi nav sākotnējas aizsardzības pret trombozi.
Kad Quick/INR ir normāls (jābūt pieejamiem rādītājiem pirms terapijas uzsākša-
nas), pieaugušie var saņemt šādu devu ar, piemēram, Marcoumar®, F­ alithrom®
(1 tablete – 3 mg): 2 tab/dienā trīs dienas, turpmākās devas atkarīgas no trom-
boplastīna laika (INR). Pacientiem nav jāizvairās no K vitamīna bagāta ēdiena
(kāposti, brokoļi, spināti), bet būtu jāizvairās no to pārmērīgas uzņemšanas,
ēdot tos regulāri un samērīgās devās. Pacientiem nevajadzētu lietot medika-
mentus, kas palielina hemorāģiju risku (piemēram, trombocītu agregācijas
­inhibitorus). Piemēroti pacienti, kas saņem antikoagulantus, var tikt apmācīti
mājas INR testa veikšanai (CoaguCheck®), tādā veidā tiek uzlabota monitorē-
šana. Hemorāģisku un trombembolisku komplikāciju risks tiks samazināts un
izdzīvošanas rādītāji paaugstināsies (ESCAT pētījums). INR rādītājam vajadzētu
būt augstākam par 70 % mērķa robežās.
Antikoagulantu terapijas ilgums trombembolijas gadījumā (S2k vadlīnijas 2015)
Pirmā DzVT ar pārejošu riska faktoru: 3–6 mēneši.
Ilgāka terapija ar ilgstošu riska faktoru: individuāla lietošanas un riska izvērtēšana
(sk. Sk2 vadlīnijas).
Rekomendētais orālais antikoagulants (OAK) sirds vārstuļiem INR
A) Mehāniski vārstuļi
Aortas vārstulis 2,5 ilgstoša terapija
Mitrālais vārstulis 3,0 ilgstoša terapija
B) Bioprotēze (3 mēnešiem) INR 2,5

573
 Par rekomendēto trombembolijas profilaksi hroniskas ātriju fibrilācijas gadī-
jumā sk. attiecīgajā nodaļā.
Ja pirms plānotām operācijām nepieciešams uzlabot asins recēšanu, nepiecie-
šama pakāpeniska procedūra: (Novērtēt, vai procedūras hemorāģiju risks atsver
trombozes risku bez antikoagulācijas):
A. K vitamīna antagonisti:
• Zems hemorāģiju risks:
Pakāpeniska devas samazināšana (mērķa INR 1,5).
• Augsts hemorāģiju risks un/vai zems trombembolijas risks:
Pārtraukt kumarīna terapiju, operēt, kad INR ir normas robežās.
• Vidējs un augsts trombembolijas risks:
Pagaidu kumarīna pārtraukšana; atsākt pirmajā pēcoperācijas dienā.
Pētījumos nav pierādījusies nepieciešamība šajā periodā lietot heparīnu (Bridging).
Vairāku pētījumu metaanalīzē uzrādīts, ka trombembolijas risks nav mainījies, bet
asiņošanas risks ir pieaudzis.
B. Jaunie orālie antikoagulanti (new oral anticoagulants, NOAK):
Vadoties pēc Eiropas Sirds ritma biedrības vadlīnijām (European Hearth Rhythm Asso-
ciation, EHRA), nav ieteicams izmantot Bridging metodi. Parasti pietiek uz brīdi pār-
traukt NOAK terapiju, to atsākt pēc procedūras, vadoties pēc pacienta nieru rādītājiem
un medikamenta pussabrukšanas laika.
• Akūtas asiņošanas komplikāciju gadījumā vai akūtā operācijā:
- VKA terapija: pārtraukt VKA, infūzijas ar PPSB, lai normalizētu asins reci. Mēr-
ķis: preoperatīvs Quick ≥ 50 % (INR < 1,5).
- NOAK terapija: pārtraukt NOAK; dabigatrāna antidots (sk. iepriekš), jautāt spe-
cializētos centros.

Arteriālas trombozes profilakse

Trombocītu agregācijas inhibitori
Iedarbība uz trombocītu funkciju līdz pat septiņas dienas ilgi (trombocītu dzīves ilgums).
• Acetilsalicilskābe (Thrombo-ASS)
Darbības mehānisms Neatgriezenisks ciklooksigenāzes (COX-1 un COX-2) inhibitors.
Antitrombotiskais efekts vērojams, jo notiek agregāciju veicinošā tromboksāna A2
sintēzes inhibīcija.
Piezīme. Uzskata, ka T-ASS zemās devās (75  mg/d) samazina arī karcinomu un me-
tastāžu veidošanās risku.
Blakusparādības Erozīvs gastrīts, čūlas, kuņģa asiņošana (gļotādas aizsargājošā
prostaglandīna produkcijas inhibīcijas dēļ un trombocītu agregācijas inhibīcijas dēļ);
predisponētiem pacientiem vērojama pseidoalerģiska astma (tas attiecas uz visiem

574
 COX-inhibitoriem); paaugstināts hemorāģiju risks (ja iespējams, pārtraukt vienu nedē-
ļu pirms plānotām operācijām).
Mijiedarbība Samazināts aspirīna antitrombotiskais efekts ir iespējams, ja pacients pa-
ralēli lieto citus COX-inhibitorus (piemēram, ibuprofēnu); antikoagulanti palielina hemo-
rāģiju risku.
Kontrindikācijas Hemorāģiskā diatēze, gastroduodenālas čūlas, aspirīna intolerance; re-
latīvās kontrindikācijas: astma, nieru bojājums, grūtniecības trešais trimestris.
Indikācijas Sekundāra arteriālas trombozes aizkavēšana pacientiem ar aterosklerozi.
Deva 75–325 mg/dienā.
Piezīme. Aspirīna rezistence: ir norādījumi, ka aptuveni 20  % pacientiem aspirīna anti­
trombotiskais efekts nav pietiekams. Agregācijas testi tiek rekomendēti tikai terapijas ne-
veiksmes gadījumā (piemēram, stenta tromboze).
• ADP (2PY12) receptora antagonisti (tienopiridīns):
− Klopidogrēls (Plavix®, Iscover®, Generika)
Darbības mehānisms Promedikaments; tas tiek oksidēts ar CYP2C19 aktīvos me-
tabolītos. Tie ir trombocītu ADP-receptoru (P2Y12) neatgriezeniski inhibitori. Anti­
trombotiskais efekts rodas agregācijas-stimulatora ADP inhibīcijas dēļ. Tas aizkavē
trombotiskas komplikācijas pacientiem ar aterosklerozi tikpat labi kā T-ASS.
Mijiedarbība Protonu sūkņa inhibitors omeprazols var izraisīt klopidogrēla darbī-
bas samazināšanos. Kardiovaskulāro notikumu pieaugumu nevar precīzi noteikt
medikamentu mijiedarbības dēļ. 30 % cilvēku no klopidogrēla efektivitātes ir redu-
cēta enzīmu sistēmas CYP2C19, ģenētiskās variācijas dēļ. Pašreiz rutīnas testi nav
rekomendēti. Nekombinēt klopidogrēlu ar repaglinīdu (→ hipoglikēmijas risks).
Blakusparādības Gastrointestināli simptomi, galvassāpes, reibonis, palielināts he-
morāģiju risks (ja iespējams, pārtraukt tā lietošanu nedēļu pirms plānotas operāci-
jas), ļoti reti trombotiska-trombocitopēniska purpura.
Atceries! Heparīns nav piemērota alternatīva trombocītu agregācijas inhibito-
riem, ja tie ir indicēti. Ja pacientiem ar antikoagulantu terapiju (AK) tiek im-
plantēts stents vai notiek akūts koronārs sindroms, ieteicama īslaicīga trīs-
kāršā terapija (AK un duāli trombocītu agregācijas inhibitori). Šīs terapijas laikā
novērojams palielināts asiņošanas risks.
Indikācijas
1) Alternatīva profilakse, lai aizkavētu arteriālu trombozi pacientiem, kam ir pato-
loģiska reakcija pret T-ASS.
2) Akūta koronārā sindroma gadījumā un īslaicīgā terapijā pēc PTCA-/stenta ievie-
tošanas ārstēšana kombinācijā ar T-ASS (duāla terapija).
Deva 300 mg, pēc tam 75 mg/dienā.
− Prasugrels (Efient®)
Darbības mehānisms / indikācijas Akūts koronārs sindroms, kombinācijā ar T-ASS
(duālā terapija).

575
 Blakusparādības Anēmija, hemorāģijas, alerģijai līdzīgas reakcijas utt. (sk. ražotā-
ja ieteikumus).
Deva Sākuma deva ir 60 mg; uzturošā deva 10 mg /dienā (sk. ražotāja ieteikumus).
• Tikagrelors (Brilique®):
Darbības mehānisms Atgriezeniska adenozīnreceptoru blokāde pie trombocī-
tiem (ATP-analogi). ESC vadlīnijas iesaka terapijā pirmkārt izvēlēties tikagreloru, jo
­PLATO-pētījumā tas labāk samazināja kardiovaskulāro mirstību kā klopidogrēls.
Blakusparādības Palielināts asiņošanas risks, dispnoja, kreatinīna  /  urīnskābes pie-
augums, ginekomastija u. c.
Mijiedarbība Ar CYP3A4-inhibitoriem.
Indikācijas Akūts koronārs sindroms, kombinācijā ar T-ASS (duāla antitrombocītu te-
rapija).
Kontrindikācijas Sk. ražotāja ieteikumus.
Devas Pirmā deva 180 mg, pēc tam 2 × 90 mg/d.
• Glikoproteīnu IIb/IIIa-receptoru inhibitori (GP IIb/IIIa-antagonisti)
Lietošana Intravenozu injekciju veidā. Divas grupas:
1) antivielu fragments: abciksimabs (ReoPro®);
2) mazmolekulāri GP IIb/IIIa-antagonisti: Eptifibatid (Integrilin®), Tirofiban
(­Aggrastat®).
Darbības mehānisms Aizkavē fibrinogēna piesaisti aktivētajam GP IIb/IIIa-recepto-
ram: spēcīga trombocītu agregācijas inhibīcija.
Indikācijas Pagaidu lietošana specifiskos gadījumos: piemēram, PTCA-/stentēšana.
Blakusparādības (piemēram, hemorāģijas), jāņem vērā arī kontrindikācijas (sk. ražo-
tāja ieteikumus).
Antiagreganti un ķirurģiskas procedūras
Novērtēt risku starp asiņošanu un jaunu arteriālu oklūziju (piemēram, pacientiem ar
stentiem).
Piemērs: pacienti ar koronāru stentu (pirms vairāk nekā mēneša ievietots metā-
la stents (bare metal stent), kā arī pirms vairāk nekā 12 mēnešiem ievietots ar zālēm
pārklāts stents (drug-eluting stent)) un vidēju asiņošanas risku (nav ķirurģisku proce-
dūru ar paaugstinātu asiņošanas risku, piemēram, mugurkaula vai CNS ķirurģija, nav
aknu / nieru ķirurģija): daži autori iesaka turpināt lietot T-ASS.

576
EMBOLIJA [I74.9]
Definīcija Asins plūsmā var pārvietoties un emboliju izraisīt šādi materiāli: ceļojošs ma-
teriāls  – embols. Visbiežāk trombotisks materiāls (trombembolija), holesterīns no ate­
rosklerotiskām plātnītēm, tauki un gaiss (pēc traumām), septisks materiāls bakteriāla
endokardīta gadījumā, audzēja audi (metastazēšanās mehānisms), amnija šķidrums
dzemdību laikā, svešķermenis (piemēram, norauta katetra gabals), talka pūderis (intra-
venozas narkotikas).
Atceries! Venoza tromboze: augstākais embolijas risks pirmajās astoņās dienās, kamēr
trombs vēl nav fiksēts ar granulācijas audiem.

Venozā sistēma Arteriālā sistēma

Ļoti reti paradoksāla arteriāla
embolija, kas saistīta ar atvērtu
foramen ovale
Mazais asinsrites loks: + pulmonāla hipertensija Lielais asinsrites loks:

Pulmonāla embolija Arteriāla embolija

Etioloģija
60%
1) Venozā embolija: sk. nodaļu “Dziļo vēnu tromboze apakšējās ekstre-
mitātēs”.
6%
2) Arteriālā embolija: sk. nodaļas “Akūta arteriāla oklūzija augšējās un
apakšējās ekstremitātēs” un “Cerebrovaskulāra slimība un insults”.
Lokalizācija Arteriālajai embolijai (sk. attēlu): vaskulāras bifurkācijas un 6%
fizioloģiski sašaurinājumi.
28%
Sekas
▶ Venoza embolija: pulmonāla embolija.
▶ Arteriāla embolija: atkarīga no embolijas lokalizācijas:
• smadzeņu (cerebrāla embolija);
• ekstremitātes (ekstremitātes akūta arteriāla oklūzija);
• nieres (renāls infarkts, reizēm ar muguras / sānu sāpēm un hematūriju);
• liesa (liesas infarkts ar kreisā sāna sāpēm, reizēm perisplēniska spiediena sajūta);
• zarnas (mezenteriāls infarkts ar “akūtu vēderu”, hemorāģisku diareju, anamnēzē
viscerāla angina).
Terapija Revaskularizācijas terapija: piemēram, embolektomija, aspirācijas embolekto-
mija, lokāla trombolīze.
Recidīva profilakse
• Venozas trombembolijas gadījumā – antikoagulanti.
• Trombocītu agregācijas inhibitori tikai arteriālā trombozē (izņēmums: kardiāla trom-
boze → lietot antikoagulantus).
• Novērst riska faktorus (sk. sadaļu “Etioloģija”).

577
Holesterīna embolija [T79.1]
Etioloģija Angiogrāfija, vaskulāra operācija; 50  % spontānas, ko izraisa aortālu, atero­
sklerotisku plātnīšu ruptūra.
Izplatība Relatīvi reti; vecākiem pacientiem ar aterosklerozi, vīriešiem biežāk nekā sie-
vietēm.
Klīniskā aina
• Āda: zilo pirkstu sindroms, livedo reticularis.
• Gastrointestinālais trakts: vēdersāpes, išēmija.
• Acis: Hollenhorsta plātnītes (retināla holesterīna embolija).
• Nieres: palielināta urīnskābe / kreatinīns.
• Smadzenes: TIL, smadzeņu embolija.
Laboratoriskā atrade Reizēm leikocitoze, eozinofilija, samazināta komplementa sistē-
ma, reizēm nieru funkciju pasliktināšanās (dažu stundu, dienu laikā, reizēm dažas nedē-
ļas pēc angiogrāfijas).
Diagnostika Anamnēze, klīniskā aina; konkrēta diagnoze iespējama tikai pēc biopsijas
(bieži post mortem).
Terapija Simptomātiska.
Prognoze Atkarīga no holesterīna embolijas lokalizācijas.

Plaušu artērijas trombembolija (PATE) [I26.9]

Info ESC vadlīnijas 2014; S2k vadlīnijas 2015.
Sinonīmi Plaušu arteriālā trombembolija (PATE).
Definīcija Pulmonālās arteriālā oklūzija ar tajā atrodošos venozu embolu (atrāvies
trombs). Vairāk nekā 90  % gadījumu embola cēlonis ir v.  cava inferior rajons (kāju vai
­iegurņa vēnu DzVT). Embolija no v. cava superior rajona (centrālais venozais katetrs) un
no sirds labās puses (sirds stimulators) ir reta.
Pulmonālajai embolijai iespējamas divas dažādas etioloģijas
1. Dziļo vēnu tromboze (DzVT).
2. Tromba veidošanās plaušā.
Epidemioloģija Izplatība 60–70 no 100 000 gadā; smaga PATE: 1 no 100 000 gadā.
PATE atklāj 10 % visu autopsiju. 1–2 % no visiem stacionētiem pacientiem – atkarībā no
pacientu profila – slimo ar PATE. Līdz 50 % no visiem pacientiem ar proksimālu DzVT ir
scintigrāfiski vizualizējama (parasti asimptomātiska) PATE. PATE izraisīta postoperatīva
mortalitāte par spīti profilaksei ir 0,2–0,5 %, → PATE ir nopietns stacionēto pacientu sa-
slimšanas un nāves cēlonis. PATE sastopama arī cilvēkiem, kas nav stacionēti (piemēram,
pacientiem, kuri hospitalizēti īsu brīdi vai aprūpēti ambulatori). PATE ir biežākais mātes
nāves cēlonis grūtniecības laikā (attīstītās valstīs). PATE ir bieža, bet arī nepietiekami
diagnosticēta slimība. Bieži tā netiek klīniski atpazīta. Tikai ceturtdaļa no letālām PATE
ir diagnosticētas pirms pacienta nāves. It īpaši nepamana sīkus embolus ar pārejošu
simpto­mātiku, lai gan tiem bieži seko lielāka embolija.
Lokalizācija Visbiežāk ir skarta labā pulmonālā artērija (tipiskā lokalizācija: labās puses
apakšdaiva).

578
Etioloģija DzVT (sk. attiecīgajā nodaļā).
Atceries! DzVT simptomu neesamība nenozīmē, ka šīs slimības nav. Gulošiem pa-
cientiem bieži nav klīnisku pazīmju par DzVT. Tikai 25 % pacientu ar DzVT ir klīniskas
pazīmes pirms pulmonālās embolijas.
Izraisītājfaktori Piecelšanās no rīta, kādas ķermeņa daļas sasprindzināšana (piemēram,
defekācija), pēkšņas fiziskas darbības.
Patofizioloģija Trombembolija izraisa galvenās pulmonālās artērijas vai tās zaru obs-
trukciju → pēkšņu pulmonālās pretestības pieauguma (pēcslodze) → sirds izsviedes sa-
mazināšanās, hipotensija. Hipoksēmija, kas parādās smagas PATE gadījumā, veidojas, jo
ir palielināta nefunkcionējošā plaušu zona (ventilācija bez perfūzijas), kā arī samazināts
asiņu perfūzijas laiks neskartajos plaušu rajonos. Reflektorisks mehānisms un trombocī-
tu izdalītie mediatori (tromboksāns, serotonīns u. c.) izraisa papildu pulmonālo asinsva-
du spazmas ar sekojošu pulmonālās pretestības pieaugumu.
Pulmonālās embolijas trīs fāzes:
1. Pulmonālās artērijas obstrukcija (paaugstināta pretestība) → labā kambara spiediens
pieaug (akūta Cor pulmonale).
2. Nefunkcionējošā plaušu zona → arteriālā hipoksēmija un miokarda išēmija.
3. Akūta sirds mazspēja (samazināta sirds izsviede) → cirkulators šoks (samazināts
asinsspiediens, paātrināts pulss).
Sirds labā kambara spiediena pieaugums un miokarda išēmija var izraisīt labās sirds pu-
ses dekompensāciju.
Pulmonālais infarkts (plaušaudu bojāeja) pēc PATE ir sastopams tikai 10  % gadījumu.
Kompensatorā asins sadale starp bronhiālajām un pulmonālajām artērijām aizkavē pul-
monālu infarktu pat pie lielas embolijas ar vidēja izmēra plaušu artēriju oklūziju. Mazāku
segmentāru artēriju embolija, distāli no anastamozēm ar bronhiālo cirkulāciju var izrai-
sīt ķīļveida, subpleirālu hemorāģisku pulmonālo infarktu, it īpaši kombinācijā ar sirds
mazspēju.
Plaušu atelektāzes var attīstīties 24 h laikā samazinātās surfaktanta izdales dēļ.
Klīniskā aina Akūts simptomu sākums (daži simptomi ir nespecifiski).
− Dispnoja (80 %), tahipnoja (70 %) un tahikardija (30 %).
− Sāpes krūtīs (60 %), reizēm sāpes projicējas zem diafragmas.
− Klepus (20 %), hemoptīze (10 %).
− Sinkope, šoks (15 %).
Ņem vērā! Letāla embolija visbiežāk sākas pakāpeniski. Atkārtotai PATE tipiski: rei-
bonis, īsas sinkopes, neizskaidrojams drudzis un tahikardija! Svarīgi: aizdomāties par
PATE un izmantot atbilstošo diagnostiku.
Komplikācijas
− Pleirīts ar krūškurvja sāpēm, kas saistītas ar elpošanu, šķidrums pleiras telpā.
− Pulmonāls infarkts ar hemoptīzi (krēpas ar asins piejaukumu).
− Ar plaušu infarktu saistīta pneimonija, abscesi.
− Labās puses sirds mazspēja.

579
− Atkārtota embolija (bez antikoagulācijas 30 %!).
− Pulmonāla hipertensija un hroniska cor pulmonale (atkārtotas PATE gadījumā).
− Hroniska trombemboliska pulmonāla hipertensija (HTEPH), ja trombs nav izšķīdis
un pulmonālās artērijas ir nosprostotas ar saistaudiem (4 %).
Laboratoriskā atrade
• D-dimēri atrodami nesenas DzVT un PATE gadījumā spontānas fibrinolīzes dēļ.
Indikācijas: hemodinamiski stabiliem pacientiem ar netipisku klīnisko ainu. Ja klīnis-
kā aina ir tipiska, D-dimēru tests nav nepieciešams, uzreiz jāveic radioloģiskā diagnos-
tika.
D-dimēri var būt pozitīvi arī bez DzVT/PATE, gadījumā, ja ir: trauma, operācija (pēdējo
četru nedēļu laikā), aortas disekcija, antikoagulantu vai fibrinolītiska terapija, DIK, di-
seminēta malignitāte, sepse, pneimonija, erysipel, grūtniecība u. c.
Negatīvs D-dimēru tests ar lielāko varbūtību izslēdz pulmonālu emboliju!
• Troponīns T/I um BNP kā prognostiski rādītāji:
Negatīvs troponīnu tests un normāls BNP (brain natriuretic peptide) ir pazīmes par vi-
dēji smagu PATE, un tie parasti izslēdz smagu PATE, it īpaši, ja ehokardiogrāfija neuz-
rāda labā kambara disfunkciju.
Asins gāzes (Blood gas analysis, BGA): diagnostikā vērtība ir limitēta, jo ir bieži viltus
negatīvi rezultāti. Fonā esoša kardiopulmonāla slimība padara PATE diagnostiku daudz
sarežģītāku. Pazemināti pO2 un pCO2; normāls O2 (> 80 mmHg): smaga PATE (III un IV st.)
ir maz ticama.
EKG Tikai 25 % ir tipiskas izmaiņas. Ir svarīga EKG bieža monitorēšana. Bieži izmaiņas ir
pārejošas.
• Sinusa tahikardija (90 %).
• SIQIII-tips (Makgina-Vaita (McGinn-White) sindroms) vai SISIISIII-tips labā kambara di-
latācijas dēļ ar sirds gareniskās ass novirzi pulksteņrādītāja virzienā (salīdzinot ar pre-
EKG: 10 %).
• Daļēja sirds labās kājiņas blokāde: 10 %.
• ST elevācija ar negatīvu T-vilni III novadījumā (diferenciāldiagnoze: mugurējās sie-
nas MI).
• Negatīvs T-vilnis V 1, 2, (3).
• Pulmonāls P-vilnis ir dekstoatriāls P-vilnis (P ≥ 0,25 mV II novadījumā ): 10 %.
• Aritmija, īpaši ekstrasistoles, reizēm ātriju fibrilācija.
Eho ar krāsu duplekssonogrāfiju
1. Citu slimību izslēgšana (kreisā kambara disfunkcija, aortas disekcija, šķidrums peri-
karda telpā, mitrālās vārstules prolapss u. c.).
2. Ja pulmonālās plūsmas obstrukcija ir vairāk par 30 %, var būt pazīmes par labā kam-
bara disfunkciju. Labā kambara (LK) disfunkcija ir nozīmīgs kritērijs riska novērtēšanai.
− Pulmonālās artērijas sistolisko spiedienu var noteikt, izmantojot asins atpakaļplūs-
mas maksimālo ātrumu caur bojātu trikuspidālo vārstuli.
Uzmanies! Tas nav izmantojams gadījumos, kad ir kreisā kambara mazspēja un
mitrālā vārstuļa mazspēja.

580
 − Netiešas pazīmes par labā kambara spiediena akūtu paaugstināšanos pie he-
modinamiski nozīmīgas PATE:
Labā kambara dilatācija, bieži arī hipokinēzija.
■

Diastolē notiek kambaru septas novirze uz kreisā kambara pusi (kambarim

■

D-forma, nevis apaļa forma).

− Reizēm tieša tromba novērošana labajā sirds pusē vai pulmonālā artērijā (transe-
zofageāla ehokardiogrāfija).
Radioloģija Plaušu RTG var vērot nespecifiskas izmaiņas 40  % gadījumu, tā der kā iz-
slēgšanas diagnoze starp citām krūškurvja slimībām. Pulmonālā artērija ar sastrēguma
pazīmēm, akūti palielināta sirds, unilaterāli pacelta diafragma, lielo pulmonālo artēriju
zaru “vaskulāras spraugas”; Vestermarka (Westermark) simptoms: lokāls plaušaudu iz-
gaismojums; nedaudz unilaterāla šķidruma pleiras telpā, pulmonālā infarkta gadījumā ir
norobežots (reti trijstūrveida) perifērs aizēnojums (Hemptona kupris (Hamptons hump)),
atelektāzes.
Embolijas diagnosticēšana
• DT angiogrāfija (pirmās izvēles metodes) vai MRT angiogrāfija: ar tām var izsekot pul-
monālās artērijas līdz pat subsegmentālajām artērijām. Normāla atrade izslēdz PATE.
• Ventilācijas  /  pulmonālās perfūzijas scintigrāfija: piemērota tikai hemodinamiski
stabiliem pacientiem. Metodes mīnuss ir ilgais laika patēriņš un ierobežotā pieejamī-
ba. Ticama PATE diagnozes apstiprināšana / izslēgšana tikai 50 % gadījumu.
DzVT, kas izraisījusi PATE
Kompresijas un krāsu duplekssonogrāfija (zelta standarts); 90 % gadījumos embolijas cē-
lonis ir kāju vai iegurņa vēnas.
Pulmonālās embolijas riska izvērtēšana (ESC 2014)
Letalitātes risks Riska marķieri Terapija
Klīniskā aina: Eho: Troponīns:
hipotensija vai šoks LK-disfunkcija miokarda bojājums
Augsts > 15 % + + + Trombolīze vai
embolektomija
Vidējs Augsts – + + Heparīns 1)
Zems – (+) (+) Heparīns
Zems < 1 % – – – Heparīns
1
) Standarta terapija ar heparīnu; trombolīze tikai izņēmuma gadījumos ar vidēji-augstu
hemodinamikas pasliktināšanās risku.
ESC un S2k vadlīnijas iesaka noteikt arī PESI indeksu (pulmonary embolism severity In-
dex), kas palīdz noteikt pakāpi pie vidēja letalitātes riska (→ sk. internetā).
Diferenciāldiagnostika Atkarīga no simptomiem:
− Akūts elpas trūkums: pulmonāla tūska, astmas lēkme, spontāns pneimotorakss, psi-
hogēna hiperventilācija u. c.
− Akūtas sāpes krūškurvī: MI / angina pectoris, perikardīts, pleirīts, aortas aneirismas
disekcija (N. B. Pie plašas PATE var būt pozitīvs troponīns!)

581
− Akūtas sāpes vēdera augšdaļā: biliāra kolika, čūlas perforācija, pankreatīts, mugurē-
jās sienas MI u. c.
− Kolapss / šoks: diferenciāldiagnostika kā pie neskaidras dabas šoka.
− Hemoptīze: hemorāģija no deguna / rīkles, barības vada, vēdera, bronhiem, plaušām.
− Visiem hospitalizētiem pacientiem ar pulmonālu infiltrāciju jāizvērtē diferenciāldi-
agnozes: PATE / pulmonāls infarkts vai pneimonija!
Pulmonāla embolija Miokarda infarkts
Anamnēze Ilgstoša imobilizācija (piemēram, Angina pectoris,
postoperatīva, tromboze, sirds zināma koronārā sirds slimība
slimība)
Sākums Pēkšņs Bieži pakāpenisks
Sāpes Pleirītiskas sāpes (palielinās Izstarojošas sāpes (plecs, roka,
ieelpojot) kakls, vēdera augšdaļa), ieelpojot
nepastiprinās
Dispnoja Pēkšņa, stipra Neliela
Laboratoriskā D-dimēri pozitīvi / iespējams, arī Pozitīvs troponīns I/T
atrade troponīns
EKG Reizēm līdzīga kā pie mugurēja MI Parasti tipiskas EKG izmaiņas (sk.
“Miokarda infarkts”)
Eho Labā kambara disfunkcija pie plašas Visbiežāk hipo- vai akinētisks MI
PATE rajons kreisajā kambarī

Diagnostika
• Anamnēze (izvērtēt predisponējošos faktorus).
• Simptomi:
− Hemodinamiski nestabiliem pacientiem (persistējoša hipotensija / šoks): neatlie-
kami sirds eho / angio DT.
− Hemodinamiski stabiliem pacientiem: tālāka diagnostika:
• PATE klīniskās iespējamības novērtējums (Velsa (Wells) skala)
Klīniskā aina Punkti
Nesenas DzVT simptomi 3,0
PATE ir ticamāka nekā cita diagnoze 3,0
Pulss > 100/min 1,5
Operācija vai kājas imobilizācijas pēdējo četru nedēļu laikā 1,5
DzVT vai PATE anamnēzē 1,5
Hemoptīze 1,0
Audzējs (aktīva terapija / vai pēdējo sešu mēnešu laikā) 1,0
PATE iespējamība
Zema < 2,0
Vidēja 2,0–6,0
Augsta > 6,0

582
• Riska noteikšana:
− PATE augsta klīniskā iespējamība → angio DT
− PATE zema klīniskā iespējamība → D-dimēru tests
D-dimēru tests negatīvs: nav PATE.
D-dimēru tests pozitīvs: eho, troponīni.
− Embolijas pierādīšana (angio DT).
− Venozas trombozes kā embolijas cēloņa pierādīšana (US izmeklējums).
Terapija Divi mērķi:
1. Novērst embolijas atkārtošanos!
Iegaumē! 70 % letālu PATE attīstās pakāpeniski.
2. Mirstība jāmazina ar piemērotu terapiju.

A. Neatliekamā ārstēšana akūtas PATE gadījumā:

• Pacienta pussēdus pozīcija un transports uz slimnīcu (pacientu pārvietot uzmanīgi
“kā jēlu olu”, lai novērstu turpmāku PATE).
• Sedācija (5 mg diazepams lēni i/v – Uzmanies! Respiratorā mazspēja), pretsāpju
medikamenti.
• O2 – nazālā kanile (6 l/min) un pulsa oksimetrija; respiratorās mazspējas gadījumā:
intubācija un ventilācija.
• Centrālais venozais katetrs (kardiovaskulārās slimības un pulmonālās artērijas
spiediena monitorēšana); neveikt injekcijas muskulī!
• 5000–10 000 IU heparīns intravenozi bolus.
• Reizēm vajadzīga šoka ārstēšana: dobutamīns (4–8 µg/kg/min), reizēm noradrena-
līns.
• Sirds apstāšanās smagas PATE dēļ: atdzīvināšanas pasākumi (→ PATE fragmentāci-
ja) un trombolīze.
B. Terapija atkarīga no riska pakāpes:
B1: Zems un vidējs risks (sk. piezīmi pie vidēji augsta riska). Hemodinamiski stabi-
liem pacientiem bez LK-disfunkcijas. Heparīns kā profilakse atkārtotiem embo-
liem un letalitātes samazināšanai.
Spontāna plaušu fibrinolītiska aktivitāte atvērs nosprostotos asinsvadus dienu
līdz nedēļu laikā.
Terapijas alternatīvas: UHF, NMH, NOAK (sk. nodaļu par dziļo vēnu trombozi).
Antikoagulantu terapijas ilgums pēc trombembolijas (Sk2 vadlīnijas 2015)
Pirmreizēja trombembolija pie pārejošiem riska faktoriem: 3–6 mēneši.
Pagarināta terapija pie ilgstošiem riska faktoriem: trombofilija ar augstu risku,
DzVT vai PATE recidīvs, aktīvs audzējs u. c.
Priekšrocības un trūkumi (asiņošanas risku) jāpārrunā ar pacientu, lai nonāktu
pie kopēja lēmuma.
Citas terapijas detaļas sk. nodaļā par DzVT, venozu trombembolijas profilaksi un
vadlīnijās.

583
 B2: Augsts risks: hemodinamiski nestabili pacienti ar hipotensiju vai šoku.
Rekanalizācijas terapija
• Fibrinolīze (trombolīze):
Mērķis: izšķīdināt embolu (rekanalizācija) un izšķīdināt jebkuru trombu, kas
varētu būt cēlonis (novērst embolijas recidīvu).
Kontrindikācijas: nav kontrindikāciju (sk. nodaļu “DzVT”).
Procedūra: pārtraukt heparīnu, kad trombolīzei tiek lietota streptokināze, tur-
pināt heparīna terapiju pie līzes ar alteplāzi (rt-PA).
Deva: piemēram, alteplāze 10  mg bolus (2min) un 90  mg 2  h laikā i/v, kam
seko heparīna ievade un pēc tam orāla antikoagulācija.
• Katetra metode:
US trombolīze, mehāniska embola fragmentācija (rotācijas, aspirācijas, atsūk-
šanas trombektomija u. c.)
• Operatīva:
Pulmonāla embolektomija bez (Trendelenburgs (Trendelenburg) vai ar eks-
trakorporālu kardiorespiratoru palīdzību. Šādā veidā pulmonālās artērijas lū-
menu var atbrīvot līdz subsegmentārajam līmenim.
Indikācijas: ja visas konservatīvās ārstēšanas metodes ir neveiksmīgas pēc
pirmās ārstēšanas stundas, var apsvērt operatīvu embolektomiju (pēc angio-
grāfijas): letalitāte aptuveni 25 %!
Piezīme. Hroniskas trombemboliskas pulmonālas hipertensijas gadījumā: pul-
monāla trombendarteriektomija (PTEA vai PEA – pulmonāla endarteriektomija).
Prognoze Pulmonālās embolijas prognoze atkarīga no:
1) smaguma pakāpes (sk. tabulu);
2) pacienta vecuma un blakusslimībām;
3) diagnozes noteikšanas un terapijas sākšanas ātruma;
4) komplikācijām un iespējamā recidīva;
Profilakse
• Primāra profilakse – trombozes profilakse (sk. attiecīgajā nodaļā).
• Sekundāra profilakse pēc PATE un/vai DzVT:
− Antikoagulācija (VKE vai jaunie orālie antikoagulanti): ilgumu sk. iepriekš.
− Antitrombīna deficīts: antitrombīna aizstāšana riska pacientiem.

PIELIKUMS

Pulmonāla audzēja trombotiska mikroangiopātija

Audzēja šūnas (piemēram, kuņģa karcinomas) metastazējas plaušaudos un, mijiedarbo-
joties ar endotēlija šūnām, izraisa citokīnu atbrīvošanos. Tie aktivē asinsreci un intimas
slāņa saistaudu šūnu proliferāciju → asinsvada oklūzija → pulmonāla hipertensija (PH),
tālāk plaušu embolija.

584
 Atceries! Pacientiem ar audzēju un pulmonālo hipertensiju aizdomāties par iespējamu
plaušu tumora trombotisku mikroangiopātiju (PTTM).
Klīniskā aina un diagnostika Kā pulmonālās hipertensijas gadījumā.
Terapija Ārstēt pamatslimību un pulmonālu hipertensiju.

LIMFVADU SLIMĪBAS

Limfangīts [I89.1]
Definīcija Limfvadu iekaisums, ko izraisa infekcijas izplatīšanās no audiem uz limfva-
diem vai patogēnu ieplūšana limfvados. Ekstremitāšu limfangītu parasti izraisa inficē-
tas brūces. Līdzko infekcija ir izārstēta, limfvadi slēdzas.
Epidemioloģija Bieža slimība.
Etioloģija Ārpus tropu  /  subtropu rajona parasti izraisītāji ir streptokoki, arī stafilokoki
un citi patogēni. Tropu / subtropu rajonā izraisīt var arī filariāze (Wuchereria bancrofti un
Brugia malayi) u. c.
Klīniskā aina Sārta josla pa sāpju gaitu, kas sākas no traumas vietas, pietūkuši, jutīgi re-
ģionālie limfmezgli, reizēm drudzis.
Komplikācijas Sepse, reti limfmezglu abscess, reizēm limfātiska tūska kā vēlīna kompli-
kācija.
Diagnostika Klīniskā aina (sarkanas joslas uz ādas: perifēri meklēt infekcijas cēloni un
iesaistītos limfmezglus).
Terapija Streptokoku / stafilokoku infekcija: lietot atbilstošās penicilīnu grupas antibioti-
kas pret stafilokokiem (piemēram, oksacilīnu, di- vai flukloksacilīnu); skarto ekstremitāti
turēt miera stāvoklī, antiseptiski pārsēji, likvidēt sākotnējo infekciju! Filariāze: dietilkar-
bamazīns.

Roze (erysipela) [A46]

Sinonīmi: brūču roze; ja lokalizēta sejā – sejas roze.
Definīcija Nestrutaina, bakteriāla ādas infekcija, kas izplatās pa galvenajiem subepider-
mālajiem limfvadiem un interstīciju. To izraisa A grupas bēta hemolītiskais streptokoks,
arī S. aureus.
• Predisponējoši faktori: cukura diabēts, aptaukošanās ar hronisku venozu mazspēju,
hroniska limfātiska tūska, tūskas radīta ekzēma, imūnsupresija u. c.

585
• Infekcijas vārti: sīkas ādas brūces, starppirkstu mikoze, Ulcus cruris, auss ejas iekai-
sums.
Epidemioloģija Sastop aptuveni 100 no 100 000 gadā.
Simptomātika
− Eritematozs, silts, tūskains, jutīgs ādas rajons; asi norobežots ādas apsārtums ar
liesmveidīgām kontūrām ar vai bez vezīkulām; centrāla iekaisuma mazināšanās; nie-
ze; reģionāls limfangīts / limfadenīts.
Lokalizācija: visbiežāk apakšējās ekstremitātes; reizēm rokas, seja u. c.
− Reizēm var būt sīki ievainojumi, kas kalpo kā iekļuves vārti (piemēram, atlēta pēda ar
sēnīšu infekciju).
− Vispārēji simptomi: drudzis, nespēks, galvassāpes, slikta dūša  / vemšana, locītavu
sāpes.
Komplikācijas
− Bullozas čūlas, gangrenozas čūlas, migrējošas čūlas.
− Streptokoku alerģijas izraisītas sekundāras slimības: akūts poststreptokoku glomeru-
lonefrīts.
− Bieži recidīvi.
− Limfātiska tūska ir vēla komplikācija.
Atceries! Roze var būt limfātiskas tūskas cēlonis. Arī otrādi – roze ir visbiežākā limfātis-
kās tūskas komplikācija.
Diferenciāldiagnostika
− Flegmona (neskaidras robežas, strutu kolekcijas gar anatomiskajām robežām → MRT).
− Nekrotizējošais fascīts:
Reta, dzīvību apdraudoša, fulminanti norisoša ekstremitāšu, ķermeņa vai sēklinieku
rajona (Furnjē (Fournier) gangrēna) infekcija ar nekrozi, kas skar fascijas un muskuļ­
audus.
Etioloģija: I tips: Staphylococcus; Streptococcus u. c. baktērijas.
II tips: A-Streptococcus; 50 % ar toksiskā šoka sindromu.
III tips: Vibrio vulnificus (siltā jūras ūdenī).
Klīniskā aina Neizturamas sāpes, ādas nekroze, mīksto audu tūska, šoks u. c.
Komplikācijas Toksiskā šoka sindroms; letalitāte 20 % un vairāk.
Diagnostika Klīniskā aina, mīksto audu MRT, pierādīti patogēni (uzsējums).
Terapija Ātra ķirurģiska sanācija, antibiotiku terapija un simptomātiska terapija.
− Tūskas radīta ekzēma un abakteriāls hipodermīts, ko izraisa hroniska venoza maz-
spēja (ārstēt hronisku venozu mazspēju).
Diagnostika Simptomātika, laboratoriskā atrade (paaugstināti leikocīti, EGĀ un CRO,
­Anti-DNAseB = ADB-titrs paaugstināts 90 % gadījumu), meklēt infekcijas iekļuves vārtus.
Terapija
− Penicilīns vai, ja penicilīna alerģija, makrolīdi 10–14 dienu.
− Ja aizdomas par S. aureus – Staphylococcus infekciju – penicilīns (flukloksacilīns) vai
penicilīns + bēta-Laktamāzes inhibitors vai cefalosporīns.

586
− Ekstremitātes miers un lokālas aukstuma kompreses, simptomātiska sāpju un drudža
ārstēšana, trombembolijas profilakse ar NMH (mazmolekulāriem heparīniem).
− Ārstēt infekcijas iekļuves vārtus.
Profilakse Novērst jebkādus predisponējošus faktorus (sk. iepriekš).

Limfātiskā tūska [I82.0]

Definīcija Zemādas audu tūska, saistīta ar limfas sastrēgumu, kas veidojies samazinātas
limfvadu transporta kapacitātes dēļ (obstrukcija, destrukcija, hipoplāzija).
Etioloģija
− Primāra limfātiska tūska (10  % mantota: Nonnes-Milroja (Nonne-Milroy) sindroms,
Meiža (Meige) sindroms): limfvadu disfunkcija; aptuveni 85 % sieviešu, manifestācijas
maksimums: 17 g. v.; virzās no distālās daļas proksimāli.
− Sekundāra limfātiskā tūska (visbiežāk): attīstās no proksimālās daļas distāli; to izraisa
audzējs, operācija, trauma, iekaisums, infekcija, venoza stāze, radiācija.
Atceries! Jaunas limfātiskās tūskas parādīšanās pēc 18 gadu vecuma ir iespējama
norāde par ļaundabīgu audzēju.
Klīniskā aina Četras stadijas:
1 Latentā stadija: reducēta limfvadu transporta kapacitāte bez tūskas.
2 Mīksta tūska (pēc spiediena paliek iespiedums) bez sekundāras audu pārveidoša-
nās – atgriezeniska.
3 Ādas fibroze. Spiediens neveido bedrīti, tūsku var mazināt ar diurētiķiem. Fibrozi var
daļēji mazināt ar intensīvu terapiju.
4 Limfostātiska elefantiāze – neatgriezeniska: ļoti fibrotizēta, bieza āda.
Diferenciāldiagnostika Sk. nodaļu “Tūska”*.
Diagnostika
• Simptomi:
− Kāju limfātiska tūska (atšķirībā no venozas tūskas): ir skarti arī kāju pirksti.
− Dziļas horizontālas kāju pirkstu līnijas.
− Kāju pirkstu dorsālā virsma bieži ir bieza (rētaudu biezuma) (Papillomatosis cutis).
− Pozitīva Stemmera pazīme – kāju pirkstu ādu nevar saņemt krokā.
• Radioloģiskā diagnostika:
− Netiešā limfogrāfija ar ūdenī šķīstošu kontrastvielu.
− Izotopu limfogrāfija (funkcionālā limfātiskā scintigrāfija).
Terapija
A. Konservatīva
Mērķis: slimības remisija latentā stadijā ir iespējama tikai pirmajā stadijā.
− Pacelta ekstremitāte.

* Ödeme, Angioödem. Gerd Herold und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold, 2017, S. 577.

587
 − Kompleksa fizikāla dekompresijas terapija → trīs fāzes:
I fāze: atslogošana – II fāze: optimizēšana – III fāze: saglabāšana.
1) Ādas kopšana.
2) Manuāla limfas drenāža.
3) Kompresijas terapija.
4) Atslogojoši vingrojumi.
− Speciālas kompresijas zeķes, tiklīdz tūska ir pilnīgā remisijā.
Kompleksas fizikālas prettūskas terapijas kontrindikācijas: akūts iekaisums,
sirds dekompensācija, maligna limfoma.
Kontrindikācijas kompresijas terapijai: perifērā artēriju okluzīvā slimība ar potī-
tes spiedienu zem 80 mmHg.
B. Ķirurģiska, ja konservatīva terapija ir nesekmīga:
Rezekcija – drenāža – autologa limfvadu transplantācija.

Limfātiskās sistēmas audzēji [D18.19]

Primāri: benigna limfangioma.
Ļoti reti maligna limfangiosarkoma.
Sekundāri: Lymphangiosis carcinomatosa atrodama dažādās karcinomās.

588
 Iekšķīgās slimības

LU Akadēmiskais apgāds
Aspazijas bulvāris 5 ‒ 132, Rīga
www.apgads.lu.lv