HIPERTENZIVNA KRIZA

Doc dr sc Ljubomir Šormaz

 Uvod

Pod hipertenzivnom krizom se podrazumeva akutno povecanje (skok) vrednosti

krvnog pritiska pri cemu vrednosti sistolnog pritiska obicno prelaze vrednosti od
180mmHg a dijastolnog preko 120mmHg (u literaturi se srecu vrednosti dijastolnog
pritiska od 120-140mmHg, ali navedena vrednost se najcešce smatra referentnom)

•Hipertenzivna kriza je često životno ugrožavajući sindrom. Ovaj skok vrednosti

krvnog pritiska može biti asimptomatski ili mnogo češće simptomatski. Treba istaći
da je za tok i prognozu hipertenzivne krize mnogo važnija brzina povećana vrednost
krvnog pritiska i dužina trajanja nego apsolutne vrednosti.

•Epidemiološki podaci o nastanku hipertenzivnih kriza su oskudni. Oko 1% bolesnika

sa primarnom hipertenzijom ima pojedinacne ili ponovljene epizode hipertenzivne
krize. Sekundarni oblici hipertenzija (renovaskularna, renalna ili endokrina) daju
cešce hipertenzivne krize nego esencijalna hipertenzija.1,2 Belci imaju rede
„napade” hipertenzivne krize od crnaca.

•Ekscesunosa soli kod bolesnika sa postojecom hipertenzijom takode može da

dovode do hipertenzivne krize.
 Patofiziologija hipertenzivne krize

Hipertenzivne krize izuzetno rijetko nastaju kod normotenzivnih osoba. To

znači da se u osnovi hipertenzivne krize uvijek nalazi težak oblik hipertenzije
(stadijum 3 prema Evropskim preporukama, odnosno stadijum 2 prema
američkim preporukama) sa vrednostima DP>110mmHg.

Takvi pacijenti mogu imati čak i dobro regulisane vrednosti krvnog pritiska
da bi često prekid terapije, smanjen broj ili doza antihipertenzivnih lijekova
ili psihički stres bili okidački mehanizam za nastanak hipertenzivne krize.
U osnovi hipertenzivne krize sa patofiziološkog stanovišta uvijek se nalazi
poremećaj autoregulacije sistemske cirkulacije.

Već postojeća hipertenzija normalno dovodi do vazokonstrikcije perifernih

arterija i arteriola što povećava sistemski periferni otpor. Pri akutnom
povećanju krvnog pritiska (što kod normotenzivnih osoba dovodi do
vazokonstrikcije i smanjene perfizije kapilara i tkiva) kod hipertenzivnih
osoba zbog poremaćaja autoregulacije ne dešava se vazokonstrikcija već
vazodilatacije arterija i arteriola.
Vazodilatacija dovodi do oštećenja endotela sa posledičnom
disfunkcijom. Endotelna disfunkcija se u neurohumoralnom smislu
manifestuje kao poremaćaj suptilnog balansa sekrecije
vazokonstriktornih i vazodilatatornih supstanci koje se normalno
sekretuju iz endotela. Ovaj disbalans ne samo da remeti para i
autokrinu sekreciju ovih supstanci već i mijenja odgovor samog
endotela na cirkulišuće supstance (npr. angiotenzin II) te dolazi do
poremećaja poznatog kao endotel zavisna vazodilatacija.
Istovremeno sa ovim poremećajem mijenja se i propustljivost
endotelnog pokrivača sa prolaskom konstituenata plazme u zid
krvnog suda ili kroz zid krvnog suda. Ulazak konstituenata plazme
dovodi do fibrinoidne nekroze koja rezultira obliteracijom zida
krvnog suda. Prolaz konstituenata kroz zid krvnog suda se
manifestuje kao npr. edem mozga tj. hipertenzivna
encefalopatija.Treba istaći da se ovi procesi odvijaju kod svih
bolesnika sa teškim oblikom hipertenzije, ali postepeno, i da nagli
skok vrednosti krvnog pritiska dovodi do akutnog pogoršanja
stanja.
Klasifikacija hipertenzivne krize

U literaturi je prihvaćena anglosaksonska klasifikacija

hipertenzivne krize prema toku,načinu liječenja i prognozi. Po
toj klasifikaciji hipertenzivne krize se obično dijele u dvije
velike grupe:

I red hitnosti (hypertensive emergencies) i

II red hitnosti (hypertensive urgencies).

Hipertenzivna kriza I reda hitnosti
Podrazumeva one skokove vrednosti KP>180/120mmHg u čijoj
se osnovi nalazi maligna ili akcelerirajuća hipertenzija.
Ranije se o malignoj i akcelerirajućoj hipertenziji govorilo kao o
dva entiteta. Pri tome se prvenstveno mislilo na tok
hipertenzije pri čemu je maligna hipertenzija podrazumijevala
dugogdišnju i na terapiju rezistentnu hipertenziju
(nekontrolisana hipertenzija) kod koje su bolesnici često imali
navedene granične vrednosti za hiprtenzivnu krizu.
Akcelerirajuća hipertenzija je u tom smislu podrazumijevala
one bolesti kod kojih postoji hipertenzija sa uglavnom dobro
regulisanim vrijednostima krvnog pritiska /renovaskularne ili
endokrina hipertenzija) ili su te vrijednosti bile do skora sasvim
normalne (gestaciona hipertenzija sa preeklamsijom i
eklapsijom).
Kao drugi parametar za razlikovanje ovih oblika hipertenzije
prihvaćene su promene na očnom dnu (hipertenzivna
retinopatija).
Kriterijum retinopatije je podrazumijevao postojanje eksudata i
hemoragija u akcelerirajućoj hipertenziji dok je kod maligne
morao da postoji i edem papile, pored eksudata i hemoragije.
Ispitivanja koja su rađena u poslednjoj dekadi pokazuju da
bolesnici koji imaju edem papile nemaju goru prognozu od onih
koji fundoskopskim pregledom imaju samo eksudat i
hemoragiju. Kako oba "oblika" hipertenzije imaju i oštećenje
ciljnih organa (maligna nefroskleroza, akutna bubrežna
insuficijencija) danas se maligna i akcelerirajuća hipertenzija
smatra jednim oblikom teške hipertenzije (stadijum 3 po
preporukama ESC i stadijum 2 po preporukama AHA/ACC).
Hipertenzivna kriza II reda hitnosti

Takođe podrazumijeva povišene vrijednosti krvnog

pritiska iznad istih vrijednosti kao i kod I reda hitnosti
(KP> 180/120mmHg).
Ponekad se naziva i„asimptomatskom” iako mnogo
veći broj bolesnika ima simptome u vidu zujanja u
ušima,glavobolje, epistakse ili anginoznih bolova. Kod
ovog oblik hipertenzivne krize obično nema znakove
oštećenja ciljnih organa a kratkoročni kardiovaskularni
i cerebrovaskularni rizik je manji u odnosu na
hipertenzivnu krizu I reda hitnosti.
Kliničke manifestacije hipertenzivne krize I reda hitnosti

Cerebrovaskularne (neurološke)
1. Intracerebralno krvaranje
2. Subarahnoidalno krvarenje
3. Infarkt mozga
4. Hipertenzivna encefalopatija
Kardiovaskularne
1. Akutna diskecija aorte
2. Akutni edem pluća
3. Akutni koronarni sindrom
Renalne
1. Akutni glomerulonefritis
2. Renalne krize ( sistemske kolagene bolesti)
3. Posttranspantaciona hipertenzija
Eksces cirkulišućih kateholamina
1. Feohromocitom
2. Primena simpatomimetskih lijekova( ili kokain)
3. Rebound hipertenzija posle naglog prekida antihipertenzivnih
lekova
Eklampsija
Teške opekotine
Teška epistaksa
Sumnja na cerebrovaskularne komplikacije zahteva trenutnu
saradnju sa neurologom.U brzoj procijeni neophodno je znati da
prva tri uzroka ( hemoragija ili CVI) hipertenzivne krize počinju
akutno uz postojanje fokalnih neuroloških ispada.
Hipertenzivna encefalopatija iako nastaje akutno ipak ima sporiji,
skoro podmukao tok praćen glavoboljom, mukom,
gađenjem,povraćanjem, psihomotornim nemirom, mentalnom
konfuzijom, grčevima ili komom. Nastaje kao posledica edema
mozga.
Zajednički principi pristupa bolesniku sa hipertenzivnom krizom

•prepoznati i potvrditi hipertenzivnu krizu (tešku hipertenziju)

•procijeniti stanje svijesti
•procijeniti hemodinamsko stanje
•uraditi standardni EKG sa 12 odovoda
•započeti medikamentnu terapiju
•za sniženje vrednosti KP obično su potrebna bar 2 lijeka
(monoterapija nije dovoljna)
•vrednosti KP obarati postepeno (u periodu od 3-6 casova), nikad
naglo
 ciljna vrednost KP za 3-6h je 160/110mmHg za II red hitnosti
DP =100-105mmHg za I red hitnosti (inicijalno smanjenje ne veće od 25% u
odnosu na baznu vrijednost)
u primarnoj zaštiti započeti i završiti liječenje asimptomatskih oblika
II red hitnosti (asimptomatski ) se liječi prvenstveno peroralnim lijekovima
I red hitnosti skoro isključivo parenteralnim lijekovima
I red hitnosti u primarnoj zdravstevenoj zaštiti posle započete terapije
odmah uputiti uz adekvatan transport i pratnju u odgovarajuću ustanovu
uz bolesnika poslati potpunu dokumentaciju (anamneza, status, koje lekove
u kojoj dozi je primio)
Neophodno je prvo utvrditi visinu vrednosti krvnog pritiska auskultatornom
metodom na način koji je predložen u svim vodičima.
Procijena stanja svijesti bolesnika je od vitalnog značaja i
utiče na validnost anamnestičkih podataka (često neophodan konsultativni
pregled neurologa).
Procijena hemodinamskog stanja se vrši klasičnim fizikalnim pregledom.
•Standardni EKG sa 12odvoda treba odmah uraditi uz uspostavljanje iv. linije
(poželjno je da mijerenje krvnog pritiska i EKG uradi medicinska sestra pri prijemu
bolesnika tako da ljekar ima već ove nalaze). Bolesnika sa sumnjom na
hipertenzivnu krizu I reda hitnosti treba primiti u jedinicu intenzivne njege uz
stalni monitoring vitalnih parametara ako je prvo pregledan u ustanovi
sekundarne ili tercijarne zdravstvene zaštite.

•Ako je pak bolesnik sa sumnjom na hipertenzivnu krizu I reda hitnosti pregledan

u ustanovi primarne zdravstvene zaštite treba ga transportovati u pratnji
medicinskog osoblja sa uspostavljenom venskom linijom do ustanove
osposobljene za takvo lecenje.

•Bolesnike sa hipertenzivnom krizom II reda hitnosti treba zbrinuti u ustanovi

primarne
zdravstvene zaštite.
Od izuzetnog znacaja je terapijski pristup.
Hipertenzivna kriza se nikada ne može pravilno liječiti samo jednim već sa 2-3
antihipertenzivna lijeka. Hipertenzivne krize I reda hitnosti se liječe skoro
isključivo parenteralnim lijekovima, a hipertenzivne krize II stepena hitnostu
uglavnom peroralnim lijekovima.
Nikada ne treba težiti normalnim ili optimalnim vrednostima krvnog pritiska u prvih 6
časova kod oba oblika hipertenzivne krize, što podrazumijeva postepenu ili stepenastu
normalizaciju vrijednosti krvnog pritiska.
Jedini izuzeci su akutna disekcija aorte i akutni edem pluća koji su posledica hipertenzivne
krize; u tim slucajevima vrijednosti krvnog pritiska treba vratiti na normalne vrednosti u
roku od 1 časa.
Kod intracerebralnog krvarenja ciljnu vrednost od 150mmHg za sistolni pritisak treba
postići postepeno.
Rutinske laboratorijske analize podrazumijevaju određivanje vrijednosti hemoglobina i
hematokrita uz plazmatske vrednosti uree, kreatinina, glukoze i kalijuma.
U slučaju da se sumnja na akutni infarkt miokarda treba odrediti i markere miokardne
nekroze.
U zavisnosti od mogućnosti savetuje se i fundoskopija.
Hitan ehokardiografski pregled treba uraditi samo u slučaju sumnje na AIM ili akutnu
disekciju aorte.
Teleradiografija srca i pluća ne spada u neophodne pretrage (klasa III- smatra se gubljenjem
vremena).
U diferencijalnoj dijagnozi pored navedenih kliničkih stanja treba razmotriti i mogućnost
paroksizmalnih hipertenzija (feohromicitom ili pseudofeohromicitom) ili paničnih stanja
(oko 40% bolesnika sa hipertenzivnom krizom ispunjavaju kriterijume za panično stanje).
Liječenje hipertenzivnih kriza I reda hitnosti

Nažalost, moramo istaći da je liječenje hipertenzivne krize u našim uslovima

otežano i neadekvatno (u ustanovama bilo koje kategorizacije) zbog jako sužene
palete lijekova (naročito pareneteralnih) za ovo urgentno stanje (Tabela 3)
Pri izboru lijeka treba imati na umu da sniženje vrednosti krvnog pritiska treba
ostvariti postepeno ( u periodu od 3-6 h) a ne naglo i da su ciljne vrednosti
160/105mmHg za I red hitnosti.
Pri tome treba imati u vidu osnovnu kliničku manifestaciju i neželjene efekte
lijeka.
Principijelno, kao prvi lijek najbolje je dati lijekove koji imaju brzo dijelovanje i
kraće trajanja efekta (najduže do 6h). Potom se odmah aplikuje drugi lijek čiji
efekat ne nastupa brzo ali je dijelovanje dužeg trajanja. Savetuje se kombinacija
vazodilatatora sa kratkim dijelovanjem radi smanjenja ukupnog perifernog otpora
i inhibitora adrenergičkog sistema dužeg delovanja.
Često je potrebno aplikovati i treći lijek, najčešće diuretik jakog dejstva.
Tabela. 3 Parenteralni (intravenski) antihipertenzivni
lekovi

Diuretici doza, pocetak delovanja, trajanje

Furosemid 20-40mg za 1min 5-15min do 140mg (ak.edem pluca)
Vazodilatatori
Natrijum nitroprusid 0,25-10 mikrog/kg/min trenutno 1-2 min
Gliceroltrinitrat 5-100 mikrog/min 2-5 min 3-5 min
Fenoldopam 0,1-0,3 mikrog/kg/min 2-5 min 30 min
Nikardipin 2-10 mg/h 5-10 min 1-4 h
Hidralazin 10-20 mg/h 10-20 min 3-8 h
Enalapril 1,25-5 mg /6h 15- 30 min 6 h
Adrenergicki blokatori
Fentolamin 5-15 mg 1-2 min 3-10 min
Trimetafan 0,5-5 mg/min 1-5 min
Esmolol 50-300mikrog/kg/min 1-2min 10-20 min
Labetalol 20-80mg /na 10min(bolus) 5-10 min 3-6 h
• Na hitnom prijemu odrditi vrrijednosti krvnog pritiska , uraditi EKG i plasirati i.v kanilu ;

•Sublingvalno dati sedativ: najbolje 1-2,5 mg lorazepama ( ako je svijestan) ;

•Furosemida 20 mg ( 1 amp) i.v. U slučaju edema pluća 80 mg ili više i.v. ;

•Bolus injekcija od 1 mg nitroglicerina uz nastavak infuziom u dozi od 5-100

mikrograma/min ;

•Navedene mjere sprovesti i u ustanovama primarne zdravstvene zaštite;

•Bolesnika transportovati u jedinicu intenzivne njege;

•Urapidil-Ebrantil započeti sporom bolus injekciom(30 sekundi) sa ½ ampule tj sa 12,5 mg

Ebrantila( moguće ga je pomiješati sa 2-3 ml fiziološkog rastvora ili 5% glukoze radi
lakšeg doziranja i aplikacije ).Kontrolisati vrijednosti krvnog pritiska na 5 minuta i ako
nema sniženja aplikovati istu dozu u navedenim razmacima od 5 minuta do max. doze
od 50 mg;

•Presolol 5 mg spori i.v. bolus na 2-5min do max. doze od 15 mg;

•Ustanovama koje imaju natrium-nitroprusid ili druge parenteralne lijekove navedene u

tabeli 3 razmotriti aplikaciju u zavisnosti od indikacija;
Lečenje hipertenzivnih kriza II reda hitnosti

Ovaj oblik hipertenzivne krize može da se tretira samo peroralnim lijekovima

obzirom da kod nje ne postoje znaci oštećenja ciljnih organa ni znaci
hipertenzivne encefalopatije. Stara shema za liječenje hipertenzivne krize II reda
hitnosti je podrazumijevala aplikaciju klonidina ( 0,1-0,2mg inicijalna doza uz
nastavak terapije od 0,1mg do max. doze od 0,7 mg); nifedipina kratkog delovanja
(2,5-10 mg sublingvalno) ili kaptoprila sublingvalano. Prva dva leka se smatraju
opsoletnim zbog opasnih neželjenih efekata. Ciljne vrednosti krvnog pritiska su
160/110mmHg i treba ih postići postepeno za 6 h.
Algoritam liječenja je sledeći:
• Obezbijediti pacijentu odvojenu i tihu sobu uz nadzor sestre
• Pacijent je sve vrijeme u ležećem položaju
• Krvni pritisak kontrolisati na 30 minuta
• Ordinirati 1-2,5mg lorazepama sublingvalno
• Furosemid 20mg (1/2tbl) per os ili 20mg (1amp) i.v.
• Kaptopril 12,5mg sublingvalno do doze od 75mg u
razmacima od l časa (najčešće po 25mg u jednoj dozi)
•U slučaju da pacijent poseduje izradipin ili felodipin
ordinirati jedan ili drugi u dozi od 5mg per os.
• U slučaju da navedena terapija ne daje zadovoljavajuće
efekte moguće je primjeniti i nifedipin kratkog dijelovanja (ne retard oblik !)
sublingvalno ako se dobiju pouzdani podaci da bolesnik nema koronarnu ili
cerebrovaskularnu bolest.

• Ako primijenjeno liječenje ne dovede do sniženja vrednosti krvnog pritiska do

ciljnih u periodu od 6h bolesnika treba uputiti u bolnicu.

Po postizanju ciljnih vrijednosti krvnog pritiska kako kod hipertenzivne krize I reda
hitnosti, tako i II reda hitnosti, ako ne postoje drugi razlozi za hospitalizaciju,
bolesnika treba uputiti na kućno liječenje uz pojačanu antihipertenzivnu
peroralnu terapiju (prema procijeni ljekara) i redovne kardiološke kontrole.
Kontrole kod I reda hitnosti treba da su na 7 dana, ili češce, dok kod II reda
hitnosti rijeđe. Neophodno je naglasiti da pored redovnih kontrola treba uraditi i
ona ispitivanja koja do tada nisu urađena.
Zaključak
Hipertenzivna kriza predstavlja akutno urgentno stanje koje se karakteriše
skokom vrednosti krvnog pritiska preko 180/120mmHg. Hipertenzivna kriza se
može manifestovati u dva osnovna oblika:
•kao hipertenzivna kriza I reda hitnosti ili
•hipertenzivna kriza II reda hitnosti pri čemu oba
oblika u svojoj biti imaju tešku hipertenziju sa vrednostima krvnog pritiska višim
od 180/110mmHg.
Osnovna razlika izmedu ova dva oblika nije visina vrednosti krvnog pritiska
(cesto oba oblika imaju iste vrednosti) vec promene koje postoje na ciljnim
organima i kratkorocni rizik. Hipertenzivna kriza I reda hitnosti ima znake
oštecenja ciljnih organa koja se manifestuju kao hipertenzivna retiniopatija ili
hipertenzivna encefalopatija sa klinickom slikom koja cesto može da bude
dramaticna i životno ugrožavajuca ( akutni edem pluca, akutna disekcija aorte,
CVI ili moždano krvarenje).
Hipertenzivna kriza II reda hitnosti obicno se manifestuje sa blažim oblikom
klinicke slike ( epistaksa, glavobolje, anginozni napadi) i u osnovi nema znake
oštecenja ciljnih organa ili hipertenzivnu retinopatiju. Kratkorocni i dugorocni
rizik od nepoželjnih kardiovaskularnih dogadaja je znatno veci kod bolesnika sa
hipertenzivnom krizom I reda hitnosti.
Liječenje hipertenzivne krize I reda hitnosti treba uvijek obaviti u
ustanovama sekundarne ili tercijarne zdravstvene zaštite. Liječenje
se sprovodi skoro isključivo parenteralnim lijekovima.
Liječenje hipertenzivne krize II reda hitnosti treba sprovesti u
ustanovama primarne zdravstvene zaštite, primarno se koriste
peroralni lijekovi. Ciljne vrednosti krvnog pritiska treba postići
postepeno u periodu od 6 časova osim u slučaju akutne disekcije
aorte i akutnog edema pluća. Po postizanju ciljnih vrednosti
krvnog pritiska bolesnici treba da nastave sa pojačanom
peroralnom antihipertenzivnom terapijom uz češće ljekarske
kontrole.
Literatura
1. Kaplan NM, Rose B. Hypertensive emergencies: malignant hypertension and hypertensive
encephalopathy. UpToDate14, 2006 .www.uptodate.com (800)998-6374.(781)237-4788.
2. Kaplan NM. Systemic Hypertension: Mechanisms and Diagnosis. In Braunwalds Heaart Disease.
Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th Edition. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E
Eds. 959-1010. Elsevier Saunders.Phyladelphia, 2005.
3. Patel R, Anasari A, Grim CE.Prognosis and predisposing factors for essential malignant hypertension
predominantly in black patients. Am J Cardiol 1990;66:868.
4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of ther Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC 7 report. JAMA
2003;289:2560.
5. Strandgaard S, Paulson OB. Cerebral blood flow and its pathophysiology in hypertension.Am J
Hypertens 1989;2:486.
6. Montgomery HE, Kiernan LA, Whitworth CE et al. Inhibition of tissue angiotensin converting
enzyme activity prevents malignant hypertension in TGR(mREN)27. J Hypertens 1998; 16:635.
7. Ahmed ME, Walker JM, Beevers DG, Beevers M. Lack of difference between malignant and
accelerated hypertension. Br Med J 1986; 292:235.
8. Dodson PM, Lip GYEames SM, Gibson JM. Hypertensive retinopathy: a review of existing
classificationsystems and a suggestion for simplified grading system. J Hum Hypertens 1996; 10:93.
9. Sharett AR, Hubbard LD, Cooper LS, Sorlie PD. Retinal arteriolar diameters and elevated blood
pressure :the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Am J Epidemiol 1999; 150:263.
10. Wong TY, Klein R, Sharett AR Duncan BB. Retinal arteriolar diameter and risk for hypertension.
Ann Intern Med 2004;140:248.
.
11. Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1996;344:1335.
12. Rordorf G, MacDonald C. Hypertensive intracerebral hemorrhage. UpToDate 13.1.2005.
www.uptodate.com (800)998-6374.(781)237-4788.
13. Dimkovic S. i sar. Arterijska hipertenzija. Nacionalni vodic za lekare u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti. Srpsko lekarsko društvo.Crown Agents. Valjevo print.2005.
14. Guidelines for the management of arterial hypertension, 2003.Ful Text. European
Society ofHypertension and European Society of Cardiolog Guideleines Committee.
15. Lenders JW, Pacak K, Walther MM et al. Biochemical diagnosis of pheochrocytoma.
Which test is the best ?JAMA 2002;287:1427.
16. Katon W, Roy-Byrne PP. Panic disorder in the medically ill. J Clin Psychiatry 1989;50:299.
17. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356:411.
18. Angeli P, Chiesa M, Caregaro L et al. Comparison of sublingual captopril and nifedipine
in immediate treatment of hypertensive emergencies. A randomized, single-blind
clinical trail. Arch Inter Med 1991;151:678.
19. Kaplan NM, Bakris GL. Management of severe asymptomatic hypertension
(hypertensive urgencies).UpToDate 14.3, 2006. www.uptodate.com (800)998-
6374.(781)237-4788.