1 / 61

Kronik Miyeloproliferatif Neoplaziler (KMPN)

Kronik Miyeloproliferatif Neoplaziler (KMPN). Miyeloid Neoplaziler WHO Sınıflaması. Miyeloproliferatif neoplaziler (MPN) Miyelodisplastik sendromlar (MDS) Miyelodisplastik / Miyeloproliferatif neoplaziler Kronik miyelomonositik lösemi(KMML) Juvenil miyelomonositik lösemi(JMML)

melita
Download Presentation

Kronik Miyeloproliferatif Neoplaziler (KMPN)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kronik Miyeloproliferatif Neoplaziler(KMPN)

  2. Miyeloid NeoplazilerWHO Sınıflaması • Miyeloproliferatifneoplaziler(MPN) • Miyelodisplastik sendromlar (MDS) • Miyelodisplastik /Miyeloproliferatifneoplaziler • Kronik miyelomonositik lösemi(KMML) • Juvenilmiyelomonositik lösemi(JMML) • AtipikKr. Miyeloid Lösemi (BCR/ABL -) • Eozinofili ve PDGFRA/PDGFRB veya FGFR1mutasyonlumiyeloid veya lenfoidneoplaziler • Akut miyeloidneoplaziler

  3. Kronik Miyeloproliferatif Neoplaziler(MPN) • Kronik Miyeloid Lösemi (Bcr-abl +) • Kronik Nötrofilik Lösemi • Polisitemia Vera • Primer Miyelofibrozis • Esansiyel Trombositemi • Kronik Eozinofilik Lösemi • Mastositoz • Tanımlanamayan Miyeloproliferatif Hastalıklar

  4. Sistemik mastositoz Polisitemia vera Esansiyel trombositemi Hipereozinofilik sendrom Kronik myeloid lösemi Kronik myelomonositik lösemi Myeloid metaplazi/myelofibroz Artan hücre yapımı/ normal yaşam süresi ve farklılaşma Myeloproliferatif Hastalıklar

  5. KMPN:Özellikler • Kök hücre hastalıklarıdır. • Hematopoetik (Miyeloid) dizilerin her üçünü de ilgilendirebilen kontrolsüz proliferasyon söz konusudur. • Alt grup tanısına göre bir dizideki proliferasyon ön planda olabilir. • Ör: ET: Trombosit artışı , Pv: Eritrositoz Vd • Dönüşümler yapabilirler (ör: Akut lösemi,Miyelofibroz) • Tromboz riski artmıştır

  6. Polisitemi

  7. Polisitemi nedir ? Sıvı (plazma ) Kan Hücreler (eritrosit) 7

  8. Hacim değişiklikleri-polisitemi ilişkisi 1 2 3 a b Dehidratasyon Hct:yüksek Hct: b/a Normal Gerçek polisitemi

  9. Polisitemi • Yalancı (relatif) polisitemi • Dehidratasyon • Gaisbock’s sendr (Nefropati, Hipertansiyon, Eritrositoz) • Stres polisitemi • Gerçek polisitemi • Sekonder • Primer: Polisitemia Vera

  10. Eritropoetin Kemik iliği Böbrek Eritrosit yapımı Hipoksi Hemoglobin düzeyi artar Kanın oksijen taşıma kapasitesi artar

  11. Eritropoetin Kemik iliği Böbrek Eritrosit yapımı Hipoksi Eritrositoz (polisitemi) CO intoks Yüksek rakımda yaşama Yüksek O2 afiniteli Hb Methemoglobinemi Akciğer hastalığı Solunum merkezi disfonks. Uyku apnesi Sağdan sola şant Anemi dışındaki hipoksi nedeni

  12. Androjen tedavisi • EPO uygulaması • Diğer • EPO reseptor aşırı • duyarlılığı • Konjenital eritrositoz Sistemik hipoksiden bağımsız nedenlerleaşırı eritropoetin yapımı Tümörler-EPO artışı Hipernefrom Hepatoma Serebellar hemangioblastoma Adrenal adenom Feokromasitom Meningiom Uterus fibromiyom Böbrek hastalığı-EPO artışı Renal kistler Hidronefroz R.Arter stenozu Uygunsuz EPO salgılanması Kemik iliği Eritrosit yapımı Eritrositoz (polisitemi)

  13. Kök hücre hastalığı Kemik iliği Aşırı eritrosit lökosit,trombosit yapımı, Polisitemia vera

  14. Gerçek polisitemi nedenleri Hipoksiye bağlı EPO artışı CO intoks Yüksek rakımda yaşama Yüksek O2 afiniteli Hb Methemoglobinemi Akciğer hastalığı Solunum merkezi disfonks. Uyku apnesi Sağdan sola şant Böbrek hastalığı-EPO artışı Renal kistler Hidronefroz R.Arter stenozu Renal transplantasyon Fokal glomerulonefrit Bartter sendromu Uygunsuz EPO salgılanması • Tümörler-EPO artışı • Hipernefrom • Hepatoma • Serebellar hemangioblastoma • Adrenal adenom • Feokromasitom • Meningiom • Uterus fibromiyom • Androjen tedavisi • EPO uygulaması • Diğer • EPO reseptor aşırı duyarlılığı • Konjenital eritrositoz • Polisitemia Vera

  15. P.V. • İlk defa 1892’de Vaquez tarafından tanımlandı • Sıklık : (Batı): 2 /100.000-yıl • Erkeklerde daha fazladır • M/F:1-2/1 • Yaş • Medyan yaş: 60 • Olguların % 7’si < 40 yaş

  16. Polisitemia (Rubra) Vera:PV • Özellikle kırmızı dizinin ön planda olduğu Miyeloid hiperplazi vardır. • Eritrosit kitlesi eritropoetinden bağımsız olarak artar. • Eritrositoz ±lökositoz ve trombositoz • Tromboz • Kanama • Dönüşüm • (Akut Lösemi, Postpolisitemik Miyelofibroz)

  17. P. V. • Hiperviskozite, dolaşım güçlüğü , vasküler oklüzyon ve iskemi ortaya çıkabilir. • Trombosit fonksiyon kusurları görülebilir. • Kanama

  18. Etyoloji-Fizyopatoloji • EPO’dan bağımsız eritroid proliferasyon, • IGF-1, IL-3, GM-CSF, SCF, TPO gibi sitokin/HGF’lere karşı hipersensitivite? • Progenitörler apoptoz direnci kazanmıştır ve klonal olarak çoğalır. • Normal progenitörlerin çoğalması ise baskılanmıştır.

  19. Etyoloji-Fizyopatoloji • Sitogenetik değişiklikler:%10-30 olguda • Trizomi 8,trizomi 9, del 20q • JAK2 mutasyonu (kromozom 9p): • % 97olguda görülür • Tirozin kinaz aktivitesi • Granülositlerde PRV-1 mRNA artmıştır. • Hastalığın geç dönemlerinde kemik iliği fibrozu ve ekstrameduller hematopoez gelişebilir.

  20. Campbell P and Green A. N Engl J Med 2006;355:2452-2466 JAK2 mutasyonu (kromozom 9p): % 97olguda görülür!!!!!!! Mutasyonsuz JAK2 EPO bağlı değil Mutasyonsuz JAK2 EPO bağlı Mutant JAK2 EPO bağlı değil EPO’dan bağımsız sinyal EPO’ya bağımlı sinyal

  21. Vertigo Kulak çınlaması Başağrısı Kaşıntı Görme bozukluğu Peptik ülser septomları Dispne İskemik atak/inme Kilo kaybı Terleme Halsizlik Eklem ağrısı Gut/böbrek taşı Vasküler oklüzyon(%20) Arteryel (MI, CVA,Dijital iskemi vd) Venöz (DVT, PE, Budd-Chiari vd) Kolay morarma Kanama (deri –mukoza ör: GİS) Sist. Hipertansiyon Splenomegali (% 70) Eritromelalji (% 5) Parestezi Plethora Asemptomatik P.V. : Klinik

  22. PRV:Klinik • Geç dönem • Sekonder miyelofibroz ve kemik iliği yetersizliği • Splenomegalide artış , hepatomegali • Eritrositozda gerileme • Löko-eritroblastik tablo, poikilositoz (göz yaşı) • Kİ: Fibroz

  23. PV • %20 :sadece eritrositoz • % 40: üç dizide hiperplazi • Bazen izole lökositoz veya trombositoz ardından eritrositoz gelişir.

  24. P.V. • Eritrositoz (eritrosit,Hb, Hct artar) • Mikrositoz (%50-80) • Lökositoz (%20-40) • Trombositoz (% 50-60) • LDH, • Ürik asit, • Vit B12 ve B12 bağlama kapasitesi artar. • Lökosit alkali fosfataz aktivitesi • Demir eksikliği bulguları saptanabilir.

  25. Tanıda yararlı diğer Lab testleri: • Arteryel kan gazları • Serum EPO düzeyleri • Görüntülemeler: USG veya CT vd • Kemik iliği biyopsisi ve aspirasyonu • Eritrosit kitlesi • JAK2 mutasyonu

  26. PV: Kemik İliği Bulguları • Hücreden zengin • Eritroid hiperplazi • Atipik megakaryosit hiperplazisi • Demir skoru düşük • Geç dönemde fibrozis görülebilir

  27. P.V. Tanı: • PV dışındaki (Sekonder) eritrositoz nedenleri dışlanmalı • PV tanı kriterleri aranmalı

  28. PRV:Tanı • Hct • Erkekte > % 60 • Kadında > % 55 olması genellikle eritrosit • kitle artışına işaret edebilir. • Demir eksikliği veya hipersplenizm bulunan olgularda Hct beklenen değerler kadar yüksek olmayabilir. • Serum EPO: Azalmış/ Normal

  29. PV 2008 WHO Tanı Kriterleri • İki majör ve 1 minör kriter veya • İlk majör kriter ve 2 minör kriter olmalı • Majör kriterler • Eritrosit kitlesinde artış • Hgb>18.5 g/dL (erkek), • >16.5 g/dL (kadın) veya • Hgb ya da Hct >99 persentil veya • Eritrosit kitlesi normale göre > % 25 artmış (Cr51) • JAK2V617F (%90-95) varlığı veya JAK2 exon 12 mutasyonu (%5-10) • Minör kriterler • Kemik iliğinde üç dizide proliferasyon • Serum EPO düzeylerinde azalma • Endojen eritroid koloni gelişimi

  30. Komplikasyonlar • Trombozlar • Miyelofibroz • Akut lösemi (ANLL) dönüşümü • P. Ülser • Ürik asit artışı- gut- kalkül • Kanama • Edinsel trombosit fonks. bozukluğu (edinsel vWH:%33) • Dalak infarktı

  31. PV: Hastalık seyri ve Prognoz • Proliferatif evre, • fibrotik evre ve • postpolisitemik miyeloid metaplazi evreleri vardır.

  32. PV: Prognoz • Yaşam beklentisi: • Aynı yaş ve cinse göre daha kısadır • Tedavisiz: 1,5 yıl • Tedavi ile: 3,5 – 12 yıl (sıklıkla > 10 yıl) • Mortalite nedenleri: • Tromboz • Transformasyon • AML: %10 / ilk 10 yıl • Miyelofibroz: %10-20/ 15 yılda

  33. PV: Tedavi • Destek • Hidratasyon • Allopurinol • Flebotomi • Hct: 42-45% • Hydroxyurea • Radyoaktif fosfor • IFN • Anegrelide • ASA: 80-325 mg/gün (100 mg)

  34. PV: Tedavi • Hct< % 45 olacak şekilde flebotomi • Kontrendikasyon yok ise düşük doz aspirin • Reversibl kardiyovasküler riskleri gider • Sitoredüktif tedavi: (HU,Busulfan,IFN,Anagrelid) • > 60 yaş • Tromboz varlığı/öyküsü • Hasta flebotomileri tolere edemiyor ise • Trombositoz gelişiyor ise • Progresif/semptomatik splenomegali varsa • Sitoredüktif tedavi seçimi • < 40 yaş: İnterferon • > 40 yaş: Hidroksiüre Not: Trombosit > 1.000.000/mm3 :aspirin riskli olabilir Anegrelid sadece trombosit sayısını azaltır Çok yaşlı hastalarda: radyoaktif fosfor veya Busulfan denenebilir

  35. PV: TedaviRisk Grubu Tedavi . Flebotomi + Miyelosupresyon : Hidroksiüre (anegrelid veya interferon alternatif tedavi olabilir ) + Düşük doz aspirin • Yüksek riskli olgular: • Tromboz öyküsü + • Yaş > 60 • Orta riskli olgular: • Ne yüksek risk ne de • düşük riskli • Düşük riskli olgular: • Yaş < 60 • Kardiyovasküler risk fakt - • Trombosit < 1.500.000/mm3 Flebotomi ve Düşük doz aspirin Eğer kardiyovasküler risk faktörleri varsa sitoredüktif tedavi verilebilir. Flebotomi ve Düşük doz aspirin

  36. Trombositoz nedenleri • Tüm Miyeloproliferatif hastalıklar (PV,ET,MMMF,KML) • Demir eksikliği anemisi • Splenektomi veya hiposplenizm • Malign hastalıklar • Kollagen doku hastalıkları • İnfeksiyon • Hemoliz veya kanama • MDS • Cerrahi girişimler • İlaçlar: ör- adrenalin

  37. Esansiyel Trombositemi • 1934: Epstein ve Goedel tarafından tanımlandı (hemorajik trombositemi) • 1951 : Dameshek tarafından MPH sınıflamasına alındı

  38. Esansiyel Trombositemi • Epidemiyoloji • ≤ 2.5 / 100 000-yıl • En sık : 50 – 60 yaş • E/K : ½ (bazı serilerde fark yok) • Yaşam süresi > 10 yıl (medyan) • Etyoloji ? • JAK2 mutasyonu: % 57 • MPL mutasyonları

  39. ET • Normalde trombosit sayısı trombopoetin ve diğer hematopoetik büyüme faktörleri tarafından belirlenir. • Akut faz reaksiyonu trombosit sayısını arttırır. • Esansiyel trombositemide ise trombosit sayısı kontrolsüz artar, klonal hematopoez ortaya çıkar.

  40. ET: Klinik • Bazı olgular semptomsuz olabilir • Vasküler oklüzyon : • Tanı sırasında % 15 • Hastalık seyrinde . % 10-20 • Arteryel: • Serebrovasküler • Kardiyovasküler • Parmak ucu gangreni vd • Venöz • Derin ven trombozu • Pulmoner emboli • Portal ven trombozu vd

  41. ET: Klinik • Vazomotor belirtiler: %40 • Baş ağrısı • Baş dönmesi • Görme bozukluğu • Çarpıntı • Atipik göğüs ağrısı • Eritromelalji • Distal parestezi • Livedo retikülaris

  42. ET: Klinik • Kanama • En sık üst GİS • NSAİ İlaçlar riski arttırır. • Majör kanama : % 5-10 • Splenomegali: % 20-25,MF gelişirse boyutları artar • Prognoz: • Miyelofibroz: % 5-10 (~ 20 yılda) • Akut lösemi < %5 • Mortalite: Genellikle kanama veya tromboza bağlı

  43. ET WHO 2008 Tanı Kriterleri-1 • 4 kriter de bulunmalıdır • Kalıcı trombositoz > 450 x 10^9/L • En az 2 ay ara ile en az 2 kez • Granülosit ve eritroid proliferasyonun eşlik etmediği megakaryosit proliferasyonu • KML,PV,PMF,MDS vd myeloid neoplazilerin tanı kriterlerini taşımamalı • JAK2V617F (50%) veya cMPL mutasyonu gösterilmesi (MPLW515L and MPLW515K) veya reaktif trombositoz kanıtı bulunmaması

  44. ET WHO 2008 Tanı Kriterleri-2 • Diğer trombositoz nedenleri dışlanmalıdır. • Reaktif • Anemiler • Demir eksikliği • Hemolitik • Akut kan kaybı • Splenektomiden sonra • Enflamatuar durumlar vd • K.İliği Biyopsisi • Megakaryosit artışı ile birlikte normal - hipersellüler • Demir skoru normal • Normal eritropoez • Belirgin kollagen veya retiküler fibrozis olmaması

  45. ET: Ayırıcı tanı • Reaktif trombositoz nedenleri dışlanmalıdır Ör: • Sekonder nedenler için anamnez /FM/Lab • Trombositoz akut ise reaktif olma olasılığı artar. ör: • Ferritin ve CRP değerleri önemlidir • Düşük ferritin : demir eksikliği • Yüksek CRP: Akut faz: Reaktif trombositoz • Howell-jolly: Splenektomi/ asplenizm

  46. ET: Tedavi • Asemptomatik ve risksiz olgularda tedavi gerekmez • Genel Risk Faktörleri • > 60 yaş • Tromboz öyküsü • Kardiyovasküler hastalık riski • Tr > 1,5x10E6/mm3 • Tüm olgularda kardiyovasküler risk faktörleri ile mücadele edilmelidir

  47. ET: Tedavi • Trombosit azaltıcı tedavi • Hydroxyurea • Anagrelide • IFN • Tromboferez:Hızlı yanıt istenen trombosit sayısı çok yüksek hastada, geçici etki • Antiagregan tedavi (ASA: 80-325 mg) 100 mg

  48. ET: TedaviRisk Grubu Tedavi . Düşük doz aspirin+ Hidroksiüre (anegrelid veya interferon alternatif tedavi olabilir) • Yüksek riskli olgular: • Tromboz öyküsü + • Yaş > 60 • Orta riskli olgular: • Ne yüksek risk ne de • düşük riskli • Düşük riskli olgular: • Yaş < 60 • Kardiyovasküler risk fakt - • Trombosit < 1.500.000/mm3 Düşük doz aspirin Eğer kardiyovasküler risk faktörleri varsa sitoredüktif tedavi verilebilir. Düşük doz aspirin

  49. İdiyopatik Miyelofibrozis(Miyeloid Metaplazili Miyelofibrozis- MMMF)Primer Miyelofibrozis

  50. İdiyopatik Miyelofibrozis • 1879: G Hueck tarafından tanımlandı • 1951: MPH sınıflamasına dahil edildi

More Related