Arterijska hipertenzija 2018 g.

Primarna (u 90% pacijenata)
Renin-angiotenzin system RAS, RAAS
Simpatički nervni sistem
Insulinska rezistencija
Gojaznost
Kruti kr. sudovi (endotelna disfunkcija)
Vazoaktivne supstance (NO, Endothelin)
Sekrecija kalikreina
Natriuretski peptidi

Sekundarna (u 10% u pacijenata)
● Parenhimalne bolesti (2-10%)
● Renalne ciste ili policistični bubrezi
● Tumori
● Opstruktivna uropatija
Arterioskleroza i fibromuskularna displazija
● Tiroidna disfunkcija-(1-2%) hiper i hipotireoidizam
● Hiperparatiroidizam (<1%)
● Akromegalija
● Bolesti nadbubrežne žlezde (0,3%)- Primarni aldostenorizam (5-15%), Cushing sy (<1%), 17α
hidroksilaza nedostatak, 11β hidroksilaza nedostatak, 11-hidroksisteroid dehidrogenaza
nedostatak, Feohromocitom (<7%)
● Hiperkalcemija
● Karcinoid
(psihogeni, dinecefalični sindrom, familijarna disautonomija, akutna porfirija, trovanje
olovom, akutno povišen intrakranijalni pritisak, aktna povreda kičmene moždine)
(uključujući hirurgiju)
estrogeni u visokoj dozi, kortikosteroidi, anabolici, kapi za nos, lekovi za supresiju apetita,
ciklosporini, triciklični antidepresivi, inhibitori MAO, eritropoetin, nesteroidni antireumatici, kokain,
alkoholizam. I.V. Davanje velike količine tečnosti

Uzrok Prevalenca u
hipertenzivnih
pacijenata
Simptomi i znaci Screening ispitivanja
Opstruktivna sleep apnea 5-10% Hrkanje, gojaznost (može biti prisutna i u
normalno uhranjenih), jutarnje glavobolje,
pospanost preko dana
Epworth score i ambulatorna
poligrafija
Renalna parenhimska bolest 2-10% Uglavnom asimptomatska; dijabetes;hematurija,
proteinurija, nocturija; anemija; renalne mase u
odraslih- policistična bolest bubrega.
Plazma kreatinin i elektroliti,
eGFR, urin dipstick analiza na
prisustnbo krvi i belančevina,
urin albumin/kreatinin odnos,
ultrazvuk bubrega
Renovaskularna bolest
Aterosklerotska renovaskularna
bolest (90%)
1-10% Starija životna dob;rasprostranjena ateroskleroza
(posebno perif. arterijska bolest);
dijabetes;pušenje; rekurentne epizode plućnog
edema;abdominalni šum
CDS renalnih arterija, CT
angiografija, NMR angiografija
Fibromuskularna displazija
(10%)
Mlađi pacijenti; češća u žena; abdominalni šum
Razlika u veličini bubrega >1,5 cm, brzo
pogoršanje bubrežne funkcije i brz odgovor na
renin angitenzin blokatore.

Endokrini uzroci
Primarni aldosteronizam 5-15% Uglavnom asimptomatski; mišićna slabost (retka) Plazma aldosteron i renin i
aldosteron/renin odnos,
hipokalemija,
Feoihromocitom <1% Epizodnični simptomi: paroksizmalna hipertenzija,
pulsirajuća glavobolja, znojenje, palpitacije, bledilo;
skokovi kr. pritiska izazvani lekovima (beta
blokatorima, metoklopamidom,
simpatikomimeticima, opoidima, tricikličnim
antidepresivima). Znaci neurofibromatoze, mrlje po
koži boje bele kafe
Plazma ili 24-urin frakcionisani
metanefrini
Chusing-ov Sy <1% Mesečevo lice;centralna gojaznost, atrofija kože,
strije i modrice; hiperglikemija, hronična upotreba
steroida
Slobodni kortizol u 24-h urinu
Tiroidna bolest (hiper ili
hipotiroidizam)
1-2% Znaci i simptomi hiper ili hipotireoidizma Lab. nalazi za štitastu žlezdu
Hiperparatireoidizam 1% Hiperkalcemija, hipofosfatemija PTH u serumu, Ca²⁺
Drugi uzroci
Koarktacija aorte <1% Obično se otkriva u detinjstvu ili adolescenciji;
razlika u kr. pritisku (≥20/10 mmHg) između goirnjih
i donjih ekstremiteta i/ili leve i desne ruke,
zakaslene radijalno femoralne pulzacije, nizak ABI,
interskapularni sistolni ejekcioni šum, nazubljenost
rebra na RTG gr. koaš.
Ehokardiografija
Uzrok Prevalenca u
hipertenzivnih
pacijenata
Simptomi i znaci Screening ispitivanja

Karakteristike
Mlađi pacijenti (<40 g) sa 2. stepenom hipertenzije ili pojava bilo kog stepena hipertenzije u detinjstvu
Akutno pogoršanje hipertenzije u pacijenata sa prethodno dokumatnovanom hronično stabilnom
normotenzijom
Rezistentna hipertenzija
Teška hipertenzija (3. stepena) ili hipertenzivna urgencija
Prisustvo ekstenzivnog hipertenzijom uzrokovanog oštećenja organa
Kliničke ili biohemijske karakteristike koje sugerišu endokrini uzrok hipertenzije ili hronične bolesti
bubrega
Kliničke karakteristike koje sugreišu prisustvo opstruktivne sleep apneae
Simptomi koji sugerišu prisustvo feohromocitoma ili porodična anamneza za feohromocitom

Stanje Fenotip Mehanizmi i efekti
Liddle Sy Hipokalemija, metabolička alkaloza, niska
plazma renin aktivnost ili niska plazma renin
koncentracija, niska plazma aldosteron
koncentracija
Povećana renalna tubularna aktivnost
epitelnih Na kanala; odgovara na lečenje
amiloridom
Vidljivi mineralokortikoidni eksces Hipokalemija, metabolička alkaloza, niska
koncentracija
Snižen 11βdehidrogenaza izoenzim 2
Gordon Sy Hipokalemija, metabolička acidoza, niska
koncentracija
Prekomerna aktivnost NaCl co transportera
Geller Sy Trudnoćom pojačana hipertenzija, niska
koncentracija
Agonistički efekt progesterona na
mineralokortikoidne receptore
Glikokortikoidno izlečiva hipertenzija Hipokalemija, metabolička alkaloza, niska
koncentracija
Himerični CYP11β1 do CYP11β2gen:
odgovor na lečenje glikokortikoidima

Lekovi/supstance
Oralne kontraceptivne pilule Posebno estrogeni izazivaju u približno 5% žena, obično blagu ali može
biti i teška
Dijetalne pilule Na primer fenilpropanolamin i sibutramin
Nazalni dekongestivi Na primer fenilefrin hidrohlorid, nafazolin hidrohlorid
Stimulativna lekovi i supstance Amfetamin, kokain, ekstazi- ove supstance obično izazivaju akutnu
hipertenziju (retko hroničnu hipertenziju)
Sladić (slatki koren) Hronična preterana upotreba sladića naliči hiperaldsteronizmu,
stimulišući mineralokortikoidne receptore i inhinbišući metabolizam
kortizola
Imunosupresivni lekovi Na primer Cyclosporin A (tacrolimus ima manji efekat na kr. pritisak, a
rapamycin skoro da nema efekta na kr. pritisak), steroidi (kortikosteroidi i
hidrocortizon)
Antiangiogena Th kancera Antiangiogenični lekovi kao što je vaskularni endotelijalni faktor rasta
inhibitor (bevacizumab), tirozin kinaza inhibitori (sunitinib) i sorafenib.
Drugi lekovi i supstance koji mogu podići
kr. pritisak
Anabolički steroidi, eritropoetin, NSAIL, biljni lekovi (ephedra i ma
huang), Akohol, kafa (>300 mg dnevno izaziva akutni porast TA ali ne i
hronični)

Rigidnost zidova aorte (ostarela aorta)
Povećan cardiaca output
Aortna regurgitacija
AV fistula
Tireotoksična kriza
Padžetova bolest (fistule kr. sudova u kostima)
Beriberi (Vit. B deficit)
Hiperkinetska cirkulacija (mladi, neutrenirani)

Kategorija kr. pritiska Sistolni (mmHg) Dijastolni
(mmHg)
Optimalan Ispod 120 i Ispod 80
Normalan 120-129 i/ili 80-84
Visoki normalan 130-139 i/ili 85-89
I stepen - (blago povišen) 140-159 i/ili 90-99
II stepen - (umereno povišen) 160-179 i/ili 100-109
III stepen - (jako povišen) ≥180 i/ili ≥110
Izolovana sistolna hipertenzijaº ≥140 i < 90
º Izolovana sistolna hipertenzija se gradira na I, II i III stepen prema vrednostima sistolnog KP u navedenim stepenima.
Ova klasifikacija kr. pritiska se koristi za sve starosne dobi počev od 16 godina.

Kategorija kr.
pritiska
Sistolni
(mmHg)
Dijastolni (mmHg)
Normalan <120 i <80
Povišen 120-129 i <80
Hipertenzija
Stadijum 1 130-139 ili 80-89
Stadijum 2 ≥140 ili ≥90 mmHg
Pacijenti čiji je sistolni i dijastolni kr. pritisak u dve kategorije uvrštavaju se u višlju kategoriju.
Kr. pritisak označava prosek ≥2 merenja meren u ≥2 navrata

Definicija hipertenzije u ordinaciji i van nje
Kategorija kr. Pritiska Sistolni (mmHg) Dijastolni (mmHg)
U ordinaciji ≥140 i/ili ≥90
24-h Holter kr. pritiska
Danju (u budnom stanju) ≥135 i/ili ≥85
Noću (u toku spavanja) ≥120 i/ili ≥70
Prosečno za 24-h ≥130 i/ili ≥80
U kućnim uslovima ≥135 i/ili ≥85

Hipertenzija je retko samostalan riziko faktor i najčešće je udružena sa drugim riziko
faktorima koji zajedno utiču na učestalot pojave kardiovaskularnih bolesti.
ESC je radi procene 10-godišnjeg kardiovaskularnog rizika napravila SCORE sistem.
SCORE sistem procenjuje 10-to godišnji rizik od prvog fatalnog aterosklerotskog
događaja vezano za godine, pol, pušenje, nivo ukupnog holesterola i sistolnog kr.
pritiska.

Faktori koji utiču na kardiovaskularni rizik kod pacijenata sa hipertenzijom
Demografske karakteristike i laboratorijski parametri Asimptomatsko hipertenzijom izazvano oštećenje organa
Pol (muškarci > žena) Pojačana krutost arterija
Pulsni pritisak (sist. KP-dij. KP) u starijih ≥60 mmHg
Karotidno-femoralni PWV>10 m/s
Starost EKG- Znaci HLK (Sokolow-Lyon index >35 mm ili R u aVL≥11 mm. Cornell produkt trajanja voltaže >2440
mm/ms, ili Cornell voltažni kriterijum>28 mm u muškaraca ili >20 mm u žena)
Pušenje (sadašnje ili ranije) Ehokardiografski parametri HLK (LV mass index u muškaraca>50 g/m², žena >47 g/m², a kod pacijenata
sa normalnom težinom radimo i indeksaciju za BSA- LVmass/BSA g/m²>115 u muškaraca i >95 u žena).
Totalni holesterol i HDL Mikroalbuminurija (30-300 mg/24h) ili povišen odnos albumin-kreatinin (30-300 mg/g; 3,4-34
mg/mmol) poželjno na jutarnjem uzorku urina
Ac. uricum Umerena HBI sa eGFR>30-59 ml/min/1,73 m² (BSA) ili teška HBI sa eGFR>30 ml/min/1,73 m²
Diabetes Ankle brachial index <0.9
Povećana tel. težina i gojaznost Uznapredovala retinopatija; hemoragije ili eksudati; papiloedem
Porodična anamneza o preranoj pojavi KVB (u muškaraca <55 g i
žena <65 g)
Utvrđena kardiovaskularna ili bubrežna bolest
Porodična anamneza rane pojave hipertenzije Crebrovaskularna bolest: ishemijski moždani udar, moždana hemoragija, TIA
Rani početak menopauze Koronarna arterijska bolest: infarkt miokarda, angina pectoris, revaskularizacija miokarda
Sedanterni način života Prisustvo ateromatoznog plaka na snimanju
Psihosocijalni i socioekonomski faktori Srčana insuficijencija uključujući i SI sa očuvanom EF.
Srčana frekvenca (>80 udara/min) Periferna arterijska bolest
Atrijalna fibrilacija

Score sistem i procena KV rizika
Vrlo visok rizik Osobe sa nekom od sledećih karakteristika:
Dokumentovanom KVB ili klinički ili nedvosmisleno snimanjem
Klinička KVB uključuje akutni infarkt miokarda, akutni koronartni sindrom, koronarnu ili drugu
arterijsku revaskularizaciju, moždani udar, TIA, aneurizmu aorte, perifernu arterijsku bolest.
Imaging metodom dokazana KVB: značajan plak (≥50% stenoze) na angiografiji ili ultrazvuku. Ne
uključuje povećane debljine intime/medije karotidnih arterija.
Dijabetes mellitus sa oštećenjem ciljnih organa: npr. proteinurijom ili velikim faktorima rizika poput
art. hipertenzije 3. stepena ili hiperholesterolemija
Teška hronična bubrežna insuficijencija (eGFR<30 ml/min/1,73m²)
10-godišnji SCORE rizik ≥10%
Visok rizik Osobe sa nekom od sledećih karakteristika:
Značajno povećanje jednog faktora rizika: holesterol >8 mmol/l (>310 mg/dl), npr. familijarna
hiperholesterolemija, arterijska hipertenzija 3. stepena (TA≥180/110 mmHg)
Većina osoba sa Diabetes mellitusom (izuzev mladjih osoba sa DM tip I bez ozbiljnih faktora rizika)
Hipertenzivna hipertrofija zidova LK
Umerena bubrežna insuficijencija eGFR 30-59 ml/min/1,73m²
10-godišnji SCORE rizik 5-10%
Umeren rizik Osobe sa:
10-godišnji SCORE rizikom ≥1 a <5%
Hipertenzija 2. stepena
Većina sredovečnih osoba
Nizak rizik Osobe sa:
10-godišnjim SCORE rizikom <1%

SCORE sistem procenjuje samo rizik od fatalnih kardiovaskularnih događaja. Rizik od totalnih KV
događaja (fatalnih i nefatalnih) je približno 3 puta veći od fatalnih KV događaja.
Zato su uvedeni specifični KV riziko modifikatori za pacijente sa hipertenzijom.
Riziko modifikatori za SCORE sistem
Socijalna deprivacija
Gojaznost (merena preko BMI) i centralna gojaznost (merena preko obima struka)
Fizička neaktivnost
Psihosocijalni stres uključujući i vitalnu iscrpljenost
Porodična anamneza o ranoj pojavi KVB (<55 u muškaraca i <60 godina u žena)
Autoimune i druge inflamatorne bolesti
Teža psihijatrijska oboljenja
Lečenje infekcija izazvanih humanim imunodeficijentnim virusom
Atrijalna fibrilacija
Hipertrofija LK
Hronična bubrežna insuficijencija
Sleep apnea sy

Težina art.
hipertenzije
Drugi faktori
rizika. Oštećenje
ciljnih organa ili
bolest
Stepen kr. pritiska (mmHg)
Visoki normalan
SAP 130-139
DAP 85-89
1. Stepen
SAP 140-159
DAP 90-99
2. Stepen
SAP 160-179
DAP 100-109
3. Stepen
SAP ≥ 180
DAP≥ 110
Prvi stepen
(nekomplikovana)
Bez drugih faktora
riizika
Nizak rizik Nizak rizik Umeren rizik Visok rizik
1 ili 2 faktora
rizika
Niizak rizik Umeren rizik Umeren do visok
rizik
Visok rizik
≥ 3 faktora rizika Nizak do umeren
rizik
Umeren do visok
rizik
Visok rizik Visok rizik
Drugi stepen
(asimptomatska
bolest)
Oštećenje ciljnih
organa, HBI trećeg
stepena ili
dijabetes bez
oštećenja organa
Umeren do visok
rizik
Visok rizik Visok rizik Visok do veoma
visok rizik
Treći stepen
(simptomatska
bolest)
Simptomatska
KVB, bubrežna
bolest≥4 stepena
ili dijabetes sa
oštećenjem
organa
Veoma visok rizik Veoma visok rizik Veoma visok rizik Veoma visok rizik

Širina manžetne
(cm)
Dužina manžetne
(cm)
Obim nadlaktice
(cm)
Novorođenče 3 6 ≤6
Beba 5 15 6-15
Dete 8 21 16-21
Tinejdžer 10 24 22-26
Odrastao 13 30 27-34
Krupni odrasli 16 38 35-44
Puniji odrasli 20 42 45-52
● Kr. pritisak se može meriti živinim aparatom, aparatom sa manometrom i digitalnim aparatima.
Ukoliko postoji nepravilan srčani rad (arr. apsoluta) digitalnim aparatima se ne može meriti kr.
pritisak.
● Gumeni umetak (manžetna koja se nalazi unutar tekstila koji obavija ruku) treba da obuhvata 80%
obima nadlaktice (kod dece 100%), mereno na sredini između lakta i ramena, a njena širina treba
biti 40% obima nadlaktice tj. 2/3 dužine nadlaktice, da bi merenje bilo tačno (najčešće je to
manžetna 35 cm duga i 12-13 cm široka, a u punijih osoba 42 cm duga i 20 cm široka).
● Kod dece ispod 13 godina koriste se kraće u uže manžetne.
● Korišćenje manžetni koje su prekratke ili preuske za uzrast i obim nadlaktice, dovodi do
precenjivanja vrednosti kr. pritiska.

● Pacijent ne bi trebalo da puši, vežba i pije kafu najmanje 30 minuta pre merenja kr. pritiska. Potrebno je
da prethodno isprazni mokraćnu bešiku.
● Pacijent ne treba da priča tokom odmaranja i u toku merenja kr. pritiska.
● Pacijent treba da sedi u tihoj sobi sa normalnom tempereturom 19-23 °C, najmanje 5 minuta na stolici
naslonjem leđima na naslon, sa obe noge na podu i rukom naslonjenom o sto tako da je nadlaktica u
visini srca (ako je postavljena višlje od ovog nivoa pritisak će biti lažno niži za 0,8 mmHg za svakih 1 cm tj
ukoliko je niže postavljena pritisak će biti višlji za 0,8 mmHg za svaki 1 cm). Nadlakticu ne sme da steže
garderoba, već ona mora biti slobodna
● Potom se stavlja manžetna (odgovarajuće veličine), koja ne sme biti previše labava niti previše
stegnuta, tako da se ona nalazi 1-2 cm iznad lakatnog pregiba.
● Slušalica se stavlja odmah uz donju ivicu manžetne ili malo ispod nje (njom se registruje pojava prvog
tona pri otpuštanju ventila (Korotkof I)- sistolni pritisak u gubitak tona (Korotkof V)- dijastolni pritisak)
● Pipati radijalni puls dok pumpate manžetnu. Kada se puls izgubi, pumpajte još 30 mmHg iznad te
vrednosti. Potom se manžetna otpušta brzinom 2-3 mmHg/udar srca.
● Treba napraviti najmanje 3 merenja u sedećem položaju u razmaku od 1-2 minuta, i eventualno četvrto
ako su prethodna dva dosta različita (>10 mmHg). Kr. pritisak se uzima kao prosek zadnja 2 merenja.
Kr. pritisak se meri u više poseta.
● Kr. pritisak treba prvi put (pri prvoj poseti lekaru) meriti na obe ruke, a potom na onoj ruci na kojoj je
pritisak bio višlji.

● Kod određenih pacijenata tokom prve posete lekaru (dijabetičari, starije osobe i osobe sa
ortostatskom hipotenzijom) kr. pritisak treba meriti i u stojećem položaju, 1 min. i 3 minuta nakon
prelaska u stojeći položaj (uz pridržavanje ruke tako da nadlaktica bude u nivou srca). Ortostatska
hipotenzija se definiše kao pad sistolnog KP≥20 mmHg ili dijastolnog KP≥10 mmHg nakon 3 minuta
stajanja i udružena je sa povećanim rizikom mortaliteta i KVB.
● Dopustivo je da se pritisci na rukama razlikuju za 10 mmHg. Kod starijih osoba sistolni (gornji) kr.
pritisak na levoj i desnoj ruci može se razlikovati i do 20 mmHg.
● Ako pacijent leži ruka treba biti blago podignuta tako da je nadlaktica po sredini bočne strane gr.
koša.
● 30 sekundi nakon drugog merenja kr. pritiska treba izbrojiti i puls pacijenta u trajanju od najmanje
30 sec.
● Kućno merenje kr. pritiska: Kr. pritisak se meri najmanje 3 dana a optimalno 6-7 dana, izjutra i
uveče (po dva merenja u razmaku od 1-2 min.).
● Kod pacijenata sa aritmijama pritisak se meri manuelnim aparatima (sa manometrom ili živinim
stubom). Automatski aparati nisu podešeni za merenje kr. pritiska u pacijenata sa aritmijama.
● Treba imati u vidu da je kod žena obično kr. pritisak najviši od 16-18 h a kod muškaraca od 10-11h.

Daje nam podatke u prosečnim vrednostima kr. pritiska merenog tokom definisanog perioda- najčešće 24 h. Uređaj se
obično programira da beleži kr. pritisak u intervalima od 15-30 min. i daje prosečne vrednosti za dan, noć i 24 h. uz
beleženje dnevnih aktivnosti (dnevnik) i sna. Minimalno 70% ispravnih merenja je potrebno za valjan 24h holter kr.
pritiska.
Smatra se da je kr. pritisak povišen ako su prosečne vrednosti KP na 24-h holteru KP ≥130/80 mmHg, odnosno ≥135/85
mmHg prosečno preko dana i ≥120/70 mmHg prosečno preko noći.
Smatra se da je 24-h holter KP bolji prediktor hipertenzijom uzrokovanog oštećenja organa od merenje kr. pritiska u
ordinaciji. 24-h holter KP bolje ukazuje na fatalne posledice npr. koronarne bolesti ili CVI.
Kr. pritisak obično pada noću. Pacijenti kod kojih kr. pritisak pada >10% od prosečnog dnevnog KP zovemo Dipperi.
Odsustvo ovog noćnog pada kr. pritiska sreće se kod- poremećaja sna, opstruktivne sleep apnee, gojaznosti,
prekomernog unosa soli, ortostatske hipotenzije, autonomne disfunkcije, hronične bubrežne slabosti, dijabetične
nefropatije i kod starih osoba.
Noćne vrednosti kr. pritiska su bolji prediiktor događaja nego dnevne (ako je pad noćnog kr. pritiska <10% prosečnog
dnevnog KP).
Odnos noć/dan (ako je >0,9) je značajan prediktor povećanog kardiovaskularnog rizika.
Paradoksalno ali postoje podaci o povećanom riziku od KVB kod pacijenata sa ekstremnim dippingom.
Definicija hipertenzije na osnovu 24-h Holtera kr. pritiska
Kategorija kr.
Pritiska
Sistolni (mmHg) Dijastolni (mmHg)
Danju (u budnom stanju) ≥135 i/ili ≥85
Noću (u toku spavanja) ≥120 i/ili ≥70
Prosečno za 24-h ≥130 i/ili ≥80

Poređenje 24-h Holtera KP i kućnog merenja kr. pritiska
24-h Holter KP Kućno merenje kr. pritiska
Prednosti Prednosti
● Može prepoznati hipertenziju belog mantila i
maskiranu hipertenziju
● Jači prognostički značaj
● Očitavanje vrednosti kr. pritiska danju i noću
● Merenje kr. pritiska u svakodnevnim životnim
okolnostima
● Dodatni prognostički fenotipovi kr. pritiska
● Više informacija iz jednog merenja uključivši
kratotrajnu varijabilnost kr. pritiska
● Može prepoznati hipertenziju belog mantila i
maskiranu hipertenziju
● Jeftin i široko primenjiv
● Merenje u kućnim uslovima, koji mogu biti više
opuštajući nego u lekarskoj ordimaciji
● Angažovanje pacijenta u merenju kr. pritiska
● Lako se koristi i ponavlja tokom dužeg
vremenskog perioda da bi se sagledalo variranje kr.
pritiska iz dana u dan
Mane Mane
● Skup i ponekad ograničen pristup
● Može biti nekomforan
● Dostupno samo statičko merenje kr. pritiska
● Mogućnost za grešku pri merenju
● Nema noćnih vrednosti kr. pritiska

Ordinacija Kućno
merenje
Dnevni Holter
KP
Noćni holter
KP
Prosečno 24-h
Holter KP
120/80 120/80 120/80 100/65 115/75
130/80 130/80 130/80 110/65 125/75
140/90 135/85 135/85 120/70 130/80
160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

Kliničke indikacije za 24-h Holter KP ili kućno praćenje kr. pritiska
Stanja u kojima je češća pojava hipertenzije belog mantila
● Hipertenzija I stepena
● Značajan porast kr. pritiska u ordinaciji bez hipertenzivnog oštećenja organa
Stanja je češća pojava maskirane hipertenzije
● Visoki normalna kr. pritisak u ordinaciji
● Normalna kr. pritisak u ordinaciji u pojedinaca sa hipertenzivnim oštećenjem organa ili sa viskom KV rizikom.
Posturalna i postprandijalna hipotenzija u netretiranih i tretiranih pacijenata
Evaluacija rezistentne hipertenzije
Evaluacija kontrole kr. pritiska, posbeno u lečenih visoko riziičnih pacijenata
Preterani skok kr. pritiska u opterećenju
Kada postoje značajne oscilacije u visini kr. pritiska izmerenog u ordinaciji
Evakuacija simptoma udruženih sa hipotenzijom tokom lečenja lekovima
Specifične indikacije za 24-h Holter KP:
● Procena nočnih vrednosti kr. pritiska i dipping statusa (sumnja na nočnu hipertenziju zbog sleep apnee, hronične
bubrežne bolesti, dijabetesa, endokrine i autonomne disfunkcije)

povišen kr pritisak u ordinaciji a normalan u kućnim uslovima i/ili na 24-h holteru KP.
(sist.TA/dija.TA >20/10 mmHg nego kod kuće ili na 24-h Holteru KP).
30-40% pacijenata sa povišenim kr. pritiskom u ordinaciji ima hipertenziju belog mantila. Hipertenzija belog mantila je
najčešća kod hipertenzije I stepena a retka kod II ili III stepena. Retka je u pacijenata sa oštećenjem ciljnih organa, a
češća sa starenjem, u žena i nepušača.
Kod ove hipertenzije se preporučuje modifikovanje životnih navika i povremeno praćenje bez rutinske primene lekova.
normalan kr. pritisak u ordinaciji a povišen kod kuće i/ili na 24-h holteru KP. Česta je kod
pacijenata sa visokim normalnim kr. pritiskom u ordinaciji. Ovi pacijenti su na povišenom riziku od KVB kao i onu sa
ustaljenom hipertenzijom. Maskirana hipertenzija se nalazi u oko 15% pacijenata sa normalnim kr. pritiskom u
ordinaciji.
Kod ove hipertenzije se preporučuje modifikovanje životnih navika uz primenu lekova.
nemogućnost snižavanja kr. pritiska na vrednosti <140/90 mmHg (potvrđeno kućnim ili
ambulatornim merenjem KP) uz primenu 3 ili više antihipertenziva (od kojih je jedan diuretik) u optimalnim najbolje
tolerisanim dozama
Oblici kr. pritiska bazirani na merenju kr. pritiska u ordinaciji i van nje
Kr. pritisak u ordinaciji Kr. pritisak meren kući ili 24-h Holterom
Normotenzija Bez hipertenzije Bez hipertenzije
Ustaljena hipertenzija Hipertenzija Hipertenzija
Maskirana hipertenzija Bez hipertenzije Hipertenzija
Hipertenzija belog mantila Hipertenzija Bez hipertenzije

Karakteristike pacijenata sa
rezistentnom hipertenzijom
Uzroci sekundarne rezistentne
hipertenzije
Lekovi i supstance koje mogu
izazvati porast kr. pritiska
Demografija:
● Starost (posebno >75 g)
● Gojaznost
● Češća u crnaca
● Preterana upotreba soli
● Bazično visok kr. pritisak i hronično
nekontrolisana hipertenzija
Najčešći uzroci:
● Primarni hiperaldosteronizam
● Aterosklerotska renovaskularna
bolest
● Sleep apnea
● Hronična bolest bubrega
Propisani lekovi:
● Oralni kontraceptivi
● Simpatikomimetski agensi (npr.
nazalni dekongestivi)
● Nesteroidni antiinflamatorni lekovi
● Cyclosporin
● Erythropoetin
● Steroidi (npr. prednisolon,
hidrocortison)
● Neki citostatici
Konkomitantne bolesti:
● Hipertenzijom posredovano
oštećenje organa: HLK i/ili hronična
bolest bubrega
● Dijabetes
● Aterosklerotska vaskularna bolest
● Povećana krutost aorte i izolovana
sistolna hipertenzija
Ređi uzroci:
● Feohromocitom
● Fibromuskularna displazija
● Koarktacija aorte
● Chusingova bolest
● Hyperparatireoidizam
Nepropisani lekovi:
● Rekreacioni lekovi (npr. kokain,
amfetamini, anabolčki steroidi)
● Preterana upotreba sladića
● Biljni lekovi )npr. efedra, ma huang)

● Zamaranje
● Potiljačna glavobolja
● Zujanje u ušima
● Treperenje pred očima
● Vrtoglavica, mučnina, povraćanje
● Osećaj pritiska u grudima (najčešće u levoj polovini gr. koša)
● Ubrzan ili nepravilan srčani rad
● Simptomi nastali kao posledica end organ komplikacija

● Rutinski pregled (anamneza, fizikalni pregled uz merenje tel. težine i visine i računanja BMI, merenje obima
struka, računanje odnosa struk/kuk)
● Lab. analize: Kr. slika, SE, fibrinogen, CRP, ac. uricum, Gly, HgbA1c (ako je Gly našte>5,6 mmol/l), OGTT (sa
75 g Gly), celokupni lipidni profil (tot. holesterol, LDL, HDL, trigliceridi), hepatogram (AST,ALT, bilirubin), LDH,
ureju, kreatinin i kreatinin klirens-GFR, elektrolite (uključujući i kalcijum), pregled urina (uključivši 24-h
proteinuriju), mikroalbuminurija test, stepen glomerularne filtracije.
● EKG
● RTG srca i pluća
● Eho srca
● 24h Holter kr. pritiska
● Ergo test
● Eho abdomena
● Doppler kr. sudova vrata i perif, kr. sudova
● Pregled očnog lekara (visus i fundus)
● Neurološki pregled
● Druge neophodne preglede po uputu lekara (doppler renalnih kr. sudova, radiorenografija, eho
nadbubrega, CT, NMR, zglobno-brahijalni indeks, i sl.)
● Druge dodatne lab. nalaze po uputu lekara - renin, aldosteron, kortizol i kateholamini u plazmi i/ili urinu.
Učestalost navedenih pregleda određuje lekar, a ona zavisi od prisustva oštećenja drugih organa kr.
pritiskom, od prisustva drugih pratećih bolesti, starosti pacijenta i dr.

Riziko faktori
Podaci o porodičnoj i ličnoj pojavi hipertenzije,
KVB, šloga ili bubrežne bolesti
Podaci o porodičnoj i ličnoj pojavi udruženih
riziko faktora (npr. hiperholesterolemija)
Pušenje
Podaci o ishrani i unosu soli
Podacii o konzumiranju alkohola
Nedostatak fizičke aktivnosti/sedanterni
načnin života
Podaci o erektilnoj disfunkciji
Podaci o hrkanju, sleep apnei
Prethodna hipertenzija u
trudnoći/preeklampsija
Podaci i simptomi hipertenzijom uzrokovanog
oštećenja organa, KVB, CVI i bubrežne bolesti
Mozak i oči: glavobolja, vrtoglavica, sinkopa, narušen vid,
TIA, senzorni i motorni deficit, CVI, karotidna
revaskularizacija, oštećenje kognitivne funkcije, demencija (u
starih)
Srce: bol u grudima, kratak dah, edemi, infarkt miokarda,
koronarna revaskularizacija, sinkopa, palpitacije, aritmije
(posebno AF), srčana slabost
Bubrezi: žeđanje, poliurija, nocturia, hematurija, infekcije
uriranog trakta
Periferne arterije: hladni ekstremiteti, internitentne
klaudikacije, distanca koju može preći bez pojave bola u
nogama, bol u miru, periferna revaskularizacija
Lični ili porodični podaci o prisutvu hronične bubrežne
bolesti (npr. policistična bolest bubrega)

Podaci o mogućoj sekundarnoj hipertenziji
Pojava hipertenzije II ili III stepena u mlađih od 40 g. ili
nagla pojava hipertenzije ili naglo pogoršanje kr. pritiska
u starijih pacijenata
Podaci o bolestima bubrega/urinarnog trakta
Rekreaciono korišćenje lekova/supstanci, upotreba ili
zlopupotreba kortikosteroida, nazalnih vazokonstriktora,
hemoterapije, johimbina, alkohola
Ponavljane epizode znojenja, glavobolje, uznemirenosti,
palpitacija koje sugeriraju prisustvo Feohromocitoma
Podaci o sponatnoj ili lekovima uzrokovanoj
hipokalijemiji, epizode mišićne slabosti i tetanije
(hiperaldestorenizam)
Podaci koji sugerišu postojanje bolesti štitaste žlezde ili
hiperparatioreoidizma
Trudnoća i korišćenje oralnih kontraceptiva
Podaci o postojanju Sleep apneje
Antihipertenzivi
Sadašnja/prošla antihipertenzivna Th uključujući
efiokasnost i intoleranciju na prethodne lekove
Podaci o urednom korišćenju Th

Habitus
Merenje težine i visine uz računanje BMI
Obim struka i kuka i računanje odnosa struk /kuk
Znaci hipertenzijom uzrokovanog
oštećenja organa
Neurološko ispitivanje i kognitivni status
Fundoskopsko ispitivanje za hipertenzivnu
retinopatiju
Palpacija i auskulatcija srca i karotidnih arterija
Palpacija perifernih arterija
Upoređenje kr. pritiska na obe ruke (bar jednom)
Sekundarna hipertenzija
Inspekcija kože: polja boje bele kafe neurofibromatoze
(feohromocitoma)
Palpacija bubrega radi utvrđivanja uvećanja kod policističnih
bubrega
Auskultacija srca i bubrežnih arterija radiu pronalaska šumova koji
su indikativni za aortnu koarktaciju ili renovaskularnu hipertenziju
Upoređivanje radijalnih i femoralnih pulseva: da bi se otrkrilo
radio-demoralno zakašnjenje u koarktaciji aorte
Upoređenje kr. pritiska na obe ruke (bar jednom)
Znaci Chusingove bolesti lili Akromegalije
Znaci bolesti štitaste žlezde

Rutinske laboratorijske analize
KKS sa hemoglobinom i hematokritom
Gly naštinu i HbA1c
Lipidi u krvi (ukupni holesterol, LDL, HDL)
Trigliceridi
Elektroliti
Ac. uricum
Kreatinin i eGFR
Hepatogram
Analiza urina: mikroskopski pregled; proteini putem deep stick
testa; test za mikroalbuminuriju i albumin/kreatinin odnos
12-kanalni EKG

Bazični skrining za detekciju hipertenzijom
posredovanog oštećenja organa
Indikacije i interpretacija
12-kanalni EKG Traganje za znacima HLK i drugim mogućim srčanim abnormalnostima uz utvrđivanje srčane
frekvence i srčanog ritma
Urin albumin/kreatinin indeks Otkrivanje porasta izlučivanja albumina indikativnom za moguću bolest bubrega
Serumski kreatinin i eGFR Za otkrivanje bolesti bubrega
Fundoskopija Za otkrivanje hipertenzivne retinopatije, posebno u pacijenata sa hipertenzijom II i III stepena
Detaljniji skrining za detekciju hipertenzijom
posredovanog oštećenja organa
Indikacije i interpretacija
Ehokardiografija Evaluacija srčnih struktura i funkcije u situacijama kada ti podaci utiču na odluku o terapiji
24-h Holter EKG monitoring Za dijagnostiku srčanih aritmija
Ergometrija Utvrđivanje koronarne rezerve, hronotropne rezerve i dr.
CDS karotidnih arterija U detekciji karotidnog plaka ili stenoze posebno kod onih koji su imali cerebrovaskularnu bolest
Eho abdomena i doppler ● U evaluaciji veličine i strukture bubrega i isključivanja opstrukcije urinarnog trakta kao
mogućeg uzroka HBI i hipertenzije.
● U evaluaciji abdominalne aorte – utvrđicanje prisustva aneurizmatske dilatacije i vaskularne
bolesti
● U ispitivanju nadbubrega, detekcije adenoma i feohromocitoma (CT i NMR za detaljniju
pretragu)
● CDS bubrežnih arterija radi skrininiga prisustva renovaskularne bolesti, posebno u
slučajevima kada je različita veličina bubrega
Veličina pulsnog talasa (PWV) Indeks aortne krutosti kao znak ateroskleroze
ABI Skrining periferne arterijske bolesti
Testiranje kognitivne funkcije Evaluacija kognitivne sposobnosti kod onih sa simptomima kognitivnog propadanja
CT i NMR mozga U detekciji ishemije, hemoragije posebno kod pacijenata sa cerebrovaskularnom bolešću ili
kognitivnim poremećajima

Starosna
grupa
Sistolni kr. pritisak u ordinaciji prag za započinjanje Th
(mmHg)
Dijastolni kr.
pritisak u
ordinaciji
Prag za Th
(mmHg)
Hipertenzija + Dijabetes + Hronična
bubrežna
insuficijencija
+ Koronarna
bolest
+ CVI/TIA
18-65 g. ≥140 ≥140 ≥140 ≥140² ≥140² ≥90
65-79 g. ≥140 ≥140 ≥140 ≥140² ≥140² ≥90
≥80 g. ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥90
Dijastolni kr.
pritisak u
ordinaciji
prag za Th
(mmHg)
≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90
² U ovih visokorizičnih pacijenata terapija se može započeti i sa sistolnim TA 130-140 mmHg

Drugi riziko faktori,
asimptomatsko
oštećenje organa ili
bolesti
Krvni pritisak (mmHg)
Visoki normalan
SAP 130-139 ili
DAP 85-89
1. Stepen
SAP 140-159 ili
DAP 90-99
2. Stepen
SAP 160-179 ili
DAP 100-109
3. Stepen
SAP ≥ 180 ili
DAP≥ 110
Bez drugih faktora
rizika
Bez lečenja kr. pritiska Promena životnih navika
više meseci
Potom dodati lekove radi
postizanja ciiljnog
TA<140/90 mmHg
Promena životnih navika
nekoliko nedelja
postizanja ciiljnog
TA<140/90 mmHg
Odmah uključiti lekove za
TA radi postizanja ciiljnog
TA<140/90 mmHg
1-2 faktora rizika Promena životnih navika
Bez lečenja kr. pritiska
nekoliko nedelja
postizanja ciiljnog
TA<140/90 mmHg
nekoliko nedelja
postizanja ciiljnog
TA<140/90 mmHg
TA<140/90 mmHg
≥ 3 faktora rizika Promena životnih navika
nekoliko nedelja
postizanja ciiljnog
TA<140/90 mmHg
Lekovi za TA radi
postizanja ciiljnog
TA<140/90 mmHg
TA<140/90 mmHg
Oštećenje ciljnih
organa, HBI trećeg
stepena ili dijabetes
Lekovi za TA radi
postizanja ciiljnog
TA<140/90 mmHg
Lekovi za TA radi
postizanja ciiljnog
TA<140/90 mmHg
TA<140/90 mmHg
Simptomatska KVB,
bubrežna bolest ≥4
stepena ili dijabetes
sa oštećenjem organa
Lekovi za TA radi
postizanja ciiljnog
TA<140/90 mmHg
Lekovi za TA radi
postizanja ciiljnog
TA<140/90 mmHg
TA<140/90 mmHg

Starosna
grupa
Ciljni sistolni kr. pritisak u ordinaciji (mmHg) Ciljni
dijastolni kr.
pritisak u
ordinaciji
(mmHg)
Hipertenzija + Dijabetes + Hronična
bubrežna
insuficijencija
+ Koronarna
bolest
+ CVI/TIA³
18-65 g. 130 ili niže ako
toleriše ali ne
<120
130 ili niže ako
toleriše ali ne
<120
<140 do 130
ako toleriše
130 ili niže ako
toleriše ali ne
<120
130 ili niže ako
toleriše ali ne
<120
70-79
65-79 g.² 130-139 ako
toleriše
130-139 ako
toleriše
130-139 ako
toleriše
130-139 ako
toleriše
130-139 ako
toleriše
70-79
≥80 g. ² 130-139 ako
toleriše
130-139 ako
toleriše
130-139 ako
toleriše
130-139 ako
toleriše
130-139 ako
toleriše
70-79
Ciljni dijastolni
kr. pritisak u
ordinaciji
(mmHg)
70-79 70-79 70-79 70-79 70-79
² Ciljne vrednosti kr. pritiska mogu se modifikovati u starih krhkih i nezavisnih pacijenata
³ Odnosi se na pacijente sa prethodnim CVI ali ne i na one neposredno nakon akutnog CVI

Stanja Kada početi lečenje HTA Ciljne vrednosti kr. pritiska
Hipertenzija ≥140/90 mmHg
a kod starijih ≥80 godina
≥160/90 mmHg
U pacijenata <65 g 120-130/70-80 mmHg
U pacijenata >65 g 130-140/70-80 mmHg
HTA+ Dijabetes ≥140/90 mmHg
≥160/90 mmHg
HTA+ Hronična bubrežna
bolest
≥140/90 mmHg
≥160/90 mmHg
130-140/70-80 mmHg kod svih
HTA + CVI/TIA ≥140/90 mmHg
≥160/90 mmHg
HTA+koronarna bolest ≥140/90 mmHg
≥160/90 mmHg
HTA i srčana insuf. ≥140/90 mmHg 120-130/70-80 mmHg
HTA i kancer Th ≥140/90 mmHg 120-130/70-80 mmHg

Redukovati tel. težinu tako da:
BMI bude manji od 25 (smanjivanje tel.
težine za 1 kg snižava kr. pritisak za 1 mmHg)
Obim struka bude <94 cm u muškaraca i 80
cm u žena.

Smanjiti unos alkohola na 1-2 čaše vina- (2 čaše muškarci i 1 čaša
žene, 1 čaša vina=125 l), ili 1-2 čaše piva (2 piva muškarci, 1 pivo žene, 1 pivo=250
ml) ili 1-2 čašice žestokog pića dnevno- muškarci 20-30 gr max. a žene 10-20 gr
max. dnevno)- snižava kr. pritisak za 2-4 mmHg
2x
1x

Otpočeti sa redovnom fizičkom aktivnošću (5-7 puta nedeljno po
najmanje 30 min. umerene aerobne fizičke aktivnosti- šetanje-brži hod, trčanje, plivanje,
vožnja bicikla idr.)- snižava kr. pritisak za 4-9 mmHg. Maksimum opterećenja je 5 km hoda za
jedan sat. Ako stanujete na višim spratovima penjite se uz povremena odmaranja.
Postepeno povećanje aerobnog vežbanja na 300 minuta nedeljno umerenog inteziteta ili
150 minuta jačeg inteziteta. Vežbe otpora 2-3 dana nedeljno (sa 50-80% od MSF) . Nije
preporučljivo raditi intezivne izometrijske vežbe (dizanje težih tegova).

Smanjiti unos soli na 2g (ukupno računajući so i u drugim namirnicama do 5 g
dnevno- da ne dosoljavaju hranu i ne piju mineralnu vodu-koja ima više od 10 mEq Na, ne
jedu čips, smoki, slani kikiriki, slan sir, slane mesne prerađevine, supe iz kesice, vegetu i sl.)
uz održavanje odgovarajućeg unosa kalijuma (3,5-5 g dnevno), kalcijuma i
magnezijuma (snižava kr. pritisak za 2-8 mmHg).

Povećati unos voća i povrća i smanjiti unos masnoća- (jesti 4-5 puta
dnevno, tj. uneti oko 300 gr. povrća dnevno, leguminoze, sveže voće, dijetalne proizvode
sa niskim sadržajem masti, ribu, maslinovo ulje –Mediteranska dijeta) uz smanjen unos
crvenog mesa i zasićenih masnih kiselina-snižava kr. pritisak za 5-12 mmHg

Oprezno uzimati/ ili ne koristiti lekove i supstance koji mogu povisiti kr. pritisak
(estrogeni u visokoj dozi, kortikosteroidi, anabolici, kapi za nos, lekovi za supresiju apetita,
ciklosporini, triciklični antidepresivi, inhibitori MAO, eritropoetin, nesteroidni antireumatici,
pronison, kokain, alkoholizam, biljka sladić, I.V. davanje velike količine tečnosti)

Preporuka
Kod pacijenata sa koronarnom bolešću kod kojih je potrebno lečenje arterijske hipertenzije savetuje
se:
● Ciljna vrednost sistolnog TA od 130 mmHg i niže ako se toleriše ali ne manje od 120 mmHg
● Kod starijih ≥65 godina ciljna vrednost sistolnog TA je 130-140 mmHg
● Ciljna vrednost dijastolnog TA je <80 mmHg, ali ne niže od 70 mmHg
Kod hipertenzivnih pacijenata sa istorijom infarkta miokarda, koristiti beta blokatore i blokatore
SRAA
Kod pacijenata sa simptomatskom anginom preporučuju se beta blokatori i/ili CCB

Preporuke
Kod pacijenata se dijabetičnom i nedijabetičnom hroničnom bubrežnom bolešću, lečenje
započinjemo korekcijom životnih navika i medikamentima kada su vrednosti kr. pritiska ≥140/90
mmHg
Kod pacijenata se dijabetičnom i nedijabetičnom hroničnom bubrežnom bolešću :
● Preporučuje se redukcija sistolnog TA od 130 do 140 mmHg
● Individualizovan tretman je prihvatljiv u saglasnosti sa podnošljivošću i uticajem na bubrežnu
funkciju i elektrolite
RAS blokatori su značajno efikasniji od drugih antihipertenziva u redukciji albuminurije i
preporučuju se kao deo strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa mikroalbuminurijom ili
proteinurijom
Kombinacija blokatora SRAA i CCB ili diuretika se prepručuje kao inicijalna Th
Kombinacija dva blokatora SRAA se ne preporučuje

Preporuke
Kod hipertenzivnih pacijenata sa SI i redukovanom ili očuvanom EF redukcija pritiska ako je on
≥140/90 mmHg
Kod pacijenata sa SI i redukovanom EF preporučena je primena ACE, ARB blokatora, beta blokatora i
diuretika+ K i/ili antagonista mineralokortikoidnih receptora
Dihidropiridini se mogu dodati kod nedostizanja ciljnih vrednosti kr. pritiska.
Nedihidoperidnski Ca antagonisti se ne trebaju koristiti u pacijenata sa SI i redukovanom EF
Ciljne vrednosti kr. pritiska (120-130/70-80 mmHg) su istovetne kod pacijenata sa SI i očuvanom EF i
onim sa SI i redukovanom EF
U nedostatku dokaza o prednosti određene Th mogu se koristiti sve klase lekova
Kod svih pacijenata sa hipertrofijom miokarda:
● Preporučuje se primena blokatora SRAA u kombinaciji sa CCB ili diuretikom
● Sistolni TA treba da bude redukovan na 120-130 mmHg

Preporuke
Kod pacijenata sa AF potrebno je ispitivanje hipertenzije
Beta blokatori ili nedihiropiridini su prihvaćeni kao deo lečenja hipertenzije kada je potrebna kontrola
srčane frekvence
Prevencija moždanih udara sa OAKT je potrebna kod pacijenata sa hipertenzijom i AF i CHA2DS2-VASc
skorom ≥2 kod muškaraca i ≥3 kod žena
Prevencija moždanih udara sa OAKT je prihvatljiva kod pacijenata sa AF i hipertenzijom kao jedinim
faktoprom (CHA2DS2-VASc skor 1).
OAKT je potrebno koristiti uz oprez kod onih sa značajnim povećanjem kr. pritiska(sist. TA≥180 mmHg
i/ili dij. TA≥100 mmHg) ali je cilj da sist. TA bude <140 mmHg a prihvatljivo je da bude <130 mmHg.
Ako to nije moguće potrebno je da pacijent bude obavešten o riziku od krvarenja i saglasi se sa
primanjem OAKT

Preporuke
Kod pacijenata sa akutnom intrakranijalnom hemoragijom
● Trenutna redukcija kr. pritiska se ne preporučuje kada je sist. TA<220 mmHg
● Kod pacijenata sa sist. TA≥220 mmHg oprezna redukcija i.v. terapijom do vrednosti <180 mmHg
U aktnom ishem. moždanom udaru rutinska redukcija kr. pritiska se ne preporučuje osim u
slučajevima:
● Pacijenata sa akutnim isahemijskim CVI koji se upućuju na i.v. trombolizu. U tom slučaju potrebna je
opreznma redukcija i održavanje kr. pritiska na vrednostima <180/105 mmHg tokom prva 24 h nakon
trombolize
● Pacijenata sa značajno povišenim vrednostima kr. pritiska kod kojih nije sprovedena trombolitička Th,
potrebno je redukovati pritisak za 15% tokom prva 24 h od moždanog udara.
Kod hipertenzivnih pacijenata sa akutnim cerebrovaskularnim događajem indikovana je terapija:
● Neposredno u slučaju TIA
● Nakon više dana od ishemijskog udara
Kod hipertoničara sa ishemijskim moždanim udarom ili TIA prihvatljivo je da ciljna vrednost sist. TA bude
120-130 mmHg
Preporučenu strategiju čine blokatoria SRAA i ca blokatori i/ili tiazudni diuretici

Preporuke
Terapija za snižavanje kr. pritiska se preporučuje radi redukcije kardiovaskularnog
rizika
Kombinacija ACE ili ARB blokatora i Ca antagonista ili diuretika se preporučuje kao
inicijalna Th
Beta blokatori se takođe mogu primenjivati kada postoje specifične indikacije za
njihovu primenu
Kada postoji kritična ishemija ekstremiteta snižavanje kr. pritiska mora biti
postupno
Uz snižavanje kr. pritiska neophodno je modifikovati stil života- prestanak pušenja,
statin Th, antiagregaciona Th

Preporuke
Hronična hipertenzija može biti udružena sa blagom dilatacijom korena aorte.
Kada je dilatacija korena aorte veća i zahvata i druge delove treba tražiti i druge
uzroke
Svi hipertenzivni pacijenti sa aortnom dilatacijom udruženi ili ne sa Marfanovim
Sy, bikuspidnom aortnom valvulom trebaju imati TA≤130/80 mmHg
U pacijenata sa Marfanovim Sy profilaktička upotrebaACE inhibitora, ARB
blokatora i beta blokatora smanjuje progresiju aortne dilatacije.

Preporuke
Modifikacija životnih navika uz prestanak pušenja
Lekovi koji se najčešće koriste u lečenju hipertenzije kod pacijenata sa HOBP su Ca
blokatori, ARB, ACE inhibitori.
Beta 1 selektivni beta blokatori mogu se koristiti kod pacijenata sa hipertenzijom i
HOBP
Diuretici nisu preporučljivi za široku primenu u pacijenata sa hipertenzijom i HOBP
(zbog hipokalemijskih efekata glikokotrikoida i beta 2 agonista, pojačanog
zadržavanja CO2, porasta hematokrita, slabljenja sekrecije mukusa u bronhima)

Preporuke
Kombinacija dva leka u jednoj tableti se preporučuje kao inicijalna terapija u
pacijenata crne rase
Inicijalna terapija u lečenju pacijenata crne rase treba da uključi diuretik ili Ca
blokator ili kombinaciju diuretika i Ca blokatora sa ili bez dodavanja ACE ili ARB
blokatora.
U drugih rasa važi več dati osnovni algoritam lečenja hipertenzije

Seksualna disfunkcija može biti izazvana ili pogoršana lečenjem povišenog kr.
pritiska lekovima iz: grupe tiazida ili tiazidima sličnih diuretika,
konvencionalnim beta blokatorima, centralno delujućim lekovima (npr.
Clonidin).
ACE inhibitori, ARB blokatori, Ca blokatori, vazodilatativni beta blokatori
pokazuju neutralne ili čak korisne efekte vezano za seksualnu disfunkciju.
Inhibitori fosfodiesteraze su efikasni u pacijenata sa hipertenzijom i mogu se
davati ako pacijent ne uzima i nitrate. Oprez ako pacijent pije alfa blokatore.

Preporuke
Preporučuje se da se preoperativno izvrši skrining na hipertenzijom uzrokovano oštećenje
organa i procena KV rizika u pacijenata sa novo dijagnostikovanom hipertenzijom
Izbegavati velike oscilacije u kr. pritisku tokom perioperativnog perioda
Nesrčana hirurgija ne mora biti odložena u pacijenata sa 1. ili 2. stepenom hipertenzije (SKP<180
mmHg , DKP<110 mmHg)
Perioperativni nastavak terapije beta blokatorima u hipertenzivnih pacijenata na hroničnoj Th
ovim lekovima
Štetno je i ne preporučuje se naglo prekidanje terapije beta blokatorima ili lekovima sa
centralnom delovanjem (npr. klonidin)
Prolazno isključivanje RAS blokatora može se razmotriti u hipertenzivnih pacijenata koji se
podvrgavaju nesrčanoj hirurgiji

Smatra se da je kr. pritisak kod trudnica povišen ako su u dva zasebna navrata izmerene
vrednosti sistolnog kr. pritiska ≥140 mmHg i/ili dijastolnog ≥90 mmHg
Hipertenzija u trudnoći se klasifikuje kao:
1. Blaga (140-150/90-109 mmHg)
2. Teška (≥160/110 mmHg)
hipertenzija pre trudnoće ili ona koja se javi pre
20 nedelje gestacije i obično traje više od 6 nedelja posle porođaja i može biti udružena sa
proteinurijom
razvija se nakon 20-te nedelje gestacije i obično se gubi 6 nedelja
posle porođaja. Obično je praćena sa slabom perfuzijom organa.
gestaciona hipertenzija sa značajnom proteinurijom (>0,3 g/24 h ili ≥30
mg/mmol indeksa albumin/kreatinin) i slabom perfuzijom organa.

● Pored uobičajenog merenja, preporučuje se da se uradi i 24-h Holter kr. pritiska.
● Kr. pritisak je uobičajeno niži u 2 trimestru za 15 mmHg, u odnosu na vrednosti kr. pritiska
pre trudnoće. U trećem trimestru vrednosti kr. pritiska se obično vraćaju na normalu ili čak na
nešto veće vrednosti no pre trudnoće. Većina trudnica sa ranijom hipertenzijom i normalnom
bubrežnom funkcijom, nema tešku hipertenziju i na niskom su riziku od razvoja komplikacija
tokom trudnoće.
● U lečenju kr. pritiska kod trudnica kod kojih je kr. pritisak 140-149/90-95 mmHg
preporučuje se dijeta bez znatne restrikcije soli, uz ograničenje fizičkih aktivnosti, bez
redukcije tel. težine.
● Lečenje lekovima (Metildopa, Nifedipin, Labetalol) započeti kod svih trudnica ako je TA
≥150/95 mmHg
● Lečenje lekovima započeti ako je kr. pritisak ≥140/90 mmHg kod:
1. U trudnica sa gestacionom hipertenzijom ili
2. prethodnom hipertenzijom uz dodatnu gestacionu hipertenziju ili
3. sa hipertenzijom i subkliničkim oštećenjem organa

● BOLNIČKO LEČENJE ako je kr pritisak u trudnice ≥170/110 mmHg
● Preporučena terapija za hipertenzivnu krizu kod trudnica je i.v. labetalol ili
nicardipin ili magnezijum.
● U preeklamsiji sa plućnim edemom lek izbora je i.v. nitroglicerin, i.v. labetalol
ili Natrijum nitroprusid i.v.
● Magnezijum sulfat i.v. je efikasan u lečenju eklampsije.
● U trudnica sa gestacionom hipertenzijom ili blagom preeklampsijom
preporučuje se porođaj u 37.-oj nedelji
● Kod porodilja Nifedipin i Propranolol se nalaze u mleku u istoj koncetraciji kao u
majčinoj krvi, dok se metildopa nalazi u vrlo niskoj koncetraciji.
● Povišen nivo ac. uricum kod trudnica povezan je sa povećanim rizikom od pojave
komplikacija kod majke i fetusa.

Oboljenja sa visokim rizikom za
preeklampsiju
Oboljenja sa umerenim rizikom za
preeklampsiju
Hipertenzivna bolest tokom prethodne trudnoće Prva trudnoća
Hronična bubrežna bolest Starost ≥40 godina
Autoimune bolesti (SLE, antifosfolipidni Sy) Interval između trudnoća >10 godina
Dijabetes tip 1 i 2 BMI ≥35 kg/m² tokom prvog pregleda
Hronična hipertenzija Porodična anamneza za preeklapmsiju
Multipla trudnoća
● U žena koje imaju podatke o ranijoj preeklamsiji (koja se javila
pre 28 nedelje trudnoće), ili žene na visokom riziku za
preeklampsiju, više od jednog umerenog faktora rizika za
preeklampsiju ako su na niskom riziku od gastrointestinalnog
krvarenja preporučljivo je dati male doze Aspirina 100-150 mg od
12 nedelje do 36-37 nedelje

Preporuke
Kod žena sa gestacionom hipertenzijom, ili kod žena sa prethodnom hipertenzijom i sledstvenom
gestacionom hipertenzijom ili hipertenzijom sa oštećenjem ciljnih organa započinjanje lečena kr.
pritiska preporučuje se kada su vrednosti sist. TA≥140 mmHg ili dijastolnog TA≥90 mmHg
U svim drugim slučajevima započinjanje lečenja se preporučuje kada su vrednosti sist. TA≥150 mmHg
ili dijastolnog TA≥95 mmHg
Methyldopa, labetalol i Ca blokatori (nifedipin, nicardipin) su preporučeni lekovi izbora u lečenju
hipertenzije u trudnoći
ACE inhibitori, ARB-ovi ili direktni renin inhibitori se ne preporučuju u trudnoći
Sistolni TA≥170 mmHg ili dijastolni TA≥110 mmHg je urgentno stanje kod trudnica i zahteva bolničko
lečenje
U teškoj hipertenziji preporučuje se Labetalol i.v. oralna Methyldopa ili nifedipin
U hipertenzivnoj krizi preporučuje se Labetalol i.v., ili nicardipin i magnesium
U preeklapmsiji komplikovanoj plućnim edemom preporučuje se nitroglicerin i.v.
Kod žena sa gestacionom hipertenzijom ili blagom preeklampsijom preporučuje se porođaj u 37.
nedelji
Preporučuje se neodložan porođaj u preeklapmpsiji sa poremećajima vida i koagulacije

Maligna hipertenzija- je sindrom koga karakteriše prisustvo teške hipertenzije (obično
gr. III) uz povišen dijastolni kr. pritisak >110 mmHg udružen sa retinalnim
hemoragijama, eksudatima i/ili papiloedemom, hipertenzivnom encefalopatijom,
bubrežnom slabošću i hemolizom ili DIK-om (disemonovana inntravaskularna
koagulacija).
U takvim slučajevima skidati srednji art. pritisak za 20-25% kroz više sati
Labetalolom, Nicardipinom, Nitroprusidom ili Urapidilom i.v.
Hipertenzivna urgencija- teška nekontrolisana hipertenzija ≥220/120 mmHg, bez
kliniičkih pokazatelja akutnog oštećenja ciljnih organa.
Skidanje TA oralnim lekovima
Teška hipertenzija je povišen kr. pritisak od 180/110 mmHg do 220/120 mmHg bez
akutnog oštećenja ciljnih organa.

Teška hipertenzija udružena sa drugim kliničkim stanjima:
1. Hipertenzivna encefalopatija- Brzo redukovati srednji art. pritisak za 20-25% Labetalolom,
Nicardipinom ili Nitroprusidom i.v.
2. Akutni koronarni događaj- Odmah redukovati sistolni TA na <140 mmHg, Nitroglicerinom,
labetalolom ili Urapidilom i.v.
3. Akutni kardiogeni plućni edem- Odmah redukovati sistolni TA na <140 mmHg,
Nitroprusidom ili Nitroglicerinom uz Lasix i.v.
4. Akutna disekcija aorte- Odmah smanji sistolni TA na <120 mmHg i SF na <60/min
esmololom (labetalolom ili metoprololom)+Nitroprusid (ili Nitroglicerin ili Nicardipin) i.v.
5. Eklampsija ili teška pre-eklampsija- Odmah sniziti sistolni TA na <160 mmHg i dijastolni
TA na <105 mmHg labetalolom ili nicardipinom+magnesium sulfat i.v. uz razmatranje
završetka porođaja.
6. Akutna intracerebralna hemoragija- U pacijenata sa sistolnim TA≥220 mmHg pažljivo
snižavanje kr. pritiska i.v. terapijom na vrednosti <180 mmHg. Ako je sistolni TA<220
mmHg ne treba ga snižavati.
7. Akutni ishemijski moždani udar- Terapija se preporučuje u pacijenata pogodnim za i.v.
trombolizu uz polagano snižavanje kr. pritiskla na <180/105 mmHg i održavanje istog u
tim granicama bar još 24 h nakon trombolize. U pacijenata sa povišenim TA ≥220 /120
mmHg sniziti kr. pritisak za 15% u prva 24 h.

Hipertenzivna encefalopatija- Brzo redukovati srednji art.
pritisak za 20-25% Labetalolom, Nicardipinom ili
Nitroprusidom i.v.

Akutni koronarni događaj- Odmah redukovati sistolni
TA na <140 mmHg, Nitroglicerinom, labetalolom ili
Urapidilom i.v.

Akutni kardiogeni plućni edem- Odmah redukovati sistolni TA na <140
mmHg, Nitroprusidom ili Nitroglicerinom uz Lasix i.v.
Najteža manifestacija levostrane srčane slabosti
Tečniost ulazi u intersticijalni prostor i alvelole
(Plućna kongestija/edem)
Hipoksija i loša O2 razmena

Pacijenti bez šoka:
■ Kiseonik ako je (SaO2<90%)
■ Mehanička ventilacija ako je potrebna
■ Diuretik i.v. (Lasix 20-40 mg inicijalno)
■ Morfin (zajedno sa antiemetikom)
■ Vazodilatatorna i.v. Th (nitroglycerin, Na
nitroprusid) ako je sist. TA>110 mmHg i nije
prisutna teška MS i AS
■ Nesiritide (BNP)
■ Tromboembolijska profilaksa sa
niskomolekularnim heparinima (Fraxarin,
Clexane)

Pacijenti sa šokom (sis. TA<85
mmHg i/ili znacima hipoperfuzije):
■ Kiseonik ako je (SaO2<90%)
■ Mehanička ventilacija ako je potrebna
■ Dobutamin i.v.
■ Levosimendan i.v. za reverziju efekata beta
blokade ako ona doprinosi hipoperfuziji
■ Dopamin kod kardiogenog šoka gde je
dobutamin bio bez efekta
■ Kod pacijenata sa AKS trombolitička Th ili
primarna PCI
■ Eplerenon ako je EF<40%
Po korekciji TA pristupa se diuretskoj Th

Akutna disekcija aorte- Odmah smanji sistolni TA na <120 mmHg i SF na <60/min
esmololom (labetalolom ili metoprololom)+Nitroprusid (ili Nitroglicerin ili Nicardipin) i.v.
■ Stanford Tip A= hirurgija
■ Stanford Tip B nekomplikovan
- Medikamentozna Th -Beta blokatori (i.v. ili per os). Kontrola
TA (100-120/80 mmHg) i SF<60/min uz praćenje (ultrazvuk,
MSCT, NMR)
- TEVAR (torakalna endovaskularna reparacija)
■ Stanford Tip B komplikovan (stalni ili ponavljani bolovi u
grudima, nekontrolisana HTA uprkos punoj Th, progresivno
proširenje torakalne aorte, znaci loše perfuzije organa, znaci
rupture-hematororaks, rastući periaortni i medijastinlni
hematom).
- TEVAR (torakalna endovaskularna reparacija) ili Hirurgija
- Marfan sindrom zahteva hirurško lečenje
- Dodatni faktori koji značajno utiču na prognozu pacijenta su:
dijametar lažnog lumena, lokalizacija primarnog mesta rascepa,
retrogradna diskecija aortnog luka.

Eklampsija ili teška pre-eklampsija- Odmah sniziti sistolni TA na <160
mmHg i dijastolni TA na <105 mmHg labetalolom ili nicardipinom+magnesium sulfat i.v. uz
razmatranje završetka porođaja.

Akutna intracerebralna hemoragija- U pacijenata sa sistolnim
TA≥220 mmHg pažljivo snižavanje kr. pritiska i.v. terapijom na vrednosti <180 mmHg. Ako
je sistolni TA<220 mmHg ne treba ga snižavati.

Akutni ishemijski moždani udar- Terapija se preporučuje u
pacijenata pogodnim za i.v. trombolizu uz polagano snižavanje kr. pritiskla na <180/105
mmHg i održavanje istog u tim granicama bar još 24 h nakon trombolize. U pacijenata
sa povišenim TA ≥220 /120 mmHg sniziti kr. pritisak za 15% u prva 24 h.

Klinička prezentacija Vreme i cilj za
snižavanje KP
Lekovi prve linije Alternativa
Maligna hipertenzija sa ili bez
akutne bubrežne insuficijencije
Nekoliko sati
Snižavanje MAP za 20-25%
Labetalol
Nikardipin
Nitroprusid
Urapidil
Hipertenzivna encefalopatija Trenutno snižavanje MAP za 20-
25%
Labetalol
Nikardipin
Nitroprusid
Akutni koronarni događaj Trenutno snižavanje SKP do
<140 mmHg
Nitroglicerin
Nikardipin
Urapidil
Akutni kardiogeni edem pluća Trenutno snižavanje SKP do
<140 mmHg
Nitroprusid ili
Nitroglicerin (sa
diureticima Henleove
petlje)
Urapidil (sa diureticima
Henleove petlje)
Akutna disekcija aorte Trenutno snižavanje SKP do
<120 mmHg i
SF do <60/min
Esmolol ili
Nitroprusid ili
Nitroglicerin ili
Nikardipin
Labetalol ili Metoprolol
Eklampsija i teška
preeklampsija/HEELP
Trenutno snižavanje SKP do
<160 mmHg i DKP do <105
mmHg
Labetalol ili
Nikardipin i
Magnezijum sulfat
Razmotriti porođaj
SKP- sistolni kr. pritisak, DKP-dijastolni kr. pritisak MAP-srednji arterijski pritisak HEELP- hemoliza, povišeni enzimi
jetre, niski trombociti
Formula za izračunavanje MAP=SKP+ 2xDKP/3

Uloga lekara
Obaveštavanje pacijenta o riziku od hipertenzije i dobiti od lečenja i strategiji postizanja ciljnih vrednosti
kr. pritiska sa ciljem održavanja tih vrednosti uz korekciju životnih navika i primenu fiksnih kombinacija
Potpora pacijentu tj. osnaživanje namere adekvatnog lečenja
Povratna informacija uspehu lečenja zbog korekcije loših navika u lečenju
Određivanje i korekcija barijera u adekvatnoj adherenciji
Saradnja sa drugim specijanostima a posebno sestrama i farmaceutima
Uloga pacijenta
Samokontrola uključujući telemonitoring
Grupni sastanci
Instrukcije kombinovane sa motivacionom strategijom
Samolečenje uz obezbeđen sistem tog programa
Korišćenje podsetnika
Obezbeđivanje podrške porodice, društva i zdravstvenih profesionalaca

Preporuka
Procena KV rizika preporučuje se (uz korišćenje SCORE sistema) kod hipertoničara koji nemaju
visok ili vrlo visok rizik zbog koronarne bolesti, bubrežne bolesti ili dijabetesa
Kod pacijenata sa vrlo visokim KV rizikom preporučuje se primena statina sa ciljem da LDL bude
<1,8 mmol/l ili bude ostvarena redukcija za ≥50% u odnosu na bazalne vrednosti tj. da LDL
bude 1,8-3,5 mmol/l.
Kod pacijenata sa visokim rizikom preporučuje se primena statinasa ciljem da LDL bude <2,6
mmol/l ili da bude redukovan za 50% u odnosu na bazalne vrednosti LDL ako je ona 2,6-5,2
mmol/l..
Kodpacijenata sa umerenim i niskim rizikom statin je prihvatljiv do dostizanja LDL<3,0 mmol/l
Antitrombocitna Th i niska doza Aspirina je preporučena u seknundarnoj prevenciji kod
pacijenata sa hipertenzijom
Aspirin se ne preporučuje u primarnoj prevenciji pacijenata sa hipertenzijom

Arterijska hipertenzija 2018 g.

Arterijska hipertenzija 2018 g.

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Arterijska hipertenzija 2018 g.

Similar to Arterijska hipertenzija 2018 g. (11)

Arterijska hipertenzija 2018 g.