36. 36. NEUROLOOGIA
36. 36. NEUROLOOGIA
36. 36. NEUROLOOGIA
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
Tõlkija: Matt Mägi<br />
Keeletoimetaja: Vilma Parbo<br />
<strong>36.</strong>01 Neuroloogilise haige uurimine .................................................................................... 891<br />
<strong>36.</strong>04 Neuroradioloogiliste uuringute kliiniline rakendus .................................................... 891<br />
<strong>36.</strong>05 Neurofüsioloogiliste uuringute kliiniline rakendus ..................................................... 893<br />
<strong>36.</strong>06 Lumbaalpunktsioon, liikvori uurimine ........................................................................ 894<br />
<strong>36.</strong>07 Liikvorileiud ............................................................................................................... 895<br />
<strong>36.</strong>08 Pupillide suuruse erinevused....................................................................................... 896<br />
<strong>36.</strong>09 Diploopia .................................................................................................................... 897<br />
<strong>36.</strong>10 Peavalu ........................................................................................................................ 897<br />
<strong>36.</strong>11 Treemor ....................................................................................................................... 899<br />
<strong>36.</strong>12 Peapööritus ................................................................................................................. 900<br />
<strong>36.</strong>13 Halvatus – lihasnõrkus ................................................................................................ 902<br />
<strong>36.</strong>14 Käimisraskus ............................................................................................................... 903<br />
<strong>36.</strong>15 Tahtmatud liigutused ................................................................................................... 904<br />
<strong>36.</strong>16 Teadvuskaotushoogude uurimine ................................................................................ 906<br />
<strong>36.</strong>18 Intrakraniaalse rõhu suurenemine ............................................................................... 907<br />
<strong>36.</strong>19 Teadvusetu haige ......................................................................................................... 908<br />
<strong>36.</strong>20 Dementsus ja mäluhäired ............................................................................................ 909<br />
<strong>36.</strong>22 Mäluhäirega ja dementsusega haige uuringud .............................................................911<br />
<strong>36.</strong>23 Ravitava dementsuse ja mäluhäirete põhjused ............................................................ 912<br />
<strong>36.</strong>24 Vaskulaarne dementsus ............................................................................................... 913<br />
<strong>36.</strong>25 Alzheimeri tõbi ........................................................................................................... 914<br />
<strong>36.</strong>26 Muud dementsust põhjustavad seisundid .................................................................... 915<br />
<strong>36.</strong>27 Minimental-test (vaimse seisundi hindamise minitest) ............................................... 916<br />
<strong>36.</strong>29 Dementsuse ravi .......................................................................................................... 916<br />
<strong>36.</strong>31 Peaajuinfarkt ............................................................................................................... 917<br />
<strong>36.</strong>32 Subarahnoidaalne hemorraagia (SAH) ....................................................................... 919<br />
<strong>36.</strong>33 Intratserebraalne hemorraagia..................................................................................... 921<br />
<strong>36.</strong>34 TIA.............................................................................................................................. 922<br />
<strong>36.</strong>35 Ajuhalvatusega haige taastusravi ................................................................................ 923<br />
<strong>36.</strong>38 Neuropsühholoogilised häired .................................................................................... 924<br />
<strong>36.</strong>39 Ajusurm ...................................................................................................................... 926<br />
<strong>36.</strong>40 Epilepsiahaige uurimine .............................................................................................. 926<br />
<strong>36.</strong>43 Status epilepticus’e ravi .............................................................................................. 927<br />
<strong>36.</strong>44 Epilepsia ravi täiskasvanuil ......................................................................................... 929<br />
<strong>36.</strong>45 Epilepsiahaige liikluses ja tööl ................................................................................... 931<br />
<strong>36.</strong>46 Alkohol ja epilepsia .................................................................................................... 931<br />
<strong>36.</strong>48 Afaasiaga patsient ....................................................................................................... 932<br />
<strong>36.</strong>49 Afaasiku taastusravi .................................................................................................... 932<br />
<strong>36.</strong>51 Infektsioon ja kesknärvisüsteemi sümptomid ............................................................. 933<br />
<strong>36.</strong>52 Meningiidid ................................................................................................................. 934<br />
<strong>36.</strong>53 Entsefaliidid ................................................................................................................ 935<br />
<strong>36.</strong>54 Ajuabstsess ................................................................................................................. 937<br />
<strong>36.</strong>55 Kesknärvisüsteemi aeglased viirusinfektsioonid ........................................................ 937<br />
<strong>36.</strong>56 Poliomüeliit ja selle hilissündroom ............................................................................. 938<br />
<strong>36.</strong>60 Perifeersed neuropaatiad: haige uurimine ................................................................... 938<br />
<strong>36.</strong>61 Närvide pitsumis- ja kompressiooniseisundid ............................................................ 939<br />
<strong>36.</strong>62 Perifeersete närvide häirete kiirdiagnostika ................................................................ 941<br />
<strong>36.</strong>63 Polüneuropaatiad ........................................................................................................ 941<br />
<strong>36.</strong>67 Närvijuurte kahjustused .............................................................................................. 943<br />
<strong>36.</strong>68 Seljaaju haigused ........................................................................................................ 945<br />
<strong>36.</strong>69 Ajukasvajad ................................................................................................................ 946<br />
<strong>36.</strong>73 Näohalvatus ................................................................................................................ 949<br />
<strong>36.</strong>74 Luksumine ................................................................................................................... 950<br />
<strong>36.</strong>75 Väsinud haige ............................................................................................................. 950<br />
889<br />
<strong>36.</strong>
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
<strong>36.</strong>76 Unehäired .................................................................................................................... 951<br />
<strong>36.</strong>78 Temporaalarteriit......................................................................................................... 952<br />
<strong>36.</strong>79 Kolmiknärvineuralgia ................................................................................................. 953<br />
<strong>36.</strong>80 Lihaspingepeavalud .................................................................................................... 954<br />
<strong>36.</strong>81 Migreen ....................................................................................................................... 954<br />
<strong>36.</strong>82 Kobarpeavalu (Hortoni sündroom) ............................................................................. 955<br />
<strong>36.</strong>83 Lihasehaigused ............................................................................................................ 956<br />
<strong>36.</strong>84 Myasthenia gravis ja müasteeniline sündroom ........................................................... 957<br />
<strong>36.</strong>85 Polüradikuloneuriit ..................................................................................................... 958<br />
<strong>36.</strong>86 Essentsiaalne treemor ................................................................................................. 959<br />
<strong>36.</strong>87 Parkinsoni tõbi ............................................................................................................ 960<br />
<strong>36.</strong>88 Amüotroofiline lateraalskleroos (ALS) ...................................................................... 961<br />
<strong>36.</strong>89 Alkoholist põhjustatud neuroloogilised haigused ....................................................... 962<br />
<strong>36.</strong>90 Sclerosis multiplex (hulgine skleroos) ........................................................................ 964<br />
<strong>36.</strong>94 Spastilisuse ravi .......................................................................................................... 965<br />
<strong>36.</strong>95 Peaajutrauma-järgne seisund ...................................................................................... 966<br />
<strong>36.</strong>97 Seljaajukahjustusega haige tervisekeskuses ................................................................ 967<br />
<strong>36.</strong>98 Seljaajukahjustusega haige taastusravi ....................................................................... 968<br />
<strong>36.</strong>99 Arengupuudega patsient avahoolduses ....................................................................... 969<br />
890
<strong>36.</strong>01 NEUROLOOGILISE HAIGE<br />
UURIMINE<br />
Marjaana Luisto<br />
Tüüpilisi kiiret abi vajavaid juhtumeid<br />
– Äkiline halvatus.<br />
– Kõndimisvõime nõrgenemine või sfinkteri(te)<br />
funktsiooni häire.<br />
– Teadvuse hämardumine või segasusseisund.<br />
– Teadvuskaotushoog isikul, kel ei teata olevat<br />
epilepsiat (esmaabi andmise järel saab polikliinikus<br />
teha neuroloogilise uuringu).<br />
– Tugev äkiline peavalu, eriti koos nakkustunnustega,<br />
kuklakangestusega või taju nõrgenemisega.<br />
Anamnees<br />
– Anamnees on neuroloogilise diagnoosi seisukohast<br />
kõige olulisem. Näit. valude (peavalu) ja<br />
mitmesuguste hoogude suhtes on sel sageli otsustav<br />
tähtsus.<br />
– Anamneesi püütakse koguda ka omastelt ja saatjatelt,<br />
eriti pealtnägijailt, kui tegu on teadvuskaotushoogude<br />
ja dementsusega.<br />
– Tähelepanu pöörata:<br />
haigusnähtuse tekke ajale, laadile ja kulule<br />
hetkel esinevate haigusnähtude üldpildile<br />
haigusnähtude hootisele või pidevale esinemisele<br />
varasemaile neuroloogilistele uuringuile<br />
muudele haigustele (vererõhk, kodade virvendus)<br />
patsiendi poolt tarvitatavaile ravimeile<br />
alkoholi-anamneesile.<br />
Staatus<br />
– Üldarst kasutab tavalist neuroloogilise staatuse<br />
määramise metoodikat. (Kui uuritav kõnnib,<br />
vestleb, võtab riidest lahti ja riietub eksimata,<br />
siis on ta nõudlike neuroloogiliste toimingutega<br />
hakkama saanud.)<br />
– Keskendatakse tähelepanu järgmistele seikadele:<br />
kas haige tuleb üksi või saatjaga?<br />
teadvuse- ja tajumistase (<strong>36.</strong>19)<br />
mälu ja otsustusvõime<br />
kõnes väljendumine ja kõnest arusaamine<br />
kuidas haige liigub? (kõnnib, liigub abivahendiga,<br />
lamab jms.)<br />
kuklakangestust on või ei ole (täpsemat uurimist<br />
vajav, kui on olemas)<br />
lihastoonus, lihaste väline kuju (atroofia, fastsikulatsioonid<br />
jm.)<br />
treemor, tahtmatud liigutused<br />
halvatus või lihasjõu nõrgenemine<br />
ataksia<br />
kõõlusrefleksid<br />
Babinski refleks<br />
891<br />
ilmsed tundehäired (haige teatab neist sageli<br />
spontaanselt; määrata võimalik tundlikkuse<br />
piir).<br />
motoorika: kas haige suudab tõsta jäsemeid,<br />
kõndida varvastel ja kandadel (alajäsemete<br />
distaalne jõudlus), suudab tõusta toolilt ilma<br />
käte abita (alajäsemete proksimaalne jõudlus),<br />
kuidas kasutab käsi lahtiriietumisel. Üksikute<br />
lihaste jõudluse hindamine on vajalik just<br />
perifeersete närvide kahjustuste uurimisel.<br />
– Kraniaalnärvide seisund:<br />
silmapõhjad<br />
pupillid<br />
silmamunade liikumine, ka nüstagm<br />
sõrme-perimeetria<br />
näo miimika<br />
keele liikuvus, neelurefleksid<br />
peapööritusega haigel kuulmine, kõrvad ja<br />
provotseeritud nüstagm (<strong>36.</strong>12)<br />
– Üldseisund:<br />
vererõhk<br />
südame rütmihäired<br />
– alajäsemete nõrkuse korral seljavalu, valulikkus<br />
palpatsioonil v. koputlusel.<br />
Uuringud<br />
– Vereanalüüside abil võib leida vaevuste mitteneuroloogilisi<br />
põhjusi (nt. tasakaaluhäirete põhjusena<br />
aneemia, infektsioon või alkohol). Teadvuseta<br />
haige puhul on tähtsad ainevahetuse<br />
uuringud ja nende tegemise koht tuleb valida<br />
vastavalt olukorrale (<strong>36.</strong>19).<br />
– Kraniogrammid on vajalikud vaid traumade<br />
korral.<br />
– Liikvori uuring on näidustatud meningiidi kahtlusel.<br />
Seda tuleks teha üksnes hästi varustatud<br />
polikliinikus, perearstikeskuses (haiglas). Ajuhemorraagiat<br />
püütakse diagnoosida peaaju kompuutertomograafia<br />
abil.<br />
<strong>36.</strong>04 NEURORADIOLOOGILISTE<br />
UURINGUTE KLIINILINE<br />
RAKENDUS<br />
Matti Iivanainen ja Marjaana Luisto<br />
<strong>36.</strong>04<br />
Koljuröntgenipilt<br />
– Vajalik koljutraumade korral murdude leidmiseks.<br />
– Rutiinkasutus on jäänud ära, kuna ei välista ajupatoloogiat.<br />
Lülisamba natiivröntgenipilt<br />
– Neuroloogiliste haiguste poolest peetagu silmas<br />
järgmisi nähte:<br />
spinaalkanali ahenemine (tavaliselt lülide ta-
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
gaseina osteofüüdid)<br />
juurekanali kitsenemine või laienemine (neurinoomi<br />
korral) ja lülide destruktsioonid.<br />
– Natiivröntgenipildid ei lülita välja spinaalkanalis<br />
olevaid protsesse, kuid nad on vajalikud edasiste<br />
uuringute planeerimiseks: müelograafia, magnetresonantstomograafia<br />
(MRI) ja kompuutertomograafia<br />
(KT).<br />
Kompuutertomograafia (KT)<br />
– Esmane uuring enamiku ajuprotsesside diagnoosimisel.<br />
Kontrastaine kasutamine võimaldab<br />
täpsemalt diagnoosida juhul, kui haigusprotsessiga<br />
kaasneb aju verevarustuse häire või on<br />
tekkinud ülemääraselt veresoonestikku (ajuinfarkt,<br />
subduraalne hematoom, kasvajad jm.).<br />
Värske ajuinfarkt (alla 24 t.) pole tavaliselt<br />
nähtav, kuid verevalumit näeb ja uuring sobib<br />
infarkti ja subarahnoidaalse hemorraagia<br />
(SAH) eristamiseks.<br />
Demüelinisatsiooni üldiselt ei näe.<br />
Aneurüsme ja siinustromboose võib näha<br />
juhtumisi, teisi veresoonemuutusi ei näe üldse.<br />
– Lülisambakanali protsesside selgitamiseks sobib<br />
KT vaid siis, kui teatakse täpselt kahjustuse kõrgust.<br />
KT on hea müelograafias leitud patoloogilise<br />
protsessi täiendavaks uurimiseks.<br />
– KT ei sobi lülisambakanali pikisuunaliseks<br />
kaardistamiseks: uuring on pikk, kiiritus suur, ja<br />
kahjustus võib jääda uurimistasapindade vahele.<br />
Magnetresonantstomograafia (MRI)<br />
– Ei kasuta ioniseerivat kiirgust.<br />
– Saadakse erisuunalisi pilditasapindu. Meetod<br />
sobib hästi spinaalkanali pikisuunaliseks uurimiseks.<br />
– Klaustrofoobia on uuringu kasutamise takistuseks<br />
(patsient paigutatakse kitsasse metalltorusse).<br />
– Tugeva ja keskmise magnetväljaga MRI sobib<br />
hästi<br />
ajutüve ja tagumise koljuaugu visualiseerimiseks<br />
demüelinisatsiooni kindlakstegemiseks<br />
kasvajate avastamiseks.<br />
– Mõningatel diagnostilistel probleemjuhtudel<br />
saab MRI-ga lisainformatsiooni.<br />
– Magnetangiograafia abil võib visualiseerida<br />
veresooni. See on soovitatav SAH korral aneurüsmi<br />
sõeluuringuks.<br />
– Vastunäidustused:<br />
südamerütmur<br />
kehasisesed magneetuvad metallesemed (vanemad<br />
aneurüsmiklipsid).<br />
Angiograafia<br />
– Nõuab üldiselt patsiendi võtmist haiglasse.<br />
– Karootisangiograafia indikatsioonid:<br />
892<br />
SAH aneurüsmi ruptuuri kahtlusega<br />
arteriidi või teiste ajuveresoonte haiguste<br />
kahtlus<br />
siinustromboosi kahtlus<br />
muude uurimismeetoditega diagnoositud ajukasvaja<br />
või arteriovenoosse malformatsiooni<br />
vaskularisatsiooni selgitamiseks enne operatsiooni.<br />
– Vertebraalangiograafia indikatsioonid:<br />
põhimõtteliselt samad kui karootisangiograafial,<br />
juhul kui kahjustus paikneb verebrobasilaarringi<br />
(tagumise koljuaugu) piirkonnas.<br />
komplikatsioone võib tulla märksa enam kui<br />
karootisangiograafia puhul ja seepärast võib<br />
seda uuringut kasutada ainult kuni 50-aastaste<br />
puhul.<br />
– Aordikaare angiograafia näidustused:<br />
Kaelaveresoonte ahenemisest (tavaliselt ultraheliuuringuga<br />
avastatud) TIA või peaajuinfarktiga<br />
patsiandil, kui on kavas operatiivne<br />
ravi. Kriteeriumid vt. <strong>36.</strong>34 TIA.<br />
Takayashu tõve kahtlus või subclavian steal<br />
sündroom.<br />
– Aordikaare angiograafia korral on u. 1%-line<br />
halvatusrisk.<br />
Digitaalne<br />
subtraktsiooniangiograafia (DSA)<br />
– Võib teha ambulatoorselt.<br />
– Uuringul võib kasutada kontrastaine injektsiooni<br />
veeni või arterisse. Viimane annab parema pildi.<br />
– Võib mõningatel juhtudel asendada angiograafiat.<br />
Kaelaveresoonte<br />
dopplersonograafiline uuring<br />
– Mitteinvasiivne meetod kaelaveresoonte ahenemiste<br />
ja seinamuutuste kindlakstegemiseks.<br />
– Kogenud tegija saadud tulemused korreleeruvad<br />
hästi angiograafia tulemustega.<br />
– Meetodit kasutatakse:<br />
kui valitakse patsiente aordikaareangiograafiaks<br />
saamaks orienteeruvat pilti kaelaveresoonte<br />
olukorrast patsientidel, kellele angiograafia on<br />
vastunäidustatud<br />
enne koronaarkirurgiat.<br />
Peaaju ultraheliuuring<br />
– Lastel, kellel koljulõge pole sulgunud, kasutatakse<br />
peaaju ultraheliuuringut sageli ajustruktuuri<br />
visualiseerimiseks.<br />
Isotoopuuringud<br />
Üksikfootonemissioonitomograafia ehk<br />
SPECT-uuring<br />
– Seisneb aju piirkondlike vereringemuutuste
visualiseerimises märgistatud isotoopide (IMP,<br />
HM-PAO) abil.<br />
– Meetodit osaliselt alles uuritakse, aga kasutada<br />
saab:<br />
ajuinfarkti varajasel diagnoosimisel<br />
Alzheimeri tõve (bilateraalne nõrgenemine<br />
temporaal- ja parietaalsagara piirkonnas) ja<br />
vaskulaarse dementsuse (ebavõrdne isotoobi<br />
jaotumine) eristamiseks<br />
entsefaliidi diagnoosimiseks.<br />
Positronemissioonitomograafia (PET)<br />
– Soomes on PET kasutusel Turus.<br />
– Kliinilised kasutusalad on peamiselt neuroloogia,<br />
onkoloogia ja kardioloogia alal.<br />
– On võimalik mõõta kvantitatiivselt eri metaboliitide<br />
lokalisatsiooni ajus ja visualiseerida tulemus<br />
tasapinnapiltidena.<br />
<strong>36.</strong>05 NEUROFÜSIOLOOGILISTE<br />
UURINGUTE KLIINILINE<br />
RAKENDUS<br />
Toimetus<br />
Põhimõte<br />
– Meetodid on objektiivsed, närvisüsteemi eri tasemete<br />
funktsiooni uurimiseks. Nad ei anna<br />
anatoomilist diagnoosi.<br />
– Uuritavale on nad ohutud ja kordamisel usaldatavad.<br />
Vastunäidustusi ja ealisi piiranguid ei<br />
ole<br />
– Osa KNF-uuringuid on valulikud ja suhteliselt<br />
kallid. KNF-uuringute kasutamine sõeluuringutena<br />
ei ole põhjendatud.<br />
– Tavaliselt on neuroloogilise haige uurimine neurofüsioloogiliste,<br />
neuroradioloogiliste ja muude<br />
uuringute kompleks, kui anamneesis ja staatuseuuringuga<br />
on saadud lokaliseerida ja iseloomustada<br />
närvisüsteemi häiret.<br />
EEG, elektroentsefalograafia<br />
– Kasutusalad on<br />
mitmesugused hood, epilepsiakahtlus<br />
entsefaliit<br />
deliirium, dementsus.<br />
– Une-EEG on näidustatud, kui haige ärkveloleku-<br />
EEG on normaalne, aga kliiniliselt on suur<br />
epilepsiakahtlus (eriti temporaalepilepsia). Unedeprivatsiooni-EEG<br />
puhul hoitakse patsienti<br />
eelmisel ööl ärkvel, mis võib aktiviseerida epilepsiailminguid..<br />
– QEEG (kvantitatiivne EEG): signaali töödeldakse<br />
arvutiga.<br />
– Epilepsiaravi ei ole vaja enne EEG-uuringut<br />
893<br />
<strong>36.</strong>05<br />
lõpetada. Võimaluse korral võiks patsient vahetult<br />
uuringu eel jätta epilepsiaravimid (bensodiasepiinid)<br />
võtmata.<br />
ENMG, elektroneuromüograafia<br />
– ENMG on perifeersete närvide, närvi-lihase<br />
sünapsi ja lihaskiudude uuring. Sellega ei<br />
uurita kesknärvisüsteemi (erand: treemori analüüs).<br />
– Uuringusse kuulub närvide juhtekiiruse ja seljaaju-<br />
ning lihasreflekside mõõtmine, kasutades<br />
elektrilist ärritust ja lihase biovoolude uurimine<br />
lihasesse pistetud nõelelektroodidega.<br />
– Et uuring poleks haigele ebameeldiv, tuleb<br />
uurida üksnes asjasse puutuvaid lihaseid, näit.<br />
oletatava närvijuurekompressiooni alal.<br />
– Denervatsioonimuutused arenevad lihases u. 2–<br />
3 nädalat pärast perifeerse närvi kahjustust.<br />
ENMG-uuringut üldiselt ei tasu teha varem.<br />
ENMG ei ole primaarne uuring kiiret ravi vajavate<br />
olukordade jaoks, näit. alajäseme süveneva<br />
nõrkuse korral. Lihasehaiguse kahtlusel tuleb<br />
lihaste ensüümiuuringud teha enne ENMG-d,<br />
sest nimetatud uuring põhjustab ensüümide aktiivsuse<br />
suurenemist.<br />
– Indikatsioonid:<br />
motoneuroni haigused (ALS)<br />
radikulaaarne kahjustus, polüradikuliit<br />
närvipõimikute kahjustus<br />
polüneuropaatia, mononeuropaatia<br />
perifeersete närvide kompressioon ja traumaatiline<br />
kahjustus<br />
myasthenia gravis, müasteeniline sündroom<br />
(vajavad tetanisatsiooni ja/või üksikkiu-<br />
EMG-d, mis tuleb saatekirjale märkida)<br />
lihasehaigused.<br />
Esilekutsutud potentsiaalid (evoked<br />
potentials)<br />
SEP (Somatosensory Evoked Potential e.<br />
somatosensoorsed esilekutsutud potentsiaalid)<br />
– Saadakse, kui tundenärvi ärritamisega esilekutsutud<br />
närvisüsteemi reaktsioonidest võetakse<br />
keskmine.<br />
– Tavalisemad uuringud on N. tibialise SEP<br />
alajäsemest ja N. medianuse SEP ülajäsemest.<br />
Uuritav tee on pikk ja kulgeb läbi perifeersete<br />
närvide ning närvipõimikute selja- ja peaaju<br />
kaudu.<br />
– Uuringu näidustused:<br />
kesknärvisüsteemi haigused, nt. hulgine skleroos<br />
(sclerosis multiplex) ja mõned degeneratiivsed<br />
seisundid ning seljaajuhaigused<br />
närvipõimikute vigastused<br />
värske närvikahjustus.<br />
– SEP-i abil uuritavaid haigusi tuleb ravida spetsialiseeritud<br />
osakondades.
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
BAEP (Brainstem Auditory Evoked Potential)<br />
e. ajutüve auditoorsed esilekutsutud<br />
potentsiaalid (kasutatakse ka lühendeid BEP<br />
ja BAER.)<br />
– Saadakse, kui võetakse keskmine heliärritustele<br />
tekkinud reaktsioonidest kuulmistees.<br />
– Indikatsioonid:<br />
peapööritus<br />
akustikusneurinoomi kahtlus<br />
ajutüve võimalik kahjustus.<br />
VEP (Visual Evoked Potential) e. visuaalsed<br />
esilekutsutud potentsiaalid<br />
– Nägemisärritusest (kuvaril malelaua taoliselt<br />
paiknevate muutuva heledusega ruudukeste vilkumisest)<br />
visuaalses ajukoore piirkonnas tekkinud<br />
impulsside keskmine.<br />
– Indikatsioonid:<br />
nägemistee oletatav kahjustus<br />
optikusneuriidi ja hulgise skleroosi kahtlus.<br />
Pikaajalised registreeringud<br />
EEG pikaajaline registreerimine<br />
(ambulatoorne EEG, kassett-EEG)<br />
– Aju elektrilist aktiivsust registreeritakse magnetlindile.<br />
Uuringut saab teha ka haige kodus ja pikema<br />
aja jooksul .<br />
– Uuringu eesmärk on registreerida aju biovoolusid<br />
haigushoo ajal.<br />
EEG-videotelemeetriauuring*<br />
– Patsiendi aju elektrilist aktiivsust ja teisi biosignaale<br />
(nt. EKG, EMG) registreeritakse mitmel<br />
kanalil ja samal ajal patsienti ka filmitakse. Registreeritud<br />
signaalid ja videofilm patsiendist liidetakse<br />
ja lindistatakse videokassetile.<br />
– Uuring teeb võimalikuks täpselt analüüsida haigushoo<br />
sümptomite vastavust registreeritud biosignaalidele.<br />
Uneuuringud<br />
– MSLT-uuring e. päevaaegne polügraafiline unelatentsi<br />
test (Multiple Sleep Latency Test) uurib<br />
päevast väsimust polügraafilise registreerimise<br />
ajal, kui uuritavale antakse võimalus uinuda 4<br />
korda 2 tunniste vahedega.<br />
– Unepadjauuring, kus registreeritakse haige öised<br />
liigutused, ka hingamine, sobib uneapnoe<br />
sündroomi diagnoosimiseks.<br />
– Piiratud unepolügraafia sisaldab peale unepadjauuringu<br />
ka vere hapnikusisalduse jälgimise<br />
oksümeetriliselt, mis parandab uneapnoe diagnostikat.<br />
– Ülikoolihaiglais on lisaks võimalik teha päevast,<br />
mõnes haiglas ka kogu öö kestvat unepolügraafiat,<br />
mille puhul unepadjauuringule lisatakse<br />
* Eestis Tartu Ülikooli Lastekliinikus.<br />
894<br />
EEG, oksümeetria, EKG ja muidki registreeringuid.<br />
Uuringut kasutatakse ka narkolepsia kindlakstegemiseks.<br />
Kättesaadavus<br />
– Soomes on keskhaiglais neurofüsioloogiakabinetid,<br />
kus tehakse EEG-, ENMG- ja esilekutsutud<br />
potentsiaalide uuringuid.**<br />
– Pikaaegseid uuringuid tehakse Soomes ülikoolide<br />
kliinikuis ja mõningais erahaiglais.<br />
<strong>36.</strong>06 LUMBAALPUNKTSIOON,<br />
LIIKVORI UURIMINE<br />
Matti Iivanainen, Marjaana Luisto<br />
– Liikvorileiu tõlgendus vt. <strong>36.</strong>07.<br />
Liikvori uuring valvekorra tingimustes<br />
– Üldarst on tavaliselt suuteline tegema liikvori<br />
uuringuid valvekorras.<br />
– Kõigist liikvorinäitudest uuritakse ainult rakke,<br />
valgu- ja glükoosisisaldust.<br />
Indikatsioonid<br />
– Bakteriaalne meningiit (<strong>36.</strong>52) (vältimatu uuring)<br />
– Viirusmeningiit (<strong>36.</strong>52) või subarahnoidaalne<br />
hemorraagia (SAH) (<strong>36.</strong>32)<br />
– Pea KT on SAH eelistatuim diagnoosimisviis.<br />
Lumbaalpunktsioon on näidustatud, kui pea KT<br />
on negatiivne ja SAH kliiniliselt tõenäoline (5%<br />
juhtudest). Liikvori uurimist võib teha SAH<br />
kahtluse selgitamiseks, kui KT-uuring ei ole<br />
kättesaadav ja haige on heas seisundis.<br />
Kontraindikatsioonid<br />
– Kõrgenenud koljusisese rõhu kahtlus (väikeaju<br />
pitsumise oht!).<br />
Paispapill<br />
Hommikune peavalu, oksendamine, teadvuse<br />
hägunemine (<strong>36.</strong>18).<br />
– Ebaselgetes situatsioonides, eriti, kui pole võimalik<br />
uurida silmapõhja, tuleb teha pea KT enne<br />
lumbaalpunktsiooni.<br />
Suhtelised vastunäidustused<br />
– Patsiendile kavatsetakse teha lähemal ajal müelograafia,<br />
mille ajal võidakse võtta liikvoriproov.<br />
Eelnev lumbaalpunktsioon võib põhjustada<br />
hematoomi, mis raskendab müelograafia<br />
tegemist või tõlgendamist.<br />
– Antikoagulantravi.<br />
** Eestis tehakse EEG-uuringuid mitmes haiglas; ENMGuuringuid<br />
Tartu Ülikooli Närvikliinikus ja Lastekliinikus,<br />
Tallinna Diagnostikakeskuses ja Sadamahaiglas. Unepolügraafia<br />
on praegu võimalik Tartu Ülikooli Psühhiaatriakliinikus.
Liikvori uurimine on tarbetu<br />
– Peaajutrauma puhul (kui ei kahtlustata bakteriaalset<br />
meningiiti).<br />
– Kui patsient kavatsetakse saata edasisele uurimisele,<br />
on arukam teha liikvori uuring neuroloogiaosakonnas,<br />
võttes liikvorit kõikide proovide<br />
jaoks korraga.<br />
Valvekorras pöörata tähelepanu järgmisele<br />
– Meningiidi kahtlusel äigepreparaat (olgu klaas<br />
käepärast!) või hädaolukorras verekülv ja bakterite<br />
värvimine.<br />
– Lisaklaasitäis liikvorit laboratooriumi jääkappi<br />
võimaliku täiendava uuringu jaoks.<br />
– Kirjutada haiguslukku punktsiooni tegemise<br />
aeg, võimalikud raskused ja artefaktne veresisaldus<br />
(mis on põhjustanud SAH kahtluse puhul<br />
rohkesti asjatut tööd).<br />
– Kui patsient saadetakse pärast punktsiooni koju,<br />
tuleb rääkida punktsioonipeavalu võimalikkusest<br />
ja selle ravist.<br />
Punktsiooni sooritamine<br />
– Punktsioon tehakse tavaliselt L3-L4 või L4-L5<br />
lülivahemikus ogajätkest ülal- või allpool.<br />
Kontrolli ise, kas patsient on õiges asendis.<br />
Sagedane viga on, et ettepainutusele lisaks on<br />
selg käänus.<br />
Palpeeri hästi, tee selgeks, kuhu torkad.<br />
Tuimastus kergendab ka punkteerija tegevust<br />
– tuimastusnõelaga võib sondeerida õiget<br />
punkteerimiskohta ja -suunda. Kui patsient ei<br />
tunne valu, siis püsib ta punkteerimise ajal<br />
paigal.<br />
Kui seljas on lõikusearm, on kude seal tavalisest<br />
kõvem. Tarbe korral tarvita jämedamat<br />
nõela (mis ei paindu).<br />
Punktsioon võib olla tehniliselt võimatu, kui<br />
patsient on väga tüse, talle on tehtud lumbaalpiirkonnas<br />
operatsioone või tal on tugev spinaalstenoos.<br />
Väikeaju pitsumine<br />
lumbaalpunktsiooni järel<br />
– On tänapäeval haruldane.<br />
– Vahetult või mõne tunni jooksul pärast punktsiooni<br />
kaotab patsient teadvuse, tema hingamine<br />
muutub katkendlikuks ja võib lakata.<br />
– Eluliste funktsioonide, eelkõige hingamise alalhoidmine,<br />
süda töötab.<br />
– Voodi järsku viia Trendelenburgi asendisse.<br />
– Mannitooli i. v.<br />
– Võtta ühendust neurokirurgiga.<br />
Punktsioonipeavalu<br />
– Põhjustatud ilmselt liikvorirõhu vähenemisest<br />
peas.<br />
– Peavalu tekkimise seisukohalt on olulisem, kui<br />
895<br />
palju liikvor pärast punkteerimist valgub punktsiooniavast<br />
kudedesse, mitte niivõrd see, kui<br />
palju võetakse liikvorit uuringuks.<br />
– Ilmselt saavad juba varem peavalu all kannatanud<br />
ja hulgise skleroosi haiged kergesti kestvaid<br />
(1–2 näd.) punktsioonipeavalusid.<br />
Ravi<br />
– Peavalu leevendub lamamisasendis, järelikult<br />
peaks voodis lamamisest piisama (haiguspuhkus<br />
vajalik).<br />
– Valuvaigistavate ravimite andmisest on vähe abi.<br />
– Iivelduse korral sobib prokloorperatsiid.<br />
– Verepaik: Patsiendi oma verd süstitakse (operatsioonisteriilsuse<br />
nõudeid säilitades) punktsioonipiirkonda.<br />
Mõju on üldiselt hea (konsulteeri<br />
anestesioloogi või neurokirurgiga, kui peavalu<br />
kestab üle 3 päeva.).<br />
<strong>36.</strong>07 LIIKVORILEIUD<br />
Matti Iivanainen ja Marjaana Luisto<br />
<strong>36.</strong>07<br />
– Liikvori uurimise indikatsioonid ja kontraindikatsioonid.<br />
vt. <strong>36.</strong>06<br />
Väljanägemine<br />
– Normaalselt värvitu, läbipaistev.<br />
– Hägune: > bakteriaalne meningiit.<br />
– Ühtlaselt verine, vedel, tsentrifuugimise järel<br />
kollane (ksantokroomne): > hemorraagia.<br />
– Kollane: > vana hemorraagia, eriti kõrge valgusisaldus<br />
(vahel selline liikvor hüübib, see on<br />
üldiselt uuritav, kui soojendada 37 kraadini).<br />
– Hüüvetega triibuti verd, verine, aga selgineb<br />
seismisel, tsentrifuugimise järel värvitu: > artefaktne<br />
veri..<br />
Rakud<br />
Erütrotsüüdid<br />
– Vt. <strong>36.</strong>32<br />
– Normaalselt: 0.<br />
– 0–1000: sageli artefakt, aga võib olla põhjustatud<br />
kergest hemorraagilisest häirest (infarkt, entsefaliit<br />
jm.).<br />
– 1000 – > 100 000: hemorraagia.<br />
Leukotsüüdid<br />
– Laboriuuring näitab polümorfonukleaarsete ja<br />
mononukleaarsete protsendimäära.<br />
– Pahaloomulised rakud võidakse raku-uuringul<br />
tõlgendada leukotsüütideks. Nende täpne määramine<br />
eeldab PAD-d.<br />
– Normaalne 0–3/mm 3 .<br />
– 4–100/mm 3 :<br />
hulgine skleroos<br />
ajukasvaja<br />
kesknärvisüsteemi “aeglaste viiruste” infektsioon
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
sarkoidoos<br />
meningeaalne kartsinoos<br />
üldinfektsiooni poolt põhjustatud meningeaalne<br />
ärritus<br />
viirusmeningiit (algav).<br />
– 100–1000/mm 3 :<br />
viirusmeningiit või muu seroosne meningiit<br />
listerioosne meningiit<br />
kesknärvisüsteemi “aeglaste viiruste” infektsioon<br />
meningeaalne kartsinoos.<br />
– > 1000/mm 3 : bakteriaalne meningiit.<br />
Glükoos<br />
– Normaalne 2,2–4,2 mmol/l (u. pool vere glükoosisisaldusest).<br />
– Kõrgenenud: diabeet, suhkrulahuse infusioon<br />
– Vähenenud: infektsioon (bakterid, tuberkuloos,<br />
seened), meningeaalne kartsinoos.<br />
Valk<br />
– Normaalselt 150–450 mg/l.<br />
– Vähenenud: ei oma praktilist tähtsust.<br />
– Näidu suurenemist võivad põhjustada:<br />
kõrge vere proteiinisisaldus (näit. müeloom)<br />
hematoentsefaalse barjääri (HEB) häire (näit.<br />
liikvoriblokk)<br />
suurenenud kesknärvisüsteemi vastaste antikehade<br />
süntees (näit. hulgine skleroos)<br />
diabeet, eakatel inimestel võib sisaldus tõusta<br />
ilma haigusseisundita<br />
sageli ajuinfarkt<br />
hemorraagia, tuumor, polüradikuloneuriit, meningiit,<br />
entsefaliit, liikvoriringe häired, mitmed<br />
degeneratiivsed haigused.<br />
Liikvori-seerumi-albumiinisuhe<br />
– Peegeldab kõige paremini hematoentsefaalse<br />
barjääri talitlust.<br />
– Antikehade liikvori-seerumi suhet tuleks korreleerida<br />
selleks, et saaks määrata antikehade<br />
sünteesi kesknärvisüsteemis.<br />
Liikvori IgG-indeks<br />
– On tüüpiliselt suurenenud hulgise skleroosi<br />
haigeil, aga võib suureneda ka teiste põletikuliste<br />
seisundite tõttu. Normaalne < 0,60.<br />
– Eeldab samaaegset verenäitu.<br />
Oligoklonaalsed IgG-AK-d<br />
– Esinevad hulgise skleroosi puhul u. 90%-l patsientidest<br />
ja subakuutse skleroseeruva panentsefaliidi<br />
(SSPE) ning neurosüüfilise korral peaaegu<br />
kõigil patsientidel.<br />
TPHA<br />
– Sagedasim liikvori uuring süüfilise suhtes.<br />
Liikvori irdrakud (PAD)<br />
– Annab muutlikku informatsiooni, vastavalt kasu-<br />
896<br />
tatud laboratooriumitehnikale.<br />
– Leiud:<br />
pahaloomulised rakud meningeaalse kartsinoosi<br />
korral (võib nõuda mitmeid proove) ja<br />
kesknärvisüsteemi leukeemia korral, aga<br />
harva seoses esmaste ajukasvajatega<br />
hemorraagia järel näha algul erütrofaage, siis<br />
siderofaage (isegi ad 1/2 aastat)<br />
plasmarakud osutavad hulgisele skleroosile,<br />
tavalisim leid sel puhul on nn. lümfoidne<br />
reaktsioon<br />
lipofaagid osutavad ajukoehävingule<br />
kesknärvisüsteemi põletike korral on, tekitajast<br />
sõltumata, liikvori rakupildis 3 eri etappi:<br />
– neutrofiilne e. eksudatiivne etapp<br />
– lümfotsüütne e. proliferatiivne<br />
– mononukleaarne fagotsütoosietapp.<br />
<strong>36.</strong>08 PUPILLIDE SUURUSE<br />
ERINEVUSED<br />
Kati Juva<br />
Põhimõtted<br />
– Kontrolli kõigepealt haige ravimeid ja eriti silmatilku.<br />
Kui mõlemad pupillid reageerivad valgusele<br />
hästi, ei ole väikesel suuruse erinevusel<br />
kliinilist tähtsust.<br />
– Lihtsalt poolte erinevus ilma teiste sümptomiteta<br />
või leidudeta ei eelda edasist neuroloogilist<br />
uurimist. Võrdlemaks varasemaga, võib vaadata<br />
haige vanu fotosid.<br />
Suuruse erinevuse põhjustajad<br />
– Adie pupill on normaalsuurusega või pisut suurem<br />
ja reageerib aeglaselt valgusele ja konvergentsile.<br />
Leid on healoomuline. Sellega seoses<br />
on sageli osa kõõlusereflekse kustunud (Adie<br />
sündroom).<br />
– Silmaliigutaja-parees põhjustab märgatava valgusjäiga<br />
pupilli laienemise. Teadvuseta haigel<br />
viitab see asjaolule, et koljusisene rõhk on suurenenud<br />
niivõrd, et silmaliigutajanärv on kompressiooni<br />
all ja ähvardab tulla ajutüve pitsumine.<br />
– Argyll-Robertsoni pupill on väike ega reageeri<br />
valgusele, aga tõmbub kokku konvergeerimisel.<br />
See kaasneb peaaegu alati süüfilisega.<br />
– Horneri sündroomi puhul on pupill kitsas, silmalaug<br />
alla vajunud, silm on sissepoole tõmbunud<br />
ja higieritus samal näopoolel võib puududa.<br />
Tegemist on sümpaatiliste närviimpulsside kahjustusega.<br />
Sümpaatilised närviteed võivad kahjustuda<br />
kesknärvisüsteemis, rindkere ülaosas<br />
(näiteks kopsutipu kasvaja), kaelasoonte piirkonnas<br />
(nt. unearteri dissekatsioonil) või silma<br />
piirkonnas.
<strong>36.</strong>09 DIPLOOPIA<br />
Kati Juva<br />
Põhimõtted<br />
– Selgita välja,<br />
kas diploopiat on pidevalt või ilmneb see vaid<br />
õhtul väsimuse tunnusena<br />
kas see esineb kõikides vaatesuundades<br />
kas kaksikpildid on kõrvuti või osaliselt pealekuti<br />
kas kaasneb teisi sümptome, nt. silmalau lõtvust.<br />
– Pidevalt või regulaarselt kaksikpilte nägeva patsiendi<br />
võib alati saata neuroloogilisele uurimisele.<br />
Diploopia põhjustajad<br />
Kõõrsilmsus<br />
– võib põhjustada aeg-ajalt diploopiat, eriti väsimuse<br />
korral.<br />
Silmalihaste parees<br />
– Põhjustab kahelinägemist, sest üks silm ei suuda<br />
liikuda kõikides vaatesuundades korralikult.<br />
Kergematel juhtudel ei tarvitse arst selget pareesi<br />
märgatagi, ehkki haige ütleb, et ta näeb kahekordselt.<br />
– Silmaliigutaja närv (n.oculomotorius) innerveerib<br />
suurema osa silmaliigutajaid lihaseid,<br />
samuti silmalau tõstjat ja pupilli ahendajalihast.<br />
Täieliku oculomotorius-pareesi leiud on<br />
- ptoos<br />
- lai valgusjäik pupill<br />
- alla- ja väljapoole pöördunud silm.<br />
Kui osaline oculomotorius-parees tuleb närvile<br />
rõhuvast protsessist, on pupill laienenud.<br />
Kui osaline kahjustus tuleneb diabeetilisest<br />
neuropaatiast, on silmaliigutused häiritud, aga<br />
pupill normaalse suurusega.<br />
Oculomotorius-pareesi poolt põhjustatud<br />
kaksikpildid on osaliselt ülekuti.<br />
– Plokinärv (n.trochlearis) innerveerib m. obliquus<br />
superior ‘ i.<br />
Selle häire korral on raske allapoole vaadata,<br />
nii et kaksikpilt tekib eriti siis, kui patsient<br />
trepist alla läheb.<br />
Trochlearis-pareesi põhjustatud kaksikpildid<br />
on osaliselt ülekuti.<br />
– N.abducens innerveerib silma väljapoole liigutavat<br />
lihast ja närvi parees takistab silma liikumist<br />
väljapoole.<br />
Sel juhul on silm pöördunud sissepoole ja<br />
kaksikpildid ilmuvad eriti haigele poole vaatamisel.<br />
Abducens-pareesi poolt põhjustatud kaksikpildid<br />
on kõrvuti.<br />
– Etioloogia<br />
897<br />
Silmaliigutajate närvide halvatuste põhjused<br />
Kahjustused ajutüves (TIA, infarkt, kasvaja,<br />
põletik, hulgine skleroos), nende närvide<br />
tuumades.<br />
Närvi komprimeerib tuumor või aneurüsm,<br />
trauma, meningiit või vereringehäired:<br />
- tavalisemad kahjustuskohad on sinus cavernosus<br />
ja silmakoobas.<br />
- oculomotorius- ja abducens-parees arenevad<br />
kergesti koljusisese rõhu tõusu korral.<br />
- silmaliigutajates närvides võib olla mononeuropaatia,<br />
sagedamini n. oculomotoriuses.<br />
Internukleaarse oftalmopleegiaga ei liigu<br />
impulsid silmaliigutajanärvide tuumade vahel.<br />
Haigel pool ei pöördu silm sissepoole, vaid<br />
teeb tõmblevaid liigutusi (monookulaarne<br />
nüstagm). Täieliku internukleaarse oftalmopleegiaga<br />
ei liigu keskjoonest sissepoole<br />
kumbki silm, nii et kaksikpildid ilmnevad<br />
kummassegi külgsuunda vaadates. Põhjuseks<br />
võivad olla vereringehäireid või (peamiselt<br />
noortel inimestel) hulgine skleroos (<strong>36.</strong>90).<br />
Lihasehaigused<br />
– Mõnede lihasehaigustega esineb diploopiat (<strong>36.</strong>83).<br />
Diploopia võib väsinul olla myastenia gravis’e<br />
(<strong>36.</strong>84) esimeseks sümptomiks. Sageli kaasneb<br />
ptoos. Müasteeniat võib provotseerida, paludes<br />
patsiendil vaadata ülespoole. Normaalselt suudab<br />
inimene seda teha üle 1,5 minuti, müasteenilise<br />
ptoosiga aga üldiselt alla minuti.<br />
<strong>36.</strong>10 PEAVALU<br />
Kari Murros<br />
<strong>36.</strong>10<br />
Põhimõtted<br />
– Äkki tekkinud tugev peavalu on alati SAHkahtlane.<br />
– Suuna peatselt jätkuuuringutele äsjailmnenud,<br />
pidevalt tugevnevate, hommikul tekkivate või<br />
pingutustega kaasnevate peavaludega patsiendid.<br />
– Mõõda kindlasti peavaluga haige vererõhku.<br />
– Temporaaalarteriit ja krooniline subduraalne<br />
hematoom võivad olla eaka isiku peavalu põhjuseks.<br />
Intrakraniaalsed põhjused<br />
– Meningeaalne ärritus:<br />
subarahnoidaalne hemorraaagia (SAH)<br />
akuutsed ja kroonilised meningiidid.<br />
– Intrakraniaalsete veresoonte venitus (traktsioonipeavalu):<br />
ekspansioon (tuumor, hematoom, abstsess)<br />
intrakraniaalse rõhu tõus (liikvoriringe takis-
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
tus, veenitromboos, beniigne intrakraniaalne<br />
hüpertensioon, maliigne hüpertensioon)<br />
madal intrakraniaalne rõhk lumbaalpunktsiooni<br />
järel (harva spontaanne) (<strong>36.</strong>06).<br />
– Intrakraniaalne vasodilatatsioon, ainevahetuslikud<br />
põhjused:<br />
klassikaline migreen<br />
üldinfektsioon<br />
isheemiline ajuvereringehäire<br />
ajukahjustuste ja -traumade järgne peavalu<br />
vasodilateerivad ravimid ja toiduained (näit.<br />
nitraadid)<br />
järsk suur vererõhu tõus, koituspeavalu<br />
füüsilise väsimusega kaasnev peavalu<br />
hüpoksia ja hüperkapnia<br />
hüponatreemia<br />
hüpoglükeemia<br />
hüpertüreoos<br />
hüperparatüreoos<br />
aneemia või polütsüteemia<br />
feokromotsütoom<br />
neerupuudulikkus<br />
paljud mürgistused<br />
pohmelus<br />
peavaluravimitest põhjustatud peavalu.<br />
– Vaskuliit<br />
Süsteemsed haigused.<br />
Ekstrakraniaalsed põhjused<br />
– Vaskulaarsed põhjused:<br />
tavaline migreen (“oimuarterimigreen”)<br />
kobarpeavalu (cluster headache) (<strong>36.</strong>82)<br />
temporaalarteriit (<strong>36.</strong>78).<br />
– (Lihas-)pingepeavalu:<br />
primaarne (psühhofüsioloogilised mehhanismid)<br />
sekundaarne (kaelalülivead, kaelatraumad,<br />
jatrogeensed, hambumusvead (7.41), bruksism,<br />
ergonoomsed põhjused).<br />
– Neuralgiad:<br />
trigeeminusneuralgia (<strong>36.</strong>79)<br />
glossofarüngeaalneuralgia<br />
näo atüüpilised neuralgiad (<strong>36.</strong>79).<br />
.– Mitteneuroloogilised põhjused:<br />
kõrva-, silma-, põskkoobaste, hamba- ja luuhaigused.<br />
Igapäevane peavalu<br />
– Igapäevase peavaluga (“daily headache’) patsientidel<br />
on mitut tüüpi peavalusid samaaegselt<br />
ja nende iseloom võib olla muutlik ja ravi vaevaline.<br />
Peavaluravimite sage kasutamine võib<br />
paradoksaalselt provotseerida peavalu.<br />
Peavalupatsientide uurimine<br />
– Anamnees on peavalu väljaselgitamiseks tähtis.<br />
Pööra erilist tähelepanu järgmistele asjaoludele.<br />
898<br />
Patsiendi vanus peavalude ilmnemise<br />
ajal<br />
– Esimest korda vanuses üle 35 aasta ilmnevate<br />
peavalude põhjust tuleb hoolikalt selgitada<br />
(migreen ja pingepeavalu ilmnevad tavaliselt<br />
juba nooremas eas).<br />
Kestus ja hoogude tekkesagedus<br />
– Pikaajaline pidev või korduv peavalu on sageli<br />
põhjustatud vaskulaarsetest häiretest või<br />
lihaspingest.<br />
– Hüperakuutse uuelaadse peavalu põhjuseks võib<br />
olla tõsine haigus (SAH) (<strong>36.</strong>32).<br />
– Aeglaselt päevade ja nädalate jooksul tugevnev<br />
peavalu võib olla ajukasvaja sümptom (<strong>36.</strong>69).<br />
– Migreenihooge on üldiselt kõige enam kaks<br />
korda nädalas. Igapäevased peavalud ei kuulu<br />
migreeni haiguspilti.<br />
Iseloom<br />
– Vaskulaarne peavalu on sageli pulseeriv.<br />
– Lihaspingepeavalu on pigistav, suruv, puuriv,<br />
terav valu.<br />
– Varahommikune või hommikune valu võib olla<br />
migreenist või intrakraniaalse rõhu tõusust<br />
(<strong>36.</strong>18).<br />
– Kobarpeavalu võib haige unest äratada.<br />
Lokalisatsioon<br />
– Migreenivalu (<strong>36.</strong>81) on üldiselt ja kobarpeavalu<br />
alati ühepoolne.<br />
– Lihaspingepeavalu surub üldiselt diffuusselt<br />
otsmiku- või kuklapiirkonnale (mõnikord ainult<br />
pealaele).<br />
– Temporaalpiirkonna valul võib olla mitmeid<br />
põhjusi (nt. liigesevalu), aga vanureil on võimalik<br />
temporaalarteriit (<strong>36.</strong>78).<br />
Esmassümptomid<br />
– Eriti klassikalise migreeniga (<strong>36.</strong>81) kaasneb<br />
mitmesuguseid esmaseid sümptomeid. Tüüpiline<br />
on tukslev või värelev nägemishäire, nägemisvälja<br />
või selle osa pimenemine, aga ka neuroloogilised<br />
defitsiidinähud.<br />
Kui “esmasnähud” jätkuvad veel peavalu ajal,<br />
on arvatavasti tegemist muu haiguse kui migreeniga.<br />
Kahelinägemine ei ole üldiselt migreenile<br />
omane ja vajab edasist uurimist.<br />
Muud sümptomid<br />
– Iiveldus ja oksendamine on iseloomulik migreenile,<br />
ent diferentsiaaldiagnostiliselt tuleb silmas<br />
pidada isheemilisi peaaju vereringe häireid<br />
(<strong>36.</strong>34), hemorraagiat (<strong>36.</strong>33) ja intrakraniaalse<br />
rõhu tõusu.<br />
Üldstaatus ja neuroloogiline staatus<br />
– Peavaluhaige staatus on sageli normaalne (selles<br />
tuleb aga veenduda).<br />
– Mõõda vererõhk.<br />
– Uuri hoolikalt silmapõhju (papillipiiride ebasel-
gus ja veenipulsatsiooni puudumine osutavad<br />
suurenenud intrakraniaalsele rõhule).<br />
– Silmarõhku tuleb mõõta alati silma piirkonnas<br />
lokaliseeruva ühepoolse valu korral.<br />
Lisauuringud<br />
– Migreeni- ja lihaspingepeavalu diagnoos põhineb<br />
anamneesil ja lisauuringuid on harva tarvis.<br />
– Põsk- ja otsmikukoopa ultraheliuuring või röntgenipilt<br />
on vajalikud, kui ilmnevad põletikunähud.<br />
– Temporaalarteriidi avastamiseks uuritakse veresooni<br />
üle 50-aastastel.<br />
– KT või MRI on esmane uuring, kui oletatakse<br />
ekspansiivset protsessi (<strong>36.</strong>04).<br />
– SAH-kahtlusel on KT esmane uuring. Mõnikord<br />
võib KT olla normaalne, aga liikvori uuring<br />
annab diagnoosi.<br />
– Meningiidi kahtluse korral uuritakse liikvorit.<br />
– Anamneesi ja staatuse alusel uuritakse valikuliselt<br />
PVK<br />
S-TSH või S-T4V<br />
fB-glükoos<br />
S-Na, S-K<br />
S-Krea.<br />
Eriarsti konsultatsioon või<br />
eriuuringute näidustused<br />
Anamnestilised asjaolud<br />
– Äkiline tugev peavalu<br />
– Äsja ilmnenud tugev või järkjärgult tugevnev<br />
peavalu<br />
– Pidev peavalu, mis süveneb lamamisasendis<br />
– Varahommikune ja hommikune peavalu<br />
– Köhimise, pingutamise vms. tõttu tekkiv peavalu<br />
– Isiksuse muutus<br />
– Epileptilised hood<br />
– Kahelinägemine<br />
– Algus vanuses üle 50 aasta<br />
– Kõhnenemine<br />
Leid<br />
– Kuklakangestus<br />
– Palavik ja nõrgenenud üldseisund (meningiit?)<br />
– Paispapill<br />
– Oimuarterite hellus või suurenenud settereaktsioon<br />
(oimuarteribiopsia)<br />
– Äsja ilmnenud käimisraskus<br />
– Lokaalne neuroloogiline defitsiit, samaaegsed<br />
nägemishäired<br />
Probleemolukorrad<br />
– Migreenilaadne peavalu, mis ei vaheta poolt või<br />
mis algab 40. eluaasta järel<br />
– Ravile resistentne peavalu<br />
– Kobarpeavalu (<strong>36.</strong>82); üldarst võib ravida, kui<br />
diagnoos on kindel<br />
– Trigeminusneuralgia<br />
– Krooniline paroksüsmaalne hemikraania (kobar-<br />
899<br />
peavalu meenutavad, sagedad lühihoolised peavalud<br />
naistel)<br />
Konsultatsioon võib olla põhjendatud<br />
– Kroonilise valu sündroomiga haige ei reageeri<br />
ravile (kõigepealt proovitakse depressiooniravimeid)<br />
– Selgroo kaelaosast tingitud peavalu kahtlus<br />
– Peavalu ravi kohta loe üksikuid peavalutüüpe<br />
käsitlevaid artikleid:<br />
lihaspingepeavalud (<strong>36.</strong>80)<br />
migreen (<strong>36.</strong>81)<br />
punktsioonipeavalu (<strong>36.</strong>06)<br />
lapse peavalu (33.29).<br />
<strong>36.</strong>11 TREEMOR<br />
Heikki Teräväinen<br />
<strong>36.</strong>11<br />
Üldist<br />
– Tähtsamad värinatega (treemoriga) haigused on<br />
essentsiaalne treemor (<strong>36.</strong>86) ja Parkinsoni tõbi<br />
(<strong>36.</strong>87).<br />
– Treemoritüüpide diferentsiaaldiagnostika põhineb<br />
kliinilisel uurimisel. Identifitseeri treemori<br />
tüüp, sest sellel on diferentsiaaldiagnostiline<br />
tähendus.<br />
Rahuolekutreemor<br />
– On ilma tahtlike liigutusteta.<br />
– Aeglane ja tihti laia amplituudiga.<br />
– Alatüübina esineb nn. pillikeeramistreemorit, kui<br />
pöial ja nimetisssõrm teineteise vastas värisevad<br />
ja käsivars samal ajal nõrgalt supineerub ning<br />
proneerub.<br />
– Alalõug ja huuled võivad väriseda, aga pea õieti<br />
mitte.<br />
– Treemor väheneb või kaob liigutuste ajal, eriti<br />
ülajäseme horisontaalasendisse tõstmisel, ja<br />
tugevneb, kui inimene ärritub.<br />
Etioloogia<br />
– Tavalisim põhjus on Parkinsoni tõbi (<strong>36.</strong>87).<br />
– Muud põhjused on<br />
neuroleptikumide üledoseering<br />
mitmesugused Parkinsoni tõbe meenutavad<br />
ekstrapüramidaalsüsteemi haigused<br />
harvemini essentsiaalse treemori (<strong>36.</strong>86) variant.<br />
Aktsioonitreemor<br />
– Esineb ainult lihaste tahtelisel pingutusel, kas<br />
aktiivses liikumises või asendi säilitamisel<br />
(asenditreemor), ja kaob lõdvestumisel.<br />
– Esineb sõrmedes ja ülajäsemeis, ka peas, suu<br />
piirkonnas, kõrilihastes (hääl) ja alajäsemeis.<br />
– Treemori amplituud kasvab täpsete liigutuste<br />
sooritamisel ja inimese ärritudes.
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
– Diferentsiaaldiagnostiliselt tuleb eriti arvesse<br />
ataksia.<br />
– Tavalisemad põhjused:<br />
alkoholism<br />
beniigne essentsiaalne treemor<br />
füsioloogilise treemori suurenemine<br />
metaboolsed põhjused, eelkõige kilpnäärme<br />
hüperfunktsioon.<br />
– Harvemad põhjused:<br />
väikeaju haigused<br />
sümptomaatilised treemorid<br />
toksilised treemorid.<br />
Füsioloogiline treemor<br />
– Esineb kõigil näiteks asendi säilitamisel ja võib<br />
kasvada sümptomaatiliseks mitmesugustel põhjustel.<br />
– Raviks võib kasutada mitteselektiivseid beetablokaatoreid<br />
(propranolool, timolool).<br />
– Põhjused:<br />
füsioloogiliselt suurenenud katehhoolamiinide<br />
eritus: pinge, valu, stress, liikumine, väsimus,<br />
abstinents<br />
kofeiin, nikotiin<br />
kilpnäärme liigtalitlus, feokromotsütoom<br />
hüpoglükeemia, hüpotermia<br />
ravimid: levodopa, liitium, Na-valproaat, neuroleptikumid,<br />
pindolool, tsimetidiin, sümpatomimeetikumid<br />
(isoprenaliin, salbutamool<br />
jm.), tritsüklilised antidepressandid, türoksiin.<br />
Metaboolne treemor<br />
– Põhjused:<br />
maksa parenhüümi kahjustus<br />
ureemia, hüpokaleemia, hüpomagneseemia<br />
polütsüteemia<br />
hüperkapnia<br />
rasvdiarröa, malabsorptsioon.<br />
– Treemor on rõhutatud tavaliselt distaalselt ja on<br />
põhihaiguse kõrval üldiselt vähetähtis sümptom.<br />
Väikeaju haigused<br />
– Põhjused:<br />
alkoholism<br />
hulgine skleroos<br />
ajukasvaja ja -infarkt.<br />
– Asendi- või aktsioonitreemorile lisaks esineb<br />
mitmes vormis ataksiat, tasakaaluhäireid, nüstagmi,<br />
düsartriat ja lihaste hüpotooniat.<br />
– Treemor on distaalselt rõhutatud, ülajäsemeis<br />
kiirem kui alajäsemeis.<br />
Toksilised treemorid<br />
– Raskemetallide mürgistustega kaasneb aktsiooni-<br />
või asenditreemor. Arvesse tulevad elavhõbe,<br />
plii, arseen ja fosfor, aga ka teatud kemikaalid,<br />
nagu dioksiin.<br />
– Treemoriga võivad kaasas käia müokloonilised<br />
tõmblused ja tahtmatud liigutused, ent treemorit<br />
võib esineda ka rahuolekus.<br />
900<br />
Sümptomaatilised treemorid<br />
– Mõningates neuroloogilistes haigustes võib<br />
põhihaiguse sümptomitele lisaks ilmneda ka<br />
liigutustreemorit:<br />
müokloonus<br />
düstooniad<br />
Roussy-Levy sündroom<br />
teatud neuropaatiad (nt. Charcot-Marie-Toothi<br />
tõbi).<br />
– Ka Parkinsoni tõve puhul võib rahuoleku treemoriga<br />
koos esineda aktsioonitreemor.<br />
<strong>36.</strong>12 PEAPÖÖRITUS<br />
Mikael Ojala<br />
– Vt. ka teadvuskaotushood (<strong>36.</strong>16) ja kukkuv<br />
vanur (22.20)<br />
Eesmärk<br />
– Healoomulise asendipeapöörituse, vertebrogeense<br />
peapöörituse, ortostaatilisest hüpotooniast<br />
johtuva peapöörituse ja vestibulaarneuroniidi<br />
diagnoosimine ilma lisauuringuteta.<br />
– Aspiriinravi määratakse TIA-sümptomitega eakale<br />
patsiendile, haiglauuringud noorematele<br />
patsientidele.<br />
– Lisauuringud pikka aega kestvate või sagedaste<br />
peapöörituste korral, ja siis, kui pöörituse kõrval<br />
võib olla tegemist nüstagmi ja kuulmise nõrgenemise<br />
või muude leidudega. Võimalik oletada<br />
Ménière’i tõbe, akustikusneurinoomi, temporaalepilepsiat<br />
ja hulgist skleroosi.<br />
– Peapööritust põhjustavate ravimite kasutamise<br />
lõpetamine või vähendamine.<br />
– Peapööritusravimite määramist vanuritele tuleks<br />
vältida..<br />
Peapöörituse põhjused<br />
– Peapöörituse põhjuseks on peamiselt orgaanilised<br />
häired. Peapööritushaiget ei tule pidada<br />
“neurootikuks”. Järgnevalt loetletakse peapöörituse<br />
sagedasemad põhjused ( ei ole sageduse<br />
järjekorras):<br />
healoomuline asendipööritus<br />
Ménière’i tõbi<br />
otogeenne peapööritus, mille etioloogia on<br />
jäänud ebaselgeks<br />
nn. vestibulaarneuroniit<br />
tservikogeenne peapööritus<br />
ajutüve ja väikeaju vereringehäired<br />
väikeaju atroofia<br />
vanurite organismi vananemisest tulenev peapööritus<br />
(aju, silmad, tasakaaluelundid, perifeerne<br />
asenditunne, ortostaasi häire)<br />
paanikahäire (hüperventilatsioon)
süvendatud uurimisest hoolimata täpsustamata<br />
jäänud vertiigo.<br />
– Peapööritusjuhtudest jääb vaid u. 10% viimasesse<br />
rühma.<br />
– Liigseist ravimeist põhjustatud peapööritus on<br />
üldarsti vastuvõtule tulijail eriti sagedane nähtus.<br />
Selgita<br />
– Väga oluline on diagnostikas anamnees.<br />
Kas pea käib ringi (nagu maailm keerleks)?<br />
Kas keerlemisel on kindel suund?<br />
Peapöörituse teke mingis olukorras (asendit<br />
vahetades, pead pöörates, füüsilisel pingutusel).<br />
Äkkhoog (asendipöörituse ja TIA korral lühem,<br />
Ménière’i tõve puhul pikem). Tugev, üle<br />
nädala kestev peapööritus on tihti vestibulaarneuroniidist<br />
või väikeaju infarktist; lühiajaline<br />
peapööritus on tservikogeenne.<br />
Ajule ja kõrvadele osutavad lisasümptomid:<br />
- kuulmise nõrgenemine või tinnitus (Ménière’i<br />
tõbi, akustikusneurinoom)<br />
- halvatus (TIA).<br />
– Pidev arstimite kasutamine.<br />
Staatus<br />
– Nüstagmi uurimine eri asendites on tähtis:<br />
esineb vestibulaarneuroniidi, Ménière’i tõve<br />
ja asendipöörituse korral.<br />
harv vertikaalsuunaline nüstagm on ajuhaiguse<br />
märk.<br />
– Neuroloogiline, otoloogiline ja vereringe uurimine:<br />
Unterbergeri marsitesti tegemisel marsib<br />
haige paigal, silmad suletud, 20 sammupaari;<br />
kõrvalekalle üle 45° algasendist on positiivne<br />
leid. Test toob hästi välja ühepoolse häire,<br />
eelkõige vestibulaarneuroniidi või akustikusneurinoomiga<br />
pöördub patsient haigele poolele.<br />
Rombergi test (kui positiivne ainult siis, kui<br />
silmad on kinni: asenditaju nõrgenemine; kui<br />
ka siis, kui silmad lahti: tserebellaarne patoloogia)<br />
käimine<br />
koordinatsioonikatsed<br />
kraniaalnärvid, kõõlusrefleksid<br />
kuulmekile vaatlus (otiit või perforatsioon)<br />
helihargikatsed<br />
audiogramm: kui pea käib ringi kauem kui minuti,<br />
kõrvus tinnitus, võib kahtlustada kuulmise<br />
nõrgenemist<br />
vererõhk istudes ja seistes<br />
südame ja kaelaarterite auskultatsioon<br />
– Uurima peab ka kaela (pinge all lihased, kompressioonikatse).<br />
901<br />
<strong>36.</strong>12<br />
Tüüpilised haiguspildid<br />
Healoomuline asendipööritus<br />
– Vt. 38.35.<br />
– Peapööritus algab sageli hommikul.<br />
– Raskeneb, kui haige istumast pikali heidab või<br />
voodis asendit vahetab (mõni sekund selle järel).<br />
Järgnev uus asendivahetus toob kaasa nõrgema<br />
hoo.<br />
– Hoog on tihti provotseeritav arsti juures vastuvõtul.<br />
– Hoo ajal (sageli rotatoorne) nüstagm.<br />
– Hood on 90%-l kolme kuu pärast kadunud, aga<br />
võivad korduda.<br />
Akuutne vestibulopaatia<br />
(vestibulaarneuroniit)<br />
– Kiiresti algav tugev peapööritus ja iiveldus.<br />
– Normaalne (sümmeetriline) audiogramm.<br />
– Spontaanne horisontaalne nüstagm terve kõrva<br />
poole.<br />
– Ebameeldiv peapööritus möödub 1–2 nädala<br />
jooksul, kerged tasakaaluhäired kestavad kauem.<br />
– Ei kordu.<br />
Ménière’i tõbi<br />
– Vt. 38.18.<br />
– Sümptomitriaad: peapööritus, tinnitus, vahelduv<br />
kuulmise nõrgenemine.<br />
– Hood kestavad 2–5 tundi (10 min.–2 ööp.).<br />
– Tihti on kõrvas rõhumistunne.<br />
– Kuulmise nõrgenemine algul ajutiselt, hiljem<br />
püsivalt, sisekõrva kahjustusele iseloomulikult<br />
madalaist toonidest alates. Kõne eristamisvõime<br />
nõrgeneb.<br />
Paanikahäire (hüperventilatsioon)<br />
– On üldiselt noortel inimestel ilmnev püsiv või<br />
asukohast (järjekord, kauplus, teater) tingitud<br />
ebamäärane peapööritustunne, “pea tundub<br />
kerge”.<br />
– Pea ei käi ringi ja nüstagmi eri esine.<br />
Tservikogeenne peapööritus<br />
– Kaelapiirkonna liikumis- ja asenditunnetamine<br />
on häiritud.<br />
– Põhjustaja lihaspinge või tservikaalsündroom.<br />
– Pinges kukla- või õlapiirkonna lihased või positiivne<br />
kompressioonikatse.<br />
– Nüstagmi tavaliselt ei täheldata.<br />
Vanurite organismi vananemisest tingitud<br />
peapööritus<br />
– Sageli mitme teguri, eriti meelte nõrgenemise,<br />
ühismõju (22.20).<br />
Alkoholist ja ravimitest põhjustatud<br />
peapööritus<br />
– Ortostaatilist hüpotooniat põhjustavad ravimid<br />
(vererõhu- ja parkinsonismiravimid, tritsüklilised<br />
antidepressandid, fenotiasiinid).<br />
– Krambiravimid: karbamasepiin ja fenütoiin või-
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
vad põhjustada väikeajust pärinevat peapööritust,<br />
millega kaasnevad ataksia ja nüstagm.<br />
– Bensodiasepiinid.<br />
– Alkohol põhjustab<br />
väikeaju degeneratsiooni kroonikuil: ataksiat<br />
ja treemorit<br />
polüneuropaatia, mis nõrgendab asenditunnetust.<br />
TIA<br />
– Tihti muidki kesknärvisüsteemi sümptomeid<br />
peale peapöörituse (diploopia, düsartria, jäsemete<br />
halvatusnähud).<br />
– Üksikud peapööritushood, mille ajal nüstagm<br />
(näha saab harva, sest hoog on üldiselt möödas,<br />
kui arsti juurde tullakse).<br />
– Drop attack (“jalad kaovad alt”).<br />
– Insuldi riskitegurid (hüpertooniatõbi, ateroskleroos)<br />
suurendavad diagnoosi ja kordumise tõenäosust.<br />
Akustikusneurinoom<br />
– Põhisümptom – aeglaselt arenev kuulmise nõrgenemine.<br />
– Tinnitus.<br />
– Ebakindluse tunne käimisel, pea üldiselt ringi ei<br />
käi.<br />
Hulgine skleroos<br />
– Peapöörituse tunne ja ebakindel kõnd on mõnikord<br />
esmassümptomiteks.<br />
– Muud neuroloogilised nähud abistavad diagnoosimist.<br />
Kardiogeenne peapööritus<br />
– Ortostaatilise hüpotensiooni sümptomid halvenevad<br />
hommikuti ja pärast söömist.<br />
– Rütmihäiretega võib kaasneda hootine (ent mitte<br />
“ringi käiv”) peapööritus ja minestus<br />
– Füüsilise pingutusega võib kaasneda peapööritus.<br />
Lisauuringud<br />
– Üldarst<br />
EKG, PVK, La<br />
audiogramm kõrvahaigust oletades..<br />
kaela röntgenogramm on üldiselt kasutu.<br />
– Eriarst<br />
ENG (elektronüstagmograafia) üldiselt, KT<br />
või MRI ajuhaiguste kahtlusel.<br />
BAEP (<strong>36.</strong>05) akustikusneurinoomi välistamiseks.<br />
EEG üksnes epilepsia kahtlusel.<br />
– Konsultatsioonid<br />
Anamneesi ja staatuse alusel tuleb hinnata<br />
konsultatsiooni vajadust. Üldiselt ei ole konsultatsioon<br />
vajalik.<br />
Sõltuvalt haiguspildist võib suunata patsiendi<br />
kas kõrvaarsti, neuroloogi või kardioloogi<br />
juurde.<br />
902<br />
Peapöörituse ravi<br />
– Akuutne peapööritus koos võimaliku oksendamisega:<br />
prokloorperasiin (Klometil ® , Stemetil ®<br />
(tableti või suposiidina)<br />
– Asendipeapööritus: asendiravi, mitte ravimeid.<br />
– Muu otogeenne ja täpsustamata vertiigo: betahistidiin<br />
(Betaserc ® )<br />
– Antihistamiinseid vahendeid võib kasutada, aga<br />
näiteid nende toimest on vähe<br />
– Ajuhaigused: ravida saab ainult epileptilist peapööritust.<br />
TIA hoogusid saab osalt vältida (aspiriin)<br />
– Tservikogeenne: füsioteraapia ja akupunktuur,<br />
ravikehakultuur<br />
– Paanikahäire: tritsüklilised antidepressandid,<br />
alpratsolaam, klonasepaam<br />
<strong>36.</strong>13 HALVATUS –<br />
LIHASNÕRKUS<br />
Kiti Müller<br />
Etioloogia<br />
– Halvatus või lihasnõrkus võib olla tingitud<br />
ülemise motoneuroni haigusest<br />
alumise motoneuroni haigusest<br />
müoneuraalse sünapsi haigusest<br />
lihasehaigusest.<br />
Ülemise motoneuroni ehk<br />
püramidaaltrakti kahjustuse<br />
neuroloogilised nähud<br />
– Halvatused ei ole seotud närvijuurte või perifeersete<br />
närvide innervatsioonialaga, esineb<br />
kohmakust ja ataksiat.<br />
– Akuutse kahjustusega (šoki ajal) on lihastoonus<br />
nõrgenenud ja kõõluserefleksid võivad puududa.<br />
– Sageli positiivne Babinski refleks.<br />
– Kõõlusereflekside kõrgenemine, kloonus.<br />
– Lihastoonuse suurenemine ehk spastilisus.<br />
Peaajust tingitud<br />
– Peaaju infarkt (<strong>36.</strong>31)<br />
– TIA (<strong>36.</strong>34)<br />
– Ajuhemorraagia (<strong>36.</strong>33)<br />
– Peaaju kasvajad (<strong>36.</strong>69)<br />
– Koljusisesed verevalumid (18.62)<br />
– Sümptomid<br />
ühepoolne lihasnõrkus ja sageli ka tundehäire<br />
refleksid elavnenud<br />
positiivne Babinski refleks<br />
tihti kraniaalnärvide häired ja neuropsühholoogilised<br />
sümptomid.<br />
Seljaajuhaigused<br />
– Vt.<strong>36.</strong>68<br />
– Trauma.
– Tuumor.<br />
– Vereringehäired.<br />
– Spondülootiline müelopaatia.<br />
– Süringomüeelia, müeliit jm.<br />
– Sümptomid:<br />
Seljaaju pikkade juhteteede kahjustuse nähud:<br />
- paraparees (alajäsemete nõrkus)<br />
- tetraparees (üla- ja alajäsemete nõrkus)<br />
- parapleegia (alajäsemete halvatus)<br />
- tetrapleegia (nelja jäseme halvatus)<br />
- lisaks jäsemete spastilisus, tundehäired, urineerimis-<br />
ja erektsioonihäired.<br />
Seljaaju lokaalse kahjustuse märkidest nt. süringomüeelia<br />
või intramedullaarse tuumori<br />
korral:<br />
- käte või õlalihaste nõrkus või atroofia<br />
- valu- ja temperatuuritundlikkuse häired,<br />
puute- ja vibratsioonitundlikkus on säilinud<br />
(dissotseeritud tundehäired).<br />
Kesknärvisüsteemi paljusid piirkondi<br />
kahjustavad haigused<br />
– Eelkõige demüeliniseerivad haigused (<strong>36.</strong>90)<br />
– Tundehäired, jäsemete koordinatsioonihäired,<br />
spastilisus, lihaste jõu nõrgenemine ja väsimus.<br />
Alumise motoneuroni kahjustuse<br />
nähud<br />
– Kõõluserefleksid nõrgenenud või kadunud.<br />
– Lihastoonuse vähenemine.<br />
– Lihasatroofia.<br />
– Halvatus närvijuurte või perifeersete närvide<br />
innervatsioonialal või jäsemete distaalseis osades.<br />
– Babinski refleks negatiivne.<br />
Polüneuropaatiad (<strong>36.</strong>63)<br />
– Sümmeetriline lihaste jõu ja kõõlusreflekside<br />
nõrgenemine, soki-kinda tüüpi tundehäirete<br />
sündroom, hiljem lihasatroofia.<br />
Polüradikuloneuriit (<strong>36.</strong>85)<br />
– Üldiselt sümmeetriline, distaalselt proksimaalsele<br />
arenev lihasnõrkus. Areneb mõne päeva kuni<br />
paari nädala vältel. Sageli jäsemevalu, kõõluserefleksid<br />
nõrgenevad või kaovad.<br />
Radikulopaatiad, ühe või mitme närvijuure<br />
kahjustused (<strong>36.</strong>67)<br />
– Torked, “ärasuremistunne”, kiirgav valu närvijuurte<br />
innervatsioonialal.<br />
– Lihaste jõu nõrgenemine närvijuure poolt innerveeritavates<br />
lihastes, vastavad kõõluserefleksid<br />
nõrgenenud, kroonilistel juhtudel lihaste atroofia.<br />
Närvipõimiku kahjustused, pleksustrauma,<br />
pleksusneuriit:<br />
– valu, tundehäired, lihasnõrkus, kõõlusrefleksid<br />
nõrgenenud ja lihasatroofia, mida on ühe või<br />
enama põimikusse kuuluva närvi alal.<br />
903<br />
Närvi kompressioon (<strong>36.</strong>61)<br />
– Üksiku perifeerse närvi poolt innerveeritava lihase<br />
nõrkus ja vahel vastav tundehäire.<br />
Ülemise ja alumise motoneuroni häire<br />
Motoorse närvi haigus<br />
– Amüotroofiline lateraalskleroos (<strong>36.</strong>88)<br />
– Tahteliste lihaste progresseeruv nõrkus koos<br />
lihaste atrofeerumise ja tõmbluste e. fastsikulatsioonidega.<br />
– Lihastoonus võib siiski olla suurenenud (spastiline)<br />
ja Babinski refleks positiivne.<br />
Müoneuraalsete sünapside häire<br />
neuroloogilised nähud<br />
– Lihaste väsimus, mis avaldub koormusel.<br />
– Refleksi- ja tundlikkuse staatus normaalne.<br />
– Babinski refleks negatiivne.<br />
Myasthenia gravis (<strong>36.</strong>84)<br />
– Tahtele alluvate lihaste kiire väsimine ja nõrkus,<br />
mis rahuolekus järele annab.<br />
Müasteeniline sündroom (<strong>36.</strong>84)<br />
– Proksimaalsete lihaste nõrkus.<br />
Kongenitaalsed müasteeniad<br />
– On väga haruldased.<br />
Lihasehaiguste neuroloogilised nähud<br />
– Lihaste nõrkus.<br />
– Lihasatroofia, mõnikord hüpertroofia.<br />
– Osa haiguste korral: valu lihastes, lihaste hüpotoonia.<br />
– Refleksimuutusi primaarselt pole.<br />
– Babinski refleks negatiivne.<br />
Müopaatiad (<strong>36.</strong>83)<br />
– Need on pärilikud lihasdüstroofiad, metaboolsed<br />
müopaatiad, põletikulised müopaatiad e. müosiidid<br />
ja toksilised ning endokriinsed müopaatiad<br />
(<strong>36.</strong>83).<br />
Perioodilised paralüüsid: perioodilised<br />
halvatushood:<br />
– hüpokaleemiline: algab noorukieas<br />
– hüperkaleemiline: algab lapsepõlves<br />
– normokaleemiline<br />
Lihasnõrkushoogudele eelneb sageli lihaste<br />
koormamine või süsivesikuterohke toidu tarvitamine.<br />
<strong>36.</strong>14 KÄIMISRASKUS<br />
Marjaana Luisto<br />
<strong>36.</strong>14<br />
Käimisraskuse mitteneuroloogilised<br />
põhjused<br />
– Alajäseme luumurd
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
– Liigestehaigused<br />
– Nn. halb üldseisund<br />
– Ortostaatiline hüpotoonia (mõõta vererõhku<br />
patsiendi seistes, kontrollida ravimite tarvitamist)<br />
– Alajäsemete arterite vaegtalitlus (lonkamisvalu,<br />
pulss pole tuntav, nahamuutused)<br />
– Alajäsemete veenide vaegtalitlus (veenilaiendid,<br />
tursed, staasi-nahalööve, säärehaavand)<br />
– Lokaalne jalavalu (konnasilm, varvaste vale<br />
asend, pöiavõlvi madaldumine jm.).<br />
Käimisraskuse neuroloogilised<br />
põhjused<br />
– Mida noorema isikuga on tegemist, seda tõenäolisemalt<br />
on käimisraskuse sümptomite taga neuroloogiline<br />
haigus.<br />
– Seljaajukompressioon, paraparees (<strong>36.</strong>68)<br />
Aeglaselt arenev: spastilisus, kõrgenenud alajäsemerefleksid,<br />
Babinski positiivne<br />
Kiire arengu puhul: algul lõtvus, kõõlusrefleksid<br />
on esiotsa nõrgenenud või kustunud,<br />
Babinski võib olla positiivne, aga algul ka<br />
negatiivne (seisundit on siis raske selgitada,<br />
aga tähtis on anamnees alajäseme kiiresti areneva<br />
nõrkuse kohta). Kiirtegutsemine.<br />
– Lumbaalsete närvijuurte ja cauda equina kompressioon<br />
Noortel on valitsevaks sümptomiks seljavalu,<br />
mis kiirgub alajäsemetesse. Probleemi ei mainita<br />
käimisraskusena, vaid ishiasena.<br />
Käimisraskuseks nimetavad oma seisundit<br />
vanurid, kel on pikaajaline selgrookanali ahenemine<br />
lumbaalosas, mille sümptomid on ägenenud.<br />
Kui liituvad sfinkterite funktsiooni häired, on<br />
vajalik kiire tegutsemine (hospitaliseerimine<br />
neurokirurgiaosakonda).<br />
– Subduraalne hematoom (eriti bilateraalne)<br />
Sümptomid: alajäsemete nõrkus, nõrgenenud<br />
või fluktueeriv teadvus, võib olla ajuturse<br />
sümptomeid või kergeid poolesümptomeid.<br />
Anamneesis võib olla (ka kerge) peaajutrauma.<br />
Riskirühmad: vanurid, alkohoolikud, antikoagulantravi<br />
saavad patsiendid.<br />
– Mitmene ajuinfarkt<br />
Tavaline põhjus, miks vanuril aeglaselt või<br />
astmeliselt areneb käimisraskus.<br />
Tüüpiline on käimisapraksia (jalgades on<br />
jõudu, aga patsient ei oska sammuda, jalad on<br />
“kleepunud põranda külge kinni”).<br />
Kukkumiskalduvus (vt. kukkuv vanur (22.20))<br />
– “Normaalrõhu” hüdrotsefaalia-triaad:<br />
Dementsus<br />
Käimisapraksia<br />
Uriinipidamatus<br />
Taustaks on liikvoriringehäire, NPH (<strong>36.</strong>23).<br />
904<br />
– Parkinsoni tõbi või sekundaarne parkinsonism<br />
(<strong>36.</strong>87)<br />
Käimisraskus on harva sümptom, mille põhjal<br />
Parkinsoni tõbe diagnoositakse. Oluline käimisraskus<br />
areneb haiguse progresseerumisel.<br />
Sümptomid arenevad aeglaselt.<br />
– Alkoholism (<strong>36.</strong>89)<br />
Väikeaju degeneratsioon (harkisjalu kõnnak,<br />
halb tasakaal, ataksia, peamiselt alajäsemeis)<br />
Polüneuropaatia, millele akuutses perioodis<br />
võib kaasuda jalgade märgatav valulikkus<br />
(hüperalgeesia), mis takistab kõndimist.<br />
Müopaatia (harva)<br />
– Polüradikuloneuriit (<strong>36.</strong>85)<br />
Põhjustab mõne päeva jooksul süvenevat<br />
alajäsemete nõrkust koos tundehäiretega, hiljem<br />
sümptomeid ka ülajäsemeis. Kõõlusrefleksid<br />
kustuvad.<br />
– Müeliit (<strong>36.</strong>67) ja hulgine skleroos (<strong>36.</strong>90)<br />
Spinaalsed põletikukolded põhjustavad mõne<br />
päevaga alajäsemete nõrkust ja tundehäireid.<br />
Tihti häireid põie- ja pärasooletalitluses.<br />
– Arvukad muud neuroloogilised haigused (kasvajad<br />
ajus või selgrookanalis, aeglane infektsioon,<br />
polüneuropaatia, lihasehaigused, ALS jt.)<br />
võivad põhjustada käimisraskusi. Kui käimise<br />
halvenemise põhjus on ebaselge, tuleb arvesse<br />
neuroloogiline uurimine.<br />
<strong>36.</strong>15 TAHTMATUD LIIGUTUSED<br />
Marjaana Luisto<br />
Üldist<br />
– Paljud vastutahtelised liigutused tulenevad<br />
ekstrapüramidaalsüsteemi häiretest või on seotud<br />
aju degeneratiivsete muutustega.<br />
– Sageli on etioloogia teadmata.<br />
– Vastutahtelised liigutused on kahjuks tihti ravile<br />
mittealluvad.<br />
Torticollis spastica (kõõrkaelsus)<br />
– Algab täiskasvanueas.<br />
– Algul kaldub pea tõmblema ühes suunas, aja<br />
jooksul kujuneb välja kaela pidev väärasend.<br />
– Haiguse etioloogiat on nähtud nii orgaanilise kui<br />
ka psühhogeensena. Selget ajuhälvet pole leitud.<br />
– Raviks on botuliini väikeste annuste süstimine<br />
liigaktiivsetesse lihastesse, spastiliste lihaste<br />
eristamiseks kasutatakse ENMG- diagnostikat.<br />
Kõrvalnähuna võib tekkida lihasnõrkust, näit.<br />
neelamisraskust. Ravim on kallis, tavaliselt võetakse<br />
ampull lahti 3–4 patsiendi raviks.Süsti<br />
mõju kestab 3–4 kuud, tehakse ka korduvaid<br />
süsteid.<br />
– Neurokirurgiliste vahenditega on sümptomeid<br />
saadud mingil määral leevendada.
Mogigraafia e. nn. kirjutuskramp<br />
– Kirjutavas käes ilmnev lihaste spasm, mis üldiselt<br />
takistab käsitsi kirjutamist. Viimasel ajal on<br />
esinenud ka klaviatuuri puudutusest provotseeritud<br />
spasme.<br />
– Ilmneb tihti olukorras, kus patsient on pidanud<br />
kirjutama kurnavalt palju. Käe talitlus on muidu<br />
normaalne ja mingit närvikahjustust selles ei<br />
leita.<br />
– Sümptom on raskesti ravile alluv, sundides tihti<br />
loobuma erialasest tööst. Raviks on botuliin<br />
ENMG kontrolli all.<br />
Blefaropasm<br />
– Silmad sulguvad tahtmatult.<br />
– Botuliiniraviga on saadud häid tulemusi.<br />
Näospasm<br />
– Näolihaste, mõnikord kogu näopoole lihaste<br />
spasmid.<br />
– Etioloogia võib olla nt. näonärvihalvatuse<br />
(<strong>36.</strong>73) järelseisund., näonärvi degeneratsioon<br />
või kompressioon.<br />
– Botuliinravi on kõige efektiivsem. Raviks on<br />
kasutatud ka fenütoiini ja karbamasepiini (tihti<br />
väheste tulemustega), ka näonärvi vabastamist<br />
operatiivselt.<br />
Hemiballism<br />
– Põhjuseks on subtalaamilise tuuma kahjustus,<br />
tavaliselt infarkt. Sümptomid algavad siis äkki ja<br />
patsiendid on enamasti eakad.<br />
– Vastutahtelised liigutused ilmnevad üla- ja alajäseme<br />
proksimaalseis lihastes, jäsemete liigutused<br />
on suurekaarelised.<br />
– Ravi: haloperidool (1–2 mg 3 korda päevas)<br />
annab üldiselt hea tulemuse. Naatriumvalproaat<br />
(800–1200 mg/päevas) on üks ravivariant. Üldiselt<br />
taandub hemiballism mõne nädala järel,<br />
aga on ka kauem kestvate sümptomitega juhtumeid.<br />
Korea ja atetoos<br />
– Korea tähendab kiireid tõmblevaid ja atetoos<br />
“ussilikke” väänlevaid sundliigutusi. Nad esinevad<br />
tihti koos, mille puhul haigust nimetatakse<br />
koreoatetoosiks.<br />
– Koreoatetoos võib kaasneda PCI-sündroomiga<br />
(basaalganglionide kahjustus). Imikueas on need<br />
haiged lõdvad.<br />
– Sydenhami e. reumaatiline korea järgneb streptokokkinfektsioonile<br />
ja on sisuliselt basaalganglionide<br />
väikeste veresoonte arteriit. Patsiendid<br />
on lapsed või noorukid. Haigusega võib kaasneda<br />
reumapalavik või reumokardiit.<br />
– Huntingtoni tõbi (<strong>36.</strong>26) on dominantselt pärilik<br />
haigus (endise nimega Huntingtoni korea), mis<br />
905<br />
<strong>36.</strong>15<br />
põhjustab tavaliselt keskeas algavat dementsust.<br />
Tegemist on vahelduva raskusastmega vastutahteliste<br />
liigutustega.<br />
Ravimitest põhjustatud tahtmatud<br />
liigutused<br />
Levodopa<br />
– Levodoparavi suurte annustega põhjustab koreoatetootilisi<br />
liigutusi. Mõnel patsiendil tekivad<br />
need juba vähesestki ravmist (<strong>36.</strong>87).<br />
Fenotiasiinidid<br />
– Fenotiasiinide kasutamisest tulenevad mitmesugused<br />
liikumishäired:<br />
– Akuutne düstoonia areneb ravi alguses. seda<br />
iseloomustab jäsemete, pea ja näo ebatavaline<br />
väändumine veidrasse, isegi valulikku asendisse.<br />
Peale psühhofarmakonide võivad seda põhjustada<br />
peapöörituse raviks kasutatud fenotiasiinid.<br />
Tavaline patsient on noor mees.<br />
Ravi<br />
- Antikoliinergilised ravimid, biperidiini 5<br />
mg aeglaselt i. v. aitab ruttu, diasepaami 5–<br />
10 mg i.v. toimib aeglasemalt.<br />
- Patsient peab fenotiasiine vältima.<br />
– Ravimparkinsonism (<strong>36.</strong>87) on suurte fenotiasiiniannuste<br />
järel tavaline. See on annusest sõltuv.<br />
– Akatiisia on sundvajadus liigutada jalgu, mõnikord<br />
ka muid kehaosi. Häire leevendub ravimiannuse<br />
vähendamisel.<br />
– Dyskinesia tardiva on raskeim neuroleptilisest<br />
ravist tulenev liikumishäire, sest see võib jääda<br />
püsivaks. Haigustunnused arenevad üldiselt<br />
aastatepikkuse neuroleptikumravi järel, kuid<br />
mõnikord juba poole aasta järel.Tüüpilised on<br />
suupiirkonna hüperkineesid, aga nad võivad esineda<br />
ka jäsemeis ja kehatüves. Patsiendi kõrge<br />
iga tõstab dyskinesia tardiva riski. Sagedasem<br />
on see häire naistel.<br />
Ravi:<br />
- Võimalust mööda jäetakse neuroleptikumravi<br />
ära. Algul sundliigutused küll tugevnevad,<br />
ent võivad mõne nädala pärast kaduda.<br />
- Dyskinesia tardiva’t kõrvaldab tõhusaimalt<br />
dopamiiniretseptoreid blokeeriv neuroleptikum,<br />
nt. haloperidool. See võib aga<br />
pikapeale halvendada patsiendi seisundit.<br />
Kasutatud on ka reserpiini, naatriumvalproaati,<br />
propranolooli, klonidiini, ja kodergokriini,<br />
kuid nende toime on sageli ebarahuldav.<br />
- Profülaktiliselt on olulisim vältida pikaajalist<br />
neuroleptikumravi.<br />
Muud tahtmatud liigutused<br />
– Müokloonia puhul esineb kiireid lihaskontrakt-
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
sioone. Need võivad olla füsioloogilised, nt. uinumise<br />
momendil ja luksudes (<strong>36.</strong>74). Tegemist<br />
võib olla perekondliku nähuga ja müokloonus<br />
võib ilmneda mitme neuroloogilise haiguse, nn.<br />
progresseeruva müokloonusepilepsia ja Creutzfeldt-Jakobi<br />
tõve korral.<br />
– Tikkide puhul esineb kiireid mittetahtlikke liigutusi<br />
tavaliselt näo ja kaela piirkonnas.<br />
– Treemorit (<strong>36.</strong>86) loetakse samuti tahtmatuteks<br />
liigutuseks.<br />
<strong>36.</strong>16 TEADVUSKAOTUS-<br />
HOOGUDE UURIMINE<br />
Marjaana Luisto<br />
Põhimõtted<br />
– Healoomulised vasovagaalsed kollapsid ei nõua<br />
lisauurimist.<br />
– Vanurite vertebrobasilaarse puudulikkuse (VBIhoogude)<br />
raviks ei ole üldiselt muud pakkuda<br />
kui atsetüülsalitsüülhapet (aspiriini) ja hoidumist<br />
järskudest peapööretest.<br />
– Healoomuline asendipööritus ei nõua lisaabinõusid.<br />
– Muidu nõuab hoosümptomite selgitamine lisauuringuid<br />
neuroloogilises polikliinikus: epilepsia, TIA<br />
sisehaiguste polikliinikus: kardiogeensed<br />
sümptomid<br />
otoloogilises polikliinikus: otogeenne peapööritus<br />
(vestibulaarneuroniit)<br />
psühhiaatri juures: paanikasündroom.<br />
Diagnostilised vihjed<br />
– Kui patsient on olnud teadvusetu, on hoogu näinud<br />
inimese kirjeldus anamneesis oluline.<br />
– Patsiendi vanus, tema muud haigused ja ravi<br />
annavad lisainformatsiooni.<br />
– Staatuse selgitamisel jälgi:<br />
südame auskultatsiooni<br />
pulssi<br />
vererõhku (mõlemal käel, kui oletatakse vertebrobasilaarpuudulikkust<br />
(VBI), samuti patsiendi<br />
seistes ortostaatilise kollapsi kahtlusel)<br />
orienteerivalt neuroloogilist staatust: kas on<br />
ajuhäiretele vihjavaid nähte?<br />
Generaliseerunud e. üldine<br />
epileptiline hoog<br />
– Vt. <strong>36.</strong>40.<br />
– Patsient kukub kangestunult.<br />
– Krambid (mõni üksik tõmblus on võimalik ka<br />
muu etioloogia puhul).<br />
– Patsient hammustab hoo ajal keelt.<br />
– Esineb muid vigastusi.<br />
906<br />
– Uriinipidamatus hoo ajal.<br />
– Pikk uni või segasus hoo järel.<br />
– Patsiendil on hoost mälukaotus.<br />
Partsiaalne e.osaline epileptiline hoog<br />
– Jäseme (ühel kehapoolel) tõmblused, muusugune<br />
kummaline liigutus.<br />
– Lokaalse tundehäire hoog.<br />
– Lühiajaline teadvusekadu.<br />
– Maitseillusioon või -hallutsinatsioon.<br />
– Lõhnaillusioon või -hallutsinatsioon.<br />
– Déjà vu (varem läbielatu tunne, korduv mõttekulg).<br />
TIA – aju transitoorse isheemia atakk<br />
– Vt. <strong>36.</strong>34<br />
– Anamneesis tihti veresoontehaigustele vjhavaid<br />
seiku.<br />
– Sümptomid kestavad mõnest minutist 24 tunnini.<br />
– Karootisepiirkonna TIA: (ühe poole) jäseme(te)<br />
nõrkus või tundehäire(d), amaurosis fugax e. ühe<br />
silma mööduv nägemiskadu, dominantse poole<br />
sümptomite hulka võib kuuluda kõnehäire<br />
(düsfaasia).<br />
– Vertebrobasilaar-TIA (VBI): peapööritus, diploopia,<br />
mõlema silma nägemise nõrgenemine,<br />
düsartria, jäsemete jõu vähenemine või kadumine,<br />
drop attack (kukkumine jalalt ilma teadvuskaota).<br />
Globaalne amneesia<br />
– Mitu tundi kestev hoog, mille ajal patsiendil pole<br />
mällutalletamisvõimet.<br />
– Patsient käitub muidu normaalselt, aga küsib<br />
korduvalt samu asju ega mäleta hoo ajal juhtunut.<br />
– Hooga ei kaasne muid sümptomeid.<br />
– Globaalamneesial ei ole mainimisväärset kordumisriski<br />
ja sellega ei kaasne säärast ajuhalvatusriski<br />
kui üldiselt TIA puhul.<br />
Kardiogeenne (rütmihäire, isheemia,<br />
aordistenoos)<br />
– Vt. 4.10<br />
– Patsiendil on tihti anamneesis südamehaigus.<br />
– Hoo ajal võib olla rinnavalu või rütmihäiretunne.<br />
– Kui patsient kaotab teadvuse, kukub ta üldiselt<br />
lõdvana, aga võib kaasneda ka krampe.<br />
Minestus (e. sünkoop e. kollaps)<br />
– Vt. 4.09.<br />
– Esineb nii tervetel noortel kui ka eakatel, eriti<br />
rohkesti arstimeid tarvitavatel inimestel.<br />
– Patsient minestab seismise pealt.<br />
– Patsient on kahvatu ja higine ning kukub lõdvalt.<br />
– Tihti eelneb teadvusetusele nõrkus- ja iiveldustunne.
– Köhasünkoop tuleb ränga köhimisega valsalvamehhanismi<br />
toimel.<br />
– Miktsioonisünkoopi esineb vanadel meestel, eriti<br />
öösel urineerimise järel. Põhjuseks on tugevnenud<br />
vagaalne reaktsioon.<br />
Peapööritushoog<br />
– Vt. <strong>36.</strong>12.<br />
– VBI (patsient on keskealine või eakas, atakk<br />
võib tekkida kukla tahapainutamisel või peapööramisel).<br />
– Healoomuline asendipööritus (lühike, alla minuti<br />
kestev peapööritus, kui pead teatud suunda<br />
keeratakse. Tihti saab provotseerida nüstagmi).<br />
– Ménière’i tõbi (peapööritushood, millega kaasneb<br />
kuulmise nõrgenemine või kõrvade lukusoleku<br />
tunne, tihti oksendamine).<br />
Migreen<br />
– Vt. <strong>36.</strong>81.<br />
– Tüüpilised migreenihood ei põhjusta diagnostilisi<br />
probleeme.<br />
– Tavalise (eelnähtudeta) migreeni korral on<br />
tuksuvaid peavaluhoogusid koos iiveldusega.<br />
– Klassikalise migreeniga eelnevad peavalule kuni<br />
pool tundi kestvad eelsümptomid: visuaalne<br />
aura või ühepoolne motoorne ja/või sensoorne<br />
defekt, nõrkus või düsfaasia.<br />
– Probleeme põhjustavad nn. atüüpilised hood,<br />
kus on ainult migreeni eelsümptomeid ilma<br />
peavaluta. Tihti on patsiendil olnud ka tüüpilisi<br />
migreenihooge ja ta on “migreenieas”. Võib<br />
tarvis minna diferentsiaaldiagnostilist uurimist<br />
TIA-atakkide ja fokaalepilepsia suhtes.<br />
– Basilaarmigreen: hooga võib kaasneda ajutüve<br />
sümptomeid ja teadvusekadu.<br />
Paanikahoog<br />
– Vt. 35.84<br />
– Õhupuudustunne, hingeldus, “suremis-“ või<br />
torkimistunne kätes ja näos.<br />
– Südamekloppimine, treemor, higistamine.<br />
– Teadvuse hämardumine või peapöörituse tunne.<br />
– Masendus, surmahirm.<br />
Muu psühhogeenne e.<br />
pseudoepileptiline hoog<br />
– Võib kliiniliselt meenutada epileptilist hoogu ja<br />
olla diferentseeritav üksnes lisauuringute abil.<br />
– Hood ilmnevad teiste inimeste juuresolekul.<br />
– Patsient ei ole teadvuseta ja võib hoo ajal reageerida<br />
valule. Refleksid (pupilli valgusrefleks,<br />
Babinski refleks, korneaalrefleksid) on normaalsed.<br />
Unehäired<br />
– Vt.<strong>36.</strong>76.<br />
907<br />
– Tukastamishood, katapleksiahood ja parasomniailmingud.<br />
Laboratoorsed uuringud algetapis<br />
– EKG<br />
– PVK<br />
– Veresuhkur<br />
– Ca seerumis<br />
– Vastavalt vajadusele GT, kreatiin, Na, K seerumis.<br />
<strong>36.</strong>18 INTRAKRANIAALSE RÕHU<br />
SUURENEMINE<br />
Matti Vapalahti<br />
<strong>36.</strong>18<br />
Eesmärgid<br />
– Võimalikku intrakraniaalse rõhu suurenemist<br />
arvestada patsiendi puhul, kellel on peavalu,<br />
iiveldus ja oksendamine.<br />
– Peab uurima silmapõhju paispapilli avastamiseks;<br />
normaalsed papillid ei välista äkilist<br />
intrakraniaalse rõhu suurenemist.<br />
– Ravida efektiivselt intrakraniaalse rõhu suurenemist,<br />
sest see halvendab patsiendi prognoosi.<br />
Üldiselt<br />
– Täiskasvanud inimesel asetseb peaaju jäiga<br />
kolju sees. Kui miski suurendab koljusisest mahtu,<br />
siis rõhk tõuseb. Muutuvateks mahtudeks on<br />
ajukude, vere maht ajus ja liikvor. Mahtu võib<br />
suurendada võõras mass: kasvaja, verekogum<br />
või põletik. Mitte rõhk pole ohtlik, vaid selle<br />
tekitatud isheemia.<br />
Sümptomid<br />
– Sõltuvad ruumala muutuse kiirusest – kiire<br />
muutus on raskesti kompenseeritav.<br />
– Progresseeruv teadvushäire tähendab üldiselt<br />
peaaju turset ja pitsumist ning ajuisheemiat.<br />
– Peavalu, iiveldus ja oksendamine.<br />
– Pupillisümptomid ja silmade liikumise nähud:<br />
III kraniaalnärvi sümptom on pupilli laienemine<br />
ja lau parees<br />
VI kraniaalnärvi sümptom võib olla ainult<br />
silma lateraalliikumise parees ja diploopia.<br />
– Aeglasema rõhutõusu korral on teadvuse hämardumine<br />
vähem dramaatiline. Patsiendid on unised<br />
ja aeglased, rõhk võib põhjustada intuitsiooni<br />
ja mälu muutust, ka ükskõiksust.<br />
– Pikaajaline rõhutõus võib anda kliinilise sümptomina<br />
paispapilli, mis näitab alati peaaju rõhu<br />
tõusu, aga mida kohtab üha harvemini.<br />
Diagnoos<br />
– Diagnoos põhineb anamneesil, põhilisel neu-
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
roloogilisel staatusel ja neuroradioloogilisel<br />
leiul.<br />
KT-uuring annab akuutsel perioodil peaaegu<br />
alati kindluse nii intrakraniaalse rõhu suurenemise<br />
suhtes kui ka etioloogilise diagnoosi.<br />
Lumbaalpunktsioon on vastunäidustatud<br />
(<strong>36.</strong>06).<br />
– MRI on sageli kasutatav etioloogia selgitamiseks.<br />
Etioloogia<br />
– Peaajukoe kahjustustest on turse keskne rõhu<br />
suurenemise põhjustaja ja tüüpiline ajureaktsioon<br />
mehhaanilise, keemilise või vaskulaarse<br />
kahjustuse järel. Seda on raskem ravida kui ära<br />
hoida.<br />
– Veremahu muutused on kiireimad rõhutõusu<br />
põhjustajad ja ka kiiresti ravitavad. Hüpoventilatsioon<br />
ja hüpoksia suurendavad rõhku, hüperventilatsioon<br />
omakorda on kiire vahend rõhu<br />
vähendamiseks. Krooniline kopsuhaigus ja hüpoventilatsioon<br />
võivad olla suurenenud intrakraniaalse<br />
rõhu põhjustajad.<br />
– Hüdrotsefaalia põhjustab üldiselt rahuliku rõhutõusu<br />
pildi, aga viimase etapi sümptomid võivad<br />
olla ägedad. Lastel on hüdrotsefaalia puhul tüüpiline<br />
peakuju – vesipea puhul üldiselt ei arene<br />
paispapilli. Hüdrotsefaalia põhjuseks võib olla<br />
kasvajast tingitud liikvoriringe häired või resorptsioonihäired.<br />
– Kroonilise hüdrotsefaalia (“normaalrõhu” hüdrotsefaalia)<br />
triaad: käimisraskused, inkontinentsus<br />
ja dementsus (<strong>36.</strong>23).<br />
– Ekspansiivne mass on klassikalisi rõhutõusu<br />
sümptomite põhjustajaid.<br />
– Hemorraagiast tingitud rõhu mõju areneb<br />
kiiresti.<br />
– Põletike puhul võivad diagnoosimisel abiks olla<br />
infektsiooni lisasümptomid.<br />
Ravi<br />
– Suurenenud intrakraniaalse rõhu ravi on põhjuse<br />
ravi:<br />
kasvaja või hematoomi kõrvaldamine<br />
põletiku ravimine<br />
hüdrotsefaalia kirurgiline ravi ajutise fistuli<br />
või püsiva šundiga.<br />
– Turse ravimine on kõige raskem:<br />
hüperventilatsioon<br />
osmootsed diureetikumid (mannitool)<br />
glükokortikoidid (deksametasoon)<br />
vedelikutasakaalu tagamine<br />
asendiravi.<br />
– Teadvuseta haigel on oluline vabastada hingamisteed.<br />
908<br />
<strong>36.</strong>19 TEADVUSETU HAIGE<br />
Kati Juva<br />
Reguleerida elutalitlust<br />
– Teadvuseta patsient vajab alati meditsiinilist<br />
kiirabi.<br />
– Esiteks on vaja tagada hingamise ja vereringe<br />
piisavus. Neelutoru ja küliliasend aitavad hingamisteid<br />
lahti hoida. Kui süda ei löö, vt. elustamine<br />
(17.20).<br />
Teadvuse taseme määramine<br />
1. Teadvusel, orienteeritud<br />
2. Uimane, kõnega äratatav ja seejärel kontaktne<br />
3. Eriti uimane, raskesti äratatav, segane<br />
4. Reageerib valule sihipäraste liigutustega (tõrjudes)<br />
5. Reageerib valule stereotüüpselt (nt. ekstensioonireaktsioon)<br />
6. Ei reageeri valule, spontaanne hingamine säilinud<br />
7. Ei reageeri valule, spontaanne hingamine puudub.<br />
– Kirjelda alati täpselt, milline on teadvuse tase,<br />
ainult fraasist “patsient on teadvuseta” või “teadvuse<br />
tase on 3” ei piisa.<br />
Põhjuse selgitamine<br />
– Elutalitluse tagamise järel püüa selgitada teadvusetuse<br />
põhjus. Anamnees on eriti tähtis.<br />
Ära luba omakseid, saatjaid jt. enne ära minna,<br />
kui oled juhtunu kohta kõik andmed saanud.<br />
Selgita, kas teadvus kadus äkki, kas oli krampe,<br />
traumat, eelnevaid sümptomeid.<br />
Küsi varasemate haiguste (epilepsia, diabeet<br />
jms.) ja võimalike ravimite tarvitamise kohta.<br />
– Eriti on vajalik silmas pidada ravitava teadvusetuse<br />
põhjusi. Pea meeles MIDAS:<br />
Meningiit<br />
Intoksikatsioon<br />
Diabeet<br />
Anoksia<br />
Subduraalne hematoom.<br />
– Kiire on siis, kui<br />
oletad ravivajavat infektsiooni (bakteriaalse<br />
meningiidi ravi algab häguse liikvori saamise<br />
järel, enne laboratooriumivastust)<br />
teadvusetus süveneb ja kehapoole sümptomid<br />
lisanduvad, nt. areneb laienev valgusjäik pupill<br />
(sel juhul võib olla vajalik kiire neurokirurgiline<br />
ekspansiooni kõrvaldamine).<br />
– Teadvuseta patsiendi ravi eeldab haiglatingimusi.<br />
Kui patsient on transporditavas seisundis,<br />
tuleb ta kiiresti viia haiglasse.<br />
– Tervisekeskuses tuleb uurida veresuhkrut. Muid
analüüse võetakse sel juhul, kui tulemused saadakse<br />
teada transpordi ajal, enne haige saabumist<br />
keskhaiglasse..<br />
– Pulssoksümeetria aitab hinnata hüpokseemia<br />
raskust.<br />
– Bakteriaalse meningiidi kahtlusel tuleb võtta<br />
liikvorit, kui teekond on pikk, sest meningiidi<br />
ravi tuleb alustada kohe. Liikvorit tuleb hoida<br />
kehasoojas. Osa liikvorist pandagu külvipudelisse.<br />
I.v. infusiooni tuleb enne transportimist<br />
teha kindlasti siis, kui on šokitunnuseid.<br />
Teadvuseta patsiendi üldstaatusest<br />
annavad etioloogilisi vihjeid<br />
Nahk<br />
– Traumamärgid: ajutrauma<br />
– Kahvatu, higine: hüpoglükeemia, hemorraagiline<br />
šokk<br />
– Kuiv, punakas: diabeetiline kooma<br />
– Tsüanootiline: süsinikdioksiidiretentsioon<br />
– Võrgustik: alkoholimürgitus, maksakooma<br />
– Helepunane: vingumürgitus<br />
Keel<br />
– Hambajäljed: epilepsia<br />
Hingeõhk<br />
– Etanoolilõhn: alkoholimürgitus<br />
– Atsetoonilõhn: diabeetiline kooma<br />
– Uriinilõhn: ureemia<br />
Kehatemperatuur<br />
– Hüpotermia: külmumine, raske ajukahjustus või<br />
mürgistus<br />
– Hüpertermia: infektsioon (meningiit, sepsis),<br />
raske ajukahjustus<br />
Pulss<br />
– Ebaregulaarne: embooliast tingitud ajuinfarkt<br />
– Bradükardia: AV-blokaad, digitaalisemürgitus<br />
– Tahhükardia: infektsioon, šokk, rütmihäired.<br />
Vererõhk<br />
– Hüpertoonia: intrakraniaalne hemorraagia, subarahnoidaalne<br />
verejooks (SAH), anoksia, hüpertooniline<br />
kriis<br />
– Hüpotoonia: šokk (hemorraagia, müokardi infarkt),<br />
mürgistus, raske ajukahjustus, diabeetiline<br />
kooma<br />
Hingamine<br />
– Pindmine, kiire: mürgistused<br />
– Cheyne-Stokes’i hingamine: raske ajukahjustus<br />
Inkontinentsus<br />
– Epileptiline hoog<br />
Teadvusetuse põhjused<br />
Primaarselt intrakraniaalsed põhjused<br />
– Peaajutraumad<br />
kroonilise subduraalhematoomi puhul ei ole<br />
alati traumat teada.<br />
– Intrakraniaalne hemorraagia<br />
909<br />
SAH<br />
intratserebraalne hemorraagia.<br />
– Peaajuinfarkt<br />
– Peaajukasvajad<br />
kasvajasisese hemorraagia puhul pole anamneesis<br />
tingimata neuroloogilisi sümptome.<br />
– Epileptiline hoog või järelseisund<br />
tihti on krampide esinemine teada<br />
keeles hambajäljed, tihti inkontinentsus<br />
epilepsiahaige võib saada ajutrauma: pea silmas,<br />
kui kehapooltes on sümptomid erinevad<br />
või toibumine aeglane.<br />
– Kesknärvisüsteemi infektsioonid<br />
meningiit<br />
entsefaliit<br />
ajuabstsess.<br />
Üldhaigestumisi, mis võivad põhjustada<br />
teadvusetust<br />
– Vereringehäired<br />
šokk (hemorraagiline, anafülaktiline, müokardi<br />
infarkti korral)<br />
hüpertooniline kriis<br />
südame rütmihäired<br />
tahhükardia<br />
bradükardia<br />
Adams-Stokes’i sündroom<br />
vasovagaalne kollaps.<br />
– Metaboolsed põhjused<br />
hüpoksia,<br />
suhkurtõbi<br />
ketoatsidoos<br />
hüpoglükeemia<br />
elektrolüütide häired<br />
ureemia<br />
maksakooma.<br />
– Mürgistused<br />
alkoholimürgistus<br />
arvesta, et joobnu on aldis ka traumadele<br />
ravimimürgistus<br />
anamneesist teada või kahtlus<br />
maoloputus (ka ebaselgetel juhtumitel).<br />
– Infektsioonid<br />
sepsis, pneumoonia.<br />
– Külmumine või kuumarabandus.<br />
Teadvuseta patsiendi uurimisplaan<br />
– Vt. joonis <strong>36.</strong>19<br />
<strong>36.</strong>20 DEMENTSUS JA<br />
MÄLUHÄIRED<br />
Timo Erkinjuntti<br />
<strong>36.</strong>20<br />
– Mäluhäiretega patsiendi uurimine, vt. <strong>36.</strong>22.<br />
Määratlus<br />
– Dementsus on orgaanilisest põhjusest tingitud
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
intellektuaalse võimekuse nõrgenemine, mis piirab<br />
sotsiaalset ja ametialast tegevust.<br />
Dementsus on kliiniline diagnoos, mille haiget<br />
tundev arst paneb piisava uurimise alusel.<br />
Dementsus võib olla progresseeruv (nt. Alzheimeri<br />
tõbi), püsiv jääknäht (nt. ajutrauma<br />
järel) või ravitav (<strong>36.</strong>23)<br />
Sümptomid<br />
– Mäluhäire (uue õppimise raskenemine ja raskus<br />
meelde tuletada varemõpitut).<br />
– Afaasia (kõne- ja keelekasutuse häire).<br />
– Apraksia (liigutuste kompleksi sooritamise raskus,<br />
kuigi motoorika on korras)<br />
– Agnoosia (nähtuse tunnetamise raskus või nähtuse<br />
tähenduse mõistmise raskus, kuigi nähtuste<br />
liigendamine on normaalne).<br />
– Tegevuse juhtimise häire (raskusi tekitab eriti<br />
planeerimine, terviku liigendamine, süstematiseerimine,<br />
abstraktne mõtlemine).<br />
– Dementsuse korral ei ole tajumine hämardunud,<br />
raske dementsusega haige on aldis haigestuma<br />
910<br />
deliiriumi. Deliirium on diferentsiaaldiagnostiliselt<br />
tähtis, sest selle ravi on kiireloomuline.<br />
Dementsuse jaotamine raskuse<br />
põhjal<br />
– Kerge<br />
Kuigi tööalane ja sotsiaalne toimetulek on<br />
märkimisväärselt nõrgenenud, on säilinud võime<br />
iseseisvalt elada ja hoida puhtust, samuti<br />
mõõdukas kriitikavõime.<br />
– Keskmine<br />
Iseendaga toimetulek on ohus ja osaline järelevalve<br />
vajalik.<br />
– Raske<br />
Igapäevased toimingud on sel määral nõrgenenud,<br />
et pidev järelevalve on vajalik.<br />
Dementsuse epidemioloogia<br />
Levimus<br />
– Inimene võib haigestuda dementsust põhjustavasse<br />
haigusesse mis tahes eas, aga eaga selle<br />
levimus kasvab.
– Keskmise ja raske dementsuse esinemine Soomes<br />
vanuserühmiti:<br />
65–74-a. 4%<br />
75–84-a. 11%<br />
üle 85-a. 35%.<br />
– Kõikidest üle 65-aastastest kannatab 30% kergemate<br />
vananemisega kaasnevate mäluhäirete all.<br />
Tüübid<br />
– Alzheimeri tõbi 50–60% (<strong>36.</strong>25)<br />
– Alzheimeri tõbi ja vaskulaarsed faktorid 10%<br />
– Vaskulaarne dementsus 20–30% (<strong>36.</strong>24)<br />
– Muud dementsuse põhjused 10% (<strong>36.</strong>23)(<strong>36.</strong>26)<br />
– Ravitavaid dementsuse põhjusi 5–10%, rohkem<br />
nooremates vanuserühmades.<br />
Eluiga<br />
– Alzheimeri tõvega 10–12 aastat, naistel pisut<br />
enam.<br />
– Vaskulaarse dementsusega 5–7 a.<br />
Mälu ja normaalne vananemine<br />
– Isikutel, kel pole kesknärvisüsteemi kahjustavat<br />
haigust, on intellektimuutused vananemisel vähesed<br />
ega põhjusta vaimsete ja sotsiaalsete<br />
võimete märkimisväärset langust.<br />
– Normaalne vanur on õppimisvõimeline, ehkki<br />
aeglasem, järelikult pole “lubjakas”.<br />
– Normaalse vananemisega kaasneb kerget nõrgenemist<br />
muu hulgas<br />
uue õppimisel<br />
intellektuaalse tegevuse kiiruses<br />
paindlikkust nõudvas otsustamises<br />
mälu koormusvõimes.<br />
Mäluhäirete diferentsiaaldiagnostika<br />
– Normaalne vananemine<br />
– Spetsiifilised mäluhäired (amneesiad)<br />
– Muu neuropsühholoogiline erihäire (näit. afaasia,<br />
apraksia) (<strong>36.</strong>38)<br />
– Psüühiline häire<br />
– Akuutne segasusseisund (deliirium)<br />
– Vaimse arengu peetus<br />
– Dementsus<br />
Mäluhäirete põhjused<br />
– Mööduvate mäluhäirete põhjused:<br />
ajuvereringe häired – TIA<br />
globaalne amneesia (<strong>36.</strong>16)<br />
kerge ajutrauma<br />
epileptiline hoog<br />
ravimid<br />
mõnuained<br />
psüühilised põhjused<br />
segasusseisund (deliirium)<br />
– Mäluhäirete ravitavad põhjused on põhiliselt<br />
samad kui ravitavad dementsuse põhjused, (vt.<br />
<strong>36.</strong>23). Progresseeruvat mäluhäiret põhjustavad<br />
911<br />
Alzheimeri tõbi (<strong>36.</strong>25),<br />
vaskulaarne dementsus (<strong>36.</strong>24)<br />
muud dementsust põhjustavad seisundid<br />
(<strong>36.</strong>26).<br />
Mälu ja psüühilised häired<br />
– Mäluhäired esinevad sageli koos muude psüühiliste<br />
häiretega . Need on järgmised:<br />
meeleoluhäired, eriti depressioon<br />
ängistusseisundid<br />
“läbipõlemissündroom” (burn out)<br />
skisofrenoformsed ja muud psühhoosid.<br />
– Depressioon, ängistus ja muud psüühilised tegurid<br />
võivad suurendada teistest põhjustest tekkinud<br />
mäluhäireid.<br />
– Psüühiliste häiretega kaasnevad mäluhäired on<br />
üldiselt kerged; keskendumine ja tähelepanu<br />
nõrgenevad, suureneb välisfaktorite häiriv toime<br />
ja mälu koormamisvõime nõrgeneb.<br />
– Raskete mäluhäiretega depressioonist leitakse<br />
sageli järgmisi dementsusest erinevaid tunnuseid:<br />
varasemad psüühikahäired<br />
sümptomite algus sageli suhteliselt täpselt<br />
määratav<br />
sümptomid arenevad kiiresti ja on lühiajalised<br />
haigusetunnetus ja reageerimine suurenenud<br />
“ei tea”-vastused, valikulised mälulüngad, kus<br />
nii vanad kui värskemad asjad ununevad.<br />
– Ravi tuleks alustada kohe, kui on tekkinud depressioon<br />
või mõni muu meeleoluhäire.<br />
<strong>36.</strong>22 MÄLUHÄIREGA JA<br />
DEMENTSUSEGA HAIGE<br />
UURINGUD<br />
Timo Erkinjuntti<br />
<strong>36.</strong>22<br />
Millal oletada dementsust?<br />
– Dementsusega või tegu olla järgmistel asjaoludel.<br />
Haige või tema omaksed ilmutavad muret kõnesoleva<br />
isiku mälu või muude vaimsete võimete<br />
nõrgenemise üle, kuigi sotsiaalsed võimed<br />
on säilinud.<br />
Haige iseseisev toimetulek on nõrgenemas ja<br />
ta vajab järjest enam abi teistelt.<br />
Haige unustab korduvalt soovitatud uuringuajad,<br />
tal on selgeid raskusi ravi rakendamisel<br />
või ta käib sagedamini või olulise põhjuseta<br />
tervisekeskuses.<br />
Haige on depressioonis või ahistatud ja kurdab<br />
kognitiivsete häirete üle.<br />
Haigel on akuutne segasuseisund.<br />
Arsti või õe küsitlusele vastates näib patsient
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
reageerivat ebaadekvaatselt (“kummaline, veider<br />
patsient”).<br />
Mäluhäirega patsiendi uurimine<br />
1. Sümptomidiagnoos (kas patsiendil on mäluhäire<br />
või dementsus).<br />
2. Ravitavate põhjuste otsimine.<br />
3. Sekundaarsete teovõimet nõrgestavate põhjuste<br />
otsimine.<br />
Teovõime hindamine<br />
– Sümptomidiagnostikas on teovõime hinnang<br />
keskne:<br />
Vaimne e. kognitiivne teovõime<br />
– Mini-Mental State Examination (MMSE)<br />
(<strong>36.</strong>27) on vaimset teovõimet mõõtev minitest.<br />
Tulemust võivad mõjutada haridustase ja keelelised<br />
häired.<br />
– Vaimse teovõime hindamiseks kasulik ka laiem<br />
neuropsühholoogiline uuring (<strong>36.</strong>38). Uuringu<br />
erilisteks näidustusteks on töövõime- või hooldusekspertiis,<br />
diferentsiaaldiagnostilised probleemid<br />
(spetsiifilised häired, depresssioon),<br />
õigusliku teovõime hindamine probleemsituatsioonis<br />
ja uued, eriti nooremad patsiendid. Kergete<br />
ja algavate häirete korduv uuring 6–12 kuu<br />
järel selgitab sageli diagnoosi.<br />
Sotsiaalne teovõime<br />
– Igapäevastest toimingutest hinnatakse pesemist,<br />
söömist, riietumist, liikumist, WC-s käimist ja<br />
suutlikkust kontrollida urineerimist ja roojamist<br />
(ADL e. Activities of Daily Living – igapäevase<br />
elu hindamise skaala). Keerulisemad toimingud<br />
(IADL – Instrumental Activities of Daily Living)<br />
on nt. suutlikkus kasutada telefoni, käia<br />
poes, valmistada süüa, hoida kodu korras, liikuda<br />
väljas, võtta õigesti ravimeid ja korraldada<br />
rahaasju. ADL- ja IADL hindamiseks on arendatud<br />
spetsiiflisi lühiteste (22.11).<br />
– Sotsiaalse teovõime hinnang põhineb sageli patsiendi<br />
ja tema lähedaste, koduteenindajate ja<br />
-põetajate andmetel<br />
Meeleoluhäired<br />
– Masendusseisundi diagnoosimine põhineb intervjuul<br />
ja jälgimisel. Osal juhtudel selgub diagnoos<br />
alles laiema psühhiaatrilise ja psühholoogilise<br />
uurimisega. Depressioon võib olla<br />
“varjatud”, kui selle tunnusteks on vaimse teovõime<br />
häired või somaatilised sümptomid. Ebaselgel<br />
juhtumil tuleb patsient saata psühhiaatrilisele<br />
uurimisele.<br />
Mäluhäirega patsiendi põhiuuringud<br />
– Anamneesi kogumine, ka omaste intervjueerimine<br />
ja varasemate haiguslugude uurimine.<br />
– Vaimse teovõime kliiniline hinnang: lühike sõel-<br />
912<br />
test, näit. Mini-Mental State Examination<br />
(MMSE) (<strong>36.</strong>27).<br />
– Sotsiaalset teovõimet ja enesetunnet mõjutavate<br />
faktorite hindamine.<br />
– Üld- ja neuroloogiline staatus.<br />
Normaalne neuroloogiline staatus on tavaline<br />
algava Alzheimeri tõve korral.<br />
Kehapoolesümptomid (ühepoolne nõrkus,<br />
kõõlusereflekside elavnemine, positiivne Babinski<br />
refleks) ja bulbaarnähud (düsartria,<br />
düsfaagia, sundnutt ja -naer) ning ekstrapüramidaalsümptomid<br />
(suurenenud lihastoonus,<br />
lühisammuline käimine) viitavad vaskulaarsele<br />
dementsusele.<br />
Ekstrapüramidaalsümptomid, tihti koos<br />
treemoriga viitavad Parkinsoni tõvele.<br />
Apraktiline kõnnak vihjab “normaalrõhu”<br />
hüdrotsefaaliale või sügavale vaskulaarsele<br />
dementsusele.<br />
Müokloonus ja muud staatuse iseärasused<br />
viitavad Creutzfeldt-Jakobi tõvele.<br />
Tahtmatud liigutused on iseloomulikud Huntingtoni<br />
tõvele. Neid on ka sageli ravimeid<br />
saavatel Parkinsoni tõve haigetel.<br />
– Laboratoorsed põhiuuringud<br />
PVK, S-K, S-Na, fB-Glük, S-Ca, S-Krea, S-<br />
ALAT, S-TSH, S-B 12 -vitamiin.<br />
Aju põhivisualiseerimine: (pea KT (või MRI)<br />
Täiendavate uuringutena vajadusel B-La, S-<br />
GT, S-AFOS, S-Kol, S-T4v, fE-folaat, süüfilise<br />
seroloogia (TPHA), HIV-antikehad, borrelia-antikehad,<br />
PLV, uriini raskemetallid,<br />
ravimite sõeltest.<br />
– Kui mäluhäire põhjus ei ole selge, siis suunatakse<br />
patsient uuringutele neuroloogiaosakonda.<br />
<strong>36.</strong>23 RAVITAVA DEMENTSUSE<br />
JA MÄLUHÄIRETE<br />
PÕHJUSED<br />
Timo Erkinjuntti<br />
Eesmärgid<br />
– Identifitseerida varakult algav dementsus ja ravitava<br />
dementsuse põhjused.<br />
– Ravida neid patsiente enne, kui vaimsete võimete<br />
nõrgenemine on pöördumatu.<br />
Pseudodementsus<br />
– Depressiooni kui dementsusetaolise sündroomi<br />
põhjustajat ei maksa unustada (<strong>36.</strong>20).Tuleb<br />
teha ravikatsetus.<br />
Hüpotüreoos<br />
– Vanuritel esinev dementsus võib jätta enda varju<br />
muud hüpotüreoosi sümptomid,
Hüper- ja hüpokaltseemia<br />
– Seerumi kaltsiumisisaldus võib vaid ajutiselt olla<br />
suureneud, aga haige on sügavalt dementne. Ioniseeritud<br />
kaltsium peegeldab paremini organismi<br />
kaltsiumitasakaalu.<br />
– Hüperparatüreoosi esinemine vanuritel on u.<br />
0,3%.<br />
– Seerumi parathormoonisisalduse suurenemine<br />
on märgiks paratüreoidea-adenoomist.<br />
– Osale patsientidest on näidustatud operatsioon.<br />
– Hüpoparatüreoosi korral kaasnevad mäluhäirete<br />
ja dementsusnähtudega vahel epileptilised hood,<br />
ataksia ja lihasspasmid.<br />
B 12 -vitamiini defitsiit<br />
– Vaimse tegevuse häireid on täheldatud 25%-l<br />
haigetest.<br />
– Häired võivad eelneda verepildi muutustele või<br />
esineda ilma nendeta.<br />
Krooniline subduraalne hematoom<br />
– Suurem osa haigeist on vanurid.<br />
– Pooltel on häireks mäluhäire või segasus.<br />
– Trauma on võinud juhtuda mitu kuud tagasi.<br />
Osal haigeist ei ole teada mingit peatraumat.<br />
– Mõlemapoolse subduraalse hematoomi korral ei<br />
pruugi olla ühepoolseid neuroloogilisi nähte ja<br />
alati ei ole see näha KT-uuringulgi.<br />
– Raviks on hematoomi neurokirurgiline eemaldamine,<br />
aga alla 1 cm paks hematoom resorbeerub<br />
sageli ise ja piisab ainult jälgimisest.<br />
Normaalrõhu hüdrotsefaalia (NRH)<br />
– Mittetäielik liikvoriringe häire. Võib areneda<br />
meningiidi, entsefaliidi, subarahnoidaalse hemorraagia,<br />
ajutrauma ja ajuoperatsiooni hiliskomplikatsioonina.<br />
Osal juhtudest on põhjus<br />
ebaselge.<br />
– NRH nähud on süvenev mäluhäire ja dementsus,<br />
apraksia tüüpi käimishäire, uriinipidamatus,<br />
rigiidsus, vahel ka spastilisus ja kõrgenenud<br />
kõõluserefleksid.<br />
– šundioperatsioon aitab leevendada patsiendi<br />
sümptomeid.<br />
B 1 -vitamiini (tiamiini) defitsiit<br />
– Tiamiini defitsiit võib põhjustada Wernicke<br />
sündroomi, millesse kuuluvad silmaliigutuste<br />
häired, ataksia ja mäluhäire (<strong>36.</strong>89).<br />
Nakkushaigused<br />
– Lõuna-Soomes täheldatakse igal aastal mõnda<br />
kolmanda astme süüfilisest tingitud dementsust<br />
(12.12).<br />
– Mädase või tuberkuloosse meningiidi järelnähuna<br />
võib tulla dementsus.<br />
913<br />
– Immuunsuskao nähud võivad olla mäluhäired ja<br />
dementsus.<br />
– Borrelia burgdorferi spiroheet võib põhjustada<br />
kroonilise ajupõletiku ja dementsuse (<strong>36.</strong>53)<br />
(2.73).<br />
Ureemia<br />
– Ureemia puhul kohtame peale mäluhäirete isiksuse<br />
muutumist, apaatiat, võpatustreemorit, lihastes<br />
tõmblusi ja krampe.<br />
Maksahaigused<br />
– Hepaatilise entsefalopaatia põhjuseks peetakse<br />
ajju kogunevaid toksilisi aineid.<br />
– Vere ammoniaagisisaldus on suurenenud.<br />
– Vaimse tegevusvõime nõrgenemisele lisaks teadvuse<br />
hämardumine ja võpatustreemor.<br />
Kroonilised kopsuhaigused<br />
– Võivad hapnikupuuduse ja CO 2 retentsiooni<br />
tõttu tekitada aju alatalitlust, aga üksnes väga<br />
raske kopsuhaigus võib põhjustada tõelist dementsust.<br />
Hüpoglükeemia<br />
– Korduvad ja pikaleveninud hüpoglükeemiahood<br />
võivad põhjustada püsivaid ajukahjustusi, mäluhäireid<br />
ja ka dementsust.<br />
Kasvajad<br />
– Pahaloomulise kasvajaga (näit. glioomid ja metastaasid)<br />
arenevad sümptomid üldiselt kiiresti<br />
ja haigeid uuritakse asjakohaselt.<br />
– Healoomulise kasvaja sümptomid võivad areneda<br />
hiilivalt, nii et nende eristamine nt. Alzheimeri<br />
tõvest või psühhiaatrilistest haigustest<br />
võib olla raske. Sel juhul asetseb kasvaja tihti<br />
suuraju frontaalsagaras või ajusirbis.<br />
– Pahaloomuliste kasvajatega võib dementsust esineda<br />
ka paraneoplastilise ilminguna. Need<br />
sümptomid viitavad sagedamini kopsu- või rinnavähile.<br />
<strong>36.</strong>24 VASKULAARNE<br />
DEMENTSUS<br />
Timo Erkinjuntti<br />
<strong>36.</strong>24<br />
Määratlus<br />
– Dementsust, mis järgneb mitmesugustele vereringehäiretest<br />
põhjustatud ajukoekahjustustele,<br />
nimetatakse vaskulaarseks dementsuseks. Kõne<br />
all on sündroom, mitte eraldi haigus.<br />
– Vaskulaarset dementsust on nimetatud ka multiinfarktseks<br />
dementsuseks (MID).
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
Vaskulaarse dementsuse taustal<br />
olevad ajuvereringehäired<br />
– Aterosklerootiline trombootiline ajuinfarkt<br />
– Ajuinfarkt südamest pärit emboolia tõttu<br />
– Lakunaarsed infarktid<br />
– Hemodünaamilised põhjused<br />
– Valgeaine isheemiline kahjustus<br />
– Intrakraniaalne hemorraagia<br />
– Ajuveresoonte haigused<br />
– Mõned verehaigused<br />
Kliinilised jooned<br />
– Vaimse tegevusvõime nõrgenemine algab suhteliselt<br />
kiiresti (päevade või nädalatega).<br />
– Seisund halveneb astmeliselt ja võib vahelduda.<br />
– Osal juhtudest (20%) algavad sümptomid siiski<br />
hiilivalt ja raskenevad ühtlaselt.<br />
– Ajuhäiretele viitavad lokaalsed nähud esinevad<br />
tihti juba dementsuse kerges staadiumis:<br />
ühepoolne nõrkus või kohmakus<br />
bulbaarsümptomid: düsartria, düsfaagia<br />
käimishäire: hemipleegiline või apraktilis-ataktiline<br />
sageli sundnutukalduvus.<br />
– Isiksus- ja haigusteadvus säilivad suhteliselt<br />
kaua. Sageli esinevad meeleoluhäired: ängistus,<br />
afektlabiilsus.<br />
– Sageli (aga mitte tingimata) südame- või veresoontehaigus.<br />
– Mõnikord põhihaigusele iseloomulikke analüüsileide:<br />
hüperlipideemia, suhkurtõbi.<br />
– Peaaju KT-s ja MRI-s infarkt või valgeaine<br />
muutused.<br />
– EEG-s haiguse edenemisel põhirütmi aeglustumine,<br />
lisaks sageli lokaalseid häireid.<br />
Vaskulaarse dementsuse tüübid<br />
– Kortikaalne vaskulaarne dementsus kaasneb aterotrombootiliste<br />
ja südamest pärit embooliliste<br />
ajuinfarktidega. Kortikaalsele vormile on tüüpilised<br />
afaasia, ühe poole halvatus ja sellest<br />
käimishäire.<br />
– Subkortikaalse dementsuse korral esineb aju<br />
väikeste veresoonte muutusi, lakunaarseid infarkte<br />
ja valgeaine muutusi. Tüüpiline näht on<br />
düsartriline kõnehäire ja motoorne või sensoorne<br />
hemipleegia.<br />
Vaskulaarse dementsuse ravi<br />
– Ajuvereringehäirete riskitegurite (kõrgvererõhutõve,<br />
liiga madala vererõhu, südame rütmihäirete,<br />
suhkru- ja rasvaainevahetushäirete) ravi<br />
mõjust dementsuse ilmnemisele ja kliinilisele<br />
kulule pole usaldatavaid andmeid.<br />
– Ajuvereringehäirete riskifaktorite ravi ja profülaktiline<br />
ravi toimub ajuinfarktihaige ravi sar-<br />
914<br />
naselt. Farmakoteraapias on soovitatud atsetüülsalitsüülhapet,<br />
dipüridamooli või verelahjendusravimeid.<br />
<strong>36.</strong>25 ALZHEIMERI TÕBI<br />
Raimo Sulkava<br />
Sümptomid<br />
– Algab üldiselt mäluhäiretega: uue õppimine ei<br />
õnnestu.<br />
– Dementsuse sümptomid arenevad üldiselt aeglaselt<br />
ja ühtlaselt, võib olla kiiremaid vaheetappe.<br />
– Haigus kestab esmassümptomitest surmani keskmiselt<br />
10 aastat.<br />
Diagnoos<br />
– Staatusleid on algul normaalne. Hiljem täheldatakse<br />
jäsemeis lihastoonuse suurenemist, ettepoole<br />
lookas asendit, nürinemist ja kõhnumise<br />
märke.<br />
– Laboratoorsed näidud on normaalsed.<br />
– Peaaju KT ja MRI võivad algul olla normaalsed,<br />
hiljem ilmneb mittespetsiifiline atroofia.<br />
– EEG on normaalne või täheldatakse põhirütmi<br />
aeglustumist.<br />
– Kliinilise diagnoosi täpsus on u. 90%, spetsiifilist<br />
markerit pole veel leitud.<br />
– Suguvõsa juhtudel võib kaaluda ApoE-tüpiseerimist<br />
ja geenianalüüsi, aga need on veel<br />
peamiselt teadusuurimuse tasemel.<br />
Alzheimeri tõve areng<br />
1. Kerge<br />
– lühimälu nõrgeneb (uue õppimine häiritud)<br />
– raske uue ümbrusega kohaneda, juhtub eksimist<br />
võõras ümbruses<br />
– ajataju kaob<br />
– raske sõnu leida<br />
– raskusi keeruliste ja abstraktsete asjade mõistmisega<br />
– inaktiivsus ja endasse tõmbumine<br />
– mõnikord depressiooni, paranoiat ja agressiivsust<br />
– mitmesuguste kodutöödega (nt. toidukeetmine)<br />
raske hakkama saada<br />
2. Keskmine<br />
– võimetus tunda end haigena<br />
– kohataju kadumine<br />
– eksimine tuttavaski ümbruses<br />
– une- ja ärkveloleku rütm häiritud<br />
– nägemishäired, kuigi on tavalisemad Lewy-kehakeste<br />
tõve korral.<br />
– kõhnumine
– raskused igapäevastes toimingutes (nt. riietumisel)<br />
3. Raske<br />
– võimetus kõnelda ja kõnet mõista<br />
– jäsemete jäigastumine ja käimisvõimetus<br />
– kuse- ja roojapidamatus<br />
– mõnikord epileptilised hood<br />
– patsienti tuleb sööta (neelamisvõime säilib pikka<br />
aega)<br />
Alzheimeri tõve ravi<br />
– Kindel haiguse progresseerumist takistav või<br />
parandav ravi puudub.<br />
– Takriiniga on saadud mingil määral tulemusi<br />
kerge ja mõõduka Alzheimeri tõve korral.<br />
Raviga on paranenud teovõime ja pikenenud<br />
aeg hooldusravi korraldamiseni.<br />
Ravimit võetakse neli korda ööpäevas. Selle<br />
kasutamine on mõeldav, kui haigel on omaksed,<br />
kes on ravimisest huvitatud.<br />
Ravi alustab geriaater või neuroloog.<br />
Tuleb jälgide maksaensüümide hulka.<br />
– Donepetsiil on Soomes äsja müügiloa saanud<br />
ravim. Toime on sama kui tekriinil, aga annustatakse<br />
üks kord päevas ja maksale kõrvalmõjusid<br />
ei ole.<br />
– Depressiivsete häirete leevendamiseks on katsetatud<br />
paroksetiini ja tsitalopraami 3–10(–20) mg<br />
x 1. Sobiva psühhofarmakoniga võib seisundit<br />
parandada, on aga kõrvalnähtude oht..<br />
– Paljud patsiendid tulevad toime ravimiteta.<br />
– Alzheimeri tõve haige teovõimet võib sageli parandada<br />
sobiv stimuleeriv ümbrus. Paljus seisneb<br />
ravi toetuses hooldava omakse poolt.<br />
– Esialgsete tulemuste põhjal vähendab östrogeenide<br />
asendusravi haigestumisriski.<br />
– Dementsuse ravi vt. <strong>36.</strong>29.<br />
<strong>36.</strong>26 MUUD DEMENTSUST<br />
PÕHJUSTAVAD<br />
SEISUNDID<br />
Timo Erkinjuntti, Raimo Sulkava<br />
– Vaata ka: Kesknärvisüsteemi aeglased viirusinfektsioonid<br />
(<strong>36.</strong>55).<br />
Lewy-kehakeste tõbi<br />
– põhjustab 5–10% kõigist dementsusjuhtudest.<br />
– Lewy-kehakesi nähakse tüüpiliselt Parkinsoni<br />
tüve korral subkortikaalsetes ja tüvetuumades.<br />
Lewy-kehakeste tõve korral on neid ka ajukoores.<br />
Pooltel Lewy-kehakeste tõve haigetel on<br />
ajus ka Alzheimeri tõvele iseloomulikud muutused.<br />
– Nähtudeks on süvenev jäikus, tardumus, Parkin-<br />
915<br />
soni-tüüpi käimisraskus, fluktueerivad mäluhäired,<br />
segasus ja visuaalsed hallutsinatsioonid.<br />
– Tõve keskmine kestus on 8 aastat.<br />
– Lewy-kehakeste tõve haiged on tundlikud neuroleptikumidele<br />
ja muutuvad segaseks juba väikeste<br />
annuste peale.Raviks võib proovida väikesi Ldopa<br />
annuseid (150–300 mg päevas) Visuaalseid<br />
hallutsinatsioone ja segasust võidakse pidurdada<br />
atüüpiliste neuroleptikumidega (klosapiin,<br />
olansapiin).<br />
– Füsioteraapiat ja käimisharjutusi tuleb alustada<br />
varakult liikumisvõime säilitamiseks.<br />
Picki tõbi<br />
– Ajuatroofia peamiselt frontaal- ja temporaalsagaras.<br />
– Haiguspilt on Alzheimeri tõve sarnane, aga pilti<br />
iseloomustavad frontaalnähud, eriti pidurdamatus.<br />
– Haigus algab enamasti enne 65. eluaastat ja esineb<br />
tihti perekonniti.<br />
– Prognoos ja kulg on Alzheimeri tõve sarnane.<br />
Huntingtoni tõbi<br />
– Meie maal harva esinev, autosoom-dominantselt<br />
pärilik haigus, viib dementsuseni.<br />
– Sümptomid algavad tavaliselt 30–50 a. vanuselt<br />
kohmakus, tõmblevad vastutahtelised liigutused,<br />
dementseks muutumine, iseloomumuutus.<br />
Haigeid diagnoositakse sageli psühhootilisteks.<br />
Hakola tõbi<br />
– Polütsüstiline lipomembranoosne osteodüsplaasia<br />
– skleroseeruv leukoentsefalopaatia on autosoom-retsessiivne<br />
pärilik haigus.<br />
– Patoloogilised luumurrud, põhjustatud nt. tühikutest<br />
randme- ja hüppeliigese luudes.<br />
– Dementsuse arenedes nõrgeneb vaimne võimekus.<br />
Patsiendid on pidurdamatud.<br />
– Sümptomid algavad 30–40 a. vanuselt.<br />
Creutzfeldti-Jakobi tõbi<br />
– Prioonidest põhjustatud nakkushaigus.<br />
<strong>36.</strong>26<br />
Parkinsoni tõbi<br />
– Parkinsoni tõvega kaasneb eriti hilisemas järgus<br />
dementsust 15–30%-l patsientidest.<br />
– Sümptomid ei ole üldiselt nii laialdased ja rasked<br />
kui Alzheimeri tõve korral.<br />
– Dementsuse diferentseerimine patsiendi aeglusest<br />
ja depressiivsusest võib olla raske.
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
<strong>36.</strong>27 MINIMENTAL-TEST<br />
(VAIMSE SEISUNDI<br />
HINDAMISE MINITEST)<br />
Toimetus<br />
Testi kasutamise näidustused ja<br />
süsteem<br />
– Testi võib kasutada nii sõeluuringuks kui ka<br />
muutuste dünaamiliseks hindamiseks.<br />
– MMT peegeldab mitmeid vaimse tegevuse alasid.Test<br />
ei ole spetsiifiline dementsuse suhtes,<br />
vaid nt. akuutne segasus võib nõrgendada testi<br />
tulemust.<br />
– Kõnehäired halvendavad testi tulemust.<br />
– Koolitatumad saavad testiga keskmisest paremini<br />
hakkama.<br />
– Kergete häiretega ja vaimselt treenitud isik võib<br />
saada normaalse tulemuse, hoolimata selgest<br />
vaimse teovõime muutusest.<br />
Punktide summa tõlgendamine<br />
– Tulemus 24 ja vähem punkti näitab selgelt hälbeid.<br />
Küsimused ja maksimaalpunktid<br />
1. Orienteerumine<br />
– Mis aasta praegu on? (1)<br />
– Mis aastaaeg praegu on? (1)<br />
– Mis kuu praegu on? (1)<br />
– Mis kuupäev praegu on? (1)<br />
– Mis nädalapäev praegu on? (1)<br />
– Mis riigis me oleme? (1)<br />
– Mis maakonnas me oleme? (1)<br />
– Mis linnas me oleme? (1)<br />
– Mis haiglas/kohas me oleme? (1)<br />
– Mis osakonnas me oleme? (1)<br />
– (Mitmendal korrusel me oleme?)<br />
2. Meeldejätmine<br />
– Jätke meelde sõnad PLIIATS, MAA, PILV.<br />
Küsin neid kohe uuesti. Mis olid need kolm<br />
sõna, mida ma palusin teil meeles pidada?<br />
– Punkte igale õigele vastusele 1, kokku 3.<br />
3. Arvutusülesanne<br />
– Lahutage sajast seitse ja tulemusest jälle seitse<br />
ja jätkake nii edasi. Lahutage ühtekokku viis<br />
korda.<br />
– Punkte antakse õigete vastuste eest kuni 5.<br />
– Alternatiivne küsimus: loetlege tähed sõnas<br />
KEVAD tagant ette. Iga õige tähe eest 1<br />
punkt.<br />
4. Mis olid need kolm sõna, mis ma palusin teil<br />
meelde jätta? (3)<br />
5. Mis see (käekell, pliiats) on? (2)<br />
6. Kuulake täpselt ja korrake sõnasõnalt: “Õpilane<br />
lahendas keerulise ülesande” (1)<br />
7. Kuulake hoolega käsku ja tehke selle järgi:<br />
916<br />
“Võtke see paber paremasse kätte, murdke kaheks<br />
ja pange sülle”.(3)<br />
8. Lugege see lause ja tehke selle järgi:<br />
SULE SILMAD. (1)<br />
9. Kirjutage terviklause oma tahtmist mööda. (Lauses<br />
peavad olema alus ja öeldis ja see peab olema<br />
mõistuspärane. Kirjavead ei mõjuta). (1)<br />
10. Kopeerige see pilt võimalikult täpselt. Pildil on<br />
kaks viisnurka, mis lõikavad teineteist. Joonisel<br />
peab olema õige arv hulknurkade külgi ja<br />
lõikepind peab olema nelinurkne .(1)<br />
– Maksimaalne punktide arv (30).<br />
<strong>36.</strong>29 DEMENTSUSE RAVI<br />
Raimo Sulkava<br />
Koduse ravi toetamine<br />
– Tähtsaim on haige omastele toeks olla. Üksi elavad<br />
patsiendid satuvad haiguse progresseerumisel<br />
üsna pea raviasutustesse või hooldekodusse.<br />
Vt. ka 22.18.<br />
– Regulaarne käimine tervisekeskuses või kodukülastus,<br />
nt. kolme kuu tagant. Probleemid ei<br />
jõua siis vananeda.<br />
– Koduhoolduse ja koduteeninduse korraldamine.<br />
– C-tunnistus, millega haige saab pensionile lisa,<br />
sama tunnistus koduhooldust taotledes. Patsiendil<br />
on õigus saada tasuta ravimeid (psühhoosi-<br />
ja depressiooniravimeid).<br />
– Ühenduse pidamine kohaliku Alzheimeri tõbe<br />
või dementsust põdejate ühinguga. Informatsiooni<br />
saab Soomes Alzheimeri-keskliidust,<br />
Luotsikatu 4 E, 00160 Helsinki, tel (09) 622<br />
6200 ja Soome dementsuse ravi ühingust,<br />
Topeliuksenkatu 17 B, 00250 Helsinki, tel/faks<br />
(09) 4543 893.<br />
– Päevahaigla- ja lühiravi pakkumine vastavalt<br />
hooldava omakse vajadusele.<br />
Millal raviasutusse?<br />
– Küllaldaste tugiteenuste abil on omaksed sageli<br />
suutelised hooldama dementset haiget õige<br />
pikka aega kodus. Tavalisemad põhjused püsivale<br />
haiglaravile või hooldekodusse jäämisel on<br />
liikumisvõime kadumine (WC-s käimine, pesemine)<br />
inkontinentsus ja söömisoskuse kadumine<br />
patsient ei tunne enam omakseid ega kodu<br />
ära<br />
agressiivsus (suhteliselt harva)<br />
öine rahutus (tihti aitab sobiv õhtune ravim)<br />
omakse stress või haigestumine.<br />
– Kui omaksed on valmis loobuma koduravist,<br />
tuleb arutada otsuse tegemise põhjusi. Kui neid<br />
ei suudeta muuta, jääb üle korraldada pikaajaline<br />
ravi. Saadaval olevaist tugiteenustest infor-
meeritud omaksed on parimad asjatundjad, kaalumaks<br />
koduhoolduse jätkamise võimalikkust.<br />
– Koduhooldaja igapäevane käimine ja õhtuse<br />
“patrulli” külastused võimaldavad jätkata üksi<br />
elava dementse haige hoidmist kodus. Teatud<br />
olukordades võidakse kasutada kulutuste kontrollimise<br />
süsteemi. Turvatelefoni ei oska dementne<br />
haige kasutada. Suurim oht on väljas<br />
äraeksimine ja talvel külmumine. Sees on ohud<br />
väiksemad, eriti kui pliit on välja lülitatud. Haiguse<br />
edenedes on parim lahendus hooldekodu<br />
või kellegagi kooselamine.<br />
Dementse patsiendi sümptomeid<br />
raskendavad faktorid<br />
– Dementse patsiendi toimetulekuvõimet sekundaarselt<br />
nõrgendavad tegurid on vaja välja selgitada<br />
ja võimaluse piires kõrvaldada. Need on<br />
muu hulgas<br />
võõrad kohad (väljas käimisel peab olema<br />
kaasas keegi omainimene)<br />
pikemaajaline üksiolek<br />
liigsed ärritused (nt. sündmus, kus on ümberringi<br />
palju võõraid inimesi)<br />
pimedus (ööselgi peaks olema sobiv valgustus)<br />
kõik infektsioonid (tavalisim kuseteedeinfektsioon)<br />
operatsioonid ja anesteesiad: ainult vältimatud<br />
tuleb teha (spinaalanasteesia ei ole üldanasteesiast<br />
turvalisem)<br />
lõunamaa rannad (kuumus, dehüdratatsioon)<br />
rohke ravimite võtmine.<br />
Ravimite kasutamise põhimõtted<br />
– Rahusteid peaks võtma väikeannustena ja ainult<br />
siis, kui vaja. Õhtune ravidoos võib olla suurem,<br />
sest öine rahutus on üks hooldust kõige enam<br />
segavaid nähtusi.<br />
– Antidepressante võib katsetada depressiooni või<br />
ängistuse kahtlusel ka Alzheimeri tõve puhul,<br />
samuti vaskulaarse dementsusega. Ärrituvus ja<br />
agressiivsus võivad tuleneda ängistusest, millele<br />
mõjuvad antidepressandid.<br />
– Suuremat osa bensodiasepiine ja neuroleptikume<br />
võib kasutada väga väikestest annustest alustades.<br />
Loomulikult võib akuutseis olukordades<br />
kasutada suuremaid annuseid. Neuroleptikumide<br />
ja antidepressantide antikoliinergiline, segasust<br />
põhjustav toime ilmneb alles suurte annuste<br />
järel.<br />
– Takriin- ja donepetsiilravi Alzheimeri tõve korral<br />
vt. <strong>36.</strong>25.<br />
Näiteid ravimite kasutamisest<br />
– Bensodiasepiinid<br />
Oksasepaam 15–30 mg ööseks<br />
917<br />
Temasepaam 10–30 mg ööseks; ärevuse<br />
korral ka päeval 5–10 mg, toime on kiire<br />
– Neuroleptikumid<br />
Melperoon ärevuse, rahutuse korral 10–25 mg<br />
x 3, ööseks 25–50 mg. Hästi talutav, aga mõju<br />
jätab soovida.<br />
Haloperidool ängistuse, rahutuse korral 0,25–<br />
1,0 mg x 2-3. Mõjus, aga kangestab kergesti.<br />
– Antidepressandid<br />
Paroksetiin 5–10 mg x 1, aktiviseeriv<br />
Tsitalopraam 10–20 mg x 1, aktiviseeriv<br />
Mianseriin 10–30 mg ööseks; teeb väsinuks,<br />
esimeste ravikuude ajal agranulotsütoosi risk.<br />
<strong>36.</strong>31 PEAAJUINFARKT<br />
Marjaana Luisto<br />
<strong>36.</strong>31<br />
Epidemioloogia<br />
– Peaajuinfarkti esineb Soomes u. 9500 juhtumit<br />
aastas. Need põhjustavad ajuhalvatustest u.<br />
80%.<br />
Etioloogia<br />
– Ateroskleroos on peaajuinfarkti peamine põhjus.<br />
Ateroskleroosi riskitegureist tekitab ajuvereringehäireid<br />
just kõrgenenud arteriaalne vererõhk.<br />
– Umbes 15% ajuinfarktidest on põhjustatud südamest<br />
pärit embooliast, mille etioloogilised tegurid<br />
on südame rütmihäired, südameinfarkt,<br />
mitraalklapi prolaps, endokardiit, südame müksoom<br />
ja tehisklapp.<br />
– Noortel patsientidel võib olla põhjus ebatavaline:<br />
arteri dissekatsioon, fibromuskulaarne<br />
düsplaasia, moyamoya haigus, arteriit, verehaigus<br />
või koagulopaatia (luupusantikoagulant,<br />
muud antifosfolipiidi-antikehad, müeloom, Waldenströmi<br />
makroglobulineemia, krüoglobulineemia,<br />
proteiin-C või -S defitsiit, antitrombiin III<br />
vähesus), migreen või narkootikumide kasutamine.<br />
Iatrogeensed riskitegurid on oraalsed<br />
kontratseptiivid, ravi K-vitamiiniga ja antifibrinolüütiline<br />
ravi.<br />
– Alkoholijoove ja akuutne bakterinfektsioon võivad<br />
olla vallandavaks teguriks.<br />
Kliinilne pilt<br />
– Üldiselt põhjustab ajuinfarkt äkilise halvatuse.<br />
Sümptomid sõltuvad infarkti lokalisatsioonist.<br />
Mõnikord on sümptomiks segasusseisund, kõnehäire<br />
või muu neuropsühholoogiline häire.<br />
– Unearteri varustusala (hemisfääri) infarktile on<br />
tüüpilised hemiparees ja -hüpesteesia, millega<br />
tihti kaasneb näonärvi alumise osa innervatsiooni<br />
nõrkus.
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
A. cerebri media ummistus on sagedasem, siis<br />
on enamasti ülajäseme halvatus.<br />
Harvem on a. cerebri anteriori piirkonna ummistuse<br />
järel arenev, peamiselt jalga haarav<br />
hemiparees koos uriinipidamatusega.<br />
Dominantse hemisfääri infarktiga kaasnevad<br />
sageli düsfaasia, düsleksia ja düsgraafia.<br />
Mittedominantse hemisfääri infarktiga võib<br />
kaasneda ruumitaju häireid, samuti suunaeksimisi<br />
ja anosognoosiat (haigustunnetuse puudumist)<br />
ning nn. neglect-ilminguid (haige<br />
kehapoole mittemärkamist e. omaksvõtmatust).<br />
– Vertebrobasilaarpiirkonna (ajutüve) infarktile<br />
on omane peapööritus, millega kaasneb teisi ajutüve<br />
talitlushäireid, nagu diploopia, neelamisraskus,<br />
düsartria, kontralateraalne parees. Äkiline<br />
homonüümne vaatevälja väljalangus on sageli a.<br />
cerebri posterior’i ummistusest põhjustatud.<br />
Arter võib saada verd osal inimestel karootis-,<br />
teistel vertebraalarterite kaudu.<br />
– Lakunaarinfarktid on väikeste (mõnest mm-st<br />
paari cm-ni) aju süvaosade infarktid, mis sageli<br />
kaasuvad kõrgvererõhutõvele. Kliinilised sümptomid<br />
on vähesed: puhas motoorne või sensoorne<br />
hemiparees, ataksia – hemiparees ja düsartria<br />
– “kohmaka käe sündroom” ehk ebakindel<br />
koordinatsioon. Vt. ka vaskulaarne dementsus<br />
(<strong>36.</strong>24).<br />
– Aju veenitromboos e. siinustromboos võib ilmneda<br />
raseduse ajal või sünnitusjärgselt, hormoonravi,<br />
dehüdratatsiooni, hüübimishäire või<br />
maliigsete haiguste korral. Haigus põhjustab<br />
kõrgenenud intrakraniaalse rõhu sümptome:<br />
peavalu, teadvuse hämardumist või teadvusetus-krambihoogusid,<br />
samuti halvatusi, mille<br />
sümptomid ei vasta arterisulguse omadele.<br />
– Ajuinfarktiga võib kaasneda peavalu, mis on<br />
üldiselt kergem kui hemorraagia korral. Suur<br />
infarkt võib põhjustada intrakraniaalse rõhu tõusu<br />
ja teadvuse nõrgenemist. Patsiendi üldseisund<br />
on halvenenud, ta ehk ei suuda neelata ega urineerida;<br />
on alajäsemetromboosi- ja infektsioonirisk.<br />
Kliiniline diagnostika<br />
– Kõik tööealised ja vanematestki vanuserühmadest<br />
iseenesega toimetulevad patsiendid saadetakse<br />
haiglatesse eriraviosakonda, kui kohapeal<br />
ei ole teisiti korraldatud.<br />
– Mõnel pool Soomes uuritakse kõiki ajuvereringe<br />
häiretega patsiente algperioodil ajuhalvatusosakondades.<br />
Küsimuse asetus<br />
1. Kas tegemist on ajuvereringe häire või muu haigusega<br />
(ajukasvaja, krooniline subduraalne hematoom,<br />
entsefaliit jm.)?<br />
918<br />
2. Kui viga on ajuvereringes: siis kas see on TIA<br />
(sümptomid mööduvad 24 tunni jooksul), infarkt<br />
või hemorraagia?<br />
Infarkti ja hemorraagiat eristatakse KT-uuringu<br />
abil. Kui see ei ole võimalik, võib kasutada<br />
liikvori uurimist, kui pole vastunäidustusi. Kui<br />
plaanitakse hepariinravi, tuleb teha pea KTuuring.<br />
3. Kui kõne all on infarkt, kas ummistus on põhjustatud<br />
embooliast?<br />
Südamest pärit embooliale viitavad: sümptomite<br />
äkiline algus, teadvusekadu, krambid.ja<br />
teave embooliaid põhjustavast südamehaigusest.<br />
KT-uuringul täheldatakse hemorraagilist<br />
infarkti või hulgiinfarkte. Hepariinravi on näidustatud,<br />
kui sellele ei ole vastunäidustusi:<br />
verejooksude võimalus, trauma, operatsioon,<br />
punktsioon viimasel nädalal, ulatuslik infarkt,<br />
kõrgvererõhutõbi, massiivne hemiparees ja<br />
nõrgenenud teadvus.<br />
4. Kas uurimishetkel on olukord stabiilne või progresseeruv?<br />
Areneva halvatusega (progresseeruv insult,<br />
progressing stroke) on tegemist siis, kui unearteri<br />
varustusala sümptomid progresseeruvad<br />
24 tunni või vertebrobasilaarsümptomid 72<br />
tunni jooksul. Hepariinravi on näidustatud,<br />
kui pole vastunäidustusi.<br />
5. Kas võib oletada ebatavalist etioloogilist tegurit?<br />
Kaelavalu, Horneri sündroom ja varasem kaelatrauma<br />
viitavad kaelaarteri dissekatsioonile,<br />
mille puhul on näidustatud antikoagulantravi.<br />
Sümptomite kordumisel kaaluda operatiivset<br />
ravi.<br />
Autoimmuunhaigustele vihjab vaskuliit, mis<br />
nõuab oma etioloogiale vastavat ravi, steroide,<br />
tsütostaatikume.<br />
Varasemad veenitromboosid noortel osutavad<br />
hüübimishäiretele. Luupusantikoagulandi, proteiin<br />
C või S ja antitrombiin III. puudumine ja<br />
düsfibrinogeneemia: antikoagulantravi elu<br />
lõpuni. Vajadusel süsteemse erütematoosluupuse<br />
(SLE) ravi.<br />
Neuroradioloogilised uuringud<br />
ajuinfarkti diagnostikas<br />
– Pea KT-uuringut on sageli vaja ägedas perioodis,<br />
nt. hemorraagia või tuumori välistamiseks.<br />
Infarkti ennast üldiselt sellel ajal näha ei ole. Kui<br />
infarkti lokalisatsioonist ja suurusest soovitakse<br />
täpset teavet, peab uuringu tegema umbes 3–7<br />
päeva pärast sümptomite algust. Osa kardiaalsest<br />
embooliast põhjustatud infarktidest muutub<br />
hemorraagilisteks. Emboli kahtlusel tuleb pea<br />
KT teha 24–36 tunni jooksul pärast sümptomite<br />
algust.
– KT-uuring on ebatäpne tagumise koljukoopa<br />
alal, mida uuritakse tarbe korral magnetresonantstomograafiaga.<br />
– Karootisangiograafia on vajalik arteri dissekatsiooni,<br />
arteriidi ja siinustromboosi diagnoosimiseks.<br />
– Aordikaare angiograafia (või DSA) ja selektiivne<br />
karootisangiograafia tuleb kõne alla hilisemas<br />
järgus, siis kui soovitakse opereerida kaelaarteri<br />
ahenemist.<br />
– Kaaluda kardioloogiga konsulteerimist ja südame<br />
ultraheliuuringu vajalikkust.<br />
Ravi<br />
– Üldravi<br />
Hingamisteede lahtihoidmine, tarbe korral kõritoru<br />
või intubatsioon. Antakse hapnikku, kui<br />
täheldatakse hüpokseemiat (tsüanoos, madal<br />
pO 2).<br />
Vereringe jälgimine.<br />
– Vererõhk<br />
Peaajuinfarktiga kaasneb tihti äge reaktiivne<br />
vererõhu tõus.<br />
Kui diastoolne rõhk on alla 100 mm Hg ja<br />
süstoolne alla 220 mm Hg, pole vaja vererõhuravimeid<br />
tarvitada.<br />
Kui vererõhk on nimetatud tasemel 1–2 päeva,<br />
tuleb seda ettevaatlikult vähendama hakata.<br />
Kui diastoolne rõhk on üle 120 mm Hg või on<br />
kavas antikoagulantravi, tuleb rõhku aegsasti<br />
langetada.<br />
– Südamepuudulikkust ravitakse.<br />
– Rütmihäired<br />
Peaajuinfarkti patsientidel on tihti rütmihäireid<br />
ja EKG-s negatiivsed T-sakid rinnalülitustes.<br />
Need viitavad südamelihase kahjustusele,<br />
mille taustaks on katehhoolamiinide taseme<br />
tõus veres. Ravi beeta-adrenoblokaatoritega.<br />
– Veresuhkru ja vedelikutasakaalu jälgimine<br />
Hüperglükeemiat on põhjust ravida, sest see<br />
raskendab ajuisheemiat.<br />
Suurenenud hematokrit osutab dehüdratatsioonile,<br />
mida tuleb ravida intravenoosse infusiooniga.<br />
– Pneumoonia profülaktika<br />
Profülaktiline aspiratsioon (ei tohi sööta, kui<br />
patsient ei suuda neelata). I.v.-infusiooni tuleb<br />
teha ettevaatlikult<br />
– Kopsuemboolia profülaktika<br />
Fragmin ® 5000 tü x 1 s.c. või Klexane ® 40 mg<br />
x 1.<br />
– Hepariinravi<br />
Näidustused loetletud eespool<br />
Progresseeruva halvatuse korral on antikoagulantravi<br />
kestus 5 ööpäeva häirete stabiliseerimisest.<br />
919<br />
Ravi jätkatakse peroraalsete antikoagulantidega<br />
3 kuud, kui põhjuseks on TIA, ja 6 kuud,<br />
kui põhjuseks on kaelaarterite dissekatsioon.<br />
Kardiaalsete embooliate ravi jätkub, kuni<br />
embooliaallikas on kadunud.<br />
– Trombolüütiline ravi plasminogeeni aktivaatoritega<br />
On uurimisjärgus, näib kasulikumana basilaartromboosi<br />
ja muude tagumise koljukoopa infarktide<br />
korral.<br />
– Taastusravi<br />
Alustatakse juba haiguse varases järgus.<br />
(<strong>36.</strong>35)<br />
– Sekundaarne profülaktika vt. <strong>36.</strong>34.<br />
<strong>36.</strong>32 SUBARAHNOIDAALNE<br />
HEMORRAAGIA (SAH)<br />
Matti Vapalahti<br />
Eesmärk<br />
– SAH diagnoositakse KT-uuringuga, kui see on<br />
lähimail võimalik. Lumbaalpunktsioon ei ole<br />
tänapäeval SAH diagnostikas tingimata vajalik.<br />
– Lähisugulaste sõeluuring aneurüsmi suhtes on<br />
põhjendatud, kui suguvõsas on esinenud kaks<br />
SAH juhtu.<br />
Üldiselt<br />
– Aneurüsmi rebendist tingitud hemorraagiad<br />
moodustavad SAH-patsientide olulise rühma.<br />
Kirurgiaks on vajalik varane diagnoos. Oht:<br />
verejooksunähud ja võimalik uus verejooks.<br />
Levik<br />
– On Soomes eriti suur, meestel 33/100 000 ja<br />
naistel 25/100 000. Aneurüsmaatilise SAH esinemine<br />
on 20–25/100 000, Rootsiga võrreldes<br />
neljakordne. Eaga arv suureneb.<br />
Sümptomid ja leiud<br />
– Ämblikvõrkkesta aluse verejooksu nähud on<br />
äkiline intensiivne peavalu ja tunnetushäired,<br />
millele järgnevad üldseisundi halvenemine,<br />
iiveldus ja oksendamine ning hiljem kuklakangestus.<br />
– Neuroloogilise defitsiidi nähud (halvatused) on<br />
võimalikud; 20–25% sureb vahetult verejooksu<br />
ajal.<br />
– Osal (alla 10%) haigetest paistab oftalmoskoopias<br />
reetina ja klaaskeha vahel verejooks.<br />
Verise liikvori põhjused<br />
– Primaarne SAH<br />
Arteriaalse aneurüsmi rebend<br />
AV-malformatsioon<br />
<strong>36.</strong>32
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
– Sekundaarne SAH<br />
Ajuhemorraagia tungib ajuvatsakestesse. Diferentsiaaldiagnostiliselt<br />
raske.<br />
– Trauma<br />
Kergemategi kontusioonide korral on liikvoris<br />
verd<br />
Trauma-anamnees muudab lumbaalpunktsiooni<br />
vastunäidustatuks, pealegi pole sel diagnostilist<br />
väärtust<br />
– Hemorraagia kalduvust põhjustavad<br />
Trombotsütopeenia, leukeemia, aplastiline<br />
aneemia, Hodgkini tõbi, koagulatsioonidefekt,<br />
maksahaigused, hemofiilia, idiopaatilised seisundid<br />
Haigused on tihti hilisstaadiumis ja põhidiagnoos<br />
teada<br />
Antikoagulatsioonravi<br />
Üldiselt üksi ei põhjusta SAH-i, on lisapõhjusi<br />
– trauma?<br />
– Ajukasvaja<br />
Hemorraagia sümptomitega võib alata ka<br />
intraventrikulaarne ajukasvaja<br />
– Põletikud<br />
Põletikuline haigus<br />
Sepsis (meningokokk)<br />
Mükootilised aneurüsmid<br />
– Veresoontehaigused<br />
Kollagenoosid, polüarteriit<br />
Purpur<br />
Spinaalne hemorraagia<br />
AV-malformatsioon<br />
Tuumor<br />
– Põhjuseta<br />
15–20% SAH patsientidest, hea prognoos<br />
Taustal võib olla ka väike tromboseerunud<br />
aneurüsm või ajutüve piirkonna hemorraagia<br />
– Artefaktne veri<br />
Lumbaalpunktsiooni tehniline teostus raske?<br />
(<strong>36.</strong>06)<br />
Veenipunktsioon<br />
Kompuutertomograafia (KT) SAH<br />
diagnostikas<br />
– SAH diagnoositakse KT-uuringuga, mida tuleks<br />
teha kohe, kui oletatakse hemorraagiat. Kolme<br />
esimese ööpäeva jooksul on positiivne tulemus<br />
üle 95%, kahe nädala järel alla 50%. Suurem osa<br />
hemorraagia põhjustest, vere levimine ja selle<br />
määr saavad selgeks. Primaarse ja sekundaarse<br />
hemorraagia diferentsiaaldiagnoos on KT-s selge,<br />
sageli ka hemorraagia lokalisatsioon. Samas<br />
tehakse kindlaks ka võimalik intratserebraalne<br />
hemorraagia.<br />
– Kui KT kasutamine on võimalik, on seoses<br />
SAH-iga lumbaalpunktsiooni näidustuseks kas<br />
diferentsiaaldiagnoos põletiku ja kahtlustatava<br />
verevalumi kergete sümptomite vahel või mitme<br />
haiguse eristusdiagnoos. Mõni tilk peeni-<br />
920<br />
kese nõelaga võetud liikvorit on selleks küllaldane.<br />
Kliiniliselt selge, kuid KT-negatiivse<br />
SAH-i kahtlust tuleb kinnitada lumbaalpunktsiooniga.<br />
Aneurüsmihemorraagia prognoos<br />
– 30% sureb hemorraagiasse otsekohe ja kolme<br />
kuu jooksul sureb 30–35% korduvasse verejooksu.<br />
– Hemorraagiaoht seejärel väheneb, aga on aastas<br />
3%. Pooled hemorraagia saanutest surevad.<br />
Korduva verevalumiga suurenevad morbiidsus<br />
ja mortaalsus kord-korralt.<br />
Ägeda perioodi aegne ravi<br />
– Tõusnud intrakraniaalse rõhu (<strong>36.</strong>18), peavalu<br />
ja oksendamise sümptomaatiline ravi.<br />
– Teadvuseta patsient vajab intensiivravi. Respiraatori<br />
vajadus on võimalik.<br />
– SAH diagnoosi järel tuleb teha angiograafiline<br />
uuring – soovitatavalt ööpäeva jooksul hemorraagiast.<br />
Nii karootisangiograafia kui ka vertebrobasilaarpiirkonna<br />
uuring oleks vajalik.<br />
Tähtsaim on siiski selgitada lokaalsete sümptomitega<br />
seotud veresoonkonna muutusi.<br />
Kirurgilise ravi ajastamine<br />
– On korduva hemorraagia riski tõttu ja spasmi<br />
vältimiseks viimasel ajal ettepoole nihkunud.<br />
– Haiget peaks opereerima esimeste päevade jooksul<br />
ehk kohe, kui angiograafia näit on saadud.<br />
– Erakorraline operatsioon on vajalik temporaalhematoomi<br />
ja mõnikord akuutse hüdrotsefaalia<br />
korral.<br />
– Osale haigetest on endovaskulaarne aneurüsmi<br />
sulgemine hea alternatiiv kirurgiale.<br />
Aneurüsmikirurgia<br />
– Esiotsa ligeeritakse mikrokirurgiliselt aneurüsmi<br />
kael.<br />
– 30%-l patsientidest võib aneurüsm olla hulgine,<br />
6%-l ülisuur, üle 25 mm.<br />
– Lõhkemata aneurüsmi veritsusrisk on isegi niisama<br />
suur, kui oht rebenenud aneurüsmist saada<br />
korduv verejooks aasta hiljem (2–3% aastas).<br />
Lõhkemata aneurüsmi peab reeglina opereerima.<br />
Ajuarteri spasm<br />
– SAH kardetud komplikatsioon, mis tuleb 6–10<br />
ööpäeva jooksul pärast hemorraagiat. Spasm on<br />
angiograafias kindlakstehtav veresoone kitsenemine,<br />
mis hiljem muutub tõeliseks struktuuseks<br />
ahenemiseks.<br />
– Sümptomeid esineb 30%-l patsientidest.15%-l<br />
on isheemilised sümptomid püsivad.<br />
– Spasmi vältimiseks kasutatakse kaltsiumiantagoniste,<br />
nimodipiini.
Komplikatsioonid<br />
– SAH ja eriti aneurüsmihemorraagia komplikatsiooniks<br />
võib esialgu olla akuutne hüdrotsefaalia,<br />
mis üldiselt taandub.<br />
– Kahe nädala järel sageli tekkinud resorptsioonihäire-hüdrotsefaalia<br />
nõuab šunteerimist.<br />
– Kardiaalsed sümptomid, klaaskeha verejooksud..<br />
– Okulomotoorne parees võib komplitseerida a.<br />
cerebri posterior’i aneurüsmi ja basilaaraneurüsmide<br />
ravi.<br />
– Operatsiooniga kaasnevad tehnilised probleemid<br />
on aneurüsmikirurgias väga võimalikud ja infektsiooni-<br />
ning hemorraagiakomplikatsioonid<br />
kuuluvad kõigi kraniotoomiate riskide hulka.<br />
– Epilepsia sümptomeid ilmneb hiljem 12%-l.<br />
Aneurüsmikirurgia tulemused<br />
– Noored, hea tervisega patsiendid teevad operatsiooni<br />
läbi enamasti õnnestunult.<br />
– Varases järgus opereeritute üldine letaalsus on<br />
alla 10%, 80% patsientidest võib jätkata normaalset<br />
iseseisvat elu.<br />
Sugulaste sõeluuring<br />
– Magnetangiograafiaga võib turvaliselt otsida<br />
aneurüsmi SAH-haigete lähisugulastel. Sugulaste<br />
sõeluuring on näidustatud, kui suguvõsas<br />
on esinenud kaks SAH-juhtumit. Selliseid suguvõsasid<br />
on 10% aneurüsmijuhtudest. Sõeluuring<br />
viitab sümptomiteta aneurüsmile u. 10%-l 30–<br />
60-aastastest suguvõsa liikmetest.<br />
<strong>36.</strong>33 INTRATSEREBRAALNE<br />
HEMORRAAGIA<br />
Marjaana Luisto<br />
Epidemioloogia<br />
– Soomes haigestub intratserebraalsesse hemorraagiasse<br />
u. 1300 patsienti aastas.<br />
– Intratserebraalne hemorraagia on u. 10% ajuhalvatuste<br />
põhjuseks.<br />
– Intratserebraalse hemorraagia levimus on Soomes<br />
viimase paari aastakümne jooksul vähenenud<br />
hüpertooniatõve parema ravi tõttu.<br />
– Intratserebraalse hemorraagia patsientide letaalsus<br />
on suur (u. 50%).<br />
Etioloogia<br />
– Üldiselt on intratserebraalse hemorraagia põhjuseks<br />
hüpertooniatõbi, mis põhjustab muutusi<br />
aju väikeste veresoonte seintes. Hüpertooniatõvest<br />
tingitud hemorraagiad on basaalganglionide<br />
ja talamuse piirkonnas. Nad põhjustavad<br />
üldiselt massiivse hemipareesi ja teadvustaseme<br />
921<br />
<strong>36.</strong>33<br />
languse. Hemorraagia võib läbi tungida ajuvatsakestesse.<br />
– Peaaju hemorraagia põhjuseks võib olla ajukasvaja,<br />
mis ei ole tekitanud sümptomeid. Kasvajale<br />
viitab muuhulgas verevalumi ebatavaline<br />
lokalisatsioon ja hüpertooniatõve puudumine.<br />
Kasvaja ei ole tihti nähtav ägedas järgus tehtud<br />
pea KT-uuringul rohke vere tõttu. KT-d tuleb<br />
korrata 4–6 nädala järel.<br />
– Arteriovenoossed malformatsioonid võivad olla<br />
eriti noore patsiendi ajuverejooksu põhjuseks,<br />
ka nende asukoht võib olla ebatavaline<br />
– Verejooks temporaalsagarasse võib pärineda a.<br />
cerebri media aneurüsmist ja siis on tegemist<br />
subarahnoidaalverejooksuga (<strong>36.</strong>32).<br />
– Muud verise liikvori põhjused vt. <strong>36.</strong>32.<br />
Sümptomid<br />
– Äkiline ühe kehapoole halvatus, millega võib<br />
kaasneda teadvustaseme langus või teadvusetus<br />
ja krambihoog, mis on tihti fokaalne. Patsient<br />
võib kaevata peavalu.<br />
– Hemisfäärisisese hemorraagia korral tihti nägemisvälja<br />
väljalangemine, kõnehäire (dominantne<br />
hemisfäär) või suunataju häirumine (mittedominantne<br />
hemisfäär), samuti muud kõrgema närvisüsteemi<br />
talitluse häired. Pilgu deviatsioon hemorraagia<br />
poolele. Halvatus on algul lõtv ja<br />
muutub vähehaaval spastiliseks.<br />
– Väikeaju hemorraagia: peapööritus, oksendamine,<br />
ataksia ilma jäsemete halvatuseta. Kitsad<br />
pupillid, VI kraniaalnärvi parees, pilk kaldub<br />
hematoomist eemale, teadvustase võib nõrgeneda<br />
kiiresti.<br />
– Kui hematoom on suur või asetseb ajutüves või<br />
väikeajus, suureneb intrakraniaalne rõhk<br />
(<strong>36.</strong>18).<br />
– Vererõhk tõuseb reaktiivselt. Kui verejooks levib<br />
liikvoriruumidesse, areneb kuklakangestus.<br />
Kliiniline diagnostika<br />
– Kõik tööealised ja vanemad iseseisvalt toime<br />
tulevad patsiendid saadetakse erihaiglasse, kui<br />
kohapeal pole teisiti korraldatud. Mõnel pool<br />
Soomes uuritakse kõiki peaaju vereringe häiretega<br />
patsiente esialgu halvatuspalateis.<br />
– Kui KT-uuring on kättesaadav, on see esimene<br />
diagnoosimisprotseduur. Liikvoriuuring võib<br />
halvendada patsiendi seisundit ega näita alati<br />
hemorraagiat.<br />
– Kui oletatakse aneurüsmist või arteriovenoossest<br />
malformatsioonist tingitud hemorraagiat, tuleb<br />
teha kiiresti karootisangiograafia.<br />
Üldravi ja konservatiivne ravi<br />
– Vt. peaajuinfarkti ravi (<strong>36.</strong>31). Pandagu aga tähele,<br />
et peaaju hemorraagiaga patsiendile ei või
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
teha hepariinravi veenitromboosi profülaktikaks.<br />
– Vara alustatud rehabilitatsioon. Vt Peaajuhalvatusega<br />
patsiendi rehabilitatsioon (<strong>36.</strong>35).<br />
– Peaaju verejooksuga haigete surevus on algjärgus<br />
suur, aga neil, kes jäävad elama, paraneb<br />
seisund üldiselt paremini kui peaajuinfarktiga<br />
patsientidel.<br />
Intratserebraalse hemorraagia<br />
neurokirurgilise ravi näidustused<br />
– Hematoom väikeajus põhjustab peaaegu alati<br />
liikvoriringe takistuse ja hüdrotsefaalia, mille<br />
sümptomid (teadvuse hämardumine) ilmuvad<br />
tihti alles 9–12 tundi pärast hemorraagiat.<br />
Hematoom püütakse eemaldada, sest see üldiselt<br />
ei retsidiveeru. Mõningail juhtudel asetatakse<br />
šunt.<br />
Võib opereerida ka vanemaid ja halvas tervislikus<br />
seisundis patsiente.<br />
– Sagara hematoom (frontaal-, temporaal- ja oktsipitaalsagar)<br />
olukorrale vastavalt<br />
Tõuseb intrakraniaalne rõhk<br />
Hematoomi suurenemine põhjustab rõhu tõttu<br />
lisanduvaid neuroloogilisi ärajäämanähte (nt.<br />
põhjustab frontaalsagara või temporaalsagara<br />
hematoom suurenedes hemipareesi, surudes<br />
lähedal asuvatele ajuosadele).<br />
– Põhjuseks on aneurüsmi rebend (temporaalsagara<br />
hematoomiga a. cerebri media aneurüsm)<br />
või arteriovenoosne malformatsioon (noor patsient)<br />
(<strong>36.</strong>32). Erakorraline operatsioon on näidustatud<br />
patsiendi elupäästmiseks suurenevate<br />
rõhusümptomite korral.<br />
– Operatiivsest ravist ei ole abi hüpertooniatõvega<br />
kaasnevate basaalganglionide ja talamuse piirkonna<br />
verevalumite korral. Operatiivne ravi aitab<br />
hematoomist põhjustatud lokaalsete ja<br />
üldiste rõhusümptomite puhul, aga ei paranda<br />
hemorraagiast põhjustatud koekahjustust.<br />
<strong>36.</strong>34 TIA<br />
Marjaana Luisto<br />
Eesmärgid<br />
– Vältida püsivat ajuhalvatust ja koronaartõve<br />
manifesteerumist; lõpetada TIA nähtude esinemine.<br />
– TIA hoo saanud haige saadetakse neuroloogiaosakonda<br />
erakorralise haigena, kui kohapeal ei<br />
kehti muud korraldust.<br />
Üldist<br />
– TIA (= transient ischaemic attack; transitoorse<br />
isheemia hoog) on mööduv ajuvereringe häire,<br />
mille nähud kestavad vähem kui 24 tundi. Selle<br />
922<br />
põhjuseks on tavaliselt kaelaarteritest lähtunud<br />
trombi-, trombotsüütide või ateroomimass või<br />
südamest lähtunud embol.<br />
– TIA hoo järel saab püsiva ajuhalvatuse kuu vältel<br />
5%, aasta jooksul 12%, kahe aasta jooksul<br />
20% ja seejärel 5% aastas. Ravi tuleb alustada<br />
võimalikult vara.<br />
Diagnoos<br />
– Põhineb peaaegu ainult anamneesil.<br />
– Nähte võib pidada TIA hoost tingituks, kui arst<br />
leiab sümptomitest lähtudes häire põhjustanud<br />
lokaalse vereringehäire.<br />
– Karootise piirkonna TIA-le on tüüpiline enam<br />
ülajäsemes väljendunud hemiparees ja -hüpesteesia.<br />
Üldiselt kaasneb näonärvi alaosa nõrkus.<br />
Dominantse hemisfääri isheemiaga kaasneb düsfaasia,<br />
mis võib olla ainuke TIA näht. Ühe silma<br />
nägemise kadu (amaurosis fugax) pn karootisepiirkonna<br />
TIA näht.<br />
– Vertebrobasilaarse TIA tüüpiline näht on peapööritus.<br />
See on TIA tõenäoline tunnus alles<br />
siis, kui temaga kaasneb muid ajutüve talitluse<br />
häireid: diploopia, neelamisraskused, kõne takerdumine<br />
ja vastaspoole jäsemete tundehäired<br />
ning pareesid. Lühiaegne alajäsemete toonuse<br />
kadu (drop attack), mõlemast silmast nägemise<br />
kadu ja välkuv nägemishäire on ka vertebrobasilaarpiirkonna<br />
TIA nähud.<br />
TIA patsiendi kliiniline uurimine ja<br />
etioloogiale viitavad nähud<br />
– On patsiente, kellel on kardiogeenne (u. 20%<br />
kõigist TIA-hoogudest, antikoagulantravi või<br />
spetsiifilise ravi korral) või süsteemsest haigusest<br />
(spetsiifiline ravi) põhjustatud TIA.<br />
– Neuroloogilises staatuses pööratakse tähelepanu<br />
eelkõige TIA tüüpilistele leidudele.<br />
– Südame auskultatsioon (kojafibrilillatsioon, mitraalstenoos<br />
ja -prolaps, kaltsifitseerunud aordistenoos,<br />
endokardiit) ja palpatsioon (vasaku<br />
vatsakese aneurüsm).<br />
– Vererõhku mõõdetakse mõlemal ülajäsemel<br />
(kõrgvererõhutõbi, rõhuerinevused: subclavian<br />
steal sündroom põhjustab vähemalt 30 mmHg<br />
erinevuse süstoolseis rõhkudes, Takayashu arteriit,<br />
fibromuskulaarne düsplaasia).<br />
– Perifeerse pulsi palpeerimine ja auskultatsioon:<br />
karootis, radialis, femoralis.<br />
– B-Hb, -Hkr (polütsüteemia), -Leuk. -Trom, diffi<br />
(TTP, trombotsüteemia, SLE), -La (arterite<br />
granulaaarne põletik, SLE, endokardiit, polymyalgia<br />
rheumatica), B-Gluk, fS-Kol, fS-Kol-<br />
HDL ja Trigly (hüperlipideemiad).<br />
– Tooraksi röntgenogrammil võidakse näha suurenenud<br />
südant.<br />
– EKG-s on tähelepanu äratav kodade fibrillatsioon,<br />
sick sinus-sündroom, infarkti järelnähud.
TIA harvemad põhjused<br />
– Müksoom<br />
– Düsproteineemiad (müeloom, Waldenströmi<br />
makroglobulineemia, krüoglobulineemia)<br />
– Hüübimishäired: C- või S- proteiini defitsiit,<br />
antitrombiin III defitsiit<br />
– Oraalsed kontratseptiivid<br />
– K-vitamiini- ja antifibrinolüütiline ravi<br />
Diferentsiaaldiagnostika<br />
– Migreen<br />
– Fokaalepilepsia<br />
– Peapöörituse põhjusena Ménière’i tõbi, vestibulaarneuroniit,<br />
healoomuline asendivertiigo<br />
– Sünkoop<br />
– Katapleksia<br />
– Myasthenia gravis<br />
Ravi<br />
Ravi kiireloomulisus<br />
– Patsient saadetakse neuroloogiaosakonda erakorraliselt,<br />
kui on halvatusnähte või on olnud<br />
selgeid mööduvaid hemipareesinähte. Sama tehakse<br />
sagedaste või raskenevate TIA sümptomite<br />
korral<br />
– Muil juhtudel, nt. kui TIA-hoost on möödunud<br />
päevi või kui haiguspilt on ebaselge, suunatakse<br />
haige kiireloomuliselt neuroloogiapolikliinikusse.<br />
ASA-ravi<br />
– Alustatakse, kui pole vastunäidustusi.<br />
Annus on 100–250 mg ööpäevas.<br />
Sellele võib lisada dipüridamooli 200 mg x 2,<br />
mida võib kasutada üksi, kui ASA-le on vastunäidustusi<br />
(allergia, mao haavandtõbi).<br />
Antikoagulantravi<br />
– Näidustused<br />
TIA põhjus on kardiogeenne<br />
Hood korduvad ASA-ravi ajal<br />
TIA-hood sagenevad, pikenevad või muutuvad<br />
hoog-hoolt raskemaks.<br />
– Muude kui kardiogeensete TIA-hoogude ravis<br />
on antikoagulandid kasulikud ainult esimese<br />
kolme kuu vältel. Antikoagulantravi alustatakse<br />
pärast KT-uuringut ja peamiselt erihaiglates.<br />
Kirurgiline ravi (endarterektoomia)<br />
– On soovitatav, kui opereeriva arsti tegevuses on<br />
karootis-kirurgia letaalsus ja halvatuskomplikatsioonid<br />
kokku alla 6%.<br />
– A. carotise rasket stenoosi (70–90%) on põhjust<br />
lõigata, kui soone varustusalal on olnud TIA,<br />
reetinainfarkt või mitteinvaliidistav ajuinfarkt<br />
(aga mitte, kui on olnud raske a. cerebri media<br />
tromboos).<br />
– Kui operatsiooni korral letaalsus või halvatusrisk<br />
on alla 3%, võib lõigata ka nähtudeta ja 60%<br />
stenoosiga valikjuhtusid (eriti enne südameoperatsiooni.<br />
923<br />
– Ei opereerita<br />
Intrakraniaalsetes soontes on raskem stenoos<br />
kui kaelaveresoontes.<br />
Karootistromboos on täielik.<br />
Progresseeruv ajuhalvatus on akuutselt halvenev.<br />
Haige lõikusrisk on suur (kontrollimata hüpertoonia,<br />
kontrollimata diabeet, ebastabiilne<br />
angina pectoris, südameinfarkt 6 kuu sees,<br />
neerude, maksa või kopsude märgatav puudulikkus,<br />
eluiga märgatavalt lühendav maliigne<br />
või neuroloogiline haigus).<br />
Kõigil juhtudel<br />
– Vererõhku ravitakse, vältides vererõhu kiiret<br />
langetamist.<br />
– Suitsetamine tuleb lõpetada.<br />
– Ülekaalulisust tuleb vähendada.<br />
– Suurenenud kolesteroolisisaldust ja väikest<br />
HDL-kolesteroolisisaldust ravitakse.<br />
<strong>36.</strong>35 AJUHALVATUSEGA HAIGE<br />
TAASTUSRAVI<br />
Mervi Kotila<br />
– Soomes on u. 30 000 ajuhalvatusega isikut, kellest<br />
paljudel on igapäevast elu raskendavaid<br />
sümptomeid. Tähtsamad neist on<br />
Jäsemehalvatused (ägedas järgus 3/4-l)<br />
Nägemisvälja puuded<br />
Kõrgema närvitalitluse häired<br />
- afaasia ehk kõne moodustamise ja kõnest<br />
arusaamise häired (<strong>36.</strong>50, <strong>36.</strong>49)<br />
- apraksia ehk liigutuste sooritamise häired<br />
(<strong>36.</strong>38)<br />
- agnoosia ehk tunnetuse häired (<strong>36.</strong>38).<br />
Ajuhalvatusega patsientide taastuse<br />
taotlused<br />
– Laialdase pikaajalise raviga püütakse haiguse<br />
kõiki kõrvalmõjusid parandada või leevendada.<br />
– Patsiendi kohanemist toetatakse.<br />
Taastamise vormid<br />
<strong>36.</strong>35<br />
– Füsioteraapia<br />
Soodustatakse iseeneslikku paranemist<br />
Püütakse vältida vääraid asendi- ja liikumisharjumusi.<br />
Normaliseeritakse lihastoonus.<br />
– Tegevusteraapia<br />
Füsioteraapias õpitud oskused püütakse üle<br />
kanda igapäevastesse toimingutesse.<br />
Määratakse kindlaks abivahendite tarve, õpetatakse<br />
nende kasutamist.<br />
– Logopeediline ravi (<strong>36.</strong>49)<br />
Püütakse afaasikul või ajuhalvatuspatsiendil
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
harvemini esineva düsartrilise kõnehäire olemus<br />
välja selgitada ja anda individuaalset<br />
kõneravi.<br />
Omaste juhendamine ja informatsiooni edastamise<br />
asendusmooduste õpetamine.<br />
– Neuropsühholoogiline taastus<br />
Neuropsühholoogilist taastust vajab ainult osa<br />
ajuhalvatusega patsientidest.<br />
Neuropsühholoogiliste uuringutega selgitatakse<br />
välja kognitiivse häire iseloom ja raskusaste.<br />
Säilinud võimeid ära kasutades püütakse taastada<br />
häiritud tegevust või seda korvata.<br />
Taastamise käik<br />
– Parima tulemuse annab varakult alustatud taastusravi.<br />
– Taastamine on rühmatöö. Kui ressursid on head,<br />
kuuluvad taastusrühma<br />
arst<br />
meditsiiniõde<br />
sotsiaaltöötaja<br />
füsioterapeut<br />
tegelusterapeut<br />
logopeed<br />
neuropsühholoog.<br />
– Ressurssidest olenemata on kõige tähtsam taastusravi<br />
vastu huvi tunda.<br />
– Taastusrühma ülesanded<br />
Määrata igale patsiendile taastusülesanne (nt.<br />
tööellu tagasiminek või kodus iseseisev toimetulek).<br />
Teha plaan eesmärkide saavutamiseks. Eesmärke<br />
tuleb tarbe korral täpsustada ja muuta.<br />
Taastusravi kulg<br />
1. Intensiivne taastus haiglapalatis<br />
Taastamist alustatakse võimalikult ruttu pärast<br />
haigestumist.<br />
Füsioteraapiaga on põhjust alustada samal või<br />
järgmisel päeval, esiteks asendiravina ja hiljem<br />
üha aktiivsema liigutusravina. Halvatud<br />
poolt peab eriti treenima ja terve pool ei pea<br />
kompenseerima halvatud poole tegevust. Algul<br />
ei anta mingeid abivahendeid. Kui olukord<br />
on stabiilseks kujunenud, vaadatakse, kas<br />
haige vajab mingeid abivahendeid liikumise ja<br />
tegevuse hõlbustamiseks.<br />
Ka muud vajalikku taastust (nt. logopeedilist<br />
ravi) püütakse haiglas alustada võimalikult<br />
varakult.<br />
Kogu hooldusmeeskond ja omaksed peaksid<br />
taastuses osalema.<br />
Äkilise haigestumisega kaasneb sageli masendusreaktsioon.<br />
Selle äratundmine ja ravi tõstab<br />
patsiendi taastusmotivatsiooni ja parandab<br />
tulemusi.<br />
924<br />
Taastusravi peab algul olema igapäevane.<br />
Kohe, kui haige saab kodus hakkama, tuleb ta<br />
saata koju.<br />
Kui patsient ägeda perioodi ajal veel kodus<br />
hakkama ei saa, aga taastuseeldused on siiski<br />
olemas, peaks intensiivset taastust jätkama rehabilitatsiooniasutuses.<br />
2. Haiglaperioodi järgne intensiivne taastus<br />
Intensiivset taastust haiglaperioodi järel tuleb<br />
jätkata polikliiniliselt 2–3 korda nädalas.<br />
Seda tuleb teha seni, kuni on märgata edu.<br />
3. Toetav taastus<br />
Tugitaastust tehakse pärast intensiivset taastusperioodi,<br />
üldiselt 1/2–1 aasta jooksul pärast<br />
haigestumist.<br />
Püütakse säilitada intensiivse taastuse tulemust<br />
See taastus sisaldab tavaliselt<br />
- 2–3 15 protseduuriga füsioteraapiakuuri<br />
aastas<br />
- muud taastust (nt. logopeediline ravi) mõni<br />
kord periooditi igal aastal või kontrolliva<br />
juhendamisega<br />
- kodusel ravil olevad raskemad haiged võib<br />
tarbe korral saata 3–4-nädalasele ravile rehabilitatsiooniasutusse.<br />
Eesmärgiks on toetada<br />
omapäi toimetulekut ja parandada<br />
omaste motivatsiooni jätkata haige ravimist<br />
kodus.<br />
Toetav taastus kuulub selgelt põhitervishoiutöösse.<br />
Kohanemistreeningud<br />
– Intensiivse taastusperioodi järel, kui nähakse,<br />
millised ajuhalvatusnähud jäävad, tuleb tihti<br />
masendusperiood ja muid kohanemisprobleeme<br />
(nt. pensionile jäämine). Sel ajal on tihti abi<br />
kohanemiskursustest.<br />
<strong>36.</strong>38 NEUROPSÜHHO-<br />
LOOGILISED<br />
HÄIRED<br />
Marja Hietanen<br />
Üldist<br />
– Häired ajutegevuses või ajukahjustus võivad<br />
põhjustada möödaminevaid või püsivaid muutusi<br />
patsiendi vaimses tegevuses. Nende nn. neuropsühholoogiliste<br />
sümptomite raskusaste vaheldub<br />
ja olemuselt on nad sõltuvad ajutalitlushäirete<br />
lokalisatsioonist.<br />
Dominantse hemisfääri kahjustused<br />
– Vasak ajupoolkera on dominantne paremakäelistel<br />
ja suurel osal vasakukäelistel.
– Võime nõrgenemist võib tulla<br />
kõne moodustamises<br />
kõne mõistmises<br />
kirjutamises, lugemises ja arvutamises<br />
visuaalkonstruktiivses kujutlusvõimes<br />
keelelises mälus.<br />
– Tundereageeringuis võib esineda masendust või<br />
ängistustunnet.<br />
Mittedominantse hemisfääri<br />
kahjustused<br />
– Võime võib nõrgeneda<br />
ruumitajus<br />
visuaalkonstruktiivses kujutluses<br />
nägemismälus<br />
poole vaatevälja märkamises<br />
sümptomite teadvustamises<br />
afektiivse kommunikatsiooni märkamises.<br />
– Tundereageeringuis võib esineda põhjuseta heatujulisust<br />
või hoolimatust ja ükskõiksust, aga ka<br />
ängistust.<br />
Kesksed neuropsühholoogilised<br />
sümptomid<br />
Kõnehäired e. afaasiad (<strong>36.</strong>50)<br />
Lugemise, arvutamise ja kirjutamise häired<br />
– Eritasemeline lugemis-, arvutamis- või kirjutamisraskus,<br />
mis ei tulene näiteks nägemiskahjustusest<br />
või käte talitlushäirest. Võib kaasuda<br />
ajutalitluse häiretele või esineda nn. primaarse<br />
õppimisraskusena.<br />
Äratundmise häire e. agnoosia<br />
– Agnoosia all mõistetakse raskust ära tunda esemeid<br />
või ilminguid, kuigi närviteed ja taju on<br />
normaalsed.<br />
Visuaalne agnoosia on raskus nähtut identifitseerida.<br />
Auditiivne agnoosia ün raskus kuuldut ära<br />
tunda või mõista.<br />
Taktiilne agnoosia on raskus esemeid puudutamisega<br />
identifitseerida.<br />
Ruumisuhete tajumise häired<br />
– Võib ilmneda nt. parema-vasaku eristamise raskusena,<br />
ruumilise asukoha meelespidamise raskusena,<br />
ümbruse mõistmise raskusena (oskamatus<br />
orienteeruda ja kaarte mõista).<br />
– Võib ilmneda raskusena koostada osadest tervik<br />
ehk visuaalkonstruktiivse kujutluse häirena.<br />
Tahteliste liigutuste häired e. apraksia<br />
– Ilmnevad raskusena teha tahtlikke liigutusi, kusjuures<br />
motoorsed juhteteed ja taju on normis.<br />
– Nn. riietumisapraksia ilmneb tihti koos tegevusvõime<br />
laialdasema nõrgenemisega (nt. dementsus).<br />
Mäluhäired e. amneesia<br />
– Vt. <strong>36.</strong>20.<br />
925<br />
<strong>36.</strong>38<br />
– Mäluhäired on sagedased ajutalitlushäiretest<br />
põhjustatud neuropsühholoogilised sümptomid.<br />
Põhjuseks võib olla väga mitmesugust ajupatoloogiat.<br />
Tähelepanu- ja keskendumishäired<br />
– Tähelepanu- ja keskendumisraskused on mäluhäirete<br />
kõrval sagedased neuropsühholoogilised<br />
sümptomid.<br />
Tajumatus<br />
– Juttu on kahjustuse vastaspoole (oma keha ja<br />
vaatevälja) tajumatusest e. omaksvõtmatusest<br />
(nn. neglect-sündroomist).<br />
– Võib ilmneda eri aistingute suhtes.<br />
– Haigusteadvuse puudumine e. anosognoosia.<br />
– Haiguse eitamine e. denial.<br />
Psüühilised muutused<br />
– Võivad alata asjakohase reaktsioonina haigusele<br />
(nt. depressioon) või on osa ajukahjustusest või<br />
-haigusest.<br />
– Kõrgenenud meeleolu e. eufooria.<br />
– Depressioon.<br />
– Apaatia.<br />
– Vrd. frontaalsagara kahjustus.<br />
Frontaalsagara kahjustuse<br />
neuropsühholoogilised sümptomid<br />
– Kesksed on oma tegevuse planeerimise ja juhtimise<br />
häired. Häired võivad ilmneda<br />
loovuse ja tootvuse vähenemisena<br />
ettenägelikkuse nõrgenemisena<br />
tegevuse sujuvuse ja paindlikkuse nõrgenemisena<br />
impulsiivsusena<br />
sotsiaalse toimetuleku nõrgenemisena<br />
isiksuse muutustena.<br />
Neuropsühholoogilised sümptomid on<br />
sagedased<br />
– ajuvereringehäiretega<br />
– ajutraumadega<br />
– degeneratiivsete ajuhaiguste (nt. Alzheimeri tõbi,<br />
Parkinsoni tõbi) korral<br />
– alkoholismiga<br />
– psühhiaatriliste haiguste (depressioon, skisofreenia)<br />
korral.<br />
Neuropsühholoogiline uurimus on<br />
põhjendatud<br />
– Diferentsiaaldiagnostiline probleem, eriti kui<br />
soovitakse eristada psüühilisi tegureid ajust<br />
tingitud põhjustest.<br />
– Sümptomite süstematiseerimine ja isiku vaimse<br />
teovõime hindamine (mis häiritud, mis korras).<br />
– Taastuse hindamine.<br />
– Töö- ja tegevusvõime hindamine.
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
Neuropsühholoogiline taastus<br />
– Neuropsühholoogilise taastamise alus on neuropsühholoogiline<br />
uurimine.<br />
– Neuropsühholoogiline taastamine on ravitaastusese<br />
osa.<br />
– Eesmärgiks on isiku tegevusvõime häirete parandamine,<br />
valedele mallidele vastutöötamine, patsiendi<br />
aktiivse kohanemise toetamine.<br />
– Taastust soovitatakse individuaalselt, vastavalt<br />
patsiendi sümptomitele, isiksusele, haridusele,<br />
ametile jne.<br />
– Neuropsühholoogilist taastamist teostatakse ülikoolikliinikutes,<br />
keskhaiglais, taastusraviasutustes<br />
ja erapraksises.<br />
<strong>36.</strong>39 AJUSURM<br />
Kati Juva<br />
Määratlus<br />
– Ajusurma all mõeldakse olukorda, kus ajutalitlus<br />
on pöördumatult lõppenud, kuigi süda ja vereringe<br />
veel töötavad. Ka hingamine on lakanud ja<br />
seda seisundit võidakse säilitada ainult kunstliku<br />
hingamise abil.<br />
– Ajusurma on vaja määratleda olukordades, kus<br />
intensiivravi jätkamine on prognoosi seisukohalt<br />
asjatu, ja neis olukordades, kus võib elundite<br />
siirdamist arvestada.<br />
– Ajusurma korral seiskub süda igal juhul mõne<br />
päeva jooksul.<br />
Ajusurma kindlakstegemine<br />
– Ajusurma teevad kindlaks neuroloog ja anestesioloog<br />
koos.<br />
See võidakse teha kindlaks kliiniliselt, kui on<br />
teada selline intrakraniaalne haigusprotsess,<br />
(nt. kasvaja, hemorraagia või ajuinfarkt), mis<br />
suurendab intrakraniaalset rõhku.<br />
Kui sellist protsessi pole teada, on vaja lisauuringuid,<br />
nagu angiograafia või EEG.<br />
Ajusurma kliinilised kriteeriumid<br />
– Ajutüve refleksid on kustunud – neuroloog teeb<br />
kindlaks:<br />
patsient ei reageeri mitte ühelegi ärritajale<br />
(valu jm.)<br />
pupillid ei reageeri valgusele<br />
korneaalrefleksid on kustunud<br />
pead pöörates püsivad silmad paigal (“nukusilmad”)<br />
kalorisatsioonile (külm vesi kõrvadesse) ei<br />
tule reaktsiooni (nüstagmi).<br />
– Spontaanne hingamine on täiesti lakanud –<br />
anestesioloog teeb selle kindlaks.<br />
926<br />
Arteriaalse vere küllaldase hapnikusisalduse<br />
juures tõstetakse CO 2 – sisaldust.<br />
Kui ei teki hingamisliigutusi, on spontaanne<br />
hingamine lakanud.<br />
– Spinaalrefleksid võivad olla säilinud.<br />
– Järgmistes olukordades ei ole võimalik ajusurma<br />
määratleda:<br />
Hüpotermia võib meenutada ajusurma, kuigi<br />
see võib olla möödaminev. Kehasoojus peab<br />
olema alati teada.<br />
Mürgistused. Eriti barbituraadid võivad põhjustada<br />
ajusurma meenutavaid teadvusetusseisundeid.<br />
Ajusurma ei tohi kunagi diagnoosida,<br />
kui on väikseimgi kahtlus, et tegemist<br />
võib olla ravimmürgistusega.<br />
<strong>36.</strong>40 EPILEPSIAHAIGE UURIMINE<br />
Unto Nousiainen, Esa Mervaala<br />
– Vt. ka Teadvuskaotushood (<strong>36.</strong>16)<br />
Põhimõtted<br />
– Esimene patsiendiga tegelev arst selgitab ja kirjutab<br />
üles hoo kulu, ka eel- ja järelsümptomid.<br />
– Patsient saata neuroloogilisele uurimisele, mille<br />
eesmärgiks on diagnoosi kinnitamine ja epilepsia<br />
etioloogia selgitamine (täiskasvanuil algava<br />
epilepsia põhjusena tuleb arvesse ajukasvaja<br />
võimalikkus). Esimesse alkoholiabstinentsist<br />
esilekutsutud hoogu suhtuda niisamuti kui epilepsiahoogu.<br />
– Kui hoog ei ole ilmselt epileptiline, on kardioloogiline<br />
uuring sageli esmane.<br />
Epidemioloogia<br />
– Üle 15-aastastel on haigestumus 24/100 000,<br />
prevalents 700/100 000.<br />
Etioloogia<br />
– kolju-ajutraumad 10%<br />
– perinataalsed kahjustused 10%<br />
– ajuvereringehäired 6%<br />
– kesknärvisüsteemi infektsioonid 5%<br />
– ajukasvajad 3%<br />
– muud orgaanilised põhjused 5%<br />
– teadmata 61%.<br />
Hootüübid<br />
– Partsiaalsed (fokaalsed, lokaalsed) hood. Sümptomid<br />
osutavad lokaalsele ajupiirkonna häirele<br />
Ühe jäseme või ühe poole jäsemete või näo<br />
tõmblus või tundehäire (Jacksoni hoog),<br />
Nägemishäire või temporaalepilepsiale tüüpilisi<br />
sümptomeid: nt. maost tõusev ebameeldiv<br />
tunne, lõhna- ja maitseelamus, déjà vu (“juba<br />
nähtu” illusioon, <strong>36.</strong>16), lühike teadvuskadu.
Partsiaalne hoog võib sekundaarselt generaliseeruda.<br />
– Generaliseerunud hood. Sümptomid algavad<br />
teadvuskaoga, krambid on kohe sümmeetrilised.<br />
Siia kuuluvad<br />
ilma eelsümptomiteta algavad GM-hood (toonilis-kloonilised<br />
hood)<br />
laste lühikesed PM-hood (absansid). (Täiskasvanutel<br />
on lühikesed teadvusetushood sageli<br />
temporaalepilepsiast).<br />
Anamnees<br />
– Provotseerivad faktorid (pikk ärkvelolek, söömata<br />
olek, alkohol, eriti pohmelus, ravimite võtmine,<br />
vilkuv valgus) (<strong>36.</strong>46).<br />
– Mida patsient parajasti tegi, kui hoog algas?<br />
– Hoo eelsümptomid ja tundmused (näiteks iiveldus,<br />
“kätesuremine”, peapööritus).<br />
– Kas patsient oli hoo ajal teadvusel?<br />
– Hoo kirjeldus pealtnägijate poolt.<br />
– Hoojärgne toibumine (kiire või osaline, orientatsioon,<br />
mäluhäired).<br />
– Uriini- ja roojapidamatus.<br />
– Naha värvus.<br />
Staatus<br />
– Kui arstil on võimalik hoo ajal või vahetult selle<br />
järel patsienti uurida, tuleb kindlaks teha<br />
võimalikud vigastused<br />
kas on hammustanud keelde<br />
kas on neuroloogilist hemileidu (Toddi parees<br />
hoo järel vihjab fokaalsele epilepsiale)<br />
pupillireaktsioon, Babinski refleks<br />
kas on viimasel ajal tarvitanud alkoholi või<br />
muid uimastavaid aineid<br />
arteriaalne rõhk, pulss, kas on märke hoo<br />
vaskulaarsest etioloogiast?<br />
– Kui arst näeb patsienti alles hulk aega (päevi)<br />
hiljem, ei ole sageli enam märgata nimetamisväärseid<br />
sümptomeid. Neuroloogilisi hemileide<br />
ja kõrgenenud intrakraniaalse rõhu märke on aga<br />
siiski põhjust otsida.<br />
Lisauuringud neuroloogiaosakonnas<br />
– EEG<br />
Optimaalne aeg on võimalikult kohe hoo järel,<br />
algul ärkveloleku EEG ja seejärel vajaduse<br />
korral une-EEG. Irritatiivne EEG leid (spikepotentsiaalid,<br />
teravad lained, terava-aeglase<br />
laine kompleksid) osutab epilepsiale, lokaalne<br />
aeglustumine ajukahjustusele.<br />
– Peaaju KT või MRI tuleb teha epilepsia etioloogia<br />
selgitamiseks (vastavalt võimalustele: selged<br />
võõranduskrambid).<br />
– Eriuuringud, mida läheb vaja probleemolukordades,<br />
nt. ravimresistentse epilepsia korral, ebaselge<br />
hootüübi selgitamiseks ja epilepsiakirurgiat<br />
kaaludes:<br />
927<br />
ülikoolikliinikutes ja mõnedes keskhaiglates<br />
on võimalik teha EEG pikaajalist registreerimist<br />
(ambulatoorne EEG); püütakse enamasti<br />
saada hooaegset EEG pilti (<strong>36.</strong>05)<br />
EEG-videotelemeetriline uuring (<strong>36.</strong>05).<br />
Kardioloogiline uurimine<br />
– EKG pikaajaline registreerimine on näidanud, et<br />
krambihoo põhjus on sageli rütmihäire või vererõhu<br />
äkiline muutus.<br />
– Kui hoog ei ole epileptiline, on tõenäoline, et ta<br />
põhjus on kardiovaskulaarne.<br />
<strong>36.</strong>43 STATUS EPILEPTICUS’E RAVI<br />
Reetta Kälviäinen<br />
Põhimõtted<br />
– Püüda hoog lõpetada võimalikult kiiresti. enne<br />
pöördumatu ajukahjustuse teket, hiljemalt 30<br />
minuti jooksul pärast krampide algust.<br />
– Hüpoglükeemia on alati diagnoositav ja ravitav.<br />
– Võimalik tiamiinidefitsiit tuleb likvideerida<br />
(alkohoolikud on riskirühm).<br />
– Diasepaam on valikravim hoogude lõpetamiseks.<br />
– Üle 10 minuti kestvate hoogude korral antakse<br />
fenütoiini küllastusannus.<br />
– Epilepsiaravimeid kasutavalt haigelt võetakse<br />
proov ravimisisalduse määramiseks.<br />
10 esimest minutit<br />
1. Vitaalsete funktsioonide kindlustamine, EKG<br />
monitoriseerimine.<br />
2. Haiget kaitstakse. Krampe ei tule takistada, hammaste<br />
vahele ei panda midagi.<br />
3. Tiamiini 50–100 mg i.v. eriti alkoholijoobes olijatele<br />
(enne võimalikku glükoosiinfusiooni).<br />
4. Hüpoglükeemia avastatakse (veresuhkruproov)<br />
ja ravitakse.<br />
5. Diasepaami manustatakse i.v. või rektaalselt.<br />
Annus on 0,2 mg/kg (10–20 mg). Injektsioonikiirus<br />
ei tohi ületada 5 mg/min.<br />
Pigista rektaalampulli tugevasti teraviku väljatõmbamisel,<br />
et lahust tagasi ei imetaks.<br />
Rektaalampulli toime võib olla nõrk, kui lahus<br />
satub väljaheite sisse.<br />
Jälgi hingamist ja vajadusel abista seda. Pulssoksümeetria<br />
on soovitatav<br />
6. Anamneesi selgitamine ja kliiniline uurimine.<br />
7. Laboratooriumikatsed: PVK, S-CRP, -Na, -K,<br />
-Krea, epilepsiaravimite-sisaldus, mürgistuse<br />
suhtes vereproov.<br />
10–40 minutit<br />
<strong>36.</strong>43<br />
1. Fenütoiini (Epanutin ® ) manustatakse 18 mg/kg
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
928
(täiskasvanule umbes 1250 mg), injektsioonikiirus<br />
on 50 mg/min. i.v. monitorikontrolli all.<br />
Ravimit võib manustada ka süstlaga 1 ml<br />
annustena minutiste vahedega. Vahepeal võib<br />
infundeerida 0,9%-list NaCl-lahust veeniärrituse<br />
vähendamiseks. Ravimit ei tohi segada<br />
infusioonilahusega.<br />
Ära kasuta glükoosiinfusiooni kanüüli (sadestumine).<br />
Kui patsiendil on varasem fenütoiinravi, piisab<br />
väiksemast algannusest (250 mg i.v.).<br />
2. Diasepaamiannust korratakse 15 min. järel, kui<br />
hoog ei lakka. Maksimaalannus on 30 mg.<br />
3. Vajaduse korral manustatakse lisaks fenütoiini<br />
7–10 mg/kg ööpäevas.<br />
4. Üle 10 min. kestnud krampide ravimist tuleb<br />
jätkata haiglas, kuigi krambid lakkasid esmaabiga.<br />
5. Järgmistel päevadel jätkatakse fenütoiini manustamist<br />
keskmiselt 300 mg/ööpäevas (sisalduse<br />
määramine).<br />
Üle 40 minuti kestvad krambid<br />
– Haige viiakse intensiivravisse, kus on võimalus<br />
üldanesteesiaks.<br />
Midasolaami (Dormicum ® ) algannus on 0,1–<br />
0,3 mg/kg i.v., säilitusannus 0,05–0,2 (–2) mg/<br />
kg/t.<br />
Tiopentaali (Hypnostan ® ), Pentothal ® ) manustatakse<br />
100–250 mg i.v. bolusena, vajaduse<br />
korral manustatakse uus bolus 50 mg 3 min.<br />
järel. Säilitusannus infusioonina on 2,5–7,5<br />
mg/kg/t.<br />
– Etioloogia selgitamine (neurovisualisatsiooniuuringud,<br />
liikvor).<br />
<strong>36.</strong>44 EPILEPSIA RAVI<br />
TÄISKASVANUIL<br />
Toimetus<br />
Pikaaegse ravi põhimõtted<br />
– Pikaajalist protektsioonravi ei alustata enne neuroloogilist<br />
uurimist. Tavaliselt alustatakse ravi<br />
teise epileptilise hoo järel.<br />
– Epilepsia diagnostika ja ravi alustamine koondatakse<br />
neuroloogiakliinikutesse.<br />
– Probleemideta patsientidel võidakse edasine ja<br />
järelravi korraldada esmatasanditervishoius.<br />
– Farmakoteraapias on oluline<br />
kõrvalmõjude minimaliseerimine<br />
pooldada monoteraapiat.<br />
Ravi tõhusus<br />
– Ravimata patsientidel korduvad hood 30–70%-l.<br />
– Krambiravimitega lõpevad hood 60–80%-l.<br />
929<br />
– Kroonilist ravimresistentset epilepsiat esineb<br />
20–25%-l.<br />
Edasine ambulatoorne ravi<br />
– Iga-aastane kontroll, kui ravi korraldanud neuroloog<br />
ei soovi teisiti.<br />
– Kontrollitakse:<br />
hoogude kalendrit: konsulteeritakse neuroloogiga,<br />
kui kontroll hoogude üle nõrgeneb<br />
ravimisisaldust hommikul (tühja kõhuga)<br />
ravimite tarvet kaaluda (ravimite vähendamise<br />
otsustab neuroloog; kui haigel hoogusid pole,<br />
vähendada ravi aeglaselt mitme kuu jooksul)<br />
informeerida patsienti küllaldaselt tema haigusest<br />
(soovitatav kuuluda kohalikku epilepsialiitu)<br />
sotsiaalsed õigused, vastavalt kehtivale seadustikule<br />
kohanemistreeningute tarve.<br />
Neuroloogilise konsultatsiooni<br />
põhjused<br />
– Diagnostika ja ravi alustamine.<br />
– Kui hood on sagenenud js muutnud oma pilti.<br />
– Patsiendil ilmneb muid neuroloogilisi sümptomeid.<br />
– Ravimite kõrvalmõju.<br />
– Ravimimürgistuse kahtlus.<br />
– Patsient jääb rasedaks.<br />
– Farmakoteraapia lõpetamise küsimus.<br />
– Kaalutakse ravimi vahetamist või uue ravimiga<br />
alustamist.<br />
– Kaua epilepsiat põdenud patsient, kelle hookontroll<br />
on halb: kas peaks määrama uued ravimid<br />
või epilepsiakirurgia.<br />
Epilepsiaravimite manustamisjuhendeid<br />
ja farmakokineetikat<br />
– Vt. Tabel <strong>36.</strong>44.<br />
<strong>36.</strong>44<br />
Epilepsiaravimite tarvitamine<br />
– Epilepsiaravimid on üldiselt 100%-lise allahindlusega<br />
soodusravimid.<br />
– Epilepsiaravimid on pika toimega ja paljud neist<br />
seotud plasmavalkudega. Paljudel on interaktsioone<br />
teiste farmakonidega.<br />
– Ravimite vahetamisega peab olema ettevaatlik,<br />
ei tohi kunagi lõpetada järsku.<br />
– Epilepsiaravi lõpetamine on aeglane, sest vähendamisperioodis<br />
suureneb hoorisk. Uue ravimi<br />
alustamist peab hoolikalt läbi mõtlema.<br />
– Epilepsiaravimi kasutamine eeldab täpset korrapärasust.<br />
Ebakorrapäraselt kasutatav ravim võib<br />
halvendada hookontrolli. Alkohoolikuile pole<br />
epilepsiaravimeist sugugi kasu.<br />
– Raseduse ajal jätkata epilepsiaravimeid ja patsient<br />
läheb ravile eriarsti juurde.
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
Epilepsiaravimite manustamine ja farmakokineetika<br />
– Farmakoteraapia lõpetamist kaalutakse, kui 2–<br />
5 aastat pole hoogusid olnud. Siiski saab u. 1/3<br />
haigeist uusi hoogusid. Patsiendi seisundit elus<br />
tuleb hinnata (kas hood põhjustavad häireid tööelus,<br />
kas patsiendil on vaja autoga sõita).<br />
Karbamasepiin<br />
– Alustatakse vähehaaval, muidu kaasneb kõrvalmõjusid<br />
(väsimus, iiveldus, peapööritus).<br />
– Leetritaoline nahalööve juba ravi alguses on<br />
kaunis sagedane ja põhjustab ravimivõtmise lõpetamist.<br />
– Hilisemad kõrvalmõjud:<br />
annusest sõltuv väsimus, üledoseerimisel peapööritus,<br />
ataksia, diploopia<br />
leukotsütopeenia, üldiselt kerge (leukotsüüdid<br />
veres < 3,0 x 10 9 /l), ei põhjusta ravi lõpetamist<br />
harvemini diarröa<br />
T4-väärtus on sageli vähenenud, TSH-väärtus<br />
on normaalne, pole kliinilist hüpotüreoosi<br />
Hüponatreemia on põhjustatud vedeliku retentsioonist,<br />
tagasihoidlikul kujul ei keela ravimi<br />
tarvitamist (ei maksa sööta haigele soola<br />
– see tekitab turseid ega paranda hüponatreemiat)<br />
Kõrvalmõjud maksale haruldased.<br />
– Laboratoorne jälgimine:<br />
Üldverepilt, kui leukotsüütide arv väike, ka<br />
granulotsüüdid ja trombotsüüdid<br />
S-Na<br />
S-ALAT<br />
S-karbamasepiin.<br />
Valproaat<br />
– Kõrvalmõjud:<br />
annusest sõltuv väsimus<br />
harva: treemor, juuste hõrenemine, paksenemine<br />
eriti harva: akuutne maksakahjustus, mis võib<br />
930<br />
Tabel <strong>36.</strong>44<br />
Ravim Annus Annuseid Ravimi sisaldus Poolestus- Stabiilse tasemg/kg/ööp.<br />
ööpäevas μmol/l aeg (t) meni ööpäevi<br />
Karbamasepiin 15–20 2–3 20-–50 10–30 15–30<br />
Valproaat 15–30 2–3 350–700 8–20 3–5<br />
Fenütoiin 4–6 1–2 40–80 9–20(–140) 7–14 (–60)<br />
Fenobarbitaal 1–3 1 50–150 50–100 (–160) 10–30<br />
Primidoon 10–15 2–3 30–50 4–12 10–30<br />
Etosuksimiid 15–30 1–2 300–600 40–70 10–15<br />
Klonasepaam 0,01–0,2 2–3 0,05–0,2 22–33(–60) 5–7 (–13)<br />
Klobasaam 0,1–1 1–2 – 20 –<br />
Okskarbamasepiin 10–40 3 30–120 5–8 15–21<br />
Vigabatriin 25–50 1–2 – 8-10 2<br />
Lamotrigiin 2–8 2 – 29 –<br />
Gabapentiin 12–48 3 – 5–7 –<br />
olla surmav (kui valproaadi kasutamisel ilmneb<br />
patsiendil maksahäireid, tuleb ühendust<br />
võtta keskhaiglaga)<br />
lastel esineb pankreatiiti, trombotsütopeeniat<br />
ja trombotsüütide talitluse häireid.<br />
– Laboratoorne jälgimine:<br />
S-ALAT, -ASAT, -AFOS, U-või S-Amyl, Btromb,<br />
S-valproaat.<br />
Fenütoiin<br />
– Enne toimeaine mõõtmisi võeti ravimit liiga suurtes<br />
annustes, mis põhjustas väikeaju kahjustusi.<br />
– Üledoseerimisel võib esineda intoksikatsiooni.<br />
– Tavalisemad kõrvalmõjud on:<br />
Intoksikatsioonisümptomid: treemor, nüstagm,<br />
peapööritus, ataksia<br />
igemete hüperplaasia, mida väldib hea suuhügieen<br />
S-GT on sageli suurenenud, aga muud maksaensüümid<br />
on normis (see olukord ei eelda ravi<br />
lõpetamist)<br />
T4 on sageli vähenenud, TSH-väärtus on normaalne<br />
ja patsiendil pole kliinilist hüpotüreoosi<br />
võib häirida kaltsiumi imendumist ja põhjustada<br />
osteomalaatsiat<br />
nahalööve, mis sageli takistab ravimi kasutamist<br />
veremuutused, lümfadenopaatia, SLE ja hepatiit<br />
haruldased.<br />
Klonasepaam<br />
– Bensodiasepiin.<br />
– Kasutatakse lisaravimina, harva üksi.<br />
– Mõju võib väheneda pikaajalisel kasutusel.<br />
– Alustada aeglaselt väikeste annustena, lisada<br />
annust järk-järgult.<br />
– Kõrvalmõjud:<br />
väsimus<br />
paradoksaalne agressiivsus.
Barbituraadid (fenobarbitaal, primidoon)<br />
– Praegu kasutatakse vähe.<br />
– Põhjustavad väsimust.<br />
– Võib põhjustada dementsust ja iseloomumuutust,<br />
mis võivad paraneda ravi lõpetamise järel.<br />
– Ravimi kasutamise lõpetamine peab toimuma<br />
väga aeglaselt (mitme kuu jooksul); suurenenud<br />
hoorisk ja ka muid võõrutussümptomeid..<br />
– Ravimiga alustamine ainult eriarsti konsultatsiooni<br />
põhjal.<br />
Okskarbamasepiin<br />
– Uus karbamasepiini sugulasravim. Eelised karbamasepiiniga<br />
võrreldes: põhjustab vähem nahalöövet,<br />
vähem interaktsioone teiste ravimitega.<br />
– Ravimisisaldust arvestada eraldi.<br />
Vigabatriin<br />
– Uus ravim, hinda ei korvata täielikult. (Eestis<br />
praegu üldse mitte). Soovitatakse lisaravimiks<br />
ravimresistentsete epilepsiate korral eriarsti<br />
poolt. Toimeaine sisalduse määramist pole tarvis.<br />
Võib vallandada psühhoosi.<br />
Klobasaam<br />
– Bensodiasepiin, sobib kõikide epilepsiate lisaraviks.<br />
– Võib kaotada tõhususe pikaajalisel kasutamisel.<br />
Lamotrigiin<br />
– Saadav eriloaga.<br />
– Naatriumvalproaat tõstab plasmasisaldust.<br />
– Üldiselt hästi talutav<br />
– Kõrvalmõjud:<br />
nahalööve<br />
diploopia, väsimus, peavalu, iiveldus, ärrituvus.<br />
<strong>36.</strong>45 EPILEPSIAHAIGE LIIKLUSES<br />
JA TÖÖL<br />
Mikael Ojala<br />
Liikluses<br />
– Isegi üksainus epilepsiahoog takistab püsivalt<br />
raskete veokite ja takso juhtimist.<br />
– AB-autojuhiluba on amatöörjuhtidele neuroloogi<br />
loal võimalik anda siis, kui viimasest hoost on<br />
möödunud vähemalt üks aasta. See puudutab ka<br />
öiseid hoogusid ja väiksemaid teadvuskao hoogusid.<br />
EEG-st sõltub otsustamine vaid piirjuhtudel.<br />
– Elu esimese hoo järel on autojuhtimine keelatud<br />
4–6 kuuks ja alles võimaliku retsidiivi järel kohaldatakse<br />
kahe aasta seadust.<br />
– Arstimite manustamisega seotult või teistes<br />
eriolukordades ilmnevate hoogude korral võidakse<br />
kohaldada 4–6-kuine juhtimiskeeld.<br />
931<br />
– Ravi lõpetamisel tuleks kaaluda autojuhtimiskeelu<br />
vajadust.<br />
– Epilepsiaravi üldiselt ei takista autosõitu. Epilepsiahaige<br />
muud võimalikud (nt. neuropsühholoogilised)<br />
häired on sõiduvõime hindamisel aga<br />
tõsised küsimärgid.<br />
– Tavaliselt ei või arst murda vaikimiskohustust:<br />
patsienti informeeritakse autoga sõitmise keelust<br />
ja see kirjutatakse tema haiguslukku, aga asjast<br />
ei teatata riigiametnikele.<br />
Tööelu<br />
– Kui hood ei jää arstimite abil täielikult ära, ei tohi<br />
patsient töötada liikluses ega ka vigastusohtlikel<br />
töökohtadel (tellingud, lõikemasinad jne.).<br />
– Ainult raske epilepsia on töötegemise takistuseks<br />
juba sellisenagi, kui töö on muidu valitud hoogude<br />
võimalust arvestades. Neuropsühholoogilised<br />
puuded, mis paljudel epileptikutel ilmnevad,<br />
võivad ametivalikule mõjuda rohkem. Seepärast<br />
on üldiselt vajalik epilepsiahaige täielik<br />
terviseuuring.<br />
– Adekvaatne epilepsiaravi arstimitega ei nõrgenda<br />
töövõimet.<br />
– Tõrjuv suhtumine tööl piirab epilepsiahaigel<br />
tööga toimetulekut sageli rohkem kui haigus ise.<br />
<strong>36.</strong>46 ALKOHOL JA EPILEPSIA<br />
Matti Hillbom<br />
<strong>36.</strong>46<br />
Üldiselt<br />
– Uimastite (nt. alkohol) või paljude kesknärvisüsteemi<br />
mõjutavate ravimite (barbituraadid,<br />
bensodiasepiinid jm.) rohke kasutamise lõpetamisel<br />
ilmnev üldine võõrutushoog näitab aju<br />
mööduvat ülitugevat ärritusseisundit.<br />
– Neljandik akuutse epilepsia probleemidega<br />
ravile tulnuist on need probleemid saanud<br />
alkoholiabstinentsiga. Tõeliste alkohoolikute<br />
risk saada epileptiline hoog on 10-kordne, võrreldes<br />
teiste inimestega.<br />
Võõrutuskrambid<br />
– Hood on primaarselt generaliseerunud GMhood,<br />
mis ilmnevad teiste abstinentsisümptomitega<br />
koos, uimastite või arstimite pikaajalise<br />
ja rohke kasutamise lõppedes.<br />
– Diagnoosi eelduseks on see, et muud võõrutussümptomid<br />
satuvad ajaliselt kokku küllalt tugeva<br />
aldistumisega.<br />
– Pohmelus on nõrgim alkoholi tarbimisest põhjustatud<br />
võõrutusseisund, millega üldiselt ei<br />
kaasne võõrutuskrampe, kui mingi muu põhjus<br />
(arm, kasvaja jm.) ei alanda aju krambiläve.<br />
– Mitmeid päevi kestnud purjusolekule järgneb
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
raskem võõrutusseisund, mis tihti algab epileptilise<br />
hooga, või hoogude seeriana 1–2 ööpäeva<br />
kestel viimasest alkoholi tarvitamise korrast.<br />
– Alles mõni ööpäev või nädal pärast joomise<br />
lõppemist alanud hoogude põhjuseks on kas<br />
sedatiivse ravimi kasutamise lõpetamine või<br />
orgaaniline ajuhaigus (nt. subduraalne hematoom).<br />
Võõrutuskrampide ravi ja haige<br />
uurimine<br />
– Abstinentsiga seotud epilepsiahoogusid uuritakse<br />
samuti kui teisi epilepsiaprobleeme<br />
(<strong>36.</strong>40). Ajuhaigust lokaliseerivate nähtude puudumisel<br />
on ravivajava haiguse (koljusisene verejooks,<br />
ajutrauma, ajuvereringe häire) tõenäosus<br />
u. 6%. On vaja uurida seerumi elektrolüüte, eriti<br />
S-Na ja veresuhkrut.<br />
– Abstinentsiseisund suurendab epileptilise staatuse<br />
(<strong>36.</strong>43) tekke võimalust. Soovitatakse kiiretoimelist<br />
ravimit (nt. diasepaam), manustatuna<br />
pärasoolde või veeni (mitte lihasesse kohe esimese<br />
abstinentsikrambi järel.<br />
– Alkohoolikuile ei tohi kirjutada antiepileptiliste<br />
ravimite retsepte, sest nad ei suuda kasutada ravimit<br />
korrapäraselt. Sageli jätab joodik ravimi<br />
tarvitamise purjutamise ajaks ära. Alkoholi kasutamine<br />
muudab antiepileptilise ravimi metabolismi.<br />
Ravimi ebakorrapärase tarvitamisega<br />
suureneb epilepsiahoogude hulk, mida tuleb<br />
arvestada, kui patsient on näiteks posttraumaatilist<br />
epilepsiat põdev alkohoolik.<br />
Teised alkoholismist provotseeritud<br />
epilepsianähud<br />
– Fokaalsed nähud hoo ajal viitavad ajuhaigusele.<br />
Posttraumaatilist või ajuvereringe häiretest johtuvat<br />
epilepsiat põdeva isiku võõrutuskrambid<br />
võivad olla fokaalsed.<br />
– Vähese alkoholipruukimisega (õhtune koosviibimine<br />
jms.) provotseeritud epileptilised hood on<br />
alati neuroloogilise uurimise põhjuseks.<br />
Alkohol, epilepsia ja juhiluba<br />
– Võõrutushoogusid tuleb pidada autojuhtimise<br />
vastunäidustuseks. Juhiloa saamise eelduseks on<br />
õnnestunud alkoholismiravi.<br />
– Hiljuti abstinentsikrampe saanud alkohoolikule,<br />
kes palub arstitunnistust juhiloa jaoks, kirjutatakse<br />
tunnistus, millest ilmneb, et alkoholism on<br />
juhiloa andmisele takistuseks. Arst toimetab<br />
ametnikele oma otsuse kohta teate (osa tunnistuseblanketist).<br />
Epilepsiahaige alkoholitarvitajana<br />
– Mõõdukas alkoholi tarvitamine (1–2 restoraniannust)<br />
koos toiduga ei suurenda hoogude hulka<br />
932<br />
ega mõjuta epilepsiaravimite metabolismi. Paari<br />
restoraniannuse (< 30g) igapäevanegi võtmine<br />
pole epilepsiat põdevale patsiendile vastunäidustatud.<br />
– Purjutamine aga suurendab epileptikuil hoogude<br />
hulka juba selgesti.<br />
<strong>36.</strong>48 AFAASIAGA PATSIENT<br />
Rauni Kaskinen<br />
Suhtlemisnäpunäited<br />
– Varu endale aega, seda kulub palju.<br />
– Suuna oma kõne patsiendile, mitte saatjale.<br />
– Räägi selgesti, aga rahulikult, nägu patsiendi<br />
poole.<br />
– Kasuta tavalist keelt, ära tõsta häält.<br />
– Esita üks asi korraga, kui vaja, korda teiste sõnadega,<br />
lisamärkused parandavad mõistmist.<br />
– Kasuta mitteverbaalse suhtlemise vorme (•estid,<br />
miimika, joonistamine jm.).<br />
– Anna patsiendile aega vastamiseks, ära hakka<br />
mõistatama. Võid selgitada ja küsida, kas oled<br />
õigesti aru saanud. Ütle talle, kui sa teda ei<br />
mõistnud.<br />
– Esita küsimused üheselt mõistetavatena (mitte<br />
nii: kas suitsetate ja joote ja kui palju? vaid: kas<br />
suitsetate? kui palju? kas joote? jne.)<br />
– Anna kõik juhendid ka kirjalikult.<br />
– Omaste käest küsi, kuidas nad hakkama saavad.<br />
– Pea meeles: masendus on afaasikutel üldine,<br />
kuid väga raskesti diagnoositav.<br />
– Rahulikul ja lõdvestaval keskkonnal on kõigile<br />
hea kommunikatiivne toime.<br />
<strong>36.</strong>49 AFAASIKU TAASTUSRAVI<br />
Rauni Kaskinen<br />
Afaasia, düsfaasia<br />
– Haiguse või trauma läbi tekkinud raskus reprodutseerida,<br />
kasutada ja mõista räägitud ja kirjutatud<br />
kõnet. Kahjustus paikneb üldiselt vasakus<br />
ajupoolkeras.<br />
– Antud häiretega seonduvad:<br />
kõnemotoorika häire (düsartria)<br />
mäluhäire (amneesia)<br />
tunnetushäire (agnoosia)<br />
sihipäraste liigutuste häire (apraksia).<br />
Peamised tüübid<br />
– Nonfluentne e. sujumatu (motoorne, Broca):<br />
raske takerduv kõne, mõistmishäire on tihti<br />
kergem kui kõnelemishäire.<br />
– Fluentne e. sujuv (sensoorne, Wernicke):
kõne voolav, sisaldab rohkesti parafaasiaid<br />
(sõnaväärastusi, •argooni), kõne mõistmise<br />
häire on sageli silmatorkav.<br />
Raskusastmed<br />
– Kerge<br />
Võib jääda diagnoosimata, patsient ise võib<br />
sellest teadlik olla; võib tööd segada; sekundaarse<br />
vaimse häire risk.<br />
– Keskmine<br />
Tunduvaid raskusi keelelistes avaldustes, patsient<br />
suudab väljenduda ja kõnet mõista piiratult.<br />
– Raske<br />
Kogu keeleline tegevus on väga raskendatud.<br />
Taastamise eesmärgid<br />
– Võimaluste piirides saada kaotatud talitlusvõime<br />
tagasi (tõeline taastus).<br />
– Juhtida säilinud kommunikatsioonivõime maksimaalselt<br />
kasutusse (kompenseeriv taastus).<br />
– Parandada haiguse ja eluviisiga kohanemist.<br />
– Taastus töörühmas on tõhusaim. Taastusaeg on<br />
pikk ja tõhusamat edu saavutatakse esimese<br />
haigusaasta vältel. Kergemate häirete korral on<br />
tulemus parem.<br />
Taastamisviisid<br />
– Kerge<br />
Logopeedi ja neuropsühholoogi uuringud ja<br />
taastusravi. Intensiivsel taastaval ravil on parimad<br />
tulemused.<br />
– Keskmine<br />
Logopeedi ja tööterapeudi taastamistööga<br />
parandamise või kompenseeriva menetlusega<br />
püütakse saada parim võimalik kommunikatsioonivõime.<br />
– Raske<br />
Logopeedi ja tööterapeudi taastamistööga<br />
teatava kommunikatsioonivõimaluse leidmine,<br />
ümbritsevaid juhendades ja veendes püütakse<br />
jõuda võimalikult positiivse kommunikatsioonimiljööni.<br />
– Tulevikuväljavaateid mõjutab suuresti võime<br />
kohaneda haigusest põhjustatud elumuutustega.<br />
Toetav ravivahekord, usaldav kurvastuse väljaelamine,<br />
võimaliku depressiooni ravi on need,<br />
millest on abi. Omaste toetust ja juhendamist ei<br />
saa unustada. Pikaajalises kohanemises on oma<br />
osa vastavate haigete liitudes või seltsides tehtaval<br />
kohanemistreeningul.<br />
933<br />
<strong>36.</strong>51 INFEKTSIOON JA<br />
KESKNÄRVISÜSTEEMI<br />
SÜMPTOMID<br />
Jussi Kovanen<br />
<strong>36.</strong>51<br />
Põhimõtted<br />
– Infektsiooniga võivad kaasneda kesknärvisüsteemi<br />
sümptomid,<br />
kui haigustekitajad levivad otseselt kesknärvisüsteemi<br />
alale või<br />
kaudselt, nt. toksiliste tegurite, palaviku või<br />
elektrolüütide häirete tõttu, mil liikvoris ei ole<br />
ilmset põletikureaktsiooni.<br />
– Kui infektsioonihaigel on neuroloogilisi sümptomeid,<br />
tuleb ta panna haiglasse, kus on piisavad<br />
uurimis- ja ravivõimalused.<br />
– Neuroleptilist ravi saaval haigel võib tekkida<br />
pahaloomuline neuroleptiline sündroom (<strong>36.</strong>15)<br />
kõrge palaviku, segasuse ja lihasjäikusega.<br />
Tavalisemad sümptomid<br />
Peavalu<br />
– On sageli vaskulaarset tüüpi, tundub pulsirütmis<br />
tuksuvat. Ei ole kuklakangestust. Põhjused:<br />
peapiirkonna infektsioonid (sinusiit, hambapõletikud)<br />
püelonefriit<br />
koldeline kopsupõletik<br />
sepsis<br />
mitmed viirusinfektsioonid.<br />
– Raviks on põhihaiguse ravi ja sümptomaatiliselt<br />
prostaglandiini-inhibiitorid.<br />
Iiveldus ja oksendamine<br />
– Põhihaiguse ravi, i.v. tilgutus, metoklopramiid<br />
või prokloorperasiin suposiididena.<br />
Segasus<br />
– Põhjuseks on sageli vaid kõrge palavik. Sepsis<br />
on võimalik enam vanureil. Segasust on ka sageli<br />
hingamisteede infektsioonide ja püelonefriidi<br />
korral. Diferentsiaaldiagnostiliselt tuleb arvesse<br />
kas meningiit või entsefaliit.<br />
– Kaaluda liikvori uurimist, kui oletatakse kesknärvisüsteemi<br />
infektsiooni.<br />
– Vältida liiga tugevaid rahustavaid ravimeid, mis<br />
raskendavad tunnetuse taseme jälgimist.<br />
Epileptilised hood<br />
– Võivad provotseeruda eriti epilepsiahaigeil, aga<br />
ka teistel palaviku, elektrolüütide häirete ja toksiliste<br />
tegurite toimel.<br />
– Raviks on i.v. diasepaam, palaviku alandamine,<br />
põhihaiguse ja elektrolüüdihäirete ravi.
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
<strong>36.</strong>52 MENINGIIDID<br />
Jussi Kuvanen<br />
Eesmärk<br />
– Akuutse meningiidi tekitaja kiire kindlakstegemine<br />
ja etioloogiale vastav ravi.<br />
– Aeglaselt arenevat meningiiti võib kahtlustada<br />
üldsümptomite ja teadvuse hämardumisega patsiendil,<br />
kuigi kuklakangestust ei tarvitse olla.<br />
Akuutne baktermeningiit<br />
– Täiskasvanul on tähtsamad tekitajad meningokokk<br />
ja pneumokokk.<br />
Sümptomid<br />
– kõrge palavik<br />
– peavalu<br />
– kuklakangestus<br />
– teadvuse hämardumine<br />
– meningokokist tingitud juhtudel petehhiad ja<br />
endotoksiinšokk.<br />
Diagnoos<br />
– CRP-väärtus on suurenenud.<br />
– liikvorinäitu (<strong>36.</strong>06) ja verekülvi uuritakse enne<br />
ravi alustamist<br />
liikvor hägune, väljub tavaliselt rõhu all<br />
liikvorinäitudest uuritakse rakke, suhkrut,<br />
valku, värvitud preparaati ja külvi (<strong>36.</strong>07).<br />
Liikvori tüüpilised leiud<br />
– polümorfonukleaarseid leukotsüüte 1000–10 000<br />
x 10 6 /l<br />
– suhkrusisaldus väike, < 2 mmol/l<br />
– valgusisaldus on suurenenud > 1000 mg/l<br />
– algperioodis ei jõua rakureaktsioon alati areneda<br />
tüüpiliseks, nii et protseduuri korratakse mõne<br />
tunni pärast.<br />
Ravi<br />
– Algul G-penitsilliini 4 milj. TÜ x 6 i.v., penitsilliiniallergilistele<br />
tsefotaksiimi 2g x 4 i.v. või<br />
tseftriaksooni 2 g x 1 i.v.<br />
– Alustatud ravi sobib hästi meningokokist ja<br />
pneumokokist tekitatud meningiidi korral. Kui<br />
tekitajana kahtlustatakse hemofiilust, siis on<br />
alustusravim tseftriaksoon 2g x 1 i.v., vahetusravimiks<br />
ampitsillin 2 g x 6 i.v. Lõplik antibiootikum<br />
valitakse tekitaja bakteri selgumisel.<br />
– Deksametasooni 5–10 mg x 3 i.v. 3 päeva, anda<br />
15 min. enne antibiootikumi, mis on vähendanud<br />
komplikatsioone.<br />
– On ka andmeid peroraalselt manustatava glütserooli<br />
komplikatsioone vähendavast toimest.<br />
Optimaalset annust ei teata. Helsingi Ülikooli<br />
Lastekliinikus kasutatav annus on glütserooli<br />
kolm korda ööpäevas 5 ml/kg ad 30 ml/annus.<br />
– Kui tekitaja on meningokokk, soovitatakse profülaktilist<br />
farmakoteraapiat<br />
perekonnaliikmetele<br />
934<br />
ravikohas, päevakodus või klassis teistele<br />
lastele ja hoidjatele<br />
isikuile, kes on kokku puutunud patsiendi<br />
süljega.<br />
– Profülaktiline ravi<br />
nii lastele kui ka täiskasvanuile võidakse anda<br />
rifampitsiini 10 mg/kg x 2 kahel päeval<br />
täiskasvanuile teise võimalusena tsiprofloksasiini<br />
500 mg ühekordse annusena.<br />
– Küsimuse alla tuleb võimaluse piires ka meningokokivaktsiin,<br />
vastavalt bakteritüübile.<br />
Akuutne viiruslik meningiit<br />
– 3–4 korda sagedasem baktermeningiidist, põhjustatud<br />
harilikult coxsackie-ja ECHO-viirustest.<br />
– Mumpsi tähtsus on vähenenud vaktsineerimise<br />
tõttu.<br />
– Tavaliselt hilissuvel ja varasügisel.<br />
– HIV-infektsiooni võimalust tuleb arvestada, kui<br />
tegemist on akuutse iseenesest paraneva meningiidiga.<br />
Sümptomid<br />
– Areneb baktermeningiidist aeglasemalt ja patsiendi<br />
üldseisund on selgelt parem:<br />
peavalu<br />
iiveldus ja oksendamine<br />
väsimus<br />
kuklakangestus tavaline, aga mitte alati.<br />
Diagnoos<br />
– Lumbaalpunktsioon baktermeningiidi välistamiseks.<br />
– Läbipaistvast liikvorist hoolimata on põhjust<br />
võtta proovid bakterite värvimise ja külvi jaoks,<br />
soovitatav oleks ka tuberkuloosivärvimine ja<br />
-külv.<br />
– Lisaks 2 ml liikvorit hiljem tehtavate viroloogiliste<br />
uuringute jaoks.<br />
– Paarisseerumi uuringud, mida korratakse 10–14<br />
päeva järel.<br />
Liikvori tüüpleiud<br />
– Leukotsüüte 20–200 x 10 6 /l<br />
– Suhkrusisaldus üle 2 mmol/l<br />
– Valku tavaliselt alla 1000 mg/l.<br />
Ravi<br />
– Sümptomaatiline, algul i.v. vedelikuravi<br />
– Iivelduse puhul metoklopramiidi, peavaluga<br />
prostaglandiini-inhiibitorid.<br />
– Vastavalt diagnoosile, üldseisundile jms. ravikoht;<br />
olude ja patsiendi tervise arvestamisel on<br />
ka kodune ravi võimalik.<br />
– Sümptomite pikalevenimisel või raskenemisel on<br />
vaja uut diagnostilist hinnangut.<br />
Subakuutne ja krooniline meningiit<br />
Põhjustajad<br />
– Tuberkuloos
– Seened<br />
– Borreelia<br />
– Süüfilis<br />
– Sarkoidoos<br />
– Pahaloomulised kasvajad<br />
– Patsiendid saata haiglasse, kus on vajalikud<br />
uurimisvõimalused.<br />
Sümptomid<br />
– Palavik, peavalu, väsimus<br />
– Kuklakangestust ei tarvitse olla.<br />
Tuberkuloosne meningiit<br />
– Praegu harv, aga silmas pidada tuleb, sest õigeaegselt<br />
alustatud ravi on prognoosi seisukohast<br />
otsustava tähtsusega.<br />
– Värske või varem ravitud tuberkuloos anamneesis<br />
on võimalik, aga mitte tingimata.<br />
– Sümptomid arenevad 1–2 nädalaga pikkamööda.<br />
– Raviga alustada kõige hiljemalt siis, kui teadvusetase<br />
hakkab vähehaaval langema.<br />
Liikvorileid<br />
– Viirusliku meningiidi pilt, aga glükoosisisaldus<br />
on madal: < 2 mmol/l.<br />
– Algul võib suhkur olla ka normaalne, eriti kui<br />
patsient saab glükoosi infusiooni teel.<br />
– Probleemiks on tbc-värvimise ebausaldatavus ja<br />
külvitulemuste liiga hiline saamine, nii et ravi<br />
otsustamisel on sellest vaevalt abi.<br />
– Tbc-värvimist ja -külvi uuritakse ka rögast ning<br />
uriinist ja rindkere röntgeniülesvõtet hinnatakse<br />
tuberkuloosi võimalikkuse seisukohast.<br />
Ravi<br />
– Püratsiinamiidi, rifampitsiini, INH ja algperioodil<br />
võimalikult (kuni 2 kuud.) streptomütsiini ja<br />
etambutooli kombinatsioon<br />
– Kestab 9–12 k., tuberkuloomijuhtumil vähemalt<br />
18 k.<br />
Seenemeningiit<br />
– Eriti harva esinev, kui ei ole immuunsüsteemi<br />
nõrgendavaid faktoreid.<br />
– Tekitajad on Candida albicans, krüptokokk, diabeedi<br />
korral sageli siinusest lähtunud mukormükoos.<br />
– Haiguspilt meenutab tuberkuloosset meningiiti.<br />
Liikvorileid<br />
– Samatüübiline tbc-meningiidiga, mõnikord on<br />
rakupildis ka polümorfonukleaarseid leukotsüüte.<br />
– Diagnoosi aluseks on positiivne seenekülv.<br />
Borreeliameningiit<br />
– Lyme’i tõvega (2.73) kaasneva neuroborrelioosi<br />
võimalik manifestatsioon.<br />
– Sümptomid algavad tavaliselt 1–2 kuud pärast<br />
935<br />
puugihammustust, millele on järgnenud erythema<br />
migrans nahal.<br />
– Hammustus jääb tihti tähelepanuta ja alati ei<br />
arene löövetki välja.<br />
Sümptomid<br />
– Järk-järgult arenev kukla- ja seljavalu<br />
– Peavalu ja väsimus<br />
– Osal selge kuklakangestus<br />
– Kraniaalnärvide parees tavaline, kõige<br />
sagedamini näolihaste halvatus<br />
– Kehatüve või jäsemete närvijuurte või närvide<br />
neuralgilised valud või pareesid.<br />
Liikvor<br />
– Rakunäit on sama tüüpi kui viirusliku meningiidiga<br />
ja suhkrusisaldus enamasti normaalne.<br />
– Liikvori valgusisaldus on sageli tõusnud > 1000<br />
mg/l.<br />
– Liikvori IgG-indeks suurenenud (normaalne <<br />
0,60).<br />
– Borreeliavastased AK-d (2.73) on tavaliselt<br />
rohkenenud nii seerumis kui liikvoris, mõnikord<br />
ainult ühes neist. Valepositiivsed borreelia AK-d<br />
esinevad süüfilise, Borrelia recurrentis’e ja tuberkuloosi<br />
korral.<br />
Ravi<br />
– Sümptomid paranevad sageli ilma ravita nädalate<br />
või kuude jooksul, aga haigus võib jääda ka<br />
krooniliseks. Aastatepikkuse sümptomitest vaba<br />
perioodi järel võib areneda uusi kroonilise borrelioosi<br />
manifestatsioone, nii et tõhusat ravi<br />
peab tegema võimalikult varases staadiumis.<br />
– Tõhusaim kroonilise borrelioosi ravi on tseftriaksooniga<br />
2 g x 1 i.v. 14 päeva jooksul.<br />
Muud kroonilised meningiidid<br />
– Tähtsamad on sekundaarse süüfilise ja neurosarkoidoosiga<br />
võimalikult kaasnev meningiit,<br />
samuti kartsinoomi ja lümfoomi meningeaalne<br />
levimine. Sobivaim süüfiliseproov on seerumi<br />
ja liikvori TPHA. Pahaloomulisi rakke on võimalik<br />
leida liikvori tsütoloogilisel uurimisel.<br />
<strong>36.</strong>53 ENTSEFALIIDID<br />
Jussi Kovanen<br />
<strong>36.</strong>53<br />
Eesmärk<br />
– Entsefaliiti tuleb oletada patsiendil, kellel on<br />
äkiliselt alanud segasus või teadvuse hämardumine<br />
ilma muude arusaadavate põhjusteta.<br />
– Entsefaliidiohuga patsient tuleb kiiresti saata<br />
haiglasse, kus on küllaldased uurimisvõimalused.<br />
Etioloogia<br />
– Entsefaliidid on tavaliselt meningoentsefaliidid,
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
kus haigus on peale ajukelmete levinud ka ajukoele.<br />
– Viirusentsefaliidi esinemus on 3/100 000 aastas.<br />
– Tähtsamad põhjused on<br />
herpes simplex -viirus<br />
enteroviirused hilissuvel ja<br />
puukentsefaliit (Soomes eriti Ahvenamaal).<br />
– Muud tekitajad on tsütomegalo-, EB-, tuulerõuge-,<br />
adeno- ja gripiviirused.<br />
– HIV-infektsioon võib põhjustada ise kroonilise<br />
entsefaliidi või põhjustab nõrgenenud vastupanuvõimest<br />
tingituna entsefaliidi mõni muu<br />
haigustekitaja, eriti toksoplasma.<br />
– Bakteriaalsed haigused, millele võib kaasuda<br />
entsefaliidi haiguspilt, on<br />
listerioos<br />
mükoplasmade tekitatud haigused,<br />
borrelioos<br />
süüfilis.<br />
Diferentsiaaldiagnoos<br />
– Intrakraniaalse hemorraagia järel mõne päevaga<br />
arenev liikvori polümorfonukleaarne leukotsüütreaktsioon<br />
ja sellega kaasnev vähene glükoosisisaldus<br />
võivad tekitada diferentsiaaldiagnostilise<br />
probleemi.<br />
Herpesentsefaliit<br />
– Herpes simplex’i viiruse (HSV-1) põhjustatud<br />
haigus, kus palaviku, väsimuse ja peavaluga<br />
kaasneb tavaliselt temporaalsagara kahjustusele<br />
viitavaid sümptomeid:<br />
segasus ja hallutsinatsioonid<br />
epileptilised hood<br />
düsfaasia<br />
teadvuse hämardumine.<br />
Diagnoos<br />
– Liikvori raku- ja valgusisaldus on tüüpiline viiruslikule<br />
meningiidile ja ka suhkrusisaldus on<br />
üldiselt normaalne.<br />
– Entsefaliit on ebatõenäoline, kui patsiendil pole<br />
palavikku ja kui liikvorileid on normaalne.<br />
– Akuutses staadiumis võidakse viirust leida<br />
PCR-meetodiga.<br />
– EEG-s on muutused ja see osutab ühe- või<br />
mõlemapoolsele temporaalsagara kahjustusele.<br />
Täheldatakse tüüpilisi perioodilisi muutusi.<br />
– Peaaju KT-muutused algstaadiumis on üldiselt<br />
vähesed, aga umbes nädala möödudes võib näha<br />
muutusi temporaalsagaras. Muutused ilmnevad<br />
üldiselt kiiremini peaaju MRI- ja SPECT-uuringul.<br />
– Liikvori herpeseantikehade sisaldus on suurenenud.<br />
Seerumi antikehade muutust või positiivset<br />
külvitulemust neelust ei või pidada oluliseks.<br />
Liikvori viiruskülv on vaid harva positiivne.<br />
936<br />
Ravi<br />
– Ravi tuleb alustada kliinilise kahtluse korral, sest<br />
ravi puudumisel on surevus 70% ja ellujäänuil<br />
on tihti raskeid ning püsivaid järelnähte.<br />
– Atsükloviiri 10 mg/kg x 3 i.v. 10 päeva kestel.<br />
– Kahtlustades või ravides herpesentsefaliiti, peab<br />
võimalikult kindlalt veenduma, et ravitavad bakteriaalsed<br />
haigused on välistatud. Ebaselgetel<br />
juhtudel on tarvis samaaegselt ravida ka tuberkuloosset<br />
meningiiti.<br />
Prognoos<br />
– Ravituist sureb u. 20% ja 50–60% paraneb hästi<br />
või rahuldavalt.<br />
Tuulerõugete järgne entsefaliit<br />
– On üks tavalisemaid laste entsefaliite.<br />
– Ilmneb tüüpiliselt 2–4 nädalat pärast muid infektsiooninähtusid.<br />
– Viirusvastast ravi tehakse vaid immunosupressiooni<br />
saanud haigeile.<br />
Puukentsefaliit (Kumlingeni tõbi)<br />
– Tõve tekitaja on puugihammustusega edasiantav<br />
viirus.<br />
– Soomes on viirust Ahvenamaal ja Turu saarestikus,<br />
väikesi endeemilisi koldeid on Merenkurku<br />
rannal, Helsingi ja Lappeenranta lähedal.<br />
– Ahvenamaal arvatakse nakatunud puukide suhet<br />
u. 1:200.<br />
Häired<br />
– 10–30% nakkust saanutest haigestuvad kliinilisse<br />
haigusse.<br />
– Peiteaeg on 7–14 päeva.<br />
– Haiguspilt on kahejärguline:<br />
algul on ligi nädala kestev gripitaoline pilt<br />
seejärel on nädalane sümptomiteta aeg, siis<br />
nädalast paari kuuni kestev meningoentsefaliidile<br />
tüüpiliste sümptomite periood.<br />
Prognoos, ravi ja profülaktika<br />
– Soomes on enamik juhtusid kerged, raskeid<br />
juhte on u. 20%. Kerge ärrituvus jm. neuropsühhiaatrilised<br />
häired on pärast läbitehtud haigust<br />
tavalised. Püsiv kahjustus, nagu halvatused, on<br />
võimalikud.<br />
– Ravi on sümptomaatiline. Voodirahu ja haiglaravi<br />
on meningiidiperioodil soovitatavad.<br />
– Müügil on inaktiviseeritud viiruseid sisaldav<br />
vaktsiin. Vaktsineerimiskuuri kuuluvad kaks<br />
kuuajalise vahega tehtavat süstet ja tõhustusannus<br />
aasta pärast. Kaitsetoime on hea ja kõrvalnähud<br />
vähesed.<br />
Krooniline neuroborrelioos<br />
– Vt. 2.73<br />
– Võimalikud avaldused on<br />
arenev dementsus<br />
hulgise skleroosi sarnane haiguspilt
ataksia<br />
kraniaalnärvipareesid<br />
krooniline paroksüsmaalne peapööritus<br />
kuulmise nõrgenemine<br />
müeliit<br />
polüradikuliit<br />
polüneuropaatia<br />
mitmesugused psüühilised sümptomid.<br />
– Antikehadiagnostika ja ravi on sama kui borreeliameningiidi<br />
korral.<br />
Neurosüüfilis<br />
– Nii primaarsüüfilist kui ka hilisvorme diagnoositakse<br />
praegu regulaarselt.<br />
– Süüfilise võimalus tuleb võtta tähelepanu alla<br />
meningiidi puhul<br />
müeliitide selgitamisel<br />
arenevate vaskulaarsete sümptomite diagnostikas.<br />
– Dementia paralytica on klassikaline süüfilise<br />
hilisjärgus ilmnev dementsuse vorm.<br />
– Tabes dorsalis’e korral ilmnevad seljaaju tagaväätide<br />
kahjustusest põhjustatud tundehäired ja<br />
ataksia, samuti neuralgilised valud.<br />
– Diagnostilise sõelmenetlusena kasutatakse<br />
TPHA.<br />
<strong>36.</strong>54 AJUABSTSESS<br />
Jussi Kovanen<br />
Põhimõtted<br />
– Abstsessi kahtlusel saadetakse haige kohe statsionaari.Harilikult<br />
on patsiendil lokaalne neuroloogiline<br />
sümptomaatika.<br />
– Liikvoriuuring ei ole aju pitsumisohu tõttu soovitatav.<br />
Etioloogia<br />
– Varasemad infektsioonid<br />
hammaste põletikud ja hambaravi<br />
nahainfektsioonid<br />
hingamisteede infektsioonid<br />
endokardiit.<br />
– Levimine sageli hematogeenselt, tekitaja tavaliselt<br />
streptokokk, stafülokokk või anaeroob,<br />
sageli segainfektsioon. Abstsesse võib samaaegselt<br />
olla mitu.<br />
Sümptomid<br />
– Tulenevad peamiselt abstsessi lokaalsest mõjust<br />
ajukoele ja olenevad niisiis abstsessi asukohast.<br />
– Sageli on infektsiooni sümptomid vähesed ja<br />
võivad üldse puududa.<br />
– Neuroloogilised sümptomid on tüüpiliselt progresseeruvad:<br />
937<br />
hemiparees<br />
düsfaasia<br />
vaateväljamuutused<br />
psüühikamuutused<br />
epileptilised hood<br />
peavalu<br />
paispapill on tavaline.<br />
Diagnoos<br />
– KT-s üldiselt tüüpiline rõngakujuline muutus,<br />
mille ümber on tursetsoon. Diferentsiaaldiagnoos<br />
pahaloomulistest ajukasvajatest jääb<br />
enne neurokirurgilist punktsiooni sageli ebakindlaks.<br />
Ravi<br />
– Tekitajale vastav, tavaliselt penitsilliin või kloramfenikool<br />
koos metronidasooliga i.v.<br />
– Neurokirurgi konsultatsioon.<br />
<strong>36.</strong>55 KESKNÄRVISÜSTEEMI<br />
AEGLASED<br />
VIIRUSINFEKTSIOONID<br />
Jussi Kovanen<br />
<strong>36.</strong>55<br />
SSPE – subakuutne skleroseeriv<br />
panentsefaliit<br />
– Leetriviirustest põhjustatud entsefaliit lastel ja<br />
noortel täiskasvanutel.<br />
– Areneb aeglaselt, sümptomiteks psüühiliste võimete<br />
nõrgenemine, motoorikahäired ja lihaste<br />
tõmblused.<br />
– Enamasti fataalne. Surm saabub üldiselt vähem<br />
kui 2 aasta jooksul, aga on esinenud ka üle 10<br />
aasta kestvaid sümptomiteta perioode.<br />
– Leetritevastase vaktsineerimise tulemusena on<br />
muutunud haruldaseks.<br />
Diagnoos<br />
– Liikvoris üldiselt vähene mononukleaarne pleotsütoos,<br />
suurenenud valgusisaldus (>1000 mg/l)<br />
ja suurenenud IgG indeks.<br />
– Seerumi ja liikvori leetriantikehade hulk on üldiselt<br />
suurenenud.<br />
– EEG-s tüüpilisi perioodiliselt esinevaid lainekomplekse.<br />
PML – progressiivne multifokaalne<br />
leukoentsefalopaatia<br />
– Papovaviiruse põhjustatud progresseeruv infektsioon,<br />
mille sümptomid tulenevad peaasjalikult<br />
valgeaine kahjustusest.<br />
– Esineb suhteliselt harva lümfoomi-, kartsinoomi-,<br />
sarkoidoosihaigetel ja immuunsupressiooniga<br />
patsientidel.
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
– Tüüpiliselt sedastatakse progresseeruv motoorikahäire<br />
ja psüühiliste võimete nõrgenemine.<br />
– Haigus põhjustab surma üldiselt 3–6 kuuga.<br />
Creutzfeldti-Jakobi tõbi (CJD)<br />
– 50–70-aastastel esinev subakuutne dementsust<br />
põhjustav haigus, millele kaasub progresseeruv<br />
motoorikahäire ja müokloonilisi tõmblusi.<br />
– Esinemus 1/1000 000/a Lõpeb surmaga harilikult<br />
3–12 kuu jooksul.<br />
– Noorte isikute CJD variandi põhjustajana on<br />
Inglismaal kahtlustatud veistelt pärit priooni<br />
(“hullu lehma tõbi”).<br />
Diagnoos<br />
– Liikvori- ja KT-leiud on normaalsed, aga EEG-s<br />
ilmneb progresseeruv muutus, kus sageli on sekundilise<br />
vahega korduvaid teravalainelisi<br />
komplekse.<br />
– Haigusega ei kaasne põletikulisi koemuutusi,<br />
kuid katseloomade peal on kesknärvikoe siirdamisega<br />
tõestatud haiguse infektsioosne loomus.<br />
Loomad haigestuvad pika latentsperioodi<br />
järel. Olgugi et haigus on tõestatult üle kandunud<br />
ainult kesknärvisüsteemi koe ja sarvkesta<br />
kaudu, soovitatakse patsiendi ravimisel järgida<br />
steriilsust ka vere suhtes.<br />
– Tekitaja on resistentne paljudele tavalistele desinfektsiooniainetele,<br />
aga tundlik naatriumhüdroksiidile.<br />
<strong>36.</strong>56 POLIOMÜELIIT JA SELLE<br />
HILISSÜNDROOM<br />
Jussi Kovanen<br />
Akuutne poliomüeliit<br />
– Nakatuda on võimalik lõunamaade turismipiirkonnis,<br />
kui pole piisavalt tehtud vaktsineerimisi.<br />
– Inkubatsiooniaeg on 1–2 nädalat.<br />
Haiguspilt<br />
– Algul ilmnevad tüüpiliselt valud lihastes ja tihti<br />
paresteetilised tundehäired.<br />
– Nakatunuist 1% haigestub aseptilisse meningiiti<br />
ja neist 1–2%-l lisanduvad halvatused.<br />
– Kiiresti arenevad halvatused on sageli asümmeetrilised.<br />
– 10–15%-l halvatuist arenevad bulbaarsümptomid,<br />
tavaliselt neeluhalvatus.<br />
– Hingamisraskuse põhjuseks võib olla lihasnõrkuse<br />
kõrval hingamiskeskuse kahjustus.<br />
– Paranemine algab mõni nädal pärast sümptomite<br />
algust, ja seda võib oodata umbes kuue kuu<br />
jooksul.<br />
– Lihased, mis ei olnud täielikult halvatud, taastuvad<br />
päris hästi.<br />
938<br />
Akuutse poliomüeliidi diagnoos<br />
– Viiruse eraldamine seerumist ja väljaheitest.<br />
– Liikvor:<br />
20–300 mononukleaarset leukotsüüti, millest<br />
algperioodis osa võib olla polümorfonukleaarseid<br />
valgusisaldus võib tõusta kuni 2000 mg/l<br />
suhkrusisaldus on normaalne.<br />
Diferentsiaaldiagnoos<br />
– Coxsackie- ja ECHO-viirused võivad põhjustada<br />
kerge poliomüeliidi sarnase haiguspildi.<br />
– Polüradikuliidi (<strong>36.</strong>85) sümptomid on üldiselt<br />
sümmeetrilised, liikvoris on normaalne rakusisaldus,<br />
kuid valgusisaldus on suurenenud.<br />
Hilissündroom<br />
– Osal patsientidest areneb aastaid või aastakümneid<br />
pärast akuutset haigust tookord haaratud<br />
lihastes järjest enam nõrkust ja väsimust, samuti<br />
valusid lihastes ja liigestes.<br />
– Sündroomi põhjus on tänini ebaselge, kuid valu<br />
tõenäolisemaks põhjuseks peetakse lihasnõrkusega<br />
kaasnevaid kroonilisi koormusnähte.<br />
– Neurofüsioloogiliste uurimuste alusel võib selgituseks<br />
olla see, et poliost säästetud seljaaju<br />
eessarve rakud peavad innerveerima rohkemaid<br />
lihasrakke; see aga käib neile vananedes üle jõu.<br />
– Lihasnõrkus süveneb tavaliselt küllalt kiiresti.<br />
– Raviks tuleb lihaste aktiivsust säilitada, üleväsitamist<br />
vältida ja kasutada abivahendeid, kui<br />
vaja.<br />
<strong>36.</strong>60 PERIFEERSED NEURO-<br />
PAATIAD: HAIGE<br />
UURIMINE<br />
Esa Mervaala<br />
Eesmärk<br />
– Vaja selgitada, kas<br />
haige sümptomite põhjuseks on perifeersete<br />
närvide kahjustus.<br />
tegemist on ühe närvi kahjustusega, mononeuropaatiaga?<br />
tegemist on laialdase perifeersete närvide häirega,<br />
polüneuropaatiaga?<br />
Sümptomid<br />
– Motoorsed sümptomid:<br />
nõrkus, väsimus, lihaste krambid, fastsikulatsioonid.<br />
– Sensoorsed sümptomid<br />
tundehäired, valu, põletustunne, ataksia.<br />
– Autonoomse närvisüsteemi sümptomid:<br />
posturaalne hüpotensioon
seedetrakti- ja erituselundite häired, higistamise<br />
häired<br />
impotentsus.<br />
Anamnees<br />
– Paljud neuropaatiad on põhjustatud üldhaigustest.<br />
– Riskirühmad:<br />
diabeetikud<br />
alkohoolikud.<br />
– Selgita välja:<br />
eelnenud haigused<br />
ravimite tarvitamine (<strong>36.</strong>63)<br />
võimalike toksiinide mõju keskkonnas (<strong>36.</strong>63)<br />
alkoholianamnees<br />
teiste pereliikmete ja sugulaste sümptomid<br />
(<strong>36.</strong>63)<br />
kas lisaks neuropaatiale on patsiendil mõni<br />
süsteemne haigus (<strong>36.</strong>63)<br />
haiguse kulg: akuutne, subakuutne (nädal,<br />
mõni kuu), krooniline (kuid, aastaid) või retsidiveeruv.<br />
Neuropaatia kesksed nähud<br />
– Vt. <strong>36.</strong>01.<br />
– Lihaste nõrkus või atroofia.<br />
– Tundlikkushäired kõikide tundekvaliteetide<br />
osas).<br />
– Nõrgenenud või puuduvad kõõlusrefleksid, alanenud<br />
lihastoonus.<br />
– Naha troofilised muutused.<br />
– Autonoomse närvisüsteemi häireid osutavad nähud:<br />
pupillide muutumine<br />
kuivad jalad<br />
bradükardia koos hingeldusega.<br />
Neuropaatia tüübid<br />
Polüneuropaatia<br />
– Vt. <strong>36.</strong>63<br />
– Sageli esinev motoorne-sensoorne, distaalselt<br />
suurenev sümmeetriline (kinda-suka tüüpi) tundehäire,<br />
lõdvad lihased, lihaste väsimine ja reflekside<br />
kustumine.<br />
– Puhast motoorset või sensoorset polüneuropaatiat<br />
esineb harva.<br />
– Etioloogia vt. <strong>36.</strong>63.<br />
Hulgine mononeuropaatia<br />
– Kahe või enama närvi haigestumine mitmes jäsemes<br />
(nt. ulnaris ja peroneus).<br />
– Klassikaliselt kaasneb periarteritis nodosa, kollagenooside<br />
ja diabeediga.<br />
Mononeuropaatia<br />
– Mõningad mononeuropaatiad on teatud etioloogiale<br />
tüüpilised:<br />
reienärvi ja silmaliigutaja närvi parees: diabeet<br />
939<br />
näonärvihalvatus: sarkoidoos, borrelioos.<br />
– Vt. ka närvide kompressioonid (<strong>36.</strong>61).<br />
Diferentsiaaldiagnostika<br />
– Ülemise motoneuroni häire korral võivad kõõluserefleksid<br />
olla algul nõrgenenud, hiljem<br />
kõrgenenud, lihastoonus on tõusnud. Haigel on<br />
ka muid. peaaju (<strong>36.</strong>31) (<strong>36.</strong>67) või seljaaju<br />
(<strong>36.</strong>68) kahjustustele vihjavaid nähte.<br />
– Lihastehaiguste (<strong>36.</strong>83) ja motoneuronihaiguste<br />
(ALS) (<strong>36.</strong>88) korral tundehäireid ei ole.<br />
– Liigestehaigustega (artriit, artroos, tendiniit jne.)<br />
ei ole refleksimuutusi ega tundehäireid. Sageli<br />
on kas liiges või kõõlus valulik.<br />
– Polüradikuloneuriit (<strong>36.</strong>85) on perifeersete<br />
närvide haigus, mis kiire ja raske haiguspildi<br />
tõttu on eriti hästi äratuntav.<br />
<strong>36.</strong>61 NÄRVIDE PITSUMIS- JA<br />
KOMPRESSIOONISEISUNDID<br />
Esa Mervaala<br />
Surveneuropaatia<br />
<strong>36.</strong>61<br />
– Perifeerse närvi kompressiooniseisund (surveneuropaatia)<br />
on põhjustatud närvile väljastpoolt<br />
suunatud survest, mis on sageli ainukordne<br />
(näiteks purjuspäi äramagatud õlavars), vahel<br />
korduv (küünarnukile najatumine telefoni juures).<br />
– Kompressioon kahjustab peamiselt neid närve,<br />
millel ei ole ümber kaitsvaid pehmeid kudesid.<br />
– Kompressioonineuropaatia paraneb hästi, kui<br />
väline surve lõpeb.<br />
Pitsumisneuropaatia<br />
– Perifeerse närvi pitsumine tähendab närvi pigistusse<br />
jäämist koestruktuuride vahele. Seisund<br />
on harilikult pidev, ent tugevusaste vaheldub,<br />
sedamööda kuidas nt. kude tursub ja jäse koormust<br />
saab.<br />
– Pitsumisneuropaatia parandamine nõuab üldiselt<br />
meetmeid (turse likvideerimine, neurokirurgiline<br />
närvi vabastamine jms.).<br />
– Perifeersete närvide pitsumisseisundid on tavalisemaid<br />
valude ja hüpesteesia põhjusi. Harvemini<br />
(kui pitsumist pole ravitud) esineb motoorset<br />
nõrkust ja pitsumiskohast distaalselt ka vastavate<br />
innerveeritavate lihaste atroofiat.<br />
Pitsumis- ja kompressiooniseisundi<br />
sümptomid<br />
Sensoorsed sümptomid<br />
– Hüpesteesia, torked, pisted, tundlikkuse ergastumine<br />
või nõrgenemine, valu, eriti öösel.<br />
– Sensoorsed sümptomid ilmnevad üldiselt pitsu-
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
misest distaalselt, aga võivad kiirguda isegi juureni<br />
(nt. karpaaltunnelisündroom > kaelavalu).<br />
Motoorsed sümptomid<br />
– Kahjustuskohast distaalselt lihaste nõrkus, kohmakus,<br />
atroofia.<br />
– Pitsumisneuropaatias eeldab motoorsete sümptomite<br />
ilmnemine kiiret ravi, sest juba väljaarenenud<br />
atroofia paraneb halvasti.<br />
– Tinelli sümptom<br />
Närvi kahjustuskoht on palpatsioonil hell ja<br />
sellele koputamine põhjustab distaalsele kiirguvat<br />
valu.<br />
Tinelli sümptom siirdub pärast kompressioonineuropaatia<br />
paranemist närvipidi distaalsemale,<br />
millest on abi närvi paranemise hindamisel.<br />
Levinumad pitsumis- ja<br />
kompressiooniseisundid<br />
– Karpaaltunnelisündroom.<br />
– Küünarvarrenärvi pitsumine.<br />
– Küünarvarrenärvi pitsumine randme tasemel.<br />
– Kodarluunärvi kompressiooniparees.<br />
– Peroneuseparees.<br />
– Muud pitsumis- ja kompressiooniseisundid on<br />
tunduvalt harvemad.<br />
N. medianus<br />
Pitsumine on randme tasemel (karpaal- e.<br />
randmekanali sündroom (vt. 20.52)<br />
– Tüüpiline patsient: keskealine, palju käsitsitööd<br />
tegev naine.<br />
– Sümptomid ja nähud:<br />
I-III sõrme “suremistunne”, pöidla vastandamise<br />
(opositsiooni) nõrkus ja kohmakus<br />
mõnikord esineb sensoorseid sümptomeid,<br />
mis annavad tunda kaelani välja.<br />
tüüpiline sümptom on ülajäseme öine “suremistunne”<br />
sageli bilateraalne, olgugi et sümptomeid on<br />
ainult ühel pool.<br />
– Ravi on neurokirurgiline või konservatiivne,<br />
vt.20.52.<br />
Pitsumine on küünarvarre proksimaalpeas m.<br />
pronatori alla (pronaatorsündroom)<br />
– Ülediagnoositud haruldus.<br />
– Sümptomid ja nähud:<br />
nagu eespool, lisaks valu provotseerumine ja<br />
kiirgumine distaalselt küünarvarre pronatsioonis<br />
vastusurvele, vahel ka küünarvarre ja<br />
randme fleksiooni nõrkus.<br />
N. ulnaris<br />
Pitsumine sulcus nervi ulnaris’es<br />
(kubitaalkanalisündroom).<br />
– Sümptomid ja leiud:<br />
sensoorsed sümptomid IV–V sõrmes<br />
940<br />
IV–V sõrme fleksiooni nõrkus<br />
käärliigutuse nõrkus.<br />
– Kui sümptomid on tingitud küünarvarre fleksioonis<br />
tekkivast küünarnärvi luksatsioonist sulcus’es,<br />
provotseerivad sümptomeid küünarvarre<br />
fleksioon ja küünarvart painutades on luksatsioon<br />
fikseeritav (tuntav).<br />
Pitsumine randme tasemel (Canalis guyon) vt.<br />
20.50<br />
– Sümptomid ja leiud:<br />
nagu ülal, IV–V sõrme piirkonnas<br />
käärliigutuse nõrkus.<br />
Pitsumine kämblapõhjal (interosseus I<br />
lihasesse minev motoorne haru)<br />
– Harva esinev pitsumine, sageli anamneesis põranda<br />
plaadistamine, jalgrattavõistlus, traumade<br />
järelseisundid.<br />
– Sümptomid ja leiud:<br />
I–II sõrme adduktsiooninõrkus, valu ulnaarsete<br />
metakarpaalluude piirkonnas<br />
tundehäireid pole.<br />
N. radialis<br />
Kompressioon õlavarreluu tagaosas<br />
(“Saturday night palsy”)<br />
– Alkoholi mõjul (käe äramagamine)<br />
– Sümptomid ja nähud:<br />
randme ja sõrmede sirutuse nõrkus või parees<br />
sensoorsed sümptomid käeselja radiaalpoolel<br />
sirutus küünarliigesest on üldiselt normaalne.<br />
– Ravi<br />
paraneb üldiselt iseenesest kuu või paariga<br />
kaalutle konsultatsioonile saatmist, kui nii ei<br />
juhtu.<br />
Pitsumine kodarluu proksimaalses peas, m.<br />
supinatori all (supinaatorsündroom)<br />
– Kliiniliselt oletatuist on tõelisi umbes 1%, muud<br />
on tendiniidid jms. sama piirkonna valuseisundid.<br />
– Sümptomid ja leiud:<br />
puhtalt motoorne randme ja sõrmede ekstensiooninõrkus,<br />
tundlikkus on normaalne.<br />
N. peroneus communis<br />
Pitsumine pindluu pähiku tasemel<br />
– Marjakorjajad, alkohoolikud.<br />
– Sümptomid ja nähud:<br />
sensoorsed sümptomid sääre ees-lateraalosas<br />
ja jalapöia peal<br />
luupekse ja jalalaba parees või dorsaalfleksiooni<br />
nõrkus<br />
labajalg lõdvalt rippu, kukesamm, ei saa kõndida<br />
kannale toetudes.<br />
– Ravi<br />
paraneb üldiselt iseenesest mõne kuuga; jälgida<br />
kaalu edasisaatmist, kui nii ei toimu.
– NB! Peab olema diferentseeritud L5-juure sündroomist<br />
(20.92)<br />
N. tibialis posterior<br />
Pitsumine malleolus medialis’e tasemel<br />
(tarsaaltunnelisündroom)<br />
– Sümptomid ja nähud<br />
tundehäire jalatallas, valu tallas ja malleolus<br />
medialis’e piirkonnas<br />
motoorsed sümptomid harvad: talla väikeste<br />
lihaste atroofia<br />
raske varvastele tõusta.<br />
N. cutaneus femoris lateralis<br />
Pitsumiskoht ingvinaalligamendi tasemel<br />
(“meralgia paresthetica”) vt. 20.61.<br />
– Tihti tegemist närviärritusega ilma tõelise pitsumiseta<br />
(sümptomid ei ole pidevad).<br />
– Sümptomid ja nähud:<br />
puhtalt sensoorsed sümptomid<br />
põletav valu ja reite “ärasuremine” lateraalpoolelt.<br />
– Ravi:<br />
saleduskuur, kitsaste riiete vältimine<br />
anesteeriv injektsioon ingvinaalligamendi lateraalse<br />
kinnituskoha mediaalpoolele (spina<br />
iliaca anterior superior’ist paar sentimeetrit<br />
mediaalsemal ja veidi kaudaalsemal)<br />
visadel juhtumitel närvi operatiivne vabastamine,<br />
neurolüüs.<br />
Närvipitsumiste diagnostika<br />
– Kliinilisele pildile lisaks läheb tarvis ENMGuuringut,<br />
kui kompressioonineuropaatia normaalse<br />
ajaga ei parane või kaalutakse operatiivset<br />
ravi. Samaga saab leida võimaliku närvi-<br />
941<br />
traumat soodustava polüneuropaatia.<br />
– Konsultatsioon on omal kohal, kui närvikahjustuse<br />
sümptomid ei anna tüüpilist pilti. .<br />
– Närvipitsumiste operatiivse eemaldamise otsus<br />
nõuab suurt kliinilist kogemust.<br />
<strong>36.</strong>62 PERIFEERSETE NÄRVIDE<br />
HÄIRETE KIIRDIAGNOS-<br />
TIKA<br />
Marjaana Luisto<br />
Tavalisemad perifeersete närvide<br />
tüüpsümptomid ja leiud<br />
– Vt. tabel <strong>36.</strong>62<br />
<strong>36.</strong>63 POLÜNEUROPAATIAD<br />
Esa Mervaala, Juhani Partanen<br />
Määratlus<br />
– Sümmeetriline (motoorsete ja sensoorsete) perifeersete<br />
närvide ja autonoomse närvisüsteemi<br />
haigus.<br />
– Etioloogiaks on mingi perifeerset närvi kahjustav<br />
faktor (<strong>36.</strong>64).<br />
Diagnoos<br />
– Osa patsiente võidakse uurida ja ravida üldraviasutustes,<br />
teistele on vajalikud konsultatsioonid<br />
keskhaiglate tasemel.<br />
– Diagnoosi saab kinnitada ENMG-ga. Sealt saadakse<br />
alus ka polüneuropaatia tüübi ja raskusastme<br />
määramiseks.<br />
Perifeersete närvide tavalisemate kahjustuste tüüpsümptomid ja leiud<br />
Närv Nõrkus Atroofia Tundehäired<br />
Tabel <strong>36.</strong>62<br />
Medianus Pöidla opositsioon Teenar 1.–3. sõrme kämblapool<br />
Radialis Randme, sõrmede sirutus Küünarvarre radiaalne pool Käeselg, pöidla tüvi<br />
Ulnaris Käärliigutus Interosseused hüpoteenar 5. sõrm ja 4. ulnaarne pool<br />
Femoralis Põlvesirutus alajäseme M. quadriceps femoris Reie esipind<br />
sirgelt ettetõstmine<br />
Peroneus Varvaste ja jalalaba M. tibialis anterior Sääre lateraalpool, 1.–2.<br />
sirutus (sääreluu “terav”) varba tüvi<br />
Tibialis Jalalaba painutus, Talla väikesed lihased Tald<br />
tõus varbaile<br />
Cutaneus femo- – – Reie ees-lateraalpind<br />
ralis lateralis<br />
<strong>36.</strong>63<br />
Pane tähele, et elavnenud refleksid, spastilisus, kohmakus ja perifeersete närvide või juurte innervatsiooniga<br />
mittesobivad halvatused ja tundehäired vihjavad kesknärvisüsteemi häirele.
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
– U. 25% juhtudest jääb etioloogia lahtiseks ka pärast<br />
üksikasjalikku uurimist.<br />
Uuringud<br />
– Üldraviasutuses tehakse suhkrukoormuskatse,<br />
üldverepilt, B 12 -vitamiini sisaldus seerumis, seerumi<br />
laktaaat, GT, TSH ja kreatiin.<br />
– Kui etioloogiat pole võimalik anamneesi ja üldhaigla<br />
uuringute abil selgitada, saadetakse patsient<br />
neuroloogi juurde.<br />
– Sagedasemad polüneuropaatia põhjused on<br />
diabeet ja alkohol.<br />
– Märgataval osal jääb etioloogia teadmata, põhjalikest<br />
uuringutest hoolimata.<br />
Toksilised neuropaatiad<br />
Alkoholpolüneuropaatia<br />
– Tavalisim toksiline neuropaatia.<br />
– U. 20%-l alkohoolikuil kliiniliselt sedastatud,<br />
lisaks subkliiniliselt ( seega vaid ENMG-s diagnoositav)<br />
u. 30%-l.<br />
– Tüüpiline motoorne-sensoorne polüneuropaatia,<br />
kergematel juhtudel ülekaalus sensoorsed sümptomid<br />
(jalad nagu tules ja valulik paresteesia).<br />
Raskematel juhtumitel tuleb juurde ka motoorne<br />
nõrkus.<br />
– Krooniline: areneb aeglaselt, paranemine aeglane.<br />
– Akuutne: suure joomaperioodi ajal areneb jäsemete<br />
distaalsetesse osadesse, eriti jalgadesse tugev<br />
hüperalgeesia, punetus ja mõnikord turse.<br />
Võib takistada kõndimist.<br />
– Ravi: küllalt pika (u. 6 kuud) alkoholiabstsinentsi<br />
ajal polüneuropaatia sümptomid paranevad.<br />
Akuutse joomaperioodi järel on B-vitamiiniga<br />
ravimine tarvilik.<br />
Raskmetallidest ja lahustitest põhjustatud<br />
polüneuropaatiad<br />
– Arseen, plii, tallium, elavhõbe ja kuld on polüneuropaatiat<br />
põhjustavad raskmetallid.<br />
– Lahustid võivad põhjustada polüneuropaatiat<br />
tööalase kasutamise ja “nuusutamise” tõttu.<br />
Tavalisemad põhjustajad on liimides olev heksaan,<br />
värvides ja lakkides olev MBK (metüülbutüülketoon)<br />
ja paberi pealiskihis kasutatav<br />
akrüülamiid .<br />
Ravimitest põhjustatud<br />
polüneuropaatia<br />
– Paljud tsütostaatikumid põhjustavad perifeerset<br />
neuropaatiat.<br />
– Nitrofurantoiinist ja INH-st põhjustatud polüneuropaatia<br />
on üsna tavaline probleem. INHpolüneuropaatia<br />
algab üldiselt valudega.<br />
– Disulfiraam (antabus) võib põhjustada neuropaatiat,<br />
mis võidakse panna alkoholi arvele.<br />
– Püridoksiin (B 6 -vitamiin) võib suurtes annustes<br />
942<br />
põhjustada polüneuropaatiat. See tekitab probleeme,<br />
sest B-vitamiinipreparaate on polüneuropaatiahaigeile<br />
antud etioloogiast sõltumata.<br />
– Muud põhjustajad on ms. klooramfenikool, kliokinool,<br />
dapsoon, etionamiid, glutenimiid, hüdrolatsiin<br />
ja kloorprotikseen.<br />
Metaboolsed neuropaatiad<br />
Diabeetiline neuropaatia<br />
– On käsitletud koos diabeediga (23.42).<br />
Ureemiline polüneuropaatia<br />
– Tavaline neerude alatalitlusega kaasnev komplikatsioon,<br />
u. 25%-l patsientidest. Hemodialüüs<br />
parandab sümptomeid märgatavalt.<br />
– Vahe muude metaboolsete neuropaatiatega: motoorne<br />
ja sensoorne häire on üheraskused (sensoorne<br />
seega ei domineeri).<br />
Vitamiinide defitsiidiga kaasnev<br />
polüneuropaatia<br />
– Praktikas B 12 -vitamiini puudusest (pernitsioosne<br />
aneemia).<br />
– B 12 -raviga osaline paranemine u. aasta jooksul.<br />
– Pellagrat, mida põhjustab nikotiinhappe või<br />
trüptofaani defitsiit, on Soomes leitud alkohoolikuil.<br />
Hüpotüreoosiga kaasnev polüneuropaatia<br />
– Kõige tavalisemalt mononeuropaatia (karpaalkanali<br />
sündroom).<br />
– Sensoorne polüneuropaatia on hüpotüreoosiga<br />
kaasnevaist perifeerse närvisüsteemi häiretest<br />
levikult järgmine.<br />
– Paraneb hüpotüreoosi raviga.<br />
Akuutse porfüüriaga kaasnev polüneuropaatia<br />
– Kliiniline avaldumine: ägedad kõhuvalud, psühhiaatrilised<br />
häired ja perifeerne neuropaatia.<br />
– Tüüpiline on akuutne motoorne lõtv halvatus,<br />
kõõluserefleksid puuduvad.<br />
Paraneoplastiline polüneuropaatia<br />
– Meestel üldiselt koos kopsuvähiga, naistel rinnavähiga.<br />
– Kui täheldatakse alaägedat sensoorset polüneuropaatiat,<br />
tuleb otsida vähki.<br />
– Paraneoplastiliste neuropaatiate korral on sageli<br />
märgata liikvori valgusisalduse suurenemist.<br />
– Leukeemiate ja müeloomidega võib kaasneda<br />
motoorset neuropaatiat.<br />
Päritavad neuropaatiad<br />
– Osa neuropaatiaid on päritavad, aga päritavus<br />
jääb tähele panemata, kui suguvõsa pole uuritud.<br />
Suur osa pärilikest neuropaatiatest päritakse<br />
autosoom-dominantselt.<br />
Hereditaarne motoorne-sensoorne<br />
neuropaatia (HMSN)<br />
– 1. tüüp: Demüeliniseeriv Charcot’-Marie-Toothi<br />
tõbi
Peroneaallihaste nõrkus, millele kaasub tüüpiline<br />
distaalne atroofia ja jalavõlvi kõrgenemine.<br />
Häired ilmnevad sageli juba lapseeas (luupeksest<br />
jalg nikastub hõlpsasti).<br />
Hiljem ilmnevad sümptomid ülajäsemete distaalsetes<br />
osades.<br />
Dominantselt päritav, sümptomite raskusaste<br />
on vahelduv, aga ei põhjusta üldiselt käimisvõime<br />
kaotust.<br />
Diagnoos:<br />
- ENMG-leid tüüpiline: motoorse närviimpulsi<br />
juhtimiskiiruse märgatav aeglustumine<br />
ja sensoorset reaktsiooni ei ole<br />
- kinnitatakse närvibiopsiaga (tihti piisab, kui<br />
see on tehtud ühel sugulastest).<br />
– 2. tüüp: Neuronaalne Charcot’-Marie-Toothi<br />
tõbi.<br />
Demüeliniseeruva e. hüpertroofilise ja neuronaalse<br />
sündroomi eristamine on kliiniliselt<br />
raske, kuigi 2. tüübi sümptomid algavad hiljem.<br />
Charcot’-Marie-Toothi tõbe (peroneaalset<br />
lihasatroofiat) aetakse kergesti segi tibiaalse<br />
lihasdüstroofiaga, mis on autosoom-dominantselt<br />
päritav primaarne lihasehaigus.<br />
Diagnoos:<br />
- ENMG-uuringul on närvijuhtimiskiirus ainult<br />
natuke aeglustunud või normaalne<br />
- lihaste ENMG-uuringul tõdetakse siiski<br />
kroonilist denervatsiooni<br />
- närvibiopsia.<br />
– On ka harva esinevaid sensoor-motoorseid päritavaid<br />
polüneuropaatiaid ja hereditaarseid<br />
sensoorneuropaatiaid.<br />
– Rabeda närvi sündroom<br />
Soomes on suguvõsasid, kus esineb autosoom-dominantse<br />
päritavusega närvi müeliintupe<br />
haigust, millest närvi müeliintupp kahjustub.<br />
Sümptomitest esineb korduvaid pareese ja<br />
tundehäireid, sageli plexus brachialis’e või<br />
nervus suralis’e alal.<br />
ENMG leid on tüüpiline. Sümptomiteta haigusekandja<br />
saab leida ka juhtereaktsioonide<br />
mõõtmisega.<br />
Polüneuropaatiad immunoloogilistel<br />
põhjustel<br />
Äge polüradikuloneuriit = Guillain-Barré<br />
– Progresseeruv lihasnõrkus ja paresteesiad (“suremistunne”),<br />
mis arenevad akuutselt mõne päeva<br />
kuni mõne nädalaga. Saada kahtluse korral<br />
kohe edasi (<strong>36.</strong>85).<br />
HIV-infektsiooniga kaasnev neuropaatia<br />
– 10–30%-l patsientidest esineb eelsümptomina<br />
kas kesk- või perifeerse närvisüsteemi häireid.<br />
– Eritüübilised neuropaatiad, mida täheldatakse<br />
943<br />
koos HIV-infektsiooni ja AIDS-iga.<br />
distaalne, valuline sensoorne polüneuropaatia<br />
krooniline Guillain-Barré taoline tõbi<br />
hulgine mononeuropaatia<br />
progresseeruv polüradikuliit.<br />
Neuropaatia Lyme’i tõve korral<br />
– Vt. 2.73.<br />
– Haigus võib alata perifeerse närvisüsteemi<br />
sümptomitega.<br />
– Tavaliselt subakuutne motoorne-sensoorne polüneuropaatia.<br />
– Mõnikord on sümptomiteks mononeuropaatiad<br />
(enamasti näonärvihalvatus, ka nt. peroneusparees).<br />
– Valulik radikulopaatia või polüradikuliit.<br />
Paraproteineemiaga kaasnev polüneuropaatia<br />
– Healoomulisele paraproteineemiale või müeloomile<br />
võib lisanduda sensoorne-motoorne polüneuropaatia,<br />
mille põhjuseks on proteiini seondumine<br />
perifeerse närviga.<br />
– Kui seisund põhjustab olulisi sümptomeid, tehakse<br />
immunosupressioonravi (glükokortikoidid<br />
või tsütostaatikumid). Raskel juhul plasmaferees.<br />
Polüneuropaatiate ravi, prognoos ja<br />
jälgimine<br />
– Etioloogial (<strong>36.</strong>64) on otsustav tähendus ravi ja<br />
prognoosi suhtes, ravi on suunatud põhihaigusele.<br />
– Sümptomaatiline ravi.<br />
Neuropaatilise valu ravi<br />
– Notsitseptiivne valu, mida põhjustab valutundlike<br />
kudede kahjustus, närvisüsteem on korras.<br />
Põhjustele vastav ravi aitab ka valu vastu, tihti<br />
põletikuvastaste analgeetikumidega.<br />
– Neurogeensete valude korral on kahjustus närvikoes.<br />
Elektrilöögitaolised või lõikavad valud: karbamasepiini<br />
kuni 200 mg x 2–3 (ravi aeglane<br />
algus)<br />
Valu, hüperesteesia, öösel häirivad valud:<br />
amitriptüliin, alustada 10–25 mg/ööp. (õhtul),<br />
lisada 2–3 näd. kuni 100 mg/ööp.Teine võimalus:<br />
klomipramiin ja imipramiin.<br />
<strong>36.</strong>67 NÄRVIJUURTE<br />
KAHJUSTUSED<br />
Marjaana Luisto<br />
<strong>36.</strong>67<br />
Sümptomid<br />
– Suuremat osa närvijuurehäireid iseloomustavad<br />
torkivad valud selgroost juure innervatsioonipiirkonda.<br />
Tüüpiline on see juurekompressioo-
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
nile, mille puhul kompressiooni suurendamine<br />
lisab ja vähendamine leevendab valusid. Kergematel<br />
juhtudel võib valu asemel olla torkiv<br />
paresteesia.<br />
– Tundehäired juure innervatsioonipiirkonnas. Pane<br />
tähele, et innervatsioonialadel esineb variatsioone<br />
ja kattumist. Ühe närvijuure täielikki<br />
väljalangus ei põhjusta täielikku anesteesiat.<br />
– Lihased, mida juur innerveeris, muutuvad nõrgaks<br />
ja kui seisund on kauaaegne, siis atrofeeruvad.<br />
Lihasesse tuleb närve mitmest juurest.<br />
Kroonilise juurekahjustuse korral võib tulla<br />
fastsikulatsioone.<br />
– Juurest lähtuvate närvide reflekside nõrgenemine<br />
või kustumine.<br />
Mäluvärskendus<br />
– Vt. tabel <strong>36.</strong>67.<br />
Radikulaarse kahjustuse põhjused<br />
Kompressioon<br />
– Diski prolaps<br />
Sagedamini lumbaalpiirkonnas.<br />
Kliiniline leid närvijuurte kahjustuse korral<br />
944<br />
Alajäseme juurest lähtuvale lihasnõrkusele<br />
kaasub peaasjalikult valu seljas või alajäsemetes.<br />
Valutu nõrkuse etioloogia on tõenäoliselt<br />
muu (seljaaju haigused (<strong>36.</strong>68), käimisraskus<br />
(<strong>36.</strong>14).<br />
– Kaelapiirkonna diski prolaps<br />
Sümptomid algavad üldiselt äkilise kuklavaluga,<br />
avalduvad sageli pead liigutades.<br />
Valu kiirgub ülajäsemetesse ja halveneb, kui<br />
pead valu poole kallutada.<br />
Kael on sageli jäik.<br />
Sagedasim tase C 5–6, seejärel C 4–5 ja C 6–<br />
7.<br />
Mediaalne prolaps võib komprimeerida seljaaju<br />
ja põhjustada alajäsemete nõrkust, mis<br />
vajab kiiret ravi.<br />
Kergetel juhtudel on ravi konservatiivne. Operatiivne<br />
ravi: pareesid, rasked tundehäired,<br />
visa valu.<br />
– Kasvajad<br />
Sümptomid arenevad aeglaselt ja haaravad<br />
laienedes mitmeid juuri.<br />
Kui tuumor asetseb tservikaal- või torakaal-<br />
TSERVIKAALJUURED<br />
Juur Tundlikkus Lihased Refleksid<br />
C 2–3 Kuklasse<br />
C4 Kuklasse<br />
C5 Õlga, õlavarde Õlg, õlavars Biitseps<br />
C6 Pöidlasse Õlavars, küünarvars Biitseps<br />
C7 Keskmisse sõrme Küünarvars, käsi Triitseps<br />
C8 Väikesõrme Käe väikelihased Triitseps<br />
TORAKAALJUURED<br />
Juur Tundlikkus<br />
T1 Rangluu all<br />
T5 Mamillas<br />
T10 Nabas<br />
T12 Kubemes<br />
LUMBAALJUURED<br />
Juur Kiirgumine Nõrkus Refleks<br />
L2 Reie tüvesse Puusa fleksiooninõrkus<br />
L3 Reie esipinnale Põlve sirutusnõrkus<br />
L4 Reie ja säärte esipinnale Põlve sirutusnõrkus Patella<br />
L5 Suurde varbasse Suure varba ja jalalaba<br />
sirutusnõrkus<br />
SAKRAALJUURED<br />
Juur Kiirgumine Häire Refleks<br />
S1 Kanda, talda Varvastele tõusta raske Achilles<br />
S2 Reie taga-sisepind Alumised sakraaljuured: ratsapükste<br />
tüüpi innervatsioonihäire,<br />
põis, sool, seksuaalfunktsioon<br />
Tabel <strong>36.</strong>67
piirkonnas, kaasneb seljaajukompressiooni<br />
sümptomeid.<br />
Neurinoomi puhul võidakse lülide natiivröntgenipildil<br />
näha laienenud närvimulku (C–2<br />
juure mulk on normaalselt teistest suurem,<br />
võrrelda pooli omavahel).<br />
– Degeneratiivsed muutused<br />
Eriti kaelalülide alal võivad juuremulgu kitsenemisega<br />
kaasneda juure ärritussümptomid.<br />
Tuleb jälgida, kas röntgenoloogiline ja kliiniline<br />
leid on samast tasemest.<br />
Sageli on piltidel kitsad kanalid sümptomiteta.<br />
Põletik<br />
– Herpes zoster (vöötohatis) (2.45)<br />
– Radikuliit<br />
Nii tservikaal- kui ka lumbaalpiirkonnas esinev<br />
ühte või enamat juurt haarav radikuliit,<br />
mille etioloogia jääb sageli lahtiseks. Nt.<br />
Lyme’ tõbi on üks võimalikke põhjustajaid.<br />
– Polüradikuliit<br />
Areneb mõne päeva jooksul ja tekitab progresseeruva<br />
sümmeetrilise lihasnõrkuse. Raviga<br />
on kiire (<strong>36.</strong>85)<br />
Diabeet<br />
– Diabeetiline rindkere radikulopaatia põhjustab<br />
ühepoolse vöötja valu, tundehäire ja lokaalset<br />
lihaste nõrkust (23.42).<br />
Ravi kiirus ja ravile suunamine<br />
– Erakorralised<br />
cauda equina sündroom (20.92)<br />
seljaajukompressiooni sümptomid.<br />
– Kiired<br />
radikulaarsed halvatussümptomid<br />
väljakannatamatu valu.<br />
Ravi suunamine<br />
– Konservatiivne ravi<br />
tervisekeskus, füsiaatria.<br />
– Operatiivne ravi<br />
ortopeedia: lumbaalpiirkond<br />
neurokirurgia: kaelapiirkond ja kasvajad.<br />
– Ebaselgete seisundite diagnostika<br />
neuroloogia.<br />
Diagnoos<br />
– ENMG aitab eristada radikulaarseid ja muid<br />
perifeersete närvide häireid ja annab informatsiooni<br />
kahjustuse vanusest.<br />
– Denervatsiooninähud arenevad 2–3 nädala<br />
jooksul, nii et kiiret ravi nõudvate seisundite<br />
korral ei ole ENMG praktiline. (<strong>36.</strong>05).<br />
– Sageli kasutatakse neuroradioloogiat. Nimmepiirkonnas<br />
on kasutusel KT (või müelograafia),<br />
kaela- ja torakaalpiirkonnas magnetresonantsuuring.<br />
945<br />
<strong>36.</strong>68 SELJAAJU HAIGUSED<br />
Kati Juva<br />
Põhimõte<br />
– Seljaaju kahjustust peetakse kompressiooniks,<br />
kuni pole teisiti otsustatud.<br />
Millal on kiire<br />
– Seljaajukahjustuse tunnustega patsient saadetakse<br />
neuroloogi või neurokirurgi juurde kohe,<br />
kui<br />
tegemist on seljaajutraumaga<br />
para- või tetraparees on arenenud kiiresti<br />
(mõne päevaga)<br />
parees on progresseerunud nii, et jalad enam<br />
ei kanna, või on arenenud inkontinentsus.<br />
– Seljaajukompressioon on põhjustanud täieliku<br />
parapareesi, ja kõige enam 24 tunni jooksul tuleb<br />
vabastada seljaaju, muidu jääb püsiv kahjustus.<br />
Seljaajukahjustuse sümptomid<br />
– Seljaaju on kesknärvisüsteemi osa ja selle vigastamisel<br />
areneb ülemise motoneuroni kahjustus.<br />
– Sümptomid:<br />
kahjustuskohast allpool lihaste nõrkus, halvatuse<br />
sümptomid, tundehäired<br />
lisaks võib areneda põie ja soole parees.<br />
– Aeglaselt areneva ülemise motoneuroni kahjustuse<br />
sündroom ilmneb spastilise para- või tetrapareesina.<br />
Sellele on tüüpiline<br />
lihastoonuse suurenemine (spastilisus)<br />
kõrgenenud refleksid<br />
positiivne Babinski refleks<br />
põis tühjeneb reflektoorselt ja sageli ning võib<br />
põhjustada sunnitüüpi inkontinentsust.<br />
– Kiiresti arenev seljaajukahjustus – nt. traumast<br />
või lülimetastaasist – avaldub spinaalšokina,<br />
see omakorda lõdva halvatusena, mis meenutab<br />
alumise motoneuroni kahjustust:<br />
lihastoonus on nõrk<br />
refleksid nõrgad ja Babinski negatiivne.<br />
Kahjustuse taseme diagnostika<br />
<strong>36.</strong>68<br />
– Osa seljaajuhaigusi piirdub ühe kohaga, osa<br />
ulatub laiemale. Seljaajuhaigusi uurides püütakse<br />
välja selgitada kahjustuse tase.<br />
1. Selgitada, kas tõepoolest on tegemist ülemise<br />
motoneuroni kahjustusega (vt. ülalpool).<br />
2. Välistada peaajuhaigused. Seljaajuhaigused ei<br />
mõjuta kraniaalnärvide talitlust, teadvustaset<br />
või kõrgemat ajutalitlust (kõne, mälu). Peaajukahjustuse<br />
korral on peaaegu alati olemas<br />
mõned neist sümptomitest. Hemisfääride vahel<br />
kasvav parasagitaalne kasvaja võib põhjustada<br />
spastilise parapareesi.
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
3. Tasemediagnostikas on kõigepealt vaja selgitada,<br />
kas tegemist on para- või tetrapareesiga,<br />
st. kas nähte on ka ülajäsemetes. Kui tetrapareesi<br />
ei ole, on kahjustus Th1-segmendist<br />
allpool.<br />
4. Teha kindlaks tundlikkusepiir. Difuussete seljaajuhaiguste<br />
puhul tundlikkusepiiri ei ole,<br />
küll aga leiab selle tihti seljaajukompressioonide<br />
korral. Seljaajukahjustus on üldiselt kõrgemal<br />
kui tundlikkusepiir. Hell koht lülisamba<br />
koputlusel võimaldab lülivigastuse paiga leida.<br />
Ratsapükste-anesteesia osutab conus medullarise<br />
kahjustusele.<br />
5. Seljaaju natiivröntgenipildis võib näha murde,<br />
spondüloosi, destruktsioone. Kuigi lülid näivad<br />
pildil normaalsed, võib siiski olla tegemist<br />
seljaajukompressiooniga. Lumbaalpiirkonna<br />
kahjustused ei põhjusta medullakompressiooni,<br />
vaid alumise motoneuroni kahjustust.<br />
Seljaajukahjustuse põhjused<br />
Seljaajukompressioon<br />
– Seljaajutrauma<br />
üldiselt selgitatav anamnestiliselt<br />
neurokirurgi või ortopeedi juurde.<br />
– Spinaalkanali kasvajad<br />
Ekstraduraalsed 25%:<br />
- peaasjalikult metastaasid<br />
- arenevad üldiselt kiiresti, sageli on domineeriv<br />
sümptom valu<br />
- primaartuumor võib olla teada.<br />
Intraduraalsed 50%:<br />
- meningeoom või neurinoom<br />
- arenevad aeglaselt, prognoos võib olla hea.<br />
Intramedullaarsed 25%:<br />
- glioomid<br />
- prognoos on olnud halb, operatsiooni tulemused<br />
on paranemas.<br />
– Epiduraalabtsess<br />
ei ole alati infektsioonisümptomeid<br />
saab sageli alguse spondüliidist või osteomüeliidist.<br />
– Spinaalne ekstraduraalhematoom<br />
antikoagulantravi komplikatsioon<br />
ilmneb ka manipulatsioonide (nt. lumbaalpunktsioon)<br />
järel.<br />
– Skeletikompressioon<br />
spondüloos (enamasti tservikaalne)<br />
mediaalne diskiprolaps.<br />
Põletikulised seljaajuhaigused<br />
– Müeliit<br />
Võib olla difuusne, transversaalne (kahjustus<br />
kitsal alal, sümptomid altpoolt seda) või astsendeeriv<br />
(tõusev).<br />
Põhjused:<br />
- spetsiifilised haigustekitajad (HIV, süüfilis)<br />
946<br />
- viirusinfektsiooni järel<br />
- hulgine skleroos<br />
- LED – transversaalmüeliit<br />
- sarkoidoos.<br />
Osa etioloogiaid jääb lahtiseks.<br />
– Abstsessid<br />
Ekstraduraalsed:<br />
- põhjustajaks tuberkuloos või bakterid.<br />
Intraduraalsed:<br />
- põhjustajaks algloomad.<br />
Vaskulaarsed seljaajuhaigused<br />
– Hematoomid:<br />
Ekstraduraalsed (vt. kompressiooni kohta<br />
ülalpool)<br />
Intramedullaarsed:<br />
- arteriovenoossetest malformatsioonidest<br />
põhjustatud.<br />
– Arteria spinalis anterior’i infarkt.<br />
Metaboolsed seljaajuhaigused<br />
– B 12 -vitamiini defitsiit:<br />
difuusne seljaajukahjustus<br />
areneb aeglaselt.<br />
<strong>36.</strong>69 AJUKASVAJAD<br />
Marjaana Luisto<br />
Epidemioloogia<br />
– Primaarsetesse ajukasvajatesse haigestumus<br />
Soomes on 12,3/100000/a. ja ajumetastaasidesse<br />
3,4/100 000/a. Soomes on elus u. 3000<br />
ajukasvajapatsienti.<br />
– Ajukasvajaid on igas vanuses inimestel. Esinemistipud<br />
on varases lapseeas ja keskeast edasi.<br />
Etioloogia<br />
– Enamiku ajukasvajate põhjus on tundmatu.<br />
Immunosupressioon ja immunoloogilise defitsiitsuse<br />
seisundid (AIDS) suurendavad primaarse<br />
ajulümfoomi esinevust.<br />
– Neurofibromatoosi teise tüübiga ja tuberoosse<br />
skleroosiga kaasneb risk haigestuda ajukasvajasse.<br />
Tavalisemad ajukasvajad<br />
– Glioomid moodustavad ajukasvajaist umbes<br />
poole. Neid liigitatakse põhiraku ja suureneva<br />
pahaloomulisuse astme järgi.<br />
Astrotsütoomid (gradus 1–4) on täiskasvanuil<br />
ja nad kasvavad ajukoe sees ümbritsevasse<br />
ajukoesse ilma täpse piirita. Gradus 1 ja 2<br />
kasvavad üsna aeglaselt. Astrotsütoom gradus<br />
3-ga on eluprognoos paari aasta ringis. Gradus<br />
4 e. multiformset glioblastoomi põdev
patsient üldiselt ei ela isegi aastat, hoolimata<br />
ravist.<br />
Oligodendroglioomid (gradus 1–4) kasvavad<br />
astrotsütoomist aeglasemalt, mistõttu nende<br />
prognoos on parem. Nad sisaldavad sageli<br />
lupja.<br />
Ependümoom (gradus 1–4) lähtub ependüümikoest<br />
ja asetseb ajuvatsakeste seinas, sagedamini<br />
4. vatsakese lähedal. Patsiendid on<br />
lapsed või noored täiskasvanud. Kasvaja on<br />
üsna kiiritustundlik. Selle prognoos on supratentoriaalpiirkonnas<br />
üsna hea, aga 4. ajuvatsakese<br />
ependümoomi ei saa eemaldada<br />
täielikult ja tema prognoos on halvem.<br />
Medulloblastoom (gradus 1–4) on lastel esinev<br />
kasvaja, mis asub tagumises koljuaugus ja<br />
võib metastaseeruda seljaaju piirkonda. Ta on<br />
pahaloomuline, aga kiiritustundlik.<br />
Pilotsüütiline astrotsütoom (väikeaju astrotsütoom,<br />
spongioblastoom) (gradus 1–2) on lastel<br />
kõige tavalisem kasvaja. Asetseb tagumises<br />
koljuaugus või näonärvis. Tagumise koljuaugu<br />
astrotsütoomi operatiivne ravi on kõige<br />
õnnelikumal juhul kuratiivne.<br />
– Neurinoom e. schwannoom on healoomuline ja<br />
aeglaselt kasvav. Ta võib asetseda närvisüsteemis<br />
mitmes kohas. Ajupiirkonnas on lähtekohaks<br />
kraniaalnärvid, kõige sagedamini kuulmis-tasakaalunärv.<br />
– Kolloidtsüst on harva esinev healoomuline kasvaja,<br />
mis asetseb kolmandas ajuvatsakeses.<br />
– Meningeoom on ajukelmetest lähtuv healoomuline,<br />
ajukoest hästi piirdunud kasvaja. Anaplaasiat<br />
esineb meningeoomide puhul harva.<br />
Meningeoom on aeglaselt kasvav, sagedasem<br />
naistel ja keskealistel või vanematel. Totaalne<br />
eemaldamine on üldiselt võimalik.<br />
– Hüpofüüsi kasvajatest on suurem osa hüpofüüsi<br />
adenoomid (24.75). Samas piirkonnas asetseb<br />
ka kaasasündinud kraniofarüngeoom, mis võib<br />
põhjustada ajuripatsi puuduliku talitluse sümptomeid<br />
või nägemishäireid.<br />
– Primaarne ajulümfoom on kasvaja, mida viimasel<br />
ajal on aina sagedamini diagnoositud.<br />
– Dermoidtuumor on healoomuline, sisaldab naha<br />
derivaate ja asetseb sageli aju keskjoone piirkonnas.<br />
– Epidermoidtuumor on healoomuline, sisaldab<br />
kolestoroolisisaldusega massi.<br />
– Metastaasid. Umbes neljandik ajukasvajaist on<br />
mujal organismis paikneva kasvaja metastaasid.<br />
Osa kasvajaid võib anda metastaase ajju, sagedamini<br />
pärinevad metastaasid kopsu- ja rinnavähist.<br />
– Meningeaalne kartsinoos – olukord, kus pahaloomulised<br />
kasvajarakud levivad piki ajukelmeid,<br />
aga ei moodusta omaette kasvajat. Haiguspilt<br />
meenutab kroonilist meningiiti (<strong>36.</strong>52).<br />
947<br />
<strong>36.</strong>69<br />
Seda põhjustavad melanoom, leukeemiad, rinnaja<br />
kopsuvähk.<br />
Ajukasvajate sümptomid<br />
– Koljusisene mass põhjustab kas üldsümptomeid<br />
või lokaalse koekahjustuse, rõhust või ärritusest<br />
tingitud lokaalsümptomeid.<br />
– Kasvaja tekitatud sümptomid progresseeruvad<br />
aeglaselt. Verejooks tuumorisse võib äkiliselt<br />
haiguspilti muuta.<br />
– Aeglaselt kasvava tuumori ülemäärase massiga<br />
aju kohaneb ja kasvaja võib olla õige suur, enne<br />
kui tekib rõhusümptomeid. Kui kolju reservmaht<br />
on täis, läheb asi kiiresti halva poole.<br />
Üldsümptomid<br />
– Epilepsia on ajukasvaja esimene sümptom u.<br />
15% patsientidest ja seda esineb u. 30% kõikidest<br />
kasvajahaigeist. Täiseas algava, eriti fokaalse<br />
epilepsia põhjusena tuleb alati arvesse võtta,<br />
et võib olla tegemist kasvajaga (<strong>36.</strong>40).<br />
– Peavalu ei ole ajukasvajate varane sümptom.<br />
See ilmneb siis, kui kasvaja põhjustab hüdrotsefaalia,<br />
olles sulgenud liikvoriringe, või on<br />
kasvanud nii suureks, et tõstab sellega intrakraniaalset<br />
rõhku (<strong>36.</strong>18). Kasvajapeavalu iseärasused:<br />
tugevneb progresseeruvalt<br />
avaldub lamamisasendis, hommikul, äratab<br />
öösel<br />
põhjustab iiveldust, oksendamist<br />
rõhutõus (köhimine, pingutus) mõjub<br />
halvendavalt.<br />
– Lokaliseerimist eksitavad sümptomid: III ja IV<br />
kraniaalnärv kahjustuvad kergesti, kui intrakraniaalne<br />
rõhk tõuseb (<strong>36.</strong>18), ilma et kasvaja<br />
asetseks nende läheduses. Ajutüvi võib rõhuda<br />
vastu ajukese telgi serva, millest tekib hemipareesi<br />
sündroom.<br />
Lokaalsed sümptomid<br />
– Frontaalsagara eesosa kasvaja põhjustab iseloomumuutusi:<br />
aeglustumist, sooritusvõime langust<br />
ja enesekriitika minetamist. Haistmine<br />
kaob. Frontaalsagara tagaosa kasvaja võib<br />
rõhuda nägemisnärvile, põhjustada ühepoolselt<br />
nägemise nõrgenemise ning nägemisnärvi atroofia.<br />
Kui see ulatub pretsentraalse kääruni, siis<br />
areneb aeglaselt hemiparees või Jacksoni tüüpi<br />
epilepsia (fokaalsed hood, kus tõmblused levivad<br />
piki ühe poole jäsemeid). Dominantse<br />
hemisfääri kasvajaga võib kaasneda düsfaasia.<br />
– Parietaalsagara kasvaja võib põhjustada ühe<br />
poole tundlikkus- või liikumishäireid, samuti<br />
neuropsühholoogilisi häireid ja süvapaiknemise<br />
korral homonüümse hemianopsia.<br />
– Temporaalsagara kasvajad põhjustavad kergesti<br />
temporaalepilepsiat (<strong>36.</strong>40). Lisaks võib esineda<br />
mäluhäireid ja isiksuse muutumist. Wernicke
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
piirkonna kasvaja põhjustab kõne- ja kõnemõistmise<br />
häireid. Vaatevälja kadu võimalik.<br />
– Oktsipitaalsagara kasvaja põhjustab nägemisvälja<br />
kadu või hootisi nägemishäireid.<br />
– Väikeajukasvaja põhjustab rõhusümptomeid<br />
juba varases staadiumis. Lokaalseid sümptomeid<br />
võib olla vähe. Need on tasakaaluhäired, düsartria<br />
ja ataksia.<br />
– Ajutüvekasvajad põhjustavad ajutüvekahjustuse<br />
sümptomeid, kus kraniaalnärvide ja juhteteede<br />
sümptomid võivad esineda üheskoos. Liikvoriringe<br />
häirub kergesti.<br />
– Ajusilla piirkonnas on levinuim kuulmisnärvi<br />
neurinoom. Esimene sümptom on aeglane kuulmise<br />
neurosensoorne nõrgenemine. Hiljem on<br />
peapööritust ja lähedaste kraniaalnärvide häireid:<br />
näotundlikkuse ja motoorika häireid. Edasi<br />
hakkab kasvaja rõhuma ajutüvele, põhjustades<br />
sümptomeid jäsemetes ja hüdrotsefaaliat.<br />
– Türgisadula kasvajad (24.75) põhjustavad hormonaalseid<br />
häireid ja bilateraalselt nägemisvälja<br />
kadu nägemisnärviristmiku kompressiooni tõttu.<br />
– Tsentraalsete kasvajate sümptomid:<br />
Kolloidtsüst põhjustab aeg-ajalt liikvoriringe<br />
häireid, mille aegu patsient tunneb peavalu,<br />
iiveldust ja nõrkust.<br />
Corpus pineale piirkonna kasvajad põhjustavad<br />
Parinaud’ sümptomi: haige ei suuda<br />
pilku tõsta üle horisontaalpinna.<br />
Capsula interna piirkonna kasvaja põhjustab<br />
halvatuse sümptomeid, basaalganglionide kasvajad<br />
ekstrapüramidaalsümptomeid.<br />
Diagnostika<br />
– Kesksed on anamnees ja staatus. Objektiivsed<br />
nähud on peamised. Paispapill on tänapäeval<br />
haruldane, kasvaja avastatakse enne selle arenemist.<br />
– Sageli ei saa oletada just nimelt kasvajat, vaid<br />
haigel on ajusümptomeid, mille uurimiseks läheb<br />
vaja pea KT-d või MRI-d (<strong>36.</strong>04).<br />
– Angiograafiat või manetangiograafiat võib tarvis<br />
minna enne operatsiooni.<br />
– Liikvoriuuring ei kuulu ajukasvajate diagnostikasse.<br />
– Akustikusneuronoomi varased sümptomid avastatakse<br />
otoloogilise uurimisega. BAEP on juba<br />
varases staadiumis muutunud (<strong>36.</strong>04).<br />
– Biopsiamaterjal võidakse võtta kiiritusravi<br />
jaoks.<br />
Ravi<br />
Rõhusümptomite ravi<br />
– Vt. ka: Kõrgenenud intrakraniaalne rõhk (<strong>36.</strong>18).<br />
– Kui patsiendil on intrakraniaalse rõhu sümptomid<br />
või neuroloogilised ärajäämanähud, võib 6–<br />
24 t. jooksul manustada deksametasooni, mis<br />
kõrvaldab tuumori ümber oleva turse.<br />
948<br />
– Deksametasooni võib anda suu kaudu või soonde<br />
kuni 5 mg x 4. Eluohtlikus seisundis haigele<br />
(teadvusetus, laienenud pupill(id)) võib anda<br />
tilgutiga mannitooli 1,5–2 g/kg, millega võidame<br />
u. 3 t. aega neurokirurgiaosakonnani jõudmiseks.<br />
Operatiivne ja kiiritusravi<br />
– Ajukasvajaga haige ravi suhtes peaks alati<br />
konsulteerima neurokirurgiga. Kui kasvaja ongi<br />
opereerimatu, on omaste silmis tähtis see, et<br />
eriarst on ravivõimalusi kaalunud.<br />
– Lõikusvõimalused olenevad eelkõige kasvaja<br />
asukohast. Kasvaja suurus, laad, patsiendi vanus<br />
ja üldseisund on samuti olulised.<br />
– Healoomuliste kasvajate ravis püütakse neid<br />
täielikult kõrvaldada.<br />
– Glioomide täielik kõrvaldamine õnnestub harva.<br />
Glioomid enamasti retsidiveeruvad. Sageli tehakse<br />
osaline resektsioon, mis leevendab haige<br />
sümptomeid ja annab lisaaega. Resektsiooni järel<br />
tehakse sageli kiiritusravi.<br />
– Ajulümfoom on väga kiiritustundlik, biopsia järel<br />
antakse kiiritusravi.<br />
– Üksikuid metastaase tuleb opereerida.<br />
– Osa opereerimatuid kasvajaid põhjustab hüdrotsefaaliat.<br />
Sel juhul võib patsient abi saada šunteerimisest.<br />
Hüdrotsefaalia võib tuleneda ka<br />
lõikuse järelseisundist.<br />
– Kiiritusravi pole ajukasvajate korral üldiselt<br />
kuratiivne. Reeglina läheb selle eel tarvis aju<br />
biopsiat. Deksametasooni kasutatakse ajule antava<br />
kiiritusravi ajal ajuturse vähendamiseks.<br />
– Uued ravimeetodid on stereotaksiline kiiritusravi<br />
gammanoa abil, lineaarkiirendil või implanteeritud<br />
isotoopidega. Uurimisjärgus on boorineutroni<br />
haare ja tsütostaatiline ravi.<br />
Jälgimine<br />
– Üldiselt on ajukasvajaga haige algjärgus neurokirurgiaosakonna<br />
või neuroloogiapolikliiniku<br />
hoole all. Lõppjärgus võib ravi üle minna tervisekeskusele.<br />
– Verepildi või tooraksipildi jälgimisel ei ole<br />
ajukasvajate korral tähendust. Primaarsed ajukasvajad<br />
ei metastaseeru väljapoole kesknärvisüsteemi.<br />
Probleemid<br />
– Kasvaja või tema ravi on jätnud neuroloogilisi<br />
ärajäämisnähte.<br />
– Kui prognoos on lühiajaliseltki hea, tuleb patsiendile<br />
anda harilikku taastusravi.<br />
– Epilepsia on tavaline. Ravimeid jätkatakse<br />
kasvaja kõrvaldamise järel, kui patsiendil oli<br />
epilepsia enne lõikust.<br />
– Kui haigel on peavalu, oksendamist, unisust või<br />
kõndimisraskusi, peab oletama häireid šundi<br />
funktsioonis. Šundivoolikut saab kontrollida
kolju- ja rindkerepildilt. šundi palpeerimine:<br />
klapp on tuntav tavaliselt parema kõrva taga.<br />
See peab olema elastne. Kõva või aukus klapp<br />
näitab funktsioonihäiret. Riket oletades on<br />
näidustatud KT.<br />
Millal arvata retsidiivi?<br />
– Patsiendi neuroloogilised ärajäämanähud halvenevad.<br />
Arst peab teadma neid sümptomeid ja<br />
leide, mida patsiendil on varem esinenud.<br />
– Rõhusümptomid.<br />
– Epilepsiahood sagenevad või erinevad varasematest.<br />
– Üldine teovõime langus.<br />
– Retsidiivi kahtlusel konsulteerida neuroloogi või<br />
neurokirurgiga. Tuumoriretsidiivide ravivõimalused<br />
olenevad haigusjuhtumist. Mõnikord on<br />
progresseeruvad nähud tingitud radiatsioonientsefalopaatiast.<br />
<strong>36.</strong>73 NÄOHALVATUS<br />
Kati Juva, Sirpa Asko-Seljavaara<br />
Eesmärgid<br />
– Patsiendid, kellel diagnoositakse näonärvi tsentraalset<br />
halvatust, tuleb saata neuroloogilisele<br />
uuringule etioloogia selgitamiseks (võib olla<br />
põhjustatud ajuveresoonte haigusest).<br />
– Näonärvi perifeerne halvatus võib olla idiopaatiline,<br />
aga tuleb silmas pidada mitmeid ravitavaid<br />
põhjusi. Ägeda algusega, kõiki harusid<br />
haarava halvatusega, kus alguses võib olla ka<br />
kerget kõrvavalu, piisab sageli uurimisest tervisekeskuses<br />
(neuroloogilisele ja kõrvastaatusele<br />
lisaks TSH ja Borrelia-antikehad).<br />
Anatoomia<br />
– Näonärv innerveerib näolihaste liikumist, keele<br />
eesosa maitseaistingut, pisaranäärmeid ja sublingvaalseid<br />
ning submandibulaarseid süljenäärmeid.<br />
– Näo ülaosa innervatsioon osaliselt ristub, st. et<br />
mõlema otsmikupoole ja silmaümbruse lihased<br />
innerveeritakse mõlemast ajupoolkerast.<br />
– Näo alaosa innervatsioon tuleb vaid vastaspoolsest<br />
ajupoolkerast.<br />
Tsentraalne näohalvatus<br />
– Kesknärvisüsteemi kahjustuse põhjustatud tsentraalne<br />
näohalvatus ilmneb vastassuunurga<br />
rippumisena.<br />
– Esineb sageli teiste poolesümptomitega koos ja<br />
selle põhjused on harilikult<br />
ajuinfarkt<br />
ajuverejooks<br />
949<br />
<strong>36.</strong>73<br />
ajukasvaja<br />
peaajupõrutus.<br />
– Tsentraalse näohalvatusega patsient tuleb saata<br />
edasisele neuroloogilisele uurimisele.<br />
Perifeerne näohalvatus<br />
– Põhjustab terve näopoole halvatuse. Seega otsaesine<br />
ei kortsu, silm ei sulgu ja suunurk ripub.<br />
Mõnikord kaasnevad maitsetundlikkuse nõrgenemine,<br />
pisaraerituse lakkamine ja hüperakuusia<br />
(m. stapedius’e häire tõttu kostavad helid liiga<br />
kõvasti).<br />
– Perifeerse näohalvatuse teadaolevad põhjused on<br />
borrelioos (2.73), sarkoidoos (6.70) (põhjustavad<br />
sageli bilateraalse kahjustuse)<br />
diabeet<br />
koljupõhimiku murd<br />
kasvaja, millest põhjustatud parees areneb<br />
aeglaselt (7.20).<br />
Belli parees<br />
– Idiopaatiline näonärvihalvatus e. Belli parees<br />
paraneb üldiselt iseenesest, aga osale haigeist<br />
jääb püsiv nõrkus või näospasmikalduvus.<br />
– Prednisoloonravi toimest ei ole märke ja seda ei<br />
soovitata.<br />
– Kui silm hästi ei sulgu, ähvardab sarvkesta kuivamine.<br />
Silm tuleb ööseks katta lapiga. Rasketel<br />
juhtudel saata haige silmaarsti juurde, kes<br />
vajadusel õmbleb silmaava kitsamaks.<br />
– Kui kahtlustatakse kõrvapiirkonna protsessi (nt.<br />
akuutne või krooniline otiit, parootise- piirkonna<br />
kasvaja), tuleb patsient saata kõrvaarsti juurde.<br />
– Idiopaatilisele Belli pareesile eelneb tihti valu<br />
kõrvapiirkonnas, ilma et kõrvas oleks põletikku.<br />
– Halvasti paraneva näohalvatuse raviks võib teha<br />
närvi vabastuslõikuse.<br />
– ENMG-uuringuga saab hinnata halvatuse raskust<br />
ja paranemisvõimalusi.<br />
Plastilis-kirurgiline ravi<br />
Taust<br />
– N. facialis innerveerib 16 eri lihast kummalgi<br />
näopoolel<br />
– Näohalvatuse raskeim jääknäht on lagoftalm e.<br />
silma sulgematus ja kuivamine. Otsmiku halvatusest<br />
tuleneb otsmiku rippumine silma peal ja<br />
suupoole halvatusest ebaselge kõnelemine ja<br />
söömise raskendumine.<br />
Ravi<br />
– Püsiva näohalvatuse korral tuleb konsulteerida<br />
plastikakirurgiga.<br />
– Näohalvatust ravitakse lihasetransponeerimistehnikaga,<br />
eelkõige võidakse temporaallihast<br />
siirata silma sulgemiseks või masseter-lihast<br />
suunurga tõstmiseks.<br />
– Lisaks tehakse mikrokirurgilisi rekonstrueeri-
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
misoperatsioone, kus halvatud poole lihaste<br />
funktsiooni taastatakse närvisiiretega tervelt<br />
poolelt.<br />
– Ka mujalt kehast tehakse mikroneurovaskulaarseid<br />
lihasesiirdeid näopiirkonda.<br />
<strong>36.</strong>74 LUKSUMINE<br />
Mikael Ojala<br />
Põhjused<br />
– Füsioloogiline luksumine:<br />
liigsöömine<br />
gaseeritud joogid<br />
temperatuurimuutus<br />
– Toksilised ja metaboolsed põhjused:<br />
alkohol<br />
ureemia<br />
– Ajutüvehaigused:<br />
hemorraagia<br />
infarkt<br />
kasvaja<br />
põletik<br />
hulgine skleroos<br />
– Mediastinumiprotsessid:<br />
lümfoom<br />
– Ülakõhuhaigused:<br />
hiatushernia<br />
maovähk<br />
subfreeniline abstsess<br />
iileus<br />
operatsioonijärgne seisund<br />
– Muud põhjused:<br />
psühhiaatrilised põhjused<br />
“essentsiaalne” luksumine ilma selge põhjuseta<br />
Ravi<br />
– Põhihaiguse ravimine.<br />
– Füsioloogiline luksumine:<br />
lusikatäis kuiva peent suhkrut<br />
paberkotti väljahingamine<br />
hästi klaasi servast joomine.<br />
– Medikamentoosne ravi:<br />
kloorpromasiini (nt. 25 mg p.o. või i.m.)<br />
naatriumvalproaati (1 g/ööp. p.o.<br />
metoklopramiidi per rectum (40 mg/ööp.).<br />
– Väga harva tuleb kõne alla vahelihasenärvi läbilõikamine.<br />
<strong>36.</strong>75 VÄSINUD HAIGE<br />
Markku Ellonen<br />
Eesmärgid<br />
– Püüda selgitada, mida haige mõtleb väsimuse all.<br />
950<br />
– Välistada somaatilised haigused väsimuse põhjusena.<br />
– Pidada silmas unehäirete ja depressiooni võimalust<br />
(6.90) (<strong>36.</strong>76)<br />
– Julgustada infektsioonist aeglaselt paranevat<br />
patsienti ootama nõrkuse vähenemist.<br />
Mõisted<br />
– Inimese virgeolek halveneb õhtupoolikul k. 13–<br />
17 vahel. Õhtul on väsimus füsioloogiline.<br />
– Füüsiline haigus või selle taastumisperiood põhjustab<br />
väsimust, nõrkust ja jõuetust, kuid sellega<br />
kaasnevad ka muud spetsiifilisemad nähud. Väsimus<br />
korrelleerub haigusest põhjustatud psühhosotsiaalsete<br />
raskustega.<br />
– Kurnatus tööst (“burn out”) tuleneb liigsest<br />
tööpingest või suurtest elumuutustest. Sellega<br />
kaasneb ka elukorralduse ebaõnnestumine.<br />
– Väsimussündroom (“chronic fatigue syndrome”)<br />
on sarnane tööväsimusele. Sündroomi spetsiifilise<br />
etioloogia üle vaieldakse.<br />
– Depressioonis haige võib “väsimuse” all mõelda<br />
meeleolu alanemist. Peale väsimuse on depressiooninähud<br />
veel ükskõiksus, rõõmutus, unetus,<br />
ängistus ja söömishäired.<br />
– Terve vananemine ei tähenda väsimist. Vanemaealise<br />
teovõimet tuleb võrrelda samavanuste<br />
inimeste teovõimega.<br />
Peamised väsimust põhjustavad<br />
haigused ja seisundid<br />
– Tuleb selgitada, kas väsimussündroomi taustaks<br />
on<br />
füüsiline haigus või paranemisperiood<br />
psüühiline häire, sagedamini depressioon<br />
unehäirest tulenev päevane väsimus<br />
– Küsitleda muid haigusele spetsiifilisi tunnuseid,<br />
mille alusel uuritakse asja edasi.<br />
Hüpotüreoos: külmetamine, aeglus, naha kuivamine<br />
Hüpertüreoos: higistamine, kõhnenemine, rahutus<br />
Diabeet: janu, polüuuria<br />
Aneemiad: halvenenud koormustaluvus<br />
Infektsioonid: palavik, kõhnenemine, kohtlemishäired<br />
Maligniteedid: kõhnenemine, valu, häired<br />
mingis elundis<br />
Südamepuudulikkus: pingutusjärgne nõrkus<br />
Fibromüalgia: valud, rahutu uni<br />
Ravimite kõrvalmõjud: neuroloogiliste ja<br />
psühhiaatriliste haiguste ravimid, uinutid<br />
Ravimitest tingitud ainavahetusmuutused:<br />
hüpokaleemia, hüponatreemia, dehüdratatsioon<br />
Keskkonnamõjud: müra, vibratsioon, lahustid,<br />
töökeskkond
Paljud haruldasemad haigused<br />
Laboratoorsed uuringud<br />
– Kasu on üldiselt vähe, kui väsimus on ainus<br />
sümptom<br />
– Tavalised haigused välistatakse põhiuuringutega:<br />
verepilt, B-La, S-TSH, B-Gluk, elektrolüüdid,<br />
Kui HB või settereaktsioon on piirtasemel, võrdle<br />
haige varasemate proovidega, muutus võib<br />
olla tähenduslik.<br />
– Kui somaatiline haigus tundub siiski võimalik,<br />
võib proovide valikut laiendada: nt. S-Krea,<br />
uriinisade, S-Ca, S-CRP, S-ASAT, EKG, kopsupilt,<br />
põskkoobaste pilt, Borrelia-antikehad.<br />
– Selgita patsiendile, et proovid võetakse haiguste<br />
välistamiseks. Nende negatiivne leid ei ole siis<br />
pettumus.<br />
Depressioon ja töökurnatus<br />
– Täpsustada, mida tähendavad haige poolt kasutatavad<br />
mõisted. Fikseeri olmeseisund (pere,<br />
töö, inimestevahelised suhted, majanduslik olukord)<br />
ja nendes toimunud muutused.<br />
– Depressiooniravi kiire alustamine võib olla ahvatlev<br />
valik, aga somaatilised nähud võivad jääda<br />
küllaldase tähelepanuta.Teiselt poolt võib ka<br />
lõputu uurimine ja välistamine olla takistuseks<br />
depressiooni optimaalsele ravile.<br />
– Selgita haige unetus, unehäired ja uinutite kasutamine<br />
(6.90) (<strong>36.</strong>76).<br />
Kurnatus ja väsimussündroom<br />
– Iga kümnes soomlane räägib, et on surmani<br />
väsinud ja iga viies kurdab päevast väsimust.<br />
Liigne päevaväsimus on ärkvelolekuraskus ja<br />
siit johtuv ebameeldivus.<br />
– Väsimussündroomist räägitakse alles siis, kui<br />
füüsilised haigused on välistatud. Sündroomile<br />
on otsitud ka viiruslikku spetsiifilist etioloogiat.<br />
Tõenäoselt on see siiski psüühiline. Vaid väike<br />
osa väsimusekurtjatest täidab väsimussündroomi<br />
kriteeriumeid.<br />
Uurimisstrateegia<br />
– Väsimus üksinda on üldnäht ega tähenda üldiselt<br />
haigust.<br />
– Kui väsimus on ainuke tunnus siis piisab selgitamiseks<br />
tavaliste haiguste välistamisest.<br />
– “Alati väsinud” ja vastuvõtul tihti käivad kannatajad<br />
vajavad üht korralikku uurimist ja edaspidi<br />
tuleb anda tuge nende raskes elus. Toonikumidest<br />
võib olla kasu, aga arstiteaduslik info<br />
nende toimest on napp.<br />
– Viirusinfektsioonist “aeglaselt toibujate” ravis<br />
on jälgimine hea strateegia.<br />
– Hinda alati, milline inimene vastuvõtul kaebab<br />
väsimust ja missugune on tema reageerimisviis.<br />
951<br />
Ole eriti hoolikas, kui haige on “harva arsti<br />
juures käija”. Ebamääraste sümptomite taustal<br />
tuleb temast otsida tõsist haigust.<br />
<strong>36.</strong>76 UNEHÄIRED<br />
Unto Nousiainen, Esa Mervaala<br />
<strong>36.</strong>76<br />
Eesmärgid<br />
– Märgata, et unehäired on päevase väsimuse põhjus.<br />
– Väsimuse sekundaarsete põhjuste väljistamine<br />
enne spetsiaalseid uuringuid.<br />
– Unehäiretest tekkivate terviserikete profülaktika.<br />
Esinemine<br />
– Krooniliste unehäirete all kannatab u. 5% täiskasvanuist<br />
ja päevase väsimuse all u. 3%.<br />
Unehäirete liigitus<br />
– Unetus<br />
– Liigne päevane väsimus, tukastamisvajadus<br />
unetusest tulenev väsimus<br />
narkolepsia<br />
muud hüpersomniad<br />
unedeprivatsioon<br />
– Une-ärkveloleku rütmi häired<br />
ajavahe-pingutused (jet lag - sündroom)<br />
vahetustega töö koormus<br />
– Unega kaasnevad erihäired (parasomniad)<br />
uneskäimine<br />
öised hirmuhood<br />
öine enurees<br />
muud parasomniad (nt. painajalikud unenäod,<br />
hammaste kiristamine)<br />
Seotus eaga<br />
– Lapseeale tüüpilised parasomniad on uneskäimine,<br />
öised hirmuhood, (pavor nocturnus) ja<br />
öine peavõngutamine (jactatio capitis).<br />
– Täiskasvanute tavalised parasomniad on norskamine,<br />
painajalikud unenäod ja unesrääkimine<br />
(taust on tavaliselt psüühiline).<br />
– Uneapnoetõbi (6.90) võib olla igas eas, aga kõige<br />
tavalisem on see keskeas.<br />
– Häiritud ööuni ja unetus on eakate inimeste<br />
probleem.<br />
Uuringud<br />
– Esmased uuringud<br />
Anamnees öise une kvaliteedist ja pikkusest,<br />
päevasest väsimusest ja unehalvatustest. Vajadusel<br />
unepäevik (33.38).<br />
Suuremat osa unehäireid on võimalik “diagnoosida”<br />
ka kliiniliste sümptomite põhjal.<br />
– Uneuuringud
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
Keskhaiglais on võimalik teha esimese etapi<br />
uneuuringuid. EEG näitab patsiendi ebanormaalset<br />
tukastamiskalduvust. Päevast väsimust<br />
võidakse hinnata MSLT-uuringuga<br />
(Multiple Sleep Latency Test) (<strong>36.</strong>05).<br />
Ülikoolikliinikuis ja teatud keskhaiglates on<br />
võimalik teha lisaks päevase ja osas neist ka<br />
öise une polügraafiat (6.90, <strong>36.</strong>05) ning<br />
eriuuringuid (nn. videotelemeetria, uneprofiili<br />
analüüs).<br />
Tõelised unehäiretõved (nt. narkolepsia) tuleks<br />
diagnoosida ja ravida tsentraliseeritult<br />
unehäirete töörühmade soovituste järgi eelnimetatud<br />
keskhaiglais.<br />
Narkolepsia<br />
– Harva esinev, noores eas algav REM-une regulatsioonihäire,<br />
millel on tugev seos koetüübiga<br />
ja võimalik autoimmuunetioloogia.<br />
– Sümptomid:<br />
päevane väsimus, tukastamiskalduvus.<br />
katapleksia (äkiline lihastoonuse kaotus).<br />
unehalvatused (liigutusvõimetuse hood uinumisel<br />
või ärkamisel).<br />
hüpnagoogsed hallutsinatsioonid (uinumise<br />
või ärkamise aegsed hallutsinatsioonid), patsient<br />
teab, et nähud (hallutsinatsioonid) pole<br />
tõelised, (vrd. psühhootiline patsient).<br />
– Diagnoos:<br />
kliiniline pilt<br />
kinnitamiseks polügraafiline uneviivetest<br />
(MSLT) (<strong>36.</strong>05)<br />
– Ravi:<br />
alustatakse eriosakonnas, sest kasutatavad<br />
ravimid on osalt vaid eriloal saadavad.<br />
psühhostimulandid: prolintaan vüi fenkamfamiin<br />
10–30 mg/ööpäevas.<br />
Katapleksia korral sobivad tritsüklilised antidepressandid,<br />
nt. klomipramiin 75–150 mg/<br />
ööpäevas.<br />
Võimalust mööda korraldatakse töö nii, et<br />
päevast uinakut saab teha (nt. talupoegadel).<br />
Tuleb arvestada haigusega kaasnevat riski,<br />
näiteks liikluses.<br />
<strong>36.</strong>78 TEMPORAALARTERIIT<br />
Marjaana Luisto<br />
– Polymyalgia rheumatica vt. 21.60.<br />
Eesmärgid<br />
– Tuleb silmas pidada temporaalarteriidi võimalikkust<br />
peavalu, nägemishäirete ja ajuvereringe<br />
häirete põhjusena.<br />
– Nägemise kaotuse taoliste fõsiste tüsistuste vältimine.<br />
952<br />
Üldist<br />
– Hiidrakulist arteriiti (giant cell arteritis) nimetatakse<br />
temporaalarteriidiks või kraniaalarteriidiks,<br />
kui see ilmneb peapiirkonna arterites, ja<br />
polymyalgia rheumatica’ks, kui haiguspildis on<br />
valitsevad lihaste valud ja jäikus.<br />
– Haigust tuleb kiiresti diagnoosida ja ravida tema<br />
poolt põhjustatavate nägemishäirete pärast.<br />
Peaosa neist on tingitud a. ophthalmica ja tema<br />
harude põletikust ning sellele järgnevast isheemiast.<br />
Ka aordikaar ja sealt lähtuvad suured<br />
arterid võivad olla põletikus, mis võib tekitada<br />
neuroloogilist defitsiiti ajuinfarkti alusel.<br />
– Etioloogia on tundmatu.<br />
Epidemioloogia<br />
– Temporaalarteriiti on peetud haruldaseks haiguseks,<br />
kuid see näib sagenevat (või diagnoositakse<br />
seda endisest paremini).<br />
– Soome uurimuses oli biopsia põhjal positiivseid<br />
u. 12/100 000/aastas üle 50-aastases elanikkonnas.<br />
– Haigus on sagedasem naistel, haiged on eakad,<br />
enamik neist 60–70 aastased.<br />
Nähud<br />
– Üldnähud:<br />
väsimus<br />
kõhnumine, isutus<br />
palavik<br />
depressioon<br />
– Temporaalarteriidi nähud:<br />
tugev peavalu, mis lokaliseerub ühel pool või<br />
mõlemal pool oimupiirkonnas, on terav, vahel<br />
tuksuv, peanahk on oimupiirkonnas hell<br />
lõuaklaudikatsioon (närimisest provotseeritud<br />
valu ja jäikus mälumislihastes), valu keeles ja<br />
neelulihastes<br />
nägemishäired: ühe või mõlema silma osaline<br />
või täielik nägemiskadu, mis võib olla mööduv<br />
või püsiv, diploopia, vilkumine silmis, nägemisvälja<br />
kadu, kortikaalne pimedus (mööduvad<br />
nägemishäired meenutavad amaurosis<br />
fugax’it ja migreeni)<br />
vahel on ka muid kraniaalnärvide nähte, nagu<br />
peapööritus ja tinnitus.<br />
– Teised TIA- või ajuinfarktilaadsed nähud, segasus<br />
– Süsteemsed vereringehäired on haruldasemad:<br />
südame, jäsemete, kopsu ja seljaaju vereringehäired.<br />
– Polymyalgia rheumatica nähud:<br />
valud, kangus ja liigutuste hellus enam õla ja<br />
piha ning puusa ja reie piirkonnas.<br />
Kliiniline leid<br />
– Temporaalarter või muu pea pindmine arter (a.
facialis, a. occipitalis on turses, punetav, kühmuline,<br />
survetundlik, pulss puudub või on nõrk.<br />
– Silmaleid:<br />
nõrgenenud nägemine, nägemisvälja kadu<br />
silmalihaste parees, internukleaarne oftalmopleegia<br />
silmapõhjas võib näha nägemisnärvi papilli<br />
turset ja kahvatust, kui kahjustus on närvi<br />
eesmises osas<br />
võrkkesta verevalumid või kahvatus tromboosidest.<br />
Laboratoorne leid<br />
– Erütrotsüütide settereaktsioon on üldiselt suurenenud,<br />
vähemalt 50 mm/t (1–2%-l normaalne),<br />
sageli kuni 100 mm/t.<br />
– Leukotsütoos<br />
– Normokroomne normotsüütne aneemia<br />
– Akuutses faasis on valgusisaldused suurenenud<br />
(S-CRP, S-alfa 2-globuliin,S-haptoglobiin).<br />
– S-AFOS on suurenenud.<br />
Diagnoosi kinnitamine biopsiaga<br />
– Biopsia on polikliinikus tehtav, kuid nõuab vilumust.<br />
Probleem on sageli selles, et proov sisaldab<br />
muud kude kui arterit. Biopsiamaterjal<br />
võetakse kliiniliselt patoloogilisimast kohast.<br />
Arteriit on segmentaalne ja on võimalik, et muutused<br />
pole koetüki piirkonnas. Kliinilise kahtluse<br />
korral on kindel võtta proov ka teiselt poolt, kui<br />
leid osutus negatiivseks.<br />
– Kortisoonravi mõjutab biopsia tulemust õige<br />
peatselt. Tugevate nähtude korral võib olla vajadus<br />
ravi alustada juba enne biopsiat, nii et vastus<br />
tuleks saada paari päeva jooksul.<br />
Ravi<br />
– Kortikosteroidid, tavaliselt prednisoon. Algannus<br />
on 40–80 mg/ööpäevas, suuri annuseid<br />
kasutatakse eriti siis, kui haigel on olnud nägemishäireid.<br />
– Kui haige nägemine on haiguse tõttu nõrgenenud,<br />
siis on silma vereringe taastamiseks soovitatav<br />
magada kõrgemale tõstetud voodijalutsiga.<br />
– Nähud ja laboratoorne leid võib püsida mitu<br />
nädalat, selle järel annust vähendatakse. Peavalu<br />
leevendub mõne päevaga. Mööduvad ja osalised<br />
nägemishäired paranevad sageli, täielik nägemiskadu<br />
mitte.<br />
– Prednisooni jätkuannus määratakse kliinilise<br />
tulemuse ja laboratoorsete parameetrite alusel,<br />
see on u. 7,5–10 mg/ööpäevas.<br />
– Eakail patsientidel kaasneb pika kortisoonraviga<br />
kõrvalnähte, oluline on diagnoosi kinnitamine<br />
biopsiaga.<br />
– Raviks on kasutatud ka tsütostaatikume (tsüklo-<br />
953<br />
fosfamiid, asatiopriin) ja dapsooni haigeile, kes<br />
ei ole võinud kasutada kortisooni.<br />
Prognoos<br />
– Arteriidiprotsess vaibub mõne kuu või aastaga,<br />
aga relapsid ilmnevad isegi hulk aastaid hiljem.<br />
Ravi on pikaajaline, vähemalt üks aasta, tavaliselt<br />
2 aastat.<br />
– Kortisooni vähendamisel või lõpetamisel võivad<br />
nähud uuesti ilmneda.<br />
– On oluline, et haige seisundit jälgiv arst on haigusest<br />
teadlik, muidu võidakse nähud panna<br />
arterioskleroosi arvele.<br />
<strong>36.</strong>79 KOLMIKNÄRVINEURALGIA<br />
Kati Juva<br />
Sümptomid<br />
– Kolmiknärvineuralgiat iseloomustavad hootised<br />
sähvivad valuhood ühel näopoolel, ühe trigeminusharu<br />
alal.<br />
– Valu on vahepeal täiesti ära ja seda saab provotseerida<br />
teatud piirkondade (nn. triggertsoonide)<br />
puudutamisega või söömisega.<br />
– Valu ilmneb lühikeste sähvatustena või tuksatustena.<br />
– Püsivaid neuroloogilisi ärajäämanähte pole.<br />
Diferentsiaaldiagnoos<br />
– Kolmiknärvineuralgiast tunduvalt rohkem on nn.<br />
atüüpilisi näovalusid:<br />
valu on üldiselt pidev, pakitsev ega lõpe tingimata<br />
keskjoonel<br />
taustaks on sageli depressioon.<br />
– Vt. ka saripeavalud (<strong>36.</strong>82).<br />
Ravi<br />
<strong>36.</strong>79<br />
Kolmiknärvineuralgia<br />
– Kolmiknärvineuralgia ravim on karbamasepiin,<br />
mida annustatakse vastavalt vajadusele.<br />
– Kolmiknärvineuralgia korral on tasuta ravimi<br />
õigus neuroloogi retseptiga.<br />
– Karbamasepiini algannus on 100 mg x 2 ja<br />
annust võib vajaduse korral tõsta 300 mg x 2<br />
(jälgida kõrvaltoimeid).<br />
– Algul on kasulik jälgida verepilti ja maksaensüüme.<br />
Seerumisisaldust võib määrata siis, kui<br />
on üledoseerimise oht (peapööritus, väsimus,<br />
diploopia, nüstagm).<br />
– Kui karbamasepiin ei aita või põhjustab raskeid<br />
kõrvalmõjusid, on võimalik operatiivne ravi (trigeminusganglioni<br />
koagulatsioon, nüüd ka närvi<br />
lähedal kulgeva peene arteri poolt põhjustatud<br />
kompressiooni kõrvaldamine mikrokirurgilise<br />
tehnikaga).
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
Atüüpiline näovalu<br />
– Atüüpilist näovalu ravitakse valu- ja masendusravimitega.<br />
Tritsüklilisi antidepressante kasutatakse<br />
väikestes annustes.<br />
<strong>36.</strong>80 LIHASPINGEPEAVALUD<br />
Kari Murros<br />
Sümptomid<br />
– Üldiselt mõlemapoolne, nõrk või keskmise tugevusega,<br />
pitsitav või suruv peavalu, mida füüsiline<br />
aktiivsus ei halvenda.<br />
– Valu on krooniline (kuid või aastaid).<br />
– Sageli päeval.<br />
Diagnoos<br />
– Anamneesist ja staatusest üldiselt piisab teiste<br />
põhjuste välistamiseks. Migreen võib olla komplitseeriv<br />
lisaprobleem.<br />
– Diagnoosi toetavad kaasnevad sümptomid: kukla-<br />
ja õlavalud, käte öine tuimus, unehäired,<br />
väsimus, depressioon ja kasvajakartus.<br />
– Hoolikasse üld- ja neuroloogilisse uuringusse<br />
kuulub pea-, kukla- ja õlalihaste palpatsioon,<br />
(eriti oktsipitaalsed lihaste kinnituskohad).<br />
Osal patsientidest võib olla tüüpiline pingepeavalu,<br />
ilma et perikraniaallihased oleksid valusad.<br />
Ravi<br />
– Patsiendi korralik uurimine on õnnestunud ravi<br />
nurgakivi.<br />
– Kergemais olukordades piisab põletikuvastastest<br />
ravimitest. Lühiaegses ravis võib neid kombineerida<br />
väikeste diasepaamiannustega.<br />
– Kaela- ja õlalihaste lõdvestamine ning venitamine<br />
iga päev.<br />
– Raskematel juhtumitel paarikuine intervallravi<br />
antidepressiivsete vahenditega (nt. amitriptüliini<br />
12,5–75 mg/ööp., flupentiksooli 0,5–1,5 mg/<br />
ööp., maprotiliini 25–75 mg/ööp.) või tisanidiiniga.<br />
– Sageli on patsiendil pikaajalisi unehäireid. Sel<br />
juhul võib olla abiks väike annus amitriptüliini<br />
(12,5–25 mg), kombineerituna kloordiasepoksiidiga<br />
(5–10 mg) ööseks.<br />
– Ravimite kõrvaltoimetest on tuleb patsiendile<br />
rääkida.<br />
– Füsioteraapiat ja arsti määratud harjutusteraapiat<br />
võib kasutada.<br />
– Ergonoomia töökohal.<br />
– Kui ravi ei ole tõhus, kaaluda neuroloogi (muu<br />
orgaaniline etioloogia?) või psühhiaatri (depressiooni<br />
osa?) konsultatsiooni.<br />
954<br />
<strong>36.</strong>81 MIGREEN<br />
Kari Murros<br />
Definitsioon<br />
– Migreen on veresoonte ja närvide viis reageerida.<br />
Põhiliseks sümptomiks on pulseeriv, tihti<br />
ühepoolne episoodiline peavalu, millega kaasneb<br />
iiveldustunne (= tavaline migreen, common<br />
migraine).<br />
– Klassikalise migreeni tunnuseks on eelnähud.<br />
– Kalduvus migreeni haigestuda on ca 80% ulatuses<br />
suguvõsa küsimus.<br />
Migreenihooge põhjustavad tegurid<br />
– Stress (hoog stressi lahenemisjärgus, nt. nädalalõpumigreen).<br />
– Alkohol<br />
– Saunaskäik (järgmine hommik)<br />
– Ilmamuutused<br />
– Söömataolek<br />
– Magamatus<br />
– Teatud toiduained<br />
– Ärritavad lõhnad<br />
– Hormonaalsed põhjused (menstruatsioon, östrogeene<br />
sisaldavad hormoonpreparaadid)<br />
– teatud ravimid, ergotamiinide liigtarvitamine<br />
Klassikaline migreen<br />
– Sageli visuaalsed sümptomid (kestavad u. 1/2<br />
tundi):<br />
vaatevälja värisemine<br />
siksakiline nägemine<br />
skotoomid<br />
hemianopsia.<br />
– Migreenivalule võivad eelneda ka ühepoolne<br />
tundlikkusehäire, ühepoolne jõuetus (hemipleegiline<br />
migreen) ja afaasianähud.<br />
– Nn. vertebrobasilaarmigreeniga kaasnevad ajutüve<br />
sümptomid, nagu diploopia, tasakaaluhäired<br />
ja isegi teadvuse hämardumine.<br />
Diagnoos<br />
– Põhineb anamneesil.<br />
– Tugev migreeni tüüpi peavaluhoog ilma varasema<br />
sellise anamneesita võib olla hemorraagia<br />
sümptom. Siis on KT-uuring vajalik.<br />
Migreenihoogude farmakoteraapia<br />
– Valuravimid (paratsetamool, põletikuvastased<br />
valuvaigistid) per os või suposiidina ja vajaduse<br />
korral i.m. (diklofenakk) või i.v. (ketoprofeen).<br />
– Iivelduse või oksendamise korral sobib metoklopramiid<br />
(20 mg suposiidina) või prokloorperatsiin.<br />
– Sumatriptaan on tõhus hooravim. Oksendavale<br />
haigele annustatakse seda intranasaalselt või
autoinjektoriga naha alla, teised võivad võtta<br />
tabletina. Kalliduse tõttu tarvitatakse sumatriptaani<br />
juhtudel, kui muu raviga ei saada head<br />
tulemust. Koronaartõbi on sumatriptaani vastunäidustus.<br />
Hoiatada haiget kõrvaltoimete suhtes,<br />
nagu mööduv poomistunne kaelas.<br />
– Ergotamiintartraat 1–2 mg per os või suposiidina<br />
on olnud klassikaline põhiravim, millel<br />
on veresooni ahendav toime. Ravimtolerantsus<br />
ja kõrvaltoimed (iiveldus, angiospasm, paradoksaalne<br />
peavalu pikaaegsel kasutamisel) on<br />
vähendanud selle manustamist. Raseduse ajal on<br />
ergotamiinipreparaadid vastunäidustatud.<br />
– Diasepaami võib anda hooga kaasnevate ängistussümptomite<br />
puhul.<br />
Migreeni profülaktiline ravi<br />
– Kui migreenihood esinevad sagedamini kui kord<br />
kuus, kaalutakse profülaktilist ravi:<br />
– Tavalise migreeni korral soovitatakse beetablokaatoreid<br />
(propranolooli 40–160 mg/ööp.,<br />
metoprolooli 95–200 mg/ööp., bisoprolooli 5–<br />
10 mg/ööpäevas) Vastunäidustuseks on astma.<br />
– Nägemishäiretega algava klassikalise migreeni<br />
puhul proovitakse samuti beetablokaatoreid, aga<br />
kui esmasümptom on selgelt fokaalne (hemianopsia,<br />
hemiparees, hemiparesteesia, düsfaasia,<br />
vertebrobasilaarmigreen) on turvalisem alustada<br />
kaltsiumiantagonistidega (nt. nifedipiini 10 mg<br />
x 2). Mõju võib tõsta kombineerimine aspiriiniga<br />
100 mg/ööp..<br />
– Migreenihaigele tuleb tihti aastaid hiljem ka<br />
lihaspingepeavalu sümptomeid (segatüübiline<br />
peavalu). Siis võib profülaktiliseks raviks sobida<br />
amitriptüliin 12,5–50 mg/ööp., vajaduse korral<br />
kombineeritakse klopoksidiiniga). Biofeedback<br />
ja akupunktuur on tähelepanu väärivad ravimiteta<br />
ravimeetodid.<br />
– Rasketel ja raviresistentsetel juhtudel võib kasutada<br />
naatriumvalproaati, dihüdroergotamiini<br />
või kortikosteroidkuuri.<br />
<strong>36.</strong>82 KOBARPEAVALU<br />
(HORTONI SÜNDROOM)<br />
Haiguspilt<br />
– Esimene haigushoog tuleb enamasti 20–40aastaselt.<br />
– 70–90% patsientidest on mehed.<br />
– Sügaval silma taga tuikav, rebiv, puuriv või põletav<br />
valu, mis levib oimupiirkonda ja kaelale.<br />
– Tuleb üldiselt üsna samal kellaajal, sagedamini<br />
öösel kui päeval.<br />
– Hoog kestab 1/2–2 tundi.<br />
– Hood esinevad 2–3 nädalat kestvate sarjadena,<br />
955<br />
<strong>36.</strong>82<br />
mille vahel on 2 kuud kuni 2 aastat haigusnähtudeta<br />
aega.<br />
– Valu ajal võivad silmad vett joosta ja valgust<br />
karta, nina kinni olla, nägu ja silmavalged punetada.<br />
Nägu võib ka paiste minna ning sülje eritus<br />
suureneda..<br />
– Valupoolses silmas on hoo ajal ja mõnikord<br />
nende vahelgi igal viiendal patsiendil mioos või<br />
ptoos.<br />
– Haruldases kroonilises haigusvormis pole selgelt<br />
valutud perioode.<br />
Diferentsiaaldiagnoos<br />
– Kolmiknärvineuralgia (<strong>36.</strong>79): sähviv valu, mis<br />
sageli vallandub teatud nahapiirkonna puudutamisest.<br />
– Migreen (<strong>36.</strong>81): algab sageli enne 20. eluaastat,<br />
eelsümptomitega, hood kestavad kauem ja sageli<br />
kaasnevad iiveldus ning oksendamine. Pisaraeritust<br />
või silmavalgete punetust on migreeni korral<br />
väga harva. Sagedasem naistel.<br />
– Atüüpiline näovalu: näol jätkuvalt valupitsitus,<br />
tihtii koos lihaspingepeavalu ja depressiooniga.<br />
Sageli eakail naistel.<br />
– Krooniline hootine hemikraania meenutab kobarpeavalu,<br />
aga esineb ainult naistel, hoogusid<br />
on mitu (vähemalt 5) korda päevas ja valu kestab<br />
ainult 1–2 minutit. Valuhood kaovad indometatsiinraviga<br />
täielikult.<br />
Ravi<br />
Akuutne hoog<br />
– Sumatriptaani reeglina autoinjektorannusena.<br />
– Hooge võib ravida ka migreeniravimitega, kuigi<br />
nende mõju on nõrk (põletikuravimid, ergotamiin).<br />
– Abi on puhta hapniku hingamisest, mis eeldab<br />
hapnikuballooni olemasolu kodus.<br />
Profülaktiline ravi<br />
– Kobarpeavalude puhul on tähtis profülaktiline<br />
ravi. Selleks on kasutatud mõningaid preparaate,<br />
mille kohta ei ole kontrollitud uurimusi. Profülaktilise<br />
raviga saab hood enamasti lõpetada.<br />
Mõne nädala jooksul lõpetatakse ravimine<br />
libisevalt, kui valujärk tõenäoliselt möödas.<br />
Ravimitest tasub proovida:<br />
Beetablokaatoreid (propranolooli 40 mg x 3,<br />
sotalooli 80 mg x 2, timolooli 5-10 mg x 1,<br />
atenolooli 50–100 x 1),<br />
Karbamasepiini (aeglane algus, annus 200–<br />
300 mg x 2).<br />
Liitium<br />
- eeldab verekoostise jälgimist, lühiajalinegi<br />
üledoseerimine võib põhjustada neerukahjustusi<br />
- terapeutiline alumine piir on 1,2 mmol/l<br />
(pärismürgituse alampiir on 1,5 mmol/l)
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
- kasutatakse pisimat annust, millel on veel<br />
toimet.<br />
Prednisolooni 60–80 mg nt. 5 päeva jooksul,<br />
mille järel aeglane annuse vähendamine<br />
- sageli tõhus<br />
- ei või eriti sagedasi ravikuure teha.<br />
Kaltsiumiantagonistid (nt. verapamiil).<br />
– Pikaajaline ravi on sobiv haigeile, kellel on<br />
kõrgenenud vererõhk ja profülaktiline ravi on<br />
osalt alustatud vererõhu langetamiseks.<br />
<strong>36.</strong>83 LIHASEHAIGUSED<br />
Hannu Somer ja Marjaana Luisto<br />
Üldist<br />
– Lihasehaiguste hulka kuuluvad mõned harva esinevad<br />
haigused, millest suur osa on pärilikud.<br />
Nende diagnostika on koondatud neuroloogiaosakondadesse<br />
ja spetsiaalseisse lihastehaiguste<br />
polikliinikutesse.<br />
– Soomes on u. 3000 lihasehaigust põdevat inimest.<br />
Lihasehaiguste uurimismeetodid<br />
– Anamnees (suguvõsa-anamnees!) ja staatus.<br />
– S-CK ja S-aldolaasisisaldus<br />
On mitme haiguse puhul suurenenud.<br />
Pane tähele, et traumad, injektsioonid ja ENMGuuring<br />
põhjustavad samuti nende väärtuste<br />
suurenemist.<br />
– ENMG.<br />
– Lihasbiopsia. Biopsia nõuab eritehnikat, milleks<br />
peab pöörduma spetsiaalse polikliiniku poole.<br />
– DNA-uurimismeetodid.<br />
Millal oletada lihastehaigust<br />
– Tihti ei pane sümptomid mõtlema nimelt lihasehaigustele,<br />
vaid need osutavad neuroloogilist<br />
selgitust vajavale haigusele.<br />
– Tüüpilised sümptomid:<br />
aeglaselt arenev lihasnõrkus<br />
lihasatroofia<br />
mõnikord lihaste valu või kangus<br />
diploopia<br />
ptoos<br />
neelamisraskus<br />
kõnelemisraskus.<br />
– Lihasehaiguse esinemine suguvõsas toetab oletust.<br />
Ravi ja taastus<br />
– Eriarstide (-polikliinikute) juhatusel.<br />
– Paljud lihasehaigused põhjustavad lihasnõrkust<br />
ja raskendavad käimist ning igapäevaseid toimetusi.<br />
Ravivõimlemine, korteri kohandamine ja<br />
abivahendid on tihti vajalikud. Patsientidele<br />
956<br />
toovad kasu kohanemisõpe ja ka taastusravi<br />
haiglas.<br />
– Raviasutus annab üldiselt teadmisi ka haiguse<br />
pärilikkusest.<br />
Varase lapsepõlve lihasehaigused<br />
– Sümptomid on<br />
vastsündinu või imiku lõtvus või lihasnõrkus,<br />
mis võib ilmneda pea kõlkumisena siia-sinna<br />
(“laps ei kanna pead”), miimikapuudumisena,<br />
liikumatusena, hingamisraskustena või korduva<br />
pneumooniana.<br />
puusaluksatsioon, liigesefraktuurid ja skolioos.<br />
– Selles vanuses ilmnevad nemaliinkehakeste tõbi,<br />
kongenitaalne lihasdüstroofia ja MEB (lihasesilma-aju<br />
sündroom), mis võivad põhjustada ka<br />
arengupuudeid. Dystrophia myotonica ja myasthenia<br />
gravis võivad mõnikord olla kaasasündinud.<br />
Neurogeensed lihaste kõhetumised e.<br />
spinaalsed lihasatroofiad<br />
– Üldiselt autosoom-retsessiivselt päritavad haigused,<br />
kus rike on eessarve rakus.<br />
– Sümptomiteks on lihaste lõtvus, nõrkus ja atroofia,<br />
võib esineda ka fastsikulatsioone.<br />
Werdnig-Hoffmanni tõbi<br />
– Algab üldiselt esimeste elunädalate ajal ja on<br />
halva prognoosiga. Haiguse teine vorm algab<br />
umbes aastasel lapsel ja on mõnevõrra kergem.<br />
(Wohlfart-)Kugelberg-Welanderi tõbi<br />
(Chronic proximal spinal muscular atrophy,<br />
PSMA)<br />
– Algab lapseeas või noorel täiskasvanul. Haiguse<br />
raskusaste ja arenemiskiirus on muutlikud;<br />
sümptomid võivad olla ka ühepoolsed või piirduda<br />
ühe jäsemega.<br />
Pärilikud neuropaatiad ja<br />
müoneuraalse sünapsi haigused<br />
– Pärilikku neuropaatiat (<strong>36.</strong>63) ja müoneuraalse<br />
sünapsi haigusi e. myasthenia gravis’t (<strong>36.</strong>84) ja<br />
müasteenilist sündroomi (<strong>36.</strong>84) peetakse ka<br />
lihastehaigusteks.<br />
Progresseeruvad lihasdüstroofiad<br />
– Eriviisi päritavad haigused, kus lihasbiopsiaga<br />
saadakse tüüpiline pilt. Müopaatia puhul sobib<br />
ENMG ja haiguse aktiivses järgus on S-CK<br />
(märgatavalt) suurenenud.<br />
Duchenne’i lihasdüstroofia<br />
– Lihasdüstroofiatest kõige sagedasem ja X-kromosoomiga<br />
retsessiivselt päritav. Umbes 1/3 on<br />
uued mutatsioonid. Peamine põhjus on lihasmembraani<br />
düstrofiinipuudus.
– Patsiendid on poisid, kelle sümptomid algavad<br />
varsti pärast kõndima õppimist.<br />
Esmane sümptom on kõndimisraskus ja proksimaalsete<br />
lihaste nõrkus (raskus tõusta kükkasendist).<br />
Säärtes võib olla pseudohüpertoofia.<br />
Lihasnõrkus halveneb nii, et haiged satuvad<br />
ratastooli u. 12-aastaselt ja surevad enne 20aastaseks<br />
saamist.<br />
Haiguspilti kuuluvad ka kontraktuurid, selja<br />
väärasendid ja hingamisraskus, mis soodustab<br />
infektsioone.<br />
Beckeri lihasdüstroofia<br />
– X-kromosoomiga päritav.<br />
– Düstrofiini hulk on vähenenud, aga mitte nii<br />
palju kui Duchenne’i düstroofia korral.<br />
– Raskusaste vaheldub.<br />
– Algusaeg lapseeast täiskasvanueani.<br />
Jäseme-vöötme düstroofia (limb-girdle<br />
dystrophy)<br />
– Jäsemete proksimaalsete lihaste nõrkus (raske<br />
tõusta toolilt ja ronida trepist üles, raske hoida<br />
ülajäsemeid üleval).<br />
– Algab lapseeas või noorel täiskasvanul.<br />
– Päritav autosoom-retsessiivselt.<br />
Fatsio-skapulo-humeraalne lihasdüstroofia<br />
– Põhjustab lihasdüstroofiat nimetatud piirkonnis,<br />
aga on üsna healoomuline, päritav autosoomdominantselt.<br />
Dystrophia myotonica (müotooniline<br />
düstroofia)<br />
– Autosoom-dominantse pärilikkusega haigus,<br />
mille raskusaste on eriti vahelduv.<br />
– Sümptomite algusaeg võib olla vastsündinueast<br />
vanaduseni.<br />
– Sümptomid:<br />
lihaste atroofia ja nõrkus, eriti jäsemete distaalosades,<br />
näolihastes ja silmalaugudes.<br />
müotoonia (nt. rusikas käe avamisel lihaste<br />
lõõgastumine aeglustub)<br />
endokriinsed häired<br />
südame rütmihäired<br />
kae.<br />
– Kongenitaalsete vormidega võib kaasneda vaimne<br />
mahajäämus.<br />
Polümüosiit<br />
– Põletikuline, üsna harv haigus (Soomes u. 300<br />
haiget).<br />
– Enamasti vallandub haigus 50–70-aastastel, aga<br />
seda on ka lastel, sageli dermatomüosiidina.<br />
– Müosiit võib kaasneda pahaloomuliste kasvajatega<br />
ja autoimmuunhaigustega.<br />
– Sümptomid: lihaste nõrkus ja valulikkus.<br />
– Laboratoorsed näidud: S-CK ja S-aldolaas tõusnud,<br />
sete ja S-gammaglobuliin tõusnud osal patsientidest.<br />
957<br />
– Lihasbiopsia: lihaskoes põletikurakud.<br />
– Ravi: kortikosteroidid. Võimaliku kasvaja või<br />
autoimmuunhaiguse diagnoos ja ravi. Steroidravi<br />
on pikk, enne selle lõpetamist tuleb konsulteerida<br />
eriarstiga.<br />
Sekundaarsed müopaatiad<br />
– Lihaskoe häired võivad kaasneda üldhaigustega:<br />
hüpertüreoos<br />
hüpotüreoos<br />
hüperparatüreoos, hüperkaltseemia<br />
Cushingi tõbi<br />
alkoholism.<br />
Harva esinevad lihasehaigused<br />
– Lisaks tuntakse harva esinevaid lihasehaigusi,<br />
millest osa kaasneb süsteemsete häiretega, nt.<br />
mitokondriaalsed müopaatiad ja mõned ladestushaigused.<br />
<strong>36.</strong>84 MYASTHENIA GRAVIS JA<br />
MÜASTEENILINE<br />
SÜNDROOM<br />
Kiti Müller<br />
<strong>36.</strong>84<br />
Myasthenia gravis<br />
– Harva esinev haigus, uusi juhtumeid Soomes u.<br />
40 aastas.<br />
– Ravitakse neuroloogi juures.<br />
– Kaks peatüüpi:<br />
silmalihastega piirduv e. okulaarne<br />
üldine e. generaliseerunud.<br />
Etioloogia<br />
– Autoimmuunhaigus, vöötlihastes on müoneuraalsünapsi<br />
talitlus häiritud.<br />
– Assotsieerub koetüüpidega HLA B8 ja Dr3.<br />
– Tüümuse patoloogia: hüperplaasia u. 70–80%,<br />
healoomuline tümoom u. 10% haigeist. Haigus<br />
võib avalduda alles aastaid pärast tümoomi<br />
diagnoosimist.<br />
Sümptomid<br />
– Tahtlike lihaste eriastmeline väsimus ja nõrkus,<br />
mis halveneb koormusega ja leeveneb puhanult.<br />
diploopia<br />
ptoos<br />
bulbaarsümptomid, kukla-, kaela-, jäseme- ja<br />
puusalihaste väsimine.<br />
– Sümptomid pole kõigil haigeil sarnased.<br />
Kaasnevad haigused<br />
– Haigetel on sagedamini muid autoimmuunhaigusi:<br />
türeoidiiti<br />
liigestereumat<br />
süsteemset erütematoosluupust (SLE).
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
Diagnostika<br />
– Seerumi atsetüülkoliiniretseptorite vastased<br />
antikehad, neurofüsioloogia: EMG-tetanisatsioon,<br />
üksikkiu-EMG.<br />
Diferentsiaaldiagnostika<br />
– Müopaatiad, müosiidid, müasteenilised sündroomid,<br />
kongenitaalsed müasteeniad, ajutüve<br />
vereringehäired ja tuumorid (kui on olemas<br />
okulaarseid ja bulbaarsümptomeid), hulgine<br />
skleroos, ALS, hüpokaleemia, hüpokaltseemia,<br />
hüpomagneseemia, hüpotüreoos, tööväsimus.<br />
Ravi<br />
– Sümptomaatiline ravi: antikoliinesteraasid (Mestinon<br />
® , Mytelase ® , Ubretid ® ), efedriin, teofüllamiin,<br />
kaaliumipreparaadid.<br />
Antikoliinesteraaside üledoseerimine võib<br />
põhjustada kolinergilise kriisi, mida on raske<br />
müasteenilisest kriisist eristada.<br />
Üledoseerimise tunnused: lihaste tõmblused,<br />
krambid, suurenenud süljeeritus, lihaste nõrkus,<br />
mis halveneb ravimi võtmise järel.<br />
– Tümektoomia<br />
– Immunosupressiivsed ravimid: kortisoon, asatiopriin.<br />
– Plasmaferees (müasteeniline kriis).<br />
Müasteeniline kriis<br />
– Tugev lihasnõrkus, kus kesksed on hingamislihaste<br />
nõrkus ja bulbaarsümptomid.<br />
– Ravi<br />
hingamise toetamine<br />
parenteraalne antikoliinesteraasravi (s.c. või<br />
i.m.)<br />
vajaduse korral plasmaferees ja immunosupressiivne<br />
ravi.<br />
– Likvideerida vallandav tegur: nt. infektsioon<br />
(pneumoonia).<br />
Haiguse prognoos<br />
– Tümektoomia järel haigus leeveneb u. 70% patsientidest.<br />
– Remissioon tuleb u. 25%.<br />
Eriprobleemid<br />
– Infektsioonid:<br />
halvendavad tihti haiguse sümptome<br />
gripivaktsiin vajalik, kui ei ole immunosupressioonravi<br />
mitte limalahtistavaid või hingamiskeskust<br />
deprimeerivaid ravimeid<br />
– Teised ravimid:<br />
absoluutselt keelatud: morfiin, penitsillamiin,<br />
prokaiinamiid, aminoglükosiidantibiootikumid<br />
ettevaatlikult kasutatavad (võivad sümptomeid<br />
raskendada): beetablokaatorid, kaltsiumiantagonistid,<br />
diasepaam, e-pillid, sulfaja<br />
tetratsükliin, klorokiin, kuld<br />
turvalised kasutada: erütromütsiin, ibuprofeen,<br />
paratsetamool<br />
958<br />
uneravimitena on antihistamiinikumid kõige<br />
turvalisemad.<br />
– Rasedus, sünnitus, imetamine eriarsti nõuannete<br />
järgi.<br />
Müasteeniline sündroom –<br />
Eaton-Lambert’i sündroom<br />
– Eriti harv.<br />
– Kaks vormi:<br />
autoimmuunne haigus, mis pole pahaloomuline<br />
paraneoplastiline (sageli väikerakuline kopsukartsinoom),<br />
mis võib manifesteeruda enne<br />
kasvajat.<br />
Etioloogia<br />
– Müoneuraalse presünapsi haigus. Närvilõpme<br />
kaltsiumikanali talitlus on häiritud.<br />
Sümptomid<br />
– Peamiselt jäsemelihaste nõrkus.<br />
Diagnoos<br />
– EMG-tetanisatsioon e. korduvstimulatsioon.<br />
Ravi<br />
– Antikoliinesteraasi inhibiitorite mõju on nõrgem<br />
kui myasthenia gravis’e puhul.<br />
– Efedriin, teofülliin, kortisoon.<br />
– Võimalike pahaloomuliste kasvajate diagnoosimine<br />
ja ravi. Müasteenilist sündroomi kasvajaravmid<br />
ei paranda.<br />
<strong>36.</strong>85 POLÜRADIKULONEURIIT<br />
Markus Färkkilä<br />
Eesmärk<br />
– Tuleb mõelda polüradikuloneuriidi võimalikkusele<br />
haigel, kellel esineb jäsemete “suremist” või<br />
nõrkust.<br />
Määratlus<br />
– Polüradikuloneuriit tähendab astsendeerivat<br />
motoorsete närvijuurte põletikku.<br />
– Etioloogia tundmata.<br />
– Infektsioon, vaktsineerimine, immuunmanipulatsioon<br />
on eelnenud 70%-il juhtudest.<br />
– Haigestumus 1,6–1,9/100 000 el./a.<br />
– Tuntakse kaht vormi, akuutne (95%-il haigeist)<br />
ja krooniline või retsidiveeruv.<br />
Sümptomid<br />
– Alajäsemetest algavad pisted, “suremine” ja lihasnõrkus,<br />
mis jalalabadest sümmeetriliselt<br />
ülespoole ulatub.<br />
– Haiguspildis domineerib lihaste nõrkus.<br />
– Mõne tunniga võib välja areneda hingamislihaste<br />
halvatus.
– Sageli kraniaalnärvide perifeersed pareesid, näohalvatus<br />
kõige levinum.<br />
– Ei esine häireid põietegevuses.<br />
– Sageli valu seljas ja kuklas.<br />
Diagnoos<br />
– Nõrgenenud või puuduvad refleksid.<br />
– Vähesed tundlikkusehäired.<br />
– Sümmeetriline lihasnõrkus.<br />
– Liikvoris üldiselt ei leidu leukotsüüte.Mõnikord<br />
võib neid väheke olla, kuni 50/mm 3 .<br />
– Liikvori valgusisaldus suurenenud kuni 6000–<br />
7000 mg/l (alates mõnikord alles teisel haigusnädalal).<br />
– EMG-leid u. haiguse algusest kolme nädala järel<br />
kinnitab diagnoosi.<br />
– Vereproovidest ei ole kasu.<br />
Diferentsiaaldiagnoos<br />
– Akuutne poliomüeliit (asümmeetriline, liikvoris<br />
leukotsüüte rohkem)<br />
– Müeliit (ülemise motoneuroni rike, põiehalvatus)<br />
– Difteeriapolüneuropaatia<br />
– Botulism<br />
– Myasthenia gravis (<strong>36.</strong>84)<br />
– Akuutne polüneuropaatia<br />
Ravi<br />
– Saadetakse haiglasse, kus saab tarbe korral teha<br />
aparaadiga kunstlikku hingamist (intensiivravi<br />
osakonda).<br />
– Intubeeritakse kohe, kui haigel on hingamispuudulikkus.<br />
– Akuutses järgus ei kasutata steroide.<br />
– Plasmaferees või suurtes annustesgammaglobuliini<br />
i.v. rasketel juhtudel (kui haige ei suuda<br />
käia, on varakult viidud kunstlikule hingamisele,<br />
enne 2 nädalat haiguse algusest)..<br />
– Füsioteraapia, kui halvatus enam edasi ei arene.<br />
– Raskete halvatustega haigetele tromboosi profülaktika.<br />
– Kroonilistel juhtumitel steroidravi.<br />
Prognoos<br />
– Täielik paranemine üle 90% 1–2 aasta jooksul.<br />
– Letaalsus 5–10%.<br />
– Progresseerumisaeg keskmiselt 4 nädalat, stabiilne<br />
periood keskmiselt 2 nädalat, paranemisaeg<br />
keskmiselt 6 nädalat.<br />
<strong>36.</strong>86 ESSENTSIAALNE TREEMOR<br />
Heikki Teräväinen<br />
Eesmärk<br />
– Eristada kliinilise pildi põhjal essentsiaalne tree-<br />
959<br />
mor Parkinsoni tõvest ja teistest treemorit põhjustavatest<br />
seisunditest.<br />
Sümptomid<br />
– Treemorit esineb liigutustega seoses ja üksnes<br />
harva ka puhkeolekus.<br />
– Avaldub kõige selgemini kandeasendis, näiteks<br />
väljasirutatud kätes<br />
– Treemor võib olla ka keeles, pea pöördub siis<br />
sageli kõrvale (“ei-ei”-liigutus ei ole Parkinsoni<br />
tõbi).<br />
– Psüühiline pinge tugevdab treemorit, mis on<br />
kõige halvem seltskonnas (inimeste seas), nt.<br />
pangas ja kohviõhtutel (nn. kohvitassineuroos).<br />
– Halveneb käe täpsust nõudvates tegevustes (nt.<br />
allkirja andmisel) ja leeveneb juba vähese alkoholihulga<br />
manustamise järel.<br />
Diagnoos<br />
<strong>36.</strong>86<br />
– Põhineb staatusel ja anamneesil.<br />
– Essentsiaalne treemor on Parkinsoni tõve<br />
(<strong>36.</strong>87) treemorist sagedasem.<br />
– Üle poolte juhtudest on pärilikud.<br />
– Umbes pooled haiged on alla 40-aastased ja<br />
suguvõsa anamnees on tihti (u. 60%-il) positiivne.<br />
– Alkohol kergendab sümptomeid..<br />
Diferentsiaaldiagnoos<br />
– Ei esine Parkinsoni tõvele tüüpilist<br />
hüpokineesi<br />
lihaste jäikust.<br />
– Essentsiaalse treemoriga patsiendil<br />
on nägu väljendusrikas<br />
liikumiskiirus normaalne<br />
kõnnak normaalne.<br />
– Kliiniliselt raskem on diferentsiaaldiagnoosi teha<br />
siis, kui haigel on metaboolselt toksilises seisundis<br />
tekkinud tugev treemor <strong>36.</strong>119.<br />
– Essentsiaalset treemorit põdeval on suurenenud<br />
Parkinsoni tõve risk: mõnikord esineb koos<br />
mõlemat tüüpi treemorit.<br />
Ravi<br />
– Mitteselektiivsed beetablokaatorid<br />
propranolooli 20–80 mg x 2–3.<br />
– Alustatakse igapäevase kasutamisega, hiljem<br />
tarvitatakse, kui on tarvis, sest korrapäraselt tarvitades<br />
võib kaduda ravimi tõhusus.<br />
– Kõik ei saa ravimist kasu.<br />
– Beetablokaatorid, millel on adrenergilisi retseptoreid<br />
stimuleeriv (ISA) toime (nt. pindolool)<br />
võivad sümptomeid halvendada.<br />
– Erijuhtudel primidoon, bensodiasepiinid.
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
<strong>36.</strong>87 PARKINSONI TÕBI<br />
Heikki Teräväinen<br />
Etioloogia<br />
– Suures osas tundmata.<br />
– Haruldased põhjused on<br />
mürgistused (CO, mangaan, MPTP)<br />
ajuinfarkt, -tuumor või -trauma<br />
pärilik vorm.<br />
– Latrogeenne parkinsonism on psühhofarmakonide<br />
kasutamisel tavaline.<br />
Sümptomid<br />
– Tavalisimad:<br />
rahutreemor<br />
liigutuste aeglustumine (hüpokineesia)<br />
lihastoonuse suurenemine (rigiidsus).<br />
– Muud:<br />
lihaste valu<br />
ettekallutatud kehaasend<br />
autonoomse närvisüsteemi häired (kõhukinnisus,<br />
impotentsus, ortostaatiline hüpotoonia)<br />
süljevool<br />
naha rasuseks muutumine<br />
depressioon (u. 40%)<br />
dementsus kaugele arenenud juhtudel (u.<br />
15%-l haigeist).<br />
– Mälu mõõdukas nõrgenemine on tavalisem kui<br />
dementsus, seega. vähem kui Alzheimeri tõve<br />
puhul.<br />
– Treemor on aeglane ja väheneb liigutuste ajal.<br />
– Esineb hüpokineesiat ja bradükineesiat.<br />
– Kaasliigutused vähenevad, samm lüheneb ja<br />
käimine aeglustub.<br />
– Ettekummardunud kehaasend.<br />
– Näoilmed ja silmapilgutused vähenevad (hüpomiimia),<br />
kõne võib olla monotoonne.<br />
– Kirjutamine aeglustub ja käekiri on väike<br />
(mikrograafia).<br />
– Psüühiline ja füüsiline pingutus halvendavad<br />
kõiki sümptomeid.<br />
– Kõiki sümptomeid ei esine kõigil haigeil.<br />
Diagnoos<br />
– Tõenäoline, kui patsiendil on kaks kolmest peasümptomist<br />
(treemor, hüpokineesia, rigiidsus).<br />
– Ei ole hüperrefleksiat ega positiivset Babinski<br />
refleksi.<br />
– Diagnoosimist segab kõige enam essentsiaalne<br />
treemor (<strong>36.</strong>86).<br />
– Välistada haigused, kus peale parkinsonismi on<br />
veel mingeid teisi sümptomeid (Parkinson Plus):<br />
progressiivne supranukleaarne oftalmopleegia<br />
(piiratud silmaliigutused)<br />
Shy-Drageri sündroom (märgatav ortostaatiline<br />
hüpotoonia)<br />
960<br />
normaalrõhu hüdrotsefaalia (alajäsemete ataksia,<br />
inkontinentsus)<br />
multi-infarktisündroom<br />
Alzheimeri tõbi (raske dementsusega)<br />
ravimparkinsonism.<br />
Ravi<br />
– Koosneb liikumisravist haige soovi ja oskuse<br />
alusel, ravimeist ja mõnikord kirurgiast.<br />
– Liikumise eesmärk on üldise teovõime säilitamine<br />
ja liigeste tööshoidmine.<br />
– Ravi alustamine, eriti noorematel (nt. töölkäijatel)<br />
põhineb neuroloogi arvamusel pikaajalise<br />
raviga kaasnevate kõrvalnähtude minimaliseerimisest.<br />
– Farmakoteraapia valitakse individuaalselt, vanust<br />
ja muid haigusi arvestades.<br />
Levodopa<br />
– Antakse koos dekarboksülaasi inhibiitoriga (karbidopa<br />
või benserasiid). Inhibiitor takistab levodopa<br />
lagunemist mujal organismis ja vähendab<br />
perifeerseid kõrvalmõjusid.<br />
– Ravi alustatakse väikese annusega (50 mg x 3) ja<br />
suurendatakse annust iga 3–5-päeva tagant 100–<br />
200 mg x 3, vastavalt tõhususele ja kõrvaltoimetele.<br />
– Imendumisel on individuaalseid erinevusi. Mõnikord<br />
läheb vaja suuremaid raviannuseid.<br />
– Ravi esimestel aastatel manustatakse ravimit<br />
kolme annusena, nt. kell 7, kell 12 ja kell 17 (u.<br />
5-tunniste vahedega), eeldusel, et patsient on<br />
ärkvel kell 7–22.<br />
– Esimesel 1–2 kuul antakse ravimit söögi järel,<br />
hiljem u. 30 min. enne sööki.<br />
– Toime on üldiselt hea ja algul ei ole märkimisväärset<br />
kõrvalmõju.<br />
– Kõrvaltoimed<br />
mao-seedetrakti-sümptomid (valud, kõrvetised)<br />
rohke higistamine<br />
segasus<br />
mõnikord südame rütmihäired<br />
harva haistmishäired.<br />
– Ei tohi tarvitada värske südameinfarkti korral<br />
(kalduvus arütmiale). Fenotiasiinid nõrgendavad<br />
toimet.<br />
– Pikka aega kestnud levodopa-ravi põhjustab<br />
sundliigutusi (düskineesiat, düstooniat) suurel<br />
osal patsientidest. Raviannuseid vähendades<br />
need nähud küll vähenevad, Parkinsoni tõve<br />
sümptomid aga ühtlasi halvenevad.<br />
Selegiliin<br />
– Pärsib MAO-B-ensüümi ja tõhustab levodoparavi<br />
toimet. Ravim võib pidurdada Parkinsoni<br />
tõve halvenemist. Ravimit antakse tavaliselt 5–<br />
10 mg hommikuti.<br />
– Uurimustulemused selegiliini pikaajalisest toi-
mest on vastukäivad: on andmeid, et ravim aeglustab<br />
haiguse progresseerumist, aga teisalt on<br />
ravimit kahtlustatud haigete letaalsuse suurendamises.<br />
– Ei peaks kasutama koos MAO-A-inhibiitoritega<br />
(hüpertensiivse kriisi oht).<br />
Dopamiiniagonistid<br />
– Bromokriptiin, pergoliid ja teised dopamiiniagonistid<br />
stimuleerivad dopamiiniretseptoreid.<br />
Patsienti tuleb ravimiga harjutada aegamööda.<br />
– Ravi alustatakse väikese annusega (bromokriptiini<br />
1,25 mg x 2) ja lisatakse 4–6 nädalaga järkjärgult<br />
kuni 5–10 mg x 3.<br />
– Tõhusus on väiksem kui levodopal, aga parem<br />
kui amantadiinil või antikolinergilistel ainetel.<br />
– Kõrvalmõjud on olemas, nad meenutavad levodopa<br />
kõrvaltoimeid. Ravimid võivad põhjustada<br />
pleuriiti.<br />
Antikolinergilised ained<br />
– Kõigil haigetel saadakse tagasihoidlikud tulemused,<br />
sageli ilmnevad ka kõrvaltoimed. Ravi<br />
alustatakse väikese annusega, lisades vähehaaval<br />
rahuldava toimeni välja. Ent võib ka juhtuda, et<br />
annuse suurendamist takistavad kõrvaltoimed.<br />
– Antikolinergiliste vahendite kõrvaltoimeid: kitsa<br />
nurgaga glaukoomi halvenemine, mälu nõrgenemine<br />
ka hea mäluga inimestel, nägemishäired,<br />
segasusseisundid (ettevaatust, kui vanur on<br />
halva mäluga,), suu kuivamine, kõhukinnisus,<br />
urineerimistakistus (ettevaatust, kui on prostata<br />
hüpertroofia).<br />
Amantadiin<br />
– Toimemehhanism on halvasti teada, tõhusus on<br />
antikolinergiliste vahendite tasemel.<br />
– Harjumisaega ei lähe vaja ja kõrvalnähte üldiselt<br />
ei ilmne.<br />
– Toime on mõnikord mööduv.<br />
– Tülikas on livedo reticularis.<br />
Stereotaksiline kirurgia<br />
– Talamotoomiaga võidakse ravida ühepoolset medikamentoossele<br />
ravile resistentset invaliidistavat<br />
treemorit. Pallidotoomia aitab muudegi<br />
nähtude korral. Kasutatakse ka elekterstimulatsioonravi.<br />
<strong>36.</strong>88 AMÜOTROOFILINE<br />
LATERAALSKLEROOS (ALS)<br />
Hannu Laaksovirta<br />
Üldiselt<br />
– Motoneuronihaigustest kõige levinum. Iseloomulik<br />
tahtele alluvate lihaste kõhetumine ja<br />
nõrgenemine.<br />
– Lihaste nõrkus ja atroofia koos spastilisusega<br />
ilma sensoorsete sümptomiteta.<br />
961<br />
– Autonoomse närvisüsteemi ja sfinktrite funktsioonid<br />
säilivad.<br />
– Pole tähelepanuväärseid mõtlemishäireid.<br />
– Haigust diagnoositakse neuroloogiaosakondades,<br />
välistades muud arvesse tulevad haigused.<br />
Epidemioloogia<br />
– Levimus u. 350 haiget.<br />
– Haigestumus 1–3/100 000/a. ehk Soomes u.<br />
100–120 uut juhtu aastas.<br />
– Harilikult haigestuvad 55–70-aastased.<br />
Etioloogia ja päritavus<br />
– Etioloogia on tundmatu.<br />
– Nakkusriski ei ole leitud.<br />
– 5–10%-l esineb haigus perekonniti, aga<br />
pärilikkusmehhanism ei ole üheselt selge.<br />
Sümptomid<br />
– Sagedasim esmane sümptom on ühe käe, harvemini<br />
jala nõrkus normaalset koormust nõudvas<br />
olukorras.<br />
– Esinevad alajäsemete krambid.<br />
– Bulbaarpiirkonnas algsümptomina kõne ja neelamise<br />
nõrgenemine.<br />
Haiguse kulg<br />
– Lihaste nõrkus ja atroofia areneb jäsemete distaalseist<br />
osadest proksimaalsele, teistele jäsemetele,<br />
hingamislihastele ja bulbaarpiirkonda või<br />
algab lihaste nõrkus bulbaarpiirkonnast, arenedes<br />
vastassuunas.<br />
– Ülemise motoneuroni kahjustusest tuleb spastilisus<br />
ja elavnevad refleksid.<br />
– Alumise motoneuroni kahjustus nõrgendab toonust<br />
ja reflekse, nii et toonus haiguspildis<br />
varieerub.<br />
– Haiguse progresseerumisel saab valitsevaks lihaste<br />
atroofia ja lõtvus.<br />
– Südamelihas ei ole haigusest haaratud.<br />
– Silmaliigutused lakkavad alles haiguse lõppjärgus.<br />
Kliiniline leid<br />
– Silmatorkavaim leid on teenari ja käelaba väikeste<br />
lihaste atroofia.<br />
– Lihasmassi vähenedes haige kõhnub.<br />
– Fastsikulatsioon, mis on hästi näha teenari piirkonnas,<br />
keeles ja suurtes lailihastes. Fastsikulatsioonid<br />
üksi ei ole haigustunnuseks.<br />
– Sensoorne defitsiit osutab teistele haigustele kui<br />
ALS.<br />
Laboratoorsed näidud<br />
– Pole spetsiifilisi leide.<br />
– S-CK ja liikvori valk võivad veidi tõusta.<br />
– ENMG (neuroloogi kaudu)<br />
<strong>36.</strong>88
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
fastsikulatsioonid, polüfaasilisus<br />
denerveeritud lihaste fibrillatsioonid<br />
juhtekiirus normaalne<br />
muutusi ka nähtudeta lihastes<br />
sageli läheb tarvis kontroll-ENMG-d.<br />
Prognoos<br />
– Täpset prognoosi haigele ei ole soovitatav teatada.<br />
keskmine eluiga 2–4 aastat.<br />
bulbaarnähtudega vormi puhul on prognoos<br />
mõnevõrra halvem.<br />
ALS on peamine surmapõhjus, ent vahetu on<br />
enamasti pneumoonia.<br />
Ravi<br />
– Sümptomaatiline ravi.<br />
– Rilusool (Rilutek ® ) 50 mg x 2 pikendab eluiga<br />
või mehhaanilise ventilatsiooni lõpetamist, siiski<br />
keskmiselt vaid 3 kuud. See ei vähenda kliinilisi<br />
nähte. Paradoksaalselt võib see põhjustada<br />
lihasnõrkust,mis ravimite ärajätmisel loomuliku<br />
seisundini taastub. Ka iiveldust võib olla. Surmani<br />
viivaid kõrvalmõjusid ega olulisi interaktsioone<br />
pole nähtud. Ravim on kallis ega kuulu<br />
kompenseerimisele. Ravi alustab motoneuroni<br />
haiguste spetsialist.<br />
Lihaste nõrkus<br />
– Püridostigmiin (Mestinon ® ) 60 mg x 3–4 võib<br />
teatud määral suurendada lihaste jõudu.<br />
– Juhendatakse stabiliseerivat ravivõimlemist.<br />
Füüsilisi harjutusi tuleb valida võimekuse järgi –<br />
lihastele ei tohi teha atleetvõimlemist.<br />
– Kontraktuuride arenemist tuleb takistada.<br />
– Tugi- ja abivahendid hangitakse tegevusterapeudi<br />
kaudu.<br />
Lihaste krambid ja spastilisus<br />
– Krampidega kiniinkloriid + meprobamaat või<br />
kiniinkloriid + diasepaam<br />
– Spastilisuse ravi vt <strong>36.</strong>94.<br />
Süljevool ja limaeritus<br />
– Amitriptüliini 25–50 mg x 2–3 (parim variant).<br />
– Bensheksooli (Artane ® ) algul 2 mg x 1, seejärel<br />
kuni 2 mg x 3–4.<br />
– ALS-i põdeval pole köharavimitest enamasti<br />
kasu.<br />
– Väike aspiratsiooniseade koju (kasutamisõpetusega).<br />
Kõneraskused<br />
– Konsulteerida logopeediga neelamise ja kõne<br />
abivahendite suhtes.<br />
– Hootist sundnuttu ja sundnaeru esineb pseudobulbaarparalüüsi<br />
korral.<br />
Toitumis- ja neelamisraskused<br />
– Püreed, jäävesi hõlbustab neelamist.<br />
– Logopeedi juhendid.<br />
962<br />
– Aspiraator õigeaegselt (vedelikupuudus, aspiratsioonioht).<br />
– Gastrostoom (algul on sageli sissetõmbamisraskused).<br />
– Tservikaalne ösofagostoomia<br />
Hingamisraskus<br />
– Voodiotsa kõrgendid.<br />
– Hapnikumask (koduravi).<br />
– Nasaalne CPAP (ülerõhu all hingamine) (koduravi).<br />
– Trahheostoomia + respiraator (üldiselt raviasutustes).<br />
Hingamisabivahendite tarve tehakse<br />
haiglas kindlaks. Patsiendiga koos tehtav otsus<br />
(respiraatorravi või mitte) fikseeritakse kirjalikult<br />
kohaliku tervisekeskuse jaoks.<br />
– Terminaaljärgus: (aspiratsioonipneumoonia,<br />
CO 2 -narkoos) euforiseeriv analgeetikum.<br />
<strong>36.</strong>89 ALKOHOLIST<br />
PÕHJUSTATUD<br />
NEUROLOOGILISED<br />
HAIGUSED<br />
Matti Hillbom ja Marjaana Luisto<br />
– Alkohol põhjustab ajusse sattudes närvisüsteemi<br />
sümptomeid. Mõju on tihti põhjustatud etanoolist<br />
enesest. Antud peatükis käsitletakse ravi<br />
nõudvaid alkoholihaigusi. Alkoholi abstinentsisündroomi<br />
ravi vt. 40.15.<br />
– Kauakestnud joomisele järgneb pohmelusest<br />
raskem abstinentsisündroom, võimalikud on<br />
epileptilised hood või delirium tremens. Abstinentsisümptomeid<br />
tuleb eristada peaajutraumast,<br />
intrakraniaalsest hemorraagiast ja kesknärvisüsteemi<br />
infektsioonist, ning eriti peab<br />
tähele panema Wernicke tõve tekkevõimalust.<br />
Wernicke tõbi<br />
– Tekib tiamiini (B 1 -vitamiini) defitsiidist.<br />
– Haiguse riskirühmad on alatoidetud alkohoolikute<br />
kõrval alatoitunud vanurid, oksendajad,<br />
parenteraalset toitu saavad, vähihaiged ja kroonilisi<br />
soolehaigusi põdejad.<br />
– Tiamiini läheb vaja süsivesikute ainevahetuses,<br />
mistõttu nt. glükoosi andmine tõstab selle tarvidust.<br />
Sümptomid<br />
– Täielikku haiguspilti esineb harva ja hulk kergemaid<br />
juhtumeid jääb kindlaks tegemata, niisiis<br />
on haiguse kahtlus tähtis.<br />
– Silmasümptomid: nüstagm, abducensi parees,<br />
konjugeerunud vaateparees, aeglane pupilli<br />
reaktsioon, anisokooria, ptoos, reetina verevalumid,<br />
papilliturse.<br />
– Vaimsed sümptomid: Korsakovi sündroom
(meeldejätmisvõime puudulikkus, desorientatsioon,<br />
amneesia, konfabulatsioon), eufooria,<br />
hallutsinatsioonid, keskendusvõimetus, algatusvõimetus,<br />
masendus, kergesti ärritumine.<br />
– Käimis- ja tasakaaluhäired (ataksia ja polüneuropaatia).<br />
– Teadvuse häirumine: unisus, teadvusetus.<br />
– Hüpotermia või hüpertensioon<br />
– Hüpotensioon.<br />
Ravi<br />
– Juba kahtluse korral tuleks alustada ravi, sest<br />
haigus viib kergesti surmani.<br />
– Ebaselgetes olukordades anda alkohoolikule 50–<br />
100 mg tiamiini i.v. enne süsivesikuid sisaldavat<br />
toitu või infusiooni. Suu kaudu ei imendu tiamiin<br />
küllaldaselt, mistõttu seda tuleb anda parenteraalselt<br />
u. 2 nädala jooksul.<br />
Pellagra<br />
– Soomes harv, alkohoolikuil esinev defitsiidiseisund,<br />
mille põhjus on nikotiinhappe või selle<br />
eelastme trüptofaani puudumine.<br />
Sümptomid<br />
– Lööve, dementsus ja kõhulahtisus (või -kinnisus),<br />
lisaks võib olla nt. spastiline parees või<br />
polüneuropaatia, primitiivseid reflekse, isutus,<br />
inkontinentsus, valulik keel, epilepsia ja deliirium.<br />
Alkohooliku ajuatroofiad<br />
– Intellektuaalne tegevus on alkohoolikutel umbes<br />
neli korda sagedamini nõrgenenud kui normaalsel<br />
elanikkonnal.<br />
– Alkoholdementsuse diagnoos eeldab,et muud<br />
dementsuse põhjused on välistatud.<br />
Alkohooliku väikeajuatroofia<br />
– Peamine alkohoolikute käimishäire põhjus ja<br />
tavalisem kui nt. keskmine või tugevamgi polüneuropaatia.<br />
Kliiniline pilt<br />
– Sümptomid arenevad subakuutselt rohke joomise<br />
aegu ja neid näeb kõige paremini pohmeluses<br />
olijal.<br />
– Harkisjalgne kõnnak, raskus käia sirgjoont mööda.<br />
– Kanna-põlve katsel sümmeetriline ostsillatsioon.<br />
– Kui haige lamades jala tõstab ja põlve 90°-nurgaga<br />
kõverdab, ilmneb jalas värin (3 Hz).<br />
Diferentsiaaldiagnoos<br />
– Sümptomite esinemine puhtalt alajäsemetes iseloomustab<br />
tüüpiliselt alkohooliku väikeaju degeneratsiooni.<br />
Muude väikeajuhaiguste korral<br />
on üldiselt sümptomeid ka ülajäsemetes ja kraniaalnärvide<br />
piirkonnas (hulgine skleroos, paraneoplastiline<br />
väikeajuatroofia, pärilikud väikeajuhaigused).<br />
963<br />
Ravi<br />
– Lõpetada alkoholi tarvitamine.<br />
Närvisüsteemi müelinolüüs<br />
<strong>36.</strong>89<br />
– Latrogeenne haigus, mis tuleb märgatava hüponatreemia<br />
(Na
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
Fetaalne alkoholisündroom (FAS)<br />
– Alkohol läbib platsenta ja kahjustab arenevat<br />
närvikudet.<br />
– Nurisünnituse risk teise raseduskolmandiku ajal<br />
on kolmekordne, kui alkoholi tarvitada päevas<br />
neli pitsi.<br />
– FAS-i sümptomid on väike kasv ja mikrotsefaalia,<br />
iseäralik nägu, arengupeetus ja epilepsia.<br />
<strong>36.</strong>90 SCLEROSIS MULTIPLEX<br />
(HULGINE SKLEROOS)<br />
Juhani Wikström<br />
Eesmärgid<br />
1. Teha kindlaks hulgisele skleroosile osutavad<br />
sümptomid ja saata haige uurimisele.<br />
2. Hulgist skleroosi põdejate asjakohane jälgimine<br />
ja rehabilitatsioon.<br />
Epidemioloogia<br />
– Hulgine skleroos on Soomes noori inimesi invaliidistavaist<br />
kesknärvisüsteemi haigustest ja ka<br />
demüeliniseerivaist haigustest kõige levinum.<br />
– Soomes on umbes 5000 hulgise skleroosi haiget.<br />
– Hulgine skleroos on naistel peaaegu kaks korda<br />
sagedasem kui meestel. Keskmine haigestumisvanus<br />
on 30 a, noorimad on13–24-aastased.<br />
Etioloogia<br />
– Hulgise skleroosi etioloogia on tundmata.<br />
– Lapsepõlves põetud viirusinfektsioonid võivad<br />
mõjutada immuunsüsteemi selliselt, et inimese<br />
loomulikud kaitsemehhanismid pöörduvad närvikoe<br />
vastu. T-leukotsüütide hulk väheneb ja<br />
kesknärvisüsteemis toodavad B-rakud rohkesti<br />
antikehi siiani tundmatu tekitaja vastu.<br />
– Pärilikkustegurid: hulgist skleroosi põdevatel<br />
esinevad ebatavaliselt tihti rakutüübid HLA-A3,<br />
B7 ja DR2. Soomes on hulgise skleroosi haigete<br />
sugulastel seda haigust 25 korda rohkem kui<br />
muul elanikkonnal.<br />
– Uusimad uurimused näitavad, et müeliini struktuur<br />
on haigeil muutunud ja haigusele vastuvõtlik.<br />
Kliiniline pilt<br />
– Demüelinisatsioon toimub suuremates või väiksemates<br />
kolletes peaaju, nägemisnärvi ja seljaaju<br />
piirkonnas. Sümptomid vastavad põletikukollete<br />
paiknemisele. Harilikult on neid palju<br />
mitmel pool kesknärvisüsteemi valgeaines, nii et<br />
sümptomid on mitmesugused.<br />
Tavalisemad sümptomid<br />
– Nägemise halvenemine ühes või mõlemas silmas<br />
(optikusneuriit).<br />
964<br />
– Ühe või enama jäseme spastiline parees.<br />
– Ataktiline kõnnak.<br />
– Liikuma hakkamisel tekkiv värin.<br />
– Mitmesugused tundehäired.<br />
– Põie ja soole talitlushäired.<br />
– Impotentsus<br />
– Diploopia, mille põhjuseks on silmalihaste parees<br />
või internukleaarne oftalmopleegia (<strong>36.</strong>09).<br />
– Peapööritus ja iiveldus.<br />
– Kõnehäire, üldiselt düsartria (<strong>36.</strong>50).<br />
– Kergesti väsimine.<br />
– Harvemini esinevad:<br />
Psüühilised sümptomid, nt. segasus.<br />
Noorel haigel kolmiknärvi neuralgia (<strong>36.</strong>79).<br />
Epilepsia on hulgise skleroosi haigeil natuke<br />
levinum kui kogu elanikkonnas.<br />
Polüneuropaatia, millel pole kindlaks tehtud<br />
muud etioloogiat.<br />
– Haiguse kulg on laineline, mis tuleneb vanade<br />
põletikukollete kustumisest ja uute moodustumisest.<br />
Seetõttu nii nähud kui ka haiguskulg on<br />
individuaalsed. Immuunsüsteemi aktiviseerivad<br />
faktorid, nagu infektsioonid, vaktsinatsioonid,<br />
operatsioonid, sünnitused, õnnetusjuhtumid ja<br />
stress, halvendavad hulgise skleroosi kulgu.<br />
Diagnostika<br />
– Diagnoos tehakse haigepoolse sümptomite kirjelduse<br />
ja neuroloogipoolse uuringu põhjal.<br />
– Tähtsaim tunnus on sümptomite laineline avaldumine.<br />
Diagnoosi võib kinnitada alles pärast<br />
sümptomite rohkemal või raskemal kujul kordumist.<br />
– Diagnoosi kinnitavad:<br />
liikvori suurem rakuhulk ja immunoglobuliin<br />
(IgG-indeks ja oligokloonilised tsoonid) (<strong>36.</strong>07)<br />
kõrvalekalded esilekutsutud potentsiaalide<br />
uuringul (visuaalsed, akustilised, somatosensoorsed<br />
EP) (<strong>36.</strong>05).<br />
– Magnetresonants-tomograafia näitab pea- ja<br />
seljaaju piirkonnas hulgise skleroosi põletikukoldeid<br />
tundlikumalt kui KT (<strong>36.</strong>04).<br />
– Tähtis on, et muud ravitavad haigused välistataks.<br />
Kui sümptomid on ainult ühes piirkonnas,<br />
tuleb oletada nt. tuumorit või seljaaju<br />
kompressiooni.<br />
– Diagnoosi on mõtet haigele teatada alles siis, kui<br />
see on kindel.<br />
Ravi ja prognoos<br />
– Hulgist skleroosi täiesti parandavaid ravimeid ei<br />
ole. Siiski on selle haiguse prognoos pidevalt<br />
paranenud.<br />
– Parim tulemus saadakse farmakoteraapia, rehabilitatsiooni<br />
ja õigete eluviiside abil.<br />
– AKTH ja glükokortikoidid mõjuvad soodsalt<br />
äkilise halvenemise korral. Et osal patsientidest<br />
võib seisund iseenesest kergeneda, ei alustata
avi halvenemise järgus otsekohe. Kui halvenemisperioodi<br />
kuulub ka bakteriaalne või<br />
viirusinfektsioon, ei või steroidravi teha.<br />
– Nägemisnärvi põletik ja äge halvenemisperiood<br />
nõuavad metüülprednisolooni. Ravim manustatakse<br />
veresoonde 3 päeva kestel.<br />
– Beeta-interferoon on osutunud halgise skleroosi<br />
halvenemisperioode vähendavaks ja uute kollete<br />
moodustumist takistavaks. Ravi sobib neilel, kel<br />
korduvalt ja äkki haigus halveneb..<br />
– Tähelepanu tuleb pöörata üksikute sümptomite<br />
ravile<br />
Spastilisus pole alati kahjulik, sest võib õige<br />
hästi toetada lihasjõult nõrka jalga ja kergendada<br />
liikumist. Spastilisust leevendavatest<br />
ravimitest kasutatakse baklofeeni, tisanidiini<br />
ja diasepaami (<strong>36.</strong>94).<br />
Füsioteraapia on patsientide liikumishäirete<br />
keskne ravimeetod.<br />
Põietalitluse häired on mitmesugused ja ravi<br />
õnnestub paremini uroloogiliste uuringute<br />
põhjal. Halb põietalitlus soodustab kuseteede<br />
põletike teket. Intermitteeriv kateteriseerimine<br />
sobib osale patsientidest.<br />
Kõhukinnisuse raviks kasutatakse farmakoteraapiat.<br />
– Hulgine skleroos on eluaegne haigus, kus keskne<br />
tähendus on psüühilistel teguritel. Äsja haigestunul<br />
on haigust raske omaks võtta ja ravinõuandeid<br />
mõista. Õige pildi loomine on haigele ja<br />
lähiomastele hädavajalik. Soovitav on omaste<br />
ligiolek kõigil neil kordadal, kus haigele õpetatakse<br />
vajalikke ravi- ja taastusvõtteid. Teadmised<br />
ja rehabilitatsioon tuleb anda õigel ajal.<br />
– Hulgise skleroosi puhul on oluline kohanemistreening,<br />
mida aitab läbi viia SM-ühing. Haiglas<br />
tehtav rehabilitatsioon, tegevusteraapia ja õiged<br />
abivahendid toetavad haige hakkamasaamist<br />
oma kodus.<br />
– Hulgise skleroosi haige vajab oma arsti, kes<br />
tunneb patsienti, tema eluviisi ja probleeme.<br />
<strong>36.</strong>94 SPASTILISUSE RAVI<br />
Juhani Wikström<br />
Põhimõtted<br />
– Spastilisus ei vaja tingimata ravi. See võib lihasjõult<br />
nõrka jäset tugevdades teha liikumise<br />
võimalikuks.<br />
– Farmakoteraapia on kasutusel, kui lihaste jõud<br />
on suhteliselt hea, aga spastilisus tugev.<br />
– Ravimeid kasutatakse ka täiesti liikumisvõimetu<br />
haige spastiliste jäsemete raviks.<br />
– Lisaravina tulevad arvesse närvi või närvijuurte<br />
anesteseerimine alkoholi või fenooliga ja teatud<br />
neurokirurgilised meetmed.<br />
965<br />
<strong>36.</strong>94<br />
Üldiselt<br />
– Kesknärvisüsteemi kahjustused põhjustavad<br />
lihasjäikust, mis ilmneb spastilisuse või rigiidsusena.<br />
Spastilisus tuleneb püramidaal- e. motoorse<br />
tee kahjustusest. Sellele on tüüpiline<br />
jäikus, mis tuleb esile, kui lihast kiiresti venitada.<br />
Esiteks tekib tugev vastupanu, mis laheneb<br />
venituse jätkamisel. Motoorse tee “liigendnoasarnane”<br />
spastilisus erineb ekstrapüramidaaltee<br />
“hammasrattasarnasest” jäikusest.<br />
– Tavalisemad liikumisteede häirete põhjused on<br />
ajuvereringe häired (<strong>36.</strong>31, <strong>36.</strong>32), kasvajad<br />
(<strong>36.</strong>69), aju- ja seljaajutraumad (<strong>36.</strong>68) ja hulgine<br />
skleroos (<strong>36.</strong>90).<br />
Püramidaaltrakti kahjustuse<br />
sümptomid<br />
– Püramidaaltrakti kahjustus põhjustab peale<br />
spastilisuse veel<br />
lihaste nõrkuse<br />
kõõlusereflekside elavnemise<br />
positiivse Babinski refleksi<br />
lihaste krampe.<br />
– Alajäsemete motoorsete juhteteede kahjustused<br />
võivad põhjustada sümptomeid ka põie ja soole<br />
talitluses:<br />
detruusorlihase hüperrefleksiast johtuvalt<br />
sagenenud urineerimisvajadus<br />
nõrk pidamine.<br />
Spastilisuse ravimid<br />
– Baklofeeni ja diasepaami peetakse tõhusamaks<br />
seljaaju kahjustuse korral. Mõlema olulisim kõrvalmõju<br />
on väsimus. Suured annused võivad<br />
põhjustada segasust, rahutust ja vererõhu langust.<br />
Ravi kiire lõpetamine võib esile kutsuda<br />
epileptilise hoo. Tisanidiin sobib nii pea- kui ka<br />
seljaaju kahjustuse korral.<br />
Baklofeen<br />
– Tavaline algannus on 5 mg x 2–3.<br />
– Keskmine päevane annus ulatub 20–30 mg-ni.<br />
– Üledoseerimine põhjustab lihaste lõtvust, mida<br />
haige kogeb lihaste jõu nõrgenemisena.<br />
– Uusima ravimoodusena süstitakse baklofeeni<br />
liikvorisse lumbaalkanalisse viidud kateetri<br />
kaudu.<br />
Diasepaam<br />
– Annus on individuaalne, algul tavaliselt 2,5–5<br />
mg x 2–3.<br />
– Kõrvalmõjud algavad enne, kui ravitoime on<br />
saavutatud.<br />
– Diasepaami kasutatakse koos baklofeeniga.<br />
Diasepaami antakse algul vaid õhtuti.<br />
Tisanidiin<br />
– Spastilisust vähendav annus on 4–6 mg x 3–4.<br />
Suurim annus on 12 mg x 3.<br />
– Kõrvaltoimeteks on uimasus, väsimus ja suu
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
kuivamine. Hüpertooniaravimitega koos võib<br />
tisanidiin põhjustada vererõhu langust ja pulsi<br />
aeglustumist.<br />
Antikonvulsiivsed ravimid<br />
– Spastilisusega kaasnevad mõnikord alajäsemete<br />
ja puusalihaste krambid. Need spasmid on<br />
lühiaegsed, aga valulised. Nende raviks kasutatakse<br />
antikonvulsiivseid ravimeid, nt. karbamasepiini<br />
100–200 mg x 2–3.<br />
Kirurgiline ravi<br />
– Kirurgi poole pöördutakse vaid alajäseme raske<br />
halvatusega, mida põhjustab seljaaju kahjustus.<br />
Spastilisust toetavaid refleksikaari summutatakse<br />
seljaaju eesmiste närvijuurte katkestamisega<br />
L 1 tasemelt S 1 tasemenil.<br />
– Refleksikaart võidakse vaigistada ka nii,et suretatakse<br />
närvijuured alkoholi või fenooliga. See<br />
vigastab sakraalseid närvijuuri ja võib põhjustada<br />
põie- ning sooletalitluse häireid.<br />
– Müelotoomia on toiming, kus refleksikaar katkestatakse<br />
seljaajus L 1 tasemelt S 1-ni ees- ja<br />
tagasarve vahelt. Ravitulemus on pikaaegne.<br />
– Alajäsemete valude ja spastilisuse vastu on kasutatud<br />
elektrostimulatsioonravi. Operatsiooniga<br />
paigutatakse lülisambakanalisse seljaaju<br />
peale elektroodid. Seda tehakse vaid haigeile,<br />
kellel nahapinnale astatud elektroodidega on<br />
saadud andmeid ravi tõhususest.<br />
Üldravi<br />
– Spastilisust saab leevendada jätkuva korrapärase<br />
ravivõimlemisega. Jääkompressid tugevdavad<br />
selle mõju.<br />
– Spastilisuse määr vaheldub, sõltuvalt asendist.<br />
Nt. lamamast tõustes võib sirutajalihaste spastilisus<br />
järele anda.<br />
– Põietalitlusele tuleb pöörata tähelepanu sellepärast,<br />
et alakehaaistingud võivad vallandada<br />
spasme halvatud lihastes. Põie detruusorlihaste<br />
hüperrefleksia raviks kasutatakse antikolinergilisi<br />
ravimeid.<br />
– Põieinfektsioonide profülaktikale ja ravile tuleb<br />
pöörata tähelepanu.<br />
– Liikumisvõimetu haige naha hooldamine on<br />
tähtis, sest valulikud lamatised suurendavad<br />
spastilisust.<br />
<strong>36.</strong>95 PEAAJUTRAUMA-JÄRGNE<br />
SEISUND<br />
Marjaana Luisto<br />
Kerge peaajutrauma järgne seisund<br />
Ajuvapustus (Commotio cerebri)<br />
– Peaaju kommotsiooni järel võib haigel esineda<br />
966<br />
peapööritust, peavalu, iiveldust ja nõrkust. Kui<br />
need kestavad üle kahe nädala, räägime kommotsioonijärgsetest<br />
sümptomitest. Sümptomid ei<br />
eelda haige voodisolekut, vaid leevenduvad<br />
kiiremini normaalse elu käigus.<br />
– Sümptomite seas domineerivad kaelalülide nihestusest<br />
põhjustatud vaevused. Aitab füsioteraapia.<br />
– Kui sümptomid ja haiguspuhkus on kestvamad,<br />
tuleb konsulteerida neuroloogi või neurokirurgiga.<br />
Subduraalne hematoom<br />
– Võib areneda kergegi peaajutrauma järel. Seda<br />
tuleb arvata siis, kui peavalu tugevneb ja teadvus<br />
nõrgeneb.<br />
Raske peaajutrauma järgne seisund<br />
Ajukontusioon (Contusio cerebri)<br />
– Algjärgus sageli kauaaegne haiglaravi.<br />
– Taastusravi alustatakse üldiselt eriosakonnas.<br />
Raske peaajutrauma hilissümptomid<br />
– Suurim probleem on üldiselt neuropsühholoogilised<br />
häired, isiksuse muutus ja vaimsete võimete<br />
nõrgenemine, mõnikord isegi dementsus.<br />
– Peaajutrauma rehabilitatsioon toimub osaliselt<br />
samade põhimõtete järgi kui peaajuhalvatushaigete<br />
rehabilitatsioon (<strong>36.</strong>35). Rehabilitatsioon<br />
toimub, eriti noortel, pikemat aega.<br />
– Omakseid on tarvis kaasata. Lähedaste ajutrauma<br />
võib põhjustada neile raske kriisi.<br />
– Posttraumaatilist epilepsiat ravitakse tavaliste<br />
epilepsiaravi põhimõtete järgi.<br />
– Tihti on peaajutraumaga kaasnevad halvatused<br />
algstaadiumis hea paranemistendentsiga. Osale<br />
siiski jääb püsiv halvatus, mis vajab füsioteraapiat,<br />
abivahendeid ja spastilisuse ravimist.<br />
– Kõnehäired<br />
– Nendel patsientidel, kes taastuvad hästi, on tihti<br />
probleemiks vähenenud “reservkapatsiteet”, mis<br />
ilmneb suurenenud väsimusena ja stressisümptomitena.<br />
Depressiooni esineb sageli. Ajukahjustusest<br />
töövõimeliseks taastunu võib hiljem<br />
osutuda “enneaegselt lahkunuks”.<br />
– Peaajutrauma järel võib areneda liikvoriringe<br />
häire, “normaalrõhu” hüdrotsefaalia (<strong>36.</strong>23).<br />
Peaajutraumaga patsient<br />
tervisekeskuse statsionaaris<br />
– Kui traumast on möödunud suhteliselt lühike aeg<br />
(mõni kuu) ja kui patsient on noor, võib paranemine<br />
toimuda pikagi raske perioodi järel. Rehabiliteerimisplaani<br />
pidada neuroloogi või rehabilitatsiooniosakonnaga.<br />
Tähtsaim on kontraktuuride<br />
ja nahakahjustuste profülaktika.<br />
– Koduravil olev peatraumaga patsient ja ta omaksed<br />
vajavad perioodiliselt rehabilitatsiooni ja<br />
kohanemistreeninguid.
<strong>36.</strong>97 SELJAAJUKAHJUSTUSEGA<br />
HAIGE TERVISEKESKUSES<br />
Antti Dahlberg<br />
Akuutne trauma<br />
– Kas traumamehhanism võis patsiendile põhjustada<br />
lülisambatrauma?<br />
– Kas röntgenipildil nähtud selgroomurd on ebastabiilne?<br />
– Seljaaju või muu närvikoe kahjustus on lülisambatraumade<br />
puhul sage. Igal neljandal tservikaaltrauma<br />
saanul on närvikoe kahjustus.<br />
– Patsient kaebab valu lülimurru kohal.<br />
– Seljaajutrauma poolt põhjustatud halvatust kahjustusest<br />
distaalsemal on kerge märgata teadvusel<br />
oleval patsiendil, aga seda peab silmas pidama<br />
ka teadvusetuil.<br />
– Vigastatu tuleb kiiresti saata haiglasse, kus saab<br />
vastavat ravi anda. Pooldatakse aktiivset ravi,<br />
kiiret dekompressioooni.<br />
– Vältida kõike, mis võiks seljaajuvigastust halvendada.<br />
– Patsiendi transpordi korraldamisel võetakse<br />
arvesse järgmisi asju:<br />
vitaalfunktsioonide eest hoolitsemine on<br />
esmajärguline. Hingamisteede vabastamisel ja<br />
intubatsioonil tuleb arvestada lülisamba kaelaosa<br />
trauma võimalust.<br />
tetrapleegiku hüpotoonia ja bradükardia profülaktika<br />
eest tuleb hoolt kanda. Transpordi<br />
ajal peab olema võimalus vitaalfunktsioonide<br />
toetamiseks.<br />
haige tõsta kolme või nelja abilise kätega<br />
ettevaatlikult tugevale alusele ja kinnitada<br />
sellele.<br />
lülisamba toeks panna sobiv pehme alus, arvestades<br />
lülisamba kaart.<br />
lülisamba kaelaosa trauma korral kasutatakse<br />
transportimisel tugikraed. Kanderaam peab<br />
olema sile ja tasane, Lamatised võivad alguse<br />
saada juba sõidu ajal.<br />
tetrapleegikule tuleb tagada hingamine ja<br />
kunstliku hingamise aparaat peaks sõidu ajaks<br />
olema varutud.<br />
– Metüülprednisolooni tõukeannus tuleb anda<br />
võimalikult kiiresti. Algannus on 30 mg/kg i.v.<br />
Kui ravi on alustatud kolm tundi pärast õnnetust,<br />
jätkatakse infusiooni 5,4 mg/kg/t 24 tunni vältel;<br />
kui õnnetusest on möödunud 3–8 tundi, jätkatakse<br />
kestusinfusiooni 48 tundi. Ravi ei tule<br />
alustada, kui õnnetusest on üle 8 tunni möödunud.<br />
Seljaajukahjustuse järgne seisund<br />
Kuseteede pidev jälgimine<br />
– Mikrobioloogilised külvid algul ühe, hiljem 3–6-<br />
967<br />
<strong>36.</strong>97<br />
kuiste vahedega kuseteedepõletiku kindlakstegemiseks<br />
ja ravimiseks. See võib alati peituda<br />
üldiste haigusnähtude ja palaviku taga. Kuseteede<br />
seisundit jälgida elu lõpuni. Kui kuseteedepõletik<br />
sageli kordub, tuleb patsient saata uroloogiapolikliinikusse.<br />
– Uroloogiline kontroll tehakse sõltuvalt juhtumist<br />
1–3 aasta järel. Neerude ja kuseteede UH-uuring<br />
ja IV-urograafia tuleb teha umbes kolmeaastaste<br />
vaheaegadega.<br />
– Rutiinset kuseteede põletiku profülaktilist ravi<br />
ei korraldata.<br />
Nahaprobleemid<br />
– Seljaajutraumaga haigel on kogu eluajal kõrge<br />
lamatiste risk.<br />
– Lamatisi saab vältida juhendite järgi talitades ja<br />
abivahendeid kasutades. Tähtis on profülaktika.<br />
– Peab teadma lamatiste 1–4-astmelist klassifikatsiooni.<br />
– Kui lamatis on tulekul, tuleb kohe lõpetada nahale<br />
surve avaldamine (ratastoolist voodisse,<br />
voodis küliliasend, asendit muuta, koormus kanda<br />
tervetele nahapindadele).<br />
– Kui paistab väikegi teise astme lamatis, on vaja<br />
konsulteerida kirurgiga või plastilise kirurgia<br />
osakonnaga.<br />
– Lamatiste kiire operatiivne ravi on üldiselt tulemuslik.<br />
Valud<br />
– Seljaajutrauma valud on tihti neuropaatilised,<br />
raskesti ravitavad (<strong>36.</strong>63).<br />
– Valudesse tuleb siiski suhtuda tõsiselt, sest need<br />
madaldavad elukvaliteeti. Patsient saata aegsasti<br />
nn. valupolikliinikusse,<br />
Spastilisus<br />
– Spastilisus on seljaajutrauma tüüpiline komplikatsioon.<br />
– Raskeneva spastilisuse põhjustajaks võib olla<br />
infektsioon (nt. nahk, küünevallid vms.).Koos<br />
üldnähtudega võib see olla tõsise haigusprotsessi<br />
tunnuseks, kiiresti arenedes nt. äge kõht.<br />
– Peapõhjus tuleb kiiresti välja ravida.<br />
– Vt. spastilisuse ravi (<strong>36.</strong>94).<br />
Suguelundite talitlus, fertiilsus,<br />
perenõustamine<br />
– Muutused seksuaalfunktsioonides võivad olla<br />
olulised elukvaliteeti alandavad tegurid.<br />
– Informatsioon ja seksuaalnõuanne on oluline<br />
juba taastusravi algperioodil, kuid seda on vaja<br />
hiljemgi, nt. elutingimuste muutumisel.<br />
– Erektsiooniimpotentsi süsteravi on kaasajal<br />
toimiv ravimeetod.<br />
– Seljaajukahjustusega mehe anejakulatsioon ja<br />
seemnevedeliku kvaliteedi nõrgenemine põhjustavad<br />
lapsetust. Kaasaegsete ravimeetoditega<br />
(ms. vibraatori kasutamine, elektroejakulatsioon<br />
ja munandibiopsia) võib igalt seljaajukahjus-
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
tusega mehelt saada seemnerakke. Lapsetuseraviks<br />
tuleb haige saata vastava arsti juurde.<br />
Sotsiaalküsimused<br />
– Peaaegu kõik seljaajukahjustusega haiged saavad<br />
oma kodus hakkama, vajades mõnesugust<br />
abistamist..<br />
– Arstlikku hinnangut on vaja nt. oma maakonna<br />
ametnikele, et saada toetust transpordikulude,<br />
korteri ümberehituse või invaliidide teeninduse<br />
seaduses äratoodud soodustuste jaoks.<br />
Abivahendite vajadus<br />
– Abivahendid parandavad märkimisväärselt teovõimet<br />
ja sageli võimaldavad iseseisvat elamist.<br />
Abivahendite vajadus tehakse selgeks juba esmase<br />
taastusravi ajal. Et aga vajadus aastate<br />
jooksul muutub, tuleb taastusravikeskustes,<br />
vastavas polikliinikus või keskhaiglas korraldada<br />
uus hindamine.<br />
<strong>36.</strong>98 SELJAAJUKAHJUSTUSEGA<br />
HAIGE TAASTUSRAVI<br />
Antti Dahlberg<br />
– Soomes on vigastuse järgne haiglaravi (1–3<br />
kuud) siiani olnud kõigis keskhaiglais.<br />
– Tähtis on seljaajutraumade taastamine koondada<br />
rehabilitatsioonikeskustesse. Parapleegikud<br />
vajavad umbes 3-kuist ja tetrapleegikud umbes<br />
4–5-kuist perioodi rehabilitatsiooniasutustes.<br />
Edukaks taastumiseks on oluline kohata teisi<br />
seljaajutraumadega inimesi ja saada neilt abi<br />
ning eeskuju.<br />
– Seljaajutrauma algperioodi rehabilitatsiooniplaan<br />
on järgmine.<br />
Psüühiline tugi vigastuse/haigestumisega<br />
kaasneva kriisi korral.<br />
Halvatud jäsemete liigeste jäigastumise takistamine<br />
ja ravi ning terveks jäänud lihaste jõu<br />
harjutamine (algperioodil asendi- ja liikumisravi).<br />
Lamatiste profülaktika ja naha hooldamine.<br />
Põie hooldus ja kuseteede ravi<br />
- kateeter asetada periooditi – 3–4 korda ööpäevas<br />
- põie tühjendusharjutused. Meetod, abivahendid<br />
ja ravimid indiviiditi.<br />
- enesekateteriseerimise õpetamine<br />
- kuseteedepõletike ja muude neuroloogiliste<br />
komplikatsioonide profülaktika, ravi ja jälgimine<br />
- uroloogilised ja urodünaamilised uuringud.<br />
Suguelundite ja soolestiku talitlushäirete ravi<br />
ja nõustamine.<br />
Püstiasendi- ja seismisharjutused tasakaalu<br />
parandamiseks.<br />
968<br />
Siirdumis-, liikumis- ja muud harjutused, et<br />
liikumisega iseseisvalt toime tulla.<br />
Individuaalsete abivahendite, eriti ratastooli<br />
hankimine ja selle kasutamise õpetamine.<br />
Sotsiaalabi, korteri ja selle ümberehituse planeerimine<br />
ning teostamine.<br />
Tugi ja treening (koos saatusekaaslastega)<br />
elus kohanemiseks.<br />
Ise hakkama saamise, toimetuleku ja kohanemise<br />
katsetamine vahepealse kodusoleku ajal.<br />
Patsiendi ja tema omaste ettevalmistus ja juhendamine.<br />
Vajaliku rahalise abi eest hoolitsemine (seaduslikud<br />
hüvitus- jm. õigused, abivahendite<br />
hankimise ja korteri ümberehitustööde finantseerimine,<br />
autokool ja auto hankimise finantseerimine).<br />
Sõiduharjutused käsijuhtimisega autol juhiloa<br />
saamiseks.<br />
Kutsevaliku suunamine ja muu kutsealane<br />
taastamine.<br />
– Algperioodil saadud taastuse järel siirduvad<br />
praktiliselt kõik seljaajuhaiged koju. Raskedki<br />
haiged saavad abilisega koos hakkama omapead<br />
elades. Kaunis harva siirdutakse hooldushaiglasse,<br />
kuid ajutise lahendusena võib hooldusasutus<br />
sobida.<br />
– Seljaajutraumasid plaanipäraselt taastades võib<br />
oluliselt kergendada raske trauma poolt põhjustatud<br />
puuet. Tõhusa esmaravi ja rehabilitatsiooniga<br />
on seljaajutrauma prognoos paranenud ja<br />
oodatav eluiga läheneb muu rahvastiku omale.<br />
Säilitav rehabilitatsioon<br />
– Akuutse trauma järgne rehabilitatsioon toimub<br />
asutustes ja tsentraliseeritult. Säilitav rehabilitatsioon<br />
(“lifetime care”) on hajutatud raviteeninduspiirkondadesse,<br />
haiglate polikliinikutesse<br />
ja tervisekeskustesse. Kontrolli tuleb teostada<br />
igal aastal, et vältida raskeid tagajärgi ja paljusid<br />
komplikatsioone (vt. <strong>36.</strong>97).<br />
Säilitavale rehabilitatsioonile olulised<br />
seigad<br />
– Tetrapleegikud vajavad igal aastal teatud aja<br />
raviasutuses olekut, et iseseisvat liikumist säilitada<br />
või edasi arendada, ravida tugiaparaadi<br />
vigu ja tõsta füüsilist vormi. Ühtlasi saab rasket<br />
haiget kodus hooldav inimene puhkust.<br />
– Tetrapleegik vajab kodust või ambulatoorset<br />
füsioteraapiat enamasti läbi aasta nädalas 1–2<br />
korda või periooditi. Ravi peab sobima funktsionaalsete<br />
liigutuste, liigeste amplituudi ja lihaste<br />
harjutamiseks, spastilisuse leevendamiseks jne.<br />
Sama sobib ka parapleegikule.<br />
– Kutsealane rehabilitatsioon osutub võimalikuks<br />
akuutsetest nähtudest vabanemise järel ja mahu-
tub enamasti traumale järgneva mõne aasta sisse.<br />
Ometi võib kohanemistreeninguks ka hiljem<br />
perioodilist vajadust olla.<br />
<strong>36.</strong>99 ARENGUPUUDEGA<br />
PATSIENT AVAHOOLDUSES<br />
Hannu Westerinen<br />
Üldist<br />
– Arengupuudega isik võib olla ea ja meditsiinilise<br />
liigituse poolest väga mitmesugune, näiteks keskhaigla<br />
pediaatriaosakonna jälgimisel olev mitme<br />
puudega laps või abikoolis käinu, invatööõpet<br />
saanu ja sotsiaalkorterisse siirdunud, hariliku<br />
välimusega noor täiskasvanu või eakate vanematega<br />
ning muust maailmast kõrval elav inimene.<br />
– Osa arengupuudega isikuid saab igasugust taastusravi,<br />
osa on jäänud sellest kõrvale, osa ei ole<br />
olnud iialgi taastusravil, kuigi oleks võinud sellest<br />
kasu saada.<br />
– Lisaprobleemid on neil tavalised: kuulmise ja<br />
nägemise eriprobleemid, tserebraalparalüüsi nähud,<br />
epilepsia, psüühilised häired.<br />
Kuidas luua ühendus arengupuudega<br />
isikuga<br />
“ Mida ta mõistab, milline inimene ta on?”<br />
– Kontakti loomiseks tuleb varuda aega, sageli<br />
õnnestub kommunikatsioon alles siis, kui on<br />
tekkinud kiindumus ja usaldus.<br />
– Harrastusest või armsast sugulasest kõneldes<br />
saab hõlpsamini jutule.<br />
– Kuigi arusaamine võib olla lapse tasemel, räägi<br />
ikkagi tema eale vastavalt – arengupuudega isik<br />
ei ole igavesti laps!<br />
– Käsitle üht asja korraga ja lühilausetega.<br />
Anamnees<br />
– Anamneesi võib olla raske saada kommunikatsiooniraskuste<br />
ja puuduliku arusaamise tõttu.<br />
Kes õigupoolest sai patsiendi tulema arsti<br />
juurde, kes kõige enam ta pärast muretseb,<br />
mida ta ise oma tulemisest mõtleb.<br />
Põievaevustest võib jääda mainimata inkontinentsus<br />
ja maovaevustest korduv refluks.<br />
Mõnikord teeb väike haigus suurt häda ja<br />
suurest haigusest võib olla vähe vaevusi.<br />
Arengupuudega inimene võib haigusnähtu<br />
tunda muud moodi kui teised ega suuda<br />
õigesti selle kohta määratleda.<br />
– Kas haige tunneb oma keha ja elundeid: näita<br />
vastavaid paiku oma kehal, kui haige pelgab<br />
endale lähenemist.<br />
– Küsi sama asja mitmest vaatevinklist.<br />
– Ära laida, kui märkasid vasturääkivusi. On ta<br />
sinust aru saanud?<br />
969<br />
<strong>36.</strong>99<br />
– Haige võib vastata jaatavalt küsimusele (kas<br />
kõht valutab?), kui ta arvab, et nii peaks olema.<br />
– Küsi lisateavet saatjalt, helista omastele<br />
– Kui taustateave tuleb mujalt telefoni või kirja<br />
teel, võib kannustada patsienti tulema omapead,<br />
sest ilma hooldajata tulekul võib haige kõnelda<br />
uutest asjadest.<br />
– Kui kõne on nõrk, võib asendava kommunikatsioonina<br />
olla näiteks piltkommunikatsioon<br />
(Bliss-keel, piktogrammid) või viipekeel. Viimasel<br />
juhul on võimalik kasutada tõlki.<br />
Arengupuuetega inimeste tavalised<br />
haigused<br />
Üldpõhimõtted<br />
– Ebaselges olukorras tasub teha laiahaardeline<br />
staatus. Passiivsusele viitavad sissekasvanud<br />
varbaküüned, voodihaige rahutus tuli patellaluksatsioonist.<br />
Autistliku poisi ravimeile allumatu<br />
valu tulenes poolikust kõrva sattunud pähklist, ja<br />
kui see ära võeti, oli piss püksis.<br />
– Kui patsient ägedalt tõrgub, võib teda nt. järgmiseks<br />
korraks tagasi kutsuda, kui protseduur<br />
pole seotud akuutse seisundiga. Tulemuse võib<br />
siis saada sundmeetmeteta.. Küsi, keda haige<br />
sooviks endale toeks, keda ta usaldab. Vajaduse<br />
korral antakse eelravim, näiteks diasepaam rektaalselt,<br />
täiskasvanule 10 mg.<br />
– Hoolitse selle eest, et ravijuhendeid mõistetaks.<br />
Seletuse järel võib püüda lasta haigel endal kirjeldada,<br />
mida peab tegema. Konkreetsed ravijuhendid<br />
antakse kirjalikult kaasa, omastele ja<br />
päevaravikeskusele teadmiseks. Retsepti kirjutatakse<br />
selge korraldus ja ravimi otstarve.<br />
– Kõne- või üldine kommunikatsiooninõrkus võib<br />
anda intellektist madalama pildi, kui see tegelikult<br />
on. Ent kõigest, mis oluline, peaks siiski selgelt<br />
rääkima. Mõnikord esineb arengupuudega<br />
inimene justkui kõikemõistev. Sel juhul varitseb<br />
oht jätta osa asju ebaselgeks. Ei tohi unustada,<br />
et järgmisel korral on kergem, kui patsient saab<br />
positiivse, asjaliku ja realistliku suhtlemise osaliseks.<br />
– Downi sündroom,vt. 33.34.<br />
Valu<br />
– Eriti mitme puudega, vähekommunikatiivsel<br />
isikul on raske valu lokaliseerida.Valu ilmneb<br />
sageli ainult rahutusena, ärrituvusena.<br />
– Arvesta ka järgmisi võimalusi: puusaluksatsioon,<br />
fraktuurid, gastroösofageaalne refluks või haavand,<br />
hammastikuprobleemid, siinused.<br />
Polüfarmaatsia ohud<br />
– Arengupuudega isik ei kirjelda kõrvaltoimeid,<br />
oma keha tundmine on puudulik ja eneseusaldus<br />
ka.<br />
– Kesknärvisüsteemi mõjustavad ravimid kuhjuvad:<br />
antiepileptikum, PCI-relaksant, psüühi-
<strong>36.</strong> <strong>NEUROLOOGIA</strong><br />
karavim, diureesiravim. Pane kõik ravimid<br />
kaardile!<br />
– Antiepileptikumide sisalduse kontroll on kõige<br />
tähtsam.<br />
– Hoidu karbamasepiini ja erütromütsiini koos<br />
tarvitamisest –> karbamasepiini toksiline tase!<br />
– Hoidu fenütoiini ja tetratsükliini koostarvitamisest<br />
–> fenütoiini toksiline tase!<br />
– Ära määra kesknärvisüsteemi mõjustavaid aineid,<br />
kui põhjuspole tõsine.<br />
Hepatiit B<br />
– Ei ole Soomes arengupuuetega inimestel sagedasem<br />
kui keskmiselt elanikkonnas.<br />
Suurenenud süljeeritus<br />
– Tavaline raske puudega isikul, aga halvasti ravimitega<br />
mõjustatav, meeleerksusest (sotsiaalne<br />
tegevus) on abi.<br />
– Logopeed aitab suumotoorikat harjutada.<br />
– Apaatia on koliinergiline seisund!<br />
Hammastiku olukord<br />
– Psüühikaravimid kuivatavad suud. On vaja tõhusat<br />
hammaste hooldamist.<br />
– Igemepõletik on tavaline.<br />
Terapeutiline amenorröa (menstruatsiooni<br />
ärahoidmine ravimitega)<br />
– On põhjendatud, kui hügieeniga on probleeme<br />
või kui menstruatsioon tekitab suuri psüühilisi<br />
häireid või epilepsia raskeneb.<br />
– Tavaliselt kasutatakse lünestrooli või medroksiprogesteroonatsetaati<br />
(ka süstena).<br />
– Enne alustamist konsulteerida günekoloogiga.<br />
Pikaajalisel ravil on vaja jälgida seerumi lipiidide<br />
taset.<br />
Seedekulgla vaevused<br />
– Refluks, kõhukinnisus (liikumispuue, psüühikaravimid),<br />
kõhulahtisus on tavalised.<br />
Meelepuuded<br />
– Tavalised; tähelepanuta jäetuina võivad nurjata<br />
taastuspürgimused!<br />
Kokkuvõte<br />
Arengupuudega isiku rehabilitatsioon ja tema elu<br />
toetamine on laiahaardeline ettevõtmine. Järgnevas<br />
loetelus tuuakse mõned peamised valdkonnad. Kui<br />
ilmnevad probleemid, puudused või ebakõlad, siis<br />
on oluline küsida, kes, kus ja millal kannab üldvastutust.<br />
– Kas epilepsia või muude haiguste jälgimine on<br />
korras, milline on vere ravimisisaldus?<br />
– Väja selgitada ortopeedilised probleemid. Kas<br />
on võimalik parandada iseseisvat liikumist, vähendada<br />
lihasjäikust või hõlbustada ravivõimlemisega,<br />
abivahenditega või operatiivselt haige<br />
olukorda? –> Füsioterapeudi arvamus, ortopeedi<br />
konsultatsioon.<br />
970<br />
– Kuidas saab hakkama igapäevaste toimingutega?<br />
Abivahendite vajadus? –> Abiks on füsioterapeudi<br />
või tegelusterapeudi arvamus.<br />
– Milline on kommunikatsioonivõime, kas suudab<br />
end teistele mõistetavaks teha ja ise teistest aru<br />
saada, kas leiduks muid kommunkatsiooniviise?<br />
–> Logopeedi arvamus on abiks.<br />
– Milline on puudega inimese päevakava: kui palju<br />
on perest või elukohast väljaspool olevat<br />
tegevust?<br />
– Milline on sotsiaalne ringkond: sõbrad, harrastused,<br />
vaimuvärskendus?<br />
– Töökoht, hooldustöökoht, koolitus, täiendkoolitus?<br />
– Raseduse ärahoidmine. Õigus olla lähedastes<br />
inimsuhetes, ka seksuaalsuhetes on põhiõigus.<br />
Alati ei julgeta kontratseptsiooni paluda. On ta<br />
võimeline võtma pille regulaarselt? Sterilisatsiooni<br />
ei tehta ainuüksi arengupuude tõttu. Terapeutiline<br />
amenorröa toimib ka rasedust ärahoidvalt.<br />
– Millises positsioonis on kodus elav puudega isik<br />
pereliikmetega: võrdne, unustatud, türann, tõrjutud?<br />
– Kas sotsiaalse kaitsega on asjad korras: pension,<br />
koduse ravi toetamine, maksustamisel arvesse<br />
võetavad asjaolud jne.? –> Sotsiaaltöötaja arvamus.<br />
– Kas on teada arengupuude põhjus? Vanemaealised<br />
on 25% ulatuses ilma diagnoosita, tänapäeval<br />
on olukord parem. Meditsiiniliselt on ebaselge<br />
diagnoosi selgitamine põhjendatud, aga<br />
peetagu silmas, et asjaosalisele ja perele see on<br />
suur asi, mida ei tohi puudutada järelemõtlematult.<br />
Kiri või telefonikõne erihoolduse kolleegile<br />
võib olla sobiv algus.<br />
Arengupuuete asjatundjate (defektoloogide) abi<br />
– Arengupuuete asjatundja abi tasub kasutada eriti<br />
järgmistel juhtudel:<br />
sünni järel esmase info andmisel ja sellele<br />
järgneva toetusprotsessi käigus<br />
varase taastusravi alustamisel<br />
sobiva koolituse valimisel ja kooliaja algusel<br />
(koolikohustus algab Soomes 6-aastaselt ja<br />
kestab 11 aastat).<br />
kooli lõpetamise ajal – edasiõppimise või<br />
kutseõppe paanimisel päevase tegevuse valimisel<br />
iseseisva elu alustamisel<br />
teovõime halvenemisel.<br />
– Hoia sidet ja ole kursis arengupuuetega inimeste<br />
erihooldusega. kui sinu vastuvõtul käib arengupuudega<br />
patsiente. Siis tead, mis sel alal on<br />
pakkuda!<br />
– Vt. ka artiklit Downi sündroomist (33.34) ja<br />
arengupuuetega isikute psüühilistest probleemidest<br />
(35.96).
Change language