Otevřít - Pediatrie pro praxi

112<br />

Sdělení z praxe<br />

Masturbační <strong>pro</strong>jevy v časném dětství<br />

a jejich diferenciální diagnostika<br />

MUDr. Iva Příhodová, MUDr. Lydie Koumarová<br />

Neurologická klinika, UK v Praze, 1. LF a VFN, Praha<br />

Masturbace je u malých dětí poměrně častá, má své typické <strong>pro</strong>jevy s překřižováním dolních končetin, rytmickými pohyby pánve, zvukovým<br />

do<strong>pro</strong>vodem a pocením. Protože nedochází k přímé manipulaci s oblastí genitálií, mohou být masturbační <strong>pro</strong>jevy mylně hodnoceny<br />

jako epileptické záchvaty, paroxysmální dyskineze nebo abdominální bolesti. Správné rozpoznání příznaků může dítě ušetřit náročného<br />

vyšetřování a neindikované léčby (např. antiepileptiky). Autorky uvádějí dvě kazuistiky s typickými <strong>pro</strong>jevy dětské masturbace.<br />

Klíčová slova: masturbace, dětský věk, paroxysmální dyskineze, epilepsie.<br />

Masturbation in infancy and early childhood and its differential diagnosis<br />

Masturbation in young children is relatively common being typically manifested by leg crossing, rhythmic pelvic movements, accompanying<br />

noises, and sweating. Since there is no direct manipulation of the genitalia, signs of masturbation can be mistakenly interpreted<br />

as epileptic seizures, paroxysmal dyskinesia, or abdominal pain. Correct recognition of symptoms can spare the child from undergoing<br />

complicated examination <strong>pro</strong>cedures and unindicated treatment (e. g., antiepileptics). The authors report two cases with typical manifestations<br />

of childhood masturbation.<br />

Key words: infantile masturbation, paroxysmal dyskinesia, seizures.<br />

Pediatr. <strong>pro</strong> Praxi 2009; 10(2): 112–113<br />

Úvod<br />

Masturbace je považována za normální<br />

<strong>pro</strong>jev lidského sexuálního chování nejen v dospělosti,<br />

ale i v dětském věku (1). Masturbační<br />

<strong>pro</strong>jevy začínají nezřídka již v kojeneckém<br />

období, byly dokonce zaznamenány i u plodu<br />

(2). Maximum výskytu je kolem 4. roce, po<br />

7. roce dochází k jejich ústupu až do období puberty.<br />

Ačkoliv jsou tyto <strong>pro</strong>jevy v dětském věku<br />

normální, nebývají často rodiči a lékaři správně<br />

rozpoznány, zejména <strong>pro</strong>to, že chybí přímá manipulace<br />

s genitálem (3). U malých dětí se během<br />

masturbace mohou objevovat neobvyklé pozice<br />

a pohyby, které někdy vedou k mylné diagnóze<br />

epileptických záchvatů, paroxysmálních dyskinezí<br />

nebo bolestí břicha. Může docházet k nadbytečnému<br />

a invazivnímu vyšetřování dítěte a k neindikované<br />

léčbě antiepileptiky nebo jinými léky.<br />

Kazuistika 1<br />

K neurologickému vyšetření byla dětskou lékařkou<br />

odeslána 2,5letá dívka s negativní rodinnou<br />

anamnézou, s pozitivní perinatální anamnézou<br />

(lehký časný asfyktický syndrom) a normálním<br />

psychomotorickým vývojem. Od 1 roku věku se<br />

během dne objevovaly stavy, kdy náhle pokrčila<br />

pravou dolní končetinu v kyčli a v koleni, levou<br />

naopak <strong>pro</strong>pnula do špičky. Ruce někdy držela<br />

zaťaté v pěst. Pokud se stav objevil vsedě, byla<br />

schopná zůstat sedět a opírala se o zaťaté horní<br />

končetiny. Častěji si ale lehla, někdy zakláněla hlavu<br />

dozadu, obvykle se zvýšeně potila na hlavě.<br />

Rozhodně nebyla patrná porucha vědomí, plně<br />

matku vnímala a komunikovala s ní. Trvání tohoto<br />

stavu bylo různě dlouhé – až půl hodiny. Matka se<br />

snažila dívku zaměstnat, oslovit, vyzvat, aby zakopala<br />

nohama, a stav poté obvykle odezněl. Pokud<br />

se matka snažila dítěti pohnout nohama, měla<br />

pocit, že jsou ztuhlé. Někdy se stavy objevovaly při<br />

usínání, častěji ale během dne bez zjevného podnětu,<br />

nikdy k nim nedošlo při chůzi. Vyskytovaly se<br />

několikrát za den, většinou několik dní za sebou,<br />

pak byla dívka obvykle nejméně měsíc bez potíží.<br />

Před začátkem těchto stavů byla někdy zvýšeně<br />

unavená nebo předcházela větší fyzická aktivita.<br />

Neurologický nález byl zcela normální. Bylo <strong>pro</strong>vedeno<br />

elek troencefalografické (EEG) vyšetření<br />

s lehce abnormním nálezem <strong>pro</strong> zmnožení pomalých<br />

vln nad zadními kvadranty. Matka byla<br />

instruována, aby stavy, jakmile se objeví, nahrála<br />

na videokameru a přišla s dítětem k vyšetření. Na<br />

základě anamnézy byl vysloven předpoklad, že<br />

by se mohlo jednat o některý typ paroxysmální<br />

dyskineze. Za dva měsíce přišla dívenka opět<br />

<strong>pro</strong> několikadenní výskyt potíží. Během vyšetření<br />

dítě opakovaně zaujímalo polohu na levém boku,<br />

s pokrčenou pravou a nataženou levou dolní<br />

končetinou, kde bylo akrálně patrné až dystonické<br />

postavení (obrázek 1), objevovaly se rytmické pohyby<br />

pánve. Byla zcela při vědomí, komunikovala,<br />

byla zpocená. Pohybovou aktivitou a zaměstnáním<br />

dítěte bylo možné tento stav přerušit a dívka byla<br />

schopná normálního stoje a chůze. Poté během<br />

několika minut opět za ujala uvedenou pozici.<br />

EEG natočené v průběhu těchto <strong>pro</strong>jevů bylo<br />

zcela normální. Vzhledem ke klinickému obrazu<br />

typické polohy a možnosti normálního pohybu<br />

byly stavy hodnoceny jako masturbační <strong>pro</strong>jevy.<br />

Psychologické vyšetření bylo bez nápadností.<br />

Kazuistika 2<br />

Jedenáctiměsíční dívka měla negativní rodinnou<br />

anamnézu a pozitivní perinatální anamnézu<br />

(porod sekcí <strong>pro</strong> hrozící hypoxii, nekříšena). Byla<br />

sledována ortopedem <strong>pro</strong> varozitu nožek.<br />

Psychomotorický vývoj byl normální, lezla,<br />

stoupala si u opory. Asi měsíc rodiče pozorovali<br />

stavy, kdy napínala dolní končetiny, překřižovala je<br />

přes sebe, někdy současně <strong>pro</strong>pínala trup, obvykle<br />

také zrudnula a zpotila se. Výskyt těchto <strong>pro</strong>jevů<br />

nezávisel na situaci, objevovaly se vleže, při cho-<br />

Obrázek 1. První kazustika. Patrná typická poloha<br />

na boku, s přitištěním stehen, <strong>pro</strong>pnutím levé<br />

a pokrčením pravé dolní končetiny<br />

<strong>Pediatrie</strong> <strong>pro</strong> <strong>praxi</strong> | 2009; 10(2) | www.pediatrie<strong>pro</strong><strong>praxi</strong>.cz

---

Sdělení z praxe<br />

113<br />

Obrázek 2. Druhá kazuistika. Překřižování dolních<br />

končetin se stáčením pravé nohy dovnitř a <strong>pro</strong>tažením<br />

levé dolní končetiny<br />

Obrázek 3. Druhá kazuistika. Výskyt stavů v dětské<br />

židličce, stáčení pravé nohy směrem dovnitř, zarudnutí<br />

v obličeji<br />

vání v náručí, v dětské židličce (obrázek 2, 3). Stav<br />

trval vždy několik minut a vyskytoval se několikrát<br />

za den. Dětská lékařka dítě odeslala k neurologickému<br />

vyšetření <strong>pro</strong> podezření na epileptické<br />

záchvaty. Během neurologického vyšetření byly<br />

zachyceny typické masturbační polohy na dolních<br />

končetinách, s vokalizací, zrudnutím v obličeji<br />

a opocením. Na EEG byl normální záznam.<br />

Diskuze<br />

Masturbace je v časném věku normální<br />

součástí vývoje dítěte, které <strong>pro</strong>zkoumává části<br />

svého těla a objevuje příjemné pocity spojené se<br />

stimulací genitálu (podobným sebeuspokojováním<br />

je také cumlání prstů nebo rytmické pohyby<br />

těla). Vyskytuje se již u kojenců (od 2. měsíce), má<br />

tendenci ustupovat po 4. roce věku a častěji je<br />

pozorováno u dívek (1).<br />

Masturbační <strong>pro</strong>jevy mají v časném dětském<br />

věku odlišný charakter. Nedochází obvykle k přímé<br />

manipulaci s genitálem, ale objevují se charakteristické<br />

pozice, které vyvolávají tlak na suprapubickou<br />

nebo pubickou oblast, jako je přitištění<br />

stehen, jejich tření o sebe, překřižování dolních<br />

končetin. Součástí <strong>pro</strong>jevů je kolébání se, rytmické<br />

pohyby pánví, tichý zvukový do<strong>pro</strong>vod, nepravidelné<br />

dýchání, zarudnutí v obličeji a pocení (3).<br />

Někdy mají děti zahleděný, nepřítomný pohled,<br />

mohou se objevovat i záškuby končetin. Stavy<br />

mají stereotypní průběh a trvají minuty až několik<br />

hodin. Jejich výskyt je variabilní – několikrát denně<br />

až po sporadické epizody. Častěji se objevují<br />

v období nudy, zvýšené únavy, při rozrušení nebo<br />

úzkosti, při usínání. Poměrně často je popisován<br />

výskyt v autosedačce (4). Vědomí je zachováno<br />

a stavy se dají přerušit odvedením pozornosti.<br />

Některé děti reagují na vyrušení mrzutostí.<br />

Tyto <strong>pro</strong>jevy mohou vzbuzovat znepokojení<br />

rodičů i dětských lékařů. Na rozdíl od našich kazuistik<br />

někdy vedou k rozsáhlému neurologickému<br />

a internímu vyšetření dítěte. Mohou připomínat<br />

dystonii a dyskineze, stejně jako u naší první pacientky.<br />

Odlišení mezi skupinou paroxysmálních<br />

dyskinezí a masturbačním chováním může být<br />

někdy obtížné (5, 6). Paroxysmální dyskineze se <strong>pro</strong>jevují<br />

epizodami mimovolních pohybů, nejčastěji<br />

charakteru choreatických dyskinez a dystonie, mají<br />

různé trvání (od několika minut až po hodiny) a různou<br />

frekvenci výskytu. Jsou podmíněné geneticky,<br />

pravděpodobně změnami na úrovni iontových<br />

kanálů. Kinezigenní paroxysmální dyskineze jsou<br />

<strong>pro</strong>vokovány pohybem, a to náhlým, neplánovaným<br />

pohybem nebo začátkem volního pohybu.<br />

Nekinezigenní dyskineze se nejčastěji vyskytují bez<br />

zřejmého spouštěcího momentu, někdy k jejich<br />

výskytu přispívá únava, stres, kofein či alkohol (7).<br />

Epizody paroxysmální dyskineze mohou připomínat<br />

masturbační <strong>pro</strong>jevy asymetrickým postižením<br />

končetin, vyskytují se někdy již v kojeneckém věku<br />

a rovněž mají různě dlouhé trvání. Nejdůležitějším<br />

rozlišovacím znakem <strong>pro</strong> masturbační <strong>pro</strong>jevy je<br />

schopnost dítěte bez potíží změnit zaujatou polohu.<br />

Yang a kol. popisují soubor 12 dětí, které byly<br />

všechny poslány <strong>pro</strong> podezření na paroxysmální<br />

nekinezigenní dyskinezi, byly extenzivně vyšetřovány<br />

a léčeny řadou antiepileptik a léků ovlivňujících<br />

dystonii (levodopa, anticholinergika, baclofen).<br />

Vyšetření zahrnovala v některých případech nejen<br />

krevní odběry, EEG, ale i odběr mozkomíšního<br />

moku, MRI mozku a svalovou biopsii (6).<br />

Také rozlišení od epilepsie může být někdy <strong>pro</strong>blematické.<br />

Nepřítomný, zahleděný výraz, addukční<br />

polohy dolních končetin, kroutivé pohyby horních<br />

končetin nebo i záškuby mohou připomínat<br />

epileptický záchvat. V souboru britských autorů<br />

Nechay a kol. bylo 69 % dětí s masturbací odesláno<br />

k vyšetření <strong>pro</strong> podezření na epilepsii (4).<br />

Jsou popsány i případy velmi podrobného<br />

vyšetření uropoetického a zažívacího traktu,<br />

<strong>pro</strong>tože masturbace byla zaměněna za břišní<br />

koliky (3). Podle studie Nechay a kol. trvalo stanovení<br />

správné diagnózy v průměru 16 měsíců<br />

(s rozmezím 1 měsíce až 5 let) (4).<br />

Pro správné zařazení stavů je nepostradatelná<br />

videodokumentace, neboť podle anamnézy nelze<br />

spolehlivě rozlišit, zda se nejedná o epileptické<br />

záchvaty nebo paroxysmální dyskinezi. Velmi může<br />

pomoci domácí videonahrávka. V případě diagnostických<br />

nejasností je indikována k odlišení od<br />

epileptických záchvatů video EEG monitorace.<br />

Při diagnóze infantilní masturbace je nutné<br />

vyloučit sexuální zneužívání, dráždění perinea<br />

zánětem při vulvovaginitidě, infekci močových<br />

cest nebo dermatitidě. Perineální dráždění<br />

může zvyšovat masturbační <strong>pro</strong>jevy. Nutné je<br />

<strong>pro</strong>to vyšetření zevního genitálu a vyloučení<br />

těchto příčin. Nejen současná, ale i předchozí<br />

onemocnění v oblasti urogenitální mohou být<br />

spouštěcím faktorem masturbace.<br />

Rodičům je potřeba vysvětlit podstatu <strong>pro</strong>jevů<br />

a zdůraznit, že se jedná o normální chování<br />

a <strong>pro</strong>zkoumávání částí těla a že tyto <strong>pro</strong>jevy<br />

mají tendenci vymizet s věkem. Tresty nebo<br />

násilné přerušení chování dítěte mohou <strong>pro</strong>jevy<br />

ještě posilovat nebo vést k pocitům <strong>pro</strong>vinění<br />

a studu. Doporučuje se <strong>pro</strong>to odvést nenásilně<br />

pozornost dítěte k jiným aktivitám a hračkám,<br />

staršímu dítěti je možné vysvětlovat, že takové<br />

chování je již v jeho věku nevhodné.<br />

Závěr<br />

Spektrum příznaků masturbace u malých<br />

dětí zahrnuje různé polohy a pohyby s mechanickým<br />

tlakem na perineum. Mohou být mylně<br />

hodnoceny jako epileptické záchvaty, epizody<br />

paroxysmální dyskineze nebo břišní koliky.<br />

Správné rozpoznání těchto <strong>pro</strong>jevů dětským<br />

lékařem může ušetřit dítě dalšího vyšetřování<br />

a někdy i zbytečné léčby.<br />

Podpořeno VZ – MSM0021620849.<br />

Literatura<br />

1. Leung AK, Robson WL. Childhood masturbation. Clin Pediatr<br />

(Phila) 1993; 32: 238–241.<br />

2. Meizner I. Sonographic observation of in utero fetal „masturbation“.<br />

J Ultrasound Med 1987; 6: 111.<br />

3. Fleisher DR, Morrison A. Masturbation mimicking abdominal<br />

pain or seizures in young girls. J Pediatr 1990; 116: 810–814.<br />

4. Nechay A, Ross LM, Stephenson JBP, O´Regan M. Gratification<br />

disorders („infantile masturbation“): a review. Arch Dis<br />

Child 2004; 89: 225–226.<br />

5. Mink JW, Neil JJ. Masturbation mimicking paroxysmal dystonia<br />

or dyskinesia in a young girl. Mov Disord 1995; 10: 518–520.<br />

6. Yang ML, Fullwood EF, Goldstein J, Mink JW. Masturbation<br />

in infancy and early childhood presenting as a movement<br />

disorder: 12 cases and a review of the literature. Pediatrics<br />

2005; 116: 1427–1432.<br />

7. Kaňovský P, Roth J. Vzácné dyskinetické syndromy. In:<br />

Růžička E a kol. Dyskinetické syndromy a onemocnění.<br />

Praha: Galén 2002: 199–206.<br />

MUDr. Iva Příhodová<br />

Neurologická klinika, UK 1. LF a VFN<br />

Kateřinská 30, 128 08 Praha 2<br />

iprih@lf1.cuni.cz<br />

www.pediatrie<strong>pro</strong><strong>praxi</strong>.cz | 2009; 10(2) | <strong>Pediatrie</strong> <strong>pro</strong> <strong>praxi</strong>