29. Hipertenzija - vodiÄ - Udruzenje ljekara porodicne medicine RS
29. Hipertenzija - vodiÄ - Udruzenje ljekara porodicne medicine RS
29. Hipertenzija - vodiÄ - Udruzenje ljekara porodicne medicine RS
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
HIPERTENZIJA<br />
I10<br />
I15<br />
Hypertensio arterialis essentialis (primaria)<br />
Povišeni krvni pritisak, nepoznatog porijekla<br />
Hypertensio arterialis, secundaria<br />
Sekundarno povišen krvni pritisak<br />
UVOD<br />
<strong>Hipertenzija</strong> je jedan od vodećih faktora rizika za nastajanje hroničnih kardiovaskularnih i<br />
cerebrovaskularnih oboljenja. Oko 50% svih slučajeva infarkta miokarda i oko 60% svih<br />
cerebrovaskularnih inzulta su posljedica povišenog krvnog pritiska.<br />
Hipertenziju je teško definisati zato što nema jasne granice između onoga što se može smatrati<br />
"bezbjednim" nivoom ili normalnim krvnim pritiskom i nivoa iznad kojeg prijeti rizik. <strong>Hipertenzija</strong><br />
se još može nazvati "tihi ubica" zbog svoje asimptomatske prirode.<br />
Cilj liječenja je da se preveniraju najteže posljedice - iznenadna smrt, infarkt miokarda i<br />
cerebrovaskularni inzult.<br />
Brojna klinička ispitivanja pokazuju da snižavanje dijastolnog pritiska samo za 5-6 mmHg<br />
smanjuje relativni rizik od nastanka CVI za jednu trećinu, a koronarnih komplikacija za jednu<br />
šestinu.<br />
DEFINICIJA<br />
Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji i Internacionalnom udruženju za hipertenziju<br />
kao povišen se definiše krvni pritisak kada je nivo sistoličnog krvnog pritiska (SBP) od 140<br />
mmHg (18.7 kPa) ili više, i/ili nivo dijastoličnog krvnog pritiska (DBP) od 90 mmHg (12,0 kPa) ili<br />
više, u ponovljenim mjerenjima.<br />
PREVALENCA<br />
- u pojedinačnim mjerenjima, 15-25% odrasle populacije ima povišen krvni pritisak<br />
(>160/90mmHg).<br />
- kod polovine, hipertenzija perzistira pri daljem praćenju.<br />
- prevalenca hipertenzije se povećava kod starijih od 40 godina.<br />
KLASIFIKACIJA<br />
Iako su sve klasifikacije hipertenzije proizvoljne, uobičajeno se arterijska hipertenzija<br />
klasifikuje na tri načina:<br />
A. Prema etiologiji<br />
B. Prema krvnom pritisku<br />
C. Prema stepenu oštećenja organa<br />
A. Etiologija<br />
Postoje dva oblika hipertenzije: - primarna (osnovna) hipertenzija i<br />
- sekundarna hipertenzija.<br />
• Primarna (osnovna ili idiopatska) hipertenzija<br />
- opisuje se kao hipertenzija nepoznatog porijekla (95%).<br />
- nivo krvnog pritiska u ovoj grupi je uslovljen starošću, polom, rasom, okruženjem, životnim<br />
stilom i genetskim faktorima.<br />
• Sekundarna hipertenzija<br />
- ovaj termin se upotrebljava kada je osnovni uzrok očigledan.<br />
1
- sekundarna hipertenzija je prisutna kod 5% hipertenzivnih pacijenata. Sekundarna<br />
hipertenzija može biti posljedica: bubrežnih oboljenja (sužavanje bubrežnih arterija, gotovo<br />
sva unilateralna i bilateralna parenhimska bubrežna oboljenja i policistični bubreg),<br />
poliarteritisa nodoza, sistemske skleroze, endokrinih oboljenja (Kušingov sindrom, Konov<br />
sindrom, dijabetes melitus), tumora - feohromocitom, akromegalija, hiperparatireodizam itd.),<br />
oboljenja izazvanih uzimanjem lijekova (npr. oralna kontraceptivna sredstva itd.).<br />
B. Nivoi krvnog pritiska<br />
- Klasifikacija je prikazana u Tabeli 1 kao praktični vodič za postupak pružanja tertmana.<br />
- U ovoj klasifikaciji zadržani su termini "blaga", "umjerena" i "jaka" hipertenzija zbog njihove<br />
česte kliničke upotrebe.<br />
Tabela 1: Klasifikacija hipertenzije prema nivou krvnog pritiska<br />
Sistolični krvni pritisak<br />
mmHg<br />
Dijastolični krvni pritisak<br />
mmHg<br />
Normalan krvni pritisak 180 ≥115<br />
Izolovana sistolična hipertenzija ≥160
Etapa III<br />
- mikroalbuminurija, proteinurija i/ili blago povećan kretainin u plazmi (koncentracija 1.2-2.0<br />
mg/dl).<br />
- ultrazvučni ili radiološki dokaz o ateroskleroznim naslagama u aorti ili karotidnim, ilijačnim ili<br />
femoralnim arterijama.<br />
Trajna hipertenzija sa znacima oštećenja organa.<br />
Oni uključuju:<br />
Srce<br />
Mozak<br />
Očno dno<br />
Bubreg<br />
Krvni sud<br />
- hipertrofija lijeve komore,<br />
- ishemijska bolest srca<br />
- CVI,<br />
- kratkotrajni napad ishemije,<br />
- hipertenzivna encefalopatija,<br />
- arteriosklerotična demencija.<br />
- suženje arterije,<br />
- retinalna hemoragija i<br />
- eksudati sa ili bez papiloedema (stepen 1-4)<br />
- nefroskleroza,<br />
- bubrežna insuficijencija (kreatinin>2.0 mg/dl)<br />
- disekantna aneurizma,<br />
- povremena klaudikacija<br />
Ostali termini za hipertenziju<br />
• Uzročna ili labilna hipertenzija<br />
je naziv za hipertenziju kod ljudi koji u jednom momentu imaju visoki krvni pritisak > 160 mmHg<br />
(sistolični) i/ili >95 mmHg (dijastolični), a u međuvremenu su normotenzivni.<br />
Čine se zdravim, to su najčešće starije osobe koje naginju prekomjernoj tjelesnoj težini, imaju<br />
veći broj otkucaja srca i više puše. Ovo stanje je u velikoj mjeri vezano za ishemična srčana<br />
oboljenja (IHD).<br />
• Izolovana sistolična hipertenzija<br />
je naziv za hipertenziju kod ljudi koji imaju sistolični krvni pritisak iznad 160 mmHg, a dijastolični<br />
ispod 90 mmHg. Napredak i liječenje izolovane sistolične hipertenzije se do sada pokazao samo<br />
u slučajevima kada je sistolični pritisak iznad 160 mmHg.<br />
• <strong>Hipertenzija</strong> bijelog mantila<br />
Krvni pritisak pacijenta je viši kada se mjeri u bolnici nego van nje. Ovaj termin se koristi da<br />
označi stanje pacijenta čiji je krvni pritisak stalno povećan kada je kod doktora, ali je normalan u<br />
drugim prilikama ili kada mu se izmjeri pritisak kod kuće.<br />
• Akcelerativna hipertenzija<br />
Ovaj termin označava stanje kod pacijenata koji imaju snažan i često brz rast hipertenzije,<br />
dijastolični pritisak je često iznad 140mmHg što kao posljedicu ima ožiljke na zidovima<br />
arterijalnih krvnih sudova i koji se najbolje vide kao retinalne promjene, ali bez papilarnog<br />
edema.<br />
• Maligna hipertenzija<br />
Ponekad hipertenzija poraste do malignih vrijednosti, iako je to rijetko kod liječenih pacijenata.<br />
Uprkos tome što pacijenti često imaju tenziju preko 200/140 mmHg, za dijagnozu maligne<br />
hipertenzije odlučujuće je prisustvo papilarnog edema, često udruženog sa retinalnom<br />
3
hemoragijom i eksudatom. Ako efektan tretman izostane, stepen preživljavanja još jedne godine<br />
je manji od 20%.<br />
• Hipertenzivna encefalopatija<br />
Predstavlja kliničko stanje fluktuirajućih neuroloških znakova u vezi sa veoma povišenim krvnim<br />
pritiskom.<br />
• Refraktorna hipertenzija<br />
<strong>Hipertenzija</strong> koja se ne može izliječiti.<br />
EPIDEMIOLOGIJA<br />
Epidemiološke studije su sistematski identifikovale važnu i nezavisnu vezu između<br />
visokog krvnog pritiska i različitih oboljenja, posebno koronarnih srčanih oboljenja, CVI,<br />
kongestivne srčane insuficijencije i ugrožene bubrežne funkcije.<br />
Mnoge studije izvršene na pripadnicima oba pola u različitim populacijama su utvrdile da postoji<br />
čvrsta relacija između krvnog pritiska i kardiovaskularnih oboljenja.<br />
Rizik progresivno raste sa porastom krvnog pritiska.<br />
FAKTORI RIZIKA<br />
Pojedine osobe imaju predispozicije za razvoj različitih oblika hipertenzije. Njihova<br />
osjetljivost može biti posljedica jednog ili više sljedećih faktora:<br />
• nasljedni i genetski faktori<br />
Porodična istorija bolesti koja ukazuje na povećani krvni pritisak je jedan od najjačih faktora<br />
rizika za razvoj hipertenzije kod pojedinca, posebno dokaz o kardiovaskularnim oboljenjima prije<br />
60-te godine života u porodici.<br />
• postnatalni period<br />
Nedavno je otkriveno da dijete rođeno sa težinom manjom od normalne, ukoliko se razvija u<br />
nepovoljnom okruženje postaje kasnije sklono faktorima rizika kardiovaskularnih oboljenja,<br />
uključujući i visok krvni pritisak.<br />
• faktori načina života:<br />
Na njih se može uticati zdravstvenom edukacijom:<br />
- tjelesna težina<br />
Prekomjerna težina predstavlja dvostruko do šesterostruko povećanje rizika razvoja<br />
hipertenzije.<br />
- ishrana bogata solju<br />
Unošenje soli u većoj količini od fiziološki potrebne količine se dovodi u vezu sa visokim krvnim<br />
pritiskom.<br />
- ishrana bogata zasićenim masnim kiselinama<br />
Povećan nivo ukupnih masnoća, kao o LDL holesterola u direktnoj je srazmjeri sa povećanim<br />
izikom nastajanja kardiovaskularnih oboljenja.<br />
- kalijum<br />
Neke studije se otkrile inverznu vezu između krvnog pritiska i dijetetskog unosa kalijuma.<br />
- alkohol<br />
Postoji veza između prekomjernog unosa alkohola i nivoa krvnog pritiska. Oko 50% pacijenata<br />
koji su alkoholičari imaju hipertenziju.<br />
4
- pušenje<br />
Izgleda paradoksalno, ali nije utvrđeno da pušenje ima značajniji uticaj na krvni pritisak.<br />
Međutim, prestanak pušenja značajno smanjuje rizik od kardiovaskularnih oboljenja, posebno<br />
kod mlađih osoba.<br />
- korištenje lijekova<br />
Oralna kontracepcijska sredstva, steroidi, antiinflamatorni nesteroidni lijekovi,<br />
simpatikomimetični lijekovi itd.<br />
- fizička aktivnost<br />
Umjerene aerobne vježbe utiču pozitivno na smanjenje krvnog pritiska, povećanje nivoa HDL<br />
holesterola, a time je i manji rizik od nastanka kardiovaskularnih oboljenja. Dnevno vježbanje<br />
oko 20 min., smanjuje rizik od smrti zbog CVD za oko 30 %.<br />
- stres<br />
Stres značajno utiče na povećanje krvnog pritiska. Treba pokušati, koliko je god moguće<br />
izbjegavati stresne situacije.<br />
• dob i pol<br />
Postoji pozitivna veza između dobi i krvnog pritiska kod većine ljudi sa raznovrsnim<br />
geografskim, kulturnim i socio-ekonomskim karakteristikama.<br />
Ustanovljeno je da muškarci imaju veći pritisak od žena u dobi do 40-te godine.<br />
Nakon 50-te nema izrazitih razlika u prosječnom krvnom pritisku kod polova, iako je rizik veći za<br />
muškarce nego za žene.<br />
• dijabetes<br />
Mnogi dijabetičari su hipertenzivni što značajno povećava već izraziti rizik za kardiovaskularni<br />
sistem (rizik od kardiovaskularnih oboljenja je 2-3 puta veći kod muškaraca i 4-5 puta veći kod<br />
žena dijabetičara).<br />
Pažljiva kontrola hipertenzije kod dijabetičara je od suštinskog značaja.<br />
• prethodni kardiovaskularni problemi<br />
Hipertenzivni pacijenti koji su imali kardiovaskularne probleme su izloženi većem riziku<br />
oštećenja zbog čega je njima potrebna dodatna kontrola i nadzor.<br />
• hiperlipidemija<br />
Povišeni holesterol i smanjen odnos visokozasićenih / niskozasićenih lipoproteina (HDL/LDL)<br />
predstavljaju faktore rizika.<br />
KLINIČKA PROCJENA HIPERTENZIVNOG PACIJENTA<br />
Ciljevi primarne zdravstvene zaštite u primjeni ovog protokola u kliničkoj procjeni<br />
hipertenzivnog pacijenta su:<br />
- rano postavljanje dijagnoze,<br />
- procjena rizičnih faktora i komorbiditeta,<br />
- dovoljno dugo praćenje pacijenata sa povišenim krvnim pritsikom prije početka<br />
medikamentne terapije,<br />
- ustanovljivanje razlike između pacijenata sa sekundarnom od onih sa primarnom<br />
hipertenzijom,<br />
- zadržavanje krvnog pritiska u granicama normale,<br />
- ustanoviti da li postoji oštećenje ciljnog organa i koliko je,<br />
- redovni pregledi smanjuju sekundarne komplikacije kao što su: insuficijencija srca, infarkt<br />
miokarda, CVI, sljepilo, bubrežna insuficijencija, itd.<br />
5
ISTORIJA BOLESTI<br />
Detaljna istorija bolesti pacijenta pomaže pri identifikaciji simptoma i znakova kod<br />
pacijenata bez ranije dijagnosticirane hipertenzije.<br />
<strong>Hipertenzija</strong> je obično asimptomatska. Simptomi se pojavljuju kada se dogode oštećenja organa<br />
ili su sekundarni zbog osnovne bolesti.<br />
Da bi se blagovremeno postavila pravilna dijagnoza i počeo adekvatan tretman, neophodno je<br />
obratiti pažnju na sledeće:<br />
- porodičnu istoriju vezanu za hipertenziju, dijabetes, dislipidemiju, koronarne bolesti, CVI, ili<br />
bubrežne bolesti<br />
- postnatalni period<br />
- trajanje hipertenzije i prethodne vrijednosti krvnog pritiska, kao i rezultate prethodne terapije<br />
- ispitati pokazatelje sekundarne hipertenzije (česte urinarne infekcije mogu ukazivati na<br />
hronični pijelonefritis, noćno mokrenje i polidipsija na bubrežno ili endokrino oboljenje, naglo<br />
debljanje u istoriji ukazuje na Cushing-ov sindrom, a naglo mršavljenje na feohromocitom,<br />
zatim akromegalija, itd.)<br />
- notirati sve lijekove i preparate koje pacijent koristi<br />
- treba detaljno ispitati da li postoje simptomi i znakovi oštećenja organa po sistemima.<br />
CNS<br />
- glavobolje, vrtoglavica, poremećen vid, senzorni ili motorni deficit<br />
Srce<br />
- palpitacije, bol u grudima, nedostatak vazduha, otečeni gležnjevi<br />
Periferne arterije - hladni ekstremiteti, povremene klaudikacije, itd .<br />
- prisustvo faktora rizika vezanih za način života, uključujući socijalni status<br />
FIZIKALNI PREGLED<br />
- potpuni fizikalni pregled je od esencijalnog značaja, uključujući precizno mjerenje krvnog<br />
pritiska, na opisani način.<br />
- mjere se težina i visina uz izračunavanje indeksa tjelesne mase (BMI) u kg/m².<br />
- pregled se počinje posmatranjem opšteg aspekta pacijenta, da bi se uočili eventualni znakovi<br />
uzroka sekundarne hipertenzije (Cushing, akromegalija,)<br />
Auskultatorno<br />
- se mogu utvrditi znakovi hipertrofije lijeve komore, srčana insuficijencija, šum nad arterijom<br />
renalis, koarktacija aorte.<br />
Palpacijom<br />
- abdomena se provjerava moguće povećanje bubrega usljed policistične bolesti,<br />
- palpiraju se pulsevi arterije femoralis,<br />
- otkriva se prisustvo edema donjih ekstremiteta.<br />
Obavezan je pregled očnog dna ( retinoptija se klasifikuje u 4 stepena i predstavlja jedan od<br />
najboljih pokazatelja trajanja i prognoze hipertenzije).<br />
Neurološki status da se utvrdi eventualno prisustvo cerebralnog oštećenja.<br />
Od izuzetnog je značaja pravilno mjerenje krvnog pritiska:<br />
- prvo treba provjeriti opremu (manometar, manžetu, pumpicu) i stetoskop. Rutinski servis<br />
sfigmomanometara se mora vršiti najmanje jednom godišnje.<br />
Praktične proceduralne smjernice:<br />
- pacijent treba da sjedi u mirnoj prostoriji par minuta prije samog mjerenja. Objasnite mu da<br />
će možda osjetiti malu nelagodnost zbog naduvavanja i pražnjenja vazduha i recite mu da će<br />
mjerenje možda biti ponovljeno nekoliko puta. Ponekad se može očekivati smanjenje krvnog<br />
pritiska nakon što se pacijent navikne na proceduru i onoga ko mu mjeri pritisak.<br />
6
- rezultati mjerenja pritiska su generalno niži ako se mjerenje vrši kod kuće.<br />
- krvni pritisak kod pojedinca se mijenja u skladu sa njegovim emotivnim stanjima,<br />
uznemirenošću, a vezan je i za doba dana, obroke, pušenje, temperaturu vazduha i godišnje<br />
doba.<br />
Položaj ruke:<br />
- ruka mora biti položena horizontalno na podlozi u nivou grudi, bez obzira u kom položaju<br />
pacijenta se mjerenje vrši. Ruka položena na nivou ispod srca dovodi do viših rezulata od<br />
oko 10 mmHg za sistolični i dijastolični krvni pritisak. Ruka položena iznad nivoa srca dovodi<br />
do nižih rezultata ovih pritisaka.<br />
- pacijent mora biti u toploj prostoriji, uska ili odjeća koja zateže se mora skloniti sa ruke.<br />
- manžeta se postavlja iznad podlaktične jamice, a tuba iznad nje, tako da ne smeta u toku<br />
ispitivanja slušanjem. Manometar mora biti na vidljivom mjestu na manjoj udaljenosti od<br />
<strong>ljekara</strong>.<br />
Procjena sistoličnog pritiska:<br />
- brahijalni puls se mora opipati, a manžetu naduvavati sve dok pulsiranje ne nestane. Tačka<br />
nestanka predstavlja sistolični pritisak.<br />
Mjerenje sistoličnog i dijastoličnog pritiska auskulatacijom (Korotkofljevi zvukovi)<br />
- zvukovi u toku mjerenja se dijele u 5 faza:<br />
Faza 1. Prvo pojavljivanje zvuka. Sistolični pritisak se obično registruje nakon što se čuje<br />
prvi otkucaj pošto prvi otkucaj može biti prouzrokovan nekim drugim razlozima.<br />
Faza 2. Ublažavanje ili nestanak zvukova. Ovo se takođe naziva tihi međuprostor.<br />
Faza 3.<br />
Faza 4.<br />
Faza 5.<br />
Ponovno pojavljivanje zvukova.<br />
Prigušivanje zvukova. Ovo se obično smatra nivoom dijastoličnog pritiska obično<br />
za one kod kojih se zvuk nastavlja do nulte tačke, kod nekih trudnica, starijih ili<br />
anemičnih pacijenata. Važno je provjeriti da prisustvo zvukova nije<br />
prouzrokovano uskom odjećom koja pritišće brahijalnu arteriju iznad manšete.<br />
Potpuni nestanak zvukova. Ovo je najbolje mjerilo dijastoličnog pritiska.<br />
Broj mjerenja:<br />
- mjerenje treba ponoviti za nekoliko minuta i kao očitanje se uzima niža vrijednost.<br />
- razlika između dva krvna pritiska ne smije biti veća od 2 mmHg.<br />
- krvni pritisak se mora izmjeriti na obje ruke kod onih pacijenata kod kojih je u prvom mjerenju<br />
nivo pritiska bio povišen i viša vrijednost se uzima kao krvni pritisak. Takođe se mjeri na obe<br />
ruke ako je evidentirano oboljenje perifernih krvnih sudova.<br />
- ukoliko je pritisak bio povišen, mjerenje treba ponoviti nakon 5-minutnog odmora pacijenta u<br />
ležećem položaju.<br />
- u stojećem položaju se vrši mjerenje kod starijih pacijenata, dijabetičara i drugih stanja koja<br />
mogu biti praćena ortostatskom hipertenzijom.<br />
- prije nego što se počne sa terapijom, mjerenje treba izvršiti u ležećem, sjedećem i stojećem<br />
pložaju.<br />
PRETRAGE<br />
- obim pretraga se definiše na osnovu anamnestičkih podataka i fizikalnog pregleda.<br />
- istraživanje uzroka treba biti iscrpno kod osoba mlađih od 30 godina kao i u slučajevima jake<br />
hipertenzije, dok kod starijih pacijenata pretrage mogu biti ograničene.<br />
Obavezni testovi:<br />
Laboratorijsko ispitivanje<br />
Analiza urina: mikroskopska analiza, te na prisustvo krvi, proteina i glukoze<br />
Biohemijske analize krvi: - glukoza u krvi<br />
- kreatinin<br />
7
- holesterol<br />
- kalijum<br />
EKG<br />
Dodatni testovi<br />
- kultura urina<br />
- hemoglobin i hematokrit<br />
- postojanost triglicerida u plazmi i visoko koncentrovanih lipoproteina holesterola<br />
- mokraćna kiselina u plazmi<br />
- rendgen grudnog koša<br />
- ehokardiogram (ako se sumnja na ventrikularnu hipertrofiju, ili drugo kardiološko oboljenje)<br />
HIPERTENZIJA KOD POJEDINIH GRUPA PACIJENATA<br />
Hipertenzivni dijabetičari<br />
<strong>Hipertenzija</strong> je češća kod dijabetičara 1,5 do 2 puta nego kod ljudi koji nemaju dijabetes,<br />
posebno ukoliko se radi o tipu II dijabetesa. Nije potvrđena uzročno-posljedična veza, ali<br />
koegzistencija mnogostruko povećava rizik od kardiovaskularnih oboljenja. Stoga treba pažljivo<br />
dati savjet o prilagođavanju životnog stila tako da te smjernice uključe oba oboljenja.<br />
Prva linija lijekova za ove pacijente je:<br />
• ACE inhibitori - ovo su lijekovi izbora za pacijenete sa hipertenzijom i dijabetesom jer<br />
spriječavaju efekat dijabetičke nefropatije.<br />
• Blokatori kalcijum kanala - postoje protivrječna razmišljanja vezano za ove lijekove - da li<br />
usporavaju ili spriječavaju oštećenja bubrega).<br />
• Dijabetičari bi trebali izbjegavati tiazidne diuretike zbog rizika od hiperglikemije.<br />
• Beta-blokatori su kontraindikovani zbog njihovog propratnog efekta na trigliceride i<br />
metabolizam holesterola i njihove tendencije da remete metabolizam glukoze u jetri.<br />
• Krvni pritisak kod dijabetičara se mora održavati ispod 130/85 mmHg.<br />
<strong>Hipertenzija</strong> u trudnoći<br />
• Trudnice sa hipertenzijom se moraju uputiti specijalistima ginekologije.<br />
- vrijednosti normalnog pritiska kod žena koje nisu trudne se mogu smatrati visokim kod<br />
gravidnih žena.<br />
- žene sa već postojećom hipertenzijom za vrijeme svog reproduktivnog perioda moraju biti<br />
savjetovane o metodama kontracepcije.<br />
- neki lijekovi za hipertenziju se ne preporučuju u trudnoći, osim ukoliko nisu neophodni. (ACE<br />
inhibitori, neki blokatori Ca kanala, beta-blokatori, tiazidi.)<br />
<strong>Hipertenzija</strong> kod djece i osoba mlađih od 30 godina<br />
• Djeca sa hipertenzijom se moraju uputiti specijalisti (pedijatru).<br />
- osobe mlađe od 30 godina se moraju poslati na provjere i testove u kliniku za internu<br />
medicinu zbog utvrđivanja mogućeg postojanja sekundarne hipertenzije.<br />
Starije osobe<br />
Rizik od nastanka kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih oboljenja je veći kod starijih<br />
osoba (30% kod pacijenata u dobi između 65 i 75 godina, naspram 1% kod pacijenata u dobi od<br />
25-35 godina). Nedavna istraživanja su potvrdila neophodnost snižavanja povišenog krvnog<br />
pritiska kod starijih bolesnika u cilju smanjivanja rizika.<br />
8
LIJEČENJE<br />
Smatra se da je samo pola pacijenata sa hipertenzijom dijagnosticirano (u Velikoj<br />
Britaniji), samo pola njih se liječi, a od tog broja je opet samo pola liječeno na adekvatan način.<br />
Iz ovog proizilazi da je svaki osmi pacijent sa hipertenzijom pravilno liječen.<br />
Tretman visokog krvnog pritiska traje čitav život. Uspostavljanje dobre kooperacije i povjerenja<br />
između pacijenta i doktora je od ogromne važnosti za uspjeh.<br />
Cijevi<br />
• Postizanje maksimalnog snižavanja krvnog pritiska pacijenta na tolerantan nivo (140-160/90-<br />
95mmHg).<br />
• Ako je moguće, tokom vremena pokušati postići nivo ispod 140/90, a kod mlađih pacijenata<br />
120-130/80 mmHg. I sistolne i dijastolne vrujednosti su važne u pogledu kardiovaskularnog<br />
rizika.<br />
Pozitivan efekat korektnog tretmana povišenog krvnog pritiska se određuje odnosom trošak /<br />
korist.<br />
Korist uključuje:<br />
- prevenciju morbiditeta i mortaliteta kod hipertenzivnih poremećaja i bubrežnih oboljenja.<br />
- smanjenje bolničkih troškova.<br />
- smanjenje stepena radne i životne nesposobnosti uključujući troškove za rehabilitaciju.<br />
Cijena uključuje:<br />
- troškovi pregleda<br />
- dodatna klinička ispitivanja<br />
- lijekove i njihove propratne efekte<br />
- promjene u kvalitetu života<br />
Pristupi liječenju visokog krvnog pritiska:<br />
Terapija bez medikamenata<br />
Ovo je važno za sve pacijente.<br />
Cilj je postizanje:<br />
- smanjenja krvnog pritiska;<br />
- smanjenja potrebe za antihipertenzivnim lijekovima;<br />
- smanjenja uticaja faktora rizika;<br />
- primarne prevencije hipertenzije i ostalih kardiovaskularnih oboljenja.<br />
Gore navedeno se sprovodi u isto vrijeme kada i promjene u životnom stilu, kao što su:<br />
Postizanje idealne tjelesne težine:<br />
- preporučuje se nizak unos zasićenih masnoća, holesterola i povećano konzumiranje voća i<br />
povrća.<br />
- Gubitak 5 kg prekomjerne težine snižava krvni pritisak u prosjeku za 5,4/2,4 mmHg.<br />
Povećana tjelesna aktivnost:<br />
- hipertenzivni pacijenti trebaju praktikovati umjerene fizičke vježbe, npr. brži hod 30-45 min.<br />
najmanje 3-4 puta nedeljno.<br />
Smanjeno korištenje fine soli:<br />
- smanjenje unosa natrijuma za 2,3 grama smanjuje krvni pritisak u prosjeku za 10/5 mmHg.<br />
9
- cilj je postići upotrebu od 5g soli dnevno (u prosjeku se upotrebljava 8-12g)<br />
Prestanak pušenja:<br />
- predstavlja najefektniji način za smanjenje rizika od kardiovaskularnih oboljenja.<br />
Izbjegavanje prekomjernog konzumiranja alkohola:<br />
- upotreba više od 20g alkohola dnevno (oko 2 flaše piva) povećava krvni pritisak.<br />
- izbjegavati.<br />
Izbjegavanje stresnih/konfliktnih situacija:<br />
- hipertenzivni pacijenti trebaju pokušati smanjiti stres i izbjegavati stresne situacije. Takođe se<br />
preporučuju razne relaksacione tehnike.<br />
PLAN TRETMANA ZA PACIJENTE SA VISOKIM KRVNIM PRITISKOM<br />
Odluka o započinjanju tretmana se treba donijeti nakon početne procjene koja traje<br />
nekoliko sedmica ili mjeseci. Ovo je prikazano na sledećoj slici:<br />
Početni krvni pritisak<br />
DBP 90-105 (12.0-14.0) ili<br />
SBP 140-180 (18.7-24.0)<br />
Ponoviti mjerenje u toku sljedeće 4 sedmice<br />
Savjetovanje o životnom<br />
stilu<br />
Smanjenje SBP/DBP<br />
na < 140/90 (18.7/12.0)<br />
Bez promjene<br />
Ponovni pregled poslije 3<br />
mjeseca<br />
Procijenti ukupan kardiovaskularni<br />
rizik<br />
Nizak<br />
Visok<br />
Ponovni pregled za 3-6 mjeseci<br />
Tretman medikamentima<br />
DBP 90-95 (12.0-12.7)<br />
SBP 140-160 (18.7-2≥1.3)<br />
DBP ≥95 (12.7)<br />
SBP≥ 160 (21.3)<br />
Ponovni pregled<br />
Tretman medikamentima<br />
10
• Zbog prirodnih varijacija krvnog pritiska, početna vrijednost od 140-180mmHg za sistolični i<br />
90-105mmHg za dijastolični pritisak zahtijeva ponavljanje mjerenja najmanje dva puta u<br />
sledeće 4 sedmice, prije nego što se kaže da je pacijent hipertenzivan i prije nego što se<br />
donese odluka o započinjanju tretmana medikamentima. U ovom stadijumu svim pacijentima<br />
se savjetuje tretman bez medikamenata.<br />
• Ako je krvni pritisak niži < 140/90mmHg pacijent se naručuje kvartalno na preglede, poslije<br />
godišnje.<br />
• Kada nema promjene u krvnom pritisku, vrši se procjena prisustva faktora rizika i oštećenja<br />
ciljnog organa. Ako se utvrdi njihovo postojanje, započinje se tretman medikamentima.<br />
• Ako faktori rizika ne postoje, prevencija i terapija bez medikamenata se trebaju nastaviti, a<br />
pacijent naručivati na pregled svakih 3 do 6 mjeseci.<br />
• Ako u toku ovog perioda krvni pritisak ostane isti, pregledi se nastavljaju na isti način, ali ako<br />
dođe do rasta krvnog pritiska >95mmHg DBP ili >160mmHg SBP, treba uključiti<br />
medikamente.<br />
Tretman lijekovima<br />
Izbor terapije:<br />
- terapija treba da bude što je moguće jednostavnija (jednom do dvaput dnevno) kako bi se<br />
bolesnici bolje pridržavali uputstava.<br />
- imati na umu neželjena dejstva, kao i cijenu lijeka.<br />
- faktori koji se moraju uzeti u obzir prije odabiranja terapije su: starost, pol, eventualna ostala<br />
oboljenja (angina, diabetes, astma, insuficijencija srca, giht, periferna vaskularna oboljenja,<br />
renalna arterijalna stenoza), kao i faktori rizika za kardiovaskularna oboljenja (hiperlipidemija,<br />
porodična anamneza, pušenje).<br />
Brojne studije su potvrdile povoljno farmakološko dejstvo primjene tiazidnih diuretika, beta<br />
blokatora i ACE inhibitora u prevenciji ozbiljnih kardiovaskularnih komplikacija kao što su infarkt<br />
miokarda i cerebrovaskularni inzult.<br />
DIURETICI<br />
• Tiazidni diuretici su lijekovi izbora u terapiji blage i umjerene hipertenzije .<br />
- Njihova doza-odgovor kriva je zaravnjena, pa povećanjem doze se ne dobija jači<br />
farmakološki odgovor; netitrabilni su. Zato se upotrebom upola manjih doza od sadašnjih<br />
(12,5 ili 25 mg hidrohlorotiazida na dan) dobijaju ista terapijska dejstva uz manje neželjenih<br />
dejstava. Metabolički efekti, kao što su hipokalemija, i porast koncentracije mokraćne<br />
kiseline, glukoze i holesterola su na taj način značajno smanjeni. Hipokalemija se na ovaj<br />
način veoma rijetko javlja, pa istovremena upotreba diuretika koji štede kalijum nije potrebna.<br />
- Tiazidi su kontraindikovani kod bolesnika koji imaju dijabetes ili giht.<br />
- Neefikasni su kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom (serum kreatinin>150 µmol/L), pa<br />
se u tom slučaju preporučuju diuretici Henleove petlje.<br />
- Furosemid i ostali diuretici Henleove petlje nisu lijekovi izbora u terapiji blage i umjerene<br />
hipertenzije kako se to pogrešno praktikuje.<br />
BETA BLOKATORI<br />
- Beta blokatori su slični, ako ne i slabiji od tiazida u prevenciji koronarnih komplikacija.<br />
11
• Lijekovi su izbora kod mlađih bolesnika, kao i kod bolesnika koji imaju anginu pektoris, ili su<br />
imali infarkt miokarda.<br />
- Važne kontraindikacije su: opstruktivne bolesti pluća i<br />
smetnje u sprovođenju (AV blok, bradikardija).<br />
Kao ni za tiazide, hiperlipidemija nije kontraindikacija za primjenu beta blokatora.<br />
- Većina bolesnika dobro reaguje na propranolol (160 do 320 mg/dan) koji je neselektivan, ali<br />
je jeftin i lako dostupan. Zbog svoje lipofilnosti propranolol dovodi do veće učestalosti<br />
neželjenih dejstava od strane centralnog nervnog sistema kao što su nesanica i ružni noćni<br />
snovi.<br />
- Hidrosolubilni beta blokatori (atenolol) se za razliku od liposolubilnih izlučuju putem bubrega,<br />
a uz to imaju i stabilne koncentracije u plazmi i ne prolaze hematoencefalnu barijeru. Ovaj<br />
lijek je dobro prihvaćen od strane bolesnika jer se može uzimati jedanput dnevno (50 do 100<br />
mg).<br />
Selektivnim beta blokatorima (atenolol, metoprolol) treba dati prednost.<br />
ACE INHIBITORI<br />
(Kaptopril, Enalapril, Cilazapril, Kvinapril...)<br />
- Ovi lijekovi su jasno indikovani kod hipertenzivnih bolesnika koji imaju srčanu insuficijenciju,<br />
ili bilo koji stepen disfunkcije lijeve komore .<br />
- ACE inhibitori redukuju progresiju srčane insuficijencije.<br />
- Posebno su efektivni u redukciji proteinurije kod bolesnika sa dijabetičnom nefropatijom, ali<br />
je nejasno da li su bolji od drugih antihipertenziva u prevenciji opadanja renalne funkcije.<br />
- Redukuju progresiju dijabetične nefropatije.<br />
- Ovi lijekovi prouzrokuju vazodilataciju bez uticaja na frekvenciju srčanog rada i uz smanjenje<br />
potrošnje O 2 u miokardu. Pored toga ACE inhibitori dovode do redukcije zidnog stresa lijeve<br />
komore i time direktno utiču na povećanje komornog distenzibiliteta u toku dijastole.<br />
- Od neželjenih efekata važno je napomenuti pojavu suvog kašlja, a rjeđe se javljaju<br />
angioedem, renalna insuficijencija (kod ozbiljne renovaskularne bolesti), i hipotenzija nakon<br />
prve doze kod starijih bolesnika koji su na visokim dozama diuretika.<br />
- Kontraindikovani su u trudnoći,<br />
moraju se oprezno koristiti kod bolesnika koji imaju probleme renalne<br />
funkcije ili<br />
perifernih vaskularnih oboljenja.<br />
- Renalna funkcija se mora provjeriti (serumski kreatinin) kod svih bolesnika prije početka<br />
terapije sa ACE inhibitorima, kao i na kraju titracije doze, a mnogo češće kod bolesnika sa<br />
visokim rizikom.<br />
- Napomena: istovremena primjena nesteroidnih inflamatornih lijekova kao i Aspirina može<br />
poništiti antihipretezivno dejstvo ACE inhibitora; kombinacija ACE inhibitora sa diureticima uz<br />
istovremenu primjenu nesteroidnih antiinfamatornih lijekova može dovesti do bubrežne<br />
insufijencije.<br />
KALCIJUMSKI ANTAGONISTI<br />
Kalcijumski antagonisti su korisna alternativa ako su tiazidni diuretici i beta blokatori<br />
kontraindikovani, ako se slabo podnose, ili su neefektivni.<br />
- Dihidropiridinski kalcijumski antagonisti (nifedipin i drugi) veoma često prouzrokuju crvenilo<br />
lica, glavobolju i periferni edem (koji ne reaguje na diuretike).<br />
- Verapamil prouzrokuje manje vaskularnih neželjenih efekata, ali izaziva konstipaciju.<br />
• Opasno ga je kombinovati sa beta blokatorima!!!<br />
12
- Blokatori kalcijumskih kanala se ne bi trebali davati bolesnicima sa oslabljenom funkcijom<br />
lijeve komore, a verapamil i diltiazem treba izbjegavati kod bolesnika sa sindromom bolesnog<br />
sinusa ili AV blokom.<br />
- Nedavno je pokazano da nifedipin kratkog dejstva (10 mg) povećava smrtnost bolesnika sa<br />
anginom pektoris, te ga je potrebno izbjegavati u stanjima kao što su angina pektoris,<br />
hipertenzija i nakon akutnog infarkta miokarda. Ako je neophodno, onda prednost dati retard<br />
obliku nifedipina, odnosno dihidropiridinima dugog dejstva kao što je amlodipin.<br />
DRUGI ANTIHIPERTENZIVI<br />
Diuretici Henleove petlje (furosemid, bumetanid) su korisni kod tvrdokorne hipertenzije<br />
i kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom.<br />
Alfa blokatori (prazosin, terazosin) mogu prouzrokovati tzv. hipotenziju prve doze, i<br />
slabije se podnose od drugih lijekova. Korisni su u tretmanu hipertoničara sa hiperplazijom<br />
prostate.<br />
Antihipertenzivi centralnog dejstva (metildopa, klonidin) i hidralazin su efektivni<br />
antihipertenzivi, ali bi se trebali rezervisati za one bolesnike koji ne reaguju na ostale lijekove, ili<br />
kad ostali lijekovi nisu dostupni.<br />
- Metildopa je efektivan lijek u trudnoći, ili ako bolesnik ima astmu ili srčanu insuficijenciju.<br />
TERAPIJSKE NAPOMENE<br />
• Svi antihipertenzivni lijekovi su ekvivalentni u pogledu efikasnosti, jednostavnosti i<br />
podnošljivosti.<br />
• Izbor terapije mora biti prilagođen svakom bolesniku posebno.<br />
• Kod nekih bolesnika izbor lijeka će biti diktiran indikacijama kao što je upotreba diuretika i<br />
ACE inhibitora kod bolesnika sa srčanom insuficijencijom, ili beta blokatori kod angine<br />
pektoris, ili metildopa kod trudnica. Međutim, većina bolesnika nema specifične<br />
kontraindikacije ili ograničenja, i doktor treba sam da napravi izbor prema raspoloživim<br />
lijekovima.<br />
• Novije studije su pokazale da dugotrajna upotreba tiazidnih diuretika i beta blokatora kao<br />
lijekova prvog izbora ima prednost nad novijim lijekovima jer preveniraju nastanak<br />
komplikacija i značajno produžuju život bolesnika sa hipertenzijom.<br />
Moguće kombinacije antihipertenziva<br />
β- Blokator ACE α-<br />
Diuretik<br />
blokator Ca 2+ kanala inhibitor blokator<br />
Diuretik <br />
β-blokator X <br />
Blokator<br />
Ca 2+ X <br />
kanala<br />
ACE inhibitor <br />
α-blokator <br />
• verapamil + β-blokator - apsolutna kontraindikacija<br />
13
U toku ponovnih pregleda pacijenta, doktor mora obratiti pažnju na sljedeće:<br />
- koliko se pacijent pridržava terapije<br />
- prisustvo simptoma kao npr. sinkopa, dispneja, impotencija, kašalj, bol, itd.<br />
- dok pacijent koristi β-blokatore - treba provijeriti maksimalni stepen protoka.<br />
- dok pacijent koristi ACE inhibitore - izvršiti provjeru uree i elektrolita (U&E) prije tretmana i<br />
nakon jednog mjeseca, a takođe i mjesec dana nakon promjene doze.<br />
Treba upozoriti pacijente da se kod terapije ACE inhibitorima i nekim alfa-blokatorima prva<br />
terapija mora uzeti naveče prije odlaska u krevet zbog mogućnosti da inicijalno dođe do velikog<br />
sniženja krvnog pritiska.<br />
LIJEČENJE POSEBNIH OBLIKA HIPERTENZIJE<br />
Sistolna hipertenzija<br />
Izolovana sistolna hipertenzija (sistolni pritisak > 160 mmHg, a dijastolni < 90 mmHg) je<br />
udružena sa povećanim rizikom od cerebralnih i koronarnih komplikacija, posebno kod starijih<br />
od 60 godina.<br />
• Efikasne su male doze tijazidnih diuretika sa dodatkom beta blokatora ako je neophodno, ili<br />
primjena dihidropiridniskih kalcijumskih antagonista dugog dejstva.<br />
<strong>Hipertenzija</strong> u trudnoći<br />
Veoma je važno kontrolisati krvni pritisak u trudnoći. Visok krvni pritisak može biti<br />
posljedica esencijalne hipertenzije ili pre-eklampsije.<br />
• Lijek izbora u trudnoći je metildopa per os.<br />
- Beta blokatori su efektivni i sigurni u trećem trimestru, ali mogu uzrokovati intrauterini<br />
poremećaj rasta ukoliko se uzimaju u ranijoj trudnoći.<br />
- Hidralazin u intravenskoj injekciji se može upotrijebiti za kontrolu hipertenzivnih kriza.<br />
<strong>Hipertenzija</strong> udružena sa koronarnom bolešću<br />
Ovaj vid hipertenzije zahtjeva primjenu svih nefarmakoloških mjera i lijekova.<br />
• Beta blokatori su lijekovi izbora, zatim tijazidni diuretici kao i ACE inhibitori i kalcijumske<br />
antagoniste prema već navedenim preporukama (vidi gore).<br />
<strong>Hipertenzija</strong> udružena sa srčanom insuficijencijom<br />
- zahtijeva primjenu nefarmakoloških mjera uz terapiju ACE inhibitorima i tiazidnim diureticima.<br />
<strong>Hipertenzija</strong> udružena sa bubrežnom insuficijencijom<br />
zahtjeva nefarmakološke mjere i terapiju ACE inhibitorima (renoprotektivno dejstvo), često u<br />
kombinaciji sa diureticima Henleove petlje (tiazidni diuretici ovdje nemaju dejstvo) ali i<br />
kalcijumskim antagonistima jer djeluju vazodilatatorno na renalne arterije.<br />
<strong>Hipertenzija</strong> i dijabetes<br />
• U ovom slučaju prednost treba dati ACE inhibitorima,<br />
- mogu da se primjenjuju kalcijumski antagonisti i alfa blokatori,<br />
- a isključuje se primjena tiazidnih diuretika i beta blokatora.<br />
14
TERAPIJA HIPERTENZIVNIH KRIZA<br />
Hipertenzivna kriza je stanje koje direktno ugrožava život bolesnika, a definiše se<br />
vrijednostima diastolnog pritiska koje su veće od 120 mmHg. Terapija kod hipertenzivne krize<br />
treba da bude prilagođena svakom pacijentu i ne treba da se bazira samo na apsolutnim<br />
vrijednostima pritiska. U početnoj fazi terapije primarni je cilj ne brzo spustiti vrijednosti pritiska,<br />
da bi se na taj način preveniralo oštećenje na ciljnim organima. Postepenim spuštanjem pritiska<br />
smanjuje se rizik od nastanka hipoperfuzije ciljnih organa. Naglo obaranje pritiska može jako da<br />
kompromituje kardijalni i cerebralni protok krvi, pogotovo kod starijih osoba, što onda može da<br />
bude praćeno teškim i opasnim sporednim efektima. Treba razlikovati dvije vrste hipertenzivne<br />
krize: hipertenzivna urgencija (gdje povišenje krvnog pritiska nije udruženo sa promjenama<br />
ciljnih organa) i hipertenzivna emergencija (sa prisustnim promjenama na ciljnim organima).<br />
Podjela na urgenciju i emergenciju diktira terapijski pristup hipertenzivne krize.<br />
- Hipertenzivna urgencija zahtjeva ambulantno liječenje primjenom peroralne<br />
terapije sa ciljem sniženja pritiska za 25% u prvih 24 h.<br />
- Hipertenzivna emergencija zahtjeva stacionarnu primjenu parenteralne terapije<br />
sa ciljem sniženja pritiska za 25% u roku 1-2 h; sistolnog za 30-60 mmHg, a diastolnog<br />
ispod 110 mmHg.<br />
Kod hipertenzivnih urgencija, može se primijeniti peroralna terapija i to urapidil, ACE<br />
inhibitori, beta blokatori, centralni alfa agonisti, diuretici, nitroglicerin. Važno je da se napomene<br />
da nifedipin u vidu tableta ili kapsula danas više nema mjesta u terapiji hipertenzivnih hitnosti i<br />
da ga ne treba primjenjivati ni sublingvalno ni peroralno. Naime, nifedipin je snažan periferni<br />
vazodilatator, koji aktivira simpatikus, izaziva refeleksnu tahikardiju, povećava potrebu miokarda<br />
za kisikom, te time pogoršava miokardnu ishemiju. Dovodi do cerebralne vazodilatacije i<br />
posljedične moždane hipoperfuzije, te do povećanja intrakranijalnog pritiska i poremećaja<br />
moždane autoregulacije. Ujedno, nifedipin može nakon vrlo kratkog vremena dovesti do<br />
ponovnog porasta pritiska. Ustvari, kod hipertenzivne krize ne treba primjeniti lijek koji nije<br />
titrabilan, i čiji se hipotenzivni efekat ne može predvidjeti.<br />
Važno je da se istakne da u inicijalnoj fazi hipertenzivne krize ne treba primjeniti<br />
furosemid parenteralno, jer pogoršava od ranije prisutnu depleciju intravaskularnog volumena<br />
(aktivacija kontraregulatornih mehanizama, pogotovo renin-angiotenzin sistema). Tačnije<br />
rečeno, furosemid treba izbjegavati u liječenju hipertenzivnih emergencija, jer se kod mnogih<br />
pacijenata razvija hipovolemija, kao rezultat pritiskom izazvane natriureze. Treba ga primjeniti<br />
jedino ako je prisutan akutni edem pluća ili disfunkcija lijeve komore.<br />
Pritisak treba u početku spustiti za 25%, i to postepeno u roku od 2 do 4 sata. Nakon 6 do<br />
12 sati, u zavisnosti od kliničke slike, može se preći na peroralnu aplikaciju. Urapidil je zasad<br />
najsigurniji lijek kod hipertenzivnih emergencija. Nitroglicerinu se daje prednost kod<br />
hipertenzivnih emergencija koja su udružena sa koronarnom insuficijencijom. Kod nekih<br />
pacijenata je poželjno dodati i beta blokator. Diuretici Henleove petlje, nitroglicerin i natrijum<br />
nitroprusid su efikasni kod hipertenzivng stanja i akutnog edema pluća. Enalaprilat je teoretski<br />
koristan u tim stanjima, pogotovo ako je aktiviran reninski sistem. U inicijalnoj fazi disecirajuće<br />
aneurizme aorte, ukoliko se želi brzo spustiti pritisak do normalnih vrijednosti, onda kao lijek<br />
izbora treba aplicirati urapidil koji je lijek izbora i kod eklampsije.<br />
Urapidil, labetalol ili antagonisti kalcija se mogu dati umjesto hidralazina ako se sa njim ne<br />
postigne očekivani uspjeh ili je kontraindiciran. Kod pacijenata gdje postoji kateholaminska kriza<br />
može se aplicirati urapidil i alfa blokator fentolamin. Kao alternativni lijek za fentolamin može se<br />
aplicirati labetalol ili natrijum nitroprusid sa beta blokatorom. Cilj terapije je kod hipertenzivnih<br />
emergencija smanjiti pritisak na kontrolisani, predvidljiv i siguran način.<br />
15
Na Tabeli 1. i Tabeli 2. prikazani su lijekovi koji se mogu peroralno primjeniti kod<br />
hipertenzivnih urgencija (hitnosti) i parenteralno kod hipertenzivnih emergencija (hipertenzivnih<br />
stanja).<br />
Tabela 1. Lijekovi koji se peroralno primjenjuju kod hipertenzivnih urgencija<br />
Lijek Doza Početak<br />
djelovanja<br />
Dužina<br />
djelovanja<br />
urapidil 30-60 mg 30 min 3-6 sati<br />
kaptopril 6.5- 50 mg 15 min 4-6 sati<br />
klonidin<br />
0,2mg u<br />
početku,<br />
potom<br />
0,1mg/sat do<br />
ukupno 0,8mg<br />
0,5-2 sata 6-8 sati<br />
labetalol 100-200 mg 0,5-2 sata 8-12 sati<br />
propranolol 20-40 mg 15-30 min 3-6 sati<br />
nitroglicerin 0,5 mg 1 min 1 sat<br />
Tabela 2. Lijekovi koji se parenteralno primjenjuju kod hipertenzivnih emergencija<br />
(hipertenzivnih stanja)<br />
Lijek Doza Početak djelovanja Dužina djelovanja<br />
urapidil<br />
25 -50 mg i.v.zatim 3-5 min 4-6 sata<br />
0,125-0,50mg/min<br />
i.v. inf.<br />
nitroglicerin 5-100 µ/min 2-5 min 5-10 min<br />
labetalol<br />
20-80 mg i.v. bolus 5-10 min 3-6 sati<br />
svakih 10 min 2<br />
mg/min i.v. inf.<br />
hidralazin<br />
10-20 mg i.v. 10-20 min<br />
3-8 sati<br />
10-20 mg i.m. 20-30 min<br />
enalaprilat<br />
1,25-5 mg svakih 15 min 6 sati<br />
6 sati<br />
nikardipin 5-15 mg/sat i.v. 5-10 min 1-4 sata<br />
esmolol<br />
200-500µ/kg/min 1-2 min 10-20 min<br />
utoku 4 min,zatim<br />
50-300µ/kg/min i.v.<br />
fentolamin 5-15 mg i.v. 1-2 min 3-10 min<br />
nitroprusid 0,25-10µ/kg/min odmah 1-2min<br />
16
ANTIHIPERTENZIVNI LIJEKOVI KOJI SE NALAZE U PROMETU U REPUBLICI SRPSKOJ<br />
propranolol (Propranolol, Inderal, Inderal LA)<br />
atenolol<br />
(Panapres, Atenolol, Prinorm, Tenormin, Ormidol)<br />
metoprolol<br />
(Presolol, Betaloc, Bloksan)<br />
verapamil<br />
(Verapamil, Izopamil, Vepamil, Lekoptin)<br />
diltiazem<br />
(Cortiazem retard, Tildiazem, Aldizem, Diltiazem)<br />
nifedipin<br />
(Nifedipin, Nifelat, Adalat, Nifedipin retard, Nifadil, Cordipin, Nifecard)<br />
amlodipin<br />
(Amlopin, Norvasc)<br />
nitrendipin<br />
(Stadipin, Nitrepin, Unipres, Veraxin)<br />
hidrohlorotiazid (Monozid)<br />
hidrohlorotiazid + amilorid (Hemopres, Moduretic)<br />
furosemid<br />
(Lasix, Fursemid, Furosemid, Edemid)<br />
kaptopril<br />
(Katopil, Zorkaptil, Alkadil)<br />
enalapril<br />
(Prinelap, Enalapril, Renitec, Enap, Olivin)<br />
cilazapril<br />
(Prilazid, Inhibace)<br />
prazosin<br />
(Minipres, Vasoflex)<br />
metildopa<br />
(Methyldopa, Metildopa)<br />
urapidil<br />
(Ebrantil)<br />
PREVENCIJA<br />
• podrazumijeva postojanje nacionalne edukacione strategije za vođenje kvalitetnog zdravog<br />
života čime će se smanjiti rizici povećanog krvnog pritiska.<br />
• identifikacija ljudi sa visokim krvnim pritiskom i visokim rizikom razvoja komplikacija.<br />
• jednostavno i pristupačno liječenje pacijenata sa visokim krvnim pritiskom.<br />
• treba podsticati vršenje screeninga krvnog pritiska.<br />
Indikacije za upućivanje specijalisti:<br />
• Akutni infarkt miokarda<br />
• Deteriorizirajuća srčana insuficijencija–insuficijencija lijeve komore (LVF)<br />
• Hipertenzivna kriza (djastolični KP > 130-160mmHg)<br />
• Cerebrovaskularni slučaj<br />
• Ozbiljna hipertenzivna retinopatija (uključujući papiloedem)<br />
• Aneurizma aorte<br />
• Bubrežna insuficijencija<br />
• Svi uzroci sekundarne hipertenzije<br />
• <strong>Hipertenzija</strong> u trudnoći<br />
• Neuspjeh uspostavljanja kontrole putem terapije lijekovima<br />
• <strong>Hipertenzija</strong> kod pacijenata mlađih od 30 godina<br />
• Neurgentno upućivanje na dalja testiranja<br />
17
LITERATURA<br />
1. British National Formulary. British Medical Asssociation & Royal Pharmaceutical Society of<br />
Great Britain: London, 1999.<br />
2. Evidence based <strong>medicine</strong> guidelines:Hypertension: definition, prevalence and classification,<br />
Finnish Medical Society Duodecim, 14.10.2000. p.1-2 [2 references]<br />
3. Evidence based <strong>medicine</strong> guidelines: Risk factors for hypertension,Finnish Medical Society<br />
Duodecim, 14.03.2000. p.1 [3 references]<br />
4. Evidence based <strong>medicine</strong> guidelines: Diagnosis of and initial investigations for hypertension,<br />
Finnish Medical Society Duodecim, 30.04.2001. p.1-3 [2 references]<br />
5. Evidence based <strong>medicine</strong> guidelines: Nonpharmacological therapy for hypertension, Finnish<br />
Medical Society Duodecim, 04.01.2001. p.1-2 [29 references]<br />
6. Evidence based <strong>medicine</strong> guidelines: Pharmacotherapy of hypertension, Finnish Medical<br />
Society Duodecim, 30.04.2002. p.1-6 [10 references]<br />
7. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization- International Society of<br />
Hypertension Guidelines for the Menagement of Hypertension. J Hypertens 1999; 17:151-<br />
83.<br />
8. Harrison's Principles of Internal <strong>medicine</strong>, fifteenth edition, CD-version, 2001.<br />
9. Nacionalni komitet za prevenciju kardiovaskularnh bolesti <strong>RS</strong>: Liječenje hipertenzije –<br />
farmakoterapijske preporuke u svakodnevnoj praksi, novembar 2000.<br />
10. Psaty BM, Koepsell TD, Wagner EH, LoGerfo JP, Inui TS. The relative risk of incident<br />
coronary hearth disease associated with recently stopping the use of beta-blockers. JAMA<br />
1990; 263: 653-7<br />
11. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, et al. British Hypertension Society guidelines for<br />
hypertension menagement 1999: summary. BMJ 1999; 319:630-5.<br />
12. Report of the Second British Hypertension Society Working Party, Management Guidelines<br />
in Essential Hypertension, 1998<br />
13. Wing LMH. Is there a place for thiazide diuretics in the menagement of Hypertension? Aust<br />
Prescr 1999; 22(5):102-3.<br />
14. Wood D, DeBacker G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K. Recommendations of<br />
the second joint task force of European Societry of Hypertension, European Atherosclerosis<br />
Society, Eropean Society of Cardiology. Atherosclerosis 1998; 140(2).<br />
15.<br />
16.<br />
17.<br />
• Hipertenzivna kriza (dijastolni krvni pritisak >140 mmHg) zahtjeva hitno liječenje u bolnici, ali<br />
nije indikacija za parenteralnu antihipertenzivnu terapiju.<br />
• Normalno liječenje bi se trebalo sprovoditi oralnim beta-blokatorom (propranolol ili atenolol) ili<br />
kalcijumskim antagonistima.<br />
- U toku prva 24 časa dijastolni krvni pritisak bi morao biti redukovan na 100-110 mmHg.<br />
- U naredna dva ili tri dana krvni pritisak bi morao biti normalizovan upotrebom beta blokatora,<br />
ACE inhibitora, diuretika, kalcijumskih antagonista ili vazodilatatora.<br />
- Naglo obaranje krvnog pritiska može značajno redukovati cerebralnu perfuziju što može<br />
izazvati cerebralni infarkt ili sljepoću, redukovati renalnu perfuziju i time poremetiti renalnu<br />
funkciju, a isto tako može izazvati i ishemiju miokarda.<br />
Parenteralni antihipertenzivni lijekovi su, stoga rijetko kad neophodni.<br />
• U rijetkim situacijama, kada je hipertenzivna kriza udružena sa teškim situacijama kao što su<br />
aneurizma aorte, hipertenzivna encefalopatija, opasno zatajenje lijeve komore ili eklampsija,<br />
neophodna je parenteralna antihipertenzivna terapija.<br />
18. Lijek izbora je natrijum nitroprusid (u obliku infuzije 0.3-1 mcg/kg/min u početnoj fazi, a zatim<br />
povećavati do 0.5-6 mcg/kg/min, ali ovo zahtjeva kontinuiran monitoring u jedinicama<br />
intenzivne njege) ili urapidil .<br />
18